Šta znači dijagnoza d 50.9? D50 Anemija zbog nedostatka gvožđa

Glavni uzrok kožnih poremećaja kod alergijske urtikarije je masivna degranulacija tkivnih bazofila (mastocita). Granule ovih ćelija sadrže histamin, heparin, leukotriene i niz drugih biološki aktivnih spojeva koji mogu značajno promijeniti metaboličke procese u tkivima. U osnovi, dovode do proširenja krvnih sudova, povećavaju propusnost njihovih zidova, izazivaju nakupljanje tkivne tečnosti, stimulišu receptore za bol u koži, što dovodi do svraba. U većini slučajeva takve reakcije kod alergijske urtikarije su lokalne prirode i zahvaćaju samo određeni dio kože ili, rjeđe, cijelu površinu tijela. Međutim, ponekad tako masovno oslobađanje aktivnih spojeva može dovesti do općih reakcija kao što su anafilaktički šok i Quinckeov edem.
Uzroci koji uzrokuju degranulaciju mastocita razlikuju se među različitim oblicima alergijske urtikarije. Obično je to reagin tip preosjetljivosti (alergija tip 1), posredovan imunoglobulinima tipa E. Alergeni za ovu vrstu alergijske urtikarije su komponente hrane, polen, kućna prašina, neki lijekovi i drugi faktori. U ovom slučaju kožne manifestacije su samo jedan od simptoma alergije na hranu ili neku drugu alergiju. U nekim slučajevima, alergije tipa 2 također mogu uzrokovati takve kožne poremećaje - to se uglavnom događa kod transfuzije krvi. Intravenska primjena određenih lijekova uz razvoj imunokompleksne reakcije netolerancije također može uzrokovati alergijsku urtikariju.
Primijećeno je da neke zarazne bolesti, endokrini poremećaji i psihoemocionalni poremećaji povećavaju vjerojatnost razvoja alergijske urtikarije. To se posebno odnosi na idiopatske ili kronične oblike patologije. Patogeneza razvoja kožnih poremećaja u ovom slučaju je slabo proučavana, pretpostavljaju se i imunološki i neimuni mehanizmi aktivacije tkivnih bazofila kože. Stoga se u prisustvu alergijske urtikarije neutvrđene etiologije provodi kompletan pregled tijela pacijenta kako bi se identificirale skrivene i kronične bolesti i poremećaji.
Kod pseudoalergijske urtikarije, patogeneza je uglavnom slična - dolazi do masovne aktivacije bazofila kožnog tkiva uz oslobađanje biološki aktivnih spojeva. Međutim, razlozi i mehanizmi ovog procesa su nešto drugačiji - to može biti urođena ili stečena nestabilnost membrana mastocita, njihov abnormalni odgovor na različite fizičke ili humoralne faktore. Osim toga, u nekim slučajevima pseudoalergijske urtikarije, pacijent pokazuje povećanu osjetljivost kožnog tkiva na histamin i druge komponente bazofilnih granula. Stoga, čak i neznatno oslobađanje ovih tvari može dovesti do kliničke slike urtikarije.

Definicija. Bolest čiji je vodeći znak smanjenje broja eritrocita ispod 4,0x1012/l i hemoglobina ispod 120 g/l sa indeksom boje ispod 0,8 i nivoom gvožđa u serumu manjim od 13 µmol/l.

Statistika. Jedna od najčešćih ljudskih bolesti. Zaraženo je do 25% ukupne populacije, 40% žena u reproduktivnoj dobi, 33% osoba oba spola starijih od 60 godina.

Etiologija.

Hronični gubitak krvi koji prevazilazi regenerativne sposobnosti organizma:

Menoragija (menstruacija koja traje 6-7 dana, obilna; ili sa ugrušcima - bilo kojeg trajanja);

Hemoroidno krvarenje;

Gastrointestinalno krvarenje sa erozivnim i ulceroznim lezijama.

Hronične bolesti gastrointestinalnog trakta, posebno sa smanjenom sekretornom funkcijom želuca, što dovodi do poremećene apsorpcije željeza iz hrane.

Loša prehrana (gladovanje, anoreksija, itd.)

Hiper- i hipotireoidna stanja.

Trudnoća, dojenje, rano djetinjstvo.

Dugotrajna nekontrolirana upotreba određenih lijekova, posebno nesteroidnih protuupalnih lijekova (ibuprofen, diklofenak i dr.), analgina, biseptol.

Klinika, dijagnostika. Kod žena se bolest često javlja sa sindromom hloroze. Žalbe na nesvjesticu, slabu temperaturu, bol u jeziku, izopačenost okusa i mirisa; neodoljiv

Želja da jedem kredu, kreč, glinu, zemlju, kreč sa zidova, volim teške začinske arome. Lomljivi nokti i kosa. Nokti su po izgledu spljošteni, mekani i slojeviti na dodir. Kosa je suva, ispucali vrhovi, bez sjaja. Kod muškaraca se bolest uvijek javlja bez sindroma hloroze. Blijeda koža, ponekad sa zelenkastom nijansom. Srčani tonovi su prigušeni, blagi sistolni šum na svim tačkama. Tahikardija, hipotenzija. Nervni sistem - znaci astenodepresivnog, astenoneurotičnog, astenohipohondrijalnog sindroma. Laboratorijski pokazatelji: smanjenje broja eritrocita, hemoglobina, indeksa boje, serumskog željeza, povećanje ESR, anizocitoza, poikilocitoza eritrocita.

Klasifikacija. Specificira se stepen težine, etiološki faktor i faza bolesti (egzacerbacija, remisija).

Težina anemije:

Lagani (eritrociti 3,0-3,5x10|2/l, Hb 100 g/l i više);

Umjerena težina (eritrociti 2,0-3,0x10|2/l, Hb 80-100 g/l);

Teška (eritrociti 1,0-2,0x10"7l, Hb 55-80 g/l);

Izuzetno teška, prijeti razvojem anemične kome (crvena krvna zrnca
Kriterijumi za egzacerbaciju: smanjenje broja eritrocita i Hb kod žena ispod 4,0x10"2/l i 120 g/l, kod muškaraca ispod 4,5x1012/l i 130 g/l, respektivno.

Kriterijum remisije: povratak crvenih krvnih zrnaca i Hb broja na normalne vrijednosti. Svako povećanje broja crvenih krvi koje ne dosegne normu ne treba smatrati remisijom, već poboljšanjem.

Formulacija dijagnoze.

Hronična anemija nedostatka željeza zbog menoragije, umjerene težine, egzacerbacije.

Hronična anemija nedostatka gvožđa mešovitog porekla usled menoragije i gastrogena, teška, egzacerbacija.

Psihološki i socijalni status formulisani su prema opštim principima.

Diferencijalna dijagnoza

Da bi se isključila hemoblastoza, potrebno je provjeriti odsustvo hemoragičnog i ulcerozno-nekrotičnog sindroma, a laboratorijskim pretragama provjeriti da nema promjena na leukogramu bolesnika karakterističnih za leukemiju.

Da bi se isključila onkološka patologija, vrši se prvostepeni skrining: fluorografija velikog okvira (CCF), fluoroskopija gastrointestinalnog trakta ili fibrogastroduodenoskopija (FGDS); za žene je potreban pregled ginekologa. Ako se izvor ne identifikuje kada Prikupljanjem anamneze nema indicija o bolestima gastrointestinalnog trakta, pacijentu Ako ste starije životne dobi, tada se osim za isključivanje maligne neoplazme radi RTG grudnog koša, irigoskopija, sigmoidoskopija, ultrazvučni pregled trbušnih organa.

Anemija deficijencije vitamina B12 i folata je hiperhromna, broj retikulopitisa je smanjen, serumsko gvožđe je normalno, povećanje jetre je uobičajeno, megaloblastna hematopoeza se nalazi u punktatu sternuma.

Kod hemolitičke anemije: ikterus kože, povećanje slezene i jetre, laboratorijski testovi - normohromna anemija, naglo povećanje broja retikulocita, serumsko željezo je normalno ili povišeno, hiperbilirubinemija zbog indirektnog bilirubina, hemosiderin u urinu, izražen hiperplazija eritroidne loze u punktatu koštane srži.

S hipoplastičnom anemijom, hemoragijskim i (ili) gnojno-nekrotičnim sindromom, oštro smanjenje svih parametara krvi (eritrociti, leukociti, trombociti), u punktatu, inhibicija svih hematopoetskih klica.

Sideroahrestična anemija se, prema kliničkoj slici i podacima iz opšte analize krvi, ne razlikuje od nedostatka gvožđa, ali je sadržaj gvožđa u krvnom serumu takvih pacijenata visok (50-90 µmol/l). Liječenje preparatima gvožđa dovodi do hemosideroze organa bez ublažavanja simptoma bolesti.

Anemija je klinički i hematološki sindrom karakteriziran smanjenjem broja crvenih krvnih stanica i hemoglobina u krvi. Raznolikost patoloških procesa može poslužiti kao osnova za nastanak anemičnih stanja, te stoga anemiju treba smatrati jednim od simptoma osnovne bolesti. Prevalencija anemije značajno varira i kreće se od 0,7 do 6,9%. Uzrok anemije može biti jedan od tri faktora ili njihova kombinacija: gubitak krvi, nedovoljna proizvodnja crvenih krvnih stanica ili pojačano uništavanje crvenih krvnih stanica (hemoliza).

Između raznih anemičnih stanja anemija zbog nedostatka gvožđa su najčešće i čine oko 80% svih anemija.

Anemija zbog nedostatka gvožđa- hipohromna mikrocitna anemija, koja se razvija kao rezultat apsolutnog smanjenja rezervi željeza u tijelu. Anemija deficijencije gvožđa nastaje, po pravilu, hroničnim gubitkom krvi ili nedovoljnim unosom gvožđa u organizam.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, svaka treća žena i svaki šesti muškarac na svijetu (200 miliona ljudi) pati od anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa.

Metabolizam gvožđa
Gvožđe je esencijalni biometal koji igra važnu ulogu u funkcionisanju ćelija u mnogim sistemima tela. Biološki značaj željeza određen je njegovom sposobnošću da reverzibilno oksidira i reducira. Ovo svojstvo osigurava učešće gvožđa u procesima tkivnog disanja. Gvožđe čini samo 0,0065% telesne težine. Tijelo čovjeka težine 70 kg sadrži približno 3,5 g (50 mg/kg tjelesne težine) željeza. Sadržaj gvožđa u telu žene težine 60 kg je približno 2,1 g (35 mg/kg telesne težine). Jedinjenja željeza imaju različite strukture, imaju jedinstvenu funkcionalnu aktivnost i igraju važnu biološku ulogu. Najvažnija jedinjenja koja sadrže gvožđe su: hemoproteini, čija je strukturna komponenta hem (hemoglobin, mioglobin, citohromi, katalaza, peroksidaza), enzimi ne-hem grupe (sukcinat dehidrogenaza, acetil-CoA dehidrogenaza, ksantin oksidaza), feritin, hemosiderin, transferin. Gvožđe je deo kompleksnih jedinjenja i distribuira se u telu na sledeći način:
- hem gvožđe - 70%;
- depo gvožđa - 18% (intracelularna akumulacija u obliku feritina i hemosiderina);
- funkcionalno željezo - 12% (mioglobin i enzimi koji sadrže željezo);
- transportovano gvožđe - 0,1% (gvožđe vezano za transferin).

Postoje dvije vrste gvožđa: hem i ne-hem. Hem gvožđe je deo hemoglobina. Sadrži ga samo u malom dijelu prehrane (mesni proizvodi), dobro se apsorbira (20-30%), na njegovu apsorpciju praktički ne utječu druge komponente hrane. Ne-hemsko gvožđe se nalazi u slobodnom jonskom obliku - gvožđe (Fe II) ili feri gvožđe (Fe III). Većina gvožđa iz ishrane nije hem (uglavnom se nalazi u povrću). Stepen njegove apsorpcije je niži od hema i zavisi od niza faktora. Samo dvovalentno ne-hem gvožđe se apsorbuje iz hrane. Za "pretvorbu" feri željeza u dvovalentno željezo potreban je reduktor, čiju ulogu u većini slučajeva ima askorbinska kiselina (vitamin C). Prilikom apsorpcije u ćelijama crevne sluznice, gvožđe Fe2+ se pretvara u oksid Fe3+ i vezuje se za poseban protein nosač - transferin, koji transportuje gvožđe do hematopoetskih tkiva i mesta taloženja gvožđa.

Akumulaciju gvožđa vrše proteini feritin i hemosiderin. Ako je potrebno, željezo se može aktivno oslobađati iz feritina i koristiti za eritropoezu. Hemosiderin je derivat feritina sa većim sadržajem gvožđa. Gvožđe se polako oslobađa iz hemosiderina. Početni (prelatentni) nedostatak željeza može se utvrditi smanjenom koncentracijom feritina i prije iscrpljivanja zaliha željeza, uz održavanje normalnih koncentracija željeza i transferina u krvnom serumu.

Šta uzrokuje anemiju zbog nedostatka gvožđa:

Glavni etiopatogenetski faktor u nastanku anemije usled nedostatka gvožđa je nedostatak gvožđa. Najčešći uzroci stanja nedostatka gvožđa su:
1. gubitak gvožđa usled hroničnog krvarenja (najčešći uzrok, dostiže 80%):
- krvarenja iz gastrointestinalnog trakta: peptički ulkus, erozivni gastritis, proširene vene jednjaka, divertikule debelog crijeva, infestacije ankilostomi, tumori, ulcerozni kolitis, hemoroidi;
- duge i obilne menstruacije, endometrioza, fibroidi;
-- makro- i mikrohematurija: hronični glomerulo- i pijelonefritis, urolitijaza, policistična bolest bubrega, tumori bubrega i mokraćne bešike;
- krvarenje iz nosa, plućno krvarenje;
-- gubitak krvi tokom hemodijalize;
-- nekontrolisana donacija;
2. nedovoljna apsorpcija gvožđa:
-- resekcija tankog creva;
- hronični enteritis;
- sindrom malapsorpcije;
-- crijevna amiloidoza;
3. povećana potreba za gvožđem:
-- intenzivan rast;
-- trudnoća;
- period dojenja;
- bavljenje sportom;
4. nedovoljan unos gvožđa hranom:
-- novorođenčad;
-- mala djeca;
-- vegetarijanstvo.

Patogeneza (šta se dešava?) tokom anemije usled nedostatka gvožđa:

Patogenetski, razvoj nedostatka željeza može se podijeliti u nekoliko faza:
1. prelatentni nedostatak gvožđa (nedovoljna akumulacija) – dolazi do smanjenja nivoa feritina i smanjenja sadržaja gvožđa u koštanoj srži, povećana apsorpcija gvožđa;
2. latentni nedostatak gvožđa (eritropoeza deficijencije gvožđa) - serumsko gvožđe se dalje smanjuje, koncentracija transferina se povećava, a sadržaj sideroblasta u koštanoj srži opada;
3. teški nedostatak gvožđa = anemija zbog nedostatka gvožđa - koncentracija hemoglobina, crvenih krvnih zrnaca i hematokrita se dalje smanjuje.

Simptomi anemije usled nedostatka gvožđa:

U periodu latentnog nedostatka gvožđa javljaju se mnoge subjektivne tegobe i klinički znaci karakteristični za anemiju nedostatka gvožđa. Pacijenti primjećuju opću slabost, malaksalost i smanjenu učinkovitost. Već u tom periodu može se primijetiti izobličenje okusa, suhoća i peckanje jezika, otežano gutanje sa osjećajem stranog tijela u grlu, lupanje srca i nedostatak daha.
Objektivnim pregledom pacijenata otkrivaju se „manji simptomi nedostatka gvožđa“: atrofija papila jezika, heilitis, suva koža i kosa, lomljivi nokti, peckanje i svrab vulve. Svi ovi znaci poremećenog trofizma epitelnog tkiva povezani su sa tkivnom sideropenijom i hipoksijom.

Pacijenti sa anemijom zbog nedostatka gvožđa prijavljuju opštu slabost, umor, poteškoće u koncentraciji, a ponekad i pospanost. Pojavljuju se glavobolja i vrtoglavica. Teška anemija može uzrokovati nesvjesticu. Ove tegobe, po pravilu, ne zavise od stepena sniženja hemoglobina, već od trajanja bolesti i starosti pacijenata.

Anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza također karakteriziraju promjene na koži, noktima i kosi. Koža je obično bleda, ponekad sa blagom zelenkastom nijansom (hloroza) i sa lakim rumenilom na obrazima, postaje suva, mlohava, ljušti se i lako se stvaraju pukotine. Kosa gubi sjaj, postaje sijeda, prorjeđuje se, lako se lomi, prorjeđuje se i rano sijedi. Promjene na noktima su specifične: postaju tanki, mat, spljošteni, lako se ljušte i lome, a pojavljuju se pruge. Sa izraženim promjenama, nokti poprimaju konkavni oblik kašike (koilonihija). Pacijenti s anemijom uzrokovanom nedostatkom željeza osjećaju slabost mišića, što se ne opaža kod drugih vrsta anemije. Klasificira se kao manifestacija tkivne sideropenije. Atrofične promjene nastaju na sluznicama probavnog kanala, respiratornih organa i genitalnih organa. Oštećenje sluzokože probavnog kanala tipičan je znak stanja nedostatka gvožđa.
Dolazi do smanjenja apetita. Postoji potreba za kiselom, začinjenom, slanom hranom. U težim slučajevima primećuju se poremećaji mirisa i ukusa (pica chlorotica): jedenje krede, kreča, sirovih žitarica, pogofagija (žudnja za jedenjem leda). Znakovi sideropenije tkiva brzo nestaju nakon uzimanja suplemenata gvožđa.

