Jednjak (grudni deo). Abdominalni jednjak Dolazi do venske drenaže iz torakalnog jednjaka

41616 0

Struktura i topografija jednjaka

Jednjak počinje na nivou VI vratnog pršljena tvorbom tzv ulaz u jednjak, a završava se u nivou lijevog ruba tijela X ili XI torakalnog pršljena tvorbom tzv. cardia. Zid jednjaka sastoji se od adventicije, mišićnog, submukoznog sloja i sluzokože (slika 1).

R je. 1. Slojevi zida jednjaka (prema Kupriyanov P.A., 1962): a - poprečni presjek jednjaka; b — uzdužni presjek jednjaka; 1 - mišićni sloj; 2, 5 — sluzokoža; 3 - vlastiti mišićni sloj sluzokože; 4.7 - submukozni sloj; 6 - mišićni sloj

Mišići jednjaka sastoje se od vanjskog uzdužnog i unutrašnjeg kružnog sloja. Intermuskularni autonomni pleksus nalazi se u jednjaku. U gornjoj trećini jednjaka nalazi se prugasti mišić, u donjoj trećini glatki mišić; u srednjem dijelu dolazi do postepene zamjene prugastih glatkih mišićnih vlakana. Kada jednjak pređe u želudac, formira se unutrašnji mišićni sloj srčani sfinkter. Kada dođe do grčeva, može doći do opstrukcije jednjaka pri povraćanju, sfinkter zjapi.

Jednjak je podijeljen u tri topografsko-anatomska dijela: cervikalni, torakalni i abdominalni(Sl. 2).

Rice. 2. Presjeci jednjaka, pogled sprijeda: 1 - laringofarinks; 2 - gornje suženje; 3 - srednje (aortno) suženje; 4 - donje (dijafragmatično) suženje; 5 - srčani dio; 6 - trbušni dio; 7 - cervikalni region; 8 - torakalna regija; 9 - dijafragma

Cervikalni, ili larinksa, jednjaka(7), dužine 5-6 cm, nalazi se u nivou VI i VII vratnog pršljena iza i blago lijevo od početnog dijela dušnika. Ovdje jednjak dolazi u kontakt sa štitnom žlijezdom. U ovom dijelu iza jednjaka nalazi se postezofagealni prostor ispunjen labavim vlaknom koje se proteže u medijastinum, osiguravajući jednjaku fiziološku pokretljivost. Jedinstvo retrofaringealnog, postezofagealnog i medijastinalnog prostora doprinosi nastanku generaliziranih upalnih procesa koji se šire od ždrijela do retrofaringealnog prostora i dalje u medijastinum. U cervikalnom jednjaku, uz njegovu desnu površinu je desni povratni nerv.

Torakalni jednjak(8) proteže se od gornjeg otvora grudnog koša do dijafragmalnog otvora i iznosi 17-19 cm. Ovdje je jednjak u kontaktu sa aortom, glavnim bronhima i povratnim živcima.

Pre ulaza u dijafragmatični otvor na nivou VII torakalnog pršljena i do dijafragme, jednjak je sa desne i pozadi prekriven pleurom, dakle, ezofagitisom koji se javlja u donjim delovima jednjaka, desnostrano najčešće se uočavaju pleuralne i plućne komplikacije.

Abdominalni(6) je najkraći (4 cm), jer odmah prelazi u stomak. Subfrenični dio jednjaka sprijeda je prekriven peritoneumom, što utiče na klinički tok ezofagitisa u ovom području: iritacija peritoneuma, peritonitis, zaštitna napetost mišića trbušnog zida (odbrana) itd.

Od velikog kliničkog značaja fiziološko suženje jednjaka, budući da se na njihovom nivou najčešće zaglavljuju strana tijela i dolazi do blokade hrane tokom funkcionalnog spazma ili cicatricijalne stenoze. Ova suženja su prisutna i na krajevima jednjaka.

Gornje suženje(vidi sliku 2, 2 ) nastaje kao rezultat spontanog tona krikofaringealni mišić, koji povlači krikoidnu hrskavicu prema kralježnici, formirajući neku vrstu sfinktera. Kod odrasle osobe, gornje suženje jednjaka nalazi se na udaljenosti od 16 cm od gornjih prednjih sjekutića.

Srednje suženje(3) nalazi se na raskrsnici jednjaka, aorte i lijevog bronha. Nalazi se na udaljenosti od 25 cm od prednjih gornjih sjekutića.

Donje suženje(4) odgovara dijafragmatičnom otvoru jednjaka. Mišićni zidovi jednjaka, koji se nalaze na nivou ovog otvora, funkcionišu kao sfinkter, koji se otvara kada bolus hrane prođe i zatvara se nakon što hrana uđe u želudac. Udaljenost od dijafragmalnog suženja jednjaka do gornjih prednjih sjekutića iznosi 36 cm.

U djece se gornji kraj jednjaka nalazi dosta visoko i nalazi se na nivou V vratnog pršljena, a kod starijih se spušta do nivoa I torakalnog pršljena. Dužina jednjaka kod odrasle osobe varira između 26-28 cm, kod djece - od 8 do 20 cm.

