ईएनटी डॉक्टरांकडून वैद्यकीय तपासणी आणि फॉर्म अचूक भरणे. प्रारंभिक वैद्यकीय तपासणीसाठी सार्वत्रिक टेम्पलेट

ओटोरिनोलरींगोलॉजिस्टचे कार्यक्लिनिकमध्ये आरोग्य मंत्रालयाच्या आदेशानुसार काही वैद्यकीय नोंदी ठेवण्याशी संबंधित आहे. वैद्यकीय संस्था (आरोग्य मंत्रालयाचे पत्र क्र. ०८- १४/९-१४), वैद्यकीय कर्मचार्‍यांच्या कामाचे नियमन करणे आणि ते अधिक कार्यक्षम बनविण्यासाठी डिझाइन केलेले.
डॉक्टरत्याच्या कार्यक्षेत्रातील कोणतीही खासियत हे आरोग्य सेवा संयोजक आहे, म्हणून वैद्यकीय दस्तऐवजीकरण आणि ते भरण्याचे नियम याबद्दल काही माहिती जाणून घेणे आवश्यक आहे.

मुख्य दस्तऐवजबाह्यरुग्ण विभागाच्या भेटीच्या वेळी, बाह्यरुग्णाचे वैद्यकीय कार्ड वापरले जाते. हे प्रतिबिंबित करते: पासपोर्ट डेटा, वार्षिक प्रतिबंधात्मक वैद्यकीय तपासणीचे परिणाम, डायनॅमिक दवाखान्याचे निरीक्षण, तपासणी आणि उपचारांचे परिणाम, वर्तमान वैद्यकीय निरीक्षण आणि उपचारांवरील डेटा, रुग्ण क्लिनिकमध्ये गेला त्या सर्व रोगांसाठी तात्पुरत्या अपंगत्वाची माहिती, आंतररुग्णांच्या नोंदी. उपचार आणि रुग्णाबद्दल इतर वैद्यकीय माहिती.

नोंदी ठेवल्या जातात कालक्रमानुसार, ते स्पष्ट आणि संक्षिप्त असले पाहिजेत. प्रथम, परीक्षा, संशोधन किंवा सल्लामसलत तारीख सेट केली जाते. घरी सहाय्य प्रदान करताना, तारखेव्यतिरिक्त, वेळ देखील दर्शविला जातो. प्रतिबंधात्मक तपासणी दरम्यान, भेट घेण्यापूर्वी "ईएनटी डॉक्टरांकडून प्रतिबंधात्मक तपासणी" सूचित केली जाते. खालील ENT अवयवांच्या स्थितीचे वर्णन आहे, निदान स्थापित केले आहे, दवाखान्याच्या नोंदणीसाठी एक गट निर्धारित केला आहे आणि शिफारसी दिल्या आहेत.

तर आजारीतपासणी दरम्यान, काही औषधे आढळली, त्याबद्दलची एक टीप वैद्यकीय कार्डाच्या कव्हरच्या पुढील बाजूला ठेवली आहे. या प्रकरणात, रुग्णाला तपासणीसाठी (सल्ला) ऍलर्जिस्टकडे पाठविण्याचा सल्ला दिला जातो.

संपर्क करताना आजारीएखाद्या रोगाच्या संदर्भात डॉक्टरांना भेट देताना, रुग्णाच्या तक्रारी, विश्लेषण, तपासणी डेटा आणि अतिरिक्त तपासणी पद्धती (चाचण्या, रेडियोग्राफ इ.) बाह्यरुग्ण विभागाच्या कार्डमध्ये प्रविष्ट केल्या जातात. हे सर्व आपल्याला रुग्णासाठी स्थापित केलेल्या निदानाची पुष्टी करण्यास अनुमती देते. कार्ड मोड (बाह्यरुग्ण, पलंग), उपचार आणि डॉक्टरांच्या पुढील भेटीच्या तारखेची नोंद देखील करते.

