Period egzacerbacije bronhijalne astme: kako pomoći pacijentu? Liječenje egzacerbacije bronhijalne astme Kako liječiti egzacerbaciju bronhijalne astme.

Prema preporukama Međunarodnog konsenzusa, liječenje egzacerbacije bronhijalne astme je strogo regulirana i sastoji se od 2 etape - ambulantne i stacionarne.
U ambulantnim uslovima, lečenje podrazumeva adekvatne radnje prethodno obučenog pacijenta za procenu njegovog stanja i metode samolečenja (Sl. 5). Za procjenu stanja svog disanja, pacijent koristi individualne indikatore vršnog protoka. U isto vrijeme, liječnik i pacijent moraju biti svjesni mogućih rizika takvog liječenja. Jedna od njih je velika vjerovatnoća smrti od bronhijalne astme kod određene kategorije pacijenata. Sljedeći faktori ukazuju na članstvo u ovoj grupi:

1. pacijent uzima ili je nedavno uzimao kortikosteroide na usta;
2. pacijent je bio hospitalizovan ili je tražio hitnu pomoć zbog astme u toku prošle godine;
3. povijest mentalnih bolesti ili psihosocijalnih problema;
4. povijest nepoštivanja plana liječenja bronhijalne astme.

U skladu s gornjom shemom, pacijenti s blagim pogoršanjem bronhijalne astme mogu se liječiti kod kuće korištenjem kratkodjelujućih bronhodilatatora. Dobra pomoć je primjena rješenja za inhalacijske nebulizatorske terapije - nebula - koja su se pojavila na ukrajinskom tržištu. U tom slučaju potrebno je da prethodno obučeni pacijent ima plan liječenja bolesti. Da bi se postiglo trajno smanjenje težine simptoma i poboljšanje RESID rezultata, možda će biti potrebno nastaviti liječenje nekoliko dana. Lekar treba da preispita osnovni režim lečenja u pravcu njegovog jačanja.

Procjena težine egzacerbacije Klinička slika: kašalj, otežano disanje, piskanje, osjećaj kompresije grudnog koša, učešće pomoćnih respiratornih mišića, vratno povlačenje i poremećaj sna. Posvećenost< 80% от лучших индивидуальных или должных значений		Početna faza liječenja Inhalirani kratkodjelujući β2-agonisti do 3 puta u roku od 1 sata (napomena: pacijenti s visokim rizikom od smrti trebaju kontaktirati svog liječnika odmah nakon početka liječenja)
Odgovor na tretman
dobro (blaga egzacerbacija) Simptomi se povlače nakon početka primjene β2-agonista, a terapijski učinak traje 4 sata. POSV > 80% najboljih individualnih ili očekivanih vrijednosti	Nepotpuno (umjerena egzacerbacija) Simptomi se poboljšavaju nakon početka primjene β2-agonista, ali terapijski učinak traje manje od 3 sata. POSV 60-80% najboljih individualnih ili pravih vrijednosti		Slabo (teška egzacerbacija) Simptomi traju ili se pogoršavaju uprkos početnom liječenju β2-agonistima. POSvyd< 60% от лучших индивидуальных или должных значений
Vaše radnje: Možete nastaviti da koristite β2-agoniste jednom svaka 3-4 sata tokom 48 sati. Posavjetujte se sa svojim ljekarom za daljnje savjete	Vaše radnje: Nastaviti sa upotrebom β2-agonista. Odmah se obratite svom ljekaru za daljnje savjete.		Vaše radnje: Uzmite dodatne kortikosteroide u obliku tableta ili sirupa. Odmah ponovo dajte β2-agonist + antiholinergik. Odmah idite u bolnicu radi hitne pomoći ili pozovite hitnu pomoć

Rice. 62. Liječenje egzacerbacije bronhijalne astme kod kuće - algoritam djelovanja za prethodno obučenog pacijenta

Pacijenti s umjerenim do teškim egzacerbacijama zahtijevaju ne samo kratkodjelujuće bronhodilatatore u adekvatnim dozama, već i što raniju primjenu sistemskih kortikosteroida. Alternativa je korištenje flutikazona u obliku doziranja otopine za terapiju nebulizatorom. Bolesnici sa umjerenom egzacerbacijom liječe se u opštoj bolnici - terapijskom, pulmološkom ili alergološkom odjeljenju. Bolesnici sa teškim pogoršanjem astme - status asthmaticus - hospitaliziraju se na odjelu intenzivne njege.
Algoritam djelovanja medicinskog osoblja za liječenje egzacerbacije bronhijalne astme u bolnici prikazan je na Sl. 5.
Pri liječenju egzacerbacije bronhijalne astme u bolnici, kratkodjelujući inhalacijski β2-agonisti obično se propisuju u visokim dozama u obliku inhalatora s odmjerenom dozom aerosola pomoću razmaknice. Ultrazvučni inhalatori za nebulizator se također mogu koristiti za primjenu ovih lijekova.
GCS, koji se daje oralno ili parenteralno, najmoćniji su tretmani za teške egzacerbacije bronhijalne astme. Utječu na sve vrste metaboličkih procesa u tijelu – na metabolizam proteina, lipida, ugljikohidrata i vode-elektrolita. Ovi lijekovi imaju najjače protuupalno, antialergijsko i imunosupresivno djelovanje, kao i antitoksično i antišok djelovanje. Oni vraćaju poremećenu osjetljivost bronhijalnih adrenergičkih receptora na kateholamine.
U liječenju bronhijalne astme koriste se različiti sintetički kortikosteroidi - hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon, deksametazon, triamcinolon, betametazon. Oni se značajno razlikuju po farmakokinetičkim karakteristikama i imaju različitu efikasnost.
Sistemsko dejstvo kortikosteroida uslovljava veliki broj nuspojava – zadržavanje natrijuma i vode u organizmu, gubitak kalijuma, osteoporozu, miopatiju, pojavu ulceroznih lezija želuca ili dvanaestopalačnog creva, steroidima izazvan dijabetes melitus, arterijsku hipertenziju. Dugotrajna upotreba ovih lijekova dovodi do razvoja Cushingoidnog sindroma, supresije funkcije nadbubrežnih žlijezda, smanjenja imuniteta na virusne, bakterijske i gljivične infekcije, nesanice i drugih psihičkih poremećaja. Učestalost i težina ovih komplikacija direktno su proporcionalne trajanju upotrebe i dozi.

Rice. 5. Algoritam terapijskih i dijagnostičkih mjera za egzacerbaciju bronhijalne astme u bolnici

Posebno su opasne gljivične infekcije kože i sluzokože, koje doprinose senzibilizaciji organizma na gljivične antigene i pogoršanju bronhijalne astme. Prema literaturi i našim zapažanjima, kod pacijenata sa bronhijalnom astmom čija terapija uključuje sistemske kortikosteroide, iz sputuma se najčešće izoluju gljivice roda Candida. Stoga je u kompleksnom liječenju takvih pacijenata preporučljivo koristiti infuzijski oblik flukonazola 200 mg/dan 7-10 dana, što dovodi do saniranja sluznice bronhijalnog stabla i smanjenja senzibilizacije organizma na gljivične infekcije. alergeni.
Oralni kortikosteroidi su poželjniji od intravenskih kortikosteroida za umjerene egzacerbacije astme. Zbog značajnog rizika od razvoja neželjenih reakcija, sistemski kortikosteroidi se koriste u liječenju egzacerbacije astme u kratkom toku od 5-10 dana u prosječnim terapijskim dozama od 20-40 mg/dan. oralno u smislu prednizolona. Zatim se lijek brzo ukida, nakon što je prethodno propisana adekvatna doza inhalacijskih kortikosteroida. U slučaju dugotrajne oralne primjene sistemskih kortikosteroida, prednost se daje prednizolonu ili metil prednizolonu. Lijek se uzima po intermitentnom režimu u prvoj polovini dana nakon jela, po mogućnosti u dozi koja ne prelazi Cushingoid prag doze (10 mg prednizolona ili 8 mg metilprednizolona dnevno).
Upotreba teofilina ili aminofilina (aminofilina) zajedno sa β2-agonistima ne daje dodatni bronhodilatatorni efekat, ali povećava rizik od nuspojava i obično se ne preporučuje u prva 4 sata nakon početka terapije. Međutim, teofilin ili aminofilin se mogu koristiti ako β2-agonisti nisu dostupni. Ako pacijent već svakodnevno prima dugodjelujući teofilin, potrebno je odrediti koncentraciju lijeka u krvnom serumu prije dodatnog uzimanja teofilina kratkog djelovanja. Aminofilin se može primijeniti intravenozno u udarnoj dozi od 6 mg/kg tjelesne težine pacijenta (25 ml 2,4% otopine za tjelesnu težinu od 100 kg), a zatim u dozi održavanja od 0,5-1 mg/kg za jedan sat tokom 24 sata.
Epinefrin se može koristiti u liječenju umjerene egzacerbacije bronhijalne astme ako kratkodjelujući β2-agonisti nisu dostupni, ali se povećava rizik od nuspojava. U slučaju astmatičnog statusa, upotreba adrenalina je kontraindicirana .

Neki lijekovi se ne preporučuju za primjenu u liječenju egzacerbacije bronhijalne astme – inhalacijski oblici mukolitika (mogu pojačati kašalj), sedativi (mora se isključiti) i antihistaminici (povećavaju suhoću sluzokože) lijekovi.
Kontraindikovana je i prekomjerna hidratacija uz unošenje velikih količina tekućine (više od 2-3 l/dan). Međutim, kontrolirana i pravilno primijenjena infuzijska terapija za teške egzacerbacije bronhijalne astme je važna patogenetska metoda liječenja. Infuziona terapija u jedinici intenzivne njege mora se provoditi pod kontrolom centralnog venskog pritiska. Efikasan lijek koji poboljšava reološka svojstva krvi je reopoliglucin. Reološki učinak lijeka, koji se propisuje 200 ml dnevno nekoliko dana, posljedica je povećanja koloidosmotskog tlaka u plazmi, dezagregacije krvnih stanica i hemodilucije. U cilju poboljšanja mikrocirkulacije, smanjenja intoksikacije, stabilizacije hemodinamike i korekcije kiselinsko-baznog stanja, propisuje se i reosorbilak koji sadrži sorbitol, natrijum laktat i elektrolite u obliku izotonične vodene otopine. Lijek se koristi 200-400 ml dnevno intravenozno 5-7 dana.
Propisivanje antibiotika je indicirano samo u slučaju upale pluća ili druge potvrđene bakterijske infekcije, uključujući gnojni sinusitis.

A. L. Vertkin, doktor medicinskih nauka, prof
I. S. Elkis, doktor medicinskih nauka, prof
E. V. Krivtsova, kandidat medicinskih nauka

MGMSU, Moskva

Bronhijalna astma je kronična upalna bolest dišnih puteva, koju karakterizira bronhijalna opstrukcija koja se vremenom mijenja. Kod osjetljivih osoba, ova upala dovodi do ponavljanih epizoda kratkog daha, stezanja u grudima i kašlja, posebno noću i/ili rano ujutro. Ovi simptomi su praćeni široko rasprostranjenom, ali varijabilnom opstrukcijom bronhijalnog stabla, koja može biti djelimično reverzibilna spontano ili nestati s liječenjem.

Opstrukcija disajnih puteva dolazi u četiri oblika: akutna bronhokonstrikcija zbog spazma glatkih mišića; subakutni - zbog oticanja sluznice respiratornog trakta; opstruktivni - s stvaranjem sluznih čepova; sklerotična - kao rezultat skleroze bronhijalnog zida s dugim i teškim tokom bolesti.

Dakle, astma je upala dišnih puteva koja dovodi do bronhijalne hiperreaktivnosti, opstrukcije viskoznim sekretom i stvaranja respiratornih simptoma.

Glavni razlog za pozivanje hitne medicinske pomoći su pacijentove pritužbe na otežano disanje ili gušenje. Ovi simptomi su, prema moskovskom SSiNMP-u, 1999. godine bili razlog za 83% pacijenata sa BA.

Kakva bi trebala biti taktika prehospitalnog hitnog ljekara? Čime treba da se rukovodi lekar kada propisuje terapiju lekovima? Šta određuje indikacije za hospitalizaciju pacijenata sa astmom? Redoslijed radnji ljekara hitne pomoći u ovoj situaciji je sljedeći:

1) postavljanje dijagnoze; 2) utvrđivanje težine egzacerbacije astme; 3) izbor leka, njegovu dozu i oblik primene; 4) procena efekta lečenja i određivanje daljih taktika vođenja pacijenata.

