सेप्सिससाठी प्रायोगिक प्रतिजैविक थेरपी पथ्येसाठी तर्क. सेप्सिस आणि सेप्टिक शॉकचा उपचार सेप्सिसची अँटीबैक्टीरियल थेरपी
अँटीमाइक्रोबियल एजंट सेप्सिससाठी जटिल थेरपीचा एक आवश्यक घटक आहे. अलिकडच्या वर्षांत, खात्रीलायक पुरावे मिळाले आहेत की सेप्सिससाठी लवकर, पुरेशा अनुभवजन्य प्रतिजैविक थेरपीमुळे मृत्यू आणि गुंतागुंतीचे प्रमाण कमी होते (पुराव्याची श्रेणी C). पूर्वलक्षी अभ्यासांची मालिका असेही सूचित करते की पुरेशा प्रतिजैविक थेरपीमुळे ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीव (पुरावा श्रेणी C), ग्राम-पॉझिटिव्ह सूक्ष्मजीव (पुरावा श्रेणी डी) आणि बुरशी (पुरावा श्रेणी C) मुळे होणाऱ्या सेप्सिसमध्ये मृत्यूचे प्रमाण कमी होते. लवकर पुरेशा बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ थेरपीसह रोगाच्या सुधारित परिणामांचा पुरावा लक्षात घेता, सेप्सिससाठी प्रतिजैविक नॉसॉलॉजिकल निदानाच्या स्पष्टीकरणानंतर आणि बॅक्टेरियोलॉजिकल चाचणी (अनुभवजन्य थेरपी) चे परिणाम प्राप्त करण्यापूर्वी तातडीने लिहून दिले पाहिजेत. बॅक्टेरियोलॉजिकल अभ्यासाचे परिणाम प्राप्त झाल्यानंतर, पृथक मायक्रोफ्लोरा आणि त्याची प्रतिजैविक संवेदनशीलता लक्षात घेऊन अँटीबैक्टीरियल थेरपीची पद्धत बदलली जाऊ शकते.
सेप्सिसचे एटिओलॉजिकल निदान
पुरेशा बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ थेरपी पथ्ये निवडण्यात सेप्सिसचे सूक्ष्मजीवशास्त्रीय निदान निर्णायक आहे. ज्ञात रोगजनकांच्या उद्देशाने बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ थेरपी संभाव्य रोगजनकांच्या विस्तृत श्रेणीवर उद्दिष्ट असलेल्या अनुभवजन्य थेरपीपेक्षा लक्षणीयरीत्या चांगला क्लिनिकल प्रभाव प्रदान करते. म्हणूनच सेप्सिसच्या सूक्ष्मजैविक निदानाकडे उपचार पद्धतीच्या निवडीपेक्षा कमी लक्ष दिले जाऊ नये.
सेप्सिसच्या मायक्रोबायोलॉजिकल निदानामध्ये संसर्गाचे संभाव्य स्रोत आणि परिधीय रक्त तपासणे समाविष्ट असते. जर समान सूक्ष्मजीव संसर्गाच्या संशयास्पद फोकसपासून आणि परिधीय रक्तापासून वेगळे केले गेले तर सेप्सिसच्या विकासामध्ये त्याची एटिओलॉजिकल भूमिका सिद्ध मानली पाहिजे.
संक्रमणाच्या स्त्रोतापासून आणि परिधीय रक्तापासून विविध रोगजनकांना वेगळे करताना, त्या प्रत्येकाच्या एटिओलॉजिकल महत्त्वचे मूल्यांकन करणे आवश्यक आहे. उदाहरणार्थ, सेप्सिसच्या बाबतीत, विकसित होत आहे
उशीरा नोसोकोमियल न्यूमोनियाच्या पार्श्वभूमीवर उद्भवते, जेव्हा श्वसनमार्गापासून वेगळे केले जाते पी. एरुगिनोसाउच्च टायटरमध्ये आणि परिधीय रक्तापासून - कोग्युलेज-नकारात्मक स्टॅफिलोकोकस, नंतरचे, बहुधा, दूषित सूक्ष्मजीव मानले जावे.
मायक्रोबायोलॉजिकल डायग्नोस्टिक्सची प्रभावीता पूर्णपणे पॅथॉलॉजिकल सामग्रीचे योग्य संकलन आणि वाहतूक यावर अवलंबून असते. मुख्य आवश्यकता आहेत: संक्रमणाच्या स्त्रोताशी जास्तीत जास्त जवळ असणे, परदेशी मायक्रोफ्लोरासह सामग्रीचे दूषित होणे प्रतिबंधित करणे आणि सूक्ष्मजीवशास्त्रीय संशोधन सुरू होण्यापूर्वी वाहतूक आणि साठवण दरम्यान सूक्ष्मजीवांचा प्रसार. विशेषतः डिझाइन केलेली औद्योगिक उपकरणे (वाहतूक माध्यमांशी सुसंगत असलेल्या विशेष सुया किंवा रक्त संकलन प्रणाली, कंटेनर इ.) वापरताना सूचीबद्ध आवश्यकता मोठ्या प्रमाणात पूर्ण केल्या जाऊ शकतात.