Poprečne dimenzije jednjaka zavise od starosti osobe. U cervikalnoj regiji, njegov klirens u anteroposteriornom smjeru je 17 mm, u poprečnoj dimenziji - 23 mm. U torakalnoj regiji, unutrašnje dimenzije jednjaka su: poprečna veličina - od 28 do 23 mm, u anteroposteriornom smjeru - od 21 do 17-19 mm. U 3., dijafragmatičnom suženju, poprečna veličina jednjaka se smanjuje na 16-19 mm, a ispod dijafragme se ponovo povećava na 30 mm, formirajući neku vrstu ampule (ampulla oesophagei). Kod djeteta od 7 godina unutrašnja veličina jednjaka kreće se od 7-12 mm.

Opskrba krvlju jednjaka. U cervikalnom jednjaku izvori opskrbe krvlju su gornja ezofagealna arterija, lijeva subklavijska arterija i niz arterijskih grana jednjaka koje proizlaze iz bronhijalne arterije bilo od torakalna aorta.

Venski sistem jednjaka predstavljen složenim venskim pleksusom. Otjecanje krvi se odvija u uzlaznom i silaznom smjeru kroz vene koje prate arterije jednjaka. Ovi venski sistemi su međusobno povezani portokavalne anastomoze jednjaka. Ovo je od velikog kliničkog značaja kada dođe do blokade venskog odliva u sistemu portalne vene, što rezultira proširenjem vena jednjaka, komplikovanim krvarenjem. U gornjem dijelu jednjaka mogu se uočiti proširene vene sa malignom strumom.

Limfni sistem jednjaka klinički određuje razvoj mnogih patoloških procesa kako samog jednjaka tako i periezofagealnih formacija (metastaze, širenje infekcije, limfostatski procesi). Odliv limfe iz jednjaka se dešava ili prema limfnim čvorovima perigastrične regije ili prema limfnim čvorovima ždrijela. Navedeni pravci limfne drenaže određuju područja širenja metastaza u malignim tumorima jednjaka, kao i širenje infekcije u slučaju njegovog oštećenja.

Inervacija jednjaka. Jednjak prima autonomna nervna vlakna iz vagusni nervi I granična simpatička stabla. Proističe iz rekurentni nervi, formirajući se ispod vagusnih nerava front I stražnji površinski parasimpatički pleksusi jednjaka. Odatle se nervi granaju superiorna granična simpatična debla. Navedeni nervni sistemi inerviraju glatke mišiće jednjaka i njegov žljezdani aparat. Utvrđeno je da sluznica jednjaka ima temperaturnu, bolnu i taktilnu osjetljivost i to u najvećoj mjeri na spoju sa želucem.

Fiziološke funkcije jednjaka

Kretanje hrane kroz jednjak je posljednja faza u složenom mehanizmu koji organizira ulazak bolusa hrane u želudac. Čin prolaska hrane kroz jednjak je aktivna fiziološka faza koja se javlja s određenim prekidima i počinje otvaranjem ulaza u jednjak. Prije otvaranja jednjaka dolazi do kratkog kašnjenja čina gutanja, kada je ulaz u jednjak zatvoren, a pritisak u donjem dijelu ždrijela raste. U trenutku otvaranja jednjaka bolus hrane se pod pritiskom usmjerava na njegov ulaz i klizi u refleksogenu zonu gornjeg dijela jednjaka, u kojoj dolazi do peristaltike njegovog mišićnog aparata.

Ulaz u jednjak se otvara kao rezultat opuštanja faringo-krikoidnog mišića. Kako se bolus hrane približava kardiji, otvara se i dijafragmatični otvor jednjaka, dijelom refleksno, dijelom kao rezultat pritiska koji jednjak vrši na bolus hrane u svojoj donjoj trećini.

Brzina kojom se hrana kreće kroz jednjak zavisi od njene konzistencije. Kretanje hrane nije glatko, već je usporavano ili prekidano zastojima kao rezultat pojave zona kontrakcije i opuštanja mišića. Tipično, gusti proizvodi se odgađaju 0,25-0,5 s u području aortobronhijalne konstrikcije, nakon čega se dalje pomiču silom peristaltičkog vala. Klinički, ovo suženje karakteriše činjenica da se upravo na njegovom nivou češće zadržavaju strana tela, a kod hemijskih opekotina dolazi do dubljeg oštećenja zidova jednjaka.

Mišićni sistem jednjaka je pod stalnim toničnim uticajem nervnog simpatičkog sistema. Smatra se da fiziološki značaj mišićnog tonusa leži u čvrstoj pokrivenosti bolusa hrane zidom jednjaka, što sprječava ulazak zraka u jednjak i ulazak u želudac. Kršenje ovog tona dovodi do pojave aerofagija- gutanje vazduha, praćeno oticanjem jednjaka i želuca, podrigivanjem, bolom i težinom u epigastričnoj regiji.

Metode za proučavanje jednjaka

Anamneza. Prilikom intervjuisanja pacijenta, pažnja se obraća na prisustvo različitih oblika disfagije, spontanih ili povezanih sa činom gutanja, retrosternalne ili epigastrične bolove, podrigivanje (vazduh, hrana, kiselo, gorko, trulo, sadržaj želuca pomešan sa krvlju, žuči , pjena, itd.). Utvrditi prisustvo nasljednih faktora, prethodnih oboljenja jednjaka (strana tijela, ozljede, opekotine), kao i prisustvo bolesti koje mogu imati određeni značaj u nastanku disfunkcije jednjaka (sifilis, tuberkuloza, dijabetes, alkoholizam, neurološki i mentalne bolesti).