याशिवाय, वैद्यकीय रेकॉर्ड मध्येअंतिम (परिष्कृत) निदानांसाठी एक पत्रक आहे, ज्यामध्ये ते लिहिलेले आहेत. तीव्र रोगाचे निदान करताना, त्याच्या स्थापनेची तारीख दर्शविली जाते आणि "+" चिन्ह तयार केले जाते. जुनाट आजारांसाठी, कॅलेंडर वर्षातून एकदा सुधारित निदान केले जाते आणि "-" चिन्हांकित केले जाते. "+" चिन्ह केवळ आयुष्यात प्रथमच आढळलेल्या तीव्र आजाराच्या निदानाच्या बाबतीत चिन्हांकित केले जाते.

जर अट आरोग्यजर रुग्ण असा असेल की त्याला अधिकृत कर्तव्ये पार पाडण्यापासून मुक्त करण्याची आवश्यकता असेल, तर त्याला कामासाठी तात्पुरते अक्षमतेचे प्रमाणपत्र दिले जाते आणि वैद्यकीय नोंदी सोडण्याची तारीख आणि रुग्णाची पुढील डॉक्टर किंवा सक्रिय उपस्थितीची तारीख दर्शवते. त्याच्या घरी भेट द्या. कामाच्या क्षमतेचे मूल्यांकन आणि संबंधित वैद्यकीय दस्तऐवज तयार करण्याचे नियम एका विशेष प्रकरणात समाविष्ट केले आहेत.

येथे रुग्णाचा संदर्भहॉस्पिटलमध्ये हॉस्पिटलायझेशनसाठी, हॉस्पिटलायझेशनच्या गरजेचे निदान आणि औचित्य दर्शविणारी बाह्यरुग्ण विभागातील कार्डमध्ये संबंधित नोंद केली जाते आणि एक विशेष लेखा फॉर्म भरला जातो.
चालू बाह्यरुग्ण नियुक्तीसांख्यिकीय फॉर्म भरणे आवश्यक आहे ज्यामध्ये रुग्णाची माहिती आणि स्थापित निदान प्रविष्ट केले आहे. हे एका परिचारिकाने पूर्ण केले आहे.

सूचित त्या व्यतिरिक्त कागदपत्रेडायनॅमिक डिस्पेंसरी निरीक्षणाची आवश्यकता असलेल्या दीर्घकालीन रुग्णाची ओळख पटल्यावर, एक विशेष नोंदणी फॉर्म भरला जातो.
द्वारे कामाच्या दिवसाचा शेवटडॉक्टर सांख्यिकीय डायरीचे स्तंभ भरतात. डॉक्टरांची सर्व कागदपत्रे आणि रेकॉर्ड त्याच्या स्वाक्षरीने प्रमाणित आहेत.

वैद्यकीय नोंदींमधील प्रमाणपत्रे आणि अर्करुग्णांना केवळ वैद्यकीय संस्था, तपास संस्था, अभियोक्ता आणि अधिकारी यांच्या अधिकृत विनंतीनुसार जारी केले जाते (अनुच्छेद 61. वैद्यकीय गोपनीयता "रशियन फेडरेशनच्या "नागरिकांच्या आरोग्याच्या संरक्षणावर" कायद्याची मूलभूत तत्त्वे), उपस्थित डॉक्टरांनी स्वाक्षरी केलेली, विभाग प्रमुख (कार्यालय) आणि मुख्य चिकित्सक किंवा त्यांचे उप. या प्रकरणात, कार्डवर एक खूण करणे आवश्यक आहे आणि जारी केलेल्या दस्तऐवजाची दुसरी प्रत त्यात पेस्ट केली आहे.