Dijagnoza astme u prehospitalnoj fazi postavlja se na osnovu pritužbi, anamneze i kliničkog pregleda. To se postiže utvrđivanjem napada gušenja ili kratkog daha, zviždanja, kašljanja. Ovi simptomi mogu nestati spontano ili nakon upotrebe bronhodilatatora i protuupalnih lijekova. Važna je povezanost ovih simptoma sa faktorima rizika za nastanak astme, kao i prisutnost u anamnezi utvrđene astme i drugih alergijskih bolesti kod pacijenta ili njegovih srodnika. U ambulanti se skreće pažnja na usiljeni položaj bolesnika, uključivanje pomoćnih respiratornih mišića u čin disanja, suvo piskanje koje se čuje na daljinu i/ili auskultacijom nad plućima.

Ako se (uključujući i pacijenta) zabilježi vršni mjerač protoka ili spirometar, bilježi se značajna bronho-opstrukcija: forsirani ekspiratorni volumen PEF (FEV1) manji je od 80% očekivane ili normalne vrijednosti.

Ponovna pojava kratkoće daha ili gušenja ukazuje na pogoršanje astme, koje se može javiti u obliku akutnog napada udruženog s bronhospazmom, ili pogoršanje bolesti uslijed postepenog razvoja bronhijalne opstrukcije. Potonju karakterizira dugotrajna (dani, sedmice, mjeseci) otežano disanje s klinički izraženim sindromom bronhijalne opstrukcije, nasuprot kojeg se mogu ponoviti akutni napadi bronhijalne astme različite težine.

Egzacerbacije bronhijalne astme su glavni razlog poziva hitne pomoći i hospitalizacije pacijenata.

Procjena egzacerbacije astme vrši se na osnovu kliničkih znakova i (ako je dostupan pik flow metar) funkcionalnih respiratornih testova. Ozbiljnost egzacerbacije može biti blaga, umjerena, teška i s prijetnjom respiratornog zastoja.

Taktika prehospitalne terapije u potpunosti je određena težinom egzacerbacije astme, stoga je pri formuliranju dijagnoze od strane liječnika SS i NMP potrebno naznačiti ozbiljnost egzacerbacije astme.

Taktika liječnika u liječenju napada bronhijalne astme ima nekoliko općih principa.

• Tokom pregleda, lekar mora da koristi kliničke podatke kako bi procenio težinu egzacerbacije i odredio PEF (ako je dostupan spiro analizator ili peak flow metar).
• Ako je moguće, ograničite kontakt sa uzročno značajnim alergenima ili provokatorima.
• Na osnovu anamneze, pojasnite prethodni tretman:

  a) koji su bronhodilatatori propisani, način njihove primjene; doze i učestalost primjene;
  b) vrijeme posljednjeg uzimanja lijeka;
  c) da li pacijent prima sistemske kortikosteroide, u kojim dozama.

• Isključite komplikacije (npr. pneumonija, atelektaza, pneumotoraks ili pneumomedijastinum).
• Pružite hitnu pomoć u zavisnosti od težine napada.

Savremena briga o pacijentima sa astmom podrazumeva upotrebu samo sledećih grupa lekova:

• Selektivni kratkodjelujući β-2 adrenergički agonisti
• Antiholinergički lijekovi
• Metilksantini
• Glukokortikoidi

Selektivni β-2-agonisti adrenergičkih receptora kratkog djelovanja, koji imaju bronhodilatatorno djelovanje, lijekovi su prve linije u liječenju napada bronhospazma.

Za postizanje farmakodinamskog odgovora u kratkom vremenskom periodu (5-10 minuta), potrebno je terapijsku dozu lijeka dostaviti direktno u bronhije pacijenta. To se postiže terapijom nebulizatorom.

Salbutamol(ventolin) je jedan od najsigurnijih β-2-agonista.

Bronhodilatacijski efekat salbutamola javlja se u roku od 4-5 minuta. Djelovanje lijeka postupno dostiže svoj maksimum do 40-60 minuta. Poluvrijeme eliminacije je 3-4 sata, a trajanje djelovanja je 4-5 sati.

Način primjene. Korišćenjem nebulizatora - 2,5 mg salbutamola u fiziološkom rastvoru 5-10 minuta. Ako nema poboljšanja, ponovite inhalacije salbutamola od 2,5 mg svakih 20 minuta.

Drugi selektivni β-2 agonist je fenoterol(Berotec), koji ima manju selektivnost za β-2-adrenergičke receptore. Njegov bronhodilatatorski efekat se javlja u roku od 3-4 minuta i dostiže maksimum do 45. minuta. Poluvrijeme eliminacije je 3-4 sata, a trajanje djelovanja fenoterola je 5-6 sati.

Način primjene. Korišćenjem nebulizatora - 0,5-1,5 ml fenoterola u fiziološkom rastvoru 5-10 minuta. Ako nema poboljšanja, ponovite inhalacije u istoj dozi svakih 20 minuta.

Kod upotrebe agonista β-2-adrenergičkih receptora mogući su poremećaji ritma, arterijska hipertenzija, agitacija i tremor ruku. Neželjeni efekti se više očekuju kod pacijenata sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema, u starijim dobnim grupama javljaju se kod višekratne upotrebe bronhodilatatora i zavise od doze i načina primjene lijeka.

Relativne kontraindikacije za primjenu inhalacijskih β-2-agonista su tireotoksikoza, srčane mane, tahiaritmija i teška tahikardija, akutna koronarna patologija, dekompenzirani dijabetes melitus, preosjetljivost na β-adrenergičke agoniste.

Ipratropijum spada u grupu antiholinergičkih lekova bromid(atrovent) je antiholinergički lijek sa visokim stepenom vezivanja za muskarinske receptore. Prednost lijeka je niska, ne više od 10%, bioraspoloživost, što osigurava dobru podnošljivost lijeka.

Način primjene. Upotreba nebulizatora - 0,4-2,0 ml (0,5 mg) u kombinaciji sa β-2-agonistima. Ipratropijum bromid se koristi u slučaju neefikasnosti β-2-agonista kao dodatno sredstvo za pojačavanje njihovog bronhodilatatornog dejstva, u slučaju individualne netolerancije na β-2-agoniste, kod pacijenata sa hroničnim bronhitisom.

Poslednjih godina pojavili su se kombinovani lekovi koji kombinuju dva bronhodilatatora - β-2-agonist fenoterol i blokator M-holinergičkih receptora ipratropijum bromid - berodual. Jedna doza Beroduala sadrži upola manje fenoterola (0,05 mg) od jedne doze Berotek-100 i ekvivalentnu dozu ipratropijum bromida (0,02 mg).

Djelovanje takvih lijekova počinje u roku od 30 sekundi. Nakon samo 2 minute postiže se rezultat koji je 50% veći od efekta koji je sličan onom koji je uočen 1-2 sata nakon inhalacije. Trajanje akcije prelazi 6 sati.

Način primjene. Koristeći nebulizator, za ublažavanje napada, inhalirajte 1-4 ml Beroduala u fiziološkom rastvoru 5-10 minuta. Ako nema poboljšanja, ponovite inhalaciju svakih 20 minuta.

Prilikom pružanja hitne pomoći pacijentima sa astmom tradicionalno se koriste metilksantini, a prvenstveno teofilini. Eufilin je kombinacija teofilina (80%), koji određuje farmakodinamiku lijeka, i etilendiamina (20%), koji određuje njegovu topljivost. Lijek se primjenjuje intravenozno, a učinak počinje odmah i traje do 6-7 sati.Teofilin karakterizira uska "terapijska širina", tj. čak i uz blago predoziranje lijekom, moguć je razvoj nuspojava. Poluvrijeme eliminacije kod odraslih je 5-10 sati.Oko 90% primijenjenog lijeka se metabolizira u jetri, metaboliti i nepromijenjen lijek (7-13%) izlučuje se urinom. Kod adolescenata i pušača metabolizam teofilina je ubrzan, što može zahtijevati povećanje doze lijeka i brzine infuzije. Disfunkcija jetre, kongestivno zatajenje srca i starost, naprotiv, usporavaju metabolizam lijeka, povećavaju rizik od nuspojava i zahtijevaju smanjenje doze i smanjenje brzine intravenske infuzije aminofilina.

Eufillin se koristi za ublažavanje napada astme u nedostatku inhalacijskih lijekova ili kao dodatna terapija za teške ili po život opasne egzacerbacije astme. Nuspojave aminofilina su dobro poznate. Iz kardiovaskularnog sistema - oštar pad krvnog pritiska, palpitacije, srčane aritmije, bol u predjelu srca; iz gastrointestinalnog trakta - mučnina, povraćanje, dijareja; iz centralnog nervnog sistema - glavobolja, vrtoglavica, tremor, konvulzije.

Kombinirana primjena aminofilina i velikih doza β-adrenergičkih agonista se ne preporučuje, jer se terapijski učinak ne pojačava i povećava rizik od komplikacija. Lijek nije kompatibilan s otopinom glukoze.

Za teške i po život opasne egzacerbacije astme treba koristiti sistemske glukokortikoide. Indikovani su i za ublažavanje napada astme kod pacijenata sa hormonski zavisnim oblikom astme ili sa anamnestičkim indikacijama potrebe za njihovom upotrebom.

Za vrijeme napada bronhijalne astme, djelovanje glukokortikoida počinje 4-6 sati nakon primjene lijeka; u slučajevima dugotrajne teške bronhijalne astme, terapijski učinak može postati vidljiv tek nakon nekoliko dana hormonske terapije. Istovremeno, osjetljivost β-adrenergičkih receptora na adrenomimetike može se obnoviti mnogo ranije - 1-2 sata nakon intravenske primjene, stoga je u tom periodu preporučljivo nastaviti terapiju bronhodilatatorima paralelno s glukokortikoidima.

Među nuspojavama, to su prvenstveno arterijska hipertenzija, agitacija, aritmije i ulcerozno krvarenje. Stoga se sistemski glukokortikoidi ne mogu koristiti za čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, tešku arterijsku hipertenziju i zatajenje bubrega.

Najpoznatiji steroidni lijek je prednizolon, dehidrirani analog hidrokortizona, koji pripada sintetičkim glukokortikosteroidnim hormonima. Poluživot mu je 2-4 sata, trajanje biološkog efekta je 18-36 sati.U plazmi se većina prednizolona vezuje za transkortin (globulin koji vezuje kortizol). Metabolizira se uglavnom u jetri uz stvaranje neaktivnih metabolita. 20% lijeka se izlučuje nepromijenjeno urinom.

Nehalogen derivat prednizolona, ​​metilprednizolon (solumedrol, metypred), koji ima veću antiinflamatornu i značajno nižu mineralokortikoidnu aktivnost (5 mg prednizolona je ekvivalentno 4 mg metilprednizolona).

Lijek se odlikuje kratkim poluživotom, poput prednizolona, ​​te slabijom stimulacijom psihe i apetita. Za liječenje egzacerbacija bronhijalne astme koristi se kao i prednizolon, ali u manjim dozama (na bazi metilprednizolona - prednizolona kao 4:5).

Koji su obrasci upotrebe ovih lijekova u liječenju egzacerbacije bronhijalne astme u prehospitalnoj fazi?

Za blage egzacerbacije preporučuje se salbutamol (Ventolin) 2,5 mg (1 maglina) kroz nebulizator u trajanju od 5-10 minuta; ili kombinacija fenoterola i ipratropijum bromida (Berodual) 0,5-1,5 ml (10-30 kapi) kroz nebulizator 5-10 minuta. Ako nema efekta, ponovite inhalaciju bronhodilatatora u roku od 20 minuta. Za umjerenu, tešku egzacerbaciju i u slučaju opasnosti od respiratornog zastoja preporučuje se Ventolin 2,5-5 mg (1-2 magline) ili Berodual 1-3 ml (20-60 kapi) kroz nebulizator. Ako su ovi lijekovi neefikasni, aminofilin 2,4% 10,0 ml u fiziološkom rastvoru daje se IV polako (10 min) i prednizolon IV 60-90-150 mg prema stepenu težine (ili metilprednizolon IV 40-80-120 mg).

