Oglašavanje na portalu

Neonatalna paraliza brahijalnog pleksusa. Erbova paraliza kod djeteta uslijed porođajne traume: uzroci i liječenje


Mišljenja o pojavi ove bolesti podijeljena su:

. Oštećenje brahijalnog pleksusa nastaje usled prekomernog istezanja potonjeg tokom porođaja ili direktnog pritiska akušerskih prstiju na predelu vrata i pritiskanja pleksusa između ključne kosti i prvog rebra, što može nastati prilikom vađenja fetusa.

Uzrok brahijalnog pleksitisa kod novorođenčadi je prijelom ključne kosti.

Uzrok su natalne (porođajne) povrede kičmene moždine i vratne kičme (A. Yu. Ratner)

Glavni ciljevi rehabilitacije zahvaćene ruke su:

  • Prevencija kontraktura u zglobovima zahvaćenog ekstremiteta
  • Prevencija atrofije mišića ruku, ramenog pojasa, grudnog koša
  • Poboljšanje cirkulacije krvi u zahvaćenom ekstremitetu i njegovog trofizma
  • Stimulacija aktivnih fizioloških pokreta u svim zglobovima šake.

Tretman po položaju

Liječenje položajem jedna je od prvih rehabilitacijskih i preventivnih mjera koje se sprovode od prvih dana nakon rođenja djeteta.

  • Ruku djeteta treba fiksirati u sljedećem položaju: rame je abducirano za 60°, spolja rotirano za 45°, ruka je savijena u zglobu lakta za 100-110°, pamučni štapić se ubacuje u dlan savijenim prstima i zavoje. Ovakav položaj ruke osigurava se postavljanjem tako da je glava humerusa u glenoidnoj šupljini. Pravilan položaj šake provodi se u posebnoj udlagi. U tom slučaju jedan kraj udlage fiksira se na leđima, drugi fiksira ruku sa abduciranim ramenom i podlakticom savijenom prema gore (postavljanje djetetove ruke u udlagu vrši ortoped u klinici ili ortopedskom centru ).

U prvom (akutnom) periodu bolesti sprovodi se medikamentozna, fizioterapeutska terapija i terapijsko pozicioniranje ekstremiteta.

Masaža i vježbanje

Masaža i vježbanje. U akutnom periodu bolesti (do 1,5 - 2 mjeseca) koriste se pasivne vježbe za zahvaćeni ekstremitet.

  • Prije početka nastave potrebno je djetetov rameni zglob lagano zagrijati toplom pelenom 10 minuta, a zatim toplim rukama napraviti lagano maženje i masažu ramenog pojasa, ramenog zgloba i ramena. Zatim pređite na vrlo oprezne pasivne pokrete u svim zglobovima zahvaćene ruke, kombinujući ove pokrete sa laganom masažom cele ruke.
  • Postepeno se prelazi na masažu cijelog trupa i udova (prema uzrastu i fizičkom stanju djeteta) i izvode neke refleksne vježbe bazirane na urođenim refleksima: Robinsonov, Babkin (gornji), cervikalno-tonički refleks.
  • Od navršenih mjesec dana masaža se izvodi na diferenciran način. Za paretične mišiće: lopaticu, deltoid, triceps, supinatore i ekstenzore šake (osim brahioradijalisa, kao i dugih mišića leđa), izvode se tehnike masaže jačanja. Za mišiće povećanog tonusa, fleksore ruku, koji su skloni brzom stvaranju fleksijskih kontraktura, koriste se tehnike opuštajuće masaže, a to su mišić subscapularis, mišići prednje površine, grudni koš (pectoralis major), biceps brachii mišić i brachioradialis mišić.

Pasivna gimnastika, pokreti u ruci

Prije svega, potrebno je rukom fiksirati rameni zglob paretične ruke, a zatim polako, plastično izvršiti fleksiju ruke (njenog gornjeg dijela) naprijed, stražnju ekstenziju, abdukciju, addukciju, rotaciju ramena prema van i kružnim pokretima, dobro fiksirajući rameni zglob, kombinujući sve ove pokrete sa blagim vibracijama.

  • U zglobovima lakta i ručnog zgloba, pasivni pokreti se izvode u dva smjera, to je fleksija i ekstenzija, a također nužno okretanje ruke dlanom prema gore (supinacija). Ovi pokreti, posebno zadnji, moraju se izvoditi nekoliko puta dnevno, najmanje 8 - 10 puta.
  • Prilikom izvođenja vježbi veliku pažnju treba obratiti na prste, posebno na pokrete 1 prsta šake.

Ovakve ponovljene vježbe tokom dana moguće su samo uz pomoć obučenih roditelja, pa bi obuka roditelja u terapijskim vježbama trebala biti obavezna. Stalno izvođenje vježbi pomoći će da se izbjegnu kontrakture, trofičke promjene u mišićima, ukočenost u zglobovima šaka, jačanje začaranog držanja, te će pomoći u kultiviranju pravilnog (fiziološkog) pokreta u zglobovima.

Aktivni samostalni pokreti i vježbe

  • Refleksne vježbe su aktivni pokreti koji se temelje na bezuvjetnim refleksima djeteta: Robinsonov refleks (dijete hvata igračku kada mu dodirne dlan); Moro refleks (pokreti hvatanja rukama) nastaje pljeskanjem rukama uz dijete ili tapšanjem po zadnjici; cervikalno-tonički refleksi; simetrični i asimetrični (promjena položaja djetetovih ruku zbog promjene položaja glave, rotacije ili nagiba), Galant refleks.

Aktivni pokreti kod djeteta su uzrokovani nagonom za samostalnim pokretima prilikom obraćanja ili mogućnošću zainteresiranja uključivanjem djetetovih taktilnih, vizualnih i slušnih analizatora.

  • Aktivni pokreti za zahvaćenu ruku u početku se daju u lakšim uslovima: u toploj vodi, uz podršku šake, ležeći na glatkoj površini.
  • Prilikom poboljšanja funkcionalnosti pokreta u ruci, izvodi se aktivna, svrsishodna radnja: zahtjev da se zgrabi igračka, držite je, stimulirajte oslonac na podlakticama i šakama dok ležite na trbuhu (da biste olakšali ovaj položaj, prvo postavite podupirač ili nekoliko puta presavijenu pelenu ispod djetetovih grudi); Izvedite sjedenje uz podršku obje ruke. Da biste olakšali ovu vježbu, na samom početku je potrebno dijete položiti na leđa tako da mu glava i gornji dio tijela budu podignuti na jastuku.

Drugi period bolesti i liječenje

Počinje oko drugog mjeseca djetetovog života, kada počinje da ima aktivne pokrete ruku i nogu. Ciljevi ovog perioda su razvoj i aktivan trening djetetove psihe i motorike. U ovom periodu, kao i ranije, obavljaju se zadaci prevencije kontraktura zahvaćenog ekstremiteta i poboljšanja trofizma tkiva.

  • I dalje se pridaje pažnja pasivnim vježbama, posebno podizanju ruke prema gore, ispružanju i abdukciji ramena uz fiksiranje lopatica, savijanju zglobova ramena i lakta uz supinaciju podlaktice.
  • S obzirom na zaostajanje u psihomotornom razvoju kod djece s akušerskom parezom, sve ove posebne vježbe potrebno je izvoditi na pozadini razvoja cjelokupnog mišićno-koštanog sistema djeteta, njegovog mentalnog i govornog razvoja. Vježbe treba kombinovati sa opštom masažom. Neophodno je birati setove vježbi u skladu sa pravim psihomotornim razvojem bolesnog djeteta, a ne njegovom biološkom dobi.

Da bi se kod djeteta stimulirali aktivni pokreti u paretičnoj ruci, može se koristiti metoda „induciranog ograničenja“ koja se temelji na činjenici da što se zahvaćeni ekstremitet češće stimulira, to će više reagirati i brže se oporaviti. Glavna tehnika ove metode je ograničavanje pokreta u zdravom udu fiksiranjem na određeno vrijeme.

Od 4-5 mjeseci morate paziti da dijete prinese ruku ustima dlanom, a ne leđima, preporučljivo je dati dudu zahvaćenoj ruci kako bi dijete pokušalo pravilno uzmi ga i prinesi mu ustima.