Objektivno istraživanje. Uključuje pregled pacijenta, tokom kojeg se obraća pažnja na njegovo ponašanje, reakciju na postavljena pitanja, ten, stanje uhranjenosti, vidljive sluzokože, turgor kože, njenu boju, suvoću ili vlažnost, temperaturu. Ekstremna anksioznost i odgovarajuća grimasa na licu, prisilni položaj glave ili trupa ukazuju na prisustvo sindrom bola, što može biti uzrokovano stranim tijelom ili začepljenjem hrane, divertikulumom ispunjenim prehrambenim masama, emfizemom medijastinuma, perizofagitisom itd. U takvim slučajevima pacijent je, po pravilu, napet, trudi se da ne pravi nepotrebne pokrete. glava ili tijelo, zauzima takav položaj, kada ublažava bol u grudima (jednjaku).

Opušteno i pasivno stanje bolesnika ukazuje na traumatski (mehanička oštećenja, opekotine) ili septički (periezofagitis ili strano perforirano tijelo, komplicirano medijastinitisom) šok, unutarnje krvarenje, opću intoksikaciju u slučaju trovanja agresivnom tekućinom.

Boja kože lica se procjenjuje: bljedilo - u slučaju traumatskog šoka; bljedilo sa žućkastom nijansom - s karcinomom jednjaka (želuca) i hipokromnom anemijom; crvenilo lica - s akutnim vulgarnim ezofagitisom; cijanoza - s volumetrijskim procesima u jednjaku i emfizemom medijastinuma (kompresija venskog sistema, respiratorna insuficijencija).

Prilikom pregleda vrata obratite pažnju na prisustvo edema mekog tkiva, koji može nastati uz upalu periezofagealnog tkiva (različiti od Quinckeovog edema!), te na kožne vene, čiji pojačan uzorak može ukazivati ​​na prisustvo cervikalna limfadenopatija, tumor ili divertikulum jednjaka. Povećanje venske šare na koži abdomena ukazuje na razvoj cavo-caval kolaterala koji nastaje kompresijom šuplje vene (medijastinalni tumor), ili prisustvo proširenih vena jednjaka sa opstrukcijom venskog odliva u portalnom sistemu. (ciroza jetre).

Lokalni pregled jednjaka uključuje indirektne i direktne metode. TO indirektne metode uključuju palpaciju, perkusiju i auskultaciju grudnog koša u projekciji jednjaka; To direktno- radiografija, ezofagoskopija i neke druge. Palpaciji je dostupan samo cervikalni jednjak. Bočne površine vrata se palpiraju, uranjajući prste u prostor između bočne površine larinksa i prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. U ovoj oblasti mogu se otkriti bolne tačke, žarišta upale, uvećani limfni čvorovi, vazdušni crepitus sa emfizemom cervikalnog medijastinuma, tumor, zvučni fenomeni pri pražnjenju divertikula itd. percussion Moguće je ustanoviti promjenu tonusa perkusije, koji u slučaju emfizema ili stenoze jednjaka poprima timpanični ton, a kod tumora postaje tupiji. Auskultacija daje predstavu o prirodi prolaska tekućih i polutečnih supstanci kroz jednjak, dok se čuju takozvani šumovi gutanja.

Metode zračenja spadaju u glavno sredstvo istraživanja jednjaka. Tomografija vam omogućava da odredite opseg patološkog procesa. Koristeći stereoradiografiju, formira se trodimenzionalna slika i utvrđuje se prostorna lokalizacija patološkog procesa. Rentgenska kimografija vam omogućava da snimite peristaltičke pokrete jednjaka i identificirate njihove defekte. CT i MRI omogućavaju dobivanje sveobuhvatnih podataka o topografiji patološkog procesa i prirodi organskih promjena u jednjaku i okolnim tkivima.

Za vizualizaciju jednjaka koriste se metode umjetnog kontrasta (unošenje otopine natrijum bikarbonata kroz zračnu sondu u jednjak i želudac, koja u kontaktu sa želučanim sokom oslobađa ugljični dioksid koji ulazi u jednjak prilikom podrigivanja. Međutim, najčešće se kao kontrastno sredstvo koristi pastozni barijev sulfat. Upotreba radionepropusnih supstanci koje se razlikuju po stanju agregacije ima različite svrhe, prije svega, utvrđivanje punoće jednjaka, njegovog oblika, stanja lumena, prohodnosti i funkcija evakuacije.

Ezofagoskopija pruža mogućnost direktnog pregleda jednjaka pomoću krutog ezofagoskopa ili fleksibilnog fibroskopa. Ezofagoskopijom se utvrđuje prisustvo stranog tijela, uklanja se, dijagnosticira tumori, divertikule, cicatricijalne i funkcionalne stenoze, radi se biopsija i niz terapijskih zahvata (otvaranje apscesa za perizofagitis, uvođenje radioaktivne kapsule za karcinom jednjaka, bužiranje cicatricijalne stenoze, itd.). U te svrhe koriste se aparati koji se nazivaju bronhoezofagoskopi (slika 3).