कार्यालयातील कामाचे विश्लेषण करणे(विभाग) संपूर्णपणे आणि प्रत्येक डॉक्टरच्या क्रियाकलापांचे वैयक्तिकरित्या मूल्यांकन करण्यासाठी, खालील नोंदी (विकेंद्रित नोंदणी प्रणालीसह) ठेवणे उचित आहे:
- ऑपरेटिंग;
- रुग्णालयात दाखल करण्याचे निर्देश;
- घर कॉल;
- सल्लामसलत करण्यासाठी पाठविले;
- प्रक्रियात्मक;
- स्वच्छताविषयक शैक्षणिक कार्य;
- कामासाठी अक्षमतेचे प्रमाणपत्र जारी करणे आणि विस्तार करणे;
- बायोप्सी सामग्री;
- रुग्णांच्या व्यवस्थापनावर टिप्पण्या (बाह्यरुग्ण विभागातील कार्ड तयार करण्याच्या देखरेखीवर आधारित).

1. नाक आणि परानासल सायनस: बाह्य तपासणी केल्यावर, नाकाचा आकार बदलला नाही (मध्यरेषेपासून अनुनासिक डोर्समचे कोणतेही विचलन नाही, मागे घेण्याची नोंद नाही), बाहेरील नाकाची धडधड वेदनारहित असते, क्षेत्र धडधडताना परानासल सायनसमध्ये, रुग्ण क्रॅनियल मज्जातंतूंच्या वेदनांच्या V जोडीच्या बाहेर पडण्याच्या बिंदूची नोंद करतो; दोन्ही भागांतून अनुनासिक श्वास घेणे कठीण आहे, अधिक उजवीकडे, वासाची भावना कमकुवत झाली आहे.

अँटीरियर राइनोस्कोपी: नाकाचा वेस्टिब्यूल मोकळा आहे, नाकाचा भाग उजवीकडे विचलित झाला आहे, श्लेष्मल त्वचा फिकट गुलाबी आहे, सुजलेली आहे, दोन्ही बाजूंच्या मधल्या मांसामध्ये पॉलीप्स आहेत, उजवीकडे निकृष्ट टर्बिनेटचे प्रमाण वाढलेले आहे, मधल्या मांसामध्ये जाड श्लेष्मल स्राव.

2. घशाची पोकळी. तोंडी पोकळी: तोंडी श्लेष्मल त्वचा गुलाबी आहे, जीभ लेपित नाही, दातांचे कोणतेही चिन्ह नाहीत, दातांची स्थिती समाधानकारक आहे. घशाचा तोंडी भाग (फॅरिन्गोस्कोपी): टॉन्सिल कोनाडे खोल आहेत, टॉन्सिल आकाराने कमी आहेत, हायपरॅमिक नाहीत, लॅक्यूनामध्ये पॅथॉलॉजिकल सामग्रीशिवाय. मऊ टाळू आणि पॅलाटिन कमानी पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय असतात. घशाची पोकळीच्या मागील भिंतीच्या श्लेष्मल त्वचेची स्थिती पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय आहे. मानेच्या लिम्फ नोड्स वाढलेले नाहीत, किंचित स्पष्ट दिसतात. घशाचा नाकाचा भाग (पोस्टेरियर राइनोस्कोपी): नासोफरीनक्स मुक्त आहे, निकृष्ट टर्बिनेट्सचे हायपरट्रॉफाईड पोस्टरीअर टोक दृश्यमान आहेत. अनुनासिक घशाची पोकळी पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय आहे, चोआने मुक्त आहेत, फॅरेंजियल टॉन्सिल वाढलेले नाहीत, श्रवण नलिकांचे तोंड बदललेले नाहीत, ट्यूबल टॉन्सिल वाढलेले नाहीत. घशाचा स्वरयंत्राचा भाग (हायपोफॅरिन्गोस्कोपी): भाषिक टॉन्सिल वाढलेले नाही, व्हॅलेक्यूल्स पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय आहेत, पायरीफॉर्म सायनस मुक्त आहेत.