प्रयोगशाळेत तयार केलेल्या रक्त संवर्धनासाठी पोषक माध्यमांचा वापर, साहित्य गोळा करण्यासाठी कापसाचे तुकडे, तसेच विविध प्रकारचे सुधारित साधन (अन्न कंटेनर) वगळले पाहिजेत. पॅथॉलॉजिकल सामग्रीचे संकलन आणि वाहतुकीसाठी विशिष्ट प्रोटोकॉल संस्थेच्या सूक्ष्मजीववैज्ञानिक सेवेशी सहमत असणे आवश्यक आहे आणि त्यांचे काटेकोरपणे पालन केले पाहिजे.
सेप्सिसच्या निदानामध्ये विशेष महत्त्व म्हणजे परिधीय रक्ताचा अभ्यास. स्वयंचलित जिवाणू वाढ विश्लेषकांच्या संयोजनात औद्योगिक उत्पादन माध्यम (वियास) वापरताना सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त होतात. तथापि, हे लक्षात घेतले पाहिजे की बॅक्टेरेमिया - प्रणालीगत अभिसरणात सूक्ष्मजीवांची उपस्थिती सेप्सिसचे रोगजनक लक्षण नाही. जोखीम घटकांच्या उपस्थितीत देखील सूक्ष्मजीव शोधणे, परंतु सिस्टीमिक इन्फ्लॅमेटरी रिस्पॉन्स सिंड्रोमच्या क्लिनिकल आणि प्रयोगशाळेच्या पुष्टीकरणाशिवाय, सेप्सिस म्हणून नव्हे तर क्षणिक बॅक्टेरेमिया म्हणून ओळखले पाहिजे. ब्रॉन्को- आणि फायब्रोगॅस्ट्रोस्कोपी, कोलोनोस्कोपी यासारख्या उपचारात्मक आणि निदान प्रक्रियेनंतर त्याच्या घटनेचे वर्णन केले जाते.
सामग्रीचे योग्य संकलन आणि आधुनिक सूक्ष्मजीवशास्त्रीय तंत्रांच्या वापरासाठी कठोर आवश्यकतांच्या अधीन, सेप्सिसमध्ये सकारात्मक रक्त संस्कृती 50% पेक्षा जास्त प्रकरणांमध्ये दिसून येते. ठराविक रोगजनकांना वेगळे करताना जसे की स्टॅफिलोकोकस ऑरियस, Klebsiella न्यूमोनिया, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, मशरूम, एक सकारात्मक परिणाम सहसा निदान करण्यासाठी पुरेसा असतो. तथापि, त्वचेच्या सॅप्रोफाइट्स आणि नमुना दूषित करण्यास सक्षम असलेल्या सूक्ष्मजीवांना वेगळे करताना ( स्टॅफिलोकोकस एपिडर्मिडिस, इतर coagulase-नकारात्मक staphylococci, diphtheroids), खऱ्या बॅक्टेरेमियाची पुष्टी करण्यासाठी दोन सकारात्मक रक्त संस्कृती आवश्यक आहेत. रक्त संस्कृतीचा अभ्यास करण्याच्या आधुनिक स्वयंचलित पद्धतींमुळे उष्मायनाच्या 6-8 तासांदरम्यान (24 तासांपर्यंत) सूक्ष्मजीवांच्या वाढीची नोंद करणे शक्य होते, ज्यामुळे आणखी 24-48 तासांनंतर रोगजनकांची अचूक ओळख होऊ शकते.
पुरेशी सूक्ष्मजीववैज्ञानिक रक्त तपासणी करण्यासाठी, खालील नियमांचे काटेकोरपणे पालन केले पाहिजे.
1. अँटीबायोटिक्स लिहून देण्यापूर्वी चाचणीसाठी रक्त गोळा करणे आवश्यक आहे. जर रुग्ण आधीच बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ थेरपी घेत असेल तर औषधाच्या पुढील प्रशासनापूर्वी लगेच रक्त गोळा केले पाहिजे. रक्त तपासणीसाठी अनेक व्यावसायिक माध्यमांमध्ये बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ औषधे सॉर्बेंट्स असतात, ज्यामुळे त्यांची संवेदनशीलता वाढते.
