Sangrado en la segunda mitad del embarazo. Sangrado obstétrico
1. Placenta previa- una patología en la que la placenta está adherida al segmento inferior del útero (en la zona del orificio interno, es decir, en el camino hacia el nacimiento del niño).
Distinguir incompleto Y lleno (central) placenta previa.
A tope (central) En previa, la placenta cubre completamente el orificio interno. con incompleto- parcialmente. En este caso se distingue entre presentación lateral (la placenta desciende aproximadamente 2/3 del orificio interno) y presentación marginal (solo el borde de la placenta se acerca al orificio interno). La inserción de la placenta en el área del segmento uterino inferior sin capturar el orificio interno se denomina inserción baja.
Causas: cambios patologicos la membrana mucosa del útero de naturaleza distrófica, especialmente en mujeres frecuentes y multíparas, debido a abortos, operaciones, procesos inflamatorios; cambios en el propio óvulo fertilizado, en los que el trofoblasto adquiere tardíamente propiedades proteolíticas.
Síntomas. El síntoma principal es un sangrado constante o recurrente, sin dolor, principalmente en la segunda mitad del embarazo o en el parto, generalmente en un contexto de tono uterino normal. Para la presentación central, el sangrado intenso es más típico durante el embarazo, para la presentación lateral, al final del embarazo o durante el parto, con presentación marginal o inserción placentaria baja, al final del período de dilatación.
Causas del sangrado- interrupción de la conexión entre el lugar del niño y el sitio placentario, porque El segmento inferior del útero se contrae y se estira durante el embarazo y la placenta no tiene la capacidad de contraerse. El sangrado se produce por vasos uterinos destruidos y espacios intervellosos abiertos.
La gravedad del estado de la mujer corresponde a la cantidad de sangrado externo. Normalmente, a medida que avanza el trabajo de parto, aumenta el sangrado.
Con la placenta previa, a menudo se observa una mala posición o presentación del feto, ya que el tejido de la placenta previa impide la correcta inserción de la parte de presentación.
Como resultado del sangrado repetido, una disminución en la superficie respiratoria de la placenta, la exclusión de algunos vasos de la circulación uteroplacentaria y como resultado del desprendimiento del lugar del bebé, el feto experimenta falta de oxígeno: se desarrolla hipoxia intrauterina y crece. Se desarrolla retraso del feto intrauterino.
Diagnóstico se basa en datos anamnésicos, indicaciones de antecedentes obstétricos y ginecológicos agobiados, sangrado repetido durante el embarazo; con externo investigación obstétrica Se detecta una posición elevada de la parte de presentación del feto, presentación de nalgas o posición transversal del feto.
En investigación interna Se determina pastosidad, pastosidad, pulsación en los arcos, si hay permeabilidad. canal cervical Se detecta tejido placentario que cubre total o parcialmente el orificio interno.
Objetivo y método seguro diagnóstico: examen de ultrasonido que determina la ubicación de la placenta. De otros métodos adicionales La investigación puede utilizar imágenes térmicas, reohisterografía multicanal y placentografía con radioisótopos.
Principios de tratamiento: en caso de sangrado del tracto genital durante el embarazo: hospitalización. En el hospital - evaluación condición general, hemodinámica y volumen. sangre perdida; identificar el tipo de placenta previa ( examen vaginal se realiza sólo cuando el quirófano está desplegado); Evaluación del estado del feto.
El tratamiento de las mujeres embarazadas puede ser conservador sólo si se tienen en cuenta las pérdidas de sangre menores que no causen anemia en la mujer (menos de 36 semanas) y el grado de placenta previa (incompleta); Se realiza un seguimiento intensivo, se prescriben tocolíticos y transfusión de sangre.
Tácticas de entrega sobre la gravedad del sangrado, el estado de la gestante o parturienta, el tipo de presentación y la situación obstétrica.
La cesárea está indicada en caso de placenta previa completa (central), presentación incompleta y pérdida de sangre de más de 250 ml, o la presencia de una posición transversal, oblicua o presentación pélvica del feto.
En caso de placenta previa incompleta, presentación occipital feto, pérdida de sangre inferior a 250 ml, hemodinámica estable de la parturienta, se realiza una amniotomía temprana. Si el sangrado se detiene, el trabajo de parto se realiza expectante; si el sangrado continúa, está indicado el parto quirúrgico.
En los años posteriores y tempranos periodo posparto Es posible que haya sangrado hipo o atónico.
2. Desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada- esta es la separación de la placenta adherida al segmento superior del útero durante el embarazo o en la primera y segunda etapa del parto.
Las causas de esta patología son la gestosis ERN, que conduce a la rotura de los capilares del sitio placentario; lesiones; cordón umbilical corto, apertura retrasada Saco amniótico; después del nacimiento del primer feto durante un embarazo múltiple; degenerativo y procesos inflamatorios en el útero y la placenta.
El desprendimiento prematuro de placenta puede ser completo o parcial. Las manifestaciones clínicas son pronunciadas si se exfolia 1/4-1/3 de la placenta o más.
El desprendimiento parcial de placenta en un área pequeña, por regla general, no es peligroso para la madre y el feto y se reconoce solo durante el examen de la placenta de nacimiento.
El desprendimiento de una parte importante de la placenta conduce a la formación de un hematoma retroplacentario entre la pared del útero y la parte separada de la placenta; el hematoma aumenta gradualmente y contribuye a un mayor desprendimiento; El desprendimiento placentario significativo y completo representa gran peligro para la madre y el feto. Para la madre: shock hemorrágico, sangrado coagulopático. Para el feto: hipoxia intrauterina, cuya gravedad es proporcional a la magnitud del desprendimiento. Cuando más del 50% de la superficie de la placenta está involucrada en el proceso, el feto suele morir.
Síntomas: Dolor intenso de aparición aguda con localización inicial en el área de la placenta y extensión gradual a todas las partes. Cuando la sangre se escapa síndrome de dolor menos expresado.
En el examen, el útero está tenso, doloroso a la palpación, agrandado y, a veces, asimétrico. Sangrado vaginal de diversa intensidad, mientras que la gravedad del estado de la mujer no se corresponde con la cantidad de sangrado externo. Signos indirectos creciente choque hemorrágico- palidez de la piel, taquicardia, dificultad para respirar, disminución de la presión arterial.
Se desarrollan síntomas de hipoxia fetal intrauterina o el feto muere rápidamente.
Como complicación (con período largo tiempo antes del parto) pueden desarrollarse síntomas de coagulopatía y trombocitopenia.
Diagnóstico en casos típicos se basa en una combinación de las características enumeradas. Las dificultades surgen en ausencia de hemorragia externa, general. en estado grave mujeres, que es causado no solo por el desprendimiento de placenta, sino también por el desarrollo de anuria, coma y otras complicaciones. Junto con los signos clínicos, el desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada se diagnostica de forma fiable mediante ecografía. El diagnóstico diferencial incluye placenta previa, rotura uterina y síndrome de compresión de la vena cava inferior.
Tácticas obstétricas - hospitalización inmediata; en el hospital: determinación de hemoglobina y hematocrito, control de la presión arterial y el pulso, determinación clara del volumen de sangre perdida, evaluación del estado del feto.