Dijagnoza anemije usled nedostatka gvožđa:

Basic smjernice u laboratorijskoj dijagnostici anemije uzrokovane nedostatkom željeza sljedeće:
1. Prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitu u pikogramima (normalno 27-35 pg) je smanjen. Da bi se izračunao, indeks boja se množi sa 33,3. Na primjer, s indeksom boje od 0,7 x 33,3, sadržaj hemoglobina je 23,3 pg.
2. Prosječna koncentracija hemoglobina u eritrocitu je smanjena; Normalno je 31-36 g/dl.
3. Hipohromija eritrocita se utvrđuje mikroskopijom razmaza periferne krvi i karakteriše je povećanje zone centralnog čišćenja u eritrocitu; Normalno, odnos centralnog čišćenja i perifernog zatamnjenja je 1:1; za anemiju zbog nedostatka gvožđa - 2+3:1.
4. Mikrocitoza eritrocita – smanjenje njihove veličine.
5. Bojenje eritrocita različitog intenziteta - anizohromija; prisustvo i hipo- i normohromnih crvenih krvnih zrnaca.
6. Različiti oblici crvenih krvnih zrnaca – poikilocitoza.
7. Broj retikulocita (u odsustvu gubitka krvi i perioda feroterapije) kod anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa ostaje normalan.
8. Broj leukocita je također u granicama normale (osim u slučajevima gubitka krvi ili patologije raka).
9. Broj trombocita često ostaje u granicama normale; Moguća je umjerena trombocitoza uz gubitak krvi u vrijeme pregleda, a broj trombocita se smanjuje kada je osnova anemije uzrokovane nedostatkom željeza gubitak krvi zbog trombocitopenije (npr. kod DIC sindroma, Werlhofove bolesti).
10. Smanjenje broja siderocita dok ne nestanu (siderocit je eritrocit koji sadrži granule gvožđa). Kako bi se standardizirala proizvodnja razmaza periferne krvi, preporučuje se korištenje posebnih automatskih uređaja; nastali monosloj ćelija povećava kvalitet njihove identifikacije.

Hemija krvi:
1. Smanjenje sadržaja gvožđa u krvnom serumu (normalno kod muškaraca 13-30 µmol/l, kod žena 12-25 µmol/l).
2. Povećan je procenat ukupne životne vrednosti (odražava količinu gvožđa koja se može vezati zbog slobodnog transferina; normalan nivo ukupnog procenta životne vrednosti je 30-86 µmol/l).
3. Proučavanje transferinskih receptora metodom enzimskog imunoeseja; njihova razina je povećana u bolesnika s anemijom zbog nedostatka željeza (kod pacijenata s anemijom kroničnih bolesti - normalna ili smanjena, unatoč sličnim pokazateljima metabolizma željeza.
4. Povećava se latentni kapacitet vezivanja gvožđa krvnog seruma (određuje se oduzimanjem sadržaja gvožđa u serumu od TLC indikatora).
5. Procenat zasićenosti transferina gvožđem (odnos serumskog indeksa gvožđa prema ukupnoj vrednosti spasavanja života; normalno 16-50%) je smanjen.
6. Nivo serumskog feritina je takođe smanjen (normalno 15-150 mcg/l).

Istovremeno, kod pacijenata sa anemijom usled nedostatka gvožđa povećava se broj transferinskih receptora i povećava nivo eritropoetina u krvnom serumu (kompenzatorne reakcije hematopoeze). Volumen izlučivanja eritropoetina obrnuto je proporcionalan kapacitetu krvi za transport kisika i direktno proporcionalan potrebi krvi za kisikom. Treba uzeti u obzir da je nivo gvožđa u serumu veći ujutro; prije i za vrijeme menstruacije veća je nego nakon menstruacije. Sadržaj gvožđa u krvnom serumu u prvim nedeljama trudnoće je veći nego u poslednjem trimestru. Nivo željeza u serumu se povećava 2-4 dana nakon liječenja lijekovima koji sadrže željezo, a zatim se smanjuju. Značajnu konzumaciju mesnih proizvoda uoči studije prati hipersideremija. Ovi podaci se moraju uzeti u obzir prilikom procjene rezultata ispitivanja željeza u serumu. Jednako je važno pridržavati se laboratorijskih tehnika testiranja i pravila uzimanja uzoraka krvi. Dakle, epruvete u koje se skuplja krv moraju se prvo oprati hlorovodoničnom kiselinom i dvostruko destilovanom vodom.

Studija mijelograma otkriva umjerenu normoblastnu reakciju i oštro smanjenje sadržaja sideroblasta (eritrokariociti koji sadrže granule željeza).

Rezerve gvožđa u telu se procenjuju na osnovu rezultata desferalnog testa. Kod zdrave osobe, nakon intravenske primjene 500 mg desferala, mokraćom se izluči 0,8 do 1,2 mg željeza, dok se kod bolesnika s anemijom s nedostatkom željeza izlučivanje željeza smanjuje na 0,2 mg. Novi domaći lijek deferikoliksam identičan je desferalu, ali duže cirkulira u krvi i stoga preciznije odražava nivo rezervi željeza u tijelu.

Uzimajući u obzir nivo hemoglobina, anemija zbog nedostatka gvožđa, kao i drugi oblici anemije, deli se na tešku, umerenu i blagu anemiju. Uz blagu anemiju zbog nedostatka željeza, koncentracija hemoglobina je ispod normalne, ali više od 90 g/l; s umjerenom anemijom nedostatka željeza, sadržaj hemoglobina je manji od 90 g/l, ali više od 70 g/l; kod teške anemije zbog nedostatka željeza, koncentracija hemoglobina je manja od 70 g/l. Međutim, klinički znaci težine anemije (simptomi hipoksične prirode) ne odgovaraju uvijek težini anemije prema laboratorijskim kriterijima. Stoga je predložena klasifikacija anemije prema težini kliničkih simptoma.

Na osnovu kliničkih manifestacija, postoji 5 stepena težine anemije:
1. anemija bez kliničkih manifestacija;
2. umjereno anemični sindrom;
3. teški anemični sindrom;
4. anemična prekoma;
5. anemična koma.

Umjerenu težinu anemije karakterizira opća slabost, specifični znaci (na primjer sideropenična ili znaci nedostatka vitamina B12); sa izraženim stepenom izraženosti anemije javljaju se palpitacije, otežano disanje, vrtoglavica i dr. Prekomatozna i komatozna stanja mogu se razviti za nekoliko sati, što je posebno tipično za megaloblastnu anemiju.

Moderne kliničke studije pokazuju da je laboratorijska i klinička heterogenost uočena među pacijentima s anemijom zbog nedostatka željeza. Tako se kod nekih pacijenata sa znacima anemije deficijencije gvožđa i popratnih upalnih i infektivnih bolesti, nivo serumskog i eritrocitnog feritina ne smanjuje, ali nakon što se eliminiše egzacerbacija osnovne bolesti, njihov sadržaj opada, što ukazuje na aktivaciju makrofaga. u procesima potrošnje gvožđa. Kod nekih pacijenata nivo eritrocitnog feritina se čak i povećava, posebno kod pacijenata sa dugotrajnom anemijom deficijencije gvožđa, što dovodi do neefikasne eritropoeze. Ponekad dolazi do povećanja nivoa serumskog gvožđa i eritrocitnog feritina, do smanjenja serumskog transferina. Pretpostavlja se da je u ovim slučajevima poremećen proces transfera gvožđa u ćelije koje sintetišu hem. U nekim slučajevima istovremeno se utvrđuje i nedostatak željeza, vitamina B12 i folne kiseline.

Dakle, čak ni nivo serumskog gvožđa ne odražava uvek stepen nedostatka gvožđa u organizmu u prisustvu drugih znakova anemije usled nedostatka gvožđa. Samo je nivo THC-a kod anemije izazvane nedostatkom gvožđa uvek povišen. Dakle, niti jedan biohemijski indikator, uklj. OZHSS se ne može smatrati apsolutnim dijagnostičkim kriterijem za anemiju zbog nedostatka željeza. Istovremeno, morfološke karakteristike eritrocita periferne krvi i kompjuterska analiza glavnih parametara eritrocita odlučujuće su u skrining dijagnozi anemije deficijencije gvožđa.

Dijagnoza stanja nedostatka gvožđa je teška u slučajevima kada je nivo hemoglobina normalan. Anemija deficijencije gvožđa nastaje u prisustvu istih faktora rizika kao i za anemiju deficijencije gvožđa, kao i kod osoba sa povećanom fiziološkom potrebom za gvožđem, posebno kod nedonoščadi u ranoj dobi, kod adolescenata sa brzim porastom visine i tela. težine, kod davalaca krvi, sa nutritivnom distrofijom. U prvoj fazi nedostatka gvožđa nema kliničkih manifestacija, a nedostatak gvožđa određuje se sadržajem hemosiderina u makrofagima koštane srži i apsorpcijom radioaktivnog gvožđa u gastrointestinalnom traktu. U drugoj fazi (latentni nedostatak željeza) uočava se povećanje koncentracije protoporfirina u eritrocitima, smanjuje se broj sideroblasta, pojavljuju se morfološki znakovi (mikrocitoza, hipokromija eritrocita), smanjuje se prosječni sadržaj i koncentracija hemoglobina u eritrocitima, nivo serumskog i eritrocitnog feritina, te smanjenje zasićenja transferina željezom. Nivo hemoglobina u ovoj fazi ostaje prilično visok, a kliničke znakove karakterizira smanjenje tolerancije na vježbanje. Treća faza se manifestuje očiglednim kliničkim i laboratorijskim znacima anemije.

Pregled bolesnika sa anemijom zbog nedostatka gvožđa
Da bi se isključila anemija koja ima zajedničke karakteristike sa anemijom usled nedostatka gvožđa i utvrdio uzrok nedostatka gvožđa, neophodan je kompletan klinički pregled pacijenta:

Opća analiza krvi uz obavezno određivanje broja trombocita, retikulocita i proučavanje morfologije eritrocita.

Hemija krvi: određivanje nivoa gvožđa, TLC, feritina, bilirubina (vezanog i slobodnog), hemoglobina.

U svim slučajevima je neophodno pregledati aspirat koštane srži prije propisivanja vitamina B12 (prvenstveno za diferencijalnu dijagnozu sa megaloblastnom anemijom).

Da bi se utvrdio uzrok anemije uzrokovane nedostatkom željeza kod žena, potrebna je preliminarna konzultacija s ginekologom kako bi se isključile bolesti maternice i njenih dodataka, a kod muškaraca pregled proktologa da bi se isključili hemoroidi koji krvare i urolog da bi se isključila patologija maternice. prostate.

Poznati su slučajevi ekstragenitalne endometrioze, na primjer u respiratornom traktu. U tim slučajevima se opaža hemoptiza; fiberoptička bronhoskopija sa histološkim pregledom biopsije bronhijalne sluznice omogućava postavljanje dijagnoze.

Plan pregleda uključuje i rendgenski i endoskopski pregled želuca i crijeva radi isključivanja čira, tumora, uklj. glomični, kao i polipi, divertikulum, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis itd. Ako se sumnja na plućnu siderozu, radi se rendgen i tomografija pluća i pregled sputuma na alveolarne makrofage koji sadrže hemosiderin; u rijetkim slučajevima neophodan je histološki pregled biopsije pluća. Ako se sumnja na patologiju bubrega, potrebna je opšta pretraga urina, ispitivanje krvnog seruma na ureu i kreatinin, a ako je indicirano, ultrazvučni i rendgenski pregled bubrega. U nekim slučajevima potrebno je isključiti endokrinu patologiju: miksedem, u kojem se može razviti nedostatak željeza kao posljedica oštećenja tankog crijeva; polymyalgia rheumatica je rijetka bolest vezivnog tkiva kod starijih žena (rjeđe kod muškaraca), karakterizirana bolovima u mišićima ramenog ili zdjeličnog pojasa bez objektivnih promjena na njima, a u nalazu krvi - anemijom i povećanjem ESR.

Diferencijalna dijagnoza anemije uzrokovane nedostatkom željeza
Prilikom dijagnosticiranja anemije uzrokovane nedostatkom željeza potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s drugim hipohromnim anemijama.

Anemija redistribucije gvožđa je prilično česta patologija i po učestalosti razvoja zauzima drugo mesto među svim anemijama (posle anemije nedostatka gvožđa). Razvija se kod akutnih i hroničnih infektivnih i upalnih bolesti, sepse, tuberkuloze, reumatoidnog artritisa, oboljenja jetre, raka, ishemijske bolesti srca i dr. Mehanizam razvoja hipohromne anemije u ovim stanjima povezan je sa preraspodelom gvožđa u organizmu ( nalazi se uglavnom u depou) i kršenje mehanizma za reciklažu gvožđa iz depoa. Kod navedenih bolesti dolazi do aktivacije makrofagnog sistema, kada makrofagi u uslovima aktivacije čvrsto zadržavaju gvožđe, čime se remeti proces njegove ponovne upotrebe. Opći test krvi pokazuje umjereno smanjenje hemoglobina (<80 г/л).

Glavne razlike od anemije zbog nedostatka gvožđa su:
- povećan nivo serumskog feritina, što ukazuje na povećan sadržaj gvožđa u depou;
- nivoi gvožđa u serumu mogu ostati u granicama normale ili biti umereno smanjeni;
- TIHR ostaje unutar normalnih vrijednosti ili se smanjuje, što ukazuje na izostanak gladovanja serumom Fe.

Anemija zasićena željezom nastaje kao rezultat kršenja sinteze hema, što je uzrokovano naslijeđem ili se može steći. Hem se formira od protoporfirina i gvožđa u eritrokariocitima. Kod anemije zasićene željezom dolazi do aktivnosti enzima uključenih u sintezu protoporfirina. Posljedica toga je kršenje sinteze hema. Gvožđe, koje nije korišćeno za sintezu hema, deponuje se u obliku feritina u makrofagima koštane srži, kao i u obliku hemosiderina u koži, jetri, pankreasu i miokardu, što dovodi do razvoja sekundarne hemosideroze. . Opći test krvi će zabilježiti anemiju, eritropeniju i smanjenje indeksa boje.

Pokazatelji metabolizma željeza u tijelu karakteriziraju se povećanjem koncentracije feritina i razine željeza u serumu, normalnim pokazateljima krvnog testa koji spašava život i povećanjem zasićenosti transferina željezom (u nekim slučajevima i do 100%). Dakle, glavni biohemijski pokazatelji koji nam omogućavaju da procenimo stanje metabolizma gvožđa u organizmu su feritin, serumsko gvožđe, ukupna telesna masa i % zasićenja transferina gvožđem.

Korištenje indikatora metabolizma željeza u tijelu omogućava kliničaru da:
- identifikuju prisustvo i prirodu poremećaja metabolizma gvožđa u organizmu;
- identifikovati prisustvo nedostatka gvožđa u organizmu u pretkliničkoj fazi;
- provesti diferencijalnu dijagnozu hipohromne anemije;
- procijeniti efikasnost terapije.

Liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza:

U svim slučajevima anemije uzrokovane nedostatkom željeza potrebno je utvrditi neposredan uzrok ovog stanja i, ako je moguće, ukloniti ga (najčešće eliminirati izvor gubitka krvi ili liječiti osnovnu bolest, komplikovanu sideropenijom).

Liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza treba biti patogenetski utemeljeno, sveobuhvatno i usmjereno ne samo na otklanjanje anemije kao simptoma, već i na otklanjanje nedostatka željeza i obnavljanje njegovih rezervi u tijelu.

Program lečenja anemije usled nedostatka gvožđa:
- otklanjanje uzroka anemije usled nedostatka gvožđa;
- terapeutska ishrana;
- feroterapija;
- prevencija recidiva.

Bolesnicima sa anemijom zbog nedostatka gvožđa preporučuje se raznovrsna ishrana, uključujući mesne proizvode (teletina, jetra) i proizvode biljnog porekla (pasulj, soja, peršun, grašak, spanać, suve kajsije, suve šljive, šipak, grožđice, pirinač, heljda, hleb). Međutim, samo dijetom je nemoguće postići antianemični učinak. Čak i ako pacijent jede visokokaloričnu hranu koja sadrži životinjske proteine, soli željeza, vitamine i mikroelemente, može se postići apsorpcija željeza od najviše 3-5 mg dnevno. Upotreba suplemenata gvožđa je neophodna. Trenutno, doktor ima na raspolaganju veliki arsenal lekova sa gvožđem, koji se odlikuju različitim sastavima i svojstvima, količinom gvožđa koje sadrže, prisustvom dodatnih komponenti koje utiču na farmakokinetiku leka i različitim oblicima doziranja.

Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, pri propisivanju suplemenata željeza prednost se daje lijekovima koji sadrže dvovalentno željezo. Dnevna doza treba da dostigne 2 mg/kg elementarnog gvožđa kod odraslih. Ukupno trajanje liječenja je najmanje tri mjeseca (ponekad i do 4-6 mjeseci). Idealan lek koji sadrži gvožđe treba da ima minimalan broj nuspojava, jednostavan režim upotrebe, najbolji odnos efikasnosti i cene, optimalan sadržaj gvožđa i poželjno prisustvo faktora koji poboljšavaju apsorpciju i stimulišu hematopoezu.

Indikacije za parenteralnu primenu preparata gvožđa nastaju u slučaju netolerancije na sve oralne lekove, malapsorpcije (ulcerozni kolitis, enteritis), čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu tokom egzacerbacije, uz izraženu anemiju i vitalnu potrebu za brzim nadoknadom nedostatka gvožđa. Efikasnost suplemenata gvožđa se ocenjuje na osnovu promena u laboratorijskim parametrima tokom vremena. Do 5-7 dana liječenja, broj retikulocita se povećava za 1,5-2 puta u odnosu na početne podatke. Počevši od 10. dana terapije povećava se sadržaj hemoglobina.

S obzirom na prooksidativno i lizosomotropno dejstvo preparata gvožđa, njihova roditeljska primena se može kombinovati sa intravenskom primenom reopoliglucina (400 ml – jednom nedeljno), koji štiti ćeliju i izbegava preopterećenje makrofaga gvožđem. S obzirom na značajne promjene funkcionalnog stanja membrane eritrocita, aktivaciju lipidne peroksidacije i smanjenje antioksidativne zaštite eritrocita kod anemije deficijencije željeza, potrebno je u režim liječenja uvesti antioksidanse, stabilizatore membrane, citoprotektori, antihipoksante, npr. -tokoferol do 100-150 mg dnevno (ili ascorutin, vitamin A, vitamin C, lipostabil, metionin, mildronat, itd.), a takođe u kombinaciji sa vitaminima B1, B2, B6, B15, lipoičnom kiselinom. U nekim slučajevima preporučljivo je koristiti ceruloplazmin.

Spisak lijekova koji se koriste u liječenju anemije uzrokovane nedostatkom željeza:

Definicija. Bolest čiji je vodeći simptom smanjenje broja eritrocita manje od 4,0x10 12/l i hemoglobina manje od 120 g/l sa indeksom boje ispod 0,8 i nivoom gvožđa u serumu manjim od 13 µmol/l.

Statistika. Jedna od najčešćih ljudskih bolesti. Zaraženo je do 25% ukupne populacije, 40% žena u reproduktivnoj dobi, 33% osoba oba spola starijih od 60 godina.

Etiologija.

Hronični gubitak krvi veći od re
Generativne sposobnosti organizma:

Menoragija (trajna menstruacija
6-7 dana, obilno; ili sa ugrušcima -
bilo koje trajanje);

Hemoroidno krvarenje;

Gastrointestinalno krvarenje sa
erozivnih i ulcerativnih lezija.

Hronične gastrointestinalne bolesti
trakta, posebno pri smanjenoj sek
retortna funkcija želuca, što dovodi do
poremećaj apsorpcije željeza iz hrane.

Loša prehrana (gladovanje, anoreksija
i sl.)

Hiper- i hipotireoidna stanja.

Trudnoća, dojenje, rano djetinjstvo
rast.

Dugotrajna nekontrolirana upotreba nekih
uzimanje lijekova, posebno nesteroidnih
protuupalni lijekovi (ibupro-
fen za kosu, diklofenak i dr.), analgin, biseptol.

Klinika, dijagnostika. Kod žena se bolest često javlja sa sindromom hloroze. Žalbe na nesvjesticu, slabu temperaturu, bol u jeziku, izopačenost okusa i mirisa; neodoljiv

želja da jedem kredu, kreč, glinu, zemlju, kreč sa zidova, volim teške začinske arome. Lomljivi nokti i kosa. Nokti su po izgledu spljošteni, mekani i slojeviti na dodir. Kosa je suva, ispucali vrhovi, bez sjaja. Kod muškaraca se bolest uvijek javlja bez sindroma hloroze. Blijeda koža, ponekad sa zelenkastom nijansom. Srčani tonovi su prigušeni, blagi sistolni šum na svim tačkama. Tahikardija, hipotenzija. Nervni sistem - znaci astenodepresivnog, astenoneurotičnog, astenohipohondrijalnog sindroma. Laboratorijski pokazatelji: smanjenje broja eritrocita, hemoglobina, indeksa boje, serumskog željeza, povećanje ESR, anizocitoza, poikilocitoza eritrocita.

Klasifikacija. Specificira se stepen težine, etiološki faktor i faza bolesti (egzacerbacija, remisija).

Težina anemije:

Lagani (eritrociti 3,0-3,5x10 |2 /l, Hb 100 g/l
i više);

Umjereno (eritrociti 2,0-3,0x10 |2 /l,
Hb 80-100 g/l);

Teška (eritrociti 1,0-2,0x10"7l, Hb 55-
80 g/l);

Izuzetno težak, prijeteći razvoj
anemična koma (crvena krvna zrnca<1,0х10 12 /л, НЬ
<55 г/л).

Kriterijumi egzacerbacije: smanjenje broja eritrocita i Hb kod žena ispod 4,0x10" 2 /l i 120 g/l, kod muškaraca ispod 4,5x10 12 /l i 130 g/l, respektivno.

Kriterijum remisije: vraćanje broja eritrocita i Hb na normalne vrijednosti. Svako povećanje broja crvenih krvi koje ne dosegne normu ne treba smatrati remisijom, već poboljšanjem.

Ambulantna hematologija

Formulacija dijagnoze.

zbog menoragije, umjerene težine,
trenje.

Hronična anemija zbog nedostatka gvožđa
Oštra geneza zbog menoragije i gasova
trogena, teška, egzacerbacija.

Psihološki, socijalni statusni oblik
regulisani su prema opštim principima.

Diferencijalna dijagnoza

Isključiti hemoblastoza trebalo bi
treba liječiti u odsustvu hemoragijskih i ulcerativnih
krotični sindromi, laboratorijski - u odsutnosti
u leukogramu bolesnika promjene karakteristične za
leukemija.

Za isključivanje onkološke patologije
vrši se skrining prvog nivoa: krupni plan
vaya fluorografija (FCF), fluoroskopija želuca
ne-intestinalni trakt ili fibrogastroduodenoskopija
(FGDS), pregled kod ginekologa je obavezan za žene.
Ako istorija ne otkriva izvor, ne
indikacije gastrointestinalnih bolesti
da je pacijent starija osoba, zatim dodatno za
isključenje maligne neoplazme
Radi se rendgenski snimak organa grudnog koša, ir-
rigoskopija, sigmoidoskopija, ultrazvuk
praćenje (ultrazvuk) abdominalnih organa.

Vitamin B 12 i anemija zbog nedostatka folne kiseline
hiperkroman, smanjen je broj retikulitisa,
Gvožđe u serumu je normalno, česti su visoki nivoi
identifikacija jetre, u punktatu prsne kosti megalo-
blast hematopoeze.

At hemolitička anemija: ikterus
koža, uvećana slezena i jetra,
laboratorijski - normohromna anemija, nagli porast
smanjenje broja retikulocita, serum
Lez je normalan ili povećan, jedem i hiperbilirubin
zbog indirektnog bilirubina, hemosiderina u urinu,
u punktatu koštane srži je izražena hiperplazija
eritroidne klice.

At hipoplastična anemija hemoragije
helični i (ili) gnojno-nekrotični sindrom, res
određeno smanjenje svih parametara krvi (eritrociti,
leukociti, trombociti), u punktatnoj inhibiciji svega
klice hematopoeze.

Sideroahrestične anemije po klinici
a podaci općeg testa krvi se ne razlikuju
su od nedostatka gvožđa, ali sadržaj žele
iza V krvni serum takvih pacijenata je visok (50-
90 µmol/l). Tretman suplementima gvožđa za
dovodi do hemosideroze organa bez ublažavanja simptoma
količine bolesti.

Upravljanje pacijentima

Cilj tretmana: oporavak (potpuna klinička i hematološka remisija 5 godina). Zadaci:

Vraćanje normalnih vrijednosti
crvena krv i serumsko željezo;

Održavanje normalnog nivoa
na odgovarajućem nivou.

Organizacija tretmana. Većina pacijenata se liječi ambulantno, osim u slučajevima teške ili etiološki nejasne anemije uzrokovane nedostatkom željeza. U takvim slučajevima pacijenti se hospitalizuju, po principu najvjerovatnije prirode anemije, na ginekološko, gastroenterološko ili drugo odjeljenje.

Praćenje tretmana. U periodu prvog otkrivanja ili pogoršanja bolesti, krv se kontroliše svakih 10-14 dana, a učestalost lekarskih pregleda treba da bude ista. Ne treba računati na povećanje broja crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina nakon 3-5 dana.

U periodu djelimične remisije, kada je pacijent sposoban za rad, a nije postignuta hematološka norma, mjesečno se vrši kontrola krvi i ljekarski pregled. U periodu potpune remisije sa normalnim sastavom crvene krvi, praćenje se vrši kvartalno tokom prve godine, zatim jednom u 6 meseci. Oporavak se smatra izostankom egzacerbacija 5 godina. Konsultacije sa hematologom tokom egzacerbacije - jednom u 2 meseca, zatim jednom u 4-6 meseci.

Planirana terapija

Informacije za pacijenta i njegovu porodicu:

Razlog za razvoj anemije kod ovog bolesnika.

Fundamentalna izlječivost bolesti.

Trajanje terapije lijekovima (početno
Kurs terapije gvožđem - 2-3 meseca, puni kurs - do
1 godina).

Mogućnost samokontrole (crvene norme)
krv i gvožđe u serumu).

Objašnjenje štete za ovu kategoriju pasa
nekvalifikovani pacijenti za lečenje, vegetarijanci
porijeklo, post, “recepti” za samoliječenje.

Savjeti za pacijenta i njegovu porodicu:

Započnite liječenje suplementima željeza sa
momenta otkrivanja bolesti, sa izuzetkom
Mi jedemo u samim početnim fazama, kada su crvena krvna zrnca
>3,5x10 |2 /l, i Hb >P0 g/l. U ovim slučajevima možete
koristiti dijetu i biljne lijekove kao samostalne
telny metod, ali u svom slučaju je neefikasan
sti u roku od 1 mjeseca. potrebno je uvjeriti pacijenta u potrebu
potreba za medikamentoznom terapijom.

Hronična anemija zbog nedostatka gvožđa

Ako je moguće, eliminirati etiološke
faktori: koristiti hemostatske biljne lijekove
u slučaju menoragije; liječiti hroničnu
bolesti gastrointestinalnog trakta, bubrega;
uvjeriti pacijenta (tku) u potrebu operacije
koji liječi hemoroide ili miome materice
uporno krvarenje.

Organizovati terapijsku ishranu sa pretežno
konzumiranje mesnih proizvoda i prirodnih izvora
vitamina (crna ribizla, limun,
piha). Za žene sa obilnim menstruacijama - grana
ti i ludi.

Eliminisati hronične kućne i profesionalne
onalni i, ako je moguće, medicinski
toksičnost tokom perioda tretmana (benzin, boje,
nesteroidni protuupalni lijekovi,
biseptol).

Terapija lekovima

Suplemente gvožđa treba propisivati ​​u dovoljnim dozama i na duži vremenski period. Zbog niske efikasnosti i ozbiljnih nuspojava Ne treba propisati: redukovano gvožđe, aloe sirup sa gvožđem, hemostimulin, feramid. Dodaci ishrani, koji sadrže gvožđe, u terapeutske svrhe su neprikladni jer sadržaj gvožđa u njima nije veći od 18 mg, uz potrebu od najmanje 250 mg/dan. Njihova upotreba je moguća samo u periodu potpune remisije kako bi se spriječili recidivi.

Tardiferon(hipotardiferon za trudnice). Prepisane 1-2 tablete. dnevno, strogo posle jela. Sadrži mukoproteazu, koja štiti želučanu sluznicu i ima visoku bioraspoloživost. Hipotardiferon sadrži folnu kiselinu neophodnu trudnicama.

Sorbifer. Prepisana 1 tableta. 2 puta dnevno, posle jela. Dobro se podnosi, sadrži askorbinsku kiselinu, koja olakšava apsorpciju lijeka.

Actiferrin. U zavisnosti od težine anemije, propisuje se od 1 do 3 kapi dnevno. Postoje oblici za djecu: sirup i kapi. Lijek je vrlo efikasan, ali je moguća individualna netolerancija.

Ferroplex. Prepisane 2 tablete. 4 puta dnevno. U poređenju sa gore opisanim retard oblicima, on je neefikasan, ali se dobro podnosi i gotovo da nema nuspojava. Moguća upotreba kod anemije kod trudnica.

NB! Upozoriti pacijenta na promjenu boje stolice u crnu i da se svi preparati željeza, bez izuzetka, uzimaju striktno nakon jela, bez obzira na upute proizvođača.

Parenteralna upotreba željeza (lijek Ferrumlek) ograničena je na dvije situacije:

Potpuna netolerancija na oralne lijekove
pacovi;

Potreba za brzom i kratkom stabilizacijom
zirajte brojeve crvene krvi, na primjer, sa
priprema za hitnu operaciju. Možda izazovi
izazivaju anafilaktičke reakcije, hiperkoagus
lation. Propisuje se ambulantno
samo intramuskularno, injekcije (sadrže
pritiskanje jedne ampule) obavljaju se svaki drugi dan,
kurs od 10-15 injekcija.

Pomoćni lijekovi

Za poboljšanje apsorpcije gvožđa i stimulaciju eritropoeze - multivitaminski preparati sa dodatkom mikroelemenata: complivit 1 tableta. dnevno, tokom obroka.

Za korekciju metabolizma proteina - kalijum orotat, 1 stol. (0,5 g) 3 puta dnevno tokom 20 dana. Propisivanje vitamina B u obliku injekcija nije opravdano.

Fitoterapija.Odvar od šipka. Nasjeckajte bobice i prelijte kipućom vodom u količini od 1 šolje kipuće vode na 1 žlicu. l. bobičastog voća, ostavite 20-30 minuta. Pijte tokom dana.

Antianemična zbirka. Koprive, špage, listove ribizle, jagode pomešati podjednako, dodati hladnu vodu (1 čaša vode na 1 kašiku mešavine) 2-3 sata, pa staviti na vatru, kuvati 5-7 minuta, ohladiti, procediti. Pijte tokom dana.

Približan režim liječenja anemije uzrokovane nedostatkom željeza kod trudnica:

Hipotardiferon 1 tableta. ujutro i uveče
nakon obroka; trebat će 1 kap. 2 puta dnevno, orotajte
kalijum 1 stol. (0,5 g) 3 puta dnevno za
20 dana; fitoterapija; dijetalna terapija.

Približan režim liječenja anemije uzrokovane nedostatkom željeza kod starijih osoba:

Sorbifer 1 tableta. ujutro i uveče poslije
hrana; undevit 1 tableta 2 puta dnevno, kalijum orotat
Po 1 sto (0,5 g) 3 puta dnevno tokom 20 dana;
biljna terapija, dijetoterapija.

Rehabilitacijska terapija

U periodu djelimične remisije, kada je pacijent sposoban za rad, treba nastaviti sa svakodnevnim uzimanjem lijekova do normalizacije nivoa hemoglobina. Kada količina hemoglobina dostigne 120 g/l, propisuje se jedan od preparata gvožđa 7 dana nakon menstruacije ili 7 dana svakog meseca, do godinu dana.

U periodu potpune remisije, kada je hemoglobin normalan bez liječenja, jednomjesečni antirelapsni kursevi feroplexa ili tardiferona u proljeće i jesen.

Ambulantna hematologija

Kriterijumi za efikasnost rehabilitacione terapije: održavanje normalnog broja crvene krvi i željeza u serumu tri godine tokom jednomjesečnih kurseva protiv relapsa u proljeće i jesen.

Medicinski pregled

Pregled privremene nesposobnosti
tee. Uslovi gubitaka radne snage određuju medicinski
(klinika, broj crvenih krvnih zrnaca i hemoglobin) i sa
glavni faktor - priroda pacijentovog rada.
Prilikom teškog fizičkog rada i opasnih poslova
u industriji, radna sposobnost muškaraca je vraćena
javlja se pri nivou hemoglobina od 130 g/l, kod žena -
120 g/l. Za lakši fizički rad su dozvoljeni
hemoglobina na 10 g/l, kod mentalnih radnika
da - 20 g/l niže od datog.