Preporučuje se izvođenje fizičkih vježbi u vodi. Plivanje uz korekciju pokreta djetetovih ruku od strane odraslih i ciljane vježbe u kadi (+36°C) pomažu u rješavanju posebnih zadataka terapije vježbanjem (prevencija kontraktura, sprječavanje atrofije mišića ruke, ramenog pojasa, grudnog koša, poboljšanje ishrane u tkivima zahvaćenog ekstremiteta, razvoj aktivnih fizioloških pokreta u svim zglobovima šake, opšte jačanje, poboljšanje zdravlja deteta).

Pažnja! Pridržavajte se preporuka svog liječnika, konsultujte specijaliste i po potrebi prođite obuku.

Duchenne-Erbova paraliza nastaje kada su oštećeni živci koji ulaze u brahijalni pleksus ili korijeni CV-CVI cervikalnih živaca koji ga formiraju. Pojava neuroloških simptoma uzrokovana je ozljedom brahijalnog pleksusa.

Duchenne-Erbova paraliza kod novorođenčadi nastaje zbog traume tokom porođaja, zbog čega se naziva akušerska. U razvijenim zemljama, incidencija ovog stanja je 2 od 1000 novorođenčadi.

Kod odraslih je posljedica trakcionih ozljeda prilikom saobraćajnih nesreća: padova s ​​motocikla i saobraćajnih nesreća.

  • Sve informacije na stranici su samo u informativne svrhe i NISU vodič za akciju!
  • Može vam dati TAČNU DIJAGNOSTIKU samo DOKTOR!
  • Molimo Vas da se NE samoliječite, već zakažite pregled kod specijaliste!
  • Zdravlje Vama i Vašim najmilijima!

Rjeđi uzroci paralize mogu biti prijelom prvog rebra, hematom lokaliziran u subklavijskoj regiji ili kompresija pleksusa tumorom.

Uzroci

Smatra se da biomehanizam traumatske ozljede predstavlja prekomjerno istezanje ramena s fiksnom glavom i vratnom kičmom.

Faktori rizika za nastanak patološkog procesa kod novorođenčadi su:

Velika težina fetusa (više od 4 kg) U tom slučaju se dimenzije porođajnog kanala i fetusa možda neće poklapati, što stvara opasnost od ozljede nerava ramenog zgloba i brahijalnog pleksusa.
Prvo rođenje Psihološka priprema prvoroditeljke važan je korak u osiguravanju porođaja. Sastoji se od podučavanja pravilnog disanja tokom porođaja i ponašanja tokom perioda guranja.
Brz ili produžen porođaj Neprirodni razvoj procesa rađanja.
Karlična prezentacija fetusa Ovaj položaj nastaje kada se stražnjica ploda nalazi na ulazu u karlicu, a kada se oslobodi njen najveći dio, glava i rameni pojas, može doći do oštećenja.
Upotreba akušerskih pomagala tokom porođaja Kao što je okretanje fetusa na nogu i primjena akušerskih klešta. Često su, kako bi se pomoglo rođenju djeteta, potrebne manipulacije poput otpuštanja ramena prstima akušera ili korištenjem posebnih pinceta.

Priroda oštećenja brahijalnog pleksusa određena je karakteristikama traumatskog faktora, mjestom njegove primjene, primijenjenom silom i trajanjem njegovog utjecaja. Kod visokoenergetskih traumatskih ozljeda, koje karakteriziraju Duchenne-Erb-ovu paralizu kod odraslih, kičmeni korijeni su otrgnuti od kičmene moždine.

Ova vrsta ozljede nije sklona spontanom oporavku i često se manifestuje jakim bolom pored poremećaja osjetljivosti i motoričke aktivnosti. Povreda niže energije koja se javlja tokom porođaja može dovesti samo do istezanja nervnog pleksusa. Ovo objašnjava činjenicu da su poremećaji koji se javljaju tokom akušerske paralize najčešće reverzibilni.

Opstetrička paraliza može se razviti kao rezultat izlaganja nervnom pleksusu infektivnog ili toksičnog agensa. Oštećenja nastaju zbog trovanja solima olova, jedinjenjima arsena, ugljičnim monoksidom, a mogu nastati i tokom komplikovanog toka bolesti kao što su tuberkuloza, gripa, tifus, reumatska oboljenja i malarija.

Simptomi

Rezultat ozljede brahijalnog pleksusa je mlitava paraliza mišića gornjeg ramenog pojasa:

  • deltoid;
  • dvoglavi;
  • u obliku dijamanta;
  • brachioradial;
  • supraspinatus, ponekad infraspinatus mišić.

Manifestacija mlohave paralize (pareza) je gubitak funkcije navedenih mišića. Postaje teško, a ponekad čak i nemoguće, abducirati gornji ud u zglobu ramena i saviti ga u zglobu lakta. Glava djeteta je nagnuta prema bolnom ramenu.

U tom slučaju starija djeca i odrasli mogu se žaliti na bol i parestezije u vanjskom dijelu ramena i podlaktice, a također primijetiti pogoršanje osjetljivosti u tim područjima.

Novorođenčad doživljava anksioznost, oštar plač, plač pri dodirivanju zahvaćenog ekstremiteta i primjetno ograničenje pokreta u odnosu na zdravo novorođenče.

Sljedeći simptomi mogu ukazivati ​​na oštećenje:

  • djetetova ruka ispružena u zglobu lakta;
  • pronacija ozlijeđene ruke;
  • smanjen tonus mišića na zahvaćenoj strani;
  • palmarna fleksija šake sa hvatanjem 1 prsta šake;
  • bljedilo i hladnoća kože zahvaćenog ekstremiteta;
  • spuštanje ručke prilikom podizanja djeteta za pazuhe;
  • slabljenje disanja.

Unatoč smanjenju mišićnog tonusa, novorođenče može lagano savijati prste i činiti slabe pokrete u zglobu ručnog zgloba. Postoji nedostatak reakcije zahvaćenog ekstremiteta tokom testova procjene i iritacije kožnih receptora.

Čak i uz provedbu cjelokupnog kompleksa terapijskih mjera, posljedice paralize mogu se pojaviti u dalekoj budućnosti. To uključuje gubitak mišića i skraćivanje zahvaćenog ekstremiteta. Može se uočiti asimetrija lopatica - na zahvaćenoj strani će stajati više nego na zdravoj.

U nekim slučajevima, nakon što je dijete doživjelo opstetričku paralizu, dolazi do skoliotičnog držanja, često lokaliziranog u vratnoj i torakalnoj kralježnici. Ako je ozljeda teška, dolazi do smanjenja mišićne snage u zahvaćenom ekstremitetu u odnosu na zdravu ruku djeteta.

Tok bolesti

Tok patološkog procesa traje nekoliko perioda, koji imaju svoje karakteristike u klinici. Prvi - akutni period - traje od 2 sata do nekoliko dana nakon ozljede. Dolazi do ekstenzije djetetove ruke u lakatnom zglobu, nemogućnosti podizanja ramena, a smanjuje se aktivnost fine motorike.

Sljedeći period je oporavak, kada se ud vraća u izgubljenu funkciju. Uz adekvatno propisan tretman i pozitivnu dinamiku kliničkih manifestacija može potrajati i do tri godine. Smanjuje se otok nakon oštećenja nervnog tkiva, obnavlja se trofizam i inervacija oštećenog područja.

Nakon perioda oporavka slijedi period rezidualnih efekata. Primjećuje se razvoj adukcione kontrakture ramenog zgloba, ograničavajući opseg pokreta. Uočavaju se i prve manifestacije asimetričnog rasporeda lopatica zbog gubitka mišića.

U zglobu lakta se formira fleksijska kontraktura koja onemogućuje slobodne pokrete; podlaktica se rotira prema unutra; ove promjene često traju dugo vremena.

Rezidualne manifestacije bolesti uključuju smetnje u ekstenziji ruke u zglobu šake i prstiju. Većina rezidualnih efekata nastaje kao posljedica teške ozljede brahijalnog pleksusa, praćene rupturom nervnih vlakana ili zbog infektivnih i toksičnih učinaka.

Postoji smanjenje kompenzacijskih sposobnosti u tijelu odrasle osobe u odnosu na tijelo djeteta, pa je šansa za obnavljanje pune funkcije udova mnogo manja.

Dijagnostika

Na pojavu znakova Duchenne-Erb paralize može posumnjati pedijatar tokom kućnog pregleda novorođenčeta. Ako se otkriju znaci bolesti, on daje uputnicu specijaliziranim specijalistima - neurologu i ortopedu. Pregled odraslih pacijenata obavlja ambulantni terapeut.

