Poprečni kolon je skeletiziran na maske za rezanje. Linija odsijecanja mezenterija iz dubine povučena je do stijenke crijeva. Uzduž iste linije u smjeru odozgo prema dolje između ligatura, veći omentum je odrezan od poprečnog debelog crijeva do slobodnog ruba. Nakon toga se resecirano crijevo oslobađa svih okolnih tvorevina. Trbušna šupljina se izolira velikim jastučićima od gaze tako da jastučići pokriju sve osim dijela crijeva koji se vadi. Posljednja petlja ileuma i poprečni kolon se presjeku, a mjesto tumora se ukloni. Kontinuitet probavnog trakta uspostavlja se ulsotransverzalnom zostmijom po metodi “end to end”).

Nakon završene anastomoze između mezenterija posljednje petlje ileuma i preostalog dijela mezenterija debelog crijeva nastaje široki razmak kroz koji mogu proći i uklještiti se petlje tankog crijeva. Da bi se to spriječilo, mezenterij debelog crijeva i mezenterij se zašiju sa 6-8 čvornih seroznih šavova.

Na stražnjoj trbušnoj stijenci, umjesto odstranjene desne polovice debelog crijeva, ostaje dugačak dio bez peritoneuma. Rubovi peritoneuma su zašiveni odozdo prema gore kontinuiranim sivo-seroznim šavom (riža. 5-265). Na gornjem kraju, na mjestu fleksure crijeva, peritoneum se u pravilu ne može rekonstruirati, ali to nema posebnih posljedica. "

Većina kirurga postavlja drenažnu cjevčicu u područje reseciranog debelog crijeva na nekoliko dana, ali to nije potrebno ako su šavovi sigurni.

Resekcija vertebralnog kolona i kolona

Tijekom ove operacije, na temelju općih načela, otvara se trbušna šupljina, pregledava se i na temelju dobivenih podataka odlučuje se o resekciji poprečnog debelog crijeva.

Budući da se tumor u većini slučajeva širi na veliki omentum koji prekriva debelo crijevo, veliki omentum se također resecira zajedno s poprečnim kolonom.

Gastrocolicni ligament se disecira cijelom širinom između ligatura tako da gastroepiploična arterija i vena duž velike krivine želuca ostanu intaktne. Transverzalni kolon podveže se na dva mjesta udaljena od tumora. U mezenteriju poprečnog debelog crijeva postavljaju se privremene ligature na žile koje vode do i od tumora. Desno se disecira hepatično-količni ligament između ligatura, a s lijeve strane prereže dijafragmatično-količni-cervikalni ligament, čime se stvara mobilna

Riža. 5-266 (prikaz, stručni). Resekcija poprečnog kolona. Transekcija gastrokoličnog ligamenta i mezenterija popsokoličnog kolona

naziva oba kuta debelog crijeva. Mezenterij poprečnog debelog crijeva secira se od debelog crijeva, što je moguće bliže Do stražnji trbušni zid, između ligatura, cijelom širinom (riža. 5-266).

Nakon pažljivog izdvajanja trbušne šupljine odozdo i odozgo, debelo crijevo se odsiječe. Anastomozom se uspostavlja kontinuitet intestinalnog trakta - colo-colmto.ti koristeći metodu “end to end”. Rupa koja je ostala u mezenteriju poprečnog debelog crijeva nakon anastomoze zašije se s nekoliko sivo-seroznih šavova tako da petlja tankog crijeva ne može ući u nju i biti uklještena. Trbušna šupljina je slojevito čvrsto zatvorena, bez drenaže.

Resekcija slezenskog kuta debelog crijeva

Intraabdominalni dio operacije započinje podvezivanjem crijeva na dva mjesta, kao i središnjim podvezivanjem drenažnih vena i limfnih puteva. Nakon toga slezenski kut je mobiliziran debelo crijevo. Dijafragmatično-količni ligament secira se između ligatura. Posebno treba paziti da se ne ošteti slezenska kapsula. Ako se to ne može izbjeći, treba učiniti splenektomiju kako bi se spriječilo krvarenje. Mobilizacija crijeva nastavlja se prema gore zarezom na lijevoj strani između ligatura otprilike jedne trećine gastrocoličnog ligamenta. Mobilizacija u smjeru prema dolje je nešto lakša, jer je ovdje potrebno samo prerezati tanki posteriorni parijetalni peritoneum s lijeve strane silaznog dijela debelog crijeva odozgo prema dolje. Nema potrebe podvezivati ​​krvne žile u ovom području.

Slezenski kut i silazni dio debelog crijeva, zajedno s pripadajućom bris-

Riža. 5-267 (prikaz, stručni). Resekcija slezenskog kuta. Uspostavljanje intestinalnog kontinuiteta transverzalnom sigmoidostomijom

cerviks je tupo odvojen od stražnjeg trbušnog zida i uvučen udesno i dolje. Na stražnjoj trbušnoj stijenci postaju vidljivi veliki mišić psoas, žile sjemene vrpce, bubreg i ureter. Disekcija i mobilizacija, počevši od sredine poprečnog debelog crijeva i njegovog mezenterija, nastavlja se približno do granice gornje i srednje trećine sigmoidnog debelog crijeva i njegovog mezenterija. Crijevo i njegov mezenterij se seciraju tako da je vrh klinastog dijela mezenterija baza lijeve arterije debelog crijeva. Kontinuitet intestinalnog trakta uspostavlja se primjenom transverzo-sigmoidostomije metodom "end to end".

Nakon anastomoze, rupa u mezenteriju se zašije s nekoliko seroznih šavova. Zaključno, cilj je ukloniti ili barem smanjiti defekt stražnjeg parijetalnog peritoneuma. (riža. 5-267). Trbušna šupljina je čvrsto zatvorena, bez drenaže.

Resekcija sigmoidnog kolona

Nakon otvaranja trbušne šupljine i njene revizije, na temelju dobivenih podataka (karcinom, volvulus, divertikuloza sigmoidnog kolona) odlučuje se o resekciji sigmoidnog kolona. Za karcinom sigmoidnog crijeva kolon se podveže na dva mjesta duž linije planirane resekcije. Na lijevoj strani mezenterija sigmoidnog kolona, ​​duž jasno vidljive bijele linije

Rve. 5-268 (prikaz, stručni). Resekcija sigmoidnog kolona

škarama oslobodio svoje embrionalne veze. Žile na dnu mezenterija su podvezane. Mobilizirana petlja sigmoidnog kolona se podiže iz dubine trbušne šupljine i označava se resekcijska linija. To treba učiniti tako da vrh mezenteričnog trokuta tvori bazu 2-4 arterije sigmoidnog debelog crijeva, koje vode od donje mezenterične arterije (riža. 5-268).

Uz predviđenu liniju između ligatura se odsijeca mezenterij sigmoidnog crijeva, a kolon se odsiječe električnim nožem. Između preostala dva pokretna crijevna batrljka izvodi se anastomoza s kraja na kraj. Zatvaranje rupe nastale na mezenteriju sigmoidnog kolona i uklanjanje peritonealnog defekta na stražnjem trbušnom zidu primjenom nekoliko seroznih šavova nije teško. Trbušna šupljina je slojevito čvrsto zatvorena, bez drenaže.

Lijeva hemikolektomija

Provodi se obdukcija i pregled trbušne šupljine, nakon čega se na temelju dobivenih rezultata odlučuje o izvođenju lijevostrane hemikolektomije. Laparotomijski rez, ako je potrebno, može se nastaviti prema dolje i/ili prema gore.

Planirana operacija se zapravo ne razlikuje mnogo od gore opisane resekcije slezene.

Riža. 5-269 (prikaz, stručni). Lijeva hemikolektomija

noćni kut i sigmoidni kolon, ako bi se proizvodili zajedno. Dakle, lijeva trećina gastrokoličnog ligamenta i frenokoličnog ligamenta se diseciraju između ligatura. Silazni dio debelog crijeva, poput lijeve strane mezenterija sigmoidnog debelog crijeva, oslobađa se bez podvezivanja krvnih žila duž linea alba. Nastavljajući preparaciju u medijalnom smjeru, tupo odvojite mezenterij uzlaznog kolona od stražnje trbušne stijenke, do lijevog ruba abdominalne aorte. Mobilizirano debelo crijevo s mezenterijem uklanja se iz trbušne šupljine, a donja mezenterična arterija nalazi se na dnu mezenterija. Ova arterija nastaje na prednjem zidu aorte, na 5-6 cm iznad njegove bifurkacije. Arterija se priprema izravno na svojoj bazi i prereže između sigurnih ligatura. Pažljivo secirajući, uklanjaju se povećani limfni čvorovi koji leže oko njega. Nakon toga se crta rez na debelom crijevu i njegovom mezenteriju. Ova linija je određena tako da dio mezenterija koji se uklanja sadrži deblo donje mezenterične arterije i sve njezine grane, lijevu polovicu Riolanova luka i debelo crijevo od sredine poprečnog debelog crijeva do donjeg ruba sigmoidni (riža.. 5-269).