Medicinski i socijalni stručnost. Na MSEC
upućuju se pacijenti sa teškom, teškom korekcijom
kontrolisan anemijom. U dijagnostičkoj formulaciji
anemija zamjenjuje simptom ili komplikaciju
osnovna bolest.

Vojnomedicinski pregled. Za anemiju
(prema članu 11), brzo ili sporo napreduje

sa značajnim promjenama sastava krvi i periodičnim pogoršanjima, vojni obveznici se smatraju nesposobnim za vojnu službu, a s anemijom, praćenom umjerenom disfunkcijom hematopoetskog sistema i rijetkim egzacerbacijama, smatraju se ograničeno sposobnim.

Preliminarni i periodični lekarski pregledi. Prema medicinskim kontraindikacijama (pored opštih medicinskih kontraindikacija), osobama koje pate od anemije ne bi trebalo dozvoliti da rade u kontaktu sa olovom (1.25.1), aromatičnim ugljovodonicima (1.33), naftalenom, naftoli (1.34), organoklornim pesticidima (2.2. .1 ), organofluorni pesticidi (2.2.2), derivati ​​karbaminske kiseline (2.2.4), derivati ​​hlorobenzojeve kiseline (2.2.6), derivati ​​hlorofenoksi sirćetne kiseline (2.2.7), derivati ​​hlorofenoksimaslačne kiseline (2.2.8), halogenovani karboksilna kiselina kiseli anilidi (2.2.9), derivati ​​uree i gvanidina (2.2.10), polistireni (2.4.7), antitumorski lijekovi (2.7.2), jonizujuće zračenje (5.1).

Anemija zbog nedostatka vitamina B 12 i folne kiseline (šifra D 51.9)

Definicija. Anemija povezana sa poremećenom sintezom DNK i RNK uzrokovana nedostatkom vitamina B]2 ili folne kiseline i manifestuje se megaloblastičnom hematopoezom, hiperhromijom i makrocitozom eritrocita. Kombinovani nedostatak vitamina B 12 i folne kiseline je rijedak, ali oblici sa izolovanim nedostatkom oba faktora se klinički i laboratorijski ne mogu razlikovati, pa se stoga razmatraju zajedno.

Statistika. U Rusiji, učestalost bolesti (20-60 slučajeva na 100.000 stanovnika) značajno varira u zavisnosti od regiona: severnjaci češće obolevaju, stanovnici srednje zone imaju manje šanse da se razbole, a stanovnici Dalekog istoka su veoma retko zahvaćeni. Počevši od starosti 45-55 godina, u starijim starosnim grupama incidencija se progresivno povećava. Nisu utvrđene značajne razlike u patološkoj zahvaćenosti zbog razlika između spolova.

Etiologija i patogeneza. Smatra se da su megaloblastične anemije rezultat genetskog defekta koji uzrokuje imunološki poremećaj koji se manifestira stvaranjem autoantitijela protiv epitelnih stanica želuca. To dovodi do degenerativnih lezija sluznice probavnog trakta zbog nedovoljne apsorpcije vitamina B 12 i (ili) folne kiseline. Nedostatak vitamina B2 uzrok je teškog oštećenja kičmene moždine (funikularna mijeloza).

Klinika. Po pravilu, oboljevaju starije osobe. Opća slabost, promjena boje kože (bljedilo sa žuticom), bol u jeziku i povećana osjetljivost okusa do tegobnosti, utrnulost stopala i dlanova. Anamneza ukazuje na hronični gastritis, kolitis i druge bolesti gastrointestinalnog trakta. Prilikom pregleda, pacijenti su „više žuti nego bledi“, sa jarko crvenim delovima na jeziku. Palpacijom abdomena može se otkriti bol u epigastričnoj regiji, u hipohondrijumu, duž crijeva u prisustvu kroničnih bolesti gastrointestinalnog trakta. Krvni test: hiperhromna makrocitna anemija, obično značajna. Indeks boja se može povećati na 1,3. Smanjen je broj retikulocita, smanjen je i broj leukocita, zbog neutrofila. Ponekad posmatram

24. Denisov

uočena je značajna trombocitoza bez krvarenja. Umjerena hiperbilirubinemija (do 28-47 µmol/l) zbog indirektnog bilirubina. Sadržaj gvožđa u krvnom serumu je normalan ili blago povećan. Sterial punctate - megaloblastična hematopoeza.

Formulacija dijagnoze. Vitamin B2 - anemija deficita umjerene težine.

Diferencijalna dijagnoza

Prije svega, potrebno ga je isključiti
ekološka bolest. U tu svrhu provode
skrining prvog nivoa: CCF, fluoroskopija
želudac ili FGDS, za žene - pregled ginekologa,
za osobe starije od 50 godina - irigoskopija i ultrazvučni pregled
nova trbušna duplja.

Kako nastaje sindrom hiperhromne anemije?
da kod akutne eritromijeloze. Isključiti
ove bolesti potrebno je osigurati da nema hepatitisa
morragični i gnojno-nekrotični sindrom
mov, a takođe, budući da se kod ove hemoblastoze
u perifernoj krvi se pojavljuju stanice smrada
ne odmah, pacijent treba podvrgnuti sternulu
punkcija.

At anemija zbog nedostatka gvožđa Za razliku od
vitamin B 12 - nedostatak - bleda koža sa sivim
zelenkasta nijansa, prisustvo sindroma hloroze (in
žene). Laboratorija: indeks boja 0,8 i
niže, povećan je broj retikulocita, anizo-
citoza i poikilocitoza eritrocita, u sternulu
punktat - umjerena hiperplazija eritroida
klijati.

At hemolitička anemija Za razliku od
vitamin B 12 - nedostatak - teška žutica
kože, značajna hepato- i splenomegalija. Labo
Ratory: normohromna anemija, naglo povećanje krvi
što je broj retikulocita veći je i broj leukocita
ali, hiperbilirubinemija više od 50 µmol/l zbog
indirektni bilirubin, u urinu - hemosiderin, u sterilnom
onalni punktat - izražen hiperplazijski eritritis
roid klica.

Hipoplastična anemija od vitamina B 12 -
deficijentni karakteriše težina opšteg stanja
niya, prisustvo hemoragičnog ili gnojnog-ne-

Ambulantna hematologija

Krotični sindrom, odsustvo povećanja jetre. Laboratorijski pregled: normohromna anemija, svi parametri krvi su naglo smanjeni, nema hiperbilirubinemije, u sternulnoj punkciji dolazi do inhibicije svih hematopoetskih klica.

Upravljanje pacijentima

Cilj tretmana: postizanje i održavanje stabilne kliničke i hematološke remisije. Zadaci:

Prijenos hematopoeze sa megaloblastnih-
idi na normoblastni;

Doživotno održavanje normoblasta
koja vrsta hematopoeze je trajna injekcija
nedostatak vitamina B 12 i (ili) folne kiseline
lots.

Organizacija tretmana. Megaloblastna anemija se liječi ambulantno. Međutim, u slučajevima koji zahtijevaju transfuzijsku terapiju iz razloga spašavanja života, neophodna je hospitalizacija na terapijskom ili hematološkom odjelu. Konsultacija sa hematologom je preporučljiva kada se bolest prvi put otkrije, kada nastupi remisija, a zatim jednom godišnje.

Planirana terapija

Informacijeza pacijenta I njegov porodice:

Kratke informacije o suštini bolesti.

U osnovi je moguće stvoriti održivo
urlati klinička i hematološka remisija s adek
terapija održavanja pamukom.

Potrebno je kontrolisati nalaz krvi jednom svako
3 mjeseca, davanje vitamina B 12 mjesečno čak i u
period stabilne remisije.

. Savjeti za pacijenta i njegovoj porodici:

Ishrana kompletna u proteinima i vitaminima
mu kompozicija.

Ako je potrebno, morate završiti kurs
liječenje hroničnih želučanih bolesti
ali-crevni trakt.

Terapija lekovima

U periodu prvog otkrivanja i pogoršanja bolesti potreban je kućni režim. Dijeta je ista kao kod anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa. Vitamin B 12 500 mcg intramuskularno dnevno tokom 7-10 dana, zatim još 7-10 injekcija svaki drugi dan. Poboljšanje se javlja nakon prve ili druge injekcije. 3-7 dana - retikulocitna kriza. Remisija se brzo inducira i stabilna je. Folna kiselina se propisuje u dozi od 5-15 mg/dan. U periodu djelimične remisije, kada je pacijent sposoban za rad, a hematološka norma još nije postignuta, potrebno je uvesti

vitamin B 12 500 mcg intramuskularno jednom sedmično, 3 mjeseca. U periodu potpune remisije - doživotna primjena 500 mcg vitamina B 12 jednom mjesečno.

Okvirni režim liječenja za trudnice:

200 mcg jednom svakih 10 dana;

Folna kiselina 15 mg/dan od 1. do 30. dana
od početka terapije vitaminom B 12;

Hipotardiferon 1 tableta. po danu od 30. dana
u roku od 1-2 mjeseca.

Suplementi gvožđa su neophodni jer Kod trudnica, anemija je obično mešovitog porekla.

Okvirni plan liječenja za starije osobe:

Vitamin B 12.500 mcg intramuskularno dnevno
nežno 10 dana, zatim svaki drugi dan 10 injekcija, zatim
500 mcg jednom sedmično, 2-3 mjeseca, zatim jednom u 2 sedmice.
- 2 mjeseca, zatim 1 put mjesečno. za život;

Folna kiselina 10 mg/dan;

Multivitaminski preparat (undevit) 1 tableta.
2 puta dnevno od 30. dana od početka vitaminske terapije
Sa 12 godina, 1-2 mjeseca, sa pauzama od 2-3 mjeseca.

Fitoterapija- vidi odeljak „Anemija zbog nedostatka gvožđa“.

Rehabilitacijska terapija

U periodu potpune remisije daje se 500 mcg vitamina B12 jednom mjesečno. Po potrebi (ako postoje znaci megalne regionalne hematopoeze) daje se vitamin B 12 u proljeće i jesen, 200 mcg, jednom u 10 dana. Kod 12- i folne anemije u periodu kliničke i hematološke remisije nije kontraindikacija za sanatorijsko liječenje i ne podrazumijeva ograničenja u primanju fizikalnih procedura.

Kriterijumiefikasnost rehabilitacija bez terapije:

Očuvanje normoblastične hematopoeze
(normalan broj crvenih krvnih zrnaca, Hb, boja
indikator zavijanja nije veći od 1,1; nedostatak maka
rocytosis) ako postoji, samo podržavam
terapija supom od kupusa.

Odsustvo neuroloških poremećaja: od
rotacija okusa, utrnulost stopala i dlanova,
parestezije itd.

Medicinski pregled

Pacijent je privremeno onesposobljen sve dok znakovi megaloblastne hematopoeze potpuno ne nestanu i crvena krvna slika se ne vrati na normalu.

Medicinski i socijalni pregledi, vojnomedicinski pregledi, preliminarni i periodični lekarski pregledi - vidi odeljak „Hronična anemija zbog nedostatka gvožđa“.

Hemolitička anemija (šifre D 58.9, D 59)

Definicija. Grupa anemičnih stanja kod kojih proces uništavanja crvenih krvnih zrnaca prevladava nad procesom njihove reprodukcije. Kod hemolitičke anemije crvena krvna zrnca žive manje od 100 dana.

Statistika. Patološka incidencija je niska i iznosi 0,6-2,8 slučajeva na 100.000 stanovnika. Kongenitalna hemolitička anemija je češća u Dagestanu, stečena - u velikim centrima sa razvijenom hemijskom industrijom.

Etiologija, patogeneza. Među uzročno istaknuti faktori:

intraeritrocitne (eritrocitopatije,
fermentopatija, hemoglobinopatija).

Ekstra-eritrocit:

Infectious;

Hemijski (medicinski, profesionalni
trovanja u domaćinstvu i u domaćinstvu);

Fizički (opekotine, prisustvo zubnih proteza)
crijevni zalisci);

Imunološki (auto- i heteroimuni-
nove forme);

Nepoznato (hemoliza u patologiji,
patologije jetre i bubrega).

U patogenezi vodeću ulogu ima periferna destrukcija eritrocita, pojava produkata raspadanja u cirkulacijskom sistemu i kao posljedica toga, prema analizi periferne krvi, regenerativna reakcija koštane srži i njeni markeri.

Klinika, dijagnostika. Hemolitički sindrom se sastoji od tri simptoma: anemije, žutice i splenomegalije. Dijagnoza je često teška, mnogim pacijentima se dijagnosticira hronični hepatitis ili ciroza dugi niz godina, a anemija se uzima kao posljedica ovih bolesti. U

U svim slučajevima žutice sa povećanom slezinom, neophodan je detaljan pregled pacijenata, bez obzira na broj hemoglobina, jer anemija može biti blaga. Laboratorijski pokazatelji: anemija, često normohromna, višestruko povećanje broja retikulocita, teška hiperbilirubinemija zbog indirektnog bilirubina, hemosiderin u urinu, izražena hiperplazija eritroidne loze u punktatu sternuma.

Klasifikacija. Postoje dvije velike grupe hemolitičkih anemija: kongenitalne i stečene. Kongenitalni oblici su često porodični i nasljedni, nasljeđuju se autosomno dominantno i autosomno recesivno.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2007. (Naredba br. 764)

Mliječna žlijezda, nespecificirani dio (C50.9)

opće informacije

Kratki opis

Najčešći tumor kod žena, klasificiran kao klasični hormonski vezan rak; razvija se u organu koji je dio tjelesnog reproduktivnog sistema. Ovi tumori potječu iz epitelnog tkiva kanala ili lobula mliječne žlijezde - "meta" za hormone koje proizvode jajnici (estrogeni i progestini).

Godišnje se u Republici Kazahstanu dijagnosticira oko 3.000 pacijenata sa rakom dojke u prosjeku, od čega više od 1.380 žena umre. Konkretno, 2005. godine registrovano je 2954 slučajeva raka dojke, što je iznosilo 19,5 (32,3 u Almatyju) na 100.000 stanovnika. Jednogodišnja stopa mortaliteta je 10,8%, a petogodišnja stopa preživljavanja je 49,3%.

Šifra protokola: H-S-008 "Maligne neoplazme dojke. Rak dojke"

Profil: hirurški

faza: bolnica
Kod(ovi) MKB-10:C50 Maligna neoplazma dojke

Klasifikacija

Histološka klasifikacija tumora dojke

Trenutno je uobičajeno koristiti histološku klasifikaciju Međunarodne unije protiv raka (2002, 6. izdanje).

A	Neinvazivni rak (in situ):
	Intraduktalni (intrakanalikularni) karcinom in situ
	Lobularni (lobularni) karcinom in situ
IN	Invazivni karcinom (infiltrirajući karcinom):
	Ductal
	Lobular
	Sluzavo (sluzavo)
	medularna (medularna)
	Tubular
	Apokrini
	Ostali oblici (papilarni, skvamozni, juvenilni, vretenaste ćelije, pseudosarkomatozni, itd.)
WITH	Posebni (anatomski i klinički) oblici:
	Pagetov rak
	Inflamatorni rak

Najčešće pacijenti imaju invazivni duktalni karcinom (50-70%), a zatim lobularni karcinom (20%). Duktalni karcinom se odlikuje češćim širenjem duž mliječnih kanala, a lobularni karcinom karakterizira primarna multiplicitnost i bilateralnost.

MEĐUNARODNA KLASIFIKACIJA TNM

Trenutno se koristi klasifikacija tumora prema TNM sistemu Međunarodne unije protiv raka (2002). Stadij karcinoma se utvrđuje tokom inicijalnog pregleda pacijenta, a zatim se razjašnjava nakon operacije (pTNM).

Klasifikacija se odnosi samo na karcinome i odnosi se i na muške i na ženske dojke.

U slučaju prisustva primarnih višestrukih sinhronih tumora u jednoj mlečnoj žlezdi, tumor sa najvećom

kategorija T. Sinhrone bilateralne tumore dojke treba klasifikovati nezavisno kako bi se omogućilo razdvajanje slučajeva prema histološkom tipu.

Za procjenu kategorija T, N i M treba koristiti sljedeće metode:

Anatomske oblasti:

1. Bradavica (C 50.0).

2. Centralni dio (C 50.1).

3. Gornji unutrašnji kvadrant (C 50.2).

4. Donji unutrašnji kvadrant (C 50.3).

5. Gornji vanjski kvadrant (C 50.4).

6. Donji spoljni kvadrant (C 50.5).

7. Aksilarni rep (C 50.6).

Regionalni limfni čvorovi:

1. Aksilarni (ipsilateralni), intertorakalni čvorovi (Rotter) i limfni čvorovi duž aksilarne vene i njenih grana koji se mogu podijeliti na sljedeće nivoe:

Nivo I (donji dio aksilarne jame): limfni čvorovi smješteni lateralno od lateralne granice malog prsnog mišića;

Nivo II (srednji dio aksilarne jame): limfni čvorovi koji se nalaze između medijalne i lateralne granice malog prsnog mišića i intertorakalnih limfnih čvorova (Rotter);

Nivo III (apikalni dio aksilarne jame): apikalni limfni čvorovi i čvorovi smješteni medijalno od medijalne granice malog prsnog mišića, s izuzetkom onih definiranih kao subklavijski.