2. निर्जंतुकीकरणासाठी रक्त चाचणीचे मानक म्हणजे 30 मिनिटांच्या अंतराने दोन परिधीय नसांमधून सामग्री घेणे आणि प्रत्येक शिरामधून रक्त दोन बाटल्यांमध्ये (एरोब्स आणि ॲनारोब्स वेगळे करण्यासाठी माध्यमांसह) घेणे आवश्यक आहे. तथापि, अलीकडे असमाधानकारक खर्च-प्रभावी गुणोत्तरामुळे ॲनारोब्सच्या चाचणीच्या व्यवहार्यतेवर प्रश्नचिन्ह निर्माण झाले आहे. संशोधनासाठी उपभोग्य वस्तूंची उच्च किंमत लक्षात घेता, ॲनारोब्सच्या पृथक्करणाची वारंवारता अत्यंत कमी आहे. सराव मध्ये, मर्यादित आर्थिक संसाधनांसह, एरोब्सच्या अभ्यासासाठी रक्ताचे नमुने एका बाटलीपर्यंत मर्यादित करणे पुरेसे आहे. बुरशीजन्य एटिओलॉजीचा संशय असल्यास, बुरशी वेगळे करण्यासाठी विशेष माध्यमांचा वापर करणे आवश्यक आहे.
हे दर्शविले गेले आहे की मोठ्या संख्येने नमुन्यांचा रोगजनक शोध दरांच्या बाबतीत फायदा नाही. जास्त ताप असताना रक्त घेतल्याने या पद्धतीची संवेदनशीलता वाढत नाही ( पुराव्याची श्रेणी सी). तापाच्या शिखराच्या दोन तास आधी रक्त घेण्याच्या शिफारसी आहेत, परंतु हे केवळ अशा रूग्णांमध्येच शक्य आहे ज्यांच्या तापमानात वाढ स्थिर कालावधी आहे.
3. संशोधनासाठी रक्त परिधीय रक्तवाहिनीतून घेतले पाहिजे. धमनीतून रक्त घेतल्याने कोणताही फायदा दिसून आला नाही ( पुराव्याची श्रेणी सी).
कॅथेटरमधून रक्त घेण्याची परवानगी नाही!अपवाद म्हणजे संशयित कॅथेटर-संबंधित सेप्सिसची प्रकरणे. या प्रकरणात, कॅथेटरच्या आतील पृष्ठभागाच्या सूक्ष्मजीव दूषिततेचे मूल्यांकन करणे आणि कॅथेटरमधून रक्ताचे नमुने घेणे हे अभ्यासाच्या उद्देशासाठी पुरेसे आहे हे अभ्यासाचा उद्देश आहे. हे करण्यासाठी, अखंड परिधीय रक्तवाहिनीतून आणि संशयास्पद कॅथेटरमधून मिळवलेल्या रक्ताचा एकाच वेळी परिमाणात्मक बॅक्टेरियोलॉजिकल अभ्यास केला पाहिजे. जर दोन्ही नमुन्यांमधून समान सूक्ष्मजीव वेगळे केले गेले आणि कॅथेटर आणि शिरा नमुन्यांच्या दूषिततेचे परिमाणवाचक गुणोत्तर समान किंवा 5 पेक्षा जास्त असेल, तर कॅथेटर बहुधा सेप्सिसचा स्त्रोत आहे. या निदान पद्धतीची संवेदनशीलता 80% पेक्षा जास्त आहे आणि विशिष्टता 100% पर्यंत पोहोचते.
4. परिधीय रक्तवाहिनीतून रक्ताचे नमुने काळजीपूर्वक ऍसेप्सिससह केले पाहिजेत. वेनिपंक्चर साइटवरील त्वचेवर आयोडीन किंवा पोविडोन-आयोडीन द्रावणाने दोनदा मध्यभागापासून परिघापर्यंत कमीत कमी 1 मिनिटापर्यंत उपचार केले जातात. संकलनापूर्वी ताबडतोब, त्वचेवर 70% अल्कोहोलचा उपचार केला जातो. वेनिपंक्चर करताना, ऑपरेटर निर्जंतुकीकरण हातमोजे आणि निर्जंतुकीकरण कोरडी सिरिंज वापरतो. प्रत्येक नमुना (सुमारे 10 मिली रक्त किंवा बाटली उत्पादकाच्या सूचनेनुसार शिफारस केलेल्या व्हॉल्यूममध्ये) वेगळ्या सिरिंजमध्ये घेतले जाते. सिरिंजमधून रक्त टोचण्यासाठी सुईने टोचण्यापूर्वी मध्यम असलेल्या प्रत्येक बाटलीच्या टोपीवर अल्कोहोलचा उपचार केला जातो. रक्त टोचण्यासाठी काही प्रणालींमध्ये, विशेष रेषा वापरल्या जातात ज्यामुळे सिरिंजच्या मदतीशिवाय रक्तवाहिनीतून रक्त घेता येते - गुरुत्वाकर्षणाद्वारे, पोषक माध्यम असलेल्या बाटलीतील व्हॅक्यूमच्या सक्शन कृती अंतर्गत. या प्रणालींचा फायदा आहे कारण हाताळणीच्या टप्प्यांपैकी एक काढून टाकते ज्यामुळे संभाव्य दूषित होण्याची शक्यता वाढते - सिरिंजचा वापर.