Da bi postavio ispravnu dijagnozu, liječnik pažljivo prikuplja anamnezu i provodi neurološki pregled pacijenta. Tokom njega lekar procenjuje stepen oštećenja pokreta i osetljivosti u zahvaćenom ekstremitetu.

U nekim slučajevima se otkriva pozitivan Tinelov simptom: pri perkusiji oštećenog područja javlja se bol u području inervacije živca.

Sljedeće instrumentalne studije pomoći će u postavljanju ispravne dijagnoze:

  • elektromiografija;
  • Ultrazvuk vratne kralježnice;
  • doplerografija kičmene moždine;
  • rendgenski pregled;
  • Ultrazvuk ramenog zgloba;
  • kontrastna mijelografija.

Dijagnoza bolesti se unosi u zdravstveni karton pacijenta sa šifrom dodijeljenom prema ICD-10 P14.0 „Erbova paraliza uslijed porođajne ozljede“.

Liječenje Duchenne-Erbove paralize

Taktike liječenja odabiru se uzimajući u obzir prirodu ozljede, vrijeme proteklo od ozljede i starost pacijenta:

  1. U akutnom periodu bolesti, ozlijeđeni ekstremitet se imobilizira gipsanom udlagom. Primjenjuje se direktno na zahvaćeni ekstremitet, kao i na rameni zglob.
  2. U slučaju teške ozljede, imobilizacijska udlaga se može primijeniti na duži period, do nekoliko godina djetetovog života. Specijalni uređaj se smije ukloniti samo radi higijenskih postupaka. To će omogućiti postizanje uslova pod kojima je moguća maksimalna obnova strukture oštećenih nervnih vlakana.
  3. Kako bi se vratio mišićni tonus, izvodi se iscjeljujuća masaža i terapeutske vježbe, uključujući pasivne pokrete.
  4. Fizioterapija, električna stimulacija mišića zahvaćenog ekstremiteta i akupunktura imaju dobar terapeutski učinak.
  5. Ako je konzervativna terapija neučinkovita, izvodi se kirurška intervencija. Operacije izbora su artrodeza ramenog zgloba i transplantacija mišića gornjeg ekstremiteta.
  6. Također se provodi simptomatska terapija: vitamini B se propisuju za poboljšanje trofizma tkiva; analgetici (promedol) i nesteroidni protuupalni lijekovi (amidopirin, acetilsalicilna kiselina) koriste se za uklanjanje boli i ublažavanje upalnog procesa.
Uz pravovremeno liječenje, prognoza je povoljna.

Klinička slika opstetričke paralize ruke, kako u neonatalnom periodu tako iu starijoj dobi, smatra se toliko karakterističnom da je teško da je pobrkati s drugim bolestima. Ali, nažalost, opisi ovog kliničkog kompleksa simptoma dostupni u literaturi pripadaju stručnjacima različitih profila: neki doktori ovu djecu pregledavaju i liječe u porodilištu, drugi ih prate u narednim godinama. Djeca sa opstetričkom paralizom se vrlo rijetko liječe stacionarno, a ako se i liječe, najčešće u ortopedskim ambulantama. Čudno je da takve pacijente najrjeđe promatraju pedijatrijski neurolozi. Kao rezultat toga, nema kontinuiteta u tumačenju neuroloških simptoma, mnogi suptilni neurološki znakovi su izgubljeni iz vida, a relativno blagi slučajevi opstetričke paralize ponekad se potpuno zanemaruju.

U klasičnim slučajevima akušerske paralize novorođenčeta, bebina ruka leži nepomično uz tijelo, rame je aducirano i iznutra rotirano, a podlaktica je ispružena. Ruka je obično u palmarnoj fleksiji. Bolna iritacija kože drške obično ne izaziva nikakvu motoričku reakciju kao odgovor. Pasivni pokreti ruku su slobodni. Ako su i pasivni i aktivni pokreti šake podjednako teški, tada je prije svega potrebno posumnjati na tzv. „pseudoparalizu šake novorođenčadi“ koja nastaje kao posljedica proksimalne epifiziolize ramena, a ponekad i kao rezultat prijeloma humerusa. Međutim, pseudoparaliza ruke je rijetka, au tipičnim slučajevima pasivni pokreti ruke su slobodni, a upadljiv je nagli pad mišićnog tonusa u paretičnoj ruci.

Ova tipična slika pronađena je kod svih naših pacijenata mlađih od 2-3 mjeseca. Kao što je spomenuto, većina autora sve slučajeve akušerske paralize dijeli u tri tipa. Prvi tip - Erb-Duchenneova paraliza - povezan je s oštećenjem gornjeg primarnog snopa brahijalnog pleksusa (segmenti C5-C6) i sastoji se od pretežno proksimalne lokalizacije paralize mišića ruke. Prvenstveno su zahvaćeni deltoidni i biceps mišići. Ova vrsta lezija je mnogo češća od drugih, što autori objašnjavaju posebnom blizinom gornjeg primarnog snopa brahijalnog pleksusa supraklavikularnoj jami (Erbova tačka) - mjestu očekivanog pritiska na pleksus tokom porođaja. Učestalost preovlađujućeg oštećenja C5-C6 segmenata kod akušerske paralize lako se objašnjava sa stanovišta moguće uloge natalne traume vratne kičme i kičmene moždine, budući da je dokazano da je najveće opterećenje pri porođaju fetus pada na C5-C6 segmente kičmene moždine.

Uočili smo pretežno zahvaćenost proksimalne ruke kod 71 od naših 128 pacijenata (55,4%). Ovi podaci se u osnovi poklapaju sa literaturom. Tako je O. L. Bozhko uočio proksimalni tip paralize ruke kod 48 od 60 djece s pleksitisom pri rođenju, Giroup - kod 304 od 314 djece, Kultz i Bly - kod 17 od 25 djece. Istovremeno, u zapažanjima L.M. Smirne i M.M. Paisa, „čisti“ proksimalni oblici paralize ruke susreću se u značajno manjem procentu slučajeva zbog prevlasti totalne, difuzne paralize ruke.

Primjer opstetričke paralize ruke tipa Erb-Duchenne je sljedeće opažanje.

Dijete P., staro 1 mjesec, primljeno je na kliniku zbog nedostatka pokreta u lijevoj ruci. Bolest se uočava odmah po rođenju.

Rođena iz V trudnoće, IV rođenja, u terminu težine 5000 g u vakuumu, u plavoj asfiksiji.

Nakon pregleda, lijeva ruka leži nepomično blizu tijela. Glava djeteta je asimetrična - u lijevom okcipitalnom dijelu je udubljenje. Elementi Hornerovog sindroma na lijevoj strani. Osetljivi poremećaji se ne mogu identifikovati. Proprioceptivni refleksi na lijevoj ruci nisu izazvani, kolenski i Ahilov refleks su spastični. Ton u lijevoj ruci je naglo smanjen. Jasno je izražena hipotrofija mišića ramenog pojasa lijevo. Simptom “ruke lutke” lijevo, Volkmanov znak lijevo. Prsa u obliku zvona.

Rendgenski snimci vratne kičme otkrivaju veliki stražnji pomak C3-C4 pršljenova. Jezgro okoštavanja u lijevom ramenom zglobu je manje. Prema EMG podacima, postoji potpuna bioelektrična tišina u mišićima lijeve ruke (tip IV).

Nakon kursa intenzivne terapije (uključujući elektroforezu antispazmodika na vratu i programiranu električnu stimulaciju mišića) zabilježen je dobar učinak.

Dakle, u ovom slučaju postoji tipičan kompleks simptoma Erbove paralize - akušerska paraliza novorođenčeta sa grubim promjenama EMG-a i cervikalnih spondilograma. Namjerna terapija se pokazala prilično efikasnom.

Drugi tip akušerske paralize smatra se donjom, distalnom porođajnom paralizom ruke, koju opisuje Dejerine-Klumpke. Pojava je povezana s oštećenjem donjeg primarnog snopa brahijalnog pleksusa (segmenti C7-C8-D1) ili s oštećenjem istih segmenata kralježnice i korijena koji se protežu od njih. U našim zapažanjima, samo u 3 slučaja smo uspjeli uočiti vrstu lezije koju je opisao Dejerine-Klumpke. L. T. Zhurba je primijetio distalni tip paralize ruke kod 26 od 185 pregledane djece, Kultz i Bly - kod dvoje od 25 djece, L. M. Smirnaya i M. M. Pais - kod 21 od 76 djece. O. L. Bozhko nije otkrio paralizu tipa Dejerine-Klumpke ni u jednom od 25 opservacija.