El parto debe realizarse según indicaciones vitales de la mujer en el plazo de una hora. El manejo expectante está justificado en caso de desprendimiento placentario parcial no progresivo y condición satisfactoria de la madre y el feto. EN casos similares en la primera etapa del parto, se realiza una amniotonía temprana para detener la progresión del desprendimiento; en caso de una complicación al final de la primera o segunda etapa del parto, si existen condiciones para un parto rápido a través del canal natural del parto, está indicada una de las operaciones de parto: fórceps obstétricos, extracción del feto por vacío, extracción del feto por el extremo pélvico; en presencia de un feto muerto: una operación que destruye el fruto. En ausencia de condiciones para un parto rápido a través del canal natural del parto, está indicado el parto inmediato por cesárea, la cual se realiza según indicaciones vitales de la madre, por lo que no se tiene en cuenta el estado y viabilidad del feto en tales casos. . Durante la operación (como durante el parto vaginal), se realiza la separación y liberación manual de la placenta, la prevención del sangrado hipotónico y el control del estado del sistema de coagulación sanguínea.
El curso clínico en curso, los signos del síndrome de coagulación intravascular diseminada y la presencia del útero de Cuveler son indicaciones de histerectomía seguida de terapia correctiva de la coagulopatía.
Preguntas para el autocontrol:
1. Etiología y patogénesis de la gestosis.
2. ¿Qué son las gestosis puras y combinadas en mujeres embarazadas?
3. Gravedad de los vómitos durante el embarazo.
4. Clínica y diagnóstico de la gestosis precoz.
5. Clasificación de la gestosis tardía en mujeres embarazadas.
6. Signos clínicos de gestosis tardía.
7. Principios de la farmacoterapia de la gestosis tardía en mujeres embarazadas.
8. Métodos de parto para la gestosis tardía en mujeres embarazadas.
9. Embarazo ectópico. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
10. Aborto espontáneo. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
11. Placenta previa. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
12. Desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
Sangrado en la segunda mitad del embarazo, especialmente en ultimas semanas durante el parto, en la mayoría de los casos surgen por anomalías en el apego y separación del lugar del niño. El sangrado también puede ocurrir por motivos como cáncer de cuello uterino, traumatismo genital, varices en la vagina, etc., pero son poco frecuentes.
Las anomalías de la unión y separación de la placenta incluyen:
1) presentación y
2) desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada.
Sangrado por placenta previa
Placenta previa Se llama su unión por cualquier parte o completamente en la zona del segmento inferior del útero.
Sangrado con esta patología. Puede ocurrir al comienzo de la segunda mitad del embarazo, cuando el istmo del útero está algo estirado hacia los lados. El sangrado es más común en las últimas semanas del embarazo, cuando comienzan a aparecer las contracciones uterinas. El sangrado ocurre con mayor frecuencia durante el parto.
La causa de anomalías en la ubicación de la placenta. no ha sido completamente aclarado. Hay varias opiniones sobre este tema. La placenta previa ocurre como resultado de cambios en el óvulo fertilizado, así como en el útero. Debido a una violación de la función de nidación del trofoblasto, es decir, la aparición tardía de procesos enzimáticos en el trofoblasto, el óvulo fertilizado no puede implantarse a tiempo. en el fondo del útero. Adquiere la capacidad de implantarse, descendiendo a las partes inferiores del útero, donde se injerta.
Otro grupo de causas incluye cambios patológicos en la mucosa uterina que alteran la reacción decidual normal del endometrio. Inflamación crónica endometrio, cambios de cicatriz en el endometrio después del aborto, cirugía uterina ( cesárea, miomectomía conservadora, perforación del útero, etc.), en ocasiones la presencia de fibromas uterinos contribuye a una implantación inadecuada del óvulo fertilizado y a la formación de placenta previa.
Distinguir placenta previa: completa e incompleta.
placenta previa completa(placenta previa totalis) es una situación clínica en la que el orificio interno está completamente cubierto por la placenta y no se detectan membranas fetales durante el examen vaginal.
Placenta previa incompleta Llaman a esta situación cuando las membranas fetales se encuentran detrás del orificio interno del cuello uterino junto con el tejido placentario. El grado de presentación se determina cuando el cuello uterino está dilatado al menos 4 cm.
Baja inserción placentaria(placenta humilis, es decir. placenta baja) es una situación clínica en la que el borde inferior de la placenta se encuentra desde el orificio interno a una distancia de menos de 7 cm, pero no cubre el área del orificio interno
Principal síntoma clínico placenta previa está sangrando del útero. Durante el estiramiento del segmento inferior y sus contracciones, la placenta, que no tiene la capacidad de contraerse, se queda atrás del sitio placentario con su superficie materna. En el lugar donde se altera la conexión entre el útero y la placenta, se abren los senos paranasales de los espacios intervellosos y comienza el sangrado.
característica del sangrado con placenta previaSangre La descarga durante el embarazo aparece repentinamente, sin dolor, puede detenerse debido a una trombosis vascular, pero reaparece después de un tiempo. Cuanto más baja esté la placenta, más temprano y más profuso será el sangrado. A veces, la gravedad del sangrado no se corresponde con el grado de presentación del lugar del bebé: con la presentación completa del lugar del bebé, puede haber un ligero sangrado; presentación incompleta puede ir acompañada de muy sangrado abundante, Si
la ruptura se produjo en la región del borde seno venoso placenta. Debido a la pérdida de sangre, las mujeres embarazadas desarrollan muy pronto el síndrome anémico.
clínica para placenta previa completa En el caso de placenta previa completa, el sangrado suele aparecer repentinamente durante el embarazo y puede ser inmediatamente muy abundante. El sangrado puede detenerse por un tiempo o continuar en forma de secreción sanguínea escasa. En las últimas semanas del embarazo, cuando aparecen signos de parto, el sangrado se reanuda o se intensifica, lo que provoca que se desarrolle anemia incluso durante el embarazo.
Si no hubo sangrado durante el embarazo, al inicio del parto, comienza un sangrado abundante con las primeras contracciones, ya que las contracciones siempre provocan el desprendimiento del lugar del bebé. Si hubo un sangrado leve durante el embarazo, desde el momento en que comienza el parto, el sangrado se intensifica. La anemia aguda se desarrolla rápidamente, especialmente si hubo repetidas sangrado.
Durante el trabajo de parto, cuando se abre el orificio uterino, la placenta se desprende cada vez más y aumenta el sangrado. Dado que en una presentación completa del lugar del bebé la placenta cubre completamente el orificio interno, es imposible reducir o detener su desprendimiento presionando la parte de presentación (no existen condiciones para abrir el saco amniótico).
Con placenta previa incompleta El sangrado suele comenzar al final del embarazo, al comienzo del período de apertura o incluso más tarde, cuando la faringe se ha alisado y abierto entre 4 y 5 cm. La gravedad del sangrado depende del tamaño de la placenta que presenta: cuanto más presente esté en el tejido placentario, más temprano y más fuerte comenzará el sangrado.
En caso de presentación incompleta del lugar del bebé, el sangrado se puede reducir e incluso detener abriendo el saco amniótico. En este caso, después de romper aguas, la parte de presentación del feto se inserta en la entrada de la pelvis y puede presionar la parte desprendida de la placenta contra la pared del útero.
El sangrado puede reanudarse en la tercera etapa del parto porque el sitio de la placenta está ubicado en el segmento inferior del útero y su contractilidad se reduce.