Distalna linija resekcije na crijevu je označena tako da preostali trun crijeva (donji kraj sigme ili samo

gornji kraj rektuma) imao dobru prokrvljenost. Distalni dio crijeva opskrbljuje krvlju samo srednja (koja polazi od hipogastrične arterije) i donja rektalna arterija, unatoč tome, možete biti sigurni da 10 cm Iznad Douglasove vrećice debelo crijevo ima dobru prokrvljenost.

Prije dovršetka resekcije debelog crijeva, mobilizira se jetreni kut debelog crijeva (kao što je opisano u prethodnim odjeljcima). crijeva i uzlazni kolon. Nakon resekcije lijeve polovice debelog crijeva i njegovog mezenterija prema metodi "od kraja do kraja" nametnuti anastomoza između mobiliziranog batrljka transverzalnog debelog crijeva i distalnog dijela crijeva (sigma-vid, rektum).

Nakon zatvaranja otvora u mezenteriju debelog crijeva i smanjivanja peritonealnog defekta stražnje trbušne stijenke, trbušna šupljina se slojevito čvrsto zatvara bez drenaže.

Totalna proktokolektomija

U nastavku je opisan najčešći način izvođenja ove intervencije, nakon čega slijedi kratki sažetak nekih njezinih varijacija.

Bolesnik se postavlja na operacijski stol i izolira se operacijsko polje, kao kod peritonealno-perinealne amputacije rektuma koju izvode dva tima operatera (vidi str. 563.) Izolira se cijela prednja trbušna stijenka. Kirurg koji operira stoji s lijeve strane pacijenta.

Trbušna šupljina otvara se lijevostranom paramedijalnom laparotomijom, rez se izvodi od kostalnog luka gotovo do pubične kosti. Operacija se može podijeliti u četiri glavne faze:

1.Desna hemikolektomija. Operacijski stol se naginje ulijevo, petlje tankog crijeva se guraju u lijevu polovicu trbušne šupljine. Posljednja petlja ileuma, cekum, uzlazni kolon, jetreni kut i desna polovica poprečnog kolona mobiliziraju se kao što je opisano na stranici 505. Hepatokolični ligament i desna polovica gastrokoličnog ligamenta se diseciraju između ligatura. Potonji se križa blizu debelog crijeva, niti ligature na batrljku sa strane želuca ostavljaju se dugačke i hvataju instrumentom.

Skeletizacija desne polovice debelog crijeva razlikuje se od one koja se izvodi prilikom desne hemikolektomije samo po tome što se mezenterij debelog crijeva presjeca u blizini debelog crijeva, limfni čvorovi koji se nalaze u njemu se ne uklanjaju i nastoje zadržati što veći dio peritonealnog crijeva. površine što je moguće netaknutije, budući da ne govorimo o uklanjanju tumora raka.

Oko 10 cm iznad ileocekalne valvule spajalicom Petz ili UKL, postavljene jedna do druge spajalicama, crijevo se zašije, a zatim se reže električnim nožem između redova spajalica. Skeletizirana desna polovica debelog crijeva, zajedno s pripojenim batrljkom ileuma, odigne se iz trbušne šupljine i umota u ubrus. Stražnji dio parijetalnog peritoneuma rekonstruira se, koliko je to moguće, šivanjem preostalog lateralnog parijetalnog peritoneuma i rubova mezenterija ascendentnog kolona. Na mjestu jetrenog kuta restauracija stražnjeg parijetalnog peritoneuma nije u potpunosti moguća (rue. 5-270). Nakon završene skeletizacije crijeva s desne strane i rekonstrukcije parijetalnog peritoneuma, pristupa se drugoj fazi operacije.

2.Lijeva hemikolektomija. Kirurg koji operira pomiče se na desnu stranu, operacijski stol se naginje udesno, a petlje tankog crijeva se guraju u desnu polovicu trbušne šupljine. Lijeva polovica transverzalnog debelog crijeva, slezenski kut, silazni dio debelog crijeva i sigmoidni kolon mobiliziraju se kako je opisano na stranici 508. U blizini debelog crijeva, lijeva polovica gastrocolicnog ligamenta je ukrštena između ligatura, ligatura na batrljak iz želuca ostavlja se dug i hvata se

Riža. 5-270 (prikaz, stručni). Totalna proktokolektomija, 1. Mobilizacija desne polovice debelog crijeva

Riža. 5-271. Totalna proktokolektomija, II. Mobilizacija lijeve polovice debelog crijeva

alat. Dijafragmatično-količni ligament također se prereže između ligatura.

Skeletizacija lijeve polovice debelog crijeva nastavlja se tamo gdje je stala u prvoj fazi operacije. Mezenterij poprečnog debelog crijeva, silaznog i sigmoidnog debelog crijeva je posvuda u blizini debelog crijeva ukršten između ligatura. Limfni čvorovi koji se nalaze u tim dijelovima mezenterija se ne odstranjuju, a i s te strane se nastoji poštedjeti što je moguće više peritonealne površine.

Oslobođena lijeva polovica debelog crijeva se izvadi iz trbušne šupljine i cijeli njen mobilizirani dio od zadnje ilealne petlje do sigmoidnog crijeva omota se ubrusom. Rekonstruiran stražnji parijetalni peritoneum

Riža. 5-272 (prikaz, stručni). Totalna proktokolektomija. III. Mjesto ileostome na trbušnoj stijenci

teče na isti način kao i prije, koliko je to moguće - bez napetosti. U području poprečnog debelog crijeva postupiti na sljedeći način: batrljak gastrocolikuma i ligamenata se dugim ligaturama povuče prema dolje i prišije na rub mezenterija poprečnog debelog crijeva. Nije moguće u potpunosti rekonstruirati stražnji parijetalni peritoneum na mjestu slezenskog kuta, ali ispod tog mjesta postaje lakše sašiti lateralni parijetalni peritoneum s lateralnim rubom mezenterija silaznog i sigmoidnog kolona. (riža. 5-271). Nakon završene skeletizacije crijeva s lijeve strane i rekonstrukcije parijetalnog peritoneuma, pristupa se trećoj fazi operacije.

3.Peritonealno-perinealna amputacija rektuma. Kirurg koji operira pomiče se s lijeve strane pacijenta. Operacijski stol se vraća u horizontalni položaj, a zatim pomiče u Trendelenburg, tako da se petlje tankog crijeva pomaknu u gornji dio trbušne šupljine. Rektum se mobilizira cijelom dužinom. Rubni rez se napravi oko anusa, oslobađajući rektum od okolnih formacija. Debelo crijevo cijelom svojom dužinom od ileuma do anusa vadi se jednim blokom iz trbušne šupljine. Iz trbušne šupljine rekonstruira se peritoneum dna zdjelice. Iz opsežne šupljine perinealne rane izvodi se aktivna sukcija (vidi str. 572).Nakon totalne proktokolektomije prelazi se na četvrtu, rekonstruktivnu fazu operacije.

4.Ileostoma. Ileostomiju treba izvoditi s posebnom pažnjom kako se i nakon mnogo godina ne bi pojavile komplikacije u vidu cikatricijalne stenoze ili, obrnuto, prolapsa tankog crijeva kao posljedice proširenog otvora i sl., te kako bi bolesnik mogao lakše održavajte nametnuti otvor čistim.

Mjesto za ileostomiju na prednjem trbušnom zidu odabire se unaprijed na području kože bez ožiljaka, gdje je i prije operacije najuspješnije postavljena kolostomska vrećica. Ovo mjesto je označeno. Stoma bi trebala biti u središtu kolostomske vrećice, stoga je treba prilagoditi kolostomskoj vrećici, a ne obrnuto. Obično se ovo mjesto nalazi desno iznad pupka, malo medijalno u odnosu na lateralni rub desnog rektusa abdominisa. (riža. 5-272).

Na ovom mjestu izrezuje se područje kože okruglog oblika s potkožnim tkivom promjera oko 3. cm. Iz mišićnog aponeurotičnog sloja izrezuje se i nešto manji krug. Nekoliko centimetara odavde, parijetalni peritoneum je odvojen u lateralnom smjeru od unutarnje površine prednjeg trbušnog zida, i, kao što je prikazano krugom na Sl. 5-272, trbušna šupljina se otvara lateralno od reza kože. Kroz tako formiran tunel trbušne stijenke provlačimo

kraj ileuma, zatvoren nizom tantalskih kopči, pazeći da crijevo i mezenterij ne budu uvrnuti. Crijeva se izvlače tako da se komad od oko 5-6 duljina proteže izvan ruba površine kože. cm, s dobrom prokrvljenošću i prilično održiv.

U tom je položaju crijevna cijev fiksirana za otvor u parijetalnom peritoneumu. U to vrijeme operativni kirurg stoji s lijeve strane pacijenta, a asistent, koji stoji s desne strane, energično podiže desni rub laparotomske rane. Kirurg zatim koristi nekoliko seroznih prekinutih šavova u trbušnoj šupljini kako bi zašio ileum na parijetalni peritoneum gdje izlazi kroz otvor. Stvaranje tunela ima dvostruku svrhu. S jedne strane, podupire ileum koji leži u njemu, sprječava ga da se previše rastegne, a zatim čak pomaže crijevu ograničenom ovim tunelom da počne obavljati određenu funkciju sličnu sfinkteru. S druge strane, kožni otvor (i otvor crijeva) i otvor na potrbušnici su udaljeni jedan od drugoga, što dodatno smanjuje mogućnost infekcije potrbušnice.