Kriterijumi efikasnosti tretmana su: smanjenje kratkoće daha i količine suvog zviždanja u plućima i povećanje PEF (FEV1) za 60 l/min (dobar efekat); blago smanjenje kratkog daha uz održavanje suhog zviždanja u plućima i izostanak promjena u PEF (FEV1) (nepotpuni učinak); ako dispneja perzistira ili se pogoršava, a PEF (FEV1) se pogoršava, učinak se smatra lošim.

Indikacije za hospitalizaciju su sljedeći kriteriji: prije svega hospitaliziraju se pacijenti koji spadaju u tzv. rizičnu grupu za smrt od bronhijalne astme; Bolesnici s teškim pogoršanjem bolesti podliježu hospitalizaciji; kada postoji opasnost od zastoja disanja; u nedostatku odgovora na bronhodilatatornu terapiju.

Radi se o pacijentima koji su dugo koristili ili su nedavno prestali uzimati sistemske kortikosteroide; primljeni na odjel intenzivne njege nekoliko puta tokom godine; ne pridržavanje plana liječenja astme; sa istorijom mentalnih bolesti.

• egzogeni (razvija se pod utjecajem alergena);
• atopijski (kongenitalna predispozicija za alergije);
• endogeni (razvija se kao rezultat izloženosti infekciji, hladnoći, teškom stresu, iznenadnom fizičkom naporu);
• mješoviti (mnogo faktora odjednom).

Patološki proces u ovoj bolesti zahvaća cijeli organizam, manifestirajući se na nivou ćelijskih promjena. Bronhijalna astma se ne može izliječiti, to je doživotna bolest; Pacijent uči, uz pomoć pravilno propisanog liječenja, pratiti svoje stanje, sprječavajući razvoj egzacerbacija.

Faze astme

Ozbiljnost stanja pacijenta procjenjuje se na osnovu težine sljedećih faktora:

• broj noćnih napada po danu, sedmici, mjesecu;
• broj dnevnih napada po danu, sedmici;
• vrijednosti funkcije vanjskog disanja (ERF) po danu;
• fluktuacije očitavanja respiratorne funkcije po danu;
• procjena fizičkog stanja pacijenta.

Pacijent se redovno podvrgava spirometriji, kojom se utvrđuje forsirani ekspiratorni volumen u 1 s (FEV1) i forsirani vitalni kapacitet (FVC). Svaka osoba koja boluje od ove bolesti dužna je da kod kuće ima vršni mjerač protoka - mali uređaj za mjerenje vršnog ekspiratornog protoka (PEF). Postoje optimalne vrijednosti za očitavanja spirometrije i pik flowmetrije, u poređenju s kojima pacijent procjenjuje svoje stanje.

U zavisnosti od težine stanja pacijenta, razlikuju se 4 stadijuma bolesti:

1. Povremeno. Karakteriziraju ga: napadi koji se rijetko javljaju, brzo kontrolirana egzacerbacija, rijetko se javljaju noćni napadi (manje od 2 napada mjesečno), vrijednosti EF su blizu normalnih, razlika u očitanjima PEF-a je mala.
2. Blago uporan. Njegovi znaci: nekoliko napada gušenja tjedno, više od 2 noćna napada mjesečno, vrijednosti FV su blizu normalnih, razlika u očitanjima PEF-a je mala.
3. Perzistentno umjerene težine. Njegovi znaci: gušenje se javlja gotovo svaki dan, noćno gušenje se javlja nekoliko puta tjedno, vrijednosti EF su smanjene i iznose 60-80% norme, razlika u očitanjima PEF-a je iznad 30%.
4. Teška uporna. Njegovi znakovi: gušenje se javlja svaki dan, česti napadi noću, vrijednosti FER-a su nešto više od polovine norme, razlika u očitanjima PEF-a prelazi 30%.

Metode liječenja bolesti

Osobe koje boluju od astme moraju kod kuće imati dvije vrste lijekova: za simptomatsko liječenje (ublažavanje napadaja) i za osnovnu terapiju (kontrola bolesti). Prva grupa lijekova su bronhodilatatori (uzrokuju dilataciju bronha): salbutamol, salamol. Dostupan u obliku aerosola; primjena se provodi inhalacijom 1-2 doze najmanje dva puta dnevno u periodu remisije i 4-8 puta dnevno tokom umjerene egzacerbacije.

Druga grupa lijekova su inhalacijski glukokortikosteroidi (ICS): beclazone, pulmicort. Zaustavljaju upale u bronhima i sprečavaju alergijsku reakciju. Ovi lijekovi su glavni terapijski agensi i treba ih koristiti svakodnevno, najmanje dva puta dnevno, izvan egzacerbacije astme (30 minuta nakon uzimanja bronhodilatatora) i prema indikaciji (prema preporuci ljekara) tokom egzacerbacije. ICS su sigurniji za organizam od sistemskih hormonskih lijekova koji se koriste za teške egzacerbacije bronhijalne astme. Pacijenti registrovani kod pulmologa dobijaju osnovnu terapiju besplatno na recept lekara.

Postoje kombinirani lijekovi koji kombiniraju i osnovne i simptomatske lijekove, na primjer, Seretide i Symbicort. Naravno, prikladnije je koristiti jedan aerosol umjesto dva, pogotovo jer se Symbicort može koristiti prema fleksibilnoj shemi doziranja do 8 puta dnevno: ako se pacijentovo zdravlje pogorša, pacijent češće koristi lijek, a ako poboljšava se, rjeđe. Ova shema omogućava pacijentu da uspješno kontrolira bolest i minimizira početak pogoršanja. Ali Symbicort je skup i nije uvršten na listu slobodno propisanih lijekova, tako da, nažalost, nije dostupan većini pacijenata.

U principu, fleksibilni režim doziranja je pogodan i za tradicionalne lijekove protiv astme. Glavna stvar je da astmatičar osjeti približavanje egzacerbacije i odmah povećava učestalost udisaja, konsultujući se sa specijalistom ako postoje poteškoće.

Egzacerbacija bronhijalne astme

Pogoršanje astme je sve veće pogoršanje stanja pacijenta, koje karakterizira kombinacija glavnih simptoma bolesti: otežano disanje, kašalj, otežano izdisanje uz karakteristični zvižduk, osjećaj stezanja u grudima. U periodu pogoršanja, bronhijalna šupljina se naglo sužava, zbog čega se naglo smanjuju indikatori funkcije vanjskog disanja: volumen forsiranog izdisaja (FEV1), prisilni vitalni kapacitet (FVC), vršni ekspiratorni protok (PEF). Smanjenje vrijednosti za 30-50% ukazuje na razvoj pogoršanja astme.

Razlozi pogoršanja:

• greška lekara u izboru lečenja;
• nepoštovanje lekarskih naloga od strane pacijenta;
• izloženost okidaču (alergen, infekcija, iznenadni fizički napor; ovisnost o vremenskim prilikama, alergije na lijekove, pušenje).

Egzacerbacija bronhijalne astme dijeli se na blagu, umjerenu i tešku. Pacijent i njegovi srodnici trebaju vrlo pažljivo pratiti promjene u stanju; ako uobičajeni lijekovi ne pomognu ni povećanjem doze i učestalosti primjene, odmah se obratite liječniku. Pogrešna procjena težine pogoršanja i kašnjenje u hospitalizaciji osobe koja boluje od ove bolesti može ga koštati života.

Pacijenta treba unaprijed obavijestiti od strane liječnika o tome šta treba učiniti u slučaju gubitka kontrole nad bolešću i držati pisani plan akcije korak po korak kod kuće.

Vrste pogoršanja astme

Pogoršanje bolesti se razvija u dvije vrste:

1. Do povećanja bronhijalne opstrukcije dolazi postepeno, tokom jednog ili 3-5 dana. Suženje bronhijalne šupljine i obilno lučenje sluzi izaziva začepljenje bronhijalnih cijevi sluzom i, kao posljedicu, napad gušenja. Dugotrajna opstrukcija je uzrokovana izloženošću respiratornoj infekciji na tijelu pacijenta ili slabom djelotvornošću antiinflamatorne terapije koja je propisana pacijentu. Ovo je najčešći tip.
2. Kao rezultat bronhospazma, brzo dolazi do gušenja. U slučaju kašnjenja u pružanju pomoći ili neispravnih radnji ljekara i rodbine može nastupiti smrt pacijenta. Ova vrsta iznenadnog pogoršanja se rijetko javlja kod mladih pacijenata sa odgovorom na šok na alergen ili jak stres.

Teška egzacerbacija astme koja traje više od jednog dana naziva se status asthmaticus. Ovo je slučaj kada je potrebna hitna hospitalizacija u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege. Status astmatike, prema karakteristikama težine, deli se na stepen I, II i III. U bolničkim uslovima provode se sledeće akcije lečenja i reanimacije:

• eliminacija hipoksije opskrbom vlažnog kisika kroz masku;
• ublažavanje otoka bronhijalne sluznice primjenom sistemskih glukokortikoida (intravenozno) i drugih lijekova;
• obnavljanje prohodnosti bronha bronhoskopijom i ispiranjem pluća, razrjeđivanje sputuma inhalacijom;
• u III stepenu je indikovana veštačka ventilacija.

Pacijenti koji su doživjeli astmatični status su u opasnosti od smrti od astme. To uključuje:

• primili terapiju sistemskim glukokortikoidima najkasnije 6 mjeseci prije pojave statusa;
• oni koji su bili hospitalizovani zbog osnovne bolesti u tekućoj godini;
• pate od mentalne bolesti;
• pripadnost marginalnom sloju društva;
• tinejdžeri i stariji ljudi;
• nemarno postupanje;
• uzimanje više od tri lijeka protiv astme (teške);
• nesistematično uzimanje glukokortikoida;
• oni koji boluju od dijabetesa, epilepsije;
• nekontrolisana upotreba salbutamola i sličnih lekova (više od 1 limenke mesečno);
• osobe kod kojih se odmah razviju simptomi gušenja (tip 2).

Procjena težine egzacerbacije astme na osnovu težine simptoma data je u tabeli:

Liječenje egzacerbacije bronhijalne astme

Liječenje egzacerbacija astme kako u bolnici tako i kod kuće rezultira sljedećim rezultatima:

• ublažavanje bronhijalne opstrukcije;
• vraćanje respiratorne funkcije u normalu;
• povlačenje iz stanja hipoksije;
• izbor efikasnog režima lečenja;
• sastavljanje i objašnjenje pacijentu detaljnog plana djelovanja u slučaju mogućih daljnjih pogoršanja astme.

Što se prije započne liječenje, to je efikasnije. Pacijent treba, bez panike, adekvatno procijeniti svoje stanje i koristiti preporučeni algoritam djelovanja.

Kod prvih znakova kratkog daha treba uzeti (udahnuti) bronhodilatator (na primjer, salbutamol) do 3 puta u roku od sat vremena kako biste zaustavili napad nedostatka daha. Ako se nakon sat vremena njegovo stanje popravi, uspostavi slobodno disanje i PEF se približi normalnom, ništa drugo ne treba raditi.

Važno je identificirati i eliminirati faktore koji izazivaju pogoršanje: ako se to dogodilo zbog ARVI, morate započeti liječenje i voditi računa o održavanju imuniteta; Ako ste alergični na prašinu i jake mirise, svakodnevno obavljajte mokro čišćenje bez upotrebe sintetičkih deterdženata, prestanite koristiti parfeme i lak za kosu.

Bronhodilatatori i inhalacijski glukokortikosteroidi (ICS) moraju se koristiti češće nego inače (4-8 puta) u prva 2-3 dana nakon egzacerbacije, a zatim prijeći na uobičajene doze.

Ako napad gušenja ne nestane u roku od sat vremena tokom upotrebe bronhodilatatora i ICS-a, treba odmah pozvati hitnu pomoć i početi uzimati sistemske kortikosteroide (na primjer, prednizolon, paket koji pacijent mora imati kod kuće). Trebalo bi uzeti 4-5 tableta prednizolona jednom.

Sistemski kortikosteroid utiče na sve metaboličke procese u organizmu i ima snažno antiinflamatorno, antiedemsko i antialergijsko dejstvo, naglo smanjuje lučenje sputuma u bronhima. Poboljšanje se obično javlja 4-6 sati nakon uzimanja prednizolona ili sličnog lijeka. S obzirom da sistemski kortikosteroidi imaju mnogo nuspojava (uzrokuju čir na želucu, osteoporozu i druga teška oboljenja), propisuju se u kratkim kursevima od 4-10 dana uz obaveznu primjenu lijekova koji štite gastrointestinalnu sluznicu (npr. omeza). Nakon prestanka egzacerbacije, kortikosteroidi se prekidaju.

