Inotropno djelovanje. Klasifikacija i mehanizam djelovanja inotropnih lijekova Lijekovi s pozitivnim inotropnim djelovanjem

Opće odredbe

• Cilj inotropne potpore je maksimiziranje oksigenacije tkiva (procijenjeno koncentracijom laktata u plazmi i oksigenacijom miješane venske krvi), a ne povećanje minutnog volumena srca.
• U kliničkoj praksi, kateholamini i njihovi derivati ​​se koriste kao inotropi. Imaju složen hemodinamski efekat zbog α- i β-adrenergičkih efekata i karakteriše ih dominantno dejstvo na određene receptore. Ispod je opis hemodinamskih efekata glavnih kateholamina.

Izoprenalin

Farmakologija

Izoprenalin je sintetički agonist β-adrenergičkih receptora (β 1 i β 2) i nema efekta na α-adrenergičke receptore. Lijek širi bronhije i, tokom blokade, djeluje kao pejsmejker, utječući na sinusni čvor, povećava provodljivost i smanjuje refraktorni period atrioventrikularnog čvora. Ima pozitivan inotropni efekat. Utiče na skeletne mišiće i krvne sudove. Poluvrijeme eliminacije je 5 minuta.

Interakcije lijekova

• Efekat se povećava kada se kombinuje sa tricikličkim antidepresivima.
• β-blokatori su antagonisti izoprenalina.
• Simpatomimetici mogu pojačati djelovanje izoprenalina.
• Plinoviti anestetici, koji povećavaju osjetljivost miokarda, mogu uzrokovati aritmije.
• Digoksin povećava rizik od tahiaritmije.

Epinefrin

Farmakologija

• Epinefrin je selektivni β 2 -adrenergički agonist (učinak na β 2 -adrenergičke receptore je 10 puta veći od efekta na β 1 ​​-adrenergičke receptore), ali djeluje i na α -adrenergičke receptore, bez diferenciranog djelovanja na α 1 - i α2-adrenergičke receptore.
• Obično slabo utiče na nivo srednjeg krvnog pritiska, osim kada se lek propisuje u pozadini neselektivne blokade β-adrenergičkih receptora, pri čemu je vazodilatatorni efekat epinefrina posredovan dejstvom na β2-adrenergičke receptore. , se gubi i njegov vazopresorski efekat naglo raste (α1-selektivna blokada ne izaziva takav efekat).

Područje primjene

• Anafilaktički šok, angioedem i alergijske reakcije.
• Opseg upotrebe epinefrina kao inotropnog lijeka ograničen je samo na septički šok, u kojem ima prednosti u odnosu na dobutamin. Međutim, lijek uzrokuje značajno smanjenje bubrežnog krvotoka (do 40%) i može se propisati samo zajedno s dopaminom u dozi za bubrege.
• Otkazivanje Srca.
• Glaukom otvorenog ugla.
• Kao dodatak lokalnim anesteticima.

Doze

• 0,2-1 mg intramuskularno za akutne alergijske reakcije i anafilaksu.
• 1 mg za srčani zastoj.
• U slučaju šoka, 1-10 mcg/min se daje kap po kap.

Farmakokinetika

Zbog brzog metabolizma u jetri i nervnom tkivu i 50% vezivanja za proteine ​​plazme, poluživot epinefrina je 3 minuta.

Nuspojave

• Aritmije.
• Intracerebralno krvarenje (u slučaju predoziranja).
• Plućni edem (u slučaju predoziranja).
• Ishemijska nekroza na mjestu injekcije.
• Anksioznost, dispneja, palpitacije, tremor, slabost, hladni ekstremiteti.

Interakcije lijekova

• Triciklički imunosupresivi.
• Anestetici.
• β-adrenergički blokatori.
• Kinidin i digoksin (često se javlja aritmija).
• α-adrenergički agonisti blokiraju α-efekte epinefrina.

Kontraindikacije

• Hipertireoza.
• Hipertenzija.
• Glaukom zatvorenog ugla.

Dopamin

Farmakologija

Dopamin utiče na nekoliko tipova receptora. U malim dozama aktivira α1 i α2 dopaminske receptore. α1 dopaminski receptori su lokalizovani u glatkim mišićima krvnih sudova i odgovorni su za vazodilataciju u bubrežnom, mezenteričnom, cerebralnom i koronarnom krvotoku. α1 dopaminski receptori nalaze se u postganglijskim završecima simpatičkih nerava i ganglija autonomnog nervnog sistema. U prosječnoj dozi dopamin aktivira β1-adrenergičke receptore, imaju pozitivne kronotropne i inotropne efekte, au visokim dozama dodatno aktivira α1- i α2-adrenergičke receptore, eliminirajući vazodilatacijski efekat na bubrežne sudove.