No treba napomenuti da se sličan dobar rezultat može postići ako se rupa u svim slojevima trbušne stijenke napravi na istom mjestu i ileum se provuče ravno, bez tunela.

Između petlje ileuma koja se proteže kroz trbušnu stijenku i bočne trbušne stijenke pojavljuje se uzak procjep kroz koji se petlje tankog crijeva mogu probiti i uklještiti. Kako bi se spriječila mogućnost takvog oštećenja, mezenterij posljednje petlje ileuma, zajedno s crijevom, prišiven je na lateralnu površinu parijetalnog peritoneuma s nekoliko seroznih šavova, čime se zatvara praznina. (riža. 5-273). Nakon toga se laparotomijska rana čvrsto zatvori u slojevima i ne drenira.

Nakon toga, nastavlja se s nametanjem trajne ileostome. Neposredno ispod niza probušenih spajalica, napravi se kružni rez u sivo-mišićnom sloju, stezaljke za komarce se postave na submukozne žile, sluznica se obrezuje, a vrh crijeva se odstrani zajedno s tantalovim spajalicama, nakon čega se stegnute posude su vezane. Odstranjeni kraj crijeva dugačak je 5 6 cm ispada kao manšeta. U ovom položaju crijevo se cirkularno fiksira: rub kože se zašije, serozni sloj crijeva također se probije u razini kože, nakon čega se izvrnuti kraj crijeva probije u cijeloj debljini. (riža. 5-274).

Precizna prilagodba crijevne sluznice i kože sprječava nastanak ožiljaka i suženja

Riža. 5-273 (prikaz, stručni). Totalna proktolektimija, IV. Povlačenje ilealne petlje kroz trbušni zid

stoma u kasnijem razdoblju. Cijela vanjska površina batrljka crijeva strši 2 3 iznad razine prednjeg trbušnog zida cm, prekrivena sluznicom.

Ovako izrađena ileostoma vrlo je pogodna za nošenje kolostomske vrećice.

metoda Turnbull razlikuje se od opisanog po tome što se iz crijeva skine iznad trbušne stijenke sivo-mišićni sloj (manžeta), tek nakon toga se sluznica izvrne i prišije na kožu.

Ileostoma na trbušnom zidu, unatoč svim poteškoćama s njom, pogodna je za bolesnika, lako se toaletira, a uz odgovarajući rad na objašnjenju i psihološku pripremu omogućuje aktivan

riža. 5-274 (prikaz, stručni). Totalna proktokolektomija, V, Izrada ileostome

Zadržavajući klasifikaciju vrsta resekcija tankog crijeva, napominjem da se klinaste, pa čak i segmentalne resekcije stijenke debelog crijeva izvode znatno rjeđe, budući da su najčešće indikacije za ovu operaciju maligne neoplazme koje zahtijevaju opsežne resekcije s uklanjanjem regionalni limfni putevi i kolektori.

Značajke resekcije debelog crijeva određene su topografsko-anatomskim značajkama njegovog položaja u odnosu na stražnji sloj peritoneuma, ligamentni aparat, veliki omentum, susjedne organe, kao i značajke njegove opskrbe krvlju (prisutnost Riolanov luk, vaskularne petlje u masnim dodacima, striktno segmentalna prokrvljenost stijenke) i izrazito inficiran sadržaj, osobito u njegovoj lijevoj polovici. Ove značajke stvaraju određene poteškoće u fazi mobilizacije uklonjenog dijela crijeva, budući da podvezivanje glavnog arterijskog debla podrazumijeva prekid opskrbe krvlju velikog dijela crijeva i njegovo prisilno uklanjanje, a podvezivanje masnog dodatka može dovode do nekroze malog dijela stijenke crijeva namijenjenog stvaranju anastomoze, a ta se nekroza razvija nakon operacije.

Prethodno su opisane zadaće asistenta pri primjeni različitih vrsta anastomoza kojima se završava resekcija ili pri izvlačenju reseciranih krajeva crijeva na trbušnu stijenku u obliku jednocijevne fistule debelog crijeva. Značajke pomoći tijekom resekcije debelog crijeva određene su značajkama mobilizacije njegovih različitih dijelova.

Sljedeće su tipične vrste resekcije debelog crijeva; resekcija sigmoidnog kolona, ​​resekcija transverzalnog kolona, ​​desna i lijeva hemikolektomija i resekcija ileocekalnog kuta kao skraćena verzija desne hemikolektomije.

Resekcija sigmoidnog kolona. Ova je operacija, zbog slobodnog intraperitonealnog smještaja sigmoidnog kolona, ​​njegove pokretljivosti i arhitektonike sigmoidnih arterija, po tehnici najsličnija resekciji tankog crijeva. U tom se slučaju radi klinasta resekcija stijenke crijeva (zatvaranje fistule, pojedinačni polip i sl.), segmentalna resekcija i opsežna resekcija crijeva.

Unatoč slobodnom položaju sigmoidnog debelog crijeva, često se spaja s parijetalnim peritoneumom, dodacima maternice kod žena i, zbog prirode patološkog procesa, s drugim okolnim organima. Često te priraslice uključuju masne jastučiće.

Mezenterij sigmoidnog debelog crijeva obično je spojen s parijetalnim slojem peritoneuma. Mobilizacija crijeva počinje disekcijom ovih priraslica.

Zadaci asistenta su:

Snažno povlačenje prema van (ulijevo) ruba reza trbušne stijenke pomoću dubokog zrcala;

Povlačenje petlji tankog crijeva medijalno (udesno) kako bi se otkrila medijalna površina mezenterija sigmoidnog kolona; ova tehnika se izvodi pomoću velikih salveta od gaze;

Uklanjanje crijeva iz zdjelice i povlačenje prema gore dok kirurg radi na mezenteriju;

Pomoć pri podvezivanju žila, disekciji mezenterija i same stijenke crijeva te šivanju mezenteričnog defekta slična je pomoći kod resekcije tankog crijeva. Mezenterični rub crijeva obično je dublje skriven u masnom tkivu mezenterija nego isti rub tankog crijeva, ali je stijenka sigmoidnog kolona tanja, pa asistent mora biti vrlo oprezan da ne otvori njegov lumen.

Operacija završava ili anastomozom, ili privođenjem oba kraja na trbušnu stijenku (po Mikulichu, po Grekovu), ili čvrstim šivanjem (“čepom”) aboralnog kraja i privođenjem oralnog kraja na trbušnu stijenku u obliku anus s jednom cijevi - opstruktivna resekcija (prema Hartmannu ).

Resekcija poprečnog kolona. Za mobilizaciju crijeva potrebno je prerezati gastrocolični ligament. Tehnika ove faze slična je disekciji ovog ligamenta pri mobilizaciji veće zakrivljenosti želuca (vidi Poglavlje 7), međutim, ovdje je potrebno sačuvati oba trunkusa gastroepiploičnih arterija i podvezati samo njihove omentalne grane. Prilikom izvođenja ove faze, asistent uvlači želudac, pomičući veću zakrivljenost zajedno s gastroepiploičkim arterijama prema gore, a mobilizirano crijevo prema dolje. Da biste to učinili, prikladno je umetnuti prste u omentalnu burzu kroz prozor napravljen u avaskularnom dijelu gastrocoličnog ligamenta (Slika 81). U ovom slučaju, asistent lagano rasteže ligament i pokazuje kirurgu izbočene omentalne grane gastroepiploičnih žila, a također istovremeno štiti mezenterij poprečnog debelog crijeva od oštećenja, pomičući ga prema dolje.

81. Pomoć pri mobilizaciji poprečnog kolona.

Ruka asistenta umetnuta je u omentalnu burzu, želudac se ogledalom gurne prema gore.

Ako se tijekom resekcije crijeva susjedni dio velikog omentuma ne ukloni zajedno s njim, tada se on odvaja od crijeva na isti način kao što se radi kada se mobilizira velika zakrivljenost želuca za resekciju zbog raka (vidi Poglavlje 7. ). Prilikom mobilizacije mezenterija poprečnog debelog crijeva, asistent podiže debelo crijevo prema gore, lagano istežući i ispravljajući njegov mezenterij. U tom slučaju, kirurg mora jasno vidjeti deblo srednje količne arterije. Pomoćnik gura prema dolje petlje tankog crijeva tako da ne ometaju rad s velikim gazenim salvetama.

Ako se radi resekcija poprečnog debelog crijeva kao faza kombinirane resekcije karcinoma želuca, tada se na tom području ne križa gastrocolični ligament i veliki omentum ne odvaja od crijeva.

Resekcija transverzalnog kolona završava anastomozom i šivanjem defekta mezokolona.

Desna hemikolektomija. Vrši se resekcija desne polovice debelog crijeva uz uklanjanje terminalnog ileuma, čija je opskrba krvlju povezana s a. ileocolica.