Za vrijeme liječenja sistemskim lijekovima i nakon njega, pacijent nastavlja sa uobičajenom osnovnom i simptomatskom terapijom, osim ako ljekar ne prepiše veće doze ili pacijenta ne prebaci na druge lijekove.

Gotovo uvijek, djelovanje sistemskih kortikosteroida značajno poboljšava stanje pacijenta tokom dana. Ako se pozitivan odgovor na bronhodilatatore ne javi u roku od sat vremena, a na prednizolon, stanje se pogorša u roku od 2-6 sati, tada je pacijent u opasnosti od smrti i zahtijeva hitnu hospitalizaciju.

Liječenje egzacerbacije bronhijalne astme u bolnici

Po prijemu pacijenta, lekar procenjuje težinu stanja, prikuplja anamnezu (kada i zbog čega je došlo do pogoršanja, koji su lekovi uzimani i sa kojim efektom, da li je bilo hospitalizacija zbog astme u tekućoj godini, da li je pacijent je u opasnosti). Pregledom se utvrđuje da li postoje komplikacije osnovne bolesti. Izvode se razne instrumentalne i laboratorijske studije.

Liječenje počinje prije početka pregleda. Pluća pacijenta su zasićena kiseonikom kroz masku. Bronhodilatatori se daju putem nebulizatora, a u slučaju opstrukcije bronha zbog sluznih čepova daju se intravenozno ili parenteralno. U slučaju teške egzacerbacije, dodaju se dodatni bronhodilatatori i aminofilin (posebno djelotvorni za zaustavljanje napada astme kod djeteta).

Glavni terapeutski agens su sistemski kortikosteroidi, koji se daju u visokim dozama parenteralno, a zatim oralno. Njihova doza se postupno smanjuje, ali ne prije nego što se indikatori respiratorne funkcije poprave na normalne vrijednosti. Druge vrste liječenja koriste se rijetko i za specifične indikacije: na primjer, antibiotska terapija - samo za potvrđenu bakterijsku infekciju.

Ako poduzete mjere ne daju adekvatan odgovor, a stanje pacijenta se pogorša, on se premješta u jedinicu intenzivne njege ili jedinicu intenzivne njege.

Pacijent je spreman za otpust ako:

• njegova fizička aktivnost je približna normalnoj;
• rezultati laboratorijskih i instrumentalnih ispitivanja su pozitivni;
• nema noćnih napada;
• potreba za salbutamolom ili analozima ne više od 4 puta dnevno;
• nakon inhalacije bronhodilatatora, PEF je više od 70%, dnevne fluktuacije nisu veće od 20%;
• Pacijentu je data osnovna terapija adekvatna njegovom stanju, koju i nakon otpusta nastavlja da uzima kod kuće.

Evo primjera akcionog plana koji je izradio ljekar za pogoršanje astme:

Simptomi	Nivo opasnosti	Droge	Dalje radnje
PSV __________ nema egzacerbacija; fizičko stanje je normalno; salbutamol do 4 puta dnevno.		Nastavite sa liječenjem kao i obično	Posjetite ljekara u dogovoreno vrijeme
PSV od ________ do _______ danju i noću, otežano disanje i paroksizmalni kašalj; salbutamol 4 do 8 puta dnevno.	MEDIUM HAZARD	Nastaviti liječenje prema poboljšanom režimu + udvostručiti dozu beclazona + uzeti 4 tablete prednizolona (20 mg) jednom	OBAVEZNO POSJETITE LEKARU!
PSV __________ trajanje napada je više od 1 sata; salbutamol ne pomaže; otežani su pokreti i govor; Grudi su povećane u zapremini.	VELIKA OPASNOST!	Salbutamol 2 udisaja svakih 20 minuta tri puta + uzmite 6 tableta (30 mg) prednizolona	ODMAH POZOVITE HITNU POMOĆ!

Sprečavanje epizoda pogoršanja bolesti

Bronhijalna astma ima tendenciju pogoršanja nakon svake epizode egzacerbacije, kao i sa godinama pacijenta. Kod djece koja su oboljela od ove bolesti u ranoj dobi, ona se povlači u pubertetu, ali i dalje zadržavaju znakove plućne disfunkcije i preosjetljivost bronha na iritanse (infekcije, prehlada, alergeni, fizička aktivnost). Dijete koje se razboli u dobi od 6-7 godina ili u adolescenciji obično ima nepovoljnu prognozu. Zato treba nastojati stalno pratiti bolest i, ako je moguće, spriječiti pogoršanje svog zdravlja. Ovo je olakšano:

• tačno i striktno pridržavanje uputa ljekara;
• potpuni prestanak pušenja, izbjegavanje pasivnog pušenja;
• stvaranje povoljnog životnog okruženja (nema tepiha u kući, svakodnevno mokro čišćenje, korištenje pročišćivača zraka i usisivača sa posebnim filterom, odbijanje korištenja parfema i sintetičkih deterdženata);
• isključivanje žarišta infekcija;
• temeljito liječenje ARVI-a i bilo kakvih upalnih procesa u tijelu;
• jačanje imunog sistema, nežno kaljenje (polivanje hladnom vodom, hodanje bosi ljeti);
• duge dnevne šetnje na svježem zraku;
• dnevne vježbe disanja i terapija vježbanjem;
• pridržavanje principa zdrave prehrane i nježne prehrane kako bi se izbjegle alergije na hranu;
• koristiti lijekove s oprezom i samo nakon konsultacije s liječnikom;
• odabir profesije i vrste djelatnosti koja nije povezana sa profesionalnim opasnostima, nakupljanjem prašine, jakim mirisima ili boravkom na mjestima s puno ljudi;
• odbijanje držanja i brige o kućnim ljubimcima.

Budući da je astma nasljedna bolest, u odnosu na djecu sa porodičnom anamnezom oboljelih od ove bolesti, prevencija igra važnu ulogu i treba je primjenjivati ​​od rođenja.

Prioritet će biti dugoročno očuvanje dojenja, održavanje idealne čistoće i sastava vazduha u prostoriji u kojoj se nalazi dete (bez prašine, buđi, visoka vlažnost, korišćenje prečistača, izbegavanje pasivnog pušenja), nežno kaljenje, česte šetnje, dijeta. U tom slučaju, rizik da dijete dobije ozbiljnu bolest bit će minimalan.

Prema nacionalnim podacima Društva hitne medicinske pomoći, u našoj zemlji oko 5% svih poziva pacijenata je zbog napada astme. Štaviše, oko 12% pacijenata zahtijeva hitnu hospitalizaciju. Period egzacerbacije bronhijalne astme smjenjuje se s remisijom. Tokom napada, osoba doživljava progresivnu otežano disanje, piskanje, kašalj i stezanje u grudima. Opstrukcija dovodi do sužavanja lumena bronha i inhibicije normalnih parametara disanja.

Uzrok egzacerbacije bronhijalne astme može biti neadekvatno liječenje, ignoriranje režima liječenja od strane samog pacijenta ili česti kontakt sa provokativnim okidačem koji uzrokuje gušenje (alergeni, preopterećenje, respiratorne infekcije, pušenje, promjene vremena, stres, određeni lijekovi itd. .).

Stupnjevi egzacerbacije bronhijalne astme: klasifikacija

Za procjenu stanja respiratornog sistema pacijenta prikupljaju se klinički simptomi bolesti, kao i posebna ispitivanja. Posebno je potrebno mjeriti brzinu pulsa, vršni ekspiratorni protok (PEF), pritisak (Pa), zasićenost O 2 (Sa).

Postoje 4 stepena egzacerbacije bronhijalne astme:

• pluća;

Pacijent ostaje u normalnom fizičkom stanju, ali mu se javlja kratak dah tokom hodanja. Napad ne utiče na govorni govor. Pacijenti ponekad doživljavaju uzbuđeno stanje s tahikardijom, ali ne više od 100 otkucaja u minuti. PEF nakon upotrebe bronhodilatatora je oko 80%. Pritisci kisika i ugljičnog dioksida su normalni. Saturacija krvi 0 2 prelazi 95%.

• Umjereno;

Kod ovog stepena egzacerbacije astme fizička aktivnost je već ograničena. Tokom razgovora, pacijent ima poteškoća s disanjem, pa govori frazama, a ne rečenicama. Pacijenti doživljavaju gotovo konstantno uzbuđeno stanje s visokim pulsom do 120 otkucaja. Izdisaji su praćeni zviždanjem. PEF nakon upotrebe bronhodilatatora pada na 60%. Pritisak kiseonika i zasićenost se smanjuju.

• Teška egzacerbacija;

Pacijenti se suočavaju sa ozbiljnim fizičkim ograničenjima. Osjećaju kratak dah čak i tokom mirnog odmora. Postaje teško govoriti, pacijent može izgovarati samo pojedinačne riječi. Postoji jako emocionalno uzbuđenje, puls se povećava iznad 120 otkucaja. Udisaji/izdisaji su praćeni glasnim zviždanjem. PEF je ispod 60%, pritisak kiseonika je toliko nizak da se mogu pojaviti znaci cijanoze. Zasićenost manja od 90%.

• Egzacerbacija opasno po život;

Pacijenti praktično nemaju fizičku aktivnost i ne mogu govoriti. Kratkoća daha je stalna briga; plitko disanje više nije praćeno zviždanjem. Pacijenti doživljavaju poremećaj svijesti, ponekad čak i padaju u komu. Umor mišića prepoznaje se po bradikardiji i "tihi" plućima. PEF je ispod 33%, postoje znaci cijanoze.

Blaga ili teška egzacerbacija bronhijalne astme može se manifestirati sa svim ili samo nekim od navedenih simptoma i pokazatelja. Ali oni nam omogućavaju da damo opštu kvalifikaciju stepena bolesti. U pravilu, tok astme i težina napada odgovaraju jedno drugom. Odnosno, uz blagu bolest, pogoršanje simptoma će također biti neizraženo, itd.

Režim liječenja određuje se na osnovu stepena egzacerbacije bronhijalne astme. Također, manifestacije bolesti određuju gdje će se pacijent liječiti - kod kuće, u bolnici ili u hitnoj pomoći.

Liječenje bronhijalne astme tokom egzacerbacije: osnovni principi

Ako govorimo o algoritmima liječenja bronhijalne opstrukcije, oni se klasificiraju prema težini napada. U početnoj fazi egzacerbacija, mnogo je lakše ublažiti simptome nego u teškim slučajevima. Prvo pribjegavaju hitnim lijekovima, a ako ne daju brze rezultate, onda koriste pomoćne fizikalne procedure unutar zidova bolnice.

• Liječenje blage egzacerbacije;

Beta2-agonisti se prvenstveno koriste u inhalatorima. Pacijent daje dvije injekcije lijeka. Možete dati 3 doze za sat vremena. Ako lijek pomaže, tada će se pacijentov PEF povećati na normalu i učinak će trajati četiri sata. Nakon toga preporučuje se nastavak korištenja inhalatora na svaka 4 sata dva dana i konsultacija sa specijalistom o propisivanju daljnje terapije.

Ako učinak kratkotrajnog beta2-agonista nestane nakon 60-120 minuta, pacijentu se dodaju oralni kortikosteroidi (obično prednizolon). Zatim inhalirajuću supstancu treba davati svaka četiri sata tokom 2 dana.

Kada nakon primjene bronhodilatatora učinak potraje 60 minuta, a nakon toga se simptomi intenziviraju, pacijent se hospitalizira.

• Liječenje umjerene egzacerbacije;

Kao i kod blagih slučajeva, beta2-agonisti se propisuju u inhalatorima ili raspršivanjem lijeka kroz nebulizator. Lijek se mora primijeniti 3 puta u roku od sat vremena. Salbutamol, Fenoterol, Berodual se koriste kao bronhodilatatori nebulizatora. Zatim se daju tablete prednizolona i posmatra se reakcija organizma. Dobrim odgovorom na terapiju smatra se nastavak efekta 4 sata, PEF iznad 70%, skoro potpuna zasićenost krvi kiseonikom.