Rice. 3. Instrumenti za bronhoezofagoskopiju: a — Haslingerov ezofagoskop; b — ezofagoskopska cijev i produžna cijev za bronhoskopiju; c — Mezrin bronhoezofagoskop sa setom produžnih cijevi; d — Bruenigsova ekstrakciona bronhoezofagoskopska pinceta, proširena uz pomoć adapterskih spojnica; d — set vrhova za bronhoezofagoskopske Bruenigsove pincete; 1 — uložna cijev za produžavanje ezofagoskopa i davanje mu funkcije bronhoskopa; 2 - jedna od zamjenjivih cijevi Mezrin ezofagoskopa s produžnom cijevi umetnutom u nju; 3 - fleksibilna čelična guma, koja je pričvršćena na cijev za umetanje kako bi je pomaknula duboko u cijev ezofagoskopa i povukla je u suprotnom smjeru; 4 - periskopsko ogledalo za usmjeravanje svjetlosnog snopa duboko u ezofagoskopsku cijev; 5—rasvjetni uređaj sa žarnom niti u sebi; b - električna žica za povezivanje rasvjetnog uređaja na izvor električne energije; 7 — ručka; 8 — set cijevi za Mezrin ezofagoskop; 9 — mehanizam za stezanje Bruenigsovih ekstrakcijskih klešta; 10 — Bruenigsov vrh u obliku kandže; 11 — Killian vrh za uklanjanje stranih tijela u obliku zrna; 12 — Aiken vrh za vađenje igala; 13 — Killian vrh za vađenje šupljih tijela u zatvorenom obliku; 14 — isti vrh u otvorenom obliku; 15 - Killian sferični vrh za uzimanje materijala za biopsiju

Ezofagoskopija se radi hitno i rutinski. Indikacije za prvu su strano tijelo, blokada hrane. Osnova za ovu proceduru je anamneza, pritužbe pacijenata, vanjski znaci patološkog stanja i rendgenski podaci. Planska ezofagoskopija se radi u odsustvu indikacija hitne pomoći nakon pregleda koji odgovara datom stanju.

Za izvođenje ezofagoskopije kod ljudi različite dobi potrebne su različite veličine cijevi. Dakle, za djecu mlađu od 3 godine koristi se cijev promjera 5-6 mm i dužine 35 cm; u dobi od 4-6 godina - cijev prečnika 7-8 mm i dužine 45 cm (8/45); djeca starija od 6 godina i odrasli sa kratkim vratom i izbočenim sjekutićima (gornja prognatija) - 10/45, dok bi inserciona cijev trebala produžiti ezofagoskop do 50 cm Često kod odraslih cijevi većeg promjera (12-14 mm ) i dužine 53 cm.

Praktično nema kontraindikacija za ezofagoskopiju u hitnim situacijama, osim u slučajevima kada ovaj postupak može biti opasan s teškim komplikacijama, na primjer, sa umetnutim stranim tijelom, medijastinitisom, infarktom miokarda, moždanim udarom, krvarenjem jednjaka. Ako je ezofagoskopija neophodna i postoje relativne kontraindikacije, ovaj zahvat se izvodi u općoj anesteziji.

Priprema pacijenta za planiranu ezofagoskopiju počinje dan ranije: noću se propisuju sedativi, ponekad i tablete za smirenje, tablete za spavanje. Ograničite piće i isključite večeru. Preporučljivo je obaviti ezofagoskopiju u prvoj polovini dana. Na dan zahvata isključen je unos hrane i tečnosti. 30 minuta prije zahvata subkutano se daje morfij u dozi koja odgovara dobi pacijenta (djeca mlađa od 3 godine se ne propisuje; 3-7 godina - prihvatljiva doza od 0,001-0,002 g; 7-15 godina - 0,004- 0,006 g odrasli - 0,01 g. Istovremeno se daje supkutano otopina atropin hidroklorida: djeci od 6 tjedana propisuje se doza od 0,05-015 mg;

Anestezija. Za izvođenje ezofagoskopije i fibroezofagoskopije u velikoj većini slučajeva koristi se lokalna anestezija; dovoljno je samo poprskati ili podmazati mukoznu membranu ždrijela, laringofarinksa i ulaza u jednjak odgovarajućim anestetikom ( anilokain, benzokain, bumekain, lidokain i sl.).

Položaj pacijenta. Za umetanje ezofagoskopske cijevi u jednjak, potrebno je da se anatomske krivulje kralježnice koje odgovaraju dužini jednjaka i cervikofacijalnom kutu ispravljaju. Da biste to učinili, postoji nekoliko položaja za pacijenta, na primjer, ležeći na trbuhu (slika 4). U ovom položaju lakše je eliminirati dotok pljuvačke u respiratorni trakt i nakupljanje želučanog soka u ezofagoskopskoj cijevi. Osim toga, orijentacija u anatomskim formacijama hipofarinksa je olakšana kada se cijev umetne u jednjak. Endoskop se ubacuje pod stalnom vizuelnom kontrolom. Tokom fibroezofagoskopije pacijent je u sjedećem položaju.

