Ultrazvučna dijagnostika venske tromboze. Ultrazvučni znakovi akutne venske tromboze

E.A. MARUŠČAK, dr. sc., A.R. ZUBAREV, doktor medicinskih znanosti, profesor, A.K. DEMIDOVA

Rusko istraživačko medicinsko sveučilište nazvano po. N.I. Pirogov, Moskva

Metodologija ultrazvučnog pregleda venske tromboze

U članku je prikazano četverogodišnje iskustvo u izvođenju ultrazvučnih studija venskog protoka krvi (12 394 ambulantnih i bolničkih bolesnika s akutnom venskom patologijom Centralne kliničke bolnice Ruske akademije znanosti). Na temelju velikog kliničkog materijala prikazana je metodologija izvođenja primarnih i dinamičkih ultrazvučnih pretraga u bolesnika tijekom konzervativnog liječenja venske tromboze i pri provođenju različitih metoda kirurške prevencije plućne embolije. Posebna se pozornost pridaje interpretaciji rezultata ultrazvuka u smislu vjerojatnosti plućne embolije. Analizirani su rezultati primjene predložene metodologije ultrazvučnog istraživanja u praksi multidisciplinarnog hitnog bolničkog i dijagnostičko-liječeničkog centra.

Ključne riječi: ultrazvučni angioscanning, vene, akutna venska tromboza, duboka venska tromboza, plućna embolija, kirurška prevencija plućne embolije

O Uvodu

Epidemiologiju akutne venske tromboze (AVT) karakteriziraju razočaravajući podaci: incidencija ove patologije u svijetu doseže 160 ljudi na 100 tisuća stanovnika godišnje, au Ruskoj Federaciji - ne manje od 250 tisuća ljudi. Prema M.T. Severinsen (2010) i L.M. Lapie1 (2012.), incidencija flebotromboze (PT) u Europi godišnje iznosi 1:1000 i doseže 5:1000 u bolesnika s traumom kostura. Opsežna analiza incidencije duboke venske tromboze (DVT) provedena u Sjedinjenim Državama 2012. pokazala je da se godišnje dijagnosticira 300-600 tisuća Amerikanaca s ovom patologijom, a 60-100 tisuća njih umre od plućne embolije (PE). . Ovi pokazatelji nastaju zbog činjenice da se OVT javlja u bolesnika s različitim patologijama i često su sekundarni, komplicirajući bilo koje bolesti ili kirurške intervencije.

Na primjer, učestalost venskih tromboembolijskih komplikacija (VTEC) u stacionarnih (uključujući kirurške) bolesnika doseže 10-40%. V.E. Barinov i sur. navode podatke o učestalosti plućne embolije u putnika zrakoplovom, koja iznosi 0,5-4,8 slučajeva na 1 milijun putnika, pri čemu smrtonosna plućna embolija uzrokuje 18% smrtnih slučajeva u zrakoplovima i zračnim lukama. PE je uzrok smrti u 5-10% bolničkih pacijenata, a ta je brojka u stalnom porastu. Masivna i, kao posljedica toga, letalna plućna embolija u nekih bolesnika jedina je, prva i posljednja manifestacija OVT. U studiji L.A. Laberko i sur., koji se bave proučavanjem plućne embolije u kirurških bolesnika, donose podatke o mortalitetu od VTEC-a u Europi: njihov broj premašuje ukupni mortalitet od raka dojke, sindroma stečene imunodeficijencije i prometnih nesreća te je više od 25 puta veći od smrtnost od infekcija uzrokovanih Staphylococcus aureusom.

Zanimljiva je činjenica da se od 27 do 68% svih smrti od plućne embolije potencijalno može spriječiti. Visoka vrijednost ultrazvučne metode u dijagnosticiranju OVT je zbog njene neinvazivnosti te osjetljivosti i specifičnosti koja se približava 100%. Fizikalne metode pregleda bolesnika sa sumnjom na OVT omogućuju postavljanje ispravne dijagnoze samo u tipičnim slučajevima bolesti, a učestalost dijagnostičkih pogrešaka doseže 50%. Dakle, ultrazvučni dijagnostičar ima 50/50 šanse da potvrdi ili isključi OVT.

Instrumentalna dijagnoza OVT jedan je od hitnih zadataka u smislu vizualne procjene supstrata bolesti, budući da određivanje angiokirurške taktike ovisi o dobivenim podacima, a ako je kirurška prevencija plućne embolije potrebna, odabir njezine metode ovisi. Izvođenje dinamičkih

Ultrazvuk je neophodan kako tijekom konzervativnog liječenja OVT kako bi se procijenile novonastale promjene u zahvaćenom venskom koritu, tako iu postoperativnom razdoblju.

Sonografi su na čelu vizualne procjene OVT. Ultrazvuk je metoda izbora u ovoj kategoriji bolesnika, što nalaže ne samo otkrivanje OVT, već i pravilno opisivanje i tumačenje svih mogućih karakteristika ovog patološkog stanja. Svrha ovog rada bila je standardizirati metodologiju izvođenja ultrazvučnog pregleda tijekom OVT, s ciljem minimiziranja mogućih dijagnostičkih pogrešaka i maksimiziranja prilagodbe potrebama kliničara koji određuju taktiku liječenja.

O materijalima

U razdoblju od listopada 2011. do listopada 2015. u Centralnoj kliničkoj bolnici Ruske akademije obavljeno je 12 068 primarnih ultrazvučnih pregleda krvotoka sustava donje šuplje vene i 326 pregleda sustava gornje šuplje vene (ukupno 12 394 ultrazvučna snimanja). znanosti (CDB RAS, Moskva). Važno je naglasiti da Centralna klinička bolnica Ruske akademije znanosti ne prihvaća namjerno akutnu vensku patologiju putem kanala "hitne pomoći". Od 12 394 studija, 3 181 provedeno je na izvanbolničkim pacijentima centra za dijagnostiku i liječenje, 9 213 na stacionarnim pacijentima zbog sumnje na akutnu vensku patologiju ili u profilaktičke svrhe u bolesnika s rizikom od venskih tromboembolijskih komplikacija, kao i za indikacije kao preoperativna priprema. OVT je dijagnosticiran u 652 bolesnika (7%) i 86 izvanbolničkih pacijenata (2,7%)

(ukupno 738 osoba, odnosno 6%). Od toga, lokalizacija OVT u krevetu donje šuplje vene otkrivena je u 706 (95%), u krevetu gornje šuplje vene - u 32 bolesnika (5%). Vaskularni ultrazvuk rađen je na sljedećim uređajima: Voluson E8 Expert (GE HC, SAD) korištenjem višefrekventnih konveksnih (2,0-5,5 MHz) i linearnih (5-13 MHz) senzora u sljedećim načinima rada: B-mod, color Doppler mapping , Power Doppler mapiranje, način rada s pulsnim valom i način snimanja sub-ppler protoka krvi (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, SAD) sa sličnim skupom senzora i programa plus visokokvalitetni način ultrazvučne elastografije.

O metodologiji

Prvi zadatak pri izvođenju ultrazvuka je otkriti supstrat bolesti – samu vensku trombozu. OVT karakterizira individualna i često mozaična anatomska lokalizacija u koritu šuplje vene. Zato je potrebno detaljno i višepoložajno pregledati ne samo površinsko i duboko ležište obaju donjih (ili gornjih) ekstremiteta, već i iliokavalni segment, uključujući i bubrežne vene. Prije izvođenja ultrazvuka potrebno je upoznati se s dostupnim podacima iz povijesti bolesti pacijenta, što će u nekim slučajevima pomoći u preciziranju pretrage i sugerirati atipične izvore formiranja OVT. Uvijek morate imati na umu postojeću vjerojatnost bilateralnog i/ili multifokalnog trombotičkog procesa duž venskog korita. Informativnost i vrijednost ultrazvuka za angiokirurge povezana je ne toliko s činjenicom verifikacije OVT-a, koliko s tumačenjem dobivenih rezultata i njihovom razgradnjom.

Talizacija. Dakle, na temelju ultrazvučnog zaključka, predstavljenog kao "neokluzivna tromboza zajedničke femoralne vene", angiokirurg, osim potvrde činjenice OVT, ne dobiva nikakve druge informacije i, sukladno tome, ne može detaljno odrediti daljnju taktiku . Stoga, u ultrazvučnom protokolu, identificirani OVT nužno mora biti popraćen svim svojim karakteristikama (granica, priroda, izvor, opseg, duljina flotacije, odnos prema anatomskim orijentirima itd.). Po završetku ultrazvuka, trebalo bi doći do tumačenja rezultata s ciljem daljnjeg određivanja taktike od strane kliničara. Izrazi "iliokavalni" i "iliofemoralni" također su klinički, a ne ultrazvučni.

O primarnom ultrazvuku

Glavna tehnika za provjeru OVT tijekom ultrazvuka je kompresija zone interesa (fragmenta vizualizirane žile) pomoću senzora. Valja napomenuti da sila kompresije mora biti dovoljna, posebno kod pregleda dubokog ležišta, kako bi se izbjeglo dobivanje lažno pozitivnih informacija o prisutnosti trombotičkih masa tamo gdje ih nema. Čista posuda koja nema patološke intravenske inkluzije, koja sadrži samo tekuću krv, podvrgava se potpunoj kompresiji kada se stisne, njezin lumen "nestaje". Ako u lumenu postoje trombotične mase (potonje mogu biti različite strukture i gustoće), neće biti moguće potpuno stisnuti lumen, što se može potvrditi kompresijom nepromijenjene kontralateralne vene na sličnoj razini. Trombozirana žila ima veći promjer u usporedbi sa slobodnom kontralateralnom, a njezino bojenje u boji

komercijalno dopplersko preslikavanje (DCM) bit će barem neravnomjerno ili potpuno odsutno.

Proučavanje iliokavalnog segmenta provodi se niskofrekventnim konveksnim senzorom, međutim, u nekim slučajevima, u bolesnika s malom tjelesnom težinom, moguće je koristiti visokofrekventne linearne senzore. U pretilih bolesnika s teškim nadimanjem, kao iu prisutnosti adhezivne bolesti nakon kirurških zahvata, vizualizacija iliokavalnog segmenta bit će uvelike otežana. Korištenje lijekova koji suzbijaju i smanjuju manifestacije stvaranja plina, kao i klistiri za čišćenje, samo malo poboljšava uvjete vizualizacije, a osim toga, zahtijeva dodatno vrijeme ili može biti potpuno kontraindiciran u bolesnika sa sumnjom na OVT neokluzivne prirode. Korištenje pomoćnih načina rada, kao što je protok boja, u tim slučajevima ne smanjuje rizik od dijagnostičkih pogrešaka. Na primjer, s neokluzivnom lokalnom trombozom vanjske ilijačne vene u pretilog pacijenta, lumen krvne žile u CD modu može biti potpuno obojen i nije moguće stisnuti venu. Za proučavanje vena zdjelice i nekih fragmenata ilijačnih vena u slučaju loše vizualizacije iz transabdominalnog pristupa, moguće je koristiti intrakavitarne senzore (transvaginalni ili transrektalni ultrazvuk). Pri proučavanju dubokog venskog korita donjih ekstremiteta u pretilih pacijenata, kao iu prisutnosti limfostaze, kada je dubina prodiranja ultrazvučne zrake iz linearnog visokofrekventnog senzora nedovoljna, potrebno je koristiti nisko- frekvencija convex one. U ovom slučaju moguće je utvrditi

granice tromboze, ali kvaliteta vizualizacije stvarnog vrha tromba u B-modu će biti nevažna. Ako postoji loša vizualizacija gornje granice i prirode tromboze ili venskog segmenta kao takvog, nema potrebe davati ove karakteristike u zaključku, prisjećajući se glavnog pravila liječnika ultrazvuka: ne opisujte ono što niste vidjeli ili je slabo vidio. U ovom slučaju vrijedi napomenuti da dobivanje ovih podataka ultrazvukom u trenutku pregleda nije moguće iz tehničkih razloga. Treba imati na umu da ultrazvuk kao tehnika ima svoja ograničenja i nedostatak jasne vizualizacije gornje granice i prirode tromboze je razlog za korištenje drugih metoda istraživanja.