Radnje asistenta tijekom mobilizacije crijeva su sljedeće:

On povlači prema van rub reza trbušne stijenke dok kirurg secira parijetalni sloj peritoneuma duž vanjskog ruba cekuma i uzlaznog debelog crijeva;

Kako je posterolateralna stijenka crijeva izolirana od parakolona, ​​po potrebi pomaže kod hemostaze i postavlja velike gazne ubruse u ležište mobiliziranog crijeva;

Prilikom mobilizacije jetrene fleksure debelog crijeva (sl. 82.) gura desni režanj jetre ispod dijafragme uz pomoć jetrenog zrcala, drži stezaljku koju je kirurg primijenio na dijafragmatično-količni ligament tijekom njezina presjeka i do njegovog podvezivanja, štiti žučni mjehur i jetreni ligament od oštećenja.duodenalni ligament, pomicanjem mjehura ispod jetre i blagim istezanjem ligamenta tako da je jasno vidljiv kirurgu, štiti silazni dio („potkovu“) i posebno donji horizontalni dio duodenuma koji se nalazi retroperitonealno od oštećenja; kada je tumor lokaliziran u području jetrene fleksure, mogu nastati ozbiljne tehničke poteškoće tijekom odvajanja tumorskog infiltrata iz ovih formacija i iz portalne vene i njezinih desnih pritoka, kao i iz grana gornjeg mezenterična arterija; pomoćnik mora jasno pokazati ove formacije kirurgu;

82. Pomoć pri mobilizaciji jetrene fleksure debelog crijeva.

Desni režanj jetre gurnut je ispod dijafragme; Pomoćnik drži stezaljku primijenjenu na dijafragmatično-količni ligament.

Prilikom podvezivanja i prelaska desne arterije debelog crijeva, pomoćnik povlači crijevo prema gore, pomičući ga prema van ili prema unutra, ovisno o tome izvodi li se ova manipulacija prije ili nakon mobilizacije crijeva; u svim slučajevima, mora otkriti gornji mezenterični sinus, pomičući korijen mezenterija tankog crijeva prema dolje i ulijevo i uklanjajući samo tanko crijevo salvetama od gaze, a također jasno pokazati kirurgu deblo srednje arterije debelog crijeva ;

Uz raširenu mobilizaciju medijalnog (u odnosu na uzlazno debelo crijevo) dijela stražnjeg sloja parijetalnog peritoneuma i regionalnih limfnih čvorova, desni ureter se može pomicati zajedno s peritonealnim slojem prema naprijed i prema unutra; pomoćnik mora vidjeti ureter, pokazati ga kirurgu i osigurati od slučajnog oštećenja;

Prilikom mobilizacije terminalnog ileuma, pomoćnik oslobađa i ispravlja ovaj dio crijeva, povlačeći ga prema unutra, a cekum prema van; asistencija asistenta pri presjeku ileuma i njegovog mezenterija ista je kao kod resekcije tankog crijeva;

Ovisno o duljini odstranjenog segmenta transverzalnog debelog crijeva, zajedno s njim odstranjuje se i dio velikog omentuma; Akcije asistenta su iste kao tijekom resekcije poprečnog debelog crijeva;

Kod čvrstog šivanja batrljka debelog crijeva, a ponekad i batrljka tankog crijeva, pri formiranju ileotransverzalne anastomoze "kraj na stranu" ili "stranu na stranu", radnje pomoćnika su tipične.

Za formiranje anastomoze potrebno je osloboditi dio prednje stijenke poprečnog debelog crijeva, što se postiže odvajanjem velikog omentuma od njega tijekom cijele buduće anastomoze. Pomoć asistenta u ovoj fazi operacije je ista kao kod odvajanja omentuma za gastrektomiju.

Kod šivanja stražnjeg sloja peritoneuma, što ponekad predstavlja značajne poteškoće, asistent mora osigurati da kirurg spoji tkiva koja se šivaju i ukloniti smetajuće petlje tankog crijeva.

Resekcija ileocekalnog kuta. Mobilizacija debelog crijeva tijekom ove operacije ograničena je na mobilizaciju cekuma i početnog dijela uzlaznog kolona, ​​koji se nakon presjecanja čvrsto zašije.

Terminalni ileum se mobilizira kao kod hemikolektomije. Anastomoza se izvodi s poprečnim kolonom ili s uzlaznim kolonom, na njegovoj prednjoj površini, prekrivenoj peritoneumom. Zadaci asistenta tijekom ove operacije slijede iz navedenih faza. On mora pružiti kirurgu uvid u podrijetlo a. ileocolicae iz a. colicac dextrae - tako da zavije prvu, a ne ošteti drugu.

Kod mobilizacije cecuma zajedno s dodatkom, ponekad ih je u žena potrebno odvojiti od desnih dodataka maternice. Ako postoji infiltrat koji se proteže medijalno od cekuma, asistent mora vidjeti i zaštititi ureter i ilijačne žile od slučajnog oštećenja.

Lijeva hemikolektomija. U ovoj operaciji također se uklanja veći dio ili polovica sigmoidnog kolona. Lijeva hemikolektomija razlikuje se od desne po tome što se ne uklanja tanko crijevo, već se podvezuje lijeva arterija debelog crijeva i mobilizira slezenska fleksura debelog crijeva.

Tehničke poteškoće ove faze povezane su s visokim položajem slezene fleksure ispod dijafragme, blizinom same slezene i većom zakrivljenošću želuca, kao i velikim kalibrom omentalnih grana lijeve gastroepiploične arterije, debeli masni sloj gastrocolic ligamenta i veliki omentum. Opasnost od oštećenja uretera ostaje.

Zadaci asistenta proizlaze iz značajki operacije koje je razlikuju od desne hemikolektomije. Najteži stadij, koji je ujedno i ključni, je mobilizacija slezene fleksure, osobito ako se u blizini nalazi tumor s infiltracijom okolnih tkiva. Kako bi pravilno pomogao kirurgu, asistent mora snažno povući rebreni luk zrcalom i držati stezaljke postavljene na splenokolični ligament, na omentalne grane lijeve gastroepiploične arterije, dok se ne podvežu.

Pomoćnik bi također trebao povući veću zakrivljenost želuca prema gore i pomaknuti crijevne petlje medijalno i malo prema dolje.

Operacija završava anastomozom ili se izvodi opstruktivna Hartmannova resekcija s formiranjem jednocijevne transverzostome.

Resekcija poprečnog debelog crijeva obično se radi kod raka lokaliziranog u njegovim srednjim dijelovima, točnije u drugoj i trećoj četvrtini debelog crijeva. U slučajevima kada se tumor nalazi u rubnim dijelovima transverzalnog debelog crijeva, tj. uz njegovu jetrenu ili slezensku fleksuru, potrebno je učiniti opsežnije resekcije - desna hemikolektomija ili istovremeno uklanjanje descendentnog debelog crijeva. Resekcija se također može izvesti za gastrotransverzalne fistule debelog crijeva ili druge nemaligne lezije.

Priprema pacijenta - kao i za sve radikalne operacije na debelom crijevu.

Položaj pacijenta- na leđima s ravnim jastukom ispod donjeg dijela leđa.

Ublažavanje boli - intratrahealna anestezija, eter-kisik ili azeotropna smjesa.

Transverzalni rez trbušne stijenke, 1-2 cm iznad palpabilnog tumora ili 5 cm iznad pupka s poprečnim predjelom mišića rektusa abdominisa (Slika 177. 1). Nakon otvaranja trbušne šupljine, palpacijom se utvrđuje proširenost tumora te prisutnost ili odsutnost metastaza u jetri i limfnim čvorovima. Gastrocolični ligament (tig. gastrocoiicum) pažljivo zarezati bliže želucu između dva Bilvroth pinceta. Kirurški kažiprst umetne se u šupljinu malog omentuma, a zatim se, pod kontrolom tog prsta, gastrocolični ligament ukrsti između stezaljki i podveže. (Sl. 177.2) na način da se prekomjerno oslobodi u oba smjera cijelo područje poprečnog debelog crijeva koje treba ukloniti (nemojte oštetiti mezenterij poprečnog debelog crijeva).

Veliki omentum se podiže i potpuno oslobađa od poprečnog debelog crijeva pomoću škara u avaskularnoj zoni (Slika 177. 3). Zatim se reže između stezaljki na desnom i lijevom kutu rane i potpuno se ukloni.

Poprečno debelo crijevo zajedno s tumorom pomoćnik povlači prema gore. Kirurg postavlja 2 stezaljke na crijevo s obje strane područja koje treba ukloniti – jednu (bliže tumoru) tvrdu usku (Ochsner), drugo, na 2 cm od prve je mekan - bolje obložen gumom.

Zatim, pomoću transiluminacije mezenterija colonis transversi Transiluminator određuje tok srednje arterije debelog crijeva i prirodu rubne arterije ili "rubnih arkada crijeva". Prilikom rezanja susjednog dijela mezenterija preporuča se, ako je moguće, sačuvati cjelovitost umjetnost. prikupiti medijima i podvežite samo grane koje idu prema središtu, kao i rubnu arteriju transverzalnog kolona (Sl. 177.4).

