Liječenje akutne crijevne opstrukcije. Akutna crijevna opstrukcija (metodološke preporuke) Kirurško liječenje crijevne opstrukcije

Akutna intestinalna opstrukcija (AIO) jedan je od akutnijih i najopasnijih sindroma koji se susreću u abdominalnoj kirurgiji. Karakterizira ga prestanak prolaska crijevnog sadržaja u prirodnom smjeru. Stalna pozornost na ovaj problem određena je učestalošću ove patologije, koja se trenutno opaža u 6-9% hitnih pacijenata. U 30-33% slučajeva bolesnici se primaju u bolnicu kasno, više od 24 sata od početka bolesti. Iako se postoperativni mortalitet posljednjih godina smanjio i iznosi oko 10%, još uvijek je visok u skupini bolesnika s akutnim kirurškim bolestima trbušnih organa. Postoji prevalencija akutne adhezivne intestinalne opstrukcije.

Klasifikacija

I. Po morfofunkcionalnoj prirodi:

• dinamički: (funkcionalna) crijevna opstrukcija

Paralitički

spastičan

Akutna intestinalna opstrukcija dinamičkog tipa javlja se u 2 varijante: spastična i najčešća - paralitička. Potonji često prati postoperativna stanja, peritonitis, sepsu i druge bolesti u obliku sindroma. Uzroci spastične opstrukcije su bolesti živčanog sustava, histerija, diskinezija i trovanja.

• mehanička crijevna opstrukcija

Mehanička opstrukcija javlja se u 88% bolesnika s akutnom insuficijencijom i javlja se u tri varijante:

Strangulacija (volvulus, nodulacija, strangulacija).

Opstruktivni (začepljenje tumorom, stranim tijelom, fekalnim ili žučnim kamencem, valjkastim glistama itd.)

Mješoviti - koji uključuje varijante opstrukcije, gdje se kombiniraju opstrukcija i strangulacija (invaginacija, adhezivna opstrukcija).

II. Po razini opstrukcije

• opstrukcija tankog crijeva

visoko

• opstrukcija debelog crijeva

III. Prema kliničkom tijeku

• Akutna opstrukcija
• Kronična opstrukcija
• Potpuna opstrukcija
• Djelomična opstrukcija

Prilikom raščlanjivanja etiološki mehanizmi treba obratiti pozornost na činjenicu da čimbenici igraju ulogu u nastanku akutne crijevne opstrukcije predisponirajući i proizvodeći.

Za predisponiranjeČimbenici uključuju anatomske i fiziološke promjene u probavnom sustavu, prirođene i stečene (kao rezultat prethodnih upalnih bolesti, operacija, ozljeda, priraslica i fuzija). Pozornost treba posvetiti pitanjima patofiziologije i patomorfologije adhezivnog procesa trbušne šupljine.

Proizvođačima Razlozi uključuju promjene u motoričkoj funkciji crijeva s prevladavanjem spazma ili pareze njegovih mišića.

Treba obratiti pozornost na značajke mehanizama crijevne opstrukcije tijekom tromboze i embolije mezenterijskih žila. U ovom slučaju nema prepreka kretanju crijevnog sadržaja, a kršenja ove funkcije su sekundarne, uzrokovane gubitkom održivosti elemenata crijevne stijenke kao rezultat poremećaja njegove opskrbe krvlju.

Kao rezultat nastale prepreke kretanju sadržaja kroz crijevnu cijev, pojavljuje se oštra povreda postojanosti crijevne okoline, duboke promjene nastaju u crijevnoj stijenci, praćene intoksikacijom i promjenama u radu organa.

Glavni poremećaji nastaju u aferentnom crijevu, gdje dospijeva sadržaj želuca, jetre, gušterače i crijevnih žlijezda. Tijekom dana u crijeva uđe oko 8 litara raznih sokova, od čega oko 30,0 bjelančevina i 4,0 dušika, a ako dođe do začepljenja, bolesnik ih gubi, pa nastaje manjak bjelančevina. Proteini se gube s transudatom u tkivo, trbušnu šupljinu, lumen crijeva, s povraćanim sadržajem i izlučuju se mokraćom. Istovremeno s proteinima gube se i elektroliti, što dovodi do dubokih poremećaja u metabolizmu vode i elektrolita.

Poremećaji hidroionske ravnoteže tijekom intestinalne opstrukcije usko su povezani s neuroendokrinom regulacijom i dovode do teških poremećaja u metabolizmu vode. Ta su oštećenja toliko očito značajna da se postavlja teorija da je smrt kod akutne insuficijencije posljedica dehidracije.

Patološke promjene u crijevima i trbušnoj šupljini tijekom akutne crijevne opstrukcije ovise, prije svega, o vrsti opstrukcije i stanju cirkulacije krvi u njoj. Brojni čimbenici igraju ulogu u razvoju poremećaja:

• nadutost crijeva, uzrokovana nakupljanjem plinova i tekućine u lumenu s povećanjem intraintestinalnog tlaka i kompresijom kapilara u crijevnoj stjenci, a time i poteškoće u cirkulaciji krvi i limfe te razvojem hipoksije crijevne stjenke. Ako do nakupljanja tekućeg sadržaja dolazi zbog probavnih sokova, tada se plinovi u crijevima sastoje od progutanog zraka (68%), od difuzije iz krvi u začepljenu crijevnu petlju (22%) i od truljenja (10%).
• priroda oslabljene cirkulacije krvi u mezenterijskom vaskularnom sustavu.

Smrtnost kod akutne crijevne opstrukcije i dalje je vrlo visoka (8-24%) i ovisi prvenstveno o duljini hospitalizacije. Treba obratiti pozornost na neposredne uzroke smrti kod crijevne opstrukcije. Predložene su mnoge teorije o smrtima uslijed akutne insuficijencije:

• intoksikacija;
• toksični (na temelju hipoteze o specifičnom toksinu)
• dehidracija

Trenutno se ne može poreći važnost svih ovih čimbenika, ali oni su samo poveznice u dinamici procesa.