Baja unión de la placenta. es lo mas situación favorable de todo tipo de unión placentaria patológica. Con él, el sangrado aparece al final del período de apertura y es mucho menos intenso que con otros tipos de colocación de la plaza del niño. A veces, la baja sujeción del lugar del bebé se reconoce solo después de examinar la placenta liberada: la ruptura de las membranas se encuentra a poca distancia del borde de la placenta.
Diagnóstico de presentación del lugar del bebé. Por lo general, no presenta ninguna dificultad particular. Se basa en los siguientes datos.
Anamnesia. El sangrado en la segunda mitad del embarazo suele estar asociado con la presentación completa del bebé. El sangrado al final del embarazo o al comienzo de la primera etapa del parto a menudo es causado por placenta previa parcial, y al final del período de dilatación, por su baja adherencia. Transferido enfermedades inflamatoriasútero, una historia de aborto confirma la posibilidad de una anomalía de la unión placentaria.
El examen de la vagina y el cuello uterino con espéculo ginecológico excluye otras fuentes de sangrado (traumatismos, enfermedades del cuello uterino, pólipos, tumores malignos, etc.). La secreción sanguinolenta del canal cervical con un orificio cervical externo cerrado casi siempre se asocia con placenta previa.
examen vaginal se realiza con cuidado para un diagnóstico final y requiere el cumplimiento de una serie de reglas:
1) el estudio debe realizarse únicamente en un entorno hospitalario;
2) seguir estrictamente las reglas de asepsia;
3) el estudio debe realizarse únicamente en un quirófano preparado para el parto inmediato, ya que puede producirse un sangrado profuso en el momento del estudio.
Actualmente, la ecografía se utiliza para determinar la placenta previa durante el embarazo y el parto, permitiendo una evaluación precisa del grado de placenta previa.
CAPÍTULO 24. SANGRADO AL ÚLTIMO EMBARAZO Y DURANTE EL PARTOCAPÍTULO 24. SANGRADO AL ÚLTIMO EMBARAZO Y DURANTE EL PARTO
El sangrado durante el embarazo y el parto, especialmente el sangrado masivo, es una de las complicaciones graves que pueden poner en peligro la vida de la madre y el feto. Sangrado en el tercer trimestre el embarazo.
Las causas más comunes de sangrado en la segunda mitad del embarazo y el parto:
Placenta previa;
Desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada;
Rotura de los vasos del cordón umbilical durante su unión a la membrana.
Además, las causas del sangrado en la segunda mitad del embarazo pueden ser aquellas que aparecen esencialmente en cualquier etapa del embarazo: erosiones y pólipos, cáncer de cuello uterino y vagina; rupturas de ganglios varicosos vaginales.
Con el desprendimiento de una placenta normalmente ubicada y en presentación, el sangrado puede ser extremadamente severo. La prestación inoportuna de asistencia por desprendimiento de placenta normalmente localizada y previa es una de las causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
PLACENTA PREVIA
Placenta previa( placenta previa) - ubicación de la placenta en el segmento inferior del útero en el área del orificio interno ( prae- antes y a través de- en una forma).
La placenta puede cubrir el orificio interno total o parcialmente.
La frecuencia de la placenta previa depende de la etapa del embarazo. Antes de las 24 semanas, la placenta previa es más común (hasta un 28%). Después de 24 semanas, su frecuencia disminuye al 18% y antes del nacimiento, al 0,2-3,0%, a medida que la placenta se mueve hacia arriba ("migración placentaria").
El grado de placenta previa está determinado por la dilatación del cuello uterino y puede cambiar durante el parto.
Durante el embarazo distinguir:
Placenta previa completa, cuando cubre completamente el orificio interno (fig. 24.1, a);
Presentación incompleta (parcial), cuando el orificio interno está parcialmente bloqueado o la placenta lo alcanza con el borde inferior (fig. 24.1, b, c);
Placenta previa baja, cuando se ubica a una distancia de 7 cm o menos del orificio interno (fig. 24.1, d).
Arroz. 24.1. Variantes de placenta previa A - completa; B - lateral (incompleto, parcial); B - marginal (incompleto); D - inserción placentaria bajaLa variante de placenta previa durante el embarazo se determina mediante ecografía. Según la ecografía transvaginal, actualmente existen cuatro grados de placenta previa (fig. 24.2):
I grado: la placenta está ubicada en el segmento inferior, su borde no llega al orificio interno, pero está ubicado a una distancia de al menos 3 cm de él;
II grado: el borde inferior de la placenta llega al orificio interno del cuello uterino, pero no lo superpone;
III grado: el borde inferior de la placenta se superpone al orificio interno y se mueve hacia la parte opuesta del segmento inferior, su ubicación está en la parte anterior y paredes traserasútero asimétrico;
Grado IV: la placenta está ubicada simétricamente en las paredes anterior y posterior del útero, cubriendo el orificio interno con su parte central.
Durante mucho tiempo, la clasificación del grado de placenta previa incluyó su localización durante el parto, cuando el cuello uterino está dilatado 4 cm o más. Al mismo tiempo, destacaron:
Placenta previa central ( placenta previa central) - el orificio interno está bloqueado por la placenta, las membranas fetales dentro del orificio no se detectan (ver Fig. 24.1, a);
Placenta previa lateral ( placenta previa lateral) - parte de la placenta se encuentra dentro del orificio interno y junto a ella hay membranas fetales, generalmente rugosas (fig. 24.1, b);
Placenta previa regional ( placenta previa marginalis) - el borde inferior de la placenta se encuentra en los bordes del orificio interno; en el área del orificio solo hay membranas fetales (Fig. 24.1, c).
Actualmente, la placenta previa tanto durante el embarazo como durante el parto se diagnostica mediante ecografía. Esto permite a la mujer embarazada dar a luz antes de sangrar. En este sentido, la clasificación anterior ha perdido su relevancia, pero tiene cierta importancia para comprender el grado de placenta previa.
En etiología placenta previa Los cambios en el útero y las características del trofoblasto son importantes.
El factor uterino está asociado con cambios distróficos la membrana mucosa del útero, como resultado de lo cual se alteran las condiciones de placentación. La endometritis crónica provoca cambios distróficos en la mucosa uterina; un número significativo de nacimientos y abortos en la historia, especialmente con endometritis posparto o posoperatoria; cicatrices en el útero después de una cesárea o miomectomía, fumar.
Los factores fetales que contribuyen a la placenta previa incluyen una disminución de las propiedades proteolíticas del óvulo, cuando su nidación en las partes superiores del útero es imposible.
En condiciones desfavorables de nidación del óvulo fertilizado, se observan desviaciones en el desarrollo del corion: se produce atrofia de sus vellosidades en el área. deciduo capsular. En la posible ubicación deciduo capsular se forma un corion ramificado.
Por razones que no se conocen del todo, fechas tempranas Durante el embarazo, con relativa frecuencia se forma un corion ramificado en secciones inferiores huevo fertilizado. A medida que el cuerpo del útero se agranda, se forma el segmento inferior y se estira al final del segundo y tercer trimestre, la placenta puede moverse (migrar) hacia arriba hasta 7-10 cm. En el momento del desplazamiento de la placenta, sale una pequeña cantidad de sangre. Puede aparecer secreción del tracto genital.
Con placenta previa, debido al desarrollo insuficiente de la mucosa uterina, la placenta puede estar bien adherida o ser verdadera acreta.
