Pedijatrijska hirurgija novorođenčadi. Pedijatrijske hirurške bolesti
Značajan napredak u neonatalnoj hirurgiji postao je moguć od pojave specijalizovanih odeljenja, odeljenja, a potom i centara za pružanje hirurške nege novorođenčadi, u kojima rade posebno obučeni pedijatrijski hirurzi, pedijatri, anesteziolozi i medicinsko osoblje.
Ishod liječenja u velikoj mjeri ovisi o pravovremenoj dijagnostici, identifikaciji i pravilnoj procjeni prvih simptoma bolesti u porodilištu. Zbog kasne dijagnoze (u roku od 1-2 dana nakon pojave prvih simptoma bolesti) kod novorođenčeta se javljaju teške komplikacije: aspiraciona pneumonija s atelektazom, crijevna nekroza i peritonitis, ireverzibilne promjene homeostaze itd.
Hirurgija novorođenčadi je 80% hitna operacija. Uzroci hitnih stanja mogu biti malformacije različitih organa i sistema i akutna gnojna hirurška infekcija. Sva hitna stanja i bolesti koje ih uzrokuju mogu se podijeliti u tri velike grupe, identificirane na osnovu vodećeg kliničkog sindroma.
| Bolesti praćene razvojem intratorakalne napetosti | Bolesti koje nisu praćene razvojem intratorakalne napetosti |
| A. Respiratorni distres sindrom |
|
| intrapulmonalni: 1) kongenitalni lobarni emfizem 2) ciste pluća 3) Ekstrapulmonalni: 1) spontani pneumotoraks 2) dijafragmalna kila 3) piopneumotoraks sa bakterijskom destrukcijom pluća | Pierre Robin sindrom Atelektaza pluća Atrezija jednjaka Traheoezofagealna fistula |
| B. Sindrom povraćanja |
|
| I. Kongenitalna crijevna opstrukcija: 1) atrezija 2) stenoze 3) inverzija II. Akutne upalne bolesti trbušne šupljine: 1) nekrotizirajući enterokolitis 2) peritonitis različite etiologije III. Malformacije i bolesti jednjaka i želuca: 1) halazija jednjaka 2) urođeni kratki jednjak 3) hijatalna kila 4) pilorična stenoza | |
| B. Purulentna hirurška infekcija |
|
| 1. flegmona novorođenčadi 2. akutni metaepifizni osteomijelitis 3. hirurška sepsa 4. gnojne bolesti mekih tkiva | |
Na dečjem odeljenju porodilišta, za prepoznavanje hirurške patologije, važno je pravilno proceniti promene u ponašanju i stanju deteta tokom vremena (anksioznost, odbijanje grudi, povraćanje, regurgitacija, gubitak težine, problemi sa disanjem) i upotreba svih moguće metode istraživanja u ovim uslovima.
Osim temeljitog pregleda djeteta, potrebno je utvrditi simptome intoksikacije, dehidracije, hipoksije, auskultaciju i perkusiju, palpaciju abdomena, želučano sondiranje, rektalni pregled, direktnu laringoskopiju i sondiranje nazalnih prolaza. Poteškoće u prolasku sonde kroz jednjak treba da sugeriraju da dijete ima atreziju jednjaka. Otkrivanje velike količine sadržaja u želucu sa patološkim nečistoćama (žuč, zelenilo) ukazuje na opstrukciju crijeva. Sondiranje želuca, osim dijagnostičke, ima i terapijsku vrijednost - iz želuca se uklanjaju patološki sadržaji koji izazivaju intoksikaciju i gasovi, čime se povećava ekskurzija dijafragme i poboljšava disanje. Sondiranje vam omogućava da izmjerite količinu patoloških gubitaka i adekvatno ih nadoknadite.
Posebno pažljivo treba pristupiti procjeni patoloških simptoma kod novorođenčadi. Dakle, pri karakterizaciji simptoma kao što je povraćanje, potrebno je uzeti u obzir sljedeće nijanse: vrijeme pojavljivanja (sati, dani djetetovog života), povezanost s hranjenjem, prirodu manifestacije (regurgitacija, regurgitacija, povraćanje „česme“). ), priroda povraćanja (nemodificirano mlijeko, zgrušano, s primjesom žuči, zelenila, „taloga od kafe“, „fekalno“ povraćanje), procjena dinamike simptoma (s vremenom se povećava ili smanjuje). U nekim slučajevima, na osnovu procjene kvalitativnih karakteristika ovog simptoma, moguće je odrediti nivo i prirodu crijevne opstrukcije i stupanj hitnosti kirurškog liječenja.
Promjene u stolici također treba pažljivo procijeniti: norma je pojava prilično obilne mekonijske stolice tokom prva 24 sata nakon rođenja. Produženje vremena pojavljivanja, promjena u količini, boji, konzistenciji i kvalitativnom sastavu fecesa je patologija.
Purulentna hirurška infekcija novorođenčadi također ima svoje karakteristike. Osobine imunoloških reakcija (brzo osiromašenje humoralnog imuniteta, nepotpunost fagocitoze), anatomske i fiziološke karakteristike strukture kože, vlakana, kostiju i drugih organa i sistema doprinose brzoj generalizaciji procesa. Stoga naizgled blage gnojne bolesti poput mastitisa, limfadenitisa i apscesa treba liječiti u bolničkom okruženju. Ovo je posebno važno za djecu rođenu prije vremena ili iz nepovoljnih trudnoća i porođaja.
Kada se postavi dijagnoza hirurške bolesti, u porodilištu počinje preoperativna priprema koja uključuje sondiranje želuca, pravilan transport pacijenta, odabir obima i prirode dodatnih metoda istraživanja u cilju razjašnjenja hirurške dijagnoze i stepena homeostaze. poremećaj. Glavna komponenta ovog preparata je pružanje simptomatske terapije za korekciju ovih poremećaja i prevenciju infekcije.
Novorođenčad se mora prevoziti u specijalizovanom transportu opremljenom prenosivim inkubatorom. Tokom transporta provode se terapijske mjere: isisava se sluz iz usta i nosa i daje kisik. Potrebno je pridržavati se temperaturnog režima (temperatura u inkubatoru 28-30°C).
Prilikom organizovanja specijalizovanih odeljenja i odeljenja treba se pridržavati strogog epidemiološkog režima, uključujući odvajanje čistih i gnojnih pacijenata, izdvajanje posebne operacione sale, temeljito pranje ruku, presvlačenje mantila, dezinfekciju prostorija, opreme u kontaktu sa pacijentima itd.
Rendgenski pregled novorođenčeta uvijek počinje običnom radiografijom. Skreće se pažnja na stepen i ujednačenost gasnog punjenja želuca i crijeva, simetriju položaja organa prsnog koša, konture dijafragme i prisutnost patoloških formacija u prsnoj i trbušnoj šupljini.
Samo u slučajevima kada anketna studija ne pomaže u dijagnozi, pribjegava se kontrastnom kontrastu gastrointestinalnog trakta. Suspenzija barijum sulfata ili jodolipola često se koristi kao kontrastno sredstvo. Prije studije, aspirira se želudačni sadržaj, zatim se daje barijum sulfat (1 čajna žličica vodene suspenzije kremaste konzistencije u 30-50 ml majčinog mlijeka). Za djecu u teškom stanju, kontrastno sredstvo se daje putem sonde. Rendgen i fluoroskopija se rade u zavisnosti od očekivane patologije nakon 20 minuta, 2 sata, a zatim do 24 sata.Po potrebi, studija počinje pregledom jednjaka. Izuzetak od upotrebe kontrastnog sredstva je atrezija jednjaka (zbog mogućnosti ulaska u traheobronhijalno stablo).
Tokom operacije treba biti posebno oprezan pri rukovanju tkivima, upotrebom posebnih instrumenata i atraumatskih igala.
Ključ uspjeha operacije je pažljiva preoperativna priprema i intenzivna njega u postoperativnom periodu.
Isakov Yu. F. Pedijatrijska hirurgija, 1983.
U svom razvoju, minimalno invazivna kirurgija kod djece prošla je od prilagođavanja pedijatrijskoj praksi operacija uobičajenih kod odraslih, kao što je korištenje laparoskopije i zahvata koji se mogu naći samo u dječjoj hirurgiji, kao što su rekonstrukcija atrezije jednjaka i traheoezofagealne fistule. . Ovaj članak se fokusira na pedijatrijske opcije za operacije koje se obično izvode na odraslima, kao i na neke operacije novorođenčadi koje obavljaju opći dječji kirurzi.
Djeca imaju specifične anatomske i fiziološke karakteristike, što je važno imati na umu prilikom izvođenja laparoskopskih operacija. Kod novorođenčadi i male djece trbušni zid je elastičan, a vrh mjehura je lociran intraperitonealno, što čini umetanje troakara potencijalno opasnim. Većina novorođenčadi i mnoga djeca imaju pupčane kile, koje mogu omogućiti zgodan pristup trbušnoj šupljini, a nakon operacije kila se može sanirati. Jetra novorođenčeta je obično proporcionalno velika, a čak i manja trauma može dovesti do obilnog krvarenja koje je teško zaustaviti. Svi laparoskopski portovi kod novorođenčadi moraju biti postavljeni znatno ispod nivoa rebarnog luka, a posebna pažnja se mora posvetiti uvlačenju jetre.
Dostupni su za upotrebu kratki endoskopski portovi promjera 3,4 i 5 mm, za jednokratnu i višekratnu upotrebu. Kod djece se često javlja potreba za postavljanjem priključaka daleko jedan od drugog i na mjestima koja se ne poklapaju sa mjestima ugradnje troakara tokom operacija na odraslima, kako bi se izbjegao „dvoboj“ instrumenata u malom hirurškom polju djeteta. Mnoge pedijatrijske operacije se izvode kroz rezove na abdomenu, a ne kroz otvore, osim portova za kamere ili velikih instrumenata. Širok spektar operacija na gastrointestinalnom traktu, žučnim putevima, nadbubrežnim žlijezdama, slezini i genitourinarnom sistemu može se bezbedno izvesti bez upotrebe portova, što značajno štedi novac. Laparoskopske kamere i izvori energije za elektrohirurgiju kreću se od 3 do 5 mm u promjeru, ali ultrazvučni koagulatori su obično najmanje 5 mm u promjeru, a endoskopski klamerica zahtijeva ugradnju priključka od 10 mm. Veličina ovih instrumenata ponekad ograničava minimalnu invazivnost koja se može postići kod novorođenčadi.
Kod djece su obično pojačani mehanički i fiziološki efekti pneumoperitoneuma, insuflacije pleuralne šupljine i ventilacije jednog pluća. U stanju pneumoperitoneuma, djeca apsorbiraju proporcionalno više ugljičnog dioksida nego odrasli, a apsorpcija i izlučivanje ugljičnog dioksida ovise o dobi. Tokom insuflacije za laparoskopsku hirurgiju kod novorođenčadi dolazi do smanjenja sistemskog krvnog pritiska, što se obično može korigovati povećanjem infuzije tečnosti, ali povećanje maksimalne koncentracije CO 2 na kraju oseke često se ne može vratiti u normalu povećanjem ventilacije, pa se održava se do kraja operacije. Novorođenčad sa nezrelim ili kompromitovanim kardiovaskularnim sistemom posebno su izložena riziku od nuspojava tokom produženih perioda insuflacije i potrebno je pažljivo praćenje tokom perioperativnog perioda. Pneumoperitoneum uzrokuje reverzibilnu anuriju kod gotovo svih novorođenčadi i oliguriju kod mnoge djece, a ove promjene u izlučivanju mokraće ne zavise od volumena intraoperativne infuzije. Dakle, kod djece tokom održavanja pneumoperitoneuma, infuziona terapija ne bi trebala biti striktno usmjerena na volumen izlučenog urina. Na sreću, elastični trbušni zid omogućava izvođenje mnogih abdominalnih operacija s pritiscima insuflacije od 5-10 mmHg, a mnoge torakalne operacije uopće ne zahtijevaju insuflaciju. U svim slučajevima, pritisak insuflacije treba ograničiti, sa maksimalnim pritiskom od 12 mmHg. kod dojenčadi težine manje od 5 kg.
Mnoge moderne otvorene ordinacije imaju prihvatljive estetske i odlične funkcionalne rezultate. Prednosti laparoskopskih i torakoskopskih operacija kod novorođenčadi i djece moraju se procijeniti prema modernim kriterijima, a moraju se uzeti u obzir nedostaci laparoskopskih operacija, koje mogu trajati duže, biti skuplje i dovesti do neželjenih fizioloških efekata. Kako tehnologija postaje sofisticiranija i hirurzi postaju iskusniji u izvođenju laparoskopskih procedura, mnoge laparoskopske i torakoskopske procedure će vjerovatno postati rutinske u dječjoj hirurgiji.
Članak je pripremio i uredio: hirurgPEDIJATRIJSKA HIRURGIJA- grana hirurgije koja se bavi proučavanjem urođenih i postnatalnih mana kod dece, stečenih bolesti i povreda, čije lečenje zahteva hiruršku intervenciju ili druge metode korekcije u hirurškim ustanovama.
Zadaci pedijatrijske hirurgije su proučavanje patogeneze bolesti, razvoj principa i metoda za njihovu dijagnozu i hirurško lečenje, na osnovu fizioloških i anatomskih i topografskih karakteristika organizma deteta u različitim periodima njegovog života, pedijatrijska propedeutika. i opšti hirurški principi. D. hirurgija, kao i hirurgija odraslih, obuhvata niz sekcija (abdominalna, torakalna, kardiovaskularna hirurgija, traumatologija, ortopedija, urologija, neurohirurgija, itd.); Njegovo nezavisno poglavlje je neonatalna hirurgija. D. x. usko je povezan sa genetikom, embriologijom, normalnom i patolom, fiziologijom, farmakologijom, biohemijom, pedijatrijom, opštom hirurgijom, anesteziologijom, akušerstvom, radiologijom itd.
Metode istraživanja u D. x. (rendgenski, instrumentalni, biohemijski, elektrofiziološki, patomorfološki, itd.) imaju karakteristične karakteristike zbog starosti, stanja pacijenta i prirode patologije. Za razliku od odraslih, dijagnosticiranje hirurških bolesti kod djece, posebno u neonatalnom periodu, dojenčadstvu i prvim godinama života, predstavlja ozbiljne poteškoće zbog ograničenih mogućnosti aktivnog učešća pacijenata u proučavanju anamneze i objektivnog pregleda, kao i male veličina anatomskih struktura. Prevladavanje općih simptoma bolesti nad lokalnim povećava potrebu za korištenjem objektivnih metoda istraživanja koje sadrže najinformativnije pokazatelje i popraćene su minimalnom traumom. Principi hirurškog tretmana djece se konstantno usavršavaju (izvođenje velike većine operacija i bolnih manipulacija pod anestezijom, adekvatna nadoknada gubitka krvi, prevencija dehidracije i prekomjerne hidratacije, nježno rukovanje tkivima prilikom hirurških intervencija itd.) . Također je potrebno uzeti u obzir niz faktora - mogućnost oštećenja rastućih i razvijajućih struktura, visoke reparativne sposobnosti tkiva i brzo iscrpljivanje kompenzacijskih mehanizama, smanjenu otpornost na infekcije, rast i diferencijaciju organa i sistema.
U 19. vijeku Hirurško zbrinjavanje djece pružano je u bolnicama za odrasle ili na dječijim terapijskim odjeljenjima. Prvi ruski priručnici iz hirurgije (I. F. Bush, 1807), operativne hirurgije (X. X. Salomon, 1840) i pedijatrije (S. F. Khotovitsky, 1847) sadrže poglavlja posvećena opisu niza hirurških bolesti kod dece i metodama njihovog lečenja. Uprkos aktivnom učešću opštih hirurga u pružanju hirurške nege deci, vodeći domaći pedijatri - N. A. Tolsky, N. F. Filatov, K. A. Rauchfus - izjasnili su se za potrebu otvaranja hirurških odeljenja u dečijim bolnicama.
U Parizu je sredinom 19. veka organizovano prvo pedijatrijsko hirurško odeljenje. u pedijatrijskoj bolnici. U Engleskoj 60-ih godina. 19. vijek Objavljena su Džonsonova "Predavanja o pedijatrijskoj hirurgiji" (A. W. Johnson), odobrena od strane Londonskog medicinskog centra. društva, monografija “Hirurško liječenje bolesti dojenčadi i djece”, koju je napisao T. Holmes, koji su bili jedan od prvih udžbenika o D. x. u evropi. Godine 1909. objavljen je prvi “Udžbenik o dječjim hirurškim bolestima” u SAD-u, koji je napisao S. W. Kelley.
Kod nas je prvo odeljenje dečije hirurgije otvoreno u Sankt Peterburgu 1869. godine u dečijoj bolnici na inicijativu poznatog pedijatra K. A. Rauchfusa. U Moskvi je 1876. godine otvoreno odeljenje dečije hirurgije u Vladimirskoj bolnici (danas Bolnica I.V. Rusakov); 1897. - u Sofijskoj bolnici (danas bolnica N. F. Filatova) i 1903. - u bolnici Morozov (danas Dečija klinika, bolnica br. 1). Ukupno, prije Velike oktobarske socijalističke revolucije u Rusiji je postojalo 15 dječjih hirurških odjela u 10 gradova. Godine 1910-1919 Prvi domaći priručnik o pedijatrijskoj hirurgiji D. E. Gorohova „Pedijatrijska hirurgija, odabrana poglavlja” objavljen je u 4 toma.
Nakon Velike oktobarske socijalističke revolucije započela je nova faza u razvoju hemijskog inženjerstva. Otvaraju se specijalizirani odjeli za traumatologiju, ortopediju i opekotine za djecu. Godine 1922. u Petrogradu, pri Sovjetskom kliničkom institutu, za usavršavanje doktora, organizovano je Katedra za hemiju D., koju je do 1927. vodio F. K. Weber, a kasnije N. V. Schwartz. U Naučno-praktičnom zavodu za zaštitu materinstva i odojčadi otvara se Klinika za dečiju ortopediju i hirurgiju, na čijem je čelu od 1925. do 1934. godine bio R. R. Vreden, koji je dao veliki doprinos razvoju i proučavanju mnogih pitanja hirurgije mišićno-koštanog sistema. kod dece.
U Moskvi 20-ih godina. centar D. x. U 1. dječijoj klinici, bolnici na čijem je čelu bio T. P. Krasnobaev, postojalo je odjeljenje za dječju hirurgiju. Njegovi najbliži pomoćnici bili su S. D. Ternovsky i A. N. Ryabinkin. Na ovom odjeljenju razrađena su pitanja organizacije dječje hirurške službe, liječenja pilorstenoze, upale slijepog crijeva, hematogenog osteomijelitisa i empijema pleure. Problem liječenja osteoartikularne tuberkuloze kod djece zauzima veliko mjesto u radovima T. P. Krasnobaeva. Za svoju monografiju o osteoartikularnoj tuberkulozi (1950), T. P. Krasnobaev je nagrađen Državnom nagradom.
Godine 1931. u 2. MMI organizovano je odeljenje D. x., koje je od 1931. do 1934. vodio K. D. Esipov, zatim V. P. Voznesenski do 1941. godine. Od 1943. do 1960. godine ovaj odjel je vodio S. D. Ternovsky, koji je stvorio školu domaćih dječjih hirurga. S. D. Ternovsky i njegovi učenici razvili su najhitnije probleme dječje kirurgije: pitanja hitne i gnojne hirurgije, ortopedije, torakalne hirurgije, hirurgije jednjaka, anesteziologije. U ovoj klinici se prvi put u zemlji organizuje hirurški centar za novorođenčad. Učenici S. D. Ternovskog - M. V. Volkov, S. Ya. Doletsky, L. A. Vorokhobov, V. M. Deržavin, E. A. Stepanov, A. G. Pugačev, N. I. Kondrašin i drugi nastavili su da razvijaju probleme ove škole. Od 1966. godine odjel je vodio Yu.F. Isakov.
U Lenjingradu, odeljenje D. x. pedijatrijskog instituta, koji je organizovao R. R. Vreden, od 1959. na čelu sa G. A. Bairovom. Osoblje ovog odjeljenja bavi se pitanjima hirurgije jednjaka, malformacija novorođenčadi, urologije, crijevne opstrukcije i anesteziologije kod djece.
Veliku ulogu u obuci specijalista u D. x. pripada odjeljenjima D. x. zavod za usavršavanje lekara. U Moskvi je takav odjel organiziran u CIU 1956. (V. A. Kruzhkov). Od 1959. godine ovaj odjel vodi S. Ya. Doletsky. Odjel uspješno radi na problemima neonatalne hirurgije, torakalne hirurgije, urologije, traumatologije i hepatologije.
Trenutno stanje D. x. karakteriše kontinuirana specijalizacija i razvoj različitih sekcija (neonatalna hirurgija, plućna hirurgija, hirurgija srca i velikih sudova, urologija, proktologija itd.). Istraživanja patofiziola su dobila veliki razvoj. problemi - zaštita djeteta od hirurške traume, korekcija homeostaze u pre- i postoperativnom periodu, razvijanje skupa patogenetskih, dijagnostičkih i terapijskih problema povezanih sa hirurškom infekcijom. Rješavanje ovih problema zahtijeva kompleksna istraživanja” uz učešće biohemičara, fiziologa, anesteziologa, imunologa itd.
U poslijeratnim godinama, D. x. dobio daljnji razvoj u vezi s kvalitativno novim uvjetima koji su nemjerljivo proširili njegove mogućnosti (moderna intratrahealna anestezija sa umjetnom ventilacijom, široko uvođenje u kliniku, praksa antibiotika, što je doprinijelo napretku dječje torakalne kirurgije). U plućnoj hirurgiji, stečeno je veliko iskustvo u anatomskim resekcijama i razvijen je nježan, ekonomičan princip.
Razvijene su indikacije i tehnike za hirurške intervencije za razvojne defekte (kongenitalne ciste, kongenitalni lokalizovani emfizem, sekvestracija i dr.), akutne gnojne procese (destrukcija stafilokoka, bronhiektazije). Veliki doprinos razvoju ovog problema dali su P. A. Kuprijanov, A. P. Kolesov, S. D. Ternovsky, V. I. Geraskin, S. Ya. Doletsky, S. L. Libov, A. G. Pugačev, E A. Stepanov, M. N. Stepanova itd. Fundamentalno nove metode liječenja. razvijaju se, na primjer, izolovano uklanjanje zahvaćenih bronha (napuštajući parenhim i žile) za bronhiektazije, vještačko zaptivanje bronhijalnog sistema privremenom okluzijom zahvaćenih bronha za piopneumotoraks i pneumotoraks. Nesumnjiva dostignuća poslijeratnog perioda uključuju operacije urođenih srčanih mana kod djece; njen početak u našoj zemlji postavili su A. N. Bakulev, E. N. Meshalkin, V. I. Burakovsky. Uspješno se provodi kirurška korekcija urođenih srčanih mana i velikih krvnih žila u rane dojenčadi (V. I. Frantsev, Ya. V. Volkolakov, itd.). Napredak je također postignut u hirurgiji jednjaka.
Metode hirurške korekcije su razvijene i uspješno se primjenjuju kod kongenitalnih malformacija - atrezija jednjaka, ahalazija, kongenitalna stenoza, malformacije praćene gastroezofagealnim refluksom (G. A. Bairov, Yu. F. Isakov, E. A. Stepanov, itd.). Uveliko se proučavaju pitanja izrade umjetnog jednjaka, uz najširu primjenu retrosternalne plastične operacije jednjaka iz debelog crijeva, razvijaju se pitanja dijagnostike i kirurškog liječenja tumora i medijastinalnih cista.
U oblasti abdominalne hirurgije sprovedeno je niz studija o liječenju peritonitisa, korekciji malformacija gastrointestinalnog trakta. trakta u *neonatalnom periodu (sa kongenitalnom intestinalnom opstrukcijom), malformacijama bilijarnog trakta itd.
Razvijene su i uvedene u praksu nove metode hirurških intervencija za kongenitalne i stečene bolesti jetre kod djece - hron, hepatitis, portalna hipertenzija, ozljede jetre (V. G. Akopyan).
U pedijatrijskoj urologiji uobičajena je praksa rekonstruktivne i plastične operacije mokraćovoda, mjehura i uretre. Metoda hemodijalize se uvodi za akutne i kronične slučajeve. zatajenje bubrega.
Problemi hirurške korekcije nedostataka seksualnog razvoja privlače veliku pažnju.
Veliki dijelovi D. x. su pedijatrijska traumatologija i ortopedija. Domaći hirurzi su detaljno proučili i razvili principe repozicioniranja preloma kod dece i indikacije za njihovo hirurško lečenje. Unaprijeđene su taktike dijagnostike i liječenja djece s teškim traumatskim ozljedama mozga. Razvijene su nove metode za konzervativno i hirurško liječenje kongenitalne dislokacije kuka, pectus excavatum, tortikolisa, klinastog stopala, malformacija šake, dijagnostike i liječenja tumora kostiju kod djece (S. D. Ternovsky, N. G. Damier, M. V. Volkov, A. P. Biezin , N. I. Kondrašin, M. V. Gromov, itd.).
Jedan od glavnih u D. x. je problem gnojne hirurške infekcije. Naučno-istraživačke i organizacione i praktične aktivnosti razvijaju se u tri glavna područja: uticaj na makroorganizam, na infektivnog agensa i gnojno žarište.
Unapređenje organizacije hirurške njege djece, dijagnostičkih metoda, primjena metoda infuzijske terapije i korekcija homeostaze, primjena savremenih antibiotika, te unapređenje hirurške tehnike doprinijeli su značajnom poboljšanju rezultata liječenja djece sa akutnim apendicitisom. i peritonitis, posebno u mladoj dobi, s akutnim hematogenim osteomijelitisom, akutnim gnojnim plućnim bolestima i pleure. Gnoto-biol pruža nove mogućnosti za zaštitu i liječenje pacijenata od infekcije. metode (lokalna gnotobiolna izolacija, abakterijska hirurgija, opšta izolacija), prvi put korišćene u SSSR-u u klinici za dečiju hirurgiju 2. MMI.
Veliki doprinos razvoju D. x. doprinijeli strani naučnici: u SAD - Gross (R. Gross), Potts (W. Potts), Swenson (O. Swenson); u Švicarskoj - Kovčeg (M. Grob); u Njemačkoj - Oberniedermayer (A. Oberniedermayer); u DDR - Meissner (F. Meissner); u Engleskoj - Brown (J. J. Brown), Nixon (N. Nixon), O’Donnell (W. O’Donnell), White (M. White), Dennison (W. Dennison); u Francuskoj - Fevre (M. Fevre), Duhamel (V. Duhamel); u Čehoslovačkoj - Tašovski (V. Tasovsky); u NRB - D. Arnaudov; u Poljskoj - Kossakowski (I. Kossakowski) i drugi.
Stepen razvoja modernog D. x. je od velikog značaja za praksu medicine i zdravstva. Proučavanje i implementacija u medicini. uvježbavanje metoda za ranu korekciju razvojnih mana, izvođenje hirurških intervencija kod djece bilo kojeg uzrasta, određivanje optimalnog vremena i uslova za operacije su zadaci od najveće važnosti.
Iskustvo koje je stekao D. x. koristi se za rješavanje niza drugih medicinskih problema. probleme, posebno u liječenju hitnih stanja koja nisu povezana s kirurškom patologijom.
Uspjesi modernog D. x. umnogome su posljedica razvoja metoda ublažavanja bolova u operaciji i u postoperativnom periodu, principa i metoda intenzivne terapije, pitanja korekcije i održavanja osnovnih vitalnih funkcija.Izgledi za njegov razvoj vezani su za proučavanje mogućnosti korišćenjem savremenih dostignuća (upotreba laserske i ultrazvučne energije, niske temperature, hiperbarična oksigenacija, ekstrakorporalno prečišćavanje krvi pomoću sorbenata), razvoj problematike fetalne hirurgije, transplantacije organa i dalji razvoj principa abakterijske hirurgije.
U našoj zemlji su stvorene istraživačke institucije u kojima se namenski razvijaju aktuelni problemi pedijatrijske hirurgije: istraživački instituti za pedijatriju i dečju hirurgiju M3 RSFSR-a, odeljenja za pedijatrijsku hirurgiju Istraživačkog instituta za pedijatriju Akademije medicinskih nauka SSSR-a, Moskovski regionalni istraživački klinički institut oni njima M. F. Vladimirskog i u pedijatrijskim istraživačkim institutima niza sindikalnih republika (Gruzijska SSR, Kirgiška SSR, itd.).
Specijalizovana odeljenja za pedijatrijsku kardiohirurgiju i pulmologiju su dostupna u brojnim istraživačkim institutima Akademije medicinskih nauka SSSR-a i Ministarstva zdravlja SSSR-a.
1973. godine na bazi Odsjeka za dječju hirurgiju 2. MMI formiran je Svesavezni centar za dječju hirurgiju, anesteziologiju i reanimatologiju.
D. x. zastupljen u raznim međunarodnim i nacionalnim organizacijama. Britansko, pacifičko i američko udruženje pedijatrijskih hirurga, koje uključuju naučnike i specijaliste iz mnogih zemalja, su stvorene i funkcionišu. U SSSR-u je od 1965. godine organizirana sekcija dječjih hirurga Svesaveznog društva hirurga. Godine 1952. formirana je sekcija dječjih hirurga u Moskvi, a 1958. u Lenjingradskom naučnom društvu hirurga. U nizu socijalističkih zemalja (DDR, Narodna Republika Bjelorusija, Čehoslovačka) stvorene su sekcije i udruženja dječjih hirurga.
Posebni časopisi o D. x. objavljeno u Francuskoj, Italiji, Njemačkoj, zajedno u Engleskoj i SAD-u. U našoj zemlji naučni rad na D. x. objavljeno u časopisima „Hirurgija”, „Bilten hirurgije”, „Klinička hirurgija”, „Pedijatrija”, „Pitanja zdravlja majke i deteta”, „Anesteziologija i reanimatologija” i drugim časopisima.
Pitanja D. x. o kojima se naširoko raspravlja na brojnim međunarodnim i regionalnim forumima. U SSSR-u 1965, 1969, 1974, 1976. Održane su svesavezne konferencije dječjih hirurga. Svesavezni simpozijumi o aktuelnim pitanjima hemijske medicine održavaju se svake godine.
Nastava D. x. u SSSR-u se provodi u medu. Institut za pedijatriju i lečenje. f-tah. Specijalizacija se odvija u sistemu subordinacije i pripravničkog staža. Usavršavanje ljekara vrši se na odjeljenjima i kursevima dječje hirurgije u zavodima za usavršavanje ljekara.
Ukupno u zemlji postoje 73 odjela i kursa dječje hirurgije. in-tah, in-tah poboljšanja doktora i un-tah.
Bibliografija: Bairov G. A. Hitna hirurgija novorođenčadi, L., 1963, bibliogr.; o n, Hitna hirurgija za djecu, L., 1973; BiezinA. P. Dječija hirurgija, M., 1964, bibliogr.; Voznesenski V. P. Hitna hirurgija dece, M., 1944; Pedijatrijska torakalna hirurgija, ur. V. I. Struchkova i A. G. Pugacheva, M., 1975, bibliogr.; Dimitrov i dr. Pedijatrijska hirurgija, prev. iz bugarskog, Sofija, 1960; Doletsky S. Ya. i Isakov Yu. F. Pedijatrijska hirurgija, dijelovi 1-2, M., 1970; Doletsky S. Ya. i Nikiforova N. P. Razvoj pedijatrijske hirurgije preko 50 godina, Hirurgija, br. 10, str. 88, 1967; Doletsky S. Ya., Gavryushov V. V. i AkopyanV. G. Hirurgija novorođenčadi, M., 1976, bibliogr.; Višetomni vodič za pedijatriju, ur. Yu. F. Dombrovskaya, tom 9, M., 1964; Ternovsky S. D. Hirurgija djetinjstva, M., 1959; Shvarts N.V. Hirurgija djetinjstva, M.-L., 1937; Arnaudov D., Lukanov A. i Veličkova D. Ostar hirurški ukorenjen u detinjstvu, Sofija, 1961, bibliogr.; G r o b M. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. Hirurgija djetinjstva i djetinjstva, Philadelphia-L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. Osnove dječje hirurgije, L., 1966; Pedijatrijska hirurgija, ur. od W. T. Mustarda, v. 1-2, Chicago, 1969; Pedijatrijska hirurgija, ur. O. Swenson, N.Y., 1969; Rickham P. P. a. Johnston G. H. Neonatalna hirurgija, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973.
Pedijatrijska hirurgija je hirurgija novorođenčadi (Bairov G. A.) ANESTEZIJA U NEONATOLOGIJI Šmakov Aleksej Nikolajevič 2011.
TRAUMA smrt i uništavanje ćelije HLADNO GUBITAK ATP nedostatak BOL TNF, citokini, eikozanoidi ŠOK histamin, bradikinin hiperalgezija glukoneogeneza SPOL (P, U) upala hipovolemija kateholamini MODS
INTRAOPERATIVNA PREVENCIJA HIRURŠKE AGRESIJE Hirurške mjere Anestezijske mjere Hirurške traume Preventivna ataraksija i analgezija. Adekvatna intraoperativna anestezija i analgezija. Ograničavanje aktivnosti simpatičkog nervnog sistema. Optimalan izbor obima intervencije i hirurškog pristupa. Unapređenje hirurških tehnika. Atraumatski instrumenti i materijal za šavove. Zamjena pristupa iz reza endoskopskom operacijom. Tehnički uslovi operacione sale: bez prozora; temperatura > +26°C; zidno grijanje; grijanje stolova; infracrveno zračenje usmjereno u ranu. Poboljšanje hirurške tehnike (smanjenje vremena operacije). Pravovremeno kliping ili blokiranje izvora krvarenja. Pažljiva hirurška hemostaza. Hladna Toplotna izolacija cijele kože osim operativnog područja (film sa reflektirajućim slojem); zagrijavanje plinova za disanje; termo-filter koji štedi vlagu ispred endotrahealne cijevi; normalna ventilacija; zagrijavanje otopina za infuziju i transfuziju na 37 -38°C. Hipovolemija Preoperativna priprema infuzije. Adekvatna intraoperativna nadoknada gubitaka vode i elektrolita.
TEMPERATURNI REŽIM U OPERACIJI Praćenje temperature (centralna temperatura - u rektumu ili u donjoj trećini jednjaka) povišena temperatura u operacionoj sali > 260 grijanje kapa za dušek i čarape termoizolaciona folija hirurško vodootporno donje rublje zagrevanje respiratorne mešavine zagrevajuća rešenja za pranje šupljina zagrijavanje infuzionih medija koji transportiraju dijete u inkubatoru 15-centrično US randomizirano ispitivanje efekata terapeutske hipotermije na novorođenčad nakon teške asfiksije. N=208. Grupa 1 - 102. Hipotermija 72 sata (centralni t=33,5°C). Preživjelo je 77, umrlo 25 (24%). Grupa 2 - 106. Preživjelo je 67, umrlo 39 (37%). Od preživjelih invalidnost: u grupi 1 - 35 (44%), u grupi 2 - 44 (62%). . NB! Razlika u mortalitetu je statistički beznačajna: χ²=3, 127; P=0,077 Razlika u invalidnosti je značajna: χ²=5,125; P = 0,024 U prosjeku je bilo 13,8 učesnika po centru (6 u grupi 1).
KOMPONENTE OPŠTEG ODGOVORA NA BOL: PERCEPTUALNE (senzorno-diskriminativne): položaj, veličina, prostorno-vremenske karakteristike stimulusa bola. MOTIVACIONI: emocionalno - afektivni (povlačenje ili agresija); vegetativno; motor. KOGNITIVNO (evaluativno): pažnja; anksioznost; iskustvo; memorija.
SISTEMI CNS RELEJNOG DJELOVANJA (neuron drugog reda) + - + interneuron + nociceptor ULAZ TEORIJA BOLA - mali nemijelinizirani veliki mijelinizirani + nociceptor (prema Yamada T., Alpers D. H. e. a., 1995.)
stimulus AMPA (alfa-amino-3 hidroksi-5 metil-4 izoksazol-propionska kiselina) Povećana osjetljivost nociceptora na štetne nadražaje Signalni bol Primarna senzibilizacija relejnih neurona Sekundarna senzibilizacija relejnih neurona NMDA (N-metil-D-aspartat) Maladaptivni bol stimulus
Histamin Citokini Prostanoidi Leukotrieni Purini KATEHOLAMINI GLUTAMAT ASPARAT BRADIKININ Membranska fosfolipaza “C” Eliminacija naponsko-zavisnog bloka “Mg 2+” + NMDA Citoplazmatski Ca 2+ HIPERALGEZIJA i stres za porođaj djeteta s ravnom lužinom prag boli i povećanje postoji rizik od hiperalgezije kod novorođenčadi, posebno prijevremeno rođenih beba, najmanje do 3 dana vanmaterničnog života.
Osobine funkcionisanja sistema percepcije bola kod novorođenčadi nizak prag boli dugotrajna reakcija na bol preklapanje receptorskih polja šira receptorska polja nezreli sistem silazne kontrole bola
NARKOZNO STANJE Sedativi-hipnotici: barbiturati benzodiazepini propofol etomidat steroidi Sedacija, amnezija Analgezija, gubitak osjetljivosti na bol Aktivacija GABA receptora, Cl kanala, inhibicija neurona Inhibicija glutamatnih receptora, ketaminskih analgetskih kanala, prebavnog djelovanja ketaminskih analgetskih kanala acija K-kanala UNITARNI MEHANIZAM Inhalacijski anestetici Oštećenje intracelularne Ca 2+ regulacije
KRITERIJUMI ZA SPREMNOST DJECE ZA OPERACIJU Klinička i funkcionalna hematološka Bijela mrlja ≤ 3 sa K+ (plazma) 3,5 -7,0 (3 -5,5) mmol/l Diureza ≥ 0,5 ml/kg h Na+ (plazma. ) 140/157 mmol P starost (za novorođenčad ≥ 40 mm Hg) Ca 2+ 0,8 -1,5 mmol/l Dopamin ≤ 10 mcg/kg min Glikemija (0 h) ne manja 2,2 mmol/l Adekvatna infuzija Glikemija (72 sata) ne manja od 2,8 mmol/l (4 -8 mmol/l) Ultrazvuk: odsustvo hemodinamski značajnih šantova Hemoglobin: ne manje od 130 (90) i ne više od 220 (150) g/l
PROCENA OPERATIVNOG I ANESTETSKOG RIZIKA (Balagin V. M. et al., 1987.) I. Glavni faktori skor stanja dobni skor trauma skor Zadovoljavajući. 1 4 -15 l 1 Manji 1 Umjeren 2 1 -3 g 2 Umjeren 2 Jaki 3 3 -11 mjeseci 3 Visok 3 Izuzetno težak 4
PROCENA OPERATIVNOG I ANESTETSKOG RIZIKA (Balagin V.M. et al., 1987) II. Dodatni faktori koji povećavaju rizik za 1 bod (za svaki faktor) Hitne indikacije za operaciju Prisustvo pratećih bolesti Posebni uslovi (loše prilagođene prostorije i sl.) Operacija koja komplikuje anesteziju (otežan pristup glavi, retki operativni položaji, promena položaja) III. OCJENJIVANJE RIZIKA OPERATIVNE ANESTETIJE Beznačajan Umjeren Prosječan Značajan Ekstremno 3 boda 4 -5 bodova 6 -7 bodova 8 -10 bodova > 10 bodova
VREMENSKI ROK PREDOPERATIVNE PRIPREME (prema Mikhelson V.A., Zhirkova Yu.V.) trajanje bolesti gastrošiza 1 -5 sati omfalokela 6 -48 sati visoka crijevna opstrukcija 22 -72 sata niska crijevna opstrukcija 4 -30 sati a0 dijafragma -10 sati sati atrezija jednjaka 10 -30 sati peritonitis 2 -4 sata ili više rascjep usne i nepca elektivna operacija uretero/hidronefroza, multicistični bubreg 5 -14 dana ekstrofija mokraćne bešike 24 -48 sati pilorična stenoza 24 -96 sati
PRINCIPI PREDOPERATIVNE PRIPREME SVRHA: PREVENCIJA HIRURŠKE AGRESIJE. PREVENCIJA REPERFUZIONE PATOLOGIJE Infuzija Rehidracija, održavanje volumena, VER Transfuzija Restauracija eritrona; subvencionisanje antitrombina III Farmakoterapije Održavanje minutnog volumena, sedacija Respiratorna terapija Stabilizacija ventilacije i oksigenacije PSIHOTERAPIJA Ataraksija; prijedlog; procedure koje ometaju
PREOPERATIVNI GOD PRODUŽENI GOD NE GARANTUJE PRŽNJENJE ŽELUDCA, NE SMANJENJA RIZIK OD ASPIRANJA, DETE GA LOŠE PODNOSI Uzimanje bistrih tečnosti imitira jedenje hrane: povećava se intragastrični pH. N; Smanjuje se rezidualni volumen želuca Hranjenje se prekida prije operacije Bistre tekućine 2 sata prije Majčino mlijeko 4 sata prije Formula mlijeka 6 sati prije
KOMPONENTE ANESTEZIJE (Mikhelson V. A., 2001) ISKLJUČUJU SVIJEST AMNEZIJA ANALGEZIJA NEUROVEGETATIVNA ZAŠTITA MIORELAKSACIJA ODRŽAVANJE ADEKSATNE RAZMJENE GASOVA ODRŽAVANJE ADEKVATIVNE KRVI ODRŽAVANJE ADEKVATIVNE KRVI OBRADA VITALNIH FUNKCIJA
EFEKAT INHALACIJSKIH ANESTETIKA NA HEMODINAMIKU (Fiedler S. O., 2007) Parametri Srčani minutni puls Krvni pritisak Udarni volumen Kontraktilnost miokarda Opšti vaskularni otpor Plućni vaskularni otpor Koronarni protok krvi Cerebralni protok krvi Mišićni protok krvi Istok kateholanomina -*0++0 * -0 + + + 0 Sevofluran 0 0 --** -0 + + + 0 Halotan -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* ovisno o dozi; ** ovisno o velikoj dozi; + povećanje; - smanjenje; 0 bez efekta). anestetik 0 -28 dana MAK-50 (%) 1 -6 mjeseci. 6 -11 mjeseci 1 -2 godine > 2 godine halotan 0,87 1,2 1,98 0,97 0,87 izofluran 1,6 1,87 1,8 1,6 1,15 sevofluran 3,1 3,2 2,8 2 , 5 2, 49
UTICAJ ANESTETIKA NA METABOLIZAM MOZGA I INTRAKRANIJALNI PRITISAK (prema Serov V.N. et al., 2002) Lijekovi Metaboličke potrebe mozga Cerebralni protok krvi Intrakranijalni volumen krvi ICP Halotan -- +++ ++ ++ ++ Enfluran -- ++ ++ Izofluran --- + ++ + Desfluran --- + ? ++ Sevofluran --- + ? ++ Dušikov oksid - + ± + Barbiturati ---- -- --- Etomidat --- -- Propofol ---- -- -- Benzodiazepini -- ? - - Ketamin ± ++ ++ ++ Opijati ± ± Lidokain -- ? -- --
NEINHALACIONI ANESTETICI BARBURATI. Doza zasićenja 2 -5 mg/kg tokom 10 minuta; infuzija održavanja 1,52 mg/kg∙h. Toksičnost je veća i trajanje duže nego u drugim uzrastima: visoka permeabilnost BBB; odgođena jetrena eliminacija. MIDAZOLAM (0,2 -0,5 mg/kg). Kod novorođenčadi se izlučuje znatno sporije, a kod dojenčadi brže nego kod odraslih (T 1/2: novorođenčad 8 sati, odojčad 90 minuta) KETAMIN (1-2 mg/kg u venu). Kod novorođenčadi, eliminacija ketamina je spora zbog nezrelosti metaboličkih procesa u jetri. PROPOFOL. Dugotrajna infuzija se ne preporučuje (zatajenje srca sa PROPOPOL-om sa smrtnim ishodom, rizik od upale pluća). Kod dojenčadi su potrebne visoke doze (3-5 mg/kg). U dobi do 2 godine češće se javljaju bradikardija i arterijska hipotenzija. U Rusiji je FENTANYL dozvoljen od 3 godine života, u Velikoj Britaniji - od 29 dana života. Bolusi saturacije 10 -15 mcg/kg (prema nekim izvorima do FENTANYL 30 mcg/kg!). Infuzija za održavanje 1 -4 mcg/kg∙h. Drveni sanduk je rjeđi nego kod odraslih. Kumulacija efekta (nedovoljna aktivnost monoamin oksidaze jetre novorođenčadi). REMIFENTANIL. Za indukciju 0,5 -1,0 mcg/kg∙min za 30 -60 s; za održavanje 0,1 REMIFENTANIL 0,5 mcg/kg∙min. Djelovanje je kraće i stabilnije od fentanila. Ne zahtijeva oksidaciju monoamin oksidaze (uništenu plazma esterazama). Lijek izbora za novorođenčad. Nije registrovan u Rusiji.
Neki efekti neinhalacijskih anestetika (prema V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007) hemodinamika disanja lijekova CNS depresija zavisna od doze slaba depresija dozno-zavisno smanjenje ICP tiopentalna depresija depresija ↓BP smanjuje ICP ketamin depresija stimulacija krvnog pritiska HR povećava ICP diazepam midazolam dozno zavisna depresija slaba depresija zavisna od doze smanjenje ICP-a Propofol dozno zavisna depresija depresija ↓BP ↓HR smanjuje ICP GHB
Oprema za KAUDALNU ANESTEZIJU: igla 23 G sa uglom oštrenja 45 -60 i dužine 2,5 cm (rizik od punkcije 0 0 hrskavičnih struktura sakruma i prodiranja u karlicu), šprica, sterilne pelene i rukavice, rastvor anestetika maksimalno dozvoljena doza lidokaina 5 mg/kg, bupivakaina 2 mg/kg zapremine lokalnog anestetika kod novorođenčadi 1 ml/kg, kod male dece 0,5 ml/kg adrenalina se ne koristi do 2 godine. Opioidni analgetici se ne preporučuju zbog rizika od odgođene respiratorne depresije. kateter 22 -24 G t i stalna infuzija anestetika (bupivakain 0,2 -0,4 mg/kg/sat) omogućava produženje anestezije i postoperativnu analgeziju.
KAUDALNA ANESTEZIJA ležeći položaj na lijevoj strani sa kolenima dovedenim do grudnog koša, sakralni kanal je punktiran kroz sakrokokcigealnu membranu koja pokriva hiatus sacralis, u nivou rogova sakralne kosti, prvo se igla zabada okomito na sakrokokcijsku membranu , nakon punkcije kože i potkožnog masnog tkiva, smjer igle se mijenja za 300 -400 i kreće u kranijalnom smjeru osjećaj “gubljenja otpora” nakon punkcije sakrokokcigealne membrane - identifikacija epiduralnog prostora, zatim igle pomakne se još 2-3 mm, radi se aspiracijski test. anestetik treba dati lako bez otpora za 60-90 sekundi (0,0230, 033 ml/sec) dijete se polaže na leđa sa podignutom glavom
Operacija u spinalnoj anesteziji novorođenčeta. Iz izvještaja L. Kačka (25.09.2006, Moskva). Schneider dječji medicinski centar, Univerzitet Tel Aviv, Izrael.
PRORAČUN VELIKE INTRAOPERATIVNOG GUBITKA KRVI D(l)=CBV(Htn – Hta)/Htn ili D(l)=CBV(Hbn – Hba)/Hbn Gdje je: CBV – normalan volumen cirkulirajuće krvi; Htn – normalan hematokrit; Hta – realni hematokrit; Hbn – normalan hemoglobin; Hba – pravi hemoglobin; D – količina gubitka krvi. PLANIRANI INTRAOPERATIVNI GUBITAK KRVI: D(ml)=2 BCC(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), gde je D zapremina dozvoljenog gubitka krvi; Hta – stvarni hematokrit prije operacije; Htmin je minimalni dozvoljeni hematokrit. Planirana brzina infuzije je 4 ml/kg∙h od trenutka uskraćivanja hrane
PRINCIPI OPĆE ANESTEZIJE 1. Preventivna analgezija 2. Obavezna sedacija i analgezija pri manipulaciji (kateterizacija, punkcija) 3. Prevencija vagalnih refleksa (Atropin 0,02 mg/kg) 4. Kod TVA, održavanje infuzije anestetika anestetikom a5. protok svežeg gasa nije manji od 2 l/min 6. Osnovna infuzija 4 ml/kg∙h 7. Unapred izračunati dozvoljeno smanjenje hematokrita 8. Fi. O 2≤ 0,6; Sp. O 2 92 -95% 9. NEMOJTE DOZVOLJAVATI BRADIKARDIJA MANJU OD 110 min-1 10. Ne žurite sa ekstubacijom!
STANDARDI OPĆE ANESTEZIJE 1. Obavezna supresija vagalnih refleksa (atropin, metacin) 2. Započinjanje anestezije prije prijema u operacionu salu 3. U slučaju TVA obavezno održavanje infuzije anestetika nakon uvodnog bolusa KORIŠĆENI REŽIMI sa Monodolcosisom 1. : (atropin 0,01 -0,02 mg/kg) - 0,5 mg/kg – intubacija – 1,5 mg/kg – infuzija održavanja 1,5 -2 mg/kg∙h (30 min) – 11,5 mg/kg∙h (30 min) – zatim 0,7 -1 mg/kg∙h. 2. Ketaminska anestezija: unithiol 5 mg/kg – dormicum 0,5 mg/kg – ketamin 2 mg/kg IV (7-10 mg/kg IM). 3. TBA: atropin 0,01 -0,02 mg/kg - dormicum 0,3 -0,5 mg/kg - intubacija - fentanil 10 -20 mcg/kg - održavajuća infuzija fentanila 4 -6 mcg/kg∙h 4 Sevofluran: brza indukcija (8% ); održavanje anestezije 2 -3% sa protokom svežeg gasa od 2 l/min; fentanil 5 -8 mcg/kg (održavanje 2 -4 mcg/kg∙h). Adjuvansi: dalargin (20 -30 mcg/kg∙h); klonidin (2 μg/kg prije indukcije). Zaštita od stresa; smanjenje OPS; potenciranje analgezije (smanjenje potrošnje opijata za 30-40%).
NIJE ANESTEZIJE KOD NOVROĐENČADE Nema indikacija za upotrebu azot oksida! Ne postoji kolateralna ventilacija. Zračne zamke. Difuzija u zatvorene šupljine. Pneumotoraks, pneumoperitoneum, pneumatosis intestinalis, itd. Povećan PVR. Povećana plućna hipertenzija; smanjenje predopterećenja; nizak minutni volumen srca. ZABRANJENA JE UPOTREBA SUKCINILHOLINA. RELAKSANT PO IZBORU – ROKURONijum BROMID=ESMERON) 0,6 -0,9 MG/KG, za brzo opuštanje 1 -1,2 mg/kg
SVA NOVROĐENAČA NA OPERACIJI – PRAĆENJE PRITISKA U ŽELUDCU! 5 -12 cm vode. Art. 1 cm vode Art. =0,735 mm. rt. Art. ili 1 mm. rt. st = 1,36 cm vode. Art. 1 cm vode Art. ≈1 m. Bar
GASTROSCHISIS (LAPAROSHISIS) Preoperativna priprema: što kraće to bolje! 1. Intubacija sa spontanim disanjem. Prebacivanje na mehaničku ventilaciju. Održavanje sedacije. 2. Pouzdano zagrevanje i vlaženje defekta. 3. Vaskularni pristup (gornja šuplja vena). Infuzija: voda + natrijum + glukoza. Približan sastav za dijete težine 2,5 kg: Glukoza 40% -62,5 ml (4 g/kg); Kalijum hlorid 7,5% -8 ml (1 mmol/5 g glukoze); Magnezijev sulfat 25% -1 ml; Kalcijum hlorid 10% - 1,3 ml Quintasol do zapremine: 4 ml x 2,5 kg x 24 sata = 240 ml. Visok rizik od infekcije, hipotermije, egzikoze Rizik od respiratornih poremećaja nakon uranjanja crijeva/jetre u trbušnu šupljinu (potrebna je korekcija mehaničke ventilacije, bolja je ručna ventilacija!) Potrebna je dobra relaksacija mišića Privremeni flaster za defekt u trbušnoj šupljini zid sa pritiskom u stomaku >20 mm. rt. Art. Kompresija donje šuplje vene - otok na nogama Monitoring Sp. O 2 na gornjim i donjim udovima
OMPHALOCELE 1. U odsustvu opstrukcije ili volvulusa, ne zahtijeva intenzivnu njegu i ne zahtijeva hitnu operaciju. 2. Konzervativno zbrinjavanje: navodnjavanje embrionalnih membrana rastvorima tanina 1-5% ili kalijum permangamata 1-5% u cilju koagulacije membrana. Postepeno prilagođavanje veličine trbušne duplje zapremini organa koji se pomera. 3. Karakteristike operacije: -visok rizik od gubitka krvi; -visok rizik od adhezija. Ostale komponente operacije i taktike upravljanja su iste kao kod laparoshize.
DIJAFRAGMALNA KILA Rizik od gušenja. U hitnim operacijama stopa mortaliteta je 45-55%. Prije operacije, Fowlerov položaj je najmanje +45°! Dekompresijska sonda. Parenteralna ishrana. Preporučljivo je odgoditi operaciju za 24-48 sati do hemodinamske stabilizacije, Sp. O 2, CBS, diureza 1 -2 ml/kg∙h Indicirano: HF mehanička ventilacija, inhalacija dušikovog oksida Transport u operacionu salu nakon adaptacije na ventilator i transfer testova Visok rizik od arterijske hipotenzije i respiratornih poremećaja tokom operacije (korekcija mehanička ventilacija i doze adrenergičkih agonista ) U slučaju iznenadne hipoksemije najvjerovatnija je hiperkapnija, pneumotoraks Nakon operacije često je potrebna dugotrajna mehanička ventilacija
AKUTNA CRIJEVNA OPSTRUKCIJA Hitne indikacije za operaciju opstrukcije niskog stepena. Preoperativna priprema za dekompresiju kod velike opstrukcije Visok rizik od aspiracije: nazogastrična sonda i evakuacija aspiracije Veliki gubici tečnosti sekvestracijom u niskoj opstrukciji creva Veliki intraoperativni gubici tečnosti Veliki rizik od krvarenja Visok rizik od sepse i zatajenja više organa Intraoperativna jejunalna intubacija tankom sondom za hranjenje Kod peritonitisa epiduralna anestezija je kontraindicirana
ATRESIJA ESOFAGUSA Najjednostavnija dijagnoza: gastrično sondiranje odmah nakon rođenja Donja fistula - 80%; vrh – 13%; nema fistule – 7%. Poteškoće sa intubacijom traheje (rizik od intubacije traheoezofagealne fistule) Indukcija: inhalacija ili intravenozno, miorelaksant, trahealna intubacija, intubacija svjesna napuštena (?). Ventilacija sa niskim inspiratornim pritiskom i PEEP (ispuštanje kroz fistulu u želudac) Period od intubacije do početka operacije treba da bude minimalan, nakon ligacije fistule ventilacija se normalizuje. Visok rizik od hipoventilacije zbog kompresije pluća iznad (prekid operacije, visokofrekventna ventilacija). U pravilu se nakon operacije izvodi produžena mehanička ventilacija. (prema V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007.)
DJEČJA HIRURGIJA NIJE TOLIKO MEDICINSKI PROBLEM VEĆ ETIČKI PROBLEM INFORMISANI PRISTANAK NA OPERACIJU (ODBIJANJE OPERACIJE): u prvoj sedmici nakon rođenja, ponašanje majke, kao jedinog zakonskog zastupnika novorođenčeta, rijetko je adekvatno! DA LI ANESTEZIOLOG MORA DA DOBIJE SAGLASNOST ZA ODREĐENE VRSTE LIJEKOVA ZA BOLOVE KOD DOJEČADE? DA LI JE ODBIJANJE HIRURŠKOG LIJEČENJA NOVOROĐENČETA SA KONSOLIDIRANOM MALFORMACIJOM CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA EUTANAZIJA? !