Pri teorijskoj analizi kliničkih manifestacija, uzimajući u obzir široku raznolikost oblika crijevne opstrukcije, potrebno je obratiti pozornost na niz zajedničkih značajki:

• početak bolesti je uglavnom iznenadan;
• bol u trbuhu je najčešći simptom, javlja se u 100% slučajeva;
• zadržavanje stolice i plinova u 81%:
• nadutost u 75% pacijenata:
• povraćanje se javlja u 60% pacijenata:
• mekani trbuh u početku bolesti.

Prema razvoju patološkog procesa razlikuju se: 1 - stadij akutnog poremećaja crijevne pasaže, 2 - stadij akutnog poremećaja intramuralne intestinalne hemocirkulacije, 3 - stadij peritonitisa. Pri analizi bolesti, uz navedene simptome, koji se otkrivaju već tijekom ispitivanja, potrebno je detaljno procijeniti objektivne informacije koje se dobivaju uz bolesnikovu postelju u obliku pojedinih simptoma.

Tjelesna temperatura obično se značajno ne mijenja, puls je u početku nepromijenjen, zatim tahikardija progresivno raste. Određuje se najveći broj simptoma kod pregleda trbušnih organa. Potrebno je obratiti pozornost na izgled jezika, nadutost trbuha i njegovu asimetriju, utvrditi prisutnost rastegnute crijevne petlje, vidljivu peristaltiku crijeva, šum prskanja, neravnomjernu raspodjelu zvuka timpanije, bučnu peristaltiku crijeva tijekom auskultacije.

Anketu treba dopuniti rektalni digitalac istraživanje, koji u nekim slučajevima pomaže identificirati prisutnost invaginacije, tumora, balonastog otoka rektalne ampule.

Prilikom analize rendgenskih snimaka treba obratiti pozornost na činjenicu da rendgenska metoda za crijevnu opstrukciju jedan je od glavnih i obaveznih. Kod čitanja radiografije otkrivaju se najvažniji objektivni simptomi - lukovi, razine, Kloiberove čašice. U težim slučajevima treba pribjeći davanju barija uz rentgensko praćenje razine njegove retencije (Schwartzov test). Normalno, prolaz barija bi trebao biti završen za 6-8 sati. Metoda X-zraka igra važnu ulogu u razjašnjavanju vrste opstrukcije: dinamičke ili mehaničke. Za dinamičke simptome najtipičniji je simptom pomicanje radioloških znakova i njihov difuzniji položaj. Pri analizi radiološke semiotike treba obratiti pozornost na prisutnost manifestacija opstrukcije tankog i debelog crijeva. Mogućnosti radiokontrastnog pregleda za dijagnosticiranje akutnog intestinalnog trakta znatno su proširene primjenom tehnika enterografije. Na Ultrazvuk otkriva se intestinalna distenzija s vodoravnom razinom tekućine.

Analizirajući kliničke manifestacije crijevne opstrukcije u različitih bolesnika, treba obratiti pozornost na činjenicu da, uz niz općih karakteristika, svaka vrsta opstrukcije ima niz specifičnih značajki, što pomaže u preoperativnom razjašnjavanju dijagnoze.

Spastična intestinalna opstrukcija javlja se u 4-10% svih slučajeva crijevne opstrukcije. Patogenetska osnova je proces parabiotizacije živčanih regulatornih mehanizama, u nedostatku mehaničke prepreke; Nema izraženih lokalnih promjena u crijevu. Spastična intestinalna opstrukcija je češća u mladoj dobi, praćena je oštrim grčevitim bolom s uvučenim trbuhom i teško ju je dijagnosticirati. Uzimanje u obzir etioloških čimbenika (intoksikacija, tabes dorsalis) pomaže u dijagnozi. Odsutnost simptoma intoksikacije i hemodinamskih poremećaja ukazuje na funkcionalnu prirodu i pojačane mjere konzervativnog liječenja.

Paralitički ileus javlja se u 30% bolesnika koji su prošli laparotomiju i stalni je pratilac peritonitisa. U dijagnozi pomaže mekan, natečen trbuh, bezbolan na palpaciju, te neučinkovitost konzervativnih mjera. Stopa smrtnosti za ovu vrstu doseže 13%.

Volvulus- čini do 15% svih slučajeva opstrukcije. Češće su volvulusom zahvaćeni tanko crijevo i sigmoidni kolon, rjeđe cecum i poprečni kolon. Klinička slika bolesti je jasna, s teškim poremećajima općeg stanja bolesnika, hemodinamskim i metaboličkim poremećajima. Intenzitet poremećaja određen je mjestom volvulusa - visoka opstrukcija je teža s izraženijim i ranijim kliničkim manifestacijama. Za cecal volvulus karakterističan je simptom prazne ilijačne jame s desne strane; s volvulusom sigmoidnog kolona karakterističan je Tsege-Monteuffelov test, u kojem se samo 200-300 ml vode može primijeniti s klistirom. Karakterističan je simptom bolnice Obukhov. Metoda liječenja je operacija odvijanja (detorzija) volvulusa i Hagen-Thorn mezosigmoplikacija. Ako sigmoidni kolon nije održiv i prisutan je peritonitis, radi se Hartmannova resekcija.

Formiranje čvorovačini 2-5% svih vrsta crijevne opstrukcije. Mogućnosti su vrlo raznolike. Klinička slika bolesti je svijetla. Dijagnoza se pojašnjava tijekom operacije, pri čemu se uklanja čvor, au slučaju nekroze radi se resekcija crijeva.

Prihvatanje je najčešća vrsta crijevne opstrukcije u djece i javlja se u 10%. Bolest počinje iznenada. Karakteristična je pojava grčevite boli u trbuhu, krvavi iscjedak iz anusa i identifikacija tumora ili formacije u obliku kobasice u trbušnoj šupljini. Liječenje se sastoji od pokušaja intestinalne dezinvaginacije ili resekcije.

Ljepljiva crijevna opstrukcijačini do 70% svih slučajeva crijevne opstrukcije, a učestalost mu se povećava svake godine. Češće se javlja kod žena. Indikacija prethodne operacije pomaže u dijagnozi. Češće se adhezivna crijevna opstrukcija razvija nakon apendektomije, operacija akutne crijevne opstrukcije i ginekoloških operacija. Rentgenski (radiokontrastni tragovi) i ultrazvučni pregledi mogu pomoći u identifikaciji lokalizacije adhezivnog procesa. Metoda liječenja je disekcija priraslica tijekom "otvorenih" ili laparoskopskih operacija.