Nakon uklanjanja zahvaćenog dijela poprečnog debelog crijeva, meki završeci se približavaju jedan drugome i kirurg, nakon što je podmazao sluznice oba batrljka jodnom tinkturom, počinje primjenjivati ​​anastomozu od kraja do kraja. (vidi također sl. 171. 5. 6. 7. 8).

U početku postavljamo čvorne stražnje seromuskularne šavove, uvlačeći 1 -1,5 cm od odrezanog ruba crijeva (riža.

177.5). Tada kirurg također prekidnim šavom postavlja najprije stražnji, a potom i prednji red anastomoznih šavova kroz sve slojeve crijeva. (riža.177.6). Nakon toga, meki završeci se uklanjaju, a drugi prednji seromuskularni red šavova se primjenjuje s odvojenim nitima. Na kraju se prozor u mezenteriju pažljivo zašije colonis transversi(Sl. 177.7). Ostatak ruba visi na trbuhu Lig. gastrocolicum zašije se sa 4-5 tankih šavova na gornji rub poprečnog kolona. Otopina antibiotika se ulijeva u trbušnu šupljinu.

Prilikom zatvaranja trbušne šupljine potrebno je čvrstom svilom pažljivo zašiti prednju i stražnju stijenku rodnice rektusa abdominisa (zajedno s mišićnim tkivom). cekostamija (vidi stranicu 198, sl. 153) Nakon ove operacije smatramo je obveznom.

1. Poprečni presjek prednjeg trbušnog zida za 5 cm, iznad pupka ili 1-2 cm iznad palpabilnog tumora.

2. Gastrocolicni ligament se prereže na prstu pomoću škara između stezaljki Bilvrota.

3. Veliki omentum se odvaja od poprečnog debelog crijeva škarama duž avaskularne zone.

Riža. 177. Resekcija poprečnog kolona:

4. Nakon podjele njegovog mezenterija, 2 para stezaljki se postavljaju na poprečni kolon, vidljive su žile koje opskrbljuju debelo crijevo.

5. Primijenjen je stražnji red isprekidanih anastomoznih šavova od kraja do kraja.

6. Svileni konci se postavljaju na prednju i stražnju stijenku anastomoze.

7. Završen je prednji seromuskularni red anastomoznih šavova; stavljeni su šavovi na prozor u mezenteriju.

4394 0

Postoji niz kirurških opcija za rak debelog crijeva.

Njihov izbor diktira mjesto tumora, prevalencija tumorskog procesa, karakteristike kliničkog tijeka i općeg stanja bolesnika.

prije podne Ganichkin (1970) podijelio je sve glavne metode operacija u 5 skupina:

1. Simultane resekcije s primarnim uspostavljanjem intestinalnog kontinuiteta kroz anastomozu.

2. Simultane resekcije s primarnom uspostavom intestinalnog kontinuiteta anastomozom uz istovremenu primjenu iscjedne fistule.

3. Dvostupanjske resekcije s vanjskim odvođenjem intestinalnog sadržaja.

4. Dvostupanjske resekcije s preliminarnim unutarnjim odvođenjem crijevnog sadržaja kroz anastomozu.

5. Trostupanjske operacije s preliminarnim vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja.

Simultane resekcije debelog crijeva uz primarnu obnovu intestinalnog kontinuiteta

Za rak cekuma, uzlaznog kolona, ​​izvodi se desna hemikolektomija (slika 18.1). Ova operacija uključuje uklanjanje cijele desne polovice debelog crijeva, uključujući proksimalnu trećinu poprečnog debelog crijeva.

Riža. 18.1. Shema desne hemikolektomije

Križaju se ileokolične, desne količne i desne grane srednjih količnih žila. Potrebno je odstraniti i distalni dio ileuma u dužini od 25-30 cm.Zajedno s crijevom odstranjuje se kao jedan blok stražnji sloj parijetalnog peritoneuma sa žilama, limfnim čvorovima i retroperitonealnim masnim tkivom. Između ileuma i poprečnog debelog crijeva izvodi se anastomoza s kraja na bok ili sa strane na bok.

Za rak desne (hepatične) fleksure debelog crijeva i proksimalne (desne) trećine transverzalnog debelog crijeva treba izvesti proširenu desnu hemikolektomiju (slika 18.2).

Riža. 18.2. Shema proširene desne hemikolektomije

Granice resekcije šire se do srednje trećine poprečnog kolona. U ovom slučaju, srednje crijevne žile su presječene. Formira se anastomoza između ileuma i poprečnog kolona.

U slučajevima kada je opskrba krvlju preostalih dijelova debelog crijeva nedostatna, može postati potrebno uklanjanje debelog crijeva do proksimalnog dijela sigme (slika 18.3). Izvodi se anastomoza između ileuma i sigmoidnog kolona.

Riža. 18.3. Shema proširene desne hemikolektomije na proksimalni dio sigmoidnog kolona

Za karcinom srednje trećine poprečnog debelog crijeva moguće je izvesti dvije vrste radikalnih operacija. S malim lokalnim širenjem tumora, bez klijanja serozne membrane i odsutnosti metastaza u regionalne limfne čvorove, kao iu ozbiljnom stanju starijih pacijenata, dopuštena je resekcija poprečnog debelog crijeva (slika 18.4).

Riža. 18.4. Transverzalna resekcija kolona

Volumen resekcije trebao bi biti 5-6 cm dugih dijelova crijeva s obje strane ruba tumora. U tom se slučaju presjeku srednje žile debelog crijeva na dnu i odstrani mezenterij s limfnim žilama. Intestinalni kontinuitet se uspostavlja anastomozom s kraja na kraj ili sa strane na stranu.

Kod primjene potonjeg potrebno je dodatno mobilizirati jetrenu i slezensku fleksuru debelog crijeva. Uz malu duljinu poprečnog debelog crijeva i njegov kratki mezenterij, moguće su tehničke poteškoće kod primjene takve anastomoze i postoji realna opasnost od kvara šava.

S tim u vezi, može se postaviti pitanje o korištenju višestupanjske operacije ili nametanju ispusne fistule, kao io proširenju opsega operacije, koja koristi prirodu subtotalne kolektomije (slika 18.5).

Riža. 18.5. Subtotalna kolektomija

Mnogi smatraju subtotalnu kolektomiju optimalnom intervencijom za rak debelog crijeva i sa stajališta onkološke radikalnosti. Poznato je da tumori raka srednje trećine poprečnog debelog crijeva mogu metastazirati ne samo u limfne čvorove duž srednjih žila debelog crijeva, već i u limfne čvorove smještene duž desnih i lijevih žila debelog crijeva, pa čak i do kleocekalne skupine limfe. čvorovi.

Kod subtotalne kolektomije desna, srednja i lijeva žila debelog crijeva presjecaju se u bazi. Uklanjaju se distalni ileum, cekum, uzlazni kolon, poprečni kolon i silazni debelo crijevo.

U ovom slučaju, anastomoza se izvodi između ileuma i sigmoidnog kolona. Prihvatljiva je druga varijanta ove operacije, u kojoj je cekum sačuvan (slika 18.6). Uvjeti za njegovu provedbu su prisutnost mezenterija cekuma i odsutnost metastaza u limfne čvorove duž a.ileocolice i njenih grana. U tom slučaju radi se anastomoza između očuvanog cekuma i sigmoidnog kolona.

Riža. 18.6. Subtotalna kolproktektomija sa očuvanjem cekuma

Neki smatraju da je subtotalna kolektomija prikladna intervencija za karcinom lijevog dijela (distalne trećine transverzalnog debelog crijeva, splenske" (lijeve) fleksure debelog crijeva i silaznog debelog crijeva). Međutim, većina kirurga u tim slučajevima izvodi lijevu hemikolektomiju.

Ako je rak lokaliziran u lijevoj trećini poprečnog kolona iu području slezene fleksure, resekcija se provodi u rasponu od srednje trećine poprečnog debelog crijeva do mobilnog dijela gornje trećine sigmoidnog kolona ( Slika 18.7) s sjecištem srednjih količnih žila i donjeg dijela mezenterične arterije.

Riža. 18.7. Lijeva hemikolektomija

Debelo crijevo se resecira proksimalno u opskrbi krvlju desne količne arterije i distalno u srednjoj trećini sigmoidnog kolona (slika 18.8), što odgovara produženoj lijevoj hemikolektomiji. Izvodi se anastomoza između mobiliziranog proksimalnog dijela transverzalnog kolona i preostalog dijela sigmoidnog kolona.

Riža. 18.8. Proširena lijeva hemikolektomija

Rak silaznog debelog crijeva u gornjoj i srednjoj trećini omogućuje lijevu hemikolektomiju (slika 18.9) s anastomozom između poprečnog kolona i sigmoidnog kolona.

Riža. 18.9. Lijeva hemikolektomija

Za karcinom donjeg dijela descendentnog debelog crijeva i bilo kojeg dijela sigmoidnog kolona potreban volumen radikalne operacije je lijevostrana hemikolektomija. Resekcija se izvodi u razini granice srednje i lijeve trećine transverzalnog debelog crijeva proksimalno i u razini sigmorektuma - distalno.