Rice. 4.

Endoskopski aspekti Normalna sluznica jednjaka ima ružičastu boju i vlažan sjaj se ne vidi kroz nju. Preklapanje sluzokože jednjaka varira u zavisnosti od nivoa (slika 5).

Rice. 5. Endoskopske slike jednjaka na različitim nivoima: 1 - ulaz u jednjak; 2 - početni dio jednjaka; 3 - srednji dio cervikalne regije; 4 - torakalna regija; 5 - supradijafragmatični dio; 6 - subdijafragmatični dio

Na ulazu u jednjak nalaze se dva poprečna nabora koji prekrivaju prorezni ulaz u jednjak. Kako se krećete prema dolje, broj nabora se povećava. U patološkim stanjima, boja sluznice jednjaka se mijenja: s upalom - svijetlo crvena, sa zagušenjem u sistemu portalne vene - plavkasta. Erozije i ulceracije, edemi, fibrinozne naslage, divertikule, polipi, poremećaji peristaltičkih pokreta do njihovog potpunog prekida, modifikacije lumena jednjaka, koje nastaju ili kao rezultat stenozirajućih ožiljaka ili zbog kompresije volumetrijskim formacijama medijastinuma, može se posmatrati.

Pod određenim okolnostima iu zavisnosti od prirode patološkog procesa, postoji potreba za posebnim ezofagoskopskim tehnikama: a) cervikalna ezofagoskopija Provodi se kada postoji duboko uglavljeno strano tijelo, čije je uklanjanje nemoguće na uobičajen način. U ovom slučaju koristi se cervikalna ezofagotomija, u kojoj se jednjak pregledava kroz rupu napravljenu u njegovom zidu; b) retrogradna ezofagoskopija Provodi se kroz želudac nakon gastrostomije i koristi se za proširenje lumena jednjaka metodom bougienage u slučaju značajne cicatricijalne stenoze.

Biopsija jednjaka koristi se u slučajevima kada ezofagoskopija ili fibroezofagogastroskopija otkrije tumor u lumenu jednjaka sa vanjskim znakovima maligniteta (nedostatak pokrivenosti normalnom sluznicom).

Bakteriološka istraživanja provodi se za različite vrste mikrobnih nespecifičnih upala, gljivičnih infekcija i specifičnih bolesti jednjaka.

Poteškoće i komplikacije ezofagoskopije. Prilikom izvođenja ezofagoskopije anatomski uvjeti mogu joj pogodovati ili, naprotiv, stvoriti određene poteškoće. Poteškoće nastaju: kod starijih osoba zbog gubitka fleksibilnosti kičme; sa kratkim vratom; zakrivljenost kralježnice; prisustvo urođenih mana vratne kičme (tortikolis); sa jako isturenim gornjim prednjim sjekutićima itd. Kod djece je ezofagoskopija lakša nego kod odraslih, ali često otpor i anksioznost djece zahtijevaju upotrebu anestezije.

Zbog činjenice da je zid jednjaka karakterističan po određenoj krhkosti, nepažljivo umetanje cjevčice može uzrokovati abrazije sluznice i dublje oštećenje iste, što uzrokuje različit stepen krvarenja, koje je u većini slučajeva neizbježno. Međutim, kod proširenih vena i aneurizme uzrokovanih zagušenjem u sistemu portalne vene, ezofagoskopija može uzrokovati obilno krvarenje, pa je za ovu patologiju ovaj postupak praktički kontraindiciran. U slučaju tumora jednjaka, uglavljenih stranih tijela, dubokih hemijskih opekotina, ezofagoskopija nosi opasnost od perforacije zida jednjaka sa naknadnom pojavom perizofagitisa i medijastinitisa.

Pojava fleksibilnih optičkih vlakana uvelike je pojednostavila proceduru endoskopije jednjaka i učinila je mnogo sigurnijom i informativnijom. Međutim, uklanjanje stranih tijela često nije moguće bez upotrebe krutih endoskopa, jer je za njihovo sigurno uklanjanje, posebno onih pod oštrim uglom ili sečenjem, potrebno prvo strano tijelo uvesti u ezofagoskopsku cijev i ukloniti ga. zajedno sa tim.

Otorinolaringologija. IN AND. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinin

Jednjak je jedan od najvažnijih organa probavnog sistema, prirodni je nastavak ždrijela, koji ga povezuje sa želucem. To je glatka, rastezljiva fibromuskularna mukozna cijev, spljoštena u anteroposteriornom smjeru. Jednjak počinje iza krikoidne hrskavice na njenom donjem rubu, koji odgovara nivou VI-VII vratnih pršljenova, a završava se u kardiji želuca na nivou XI torakalnog pršljena. Dužina jednjaka zavisi od starosti, pola i konstitucije, u proseku 23 - 25 cm kod odrasle osobe.

Većim dijelom svog toka, jednjak se nalazi posteriorno od traheje i anteriorno od kičme u dubokom cervikalnom i torakalnom medijastinumu. Iza jednjaka, između četvrtog sloja fascije, koji obavija jednjak, i petog sloja (prevertebralne fascije), nalazi se retrovisceralni prostor ispunjen labavim vlaknom.