3. स्वरयंत्र - मधुर आवाज, शांत, लयबद्ध श्वासोच्छ्वास, त्रास होत नाही; बाह्य तपासणीवर, स्वरयंत्राच्या उपास्थिची स्थिती पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय, विस्थापित करण्यायोग्य आहे, क्रेपिटसचे लक्षण सकारात्मक आहे. अप्रत्यक्ष स्वरयंत्रात असलेली कंठातील पोकळी - स्वरयंत्राची बाह्य रिंग बदलली नाही. एपिग्लॉटिस व्होकल फोल्ड्सच्या आधीच्या भागांना झाकणाऱ्या शीटच्या स्वरूपात तैनात केले जाते. व्होकल फोल्ड पांढरे असतात, पाठीमागच्या तिसऱ्या भागात पूर्ण गतिशीलता असते.

उजवा कान: ऑरिकल बाहेरून पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय, आकारात नियमित, धडधडताना वेदनारहित आणि ट्रॅगसवर दाबलेला असतो. मास्टॉइड क्षेत्राचे पर्क्यूशन वेदनारहित आहे. बाह्य श्रवणविषयक कालवा सामान्य रुंदीचा आहे, बाह्य श्रवणविषयक कालव्याच्या आधीच्या-कनिष्ठ भिंतीवर थोडासा एक्सोस्टोसिस आहे. कर्णपटल - सर्व ओळख बिंदूंसह, राखाडी. कोणतेही पॅथॉलॉजिकल डिस्चार्ज किंवा झिल्ली छिद्र आढळले नाहीत.

डावा कान: ऑरिकल बाह्यतः पॅथॉलॉजिकल बदलांशिवाय, आकारात नियमित, पॅल्पेशनवर वेदनारहित असतो. मास्टॉइड क्षेत्राचे पर्क्यूशन वेदनारहित आहे. बाह्य श्रवण कालवा सामान्य रुंदीचा असतो. कर्णपटल - सर्व ओळख बिंदूंसह, राखाडी. पॅथॉलॉजिकल डिस्चार्जशिवाय, झिल्लीचे कोणतेही छिद्र आढळले नाहीत.

तपासणी रोगग्रस्त अवयवापासून सुरू होते; कानाच्या पॅथॉलॉजीच्या बाबतीत, तपासणी निरोगी कानापासून होते; तक्रारी नसल्यास, तपासणी नाकाने सुरू होते, नंतर घशाची पोकळी, स्वरयंत्र आणि कान तपासले जातात.

1) बाह्य तपासणीचेहरा, मान, कान (कानाच्या क्षेत्राच्या मागे) - त्वचेचा रंग, नाक, कान, स्वरयंत्राचा आकार यांचे मूल्यांकन करा.

2)पॅल्पेशनपरानासल सायनसच्या चेहर्यावरील भिंती, मास्टॉइड प्रक्रिया, स्वरयंत्रातील उपास्थि, लिम्फ नोड्स (प्रीमॅन्डिब्युलर आणि सबमँडिब्युलर, ग्रीवा आणि पॅरोटीड).

4)ईएनटी अवयवांची तपासणी:

अ) पूर्ववर्ती राइनोस्कोपी:अनुनासिक श्लेष्मल त्वचेचा रंग, अनुनासिक टर्बिनेट्सचा आकार, अनुनासिक सेप्टमचा आकार, अनुनासिक परिच्छेदांची सामग्री

(सामान्य वर्णनाचे उदाहरण: नाकाचा आकार बदललेला नाही. अनुनासिक श्वास विनामूल्य आहे. वासाची भावना बिघडलेली नाही. नाकाचा वेस्टिब्यूल मोकळा आहे. मध्यभागी अनुनासिक सेप्टम. अनुनासिक टर्बिनेट्स मोठे होत नाहीत. अनुनासिक परिच्छेद विनामूल्य आहेत. श्लेष्मल त्वचा गुलाबी, ओलसर आहे. डिस्चार्ज मध्यम, श्लेष्मल आहे).