Područje primjene

Koristi se za poboljšanje bubrežnog protoka krvi kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom perfuzijom, obično zbog zatajenja više organa. Malo je dokaza o efektu dopamina na klinički ishod.

Farmakokinetika

Dopamin hvataju simpatički živci i brzo se distribuira po cijelom tijelu. Poluvrijeme eliminacije je 9 minuta, a volumen distribucije je 0,9 l/kg, ali ravnoteža se javlja unutar 10 minuta (tj. brže od očekivanog). Metabolizira se u jetri.

Nuspojave

• Aritmije se retko primećuju.
• Hipertenzija pri upotrebi vrlo visokih doza.
• Ekstravazacija može uzrokovati nekrozu kože. U ovom slučaju, fentolamin se ubrizgava u ishemijsku zonu kao antidot.
• Glavobolja, mučnina, povraćanje, palpitacije, midrijaza.
• Pojačani katabolizam.

Interakcije lijekova

• MAO inhibitori.
• α-blokatori mogu pojačati vazodilatacijski efekat.
• β-blokatori mogu pojačati hipertenzivni efekat.
• Ergotamin pojačava perifernu vazodilataciju.

Kontraindikacije

• Feohromocitom.
• Tahiaritmija (bez liječenja).

Dobutamin

Farmakologija

Dobutamin je derivat izoprenalina. U praksi se koristi racemska mješavina desnorotatornog izomera, selektivnog za β 1 ​​i β 2 adrenergičke receptore, i levorotacionog izomera, koji ima α 1 -selektivno djelovanje. Efekti na β2-adrenergičke receptore (vazodilatacija krvnih žila mezentarnih i skeletnih mišića) i α1-adrenergičke receptore (vazokonstrikcija) potiskuju jedni druge, tako da dobutamin ima mali učinak na krvni tlak osim ako nije propisan u visokoj dozi. Ima manji aritmogeni efekat u odnosu na dopamin.

Područje primjene

• Inotropna podrška za srčanu insuficijenciju.
• Kod septičkog šoka i zatajenja jetre može uzrokovati vazodilataciju i stoga nije najpoželjniji inotropni lijek.
• Koristi se u funkcionalnoj dijagnostici za provođenje srčanih stres testova.

Farmakokinetika

Brzo se metabolizira u jetri. Ima poluživot od 2,5 minuta i volumen distribucije od 0,21 l/kg.

Nuspojave

• Aritmije.
• Kada se srčani minutni volumen poveća, može doći do ishemije miokarda.
• Hipotenzivni učinak može se minimizirati istovremenom primjenom dopamina u vazokonstriktornoj dozi. Ova kombinacija lijekova može biti potrebna za liječenje pacijenata sa sepsom ili zatajenjem jetre.
• Alergijske reakcije se primjećuju izuzetno rijetko.
• Na mjestu injekcije može doći do nekroze kože.

Interakcije lijekova

α-adrenergički agonisti povećavaju vazodilataciju i uzrokuju hipotenziju.

Kontraindikacije

• Nizak pritisak punjenja.
• Aritmije.
• Tamponada srca.
• Defekti srčanih zalistaka (aortna i mitralna stenoza, hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija).
• Utvrđena preosjetljivost na lijek.

Norepinefrin

Farmakologija

Norepinefrin, kao i epinefrin, ima α-adrenergičke efekte, ali ima manji učinak na većinu β1-adrenergičkih receptora i vrlo nisku β2-adrenergičku aktivnost. Slabost β2-adrenergičkog efekta dovodi do dominacije vazokonstriktornog efekta, izraženijeg od adrenalina. Norepinefrin se propisuje za akutnu hipotenziju, ali zbog svog manjeg učinka na minutni volumen srca i njegove sposobnosti da izazove značajan vazospazam, ovaj lijek može značajno povećati ishemiju tkiva (posebno u bubrezima, koži, jetri i skeletnim mišićima). Infuziju norepinefrina ne treba naglo prekidati, jer je to opasno zbog naglog pada krvnog pritiska.

Interakcije lijekova

Triciklični antidepresivi (koji blokiraju ponovni ulazak kateholamina u nervne završetke) povećavaju osjetljivost receptora na epinefrin i norepinefrin za 2-4 puta. MAO inhibitori (na primjer, tranilciprominr i pargilin) ​​značajno potenciraju djelovanje dopamina, pa njegovu primjenu treba započeti dozom jednakom 1/10 uobičajene početne doze, tj. 0,2 µg/(kghmin).

Dobutamin nije supstrat za MAO.