Ovaj prostor, koji omogućava da se jednjak slobodno širi kako hrana prolazi, klinički je vrlo važan jer je prirodan način brzog širenja infekcije kada je jednjak oštećen.

U svom toku, jednjak odstupa od prave linije, savijajući se oko aorte u obliku nježne spirale. Na vratu, koji se nalazi iza dušnika, iza njega strši nešto ulijevo i na tom mjestu je najpristupačniji za hiruršku intervenciju. Na granici IV i V torakalnog pršljena, jednjak se siječe s lijevim bronhom, prolazeći iza njega, zatim lagano odstupa udesno i prije perforacije dijafragme ponovo leži lijevo od središnje ravni. Na ovom mjestu, torakalna aorta se nalazi značajno desno i posteriorno od nje.

U jednjaku postoje tri odsjeka: cervikalni, torakalni i abdominalni (slika 5.1). Granica između cervikalnog i torakalnog dijela jednjaka prolazi na nivou jugularnog zareza sternuma sprijeda i prostora između VII vratnog i I torakalnog pršljena pozadi. Torakalni, najduži dio jednjaka, ima dijafragmu kao donju granicu, a abdominalni se nalazi između dijafragme i kardije želuca. Dužina pojedinih dijelova jednjaka kod odraslih je: cervikalni - 4,5-5 cm, grudni - 16-17 cm, abdominalni - 1,5-4,5 cm.

Postoje tri anatomska i dva fiziološka suženja u jednjaku (Tonkov V.N., 1953). Međutim, sa kliničke tačke gledišta, važna su tri najizraženija suženja čije se nastanak vezuje za niz anatomskih formacija, kao i udaljenost do ovih suženja, koja su omiljena mesta za zadržavanje stranih tela, od ruba gornjih sjekutića (slika 5.2).

Prvo, najvažnije za kliničku praksu, suženje odgovara početku jednjaka. To je zbog prisutnosti snažnog mišićnog sfinktera koji obavlja funkciju sfinktera. Jedan od prvih ezofagoskopista, Killian, nazvao ga je "ustima jednjaka". Prvo suženje se nalazi na udaljenosti od 15 cm od ruba gornjih sjekutića. Nastanak drugog suženja povezan je s pritiskom na jednjak lijevog glavnog bronha, koji se nalazi ispred, i aortu koja leži lijevo i iza. Nalazi se na nivou bifurkacije traheje i IV torakalnog pršljena. Udaljenost od ruba gornjih sjekutića do drugog suženja je 23-25 ​​cm. Treće suženje jednjaka nalazi se na udaljenosti od 38-40 cm od ruba sjekutića i uzrokovano je prolazom. jednjak kroz dijafragmu i u želudac (gastroezofagealni spoj).

Navedena suženja jednjaka, posebno prva, koja otežavaju prolazak ezofagoskopske cijevi i drugih endoskopskih instrumenata, mogu biti mjesto njihovog instrumentalnog oštećenja.

U cervikalnom i abdominalnom dijelu lumen jednjaka je u kolabiranom stanju, au torakalnom dijelu zjapi zbog negativnog pritiska u grudnoj šupljini.

Zid jednjaka, koji je debeo oko 4 mm, ima tri sloja. Mišićni sloj se sastoji od vanjskih uzdužnih i unutrašnjih kružnih vlakana. U gornjim dijelovima jednjaka mišićni sloj je sličan mišićnom sloju ždrijela i nastavak je njegovih prugastih mišićnih vlakana. U srednjem dijelu jednjaka, prugasta vlakna se postupno zamjenjuju glatkim, au donjem dijelu mišićni sloj predstavljaju samo glatka vlakna. Morfološke studije F.F. Saksa i dr. (1987) su pokazali da unutrašnji krajevi uzdužnih mišićnih vlakana vanjskog sloja zalaze duboko u zid, gdje, kao da obavijaju jednjak, formiraju kružni sloj. Kao rezultat kombinacije kružnih i uzdužnih mišića u području prijelaza jednjaka u želudac nastaje sfinkter kardije.

Submukozni sloj predstavlja dobro razvijeno labavo vezivno tkivo, u kojem se nalaze brojne mukozne žlijezde. Sluzokoža je prekrivena višeslojnim (20-25 slojeva) skvamoznim epitelom. Zahvaljujući izraženom submukoznom sloju, labavo spojenom sa mišićnim slojem, sluznica jednjaka se može skupiti u nabore, dajući joj na poprečnim presjecima zvjezdasti izgled.

Kako hrana prolazi kroz endoskop (ezofagoskop), nabori se ispravljaju. Odsustvo nabora u određenom području jednjaka može ukazivati ​​na prisutnost patološkog procesa (tumora) u zidu.

Izvana, jednjak je okružen adventicijom, koja se sastoji od labavog vlaknastog vezivnog tkiva koje obavija mišićni sloj jednjaka. Neki autori ga smatraju četvrtim (adventivnim) slojem jednjaka. Adventitija, bez jasnih granica, prelazi u medijastinalno tkivo.