Bilješka. Intramamarni limfni čvorovi su kodirani kao aksilarni limfni čvorovi.

2. Subklavijski (ipsilateralni) limfni čvorovi.

3. Intramamarni (ipsilateralni) limfni čvorovi: limfni čvorovi u interkostalnim područjima duž ruba sternuma u endotorakalnoj fasciji.

4. Supraclavikularni (ipsilateralni) limfni čvorovi.

Metastaze u bilo koje druge limfne čvorove definiraju se kao udaljene metastaze (M1), uključujući cervikalne ili kontralateralne intramamarne limfne čvorove.

TNM simboli znače: T - primarni tumor.

Tx	Nema dovoljno podataka za procjenu primarnog tumora.
T0	Tumor u mliječnoj žlijezdi nije otkriven.
Tis	Preinvazivni karcinom (karcinom in situ) Tis (DCIS) - duktalni karcinom in situ Tis (LCIS) - lobularni karcinom in situ Tis (Paget) - Pagetova bolest (bradavica) bez tumora Napomena: Pagetova bolest sa prisustvom tumora se klasifikuje u prema veličini tumora.
T1	Tumor ne veći od 2 cm u najvećoj dimenziji
T1mic	Mikroinvazija do 0,1 cm u najvećoj dimenziji Napomena: mikroinvazija je širenje ćelija raka dalje granice bazalne membrane sa lezijama manjim od 0,1 cm Ako postoji više žarišta mikroinvazije, najveći se klasifikuje premaveličina lezije (nemoguće je sumirati veličine mikrofokusa) Dostupnost dodatno treba napomenuti višestruka žarišta mikroinvazije
T1a	Tumor veći od 0,1 cm, ali ne veći od 0,5 cm u najvećoj dimenziji
T1b	Tumor veći od 0,5 cm, ali ne veći od 1 cm u najvećoj dimenziji
T1s	Tumor veći od 1 cm, ali ne veći od 2 cm u najvećoj dimenziji
T2	Tumor veći od 2 cm, ali ne veći od 5 cm u najvećoj dimenziji
T3	Tumor veći od 5 cm u najvećoj dimenziji
T4	Tumor bilo koje veličine sa direktnim proširenjem na zid grudnog koša ili kože Napomena: Zid grudnog koša uključuje rebra, interkostalne mišiće i prednji dioserratus mišić, ali ne i prsni mišić
T4a	Raširite se na zid grudnog koša
T4b	Oticanje (uključujući „limunovu koricu“) ili čir na koži dojke,ili satelita u koži dojke
T4c	Znakovi navedeni u 4a i 4b zajedno
T4d	Upalni oblik raka dojke

Napomena: upalni karcinom dojke karakterizira difuzna smeđa induracija kože s erizipeloidnom ivicom, obično bez osnovne mase. Ako biopsija kože ne ukazuje na zahvaćenost i nema lokaliziranog, detektabilnog primarnog karcinoma, kategorija T je pTx za patohistološki stadij upalnog karcinoma (T4d).
Udubljenja na koži, uvlačenje bradavica ili druge promjene na koži osim onih koje se nalaze u T4b i T4d mogu se ocijeniti kao T1, T2 ili T3 bez utjecaja na klasifikaciju.

N - regionalni limfni čvorovi.

NX	Nema dovoljno podataka za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova
N0	Nema znakova metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova
N1	Metastaze u pomaknutim aksilarnim limfnim čvorovima (e) sa strane porazi
N2 N2a N2b	Metastaza u fiksni ipsilateralni aksilarni limfni čvor (s) ili u klinički očitim ipsilateralnim intramamarnim limfnim čvorovima U nedostatku klinički očitih metastaza u aksilarnim limfnim čvorovima metastaze u aksilarnim limfnim čvorovima koji su međusobno povezani ili sa drugim strukturama Metastaze samo u klinički očiglednim intramamarnim limfnim čvorovima, sa odsustvo klinički očitih metastaza u aksilarnom limfnom čvoru
N3	Metastaze u ipsilateralni subklavijski limfni čvor(e) saoštećenje aksilarnih limfnih čvorova ili bez njih; ili klinički očigledno ipsilateralni intramamarni limfni čvor(i) ako je klinički prisutan očite metastaze u aksilarnim limfnim čvorovima; ili metastaze u ipsilateralnom područjusupraklavikularni limfni čvor(i) sa ili bez zahvaćenosti aksilarnih ili intramamarnih limfnih čvorova
N3a N3b N3s	Metastaze u subklavijskim limfnim čvorovima Metastaze u intramamarnim i aksilarnim limfnim čvorovima
	Bilješka. “Klinički očigledan” znači one identificirane kao rezultat kliničko ispitivanje ili snimanje (za osim limfoscintigrafije)

M - udaljene metastaze.

rTNM patohistološka klasifikacija.

pT - primarni tumor.

Patohistološka klasifikacija zahtijeva pregled primarnog karcinoma, u odsustvu makroskopskog tumora na rubovima resekcije. Slučaj se može klasificirati kao pT ako postoji samo mikroskopski tumor na rubu.

Bilješka. Kada se klasifikuje pT, veličina tumora je veličina invazivne komponente. Ako postoji velika in situ komponenta (npr. 4 cm) i mala invazivna komponenta (npr. 0,5 cm), tumor se klasifikuje kao pT1a.

rN - regionalni limfni čvorovi.

Može se poduzeti pregled jednog ili više sentinel limfnih čvorova radi histopatološke klasifikacije. Ako se klasifikacija zasniva samo na biopsiji sentinel čvora bez naknadne disekcije aksilarnog čvora, treba je označiti (sn) (sentinelni čvor), na primjer: pN1 (sn).

rN1mi	Mikrometastaze (više od 0,2 mm, ali ne više od 2 mm u najvećoj dimenziji)
RN1	Metastaze u 1-3 ipsilateralne aksilarne limfne čvorove (e) i/ili ipsilateralni intramamarni čvorovi sa mikroskopskim metastazamaidentificiran kao rezultat disekcije sentinel limfnih čvorova, ali nije klinički očit
rN1a	Metastaze u 1-3 aksilarna limfna čvora (e), među njima najmanjejedan veći od 2 mm u najvećoj dimenziji
rN1b rN1s	Intramamarni limfni čvorovi sa mikroskopskim metastazama, identificiran kao rezultat disekcije sentinel limfnih čvorova, ali klinički nije eksplicitno Metastaze u 1-3 aksilarna limfna čvora i intramamarne limfne čvorove s mikroskopskim metastazama identificiranim kao rezultat disekcijesentinel limfni čvor, ali nije klinički očigledan
rN2	Metastaze u 4-9 ipsilateralnih aksilarnih limfnih čvorova ili u klinički očiti ipsilateralni intramamarni limfni čvorovi, s
Bilješka. “Klinički tihi” znači da nije otkriven kliničkim pregledom ili snimanjem (osimlimfoscintigrafija); „klinički očigledni” znači oni koji su identificirani kliničkim pregledom ili snimanjem (osim limfoscintigrafije), ili makroskopski vizualno.
rN2a	Metastaze u 4-9 aksilarnih limfnih čvorova, uključujući najmanje jedan veći od 2 mm
rN2b	Metastaza u klinički očiti intramamarni limfni čvor(e) sa odsustvo metastaza u aksilarnim limfnim čvorovima
rN3	Metastaze u 10 ili više ipsilateralnih aksilarnih limfnih čvorova; ili u ipsilateralni subklavijski limfni čvorovi; ili klinički očigledno ipsilateralni intramamarni limfni čvorovi, ako postoje ili više zahvaćeni aksilarni limfni čvorovi; ili u više od 3 aksilarna limfna čvora bez klinički očitih mikroskopskih metastaze u intramamarnim limfnim čvorovima; ili u ipsilateralnom supraklavikularni limfni čvorovi
rN3a	Metastaze u 10 ili više aksilarnih limfnih čvorova (najmanje jedan od kojih više od 2 mm) ili metastaze u subklavijskim limfnim čvorovima
rN3b	Metastaze u klinički očigledne intramamarne limfne čvorove ako su prisutnezahvaćeni aksilarni limfni čvor(i); ili metastaze u više od 3 aksilarnih limfnih čvorova i intramamarnih limfnih čvorova sa mikroskopske metastaze identifikovane tokom sentinel disekcije limfni čvor, ali klinički nije očigledan
rN3s	Metastaze u supraklavikularne limfne čvorove

rM - udaljene metastaze. PM kategorije odgovaraju M kategorijama.

G histopatološka klasifikacija

G1 - visok stepen diferencijacije.

G2 - prosječan stepen diferencijacije.

G3 - nizak stepen diferencijacije.

R klasifikacija

Odsustvo ili prisustvo rezidualnog tumora nakon tretmana opisano je simbolom R. Definicije klasifikacije R:

RX - prisustvo rezidualnog tumora se ne može utvrditi.

R0 - nema rezidualnog tumora.

R1 - mikroskopski rezidualni tumor.

R2 - makroskopski rezidualni tumor.

Grupisanje po fazama

Faza 0	TiS	N0	M0
Faza I	T1*	N0	M0
Faza IIA	T0	N1	M0
	T1*	N1	M0
	T2	N0	M0
Faza IIB	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
Stage IIIA	T0	N2	M0
	T1*	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1, N2	M0
Faza IIIB	T4	N0, N1, N2	M0
Stage IIIC	bilo koji T	N3	M0
Faza IV	bilo koji T	bilo koji N	M1

Bilješka. *T1 uključuje T1mic (mikroinvazija 0,1 cm ili manje u najvećoj dimenziji).

Tis T1mic T1a T1b T1c T4a T4b T4d

in situ £ 2cm £ 0,1 cm > 0,1 do 0,5 cm > 0,5 do 1 cm > 1 do 2 cm > 2 do 5 cm > 5 cm Zid grudnog koša/koža Zid grudnog koša Otok/ulceracija kože, satelit nodule na koži Znakovi karakteristični za T4a i T4b Inflamatorni karcinom

N1	Pokretno aksilarno	pN1mi pN1a pN1b pN1c	Mikrometastaze, > 0,2 mm £ 2 mm 1-3 Aksilarni čvorovi Intramamarni čvorovi sa mikrometastazama, identifikovan biopsijom sentinel čvora, ali klinički neotkriven 1-3 Aksilarni čvorovi i intramamar čvorovi sa otkrivenim mikrometastazama biopsija sentinel čvora, ali klinički neotkriven
N2a	Popravljeno aksilarno	pN2a	4-9 Aksilarni čvorovi
N2b	intramamarno- klinički definisano	pN2b	određuje se bez aksilarnih čvorova
N3a	subklavijski	rN3a	³ 10 Aksilarni čvorovi ili subklavijski čvor(i)
N3b	intramamarno- nye i aksilarne novo	rN3b	Intramamarni čvorovi, klinički identificiran sa aksilarnim čvorom(ima) ili> 3 aksilarna čvora i intramamar čvorovi sa otkrivenim mikrometastazama sa biopsijom sentinel čvora (sentinel node), ali klinički se ne može otkriti
N3c	Supraclavikular	rN3c	Supraclavikular

Faktori rizika i grupe

Klasifikacija faktora rizika

1. Faktori koji karakteriziraju funkcioniranje reproduktivnog sistema tijela:

Menstrualna funkcija;

Seksualna funkcija;

Referentna funkcija;

Funkcija laktacije;

2. Hiperplastične i upalne bolesti jajnika i materice.

Endokrino-metabolički faktori uzrokovane popratnim i prethodnim bolestima:

1. Gojaznost.

2. Hipertenzija.

3. Dijabetes melitus.

4. Bolesti jetre.

5. Ateroskleroza.

6. Bolesti štitne žlijezde.

7. Dishormonalna hiperplazija mliječnih žlijezda.

Genetski faktori(nosioci BRCA-1 ili BRCA-2 gena):

1. Rak dojke kod krvnih srodnika (nasljedni i „porodični“ rak dojke).

2. Mliječno-jajnički sindrom (rak dojke i rak jajnika u porodici).

Egzogeni faktori:

1. Jonizujuće zračenje.

2. Hemijski karcinogeni, uključujući pušenje.

3. Pretjerana konzumacija životinjskih masti, visokokalorična ishrana.

4. Virusi.

5. Uzimanje hormona.

Dijagnostika

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe(nema patognomoničnih simptoma karakterističnih za rak dojke).

Mogu se javiti pritužbe na prisustvo formacije u mliječnim žlijezdama, hiperemija, otok, bore, povlačenja ili izbočine na njoj, sužavanje areolnog polja itd.

Anamneza: prisustvo karcinoma kod bliskih srodnika, početak menstruacije, dob prve trudnoće i prvog poroda, uzimanje oralnih ili HNL, ginekološke bolesti.

Pregled

1. Pregled mliječnih žlijezda.
Nakon pregleda utvrditi:

Simetrična lokacija i oblik mliječnih žlijezda;

Nivo položaja bradavica i njihov izgled (povlačenje, odstupanje u stranu);

Stanje kože (hiperemija, otok, bore, povlačenja ili izbočine na njoj, suženje areolnog polja itd.);

Patološki iscjedak iz bradavice (količina, boja, trajanje);

Prisustvo otoka ruke na zahvaćenoj strani.

2. Palpacija mliječnih žlijezda (u vertikalnom i horizontalnom položaju).

3. Palpacija regionalnih i cervikalno-supraklavikularnih limfnih čvorova (obično se izvodi u vertikalnom položaju).

Laboratorijsko istraživanje

Laboratorijske pretrage koje se moraju obaviti prilikom prve posete pacijenta pre tretmana: kompletna krvna slika, krvna grupa, Rh faktor, opšti test urina, biohemijski test krvi (urea, bilirubin, glukoza), RW (Wassermannova reakcija), koagulogram, EKG (elektrokardiografija ).

Instrumentalne studije

Rentgenska dijagnostika je jedna od vodećih metoda za otkrivanje raka dojke, posebno ako je tumor mali i nije opipljiv. Mamografija je indikovana svim pacijentima sa rakom dojke.

Metode pregleda koje pacijent mora obaviti prije početka liječenja:

1. Punkciona biopsija tumora sa citološkim pregledom ili trefinalna biopsija sa određivanjem nivoa ekspresije ER, PR, Her-2/neu i drugih genetskih faktora.

2. Ultrazvučni pregled trbušnih organa.

3. Rendgenski pregled pluća.

4. Osteoscintigrafija (u ustanovama opremljenim radioizotopskom laboratorijom).

5. Ultrazvučni pregled mlečnih žlezda, regionalnih limfnih čvorova.

Mamografija i ultrazvuk se međusobno nadopunjuju jer Mamografija može otkriti tumore koji se ultrazvukom ne otkrivaju i obrnuto.

Morfološka dijagnoza:

1. Citološka (punkcijska) biopsija (biopsija tankom iglom).

2. Biopsija trefinom ili sektorska resekcija mliječne žlijezde.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima.

Obavezno: konsultacije sa ginekologom.

Po potrebi konsultacije sa endokrinologom, neurologom, urologom, radiologom, hemoterapeutom i drugim srodnim specijalistima prema indikacijama.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:

1. Određivanje hemoglobina.

2. Brojanje leukocita u Gorjajevskoj komori.

3. Brojanje crvenih krvnih zrnaca za CPK.

4. Određivanje ESR.

5. Hematokrit.

6. Proračun leukocitne formule.

7. Opća analiza urina.

8. Određivanje ukupnog proteina.

9. Citološki pregled i histološki pregled tkiva.

10. Određivanje vremena zgrušavanja kapilarne krvi.

11. Broj trombocita.

12. Test krvi na HIV.

13. Mikroreakcija.

14. HbsAg, Anti-HCV.

15. Određivanje proteinskih frakcija.

16. Određivanje bilirubina.

17. Koagulogram 1 (protrombinsko vrijeme, fibrinogen, trombinsko vrijeme, aPTT, fibrinolitička aktivnost plazme, hematokrit.