Milrinone

Milrinon pripada grupi inhibitora fosfodiesteraze (tip III). Njegovi srčani efekti mogu biti posljedica djelovanja na kalcijumove i brze natrijumove kanale. β-adrenomimetici pojačavaju pozitivan inotropni efekat miliona.

Nuspojave

Enoksimonr

Enoksimon je inhibitor fosfodiesteraze (tip IV). Lijek je 20 puta aktivniji od aminofilina, njegovo poluvrijeme je otprilike 1,5 sat.Razlaže se na aktivne metabolite sa 10% enoksimonarnom aktivnošću sa poluživotom od 15 sati.Koristi se za liječenje kongestivne srčane insuficijencije, može propisuje se u obliku tableta i intravenozno.

Nuspojave

Pacijenti s hipovolemijom mogu razviti hipotenziju i/ili kardiovaskularni kolaps.

Sode bikarbone

Farmakologija

Natrijum bikarbonat igra važnu ulogu pufera u telu. Njegov efekat je kratkotrajan. Primjena natrijevog bikarbonata dovodi do preopterećenja natrijuma i stvaranja ugljičnog dioksida, što dovodi do intracelularne acidoze i smanjuje snagu kontrakcije miokarda. Stoga, lijek treba propisivati ​​s velikim oprezom. Uz to, natrijum bikarbonat pomera krivulju disocijacije oksihemoglobina ulevo i smanjuje efektivnu isporuku kiseonika u tkiva. Umjerena acidoza uzrokuje cerebralnu vazodilataciju, pa njena korekcija može narušiti cerebralni protok krvi kod pacijenata sa cerebralnim edemom.

Područje primjene

• Teška metabolička acidoza (postoje oprečni podaci o upotrebi kod dijabetičke ketoacidoze).
• Teška hiperkalemija.
• Najbolje je izbjegavati upotrebu natrijum bikarbonata tokom kardiopulmonalne reanimacije, jer su masaža srca i umjetno disanje sasvim dovoljni.

Doza

Dostupan u obliku 8,4% rastvora (hipertonik, 1 ml sadrži 1 mmol bikarbonatnog jona) i 1,26% rastvora (izotoničan). Obično se primjenjuje kao bolus od 50-100 ml pod kontrolom pH arterijske krvi i hemodinamskog praćenja. Prema smjernicama British Resuscitation Council-a, približna doza 8,4% otopine natrijum bikarbonata može se izračunati na sljedeći način:
Doza u ml (mol) = [BEext (kg)]/3, gdje je BE osnovni nedostatak.

Dakle, pacijentu težine 60 kg i manjku baze od -20 potrebno je 400 ml 8,4% rastvora natrijum bikarbonata da bi se normalizovao pH. Ova zapremina sadrži 400 mmol natrijuma. Sa naše tačke gledišta, ovo je mnogo, pa je preporučljivo podesiti pH na nivo od 7,0-7,1 prepisivanjem 50-100 ml natrijum bikarbonata, nakon čega sledi procena gasova arterijske krvi i ponovljena primena leka ako neophodno. To vam omogućava da dobijete dovoljno vremena za provođenje efikasnijih i sigurnijih terapijskih i dijagnostičkih mjera i liječenje bolesti koja je dovela do razvoja acidoze.

Nuspojave

• Kada dođe do ekstravazacije, dolazi do nekroze tkiva. Ako je moguće, dajte lijek kroz centralni kateter.
• Kada se daju istovremeno sa preparatima kalcijuma, u kateteru se stvaraju kalcifikacije, što može dovesti do mikroembolije.

Homeometrijska regulacija

Sila kontrakcije srčanog vlakna također se može promijeniti s promjenama pritiska (nakon opterećenja). Povećanje krvnog pritiska povećava otpornost na izbacivanje krvi i skraćivanje srčanog mišića. Kao rezultat, očekivao bi se pad SV. Međutim, više puta je pokazano da CR ostaje konstantan u širokom rasponu otpora (Anrep fenomen).

Povećanje snage kontrakcije srčanog mišića s povećanjem naknadnog opterećenja ranije se smatralo odrazom "homeometrijske" samoregulacije svojstvene srcu, za razliku od "heterometrijskog" mehanizma koji je ranije uspostavio Starling. Pretpostavljeno je da povećanje inotropije miokarda učestvuje u održavanju SV vrijednosti. Međutim, kasnije je otkriveno da je povećanje otpora praćeno povećanjem krajnjeg dijastoličkog volumena lijeve komore, što je povezano s privremenim povećanjem krajnjeg dijastoličkog tlaka, kao i rastezljivošću miokarda povezanom s utjecajem povećana sila kontrakcije [Kapelko V.L. 1992]

U uslovima sportske aktivnosti, do povećanja naknadnog opterećenja najčešće dolazi tokom treninga usmerenog na razvijanje snage i izvođenje statične fizičke aktivnosti. Povećanje prosječnog krvnog tlaka tijekom ovakvih vježbi dovodi do povećanja napetosti srčanog mišića, što zauzvrat povlači izraženo povećanje potrošnje kisika, resintezu ATP-a i aktivaciju sinteze nukleinskih kiselina i proteina.