त्वचेची काळजीपूर्वक तयारी, कुपीची टोपी आणि अडॅप्टरसह व्यावसायिक रक्त संकलन प्रणालीचा वापर केल्याने नमुन्यातील दूषितता 3% किंवा त्यापेक्षा कमी वारंवारतेने कमी होऊ शकते, जे आवश्यक मिनिटाच्या 75% पेक्षा जास्त वेंटिलेशन प्रदान करण्यासाठी पुरेसे आहे)1
पूर्ण समर्थन, विशेषत: शॉक लागलेल्या रूग्णांसाठी, यांत्रिक सहाय्य प्रदान करते जे श्वासोच्छवासाच्या स्नायूंपासून दूर आणि शरीराच्या इतर भागांमध्ये कार्डियाक आउटपुटचे पुनर्वितरण करते. व्हेंटिलेटरी सपोर्टचा प्रभाव नाट्यमय असू शकतो आणि अनेक प्रकरणांमध्ये ऑक्सिजनच्या मागणीच्या तुलनेत सिस्टीमिक ऑक्सिजन वितरण 20% वाढते.
कधीकधी श्वसन केंद्र इतके सक्रिय असते की व्यक्ती आणि यंत्राच्या श्वासोच्छवासाच्या प्रयत्नांशी जुळण्यासाठी उपशामक औषधाचा वापर करणे आवश्यक आहे. सुदैवाने, स्नायू शिथिल करणारे क्वचितच आवश्यक असतात जर योग्य उपशामक औषध प्राप्त केले गेले आणि श्वसन यंत्र काळजीपूर्वक समायोजित केले गेले. रुग्णाच्या सर्वोत्तम सिंक्रोनाइझेशन आणि सोईची खात्री करण्यासाठी, आपल्याला श्वासोच्छवासाच्या वायूच्या प्रवाहाचे स्वरूप आणि गती आणि भरतीच्या प्रमाणात बदलांवर विशेष लक्ष देणे आवश्यक आहे.
यांत्रिक वायुवीजन दरम्यान बॅरोट्रॉमाची वारंवारता निर्धारित करणारे कोणतेही एक पॅरामीटर नाही, तथापि, बॅरोट्रॉमा आणि 30-35 cmH2O पेक्षा जास्त ट्रान्सलव्होलर दाब यांच्यात स्पष्ट संबंध आहे. कला. छातीची भिंत अतिशय कडक असल्याशिवाय श्वसन चक्राच्या जवळच्या जास्तीत जास्त अल्व्होलर दाबाचे वैद्यकीयदृष्ट्या पठाराच्या दाबाने सर्वोत्तम मूल्यांकन केले जाते. सध्या, पठारावरील दाब 35 सेमी पाण्यापर्यंत मर्यादित ठेवण्यासाठी पुरेसा डेटा आहे. कला. फुफ्फुसाचा अतिविस्तार आणि बॅरोट्रॉमाचा धोका कमी करण्यासाठी. यासाठी अनेकदा भरतीचे प्रमाण 5-6 मिली/किलोपर्यंत कमी करावे लागते, ज्याचा परिणाम सहसा काही हायपरकॅप्निया होतो.
1 याचा अर्थ असा आहे की या मोड्सची वैशिष्ट्ये ऑपरेटरद्वारे समायोजित केली जातात जेणेकरून 75-80% आवश्यक मिनिट वायुवीजन व्हेंटिलेटरद्वारे प्रदान केले जाईल.