Akutni poremećaji mezenterične cirkulacije javljaju se u 1-2% svih slučajeva i to češće u starijoj životnoj dobi, stopa smrtnosti je izrazito visoka. Dijagnoza se pomaže utvrđivanjem izvora embolija. Postoje 2 mogućnosti za nastanak srčanog udara - arterijska i venska. Nastanak venskog infarkta praćen je težim poremećajem općeg stanja. U tijeku bolesti identificiraju se stadij ishemije, stadij infarkta i stadij peritonitisa. Stadij ishemije karakterizira nepodnošljiva bol u abdomenu, u fazi infarkta - pojavljuje se Mondorov simptom - definicija infarktnog crijeva u obliku guste formacije, s peritonitisom - ozbiljno stanje pacijenta. U postavljanju dijagnoze i razvoju taktike liječenja pomaže vizualizacija stijenke crijeva i procjena širenja zone nekroze tijekom laparoskopskog pregleda.

Po dionici opstrukcija debelog crijevačini 29-40%. Najčešće se opstrukcija debelog crijeva razvija s tumorskom opstrukcijom crijeva.

Liječenje.

Prilikom analize liječenja prvo je potrebno riješiti pitanja medicinske taktike.

Bolesnika s akutnom crijevnom opstrukcijom treba poslati u bolnicu. Vrijeme prijema uvelike određuje smrtnost: u prvih 6 sati od trenutka bolesti doseže 9%, do 12 sati - već 13%, s kašnjenjem od 24 sata - 32%, među onima koji su primljeni nakon 24 sata, smrtnost iznosi 35%.

Uspješno liječenje akutne crijevne opstrukcije moguće je samo uz primjenu cjelokupnog kompleksa mjera usmjerenih na uspostavljanje prohodnosti crijevnog trakta, suzbijanje šoka, uspostavljanje motoričke funkcije crijeva, ispravljanje poremećaja hidroionske ravnoteže, metabolizma proteina i vitamina, hormona i detoksikacija organizma.

Priroda liječenja (konzervativna ili kirurška) određena je vrstom crijevne opstrukcije. Dinamička crijevna opstrukcija podliježe konzervativnom liječenju, mehanička opstrukcija zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.

Terapeutske mjere, koje su u prirodi diferencijalne dijagnostičke terapije, počinju pražnjenjem sadržaja gastrointestinalnog trakta, utjecajem na autonomni živčani sustav u obliku perinefrične novokainske blokade, detoksikacije i normalizacije metabolizma vode i soli.

Konzervativno liječenje učinkovito je kod dinamičke crijevne opstrukcije i kod bolesnika s alimentarnom akutnom crijevnom opstrukcijom (koprostazom).

Korištenje konzervativnog liječenja je neprihvatljivo u slučaju mehaničke opstrukcije sa znakovima intoksikacije i dehidracije, u prisutnosti "fekalnog povraćanja" ili znakova peritonitisa.

Kirurško liječenje indicirano je za crijevnu opstrukciju u svim slučajevima kada je konzervativno liječenje neučinkovito. U procesu provedbe ove metode, kirurg mora riješiti niz problema:

• izbor ublažavanja boli – endotrahealna anestezija
• vrsta reza - široka medijalna laparotomija
• određivanje lokalizacije prepreke - ispod mjesta najvećeg rastezanja crijevnih petlji
• pražnjenje crijeva (dekompresija) - punkcija, pumpanje, intubacija, enterotomija
• otklanjanje uzroka akutnog intestinalnog trakta i utvrđivanje vitalnosti crijevne stijenke
• utvrđivanje indikacija za intestinalnu resekciju, intestinalnu intubaciju, otklanjanje mogućih uzroka ponovne opstrukcije
• sanitacija i drenaža trbušne šupljine u prisutnosti peritonitisa
• pravilno vođenje postoperativnog razdoblja

Treba napomenuti da su značajke postoperativnog razdoblja s crijevnom opstrukcijom prisutnost crijevne pareze, intoksikacije i dehidracije tijela, što naglašava potrebu za složenom intenzivnom njegom pomoću metoda detoksikacije.

Rehabilitacija, pregled radne sposobnosti,

liječnički pregled pacijenata

Za povoljan ishod liječenja bolesnika s intestinalnom opstrukcijom iznimno je važno pravilno vođenje postoperativnog razdoblja. Intoksikacija, šok, disfunkcija organa i sustava za održavanje života uzrokuju nepovoljan ishod bolesti. Među pacijentima mlađim od 50 godina bez srčane patologije, smrtnost u postoperativnom razdoblju s ovom bolešću iznosi 18%, dok u prisutnosti popratne srčane patologije doseže 58%.

Aktivnosti usmjerene na pražnjenje crijeva i obnovu peristaltike, suzbijanje dehidracije, intoksikacije i šoka, provedene u prijeoperativnom razdoblju, trebale bi se nastaviti i nakon operacije. Pražnjenje gastrointestinalnog trakta postiže se ispiranjem želuca ili transnazalnom intestinalnom intubacijom. Ovo također olakšavaju klistiri za čišćenje, ali se mora uzeti u obzir da se klistiri ne mogu koristiti tijekom resekcije crijeva. U tim slučajevima pomoći će umetanje plinske cijevi u rektum na 1,5-2 sata. Digitalno istezanje sfinktera ima dobar drenažni učinak.

Za stimulaciju crijevnog motiliteta koriste se blokatori ganglija, intravenska primjena 20-40 ml 10% otopine natrijevog klorida, perinefrična blokada i elektrostimulacija.

Intravenska primjena koncentriranih i slabih otopina glukoze s vitaminima B i C, poliionskih otopina, transfuzija suhe i nativne plazme, proteinskih otopina čine snažan skup mjera usmjerenih na korekciju svih vrsta metabolizma i stimulaciju crijevne motoričke funkcije.

U prevenciji i liječenju upale pluća od velike su važnosti polusjedeći položaj bolesnika, vježbe disanja i antibiotska terapija.