Inotropni efekat promena srčane frekvencije

Važan mehanizam za regulaciju minutnog volumena srca je kronoinotropna zavisnost. Postoje dva faktora koji djeluju u različitim smjerovima na kontraktilnost srca: 1 - usmjeren na smanjenje sile naknadne kontrakcije, karakteriziran brzinom obnavljanja sposobnosti potpunog kontrakcije i označen terminom "mehanička restitucija". Ili mehanička restitucija je sposobnost vraćanja optimalne kontraktilne sile nakon prethodne kontrakcije, koja se može odrediti kroz odnos između trajanja R--R intervala i naknadne kontrakcije. 2 -- povećava snagu naknadne kontrakcije sa povećanjem prethodne kontrakcije, označava se terminom "post-ekstrasistolna potenciranje" i određuje se kroz odnos između trajanja prethodnog intervala (R--R) i jačina naknadne kontrakcije.

Ako se jačina kontrakcija povećava sa povećanjem frekvencije ritma, to se naziva Bowditch fenomen (pozitivni efekat aktivacije prevladava nad negativnim). Ako se jačina kontrakcija povećava sa usporavanjem frekvencije ritma, tada se ovaj fenomen naziva "Woodworthove ljestve". Navedeni fenomeni se realizuju u određenom frekvencijskom opsegu. Kada frekvencija kontrakcija pređe opseg, snaga kontrakcija se ne povećava već počinje opadati.

Širina raspona ovih pojava određena je stanjem miokarda i koncentracijom Ca 2+ u različitim ćelijskim rezervama.

Eksperimentalne studije F.Z. Meyersona (1975) pokazale su da je inotropni efekat povećanja srčanog ritma kod dresiranih životinja značajno veći nego kod kontrolnih životinja. To daje osnov za tvrdnju da se pod uticajem redovne fizičke aktivnosti moć mehanizama odgovornih za transport jona značajno povećava. Riječ je o povećanju snage mehanizama odgovornih za uklanjanje Ca 2+ iz sarkoplazme, tj. kalcijum pumpa SPR i mehanizam izmjene Na-Ca sarkoleme.

Istraživači su stekli priliku da neinvazivno proučavaju parametre mehaničke restitucije i post-ekstrasistoličke potenciranje korištenjem metode transezofagealne električne stimulacije u stohastičkom modusu. Izvodili su električnu stimulaciju nasumičnim nizom impulsa, sinhrono snimajući reografsku krivulju. Na osnovu promjena amplitude rheowave i trajanja ekspulzijskog perioda, ocjenjivane su promjene kontraktilnosti miokarda. Kasnije V. Fantyufyev i dr. (1991) su pokazali da se takvi pristupi mogu uspješno koristiti ne samo u klinici, već iu funkcionalno-dijagnostičkim studijama sportista.Zahvaljujući proučavanju krivulja mehaničke restitucije i postekstrasistoličke potencije kod sportista, autori su uspjeli dokazati da ove krive se mogu značajno promijeniti s poremećajima adaptacije na fizičku aktivnost i prenaprezanje, a uvođenje jona magnezija ili blokada struje kalcija može značajno poboljšati kontraktilnost srca kod nekih sportista. Sa povećanjem broja otkucaja srca, dolazi i do povećanja brzine opuštanja srca. Ovu pojavu je IT Udelnov (1975) nazvao „ritmodijastolna zavisnost“. Kasnije F.Z.Meyerson i V.I. Kapelko (1978) je dokazao da se brzina opuštanja povećava ne samo sa povećanjem frekvencije, već i sa povećanjem amplitude ili jačine kontrakcija u fiziološkom opsegu. Otkrili su da odnos između kontrakcije i opuštanja predstavlja važan obrazac srčane aktivnosti i osnova za stabilnu adaptaciju srca na stres.

U zaključku treba naglasiti da redovni sportski trening doprinosi poboljšanju srčanih regulacionih mehanizama, čime se obezbeđuje ekonomičnost rada srca u mirovanju i njegova maksimalna efikasnost pri ekstremnim fizičkim naporima.