ब) घशाची तपासणी:रंग, तोंडी श्लेष्मल त्वचा, ऑरोफरीनक्स, हिरड्यांची स्थिती, दात, जीभ, लाळ ग्रंथींच्या उत्सर्जित नलिका, कडक टाळू, पॅलाटिन टॉन्सिलची स्थिती: लॅक्यूनाची सामग्री, चिकटपणाची उपस्थिती, मऊ टाळूच्या गतिशीलतेची डिग्री

(सामान्य वर्णनाचे उदाहरण: श्लेष्मल त्वचा सामान्य रंगाची असते. दात स्वच्छ केले. जीभ स्वच्छ आणि ओलसर आहे. वैशिष्ट्यांशिवाय कठोर टाळू. मऊ टाळू बदललेला नाही, तो मोबाईल आहे. पॅलाटिन टॉन्सिल मोठे होत नाहीत (ग्रेड I). अंतर मुक्त आहेत. कमानी गुलाबी असतात आणि टॉन्सिलमध्ये मिसळत नाहीत. घशाची मागील भिंत बदललेली नाही).

V) पोस्टरियर रिनोस्कोपीशिक्षकाने केले: नासोफरीन्जियल पोकळी, चोआने, अनुनासिक शंखांचे मागील टोक, घशाची आणि ट्यूबल टॉन्सिलची स्थिती, श्रवण नलिकांचे तोंड

(सामान्य वर्णनाचे उदाहरण choanae, eustachian tubes चे तोंड आणि fornix मुक्त आहेत. मध्यरेषेवर Vomer).

जी) अप्रत्यक्ष लॅरींगोस्कोपीशिक्षकाद्वारे आयोजित: रंग,
स्वरयंत्रात असलेली कंठातील पोकळी आणि hypopharynx च्या श्लेष्मल पडदा ओलावा, स्थिती
pyriform fossae, भाषिक टॉन्सिल, epiglottis, रंग, आर्द्रता
वेस्टिब्युलर आणि व्होकल फोल्ड्स, ग्लोटीसचा आकार, स्थिती
सबग्लोटिक जागा

(सामान्य वर्णनाचे उदाहरण: मुक्तपणे श्वास घेणे. आवाज
जतन केले, बदलले नाही. पायरीफॉर्म सायनस मुक्त आहेत. एपिग्लॉटिस
नेहमीचा फॉर्म. aryepiglottic folds contoured आहेत. स्कूप केले नाही
बदललेले, मोबाईल, इंटररीटीनोइड जागा मोकळी आहे.
वेस्टिब्युलर आणि व्होकल पट बदललेले नाहीत आणि त्यांची गतिशीलता मर्यादित नाही. फोनेशन दरम्यान, व्होकल फोल्ड मध्यरेषेच्या बाजूने बंद होतात. सबग्लोटिक जागा मोकळी आहे).

ड) ओटोस्कोपी: बाह्य श्रवणविषयक कालव्याच्या त्वचेची स्थिती, इ
रुंदी, कानाच्या पडद्याचा रंग, छिद्राची उपस्थिती आणि स्थान, इ
झिल्लीचे घटक ओळखणे (हँडल, लाइट रिफ्लेक्स, फोल्ड्स,
मालेयसची लहान प्रक्रिया);

(सामान्य वर्णनाचे उदाहरण: मास्टॉइड प्रक्रियेची त्वचा बदलली जात नाही, पॅल्पेशन आणि पर्क्यूशन वेदनारहित असतात. बाह्य श्रवणविषयक कालवे मुक्त आहेत. कर्णपट मोत्या-रंगाचा आहे, ओळख बिंदू चांगल्या प्रकारे परिभाषित आहेत).

अकुमेट्री

वेस्टिबुलोमेट्री:

उत्स्फूर्त nystagmus

प्रेसर नायस्टागमस

पोस्ट-रोटेशनल नायस्टागमस

किंवा. (इमारती I, II, III st.)

व्ही.आर. (0, I, II, III st.)

MedElement वैद्यकीय सराव व्यवस्थापनासाठी सर्वसमावेशक उपाय ऑफर करते: रुग्ण नोंदणीपासून ते आर्थिक लेखांकनापर्यंत.