Primjer opstetričke paralize ruke s dominantnim oštećenjem distalnih mišića ruke je naše sljedeće opažanje.

Pacijent K., star 5 mjeseci, primljen je zbog pritužbi na potpuni nedostatak pokreta u lijevoj ruci i izraženu slabost u desnoj ruci. Bolest je uočena od rođenja. Iz porodilišta dijete je prebačeno u dječiju bolnicu, gdje je liječeno oko mjesec dana, ali bez efekta.

Rođena je od 7. trudnoće, 5. porođaja u kefaličnoj prezentaciji težine 4100 g. Majka je imala usku karlicu - porođaj je bio veoma težak, korišćena su akušerska pomagala. Prema rečima majke, „glava se rodila, ali dugo nisu mogli da izvuku ramena“. Uočena je plava asfiksija, hranjenje je doneseno nakon 8 dana zbog stanja djeteta.

Pri pregledu, vrat je kratak sa obiljem poprečnih nabora. Teški Hornerov sindrom na lijevoj strani. Blaga hipoestezija u levoj ruci. Postoji ograničeno kretanje u proksimalnim dijelovima lijeve ruke i potpuna paraliza u distalnim dijelovima ruke. Snaga u desnoj šaci je umjereno smanjena, a veća je i u distalnim dijelovima. Bilateralni simptom "ruke lutke" sa stalnim plačem na mjestima ovih nabora. Na lijevoj strani je Volkmannova pronatorska kontraktura. Jaka hipotonija i iscrpljenost mišića gornjih ekstremiteta, posebno lijevih, u manjoj mjeri u proksimalnim a u većoj mjeri u distalnim dijelovima. Proprioceptivni refleksi na lijevoj ruci se ne izazivaju, na desnoj ruci je smanjen refleks od biceps mišića, ali je karporadijalni refleks spastičan. Refleks koljena na lijevoj strani je spastičan, a tonus u aduktorima lijeve noge je blago pojačan.

Cervikalni spondilogrami pokazuju neke stražnje dislokacije vratnih pršljenova. Jezgro okoštavanja glave lijevog humerusa smanjeno je u veličini.

Prema EMG podacima otkrivaju se promjene koje ukazuju na zahvaćenost segmentnih struktura kičmene moždine. Prema podacima REG-a, umjerena vertebrobazilarna ishemija je izraženija lijevo.

Kao rezultat tretmana usmjerenog na patologiju cervikalne kičmene moždine, postignuto je značajno poboljšanje.

U ovom zapažanju treba napomenuti da su najviše zahvaćeni distalni dijelovi ruku (Dejerine-Klumpke sindrom), s obje strane, ali neurološki pregled lako otkriva jasnu leziju u proksimalnim dijelovima gornjih ekstremiteta. To nam je omogućilo da pretpostavimo bilateralnu leziju motornih neurona cervikalnog proširenja cijelom dužinom, ali ozbiljnije u segmentima C7-C8.

Uz klasične tipove opstetričke paralize, Kehrer je predložio razlikovanje totalne paralize ruke, gdje su i proksimalni i distalni dijelovi mišića dovoljno uključeni u proces. Važno je napomenuti da Kehrer nije smatrao mogućim povezati ovu vrstu totalne paralize ruke (koja se, štaviše, javlja u pravilu bez ikakvih poremećaja osjetljivosti u ruci) s totalnom lezijom brahijalnog pleksusa, ali objasnio je njegovu pojavu odvajanjem korijena C5-C6 od spinalne supstance mozga ili čak djelomičnim uništavanjem ćelija prednjih rogova na nivou istih segmenata. Kehrer je smatrao da su slučajevi totalne opstetričke paralize relativno rijetki. U isto vrijeme, L. T. Zhurba je pronašao ukupnu distribuciju oštećenja mišića ruku kod 71 od 185 djece, a L. M. Smirnaya - u 23 od 76 opažanja. Oba autora, za razliku od Kehrera, takve slučajeve smatraju i posljedicom porođajne traume pleksusa.

U našim zapažanjima, tipičan totalni tip akušerske paralize ruke zabilježen je kod 54 djece. Ali ovdje treba napomenuti da identifikaciju vrsta lezija smatramo vrlo uslovnom. Detaljan neurološki pregled naših pacijenata, posebno u kombinaciji sa detaljnim elektromiografskim studijama, omogućio je da se otkrije nesumnjivo zahvaćenost distalnih dijelova ruke u „čistom“ gornjem tipu paralize kod 58 od 71 pacijenta s Erb-Duchenneovom paralizom, kao i kod dece sa nižim tipom Dejerine paralize -Klumpke, po pravilu, otkriva inferiornost mišića proksimalnih delova ruke. Neprihvatljivo je zanemariti ove činjenice, ali njihovo objašnjenje sa stajališta porođajne ozljede primarnih snopova brahijalnog pleksusa čak je teže od „čistih“ tipova opstetričke paralize.

Uz navedena tri klasična tipa „porođajnog traumatskog pleksitisa“, naišli smo na dva vrlo jedinstvena slučaja. Eksterni pregled na prvi pogled nije otkrio očiglednu paralizu ruke - oba slučaja liječnici nisu prepoznali nekoliko godina nakon rođenja - ali uz minimalno proširenje opsega neuroloških studija otkriveno je gotovo potpuno odsustvo velikog prsnog mišića. . Ovo je kombinovano sa promenama u EMG tipičnim za „porođajni pleksitis“, uz izostanak proprioceptivnih refleksa na istoj ruci, a suptilnije proučavanje motoričke funkcije gornjih ekstremiteta, naravno, otkrilo je na zahvaćenoj strani blagi smanjenje snage u proksimalnim i distalnim dijelovima šake. Nema sumnje da je i ovo jedna od neobičnih varijanti akušerske paralize ruke. Kompleks neuroloških simptoma lezije, na prvi pogled „skriven“, doveo je do toga da je propušten najvažniji rani period bolesti za početak liječenja, te je bilo teško računati na značajnu efikasnost terapije, prvo započete u uzrasta od 10-12 godina.

Evo jednog od ovih zapažanja.

Pacijent I., star 11 godina, primljen je na kliniku sa pritužbama na slabost u lijevoj ruci i gubitak mišića u lijevoj polovini grudnog koša. Nikada se ranije nigde nije lečila. Roditelji su prvi put primetili da je leva polovina grudnog koša „smršala” i da leva lopatica zaostaje tek kada je devojčica imala 2 godine. Ubrzo su shvatili da je lijeva ruka slabija od desne, ali ih je umirio lokalni pedijatar, koji kod djevojčice nije našao ništa neobično.

Rođena iz prve normalne trudnoće, u terminu, težine 3100 g.

Neurološkim pregledom utvrđeni su kranijalni živci bez patologije. Nema senzornih poremećaja. Aktivni pokreti u gornjim i donjim ekstremitetima su u punom opsegu, snaga lijeve ruke je ravnomjerno smanjena. Proprioceptivni refleksi u lijevoj ruci su nešto viši nego u desnoj (tokom tretmana su smanjeni u lijevoj ruci). Tonus mišića je smanjen na obje ruke. Posebnu pažnju skreće na grubu atrofiju velikog i malog prsnog mišića na lijevoj strani i manje izraženu atrofiju mišića ramenog pojasa na lijevoj strani.

Rendgenski snimci pokazuju neuobičajeno ispravljanje vratne kičme i određeno spljoštenje glave humerusa. Prema podacima elektromiografije, može se pretpostaviti da su segmentne strukture kičmene moždine inferiorne na nivou C5-D1.Reografski nije identifikovana očigledna patologija.

Djevojčica je primila tretman koji uključuje elektroforezu antispazmodika poprečno na gornji dio vratne kičme, programiranu električnu stimulaciju mišića lijeve ruke, toničnu masažu, fizikalnu terapiju, parenteralne antispazmodike, vitamine B, ATP, injekcije proserina itd. Unatoč starosti bolesti, postignut je očigledan porast snage u lijevoj ruci i nestanak uočenih blagih kondukcijskih simptoma.

U ovom zapažanju postoji i akušerska paraliza, čija je bitna karakteristika pretežno oštećenje prsnih mišića. Može se samo iznenaditi da uz ovako težak poraz djevojčica u svih svojih 11 godina nikada nije bila ni ambulantno liječena.