Donje mezenterične žile su podijeljene. Uspostavljanje intestinalnog kontinuiteta postiže se anastomozom poprečnog kolona s rektumom. U tom slučaju potrebno je prerezati gastrocolični ligament cijelom dužinom i mobilizirati jetrenu fleksuru.

U rijetkim slučajevima, s rakom srednje i donje trećine sigmoidnog debelog crijeva male veličine iu odsutnosti metastaza u limfnim čvorovima koji se nalaze na inferiornoj mezenterijskoj arteriji, moguća je resekcija sigmoidnog debelog crijeva s križanjem sigmoidnog i gornje rektalne arterije, ali uz očuvanje uzlazne grane donje mezenterične arterije i vene.

Kontinuitet crijeva uspostavlja se anastomozom između silaznog i rektuma. U svim ostalim slučajevima treba dati prednost kompletnoj lijevostranoj hemikolektomiji s obveznim uklanjanjem limfnih čvorova u korijenu donje mezenterične arterije.

Za rak distalne trećine sigmoidnog debelog crijeva ne bi se trebala koristiti opcija njegove resekcije, u kojoj se sigmoidne rektalne arterije presjeku na mjestu polazišta iz donje mezenterične arterije, a gornja rektalna arterija je sačuvana, jer ne ispunjava zahtjeve ablastike.

U tim slučajevima treba učiniti resekciju sigmoidnog kolona prema metodi S.A. Holdina (1977). U ovom slučaju, donja mezenterična arterija je presječena na mjestu gdje iz nje polazi lijeva količna arterija. Uklanja se cijeli mezenterij sigmoidnog kolona s žilama i limfnim čvorovima.

Crijeva se reseciraju u distalnom smjeru na udaljenosti od najmanje 5 cm od ruba tumora, au proksimalnom smjeru - najmanje na udaljenosti od 8-10 cm od tumora. Anastomoza se formira u zdjelici. U starijih i oslabljenih bolesnika, ako postoje tehničke poteškoće u izvođenju anastomoze, operaciju treba završiti Hartmannovom metodom, kada se proksimalni segment crijeva izvede na prednju trbušnu stijenku u obliku kolostome, a distalni segment je čvrsto zašiven.

Ako je donja trećina sigmoidnog kolona zahvaćena na velikom području s prijelazom na rektum, potrebno je primijeniti abdominalno-analnu resekciju sigmoideusa i rektuma uz redukciju preostalog dijela sigmoidnog kolona transektalnim sfinkterom (Sl. 18.10).

Riža. 18.10. Opseg operacije za rak distalnog sigmoidnog kolona

U primarnom multiplom singeronskom karcinomu debelog crijeva izbor metode i opsega radikalne operacije težak je zadatak. Ovisno o mjestu tumora, provode se različite operacije. U slučaju višestrukih sinkronih tumora u desnoj polovici debelog crijeva potrebno je učiniti simultanu proširenu desnu hemikolektomiju. Za lijevostranu lokalizaciju višestrukih tumora, lijevostrana hemikolektomija također se izvodi u većem volumenu nego za solitarni karcinom.

Primarni višestruki karcinom debelog crijeva lokaliziran u desnoj i lijevoj polovici, kao i rak na pozadini totalne polipoze, indikacije su za totalnu kolektomiju s uklanjanjem rektuma i smanjenjem cekuma i dijela uzlaznog debelog crijeva kroz analni sfinkter ili, kao ekstremna opcija totalna kolektomija s primjenom ileostome.

Ako se rak jednog ili drugog dijela debelog crijeva proširi na susjedne organe i tkiva u nedostatku udaljenih metastaza, tada je indicirana kombinirana operacija. Provodi se potpuno ili djelomično uklanjanje zahvaćenih organa i tkiva uz resekciju jednog ili drugog dijela debelog crijeva. Može se odstraniti dio tankog crijeva, slezene, resekcijom jetre, želuca, ekscizijom prednjeg trbušnog zida itd. Potrebno je pažljivije pristupiti pitanju uklanjanja bubrega.

Ako je bolesnik u oslabljenom stanju ili u starijoj dobi, treba izbjegavati kombinirane operacije. Također biste se trebali suzdržati od operacije ako tumor raste u velike žile: portalnu ili donju šuplju venu, aortu, zajedničke ilijačne arterije i vene.

Simultane operacije s primarnim uspostavljanjem intestinalnog kontinuiteta s nametanjem rasteretne crijevne fistule

Bilo je prijedloga da se fistula postavi duž linije anastomoze ili na batrljak anastomoziranog ileuma. Trenutno su ove operacije izgubile svoj značaj i praktički se ne koriste za rak desne polovice debelog crijeva.

Ispravno postavljena ileotransverzalna anastomoza brzo počinje obavljati funkciju evakuacije. Štoviše, postoji dobro dokazana metoda nazogastrointestinalne drenaže prema Wangensteenu. Pražnjenje debelog crijeva također se može značajno poboljšati ponovnim istezanjem analnog sfinktera.

Češće se istovarne fistule koriste nakon jednofaznih resekcija karcinoma lijeve polovice debelog crijeva. Ako postoji i najmanja sumnja u pouzdanost opskrbe krvlju i anastomotske šavove, preporuča se završiti operaciju nametanjem reljefne fistule. Ova se fistula može postaviti na bilo koji dio poprečnog debelog crijeva proksimalno od anastomoze, kao i na cekum. Trenutno većina kirurga rijetko pribjegava primjeni ovih fistula. To se posebno odnosi na primjenu cekostome, koja, prema mnogima, nije u stanju dovoljno rasteretiti crijeva.

Za prevenciju postoperativnog peritonitisa predložene su dvostupanjske resekcije debelog crijeva s vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja. Njegova je opasnost posebno velika ako se operiraju komplicirani oblici raka debelog crijeva. Po prvi put je obrazloženje principa dvostupanjskog rada formulirao J. Mikulicz. Kasnije su predložene različite modifikacije ovih operacija (Grekov I.I., 1928.; Hartmann N., 1922.; Rankin F.W., 1930.; Lahey, 1939., 1946.).

Operacija I.I. Grekova (1928) kombinira principe vanjskog i unutarnjeg preusmjeravanja crijevnog sadržaja. Nakon mobilizacije dijela crijeva zahvaćenog tumorom i šivanja peritoneuma i mezenterija, izvodi se lateralna anastomoza između aferentnog i eferentnog segmenta crijeva. U slučaju intestinalne opstrukcije proksimalno od tumora, crijevo se otvara i rasterećuje anastomoza.

U nedostatku opstrukcije, nakon 2-4 dana može se izvršiti resekcija dijela crijeva s tumorom. Nakon što se odsiječe, krajevi crijeva se zašiju i postupno, kako rana zacjeljuje, postupno se uvlače u trbušnu stijenku. Ova operacija se sada rijetko koristi za tumore sigmoidnog kolona, ​​komplicirane opstrukcijom, nekrozom ili perforacijom.

Za rak desne polovice debelog crijeva Lahey (1946.) je predložio vlastitu modifikaciju operacije. Poprečni kolon i dio ileuma izvedu se u ranu i zašiju catgut šavom. Linija šava je omotana omentumom i ušivena u trbušnu stijenku. Za pražnjenje se u ileum umetne drenažna cijev. Nakon 4-5 dana odreže se posebno ostavljeni dio ileuma. Septum između ileuma i debelog crijeva dijeli se enterotribom. Nakon nekoliko mjeseci, fistula se eliminira ekscizijom i šivanjem rubova crijeva.

Još jedno poboljšanje dvostupanjskog rada predložio je 1942. F.W. Rankin. Najprije se segment crijeva zahvaćen tumorom ukloni iz trbušne šupljine i stezaljka se postavi na paralelne proksimalne i distalne segmente crijeva. Povučena petlja je odsječena. Stezaljka se ostavi nekoliko dana. Ostruga se zatim zgnječi stezaljkom. Druga faza je zatvaranje fistule.

Češća od opisanih je operacija N. Hartmanna (1922). Zauzima srednji položaj između jednostupanjskih i dvostupanjskih intervencija s vanjskim preusmjeravanjem crijevnog sadržaja. Operacija se predlaže za liječenje karcinoma sigmoidnog kolona i rektosigmoidne regije. Njegova prednost je u tome što se resekcija područja crijeva zahvaćenog tumorom provodi u skladu s gore opisanim onkološkim principima.

Operacija ne završava anastomozom, već čvrstim šivanjem distalnog dijela i izvođenjem proksimalnog dijela kao kolostome. Vraćanje crijevnog kontinuiteta možda se uopće ne provodi ili se može provesti nakon određenog vremena, kada se stanje bolesnika poboljša i postoji povjerenje u odsutnost recidiva ili metastaze tumora.

Korištenje Hartmannove operacije opravdano je kod oslabljenih starijih i senilnih bolesnika, s komplikacijama kao što su crijevna opstrukcija, perforacija ili upala s razvojem peritonitisa. U tom slučaju dolazi do radikalnog uklanjanja tumora, stvaranja uvjeta za vanjsku drenažu crijevnog sadržaja i ublažavanja opasnosti vezanih uz anastomozu.