18. Određivanje rezidualnog dušika.

19. Određivanje glukoze.

20. Definicija ALT.

21. Definicija AST.

22. Timol test.

23. Određivanje krvne grupe i Rh faktora.

24. Ultrazvuk trbušnih organa.

25. Elektrokardiografija.

26. Rendgen grudnog koša u dvije projekcije.

27. Ultrazvuk mliječnih žlijezda.

28. Mamografija.

29. Duktografija.

30. Ultrazvuk karličnih organa.

31. Magnetna rezonanca (MRI) dojke.

32. Kompjuterska tomografija (CT) dojke.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:

1. Konsultacije sa kardiologom.

Diferencijalna dijagnoza

	Pritužbe	Fizički podaci	ultrazvuk, mamografija	Morfološkie znakovi
RMJ	Dostupnost obrazovanja u mlečna žlezda, hiperemija, edem, grubost, povlačenja ili izbočine na njemu, suženje areolnog polja	Nakon pregleda, prisustvo patognomski znaci, asimetrija grudi Na palpaciju prisustvo tumora u dojci, povećana regionalna limfni čvorovi	Dostupnost obrazovanje u mliječni proizvodi žlijezda, kalcifikacije, povećati regionalni limfni čvorovi	Prisustvo ćelija tumori u brisevima. Zaključak patolog o dostupnost maligni tumori
Inflamatorno bolesti dojke	hiperemija, hipertermija, bol u grudima žlijezda, gnojni iscjedak iz bradavice	Prilikom pregleda postoji hiperemija Ihipertermija kože dojke Na palpaciju prisustvo bolnih pečati u grudima, moguće reaktivno ponekad uvećana bolno limfni čvorovi	Prisustvo šupljine sa tečnost sadržaj bez jasnih granica	Dostupnost elementi gnojni upala, upala leukociti, neutrofili makrofagi, fibroblasti u moždani udari. histološki - slika apscesa, gnojna infiltracija
fibroadenom, cistadenom MJ, lokalizovan fibroadenoma toz	Dostupnost obrazovanja u mlečna žlezda, bol	Nakon pregleda moguće deformacija grudi. Na palpaciju prisustvo pečata u MJ	Dostupnost obrazovanje iz jasno konture, sa mamografija - prisustvo "oboda" sigurnost"	Prisustvo peri-, intrakanalni- cular and mješovito fibroadenomi
Cista mlečne žlezde	Dostupnost mekane elastike obrazovanje u mlečna žlezda, bol, iscjedak iz bradavica	Nakon pregleda moguća deformacija MJ. Na palpaciju dostupnost obrazovanja meko-elastična konzistencija u grudima	Dostupnost šupljine sa tečnošću sadržaj sa jasne konture	Prisustvo zida ciste, tečni sadržaj

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Taktike liječenja

Ciljevi tretmana: postizanje radikalnog tretmana.

Tretman bez lijekova

Rak dojke jedna je od rijetkih onkoloških bolesti kod kojih je liječenje svih stadijuma multivarijantno.

Unatoč značajnom napretku u razvoju novih metoda liječenja raka dojke, operacija i dalje ostaje glavna, a u nekim slučajevima i jedina metoda liječenja ove bolesti (Ca in situ).

Izbor jedne ili druge vrste radikalne operacije određen je ne samo stupnjem širenja tumorskog procesa, već i kliničkom formom, lokacijom tumora, dobi pacijenata i nekim drugim faktorima koji karakteriziraju njihovo opće stanje.

U posljednje vrijeme sve veći značaj pridaje se poboljšanju kvalitete života, što se postiže izvođenjem organoočuvnih operacija na mliječnoj žlijezdi, kao i rekonstruktivnim operacijama korištenjem lokalnih tkiva.

Operacije očuvanja organa za rak dojke daju, uz visoku stopu preživljavanja, dobre kozmetičke i funkcionalne rezultate. Socijalna i radna rehabilitacija pacijenata nakon segmentne resekcije mliječne žlijezde odvija se brže nego nakon mastektomije.

Indikacije za izvođenje operacija očuvanja organa na mliječnoj žlijezdi:

Prisutnost nodularnog oblika raka veličine do 2,5 cm;

Odsustvo multicentričnosti i multifokalnosti rasta tumora (na mamografiji, ultrazvuku, klinički);

Spore i umjerene stope rasta, udvostručenje veličine tumora ne brže od 3 mjeseca (prema medicinskoj istoriji);

Povoljan odnos veličine dojke i tumora za postizanje dobrog kozmetičkog rezultata operacije;

Nema udaljenih metastaza;

Prisustvo pojedinačnih metastaza u aksilarnoj regiji je prihvatljivo;

Rekonstruktivne operacije se mogu izvesti za I-III stadijum karcinoma dojke na zahtev pacijentkinje na bilo kojoj lokaciji tumora.

Žena treba da bude upoznata sa svim vrstama hirurških intervencija.

Tehnika radioterapije

Zračna terapija dojke i područja regionalnih metastaza (supraklavikularne, aksilarne) provodi se kočnim zračenjem iz akceleratora (6 MeV) ili na gama terapijskim uređajima (1,25 MeV), a za parasternalnu zonu - naizmjeničnim fotonskim i elektronskim snopovima ili samo sa elektronskim zračenjem do 20 MeV u zavisnosti od dubine lanca parasternalnih limfnih čvorova.

Zračenje parasternalne zone sa 60C o ili samo snopom fotona s energijom iznad 4 MeV prepuna je razvoja postradijacijskog pulmonitisa, medijastinitisa i perikarditisa. Preoperativna terapija zračenjem se ne provodi u mnogim naučnim centrima širom svijeta, s izuzetkom lokalno uznapredovalog karcinoma dojke koji je otporan na neoadjuvantnu kemoterapiju i endokrinu terapiju.

Postoperativno zračenje prednjeg zida grudnog koša nakon mastektomije ili zračenje preostale mliječne žlijezde nakon radikalne resekcije izvodi se snopom fotona od 1,25 MeV ili 6 MeV iz tangencijalnih polja usmjerenih tako da ne više od 2 cm plućnog tkiva upadne u 100% izodozna zona.

Tangencijalna polja. granice:

1. Gornji - nivo sternoklavikularnog zgloba (Louisov ugao); ako je potrebno, gornja granica se može postaviti više kako bi obuhvatila cijelu dojku.

2. Medijalno - duž sredine grudne kosti.

3. Donji - 2 cm ispod submamarnog (prijelaznog) nabora.

4. Lateralno - 2 cm lateralno od palpabilnog tkiva dojke, obično duž srednje aksilarne linije.

U postoperativnom periodu nakon mastektomije, granice tangencijalnih polja su sljedeće:

1. Gornji - ugao Louisa.

2. Medijalno - srednja linija tela.

3. Donji - na nivou submamarnog nabora suprotne žlezde.

4. Bočna - srednja aksilarna linija.

Ako je lokalizacija postoperativnog ožiljka atipična i nalazi se izvan zacrtanih granica polja ozračivanja, preporučuje se dodatno zračenje područja ožiljka uz pokrivanje tkiva najmanje 2 cm iznad njegovih granica. Takvo zračenje treba izvesti elektronskim snopom ili upotrebom kontaktne terapije zračenjem.

Suprasubklavijsko polje.

Ozračenje supraklavikularnih i aksilarnih limfnih čvorova se vrši iz prednjeg polja, a snop se naginje 10-150 u stranu istog imena kako bi se izbjeglo zračenje jednjaka i dušnika.

Gornja ivica polja je u nivou gornje ivice krikotiroidnog udubljenja.

Medijalna granica je sredina grudne kosti.

Lateralna granica - medijalni rub glave humerusa; ako je potrebno ozračiti cijelu aksilu, lateralnu granicu treba proširiti do lateralne ivice glave humerusa, koju treba prekriti zaštitnim blokom.

Donja granica je u kontaktu sa gornjom granicom tangencijalnog polja na nivou pričvršćivanja drugog rebra za grudnu kost (Louisov ugao).

Larinks, jednjak i dušnik su uvijek zaštićeni olovnim blokom.

Stražnje aksilarno polje koristi se kada je potrebno ozračiti cijelu aksilarnu zonu.

Medijalna granica polja nalazi se 1 cm prema unutra od ivice grudnog koša.

Gornja granica je gornja ivica ključne kosti.

Lateralna granica - bočni rub glave humerusa.

Donja granica je na istom nivou kao i donja granica supraklavikularnog polja.

Parasternalno polje. granice:

Medijalni rub je srednja linija grudne kosti.

Bočni rub je 4-5 cm bočno od srednje linije.

Gornja ivica je donja ivica supraklavikularnog polja.

Donja ivica je osnova ksifoidnog nastavka sternuma.

Prilikom ozračivanja nekoliko susjednih polja, udaljenost između granica ovih polja treba odrediti ovisno o odabranoj vrsti energije zračenja.

Dimenzije polja zračenja se biraju pojedinačno tokom pripreme pred zračenje ultrazvukom, kompjuterizovanom tomografijom i rendgenskim simulatorom.

Standardno postoperativno zračenje se provodi u uobičajenom režimu frakcioniranja doze (ROD 2 Gy, SOD 40 Gy) na mliječnu žlijezdu, zid grudnog koša i područja regionalnih metastaza. Ako ustanova ima elektronski snop, kod pacijenata koji se podvrgavaju segmentnoj resekciji, područje postoperativnog ožiljka (tj. ležište tumora) može se dodatno ozračiti dozom od 12 Gy.

Adjuvantna terapija za rak dojke

Različiti podtipovi raka dojke postali su jasno prepoznati na osnovu genetskog profila i imunohistohemijske demonstracije odabranih ciljeva (Sorlie, 2001; Regan, 2006). Sveukupna strategija liječenja naglašava primarnu važnost ciljane terapije kad god je to moguće, iako može biti potrebna dodatna kemoterapija koja je manje "ciljno specifična".

Apsolutni značaj pravovremene, tačne i pouzdane histopatološke procjene, uključujući identifikaciju cilja, postao je očigledan. Stoga će bliska saradnja između kliničara i patologa pružiti značajna poboljšanja u dugoročnim ishodima liječenja.

Dalje pojašnjenje terminologije odnosilo se i na definiciju endokrine osjetljivosti. Tri kategorije osjetljivosti opisane 2005. godine ostale su u suštini nepromijenjene, ali su u smjernicama iz 2007. godine konkretizirane:

1. Tumori su visoko osjetljivi na endokrinu terapiju (visoka ekspresija estrogenskih receptora (ER) i progesteronskih receptora (PR) u većini tumorskih ćelija).

2. Tumori koji su nepotpuno (nedovoljno) osjetljivi na endokrinu terapiju (manja ekspresija ER i/ili PR).

3. Tumori neosjetljivi na endokrinu terapiju (potpuno odsustvo i ER i PR).

Stepen endokrine osjetljivosti varira kvantitativno i povezan je s procjenom rizika od relapsa kako bi se odlučilo da li će sama endokrina terapija biti dovoljna. Iako nije moguće definirati apsolutni prag za visoku endokrinu osjetljivost, pacijenti s niskim rizikom (Tablica 1) mogu se smatrati prikladnim za samo endokrinu terapiju, dok dodatna kemoterapija može biti potrebna kod pacijenata također s visoko endokrino osjetljivim tumorima u prisustvu faktora srednjeg ili visokog rizika za recidiv, kao i pacijenata sa nedovoljnom endokrinom osjetljivošću tumora.

Peritumoralna vaskularna invazija mora biti opsežna (tj. tumorske embolije uočene u 2 ili više tumorskih blokova) da bi se smatrala povećanim rizikom;

Neki mali tumori i histološki podtipovi mogu se smatrati niskim rizikom uprkos nedostatku ekspresije receptora steroidnih hormona (npr. medularni karcinom, apokrini karcinom, itd.);

Nivo ekspresije ili amplifikacije HER2 su faktori rizika i, u isto vrijeme, terapijski ciljevi.

Predloženi algoritam (Tabela 2) bi trebao pomoći u odabiru optimalne terapije u bliskoj budućnosti.

Definirane su tri kategorije osjetljivosti:

1. Tumori koji su visoko osjetljivi na endokrinu terapiju. To su tumori sa visokom ekspresijom oba receptora steroidnih hormona (određeni prihvatljivim imunohistohemijskim metodama).

2. Nedovoljna osjetljivost na endokrinu terapiju (u klasifikaciji iz 2005. označena kao nejasna endokrina osjetljivost). Kod ovih tumora postoji određena ekspresija receptora steroidnih hormona, ali na niskim nivoima, ili nedostatak ekspresije jednog od receptora: ER ili PR.

3. Tumori neosjetljivi na endokrinu terapiju. Nema ekspresije receptora za steroidne hormone. Iako je ova grupa jasno definirana kao endokrino rezistentna, ona uključuje tumore različitih fenotipova (Sorlie, 2003).

HER2 pozitivnost

Postoje dvije tehnologije za određivanje HER2 pozitivnosti.

Imunohistohemijska tehnika - bojenje (do 3+) više od 30% tumorskih ćelija.

Alternativna metoda je određivanje amplifikacije gena FISH metodom (fluorescentna in situ hibridizacija: omjer kopija HER2 gena i centromera hromozoma 17 je veći od 2,2) ili CISH metodom (hromogena in situ hibridizacija) (Wolff, 2007.) .
Već je jasno pokazano u brojnim kliničkim ispitivanjima da je prisustvo otvorenog imunohistohemijskog bojenja (HER2+++) povezano s osjetljivošću na trastuzumab. Teoretski, slabije bojenje (1+ ili 2+), čak i uz prisustvo amplifikacije, trebalo bi da bude povezano sa manjom aktivnošću trastuzumaba. Studija 9831 (Perez, 2007) procjenjuje ovu hipotezu, ali je potrebno više velikih ispitivanja korelacije između specifičnih bioloških markera i anti-HER terapije.

U 2007. godini Komisija je izvršila manje izmjene u klasifikaciji rizika (Tabela 1).

Peritumoralna vaskularna invazija povećava kategoriju rizika samo ako je ekstenzivna (Colleoni, 2007). Potpuno odsustvo receptora za steroidne hormone i amplifikacija ili povećana ekspresija HER2 se smatraju dovoljnim za isključivanje niskog rizika, s izuzetkom rijetkih oblika tumora kao što su medularni ili apokrini karcinom, koji obično ne sadrže ove receptore.
Kao i 2005. godine, Komisija nije prihvatila tzv. “Qncotype Dx™ molekularni pristup”, “Mamma Print™ gen ekspresijski profil” kao dovoljno tačne testove za određivanje kategorije rizika. Obje metode se trenutno testiraju u prospektivnim kliničkim studijama (Sparano, 2006; Bogaerts, 2006).

SPECIFIČNI PRISTUPI IZBORU LIJEČENJA

Lokalni i regionalni tretman

Hirurški tretmani predstavljeni na konferenciji u San Gallenu uglavnom su se fokusirali na operaciju očuvanja dojke, tehnologiju za otkrivanje i uklanjanje sentinel limfnih čvorova kako bi se izbjegla nepotrebna aksilarna disekcija. Predstavljeno je i obrazloženje operacije dojke u prisustvu udaljenih metastaza. Međutim, panel nije posebno obradio ove aspekte hirurškog lečenja.

Razgovaralo se o nekim pitanjima terapije zračenjem. Dogovoreno je da se ASCO i EUSOMA smjernice mogu koristiti kao praktične smjernice za planiranje postoperativne radioterapije (Recht, 2001; Kurtz, 2002).

Savremeni standardi zračne terapije uključuju upotrebu simulatora CT skeniranja pri planiranju terapije zračenjem (posebno na lijevoj polovini grudnog koša) i korištenje tehnike „minimalne izloženosti zračenju“ srca (Korreman, 2006).

Postojala je potpuna saglasnost stručnjaka u odbijanju terapije zračenjem nakon mastektomije kod pacijenata sa karcinomom dojke bez regionalnih metastaza (pNO) sa tumorima kategorije T1-T2. Istovremeno, nešto više od polovice stručnjaka smatra preporučljivim liječenje zračenjem u prisustvu 4 ili više zahvaćenih limfnih čvorova. Podaci iz Oxford EBCTCG grupe predstavljeni u San Antoniju u decembru 2006. godine ukazuju na prikladnost tretmana zračenjem nakon mastektomije i kod žena sa 1-3 zahvaćena limfna čvora.

Kod pacijenata sa zahvaćenim limfnim čvorovima, preporučuje se uključivanje zida grudnog koša i supraklavikularne regije u volumen zračenja. Stručnjaci su se složili da je zračenje aksilarne regije. treba izbjegavati ako se radi potpuna aksilarna disekcija. Većina stručnjaka radije izbjegava zračenje

Terapija (čak i nakon operacije očuvanja organa) kod starijih pacijenata koji planiraju endokrinu terapiju. Samo nekoliko članova Panela smatra da bi i stariji pacijenti trebali slijediti standarde radioterapije ako je to indicirano.

Mnoge druge „inovacije“ terapije zračenjem nisu podržali stručnjaci: simultana (kombinovana) hemo-zračenje, „parcijalna“ terapija zračenjem samo ležišta tumora, skraćivanje trajanja terapije zračenjem hipofrakcionacijom. Prijedlog da se endokrina terapija odgodi do završetka terapije zračenjem nije podržan.

PROGRAM SISTEMSKE ADJUVANTNE TERAPIJE

Kao i 2005. godine, glavna odluka je bila da se odredi prihvatljiva ciljana terapija. Za visoko osjetljive i nedovoljno osjetljive tumore na endokrinu terapiju, izbor hormonskog liječenja ovisit će o menopauzalnom statusu pacijentice. Može biti teško odrediti kod pacijenata koji su upravo primili citotoksičnu kemoterapiju kada odlučuju da li da prepisuju inhibitore aromataze. Stručnjaci su insistirali na obaveznoj potvrdi postmenopauzalnog statusa prije i tokom primjene inhibitora aromataze.