Inotropni lijekovi- To su lijekovi koji povećavaju kontraktilnost miokarda. Najpoznatiji inotropni lijekovi uključuju srčane glikozide. Početkom 20. stoljeća gotovo sva kardiologija bila je zasnovana na srčanim glikozidima. Pa čak i ranih 80-ih. glikozidi su ostali glavni lijekovi u kardiologiji.

Mehanizam djelovanja srčanih glikozida je blokada natrijum-kalijumove “pumpe”. Kao rezultat toga, povećava se opskrba natrijevim jonima u stanicama, povećava se izmjena iona natrijuma za jone kalcija, što zauzvrat uzrokuje povećanje sadržaja iona kalcija u stanicama miokarda i pozitivan inotropni učinak. Osim toga, glikozidi usporavaju AV provođenje i smanjuju broj otkucaja srca (posebno kod atrijalne fibrilacije) - zbog vagomimetičkog i antiadrenergičkog djelovanja.

Efikasnost glikozida za cirkulatornu insuficijenciju kod pacijenata bez atrijalne fibrilacije nije bila jako visoka, pa je čak bila i upitna. Međutim, posebne studije su pokazale da glikozidi imaju pozitivan inotropni učinak i da su klinički učinkoviti kod pacijenata sa poremećenom sistolnom funkcijom lijeve komore. Prediktori efikasnosti glikozida su: povećanje veličine srca, smanjenje ejekcione frakcije i prisustvo trećeg srčanog tona. Kod pacijenata bez ovih znakova, vjerovatnoća efekta propisivanja glikozida je mala. Trenutno se digitalizacija više ne primjenjuje. Kako se pokazalo, glavni učinak glikozida je neurovegetativni učinak, koji se manifestira kada se propisuju male doze.

Danas su indikacije za upotrebu srčanih glikozida jasno definisane. Glikozidi su indicirani u liječenju teške kronične srčane insuficijencije, posebno ako pacijent ima fibrilaciju atrija. I ne samo atrijalna fibrilacija, već tahisistolni oblik atrijalne fibrilacije. U ovom slučaju, glikozidi su lijekovi prvog izbora. Glavni srčani glikozid je digoksin. Ostali srčani glikozidi se trenutno gotovo nikada ne koriste. Za tahisistolni oblik atrijalne fibrilacije, digoksin se propisuje pod kontrolom ventrikularne frekvencije: cilj je broj otkucaja srca od oko 70 u minuti. Ako uz uzimanje 1,5 tablete digoksina (0,375 mg) nije moguće smanjiti broj otkucaja srca na 70 u minuti, dodaju se P-blokatori ili amiodaron. Kod pacijenata sa sinusnim ritmom digoksin se propisuje ako postoji teška srčana insuficijencija (stadij II B ili III-IV FC) i učinak uzimanja ACE inhibitora i diuretika nije dovoljan. Kod pacijenata sa sinusnim ritmom i srčanom insuficijencijom, digoksin se propisuje u dozi od 1 tablete (0,25 mg) dnevno. U ovom slučaju, za starije osobe ili pacijente koji su imali infarkt miokarda, u pravilu je dovoljno pola ili čak četvrtina tablete digoksina (0,125-0,0625 mg) dnevno. Intravenski glikozidi se propisuju izuzetno rijetko: samo za akutnu srčanu insuficijenciju ili dekompenzaciju kronične srčane insuficijencije u bolesnika s tahisistolnim oblikom atrijalne fibrilacije.
Čak iu takvim dozama: od 1/4 do 1 tablete digoksina dnevno, srčani glikozidi mogu poboljšati dobrobit i stanje teških pacijenata sa teškim zatajenjem srca. Povećana smrtnost kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom primijećena je uz veće doze digoksina. Kod blagog zatajenja srca (faza II A), glikozidi su beskorisni.
Kriterijumi za efikasnost glikozida su poboljšanje dobrobiti, smanjenje otkucaja srca (posebno kod atrijalne fibrilacije), povećanje diureze i povećanje performansi.
Glavni znakovi intoksikacije: pojava aritmija, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, gubitak težine. Kada se koriste male doze glikozida, intoksikacija se razvija izuzetno rijetko, uglavnom kada se digoksin kombinira s amiodaronom ili verapamilom, koji povećavaju koncentraciju digoksina u krvi. Ako se intoksikacija otkrije na vrijeme, obično je dovoljno privremeno ukidanje lijeka nakon čega slijedi smanjenje doze. Po potrebi dodatno koristiti kalijum hlorid 2% -200,0 i/ili magnezijum sulfat 25% -10,0 (ako nema AV bloka), za tahiaritmije - lidokain, za bradijaritmije - atropin.