Cuadro clinico. El síntoma principal de la placenta previa es el sangrado del tracto genital, que aparece repentinamente entre salud completa, más a menudo al final de los trimestres II-III o con la aparición de las primeras contracciones. En pérdida masiva de sangre Se desarrolla shock hemorrágico. Cuanto mayor es el grado de placenta previa, más temprano aparece el sangrado. La sangre que fluye desde el tracto genital es de color escarlata brillante. El sangrado no va acompañado de dolor. A menudo reaparece y provoca anemia en mujeres embarazadas. En el contexto de la anemia, una pérdida de sangre relativamente pequeña puede contribuir al desarrollo de un shock hemorrágico.
El sangrado es causado por el desprendimiento de la placenta de la pared del útero durante la formación del segmento inferior, cuando se produce la contracción. fibras musculares en las partes inferiores del útero. Dado que la placenta no tiene la capacidad de contraerse, como resultado del desplazamiento del segmento inferior del útero y el área placentaria entre sí, sus vellosidades se desprenden de las paredes del útero, exponiendo los vasos de la placenta. área. En este caso, la sangre materna fluye (fig. 24.3). El sangrado puede detenerse solo después de que hayan cesado la contracción muscular, la trombosis vascular y el desprendimiento de placenta. Si se reanudan las contracciones uterinas, se produce nuevamente el sangrado.
La intensidad del sangrado puede variar; depende del número y diámetro de los vasos uterinos dañados.
La sangre de los vasos de la zona placentaria fluye a través del tracto genital sin formar hematomas, por lo que el útero permanece indoloro en todas sus partes y su tono no cambia.
Con el inicio del parto, uno de los factores para la aparición de sangrado durante la placenta previa es la tensión de las membranas en el polo inferior del óvulo, que sujetan el borde de la placenta, y no sigue la contracción de la parte inferior. segmento del útero. La rotura de las membranas ayuda a eliminar su tensión, la placenta se mueve junto con el segmento inferior y el sangrado puede detenerse. Un factor adicional Se puede detener el sangrado en caso de placenta previa incompleta presionando la cabeza del feto que desciende hacia la pelvis. Con placenta previa completa, la parada espontánea del sangrado es imposible, ya que la placenta durante el parto continúa desprendiéndose de la pared uterina a medida que el cuello uterino se alisa.
El estado general de una mujer embarazada con placenta previa está determinado por la cantidad de sangre perdida. También hay que tener en cuenta la sangre que se puede acumular en la vagina (hasta 500 ml).
El estado del feto depende de la gravedad de la anemia o del shock hemorrágico debido a la pérdida de sangre. Con sangrado abundante se desarrolla. hipoxia aguda.
El curso del embarazo. Con placenta previa es posible lo siguiente:
Amenaza de aborto espontáneo;
La anemia por deficiencia de hierro;
Posición incorrecta y presentación podálica del feto por obstrucción de la inserción de la cabeza hasta la entrada de la pelvis;
Hipoxia crónica y retraso del crecimiento fetal como resultado de la placentación en el segmento inferior y un flujo sanguíneo relativamente bajo en esta parte del útero.
Diagnóstico. El principal método para diagnosticar tanto la placenta previa como su variante es la ecografía. Mayoría método exacto- ecografía transvaginal.
A signos clínicos placenta previa incluyen:
Sangrado escarlata brillante con útero indoloro;
Alto estatus de la parte de presentación del feto;
Posiciones incorrectas o presentación de nalgas del feto.
No se recomienda el examen vaginal para la placenta previa, ya que puede provocar un mayor desprendimiento de placenta y aumentar el sangrado. Si no se dispone de ecografía, el examen vaginal se realiza con extrema precaución. Durante el examen, se palpa tejido esponjoso entre la parte de presentación y los dedos del obstetra. Se realiza un examen vaginal con quirófano completo, permitiendo una cesárea de emergencia en caso de sangrado abundante.
Tácticas de embarazo y parto. con placenta previa, está determinada por la duración del embarazo, la presencia de sangrado y su intensidad.
EnIItrimestre embarazo con placenta previa según resultados de ecografía y en ausencia de sangrado, se observa a la paciente en clínica prenatal. El algoritmo de examen no difiere del estándar generalmente aceptado, con la excepción de la determinación adicional de los indicadores de hemostasia en la sangre. Se recomienda una excepción para una mujer embarazada. actividad física, viajes, vida sexual. Se debe realizar una ecografía con regularidad (cada 3-4 semanas) para controlar la migración de la placenta.
Si aparece sangrado, la mujer es hospitalizada. Otras tácticas determinado por la cantidad de sangre perdida y la ubicación de la placenta. En caso de pérdida masiva de sangre, se realiza una cesárea menor; para hemorragias menores: terapia destinada a mantener el embarazo bajo el control de los indicadores de hemostasia. El tratamiento consiste en prescribir reposo en cama y administrar antiespasmódicos. Dependiendo de los indicadores de hemostasia, se lleva a cabo una terapia de reemplazo (plasma fresco congelado), una terapia de desagregación (chirantil, trental) o el uso de medicamentos destinados a activar la hemostasia y mejorar la microcirculación (dicinona). Al mismo tiempo, se lleva a cabo una terapia antianémica. Se lleva a cabo un seguimiento ultrasónico de la ubicación de la placenta.
ENIIItrimestre Embarazo con placenta previa sin sangrado, la cuestión de la hospitalización se decide individualmente. Si la paciente vive cerca del hospital de maternidad y puede llegar a él en 5 a 10 minutos, los médicos pueden observarla en la clínica prenatal hasta las 32 a 33 semanas. Si el lugar de residencia de la mujer embarazada está muy alejado de la institución médica, debe ser hospitalizada antes.
Si hay sangrado abundante, está indicado el parto urgente.
transección y cesárea en el segmento uterino inferior, independientemente de la etapa del embarazo.
En ausencia de sangrado, es posible prolongar el embarazo hasta las 37-38 semanas, después de lo cual, en cualquier variante de placenta previa, para prevenir un sangrado masivo en de manera planificada se realiza una cesárea. Durante una cesárea, especialmente cuando la placenta está ubicada en la pared anterior del útero, puede ocurrir un aumento del sangrado, incluso masivo, causado por una alteración de la contractilidad del segmento inferior donde se encuentra la placenta. La causa del sangrado también puede ser una unión densa o placenta accreta, que a menudo se observa en esta patología.
Si la placenta está ubicada en la pared anterior, un médico experimentado puede realizar una cesárea en el segmento inferior del útero. En este caso, es necesario realizar una incisión en el útero y la placenta y continuarla hacia un lado sin despegar la placenta de la pared del útero. Retire rápidamente el feto y posteriormente separe la placenta de la pared uterina con la mano.
Un médico novato puede realizar una cesárea corporal para reducir la pérdida de sangre.
Si durante una cesárea se produce un sangrado masivo que no se detiene después de suturar la incisión en el útero y administrar agentes uterotónicos, es necesario apósito. arterias ilíacas. Si no se produce ningún efecto, es necesario recurrir a la histerectomía.