स्वीकार्य धमनी ऑक्सिजन संपृक्तता राखण्यासाठी (बहुतेक प्रकरणांमध्ये, SaO2 88% पेक्षा जास्त आहे), प्रेरित वायूमध्ये त्याची सामग्री वाढविली पाहिजे. हायपोक्सिमियाचा वास्तविक तत्काळ धोका ऑक्सिजन विषाच्या संभाव्य भविष्यातील जोखमीपेक्षा खूप जास्त आहे. कमी संपृक्तता मूल्ये तरुण, अन्यथा निरोगी रूग्णांमध्ये स्वीकार्य आहेत, तर गंभीर अवयव परफ्यूजन कमतरता असलेल्या रूग्णांमध्ये उच्च संपृक्तता मूल्ये आवश्यक असू शकतात (उदा. मायोकार्डियल इस्केमिया किंवा अलीकडील स्ट्रोक). ऑक्सिजन विषाच्या संभाव्यतेबद्दल बरीच अनिश्चितता आहे, परंतु पुरेसा SaO2 प्रदान करताना F,O2 0.6 किंवा त्यापेक्षा कमी पातळीपर्यंत कमी करणे हे सर्वात सामान्य लक्ष्य आहे. अधिक F,O2 आवश्यक असल्यास, PEEP सहसा हळूहळू वाढवले जाते. वरवर पाहता, हे खरे आहे की सर्वोत्कृष्ट PEEP मूल्य हे सर्वात लहान मूल्य आहे जे आपल्याला वायुवीजनामध्ये फुफ्फुसांचा पूर्ण सहभाग राखण्यास अनुमती देते आणि F, O2 वर 0.6 च्या खाली स्वीकार्य O2 वितरण सुनिश्चित करते. PEEP ची काही किमान पातळी, फुफ्फुसाची FRC वाढवून आणि अल्व्होलीचे पुनरावृत्ती होणारे फासिक उघडणे आणि बंद केल्यामुळे होणारे नुकसान कमी करून, यांत्रिक वायुवीजन घेत असलेल्या सर्व रुग्णांसाठी फायदेशीर आहे. बहुतेक प्रकरणांमध्ये, पीईईपी 5-10 सेमी पाणी असते. कला. वरील साध्य करण्यासाठी पुरेसे आहे, परंतु अल्व्होलीला पुन्हा उघडण्यापासून आणि कोसळण्यापासून रोखण्यासाठी इष्टतम पातळी अज्ञात आहे. (अलीकडील पुरावे सूचित करतात की 5 cmH2O पेक्षा जास्त PEEP ARDS असलेल्या रूग्णांसाठी चांगले संरक्षण प्रदान करू शकते - अध्याय 8 आणि 9 पहा.) PEEP आणि F,O2 च्या आदर्श संयोजनाचा शोध असूनही, ARDS असलेल्या बहुतेक रूग्णांना F प्राप्त होतो, O2 40 आणि 60% दरम्यान आणि PEEP 7-15 सेमी पाणी. कला.
कार्डिओव्हॅस्क्युलर सपोर्ट
सामान्यीकृत संसर्गादरम्यान सेप्टिक शॉकची व्याख्या सामान्यत: सिस्टोलिक रक्तदाब 90 mmHg पेक्षा कमी होणे म्हणून केली जाते. कला. किंवा सामान्य सिस्टोलिक रक्तदाब 40 मिमी एचजी पेक्षा जास्त कमी होणे. कला., द्रव ओतणे असूनही. सेप्टिक शॉक सिंड्रोमच्या प्रारंभी, बहुतेक रुग्णांना परिधीय संवहनी विस्तार आणि मायोकार्डियल डिसफंक्शनच्या वेगवेगळ्या प्रमाणात रक्ताच्या प्रमाणात लक्षणीय घट जाणवते. डाव्या वेंट्रिक्युलर फिलिंग प्रेशर सामान्यतः कमी असतात कारण सेप्सिस असलेल्या रुग्णांना वेळोवेळी अन्नापासून वंचित ठेवले जाते, द्रव कमी होणे (घाम येणे, श्वास लागणे, उलट्या होणे किंवा अतिसार यामुळे), रक्तवहिन्यासंबंधी क्षमता वाढणे आणि एंडोथेलियल पारगम्यता वाढणे. डाव्या वेंट्रिक्युलर फिलिंगला अनुकूल करण्यासाठी, सेप्सिस असलेल्या सरासरी रुग्णाला 4 ते 6 लिटर प्लाझ्मा-बदलणारे क्रिस्टलॉइड्स किंवा तुलनात्मक प्रमाणात bcc-वर्धित कोलॉइड्स देणे आवश्यक आहे. परिणामकारकतेच्या दृष्टीने, या प्रकरणात क्रिस्टलॉइड्स आणि कोलोइड्स समान आहेत. अर्थात, कमी कोलाइड आवश्यक आहे, जरी सेप्सिसमध्ये कोलॉइड किंवा क्रिस्टलॉइड दोन्ही संवहनी जागेत पूर्णपणे राखले जात नाहीत. कोलॉइड्सच्या कमी वापरासह BCC मध्ये वाढ उच्च खर्चाने साध्य केली जाते; ते ऍलर्जीक प्रतिक्रियांचे कारण बनतात आणि किंमत कधीकधी क्रिस्टलॉइड्सच्या समतुल्य डोसच्या किंमतीपेक्षा 20-100 पट जास्त असते. द्रव सहसा प्रायोगिकरित्या प्रशासित केला जातो, परंतु जेव्हा रक्तसंक्रमणाची मात्रा 2-3 एल पेक्षा जास्त असते, तेव्हा कॅथेटर सामान्यतः फुफ्फुसाच्या धमनीत निरीक्षणासाठी आक्रमकपणे ठेवले जाते. पुरेसा डावा वेंट्रिक्युलर प्रीलोड सुनिश्चित करण्याचा एकमेव मार्ग म्हणजे थेट पाचर दाब मोजणे. (फुफ्फुसाचा सूज येईपर्यंत द्रव प्रशासित करणे हा एक कमी इष्ट पर्याय आहे.) कारण मायोकार्डियल अनुपालन आणि ट्रान्सम्युरल प्रेशर अत्यंत परिवर्तनशील असतात, प्रत्येक रुग्णासाठी इष्टतम डाव्या वेंट्रिक्युलर फिलिंग प्रेशरचे अनुभवात्मकपणे निर्धारण केले पाहिजे आणि वारंवार पुनर्मूल्यांकन केले पाहिजे. नियमानुसार, अनुक्रमिक द्रव प्रशासनास प्रतिसाद निर्धारित करण्यासाठी हेमोडायनामिक पॅरामीटर्स दिवसातून अनेक वेळा मोजून केले जाते.
हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी समर्थनाच्या समस्येवर प्रकरण 3 ("रक्ताभिसरण बिघाडाचा उपचार") मध्ये तपशीलवार चर्चा केली आहे, परंतु अनेक मुद्दे अतिरिक्त कव्हरेजसाठी पात्र आहेत. नियमानुसार, ज्या रुग्णांच्या रक्ताचे प्रमाण पुनर्संचयित केले गेले आहे त्यांच्यासाठी व्हॅसोप्रेसर किंवा पेसमेकर औषधे दर्शविली जातात. व्हॉल्यूम कमी झालेल्या रूग्णांमध्ये, व्हॅसोप्रेसर अनेकदा कुचकामी ठरतात आणि महत्वाच्या अवयवांच्या परफ्युजनशी तडजोड करणाऱ्या डोसमध्ये वापरल्यास ते हानी पोहोचवू शकतात. व्यवहारात, बहुतेक डॉक्टर डोपामाइनच्या कमी डोसने (5 mcg/kg/min पेक्षा कमी) औषध परिसंचरण समर्थन सुरू करतात आणि नंतर इच्छित क्लिनिकल प्रतिसाद प्राप्त होईपर्यंत हळूहळू ओतणे वाढवतात. या तंत्राचा अर्थ डोपामाइनच्या फार्माकोडायनामिक्सवर आधारित आहे. डोपामाइनच्या कमी डोसमध्ये पी-एड्रेनर्जिक उत्तेजक प्रभाव दिसून येतो, ज्यामुळे हृदयाचे उत्पादन वाढते. याव्यतिरिक्त, काही डोपामिनर्जिक प्रभाव प्राप्त होतो, शक्यतो मुत्र रक्त प्रवाह सुधारतो.
जेव्हा डोस वाढविला जातो तेव्हा डोपामिनर्जिक प्रभाव कायम राहतो आणि त्याच वेळी α-adrenergic प्रभाव वैद्यकीयदृष्ट्या प्रकट होतो. अशाप्रकारे, डोपामाइन सेप्टिक मायोकार्डियल नैराश्याचा प्रतिकार करू शकते आणि प्रणालीगत संवहनी प्रतिकार वाढवू शकते जे खूप कमी आहे.
ह्रदयाचा आउटपुट अस्वीकार्यपणे कमी दिसल्यास काही चिकित्सक प्रायोगिकरित्या डोबुटामाइनमध्ये डोपामाइन जोडतात किंवा विद्यमान व्हॅसोप्रेसर पथ्ये बदलतात. जेव्हा हायपोटेन्शन आणि शॉकसाठी सिस्टीमिक व्हॅस्कुलर रेझिस्टन्समध्ये गंभीर घट कारणीभूत असते, तेव्हा α-एड्रेनर्जिक उत्तेजक (neosynephrine किंवा norepinephrine) औषधाच्या पथ्येमध्ये समाविष्ट करणे देखील सामान्य आहे. शक्तिशाली α-adrenergic औषधांचा वापर प्रतिकूल परिणामाची “हमी” देतो या लोकप्रिय समजुतीच्या विरुद्ध, काहीवेळा फक्त नॉरपेनेफ्राइन सुरू झाल्यानंतर सामान्य परिधीय संवहनी प्रतिरोध (TPVR) वाढतो, परिणामी धमनी दाब आणि अवयव परफ्यूजन वाढते. काही परिस्थितींमध्ये (उदा., cor pulmonale), प्रणालीगत धमनी दाब वाढवण्यात अपयशी झाल्यामुळे पंपिंग फंक्शनसाठी आवश्यक असलेल्या परफ्यूजन ग्रेडियंटपासून हृदय वंचित होते.