ऑटोमेशन सिस्टम "इलेक्ट्रॉनिक क्लिनिक MedElement" क्लाउड तंत्रज्ञानाच्या वापरावर आधारित आहे. क्लाउड सिस्टम इंटरनेटवर कार्य करते आणि क्लिनिकला सिस्टमशी कनेक्ट करणे ईमेल खाते तयार करण्यापेक्षा थोडे अधिक क्लिष्ट आहे. सिस्टमला ऑपरेट करण्यासाठी वेब ब्राउझरशिवाय इतर कोणत्याही प्रोग्रामची आवश्यकता नाही.

ऑटोरिनोलरींगोलॉजिस्टचे इलेक्ट्रॉनिक कार्यालय

वापरण्यास सुलभतेसाठी, मेडइलेमेंट सिस्टममध्ये विविध वैशिष्ट्यांच्या डॉक्टरांची इलेक्ट्रॉनिक कार्यालये तयार केली गेली आहेत.

ऑटोरिनोलॅरिन्गोलॉजिस्टच्या इलेक्ट्रॉनिक कार्यालयाची मुख्य वैशिष्ट्ये:

• अपॉइंटमेंट शेड्यूलिंग व्यवस्थापन - इलेक्ट्रॉनिक अपॉइंटमेंट कॅलेंडर.
• पेपरवर्क कमी करणे - रुग्णांचे इलेक्ट्रॉनिक वैद्यकीय रेकॉर्ड.
• काही माऊस क्लिकमध्ये रिसेप्शन डेटा प्रविष्ट करणे - सोयीस्कर डेटा एंट्री टेम्पलेट्स.
• ऑटोलरींगोलॉजिस्ट (नाक, सायनस क्षेत्र, नासोफरीनक्स, राइनोस्कोपी, तोंडी पोकळी, टॉन्सिल्स, स्वरयंत्र, घशाची पोकळी, लॅरिन्गोस्कोपी, ऑरिकल्स, नसा) द्वारे वस्तुनिष्ठ तपासणीसाठी विशेष टेम्पलेट्स.
• परीक्षा, निदान, दिशानिर्देश, भेटी, शिफारसी यासाठी तुमचे स्वतःचे मजकूर टेम्पलेट तयार करणे.
• प्रयोगशाळेच्या निकालांचे स्पष्टीकरण.
• इंस्ट्रुमेंटल संशोधन परिणामांचे संग्रहण (वैद्यकीय इतिहासाशी प्रतिमा आणि फाइल्स संलग्न करणे).
• प्रवेशाची माहिती प्रमाणित फॉर्मच्या स्वरूपात छापणे.

आमचे ग्राहक काय म्हणतात

ईएनटी केंद्र "सेझिम" चे संचालकएलझा अलीखानोव्हना मखाम्बेटोवा:
प्रणाली प्रत्येक डॉक्टरांच्या कामाचा ताण पारदर्शक करते

"सर्वप्रथम, मी रजिस्ट्रारच्या कामाची सुव्यवस्थितता लक्षात घेऊ इच्छितो. प्रत्येक डॉक्टरसाठी एक महिना अगोदर रुग्ण नोंदणी प्रणाली वैयक्तिकरित्या चालविली जाते. रुग्णांच्या भेटींचे इलेक्ट्रॉनिक संग्रहण केले जाते. वापरण्याची चांगली संधी आहे. इलेक्ट्रॉनिक मेलिंग.
परिणामी डेटाबेस रजिस्ट्रार आणि डॉक्टरांचे डेटा प्रविष्ट करणे आणि रुग्णांसाठी स्टेटमेंट जारी करण्याचे काम वाचवतो. पेपर रुटीन वर्कचा प्रश्न सुटला आहे.

पेमेंट आणि चाचणीसह क्लिनिकमध्ये रुग्णांच्या हालचालींच्या संपूर्ण प्रक्रियेवर नियंत्रण ठेवण्यासाठी डॉक्टरांना प्रवेश असतो.