Prevencija i liječenje peritonitisa jedan je od najvažnijih zadataka postoperativnog razdoblja. Glavnu ulogu u tome ima antibakterijska terapija najjačim antibioticima, korekcija disproteinemije i nadoknada gubitka proteina transfuzijom krvi, plazme i proteinskih hidrolizata. Od velike je važnosti pravilan odabir metoda detoksikacije (enterosorpcija, HBOT, lasersko zračenje krvi i dr.).

Visoka sanitarno-higijenska kultura u njezi bolesnika, terapija kisikom, rana primjena terapijske vježbe uz aktivaciju bolesnika u krevetu i rano ustajanje snažan su skup sredstava za prevenciju teških komplikacija od dišnog, kardiovaskularnog i drugih sustava, kao i takve opasne komplikacije kao što je tromboembolija.

Ispitivanje radne sposobnosti bolesnika provodi se individualno, ovisno o vrsti zahvata, opsegu operacije i tijeku postoperativnog razdoblja.

Kontrolna pitanja

1. 1. Klinička klasifikacija akutne crijevne opstrukcije.
2. 2. Metodologija pregleda bolesnika s akutnom intestinalnom opstrukcijom.
3. 3. Tehnika rendgenskog pregleda bolesnika s ileusom.
4. 4. Patogeneza i biokemijske promjene u ileusu.
5. 5. Kliničke manifestacije akutne crijevne opstrukcije.
6. 6. Značajke kliničke manifestacije strangulacijske crijevne opstrukcije.
7. 7. Klinika i liječenje invaginacije.
8. 8. Kliničke manifestacije sigmoidnog volvulusa.
9. 9. Klinika i liječenje dinamičke crijevne opstrukcije.

Situacijski zadaci

1. U bolesnika su se iznenada pojavili grčeviti bolovi i nadutost, opetovano povraćanje pojedene hrane, zatim crijevnog sadržaja, tahikardija i teško opće stanje. Pregledom se otkrivaju asimetrija, bol u lijevoj polovici trbuha i širenje prazne rektalne ampule.

Koja je vaša dijagnoza i taktika?

2. Pacijentica je iznenada dobila jaku i upornu bol u desnom ilijačnom području. Palpacija abdomena otkriva oštru bol u desnom ilijačnom području i osjećaj praznine na mjestu cekuma, oštro pozitivne simptome iritacije peritoneuma. Opće stanje je teško.

Koja je vaša dijagnoza i taktika? Vrsta operacije?

3. Pacijent je iznenada dobio bol u lijevoj ilijačnoj regiji, oštru bol u području projekcije sigmoidnog debelog crijeva, tijekom klistira za čišćenje dano je samo 300 ml vode, što je popraćeno pojačanom boli. Stanje pacijenta je teško.

Koja je vaša dijagnoza i taktika?

4. Djetetu od 5 godina naglo se javljaju grčeviti bolovi u trbuhu, primjećuje se krvavi iscjedak iz rektuma, au lijevoj polovici trbuha se palpira kobasičasta tvorba.

Koja je vaša dijagnoza i taktika?

5. 2 dana nakon podvrgavanja laparotomiji zbog rupture slezene, pacijent osjeća ravnomjerno oticanje abdomena, odsutnost značajne boli pri palpaciji i odgođen prolaz plinova na pozadini umjerene boli u cijelom abdomenu.

6. Pacijent već 2 dana osjeća blagu bol u desnoj polovici trbuha na pozadini iznenadne pojave paroksizmalne boli u abdomenu. Anamneza: apendektomija. Pri pregledu abdomen je umjereno natečen, simetričan, nema peritonealnih simptoma, a ne otkriva se šum prskanja.

Koja je vaša dijagnoza, dijagnostičke mjere?

7. Tijekom posljednje 2 godine pacijent je primijetio slabost, gubitak težine i zatvor. U posljednja 24 sata javlja se blaga, pojačana bol u lijevoj polovici trbuha, nadutost i asimetrija trbuha. Pri pregledu rektuma prstom utvrđuje se gusta, gomoljasta formacija.

Koja je vaša dijagnoza i taktika liječenja?

Odgovori

1. Bolesnik ima kliničku sliku akutne strangulirane intestinalne opstrukcije, vjerojatno volvulusa. Potrebna je hitna operacija.

2. Pacijent ima cecal volvulus. Indicirana je hitna operacija. Postoje dokazi o prisutnosti gangrenoznih promjena u crijevima. Nakon potvrde dijagnoze indicirana je resekcija desne polovice debelog crijeva s ileotransverzalnom anastomozom.

3. Bolesnik ima kliničku sliku volvulusa sigmoidnog kolona. Indicirana je hitna operacija.

4. Dijete ima kliniku za invaginaciju. Možete pokušati dezinvaginaciju koristeći kontrastne klizme. Ako ne uspije, operacija.

5. Bolesnik ima dinamičku intestinalnu opstrukciju u obliku postoperativnog reza crijeva. Potrebno je provesti niz konzervativnih mjera.

6. Bolesnik ima kliničku sliku subakutne adhezivne intestinalne opstrukcije. Potrebna je pregledna radiografija i, u nedostatku radioloških simptoma, davanje suspenzije barija nakon čega slijedi radiološko praćenje prolaska barija.

7. Bolesnik ima opstruktivnu intestinalnu opstrukciju uzrokovanu tumorom rektuma. Indicirana je hitna operacija.

KNJIŽEVNOST

1. 1. Dederer Yu.M. Patogeneza i liječenje akutne crijevne opstrukcije. - M., - 1971. - 270 s.
2. 2. Zhenchevsky R. A. Adhezivna bolest. - M.: Medicina. - 1989. - 191S.
3. 3. Makarenko T.P., Khaitonov L.G., Bogdanov A.V. Zbrinjavanje općekirurških bolesnika u postoperativnom razdoblju. M.: Medicina. - 1989. - 349 S.
4. 4. Petrov V.I., Eryukhin I.A. Intestinalna opstrukcija. M.: Medicina. - 1989. - 288 S.
5. 5. Popova T.S., Tamazashvili T.Sh., Shestopalov A.E. Sindrom intestinalnog zatajenja u kirurgiji. - M.: Medicina. - 1991. - 240 s.
6. 6. Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. i dr. Vodič za hitnu kirurgiju trbušnih organa (uredio V.S. Savelyev). - M.: Medicina. - 1986. - 608 str.
7. 7. Shchekotov G.M. Intestinalna opstrukcija. - M.: Medicina. - 1966. - 230 C.