एखाद्या रुग्णाला त्यांच्या पूर्वीच्या अनुभवात वापरल्या गेलेल्या विशिष्ट व्हॅसोएक्टिव्ह औषधाच्या मोठ्या डोसची आवश्यकता असल्यास डॉक्टर आणि परिचारिका कधीकधी चिंतित होतात.
तथापि, हे लक्षात घेतले पाहिजे की व्हॅसोप्रेसर्सची वैयक्तिक संवेदनशीलता मोठ्या प्रमाणात बदलते (शक्यतो लॉगरिथमिक स्केलवर), म्हणून शॉकमध्ये डोसची कोणतीही मर्यादा नसते, तथापि, जेव्हा खूप मोठ्या प्रमाणात व्हॅसोएक्टिव्ह एजंट्सची आवश्यकता असते, तेव्हा अनेक विशिष्ट कारणे असतात. हायपोटेन्शनचा विचार करणे आवश्यक आहे, विशेषत: व्हॉल्यूमेट्रिक व्हॉल्यूममध्ये घट, एड्रेनल अपुरेपणा, गहन ऍसिडोसिस, संकुचित पेरीकार्डिटिस किंवा कार्डियाक टॅम्पोनेड आणि तणाव न्यूमोथोरॅक्स. रक्तदाबाची विशिष्ट पातळी गाठण्याचा प्रयत्न करताना, रुग्णाचा सामान्य रक्तदाब, विशिष्ट अवयवाच्या परफ्युजन आवश्यकता आणि थेरपीला प्रतिसाद देणारे क्लिनिकल संकेतक विचारात घेणे आवश्यक आहे.
शॉक थेरपीचा उद्देश मेंदूची सामान्य क्रिया, पुरेसे लघवीचे प्रमाण (०.५ मिली/किलो/तास पेक्षा जास्त), त्वचेला आणि बोटांना पुरेसा रक्तपुरवठा आणि ऑक्सिजनची वाजवी पातळी सुनिश्चित करणे आणि ऑक्सिजन वितरणाचे विशिष्ट संकेतक प्राप्त करणे, पाचर न मिळणे हे असावे. दाब, धमनी दाब किंवा ह्रदयाचा आउटपुट. जेव्हा हृदयाचे उत्पादन 7 ते 10 L च्या श्रेणीत असते, धमनी लॅक्टेटची एकाग्रता कमी होते आणि ऑक्सिजन वाहतूक दर सामान्य विश्रांती मूल्यांपेक्षा किंचित जास्त असतात तेव्हा ही क्लिनिकल उद्दिष्टे साध्य केली जातात.
अपर्याप्त प्रारंभिक प्रतिजैविक थेरपी, ज्याला वेगळ्या कारक एजंटच्या विरूद्ध अँटीमाइक्रोबियलच्या इन विट्रो प्रभावाची कमतरता म्हणून परिभाषित केले जाते, न्यूट्रोपेनिक ताप किंवा गंभीर सेप्सिस असलेल्या रुग्णांमध्ये वाढीव विकृती आणि मृत्यूशी संबंधित आहे. अयोग्य प्रतिजैविक थेरपीची शक्यता कमी करण्यासाठी, सेप्सिसच्या उपचारांसाठी अलीकडील आंतरराष्ट्रीय मार्गदर्शक तत्त्वांनी ग्राम-नकारात्मक जीवाणूंना लक्ष्यित करणारे अनुभवजन्य थेरपी सुचवली आहे, विशेषत: जेव्हा स्यूडोमोनास संसर्गाचा संशय आहे. तथापि, या शिफारशीच्या लेखकांना याची जाणीव आहे की "विशिष्ट रोगजनकांच्या रूग्णांच्या विशिष्ट गटामध्ये औषधांच्या संयोजनाचे उत्कृष्ट नैदानिक परिणाम निर्णायकपणे प्रदर्शित करेल असा एकही अभ्यास किंवा मेटा-विश्लेषण नाही."
संयोजन थेरपी निर्धारित करण्यासाठी सैद्धांतिक आधारः
- रोगजनकांच्या विरूद्ध कमीतकमी एक औषध सक्रिय होण्याची शक्यता वाढवणे;
- सतत superinfection च्या घटना प्रतिबंधित;
- दुय्यम एजंटचा इम्युनोमोड्युलेटरी नॉन-बॅक्टेरियल प्रभाव;
- synergistic क्रियाकलाप आधारित antimicrobial प्रभाव वाढवणे.