U nekim slučajevima, vizualizaciji gornje granice i prirode tromboze pomaže Valsalvi test (naprezanje pacijenta kako bi se stvorio retrogradni protok krvi u posudi koja se proučava, u kojoj će se povećati promjer vene i, eventualno, bit će vidljiva flotacija tromba) i test distalne kompresije (stiskanje lumena vene iznad razine tromboze, pri čemu će se povećati i promjer žile, što će poboljšati vizualnu procjenu). Slika 1 prikazuje trenutak pojave retrogradnog protoka krvi u cerebralnoj veni tijekom Valsalvijevog manevra, zbog čega je plutajući tromb, opran sa svih strana protokom krvi, zauzeo središnji položaj u odnosu na os krvnog suda. . Valsalvijev manevar, kao i test distalne kompresije, moraju se koristiti s oprezom, jer u slučaju emboličke tromboze mogu izazvati PE. U odnosu na OVT, B-mod ima najveću dijagnostičku vrijednost. Uz dobru vizualizaciju, jedan se-

način skaliranja za detaljan opis svih karakteristika OHT-a. Preostali načini (CDC, energetsko mapiranje (EC), B-A^, elastografija) su pomoćni. Osim toga, dodatni načini su u određenoj mjeri svojstveni artefaktima koji mogu dovesti liječnika u zabludu. Takvi artefakti uključuju fenomen "preplavljivanja" lumena u CD modu s neokluzivnom trombozom ili, obrnuto, potpunu odsutnost bojenja lumena očigledno otvorene žile. Mala je vjerojatnost dijagnosticiranja tromboze koja nije prepoznata u B-modu samo pomoću pomoćnih. Također, prilikom sastavljanja ultrazvučnog izvješća ne biste se trebali u potpunosti oslanjati na podatke dobivene samo dodatnim načinima.

Gore je spomenuto da za kompetentnu izradu ultrazvučnog zaključka nije dovoljna sama činjenica otkrivanja trombotičkih masa u lumenu vene. Zaključak treba sadržavati podatke o prirodi tromboze, njenom izvoru, granici u odnosu na ultrazvučne i anatomske orijentire te – u slučaju plutajuće tromboze – individualnu karakteristiku njezine potencijalne embologenosti. Detaljna procjena navedenih parametara omogućuje nam određivanje indikacija za konzervativno liječenje ili kiruršku prevenciju plućne embolije, uključujući izbor njezine vrste.

Okluzivni OVT i neokluzivni OVT parijetalne prirode, koji su fiksirani na stijenke žile potpuno ili jednostrano, imaju nizak stupanj embologenosti i, u pravilu, liječe se konzervativno. Plutajući tromb je tromb koji ima jednu točku fiksacije i okružen je protokom krvi sa svih strana. Ovaj

SLIKA 1. Korištenje Valsalvijevog manevra za poboljšanje vizualizacije plutajuće glave tromba u B-modu (zajednička femoralna vena u projekciji safenofemoralnog spoja)

1 - retrogradni protok krvi u zajedničkoj femoralnoj veni tijekom naprezanja s učinkom "spontanog kontrasta"; 2 - lumen zajedničke femoralne vene; 3 - plutajući tromb; 4 - safeno-femoralna anastomoza

SLIKA 2. Plutajući trombi s različitim stupnjevima embologenosti (gore - tromb s niskim rizikom od PE, dolje - tromb s visokim rizikom od PE)

klasična definicija FT-a. Međutim, u različitih bolesnika s plutajućom trombozom, čak i uz istu duljinu flotacije, stupanj embologenosti bit će različit, te se stoga mora individualno određivati ​​u stvarnom vremenu. Dakle, kod plutajućeg tromba s kratkom duljinom tijela i lokalizacijom u površinskoj femoralnoj veni, embologenost će biti prilično niska. Dugi plutajući tromb, koji ima izgled “crva” i nalazi se u lumenu zajedničke femoralne vene i iznad, ima veći rizik od embolije (slika 2). U nastavku ćemo detaljnije razmotriti karakteristike plutajuće glave tromba sa stajališta određivanja njegove embolične opasnosti.

Potreba za mjerenjem duljine flotacije u pravilu je nedvojbena, kao i činjenica da što je veća dobivena vrijednost, to je lošija prognoza u smislu moguće fragmentacije tromba. Debljina vrata tromba i njegov omjer prema duljini plutajuće glave, kao i amplituda i vrsta oscilatornih (plutajućih) pokreta glave u lumenu vene karakteriziraju sile elastične deformacije koje djeluju na tromb. , što dovodi do razdvajanja. Jeka-

Genitet i struktura tromba također pružaju informacije o vjerojatnosti fragmentacije: što je manja ehogenost i što je struktura tromba manje homogena, to je veća vjerojatnost njegove fragmentacije. Uz karakteristike vrha plutajućeg tromba, gornja granica tromba (zona u kojoj se krvna žila počinje potpuno kompresirati i više ne sadrži trombotične mase) i njegov izvor važni su za određivanje stupnja potencijalne embologenosti. Što je viši prag tromboze, to je veća brzina protoka krvi. Što više venskih segmenata ima anastomoza, to je više turbulentnih tokova koji "ispiru". Što je mjesto glave tromba bliže prirodnim zavojima ekstremiteta (prepona, koljeno), veća je vjerojatnost trajnog kompresije lumena koji sadrži tromb. Kada se karakterizira izvor tromboze, treba imati na umu da tipični OVT "nastaje" u malim mišićnim granama iz kojih nastaje medijalna skupina suralnih vena, te napreduje odozdo prema gore, šireći se na poplitealno (PF), zatim na površinska femoralna (SFE), zajednička femoralna vena (CFV). ) i više. Tipično

tromboflebitis nastaje u proširenim velikim vena saphenous (GSV) i malim vena saphenous (SSV).

Definiranje i opisivanje tipične OVT pomoću ultrazvuka ne predstavlja nikakve poteškoće. Tromb atipičnog izvora u nekim slučajevima ostaje nedijagnosticiran, a upravo su atipične tromboze najjače embolije. Izvori atipične DVT mogu biti: duboke femoralne vene (DFE), vene zdjelice, mjesta ubrizgavanja opojnih droga (tzv. kožna vaskularna fistula), mjesto venskog katetera i sam kateter, renalne vene, tumorska invazija, gonadne vene. , jetrene vene , kao i prijelaz tromboze u duboke vene kroz anastomozu i komunikatore zahvaćenih vena safena (slika 3). Najčešće su atipične tromboze plutajuće prirode sa slabom fiksacijom u vratu i nalaze se u femoralnom i iliokavnom segmentu. Interventni OVT (postinjekcijski i postkateterski) nastaju na mjestu oštećenja (alteracije) žile, koje je ujedno i jedino mjesto fiksacije krvnog ugruška. Interventna tromboza često je lokalna

nalni ili segmentni, tj. određuju se samo u jednom venskom segmentu (obično venskom), dok su duboke vene iznad i ispod tromba prohodne. Druga skupina atipičnih OVT je kombinirana duboka i površinska venska tromboza. Među njima, prema ultrazvučnoj slici, mogu se razlikovati 3 opcije: 1. Ascendentni tromboflebitis u GSV slivu i tromboza medijalne skupine (najčešće) suralnih vena (nastaje prolaskom tromba iz površnih vena kroz trombozirane perforantne vene).

2 Uzlazni tromboflebitis u slivu GSV i/ili SVC s prijelazom u sustav dubokih vena na mjestu anastomoze debla (safen-femoralna, safeno-poplitealna flebotromboza).

3 Razne kombinacije gore navedenih opcija, sve do tromboze OBV s nekoliko plutajućih glava. Na primjer, uzlazni tromboflebitis u slivu GSV s prijelazom u SVV na mjestu safenofemoralnog spoja (SFJ) plus tromboza SVV s progresijom tromboze iz dubokih vena nogu kroz prolaz tromba iz površnih vena kroz trombozirani perforatori (slika 4). Vjerojatnost razvoja kombinacije

Prisutnost tromboze površinskog i dubokog venskog sustava te obostranog FT-a još jednom potvrđuje potrebu provođenja kompletnog ultrazvuka venskog krvotoka sustava donje šuplje vene kroz primarnu i dinamičku studiju.

Atipična tromboza također uključuje OVT, komplicirajući tijek onkoloških bolesti (tromboza bubrežnih vena s prijelazom na donju šuplju venu nije neuobičajena). Drugi atipični izvor su duboke femoralne vene, koje su najčešće zahvaćene tijekom operacija na zglobu kuka, kao i vene zdjelice, u kojima dolazi do tromboze kod niza bolesti organa ove regije. Najpodmuklija varijanta atipične tromboze je in situ tromboza. Ovo je varijanta lokalne segmentalne tromboze bez očitog izvora. U pravilu, mjesto stvaranja tromba u ovim slučajevima su valvularni sinusi s malom brzinom protoka krvi u ovom području. Često se trombi in situ pojavljuju u ilijakalnim venama ili venskim venama i u većini slučajeva se dijagnosticiraju nakon činjenice plućne embolije, korištenjem slikovnih metoda drugog reda (kompjutorizirana tomografija).

fizikalna flebografija, angiografija) ili se uopće ne dijagnosticiraju, te su stoga izvor "PE bez izvora", potpuno se odvajaju od stijenke žile, ne ostavljajući supstrat u lumenu vene.

Opis mozaične ili bilateralne OVT treba sadržavati detaljne podatke o oba donja ekstremiteta io svim segmentima lezije zasebno. Procjena potencijalne opasnosti od embolije plutajućeg tromba provodi se kumulativnom analizom njegovih karakteristika. Kako bi se olakšao ovaj proces, svakom od kriterija za plutajuću glavu tromba dodjeljuje se 1 ili 0 uvjetnih bodova prema dolje opisanoj shemi (Tablica 1). Rezultirajući ukupni rezultat daje točniju indikaciju potencijalne PE. Rad prema ovoj shemi omogućuje vam da izbjegnete propuste u procjeni jednog ili više kriterija i na taj način ne samo da standardizirate tehniku ​​ultrazvuka, već i poboljšate njegovu učinkovitost. Prilikom dijagnosticiranja bolesnika s OVT s visokim rizikom od PE, potrebno je razumjeti da će on vjerojatno biti indiciran za jednu ili drugu vrstu kirurške prevencije ove komplikacije. Glavna operacija za OVT na

SLIKA 3. Razni izvori atipične tromboze (projekcija safenofemoralnog spoja zajedničke femoralne vene)

1 - izvor - femoralni kateter; 2 - izvor - kožna vaskularna fistula (ovisnici o drogama); 3 - izvor - velika safena vena; 4 - izvor - duboka femoralna vena; 5 - izvor - površinska femoralna vena

TABLICA 1. Određivanje potencijalnog stupnja embologenosti plutajuće flebotromboze