Pored srčanih glikozida, postoje neglikozidni inotropni lijekovi. Ovi lijekovi se primjenjuju samo u slučajevima akutnog zatajenja srca ili kod teške dekompenzacije pacijenata s kroničnim zatajenjem srca. Glavni neglikozidni inotropni lijekovi uključuju: dopamin, dobutamin, epinefrin i norepinefrin. Ovi lijekovi se daju samo intravenozno kap po kap kako bi se stabiliziralo stanje bolesnika i izvuklo iz dekompenzacije. Nakon toga prelaze na uzimanje drugih lijekova.

Glavne grupe neglikozidnih inotropnih lijekova:
1. Kateholamini i njihovi derivati: adrenalin, norepinefrin, dopamin.
2. Sintetički simpatomimetici: dobutamin, izoproterenol.
3. Inhibitori fosfodiesteraze: amrinon, milrinon, enoksimon (lekovi kao što su imiobendan ili vesnarinon, osim što inhibiraju fosfodiesterazu, direktno utiču na struju natrijuma i/ili kalcijuma kroz membranu).

Tabela 8
Neglikozidni inotropni lijekovi

Droga	Početna brzina infuzije, mcg/min	Približna maksimalna brzina infuzije
Adrenalin		10 µg/min
Norepinefrin		15 µg/min
Dobutamin (dobutrex)
Izoproterenol
		700 µg/min
vazopresin

Norepinefrin. Stimulacija 1- i α-receptora uzrokuje povećanu kontraktilnost i vazokonstrikciju (ali se koronarne i cerebralne arterije šire). Često se opaža refleksna bradikardija.

Dopamin. Prekursor norepinefrina i potiče oslobađanje noradrenalina iz nervnih završetaka. Dopaminski receptori nalaze se u žilama bubrega, mezenterija, koronarnih i cerebralnih arterija. Njihova stimulacija uzrokuje vazodilataciju vitalnih organa. Kada se infundira brzinom do približno 200 mcg/min (do 3 mcg/kg/min), postiže se vazodilatacija ("bubrežna" doza). Kada se brzina infuzije dopamina poveća iznad 750 mcg/min, stimulacija α-receptora i vazokonstriktorni efekat (doza „presora”) počinju da dominiraju. Stoga je racionalno davati dopamin relativno malom brzinom - otprilike u rasponu od 200 do 700 mcg/min. Ako je potrebna veća stopa primjene dopamina, pokušavaju povezati infuziju dobutamina ili preći na infuziju norepinefrina.

Dobutamin. Selektivni stimulator 1-receptora (međutim, primećuje se i blaga stimulacija 2- i α-receptora). Kada se primjenjuje dobutamin, primjećuje se pozitivan inotropni učinak i umjerena vazodilatacija.
Za refraktorno zatajenje srca, infuzija dobutamina se koristi u trajanju od nekoliko sati do 3 dana (tolerancija se obično razvija do kraja 3 dana). Pozitivan učinak periodične infuzije dobutamina kod pacijenata s teškim zatajenjem srca može trajati dosta dugo - do 1 mjesec ili više.

Inotropni lijekovi su skupina lijekova koji povećavaju snagu kontrakcije miokarda.

KLASIFIKACIJA
Srčani glikozidi (pogledajte odeljak „Srčani glikozidi“).
Neglikozidni inotropni lijekovi.
✧ Stimulansi β 1-adrenergičke receptore (dobutamin, dopamin).
✧ Inhibitori fosfodiesteraze (amrinon℘ i milrinon ℘; nisu registrovani u Ruskoj Federaciji; dozvoljeno samo za kratke kurseve za cirkulatornu dekompenzaciju).
✧ Senzibilizatori kalcijuma (levosimendan).

MEHANIZAM DJELOVANJA I FARMAKOLOŠKI EFEKTI
Stimulansiβ 1 -adrenoreceptori
Lijekovi ove grupe, primijenjeni intravenozno, djeluju na sljedeće receptore:
β 1- adrenoreceptori (pozitivni inotropni i hronotropni efekti);
β 2- adrenergičke receptore (bronhodilatacija, periferna vazodilatacija);
dopaminski receptori (povećan bubrežni protok krvi i filtracija, dilatacija mezenteričnih i koronarnih arterija).
Pozitivni inotropni efekti se uvijek kombinuju sa drugim kliničkim manifestacijama, koje mogu imati i pozitivne i negativne efekte na kliničku sliku AHF. Dobutamin - selektivanβ 1je adrenergički agonist, ali ima i slab učinak naβ 2 - i α 1-adrenoreceptori. Uvođenjem normalnih doza razvija se inotropni učinak, jerβ 1-prevladava stimulativno dejstvo na miokard. Droga
Bez obzira na dozu, ne stimulira dopaminske receptore, pa se bubrežni protok krvi povećava samo zbog povećanja udarnog volumena.