फेब्रिल न्यूट्रोपेनिया असलेल्या रूग्णांच्या विपरीत, ज्याचा वारंवार आणि चांगला अभ्यास केला गेला आहे, वाढीव केशिका पारगम्यता सिंड्रोम आणि एकाधिक अवयव निकामी झालेल्या गंभीर सेप्टिक रूग्णांचा कोणताही यादृच्छिक अभ्यास झालेला नाही, ज्यामध्ये प्रतिजैविकांचे वितरण आणि चयापचय यंत्रणा बिघडू शकते.
सेप्सिसच्या अनुभवजन्य उपचारांच्या अभ्यासाचे सार
या अभ्यासाचा मुख्य उद्देश दोन ब्रॉड-स्पेक्ट्रम अँटीबायोटिक्स, मोक्सीफ्लॉक्सासिन आणि मेरोपेनेमसह संयोजन थेरपीच्या परिणामकारकतेची तुलना करणे हे होते, सेप्सिसमुळे अनेक अवयव निकामी होण्यासाठी मेरीपेनेम मोनोथेरपी.
पद्धती: एक यादृच्छिक, ओपन-लेबल, समांतर गट अभ्यास आयोजित केला गेला. गंभीर सेप्सिस किंवा सेप्टिक शॉकसाठी निकष असलेल्या 600 रुग्णांनी भाग घेतला.
पहिल्या गटात 298 लोकांना मोनोथेरपी मिळाली आणि 302 लोकांना दुसऱ्या गटात संयोजन थेरपी मिळाली. हा अभ्यास 16 ऑक्टोबर 2007 ते 23 मार्च 2010 या कालावधीत जर्मनीतील 44 अतिदक्षता विभागांमध्ये करण्यात आला. मूल्यांकन केलेल्या रुग्णांची संख्या मोनोथेरपी गटात 273 आणि संयोजन थेरपी गटात 278 होती.
पहिल्या गटात, रुग्णांना दर 8 तासांनी मेरोपेनेम 1 ग्रॅम इंट्राव्हेनस वापरण्याची शिफारस केली जाते, दुसऱ्या गटात दर 24 तासांनी मॉक्सीफ्लॉक्सासिन 400 मिलीग्राम मेरोपेनेममध्ये जोडले जाते. उपचाराचा कालावधी अभ्यास प्रवेशापासून 7-14 दिवसांचा होता किंवा अतिदक्षता विभागातून डिस्चार्ज होईपर्यंत किंवा मृत्यू, यापैकी जे प्रथम आले ते होते.
मुख्य मूल्यमापन निकष SOFA स्केलनुसार एकाधिक अवयव निकामी होण्याचे प्रमाण होते, जे सेप्टिक सिंड्रोम असलेल्या रुग्णांसाठी एक स्कोअरिंग स्केल आहे. स्थितीचे मूल्यांकन: 0 ते 24 गुणांपर्यंत, उच्च मूल्ये अधिक गंभीर एकाधिक अवयव निकामी दर्शवतात. तसेच, मूल्यमापन निकष 28 आणि 90 दिवसांमध्ये सर्व कारणांमुळे होणारा मृत्यू होता. वाचलेल्यांवर ९० दिवस नजर ठेवण्यात आली.
परिणाम: मूल्यमापन केलेल्या ५५१ रुग्णांमध्ये, मेरापेनेम आणि मोक्सीफ्लॉक्सासिन गट (८.३ गुण; ९५% CI, ७.८-८.८ गुण) आणि एकटे मेरीपेनेम (७.९ गुण; ९५% सीआय ७.८ गुण) यांच्यातील सरासरी सोफा स्कोअरमध्ये सांख्यिकीयदृष्ट्या लक्षणीय फरक नव्हता. .5-8.4 गुण) (P = 0.36).
28 आणि 90 दिवसांच्या मृत्युदरातही सांख्यिकीयदृष्ट्या लक्षणीय फरक नव्हता.
28 व्या दिवशी, मोनोथेरपी गटातील 59 रुग्णांच्या (21.9%, 95% CI 17.1% -27.4%) तुलनेत संयोजन थेरपी गटात 66 मृत्यू (23.9%, 95% CI 19.0% -29.4%) झाले ( पी = 0.58).
90 व्या दिवशी, मोनोथेरपी ग्रुप (P) मधील 84 (32.1%, 95% CI 26.5% -38. 1%) च्या तुलनेत संयोजन थेरपी गटात 96 मृत्यू (35.3%, 95% CI 29.6% -41.3%) झाले. = ०.४३).
निष्कर्ष: गंभीर सेप्सिस असलेल्या प्रौढ रूग्णांमध्ये, मेरोपेनेम मोनोथेरपीच्या तुलनेत मोक्सीफ्लॉक्सासिनसह मेरीपेनेमचे संयोजन उपचार एकाधिक अवयव निकामी होण्याची तीव्रता कमी करत नाही आणि परिणामांवर परिणाम करत नाही.