एका दिवसाच्या किंवा महिन्याच्या कामाचा सारांश देण्यासाठी सर्व इच्छित निर्देशकांवर तपशीलवार अहवाल सादर करणे खूप सोयीचे आहे. प्रणाली प्रत्येक डॉक्टरच्या कामाचा भार पारदर्शक बनवते आणि रुग्णांच्या चक्रीय स्वरूपाचा मागोवा घेण्यास मदत करते, आमच्या क्लिनिकला भेटींमध्ये घट किंवा वाढ.

थेरपिस्टद्वारे तपासणीसाठी टेम्पलेट (फॉर्म) ची दुसरी आवृत्ती:

थेरपिस्टकडून तपासणी ​

तपासणीची तारीख: ______________________
पूर्ण नाव. रुग्ण:_______________________________________________________________
जन्मतारीख:____________________________
तक्रारीउरोस्थीच्या पाठीमागील वेदना, हृदयाच्या भागात, श्वासोच्छवासाचा त्रास, जलद हृदयाचे ठोके, हृदयाच्या कार्यामध्ये व्यत्यय, खालच्या अंगाला सूज येणे, चेहरा, डोकेदुखी, चक्कर येणे, डोक्यात, कानात आवाज येणे ________________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

रोगाचा इतिहास:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

रोग, जखमा, ऑपरेशन्स (एचआयव्ही, हिपॅटायटीस, सिफिलीस, क्षयरोग, अपस्मार, मधुमेह इ.) बद्दल माहिती: ________________________________________________________________________

ऍलर्जी इतिहास:ओझे नाही, ओझे ________________________________
_______________________________________________________________________________

सामान्य स्थिती समाधानकारक, तुलनेने समाधानकारक, मध्यम, गंभीर आहे. शरीर स्थिती सक्रिय, निष्क्रिय, सक्ती
शरीराचा प्रकार: अस्थेनिक, नॉर्मोस्थेनिक, हायपरस्थेनिक_____________________
उंची__________cm, वजन__________kg, BMI____________(वजन, kg/उंची, m²)
शरीराचे तापमान: ________°C

त्वचा: फिकट रंग, फिकट गुलाबी, संगमरवरी, चिवट, लालसरपणा,
हायपरिमिया, सायनोसिस, ऍक्रोसायनोसिस, कांस्य, माती, रंगद्रव्य_____________________
_______________________________________________________________________________
त्वचा ओलसर, कोरडी_______________________________________________________________
पुरळ, चट्टे, स्ट्रेच मार्क्स, ओरखडे, ओरखडे, स्पायडर व्हेन्स, रक्तस्त्राव, सूज ________________________________________________________________________________

तोंडी श्लेष्मल त्वचा: गुलाबी, हायपरमिया__________________________________________

कंजेक्टिव्हा: फिकट गुलाबी, हायपरॅमिक, icteric, पांढरा-पोर्सिलेन, edematous,
पृष्ठभाग गुळगुळीत, सैल आहे ____________________________________________________________

त्वचेखालील चरबीयुक्त ऊतकअत्यधिक, संयमाने, माफक प्रमाणात व्यक्त केले.

त्वचेखालील लिम्फ नोड्स: स्पष्ट नाही, मोठे नाही, मोठे केलेले __________
_______________________________________________________________________________

हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी प्रणाली. स्वर स्पष्ट, जोरात, मफ्लड, मंद, लयबद्ध, लयबद्ध, एक्स्ट्रासिस्टोल आहेत. बडबड: काहीही नाही, सिस्टॉलिक (कार्यात्मक, सेंद्रिय), शीर्षस्थानी स्थानिकीकृत, बोटकिनसह, स्टर्नमच्या वर, उरोस्थीच्या उजवीकडे ________________
_______________________________________________________________________________
रक्तदाब ________ आणि ________ mmHg. हृदय गती ________ प्रति मिनिट.