U ruskoj literaturi nismo pronašli opis ove vrste lezije kod akušerske paralize, ali se pokazalo da je Langbein prvi opisao sličnu sliku kod osmogodišnjeg dječaka, a McFadden je već uočio nekoliko sličnih. slučajevima. Sam Kehrer nije sreo takve pacijente, ali u monografiji o opstetričkoj paralizi ruke predlaže da se takva klinička slika nazove "novom vrstom opstetričke paralize s dominantnim oštećenjem prsnih mišića".

Unatoč činjenici da je klinička slika akušerske paralize ruke u tipičnim slučajevima prilično karakteristična, postoji mnogo više “atipičnih” varijanti koje se ne dijagnosticiraju ili se dijagnosticiraju vrlo kasno samo zato što drugi vrlo jasni neurološki simptomi opisane bolesti nisu. uzeti u obzir.

Jedan od ovih korisnih simptoma u periodu novorođenčeta je tehnika kojoj Yu. Yu. Kollontai pridaje veliki značaj. Ako stavite novorođenče u doktorov dlan licem nadole, bebina paretična ručica visi dole, odmah privlačeći pažnju lekara. Ovaj simptom smo pronašli kod svih naših pacijenata koji su pregledani u prva tri mjeseca života. Postupno se smanjuje težina simptoma viseće olovke.

Simptom "ruke lutke", koji je vrlo koristan za dijagnozu, koji je prvi opisao M. S. Novik, a kasnije u literaturi spomenuo samo Yu. Yu. Kollontai, zaslužuje posebnu pažnju. Prednost ovog vrlo korisnog simptoma je i u tome što je prilično jasno izražen ne samo u teškim, već i u uznapredovalim slučajevima opstetričke paralize, a gotovo se nikada ne javlja kod drugih bolesti kod djece. Suština simptoma je da paretička ruka kao da je pričvršćena za tijelo i odvojena je od njega prilično dubokim razmakom, naborom (zbog adukcije i pronatorskog položaja proksimalnog humerusa), koji podsjeća na ručku lutke, pričvršćen do njega, ali odvojeni razmakom. Novikov simptom "ruke lutke" jasno je izražen kako u neonatalnom periodu tako i tokom prve godine života, postepeno bivajući sve manje izražen. Simptom “ruke lutke” uočili smo kod svih 57 djece sa akušerskom paralizom pregledanih u našoj klinici tokom prve godine života, te kod 18 od 20 djece uzrasta od 1 do 3 godine. Kod starije djece ovaj simptom je izglađen. Stoga je, prema našim zapažanjima, vrijednost simptoma „ruke lutke“ posebno velika za rano otkrivanje ove vrste akušerske patologije nervnog sistema kod djece.

U manjoj mjeri u prvim sedmicama djetetovog života, a u većoj mjeri u narednim mjesecima kod akušerske paralize ruke, uočava se progresivna sklonost ka pronatorskom položaju podlaktice, u težim slučajevima daje ruci potpuno ne- fiziološki položaj. U budućnosti ovo držanje ruke može poslužiti kao velika prepreka za korištenje uda, čak i u slučajevima kada je snaga u samoj šaci dovoljno obnovljena. Simptom kontrakture pronatora u literaturi se naziva Volkmanov simptom. Ovaj simptom smo pronašli kod 80 od 128 pacijenata i možemo potvrditi njegovu nesumnjivu dijagnostičku vrijednost. Štaviše, veoma je važno uzeti u obzir pronatorsku kontrakturu što je ranije moguće u planu lečenja kako bi se izbegle nepopravljive posledice u budućnosti. Kehrer u vezi s tim piše: “Prisilni položaj ruku ne pojavljuje se odmah nakon porođaja, već se formira postupno kao rezultat antagonističkih kontraktura mišićnih grupa koje nisu zahvaćene paralizom.” J. Kholevich je čak razvio posebnu vrstu kirurškog liječenja pronatorske kontrakture podlaktice u opstetričkoj paralizi uz korištenje mišićne plastike.

Već smo spomenuli da u velikoj većini publikacija posvećenih opstetričkoj paralizi kod djece nedostaje detaljna analiza samih neuroloških simptoma. Ovo se posebno odnosi na neurološke preglede u periodu novorođenčadi, jer čak ni u mnogim velikim priručnicima o dječjoj neuropatologiji praktično nema odjeljka o neurološkom pregledu novorođenčadi. Kao rezultat toga, čak ni u najuglednijim studijama o ovom problemu nismo naišli na neurološke analize akušerske paralize u neonatalnom periodu. Istovremeno, P. S. Babkin je objavio poseban rad o dijagnostičkom i prognostičkom značaju refleksa šaka-usta u slučajevima oštećenja brahijalnog pleksusa kod djece u prvom mjesecu života. U ovom radu autor na osnovu velikog broja zapažanja dokazuje da na strani paretičke ruke nestaje ili naglo opada refleks ruka-usta (također poznat kao Babkinov refleks ruka-usta), što ga čini mogućim. koristiti za ranu dijagnozu. Uočili smo smanjenje ili odsustvo Babkinovog rukom-oralnog refleksa kod 24 od 32 djece sa akušerskom paralizom pregledane u prvim mjesecima života. Njegova dijagnostička vrijednost je van svake sumnje.

Moro refleks je jedan od glavnih refleksa proučavanih kod novorođenčadi, a manje-više je izobličen kod djece sa lezijama centralnog nervnog sistema. Kada je u pitanju opstetrička paraliza ruke kod novorođenčadi i djece u prva dva mjeseca života, Moro refleks, prema našim zapažanjima, strada posebno jako i jasno: na zahvaćenoj strani je naglo smanjen ili izostaje (u 24 od naša zapažanja). U još većoj mjeri kod akušerske paralize ruke strada Robinsonov refleks hvatanja, koji je vrlo važan za dijagnozu. Normalno, novorođenče automatski snažno hvata doktorov prst koji mu je na dlanu, a može se čak i podići nagore – ovaj stisak je tako intenzivan. Kod opstetričke paralize, čak i umjereno izražene, refleks hvatanja je naglo smanjen i najčešće se ne izaziva. U svim našim zapažanjima provedenim na novorođenčadi sa akušerskom paralizom ruke to je potvrđeno. Preostali refleksi novorođenčadi mogu biti u određenoj mjeri poremećeni, ali u slučaju akušerske paralize novorođenčadi nismo uspjeli ustanoviti nikakav sistem ili obrazac u ovim promjenama.

Ni u jednoj publikaciji nismo našli nikakve naznake prilično osebujnog simptoma, koji smo zabilježili kod 52 od 57 djece sa opstetričkom paralizom u prvoj godini života. Poenta je da vrat ove djece izgleda vrlo kratak, glava kao da je umetnuta u ramena. Što je teža akušerska paraliza ruke, to je izraženiji simptom "kratkog vrata". Teško je objasniti mehanizam nastanka ovog simptoma, ali je njegova težina vrijedna pažnje, posebno u onim slučajevima kada je tokom porođaja ekstenzija vrata bila posebno intenzivna - trakcija na glavi sa fiksiranim ramenim pojasom, oštra trakcija na tijelu fetusa tokom porođaj u karličnoj prezentaciji i “zaglavljena glava”. U narednih godinu-dvije djetetovog života ovaj simptom postepeno nestaje, vrat postaje normalan sa asimetričnim stajanjem ramenog pojasa, o čemu će biti riječi u nastavku.

Skraćivanje vrata dovodi do pojave prilično velikog broja poprečnih nabora na vratu, ponekad toliko značajnih da ti nabori služe kao mjesto za stalno plakanje, što zahtijeva čest tretman. Sam simptom skraćivanja vrata kod djece prve godine života sa opstetričkom paralizom ruke jedan je od mnogih razloga zbog kojih se sumnja na leziju na vratnoj kralježnici djeteta i radi odgovarajući rendgenski pregled.

Skrenuli smo pažnju na još dva neobična simptoma, iako nemaju isti dijagnostički značaj kao prethodni, ali su od nekog interesa. U literaturi o njima nismo pronašli nikakvo pominjanje. Stvar je u tome da se, vjerovatno, kao rezultat određenog položaja ruke u pazuhu na strani paralize, kod male djece pojavljuje obilje nabora, ponekad u obliku svojevrsnog „ostrva“ - ovdje, kao npr. u području poprečnih nabora na vratu vrlo često se razvija plač. Ovo „ostrvo“ u aksilarnoj jami smo mogli primetiti kod 4 od 57 dece prve godine života sa opstetričkom paralizom. Kod zdrave novorođenčadi, kao i kod zdrave djece s jednostranom opstetričkom paralizom, nikada nismo primijetili ovaj simptom.