Snabdijevanje krvlju. Opskrba krvlju jednjaka dolazi iz nekoliko izvora. U ovom slučaju, sve arterije jednjaka čine brojne anastomoze među sobom. U cervikalnoj regiji, arterije jednjaka su grane donje tiroidne arterije, u torakalnoj regiji - grane koje proizlaze direktno iz torakalne aorte, u abdominalnoj regiji - iz frenične i lijeve želučane arterije. Vene jednjaka odvode krv: iz cervikalne regije u donje vene štitne žlijezde, iz torakalne regije - u azigos i polu-ciganske vene, iz abdominalne - u koronarnu venu želuca, koja komunicira sa sistemom portalne vene. U odnosu na druge dijelove gastrointestinalnog trakta, jednjak se odlikuje vrlo razvijenim venskim pleksusom, koji u nekim patološkim stanjima (portalna hipertenzija) predstavlja izvor masivnog i opasnog krvarenja.

Limfni sistem. Limfni sistem jednjaka predstavljen je površnom i dubokom mrežom. Površna mreža nastaje u debljini mišićnog zida, a duboka se nalazi u mukoznoj membrani i submukoznom sloju. Odliv limfe u cervikalni jednjak ide do gornjih paratrahealnih i dubokih cervikalnih čvorova. U torakalnom i abdominalnom dijelu, limfa se šalje u limfne čvorove kardijalnog dijela želuca, kao i na paratrahealne i parabronhijalne čvorove (Zhdanov D.A., 1948).

Inervacija jednjaka. Jednjak inerviraju ogranci vagusa i simpatikusa. Glavni motorni nervi jednjaka smatraju se parasimpatičkim granama koje izlaze sa obe strane vagusnih nerava. Na nivou bifurkacije dušnika, vagusni nervi formiraju prednje i zadnje perizofagealne pleksuse, koji su brojnim granama povezani s drugim pleksusima organa grudnog koša, posebno sa srcem i plućima.

Simpatičnu inervaciju jednjaka obezbjeđuju grane iz cervikalnih i torakalnih čvorova graničnih stabala, kao i splanhnični nervi. Postoje brojne anastomoze između grana simpatikusa i parasimpatikusa koji inerviraju jednjak.

U nervnom aparatu jednjaka razlikuju se tri međusobno blisko povezana pleksusa: površinski (advencijski), intermuskularni (Auerbach), koji se nalazi između uzdužnog i kružnog mišićnog sloja i submukozni (Meissner).

Sluzokoža jednjaka ima termičku, bolnu i taktilnu osjetljivost. Sve ovo ukazuje da je jednjak dobro razvijena refleksogena zona.

Aeracija je proces zasićenja različitih sredina kisikom. Za aeraciju se koristi posebna oprema - aeratori. Prozračivanje Riječ “aeracija” sa grčkog je prevedena kao “vazduh”. Aeracija se može vršiti zrakom, kisikom ili drugim plinovima. Ovaj proces je najprimenljiviji za ventilaciju zgrada i prostorija, za zasićenje tečnosti i tla kiseonikom. Aeracija vode je neophodna za normalno funkcioniranje vodenih stanovnika. Radi se korišćenjem...

Otplinjavanje uključuje uklanjanje otopljenih plinova i nečistoća iz različitih tvari. Vakumska komora za otplinjavanje omogućava da se ovaj proces izvede efikasnije, jer se gasovi uklanjaju pod niskim pritiskom. Dobiveni materijal ima ujednačenu strukturu, što povećava njegove karakteristike čvrstoće. Vakum komora za otplinjavanje Glavno područje primjene vakuum komora za otplinjavanje je uklanjanje nečistoća zraka i plina iz...

Vakuumska komora za plastično oblikovanje omogućava vam da kreirate visokokvalitetne zalihe ili gotove proizvode od poliuretanskih, epoksidnih i poliesterskih smola. Vakuumsko livenje se široko koristi u maloj proizvodnji plastičnih i polimernih proizvoda, a može se koristiti i kod kuće. Komora za vakuumsko livenje i njene karakteristike Komora za vakuumsko livenje dolazi u različitim modifikacijama koje vam omogućavaju livenje radnih komada različitih veličina i...

Vakum pumpne stanice su dizajnirane za pumpanje tečnosti iz različitih kontejnera. Najčešće se koriste u nacionalnoj ekonomiji i vodovodnim sistemima stambenih zgrada. Konstrukcija vakuum pumpne jedinice sastoji se od: elektromotora; vakuum pumpa; rezervoar za vodu (hidraulični akumulator); zaporni ventili. Sva oprema je montirana u jednom bloku. Blok može imati više pumpi, njihov broj zavisi od potrebne dubine...

Ezofagus To je mišićna cijev dužine oko 25 cm, iznutra obložena mukoznom membranom i okružena vezivnim tkivom. Povezuje ždrijelo sa kardijalnim dijelom želuca. Jednjak počinje na nivou VI vratnog pršljena i proteže se do nivoa XI torakalnog pršljena. Ulaz u jednjak se nalazi u nivou krikoidne hrskavice i udaljen je 14-16 cm od prednje ivice gornjih sjekutića („usta jednjaka“).