Bolesnika sa sumnjom na akutnu crijevnu opstrukciju treba pregledati, promatrati i liječiti samo u kirurškoj bolnici. Ako se sumnja da bolesnik ima ileus, potrebno je poduzeti sve mjere za hitnu hospitalizaciju. Prehospitalna skrb ograničena je na simptomatsku terapiju, koja može biti potrebna u teškim oblicima endotoksemije i dehidracije kako bi se kompenzirale funkcije vitalnih sustava. Kao iu drugim slučajevima "akutnog abdomena", uporaba narkotičkih analgetika je neprihvatljiva.
U hitnoj sobi pacijent se pregledava i ako se utvrdi dijagnoza akutne mehaničke crijevne opstrukcije, odlučuje se o taktici liječenja.
Hitno kirurško liječenje zahtijeva otprilike 25% bolestan. Hitna, odnosno izvedena unutar 2 sati od prijema, operacije indiciran za OKN u sljedećim slučajevima:

1. U slučaju opstrukcije sa znakovima peritonitisa;
2. U slučaju opstrukcije s kliničkim znakovima intoksikacije i dehidracije (to jest, u drugoj fazi tijeka OKN);
3. U slučajevima kada se na temelju kliničke slike stječe dojam da se radi o strangulacijskom obliku OKN.

Nakon pripreme kirurškog polja i obavezno postavljanje nazogastrične sonde za evakuaciju sadržaja iz želuca (kako bi se smanjila vjerojatnost komplikacija tijekom uvoda u anesteziju i intubacije), pacijent se odvodi u operacijsku salu. Ponekad težina pacijentovog stanja zahtijeva dodatnu preoperativnu pripremu - simptomatsku terapiju. U iznimno teškim slučajevima preporučljivo ga je provesti izravno na operacijskom stolu. Potrebno je kateterizirati središnje vene, što vam omogućuje povećanje brzine i volumena infuzije i kontrolu središnjeg venskog tlaka.
Ako hitni kirurški zahvat nije indiciran ili ako je dijagnoza nejasna, bolesnika treba hospitalizirati na odjelu kirurgije radi daljnjeg pregleda, praćenja i liječenja. Približno 40% konzervativne mjere za pacijente omogućiti rješavanje opstrukcije.
Konzervativno liječenje akutne insuficijencije treba uključivati ​​sljedeće elemente:

1. Dekompresija gastrointestinalnog trakta;
2. Nadomjesna terapija;
3. Liječenje enteralne insuficijencije;
4. Liječenje endotoksemije.

Za dekompresiju gastrointestinalnog trakta koriste se različite vrste sondi. Najjednostavniji i najčešći način je nazogastrična drenaža– omogućuje stalnu evakuaciju sadržaja iz želuca. Uz učinak dekompresije i detoksikacije, to vam omogućuje blago smanjenje želučane i crijevne sekrecije. Uz nazogastričnu drenažu predložene su metode konzervativna drenaža gornjeg dijela tankog crijeva. Pretpostavlja se prolazak sondi iza sfinktera pilorusa pomoću endoskopa ili oslanjanje na njihovo samostalno napredovanje peristaltikom. Postavljanje sonde distalno od sfinktera pilorusa povećava učinkovitost gastrointestinalne dekompresije.
Na opstrukcija debelog crijeva igra ulogu događaja dekompresije sifonski klistir. Ova metoda omogućuje konzervativno rješavanje nekih oblika opstruktivne OKN. Opisana je učinkovitost sifonskog klistira u liječenju ranih stadija sigmoidnog volvulusa i uklanjanju invaginacija. Konvencionalni klistiri za čišćenje za akutni intestinalni trakt bit će neučinkoviti, i poticanje peristaltike uljno-hipertenzivni klistiri za mehaničku opstrukciju su kontraindicirani. Sifonski klistir također može biti kontraindiciran: u fazi intoksikacije, kada napreduju distrofične promjene u aferentnim dijelovima crijeva, izvođenje sifonskog klistira zbog povećanja intraabdominalnog tlaka može izazvati dijastatsku rupturu promijenjenog crijeva.
Učinkovitost sifonskog klistira uvelike ovisi o pravilnom izvođenju ovog postupka. Ordinirajući ili dežurni liječnik mora osobno sudjelovati u davanju sifonskog klistira, nadgledajući ispravnost manipulacije i ocjenjujući njezin rezultat. Prilikom izvođenja sifonskog klistiranja koristi se dugačka debela gumena sonda koja je staklenom cijevi spojena na crijevo s lijevkom koji sadrži 1-1,5 l. Voda treba biti na sobnoj temperaturi, potreban volumen je 10-12 l. Sifonski klistir smatra se učinkovitim kada vode za ispiranje postanu smeđe, počinje obilno oslobađanje plinova, a na toj pozadini bol i nadutost potpuno nestaju. U suprotnom, trebali biste razmisliti potreba za kirurškim liječenjem.
Terapija infuzijom u slučaju akutne insuficijencije, omogućuje nadoknadu gubitka vode i elektrolita, a također igra ulogu tretmana detoksikacije. Nakon utvrđivanja deficita BCC-a i potrebe za osnovnim elektrolitima, infuzijsku terapiju treba planirati tako da se ne samo nadoknadi potreban volumen, već i da se bolesniku omogući umjerena hemodilucija, koja će smanjiti koncentraciju toksičnih tvari u krvi. . Osim fizioloških otopina (kristaloidi) potrebno je koristiti koloidne otopine i proteinske pripravke - albumin i plazmu. Visokomolekularni spojevi "drže" vodu u krvotoku, donekle smanjujući brzinu gubitka. Osim toga, neki lijekovi imaju svoj terapeutski učinak: reopoligljukin poboljšava reološka svojstva krvi, hemodez ima sposobnost taloženja toksina na svojim molekulama. Nadoknada bcc i elektrolitnog sastava krvi, uz dekompresiju gastrointestinalnog trakta i detoksikaciju, pozitivno će djelovati na cirkulaciju krvi u stijenci crijeva, kao i na stanje mišićnih stanica, osiguravajući neuromuskularni prijenos, koji će stvoriti uvjete za obnovu peristaltike.
Važan element konzervativnog liječenja akutne insuficijencije je terapija enteralne insuficijencije. Dijelom tim ciljevima služe već opisani dekompresija gastrointestinalnog trakta, uspostavljanje omjera vode i elektrolita i detoksikacija. Za normalizaciju crijevne pokretljivosti preporučuje se novokainske blokade, uglavnom perinefrični, blokatori ganglija i antispazmodici. Kontraindicirana je primjena lijekova koji stimuliraju peristaltiku (inhibitori kolinesteraze - proserin) i laksativa.
Konzervativno liječenje smatra se učinkovitim kada pacijent prestaju bolovi, prestaju mučnina i povraćanje, nestaju obilna stolica i plinovi. Ako je konzervativno rješavanje akutne insuficijencije uspješno, pacijentu je indicirano daljnje ispitivanje u kirurškoj bolnici kako bi se utvrdili uzroci bolesti.
Ako konzervativno liječenje nema učinka unutar 1,5-2 sata , bolesnika treba operirati. Terapija koja se provodi u ovom slučaju postaje intenzivna prijeoperacijska priprema.

Operacija se izvodi pod opća anestezija, poželjna metoda je endotrahealna anestezija. Ako stanje bolesnika dopušta izvođenje epiduralne anestezije, onda se svakako treba koristiti ovom tehnikom, a nakon operacije ostaviti kateter u epiduralnom prostoru kako bi se osigurala produljena anestezija i suzbila pareza crijeva.
Opseg kirurškog zahvata kod akutne opstrukcije ovisi o obliku opstrukcije, ali postoje opći obrasci. Kod operacije bolesnika s ileusom morate riješiti sljedeće probleme:

1. Uklonite opstrukciju;
2. Ukloniti nekrotična područja crijeva;
3. Ispraznite aduktor kolona;
4. Ako je potrebno, osigurati produljenu dekompresiju crijeva;
5. Sanirati i drenirati trbušnu šupljinu u slučaju peritonitisa.

Glavna svrha operacije za OKN je otklanjanje opstrukcije. U ovom slučaju, opseg operacije u svakom pojedinom slučaju odabire se na temelju stanja pacijenta i prirode bolesti koja je uzrokovala opstrukciju. Kod ljepila OKN uklanjanje začepljenja u pravilu će uključivati ​​rezanje priraslica. U slučaju stvaranja volvulusa i čvorova, da bi se uklonilo davljenje potrebno je odvrnuti uvijene petlje crijeva. Opstruktivna opstrukcija uzrokovana stranim tijelom, fitobezoarom, žučnim kamencem itd. može zahtijevati enterotomiju kako bi se uklonio objekt koji ometa. Izbor taktike za opstrukciju debelog crijeva, osobito tumorske prirode, je teži. Opće pravilo je: što je bolesnikovo stanje teže, to je manji dopušteni volumen operacije. Na primjer, u slučaju akutne opstruktivne opstrukcije debelog crijeva uzrokovane tumorom sigmoidnog kolona, ​​dopušteno je izvršiti resekciju crijeva metodom Hartmann(u ovom slučaju, crijevo se resecira unutar 30-40 cm. proksimalnije i 15-20 cm. distalno od tumora). Ako opstrukcija traje nekoliko dana (uzimajući u obzir postojeće teške gubitke elektrolita, endotoksemiju) ili čak u ranijim stadijima akutne insuficijencije, ali kada bolesnik ima teške popratne bolesti, treba ograničiti dvocijevna kolostoma, a radikalni kirurški zahvat treba učiniti nakon što se opstrukcija riješi. Nametanje primarnih anastomoza debelog crijeva u uvjetima akutnog intestinalnog trakta je neprihvatljivo.
Indikacija za resekciju crijeva u akutnom intestinalnom traktu je obično nekroza crijeva. Procjenjuje se vitalnost crijeva klinički na temelju sljedećih simptoma:

• Boja crijeva.
  Plavkasto, tamnoljubičasto ili crno obojenje crijevne stijenke ukazuje na duboke i u pravilu ireverzibilne ishemijske promjene u crijevu.
• Stanje serozne membrane crijeva.
  Normalno, peritoneum koji prekriva crijevo je tanak i sjajan. Uz nekrozu crijeva, postaje natečeno, dosadno i dosadno.
• Stanje peristaltike.
  Ishemijsko crijevo se ne kontrahira. Palpacija i effleurage ne iniciraju peristaltički val.
• Pulsacija mezenterijskih arterija, koja je normalno čista, izostaje kod vaskularne tromboze koja se razvija tijekom dugotrajne strangulacije.

U nizu slučajeva, kada je davljenje bilo kratkotrajno i nisu izraženi svi navedeni znakovi, preporučljivo je mjere za vraćanje cirkulacije krvi u crijevu. Da biste to učinili, crijevo se zagrijava umotavanjem u ubrus natopljen toplom fiziološkom otopinom, a otopina novokaina se ubrizgava u korijen mezenterija. (0,25% - 80-100 ml.) . Pojava ružičaste boje, peristaltike i izražene pulsacije mezenteričnih arterija ukazuje na obnovu cirkulacije krvi u crijevnoj stijenci. Sve sumnje o održivosti crijeva treba jasno protumačiti u korist resekcije. Nažalost, trenutno ne postoji općeprihvaćena metoda za objektivno dijagnosticiranje intestinalne vitalnosti.
Ponekad s ljepljivom crijevnom opstrukcijom, crijevo je deformiran priraslicama ožiljaka do te mjere da je njegova izolacija nemoguća ili opasna. I u takvim situacijama potrebno je posegnuti za resekcijom oštećenih područja crijeva.
Pražnjenje aferentnih dijelova crijeva osigurava dekompresiju crijeva, intraoperativnu eliminaciju toksičnih tvari iz njegovog lumena (detoksikacijski učinak) i poboljšava uvjete za manipulaciju - resekcije, šivanje crijeva, anastomoze. Indiciran je u slučajevima kada crijevo je znatno rastegnuto tekućinom i plinovima. Poželjno je evakuirati sadržaj aferentne petlje prije otvaranja njezina lumena. Optimalna opcija za takvu dekompresiju je nazointestinalna drenaža tankog crijeva po Wangensteenu. Dugačka sonda provučena kroz nos u tanko crijevo ispušta ga kroz cijeli dio. Nakon uklanjanja crijevnog sadržaja, cijev se može ostaviti na mjestu za produljenu dekompresiju.
Ponekad je nemoguće dekompresirati crijevo bez otvaranja njegovog lumena. U tim se slučajevima radi enterotomija i crijevni sadržaj se evakuira pomoću električne sukcije. Tijekom ove manipulacije potrebno je pažljivo ograničiti enterotomijski otvor od trbušne šupljine kako bi se spriječila infekcija.
Proširena dekompresija gastrointestinalnog trakta indicirana je u slučaju adhezivne opstrukcije s traumatizacijom crijeva tijekom njegove izolacije od mase adhezija, u slučaju opstrukcije tankog crijeva s izraženim simptomima prenaprezanja crijevne stijenke, njezinog edema, venske stagnacije i limfostaze. u njemu (osobito ako je u takvim stanjima potrebno raditi anastomoze), kao i kod oblika opstrukcije debelog crijeva, kada je tanko crijevo zahvaćeno paralitičkim promjenama. Glavni ciljevi produljene dekompresije su:

• Uklanjanje toksičnog sadržaja iz crijevnog lumena;
• Provođenje intraintestinalne detoksikacijske terapije;
• Utjecaj na crijevnu sluznicu kako bi se obnovila njezina barijera i funkcionalna konzistencija;
• Rana enteralna prehrana bolesnika.

postoji 5 glavne vrste drenaže tankog crijeva.

1. Transnazalna drenaža tankog crijeva kroz cijelu.
   Ova se metoda često naziva imenom Wangensteen ili T. Miller i W. Abbot, iako postoje dokazi da su pioniri transnazalne intubacije crijeva Abbott-Miller sondom (1934.) tijekom operacije bili G.A.Smith(1956) i J.C.Thurner(1958). Ova metoda dekompresije je najpoželjnija zbog minimalne invazivnosti. Sonda se uvodi u tanko crijevo tijekom operacije i koristi se istovremeno za intraoperativnu i produljenu dekompresiju tankog crijeva. Nedostatak metode smatra se oštećenjem nosnog disanja, što može dovesti do pogoršanja stanja bolesnika s kroničnim plućnim bolestima ili izazvati razvoj upale pluća.
2. Predložena metoda J.M.Ferris i G.K.Smith 1956. godine i detaljno opisan u domaćoj literaturi Y.M.Dederer(1962), intubacija tankog crijeva kroz gastrostomu, nema taj nedostatak i indicirana je u bolesnika kod kojih je iz nekog razloga prolazak sonde kroz nos nemoguć ili kod kojih poremećaj disanja na nos zbog sonde povećava rizik od postoperativne plućne komplikacije.
3. Drenaža tankog crijeva kroz enterostomiju, na primjer, metoda I.D. Žitnjuk, koji se naširoko koristio u hitnoj kirurgiji prije pojave komercijalno dostupnih nazogastričnih intubacijskih cijevi. Uključuje retrogradnu drenažu tankog crijeva kroz viseću ileostomu.
   (Postoji metoda antegradne drenaže kroz jejunostomu J. W. Baker(1959), odvojena drenaža proksimalnog i distalnog dijela tankog crijeva kroz viseću enterostomu. Bijela(1949) i njihove brojne modifikacije). Čini se da su ove metode najmanje poželjne zbog mogućih komplikacija enterostome, opasnosti od stvaranja crijevne fistule na mjestu enterostome itd.
4. Retrogradna drenaža tankog crijeva kroz mikrocekostomu ( G.Sheide, 1965) može se koristiti ako je antegradna intubacija nemoguća.
   Možda je jedini nedostatak metode teškoća prolaska sonde kroz Bauhiniusov zalistak i poremećaj funkcije ileocekalne valvule. Cecostoma nakon uklanjanja sonde, u pravilu, zacjeljuje sama. Predložena je varijanta prethodne metode I.S. Mgaloblishvili(1959) metoda drenaže tankog crijeva kroz apendikostomiju.
5. Transrektalna drenaža tankog crijeva koristi se gotovo isključivo u dječjoj kirurgiji, iako je opisana uspješna primjena ove metode u odraslih.

Predložene su brojne kombinirane metode drenaže tankog crijeva, uključujući elemente zatvorenih (nevezanih za otvaranje lumena želuca ili crijeva) i otvorenih tehnika.
Sonda iz tankog crijeva obično se vadi na 4-5 dana nakon operacije. U slučaju adhezivne opstrukcije uzrokovane opsežnim priraslicama, preporučuje se produžiti dekompresiju do 7 dana , budući da sonda u ovom slučaju igra ulogu okvira, sprječavajući stvaranje novih stenoznih priraslica.
Prisutnost sonde u lumenu crijeva može dovesti do niza komplikacija. To su prvenstveno dekubitusi i perforacije stijenke crijeva, krvarenja iz gastro-, entero- i cekostoma. S nazointestinalnom drenažom moguć je razvoj plućnih komplikacija (gnojni traheobronhitis, upala pluća). Moguće je gnojenje rana u području stome. Ponekad nodularna deformacija sonde u lumenu crijeva onemogućuje njezino uklanjanje i zahtijeva kiruršku intervenciju. Kako bi se izbjegle komplikacije koje nastaju prilikom vađenja sonde, predlaže se topljiva sonda od sintetskog proteina, koja se otapa 4. dan nakon operacije ( D. Jung i sur., 1988).
Postići će se dekompresija debelog crijeva u slučaju opstrukcije debelog crijeva kolostomija. U nekim slučajevima moguća je transrektalna drenaža debelog crijeva velikom cijevi.
Sanacija i drenaža trbušne šupljine kod akutnog intestinalnog trakta indicirana je u slučajevima razvoja difuznog peritonitisa i provodi se prema dobro poznatim principima.