U takvim slučajevima pacijent može ostati kod kuće i samo po potrebi biti pod nadzorom specijaliste. Nakon egzacerbacije, inhalacijske supstance se daju još oko dva dana, nastavite sa uzimanjem Prednizolona i pridržavajte se propisanog režima lečenja.

Ako je odgovor tijela nepotpun, a pacijent i dalje ima znakove napada astme, preporučuje se podvrgavanje terapiji kisikom. Dodatno se propisuju i kortikosteroidi, a period između primjene inhalatora bronhodilatatora se smanjuje na sat vremena. Možete dodati Eufillin i hitno hospitalizirati.

Ako organizam loše reaguje, zdravstveno stanje postaje opasno, pa se pacijent odvodi u bolnicu. Tamo može biti potrebna intravenska ili inhalirana primjena svih potrebnih lijekova. U tom slučaju se povećava doza kortikosteroida, koriste se beta2-agonisti i antiholinergici u inhalaciji kroz nebulizator. Ako je učinak slab, propisuje se teofilin, terapija kisikom i mehanička ventilacija.

• Liječenje teške egzacerbacije;

U ovom stepenu ozbiljnosti, potrebna je kontinuirana inhalacijsko-nebulizatorska primjena beta2-agonista. Moraju se koristiti kortikosteroidi, a pacijent mora biti hospitaliziran. Smatra se da je dobar odgovor organizma ublažavanje poremećaja disanja i održavanje efekta do 4 sata. Nakon toga, inhalator i protuupalni lijekovi se nastavljaju koristiti.

Ako pacijent i dalje ima simptome egzacerbacije, dnevna doza prednizolona se povećava, a inhalacije se daju svakih sat vremena.

U slučaju životne opasnosti, pacijent se hitno hospitalizira na intenzivnoj njezi i daje mu terapiju kisikom. Obavezna je upotreba beta2-agonista sa kiseonikom, primenom leka kroz nebulizator. Dodatno se koriste antiholinergici, povećana doza kortikosteroida i eventualno teofilin. Pacijent se ostavlja na stacionaru dok se PEF ne poveća na 75%. Nakon toga se prilagođava doza lijekova.

Prevencija egzacerbacija bronhijalne astme je veoma važna. Dok je još u bolnici, pacijent se uči kako se pravilno hrani, bavi se fizičkom aktivnošću, odmara se i pomaže sebi tokom napada. Samo u ovom slučaju možete izbjeći dalje teške simptome astme.

Ispod egzacerbacija bronhijalne astmerazumjeti epizode progresivnog povećanja ekspiratorne kratkoće daha, kašlja, zviždanja ili različitih kombinacija ovih simptoma.

Egzacerbacije karakterizira progresivno povećanje bronhijalne opstrukcije, što se procjenjuje promjenama u forsiranom ekspiratornom volumenu u 1 sekundi. (FEV1) ili vršnog ekspiratornog protoka (PEF), kao i povećanje varijabilnosti PEF-a tokom dnevnog praćenja ovog indikatora. Ovi pokazatelji objektivnije odražavaju ozbiljnost egzacerbacije astme nego klinički simptomi.

Klasifikacija težine egzacerbacije bronhijalne astme: Na osnovu težine, egzacerbacije astme se mogu podijeliti na blage, umjerene i teške egzacerbacije.

Blaga egzacerbacija: fizička aktivnost je očuvana, otežano disanje pri hodu, govorni jezik - rečenice, bolesnik može biti uznemiren, ubrzan ritam disanja, pomoćni mišići obično nisu uključeni u čin disanja, malo je zviždanja pri auskultaciji pluća , obično na kraju izdisaja, broj otkucaja srca je manji od 100 u minuti, paradoksalni puls je odsutan ili manji od 10 mm Hg. čl., vršni ekspiratorni protok (PEF) nakon uzimanja bronhodilatatora je više od 80 posto pravilnih ili individualno najboljih vrijednosti za pacijenta, Pa kisika je normalno, test obično nije potreban, Pa ugljičnog dioksida je manji od 45 mm Hg. Art. (prema preporukama stručnjaka ERR-2 - 42 mm Hg), Sa (zasićenost kiseonikom) više od 95 posto.

Umjerena egzacerbacija: fizička aktivnost je ograničena, otežano disanje pri pričanju, govorni jezik - fraze, bolesnik je obično uzbuđen, ubrzan ritam disanja, pomoćni mišići su najčešće uključeni u čin disanja, pri auskultaciji pluća - glasno piskanje, tokom cijeli izdisaj, broj otkucaja srca - 100-120 u minuti, može doći do paradoksalnog pulsa od 10-25 mm Hg, vršni ekspiratorni protok (PEF) nakon uzimanja bronhodilatatora je 60-80 posto pravilnih ili individualno najboljih vrijednosti za pacijenta (prema preporukama stručnjaka ERR-2 - 50-80 posto), Pa kisika je više od 60 mm Hg, Pa ugljičnog dioksida je manje od 45 mm Hg, Sa kisika je 91-95 posto.

Teška egzacerbacija: fizička aktivnost je naglo smanjena ili izostaje, otežano disanje u mirovanju, govorni jezik - pojedinačne riječi, pacijent je uzbuđen, brzina disanja veća od 30 u minuti, pomoćni mišići su uvijek uključeni u čin disanja, pri auskultaciji pluća - glasno piskanje tokom udisaja i izdisaja, frekvencija otkucaja srca veća od 120 u minuti, paradoksalni puls veći od 25 mm Hg. čl., vršni ekspiratorni protok (PEF) nakon uzimanja bronhodilatatora je manji od 60 posto pravilnih ili individualno najboljih vrijednosti za pacijenta (prema preporukama EPR-2 manji od 50 posto) ili 100 litara u minuti ili odgovor traje manje od 2 sata, Pa kiseonik manji od 60 mm Hg, moguća je cijanoza, Pa ugljen-dioksida je više od 45 mm Hg, Sa kiseonika manje od 90 procenata.

Po život opasna egzacerbacija: fizička aktivnost je naglo smanjena ili izostaje, otežano disanje u mirovanju, izostanak govora, poremećaj svijesti (stupor ili stupor, možda koma), brzina disanja je pojačana ili smanjena, učešće pomoćnih mišića u aktu disanja - paradoksalni torako- trbušni pokreti, zviždanje pri auskultaciji pluća nema zviždanja, plitko disanje, „tiha“ pluća, bradikardija, odsustvo paradoksalnog pulsa ukazuje na umor mišića, vršni ekspiratorni protok nakon uzimanja bronhodilatatora je manji od 33 posto pravilnih ili individualno najboljih vrijednosti ​za pacijenta, kisik Pa manji od 60 mm Hg, cijanoza, Pa ugljičnog dioksida veći od 45 mm Hg, Sa kisika manji od 90 posto.

Prisutnost nekoliko parametara (ne nužno svih) omogućava nam da damo opći opis egzacerbacije. Mnogi od ovih parametara nisu sistematski proučavani, pa su samo indikativni.

Treba napomenuti da težina egzacerbacije nije sinonim za težinu bronhijalne astme, iako postoji određena povezanost između njih. Dakle, blagi oblik egzacerbacije obično karakteriziraju blage bolesti. Kod umjerene do teške astme mogu se javiti blage, umjerene i teške egzacerbacije.

Taktika liječenja bronhijalne astme određena je fazom u kojoj se provodi: dom, hitna pomoć, bolnica.

Algoritam liječenja egzacerbacije bronhijalne astme, bez obzira na njenu težinu, ima nekoliko općih principa:

1. Prilikom inicijalnog pregleda potrebno je procijeniti težinu napada, uraditi vršnu flumetriju, a po mogućnosti i pulsnu oksimetriju (u bolnici - EKG, radiografija, studija nivoa kalijuma u serumu, gasova u krvi).
2. Sprovesti fizikalni pregled kako bi se procenila težina egzacerbacije i identifikovale moguće komplikacije (pneumotoraks, pneumomedijastinum, atelektaza, pneumonija, itd.).
3. Odrediti prirodu prethodne terapije (broj doza bronhodilatatora, način primjene, vrijeme proteklo od posljednje doze bronhodilatatora, da li su korišteni glukokortikosteroidi (GCS), njihove doze).
4. Razjasniti trajanje egzacerbacije i moguće uzroke, prethodnu hospitalizaciju zbog bronhijalne astme, prisustvo astmatičnog statusa (ili teških egzacerbacija astme) u anamnezi.
5. Uklonite uzročno značajne alergene ili okidače egzacerbacije (ako su poznati).
6. Sprovođenje hitnog lečenja u zavisnosti od težine egzacerbacije. Tokom terapije i posmatranja, težina egzacerbacije se može revidirati.
7. Praćenje dinamike kliničkih simptoma, praćenje vršnog ekspiratornog protoka (PEF), Sa kiseonika, gasova u krvi.
8. Učenje pacijenta kako da koristi nebulizator i aerosolni inhalator sa doziranim dozama.

Prilikom pregleda obratiti pažnju na prisustvo znakova kod pacijenta koji ukazuju na razvoj teškog ili životno opasnog pogoršanja astme - oštećenje svijesti, jaka otežano disanje, zbog čega pacijent izgovara samo pojedinačne riječi ili kratke fraze, učešće pomoćnih mišića pri disanju, bljedilo, cijanoza, odsustvo respiratornih šumova pri auskultaciji, potkožni emfizem, paradoksalan puls veći od 25 mm Hg. Art. (u hitnim slučajevima paradoksalni puls se određuje prvim Korotkovovim zvukom na visini udisaja i na dubini izdisaja - ako je razlika veća od 12 mm Hg, tada se paradoksalni puls smatra pozitivnim), vršni ekspiracijski protok ( PEF) je manji od 50-60 posto očekivane ili najbolje vrijednosti za pacijenta ili manji od 100 litara u minuti.

Ako se početno stanje pacijenta procijeni kao blago ili umjereno, potrebno je započeti inhalaciju beta 2-agonista ili putem inhalatora s odmjerenom dozom sa odstojnikom velikog volumena (početna doza 400-800 mcg) ili kroz nebulizator (početna doza 2,5-5 mg). 15-20 minuta nakon udisanja donosi se zaključak o težini egzacerbacije bronhijalne astme.

Algoritam za liječenje blage egzacerbacije bronhijalne astme u fazi "ambulantne njege - hitne pomoći"

Ako se prema kriterijima stanje bolesnika ocijeni kao blago (PEF je više od 80% očekivane ili individualno bolja vrijednost 20 minuta nakon inhalacije 400 mcg beta 2-agonista kratkog djelovanja kroz razmaknicu ili 2,5 mg kroz nebulizator, nema zviždanja ili kratkog daha, dejstvo beta 2 agonista traje 4 sata).

U slučaju blaže egzacerbacije, pacijent može u potpunosti samostalno provesti tok terapije egzacerbacije prema unaprijed sačinjenom planu (poželjno uz liječnički nadzor u prva dva do tri dana).

U slučaju pogoršanja blage bronhijalne astme preporučuje se:

1. Nastavite da inhalirate beta 2-agoniste svaka 3-4 sata tokom 1-2 dana.
2. Da bi se spriječili napadi kratkoće daha, potrebno je propisati ili promijeniti protuupalno liječenje: inhalacijske kortikosteroide u srednjim ili visokim dozama ako ih pacijent nije primao, ili povećati dozu inhalacijskih glukokortikosteroida za 2 puta ako pacijent ih je već uzeo.
3. Pacijent treba da bude pod ambulantnim nadzorom pulmologa ili terapeuta radi praćenja efikasnosti terapije.

Algoritam za liječenje umjerene egzacerbacije u fazama "ambulantna nega - hitna pomoć"

Ako je, prema kriterijima, stanje pacijenta ocijenjeno kao umjereno (PEF više od 50%, ali manje od 80% odgovarajuće ili pojedinačno najbolje vrijednosti nakon inhalacije 400 mcg beta 2-agonista kratkog djelovanja kroz razmaknicu ili 2,5 mg kroz nebulizator), pacijent:

1. Nastavite da inhalirate beta 2-agoniste preko nebulizatora (2,5 mg) ili inhalatora velike zapremine (400 mcg) tri puta u toku jednog sata.
2. Prepisati sistemske steroide (30-60 mg jednom).

Ako je dinamika pozitivna nakon sat vremena (PSV je više od 80% očekivane ili pojedinačno najbolje vrijednosti), pacijent se može ostaviti kod kuće.