Na ovom mestu dolazi do prvog fiziološkog suženja (sl. 70). Anatomski, jednjak je podijeljen u tri dijela: cervikalni (5-6 cm), grudni (16-18 cm) i abdominalni (1-4 cm). Drugo fiziološko suženje jednjaka nalazi se otprilike 25 cm od ruba gornjih sjekutića na nivou bifurkacije dušnika i ukrštanja jednjaka sa lijevim glavnim bronhom, treće odgovara nivou otvora jednjaka dijafragme i nalazi se na udaljenosti od 37-40 cm. U cervikalnom dijelu i na početku torakalnog dijela do luka aorte, jednjak se nalazi lijevo od srednje linije. U srednjem dijelu grudnog koša odstupa udesno od srednje linije i leži desno od aorte, au donjoj trećini torakalnog regiona ponovo odstupa lijevo od srednje linije i nalazi se iznad dijafragme. ispred aorte. Ova anatomska lokacija jednjaka diktira odgovarajući hirurški pristup njegovim različitim dijelovima: cervikalnom - lijevo-stranom, srednjem torakalnom - desnostranom transpleuralnom, donjem torakalnom - lijevo-stranom transpleuralnom.

Rice. 70. Topografska anatomija jednjaka. Nivoi fizioloških kontrakcija. a - faringealno-ezofagealni sfinkter; b - sfinkter na nivou bifurkacije dušnika; c - fiziološka kardija.

Spoj jednjaka i želuca naziva se kardija. Lijevi zid jednjaka i fundus želuca čine Hisov ugao.

Zid jednjaka se sastoji od četiri sloja: mukozna, submukozna, mišićna i vanjska vezivna membrana. Sluzokožu čini višeslojni skvamozni epitel, koji prelazi u cilindrični želučani epitel na nivou zupčaste linije, koji se nalazi nešto iznad anatomske kardije. Submukozni sloj je predstavljen vezivnim tkivom i elastičnim vlaknima. Mišićni omotač se sastoji od unutrašnjih kružnih i vanjskih uzdužnih vlakana, između kojih su smještene velike žile i živci. U gornjoj 2/3 jednjaka mišići su prugasti, u donjoj trećini mišićni sloj čine glatki mišići. Vanjski dio jednjaka okružen je labavim vezivnim tkivom koje sadrži limfne, krvne sudove i živce. Samo trbušni dio jednjaka ima seroznu membranu.

Opskrba krvlju jednjaka u cervikalnoj regiji, kruženje se obavlja donjim arterijama štitnjače, u torakalnoj regiji - zbog samih arterija jednjaka, granajući se od aorte, grana bronhijalnih i interkostalnih arterija. Opskrba krvlju abdominalnog jednjaka dolazi iz uzlazne grane lijeve želučane arterije i grane donje frenične arterije. U torakalnoj regiji, opskrba krvlju jednjaka je segmentne prirode, tako da njegova izolacija u značajnoj mjeri od okolnih tkiva tokom hirurških intervencija može dovesti do nekroze zida.

Odliv venske krvi iz donjeg jednjaka ide od submukoznih i intramuralnih venskih pleksusa do slezene, a zatim do portalne vene. Iz gornjih dijelova jednjaka, venska krv teče kroz donju štitastu, azigos i polu-ciganske vene u sistem gornje šuplje vene. Tako! u predjelu jednjaka nalaze se anastomoze između sistema portala i gornje šuplje vene.

Limfni sudovi cervikalnog jednjaka drenirati limfu u peritrahealne i duboke cervikalne limfne čvorove. Iz torakalnog jednjaka limfa teče u traheobronhijalne, bifurkacijske i paravertebralne limfne čvorove. Za donju trećinu jednjaka, regionalni limfni čvorovi su parakardijalni limfni čvorovi; čvorovi u predjelu lijeve želučane i celijakijske arterije. Neki od limfnih sudova jednjaka otvaraju se direktno u torakalni limfni kanal. Ovo može objasniti, u nekim slučajevima, raniju pojavu Virchow metastaza nego metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.

Inervacija jednjaka. Grane vagusnih živaca formiraju prednji i stražnji pleksus na površini jednjaka. Od njih se vlakna protežu u zid jednjaka, formirajući intramuralni nervni pleksus - intermuskularni (Auerbach) i submukozni (Meissner). Cervikalni dio jednjaka inerviraju rekurentni živci, grudni dio grane vagusnih živaca i vlakna simpatičkog živca, a donji dio grane splanhničnog živca. Parasimpatički dio nervnog sistema reguliše motoričku funkciju jednjaka i fiziološku kardiju. Uloga simpatičkog nervnog sistema u fiziologiji jednjaka nije u potpunosti razjašnjena.

Fiziološki značaj jednjaka sastoji se od nošenja hrane iz ždrijela u želudac, što se provodi refleksom gutanja. U ovom slučaju, važnu ulogu u normalnoj aktivnosti jednjaka ima refleks pravovremenog otvaranja kardije, koji se normalno javlja 1-21/2 s nakon gutanja. Opuštanje fiziološke kardije osigurava slobodan protok hrane u želudac pod djelovanjem peristaltičkog vala. Nakon što bolus hrane prođe u želudac, vraća se tonus donjeg ezofagealnog sfinktera i kardija se zatvara.

Hirurške bolesti. Kuzin M.I., Shkrob O.S. i dr., 1986