Drugi simptom je malo “zatezanje” kože u proksimalnim dijelovima ramena na strani paralize. Ovu „konstrikciju“ smo uočili kod 26 od 57 pacijenata. U početku smo, zbog prirodne sumnje u ovakvim slučajevima na ozljedu same kosti na istom nivou („lažna akušerska paraliza“, epifizioliza ramena), radili rendgenski pregled humerusa, ali ni u jednom od ovih slučajeva nije bilo znakova otkrivenih deformiteta kostiju. To nam je omogućilo da simptom „konstrikcije“ kože na ramenu kod djece s opstetričkom paralizom pripišemo posebnim trofičkim karakteristikama i, dijelom, posebnostima položaja proksimalnog dijela paretnog ekstremiteta.

U nastavku ćemo se detaljnije zadržati na nekim ortopedskim simptomima "porođajnog pleksitisa", koji ukazuju na određene promjene u samom ramenom zglobu. Kod djece u prvim mjesecima života jedan od ovih simptoma može se naći kod akušerske paralize prilično često. Govorimo o simptomu „škljocanja u ramenom zglobu“ koji su opisali Finn i Yu. Yu. Kollontai. Da bi izazvao simptom škljocanja, ispitivač vrši oprezne pasivne pokrete u ramenom zglobu paretičke ruke, a istovremeno prsti doktora koji se nalaze u predjelu ramena djeteta mogu osjetiti „škljocanje“ u ramenom zglobu. Ovaj simptom mogli smo uočiti u 23 od 57 naših opservacija kod djece prve godine života.

Općenito je izuzetno teško procijeniti poremećaje osjetljivosti kod djece prve godine života - lako je pogriješiti. Ipak, velika većina autora koji proučavaju opstetričku paralizu kod djece primjećuje da, uz rijetke izuzetke, kod ove djece nema senzornih poremećaja. Ni u jednoj opservaciji kod djece prve godine života nismo mogli identificirati nikakve jasne poremećaje osjetljivosti na šaci. Ova činjenica, uprkos svim pokušajima tumačenja, ne može a da ne izazove sumnju u lokalizaciju porođajne traume kod takve djece u predjelu brahijalnog pleksusa. Teško je zamisliti da teška lezija pleksusa, posebno u slučajevima takozvane totalne paralize ruke, ne bi bila praćena izraženom lezijom senzornih vlakana koja prolaze kroz isti pleksus. U svakom slučaju, svakodnevne ozljede brahijalnog pleksusa (kao posljedica raznih nezgoda i ozljeda), u pravilu, prate grubi poremećaji osjetljivosti u području inervacije oštećenog pleksusa.

I pored svih poteškoća u finoj procjeni proprioceptivnih refleksa kod dojenčadi, kod svih 57 naših pacijenata ovog uzrasta, mogli smo uočiti smanjenje ili izostanak refleksa na zahvaćenoj strani, što je sasvim prirodno kod periferne pareze. Ova hiporefleksija već u prvim sedmicama i mjesecima djetetovog života, uz izraženu hipotoniju paretične ruke (u svim našim zapažanjima), omogućava jasno razlikovanje akušerske paralize ruke - periferne, mlohave paralize - od često javljanja. kortikalna, cerebralna, spastična pareza ruke kao jedan od simptoma dječje cerebralne paralize.

U literaturi posvećenoj „akušerskoj paralizi“ i „porođajnom pleksitisu“ obično se ne obraća pažnja na podatke neurološkog pregleda donjih ekstremiteta, iako je bez toga nemoguć ozbiljan sud o lokalizaciji porođajne ozljede. Osim toga, L. T. Zhurba je otkrio parezu noge na strani akušerske paralize ruke kod 69 od 185 djece s ozljedama brahijalnog pleksusa u ranoj dobi. Ranije smo spomenuli Fordov hitan zahtjev: posebno sva novorođenčad s porođajnim pleksitisom
pažljivo ispitati spastičnost donjih ekstremiteta. Naša zapažanja potvrđuju valjanost ovog zahtjeva od strane Forda, jer smo uz potpuno klasičnu sliku akušerske paralize ruke uspjeli otkriti jasno spastičnu prirodu koljena i Ahilove reflekse na strani zahvaćene ruke u 84 od 128 posmatranja, uključujući 49 od 57 opservacija kod novorođenčadi.

Vjerovatno samo vegetativno-vaskularni poremećaji mogu objasniti pojavu simptoma "ishemijske rukavice" na ruci paralizirane novorođenčadi, koji se sastoji od izraženog bljedila kože šake. Ovo bljedilo nestaje u prve dve do tri nedelje. U literaturi samo Kehrer, kao i G. T. Sachenko i P. P. Serdyuk obraćaju pažnju na simptom "ishemijske rukavice". Prema našim zapažanjima, simptom ishemijske rukavice nije se susreo ni jednom.

Neki autori klasifikuju kao „neobičnosti” ili „obilježja slučaja” relativno čestu pojavu simptoma C. Bernard-Horner kod djece sa opstetričkom paralizom ruke. Međutim, mnogi istraživači ukazuju na ovu činjenicu. Zanimljiva je izjava Dejerine-Klumpke o ovom pitanju: „Pojava Hornerovog simptoma ne može se povezati s oštećenjem brahijalnog pleksusa ili njegovih korijena, već je povezana s oštećenjem motornih nervnih elemenata koji izlaze iz prvog torakalnog segmenta kičmene moždine. ” Kehrer se slaže sa ovim. S Hornerovim simptomom se uglavnom susreo u totalnoj vrsti akušerske paralize ruke i smatrao je da se u tim slučajevima gotovo uvijek radi ili o oštećenju materije kičmene moždine, ili o odvajanju korijena direktno na mjestu nastanka. iz kičmene moždine.

Trijadu K. Bernard-Hornera susreli smo se dosta često kod djece sa akušerskom paralizom ruke, a ova trijada je bila izraženija kod dojenčadi, kada je intenzitet lezije još bio posebno značajan. Ozbiljnost trijade K. Bernard-Horner varirala je od pojave njenih pojedinačnih elemenata (samo mioza-enoftalmus ili samo ptoza) do tipičnog kompleksa simptoma. Ukupno smo na trijadu C. Bernard-Horner naišli kod 69 od naših 128 pacijenata, pa čak i ako se gornja gledišta o porijeklu ove trijade ne mogu bezuslovno prihvatiti, onda ne uzimamo u obzir ovu važnu činjenicu za objašnjenje patogeneza “porođajnog pleksitisa” Takođe nema dovoljno razloga.

U procesu posmatranja dece sa paralizom ruku, posebno u neonatalnom periodu, stekli smo utisak da se ovakvi slučajevi ne mogu smatrati atipičnim. Pažljivo proučavanje anamnestičkih podataka omogućilo je da se u ovoj grupi pacijenata, mnogo češće nego u grupi zdrave dece, već u prvim danima života javljaju napadi „sekundarne asfiksije“, poremećaji gutanja, gušenja, tečnosti. ulazak u nos (kod 20 naših pacijenata), znaci lezija facijalnog živca na strani pareze ruke (kod 17 pacijenata), ponekad slabost motoričkog dijela trigeminalnog živca na istoj strani (kod 2 pacijenta). Adams i Cameron su uočili sličnu sliku. Svi ovi simptomi ukazuju na uključenost formacija moždanog stabla u proces.

Slučajevi koje su opisali Adams i Cameron vrijedni su pažnje kada su, uz porođajnu paralizu ruke, djeca imala opuštene glave, “kao kod krpeljnog encefalitisa”. Ovaj simptom je sasvim jasan – uočili smo ga i kod 11 pacijenata – i nesumnjivo ukazuje na zahvaćenost segmentnih struktura gornjih dijelova kičmene moždine. Ova činjenica ima određeni značaj u procjeni lokalizacije lezije kod akušerske paralize ruke.

Dakle, već u neonatalnom periodu iu narednim mjesecima djetetovog života postoje realne mogućnosti za rano otkrivanje ne samo teških, već i relativno blagih slučajeva akušerske paralize ruke. Ako uzmemo u obzir da uspjeh liječenja ove prilično česte bolesti ovisi o tome kada se s tim liječenjem započne, onda postaje jasan značaj ranih neuroloških znakova opstetričke paralize ruke.