Pacijent mora:

1. Nastavite sa inhalacijom beta 2-agonista 2,5 mg putem nebulizatora ili 400 mcg putem razmaknice svaka 4 sata tokom 2 dana.
2. Uzimajte sistemske steroide u dozi od 40-60 mg u jednoj ili dvije doze tokom 3-10 dana.

Ako je pacijent prethodno primao inhalacijske kortikosteroide, preporučuje se udvostručiti njihovu dozu. Ako pacijent nije uzimao inhalacijske kortikosteroide, treba ih započeti sa srednjim ili visokim dozama.

Bolesnika treba pratiti 3-7 dana, jer još uvijek postoji mogućnost razvoja ponovne egzacerbacije.

Ako u roku od sat vremena tokom umjerene egzacerbacije učinak terapije nije potpun ili izostane, pacijent treba odmah potražiti medicinsku pomoć i treba ga hospitalizirati na odjelu pulmologije ili odjelu intenzivne njege.

Prilikom transporta pacijenta u kolima hitne pomoći nastavljaju se inhalacije beta 2-agonista, dodaju se inhalacije Atroventa, koji se daje nebulizatorom (0,5 mg) ili odstojnikom (4-8 udisaja) svakih 30 minuta 3 puta, zatim svakih 2-4 sata po potrebi. Možete pomiješati salbutamol i Atrovent u jednom nebulizatoru. Ako je moguće, terapija kiseonikom.

Algoritam za liječenje teške egzacerbacije u fazama "ambulantna njega - hitna pomoć - bolnica"

Ako je u toku još jednog sata tokom umjerene egzacerbacije učinak terapije nepotpun ili izostaje, ako se na početku ili nakon prvog sata terapije donese zaključak da pacijent imatežak(PSV manji od 50-60% od očekivanog, broj disanja veći od 25 u minuti, broj otkucaja srca veći od 110 u minuti, otežano disanje pri govoru - nemogućnost izgovora fraze, rečenice na jednom izdahu) iliopasan po život (PEF manji od 33% predviđenog, „tiha pluća“, cijanoza, slab respiratorni napor, bradikardija ili hipotenzija, opća slabost, konfuzija ili koma) pogoršanja, pacijent treba odmah potražiti medicinsku pomoć i treba ga hospitalizirati na plućnoj ili intenzivnoj njezi jedinica.

Indikacije za hospitalizaciju pacijenata sa bronhijalnom astmom su:

1. egzacerbacija umjerene bronhijalne astme bez efekta liječenja u roku od sat vremena.
2. Teška i po život opasna egzacerbacija bronhijalne astme.3. Nedostatak uslova za pružanje kvalifikovane nege i praćenje pacijenta tokom vremena u ambulantnoj fazi.
4. Pacijenti koji predstavljaju rizičnu grupu za nepovoljan ishod bolesti.

Prilikom prikupljanja anamneze od bolesnika s egzacerbacijom bronhijalne astme, potrebno je pažljivo analizirati prisutnost faktora povezanih s razvojem egzacerbacije opasnog po život (rizična grupa za nepovoljan ishod).

To uključuje:

1. Povijest egzacerbacije bronhijalne astme opasnog po život.
2. Anamneza o epizodi mehaničke ventilacije zbog egzacerbacije bronhijalne astme.
3. Pneumotoraks ili pneumomedijastinum u anamnezi.
4. Hospitalizacija ili hitna medicinska pomoć u posljednjih mjesec dana.
5. Više od dvije hospitalizacije u toku prošle godine.
6. Više od tri zahtjeva za hitnu medicinsku pomoć u prošloj godini.
7. Upotreba više od 2 kanistera kratkodjelujućih beta-agonista u posljednjih mjesec dana.
8. Nedavno smanjenje ili potpuni prestanak uzimanja GCS-a.
9. Prisustvo pratećih bolesti (npr. bolesti kardiovaskularnog sistema ili hronične opstruktivne bolesti pluća).
10. Psihološki problemi (negiranje bolesti).
11. Socio-ekonomski faktori (niski prihodi, nedostupnost lijekova).
12. Slabo pridržavanje terapije.

Liječenje egzacerbacije u bolničkom okruženju.

U slučaju teškog i životno opasnog pogoršanja stanje pacijenta se procjenjuje svakih 15-30 minuta.

Praćenje stanja pacijenta uključuje:

1. Procjena kliničkih simptoma
2. Određivanje PEF ili FEV1
3. Određivanje Sa kiseonika i gasnog sastava arterijske krvi kada je Sa kiseonik manji od 92%
4. Određivanje acidobaznog statusa
5. Određivanje sadržaja kalija u krvnom serumu
6. EKG
7. Rendgen organa grudnog koša (po prijemu).

Početak liječenja ne treba odlagati zbog laboratorijskih mjerenja. Uzimanje anamneze i fizikalni pregled pacijenta tokom egzacerbacije su važni za odabir naknadnog lečenja.

Prilikom inicijalnog pregleda pacijenta potrebno je:

1. Procijenite težinu egzacerbacije, izvršite vršnu flowmetriju da biste odredili PEF.
2. Odrediti prirodu prethodne terapije: bronhodilatatori, glukokortikoidi i njihove doze.
3. Razjasniti trajanje egzacerbacije i njene moguće uzroke, prethodnu hospitalizaciju zbog bronhijalne astme, prisustvo astmatičnog statusa (ili TOA) u anamnezi.
4. Sprovesti fizikalni pregled kako bi se procenila težina egzacerbacije i identifikovale moguće komplikacije (pneumotoraks, pneumomedijastinum, atelektaza itd.).

Potrebno je kontinuirano udisanje vlažnog kisika korištenjem nazalnih katetera ili Venturi maske (40-60% Fi kisika) sve dok zasićenost kisikom ne pređe 90%.

Sistemski kortikosteroidi se nastavljaju ili započinju (ako pacijent nije ranije bio propisan).

Indikacije za propisivanje GCS-a tokom egzacerbacije astme su:

1. Neefikasnost kratkodjelujućih beta-agonista.
2. Umjerene, teške ili po život opasne egzacerbacije astme.
3. Hormonski zavisni pacijenti.

1. Stručnjaci EPR-2 preporučuju propisivanje sistemskih kortikosteroida (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) 120-180 mg/dan oralno u tri ili četiri doze tokom 48 sati, zatim 60-80 mg/dan dok PEF ne dostigne 70% odgovarajućeg ili pojedinačno najbolji pokazatelj, nakon čega se oralno održava 40-60 mg dnevno u jednoj ili dvije doze. Moguća je primjena hidrokortizona 200 mg intravenozno.

2. Britansko torakalno i kanadsko društvo preporučuju druge doze: 30-60 mg/dan prednizolona oralno ili hidrokortizon 200 mg intravenozno svakih 6 sati. Propisana dnevna doza lijeka održava se bez smanjenja 7-14 dana ili dok ne nestanu noćni simptomi bronhijalne astme, normalizuje se fizička aktivnost, PEF se povećava na najbolje vrijednosti za pacijenta (80% maksimalne vrijednosti), nakon čega slijedi hitno ukidanje lijeka (ako pacijent nije prethodno primao sistemske kortikosteroide kao osnovnu terapiju). Istovremeno, mogućnost trenutnog povlačenja lijeka posebno je indicirana ako je GCS terapija 15 dana ili kraće.

Kao bronhodilatatorna terapija koristi se kombinacija beta 2-agonista i antiholinergika, koji se primjenjuju kroz nebulizator ili razmaknicu svakih 20 minuta u narednih sat vremena.

Ako se, 20 minuta nakon posljednje inhalacije PEF-a, više od 50% odgovarajuće ili pojedinačno najbolje vrijednosti za pacijenta, kliničko stanje pacijenta poboljša, nastavite s inhalacijom Ventolina (moguće u kombinaciji s antiholinergicima) 2,5 mg putem nebulizatora ili 400 mcg preko razmaknice svakih sat vremena dok PEF ne bude više od 60-70% od očekivanog, zatim 2,5 mg svakih 6 sati (4 puta dnevno).

Ako 20 minuta nakon posljednje inhalacije ventolina, PEF ostane manji od 50% odgovarajuće ili individualno najbolje vrijednosti za pacijenta, ponovite inhalacije ventolina (moguća je kombinacija s antiholinergicima) 2,5 mg putem nebulizatora ili 400 mcg preko razmaknice svakih 20 minuta za još jedan u roku od sat vremena.

Ako 15-20 minuta nakon posljednje inhalacije PEF ostane manji od 50% odgovarajuće ili najbolje vrijednosti za pacijenta, tada se pacijent mora hospitalizirati u jedinici intenzivne njege.

Indikacije za prebacivanje pacijenta na jedinicu intenzivne nege su:

1. Teška egzacerbacija bronhijalne astme (u odsustvu efekta od tretmana u roku od 2-3 sata).
2. Po život opasna egzacerbacija bronhijalne astme sa razvojem znakova predstojećeg zastoja disanja ili gubitka svijesti.

Terapija u jedinici intenzivne nege:

1. Terapija kiseonikom.
2. Primjena beta 2-agonista inhalacijom (svakih 4-6 sati).
3. Glukokortikosteroidi oralno (ako pacijent može da proguta) ili parenteralno.
4. Aminofilin intravenozno 5-6 mg/kg svakih 10-30 minuta (doza se smanjuje ako je pacijent prije prijema uzimao preparate teofilina), zatim se doza smanjuje na 0,6-1,0 mg/kg (720 mg/dan, maksimalno dnevna doza 2 g).
5. Moguće je davati parenteralne beta-agoniste.
6. Ako je terapija neefikasna, indikovana je respiratorna podrška.

Indikacije za umjetnu plućnu ventilaciju (ALV):

1. Obavezno - oštećenje svijesti, srčani zastoj, fatalne srčane aritmije.
2. Opciono - povećanje hiperkapnije i respiratorne acidoze (pH manji od 7,15), refraktorna hipoksemija, respiratorna depresija, agitacija, jak zamor respiratornih mišića.

Zbog velikog broja komplikacija i mortaliteta pacijenata sa TOA u pozadini mehaničke ventilacije, preporučuje se primjena taktike kontrolirane hipoventilacije (permisivna hiperkapnija), čiji je zadatak striktno održavanje "platoa" konačnog izdisajnog tlaka. ne više od 30 cm H2O uprkos pogoršanju pH i Pa gasa ugljičnog dioksida Početni parametri respiratorne podrške treba da budu izbor režima kontrolisanog volumena sa disajnim volumenom od 6-8 ml/kg, brzinom ventilacije od 6-10 u 1 min, inspiratorni protok od 80-100 l/min.Kada pH padne ispod 7,2, primijeniti intravenski bikarbonat.

Kriterijumi za prelazak sa jedinice intenzivne nege:

1. Potpuno olakšanje statusa astmatikusa (teška ili po život opasna egzacerbacija bronhijalne astme.
2. Smanjenje težine egzacerbacije bronhijalne astme (RR manji od 25 u minuti, broj otkucaja srca manji od 110 u minuti, PEF veći od 250 litara u minuti ili više od 50% odgovarajuće vrijednosti, Pa kiseonik više od 70 mm Hg ili Sa kiseonikom više od 92%.

Otpust iz bolnice.

Pacijentu treba propisati lijekove preporučene za otpust najmanje 12 sati (najbolje 24 sata) prije nego što pacijent napusti bolnicu.

U tom slučaju, potrebno je osigurati da ovaj tretman kontrolira tok bolesti:

1. Potreba za korištenjem inhaliranih kratkodjelujućih beta 2-agonista ne češće od svaka 4 sata.
2. Normalna fizička aktivnost pacijenta.
3. Pacijent se ne budi noću ili u ranim jutarnjim satima.
4. Podaci kliničkog pregleda su normalni ili blizu normalnih.
5. Nakon uzimanja inhaliranih kratkodjelujućih beta 2-agonista, PEF i FEV1 su više od 70-80% ispravnih ili najboljih vrijednosti za pacijenta
6. Dnevna varijacija PSV-a je manja od 20%. Istovremeno, treba napomenuti da se kod nekih pacijenata vrijednosti PEF-a mogu polako povećavati do potrebne razine (posebno u pogledu nestanka jutarnjih padova), dok svi ostali kriteriji potvrđuju pravovremenost otpusta.
7. Pacijent zna kako pravilno koristiti preporučeni način dostave lijeka.
8. Pacijent uz bronhodilatatore prima oralne i inhalacijske steroide.
9. Pacijent razumije kako se treba liječiti nakon otpusta.
10. Pacijent ima pik flow mjerač, koji pacijent zna koristiti.
11. Pacijent ima pismeni plan akcije za pogoršanje astme.

Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba da bude pod nadzorom lokalnog terapeuta ili pulmologa 4-6 nedelja.

Dakle, moderna dijagnoza i liječenje egzacerbacije bronhijalne astme uključuje procjenu težine stanja pacijenta pomoću indikatora bronhijalne prohodnosti, propisivanje beta 2-agonista i antiholinergika koji se daju putem nebulizatora ili putem inhalatora s odmjerenom dozom sa odstojnikom velikog volumena, umjesto eufelina kao lijeka prve linije za ublažavanje bronhijalne opstrukcije.

Nadamo se da će široko uvođenje ovih metoda u kliničku praksu poboljšati učinkovitost liječenja egzacerbacija bronhijalne astme.

ASTMATIČNI STATUS.

Astmatično stanje je astmatični napad „neobične“ težine koji je otporan na pacijentovu uobičajenu bronhodilatatornu terapiju. Formiranje ove rezistencije povezano je sa progresivnom funkcionalnom blokadom b-adrenergičkih receptora. Osim toga, izražen poremećaj mukocilijarnog transporta je od velikog značaja u nastanku astmatičnog statusa.

Astmatično stanje je produžena, pogoršana bronhijalna astma, koja se zasniva na bronhoopstruktivnom procesu (mukobronhostaza) i nastalim kliničkim sindromima: respiratornoj, hemodinamskoj i „hipoksičnoj encefalopatiji“.

ETIOLOGIJA ASTMATIČKOG STATUSA

Među glavnim faktorima koji dovode do razvoja AS su: masovna izloženost alergenima, infekcija bronha ili sinusa, infektivne bolesti, greške u liječenju pacijenata, psihoemocionalni stres (stres) i nepovoljni meteorološki utjecaji. U gotovo polovini slučajeva uzrok AS nije moguće utvrditi. Više od polovine slučajeva AS dijagnostikuje se kod pacijenata sa bronhijalnom astmom zavisnom od steroida.

Taktičke greške u terapiji lijekovima u bolesnika s bronhijalnom astmom u gotovo 70% slučajeva postaju uzroci razvoja AS. Neopravdano ili brzo ukidanje glukokortikosteroidnih lijekova uzrok je AS u 17-24% slučajeva.

Također, u 16,5-52,3% slučajeva razvoj AS je olakšan nekontroliranom upotrebom inhalacijskih simpatomimetika. Opaženi i dobro proučavani „rebound” sindrom karakterizira progresivno pogoršanje napada astme zbog bronhokonstriktorskog efekta akumuliranih metabolita beta-adrenergičkih agonista. Otkazivanjem inhalacijskih simpatomimetika sprečava se razvoj AS. Međutim, treba napomenuti da je potrebno razlikovati sindrom “rebound” i pogoršanje stanja pacijenata zbog neučinkovitosti inhalacijske terapije simpatomimetima zbog teške bronhijalne opstrukcije ili nepravilnog izvođenja respiratornog manevra tijekom inhalacije. Razvoj astmatičnog statusa može biti isprovociran i uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova i beta blokatora.

PATOGENEZA ASTMATIČKOG STATUSA

Glavni element patofiziologije AS je teška bronhijalna opstrukcija uzrokovana oticanjem stijenke bronha, bronhospazmom, poremećenom bronhijalnom drenažom i opstrukcijom bronha sluznim čepovima. Sve to dovodi do poteškoća u udisanju, aktivaciji i produženju izdisaja, što se bilježi kao smanjenje VC, FVC, FEV i vršnog ekspiratornog protoka (PEF).

Pored teške bronhijalne opstrukcije, “prenapuhanost” pluća igra značajnu ulogu u patogenezi AS. Prilikom udisaja dolazi do određenog širenja bronha i pacijent udahne više zraka nego što ima vremena da izdahne kroz sužene disajne puteve opstruirane viskoznim traheobronhijalnim sekretom. Pokušaji pacijenta da izdahne cijeli plimni volumen dovode do naglog povećanja intrapleuralnog tlaka i razvoja fenomena ekspiratornog kolapsa malih bronha, što dovodi do prekomjernog zadržavanja zraka u plućima. Istovremeno, arterijska hipoksemija napreduje, plućni vaskularni otpor se povećava, pojavljuju se znakovi zatajenja desne komore, a srčani indeks naglo opada. Osim toga, sindrom umora respiratornih mišića razvija se zbog ogromnog, ali neučinkovitog rada respiratornih mišića. Cijena kisika za disanje raste i razvija se metabolička acidoza.

Arterijska hipoksemija, koja prati AS u gotovo 100% slučajeva, također je povezana s izraženom nehomogenošću područja plućnog parenhima i oštrim poremećajem ventilacijsko-perfuzijskih odnosa.
Hiperkapnija se također opaža kod AS, ali u znatno manjem broju slučajeva, kao rezultat smanjene alveolarne ventilacije zbog bronho-opstrukcije i umora respiratornih mišića. Respiratorna acidoza uzrokovana hiperkapnijom često je praćena metaboličkom alkalozom, ali se ponekad uočava razvoj metaboličke acidoze zbog produžene hipoksije tkiva i pojačanog respiratornog rada.

AS je često praćen hemodinamskim poremećajima kod pacijenata. To je povezano sa značajnim povećanjem intratorakalnog pritiska, posebno izraženim tokom izdisaja, kao i „prenapuhavanjem“ pluća, što dovodi do smanjenja dijastoličkog punjenja atrija i desnog srca i kolapsa donje šuplje vene. S druge strane, javlja se fenomen protruzije interventrikularnog septuma u lijevu stranu srca i smanjenje dijastoličkog punjenja lijeve komore. Pored toga, kod AS postoji izražena negativnost intrapleuralnog pritiska tokom inspiracije, što dovodi do povećanja naknadnog opterećenja leve komore i razvoja takozvanog „paradoksalnog“ pulsa, značajne fluktuacije vrednosti sistoličkog krvnog pritiska. tokom faze udisaja i izdisaja. Smanjenje "paradoksalnog" pulsa ukazuje ili na smanjenje bronhijalne opstrukcije, ili na prisutnost ozbiljnog zamora respiratornih mišića i nemogućnost značajnog smanjenja intrapleuralnog tlaka tijekom inspiracije. Hiperventilacija pluća, uz pojačano znojenje, kod AS često dovodi do razvoja hipovolemije i zgušnjavanja krvi.

KLINIČKA SLIKA

Klinički tok AS podijeljen je u tri stadijuma (Chuchalin, 1985).
Faza I (relativna kompenzacija) karakterizira razvoj dugotrajnog, neprekidnog napada gušenja. Pacijenti su pri svijesti i adekvatni. Kratkoća daha, cijanoza, znojenje su umjereno izraženi. Perkusija - plućni zvuk sa kutijastim nijansama, auskultacija - oslabljeno disanje, izvedeno u svim dijelovima, suhi raštrkani hripanja. U ovoj fazi najčešće se opaža hiperventilacija, hipokapnija i umjerena hipoksemija. FEV se smanjuje na 30% normalne vrijednosti. Najalarmantniji simptom je izostanak proizvodnje sputuma.

Faza II (dekompenzacija ili „tiha pluća”) karakterizira teško stanje, daljnje povećanje bronhijalne opstrukcije (FEV,< 20% от должной величины), гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, усугуб­ляется гипоксемия, появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аус­культативно выслушиваются зоны "немого" легкого при сохранении дис­танционных хрипов. Больной не может сказать ни одной фразы, не пере­водя дыхания. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти незаметна. Пульс слабый, до 140 в мин, часто встречаются аритмии, гипо­тония.

III stadijum (hipoksična hiperkapnička koma) karakteriše izuzetno teško stanje, cerebralni i neurološki poremećaji. Disanje je rijetko i plitko. Niti puls, hipotenzija, kolaps.

Auskultatorni fenomen “tihih pluća”. Progresija respiratorne ili metaboličke acidoze tokom liječenja. Međutim, kod pacijenata u teškom stanju, kliničke znakove nije lako dinamički procijeniti, pa je trenutno, u slučaju AS, glavna metoda koja omogućava da se to uradi lako i brzo, vršna flumetrija. Ekstremno stanje pacijenta ukazuje: vrijednost PEF-a manja od 120 l/min, nemogućnost izvođenja manevara vršne flowmetrije ili odsustvo pozitivne dinamike kao rezultat liječenja.

A.G. Chuchalin (1985) razlikuje dva oblika AS: anafilaktički i metabolički.
Anafilaktički oblik AS karakteriše se brzom pojavom i povećanjem bronhijalne opstrukcije (uglavnom zbog bronhospazma), kliničkim simptomima AS i progresijom arterijske hipoksemije. U svojoj osnovi, ovaj oblik AS je alergijska reakcija reaginskog tipa na različite egzogene faktore. U pravilu, ovaj oblik AS nastaje kao rezultat primjene lijekova na koje je pacijent povećan osjetljiv (antibiotici, sulfonamidi, proteinski lijekovi, nesteroidni protuupalni lijekovi, dekstrani, enzimi itd.). Osim toga, ovaj oblik AS se javlja prilikom udisanja vazduha sa mirisom boje i parfema, kao i tokom psihičke traume. Mnogo rjeđi je metabolički oblik AS, koji se odlikuje postupnim (tokom nekoliko dana) razvojem kliničkih simptoma AS i smanjenjem količine fizičke aktivnosti. Najčešće je razvoj ovog oblika AS uzrokovan: nekontroliranom upotrebom lijekova, posebno glukokortikosteroida, sedativa i antihistaminika, pogoršanjem bronhijalne infekcije. Ovaj oblik AS karakterizira otpornost na bronhospazmolitike.

Smrt bolesnika sa AS nastaje kao posljedica progresivne bronhijalne opstrukcije, uz neuspjeh tekućih mjera liječenja, kao i zbog teških hemodinamskih poremećaja, srčanog zastoja ili kao posljedica pneumotoraksa. Osim toga, vrlo često taktičke greške liječnika dovode do smrti: kasno i nedovoljno propisivanje kortikosteroidnih lijekova, predoziranje teofilinom, glikozida, adrenomimetika, sedativa, prekomjerna primjena tekućine, pojačan bronhospazam tijekom sanacione bronhoskopije, progresija bronhopulmonalne mehaničke infekcije na pozadini mehaničke infekcije. ventilaciju.

Uzroci smrti u statusu astmatike:
1. Progresivno astmatično stanje koje se ne može liječiti
2. Neadekvatna terapija: nedovoljna, na primjer, nedovoljna upotreba steroida
previše masivno, na primjer, predoziranje izadrinom, teofilinom
3. Upotreba sedativa ili narkotika
4. Plućna patologija povezana sa stanjem: infekcija pneumotoraks aspiracija povraćanja
5. Neadekvatna umjetna ventilacija ili kvar ventilatora
6. Hemodinamski poremećaji:

• hipovolemija, šok
• plućni edem
• hipervolemija
• negativan pritisak u pleuralnoj šupljini

7. Iznenadni srčani zastoj

POREMEĆAJI POVEZANI SA ASTMATIČNIM STATUSOM

INTRAVASKULARNI VOLUMEN

Hipovolemija sa smanjenjem volumena krvi za 10% čest je poremećaj kod pacijenata sa astmatičnim statusom. Ovo je praćeno povećanjem hematokrita i koncentracije proteina u plazmi. Razlog za ovo očigledno smanjenje volumena plazme je nejasan. Smanjen intravaskularni volumen može dovesti do cirkulatornog kolapsa.

Opisana je i pojava hipervolemije, kod nekih pacijenata sa astmatičnim statusom povećava se stvaranje antidiuretičkog hormona. Tako se može razviti intoksikacija vodom i hipernatremija, što treba uzeti u obzir kao mogući uzrok promjena u stanju bolesnika.