Ozbiljan nedostatak ove operacije je smanjena kvaliteta života i moguće komplikacije zbog postojanja kolostome. Uspostavljanje intestinalnog kontinuiteta zahtijeva ponovljenu laparotomiju i često je povezano s određenim tehničkim poteškoćama u mobilizaciji dijelova crijeva za anastomozu i njezinu primjenu.

Međutim, rekonstruktivni zahvati u bolesnika s kolostomijom nakon dvofaznih operacija indicirani su i učinkoviti u većine bolesnika. Omogućuju vam vraćanje crijevne funkcije, poboljšavaju kvalitetu života i vraćaju radnu sposobnost te pružaju fizičku i socijalnu rehabilitaciju.

Preporučljivo je uspostaviti intestinalni kontinuitet kada je duljina sastavljenog dijela veća od 10 cm pomoću intraperitonealnih kolorektalnih anastomoza. Ako je duljina manja od 10 cm, a analni sfinkter je očuvan, treba preporučiti ekstraperitonealne kolorektalne i koloanalne anastomoze sa spuštanjem debelog crijeva duž bočne stijenke zdjelice bez mobilizacije preostalog dijela rektuma.

Dvostupanjske resekcije s vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja u liječenju bolesnika s nekompliciranim oblicima raka debelog crijeva danas se rijetko koriste. Njihova izvedivost i učinkovitost u kompliciranim oblicima bit će procijenjena u sljedećem odjeljku.

Dvostupanjska resekcija debelog crijeva s unutarnjim preusmjeravanjem intestinalnog sadržaja

Dvostupanjska resekcija raka desne polovice sastoji se od preliminarne ileotransverzalne anastomoze s jednostranim ili bilateralnim isključivanjem (Sl. 18.11).

Riža. 18.11. Dvostupanjske operacije karcinoma desne polovice debelog crijeva. Stadij I: primjena preliminarne ileotransverzalne anastomoze u raznim varijantama (a) s jednostranim (b) ili obostranim (c) isključenjem

Nakon uklanjanja crijevne opstrukcije, desna hemikolektomija se izvodi za dva do tri tjedna (slika 18.12). Najčešći su konvencionalna ileotransverzalna anastomoza ili unilateralni shutdown.Bilateralni shutdown se gotovo nikada ne koristi zbog složenosti i prisutnosti vanjske fistule.

Riža. 12.18. Mogućnosti desne hemikolektomije

Trostupanjske operacije s preliminarnim vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja

Schloffer (1903.) je predložio da se u slučaju karcinoma lijeve polovice debelog crijeva prva faza učini laparotomijom, pri čemu se utvrđuje mogućnost radikalne operacije u budućnosti i aplicira vanjska fistula na sigmoidnu ili poprečni kolon.

U drugom stupnju provodi se resekcija zahvaćenog područja, uspostavljanjem crijevnog kontinuiteta pomoću anastomoze, au trećem stupnju uklanja se kolostomija. G.F. Zeidler (1897) je predložio prvu fazu da bude nametanje iscjedak fistule na cecum (cecostoma), drugi - resekcija debelog crijeva i treći - zatvaranje fistule.

Nedavno je većina kirurga osporavala mogućnost dobrog pražnjenja crijeva pomoću cekostomije. Osim toga, nedostatak je višeetapnost operacije, ali kod određenog broja bolesnika s karcinomom lijeve polovice debelog crijeva, koji se javlja s komplikacijama, ova operacija može biti korisna.

Za rak ileocekalnog kuta kompliciran intestinalnom opstrukcijom, A.M. Ganichkin je predložio originalnu operaciju u tri faze. Njegova prva faza je primjena dvocijevne ileostome na udaljenosti od 20-25 cm od ileocekalnog kuta. Drugi stupanj sastoji se od desne hemikolektomije, a treći stupanj uključuje izvođenje kleotransverzalne anastomoze.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Resekcija crijeva.

Radikalna ekscizija tumora debelog crijeva zajedno s pripadajućim dijelom mezenterija s žilama i popratnim limfnim žilama i čvorovima najprikladnija je za lokalno uklanjanje tumora. Povremeno, iznimno ograničena resekcija može biti prikladna u bolesnika koji nisu prikladni za operaciju ili u slučajevima kada je tumor raširen.

Klasičnom resekcijom uklanjaju se limfne žile koje leže uz arterije koje hrane intestinalno područje, što je praćeno ishemijom debelog crijeva, stoga se kod desne hemikolektomije uklanjaju ileokolična i desna količna arterija, pri uklanjanju transverzalnog debelog crijeva , uklanja se srednja arterija kolika, a kod lijeve hemikolektomije uklanja se lijeva arterija kolona. Međutim, resekcija transverzalnog debelog crijeva se ne preporučuje zbog činjenice da je anastomotski neuspjeh nedopustivo velik, a izbor između lijeve hemikolektomije i resekcije sigmoidnog kolona neprikladan, s obzirom na princip radikalnog uklanjanja tumora zajedno s hranjenjem krvnih žila. pedikula. Stoga danas mnogi smatraju da je odluka o vrsti operacije između desne i lijeve kolektomije, pri čemu se opseg resekcije povećava ovisno o položaju tumora.

Standardna desna hemikolektomija uključuje dijeljenje ileokolične i desne količne arterije na njihovom ishodištu u gornjoj mezenteričkoj arteriji. Rubnu arteriju ili desnu granu srednje količne arterije također treba podijeliti radi potpune vaskularne izolacije. Za tumore silaznog kolona i sigmoidnog kolona, ​​konvencionalna lijeva hemikolektomija uključuje dijeljenje
donja mezenterična arterija na svom polazištu iz aorte.

Karcinom slezenske (lijeve) fleksure debelog crijeva

Glavna polemika nastaje kod tumora u području lijeve slezenske (lijeve) fleksure, pri čemu su moguće dvije opcije. U prvom slučaju, tumor se smatra lijevostranim, izvodi se lijevostrana hemikolektomija, dijeli se donja mezenterična arterija na njenom ishodištu, a također se dijeli i lijeva grana srednje količne arterije. Konzervativniji pristup ovoj operaciji je očuvanje trupa donje mezenterične arterije, ali to je u biti segmentalna resekcija. Drugi pristup je izvođenje proširene desne hemikolektomije, razdvajanjem srednje količne arterije i silazne grane lijeve količne arterije.

Stručnjaci su podijeljeni oko toga koji pristup poduzeti, ali lijeva hemikolektomija će neizbježno zahtijevati anastomozu između desnog debelog crijeva i rektuma, što može biti teško izvesti bez napetosti kod nekih pacijenata.

Osim toga, opskrba debelog crijeva krvlju je promjenjiva. U 6% slučajeva, lijeva arterija kolike je odsutna; opskrba krvlju slezenske fleksure dolazi iz srednje arterije kolike. U 22% slučajeva srednja količna arterija je odsutna, a opskrba krvi slezene fleksure je iz lijeve i desne količne arterije. Operacija raka uključuje uklanjanje tumora zajedno s limfnim žilama koje ga dreniraju, a budući da limfne žile prate hranidbene arterije, ima smisla ligirati desnu, srednju i lijevu količnu arteriju, što će učiniti nužnom desnu hemikolektomiju.

Iz tih razloga preferiram proširenu desnu hemikolektomiju s anastomozom između sigmoidnog kolona i mobiliziranog, dobro vaskulariziranog ileuma. No treba naglasiti da idealnu operaciju diktira individualna anatomija, a najvažniji kriterij je odsutnost napetosti i dobra prokrvljenost, o čemu svjedoče žustro krvarenje i dobra boja odrezanih krajeva crijeva.

Program "" otkrio je visoku stopu lokalnog recidiva i slabo preživljenje
bolesnika s karcinomom slezenskog kuta, bez obzira na stadij i kliničke manifestacije, što može odražavati neadekvatnost primarnog kirurškog liječenja.

Tumori u uznapredovalim stadijima

U prisutnosti lokalne invazije tumora, još uvijek je moguće postići radikalnu resekciju ako kirurg pripremi susjedne zahvaćene organe za resekciju, kao što su ureter, duodenum, želudac, slezena, tanko crijevo, mjehur i maternica. Osim toga, oko 5% žena imat će makroskopske metastaze na jajnicima, a još 2% imat će mikroskopske. Iz tog razloga neki kirurzi obavljaju rutinsku ooforektomiju na svim ženama s kolorektalnim rakom.

U bolesnika s doista neoperabilnim tumorima debelog crijeva, ileokolična anastomoza može biti prikladna za tumore desne strane, dok kolostomija može biti poželjnija za distalne tumore debelog crijeva. Za više tumora debelog crijeva treba razmotriti subtotalnu ili totalnu kolektomiju.

Kirurška tehnika raka debelog crijeva

Desna hemikolektomija

Srednji rez je poželjan za sve resekcije debelog crijeva jer izbjegava oštećenje mišića i omogućuje pristup svim dijelovima abdomena i zdjelice. Za desnu hemikolektomiju, bolje je imati dvije trećine reza iznad pupka kako bi se bolje mobilizirala jetrena fleksura.