Opstetrička paraliza je poremećaj gornjeg ekstremiteta novorođenčeta koji nastaje zbog nepravilne opstetričke taktike tokom porođaja. Neposredni uzrok ovog poremećaja je brahijalni pleksus - "klupka" nervnih završetaka.

Glavni simptomi patologije su pogoršanje pokretljivosti i osjetljivosti gornjeg ekstremiteta na zahvaćenoj strani. Patologija je komplicirana kontrakturom - "zaglavljivanjem" ruke u ramenom zglobu i nemogućnošću izvođenja bilo kakvih pokreta u njemu.

Preliminarna dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih znakova i informacija o tome kako je porođaj protekao i da li je uočena patologija trudnoće. Koriste se dodatne metode istraživanja kako bi se razjasnio stepen kršenja. Patologija se liječi lijekovima koji poboljšavaju nervnu provodljivost.

Sadržaj:

Akušerska paraliza: šta je to?

Akušerska paraliza je jedan od najstarijih problema u akušerstvu, čija se važnost ne smanjuje kroz nekoliko stoljeća – od vremena kada se akušerstvo tek počelo razvijati kao grana medicine, pa do danas. Pojava patologije ovisi kako o taktici akušerske njege općenito, tako i o vještinama akušera - nepažljive radnje pod vremenskim pritiskom (nedostatak vremena) mogu dovesti do razvoja patologije, zbog čega će kvalitet života djeteta biti smanjen. nepovratno smanjen. Problem je i u tome što je na akušersku paralizu teško uticati – stanje zahvaćenog gornjeg ekstremiteta se može poboljšati, ali ga nije moguće u potpunosti vratiti u normalu, čak ni sa savremenim napretkom medicine. To se objašnjava općim obrascem nervnih struktura - nepovratnošću patološkog tkiva i ćelijskih procesa koji se javljaju u njima.

Akušerska paraliza: ko je kriv?

Neposredni uzrok razvoja opstetričke paralize je oštećenje nervnih grana koje čine brahijalni pleksus dok se beba kreće kroz porođajni kanal. Takvo oštećenje može biti ili kompresija nervnih struktura ili njihovo ozbiljnije oštećenje - suze različitog stepena.

Oštećenje bebinog brahijalnog pleksusa može nastati kada akušer:

  • vadi ga iz majčine utrobe, hvatajući prstima rameni pojas;
  • koristi pomoćne instrumente - akušerske pincete.

Identificiraju se i faktori koji doprinose nastanku opisane patologije. Ovo:

  • produženi trudovi;
  • veliko voće;
  • rođenje djeteta u “košulji”;
  • nepravilno ponašanje žene tokom porođaja;
  • opasnost od rupture perineuma.

Intrauterina hipoksija fetusa (nedovoljna opskrba tijela kisikom) jedan je od najznačajnijih faktora koji povećava rizik od razvoja opstetričke paralize. U tom kontekstu povećava se rizik od ishemije - gladovanja tkiva kisikom, zbog čega živčane strukture postaju izuzetno osjetljive na čak i manja oštećenja zbog nepravilne opstetričke skrbi.

Sljedeći poremećaji mogu uzrokovati razvoj intrauterine fetalne hipoksije:

  • placentna insuficijencija - tako se naziva poremećaj protoka krvi u sistemu "majka-placenta-fetus", zbog čega se razvija fetalna hipoksija;
  • teško kasno - izopačena reakcija majčinog tijela na prisustvo fetusa u maternici;
  • nepravilno pričvršćivanje posteljice, zbog čega izlaz iz šupljine materice može biti blokiran u različitom stepenu (naziva se i uterusa);
  • prerano (odvajanje od unutrašnje površine materice) sa normalnim pričvršćenjem;
  • – njeni produženi rokovi;
  • intoksikacija fetalnog tijela - trovanje otrovnim tvarima. Može nastati kada u njegova tkiva uđu i otpadni proizvodi mikroorganizama i vanjski toksini (po pravilu su to tvari koje se koriste u svakodnevnom životu, poljoprivredi, industriji, kao i neki lijekovi);
  • anomalije intrauterinog razvoja - kršenje kako formiranja tako i daljnjeg rasta i razvoja organa i tkiva.

Faktori koji prate razvoj fetalne hipoksije, a samim tim i pojavu akušerske paralize, su:

Zašto produženi porođaj povećava rizik od akušerske paralize? Dva su razloga:

  • razvija se hipoksija fetusa, promičući njegov razvoj;
  • kada se pojave njegovi znakovi, akušer pokušava brzo izvaditi dijete iz majčine utrobe i u žurbi može nehotice zgrabiti rame i oštetiti brahijalni pleksus.

Veliki fetus je faktor rizika iz istih razloga - porođaj kasni, razvija se kisikovo gladovanje djeteta, a brahijalni pleksus može biti oštećen zbog ishitrenih manipulacija za uklanjanjem.

Bilješka

Rizik od razvoja opstetričke paralize naglo se povećava ako je težina fetusa 4 kg ili više.

Zaplitanje pupčane vrpce fetusa može izazvati poremećaje koji su ispunjeni hipoksijom - to su:

  • prerana abrupcija placente;
  • prezentacija fetusa je njegov nepravilan položaj u odnosu na osu materice.

Kada se dijete rodi u „vrećici” (fetalnoj vrećici), povećava se rizik kako od direktne ozljede brahijalnog pleksusa tako i od hipoksije, koja posredno dovodi do ovog oštećenja.

Karlična prezentacija fetusa prepuna je razvoja opstetričke paralize iz sljedećih razloga:

  • uzrokuje poteškoće u kretanju djeteta duž porođajnog kanala i, kao rezultat, povećava rizik od kompresije u području brahijalnog pleksusa. To povećava vjerojatnost puknuća ili rupture sternokleidomastoidnog mišića, u odnosu na koji je oštećen brahijalni pleksus i dolazi do opstetričke paralize;
  • zbog poteškoća u kretanju djeteta duž porođajnog kanala, mogu se koristiti akušerske pincete, čija upotreba povećava rizik od oštećenja brahijalnog pleksusa.

Nepravilno ponašanje žene tokom porođaja može posredno doprinijeti i nastanku akušerske paralize kod djeteta - zbog produženog procesa porođaja, kao i zbog ometanja djetetovog napredovanja po porođajnom kanalu.

Bilješka

Ako postoji opasnost od rupture perineuma majke, uklanjanje djeteta može biti naglo ili, naprotiv, odgođeno, što je ispunjeno oštećenjem brahijalnog pleksusa, što dovodi do opstetričke paralize.

Razvoj patologije

Opstetrička paraliza je klasičan neurološki poremećaj. Oštećujući faktori (mehanički utjecaj na brahijalni pleksus ili izgladnjivanje kisikom njegovih struktura) dovode do poremećaja živčane provodljivosti, zbog čega mišići gornjeg ekstremiteta ne primaju odgovarajuće signale - to rezultira kršenjem njihovih kontrakcija.

Ovisno o tome gdje je brahijalni pleksus oštećen, postoje tri glavne vrste opstetričke paralize:

  • gornji;
  • niže;
  • ukupno.

Osim njih, može se dijagnosticirati kombinovana lezija strukture različitih snopova, i sa različitim stupnjevima oštećenja - to znači da postoji niz kliničkih varijanti opstetričke paralize.

Gornja opstetrička paraliza naziva se i Duchenne-Erbova paraliza. Pojavljuje se ako su strukture slomljene:

  • gornji primarni snop brahijalnog pleksusa;
  • gornji korijeni živaca, koji se protežu od kičmene moždine u području vratnih pršljenova (od prvog do šestog).

Donja opstetrička paraliza poznat i pod drugim imenom - Dejerine-Klumpke paraliza. Sljedeće može biti pogođeno:

  • donji snop brahijalnog pleksusa;
  • kičmeni korijeni koji odgovaraju šestom vratnom kralješku i onim kralješcima ispod.

At totalna forma Opisana patologija oštećuje strukture cijelog brahijalnog pleksusa. U tom slučaju se razvija najteža klinička slika sa najtežim posljedicama (komplikacijama).

Klinika za opstetričku paralizu

Glavne manifestacije akušerske paralize su:

  • mišićna hipotenzija;
  • pogoršanje različitih vrsta osjetljivosti;
  • ruke viseće;
  • odsustvo nekih prirodnih refleksa koji bi se trebali pojaviti kod djeteta u različitim periodima njegovog života.