Američki kriteriji Tumačenje američkih kriterija Bodovi

Flebohemodinamika u zoni lokalizacije lebdeće glave Active 1

Zona “ishoda” tromba Atipična tromboza 1

Tipična tromboza 0

Omjer širine vrata i flotacijske duljine (u mm, koeficijent) Manje od 1,0 1

Veći ili jednak 1,0 0

Plutanje s tihim disanjem Da 1

Efekt opruge tijekom Valsalvinog manevra Da 1

Duljina plutanja Više od 30 mm 1

Manje od 30 mm 0

Struktura plutajuće glave Heterogena, niske ehogenosti, s defektima konture ili rastrganim vrhom 1

Homogen, povećane ehogenosti 0

Dinamika porasta tromboze Negativno 1

Odsutan ili minimalan 0

Bilješka. Evaluacija dobivenih podataka. 0-1 bod - nizak stupanj potencijalne embologenosti. 2 boda - prosječni stupanj potencijalne embologenosti. 3-4 boda - visok stupanj potencijalne embologenosti. Više od 4 boda - izuzetno visok stupanj potencijalne embologenosti.

u razini samih donjih ekstremiteta je podvezivanje PBB-a. Neophodan uvjet za izvođenje ove intervencije je utvrđivanje činjenice prohodnosti duboke vene, kao i gornje granice tromboze. Dakle, ako se plutajuća glava pomakne iz SPV u SBV, tada će biti potrebna trombektomija iz SBV. U ovom slučaju bit će vrlo važni podaci o duljini flotacije i anatomskom orijentiru lokacije vrha tromba (na primjer, u odnosu na ingvinalni nabor, SPS, anastomoza SPV-a s distalnim GV-om). U slučaju prijelaza tromboze znatno iznad razine ingvinalnog nabora, vjerojatno će se izvršiti podvezivanje vanjske ilijačne vene (Eiliac vene), za što je također potrebno dobiti podatke o anatomskom orijentiru gornje granice

tromboza (na primjer, njezin odnos prema anastomozi s unutarnjom ilijačnom venom (SIV) ili njezina udaljenost od ingvinalnog nabora) i prohodnost SVC-a. Sve ove informacije trebaju biti sadržane u opisnom dijelu ultrazvučnog protokola.

Kada je embolijski opasan VVT lokaliziran u iliokavnom segmentu, najčešće se radi implantacija vena cava filtera ili plikacija donje šuplje vene (IVC). Vena cava filter ili zona plikacije trebala bi se nalaziti ispod bubrežnih otvora

SLIKA 5. Gornja granica uzlaznog tromboflebitisa velike vene safene

1 - lumen zajedničkog femura

2 - tromb u lumenu velike vene safene; strelica - udaljenost do safeno-femoralne anastomoze

vene kako bi se isključili poremećaji venskog otjecanja kroz bubrežne vene u slučaju zatvaranja lumena IVC distalno od ovog područja. Osim toga, potrebno je procijeniti prohodnost samih bubrežnih vena, kao i dubokog korita kontralateralne strane i vena sustava gornje šuplje vene, jer će se kroz te vene, ako su prohodne, omogućiti pristup intervenciji. . Također je potrebno navesti udaljenost od vrha tromba do njemu najbliže bubrežne vene, budući da filtri šuplje vene postoje u različitim tipovima i razlikuju se jedni od drugih barem po veličini. U iste svrhe, potrebno je naznačiti promjer IVC tijekom udisaja i izdisaja. Kada je plutajuća glava tromba lokalizirana iznad ušća bubrežnih vena, potrebno je naznačiti gdje točno u odnosu na ušća bubrežnih vena tromboza mijenja karakter od okluzivne ili parijetalne do stvarno plutajuće, te izmjeriti duljinu tromba. flotacije. Ako flotacija započne ispod ušća bubrežnih vena, moguće je izvesti endovaskularnu trombektomiju iz IVC. U slučaju uzlaznog tromboflebitisa, potrebno je naznačiti gornju granicu tromboze u odnosu na anatomske orijentire (na primjer, udaljenost do SPS-a, sl. 5), kao i prisutnost i promjer gornjih pritoka GSV-a. (u nekim slučajevima, s izraženom varikoznom transformacijom gornjih pritoka, njihov promjer je veći od promjera debla GSV, što može dovesti do ligacije pogrešne posude). Također je važno navesti činjenicu da je lumen dubokih krvnih žila (BV, GV, PBB) intaktan, isključujući mogućnost kombinirane tromboze. U pravilu, indikacije za kiruršku intervenciju daju se kada se tromboza pomakne na bedro. Treba imati na umu da je s uzlaznim tromboflebitisom prava granica tromboze praktički

tehnički uvijek iznad kliničke zone hiperemije! U slučaju tromboflebitisa GSV-a s prijelazom tromba u lumen SVV-a (kombinirana safeno-femoralna flebotromboza), treba imati na umu potrebu izvođenja venotomije i trombektomije iz SVV-a, što će zahtijevati podatke o duljini GSV-a. plutajuća glava tromba u lumenu SVV i anatomski orijentir lokalizacije njegovog vrha u dubokom ležištu . U nekim slučajevima, u prisutnosti popratne tromboze, bit će potrebno učiniti istovremenu ligaciju SSV i ligaciju GSV, moguće u kombinaciji s trombektomijom. U tim slučajevima moraju se dati detaljni podaci o dubokom i površnom sloju odvojeno: o tromboflebitisu (tromboza površinskih vena sa ili bez prijelaza na duboki sloj i u odnosu na anatomske orijentire) i o flebotrombozi (duboka venska tromboza, također u odnosu na anatomske orijentire) prema gore opisanim algoritmima.

O ponovljenim ultrazvucima

Ultrazvučna dinamika OVT tijekom konzervativnog liječenja tumači se pozitivnom kada se smanji duljina flotacije i/ili razina tromboze, kao i kada se pojave znakovi rekanalizacije. Još jedan pozitivan aspekt je povećana ehogenost i homogenost trombotičkih masa te odsutnost plutajućih pokreta. Negativna dinamika je registracija obrnutih procesa. Ultrazvučna dinamika OVT u postoperativnom razdoblju tumači se kao pozitivna u odsutnosti trombotičnih masa iznad razine ligacije dubokih vena i u prisutnosti znakova rekanalizacije trombotičnih masa ispod mjesta ligacije; sa sačuvanom krvlju

teku kroz vene iznad razine podvezivanja. Ultrazvučna dinamika tumači se negativnom u prisutnosti trombotičnih masa iznad mjesta podvezivanja duboke vene, u slučaju oštećenja duboke vene ili pojave bilateralne flebotromboze.

Na temelju dinamičkih ultrazvučnih podataka, uključujući stupanj recanalizacije trombotičkih masa u postoperativnom razdoblju (kao i tijekom konzervativnog liječenja), procjenjuje se učinkovitost antikoagulantne terapije i prilagođavaju se doze lijekova. Prilikom izvođenja ultrazvuka nakon operacije treba zapamtiti mogućnost progresije tromboze. Najveći rizik od ove komplikacije javlja se u situaciji kada je uz podvezivanje SPV-a učinjena i trombektomija iz SPV-a. Kako tromboza napreduje, "svježe" trombotične mase nalaze se iznad mjesta podvezivanja vene. Izvor može biti GBV, samo mjesto podvezivanja ili mjesto trombektomije. Razlog progresije tromboze može biti neadekvatna antikoagulantna terapija i/ili tehnička pogreška u kirurškoj intervenciji (primjerice, kod podvezivanja vene iznad anastomoze GBV-om - ova situacija se tumači ne kao podvezivanje SBV-a, već kao podvezivanje SBV).

U slučaju ascendentnog tromboflebitisa GSV-a može se učiniti podvezivanje GSV-a na anastomozi s GSV-om ili ostijalna resekcija GSV-a. Mogući nalaz u slučaju tehničke pogreške u izvođenju operacije može biti rezidualni batrljak GSV-a, često s gornjim pritocima koji se otvaraju u njega ili prisutnost tromboze batrljka. Ako postoji zaostali batrljak, locira se tzv. "Drugo uho Mickeyja Mousea", tj. tijekom poprečnog skeniranja određuju se 3 praznine u projekciji prepona

TABLICA 2. Smanjenje mortaliteta od plućne embolije

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Liječeno 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Umrli 119 132 110 128 143 105 61

Umro od plućne embolije b 12 11 0 4 3 3

žila: zajednička femoralna arterija, GSV i GSV batrljak koji se otvara u nju. Panj GSV-a, osobito ako su sačuvani gornji pritoci koji se u njega ulijevaju, može poslužiti kao izvor progresije tromboze s prijelazom na SV. Drugi nalaz može biti izjava o stvarnom neizvođenju operacije. To je moguće u slučaju podvezivanja ili resekcije ne samog debla GSV-a, već jednog od njegovih velikih varikozno transformiranih pritoka. Ovu ultrazvučnu sliku treba razlikovati od zasebnog gornjeg pritoka koji se ulijeva u GSV ili od udvostručenja debla GSV-a. Pri istovremenom izvođenju ostijalne resekcije GSV-a i ligacije SSV-a (sa ili bez trombektomije iz SSV-a) za kombiniranu trombozu, tijekom postoperativnog ultrazvuka locira se krvotok duž SSV-a, koji izlazi samo iz GSV-a. Prisutnost dodatnih protoka u ovom slučaju može ukazivati ​​na tehničke pogreške u radu.

Vena cava filter nalazi se u obliku jasnih hiperehogenih signala, različitog oblika, ovisno o vrsti filtera: kišobran ili spirala. Prisutnost jasnog protoka krvi u projekciji filtra šuplje vene, koji zauzima cijeli lumen vene tijekom cirkulacije boje, ukazuje na njegovu potpunu prohodnost. U B-modu, potpuna prohodnost filtra karakterizirana je odsutnošću trombotičkih masa u njemu, koje imaju izgled eho-pozitivnih fragmenata.

Postoje 3 tipa trombotičkih lezija filtera vene cave. 1. Filterska embolija zbog odvajanja plutajuće glave tromba (ovisno o veličini okluzijske glave može biti potpuna i nepotpuna, s potpunim zatvaranjem lumena ili s prisustvom parijetalnog krvotoka).

2. Klijanje filtra zbog progresije iliofemoralne tromboze. U ovom slučaju također je potrebno procijeniti sigurnost ili odsutnost protoka krvi u donjoj šupljoj veni.

3. Tromboza filtera kao novi izvor stvaranja tromba (filter vena cava je strano tijelo i sam može poslužiti kao intravenska matrica za stvaranje tromba).

Izuzetno rijetka, izolirana opažanja su slučajevi migracije vena cava filtera iznad utvrđenog položaja i progresije tromboze iznad razine bubrežnih vena kroz filter (potonji je otežan protokom krvi iz bubrežnih vena). U potonjem slučaju potrebno je utvrditi anatomske oznake gornje granice tromboze već iznad razine filtera, utvrditi njenu prirodu, prisutnost ili odsutnost flotacije i izmjeriti njezinu duljinu, tj. opisati sve one karakteristike koje su opisane tijekom početna studija.

U bolesnika s ugrađenim vena cava filterom ili IVC plikacijom potrebno je obratiti pozornost na prisutnost ili odsutnost retroperitonealnog hematoma, kao i na slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini.

Ako je pacijentu ugrađen filtar vena cava uklonjivog dizajna, tada će nužan uvjet za njegovo uklanjanje biti kombinacija dva čimbenika utvrđena ultrazvukom: odsutnost fragmenata trombotičkih masa u filtru i odsutnost embolijskih opasnih trombi u krevetu donje šuplje vene. Može me-

stotinu varijanti tijeka plutajućeg PT, kada se embolija ne pojavljuje u filtru: glava se ne skida, ali nastavlja ostati na svojoj razini nekoliko dana, održavajući prijetnju odvajanja; Štoviše, tijekom vremena, pod utjecajem antikoagulantne terapije, dolazi do njegove lize "in situ". To je isti slučaj kada se filtar vena cava ukloni bez ispunjavanja svoje namjene.