श्वसन संस्था. श्वासनलिका अनुपस्थित आहे, श्वासोच्छ्वास करणारा, श्वासोच्छवासाचा, जेव्हा ________________________________________________________ होतो तेव्हा होतो. श्वसन दर: ________ प्रति 1 मिनिट. पर्क्यूशन ध्वनी स्पष्ट, फुफ्फुसाचा, कंटाळवाणा, लहान, टायम्पॅनिक, बॉक्स्ड, धातूचा आहे ___________________________
_________________________________. फुफ्फुसांच्या सीमा: एकतर्फी, द्विपक्षीय पुढे जाणे, खालच्या सीमांचे वरचे विस्थापन ______________________________ फुफ्फुसांमध्ये, श्रवण दरम्यान, श्वासोच्छ्वास वेसिक्युलर, कठोर, डावीकडे, उजवीकडे, वरच्या, खालच्या भागात कमकुवत होतो, पुढच्या बाजूने, मागील बाजूस, बाजूकडील पृष्ठभाग___________________________. घरघर नाही, एकल, एकाधिक, लहान-मध्यम-मोठे बुडबुडे, कोरडे, ओले, शिट्ट्या वाजवणारे, रेंगाळणारे, डावीकडे, उजवीकडे, समोर, मागे, बाजूच्या पृष्ठभागावर, वरच्या, मध्यभागी, खालच्या भागात _____________________
_________________________________. थुंकी______________________________________.

पचन संस्था. तोंडातून वास येतो ____________________________________. जीभ ओलसर, कोरडी, स्वच्छ, लेपित आहे __________________________________________
पी/फॅटी टिश्यू, एडेमा, हर्निअल प्रोट्र्यूशन्स ___________________________________________________________, मऊ, वेदनारहित, पॅल्पेशनवर वेदनादायक ____________________________________________________________ मुळे ओटीपोट ____ मोठे होते
पेरिटोनियल इरिटेशनची लक्षणे होय किंवा नाही ________________________________________________
कॉस्टल कमानीच्या काठावरचे यकृत मोठे केले जाते ________________________________________________,
____वेदनादायक, दाट, मऊ, गुळगुळीत पृष्ठभाग, ढेकूळ _____________________
_______________________________________________________________________________
प्लीहा ____विस्तारित _______________________________________, ____ वेदनादायक आहे. पेरिस्टॅलिसिस ____विस्कळीत ______________________________________________________.
शौच ______ दिवसातून/आठवड्यातून एकदा, वेदनारहित, वेदनादायक, मल तयार होतो, द्रव, तपकिरी, श्लेष्मा आणि रक्त नसलेला ____________________________
____________________________________________________________________________

मूत्र प्रणाली. खालच्या पाठीवर टॅप करण्याचे लक्षण: नकारात्मक, सकारात्मक डावीकडे, उजवीकडे, दोन्ही बाजूंनी. दिवसातून 4-6 वेळा लघवी होणे, वेदनारहित, वेदनादायक, वारंवार, क्वचितच, नॉक्टुरिया, ऑलिगुरिया, अनूरिया, हलक्या पेंढा-रंगीत लघवी_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
निदान:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

रुग्णाच्या चौकशीदरम्यान मिळालेल्या माहितीच्या आधारे निदान स्थापित केले गेले, वैद्यकीय इतिहास आणि आजाराचा डेटा, शारीरिक तपासणीचे परिणाम, वाद्य आणि प्रयोगशाळा चाचण्यांचे परिणाम.

सर्वेक्षण योजना(विशेषज्ञांचा सल्ला, ECG, अल्ट्रासाऊंड, FG, OAM, UBC, रक्तातील ग्लुकोज, बायोकेमिकल रक्त चाचणी): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________

उपचार योजना:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

स्वाक्षरी_______________________ पूर्ण नाव

दस्तऐवजाच्या पूर्ण आवृत्तीसाठी, संदेशाशी संलग्नक पहा