Drugi faktori koji karakterišu organizam i prateće bolesti takođe su važni pri odabiru lečenja. Na primjer, anamneza tromboembolije isključuje primjenu tamoksifena. Prisustvo prateće srčane patologije može uticati na izbor određenih hemoterapeuta (antraciklina) ili na mogućnost lečenja trastuzumabom. Starost pacijenta i prateća patologija mogu ograničiti upotrebu intenzivnijih režima kemoterapije. Različite vrste očekivanih nuspojava mogu utjecati na preferencije pacijenata od jedne strategije liječenja do druge.

Endokrina terapija za pacijentkinje u postmenopauzi

Dobro dokazana visoka efikasnost inhibitora aromataze treće generacije (AI) uvelike je olakšala izbor odgovarajućeg tretmana nakon četvrt veka prilično uspešne upotrebe tamoksifena (Winer, 2005; Coates, 2007; Coombes, 2007; Goss, 2005; Howell, 2005; Jakesz, 2005). Međutim, većina članova Panela vjeruje da samo 5 godina tamoksifena ostaje pouzdan adjuvantni tretman za neke pacijente. Među strategijama za korištenje AI, panel eksperata je izrazio jasnu preferenciju za „sekvencionalnu“ endokrinu terapiju – prelazak na AI nakon 2-3 godine terapije tamoksifenom.

Značajna manjina Komisije je takođe podržala početnu upotrebu PU. I vrlo mali broj članova panela je favorizovao „perspektivnu“ politiku: 5 godina tamoksifena praćeno veštačkom inteligencijom. Za pacijente koji su već završili 5 godina liječenja tamoksifenom, Komisija podržava naknadnu dodatnu upotrebu AI, ali samo kod pacijenata sa regionalnim metastazama. Početna (unaprijed) upotreba AI je prikladnija kod pacijenata s visokim rizikom od recidiva ili s HER 2-pozitivnim karcinomom dojke. Inicijalna upotreba AI kod pacijenata koji primaju SSRI antidepresive je takođe preporučljiva.

Panel je očito preferirao sekvencijalnu, a ne istovremenu primjenu citotoksične kemoterapije i endokrine terapije. Ukupno trajanje optimalne adjuvantne endokrine terapije može se kretati od 5 do 10 godina.

Većina stručnjaka vjeruje da je potrebno izvršiti skrining na supresiju jajnika kod mlađih žena u postmenopauzi, iako su vrijeme i dob za takvo testiranje i dalje nejasni.

Panel podržava potrebu za procjenom mineralne gustine kostiju prije propisivanja AI i upotrebe kalcija i vitamina D i, posebno, vježbanja kako bi se smanjio rizik od gubitka koštane mase i simptoma povezanih s upotrebom AI.

Endokrina terapija kod pacijenata u premenopauzi

Stručni panel jednoglasno je prihvatio kao standard adjuvantne endokrine terapije za pacijente u premenopauzi s rakom dojke ili -
- primjena tamoksifena u kombinaciji sa supresijom funkcije jajnika ili
- liječenje samo tamoksifenom.

Jedna supresija funkcije jajnika se smatra mogućim ako pacijentkinja planira buduću trudnoću, iako se odbijanje istovremenog liječenja tamoksifenom ne može u potpunosti opravdati.

Panel podržava upotrebu analoga gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GHR) kao sredstva za suzbijanje funkcije jajnika. Velika većina stručnjaka smatra da je hirurška ooforektomija prihvatljiva metoda. Način "isključenja" jajnika zavisi od vrste bolesti i drugih okolnosti. Većina stručnjaka je odbacila zračenje jajnika kako bi se suzbili. Važno je biti svjestan da kod nekih pacijenata jedan analog GnH možda neće u potpunosti potisnuti funkciju jajnika (Jimenz-Gordo, 2006).

Iako je optimalno trajanje supresije funkcije jajnika analozima GnRH i dalje nejasno, većina stručnjaka smatra da bi takvo liječenje trebalo nastaviti 5 godina, posebno kod pacijenata s ER+ karcinomom dojke s visokim rizikom od recidiva i/ili s HER2 (+) bolešću (Mauriac). , 2007).

Opet, bez dovoljno dokaza, većina stručnjaka predlaže odlaganje upotrebe analoga GnRH dok se kemoterapija ne završi.

Upotreba inhibitora aromataze (AI) kao jedine endokrine terapije za pacijente s karcinomom dojke u premenopauzi smatra se neprihvatljivom.

Upotreba AI za supresiju funkcije jajnika trenutno se testira u kliničkim ispitivanjima.

I izvan kliničkih ispitivanja, takva kombinacija (AI + GnRH analog) je dopuštena ako postoje kontraindikacije za korištenje tamoksifena. Pacijentice koje su bile u premenopauzi u vrijeme postavljanja dijagnoze, ali su postale u postmenopauzi nakon kemoterapije ili tijekom adjuvantne endokrine terapije, također mogu dobiti AI, ali prestanak funkcije jajnika treba razjasniti prije i tokom primanja AI, budući da takvo liječenje obično stimulira funkciju endokrinog jajnika

(Barroso, 2006).

HEMOTERAPIJA

Možda je najteže pitanje pri planiranju savremene adjuvantne terapije odabir pacijenata sa tumorima koji su visoko ili nedovoljno endokrino osjetljivi, kojima bi, pored endokrine terapije, trebalo propisati i dodatnu kemoterapiju. Znakovi koji upućuju na upitnu adekvatnost same endokrine terapije uključuju relativno nisku ekspresiju receptora steroidnih hormona, metastatsko zahvaćanje regionalnih limfnih čvorova, visok stepen ili visok nivo “proliferativnih” markera, veliku veličinu tumora i ekstenzivnu peritumoralnu vaskularnu invaziju. Predložene molekularne genetičke tehnologije (Oncotype DXTM, Mamma printTM) za olakšavanje odabira tretmana nisu podržane od strane stručnjaka zbog nedostatka uvjerljivih dokaza o njihovom doprinosu planiranju terapijskih pristupa.

Širok raspon kemoterapeutskih režima smatra se prihvatljivim, ali malo je slaganja oko određenog „favorita“. Većina stručnjaka podržava upotrebu antraciklina kod svih pacijenata, uključujući i one s HER-pozitivnim tumorima.

Panel stručnjaka smatra prikladnim uključiti lijekove koji oštećuju DNK kod pacijenata sa trostruko negativnim tumorima (ER-, PR-, HER2-) (James, 2007). Kombinacije ciklofosfamida, 5-fluorouracila i antraciklina (CAF, CEF, FEC, FAC) imaju široku podršku Komisije, kao i kombinacija antraciklina i ciklofosfamida nakon čega slijede paklitaksel ili docetaksel. Nekoliko članova panela podržalo je hemoterapiju velike doze i snažno odbacilo hemoterapiju visokim dozama, koja zahtijeva održavanje matičnih stanica periferne krvi.

Općenito, Panel dozvoljava primjenu „manje intenzivne“ kemoterapije (4 kursa AC režima ili 6 kurseva CMF režima) kod pacijenata sa visoko endokrino osjetljivim tumorima, ali s visokim rizikom od relapsa ili kod pacijenata sa nedovoljno endokrinim osjetljivi tumori i HER 2-negativna bolest. Drugi režimi se takođe smatraju pogodnim za ovu grupu pacijenata, uključujući CAF režim i kombinaciju docetaksela sa AC (TAC režim).

Većina članova Panela smatra da je kraće trajanje kemoterapije (12 do 16 sedmica) prikladno za starije pacijente, a rano započinjanje takve terapije je posebno važno za pacijente sa receptor-negativnim tumorima (ER-/PR-). Međutim, starijim pacijentima s dovoljnim životnim vijekom treba ponuditi standardnu ​​kemoterapiju. Iako članovi komisije cijene vrijednost hematopoetskih faktora kod pacijenata sa febrilnom neutropenijom, malo njih podržava njihovu rutinsku upotrebu. Prijavljen je povećan rizik od akutne leukemije kod starijih pacijenata liječenih hematopoetskim faktorima (Hershman, 2007).

Međutim, ove informacije ne dolaze iz randomiziranih studija, a takve komplikacije nisu zabilježene u prospektivnim studijama.

Tabela 3 sumira pristupe i koncepte tretmana o kojima je bilo riječi.

U 2007. godini, onkolozi su imali dva terapeutska cilja za ciljanu terapiju: receptore steroidnih hormona (ER/PR) i HER 2. U planiranju liječenja, rizik od relapsa bolesti igra sekundarnu ulogu, iako bi veličinu rizika trebalo uzeti u obzir u pacijenti sa endokrino osjetljivim tumorima prilikom određivanja indikacija za dodatnu kemoterapiju (prije endokrine terapije).

Pacijenti s tumorima koji su visoko osjetljivi na endokrinu terapiju, posebno u nedostatku drugih nepovoljnih prognostičkih karakteristika (nizak i srednji rizik od relapsa, HER2-), mogu uspješno primati samo endokrinu terapiju, dok oni s visokim rizikom od relapsa mogu zahtijevati dodatnu kemoterapiju .

Odluke o dodatnoj hemoterapiji treba da budu zasnovane na proceni stepena endokrine osetljivosti tumora, faktora rizika i preferencija pacijenata. Stručnjaci ističu da ne postoje apsolutna pravila prilikom opravdavanja odluka o liječenju, o čemu se i dalje raspravlja između pacijenta i ljekara.

Preoperativna sistemska terapija

Klinički se često susreće s teškim izborom liječenja za pacijente s lokalno uznapredovalim karcinomom dojke. Udio takvih tumora kreće se od 5% do 40%. Obrazloženje za propisivanje neoadjuvantne sistemske terapije za MIBC je:

1. Velika vjerovatnoća latentnog (mikrometastatskog) širenja.

2. Sposobnost smanjenja obima hirurške intervencije unutar „čistih” hirurških margina.

3. Sposobnost procjene kliničkog odgovora na terapiju in vivo.

4. Dostupnost tačne patomorfološke procjene stepena regresije tumora.

5. Mogućnost posebnih studija biopsijskog tumorskog materijala prije, tokom i nakon završetka primarnog sistemskog liječenja.

Ciljevi ove vrste sistemskog lečenja su:
1. Postići regresiju tumora i provesti radikalno lokalno-regionalno liječenje.
2. Uzimajući u obzir izuzetno nepovoljnu prognozu kod ove grupe pacijenata, sistemskom terapijom za poboljšanje dugoročnih rezultata lečenja.

Šema neoadjuvantnog sistemskog liječenja:

Mamografija, ultrazvuk, trefinalna biopsija sa određivanjem nivoa ER, PR, Her 2/neu. 4 kursa neoadjuvantne kemoterapije - operacija - 4 kursa adjuvantne kemoterapije. Ako nema efekta nakon 4 kursa neoadjuvantne kemoterapije, potrebno je promijeniti režim kemoterapije.

Na osnovu već rutinske upotrebe takvog tretmana za velike tumore, većina članova Panela podržala je upotrebu preoperativne sistemske terapije (uključujući kemoterapiju i/ili endokrinu terapiju za ER+ tumore) za poboljšanje kirurškog liječenja, uključujući liječenje raka dojke koje čuva dojke. (Kaufmann, 2006; Semiglazov, 2007) Procjena veličine odgovora na neoadjuvantno liječenje može poslužiti (po mišljenju nekih članova Komisije) kao osnova za propisivanje istog tretmana u adjuvantnim režimima. Većina članova Panela je takođe podržala uključivanje trastuzumaba u programe preoperativnog lečenja pacijenata sa HER 2 pozitivnim karcinomom dojke.

Tabela 1. Određivanje kategorija rizika kod pacijenata sa operabilnim oblicima raka dojke. San Gallen, 2007.

Kategorija rizika
Nizak rizik	Odsustvo zahvaćenih limfnih čvorova (p NE) i sve sljedeće znakove: p T ≤2 cm i stepen maligniteta (G 1) i Odsustvo ekstenzivne peritumoralne vaskularne invazije i Izražavanje ER i PR i Nema povećane ekspresije ili amplifikacije HER 2/neu Starost≥35 godina
Srednji rizik	Odsustvo zahvaćenih limfnih čvorova (p NO) i najmanje barem jedno od sljedećeg: p T> 2 cm ili Stepen maligniteta (G 2-3) odn Prisustvo opsežne peritumoralne vaskularne invazije ili Nedostatak ekspresije receptora za steroidne hormone (ER-/PR). Povećana ekspresija ili amplifikacija HER 2/neu Dob< 35 лет
	Prisustvo pojedinačnih regionalnih metastaza (1-3 uključeni l/u) Ekspresija ER+ /PR+, Nema povećane ekspresije ili amplifikacije HER2/neu
Visokog rizika	Prisustvo pojedinačnih regionalnih metastaza (1-3 zahvaćene limfne čvorove i nedostatak ekspresije receptora za steroidne hormone (ER-PR-) ili Povećana ekspresija ili amplifikacija HER 2/neu
	Prisustvo 4 ili više zahvaćenih limfnih čvorova

Tabela 2. Planiranje adjuvantnog liječenja raka dojke. San Gallen, 2007.

	Veoma osetljiv na endokrinu terapiju	Nije dovoljno endokrine osjetljivo	Neosetljiv na endokrinu terapiju
ONA (-)	endokrina terapija, dodatno hemoterapija za grupe visokog rizika recidiv	endokrina terapija, dodatno hemoterapija za srednji i visok rizik od recidiva	Hemoterapija
ONA (+++)	Endokrina terapija + trastuzumab+* kemoterapija**	Endokrina terapija + Trastuzumab + Hemoterapija	Trastuzumab + Hemoterapija

*Trastuzumab (Herceptin®) se ne smatra standardom njege kod žena s tumorima manjim od 1 cm i bez metastatskih limfnih čvorova (pNO), posebno kod žena s visoko osjetljivim endokrinim tumorima.

**Dostupni podaci kliničkog ispitivanja ne podržavaju preporuku trastuzumaba bez prethodne ili istovremene kemoterapije.

Tabela 3. Adjuvantno liječenje ovisno o terapijskim ciljevima i kategorijama rizika. San Gallen, 2007.

NJENA 2 (-)

NJENA 2 (+++)

Visoko endokrine osjeća.

Nepotpuno osjecanja. To endokrine

Insensible To endokrine terapija

Visoko endokrine osjeća

Nepotpuno osjecanja. To endokrine

Insensible To endokrine terapija

Nizak rizik

uh

uh

uh

uh

Prome- jezivo ny risk

x→

x→

x→ uh

x→ uh

x

x

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x+t

x+t

x→

x→

X→

X→ EE

X→ EE

x

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x+t

x+t

Visokog rizika

heh

heh

heh

heh

x+t

x+t

x→e

x→e

x→e

x→e

X

X

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x+t x+t

x+t x+t

X-kemoterapija

E- Endokrina terapija

T-trastuzumab (Herceptin)

Adjuvantno liječenje oboljelih od raka dojke u skladu s osjetljivošću na endokrinu terapiju

AI - inhibitori aromataze

CT - kemoterapija

Tamo - Tamoxifen

SOF - supresija funkcije jajnika (operacija, radioterapija,

konzervativac)

AC - antraciklin + ciklofosfamid

CEF, FEC - ciklofosfamid + epirubicin + 5-fluorouracil

CAF - antraciklin + ciklofosfamid + 5-fluorouracil

Tah - taksani

Neka - letrazol

EXE - eksemestan

Ana - anastrazol

LIJEČENJE RAZLIČITIH STADIJUMA BC

0, faza I

1. Tretman za očuvanje organa.

Nakon operacije očuvanja organa, uzimajući u obzir nivo ekspresije ER, PR, Her-2/neu, propisuje se jedan od vidova sistemskog lečenja. Ako nema potrebe za sistemskim liječenjem, može se propisati zračna terapija. Ozračivanje mliječne žlijezde vrši se fotonskim zračenjem (6 MeV) iz linearnog akceleratora ili gama zračenjem iz 60Co instalacije (1,25 MeV) iz dva tangencijalno locirana polja, s ciljem da se osigura što homogenije zračenje žlijezde. ROD 2 Gy, SOD 60 Gy. Postoperativno područje se dodatno ozrači dozom od 12 Gy (po 2 Gy). Poželjno je zračenje elektronskim okidačem.

2. Radikalna mastektomija.

Za sve navedene lokalizacije I stadijuma bolesti moguće je uraditi radikalnu mastektomiju sa vraćanjem oblika žlezde ili bez restauracije (na zahtev pacijenta).

Sistemsko liječenje uključuje: kemoterapiju kod pacijenata mlađih od 50 godina sa invazivnim oblicima, hormonsku terapiju tamoksifenom u postmenopauzalnih bolesnica sa receptor-pozitivnim tumorima u trajanju od 5 godina. Pacijentice mlađe od 50 godina sa očuvanom menstrualnom funkcijom: bilateralna ooforektomija ili LHRH analozi mjesečno tokom 2 godine dok su uzimali tamoksifen.