0 Ultrazvuk za OVT sustava gornje šuplje vene

U većini slučajeva, OVT gornjih ekstremiteta je okluzivne prirode i nije embolija. Autori nisu naišli na plutajuću prirodu FT kreveta gornje šuplje vene ni u jednog bolesnika. Dno gornje šuplje vene dobro je dostupno za ultrazvuk; poteškoće mogu nastati samo pri vizualizaciji nekih fragmenata subklavijskih vena. Ovdje, kao iu istraživanju iliokavalnog segmenta, moguće je koristiti konveksni niskofrekventni senzor, kao i korištenje pomoćnih načina. Glavni podaci koji su potrebni od liječnika ultrazvučne dijagnostike su verifikacija OVT površinskog ili dubokog ležišta, odnosno njihove kombinirane lezije, kao i opis okluzivne ili parijetalne prirode tromboze, budući da tromboza površinskog i dubokog ležišta ima drugačiji konzervativni tretman. Ultrazvuk postaje posebno važan

ako postoji sumnja na OVT kreveta gornje šuplje vene u bolesnika s intravenskim kateterima (kubitalni, subklavijalni). U slučaju okluzivne tromboze venskog segmenta koji nosi kateter, indicirano je njegovo uklanjanje, a u slučaju atipične neokluzivne tromboze katetera, kada trombotične mase lokalizirane na kateteru lebde u lumenu, vjerojatno je učiniti venotomiju. s trombektomijom i uklanjanjem katetera. Sama činjenica dijagnosticiranja kateterske tromboze kao vjerojatnog izvora angiosepse može pružiti dodatne informacije u odnosu na

uzimajući u obzir ozbiljnost stanja pacijenta i daljnje taktike za njegovo liječenje.

O Zaključku

Ultrazvuk venskog krvotoka obvezna je studija kako u svrhu primarne dijagnoze OVT, tako i tijekom cijele bolničke faze liječenja bolesnika. Šira primjena ultrazvuka u preventivne svrhe, uzimajući u obzir rizike od venskih tromboembolijskih komplikacija u relevantnih kategorija bolesnika, minimizira nastanak i

moja plućna embolija, i, sukladno tome, smrt od nje. Metodologija izvođenja ultrazvuka venskog protoka krvi predstavljena u članku, u kombinaciji s visokom učestalošću same studije, kao i aktivnom primjenom endovaskularnih metoda kirurške prevencije PE (koje se koriste u Središnjoj kliničkoj bolnici Ruske akademije znanosti od 2012. godine), doveli su do značajnog smanjenja mortaliteta od PE, što je prikazano u tablici 2 (2015. - podaci u trenutku predaje članka uredniku početkom listopada).

IZVORI

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutna tromboza glavnih vena. Smjernice. M.: RGMU, 2005. 23 str.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Tjelesna visina i razlike povezane sa spolom u incidenciji venske tromboembolije: Danska studija praćenja. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomatska in-hospital duboka venska tromboza i plućna embolija nakon artroplastike kuka i koljena među pacijentima koji primaju preporučenu profilaksu: sustavni pregled. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.

4. Duboka venska tromboza/plućna embolija (DVT/PE). Centar za kontrolu i prevenciju bolesti. 8. lipnja 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Tromboza zračnih putnika: čimbenici rizika, karakteristike lezije i pristupi prevenciji. Flebologija, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologija venske tromboembolije u visokorizičnih kirurških bolesnika i uloga suralnog sinusa u pokretanju trombotičkog procesa. Kirurgija, 2013, 6: 38-43.

7. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnostika intervencijske flebotromboze sustava donje šuplje vene. Ultrazvuk i funkcionalna dijagnostika, 2011, 4: 26-36.

8. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Značajke ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze u multidisciplinarnoj bolnici. Ultrazvuk i funkcionalna dijagnostika, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovski A.V. Klinička angiologija. M.: Medicina. 2: 752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Usklađenost sa smjernicama za profilaksu venske tromboembolije: pilot studija proširenih tablica lijekova. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venska tromboza kao nezavisni prediktor smrti. Materijali 5. Petrogradskog venskog foruma. Sankt Peterburg, 7. prosinca 2012.: 3-6.

12. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Suvremene metode ultrazvučne dijagnostike venske tromboze sustava donje šuplje vene. Ambulantna kirurgija, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktori razvoja venskih tromboembolijskih komplikacija u visokorizičnih operiranih bolesnika. Flebologija, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. Endovaskularna prevencija plućne embolije. Sažetak disertacije. dr.sc. med. Sci. Sankt Peterburg, Vojnomedicinska akademija nazvana po. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti. M.: Strom, 2007. 512 str.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrazvučna flebologija. M.: Eniki, 2005. 176 str.

17. Eftychiou V. Klinička dijagnoza i liječenje bolesnika s dubokom venskom tromboembolijom i akutnom plućnom embolijom. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizacija dijagnostičke strategije za sumnju na duboku vensku trombozu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.

19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrazvučni pregled kao osnova za određivanje angiokirurške taktike u hitnoj flebologiji. Ambulantna kirurgija, materijali IV kongresa izvanbolničkih kirurga Ruske Federacije (24.-25. studenog 2011., Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvučno praćenje stanja venskog protoka krvi tijekom kirurške prevencije plućne embolije. Opća medicina, 2013, 4: 61-68.

21. Maruščak E.A., Zubarev A.R., Gorovaja N.S. Ultrazvučna dinamika tijekom akutne venske tromboze sustava donje šuplje vene. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.

22. Churikov D.A. Principi ultrazvučne dijagnostike duboke venske tromboze. Flebologija, 2007, 1: 18-27.

23. Maruščak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnostika atipične venske tromboze u sustavu donje šuplje vene kao jedna od metoda diferencijalne dijagnoze plućne embolije nejasnog izvora. Ruski medicinski časopis, 2013, 3: 33-36.

Ultrazvučna dijagnostika akutne venske tromboze

Akutna venska tromboza sustava donje šuplje vene dijeli se na embologenu (plutajuću ili neokluzivnu) i okluzivnu. Neokluzivna tromboza je izvor plućne embolije. Sustav gornje šuplje vene odgovoran je za samo 0,4% plućne embolije, desna strana srca - 10,4%, dok je donja šuplja vena glavni izvor ove strašne komplikacije (84,5%).

Doživotna dijagnoza akutne venske tromboze može se postaviti samo u 19,2% bolesnika koji su umrli od plućne embolije. Podaci drugih autora pokazuju da je učestalost točne dijagnoze venske tromboze prije razvoja fatalne plućne embolije niska i kreće se od 12,2 do 25%.

Postoperativna venska tromboza vrlo je ozbiljan problem. Prema B.C. Savelyev, postoperativna venska tromboza razvija se nakon općih kirurških intervencija u prosjeku u 29% bolesnika, u 19% slučajeva nakon ginekoloških intervencija iu 38% nakon transvezikalnih adenomektomija. U traumatologiji i ortopediji taj je postotak još veći i doseže 53-59%. Posebna se uloga pridaje ranoj postoperativnoj dijagnostici akutne venske tromboze. Stoga bi svi bolesnici s rizikom od postoperativne venske tromboze trebali biti podvrgnuti kompletnom pregledu sustava donje šuplje vene najmanje dva puta: prije i poslije operacije.

Smatra se temeljno važnim identificirati kršenja prohodnosti glavnih vena u bolesnika s arterijskom insuficijencijom donjih ekstremiteta. To je posebno potrebno za bolesnika kod kojeg se predlaže kirurška intervencija za uspostavljanje arterijske cirkulacije u ekstremitetu; učinkovitost takve kirurške intervencije je smanjena u prisutnosti različitih oblika opstrukcije glavnih vena. Stoga bi svim bolesnicima s ishemijom ekstremiteta trebalo pregledati i arterijske i venske žile.

Unatoč značajnom napretku postignutom posljednjih godina u dijagnostici i liječenju akutne venske tromboze donje šuplje vene i perifernih vena donjih ekstremiteta, interes za ovu problematiku posljednjih godina ne samo da ne jenjava, nego je u stalnom porastu. Posebnu ulogu još uvijek ima rana dijagnoza akutne venske tromboze.

Akutna venska tromboza prema lokalizaciji dijeli se na trombozu ilikavalnog segmenta, femoralno-poplitealnog segmenta i trombozu vena noge. Osim toga, velika i mala safena vena mogu biti osjetljive na trombotska oštećenja.

Proksimalna granica akutne venske tromboze može biti u infrarenalnom dijelu donje šuplje vene, suprarenalno, dopirući do desnog atrija i smještena u njegovoj šupljini (prikazuje se ehokardiografija). Stoga se preporuča pregled donje šuplje vene započeti s područjem desne pretklijetke, a zatim se postupno spustiti do njezinog infrarenalnog dijela i mjesta gdje se ilijačne vene ulijevaju u donju šuplju venu. Treba napomenuti da se najveća pažnja mora posvetiti ne samo pregledu debla donje šuplje vene, već i vena koje ulaze u nju. Prije svega, to uključuje bubrežne vene. Tipično, trombotske lezije bubrežnih vena uzrokovane su masovnim stvaranjem u bubregu. Ne treba zaboraviti da uzrok tromboze donje šuplje vene mogu biti vene jajnika ili vene testisa. Teoretski se vjeruje da te vene, zbog svog malog promjera, ne mogu dovesti do plućne embolije, tim više što distribucija tromba u lijevu bubrežnu venu i donju šuplju venu duž lijeve vene jajnika ili testisa zbog zavojitosti ovo drugo izgleda kazuistički. Međutim, uvijek je potrebno nastojati pregledati te vene, barem njihova ušća. U prisutnosti trombotičke okluzije, ove se vene lagano povećavaju, lumen postaje heterogen i dobro su smještene u svojim anatomskim područjima.

Ultrazvučnim triplex skeniranjem vensku trombozu dijelimo u odnosu na lumen žile na parijetalne, okluzivne i plutajuće trombove.

Ultrazvučni znakovi parijetalne tromboze uključuju vizualizaciju tromba uz prisutnost slobodnog protoka krvi u ovom području promijenjenog lumena vene, odsutnost potpunog kolapsa stijenki kada je vena kompresirana senzorom, prisutnost defekt punjenja tijekom cirkulacije boje i prisutnost spontanog protoka krvi tijekom spektralne dopplerografije.

Tromboza se smatra okluzivnom, čiji su znakovi odsutnost kolapsa stijenki kada je vena kompresirana senzorom, kao i vizualizacija inkluzija različite ehogenosti u lumenu vene, odsutnost protoka krvi i bojenje vene u modovima spektralnog Dopplera i Color Dopplera. Ultrazvučni kriteriji plutajućeg tromba su: vizualizacija tromba kao ehogene strukture smještene u lumenu vene uz prisutnost slobodnog prostora, oscilatorni pokreti vrha tromba, odsutnost kontakta stijenki vene tijekom kompresije senzorom , prisutnost slobodnog prostora pri izvođenju respiratornih testova, tip krvotoka omotnice s kodiranjem protoka u boji , prisutnost spontanog protoka krvi tijekom spektralne Doppler sonografije.

Mogućnosti ultrazvučnih tehnologija u dijagnosticiranju starosti trombotičnih masa od stalnog su interesa. Identifikacija znakova plutajućih tromba u svim fazama organizacije tromboze omogućuje povećanje učinkovitosti dijagnoze. Osobito je vrijedna najranija dijagnoza svježe tromboze, koja omogućuje rano poduzimanje mjera za sprječavanje plućne embolije.

Nakon usporedbe ultrazvučnih podataka plutajućih tromba s rezultatima morfoloških studija, došli smo do sljedećih zaključaka.

Ultrazvučni znakovi crvenog tromba su hipoehogeni nejasni obrisi, anehogen tromb u vrhu i hipoehogen distalni dio s pojedinačnim ehogenim inkluzijama. Znakovi mješovitog tromba su heterogena struktura tromba s hiperehogenim jasnim obrisom. U strukturi tromba u distalnim dijelovima dominiraju heteroehogene inkluzije, u proksimalnim dijelovima - pretežno hipoehogene inkluzije. Znakovi bijelog tromba su plutajući tromb s jasnim konturama, mješovita struktura s prevladavanjem hiperehogenih inkluzija, a kod CDK se bilježe fragmentarni tokovi kroz trombotične mase.

Trombotičko oštećenje venskog korita donjih ekstremiteta, prvenstveno dubokih vena, akutno je stanje koje nastaje kao posljedica složenog djelovanja niza čimbenika. Prema statističkim izvješćima Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, godišnje se u našoj zemlji registrira 80.000 novih slučajeva ove bolesti. U starijoj i senilnoj dobi, incidencija duboke venske tromboze povećava se nekoliko puta. U zapadnoeuropskim zemljama ova se patologija javlja u 3,13% stanovništva. Venska tromboza je glavni uzrok plućne embolije. Masivna plućna embolija razvija se u 32-45% bolesnika s akutnom dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta i zauzima treće mjesto u ukupnoj strukturi iznenadne smrtnosti.

Duboka venska tromboza je stvaranje krvnog ugruška unutar žile. Kada se stvore krvni ugrušci, dolazi do zapreke protoku krvi. Venska tromboza može nastati zbog slabe cirkulacije (zastoja krvi), oštećenja unutarnje stijenke žile, povećane sposobnosti krvi da stvara krvni ugrušak ili kombinacije ovih razloga. Stvaranje krvnog ugruška može započeti u bilo kojem dijelu venskog sustava, ali najčešće u dubokim venama nogu.

Ultrazvučno kompresijsko duplex angioscanning glavna je metoda ispitivanja kod sumnje na vensku trombozu. Glavni zadaci su identificirati krvni ugrušak, opisati njegovu gustoću (ovaj znak je važan za dijagnosticiranje trajanja tromboze), fiksaciju na stijenke vene, duljinu, prisutnost plutajućih dijelova (sposobnih za odvajanje od vaskularne stijenke i kreće se s protokom krvi) i stupanj opstrukcije.

Ultrazvučni pregled također omogućuje dinamičko praćenje stanja krvnog ugruška tijekom liječenja. Aktivno traženje duboke venske tromboze pomoću duplex skeniranja čini se prikladnim u prijeoperacijskom razdoblju, kao i kod pacijenata s rakom. Značenje ultrazvučnih metoda u dijagnozi tromboze smatra se prilično visokim: osjetljivost se kreće od 64-93%, a specifičnost - 83-95%.

Ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta provodi se pomoću linearnih senzora od 7 i 3,5 MHz. Studija započinje područjem prepona u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na vaskularni snop. Obvezni opseg studije uključuje pregled potkožnih i dubokih vena obaju donjih ekstremiteta. Prilikom dobivanja slike vena procjenjuju se sljedeći parametri: promjer, kompresibilnost (kompresija senzorom dok se ne zaustavi protok krvi u veni uz zadržavanje protoka krvi u arteriji), značajke tijeka žile, stanje unutarnji lumen, sigurnost ventilnog aparata, promjene na zidovima, stanje okolnih tkiva. Mora se procijeniti protok krvi u susjednoj arteriji. Stanje venske hemodinamike procjenjuje se i posebnim funkcionalnim testovima: respiratornim testom i testom kašlja ili testom naprezanja (Valsalvin manevar). Koriste se prvenstveno za procjenu stanja zalistaka dubokih i safenskih vena. Osim toga, uporaba funkcionalnih testova olakšava vizualizaciju i procjenu venske prohodnosti u područjima slabog protoka krvi. Neki od funkcionalnih testova mogu biti korisni za razjašnjavanje proksimalne granice venske tromboze. Glavni znakovi prisutnosti tromboze uključuju prisutnost eho-pozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se gustoća odjeka povećava kako se povećava starost tromba. U ovom slučaju, letke ventila prestaju se razlikovati, prijenosna arterijska pulsacija nestaje, promjer trombozirane vene povećava se 2-2,5 puta u usporedbi s kontralateralnom žilom, a tijekom kompresije senzorom nije komprimirana.

Postoje 3 tipa venske tromboze: plutajuća tromboza, okluzivna tromboza, parijetalna (neokluzivna) tromboza.

Okluzivnu trombozu karakterizira potpuna fiksacija trombovih masa za venski skup, čime se sprječava transformacija tromba u embol. Znakovi parijetalne tromboze uključuju prisutnost tromba sa slobodnim protokom krvi u odsutnosti potpunog kolapsa venskih stijenki tijekom testa kompresije. Kriteriji plutajućeg tromba su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisutnost slobodnog prostora, oscilatorni pokreti glave tromba, odsutnost kontakta stijenki vene tijekom kompresije sa senzorom i prisutnost slobodnog prostora prilikom izvođenja respiratornih testova. Za definitivno određivanje prirode tromba koristi se poseban Valsalvin manevar koji treba izvoditi s oprezom zbog dodatne flotacije tromba.

Ultrazvuk je prva dijagnostička metoda kod sumnje na duboku vensku trombozu donjih ekstremiteta. To je olakšano relativno niskom cijenom, dostupnošću i sigurnošću tehnike. U Tambovskoj regionalnoj kliničkoj bolnici nazvanoj po V.D. Babenko" ultrazvučno dupleksno angioskeniranje perifernih vena provodi se od 2010. godine. Godišnje se napravi oko 2000 studija. Visokokvalitetna dijagnostika omogućuje spašavanje života velikog broja ljudi. Naša ustanova jedina u regiji ima odjel vaskularne kirurgije, što nam omogućuje da odredimo taktiku liječenja odmah nakon dijagnoze. Visoko kvalificirani liječnici uspješno koriste suvremene metode liječenja venske tromboze.

2

1 GBUZ Republike Mordovije “Republička klinička bolnica br. 4”

2 Savezna državna proračunska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po. U I. Razumovsky Ministarstvo zdravlja Rusije"

U članku se govori o rezultatima sonografske dijagnostike flebotromboze donjih ekstremiteta u 334 bolesnika. Glavni čimbenici za razvoj tromboze u muškaraca bili su politrauma, kombinirani kirurški zahvati i kardiovaskularne bolesti; kod žena - kardiovaskularne bolesti i tumori maternice i jajnika. Obostrano skeniranje vena u boji omogućuje utvrđivanje prisutnosti i razine flebotromboze, flotacije trombotičkih masa te procjenu učinkovitosti antikoagulantne terapije i kirurške prevencije plućne embolije. Taktička pitanja u slučaju plutajuće tromboze sustava donje šuplje vene trebaju se rješavati pojedinačno, uzimajući u obzir i lokalizaciju i proširenost proksimalnog dijela tromba, kao i dob bolesnika i prisutnost čimbenika flebotromboze. U prisutnosti emboličke tromboze u pozadini teške popratne patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju, ugradnja filtra šuplje vene je mjera za sprječavanje plućne embolije. U mladih bolesnika savjetuje se otvorena ili endovaskularna ugradnja privremenih vena cava filtera. U 32,0?% bolesnika s vena cava filterom nakon njegove ugradnje utvrđena je masivna tromboza, a u 17,0?% flotacija tromba ispod razine plikacije, što potvrđuje važnost i učinkovitost hitne kirurške prevencije PE.

sonografija

dopplerografija

tromboza vene

vena cava filter

vene donjih ekstremiteta

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalencija duboke venske tromboze u bolesnika s ozljedom donjih udova // J. Clin. Orthop. Trauma. – 2016. – lis.-pros.; 7 (Dodatak 2). – Str. 220–224.

2. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti. ur. V.P. Kulikova. 1. izdanje - M.: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 str.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Plutajuća flebotromboza donjih ekstremiteta: dijagnoza i prevencija embolijskih komplikacija // Simbol znanosti. – 2015. – Broj 9–2. – 212–215 str.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Učestalost ultrazvučnih pregleda u svrhu dijagnosticiranja emboličke tromboze u bolesnika s rakom // Kazan Medical Journal. – 2013. – T. 94, br. 3. – Str. 335–339.

5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Promjene u hemostatskom sustavu u bolesnika s tromboflebitisom dubokih vena donjih ekstremiteta tijekom terapije ozonom // Moderne tehnologije u medicini. – 2011. – Broj 4. – Str. 173–176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Plućna embolija kao posljedica ultrazvučnog pregleda ekstremiteta za sumnju na vensku trombozu: sustavni pregled // Semin. Thromb. Hemost. – 2016. – God. 42, br. 6. – Str. 636–641.

8. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevencija postoperativnih venskih tromboembolijskih komplikacija u ruskim bolnicama (preliminarni rezultati projekta "Teritorij sigurnosti") // Phlebology. – 2010. – Broj 3. – P 3–8.

9. Goldina I.M. Novi pristupi ultrazvučnoj dijagnostici embologene venske tromboze // Journal named after. N.V. Sklifosovski Hitna medicinska pomoć. – 2013. – br. 4. – str. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Funkcionalni testovi za određivanje duljine plutajućeg tromba u iliofemoralnom segmentu tijekom ultrazvučnog pregleda // Ultrazvuk i funkcionalna dijagnostika. – 2014. – Broj 1. – Str. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Instrumentalna dijagnoza i kirurška prevencija plućne embolije kod plutajuće tromboze vena donjih ekstremiteta // Academic Journal of Western Siberia. – 2015. – T. 11. – Broj 4 (59). – str 76–78.

12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Taktičke značajke liječenja akutne flebotromboze donjih ekstremiteta // Angiologija i vaskularna kirurgija. – 2014. – T. 20, br. 1. – Str. 117–120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Plućna embolija i intrakardijalni tromb tipa A s an Neočekivani ishod // Case Rep. Cardiol. – 2017: 9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrazvučna slika ishoda podvezivanja femoralne vene u bolesnika s plutajućim trombima // Politrauma. – 2013. – br. 2. – str. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Dijagnostika i kirurška prevencija plućne embolije u bolesnika s plutajućim trombima dubokih vena infraingvinalne zone // Kirurgija. Časopis nazvan po N.I. Pirogov. – 2011. – br. 12. – str. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Plutajuća flebotromboza donjih ekstremiteta - suvremeni pristupi kirurškom liječenju // Bulletin of Surgery named after. I.I. Grekova. – 2014. – T. 173, br. 4. – Str. 111–115.

17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problemi ultrazvučne dijagnostike embologene tromboze // Diagnostic and interventional radiology. – 2013. – T. 7, br. 2–2. – str. 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Uloga duljine plutajućeg tromba u indikacijama za trombektomiju // Ultrazvuk i funkcionalna dijagnostika. – 2013. – br. 6. – str. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Dugoročni rezultati implantacije vena cava filtera: analiza pogrešaka i komplikacija // Angiology and Vascular Surgery. – 2015. – T. 21, br. 2. – P. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Usporedna analiza rezultata kirurškog liječenja emboličke tromboze u sustavu donje šuplje vene // Hitna medicina. – 2014. – Broj 3 (11). – Str. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalencija i klinički ishod formiranja slobodnog plutajućeg tromba u dubokim venama donjih ekstremiteta // J. Vasc. Surg. Venski limfni. Razdor. – 2015. – God. 3(1). – Str. 121–122.

22. Vedjaškina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Ščapov V.V. Ultrazvučna dijagnostika akutne venske tromboze donjih ekstremiteta // Ogarev-Online. – 2014. – Broj 14 (28). – str. 3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Dijagnostika i liječenje plutajuće flebotromboze donjih ekstremiteta // Međunarodni znanstveni časopis. – 2014. – Broj 11–4 (30). – str. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Rezultati aspiracijske trombekomije u endovaskularnom liječenju iliofemoralne duboke venske tromboze // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – God. 84, br. 5. – P.292–297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinička kirurgija: nacionalni priručnik: u 3 sveska - M: GEOTAR-Media. – 2010. – T. 3. – 1008 str.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Tromb desnog atrija i njegovi uzroci, komplikacije i terapija // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – God. 30, br. 1. – Str. 54–56.

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE PLITAJUĆE TROMBOZE U SUSTAVU DONJE ŠUPLJE VENE

Ipatenko T.V. 1 Davidkin V.I. 2 Ščapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 2

1 Državna proračunska zdravstvena ustanova Republike Mordovije “Republička klinička bolnica br. 4”

2 Saratovsko državno medicinsko sveučilište. V. I. Razumovskog

Sažetak:

U članku su prikazani rezultati ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta u 334 bolesnika. Glavni čimbenici rizika od venske tromboze u muškaraca uključuju ozljede, kombinirane operacije i teške kardiovaskularne bolesti; kod žena - kardiovaskularne bolesti i tumori ženskih spolnih organa. Duplex skeniranje vena u boji omogućuje utvrđivanje prisutnosti i razine trombotičkog procesa, flotacije krvnog ugruška, procjenu učinkovitosti liječenja i kirurške prevencije plućne embolije. Taktička pitanja s plutajućim trombom u donjoj šupljoj veni trebaju se odlučiti pojedinačno, uzimajući u obzir i lokalizaciju proksimalnog dijela tromba i njegov opseg te dob bolesnika i čimbenike flebotromboze. U prisutnosti ovog zaključka bila je tromboza na pozadini teških komorbiditeta, a kontraindikacija za otvorenu operaciju za ugradnju Vena cava filtera je mjera za prevenciju plućne embolije. U bolesnika mlađe dobi prikladno je ugraditi vadivi Vena cava filter, ili izvesti otvoreni kirurški zahvat s privremenim Vena cava filterom. Od 32,0?% bolesnika s trombozom Vena cava filtera nakon implantacije, 17,0?% bolesnika ima plutajući tromb ispod razine plikacije, što potvrđuje važnost i učinkovitost hitne kirurške prevencije plućne embolije.

Ključne riječi:

venske tromboze

vene donjih ekstremiteta

Flebotromboza donjih ekstremiteta jedan je od vodećih problema praktične flebologije po kliničkom i znanstvenom značaju. Rasprostranjeni su među odraslom populacijom, a liječenje lijekovima nije dovoljno učinkovito. U isto vrijeme ostaje visoka razina nesposobnosti i invaliditeta. Flebotromboza se odlikuje zamućenjem kliničke slike u prvim satima i danima bolesti, a prvi simptom je plućna tromboembolija (PE), koja je vodeći uzrok općeg i kirurškog mortaliteta. S tim u vezi, iznimno je važna pravodobna i točna dijagnoza emboličke venske tromboze informativnim, pristupačnim i neinvazivnim metodama. Doppler ultrazvučni pregled (UZS) postao je glavna metoda za dijagnosticiranje ovih flebotromboza, što je potencijalni izvor razvoja plućne tromboembolije.

Malo je publikacija u literaturi koje detaljno opisuju ultrazvučne karakteristike embologenosti venskog tromba. Vodeći kriteriji za embologenost tromba su stupanj njegove pokretljivosti te duljina i ehogenost plutajućeg dijela, karakteristike vanjske konture tromba (glatka, neravna, nejasna), prisutnost kružnog protoka krvi okolo. tromb u načinu dupleksnog mapiranja u boji i u uzdužnom i u poprečnom skeniranju.

Prevencija plućne embolije sastavni je dio liječenja bolesnika s akutnom venskom trombozom. Nažalost, uporaba neizravnih antikoagulansa ne pomaže u sprječavanju odvajanja i migracije formiranih krvnih ugrušaka u plućne arterije. Stoga, kada se otkrije opsežna plutajuća i embolička tromboza, indicirana je kirurška intervencija usmjerena na sprječavanje tromboembolijske migracije (trombektomija, plikacija ili endovaskularna implantacija vena cava filtera).

Pitanje kirurške taktike plutajuće duboke venske tromboze ekstremiteta treba odlučiti pojedinačno, uzimajući u obzir lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, njegov opseg, flotaciju i prisutnost komorbidne i interkurentne patologije.

U slučaju teške interkurentne patologije i kontraindikacija za otvoreni kirurški zahvat u bolesnika s embolijski opasnom trombozom magistralnih vena, indicirana je ugradnja vena cava filtera prema apsolutnim indikacijama (kontraindikacije za antikoagulantnu terapiju, embolijsko opasna tromboza kada je to nemoguće). izvršiti kiruršku trombektomiju, rekurentnu plućnu emboliju). U ovom slučaju važno je uzeti u obzir činjenicu fiksacije plutajućih krvnih ugrušaka (duljina krvnog ugruška nije veća od 2 cm) i mogućnost konzervativne taktike liječenja.

Nepredvidljivost tijeka venske tromboze u sustavu donje šuplje vene dokazuje dijagnoza plutajuće tromboze u bolesnika bez ikakvih kliničkih znakova venske patologije, otkrivanje embolijske tromboze u bolesnika s kroničnim venskim bolestima, činjenice plućne embolije u okluzivni oblici duboke venske tromboze.

Svrha studije: poboljšanje sonografske dijagnostike i rezultata hitnih intervencija u bolesnika s akutnom flebotrombozom.

Materijali i metode istraživanja

Analizirali smo rezultate fizikalne i sonografske dijagnostike flebotromboze donjih ekstremiteta u 334 bolesnika koji su bili hospitalizirani u državnoj proračunskoj zdravstvenoj ustanovi Republike Mordovije "Republička klinička bolnica br. 4". Dob bolesnika bila je 20-81 godina; 52,4% bile su žene, 47,6% muškarci; U radnoj dobi bilo ih je 57,0%, a mladih 19,4% (tablica 1).

stol 1

Spol i dob pregledanih pacijenata

tablica 2

Raspodjela plutajućih tromba u sustavu dubokih vena donjih ekstremiteta

Najveću skupinu činili su bolesnici u dobi od 61 godinu i više (143 osobe), među muškarcima prevladavaju osobe u dobi od 46 do 60 godina - 66 (52,3%) osoba, a među ženama u dobi od 61 godinu i više - 89 (62%). 3%) ljudi.

Flebotromboza u muškaraca mlađih od 45 godina bila je češća u osoba koje zlorabe intravenske tvari. U dobi od 60 i više godina počinje prevladavati broj bolesnica nad pacijenticama, što se objašnjava prevlašću drugih čimbenika rizika kod žena: ginekoloških bolesti (veliki miomi maternice, tumori jajnika), koronarne arterijske bolesti, pretilosti. , trauma, proširene vene i drugi. Smanjenje učestalosti u općoj populaciji muškaraca u dobi od 60 godina ili više objašnjava se smanjenjem njihovog udjela u odgovarajućim dobnim skupinama, visokom smrtnošću od plućne embolije, razvojem kronične venske insuficijencije i posttromboflebitskog sindroma.

Ultrasonografska dijagnostika i ehoskopski monitoring provedeni su na ultrazvučnim uređajima Vivid 7 (General Electric, SAD), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japan), koji rade u realnom vremenu pomoću konveksnih senzora 2-5, 4-6 MHz i linearnih senzora frekvencije. od 5 -12 MHz. Studija je započela projekcijom femoralne arterije (u području prepona) s procjenom protoka krvi u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na uzdužnu os vene. Istodobno je procijenjen protok krvi femoralne arterije. Tijekom snimanja promjer vene, njezina kompresibilnost (komprimiranjem vene senzorom do prestanka protoka krvi uz zadržavanje protoka krvi u arteriji), stanje lumena, sigurnost aparata ventila, prisutnost procijenjene su promjene na stjenkama i stanje paravazalnih tkiva. Hemodinamsko stanje vena procijenjeno je funkcionalnim testovima: respiratornim testom i testom kašlja ili testom naprezanja. Istodobno je procijenjeno stanje vena bedra, poplitealne vene, vena noge, kao i velike i male vene safene. Hemodinamska procjena donje šuplje vene, kao i ilijačne, velike safene, femoralne i distalne vene potkoljenice provedena je u ležećem položaju bolesnika na leđima. Proučavanje poplitealnih vena, vena gornje trećine nogu i male vene safene provedeno je s pacijentom koji je ležao na trbuhu s jastukom postavljenim ispod zglobova gležnja. Za proučavanje glavnih vena iu slučaju poteškoća u istraživanju korišteni su konveksni senzori, inače linearni senzori.

Provedeno je skeniranje poprečnog presjeka kako bi se identificirala pokretljivost glave tromba, što je dokazano potpunim kontaktom venskih stijenki s laganom kompresijom senzora. Tijekom pregleda određena je priroda flebotromboze: parijetalna, okluzivna ili plutajuća.

Popis laboratorijskih dijagnostičkih metoda uključivao je određivanje razine D-dimera, koagulograma i proučavanje markera trombofilije. Kod sumnje na plućnu emboliju u anamnezi pregled je uključivao i kompjutoriziranu tomografiju u angiopulmonografskom modu te pregled trbušne šupljine i zdjelice.

U svrhu kirurške prevencije plućne embolije u akutnoj flebotrombozi korištene su 3 kirurške metode: ugradnja vena cava filtera, plikacija segmenta vene te crossectomija i/ili flebektomija. U postoperativnom razdoblju ultrazvučna dijagnostika imala je za cilj procijeniti stanje venske hemodinamike, stupanj rekanalizacije ili intenziviranja trombotičkog procesa u venskom sustavu, prisutnost ili odsutnost fragmentacije tromba, prisutnost flotacije, tromboze vena kontralateralni ud, tromboza zone plikacije ili vena cava filtera, te su određeni linearni i volumetrijski protok krvi i kolateralni protok krvi.

Statistička obrada provedena je pomoću programa Statistica. Razlike u rezultatima između skupina procijenjene su Pearsonovim (Pearsonovim) i Studentovim testom (t). Razlike s razinom značajnosti većom od 95% smatrane su statistički značajnim (str< 0,05).

Rezultati istraživanja i rasprava

Vodeći znak flebotromboze bila je prisutnost ehopozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se gustoća povećavala kako se povećavala starost tromba. U ovom slučaju, letke ventila su se prestale razlikovati, pulsiranje prijenosa iz arterije nije utvrđeno, promjer trombozirane vene povećao se 2-2,5 puta u usporedbi s kontralateralnom žilom, a kada je kompresiran senzorom, nije komprimiran. . U početku bolesti, kada se krvni ugrušci vizualno ne mogu razlikovati od normalnog lumena vene, smatramo posebno važnim napraviti kompresijski ultrazvuk. Trećeg-četvrtog dana bolesti uočeno je zbijanje i zadebljanje venske stijenke zbog flebitisa, a perivazalna tkiva postala su "zamućena".

Parietalna tromboza dijagnosticirana je u prisutnosti tromba, slobodnog protoka krvi u odsutnosti potpunog kontakta stijenki tijekom testa kompresije, prisutnosti defekta punjenja u dupleksnom skeniranju i spontanog protoka krvi u spektralnom Doppler ultrazvuku.

Kriteriji za plutajuću trombozu bili su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora i protoka krvi oko glave, kretanje glave tromba u ritmu srčane aktivnosti, pri testiranju naprezanjem ili kompresijom venski senzor, odsutnost kontakta venskih stijenki tijekom testa kompresije, omotavajući tip protoka krvi, prisutnost spontanog protoka krvi sa spektralnom dopplerografijom. Za konačno utvrđivanje prirode tromba korišten je Valsalvin manevar, koji međutim predstavlja opasnost zbog dodatne flotacije tromba.

Dakle, prema podacima dvostranog skeniranja u boji, plutajući trombi otkriveni su u 118 (35,3%) slučajeva. Najčešće su otkriveni u sustavu dubokih vena zdjelice i bedra (u 45,3% - u dubokim venama bedra, u 66,2% - u ilijačnim venama), rjeđe u sustavu dubokih vena nogu. i velika vena safena bedra. Nije bilo razlika u incidenciji flotacije tromba između muškaraca i žena.

Posljednjih godina povećana je učestalost plutajuće flebotromboze, što je povezano s duplex skeniranjem u boji u svih bolesnika prije operacije koji su u dugotrajnoj imobilizaciji, kao i obvezno u bolesnika s ozljedama ekstremiteta i nakon operacija na osteoartikularnom sustavu. Smatramo da, unatoč očitoj kliničkoj slici prisutnosti površinskog varikotromboflebitisa, uvijek postoji potreba za izvođenjem CDS-a kako bi se isključila subklinička plutajuća tromboza kako površinskih tako i dubokih vena.

Kao što je poznato, procesi koagulacije praćeni su aktivacijom fibrinolitičkog sustava, a ti se procesi odvijaju paralelno. Za kliničku praksu vrlo je važna činjenica utvrđivanja flotacije krvnog ugruška, prirode širenja krvnog ugruška u venu i vjerojatnosti njegove fragmentacije tijekom procesa recanalizacije.

U slučaju CDS-a donjih ekstremiteta, važno je: neplutajući trombi identificirani su u 216 (64,7%) bolesnika, od čega je okluzivna tromboza nađena u 181 (83,8%) bolesnika, neokluzivna tromboza zidne stijenke - u 35 ( 16,2%).

Parijetalni trombi otkriveni su kao mase fiksirane za stijenke vena u značajnoj mjeri. Istodobno je održan lumen vene između trombotičkih masa i same stijenke. Tijekom antikoagulantne terapije, parijetalni trombi mogu se fragmentirati, uzrokujući embolično stanje i ponovnu emboliju malih ogranaka plućne arterije. Kod pokretnih i plutajućih tromba, sraslih s venskom stijenkom samo svojim distalnim dijelom, stvara se realan i visok rizik od pucanja tromba i plućne embolije.

Među neokluzivnim oblicima tromboze razlikujemo kupolasti tromb, čiji su sonografski znakovi široka baza jednaka promjeru vene, odsutnost oscilatornih kretanja u krvotoku i duljina tromba. do 4 cm.. Rizik od plućne embolije kod ove vrste tromboze je nizak.

Ponovljena dvostruka skeniranja u boji rađena su kod svih pacijenata sve dok plutajući rep tromba nije bio fiksiran za stijenku vene, zatim od 4 do 7 dana liječenja i uvijek prije otpuštanja bolesnika.

U bolesnika s plutajućim trombima obvezan je ultrazvučni angioskening vena donjih ekstremiteta na dan operacije, kao i 48 sati nakon ugradnje vena cava filtera ili venske plikacije (slika). Normalno, tijekom longitudinalnog skeniranja donje šuplje vene, filter vene cave se vizualizira kao hiperehogena struktura, čiji oblik ovisi o modelu filtera. Smatra se da je tipičan položaj filtera vena cava u veni na razini ili malo distalnije od otvora bubrežnih vena ili na razini 1-2 lumbalnog kralješka. S CDS-om, na mjestu filtra, obično postoji proširenje lumena vene.

Prema podacima duplex skeniranja u boji nakon ugradnje filtera vena cava, fiksacija masivnih krvnih ugrušaka otkrivena je na filteru u 8 (32,0%) od 25 pacijenata. Segment vene u području plikacije bio je prohodan u 29 (82,9%) od 35 bolesnika, u 4 (11,4%) nastavljena tromboza ispod mjesta plikacije, u 2 (5,7%) protok krvi u području ​​mplikaciju uopće nije bilo moguće utvrditi, a krvotok se odvijao samo kolateralnim putovima.

Donja šuplja vena s ugrađenim senzorom. Vidljiv je krvotok u boji (plavi - teče do senzora, crveni - teče od senzora). Na granici između njih nalazi se normalno funkcionalni vena cava filter.

Utvrđeno je da ugradnja vena cava filtera pospješuje progresiju trombotičkog procesa i povećava učestalost ponovne tromboze, što se, između ostalog, može objasniti ne samo progresijom procesa, već i prisutnošću strano tijelo u lumenu vene i usporavanje glavnog protoka krvi u ovom segmentu. Učestalost progresije tromboze u bolesnika koji su bili podvrgnuti plikaciji i liječeni samo lijekovima gotovo je ista, ali je značajno niža u odnosu na isti pokazatelj nakon endovaskularnih intervencija.

zaključke

1. Glavni čimbenici rizika za flebotrombozu kod muškaraca uključuju istodobnu traumu, kombinirane kirurške intervencije i prisutnost teških kardiovaskularnih bolesti; kod žena - teške bolesti kardiovaskularnog sustava i genitalija.

2. Prednosti dvostranog skeniranja u boji uključuju mogućnost objektivnog praćenja prisutnosti i razine trombotičkog procesa, flotacije krvnih ugrušaka, procjene učinkovitosti terapije lijekovima i praćenja tijeka flebotromboze nakon kirurške prevencije plućne embolije. Ultrazvuk vam omogućuje pojedinačno rješavanje taktičkih problema s plutajućim trombima, uzimajući u obzir lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, njegov opseg, prirodu trombotičkog procesa i faktore flebotromboze.

3. U prisutnosti emboličke tromboze na pozadini teške popratne patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju, ugradnja filtera vene cave je mjera za sprječavanje plućne embolije. U mladih bolesnika preporučljivo je ugraditi uklonjive vena cava filtere ili raditi otvorene operacije s ugradnjom privremenog vena cava filtera.

4. U 32,0% bolesnika otkriveni su masivni trombi na vena cava filtru nakon njegove endovaskularne implantacije, au 17,0% slučajeva plutajući tromb je nađen ispod mjesta plikacije vene. Ovi podaci ukazuju na učinkovitost prevencije PE kirurškim liječenjem plutajuće embologene tromboze u sustavu donje šuplje vene.

Bibliografska poveznica

Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Ščapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Širokov I.I. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE PLIVAJUĆE TROMBOZE U SUSTAVU UNUTRAŠNJE ŠUPLJINE VENE // Pregledni znanstveni rad. Medicinske znanosti. – 2017. – br. 6. – str. 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (datum pristupa: 27.01.2020.). Predstavljamo vam časopise izdavačke kuće "Akademija prirodnih znanosti"

PARKINA M. I., MAHROV V. V., ŠČAPOV V. V., VEDJAŠKINA O. S.

ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA AKUTNE VENSKE TROMBOZE

DONJI UDOVI Sažetak. U članku se govori o rezultatima ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta u 334 bolesnika. U 32% bolesnika otkriveni su masivni krvni ugrušci na vena cava filtru nakon njegove implantacije, u 17% bolesnika plutajući krvni ugrušci ispod mjesta plikacije vene, što potvrđuje potrebu za hitnom kirurškom prevencijom plućne embolije i njegovu visoku učinkovitost.

Ključne riječi: sonografija, dopplerografija, venska tromboza, tromb, vena cava filter, vene donjih ekstremiteta.

PARKIN M. I., MAHROV V. V., ŠČAPOV V. V., VEDJAŠKINA O. S.

ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA AKUTNE VENSKE TROMBOZE DONJIH EKSTREMITETA

Sažetak. U članku se razmatraju rezultati ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta u 334 bolesnika. 32% pacijenata pokazalo je velike krvne ugruške na cava filteru nakon implantacije. 17% pacijenata imalo je plutajuće ugruške ispod vene. Ultrazvučna dijagnostika potvrđuje potrebu za hitnom kirurškom profilaksom plućne embolije i njenu visoku učinkovitost.

Ključne riječi: ultrazvuk, doppler, krvni ugrušak, venska tromboza, cava-filter, vene donjih ekstremiteta.

Uvod. Akutna venska tromboza donjih ekstremiteta jedan je od najvažnijih problema kliničke flebologije u smislu praktičnog i znanstvenog značaja. Flebotromboza je izuzetno česta među stanovništvom, konzervativno liječenje nije dovoljno učinkovito, a stupanj privremene i trajne invalidnosti je visok. Često je klinička slika izbrisana, a prvi simptom venske tromboze je plućna embolija (PE), koja je jedan od vodećih uzroka postoperativne smrtnosti. U tom smislu vrlo je važna pravovremena dijagnostika embologenih stanja pristupačnim i neinvazivnim metodama. CDS donjih ekstremiteta zadovoljava ove kriterije, iako nema mnogo radova posvećenih proučavanju ehosemiotike plutajućih tromba. Još uvijek nema zajedničkog stajališta u definiranju ultrazvučnih kriterija za embologene trombe. Nedovoljna razina informacija o embologenim svojstvima plutajućih tromba objašnjava nepostojanje ovih

Svrha rada je poboljšati dijagnostiku i rezultate liječenja bolesnika s akutnom venskom trombozom donjih ekstremiteta.

Materijal i metode istraživanja. Rezultati kliničke i ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta u 334 bolesnika u razdoblju 2011.-2012. koji su bili hospitalizirani u odjelu vaskularne kirurgije državne proračunske zdravstvene ustanove Republike Mordovije "Republička klinička bolnica br. 4" su analizirani.

Dob bolesnika kretala se od 20 do 81 godine; 52,4% bile su žene, 47,6% muškarci; U radnoj dobi bilo ih je 57%, a mladih 19,5%. Osnovni podaci o raspodjeli bolesnika prema spolu i dobi prikazani su u tablici 1.

stol 1

Distribucija pacijenata prema spolu i dobi_

Do 45 godina 45-60 godina 60 godina i više

Trbušnjaci količina % Aps. količina % Aps. količina % Aps. količina %

muškarci 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Žene 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Ukupno 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Najbrojnija kohorta bolesnika bila je skupina u dobi od 60 godina i više (143 osobe), među muškarcima prevladavaju osobe u dobi od 45 do 60 godina - 66 osoba (52,3%), među ženama u dobi od 60 godina i više - 89 (62).3 %) narod.

Akutna venska tromboza češće se javlja u muškaraca mlađih od 45 godina, što je povezano sa zlouporabom intravenoznih sredstava, a u dobi od 60 i više godina broj bolesnica počinje prevladavati nad bolesnicima. To se može objasniti činjenicom da kod žena počinju prevladavati drugi čimbenici rizika: ginekološke bolesti, koronarna bolest, pretilost, trauma, proširene vene itd. Smanjenje učestalosti u općoj populaciji kod muškaraca u dobi od 60 i više godina objašnjava se smanjenjem njihovog udjela u odgovarajućim dobnim skupinama, kratkim očekivanim životnim vijekom, visokom smrtnošću od plućne embolije, razvojem kronične venske insuficijencije i sindroma posttrofboflebitisa.

Učinjena je ultrazvučna dijagnostika i dinamička ehoskopija

ultrazvučni uređaji SonoAce Pico (Koreja), Vivid 7 (General Electric, SAD), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japan), radi u stvarnom vremenu pomoću senzora od 7 i 3,5 MHz. Studija je započela područjem prepona u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na vaskularni snop. Procijenjen je protok krvi u susjednoj arteriji. Prilikom dobivanja slike vena procijenjeni su sljedeći parametri: promjer, kompresibilnost (kompresija senzorom do prestanka protoka krvi u veni uz zadržavanje protoka krvi u arteriji), značajke tijeka, stanje unutarnjeg lumena, procijenjena je sigurnost ventilnog aparata, promjene na stijenkama, stanje okolnih tkiva i prokrvljenost susjedne arterije. Stanje venske hemodinamike procijenjeno je i funkcionalnim testovima: respiratornim testom i testom kašlja ili testom naprezanja. Istodobno je procijenjeno stanje vena bedra, poplitealne vene, vena noge, kao i velike i male vene safene. Prilikom snimanja IVC, ilijačne vene, velike vene safene, femoralnih vena i vena potkoljenice u distalnim donjim ekstremitetima, pacijent je bio u ležećem položaju. Proučavanje poplitealnih vena, vena gornje trećine nogu i male vene safene provedeno je s pacijentom koji je ležao na trbuhu s jastukom postavljenim ispod zglobova gležnja. Za proučavanje glavnih vena iu slučaju poteškoća u istraživanju korišteni su konveksni senzori, inače linearni senzori.

Skeniranje je započeto u poprečnom presjeku kako bi se isključila prisutnost plutajućeg vrha tromba, što je dokazano potpunim kontaktom venskih stijenki tijekom lagane kompresije sa senzorom. Tijekom pregleda određena je priroda venskog tromba: parijetalni, okluzivni i plutajući trombi.

U svrhu kirurške prevencije plućne embolije u akutnoj flebotrombozi korištene su 3 kirurške metode: ugradnja vena cava filtera, plikacija segmenta vene te crossectomija i/ili flebektomija. U postoperativnom razdoblju ultrazvučna dijagnostika imala je za cilj procijeniti stanje venske hemodinamike, stupanj rekanalizacije ili intenziviranja trombotičkog procesa u venskom sustavu, prisutnost ili odsutnost fragmentacije tromba, prisutnost flotacije, tromboze vena kontralateralni ud, tromboza zone plikacije ili vena cava filtera, te su određeni linearni i volumetrijski protok krvi i kolateralni protok krvi. Statistička obrada dobivenih digitalnih podataka provedena je pomoću programskog paketa Microsoft Office 2007.

Rezultati istraživanja. Glavni znakovi tromboze uključivali su prisutnost eho-pozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se gustoća odjeka povećavala kako se povećavala starost tromba. Istovremeno su se listići ventila prestali razlikovati, prijenosna arterijska pulsacija je nestala, a promjer se povećao

trombozirana vena 2-2,5 puta u usporedbi s kontralateralnom žilom; kada je komprimira senzor, nije komprimirana. U prvim danima bolesti posebno važnim smatramo kompresivni ultrazvuk, kada se tromb vizualno ne razlikuje od normalnog lumena vene. 3-4 dana bolesti došlo je do kondenzacije i zadebljanja stijenki vene zbog flebitisa, a perivazalne strukture postale su "zamućene".

Znakovi muralne tromboze smatrali su prisutnost tromba sa slobodnim protokom krvi u odsutnosti potpunog kolapsa stijenki tijekom kompresijskog ultrazvuka, prisutnost defekta punjenja tijekom duplex skeniranja i spontani protok krvi tijekom spektralnog Doppler ultrazvuka.

Kriteriji plutajućeg tromba bili su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisutnost slobodnog prostora, oscilatorni pokreti glave tromba, odsutnost kontakta stijenki vene tijekom kompresije senzorom, prisutnost slobodnog tromba. prostor prilikom izvođenja respiratornih testova, cirkumfleksni tip krvotoka i prisutnost spontanog krvotoka tijekom spektralne dopplerografije. Za konačno utvrđivanje prirode tromba korišten je Valsalvin manevar koji predstavlja opasnost zbog dodatne flotacije tromba.

Dakle, prema podacima ultrazvučne dijagnostike, plutajući trombi otkriveni su u 118 (35,3%) bolesnika (slika 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Slika 1. Učestalost plutajućih tromba u sustavu površinskih i dubokih vena ekstremiteta

Utvrđeno je da se najčešće plutajući trombi, prema color duplex skeniranju, otkrivaju u sustavu dubokih vena (osobito u ileofemoralnom segmentu - 42,0%), rjeđe u sustavu dubokih vena nogu i velikih vena.

ileofemoralni segment

duboke vene bedra

poplitealna vena i vene nogu

vena safena bedra

vena safena bedra. Nije bilo razlika u učestalosti plutajućih tromba u dubokom sustavu između muškaraca i žena.

U 2011. godini incidencija plutajuće tromboze bila je 29,1% od svih pregledanih, što je 1,5 puta manje nego u 2012. godini (Tablica 2). To je zbog ultrazvučne dijagnostike kod svih pacijenata koji ulaze u kliniku, kao iu slučajevima sumnje na akutnu patologiju venskog sustava. Ovu činjenicu potvrđuje činjenica da je u 2012. godini značajno porastao udio pacijenata kod kojih su plutajući trombi u površinskom sustavu identificirani samo prema CDS podacima. U tom smislu, prisutnost površinskog varikotromboflebitisa, unatoč jasnoj kliničkoj slici, diktira potrebu za izvođenjem CDS-a za otkrivanje subkliničke plutajuće tromboze površinskih i dubokih vena.

Tablica 2

Raspodjela plutajućih tromba u sustavu dubokih vena donjih ekstremiteta

Lokalizacija 2011. 2012. Ukupno

Kad- ja lebdim- Kad- ja lebdim- Kad- ja lebdim-

Čast krvnim ugrušcima Čast krvnim ugrušcima Čast krvnim ugrušcima

Ileofemoralni 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)

Duboke vene bedara 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)

Poplitealna vena i 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)

vene potkoljenice

Saphenous vene bedra 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)

Ukupno 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

Kao što je poznato, procesi koagulacije popraćeni su aktivacijom fibrinolitičkog sustava; ti se procesi odvijaju paralelno. Za kliničku praksu vrlo je važno utvrditi ne samo flotaciju tromba, već i prirodu širenja tromba u venu, mogućnost njegove fragmentacije tijekom procesa recanalizacije.

Tijekom CDS donjih ekstremiteta, ne-plutajući trombi identificirani su u 216 bolesnika (64,7%): okluzivna tromboza otkrivena je u 183 bolesnika (54,8%), neokluzivna tromboza zida - u 33 (9,9%).

Parijetalni trombi su najčešće bili fiksirani za stijenke vene svojom dužinom i karakterizirani su održavanjem lumena između trombotičnih masa i venske stijenke. Međutim, mogu se fragmentirati i migrirati u plućnu cirkulaciju. Kada su plutajući trombi srasli s vaskularnom stijenkom samo u distalnom dijelu zahvaćene vene, stvara se realno visok rizik od plućne embolije.

Među neokluzivnim oblicima tromboze može se razlikovati oblik u obliku kupole

tromb, čija su morfološka obilježja široka baza jednaka

promjer vene, odsutnost oscilatornih kretanja u protoku krvi i duljina do 4 cm.

Kontrolno duplex skeniranje u boji je učinjeno u svih bolesnika do fiksiranja plutajućeg repa tromba na stijenku vene i nakon toga od 4 do 7 dana liječenja i prije otpusta bolesnika.

U bolesnika s plutajućim trombima obvezno je ultrazvučno angioskeniranje vena donjih ekstremiteta prije operacije, kao i 48 sati nakon ugradnje vena cava filtera ili venske plikacije (slika 2). Normalno, tijekom longitudinalnog skeniranja, vena cava filter se vizualizira u lumenu inferiorne vene cave u obliku hiperehogene strukture, čiji oblik ovisi o modifikaciji filtera. Najtipičniji položaj filtra šuplje vene je u razini ili neposredno distalnije od otvora bubrežnih vena ili u razini 1. ili 2. lumbalnog kralješka. Obično postoji proširenje lumena vene u području filtera.

Slika 2. Donja šuplja vena s ugrađenim senzorom. Vidljiv je krvotok u boji (plavi teče prema senzoru, crveni teče iz senzora). Na granici između njih nalazi se normalno funkcionalni vena cava filter.

Prema podacima kolor duplex skeniranja, nakon ugradnje vena cava filtera, 8 (32%) od 25 bolesnika imalo je masivnu fiksaciju tromba na filteru. Segment vene nakon plikacije bio je prohodan u 29 (82,9%) od 35 bolesnika, u 4 (11,4%) detektirana je uzlazna tromboza ispod mjesta plikacije, u 2 (5,7%) protok krvi u području plikacije nije bio moguć. uopće vizualizirati.

Treba napomenuti da je stopa progresije trombotičkog procesa i recidiva tromboze najviša u bolesnika koji su bili podvrgnuti implantaciji kava valvule.

filter, što se može objasniti prisutnošću stranog tijela u lumenu IVC, mijenjajući prirodu protoka krvi u segmentu. Učestalost rekurentne tromboze u bolesnika koji su podvrgnuti plikaciji ili su liječeni samo konzervativno gotovo je jednaka i značajno niža u usporedbi s istim pokazateljem nakon endovaskularnih intervencija.

Zaključci. Vodeći čimbenici rizika za trombozu kod muškaraca su ozljede i kombinirane kirurške intervencije, teške kardiovaskularne bolesti; kod žena - kardiovaskularne bolesti i bolesti ženskih spolnih organa. Obostrano skeniranje u boji omogućuje određivanje prisutnosti i razine trombotičkog procesa u veni, flotaciju krvnih ugrušaka, procjenu učinkovitosti terapije lijekovima i praćenje tijeka flebotromboze nakon kirurške prevencije plućne embolije. Nakon endovaskularne implantacije masivni trombi na vena cava filtru otkriveni su u 32% bolesnika, nakon venske plikacije lebdeći trombi nađeni su u 17% bolesnika ispod operativnog mjesta, što potvrđuje izvedivost i visoku učinkovitost hitne kirurške prevencije fatalnih plućna embolija.

KNJIŽEVNOST

1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ultrazvučna dijagnostika bolesti vena donjih ekstremiteta. - M: Vidar, 1999. - 256 str.

2. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti / Ed. V. P. Kulikova. - 1. izd. - M.: LLC STROM, 2007. - 512 str.

4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I., itd. Flebologija. Vodič za liječnike / Ed. V. S. Saveljeva. - M: Medicina, 2001. - 664 str.

5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevencija postoperativnih venskih tromboembolijskih komplikacija u ruskim bolnicama (preliminarni rezultati projekta „Teritorij sigurnosti”) // Phlebology. - 2010. - br. 3. - str. 3-8.

6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinička kirurgija: nacionalni priručnik: u 3 sveska - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 str.

7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultrazvučni kriteriji za embologenost venske tromboze // Angiol i vaskularna kirurgija. -2005. - Br. 1. - Str. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Novi antikoagulansi // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Vol. 6. - str.619-623.

9. Michiels C. i sur. Uloga endotela i zastoja krvi u pojavi proširenih vena // Int. Angiol. - 2006. - Vol. 21. - pp. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Liječenje venske tromboembolije: smjernice za kliničku praksu Američkog koledža liječnika i Američke akademije obiteljskih liječnika // Ann. Fam. Med. - 2007. - str. 74-80 (prikaz, ostalo).