Mišićna hipotonija se u ovom slučaju očituje smanjenjem tonusa mišićnih grupa koje pružaju motoričku aktivnost gornjeg ekstremiteta.

Kod akušerske paralize dolazi do pogoršanja osjetljivosti:

  • temperatura;
  • bolno;
  • taktilno.

Bilješka

Dijete sa opstetričkom paralizom ne povlači ruku nakon što slučajno dodirne vruću šolju, radijator itd. Takođe, beba ne reaguje ili slabo reaguje na bolne podražaje – na primer, ako udari rukom o stranu povrede, ne plače niti pokazuje da je boli.

Spuštena ruka je često jedan od najindikativnijih simptoma opstetričke paralize.. Konkretno, visi u nezgodnom/neprirodnom položaju, što je najuočljivije ako promenite opšti položaj deteta u prostoru ili ga stavite u krevetac.

Prisustvo opstetričke paralize ukazuje na odsustvo sljedećih refleksa, koji se normalno pojavljuju:

  • Moro (dijete raširi ruke i stisne šake, a zatim ih vraća u obrnuti položaj kao odgovor na udarac u podlogu na kojoj leži, ekstenziju donjih udova i neke druge);
  • Robinzon (dijete hvata i stišće drškom prst ili neki drugi predmet koji mu je pružen);
  • palmo-oralni (pritiskom na dlan dijete otvara usta i savija glavu).

Poremećaji tonusa i osjetljivosti zavise od lokacije lezije - mogu se uočiti u onom dijelu ruke koji je bliže ramenskom zglobu ili šaci.

Istovremeno sa simptomima opstetričke paralize mogu se razviti i znaci drugih poremećaja koji su rezultat fetalne hipoksije:

  • uzbuđenje;
  • drhtanje udova i trupa;
  • kršenje bezuslovnih refleksa.

Dijagnoza akušerske paralize

Akušerska paraliza se javlja odmah nakon rođenja. Iskusni neonatolozi mogu ga identificirati čak i u blagim slučajevima, čije je prepoznavanje često teško - s takvim tijekom, akušerska paraliza se može dijagnosticirati tek nekoliko mjeseci nakon rođenja djeteta. Kasno otkrivanje je i zbog činjenice da dijete po prirodi može biti vrlo mirno. Istovremeno se smanjuje njegova opća motorička aktivnost, zbog čega blagi poremećaj u kretanju zahvaćene ruke postaje neprimjetan i prepoznaje se tek kada dijete savlada nove pokrete i postane aktivnije.

Prilikom pregleda takve bebe ne proučavaju se samo mogućnosti razvoja opstetričke paralize, već se procjenjuju i parametri drugih organa i sistema.

Za postavljanje točne dijagnoze važni su detalji anamneze (anamneze) patologije i rezultati dodatnih istraživačkih metoda.

Kada komunicirate sa djetetovom majkom, trebali biste saznati sljedeće detalje:

  • da li je kod nje utvrđena bilo kakva patologija trudnoće;
  • kako je protekao porođaj;
  • da li se motorička aktivnost djeteta promijenila.

Fizikalni pregled otkriva sljedeće abnormalnosti:

  • pri pregledu ruka na oboljeloj strani visi. Kod gornje paralize, prislonjen je uz tijelo, sa dlanom okrenutim prema van, a djetetova glava je nagnuta prema njemu. Kod niže paralize, šaka može izgledati kao šapa s kandžama (zbog napetosti), a cijela ruka je okrenuta prema unutra;
  • pri palpaciji (palpaciji) - koža zahvaćenog gornjeg ekstremiteta je hladna na dodir. Dijete ne reagira na bolne podražaje (štipanje, stiskanje mekih tkiva ekstremiteta). Ali može doći do suprotnog efekta – povećane osjetljivosti;
  • sa perkusijom (tapkanjem) - perkusijom (čekićem) se potvrđuje odsustvo bola u zahvaćenom ekstremitetu.

Instrumentalne metode koje se koriste u dijagnostici opstetričke paralize su:

Od laboratorijskih istraživačkih metoda u dijagnostici opisane bolesti koriste se sljedeće:

  • – u nekim slučajevima omogućava diferencijalnu dijagnozu opstetričke paralize s oštećenjem struktura gornjeg ekstremiteta upalne prirode. Tokom upale detektira se povećanje broja leukocita (leukocitoza) i ESR. Uz izražen upalni proces, može se primijetiti i pomak formule leukocita ulijevo;
  • – utvrđuje se količina kalijuma, natrijuma, hlora, kalcijuma i drugih elemenata u tragovima koji su važni za normalnu nervnu provodljivost i mišićnu aktivnost.

Diferencijalna dijagnoza

Provodi se diferencijalna (diferencijalna) dijagnostika:

  • između različitih oblika opstetričke paralize;
  • druge patologije.

U potonjem slučaju najčešće je:

  • miozitis - upalno oštećenje mišićnog tkiva;
  • neuritis je upala nervnih vlakana.

Komplikacije

Akušerska paraliza je praćena komplikacijama kao što su:

  • mišićna kontraktura - kršenje motoričke aktivnosti u zglobu (u ovom slučaju u ramenu);
  • ankiloza - potpuno blokiranje pokreta u ramenskom zglobu;
  • atrofija mišića - kršenje njihove prehrane, "iscrpljivanje" mišićnog tkiva zbog smanjenja motoričke aktivnosti, što se opaža u pozadini kontrakture (odnosno, to je sekundarna komplikacija opstetričke paralize);
  • zakrivljenost kostiju gornjeg ekstremiteta na zahvaćenoj strani - nastaje zbog neprirodnog položaja zahvaćenog gornjeg ekstremiteta. Također sekundarna komplikacija;
  • parestezija - pojava atipičnih senzacija u mekim tkivima u obliku "igle i igle", utrnulosti i tako dalje. Utvrđeno hipotetički, na osnovu razumijevanja patoloških procesa koji se mogu javiti kada su nervni završeci oštećeni.

Tretman akušerska paraliza

Rano liječenje akušerske paralize pospješuje bolje rezultate, pa se propisuje dok je dijete još kod majke u porodilištu. Dalje liječenje se provodi na odjelu neurologije.

Termini su sljedeći:

  • imobilizacija zahvaćenog gornjeg ekstremiteta;
  • masaža;
  • fizioterapeutski tretman;
  • terapija lijekovima.

Imobilizacija sprovedeno ovako. Povrijeđeni ud djeteta pažljivo se ispruži koliko god može (treba ga odmaknuti od tijela i okrenuti dlanom prema van) i fiksirati. Otmica se izvodi u fazama, svaki put nekoliko centimetara, a zatim se fiksira u ovom položaju. Postupak se izvodi sve dok ruka ne bude abducirana pod uglom od 90 stepeni. Tokom fizioterapeutskog tretmana, udlaga (koja se naziva abdukciona udlaga) se uklanja i zatim ponovo postavlja. Kada je ud otet, dijete ne smije osjećati bol – inače će to „signalizirati“ plačem.

Bilješka

Masaža za paralizu se izvodi kako bi se spriječila kongestija zahvaćenog gornjeg ekstremiteta (posebno prilikom postavljanja abdukcijske udlage). Izvodi se u obliku kurseva, koji se ponavljaju nakon kratke pauze. Masaža je propisana na duže vrijeme.

Od fizioterapeutske metode liječenja Prije svega, termalne procedure su se dobro pokazale. Za ovu bolest najčešće se koriste:

  • parafinske aplikacije;
  • elektroforeza s antiholinesteraznim lijekovima i antispazmodicima.

Kao liječenje lijekovima propisuju se sljedeće:

  • antihoinesterazni lijekovi za injekcije;
  • . Koriste se i kao injekcije.

Prevencija

Mjere za sprječavanje akušerske paralize su:

  • pružanje normalnih uslova ženi tokom trudnoće - kako bi se spriječila pojava patologija u ovom periodu ili minimizirale njihove manifestacije;
  • sprječavanje utjecaja agresivnih čimbenika na tijelo majke i fetusa - posebno sprječavanje ulaska toksičnih tvari, sprječavanje razvoja zaraznih patologija;
  • prilikom utvrđivanja patologija trudnoće - adekvatne medicinske taktike ovisno o individualnim karakteristikama žene;
  • pravilno vođenje porođaja.

Prognoza

Prognoza za opstetričku paralizu je različita. Zavisi od faktora kao što su: