Oglašavanje na portalu

Tijekom parenteralne prehrane bolesnika daju se hranjive tvari. Značajke parenteralne prehrane

Problem sigurnosti bolesnika u kritičnom stanju danas zauzima vodeće mjesto u svim područjima intenzivne njege i anesteziologije, budući da često ne nedovoljno učinkovita, ali nedovoljno sigurna primjena metoda intenzivne njege poništava sve napore medicinskog osoblja da postigne rezultate.

Naravno, prehrana, kao sastavni dio intenzivne njege, također može uzrokovati štetu zbog različitih čimbenika. To se posebno odnosi na parenteralni put primjene hranjivih tvari.

Bez sumnje, sa sigurnosnog gledišta, potrebno je piti i jesti kroz usta, budući da je to svojstveno ljudskoj fiziologiji, stoga, ako takva mogućnost postoji, treba unositi tekućinu, elektrolite, makro i mikroelemente. provoditi prirodno.

  • održava strukturu crijevnih resica;
  • stimulira izlučivanje enzima četkastog ruba, endopeptida, imunoglobulina A, žučnih kiselina;
  • čuva cjelovitost veza crijevnog epitela;
  • smanjuje propusnost crijevnog epitela;
  • sprječava translokaciju bakterija.
  • crijevno gladovanje;
  • povećana učestalost zaraznih komplikacija;
  • metaboličke komplikacije;
  • imunološke komplikacije;
  • disfunkcija organa.

Očigledni problemi koji se javljaju tijekom totalne parenteralne prehrane (TPN) uključuju hiperglikemiju (do 50% slučajeva), hipertrigliceridemiju (25-50% slučajeva) i septikemiju, koja se tijekom TPN javlja 2,8 puta češće.

Prema posljednjim preporukama Europskog društva za parenteralnu i enteralnu prehranu (ESPEN), čiji je član i Rusija, „gladovanje ili pothranjenost pacijenata u klinici intenzivnog liječenja povećava stopu smrtnosti (kategorija C), sukladno tome, parenteralna prehrana može se započeti u bolesnika koji su na sljedećoj enteralnoj prehrani ne može se započeti unutar 24 sata (kategorija B), te u bolesnika s nutritivnim nedostatkom koji ne mogu dobiti odgovarajuću prehranu oralno ili enteralno (kategorija C).”

Početkom 21.st. Tema smrti uslijed parenteralne prehrane u literaturi se raspravlja već nekoliko godina. Autori su parenteralnoj prehrani pripisali probleme poput atrofije gastrointestinalne sluznice, prekomjernog bakterijskog rasta, bakterijske translokacije, atrofije intestinalnog limfoidnog tkiva, smanjene razine imunoglobulina A u respiratornim sekretima, smanjenog imuniteta, kao i hepatičke steatoze i zatajenja jetre.

Međutim, opasnosti parenteralne prehrane općenito su jako preuveličane, a evo i zašto. Za razliku od eksperimentalnih podataka dobivenih na životinjama, nema uvjerljivih dokaza da parenteralna prehrana kod ljudi dovodi do atrofije sluznice probavnog sustava, crijevnog limfnog tkiva, prekomjernog rasta bakterija i njihove translokacije, čak i u kritičnim stanjima. Osim toga, prethodno uočeni negativni učinci potpune parenteralne prehrane mogli bi biti posljedica hiperkaloričnosti i viška glukoze, kao i nesavršene tehnologije parenteralne prehrane.

Valja napomenuti da je usporedba, a još više kontrast između parenteralnog i enteralnog načina primjene netočna, što je sjajno pokazalo najveće europsko epidemiološko istraživanje koje je obuhvatilo više od 100 tisuća pacijenata na parenteralnoj prehrani (uključujući djecu i novorođenčad). ) iz uzorka od više od 11 milijuna povijesti bolesti za razdoblje 2005.-2007. Ispostavilo se da su pacijenti koji su primali parenteralnu prehranu imali veću vjerojatnost da će umrijeti u svim aspektima nego pacijenti koji su primali enteralnu prehranu. Također treba obratiti pozornost na nozološke karakteristike bolesnika na parenteralnoj prehrani.

Zaključak 1. Parenteralna i enteralna prehrana se ne mogu uspoređivati.

Također se čini netočnim kada se govori o opasnostima parenteralne prehrane pozivati ​​se na studije koje su koristile strategiju hiperalimentacije, osiguravajući kalorije uglavnom iz glukoze, te lijekove za parenteralnu prehranu “starijih” generacija.

Tako je 2006. godine provedeno randomizirano kontrolirano ispitivanje (n = 326) koje je uspoređivalo učinak suvremene “imune” enteralne prehrane sa suvremenom parenteralnom prehranom. Prema dobivenim rezultatima, mortalitet se nije razlikovao među skupinama, trajanje liječenja na JIL-u i incidencija infekcija bili su niži u skupini bolesnika s "imunološkom" enteralnom prehranom (17,6 prema 21,6 dana odnosno 5 prema 13%). ).

Zaključak 2. Govoreći o opasnostima parenteralne prehrane, potrebno je imati na umu da se nutrijenti i tehnologije za parenteralnu prehranu poboljšavaju.

Među razlozima smanjenja broja komplikacija parenteralne prehrane treba istaknuti sljedeće:

  • poboljšane formule rješenja;
  • korištenje sustava sve u jednom;
  • primjenom strategija kontrole glikemije i ograničavanjem upotrebe glukoze;
  • poboljšana njega vaskularnog pristupa.

Kada se raspravlja o pitanjima sigurnosti parenteralne prehrane, treba istaknuti sljedeća pitanja:

  1. Sigurnost kalorija: koliko je kalorija sigurno?
  2. Sigurnost sastojaka: što je sigurno hraniti?
  3. Sigurnost volumena: koji volumen smjese odgovara kalorijskom sadržaju i sastavu?
  4. Osmotska i metabolička sigurnost: koja je sigurna brzina primjene?
  5. Što je sigurnije: bočice ili sustavi sve u jednom?
  6. Pitanja kompatibilnosti i stabilnosti rješenja za parenteralnu prehranu: kako sigurno miješati hranjive tvari?
  7. Koja je optimalna razina glikemije i je li potrebno davati inzulin kod primjene otopina za parenteralnu prehranu?
  8. Zarazna sigurnost: kako smanjiti broj zaraznih komplikacija pri korištenju otopina za parenteralnu prehranu?

Prije razmatranja svih postavljenih pitanja točku po točku, želio bih se osvrnuti na jedan od primjera komplikacija parenteralne prehrane - distrofiju jetre (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD). Među njegovim razlozima su:

  • hiperkalorična prehrana (sigurnost kalorija);
  • višak ugljikohidrata (sigurnost sastava);
  • nedostatak masti (sigurnost sastava);
  • neravnoteža aminokiselina (višak metionina) (sigurnost sastava);
  • višak fitosterola (sigurnost sastava);
  • poremećaj cirkulacije žučnih kiselina tijekom parenteralne prehrane.

Sigurnost kalorija: izokalorična ili hipokalorična prehrana?

Jedan od upečatljivih primjera opasne uporabe hiperkalorične prehrane je takozvani sindrom ponovnog hranjenja ("sindrom ponovnog hranjenja"), koji je opisan kod oslobođenih zatvorenika koncentracijskih logora s aktivnim početkom i prekomjernom enteralnom prehranom. Ovaj sindrom karakterizira razvoj teškog višeorganskog zatajenja, prvenstveno kardiovaskularnog s razvojem šoka, akutnog respiratornog zatajenja, acidoze, rabdomiolize, cerebralnog edema, neuroloških poremećaja, mišićne distrofije, trombocitopenije i dr.

Stoga je osnovno načelo sigurnosti kalorijskog unosa: start low go slow, odnosno treba početi s nepotpuno izračunatim kalorijskim unosom i postupno ga povećavati do izračunatog tijekom 2-3 dana.

Do danas je šteta od hiperkalorične prehrane pouzdano utvrđena. Na primjer, J. P. Barret i suradnici, proučavajući podatke obdukcije 37 djece koja su umrla od posljedica opeklinske bolesti, koja su liječena hiperkaloričnom prehranom, pronašli su masnu infiltraciju jetre u 80% slučajeva i povećanje njezine težine 2 puta više od normale, kao i porast učestalosti sepse (R<0,001).

U studiji S. Dissanaike i sur. Utvrđeno je da hiperkalorična parenteralna prehrana dovodi do značajnog porasta učestalosti infekcija krvotoka, a što je kalorijski unos veći, postotak komplikacija je veći. Istodobno, ako je osiguran normalan kalorijski unos (manje od 25 kcal/kg), učestalost infekcija krvotoka je niska (manje od 10%).

O nekim pitanjima sigurnosti kalorijskog unosa još uvijek nema konsenzusa: je li potrebno svakodnevno pratiti metaboličke potrebe i u skladu s njima unositi kalorije ili su dovoljne izračunate jednadžbe? Da li je potrebno osigurati 100% potreba (izračunato ili izmjereno?) ili je dovoljno osigurati neku manju količinu hrane, a ako je manje onda koliko (50, 60, 80%?).

Paradoksalno, potpuna parenteralna prehrana čini se najprihvatljivijom sa stajališta kalorijske sigurnosti: u usporedbi s prirodnim načinom prehrane, enteralnom prehranom i raznim kombinacijama (uključujući kombinacije s parenteralnom prehranom), pri njezinoj primjeni učestalost “ nedovoljno hranjenje” i “pretjerano hranjenje” je minimalno.

Najveće "nedovoljno hranjenje" primijećeno je kada su pacijenti hranjeni oralno (do 80% pacijenata primilo je manje od 80% stope bazalnog metabolizma), a najveće "pretjerano hranjenje" primijećeno je s kombinacijom oralne prehrane i enteralne prehrane (do do 70% bolesnika primilo je više od 110% bazalne metaboličke stope).

Ne samo "nedovoljno hranjenje", već i "pretjerano hranjenje" predstavlja opasnost za pacijenta, stoga je preporučljivo koristiti strogu kontrolu kalorija, u nedostatku kontrole kalorija - 20-30 kcal/kg/dan (za pretilost - na temelju idealnog tjelesne težine), za osiguranje izokalorijskog režima često je potrebna parenteralna prehrana ili kombinacija parenteralne i enteralne prehrane.

Sigurnost volumena

Nekoliko dobro osmišljenih studija pokazalo je da izbor volumena tekućinske terapije tijekom liječenja šoka iu narednim danima liječenja značajno utječe na prognozu. Nedovoljna infuzija kod liječenja šoka i višak tekućine u narednim danima dovode do najgoreg ishoda.

Što se tiče sigurnog volumena parenteralne prehrane, treba zapamtiti neke točke:

  • Restriktivna strategija infuzijske terapije diktira potrebu smanjenja volumena parenteralne prehrane.
  • Sustavi sve u jednom preferiraju se kada je volumen infuzije ograničen.
  • Komercijalni all-in-one sustavi imaju različite volumene i različite omjere kalorija i hranjivih tvari u jednom volumenu!

Osmotska sigurnost

U skladu s preporukama ESPEN-a iz 2009., uvođenje visokoosmolarnih otopina za parenteralnu prehranu namijenjenih potpunoj opskrbi tijela hranjivim tvarima zahtijeva ugradnju središnjeg venskog pristupa (kategorija C); ugradnja perifernog venskog pristupa dolazi u obzir ako je uvođenje niskoosmolarnog (<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

Mješavine otopina s konačnom osmolarnošću većom od 850 mOsmol/L treba ubrizgati u središnje vene unutar 12-24 sata!

Sigurnost sastava: kontrola glukoze i glikemije

Glukoza je esencijalni makronutrijent i bez nje je nemoguća adekvatna prehrana. Međutim, hiperglikemija, koja se često javlja u kritično bolesnih bolesnika i, naravno, često se opaža kod parenteralne primjene, karakterizirana je nizom negativnih učinaka, od kojih je većina proučavana u bolesnika s dijabetesom: poremećeno cijeljenje rana, anastomoze, inhibicija agregacije trombocita, trombocitopenije, glikacije imunoglobulina, smanjene fagocitoze, katabolizma proteina i glukoneogeneze, koji su ključni u metaboličkim poremećajima tijekom hiperglikemije.

Važno je zapamtiti glavne metaboličke posljedice hiperglikemije, koje u konačnici dovode do komplikacija i lošeg ishoda. Te posljedice uključuju katabolizam proteina, povećanu jetrenu glukoneogenezu iz aminokiselina iz mišićne razgradnje, inzulinsku rezistenciju i smanjenje učinka inzulina kao mišićnog anabolika.

Zbog negativnih učinaka hiperglikemije na tijelo u cjelini, a prije svega na sintezu proteina, kako bi se osigurala sigurna primjena otopina za parenteralnu prehranu, potrebno je zapamtiti sljedeće:

  • tijekom parenteralne prehrane potrebno je pratiti koncentraciju glukoze u krvi;
  • za održavanje normoglikemije potrebno je koristiti infuziju inzulina;
  • količina glukoze ne smije biti veća od 4-5 g/kg/dan, a brzina primjene ne smije biti veća od 0,5 g/kg/h;
  • komercijalni sustavi sve u jednom imaju različite količine glukoze (različite stope iskorištenja, različiti rizici od hiperglikemije, liponeogeneze i katabolizma proteina).

Sigurnost sastava: aminokiseline i proteini

Prema preporukama ESPEN-a iz 2009., „ako je bolesniku indicirana parenteralna prehrana, treba primijeniti uravnoteženu otopinu aminokiselina brzinom koja osigurava opskrbu aminokiselinama od 1,3-1,5 g/kg idealne tjelesne težine dnevno, u kombinaciji s uvođenje odgovarajuće količine energetskih supstrata (razred B).”

Ravnoteža otopine aminokiselina pretpostavlja prisutnost 19 aminokiselina, uključujući sve esencijalne aminokiseline, pri čemu je omjer esencijalni/esencijalni oko 1, omjer esencijalni/ukupni dušik oko 3, omjer leucin/izoleucin veći od 1,6 ; Važna je i prisutnost glutaminske kiseline.

Korištenje uravnotežene otopine aminokiselina koje sadrže glutaminsku kiselinu (glutamat) omogućuje povećanje koncentracije uvjetno esencijalne aminokiseline glutamina u plazmi i smanjenje katabolizma proteina.

Prema preporukama ESPEN-a iz 2009., "ako je parenteralna prehrana indicirana za bolesnika na intenzivnoj njezi, otopina aminokiselina treba sadržavati L-glutamin u takvoj količini da pacijent prima 0,2-0,4 g/kg glutamina dnevno." Budući da je L-glutamin slabo topljiva aminokiselina i taloži se u otopini aminokiselina, moguće je koristiti ili uravnoteženu otopinu aminokiselina koja sadrži glutaminsku kiselinu ili dodati dipeptide glutamina u otopinu aminokiselina.

Osim toga, kao što je gore navedeno, osiguravanje normoglikemije, pozitivne ravnoteže dušika i odgovarajućeg unosa esencijalnih hranjivih tvari također može izbjeći potrebu za egzogenim dodatkom glutamina.

Sigurnost sastava: emulzije masti

Parenteralna prehrana bolesnika u kritičnim stanjima nemoguća je bez primjene masnih emulzija. Nekoliko je razloga za to.

  • Prvo, masne emulzije su jedini izvor esencijalnih masnih kiselina i fosfolipida, koji služe kao građevni materijal za stanične membrane, prekursori medijatora i hormona.
  • Drugo, budući da su visokoenergetski supstrat, omogućuju vam da izbjegnete višak glukoze, čime se sprječava porast glikemije i smanjuje respiratorni kvocijent (RQ).
  • Treće, određenim klasama masnih kiselina (omega-3) pripisuje se niz "ljekovitih" svojstava.

Međutim, u bolesnika u kritičnim stanjima (osobito sa sepsom) treba obratiti pozornost na sljedeće metaboličke značajke: povećanje oksidacije lipida u usporedbi s pacijentima nakon elektivnih operacija, u kojih prevladava oksidacija glukoze.

Sve se to odražava u preporukama ESPEN-a iz 2009.: "Lipidi bi trebali biti sastavni dio parenteralne prehrane kao izvor energije i zajamčena opskrba esencijalnim masnim kiselinama kod kritično bolesnih pacijenata (kategorija B)."

Liječnici s više od 30 godina iskustva sjećaju se koje su nuspojave pratile parenteralnu primjenu masnih emulzija: pirogene reakcije, masna embolija, sindrom respiratornog distresa, pa stoga često odbijaju propisivati ​​lijekove ove klase.

S tim u vezi, u medicinskoj zajednici postoje brojni mitovi o opasnostima masnih emulzija - mitovi o preopterećenju mastima, termogenezi i ketoacidozi. Preopterećenje masnoćama, koje može nastati kod viška linoleinske kiseline, uočeno je kod korištenja prvih masnih emulzija na bazi ulja pamuka, kod upotrebe masnih emulzija 2. (MCT/LCT) i 3. (LCT/MCT/omega-3 ) generacije ovih problema ne nastaju.

Pirogena reakcija može se pojaviti pri uvođenju emulzija svih generacija u slučaju kršenja brzine davanja ili poremećaja metabolizma masnih kiselina (nedostatak ugljikohidrata, hipoksija, šok), kada brzina davanja premašuje brzinu iskorištenja. u tijelu. Treba napomenuti da ako se poštuju sva pravila za sigurnu primjenu masnih emulzija, ovi i mnogi drugi problemi ne nastaju.

Neki liječnici vjeruju da se ketoacidoza javlja kod triglicerida srednjeg lanca (MCT), ali studije acidobaznog statusa s MCT emulzijama u svim dobnim skupinama, uključujući nedonoščad, nisu pronašle promjene u acidobaznom statusu. Povećanje ketonskih tijela u krvi pri korištenju masnih emulzija prirodna je faza njihovog metabolizma.

Za sigurnu primjenu masnih emulzija potrebno je zapamtiti maksimalnu dozu i maksimalnu brzinu njihove primjene, koja ne smije premašiti brzinu izbacivanja iz krvožilnog korita.

Prema preporukama ESPEN-a iz 2009., “intravenske masne emulzije (MCT, LCT ili mješavine emulzija) mogu se propisati u dozi od 0,7-1,5 g/kg tijekom 12-24 sata”, odnosno brzina primjene emulzije ne smije prelaziti 100 ml/h! Drugi ključni aspekt sigurne uporabe masnih emulzija je stabilnost otopine kada se pomiješa s drugim komponentama parenteralne prehrane.

Također treba imati na umu da su neki od nedostataka prve generacije masnih emulzija koje sadrže samo dugolančane trigliceride (LCT) (na bazi sojinog ulja) sporo iskorištavanje iz krvotoka, pretjerano opterećenje mononuklearnih fagocita, preopterećenje retikuloendotelnog sustava. , preopterećenje plućne cirkulacije u bolesnika s akutnim respiratornim distres sindromom, što dovodi do povećanja tlaka u plućnoj cirkulaciji i smanjenja indeksa oksigenacije, oštećenje jetre koje dovodi do porasta transaminaza, bilirubina, kao i proupalnog učinak i disfunkcija staničnih membrana zbog dominacije omega-6 masnih kiselina. Unatoč ovim nedostacima, primarna uloga LCT-a je opskrba tijela esencijalnim masnim kiselinama.

U usporedbi s LCT-om, trigliceridi srednjeg lanca (MCT) (izvor npr. kokosovo ulje) imaju 100 puta veću topljivost u vodi, otporniji su na peroksidaciju lipida, ne zahtijevaju karnitin i transportne proteine ​​za ulazak u stanicu, pa su 2 troše se iz krvotoka puta brže, ne uzrokuju preopterećenje lipidima, ne ometaju funkcije retikuloendotelnog sustava i ne stvaraju dodatni stres na sustav mononuklearnih stanica, ne oštećuju endotel pluća i štede proteine posljedica.

Glavna uloga MCT-a je energetski supstrat. Izolirana primjena MCT emulzija je nemoguća, jer su LCT emulzije, unatoč svim svojim prednostima, izvor esencijalnih masnih kiselina.

Smjernice ESPEN-a iz 2009. navode: „MCT/LCT masne emulzije preporučuju se za kritično bolesne pacijente zajedno s LCT-om, maslinovim uljem i proizvodima od ribljeg ulja (kategorija B); postoje dokazi o boljoj kliničkoj podnošljivosti MCT/LCT masnih emulzija u usporedbi s čistim LCT emulzijama (kategorija C)."

Preporuke Njemačkog društva za nutricionističku medicinu (DGEM) daju veću prednost emulzijama 2. (MCT/LCT) i 3. (MCT/LCT/riblje ulje + maslinovo ulje) generacije: „Kod kritično bolesnih bolesnika primjena MCT-a /LCT se preporučuje; u bolesnika s teškom sepsom ili septičkim šokom, 30-50% neproteinskih kalorija treba dobiti iz lipida, koristeći masne emulzije koje su mješavina LCT i MCT, LCT i maslinovog ulja, MCT + maslinovo ulje i riblje ulje.”

Iako omega-3 masne kiseline imaju niz korisnih učinaka, treba napomenuti da je izolirana primjena omega-3 (bez LCT, LCT/MCT ili LCT/maslinovo ulje) nesigurna, jer ih slabo hidrolizira lipoprotein lipaza i, prema tome, mogu se akumulirati u krvožilnom sustavu.

Štoviše, kombinacija omega-3 i LCT emulzija također nije sigurna zbog inhibicije otpuštanja emulzije masnih kiselina iz sojinog ulja omega-3 kiselinama, što može dovesti do nakupljanja emulzije u vaskularnom sloju. Kombinacija omega-3 masnih kiselina i MCT normalizira hidrolizu lipoproteina, povećava stopu iskorištenja masnih kiselina i sprječava razvoj preopterećenja masnoćama.

Zato 3. generacija masnih kiselina nužno uključuje tri komponente: LCT kao izvor esencijalnih masnih kiselina, MCT kao brzo metabolizirani energetski supstrat koji u kombinaciji s LCT poboljšava hidrolizu lipoproteina te omega-3 masne kiseline koje imaju imunomodulatorni učinak.

Sigurnost masnih emulzija kada se miješaju: problem stabilnosti

Jedna od temeljnih točaka sa stajališta sigurnosti uporabe masnih emulzija i primjene njihove kombinacije s drugim komponentama parenteralne prehrane je stabilnost masnih emulzija.

Prema jednoj od najstrožih farmakopeja u svijetu – američkoj (USP), prosječna veličina masne kuglice u otopini za parenteralnu primjenu ne smije biti veća od 0,5 μm (1/10 promjera plućne kapilare), a udio velikih globula trebao bi biti veći od 5 μm (PFAT 5) (što je usporedivo s promjerom eritrocita i promjerom plućne kapilare!) - ne više od 0,05%.

Poznato je da uporaba "nestabilnih" lipida, odnosno lipida s narušavanjem strukture emulzije i agregacije masnih globula, dovodi do začepljenja plućnih kapilara, oštećenja endotela pluća, izražene leukocitne infiltracije plućnog tkiva s razvoj akutne ozljede pluća.

Nekoliko je čimbenika koji utječu na destabilizaciju masne emulzije. Prvo, destabilizacija emulzije počinje kada se tijekom ugradnje infuzijskog sustava (kapaljke) naruši cjelovitost originalnog pakiranja i napreduje tijekom vremena.

U ovom slučaju, vrijeme razvoja nestabilne masne emulzije ovisi o kvalitativnom sastavu emulzije. Tako emulzije na bazi sojinog ulja (prva generacija - LCT emulzije) ili kombinacije ulja soje i šafranike postaju nestabilne nakon 12 sati i nakon 24 sata udio velikih kuglica doseže 1%, što je 20 puta više od dopuštenih vrijednosti. A emulzije na bazi kombinacije MCT-a i sojinog ulja ili maslinovog i sojinog ulja ostaju stabilne 30 sati nakon početka infuzije!

Drugo, stabilnost masnih emulzija u staklenim bocama i plastičnim vrećicama sve u jednom može biti bitno drugačija. Tako je u studiji D. F. Driscolla i sur. sve deklarirane emulzije u staklenim bočicama (Intralipid 10%, ClinOleic 20%, Structolipid 20%, Lipoplus 20%, Lipofundin MCT/LCT 10%, Lipofundin MCT/LCT 20%) bile su stabilne (PFAT 5 manji od 0,05%), međutim stabilnost masnih emulzija u plastičnoj vrećici ili pri miješanju emulzija u sustavima sve u jednom bila je iznad prihvatljivih vrijednosti kada su bile na bazi sojinog ulja, ali je ostala normalna kada su sadržavale kombinaciju MCT/LCT (ulja kokosa i soje ).

Treće, stabilnost emulzije masti u bočici ne znači da je stabilna kada se pomiješa s drugim komponentama parenteralne prehrane. Ovo se odnosi i na miješanje u sustavima sve u jednom i na miješanje tijekom infuzije kada se koristi metoda parenteralne prehrane u bočici.

Glavni čimbenici koji utječu na stabilnost gotove smjese za parenteralnu prehranu su:

  • dvovalentni kationi (kalcij, magnezij);
  • otopljeni kisik;
  • dnevna svjetlost;
  • mikroelemenata.

Za sigurnu upotrebu parenteralne prehrane potrebno je slijediti sljedeći redoslijed miješanja u sustavima sve u jednom:

  1. u otopinu aminokiselina prvo dodati elektrolite (po potrebi vitamine topive u vodi i mikroelemente);
  2. zatim dodajte glukozu;
  3. zatim dodajte masnu emulziju (ako je potrebno, uz dodatak vitamina topljivih u mastima, koje je sigurnije davati zasebno).

Korištenje sustava "sve u jednom" sigurnije je pri korištenju masnih emulzija 2. i 3. generacije i poštivanju pravila za miješanje otopina od "metode boce".

Ozbiljne komplikacije parenteralne prehrane uključuju infekcije krvotoka. Sustavi sve u jednom smanjuju rizik od razvoja infekcija krvotoka. Tako su P. Wischmeyer i sur. njihova je studija usporedila upotrebu sustava sve u jednom sa sustavom parenteralne prehrane temeljenom na bočici kod 31 129 pacijenata u 182 bolnice: učestalost infekcija krvotoka s metodom temeljenom na bočici bila je 8,1% veća nego kod metode sve u jednom sustav. jedan" (35,1 prema 43,2%, str<0,001).

Prema randomiziranim kontroliranim ispitivanjima, do 80% pacijenata koji primaju parenteralnu prehranu može dobiti standardnu ​​parenteralnu prehranu korištenjem sustava sve u jednom, a samo 20% pacijenata zahtijeva metabolički ciljanu prehranu korištenjem individualne modularne sheme.

Zaključak

Problem sigurnosti parenteralne prehrane treba promatrati nešto šire od primjene pojedinih otopina za parenteralnu prehranu, kao i primjene posebnih farmakonutrijenata.

Ovaj bi se problem trebao odnositi na kalorijski unos, kvalitativni i kvantitativni sastav parenteralne prehrane, učinke na metabolizam, pravila skladištenja, miješanje i infektivnu sigurnost.

Korištenje suvremenih sustava sve u jednom, uz poštivanje pravila čuvanja, miješanja i davanja lijekova za parenteralnu prehranu i kontrolu infekcija, sigurno je za pacijenta.

B. R. Gelfand, A. I. Yaroshetsky, O. A. Mamontova, O. V. Ignatenko, I. Yu. Lapshina, T. F. Grinenko


Umjetna prehrana (enteralna ili parenteralna) indicirana je za bolesnike koji nisu uzimali hranu 7-10 dana, kao iu slučajevima kada samostalna prehrana nije dovoljna za održavanje normalnog stanja uhranjenosti.

Parenteralna prehrana se koristi kada je prirodna prehrana nemoguća ili nedostatna.

Svrha parenteralne prehrane je opskrba organizma plastičnim materijalima, izvorima energije, elektrolitima, mikroelementima i vitaminima.

Potreba za parenteralnom prehranom povezana je s kataboličkom orijentacijom metabolizma kod traumatskih ozljeda, bolesti unutarnjih organa, teških infektivnih procesa iu postoperativnom razdoblju. Ozbiljnost kataboličke reakcije izravno je proporcionalna težini lezije ili bolesti.

Uz bilo koju ozljedu mogu se pojaviti hemodinamski i respiratorni poremećaji, što dovodi do hipoksije, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, acidobaznog statusa, hemostaze i reoloških svojstava krvi. Istovremeno, tijekom stresa potiče se bazalni metabolizam preko hipofize, kore nadbubrežne žlijezde i štitnjače, povećava se potrošnja energije, povećava se razgradnja ugljikohidrata i proteina.

Rezerve glukoze u obliku glikogena (u mišićima i jetri) tijekom posta se brzo troše (nakon 12-14 sati), zatim se vlastiti protein razgrađuje na aminokiseline, koje se u jetri pretvaraju u glukozu. Ovaj proces (glukoneogeneza) je neekonomičan (iz 100 g proteina proizvodi se 56 g glukoze) i dovodi do brzog gubitka proteina.

Veliki gubici proteina negativno utječu na reparativne procese, imunitet i stvaraju uvjete za razvoj komplikacija. Pothranjenost kirurških bolesnika dovodi do povećanja postoperativnih komplikacija za 6 puta, a mortaliteta za 11 puta (G.P. Buzby i J.L. Mullen, 1980.).

Indikacije za parenteralnu prehranu mogu se uvjetno spojiti u 3 skupine: primarna terapija, u kojoj se pretpostavlja utjecaj prehrane na bolest koja je uzrokovala prehrambenu neravnotežu; terapija održavanja, koja pruža nutritivnu potporu, ali ne utječe na uzrok bolesti; indikacije koje se proučavaju (J.E. Fischer, 1997.).

Primarna terapija:

3. Sindrom kratkog crijeva (Nakon opsežne resekcije tankog crijeva propisuje se totalna parenteralna prehrana, zatim se provodi enteralna prehrana u malim količinama kako bi se ubrzala adaptacija crijeva na resekciju. Ako je sačuvano samo 50 cm tankog crijeva, anastomozira s lijevom polovicom debelog crijeva, parenteralna prehrana se koristi dugo vremena, ponekad i doživotno, ali u nekih bolesnika nakon 1-2 godine dolazi do oštre hipertrofije crijevnog epitela, što dovodi do napuštanja parenteralne prehrane (M.S. Levin, 1995).);

Terapija održavanja:

Učinkovitost je dokazana (Provedene su randomizirane prospektivne studije.)

4. Uspostavljanje stanja uhranjenosti prije kirurških intervencija;

5. Opsežne kirurške intervencije.

Učinkovitost nije dokazana (Provedene su randomizirane prospektivne studije.)

1. Prije operacije srca;

2. Dugotrajna respiratorna potpora.

Indikacije koje se ispituju:

1. Onkološke bolesti;

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za primjenu parenteralne prehrane.

Nakon utvrđivanja indikacija za parenteralnu prehranu, potrebno je izračunati potrebne komponente za odgovarajuću korekciju energetskih troškova, odabirom optimalnih otopina za infuziju na temelju utvrđivanja potreba za proteinima, mastima, ugljikohidratima, vitaminima, mikroelementima i vodom.


Parenteralna prehrana se koristi kada bolesnik ne može ili ne želi jesti, a također i kada se ništa ne može unijeti u gastrointestinalni trakt.

Primjeri takvih pacijenata koji ne mogu jesti ili kojima se ništa ne može dati u gastrointestinalni trakt su pacijenti s mehaničkom ili dinamičkom intestinalnom opstrukcijom, pankreatitisom ili sindromom sustavnog upalnog odgovora kod generalizirane sepse. Ova skupina također uključuje postoperativne pacijente za koje se očekuje da neće moći jesti 7 dana. To također uključuje pacijente s teškim povraćanjem nakon kemoterapije ili toksikoze u trudnoći. U pravilu, pacijenti s anoreksijom nervozom ili drugim psihičkim bolestima ne žele jesti. Gore opisani pacijenti obično imaju određeni stupanj pothranjenosti i poremećaja rada raznih organa i imunološkog sustava. Njihova sposobnost oporavka od bolesti ili tolerancija na liječenje poboljšava se parenteralnom prehranom.

profesionalci

Prednosti parenteralne prehrane primjećuju se u bolesnika s intestinalnom opstrukcijom. Ako se razvije kod već pothranjenog pacijenta, treba odmah započeti s parenteralnom prehranom kako bi se spriječila daljnja pothranjenost (koja igra ulogu u svakoj crijevnoj opstrukciji). Ako je pacijent dobro uhranjen, može se pričekati do 5 dana prije početka intenzivne nutritivne terapije.

Druga skupina bolesnika kod kojih primjena parenteralne terapije dovodi do značajnog poboljšanja su bolesnici s upalnim bolestima crijeva. Tijekom pogoršanja bolesti, potrebno je osigurati odmor crijevima, pa se stoga davanje hranjivih tvari provodi intravenozno. Vrijeme pružanja potpore ovisi o stupnju iscrpljenosti i prisutnosti sistemske sepse. Drugi primjer upale crijeva je radijacijski enteritis, kod kojeg je u određenim razdobljima također potrebno osigurati odmor crijevu, što podrazumijeva parenteralnu prehranu.

Parenteralna primjena može se koristiti za liječenje bolesnika s. Često, u pozadini intestinalnog odmora, održavanja dobre razine elektrolita i nutritivne potpore u obliku parenteralne prehrane, fistule se zatvaraju same od sebe.

Parenteralna prehrana također pruža goleme dobrobiti pacijentima s pankreatitisom. Ove bolesnike karakterizira kombinacija čimbenika - teška upala gušterače i nemogućnost korištenja crijeva. Parenteralna prehrana se može koristiti dok se ti problemi ne riješe. Ako je bolesniku potrebna zbog pankreatitisa, nekroze gušterače ili apscesa, tada se radi jejunostoma za prelazak na enteralnu prehranu.

Kritično bolesni pacijenti u intenzivnoj njezi, kao što su oni sa sepsom, teškom traumom i opeklinama, mogu zahtijevati parenteralno liječenje rano tijekom boravka u bolnici dok se dinamički ileus ili višestruko zatajenje organa povezano s takvim teškim stanjima ne riješi.

Parenteralna prehrana nakon operacije zahtijeva pažljivo praćenje i plan prelaska bolesnika na enteralnu prehranu. Prijelazna prehrana ima veliku ulogu i mora se pažljivo planirati posebno za svakog bolesnika. Potrebno je utvrditi cjelokupni opseg bolesnikovih prehrambenih potreba. Zatim se smanjuje doza parenteralne prehrane, a povećava doza enteralne prehrane. Kao rezultat toga, ne dolazi do sindroma ponovnog hranjenja i sindroma prekomjernog hranjenja. Ovakav pristup jamči normalnu prehranu bolesnika, uz smanjenje učestalosti zaraznih komplikacija, a također i skraćivanje trajanja na intenzivnoj njezi iu bolnici općenito. Štoviše, opažanja pokazuju da parenteralna prehrana ne utječe na smrtnost pacijenata, ali može smanjiti učestalost komplikacija u pothranjenih pacijenata.

Venski pristup za parenteralnu prehranu

Parenteralna prehrana se provodi kroz intravenski kateter. Zbog visoke koncentracije parenteralnih otopina daju se putem katetera koji završavaju u središnjoj veni. Otopine s ograničenim koncentracijama aminokiselina, sa ili bez lipida, mogu se primijeniti kroz periferne vene. Često je trajanje kateterizacije samo nekoliko dana, ali tijekom tog vremena kroz sustav prehrane uvodi se velika količina tvari. S druge strane, kateterizacija zahtijeva centralni pristup. Izbor metode kateterizacije ovisi o specifičnoj kliničkoj situaciji. Najčešće se koristi subklavijski kateter jer se lako postavlja (obično na lijevu stranu), lako se održava i udoban je za pacijenta. Sljedeći najčešći je unutarnji jugularni kateter. Njegovo postavljanje smanjuje rizik od ozljede pluća, ali ga je teže pratiti i manje je ugodno za pacijenta. Jesu li perkutani središnji kateteri ili PCC-ovi sve češći? kateteri. Prednost ovakvih katetera je što se ugrađuju periferno uz minimalan rizik za pacijenta. Ovaj zahvat može izvesti medicinska sestra ili poseban tim koji izvodi slične zahvate. Pacijenti se obično osjećaju prilično ugodno s ovim kateterom, ali treba izbjegavati postavljanje u kubitalnu jamu jer može doći do okluzije katetera. U tijeku je rasprava o tome povećavaju li takvi kateteri učestalost venske tromboze ili infektivnih komplikacija.

U idealnom slučaju, kateter za parenteralnu prehranu ne bi se trebao koristiti za davanje drugih lijekova. Ako je kateter već korišten za davanje drugih tvari, postoje četiri načina za pokretanje parenteralne prehrane kroz njega:

  1. Koristite kateter i pratite zarazne komplikacije.
  2. Koristite kateter nakon ispiranja vankomicinom i urokinazom.
  3. Zamijenite kateter duž vodilice.
  4. Koristite kateter i zamijenite ga samo ako se pojave problemi.

Ne postoje čvrsti dokazi koji bi upućivali na to da je bilo koja opcija bolja, ali bi se trebala koristiti prihvaćena opcija jer se prati incidencija sepse povezane s kateterom.

Komplikacije parenteralne prehrane

Kateterska sepsa je komplikacija koja se često navodi kao razlog da se ne pribjegne parenteralnoj prehrani. Jedan od problema je “slabost” pacijenata koji primaju parenteralne lijekove, a time i njihova veća sklonost infekcijskim komplikacijama. Glavni čimbenik rizika za infektivne komplikacije je kateterska sepsa koja, ako se ne dijagnosticira i ne liječi na vrijeme, može dovesti do septičkog flebitisa i bakterijskog endokarditisa. Često je prilično teško postaviti točnu dijagnozu kateterske sepse, jer je za to potrebno nekoliko komponenti. Za pouzdanu dijagnozu bolesnik mora imati kliničke znakove infekcije mikrobiološki utvrđene u središnjoj i perifernoj krvi istog mikroorganizma kao i iz vrha katetera. Ako su ovi uvjeti ispunjeni, zamijenite kateter novim, postavite ga na drugo mjesto i odredite antibiotsku terapiju u trajanju od 14 dana. Ako se sumnja na sepsu katetera, a hemokulture su dvosmislene, kateter se mijenja preko žice vodilice. Ako je kultura s vrha katetera negativna, može se postaviti novi kateter na isto mjesto, ali ako se mikroflora kultivira s vrha katetera, mora se ugraditi na drugom mjestu.

Tromboza izazvana kateterom može ograničiti trajanje parenteralne prehrane. To ovisi o položaju katetera u proksimalnoj ili distalnoj središnjoj veni, te o učestalosti i težini komplikacija. Osim toga, učestalost ove komplikacije veća je u bolesnika čija bolest rezultira stanjem hiperkoagulacije (tj. pankreatitis, tumor). Komplikacije tromboze središnjih vena, kao što su udovi i moguće oticanje glave, plućna embolija, stanja su opasna po život. Opet, tromboza je češća u donjim nego u gornjim ekstremitetima. Vrlo ozbiljna komplikacija tromboze donje šuplje vene je tromboza bubrežne vene, koja dovodi do zatajenja bubrega. Kako bi se izbjegle te komplikacije, parenteralne potporne smjese trebale bi imati nisku osmolarnost i niske koncentracije iritansa kao što je kalij; vrh katetera trebao bi se nalaziti u središnjoj veni; Vene donjih ekstremiteta ne smiju se koristiti za parenteralnu prehranu; treba propisati niske doze heparina od 10 000 do 12 000 SD dnevno ili odabranu dozu Coumadina (varfarin), osiguravajući da INR prijeđe 1,5 puta.

Metaboličke komplikacije enteralne prehrane mogu se pojaviti i kod parenteralne prehrane. U oba slučaja potrebno je pratiti stanje bolesnika, a takve komplikacije je najbolje spriječiti. Uz komplikacije koje nastaju kod enteralne prehrane, za parenteralnu su prehranu karakterističnije sljedeće. Pretjerano stvaranje ugljičnog monoksida problem je kod pacijenata čija tijela zadržavaju ugljični dioksid. Ova komplikacija se otklanja smanjenjem davanja glukoze kao izvora energije i povećanjem davanja lipida u te svrhe, što omogućuje održavanje respiratornog koeficijenta od oko 0,85. Hepatotoksičnost se prepoznaje po porastu jetrenih testova. Hepatotoksičnost je često posljedica prekomjerne ishrane, ali također može biti posljedica parenteralne primjene glukoze kod pacijenata sa stresom ili sepsom. Smanjenje unosa glukoze i kalorija i korištenje niskokalorične dijete pomaže u kontroli ovog problema. Hipoglikemija se javlja kada parenteralne otopine imaju visok sadržaj dekstroze i naglo se prestanu uzimati. Ova se komplikacija može izbjeći postupnim ukidanjem parenteralne prehrane.

Parenteralna prehrana za razne bolesti

Bolesti jetre

Tipično, pacijenti sa zatajenjem jetre i pothranjenošću mogu dobiti enteralnu prehranu, često kao dodatak svojim uobičajenim obrocima. Kod akutnog hepatitisa i/ili teškog zatajenja jetre, teške iscrpljenosti, ascitesa i komplikacija poput encefalopatije ili spontanog primarnog peritonitisa bolji rezultati mogu se postići kurom parenteralne prehrane. Ovi pacijenti mogu imati ozbiljnu pothranjenost i skloni su nedostatku vitamina i minerala. Bolesnici s encefalopatijom imaju koristi od dodavanja aminokiselina razgranatog lanca parenteralnoj prehrani jer smanjuju serumske razine aromatskih aminokiselina, koje su, čini se, jedan od etioloških uzroka encefalopatije. Parenteralna prehrana za bolesnike sa zatajenjem jetre mora biti formulirana na način da se smanji zadržavanje soli i vode te se stoga provodi u vrlo ograničenom volumenu. Pacijenti s bolešću jetre koji su bili podvrgnuti resekciji jetre i primili parenteralne otopine koje sadrže aminokiseline razgranatog lanca imaju poboljšane kirurške ishode, manje komplikacija i smanjenu duljinu boravka u bolnici. Kod zatajenja jetre potrebno je ograničiti primjenu lipida kako bi se smanjio rizik od zatajenja retikuloendotelnog sustava.

Parenteralna prehrana za pankreatitis

U bolesnika s ovom dijagnozom bolest se može javiti ili u blagom obliku, s oporavkom unutar nekoliko dana, ili u izrazito teškom obliku, u kojem 50% bolesnika umire od posljedica nekroze gušterače i višeorganskog zatajenja. Bolesnici s teškim oblicima pankreatitisa zahtijevaju intenzivnu metaboličku i nutritivnu potporu. Slično kao kod pacijenata s opeklinama, intraabdominalna upala povezana s pankreatitisom karakterizirana je pojačanim metabolizmom i katabolizmom. Bolesnici s mogu imati određeni stupanj nutritivnog nedostatka zbog iscrpljenosti proteina i malapsorpcije lipida s nedostatkom vitamina. Jasno je da su bolesnici s pankreatitisom vrlo osjetljivi na metaboličke i hiperglikemijske komplikacije parenteralne prehrane. Tipično, ti pacijenti zahtijevaju ranu parenteralnu prehranu kako bi se smanjila ozbiljnost nutritivnih nedostataka, osobito nedostataka proteina. Važno je davati glukozu s oprezom jer je pankreatitis karakteriziran inzulinskom rezistencijom i smanjenom proizvodnjom inzulina. Ti se pacijenti mogu hraniti enteralno, s dobrim rezultatima i podnošljivošću kada se formule daju ispod Treitzova ligamenta. Pristup ovom dijelu može biti prilično težak, stoga, kada se kirurški liječe pacijenti s pankreatitisom, uvijek treba razmotriti mogućnost jejunostomije. Enteralna prehrana treba biti osmišljena tako da ograniči unošenje lipida, što može dovesti do insuficijencije gušterače. Ako bolesnici imaju tešku steatoreju, preporučljivo je propisati im trigliceride srednjeg lanca. Za smanjenje egzokrine disfunkcije učinkovita je nadoknada enzima.

Parenteralna prehrana kod zatajenja bubrega

Bolesnike sa zatajenjem bubrega obično karakterizira umjereni hipermetabolizam i katabolizam. Katabolizam je teži jer dolazi do gubitka proteina i tijekom hemodijalize i peritonealne dijalize. Ako takvo stanje služi kao komplikacija druge bolesti, tada dolazi do pogoršanja prehrambenog nedostatka. Važno je zapamtiti da u pozadini katabolizma komplikacije zatajenja bubrega kao što su metabolička acidoza, hiperkalemija i povišene razine kreatinina i ureje postaju ozbiljnije. Stoga je važno promptno dijagnosticirati i započeti liječenje očekivanih prehrambenih problema u bolesnika sa zatajenjem bubrega. Parenteralne oblike treba propisivati ​​s oprezom, uz svakodnevnu korekciju kako bi se izbjegle standardne komplikacije i problemi povezani s viškom tekućine.

Zastoj srca

Bolesnici sa zatajenjem srca mogu biti u stanju srčane kaheksije u vrijeme početnog pregleda. Enteralna potpora je teška za bolesnike sa zatajenjem srca te se započinje s parenteralnom prehranom. Enteralnu prehranu treba razmotriti kod nestabilnih srčanih bolesnika ili onih kojima su potrebne velike doze vazopresora. Treba paziti da se izbjegne sindrom ponovnog hranjenja, osobito u bolesnika s poremećajima elektrolita i preopterećenjem tekućinom. U stanju zatajenja srcu su potrebni glukoza i kalcij, a također je važno osigurati nutritivnu potporu s općenito malom količinom primijenjene tekućine. Brojna zapažanja pokazuju da primjena kombinacije glukoze, inzulina i kalija tijekom srčanog udara dovodi do poboljšanja stanja miokarda.

Parenteralna prehrana za sepsu

Bolesnici sa sepsom često imaju zatajenje više organa i sindrom sustavnog upalnog odgovora. U takvih je bolesnika važno spriječiti razvoj pothranjenosti, posebice pothranjenosti proteinima, koja može zakomplicirati tijek bolesti. Septičke bolesnike sa sindromom sustavnog upalnog odgovora karakterizira povećani metabolizam, obično unutar 50% potrošnje energije u mirovanju. Bolesnike karakterizira katabolizam s gubicima dušika iz uree do 10 g/dan. Iako se enteralna prehrana smatra optimalnom za njih, uz popratnu dinamičku opstrukciju, enteralna prehrana se ne tolerira. Ako se enteralna primjena ne podnosi ili se mora odgoditi, potrebno je osigurati intenzivnu parenteralnu potporu. Intenzivna parenteralna prehrana rješava metaboličke poremećaje povezane sa sindromom sistemskog upalnog odgovora i također pomaže u smanjenju nutritivnih nedostataka, a posebno nedostataka proteina. Pitanje nutritivne potpore takvim bolesnicima, enteralne ili parenteralne, može se razmatrati tek nakon stabilizacije općeg stanja i hemodinamike. Uočeno je poboljšanje kada su takvim pacijentima propisani trigliceridi srednjeg lanca i w-3 masne kiseline za parenteralnu prehranu, koji su odobreni za upotrebu u Europi i Aziji. Primjena w-3 masnih kiselina smanjuje incidenciju infektivnih komplikacija i ukupnu duljinu hospitalizacije, no radovi koji na to ukazuju uglavnom su provedeni korištenjem formulacija za enteralnu primjenu. Kod takvih bolesnika važno je spriječiti sindrom prekomjerne ishranjenosti koji dovodi do hiperglikemije i kolestaze.

Upalne bolesti crijeva

Pacijenti u ovoj skupini mogu doživjeti niz bolesti s različitim stupnjevima pothranjenosti. U najtežim oblicima, pacijenti razvijaju značajnu iscrpljenost, ozbiljan gubitak težine i po život opasne poremećaje elektrolita povezane s proljevom. U početku se takvim pacijentima propisuju parenteralni lijekovi za suzbijanje dehidracije i poremećaja elektrolita, čime se sprječava sindrom ponovnog hranjenja. S vremenom ti pacijenti mogu tolerirati veći volumen i, kako bi nadomjestili gubitke, nastaviti s parenteralnom prehranom dok se ne uspostavi odgovarajuća enteralna prehrana. Ovi pacijenti su često na steroidnim lijekovima i imaju povezane komplikacije, uključujući zadržavanje tekućine, hipokalemiju, hipokalcijemiju i hiperglikemiju. Prehrana mora zadovoljiti te potrebe. Drugi problem ovih pacijenata je nedostatak cinka.

Toksikoza tijekom trudnoće

Ovo stanje može dovesti do teške iscrpljenosti. U bolesnika se često javljaju sekundarni poremećaji elektrolita uzrokovani povraćanjem, a nutritivna terapija nije usmjerena samo na potporu trudnice, već i ploda. Pacijentu se mora propisati intenzivna terapija lijekovima usmjerena na uklanjanje toksikoze, međutim, u slučaju nedostatka prehrane (gubitak tjelesne težine za više od 10%), započinje parenteralnu prehranu. U nedostatku iscrpljenosti, razumno je liječiti toksikozu nekoliko dana, uz korekciju poremećaja vode i elektrolita. Treba razmotriti postavljanje središnjeg katetera. Potrebno je osigurati da pacijent dobiva odgovarajuće količine vitamina i minerala. Prije prekidanja parenteralnog načina prehrane važno je osigurati da pacijentica dobiva dovoljno kalorija uobičajenom prehranom.

Parenteralna prehrana za oboljele od raka

Često su ti pacijenti izrazito pothranjeni, bez obzira na to jesu li podvrgnuti operaciji, kemoterapiji ili. Iscrpljenost pacijenta čini liječenje manje učinkovitim. Nuspojave zračenja i kemoterapije mogu učiniti pacijenta ozbiljno bolesnim nekoliko tjedana. Popratna neutropenija čini ih osjetljivijima na infekcije, uključujući sepsu uzrokovanu kateterom. U bolesnika koji se podvrgavaju transplantaciji koštane srži, dodavanje glutamina parenteralnom putu smanjuje učestalost septičkih komplikacija i povećava uspješnu podnošljivost postupka, smanjujući ukupnu duljinu boravka u bolnici. Posebno odabrana prehrana i tradicionalna kuhinja blagotvorno djeluju na oboljele od raka. Ne treba sporiti da prehrana podupire bolesnika, a tumor ne smije biti razlog za izbjegavanje ili smanjenje prehrane. Neizbježna je istina da izgladnjivanje pacijenta neće pomoći u uklanjanju temeljnog uzroka.

Intestinalna diskinezija i sindrom kratkog crijeva (intestinalna diskinezija)

Ovo stanje postaje sve češće i ima mnogo etioloških čimbenika. Ova skupina često uključuje pacijente koji primaju parenteralnu prehranu kod kuće. Bolesnici s kratkim crijevom prošli su različite vrste resekcija, ali to ne znači da su osuđeni na stalnu parenteralnu prehranu. Ti bolesnici imaju kliničku sliku dinamičke opstrukcije tankog i debelog crijeva praćenu bolovima, mučninom, povraćanjem i nadutošću. Ovi problemi mogu biti povezani s kroničnim korištenjem laksativa i ovisnosti o drogama, ali mogu biti i idiopatske prirode. U akutnoj bolesti pacijentima se propisuje parenteralna prehrana kako bi se uklonili popratni poremećaji vode i elektrolita, kao i nedostatak proteina i kalorija. Bolesnici često razvijaju izolirani gubitak proteina, određen niskim razinama albumina u serumu. Takvi bolesnici vrlo teško prelaze na enteralnu prehranu, stoga je potrebno nastaviti s parenteralnom prehranom kako bi se nadoknadio nedostatak prehrane i spriječila daljnja malnutricija kao mogući uzrok diskinezije. Bolesnici koji se ne mogu prijeći na normalnu prehranu kandidati su za parenteralnu prehranu kod kuće.

Sindrom kratkog crijeva razvija se nakon resekcije velikog dijela crijeva zbog nekroze, na pozadini nedovoljne opskrbe krvlju zbog embolije mezenterične arterije, tromboze mezenteričnih vena, volvulusa i bolesti. U početku je stanje bolesnika teško, ali u budućnosti može doći do brzog poboljšanja praćenog razvojem proljeva. Bolesnicima je potrebna nadoknada tekućine i elektrolita (Na, K, Cl, Ca i P), kao i nutritivna potpora zbog smanjenja proteina i energije. Kako se bolesnici oporavljaju od akutne faze bolesti, oprezno se prelaze na enteralnu prehranu, a nastavlja se s parenteralnom prehranom. Ako to ne uspije, započinje program rehabilitacije crijeva. Ovaj program koristi kombinaciju glutamina, hormona rasta i dijetalnih vlakana poput pektina. Ako su svi pokušaji neuspješni, bolesniku je potrebna doživotna parenteralna prehrana. U ovoj situaciji pacijenti dobivaju potpunu parenteralnu prehranu, iako to ne znači da ne mogu uzimati hranu na usta. Takvi bolesnici često jedu, iako jedenje uzrokuje teški proljev, što dovodi do ozbiljnih poremećaja tekućine i elektrolita te farmakoloških problema.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Parenteralna prehrana (od grčkog para - oko + enteron - crijevo) je opskrba tijela hranjivim sastojcima (nutrijentima) zaobilazeći gastrointestinalni trakt. Parenteralna prehrana može biti potpuna, kada se sve hranjive tvari unose u krvožilni kanal (bolesnik čak i ne pije vodu), djelomična (nepotpuna), kada se koriste samo osnovne hranjive tvari (npr. bjelančevine i ugljikohidrati), i pomoćna, kada se daje oralno. ishrana je nedovoljna i zahtijeva dodatak.

Patofiziologija posta. U tijelu odrasle osobe, glavni čimbenik koji određuje normalnu ravnotežu metaboličkih procesa je odnos između unosa hrane i potrošnje energije.

Ako je čovjeku uskraćena hrana, prvo se smanjuje razina glukoze u krvi, a posljedično i lučenje anaboličkog hormona inzulina. Istodobno se povećava lučenje kataboličkog hormona glukagona koji potiče glikogenolizu u jetri. Tako se zalihe glikogena u jetri troše.

Počevši od drugog dana gladovanja, glukagon aktivira lipazu osjetljivu na hormone, koja oslobađa više masnih kiselina, čijom se oksidacijom povećava razina ketonskih tijela. Ako razina njihovog stvaranja premašuje stopu iskorištenja, razvija se metabolička acidoza.

Kako se post nastavlja, proteini tkiva postaju izvori energije. Prvi se mobiliziraju labilne bjelančevine probavnog trakta i cirkulirajuće krvi, potom se razgrađuju bjelančevine unutarnjih organa i mišića, a posljednje se razgrađuju bjelančevine živčanog sustava.

Stoga se post u određenom smislu može smatrati stanjem u kojem tijelo “ždere samo sebe” kako bi zadovoljilo svoje energetske potrebe.

Glavni ciljevi parenteralne prehrane su:

  • opskrbljivanje tijela energijom (ugljikohidrati, lipidi, aminokiseline) i plastičnim materijalom (aminokiseline);
  • održavanje aktivne proteinske mase;
  • obnavljanje postojećih gubitaka.

Indikacije za parenteralnu prehranu. Indikacije za parenteralnu prehranu u bolnici su:

  • gastroenterološki, Kada

    a) bolesnik ne može jesti na usta (nakon ozljeda i zahvata u predjelu lubanje lica, na probavnom traktu);

    b) bolesnik ne smije jesti kroz usta.

Slučajevi preporučljivosti enteralne prehrane javljaju se u postoperativnom razdoblju kod bolesnika s intestinalnom opstrukcijom, nekrozom gušterače, nakon kirurških zahvata na probavnom traktu, kao i kod upalnih bolesti crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, ileus);

  • metabolički(kritična stanja praćena hipermetabolizmom), kada oralna prehrana ne pokriva potrebe organizma bolesnika u kritičnoj situaciji.

To se događa s ozljedama lubanje i mozga, teškim opeklinama, stanjem trajnog katabolizma nakon opsežnih operacija i ozljeda, gnojno-destruktivnim procesima s generalizacijom visoko invazivne infekcije. Parenteralna prehrana preporučuje se kod distrofičnog oblika kongestivnog zatajenja srca, rehabilitacije duboko asteniziranih bolesnika, kod teških zaraznih bolesti s ekstremnim katabolizmom, kod neuroloških bolesnika s raširenim lezijama živčanog sustava - od moždanog udara do demijelinizirajućih bolesti;

  • prijeoperacijska priprema u bolesnika za poboljšanje rezultata kirurške intervencije u slučajevima kada su vlastite proteinsko-energetske rezerve ograničene.

Postizanje opisanih ciljeva moguće je samo ako su ispunjeni sljedeći uvjeti: adekvatno opterećenje tekućinom, dovoljna masa brzo probavljivih hranjivih tvari koje daju energiju, osiguravanje apsorpcije dovoljne količine iona kalija i uvjetovanih proteina u obliku aminokiselina u u količini od najmanje 0,5 g/kg tjelesne težine.

Prije početka parenteralne prehrane potrebno je poduzeti sljedeće mjere:

  • uklanjanje hemodinamskih poremećaja;
  • nadoknada deficita globularnog volumena, volumena plazme i volumena cirkulirajuće krvi;
  • uklanjanje teških acidobaznih poremećaja;
  • poboljšanje reoloških svojstava krvi;
  • poboljšanje makro- i mikrocirkulacije.

Izračun potrebe za parenteralnom prehranom. To zahtijeva procjenu ishrane pacijenta. Za određivanje početne razine uhranjenosti pacijenta koristi se indeks mase i visine (MHI): MHI = TM (kg)/ m 2 (visina).

Normalno, MRI je 21-25 kg / m2; manje od 20 kg/m2 znači jasno smanjenje hranjivosti; 17 kg/m2 – značajno smanjenje hranjivosti; manje od 16 kg/m2 - ekstremna iscrpljenost.

Još jedan indikativni pokazatelj stanja uhranjenosti je omjer stvarne tjelesne težine (FBM) i idealne tjelesne težine (BMI), izražen u %: BMI = Visina (cm) - 100.

Smanjenje omjera FMI/BMI na 80% znači blagi stupanj proteinsko-energetske pothranjenosti; smanjenje unutar 70-80% - umjereni nedostatak; smanjenje na 70% ili manje—teški stupanj proteinsko-energetskog nedostatka.

Jedan od najkorisnijih biokemijskih pokazatelja u procjeni stanja uhranjenosti i učinkovitosti nutritivne terapije smatra se kreatinin, kojeg se 98% nalazi u skeletnim mišićima, uglavnom u obliku kreatinin fosfata. Za izračun mišićne mase koristi se kreatininski indeks (CI) - omjer dnevnog izlučivanja kreatinina (g) i visine (cm).

Normalno IR = 10,5. Uz slab stupanj proteinsko-energetskog nedostatka, IC = 9,5-8,4.

Određivanje energetskih potreba. Minimalni energetski utrošak tijela u uvjetima relativno potpunog tjelesnog i emocionalnog odmora (budnost, post) definiran je kao bazalni metabolizam (BM).

OO = 66,5 + (13,75 x M) + (5 x P) - (6,7 x V) , gdje je M tjelesna težina (kg), P je visina (cm), B je dob (godine).

Također je moguće koristiti pojednostavljenu i, prema tome, manje točnu formulu OO = 25 Ë M.

Izračun stvarnih energetskih potreba pacijenta (DNE) (kcal/dan) provodi se prema formuli

DPE = OO x FA x FU x TF x DMT , gdje je FA faktor aktivnosti: odmor u krevetu - 1,1; polukrevet - 1,2; hodanje - 1,3;

FU faktor ozljede: nakon manjih operacija - 1,1; velike operacije - 1,3; peritonitis - 1,4; sepsa - 1,5; višestruke ozljede - 1,6; traumatska ozljeda mozga - 1,7;

TF - faktor temperature: 38,0°C - 1,1; 39,0°C - 1,2; 40,0°C - 1,3; 41,0°C - 1,4.

Tijelo dobiva energiju uglavnom iz ugljikohidrata i masti. Oksidacijom 1 g masti oslobađa se oko 9 kcal (38 kJ), dok 1 g ugljikohidrata daje oko 4 kcal (17 kJ), a 1 g proteina ili aminokiselina daje oko 5 kcal (23 kJ).

U Dane su preporučene vrijednosti za glavne komponente parenteralne prehrane. Preporuke za doze aminokiselina, glukoze, lipida i energetsko opterećenje ne ovise o vrsti prehrane: potpuna parenteralna prehrana, enteralna ili mješovita.

Ugljikohidrati. U suvremenoj parenteralnoj prehrani uglavnom se koristi glukoza, iako se prema nekim autorima mogu koristiti fruktoza, sorbitol i ksilitol. S obzirom na niz nepoželjnih učinaka glukoze u visokim koncentracijama (više od 20%) na acidobazno stanje (acidoza) i miokard (supresija njegove funkcije), ne preporučuje se primjena otopina glukoze u koncentracijama iznad 20-25%. . Maksimalna brzina iskorištenja glukoze tijekom intravenske primjene je 0,75 g/kg po 1 satu.Prekoračenje navedene brzine primjene lijeka dovodi do osmotske diureze.

Sorbitol se u jetri fosforilira u fruktozo-6-fosfat. Inzulin ne utječe ni na sorbitol ni na fruktozu, što ih čini izvorima energije neovisnim o inzulinu. Kada se koriste, ne dolazi do hiperglikemijske acidoze, koja se javlja u slučajevima kada se za parenteralnu prehranu koriste lijekovi koji sadrže glukozu.

Dnevna potreba za glukozom kreće se od 2 g/kg (ne manje, inače se glukoza počinje sintetizirati iz aminokiselina) do 6 g/kg. Inzulin je indiciran brzinom od 1 jedinice na 4-6 g glukoze.

Primjena koncentriranijih otopina glukoze (20-40%) moguća je za bolesnike kojima je potrebno ograničiti volumen infuzije.

Aminokiseline i proteini. Određivanje dnevnih potreba za proteinima. Laboratorijski parametri koji odražavaju metabolizam proteina uključuju sadržaj serumskih albumina, transferina, prealbumina i proteina povezanih s retinolom. Smanjenje serumskih koncentracija ovih proteina događa se kao rezultat pojačanog katabolizma i smanjene sinteze proteina. Najviše informacija sadrže labilni proteini s kratkim poluživotom - prealbumin.

Dane su okvirne brojke za dnevnu potrebu za proteinima: minimalna količina je 0,54 g/kg/dan, preporučena količina je 0,8 g/kg/dan; s pojačanim katabolizmom (katabolički status) - 1,2 -1,6 g/kg/dan.

Adekvatnost dnevnog unosa bjelančevina procjenjuje se prema vrijednosti bilance dušika (NA), koja određuje razliku između potrošnje i gubitaka dušika, a izračunava se prema sljedećoj formuli:

AB (g) = (količina konzumiranih proteina/ 6,25) - (AM + 4) , gdje je AM sadržaj dušika u mokraći prikupljenoj tijekom 24 sata.

Koeficijent 6,25 odražava pretvorbu sadržaja dušika u sadržaj proteina (6,25 g proteina sadrži 1 g dušika). Amandman 4 uzima u obzir dušik koji se ne izlučuje mokraćom. U slučaju proljeva, gubitka krvi ili pojačanog odbacivanja nekrotičnog tkiva, pretpostavlja se da su ekstrarenalni gubici dušika 6 g/dan.

Poznavajući količinu razgrađenih bjelančevina, moguće je procijeniti i dnevne energetske potrebe, s obzirom da je za oksidaciju 1 g bjelančevina potrebno od 150 do 180 kcal.

Suvremeni standard je korištenje samo otopina kristalnih aminokiselina kao proteinske komponente. Proteinski hidrolizati trenutno su potpuno isključeni iz prakse kliničke parenteralne prehrane.

Ukupna doza primijenjenih aminokiselina je do 2 g/kg dnevno, brzina primjene do 0,1 g/kg na sat.

Ne postoje općeprihvaćeni zahtjevi (uključujući SZO) za otopine aminokiselina, ali većina preporuka za otopine aminokiselina za parenteralnu prehranu uključuje sljedeće:

  • otopine moraju sadržavati sve esencijalne aminokiseline (izoleucin, fenilalanin, leucin, treonin, lizin, triptofan, metionin, valin, kao i histidin za bolesnike sa zatajenjem bubrega i djecu; tirozin, cistein i taurin za djecu);
  • otopine moraju sadržavati najmanje 1/3 esencijalnih aminokiselina (optimalno - oko 50%, tj. omjer esencijalnih/esencijalnih aminokiselina trebao bi biti oko 1);
  • omjer leucin/izoleucin trebao bi biti oko 1,6 (ne više od 1,6!);
  • za bolesnike kojima je potrebno ograničiti volumen infuzije, poželjne su otopine aminokiselina s koncentracijom od 10% ili više;
  • za pacijente s teškim stresom, otopine aminokiselina trebaju sadržavati taurin.

Esencijalne aminokiseline uključuju izoleucin, fenilalanin, leucin, treonin, lizin, triptofan, metionin, valin. Međutim, gore navedene aminokiseline neophodne su samo zdravom i odraslom tijelu. Treba uzeti u obzir da se 6 aminokiselina - alanin, glicin, serin, prolin, glutaminska i asparaginska kiselina - sintetiziraju u tijelu iz ugljikohidrata. Četiri aminokiseline (arginin, histidin, tirozin i cistein) sintetiziraju se u nedovoljnim količinama.

Aminokiseline unesene u tijelo intravenozno ulaze u jedan od dva moguća metabolička puta: anabolički put, u kojem se aminokiseline povezuju peptidnim vezama u konačne produkte – specifične proteine, i metabolički put, u kojem dolazi do transaminacije aminokiselina.

Aminokiselina L-arginin potiče optimalnu pretvorbu amonijaka u ureu, dok veže toksične amonijeve ione koji nastaju tijekom katabolizma proteina u jetri. L-jabučna kiselina je neophodna za regeneraciju L-arginina u ovom procesu i kao izvor energije za sintezu uree.

Prisutnost neesencijalnih aminokiselina L-ornitin-aspartata, L-alanina i L-prolina u pripravcima smanjuje tjelesnu potrebu za glicinom.

Ornitin stimulira glukozom induciranu proizvodnju inzulina i aktivnost karbamoil fosfat sintetaze, što povećava iskorištavanje glukoze u perifernim tkivima, sintezu uree i, u kombinaciji s asparaginom, smanjuje razinu amonijaka.

Osim "čistih" otopina aminokiselina, postoje otopine s dodacima energije i elektrolita.

Od energetskih komponenti, osim glukoze, mogu se dodati sorbitol ili ksilitol, čiju upotrebu ne preporučuju svi autori. Sorbitol je bolje otapalo za aminokiseline od glukoze, budući da ne sadrži aldehidne i ketonske skupine te se stoga ne veže za amino skupine u komplekse koji smanjuju učinak aminokiselina.

Tako Vamin EF sadrži glukozu, aminosol, poliamin i kimiks - sorbitol, infizol 40 - ksilitol.

Brojne standardne otopine aminokiselina sadrže katione Na+, K+, Mg+ i Cl-anion.

Natrijev ion je glavni kation izvanstanične tekućine i zajedno s kloridnim anionom najvažniji je element za održavanje homeostaze. Kalijev ion je glavni kation unutarstanične tekućine. Utvrđeno je da se pozitivna ravnoteža dušika u organizmu potpunom parenteralnom prehranom može postići samo dodavanjem iona kalija u infuzijsku otopinu.

Magnezijev ion važan je za održavanje integriteta mitohondrija i za pobuđivanje impulsa u membranama živčanih stanica, miokarda i skeletnih mišića, kao i za prijenos visokoenergetskih fosfata tijekom sinteze adenozin trifosfata. U bolesnika na dugotrajnoj parenteralnoj prehrani hipomagnezijemija je često praćena hipokalemijom.

Elektroliti sadrže sljedeće otopine aminokiselina: aminosol, infezol 40 i 100, aminoplazmal E.

Dodavanje standardnih otopina aminokiselina s vitaminima B kompleksa (riboflavin, nikotinamid, pantenol i piridoksin) uvjetovano je njihovim ograničenim rezervama u organizmu i potrebom za svakodnevnom primjenom, osobito kod dugotrajne totalne parenteralne prehrane.

Specijalizirane otopine aminokiselina. U različitim patološkim stanjima postoje značajke u manifestaciji metaboličkih poremećaja. Sukladno tome, mijenja se kvantitativna i kvalitativna potreba za aminokiselinama, sve do pojave selektivnog nedostatka pojedinih aminokiselina. U tom smislu, za patogenetski ciljano metaboličko liječenje i parenteralnu prehranu razvijene su posebne otopine aminokiselina (smjese aminokiselina ciljanog djelovanja) koje se široko koriste u kliničkoj praksi.

Izrazita značajka otopina aminokiselina za bolesnike sa zatajenjem jetre (aminosteril N-hepa, aminoplazma hepa (je smanjenje sadržaja aromatskih (fenilalanin, tirozin) aminokiselina i metionina uz istodobno povećanje sadržaja arginina na 6- 10 g/l i razgranate esencijalne aminokiseline (valin, leucin, izoleucin) - do 43,2 g/l.

Povećava se količina arginina kako bi se osigurala funkcija ciklusa ureje i time aktivirala detoksikacija amonijaka u jetri i spriječila hiperamonijemija. Isključivanje aromatskih aminokiselina iz smjesa je zbog činjenice da se u slučaju zatajenja jetre povećava koncentracija aromatskih aminokiselina i metionina u plazmi. Istodobno se smanjuje koncentracija razgranatih aminokiselina. Povećanje transporta aromatskih aminokiselina u mozak pojačava sintezu patoloških medijatora koji uzrokuju simptome jetrene encefalopatije. Uvođenje lijekova s ​​visokim sadržajem esencijalnih aminokiselina razgranatog lanca smanjuje ove manifestacije. Budući da ove otopine aminokiselina sadrže sve esencijalne i širok spektar neesencijalnih aminokiselina, korektivno djeluju na metaboličke procese i koriste se za parenteralnu prehranu.

Za parenteralnu prehranu i liječenje bolesnika s akutnim i kroničnim zatajenjem bubrega koriste se posebne otopine aminokiselina: aminosteril KE nephro bez ugljikohidrata, nephrotect, neframin, s određenim omjerom aminokiselina. Omjer esencijalnih i neesencijalnih aminokiselina u takvim otopinama je 60:40. Osim toga, lijekovi ove skupine sadrže osam esencijalnih aminokiselina i histidin (5 g/l), što omogućuje smanjenje azotemije pri primjeni. Zbog interakcije posebno odabranog spektra aminokiselina s dušikovim ostacima dolazi do proizvodnje novih neesencijalnih aminokiselina i sinteze proteina. Kao rezultat toga, uremija se smanjuje. Koncentracija aminokiselina u takvim otopinama je unutar 57%. Nema ugljikohidrata i elektrolita ili je količina elektrolita u otopini minimalna.

Emulzije masti. Drugi izvor opskrbe energijom su masne emulzije.

Masne emulzije obično se koriste u dugotrajnim programima nutritivne potpore, posebice u slučajevima kada parenteralna prehrana traje duže od 5 dana i postoji potreba za nadoknadom deficita esencijalnih masnih kiselina.

Esencijalne masne kiseline su strukturne komponente svih staničnih membrana i pridonose obnovi njihove strukture, propusnosti i osmotske otpornosti. Osim toga, nezasićene masne kiseline, kao prekursori prostaglandina, tromboksana i leukotriena, imaju važnu ulogu u obnavljanju metaboličkih funkcija i funkcija izmjene plinova u plućima, osiguravaju transport vitamina topivih u mastima i modulatori su imunoloških procesa.

Osim nutritivnog učinka, masne emulzije također obavljaju sljedeće funkcije:

  • njihovom upotrebom rješava se problem opskrbe tijela esencijalnim sastojcima kao što su nezasićene masne kiseline (linolna i linolenska) i vitamini topivi u mastima;
  • masne emulzije suzbijaju prekomjernu lipazemiju tijekom destruktivnog pankreatitisa u fazi endogene intoksikacije, budući da masne emulzije uništava serumska lipaza (V.K. Gostishchev et al., 1998);
  • masne emulzije s heparinom koriste se za nadoknadu plućnih surfaktanata kod akutne ozljede pluća;
  • Studije provedene u SAD-u (1996.) dokazale su interakciju krvnih lipoproteina s mikrobnim endotoksinima, te je utvrđena mogućnost korištenja egzogenih lipoproteina za detoksikaciju tijela bolesnika tijekom sepse.

Trenutno je dostupno nekoliko vrsta masnih emulzija.

  • Standardne (općeprihvaćene) masne emulzije su masne emulzije na bazi dugolančanih triglicerida: intralipid, lipovenoza.
  • Fizičke mješavine emulzija srednje i dugolančanih triglicerida (lipovenoza, lipofundin MCT/LCT).
  • Masne emulzije na bazi maslinovog/sojinog ulja, strukturiranih lipida (strukturolipid).