Inhibitori fosfodiesteraze. Lijekovi ove podskupine, dok povećavaju kontraktilnost miokarda, dovode i do smanjenja perifernog vaskularnog otpora, što omogućava istovremeni utjecaj na predopterećenje i naknadno opterećenje kod AHF.

Senzibilizatori kalcijuma. Lijek ove grupe (levosimendan) povećava afinitet Ca 2+ na troponin C, koji pojačava kontrakciju miokarda. Ima i vazodilatacijski efekat (smanjuje tonus vena i arterija). Levosimendan ima aktivni metabolit sa sličnim mehanizmom djelovanja i poluživotom od 80 sati, što uzrokuje hemodinamski učinak 3 dana nakon jedne doze lijeka.

Klinički značaj
Inhibitori fosfodiesteraze mogu povećati smrtnost.
Kod akutnog zatajenja lijeve komore nakon akutnog infarkta miokarda, primjena levosimendana je bila praćena smanjenjem mortaliteta postignutim u prve 2 sedmice nakon početka liječenja, koje je trajalo dalje (preko 6 mjeseci promatranja).
Levosimendan ima prednosti u odnosu na dobutamin u pogledustudija uticaja na parametre cirkulacije krvi kod pacijenata sa teškom dekompenziranom CHF i niskim minutnim volumenom srca.

INDIKACIJE
Akutno zatajenje srca. Njihova svrha ne ovisi o prisutnosti venske staze ili plućnog edema. Postoji nekoliko algoritama za propisivanje inotropnih lijekova.
Šok zbog predoziranja vazodilatatorima, gubitak krvi, dehidracija.
Inotropne lijekove treba propisivati ​​strogo individualno, potrebno je procijeniti centralne hemodinamske parametre, kao i promijeniti dozu inotropnih lijekova prema
sa kliničkom slikom.

Doziranje
Dobutamin. Početna brzina infuzije je 2-3 mcg po 1 kg tjelesne težine u minuti. Kod primjene dobutamina u kombinaciji s vazodilatatorima, potrebno je pratiti pritisak klina u plućnoj arteriji. Ako je pacijent primio beta-adrenergičke blokade, tada će se efekat dobutamina razviti tek nakon eliminacije beta- adrenergički blokator.

Algoritam za upotrebu inotropnih lijekova (nacionalne preporuke).

Algoritam za upotrebu inotropnih lijekova (American Heart Association).

Dopamin. Klinički učinci dopamina ovise o dozi.
U malim dozama (2 mcg na 1 kg tjelesne težine u minuti ili manje kada se pretvori u mršavu tjelesnu težinu), lijek stimulira D 1 - i D 2-receptora, što je praćeno proširenjem žila mezenterija i bubrega i omogućava povećanje GFR u slučaju refraktornosti na djelovanje diuretika.
U umjerenim dozama (2-5 mcg na 1 kg tjelesne težine u minuti), lijek stimuliraβ 1- adrenoreceptori miokarda s povećanjem minutnog volumena srca.
U visokim dozama (5-10 mcg na 1 kg tjelesne težine u minuti), dopamin aktiviraα 1-adrenergičke receptore, što dovodi do povećanja perifernog vaskularnog otpora, pritiska punjenja lijeve komore i tahikardije. Tipično, visoke doze se propisuju u hitnim situacijama kako bi se brzo povećao SBP.

Kliničke karakteristike:
tahikardija je uvijek izraženija pri davanju dopamina u odnosu na dobutamin;
proračuni doze se provode samo za mršavu, a ne za ukupnu tjelesnu težinu;
uporna tahikardija i/ili aritmija do kojih je došlo tokom davanja „bubrežne doze” ukazuju na to da je brzina primene leka bila previsoka.

Levosimendan. Primjena lijeka počinje s udarnom dozom (12-24 mcg po 1 kg tjelesne težine u trajanju od 10 minuta), a zatim se nastavlja na dugotrajnu infuziju (0,05-0,1 mcg po 1 kg tjelesne težine). Povećanje udarnog volumena i smanjenje pritiska klina u plućnoj arteriji ovise o dozi. U nekim slučajevima to je mogućepovećanje doze lijeka na 0,2 mcg po 1 kg tjelesne težine. Lijek je efikasan samo u odsustvu hipovolemije. Levosimendan je kompatibilan saβ -adrenergičke blokade i ne dovodi do povećanja broja poremećaja ritma.