PLUĆNI EDEM

Povećanje količine tečnosti u plućima dovodi do dalje opstrukcije malih bronha u statusu astmatike i pogoršava razmenu gasova. Osim hipervolemije, plućni edem može biti uzrokovan mehaničkom ventilacijom. Tendencija zatvaranja malih bronhija povećava FRC i elastičnu trakciju plućnog tkiva. Vrijednost intrapleuralnog tlaka je stoga negativnija tokom udisaja i polako postaje pozitivna tokom izdisaja samo tokom teške bronhijalne opstrukcije. Jedno istraživanje je pokazalo da se intrapleuralni pritisak pri udisanju i izdisaju kod dece sa astmatičnim statusom kretao od -7,7 do -25,5 cm vodenog stuba sa normom od -5 cm vodenog stuba.Smanjenje intrapleuralnog pritiska takođe smanjuje elastičnu trakciju tkiva pluća, što podstiče prodiranje edematozne tečnosti u pluća.

ADRENALNA INSUFICIJENCIJA

Svi pacijenti sa bronhijalnom astmom koji su u prošlosti liječeni hormonima trebali bi sistematski primati kortikosteroide u astmatičnom statusu, jer funkcija njihovih nadbubrežnih žlijezda može biti naglo smanjena ili potpuno izostati.

CENTRALNI NERVNI SISTEM

Ako simptomi astmatičnog statusa napreduju, pacijent postaje razdražljiv i njegova svijest postaje zbunjena. Može postati ravnodušan, čak do tačke da razvije komu. Razlog za to je nejasan. Faktori koji utiču na stanje centralnog nervnog sistema mogu biti hiperkapnija i hipoksemija, slabost, efekat terapijskih mera i, eventualno, intoksikacija vodom. Poremećaj svijesti pacijenta je zastrašujući znak, koji ne samo da odražava ozbiljnost pacijentovog stanja, već i onemogućuje odgovarajuću terapiju.

METABOLIČKI POREMEĆAJI

Metabolička acidoza uvijek nastaje u astmatičnom statusu kao rezultat povećanja sadržaja mliječne i pirogrožđane kiseline u krvi. Povećanje intenziteta glikolize i anaerobne glikolize u respiratornim mišićima tokom perioda ekstremne opstrukcije disajnih puteva takođe može uzrokovati promjenu acido-bazne ravnoteže na kiselu stranu.

Kod pacijenata sa astmatičnim statusom, aktivnost aspartat aminotransferaze, laktat dehidrogenaze i kreatin fosfokinaze u krvnom serumu značajno raste. Koncentracija jona Mq i K+ u krvnom serumu ostaje normalna. Glavna količina koja se mijenja u krvnom serumu je 2,3-di-fosfoglicerat, čija se koncentracija povećava na 17,5 µmol/g Hb" sa gornjom granicom normale do 16 µmol/g Hb; možda je to kompenzacijski mehanizam za poboljšanje isporuke kiseonika do tkiva tokom statusa astmatike.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Pacijentu koji se žali na otežano disanje i zviždanje, uz objektivno otkrivanje ekspiratornog zviždanja i ograničenog udisanja, toliko se definitivno dijagnosticira akutni napad bronhijalne astme da, nažalost, zaboravlja na druge bolesti koje bi mogle dati slične simptome.

OPSTRUKCIJA GORNJIH DIŠNIH PUTOVA

Intratorakalna opstrukcija traheje uglavnom uzrokuje ekspiratorno zviždanje, koje se ne razlikuje od zviždanja zbog bronhospazma. Ova trahealna opstrukcija može biti posljedica trahealne stenoze, aberantne plućne arterije ili stranog tijela. Dijagnoza se pomaže razjašnjavanjem početka bolesti, ali se može potvrditi samo bronhoskopijom.

Iako ekstratorakalna opstrukcija traheje ili larinksa prvenstveno uzrokuje poteškoće u disanju, oni mogu simulirati bronhijalnu astmu. Primijetili smo opstrukciju uzrokovanu velikom tabletom gurnutom u usta starijeg pacijenta, klasificiranu kao "bronhospazam" i liječenom intravenskim aminofilinom.

EMBOLIJA PLUĆNE ARTERIJE

Uz plućnu emboliju mogu se javiti dispneja i ekspiratorno zviždanje. Diferencijalna dijagnoza obično zahtijeva plućnu angiografiju. Skeniranje će pokazati promjene u oba procesa.

PLUĆNI EDEM

Plućni edem često je praćen oticanjem peribronhijalnih prostora i pojavom ekspiratornog zviždanja. Edem može biti povezan s povećanim pritiskom lijeve komore i dijagnoza može zahtijevati kateterizaciju plućne arterije plutajućim balon kateterom. Plućni edem pri normalnom pritisku teško je dijagnosticirati, ali se na njega može posumnjati kliničkim pregledom.

PLUĆNA INFEKCIJA

Akutni bronhitis ili bronhiolitis mogu simulirati bronhijalnu astmu. Sputum obojen po Gramu može pomoći u postavljanju dijagnoze. Pregled bijelih krvnih zrnaca nije od pomoći; leukocitoza se često opaža u odsustvu plućne infekcije.

RUPTURE PLUĆA

Vazduh u intersticijumu pluća ili u medijastinumu može komprimirati disajne puteve, simulirajući grč glatkih mišića bronhija. Pucketanje pri izdisaju može se javiti i kod pneumotoraksa.

ASPIRANJE STOLUČANOG SADRŽAJA

Dispneja i piskanje mogu biti uzrokovani aspiracijom želučanog sadržaja. Istovremeno, karakteristične promjene i dijagnoza nisu vidljivi na rendgenskom snimku grudnog koša; stavljen metodom isključenja.

LIJEKOVI

Lijekovi mogu uzrokovati kliničku sliku identičnu onoj kod bronhijalne astme, zbog preosjetljivosti na njih ili direktno.

Principi i metode liječenja AS

Liječenje AS je obično lijekovima. Ako konzervativna terapija ne uspije, mehanička ventilacija je metoda izbora. Ozbiljnost i brzina razvoja kliničkih simptoma AS diktiraju potrebu za pružanjem njege pacijentima u jedinicama intenzivne njege ili odjelima reanimacije.

Glavni principi liječenja AS su: snažna bronhodilatatorna terapija, trenutno uvođenje glukokortikosteroida, brza primjena terapijskih mjera, lakoća procedura za pacijenta, korekcija sekundarnih poremećaja izmjene plinova, acidobaznog statusa, hemodinamike itd.

Glukokortikosteroidi su lijekovi broj jedan za AS. Oni su u stanju da eliminišu funkcionalnu blokadu beta-adrenergičkih receptora. Primenu ovih lekova treba započeti odmah, ali terapiju glukokortikosteroidima ne treba smatrati monoterapijom, jer efekat ovih lekova kada se daju intravenozno ne treba očekivati ​​ranije od 1-2 sata. Uobičajena doza hidrokortizona za AS je 600-1200 mg/dan.

Terapija glukokortikosteroidima reg os provodi se u dozi od 0,5 mg/kg prednizolona, ​​nakon čega slijedi progresivno smanjenje doze. Ako se hormonski lijekovi primjenjuju u dovoljnoj dozi, povratni učinak simpatomimetika se obnavlja.

U slučaju izuzetno teškog stanja bolesnika uzrokovanog brzo rastućom generaliziranom opstrukcijom bronha, uz nisku efikasnost terapijskih mjera, indiciran je kurs pulsne terapije metilprednizolonom (1000 mg). Iskustvo primene pulsne terapije za AS jasno ukazuje na visoku efikasnost ove metode lečenja za ovu kategoriju pacijenata.

Teofilin ostaje lijek koji se često koristi za AS.Inicijalna doza aminofilina je 5-6 mg/kg, au budućnosti je preporučljivo smanjiti na 0,6-1,0 mg/kg. Maksimalna dnevna doza aminofilina je 2 g. Primjena preparata teofilina zahtijeva stalno praćenje srčane aktivnosti zbog prilično česte pojave tahikardije i aritmija. Opisane su smrti povezane s upotrebom teofilinskih lijekova u AS.

Kada se povrati osjetljivost beta-adrenergičkih receptora, terapiji se mogu dodati beta-2-adrenergički agonisti. Primjenjuju se, po pravilu, inhalacijom. Velika je perspektiva upotreba beta 2-adrenergičkih agonista u obliku inhalacije aerosola dobivenih pomoću nebulizatora (prskalica) različitih modifikacija koji su sposobni generirati aerosole veličine čestica od 0,5-5 mikrona. U ovom slučaju postiže se produženje inhalacije, eliminiše se potreba za obaveznom sinhronizacijom inhalacije i raspršivanja aerosola, vlaže se disajni putevi pacijenata i kao posledica svega toga postiže se efikasna bronhodilatacija.

U slučaju anafilaktičkog AS indikovana je primjena otopine adrenalina. Obično se primjenjuje supkutano. Neki istraživači radije daju rastvor adrenalina intravenozno za AS brzinom od 0,1 mg/kg/min. Međutim, ova terapija je praćena brojnim nuspojavama i provodi se u slučaju neuspjeha liječenja ili u prisustvu kolapsa.

Ako postoje znakovi bronhijalne infekcije i nema alergijskih reakcija, propisuje se antibakterijska terapija.
Terapija kiseonikom je obično indikovana za AS u slučaju arterijske hipoksemije (PaO2 manji od 60 mmHg). Kada se provodi sa sadržajem kisika manjim od 30%, u pravilu se ne opaža povećanje hiperkapnije. Terapija kiseonikom se primenjuje pomoću nazalne kanile ili Venturi maske brzinom od 1-5 l/min. Gazometrija arterijske krvi se prati 20-30 minuta nakon početka terapije kiseonikom, koja se smatra efikasnom ako je moguće održati nivo PaO2 veći od 80 mm Hg. Art. i SatO2, više od 90%.

Potpomognuta plućna ventilacija (AVV) je indikovana u slučaju trajne arterijske hipoksemije, progresije arterijske hiperkapnije kod pacijenata tokom terapije kiseonikom, kao iu slučajevima jakog zamora respiratornih mišića. Glavni zadatak IVL-a je dobiti vrijeme za masivnu terapiju lijekovima koja ima za cilj eliminaciju bronhijalne opstrukcije bez supresije pacijentovog spontanog disanja. IVL se provodi u okidačkom i adaptacijskom modusu korištenjem maski za lice ili nos. U cilju sprečavanja ekspiratornog kolapsa malih bronha, kao i smanjenja prekomernih energetskih troškova disanja kod pacijenata sa visokim nivoom spontanog pozitivnog pritiska na kraju izdisaja, preporučuje se primena spoljašnjeg pozitivnog ekspiratornog pritiska unutar 5-9 cm od vode. Art. pod kontrolom hemodinamskih parametara.

Indikacije za prebacivanje pacijenta na vještačku ventilaciju (ALV) za AS su:

Obavezno:
1. Oštećenje svijesti;
2. Srčani zastoj;
3. Fatalne srčane aritmije.

Opciono:
4. Progresivna acidoza (pH< 7,2);
5. Progresivna hiperkapnija;
6. Refraktorna hipoksemija;
7. Respiratorna depresija;
8. Uzbuđenje;
9. Teški zamor respiratornih mišića.

Glavni problem koji se javlja tokom mehaničke ventilacije kod pacijenata sa AS je sprečavanje povećanja “prenapuhanosti” pluća. U tu svrhu preporučuje se pridržavanje sljedećih taktika: izvoditi mehaničku ventilaciju, izbjegavajući razvoj visokog tlaka u respiratornom traktu (manje od 35 cm vode), frekvencija ventilacije ne smije prelaziti 6-10 u minuti, plima zapremina - 6-8 ml/kg. To neizbježno dovodi do smanjenja minutne alveolarne ventilacije i povećanja hiperkapnije (permisivne ili podnošljive hiperkapnije). Adekvatan nivo PaO2 održava se povećanjem sadržaja kiseonika u inhaliranoj smeši na više od 60%, a smanjenje pH arterijske krvi ispod 7,2 koriguje se primenom natrijum bikarbonata. Strategija kontrolisane hipoventilacije omogućava da se obezbedi adekvatan nivo oksigenacije arterijske krvi, uz značajno smanjenje rizika od plućne barotraume i učestalosti hemodinamskih komplikacija mehaničke ventilacije, koje se često sreću kod pacijenata sa AS.

Analiza uzroka i obrazaca razvoja AS sugeriše da njegov tok u velikoj meri zavisi od ponašanja lekara.
Rana dijagnoza i brza racionalna terapija omogućavaju pouzdanu prevenciju progresije AS, u kasnijim stadijumima kojih efikasnost lečenja postaje sumnjivo.