Si hay una instalación angiográfica disponible, se realiza la embolización. arterias uterinas inmediatamente después de la extracción del feto para prevenir hemorragias masivas. Es especialmente apropiado para el diagnóstico ecográfico oportuno de la rotación placentaria durante el embarazo. Si esto se detecta en la mesa de operaciones, antes de la sección, se realiza un cateterismo de las arterias uterinas y después de extraer el feto.
su embolización. La embolización de las arterias uterinas permite, en caso de placenta accreta verdadera (crecimiento hacia adentro), realizar una operación de preservación del órgano: extirpar parte del segmento inferior y suturar el defecto, preservando el útero. Si no se puede realizar la embolización vascular, en caso de crecimiento hacia adentro, para reducir la pérdida de sangre, se debe extirpar el útero sin separar la placenta.
Durante el parto quirúrgico, un dispositivo para la reinfusión intraoperatoria de sangre autóloga recoge sangre para una reinfusión posterior.
En caso de placenta previa incompleta y ausencia de sangrado con el inicio del parto, es posible realizar el parto a través del canal natural del parto, abriendo las membranas de manera oportuna, lo que evita un mayor desprendimiento de placenta. Esto también se ve facilitado por el descenso de la cabeza hacia la pelvis, que presiona el área expuesta del área placentaria contra los tejidos del útero. Como resultado, el sangrado se detiene y el parto se desarrolla sin complicaciones. En caso de contracciones débiles o cuando la cabeza se mueve por encima de la entrada de la pelvis después de la amniotomía, es aconsejable administracion intravenosa oxitocina (5 unidades por 500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio). La aparición o intensificación del sangrado después de la apertura del saco amniótico es una indicación de parto quirúrgico por cesárea.
En caso de presentación incompleta, ausencia de sangrado y parto prematuro, feto no viable (defectos del desarrollo incompatibles con la vida) o muerto después de la amniotomía y la cabeza se mueve por encima de la entrada de la pelvis, es posible utilizar unas pinzas cutáneo-cabezas según Ivanov-Gauss. Si son ineficaces, se realiza una cesárea.
En el pasado, para detener el desprendimiento de placenta, se utilizaba la rotación fetal cuando el cuello uterino no estaba completamente dilatado (rotación de Braxton Gix). Esta operación compleja y peligrosa para la madre y el feto fue diseñada para que después de girar al feto sobre su pierna, las nalgas presionaran la placenta contra los tejidos del útero, como resultado de lo cual podría detenerse el sangrado.
Con placenta previa en el postoperatorio temprano o posparto, el sangrado uterino es posible debido a:
Hipotonía o atonía del segmento uterino inferior;
Unión apretada parcial o placenta accreta;
Rotura del cuello uterino después del parto vaginal.
Para prevenir violaciones contractilidadútero al final de la segunda etapa del parto o durante la cesárea después de la extracción del feto, se administran agentes uterotónicos: oxitocina o prostaglandina (enzaprost) por vía intravenosa durante 3 a 4 horas.
Después del parto a través del canal del parto vaginal, es imperativo examinar el cuello uterino con un espéculo, ya que la placenta previa contribuye a su ruptura.
Independientemente del método de parto, es necesaria la presencia de un neonatólogo, ya que el feto puede nacer en estado de asfixia.
Debido al riesgo significativo de desarrollar enfermedades inflamatorias purulentas en el período postoperatorio, a la madre se le muestra la administración profiláctica intraoperatoria (después de pinzar el cordón umbilical) de antibióticos de amplio espectro, que se continúa en el período postoperatorio (5-6 días).
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA EN POSICIÓN NORMAL
Se considera prematuro el desprendimiento de una placenta normalmente ubicada antes del nacimiento del feto: durante el embarazo, en la primera y segunda etapa del parto.
El desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada suele ir acompañado de una hemorragia interna y/o externa importante. La mortalidad es del 1,6 al 15,6%. La principal causa de muerte de una mujer es el shock hemorrágico y, como consecuencia, la insuficiencia orgánica múltiple.
La frecuencia de desprendimiento prematuro ahora ha aumentado debido a los frecuentes cambios cicatriciales en el útero (cesárea, miomectomía).
En las primeras etapas del embarazo, el desprendimiento de una placenta normalmente ubicada suele acompañar a la interrupción del embarazo.
Dependiendo de la zona del desprendimiento se distinguen desprendimientos parciales y completos.
Con desprendimiento parcial de la placenta, parte de ella se desprende de la pared uterina; con desprendimiento completo, toda la placenta se desprende. El desprendimiento parcial de una placenta normalmente ubicada puede ser marginal, cuando el borde de la placenta está exfoliado, o central, respectivamente. parte central. El desprendimiento parcial de placenta puede ser progresivo o no progresivo. (Figura 24.4, a, b, c)
Etiología No se ha establecido definitivamente el desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada. El desprendimiento de placenta se considera una manifestación de una patología sistémica, a veces latente, en mujeres embarazadas.
Hay varios factores etiológicos: vascular (vasculopatía), alteración de la hemostasia (trombofilia), mecánico. La vasculopatía y la trombofilia se observan con relativa frecuencia (más que en la población) en afecciones como gestosis, hipertensión arterial, glomerulonefritis, en la que el desprendimiento se desarrolla con relativa frecuencia.
Cambios vasculares durante desprendimiento prematuro Las placentas implican daño al endotelio, el desarrollo de vasculitis y vasculopatías con cambios en la permeabilidad vascular y, en última instancia, una violación de la integridad de la pared vascular.
Los cambios en la hemostasia pueden ser tanto causa como consecuencia del desprendimiento prematuro de placenta. Importante dan síndrome antifosfolípido (APS), defectos genéticos de la hemostasia (mutación del factor V Leidena, deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, etc.), que predisponen a la trombosis. La trombofilia, que se desarrolla con APS y defectos genéticos de la hemostasia, contribuye a la invasión defectuosa del trofoblasto, defectos de placentación y desprendimiento de una placenta de ubicación normal.
Los trastornos de la hemostasia también pueden ser consecuencia del desprendimiento prematuro de placenta. Desarrollando forma aguda Síndrome DIC, que a su vez contribuye al sangrado masivo. Esto sucede especialmente con el desprendimiento central, cuando aumenta la presión en el área de acumulación de sangre y se crean las condiciones para la penetración de células del tejido placentario con propiedades tromboplásticas en el torrente sanguíneo materno.
El desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada es posible con una fuerte disminución en el volumen de un útero demasiado estirado, contracciones frecuentes e intensas. Una placenta que no es capaz de contraerse no puede adaptarse al cambio de volumen del útero, como resultado de lo cual se altera la conexión entre ellos.
Por tanto, lo siguiente predispone al desprendimiento prematuro de placenta:
durante el embarazo-vascular patología extragenital(hipertensión arterial, glomerulonefritis); endocrinopatías ( diabetes); condiciones autoinmunes (APS, lupus eritematoso sistémico); reacciones alérgicas para dextranos, transfusiones de sangre; gestosis, especialmente en el contexto de glomerulonefritis;
durante el parto- derramamiento líquido amniótico con polihidramnios; hiperestimulación del útero con oxitocina; nacimiento del primer feto en caso de embarazo múltiple; cordón umbilical corto; ruptura retardada de membranas.
El desprendimiento forzado de placenta es posible como resultado de una caída y una lesión, giros obstétricos externos o amniocentesis.
Patogénesis. La rotura vascular y el sangrado comienzan en deciduo basal. El hematoma resultante viola la integridad de todas las capas de la decidua y desprende la placenta de la capa muscular del útero.