Pacijenti sa negativnim ER, PR - PCT (CMF ili CAF) ne podležu hormonskoj terapiji.

Režimi hemoterapije za stadijume 0 i I:

CMF Bonadonna režim

Metotreksat 40 mg/m*2 IV 1 dan.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 dan.

Ponovite svake 3 sedmice u 6 ciklusa

Ciklofosfamid 100 mg/m*2 oralno tokom 1-14 dana.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 i 8 dana.

Prednizolon 40 mg/m*2 oralno 1 i 14 dana.

Ponovite svake 4 sedmice u 6 ciklusa.

Doksorubicin 60 mg/m*2 IV 1 dan.

Ciklofosfamid 600 mg/m*2 IV 1 dan.

Faza II

Liječenje je identično kao i za stadijum I, međutim, kod pacijenata sa N0, ali uz prisustvo nepovoljnih prognostičkih znakova (starost ispod 35 godina, negativni hormonski receptori, pozitivan Her 2-neu status) u postoperativnom periodu, osim za cijeli dojke, kada je tumor lokalizovan u unutrašnjim kvadrantima ili centralnoj zoni, kao i kod svih pacijenata sa N+ (sa metastatskim lezijama tri ili manje aksilarnih limfnih čvorova), dodatno se zrače parasternalna i supraklavikularna zona sa strane glavne lezije. .

Postoperativna RT se izvodi u klasičnom režimu frakcionisanja doze (ROD 2 Gy, SOD 30 Gy) nakon operacije koja štedi organe i sistemske terapije. Postoperativno područje se dodatno ozrači u dozi od 12 Gy (po 2 Gy).

Kod pacijenata sa N+, kada su zahvaćena četiri ili više aksilarnih limfnih čvorova i/ili kada tumor zahvati kapsulu limfnog čvora, pored preostale mliječne žlijezde, ozračuje se parasternalna, suprasubklavijsko-aksilarna zona na zahvaćenoj strani.

SVI pacijenti II faze treba da primaju adjuvantnu sistemsku hemoterapiju (CMF, AC, TAC, AC+T, FAC, CAF, FEC, A+ CMF).

Sa +ER tamoksifenom 5 godina.

Za -ER - kemoterapiju.

Za pacijente sa pozitivnim Her 2-neu - trastuzumab 8 mg/kg na 1 dan, svaki 21 dan 4 mg/kg

Režimi hemoterapije:

ciklofosfamid 100 mg/m*2 oralno tokom 1-14 dana.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 i 8 dana.

ponavljati svakih 28 dana.

metotreksat 40 mg/m*2 intravenozno 1. i 8. dan.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 i 8 dana.

ponavljati svakih 28 dana.

ponavljati svakih 21-28 dana.

5FU 500 mg/m*2 IV 1 i 8 dana.

doksorubicin 50 mg/m*2 IV kontinuirana infuzija 72 sata 1-3 dana.

ciklofosfamid 500 mg/m*2 IV 1 dan.

ponoviti 21 ako se hematološki parametri poprave.

Taxotere 75 mg/m*2 IV 1 dan.

Doksorubicin 50 mg/m*2 IV 1 dan.

Ciklofosfamid 500 mg/m*2 IV 1 dan.

ponavljati svakih 21 dan.

Ciklofosfamid 600 mg/m*2 IV 1 dan.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 dan.

Ponovite svakih 21-28 dana.

Doksorubicin 60 mg/m*2 IV 1 dan.

Ciklofosfamid 600 mg/m*2 IV 1 dan.

Ponavljati svake 3-4 nedelje u zavisnosti od oporavka hematoloških parametara.

doksorubicin 60 mg/m*2 IV 1 dan.

ciklofosfamid 600 mg/m*2 IV 1 dan. X 4 ciklusa.

nastaviti paklitaksel 175 mg/m*2 IV za 3-satnu infuziju jednom svake 3 sedmice tokom 4 ciklusa.

Doksorubicin 60 mg/m*2 IV 1 dan.

Ciklofosfamid 600 mg/m*2 IV 1 dan x 4 ciklusa.

Nastavite sa docetakselom 75 mg/m*2 IV jednom svake 3 sedmice tokom 4 ciklusa.

Ciklofosfamid 75 mg/m*2 oralno tokom 1-14 dana.

Epirubicin 60 mg/m*2 IV 1 dan.

5FU 500 mg/m*2 IV 1 i 8 dana. svakog mjeseca 6 ciklusa.

Doksorubicin 75 mg/m*2 IV 1 dan svake 3 nedelje tokom 4 ciklusa.

Ciklofosfamid 600 mg/m*2 IV 1 dan.

Metotreksat 40 mg/m*2 IV 1 i 8 dana.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 i 8 dana.

Ponovite 8 ciklusa svake 3 sedmice.

U fazi IIA, opšti efekti se propisuju u skladu sa tabelom. 4.

Tabela 4. Odsustvo metastaza u aksilarnim limfnim čvorovima

Menstrualni status	Nizak rizik	Srednji i visoki rizik
Tumori osjetljivi na hormone
Menstruacija	Tamoxifen zoladex ili diferelin	Hemoterapija kemoterapija + tamoksifen (ako isključivanje funkcije jajnika)
Postmenopauza	Tamoxifen IA	Tamoxifen ili kemoterapija + tamoksifen ili AI
Tumori otporni na hormone
Menstruacija		Hemoterapija
Postmenopauza		Hemoterapija

Pacijenti sa pozitivnim Her 2-neu - trastuzumab 8 mg/kg na 1 dan, svaki 21 dan 4 mg/kg tokom 1 godine. Kod pacijenata reproduktivne dobi sa ER (-) i PR (-) statusom u kombinaciji sa PCT (taksani ili SMF, isključujući antracikline). Kod pacijenata u postmenopauzi sa ER(+) i PR(+) statusom u kombinaciji sa IA, sa ER(-) i PR(-) statusom potrebno je provoditi terapiju u kombinaciji sa PCT (taksani ili SMF, isključujući antracikline).

Kod žena u premenopauzi sa 8 ili više metastatskih limfnih čvorova nakon završetka 6 kurseva kemoterapije i tekuće menstrualne funkcije, bilateralna ooforektomija ili isključenje funkcije jajnika propisivanjem agonista LHH otpuštajućeg hormona (gizerelin - 3,6 mg potkožno je svaki dan u trbušni zid28). indicirano 2 godine, triptorelin 3,75 mg svakih 28 dana tokom 2 godine) dok uzimate tamoksifen 20 mg dnevno tokom 5 godina. Ako menstrualna funkcija prestane nakon 6 ciklusa PCT-a, propisuje se tamoksifen 20 mg dnevno u trajanju od 5 godina.

Pacijenti sa pozitivnim Her 2-neu - trastuzumab 8 mg/kg na 1 dan, svaki 21 dan 4 mg/kg, tokom 1 godine. Kod pacijenata reproduktivne dobi sa ER (-) i PR (-) statusom u kombinaciji sa PCT (taksani ili SMF, isključujući antracikline). Kod pacijenata u postmenopauzi sa ER(+) i PR(+) statusom u kombinaciji sa IA, sa ER(-) i PR(-) statusom potrebno je provoditi terapiju u kombinaciji sa PCT (taksani ili SMF, isključujući antracikline).

Operacija 3 sedmice nakon završetka liječenja u okviru RME po Madenu, radikalna resekcija mliječne žlijezde, očuvanje organa ili rekonstruktivna plastična hirurgija.

Hirurško liječenje. Operativni zahvat se izvodi po općeprihvaćenoj metodi u okviru radikalne mastektomije (prema Madden, Patey). Opseg hirurške intervencije (opcija mastektomije) određen je opsegom tumorskog procesa. U svim slučajevima indicirano je uklanjanje regionalnih limfnih čvorova tri nivoa: aksilarni, subklavijski, subskapularni sa njihovim naknadnim obilježavanjem. Tumor se mora označiti prema veličini i lokaciji u kvadrantima mliječne žlijezde.

Moguće je izvršiti trenutnu ili odgođenu rekonstruktivnu operaciju (na zahtjev pacijenta).

Postoperativna radioterapija. Postoperativna RT se izvodi u klasičnom režimu frakcionisanja doze (ROD 2 Gy, SOD do ekvivalentne doze od 60 Gy). Polja zračenja: supraklavikularno, aksilarno, parasternalno, zid grudnog koša (na rT3, 4). 61. Citološka ili histološka verifikacija dijagnoze crvenih krvnih zrnaca, opšta analiza krvi (6 indikatora), opšta analiza urina, krv za hemiju (9 indikatora), krv za koagulogram, elektrokardiografija, fluorografija ili R-grafija pluća, ultrazvuk mlečnih žlezda, regionalne zone, jetra, karlični organi, mamografija. Duktografija, magnetna rezonanca, kompjuterizovana tomografija mlečnih žlezda, određivanje nivoa hormona (ER-, ER+, Her-2-neu), apoptoza, CA15-3 po mogućnosti i prema indikacijama.

Informacije

Izvori i literatura

1. Protokoli za dijagnostiku i liječenje bolesti Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (Naredba br. 764 od 28. decembra 2007.)
   1. 1. V.F. Semiglazov, V.V. Semiglazov, K.Sh. Nurgaziev. Opravdanost standarda za liječenje raka dojke., 362 str., Almaty, 2007. 1. Barroso G, Menqcal g. Felix H. Roias-Ruis J.C. et al. Poređenje učinkovitosti inhibitora aromataze letrozola i klomifen citrata kao pomoćnih sredstava rekombinantnom foliklestimulirajućem hormonu u kontroliranoj hiperstimulaciji jajnika: prospektivno, randomizirano, slijepo kliničko ispitivanje. //Fertil Steril .- 2006.- Vol 86p.1428-1431 2. Bogaerts J, Cardoso F, Buyse M, et al. Procjena genskog potpisa kao prognostički alat: izazovi u dizajnu ispitivanja MINDACT.//Nat Clin Pract Oncol .-2006.- Vol.3: str.540-551 3. Clarke CA, Glaser SL. Nedavni pad korištenja hormonske terapije i incidencija raka dojke: klinički i populacijski dokazi. // J Clin Oncol.-2006.-Vol.24.p 49 4. Coates AS, Keshaviah A, fthurlimann B, et al. Pet godina letrozola u poređenju sa tamoksifenom kao početnom adjuvantnom terapijom za žene u postmenopauzi sa ranim rakom dojke koji reaguje na endokrini sistem: ažuriranje studije BIG 1-98 // J Clin Oncol .-2007 -Vol. 25 str.486-492 5. Colleoni M, Rotrnensz N, Peruzzotti G, et al. Prognostička uloga opsega peritumoralne vaskularne invazije inoperabilnog karcinoma dojke. Ann Oncol .-2007 (prihvaćeno za objavljivanje) 6. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF, et al. Preživljavanje i sigurnost eksemestana u odnosu na tamoksifen nakon 2-3 godine liječenja tamoksifenom (Intergroup Exemestane Study): randomizirano kontrolirano ispitivanje. // Lancet.- 2007.- Vol.349.p.1110-1117 7. Goldhirsch A, Glick JH , Gelber RD et al. Naglasci sa sastanka: međunarodni stručni konsenzus o primarnoj terapiji ranog raka dojke.//Ann Oncol.-2005.-Vol.16.p.1569-1583 8. Goldhirsch A; Cda^es AS, Gelber RD i saradnici Prvo odaberite cilj: bolji izbor adjuvantnih tretmana za pacijente s rakom dojke // Ann Oncol.-2006.-Vol.17 str.1772-1776 9. Goss PE, Ingle JNJ Martino S, et al. Randomizirano ispitivanje letrozola nakon tamoksifena kao produžene adjuvantne terapije u receptor-pozitivnom karcinomu dojke: ažurirani nalazi NCIC CTG MA.17 // JNCI Cancer Spectrum.-2005.- Vol.97.p.1262-1271 10. Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. Rezultati ispitivanja ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Sam ili u kombinaciji) nakon završetka 5-godišnjeg adjuvantnog liječenja raka dojke. // Lancet.- 2005.- Vol 365.p.60-62 11. Jakesz R, Jonat W, Gnant M, et al. Prebacivanje žena u postmenopauzi sa ranim rakom dojke koji reaguje na endokrinu terapiju na anastrozol nakon 2 godine" adjuvansa tamoksifena: kombinovani rezultati ispitivanja ABCSG 8 i ARNO 95. // Lancet.- 2005.- Vol 366.p.455-462 12. James CR, Ouinn JE, Mullan PB et al. BRCA1, potencijalni prediktivni biomarker u liječenju raka dojke //Onkolog.-2007.-Vol.2.p. 142-150 13. Jimenez-Gordo AM. De Las Heras B. Zamora P. et al.: Neuspjeh ablacije jajnika Goserelin* kod žena u premenopauzi s rakom dojke: dva izvještaja o slučajevima. //Gynecol Oncol .- 2000. - Vol 76 str.126-127 14. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. Adjuvant docetaksel ili vinorelbin sa ili bez trastuzumaba za rak dojke. // N Engl J Med .- 2006.- Vol 354. str.809-820 15. Kaufmann M, Hortobigyi GN, Goldhirsch A, : et al. Preporuke međunarodnog stručnog panela o upotrebi neoadjuvantnog (primarnog) sistemskog liječenja operabilnog raka dojke: ažuriranje // J Clin Oncol .- 2006.-Vol 24p.1940-1949 16. Korreman SS. Pedefsen AN. Aarup LR i saradnici. Smanjenje vjerovatnoće srčanih i plućnih komplikacija nakon radioterapije prilagođene disanju za rak dojke. Int J Radiot //Oncol Biol Phvs.-2006.- Vol 65.p.1375-1380 17. Kurtz J. EUSOMA Working Group. Kurativna uloga radioterapije u liječenju operabilnog raka dojke //Eur J Cancer.-2002.- Vol 38.p.1961-1974 18. Mauriac L, Keshaviah A. Debled M Mouridsen H et al. Determinante ranog relapsa kod žena u postmenopauzi sa karcinomom dojke pozitivnim na hormonske receptore u ispitivanju BIG 1-98//Ann Oncol.- 2007.- Vol.14 str.320-327 19. Perez EA. Kombinacija adjuvantne hemoterapije sa biološkom terapijom St. Gallen. .- //Breast.-2007.- Vol.16 (Suppl): p105-111 20. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B i dr. Trastuzumab nakon adjuvantne kemoterapije u HER2-pozitivnom karcinomu dojke. // N Engl J Medi -2005.-Vol.353p.1659-1672, 21. Recht A. Edge SB. Splin LJ. Robinson PSet al. Postmastektomijska radioterapija: "Smjernice kliničke prakse, Američkog društva za kliničku onkologiju//. J Clin Oncology - 2001 - Vol 19.p.1539-69 22. Regan MM, Viale G, Mastropasqua MG, et al. Ponovna evaluacija ispitivanja adjuvantnog karcinoma dojke: procjena statusa hormonskih receptora imunohistohemijskim testovima u odnosu na ekstrakciju. //JNCI Cancer Spectrum.-2006-Vol. 98 str.1571-1581 23. Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. Trastuzumab plus adjuvantna kemoterapija za operabilni HER2-pozitivni rak dojke. // N Engl J Med.-2005.-Vol. 353 str.1673-1684 24. Semiglazov V.F., Semiglazov V.V. Dashyan G.A. et.al. Faza 2 Randomizirano ispitivanje primarne endokrine terapije u odnosu na kemoterapiju kod pacijenata u postmenopauzi s rakom dojke pozitivnim na estrogenske receptore// Rak. -2007-Vol 110.-str. 244-254 25. Slamon D, BCIRG 006 II privremena analiza. San Antonio simpozijum o raku dojke, 2006. http://www.bcirg.org/Internet/BCIRG+at+SABCS+2006/default.htm 26. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, et al. Ponovljeno opažanje podtipova tumora dojke u nezavisnim skupovima podataka o ekspresiji gena. // Proc Natl Acad Sci U S A .- 2003.- Vol.100p.8418-8423 27. Sorlie T., Perou CM, Tibshirani R et al. Obrasci ekspresije gena karcinoma dojke razlikuju podklase tumora s kliničkim implikacijama. // Proc Natl Acad Sci U S A .-2001.- Vol. 98 str. 10869-10874 28. Sparano JA. TAILOR: ispitivanje dodjeljujući individualizirane opcije za liječenje. // Clin Breast Cancer - 2006. - Vol. 7: p347-350 29. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, et al. Američko društvo za kliničku onkologiju tehnološke procjene o upotrebi inhibitora aromataze kao adjuvantne terapije za žene u postmenopauzi s rakom dojke pozitivnim na hormonske receptore: izvještaj o stanju 2004. //J Clin Oncol.- 2005.- Vol 23: str.619-629. 30. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. Preporuke smjernica Američkog društva za kliničku onkologiju/Koledža američkih patologa za testiranje receptora 2 humanog epidermalnog faktora rasta kod raka dojke // Arch Pathol Lab Med.-2007.- Vol.131p.18.

Informacije

Mukhambetov S.M., Centar za onkološka istraživanja

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.