Klinički učinci korištenja fizikalne mješavine srednje i dugolančanih triglicerida ne razlikuju se od masnih emulzija na bazi dugolančanih triglicerida. Meta-analiza koju su proveli D. Heyland i suradnici (2003.) pokazala je nepostojanje bilo kakvih prednosti fizičke mješavine triglicerida u odnosu na konvencionalne masne emulzije.

Konvencionalne masne emulzije koje sadrže dugolančane trigliceride sa 16-20 ugljikovih atoma treba smatrati najsigurnijima i dati im prednost kao bazičnoj masnoj emulziji, koja se, ovisno o stanju bolesnika, može nadopuniti emulzijom na bazi ribljeg ulja.

Dnevna doza masnih emulzija je do 2 g / kg dnevno, za zatajenje jetre, encefalopatiju - do 1,5 g / kg dnevno. Brzina primjene je do 0,15 g/kg/sat.

Masne emulzije su kontraindicirane u slučajevima poremećaja metabolizma lipida, poremećaja u sustavu hemostaze, trudnoće, akutnog infarkta miokarda, raznih embolija, nestabilnog dijabetičkog metabolizma, šoka.

Komplikacije parenteralne prehrane. Među komplikacijama totalne parenteralne prehrane su mehaničke, metaboličke, gnojno-septičke komplikacije i alergijske reakcije.

Mehaničke komplikacije su tehničke komplikacije centralne venske kateterizacije (pneumotoraks, perforacija vene/arterije subklavije, oštećenje torakalnog limfnog voda, hemotoraks, hidrotoraks, paravazalni hematom), razne vrste embolija, tromboza i tromboflebitis.

Metaboličke komplikacije uključuju:

  • metabolički poremećaji: glukoza - hiperglikemija, hipoglikemija, hiperkapnija; masti - sindrom nedostatka esencijalnih masnih kiselina, sindrom preopterećenja mastima; proteini - hiperamonijemija;
  • disfunkcija jetre;
  • poremećaji elektrolita;
  • uvjeti nedostatka (vitamini i mikroelementi);
  • nedostatak enteralne stimulacije;
  • endotoksikoza.

Purulentno-septičke komplikacije uključuju infekciju na mjestu primjene lijeka i generalizaciju infekcije.

Dakle, parenteralnu prehranu možemo smatrati farmakoterapijom metaboličkih poremećaja i jedinim načinom zadovoljenja energetsko-plastičnih potreba organizma u postagresivnom razdoblju, za koje su potrebni posebno odabrani sastavi nutrijenata.

Književnost
  1. Lozhkin S. N., Sviridov S. V. Parenteralna prehrana. Novi pristup provedbi parenteralne prehrane - tehnologija "tri u jedan" // Consilium medicum. 2005. T. 07(6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml.
  2. Kostyuchenko A. L., Kanyuchevsky A. V. Moderne mogućnosti parenteralne prehrane // Bilten intenzivne njege. 1998.2 www.medi.ru/doc/8180203.htm.
  3. Paul L. Marino. Intenzivna njega / ur. A. I. Martynova. M.: Geotar Medicine, 1999. P. 471-509.
  4. Materijali XVI. sjednice Akademske škole-seminara naz. A. M. Ugoleva “Suvremeni problemi fiziologije i patologije probave.” 2001. T. XI. broj 4. str. 102-109.
  5. Preporuke AKE: Enteralna i roditeljska nutritivna potpora u odraslih. Austrijsko društvo za kliničku prehranu, 2002.
  6. Sobotka L. (Ur.). Osnove kliničke prehrane. Uređeno za ESPEN tečajeve. Galen 2. izdanje, Prag, 2000.
  7. A.S.P.E.N. Upravni odbor i radna skupina za kliničke smjernice. Smjernice za primjenu parenteralne i enteralne prehrane u odraslih i pedijatrijskih bolesnika. JPEN 2002; 26: dodatak.
  8. Francusko govorno društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu. Perioperativna umjetna prehrana u elektivnoj kirurgiji odraslih. Konsenzusna izjava. Clin Nutr 15:223-229.
  9. Heyland D.K., Dhaliwal R.D., Drover J.W. et al. Kanadske smjernice kliničke prakse za nutricionističku podršku kod mehanički ventiliranih, kritično bolesnih odraslih pacijenata // J Parenteralna enteralna prehrana. 2003; 27: 355-373.

V. G. Moskvičev, Kandidat medicinskih znanosti
R. Yu. Volokhova
MGMSU, Moskva

Nakon što se djetetu dijagnosticira dijabetes, roditelji često odlaze u knjižnicu po informacije o toj temi i suočavaju se s mogućnošću komplikacija. Nakon razdoblja brige, roditelji su pogođeni sljedećim udarcem kada saznaju statistiku pobolijevanja i smrtnosti povezanih s dijabetesom.

Virusni hepatitis u ranom djetinjstvu

Relativno nedavno, abeceda hepatitisa, koja je već uključivala viruse hepatitisa A, B, C, D, E, G, nadopunjena je s dva nova virusa koji sadrže DNA, TT i SEN. Znamo da hepatitis A i hepatitis E ne uzrokuju kronični hepatitis i da su virusi hepatitisa G i TT najvjerojatnije “nevini promatrači” koji se prenose okomito i ne zahvaćaju jetru.

Mjere liječenja kronične funkcionalne opstipacije u djece

Pri liječenju kronične funkcionalne opstipacije u djece potrebno je uzeti u obzir važne čimbenike u djetetovoj povijesti bolesti; uspostaviti dobar odnos između zdravstvenog djelatnika i djeteta-obitelji kako bi se osiguralo da se predloženo liječenje provodi ispravno; puno strpljenja s obje strane, uz opetovana uvjeravanja da će se situacija postupno popraviti, te hrabrost u slučajevima mogućih recidiva, najbolji su način liječenja djece s opstipacijom.

Nalazi istraživanja znanstvenika dovode u pitanje pretpostavke o liječenju dijabetesa

Rezultati desetogodišnjeg istraživanja nepobitno su dokazali da česta samokontrola i održavanje razine glukoze u krvi u normalnim granicama dovodi do značajnog smanjenja rizika od kasnih komplikacija uzrokovanih dijabetesom i smanjenja njihove težine.

Manifestacije rahitisa u djece s poremećenom formacijom zglobova kuka

U praksi dječjih ortopeda i traumatologa često se postavlja pitanje o potrebi potvrđivanja ili isključivanja poremećaja formiranja zglobova kuka (displazija kuka, kongenitalna dislokacija kuka) u dojenčadi. U članku je prikazana analiza ankete 448 djece s kliničkim znakovima poremećaja formiranja zglobova kuka.

Medicinske rukavice kao sredstvo za osiguranje sigurnosti od infekcije

Većina medicinskih sestara i liječnika ne voli rukavice, i to s dobrim razlogom. Nošenjem rukavica gubi se osjetljivost vrhova prstiju, koža na rukama postaje suha i ljušti se, a instrument ima tendenciju da isklizne iz ruku. Ali rukavice su bile i ostale najpouzdanije sredstvo zaštite od infekcije.

Lumbalna osteohondroza

Vjeruje se da svaka peta odrasla osoba na zemlji pati od lumbalne osteohondroze; ova se bolest javlja iu mladoj iu starijoj dobi.

Epidemiološki nadzor nad zdravstvenim radnicima koji su imali kontakt s krvlju osoba zaraženih HIV-om

(za pomoć medicinskim radnicima u zdravstvenim ustanovama)

Smjernice pokrivaju pitanja praćenja medicinskih radnika koji su bili u kontaktu s krvlju bolesnika zaraženog HIV-om. Predlažu se mjere za sprječavanje profesionalne HIV infekcije. Izrađen je dnevnik i službeno izvješće o ispitivanju kontakta s krvlju pacijenta zaraženog HIV-om. Određen je postupak obavješćivanja viših tijela o rezultatima medicinskog promatranja zdravstvenih radnika koji su došli u kontakt s krvlju pacijenta zaraženog HIV-om. Namijenjeno medicinskim radnicima ustanova za liječenje i prevenciju.

Klamidijska infekcija u porodništvu i ginekologiji

Klamidija spolnih organa najčešća je spolno prenosiva bolest. Diljem svijeta bilježi se porast klamidije kod mladih žena koje su tek ušle u razdoblje spolne aktivnosti.

Cikloferon u liječenju zaraznih bolesti

Trenutno se bilježi porast pojedinih nozoloških oblika zaraznih bolesti, prvenstveno virusnih infekcija. Jedan od smjerova unaprjeđenja metoda liječenja je primjena interferona, kao važnih nespecifičnih čimbenika antivirusne rezistencije. To uključuje cikloferon, sintetski induktor endogenog interferona niske molekularne težine.

Disbakterioza kod djece

Broj mikrobnih stanica prisutnih na koži i sluznici makroorganizma u kontaktu s vanjskom okolinom premašuje broj stanica svih njegovih organa i tkiva zajedno. Težina mikroflore ljudskog tijela je u prosjeku 2,5-3 kg. Važnost mikrobne flore za zdravu osobu prvi je uočio 1914. I.I. Mechnikov, koji je sugerirao da su uzrok mnogih bolesti različiti metaboliti i toksini koje proizvode različiti mikroorganizmi koji nastanjuju organe i sustave ljudskog tijela. Problem disbakterioze posljednjih godina izazvao je mnogo rasprava s ekstremnim rasponom mišljenja.

Dijagnostika i liječenje infekcija ženskih spolnih organa

Posljednjih godina u cijelom svijetu i kod nas bilježi se porast učestalosti spolno prenosivih infekcija među odraslom populacijom i, što posebno zabrinjava, među djecom i adolescentima. Učestalost klamidije i trihomonijaze je u porastu. Prema WHO-u, trihomonijaza je na prvom mjestu po učestalosti među spolno prenosivim infekcijama. Svake godine 170 milijuna ljudi u svijetu oboli od trihomonijaze.

Intestinalna disbioza kod djece

Intestinalna disbioza i sekundarna imunodeficijencija sve se češće susreću u kliničkoj praksi liječnika svih specijalnosti. To je zbog promjenjivih životnih uvjeta i štetnih učinaka preformirane okoline na ljudsko tijelo.

Virusni hepatitis u djece

U predavanju “Virusni hepatitisi u djece” prezentirani su podaci o virusnim hepatitisima A, B, C, D, E, F, G u djece. Prikazani su svi trenutno postojeći klinički oblici virusnih hepatitisa, diferencijalna dijagnoza, liječenje i prevencija. Materijal je prikazan iz suvremene perspektive i namijenjen je studentima završnih godina svih fakulteta medicinskih sveučilišta, stažistima, pedijatrima, infektolozima i liječnicima drugih specijalnosti koje zanima ova infekcija.