En el futuro, es posible un desapego progresivo y no progresivo. Si el desprendimiento de placenta ocurre en un área pequeña y no se propaga más, entonces el hematoma se espesa, se resuelve parcialmente y se depositan sales en él. Tal desprendimiento no afecta de ninguna manera la condición del feto, el embarazo avanza. Se detecta un área de desprendimiento parcial de una placenta ubicada normalmente al examinar la placenta después del nacimiento (fig. 24.5).
Con un desprendimiento progresivo, puede aumentar rápidamente. Al mismo tiempo, el útero se estira. Los vasos en el área del desprendimiento no se comprimen y la sangre que se escapa puede continuar desprendiendo la placenta y luego las membranas y salir del tracto genital (fig. 24.4). Si la sangre no encuentra una salida durante el desprendimiento de placenta en curso, se acumula entre la pared del útero y la placenta, formando un hematoma (fig. 24.4, b). La sangre penetra tanto en la placenta como en el espesor del miometrio, lo que provoca un estiramiento excesivo y saturación de las paredes uterinas e irritación de los receptores del miometrio. El estiramiento del útero puede ser tan significativo que se forman grietas en la pared del útero, que se extienden hasta serosa e incluso a ella. Toda la pared del útero está saturada de sangre; esta puede penetrar en el tejido periuterino y, en algunos casos, a través de una rotura de la membrana serosa, hasta la cavidad abdominal. La cubierta serosa del útero tiene color azulado con petequias (o con hemorragias petequiales). Esta condición patológica se llama apoplejía úteroplacentaria. Fue descrito por primera vez por A. Couvelaire (1911) y se le denominó “útero de Couvelaire”. En el útero de Kuveler después del parto, la contractilidad del miometrio a menudo se ve afectada, lo que provoca hipotensión, progresión de la coagulación intravascular diseminada y sangrado masivo.
Cuadro clínico y diagnóstico. El desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada tiene síntomas característicos:
Sangrado;
Dolor abdominal;
Hipertonicidad del útero;
Hipoxia fetal aguda.
Los síntomas del desprendimiento prematuro de placenta y su gravedad están determinados por el tamaño y la ubicación del desprendimiento.
Sangrado con desprendimiento prematuro de placenta puede ser externo; interno; mixto (interno y externo) (Fig. 24.4).
El sangrado externo aparece con mayor frecuencia con el desprendimiento marginal de placenta. Al mismo tiempo, se libera sangre brillante. La sangre de un hematoma ubicado en lo alto del fondo del útero suele ser de color oscuro. La cantidad de sangre perdida depende del área de desprendimiento y del nivel de hemostasia. Con hemorragia externa, el estado general está determinado por la cantidad de sangre perdida. En caso de hemorragia interna, que, por regla general, ocurre con un desprendimiento central, la sangre no encuentra salida y, formando un hematoma retroplacentario, impregna la pared uterina. El estado general está determinado no solo por la pérdida de sangre interna, sino también por un shock doloroso.
Dolor abdominal Es causada por la imbibición de la pared uterina por la sangre, el estiramiento y la irritación del peritoneo que la recubre.
El síndrome de dolor se observa, por regla general, con hemorragia interna, cuando hay un hematoma retroplacentario. El dolor puede ser extremadamente intenso. Con el desprendimiento prematuro de la placenta, ubicada en la pared posterior del útero, se nota dolor en la región lumbar. Con un hematoma retroplacentario grande, se determina una "hinchazón local" muy dolorosa en la superficie anterior del útero.
Hipertonicidad del útero. Se observa con hemorragia interna y es causado por hematoma retroplacentario, imbibición de sangre y estiramiento excesivo de la pared uterina. En respuesta a un estímulo constante, la pared del útero se contrae y no se relaja.
Hipoxia fetal aguda es una consecuencia de la hipertonicidad uterina y la interrupción del flujo sanguíneo úteroplacentario, así como del desprendimiento de placenta. El feto puede morir si se desprende 1/3 o más de la superficie. Con un desprendimiento completo, se produce la muerte inmediata del feto. A veces, la muerte fetal durante el parto se convierte en el único síntoma del desprendimiento de placenta.
Según el curso clínico se distinguen entre leve, moderada y severo desprendimiento de la placenta.
Para grado leve caracterizado por desprendimiento de una pequeña área de la placenta y ligera secreción del tracto genital. El estado general no se ve afectado. La ecografía puede detectar un hematoma retroplacentario, pero si se libera sangre de los genitales externos, el hematoma no se detecta.
Después del nacimiento, puedes encontrar un coágulo organizado en la placenta.
Con desprendimiento marginal de 1/3-1/4 de la superficie de la placenta ( grado medio gravedad) se libera una cantidad significativa de sangre con coágulos del tracto genital. Con desprendimiento central y formación de un hematoma retroplacentario, aparecen dolor abdominal e hipertonicidad uterina. Si se produce un desprendimiento durante el parto, el útero no se relaja entre las contracciones. Con un hematoma retroplacentario grande, el útero puede tener una forma asimétrica y, por regla general, es muy doloroso a la palpación. El feto experimenta hipoxia aguda y sin un parto oportuno muere.
Al mismo tiempo, se desarrollan síntomas de shock, que básicamente contienen síntomas tanto de hemorragia como de dolor.
El grado grave implica desprendimiento de placenta de 1/2 o más área. Aparece dolor abdominal repentino debido a hemorragia interna, a veces se observa hemorragia externa. Los síntomas del shock se desarrollan relativamente rápido. Al examen y palpación, el útero está tenso, asimétrico, con abultamiento en la zona del hematoma retroplacentario. Se observan síntomas de hipoxia aguda o muerte fetal.
La gravedad de la afección y la cantidad de sangre perdida se ven agravadas aún más por el desarrollo del síndrome trombohemorrágico, debido a la penetración en el torrente sanguíneo de la madre. gran cantidad Se formaron tromboplastinas activas en el sitio del desprendimiento de placenta.
Diagnóstico el desprendimiento prematuro de placenta se basa en el cuadro clínico de la enfermedad; datos ecográficos y cambios en la hemostasia.
Al diagnosticar, se debe prestar atención a los siguientes síntomas importantes de PONRP: sangrado y dolor abdominal; hipertonicidad, dolor uterino; falta de relajación del útero en las pausas entre las contracciones durante el parto; hipoxia fetal aguda o muerte prenatal; Síntomas de shock hemorrágico.
En examen vaginal Durante el embarazo, se conserva el cuello uterino y se cierra el orificio externo. En la primera etapa del parto, el saco amniótico suele estar tenso durante el desprendimiento de placenta y, a veces, aparece una cantidad moderada de coágulos de sangre del útero. Cuando se abre el saco amniótico, a veces sale líquido amniótico mezclado con sangre.
Si se sospecha un desprendimiento prematuro de placenta, se debe realizar una ecografía lo antes posible. La exploración longitudinal y transversal le permite determinar la ubicación y el área del desprendimiento de placenta, el tamaño y la estructura del hematoma retroplacentario. Si hay un ligero desprendimiento de placenta a lo largo del borde y hay sangrado externo, es decir la sangre fluye, es posible que la ecografía no detecte un desprendimiento.
Los indicadores de hemostasia indican el desarrollo de coagulación intravascular diseminada.
Diagnóstico diferencial realizado con rotura uterina histopática, placenta previa, rotura de vasos del cordón umbilical.