Dok kirurg stoji s lijeve strane pacijenta, desna strana debelog crijeva se povuče prema središnjoj liniji i peritoneum se zareže u desnom bočnom kanalu. Incizija se nastavlja od kupole cekuma do jetrene fleksure, distalno od ove točke ulazi se u šupljinu malog omentuma, a veliki omentum se disecira ispod gastroepiploične arkade do točke gdje se križa transverzalni kolon. Zatim se desna strana debelog crijeva retrahira do središnje linije, a tkivo u ravnini između mezenterija poprečnog debelog crijeva i stražnje stijenke trbušne šupljine pažljivo se preparira dijatermokoagulatorom ili škarama, pazeći da se ne ošteti duodenum. . Ako se to učini, ureter i genitalne žile treba povući u stranu bez njihovog oštećenja.

Zatim ostaje prijeći odgovarajuće žile debelog crijeva, kao što je gore opisano; njihova izolacija može se olakšati transiluminacijom mezenterija. Nakon što je to postignuto, stijenka crijeva se izolira i jedna pinceta za gnječenje se primjenjuje na sjecištima crijeva. Meke intestinalne stezaljke mogu se primijeniti proksimalno na kliješta za drobljenje na tankom crijevu i distalno od debelog crijeva, crijevo se prelazi preko stezaljki za drobljenje, ostavljajući ih na reseciranom crijevu.

Lijeva hemikolektomija

Za sve lijeve resekcije debelog crijeva preporučuje se da se pacijent postavi u Lloyd-Davisov položaj, budući da je pozicioniranje pomoćnika između pacijentovih nogu prednost, a također omogućuje kirurgu koji operira izvrstan pristup fleksuri slezene. (U bolnici St. Mark's, čak i za operacije na desnoj strani debelog crijeva, pacijenti se postavljaju u Trendelenburgov položaj za litotomiju, ne samo da bi se kirurg, pomoćnici i operacijska sestra smjestili oko operacijskog stola, već i zato što desno- bočni tumori ili Crohnova bolest mogu pokazati zahvaćenost rektuma.) Koristi se duga središnja incizija koja počinje iznad pupka i nastavlja se do simfize pubisa. Kirurg koji operira stoji s lijeve strane pacijenta, a jedan asistent povlači sigmoidni kolon medijalno, dok drugi povlači lijevu stranu prednjeg trbušnog zida prema dolje.

Peritoneum lateralno od sigmoidnog i silaznog debelog crijeva secira se u blizini "bijele linije" konfluencije pomoću dijatermokoagulatora ili skalpela. Tada postaje moguće vidjeti područje između mezenterija i struktura retroperitoneuma; za bolju vizualizaciju provodi se trakcija crijeva u medijalnom smjeru koju izvodi asistent i pritisak na retroperitoneum pincetom ili stezaljkom. od strane kirurga koji operira, treba kombinirati.

Ova tehnika će osigurati da se ureter i žile unutarnjih genitalnih organa povuku u stranu. Hipogastrični živac mora se pažljivo identificirati i odvojiti od mezenterija, inače se može oštetiti tijekom pripreme rektuma za anastomozu. Zatim treba mobilizirati slezensku fleksuru, a to se najbolje postiže rezanjem većeg omentuma od poprečnog debelog crijeva i nastavljanjem lateralno prema fleksuri. Međutim, ako se tumor nalazi u području slezene fleksure, preporučuje se disekcija gastrocoličnog ligamenta i uzimanje biopsije omentuma. Kod bilo koje metode postoji rizik od rupture slezene kada se trakcija primijeni na njezine peritonealne priraslice, i, unatoč iznimnom oprezu, ponekad može biti potrebno. Za male poderotine, međutim, učinkovita je primjena hemostatskog sredstva, poput oksiceluloze.

Nakon što se lijevo debelo crijevo mobilizira, ishodište inferiorne mezenterične arterije identificira se zarezivanjem peritoneuma preko aorte u blizini silaznog duodenuma, podveže se i podijeli. Da bi se postigla puna pokretljivost, donja mezenterična arterija mora se podijeliti neposredno ispod donje granice gušterače. Zatim se presječe debelo crijevo kao što je opisano za desnu hemikolektomiju na odgovarajućim mjestima u poprečnom kolonu i rektosigmoidnom spoju.

Beskontaktna tehnologija za rak

Tvrdi se da rano podvezivanje žila prije mobilizacije tumora (ponekad čak i potpomognuto upotrebom proksimalnih i distalnih okluzivnih traka oko crijeva) sprječava embolizaciju tumorskim stanicama i poboljšava preživljavanje.

Tehniku ​​je popularizirao Rupert Tumbull iz Clevelanda, ali nedavno randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje u Nizozemskoj nije pokazalo nikakvu korist za preživljavanje.

Anastomoza

Za anastomoze nakon resekcije raka debelog crijeva preferira se ručni šav, iako je poznato da strojni šav može dati vrhunske rezultate.

Anastomoza s usporedbom seroznog i submukoznog sloja

Ova metoda, koju su izvorno opisali Mathewson et al. (Matheson et al.), uključuje korištenje jednorednog prekinutog konca s 3/0 upletenom poliamidnom niti. Za mobilne anastomoze (obično ileokolične), prvi korak je osigurati jednaki promjer krajeva anastomoziranih crijevnih petlji. To se postiže pravljenjem reza duž antimezenteričnog ruba tankog crijeva, iako neki kirurzi radije koriste tehniku ​​anastomoze kraj na stranu. Jedna strana anastomoze se stvara na seroznoj strani crijeva između mezenteričnog i antimezenteričnog ruba, postavljajući šavove u razmacima od 4 mm i 4 mm u dubinu, čime se osigurava da su zašiveni mišićni i submukozni sloj, ali ne i sluznica. Svi šavovi se ostavljaju nezavezani dok se svi šavovi ne postave, a zatim se svaki čvor zateže rukom, osiguravajući dovoljnu napetost, ali izbjegavajući pretjerano zatezanje. Napola dovršena anastomoza se zatim vraća u trbušnu šupljinu i proces se ponavlja. Mezenterični defekt nije zašiven. Za kolorektalnu ili ileokoličnu anastomozu, prvi se postavlja stražnji red šavova, držeći svaki posebnim stezaljkom za šav ili stavljajući zasebnu vaskularnu stezaljku na svaki šav. Ako se koriste arterijske stezaljke, treba ih navući na držač stezaljke kako bi se izbjeglo zapetljavanje. Opet, šavovi se zatežu rukom nakon što su svi šavovi zašiveni, čvorove treba zategnuti na luminalnoj strani anastomoze nakon što se proksimalni kraj crijeva povuče prema dolje po šavovima do gornjeg dijela rektuma. Zatim se vitice čvorova odrežu tako da ih prekrije odrezani rub nezašivene sluznice. Po završetku formiranja anastomoze na stražnjoj strani, njezin prednji dio izvodi se na sličan način, ali zatezanjem čvorova na ekstraluminalnoj strani. Formiranje ove vrste anastomoze uvelike je olakšano korištenjem zakrivljenog Heaney držača igle, postavljanjem igle s konkavnom stranom od konveksne strane čeljusti držača igle.

Anastomoza formirana spajalicom

Nakon desne hemikolektomije, najčešće korištena hardverska anastomoza je "funkcionalna anastomoza s kraja na kraj". U ovom slučaju, krajevi debelog crijeva i ileuma se zašiju spajalicom (napravom za spajanje) u trenutku uklanjanja tumora, a naprave se dvije male enterotomije kako bi se omogućilo umetanje linearne naprave za rezanje-šivanje u krajeve tumora. crijeva. Potom se izvodi anastomoza zatvaranjem radnih površina klamerice, pazeći da mezenterij ne uđe u čeljusti, a nakon provjere linije šava na krvarenje, linearnom klamericom se zašije preostali defekt. Nakon lijeve hemikolektomije, može se stvoriti prava anastomoza od kraja do kraja korištenjem kružne spajalice za formiranje anastomoze kroz anus, iako kod nekih muškaraca može biti teško proći intaktni rektum.

Rezultati različitih metoda formiranja anastomoze

Spojna seromuskularna anastomoza preporuča se zbog svoje pogodnosti za bilo koju anastomozu koja uključuje debelo crijevo, osim toga, primjenom takve anastomoze, prema velikim studijama, uočeni su najbolji rezultati (stopa neuspjeha 0,5-3%).

Hardverski šav uspoređen je s ručnim šavom u nekoliko randomiziranih ispitivanja. Iako su rezultati različiti, čini se da nema razlike (u stopi neuspjeha) između ovih metoda.

Jedna je studija pronašla jake dokaze da je recidiv tumora bio rjeđi u skupini sa šavovima, ali nije razlikovala resekcije rektuma i debelog crijeva.

Trbuh

Nakon što je anastomoza dovršena, mnogi je kirurzi ostavljaju u trbušnoj šupljini kako bi smanjili učinke curenja anastomoze i kako bi spriječili nakupljanje tekućine koja se može inficirati.

Nema dokaza koji podupiru ovu praksu, a tri randomizirana ispitivanja nisu pokazala nikakvu dobrobit popratne drenaže za anastomozu debelog crijeva ili kolorektalnu anastomozu.