Osobine propisivanja inotropnih lijekova pacijentima s dekompenziranim kroničnim zatajenjem srca
Zbog izraženog štetnog učinka na prognozu, neglikozidni inotropni lijekovi mogu se propisivati ​​samo u kratkim kursevima (do 10-14 dana) s kliničkom slikom trajne arterijske hipotenzije u bolesnika s teškom dekompenzacijom CHF i refleksnim bubregom.

NUSPOJAVE
tahikardija.
Supraventrikularni i ventrikularni poremećaji ritma.
Naknadno povećanje disfunkcije lijeve komore (zbog povećane potrošnje energije kako bi se osigurao povećan rad miokarda).
Mučnina i povraćanje (dopamin u visokim dozama).

13891 0

Pozitivni inotropni lijekovi utječu na korekciju predopterećenja i postopterećenja. Glavni princip njihovog djelovanja je povećanje snage kontrakcije miokarda. Zasnovan je na univerzalnom mehanizmu povezanom s djelovanjem na intracelularni kalcij.

Za lijekove ove grupe postavljaju se sljedeći zahtjevi:

• intravenski put primjene;
• mogućnost titracije doze pod kontrolom hemodinamskih parametara;
• kratko poluvrijeme (za brzu korekciju nuspojava).

Klasifikacija

U savremenoj kardiologiji, u grupi lijekova s ​​pozitivnim inotropnim mehanizmom djelovanja, uobičajeno je razlikovati dvije podgrupe.

Srčani glikozidi.

Neglikozidni inotropni lijekovi (stimulansi):

• Stimulatori β1-adrenergičkih receptora (noradrenalin, izoprenalin, dobutamin, dopamin);
• inhibitori fosfodiesteraze;
• senzibilizatori kalcijuma (levosimendan).

Mehanizam djelovanja i farmakološki efekti

Stimulatori β1-adrenergičkih receptora. Kada se stimulišu β-adrenergički receptori, aktiviraju se G-proteini ćelijske membrane i signal se prenosi na adenilat ciklazu, što dovodi do akumulacije cAMP u ćeliji, što stimuliše mobilizaciju Ca²+ iz sarkoplazmatskog retikuluma. Mobilizirani Ca²+ dovodi do pojačane kontrakcije miokarda. Derivati ​​kateholamina imaju sličan efekat. U kliničkoj praksi se propisuju dopamin (prirodni prekursor sinteze kateholamina) i sintetički lijek dobutamin. Lijekovi ove grupe, primijenjeni intravenozno, djeluju na sljedeće receptore:

• β1-adrenergički receptori (pozitivni inotropni i hronotropni efekti);
• β2-adreoreceptori (bronhodilatacija, periferna vazodilatacija);
• dopaminski receptori (povećan bubrežni protok krvi i filtracija, dilatacija mezenteričnih i koronarnih arterija).

Dakle, glavni efekat stimulansa β1-adrenergičkih receptora – pozitivan inotropni efekat – uvek se kombinuje sa drugim kliničkim manifestacijama, koje mogu imati i pozitivne i negativne efekte na kliničku sliku akutnog zatajenja srca.

Inhibitori fosfodiesteraze. U kliničkoj praksi se koristi i drugi mehanizam za poboljšanje kontraktilnosti miokarda, koji se zasniva na smanjenju razgradnje cAMP-a. Dakle, osnova je održavanje visokog nivoa cAMP u ćeliji, bilo povećanjem sinteze (dobutamin) ili smanjenjem razgradnje. Smanjenje razgradnje cAMP-a može se postići blokiranjem enzima fosfodiesteraze.

Poslednjih godina otkriveno je još jedno dejstvo ovih lekova (pored blokade fosfodiesteraze) - povećana sinteza cGMP. Povećanje sadržaja cGMP u zidu žile dovodi do smanjenja njegovog tonusa, odnosno do smanjenja perifernog vaskularnog otpora.

Dakle, lijekovi ove podgrupe, povećavajući kontraktilnost miokarda (zbog blokade destrukcije cAMP), također dovode do smanjenja perifernog vaskularnog otpora (zbog sinteze cGMP), što omogućava da se istovremeno utječe na preopterećenje i naknadno opterećenje u akutnom srcu. neuspjeh.

Senzibilizatori kalcijuma. Klasični predstavnik ove potklase je levosimendan. Lijek ne utiče na transport Ca²+, ali povećava njegov afinitet za troponin C. Kao što je poznato, Ca²+, oslobođen iz sarkoplazmatskog retikuluma, uništava troponin-tropomiozin kompleks, koji inhibira kontrakciju, i vezuje se za troponin C, koji stimuliše kontrakciju miokarda.

Arutjunov G.P.

Inotropni lijekovi