Es extremadamente difícil diferenciar el desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada de la rotura uterina histopática sin ecografía, ya que sus síntomas son idénticos: dolor abdominal, pared uterina tensa y que no se relaja, hipoxia fetal aguda. La ecografía revela un área de desprendimiento de placenta. Si no está allí, entonces diagnóstico diferencial difícil. Sin embargo, las tácticas médicas no son diferentes: es necesario un parto de emergencia.
La ruptura de la placenta previa se diagnostica fácilmente, ya que en presencia de secreción sanguínea del tracto genital, otros síntomas característicos están ausentes. Con la ayuda de una ecografía, no es difícil determinar la ubicación de la placenta.
Es muy difícil sospechar una rotura de los vasos del cordón umbilical cuando están adheridos a la membrana. Se libera sangre de color escarlata brillante, se observa hipoxia aguda y es posible la muerte fetal prenatal. No hay dolor local ni hipertonicidad.
Tácticas de liderazgo con desprendimiento prematuro de placenta está determinado por:
El tamaño del destacamento;
El grado de pérdida de sangre;
Estado de la gestante y del feto;
Edad gestacional;
Estado de hemostasia.
Durante el embarazo Con un cuadro clínico pronunciado de desprendimiento de una placenta normalmente ubicada, está indicado el parto de emergencia por cesárea, independientemente de la edad gestacional y el estado del feto. Durante la operación, se examina el útero para detectar hemorragia en pared muscular y debajo de la membrana serosa (útero de Cuveler). En el útero de Couveler, según los principios de la obstetricia clásica, la histerectomía siempre se realizó previamente, ya que un hematoma en la pared del útero reduce su capacidad de contracción y provoca un sangrado masivo. Actualmente, en instituciones médicas altamente especializadas, donde es posible brindar atención de emergencia con la participación de cirujano vascular, así como la posibilidad de utilizar el dispositivo para la reinfusión intraoperatoria de sangre autóloga y la recolección de sangre del paciente después del parto, se realiza la ligadura de las arterias ilíacas internas ( a. ilica interno). Si no hay sangrado, se completa la operación y se preserva el útero. Si el sangrado continúa, se debe realizar una histerectomía.
Si el estado de la mujer embarazada y del feto no se ve afectado significativamente, no hay hemorragia externa o interna significativa (pequeño hematoma retroplacentario no progresivo según ecografía), anemia, con una edad gestacional de hasta 34 semanas, se recomienda un manejo expectante. posible. El tratamiento de una mujer embarazada se realiza bajo control ecográfico, con un seguimiento constante del estado del feto (Doppler, cardiotocografía). La terapia implica reposo en cama y consiste en la administración de antiespasmódicos, antiagregantes plaquetarios, multivitamínicos y antianémicos. Según indicaciones, se permite la transfusión de plasma fresco congelado.
durante el parto En caso de desprendimiento prematuro de placenta y cuadro clínico grave de la enfermedad, se realiza una cesárea.
En forma leve desprendimiento, estado satisfactorio de la madre y el feto, tono normal del útero, el parto se puede realizar a través del canal de parto natural. La amniotomía temprana es necesaria, ya que la ruptura del líquido amniótico conduce a una disminución del sangrado, la entrada de tromboplastina al torrente sanguíneo materno y acelera el parto, especialmente en un feto a término. El parto debe realizarse bajo control constante de la hemodinámica materna, la contractilidad uterina y los latidos del corazón fetal. Coloque un catéter en vena central y según indicaciones se realiza terapia de infusión. Si el trabajo de parto es débil después de la amniotomía, se pueden administrar uterotónicos. Es aconsejable la anestesia epidural. Al final de la segunda etapa del parto, después de que la cabeza haya hecho erupción, se prescribe oxitocina para mejorar contracciones uterinas y reducir el sangrado.
Con la progresión del desapego o la aparición síntomas severos en la segunda etapa del parto, las tácticas están determinadas por el estado de la madre y el feto y la ubicación de la parte de presentación en la pelvis pequeña. Cuando la cabeza se ubica en la parte ancha de la cavidad pélvica y arriba, está indicada una cesárea. Si la parte de presentación está ubicada en la parte estrecha de la cavidad pélvica y debajo, en caso de presentación cefálica, se aplican fórceps obstétricos y, en caso de presentación de nalgas, se extrae el feto por el extremo pélvico.
En el período posparto temprano Después de la separación de la placenta, se realiza un examen manual del útero. Para prevenir el sangrado, el enzaprost se administra por vía intravenosa en una solución isotópica de cloruro de sodio durante 2 a 3 horas.
La violación de la coagulación en el período posparto temprano o tardío es una indicación para la transfusión de plasma fresco congelado, masa de plaquetas y la transfusión de sangre se realiza de acuerdo con las indicaciones. En situaciones raras, con pérdida masiva de sangre o shock hemorrágico, es posible una transfusión de sangre fresca de un donante. Para detener el sangrado en el período posparto temprano, es aconsejable ligar las arterias ilíacas internas y, si se dispone del equipo adecuado,
embolización de las arterias uterinas.
Resultado para el feto. Con el desprendimiento prematuro de placenta, el feto suele sufrir hipoxia aguda. Si atención obstétrica resulta ser inoportuno y no lo suficientemente rápido, entonces se produce su muerte prenatal.
ESQUEMA DE EXAMEN DE MUJERES EMBARAZADAS QUE INGRESAN AL HOSPITAL CON SECRECIÓN DE SANGRE EN LAS ÚLTIMAS TERMINACIONES DEL EMBARAZO
Para los pacientes ingresados en una maternidad con sangrado, se realiza lo siguiente: evaluación del estado general; tomando anamnesis; examen obstétrico externo; escuchar los ruidos cardíacos fetales; examen de los genitales externos y determinación de la naturaleza del sangrado. Está indicada la ecografía (en caso de pérdida masiva de sangre, se realiza en quirófano).
Actualmente, debido a la introducción generalizada de la ecografía en la práctica de las clínicas prenatales, la placenta previa se conoce de antemano. Si se establece placenta previa y hay sangrado después del ingreso, la paciente es trasladada al quirófano. En otras situaciones con sangrado masivo, primero es necesario excluir el desprendimiento prematuro de placenta.
Si el desprendimiento prematuro no se confirma mediante un examen obstétrico y de ultrasonido externo, es necesario examinar el cuello uterino y las paredes vaginales con un espéculo para excluir erosión y cáncer de cuello uterino; pólipos cervicales; ruptura de venas varicosas; lesiones.
Si se detecta esta patología, se lleva a cabo el tratamiento adecuado.
El examen vaginal durante el parto se realiza para:
Determinar el grado de dilatación cervical;
Detección de coágulos de sangre en la vagina, en el fondo de saco posterior, lo que ayuda a determinar la verdadera pérdida de sangre;
Realización de amniotomía al decidir realizar el parto por el canal del parto.
Un examen vaginal se realiza durante un quirófano abierto, cuando, si el sangrado aumenta, se puede realizar una sección transversal de emergencia y una cesárea.
La pérdida de sangre se determina pesando pañales, sábanas y teniendo en cuenta los coágulos de sangre ubicados en la vagina.
Mayoría razones comunes El sangrado en la segunda mitad del embarazo es la placenta previa y el desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada.
Placenta previa. La placenta previa se refiere a su ubicación incorrecta en el segmento uterino inferior, en la zona del orificio uterino interno debajo de la parte de presentación del feto. Hay placenta previa completa y parcial (Fig. 46). La implantación de un óvulo fertilizado en el segmento uterino inferior y el desarrollo de placenta previa se ven favorecidos por procesos inflamatorios, distróficos y otros. procesos patológicos en el revestimiento del útero. En este caso, el óvulo fecundado no encuentra las condiciones adecuadas para su implantación en el segmento superior del útero, por lo que desciende al segmento uterino inferior. La placenta previa representa un gran peligro para la vida de la madre y el feto.
Cuadro clinico. La principal manifestación clínica de la placenta previa es el sangrado repetido del tracto genital durante el embarazo y el parto. Con la placenta previa completa, el sangrado ocurre antes (22 a 25 semanas) en la segunda mitad del embarazo y se repite con más frecuencia que con la placenta previa parcial. Con placenta previa parcial, el sangrado en algunos casos ocurre por primera vez solo durante el parto. El sangrado se produce en los vasos del sitio placentario debido al desprendimiento de la placenta previa. Es más abundante cuanto más grande es la parte de presentación de la placenta, más estirado está el segmento uterino inferior y mayor es el área de la placenta desprendida. El sangrado es especialmente intenso durante el parto. Cuanto más activo es el parto y más pronunciada es la apertura de la faringe uterina, mayor es el área de placenta desprendida y más profuso es el sangrado. En algunos casos, el sangrado adquiere un carácter potencialmente mortal para la madre y el feto. El sangrado con placenta previa ocurre repentinamente y no va acompañado. sensaciones dolorosas, suele observarse cuando la mujer embarazada está completamente en reposo e incluso durante el sueño. La aparición de manchado en los últimos meses del embarazo y durante el parto hace sospechar principalmente de una posible placenta previa. El diagnóstico se vuelve más probable si el sangrado se repite repetidamente, si se acompaña de una posición anormal del feto (oblicua o transversal), su presentación podálica o una posición elevada de la cabeza por encima de la entrada a la pelvis, o anemia del mujer embarazada.
El diagnóstico se aclara mediante un examen vaginal, que solo se puede realizar en un hospital con estricto cumplimiento de las reglas de asepsia y antisepsia y con mucho cuidado debido a la posibilidad de un aumento del sangrado durante el examen vaginal. Dada la probabilidad de un aumento del sangrado, se realiza un examen vaginal en plena preparación para una cesárea inmediata. Para aclarar el diagnóstico de placenta previa en condiciones modernas Se utiliza un método de exploración por ultrasonido que permite determinar la ubicación de la placenta en la cavidad uterina y así confirmar o rechazar el diagnóstico.
Tratamiento. Si aparece secreción sanguinolenta del tracto genital en la segunda mitad del embarazo, la mujer está sujeta a hospitalización inmediata y obligatoria. hospital de Maternidad, donde hay un obstetra-ginecólogo y un anestesiólogo de guardia las 24 horas y donde se puede brindar atención quirúrgica calificada al paciente en cualquier momento. A menudo, el único método de parto para la placenta previa es una cesárea.
Las mujeres embarazadas con placenta previa, en algunos casos, se mantienen en el departamento de patología de mujeres embarazadas durante un tiempo prolongado (2-3 meses) en régimen de cama estricto. Se someten a una terapia destinada a mantener el embarazo hasta que el feto sea viable.
Como resultado del sangrado repetido, los pacientes a menudo desarrollan anemia hipocrómica. En este sentido, una paciente con placenta previa necesita una dieta que contribuya a aumentar el contenido de hemoglobina, con un alto contenido en proteínas y hierro (carne, pescado, mantequilla, crema agria, caviar, hígado, jugo de granada, jugo de grosella, vegetales frescos y frutas).
En caso de placenta previa completa, la mujer se somete a una cesárea programada a las 38 semanas de embarazo.
Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente ubicada. El desprendimiento de placenta se denomina prematuro cuando ocurre antes del nacimiento de un niño, durante el embarazo y el parto (Fig. 47).
El desprendimiento prematuro de placenta se ve facilitado por enfermedades extragenitales: hipertensión, nefritis crónica y complicaciones del embarazo: gestosis tardía en mujeres embarazadas, así como sobredistensión del útero con polihidramnios, un feto grande. Durante el parto, puede ocurrir un desprendimiento prematuro de placenta si el cordón umbilical es corto. El desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada puede ocurrir en el centro con la formación de un hematoma retroplacentario y a lo largo del borde. Si el desprendimiento de placenta ocurre en el centro, entonces puede que no haya sangrado externo; ocurre solo a medida que progresa el desprendimiento de placenta; Si se produce un desprendimiento de placenta a lo largo del borde, la sangre fluye inmediatamente entre las membranas y la pared del útero y la paciente desarrolla secreción sanguinolenta del tracto genital. EN en casos raros La sangre que fluye durante el desprendimiento de placenta impregna todo el espesor de la pared uterina e incluso aparece en la cavidad abdominal (útero de Kuveler).
Cuadro clinico. Con un desprendimiento extenso de una placenta normalmente ubicada, la condición de la paciente empeora drásticamente, se queja de dolor intenso y explosivo en el abdomen, mareos y debilidad. Piel palidece, aparece acrocianosis, se acelera el pulso, disminuye la presión arterial. El útero es denso y doloroso a la palpación. En el lugar de la placenta, la pared del útero está abultada; a la palpación en esta área se detecta una compactación suave y dolorosa. Los latidos del corazón fetal no se pueden escuchar y la mujer no siente los movimientos fetales.
El desprendimiento significativo de placenta representa un gran peligro para la vida de la madre y el feto. La madre está amenazada de muerte por hemorragia y shock, el feto muere por hipoxia.
Tratamiento. En caso de desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada, se requiere asistencia. cuidados de emergencia. El método de parto depende de la gravedad del sangrado y del shock y de la preparación del canal del parto para la cirugía obstétrica. En algunos casos, el parto puede terminar espontáneamente con el nacimiento de un feto vivo. Se realiza una operación de destrucción de frutos en un feto muerto; canal del parto realizar una cesárea. En apertura completa faringe uterina recurrir a la imposición fórceps obstétricos, extracción por vacío del feto seguida de examen manual de la cavidad uterina.
Para prevenir la aparición de desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada, es necesaria la identificación oportuna y el tratamiento racional de la gestosis tardía en mujeres embarazadas. hipertensión, nefritis crónica antes y durante el embarazo, además de prevenir el desarrollo de un feto grande y polihidramnios.
La participación de una partera (enfermera) en la asistencia en caso de desprendimiento prematuro de placenta consiste en seguir cuidadosamente las indicaciones del médico y tomar medidas encaminadas a combatir la anemia y el shock. Enfermero bajo la supervisión de un médico, transfunde sustitutos de la sangre, administra medicamentos cardiotónicos, mide cuidadosamente la cantidad de sangre perdida, además, monitorea el estado del útero, monitorea la frecuencia del pulso, presión arterial, prepara al paciente para el parto de emergencia.
La enfermera, bajo la supervisión de un médico, transfunde sustitutos de la sangre, administra medicamentos cardiotónicos, mide cuidadosamente la cantidad de sangre perdida, además, monitorea el estado del útero, monitorea el pulso, la presión arterial y prepara a la paciente para urgencias. entrega.