Postoperativno liječenje OKN-a uključuje sljedeća obvezna područja:

• Nadoknada volumena krvi, korekcija elektrolitskog i proteinskog sastava krvi;
• Liječenje endotoksikoze, uključujući obveznu antibakterijsku terapiju;
• Obnova motorne, sekretorne i apsorpcijske funkcije crijeva, odnosno liječenje enteralne insuficijencije.

Prvih - drugih dana nakon operacije za akutnu insuficijenciju, pokazatelji koji karakteriziraju endotoksikozu rastu. Ovo razdoblje je opasno zbog mogućeg razvoja dekompenzacije stanja pacijenta i zahtijeva veliku pažnju i intenzivno liječenje. U pravilu, u ranom postoperativnom razdoblju, bolesnici s akutnom insuficijencijom liječe se u jedinicama intenzivnog liječenja. Infuzijska terapija se provodi s ciljem vraćanja volumena cirkulirajuće krvi i ispravljanja njezinog sastava elektrolita i proteina.
Zapravo tretman detoksikacije počinje hemodilucijom i forsiranom diurezom. Istodobno se pomno procjenjuje stanje krvotoka, dišnog sustava, jetre i bubrega te se po potrebi provodi simptomatska terapija. Predložene su metode intraintestinalne detoksikacijske terapije. U ovom slučaju, kroz sondu koja se nalazi u lumenu crijeva, ispire se: frakcijski ili protok kroz sondu s dvostrukim lumenom. U drugoj fazi, tekući sorbenti (hemodeza) se uvode u lumen crijeva, a kako se crijevna pokretljivost obnavlja, uvode se dispergirani sorbenti (polifepan u obliku 15% vodene suspenzije). Od izvantjelesnih metoda detoksikacije kod akutne insuficijencije najčešće se koriste sorpcijske metode, budući da otrovne tvari najvećim dijelom cirkuliraju u plazmi. Primjena plazmafereze je teška jer se radi o uklanjanju određenog volumena plazme iz tijela, što je nepoželjno u uvjetima nedostatka tekućine i proteina.
Važna faza u liječenju akutne insuficijencije u postoperativnom razdoblju je antibakterijska terapija. Prije i tijekom operacije, pacijentima s akutnom insuficijencijom treba primijeniti antibiotik širokog spektra u kombinaciji s intravenskim metronidazolom. Kod operacija uznapredovale opstrukcije debelog crijeva (2. i 3. faza bolesti), s nekrozom crijeva, osobito debelog crijeva, doza antibiotika treba biti najveća moguća. Treba nastaviti antibiotsku terapiju širokog spektra u kombinaciji s metronidazolom 5-7 dana nakon operacije. Antibiotska profilaksa zaraznih komplikacija

Antibakterijska terapija izbora:

Cefepim 1-2 g

i/m i/v 2 r/s

Ceftriakson 1 - 2 g IM IV

Cefotaksim 1-2 g

i/m i/v 3 r/s

Amoksicilin klavunat

1,2 g IV 3 puta dnevno

Ceftriakson 1 - 2 g IM IV

Cefotaksim 1-2 g

i/m i/v 3 r/s ili

Cefepim 1-2 g

i/m i/v 2 r/s ili

Levofloksacin 0,5 g IV

ili Ciprofloksacin - 0,6 g

Metronidazol 0,5 g IV 3 puta dnevno

Imipenem 0,5 g

Meropenem 1 g

cefoperazon/sulbaktam

Vankomicin 1 g

i/v 1 r/s ili

Linezolid 0,6 g

Cefepim 1-2 g

i/m i/v 2 r/s ili

Ceftazidim 1-2 g

i/m/na 3 r/s ili

Cefoperazon 2 - 4 g

IV 2 - 3 r/s

Alternativna terapija

Levofloksacin 0,5 g IV

Ciprofloksacin

0,4 - 0,6 g IV 2 puta dnevno

Amoksicilin klavunat

1,2 g IV 3 puta dnevno

cefoperazon/sulbaktam

Imipenem 0,5 g

Meropenem 1 g

Ertapenem 1 g

Moksifloksacin 0,4 g

Cefepim 1-2 g

i/m i/v 2 r/s ili

Ceftazidim 1-2 g

i/m i/v 3 r/s ili

Cefoperazon 2 - 4 g

IV 2 - 3 r/s odn

Levofloksacin 0,5 g IV

1 - 2 r/s ili

Ciprofloksacin 0,4

0,6 g IV 2 puta dnevno

Metronidazol 0,5 g

Vankomicin 1 g

Amikacin 15 - 20 mg/kg

i/m i/v 1 r/s ili

Ciprofloksacin 0,6 g IV

Povezane informacije.

Intestinalna opstrukcija(lat. ileus) - sindrom karakteriziran djelomičnim ili potpunim poremećajem kretanja sadržaja duž probavnog trakta i uzrokovan mehaničkom opstrukcijom ili poremećajem motoričke funkcije crijeva.

Etiologija

Etiologija mehaničke crijevne opstrukcije

Predisponirajući čimbenici za mehaničku crijevnu opstrukciju:

• kongenitalna dolichosigma
• pokretno cekum,
• dodatni džepovi i nabori peritoneuma,
• priraslice u trbušnoj šupljini,
• produženje sigmoidnog kolona u starijoj dobi,
• kile prednjeg trbušnog zida i unutarnje kile.

Uzroci mogu biti benigni i zloćudni tumori različitih dijelova crijeva koji dovode do opstruktivne opstrukcije. Opstrukcija može nastati i zbog kompresije crijevne cijevi tumorom izvana, koji potječe iz susjednih organa, kao i suženja lumena crijeva kao posljedica perifokalne, tumorske ili upalne infiltracije. Kada je zahvaćeno tri do pet limfnih čvorova crijevnog mezenterija, a crijevna opstrukcija je uzrokovana tumorom, postotak izlječenja je 99 posto. Egzofitični tumori (ili polipi) tankog crijeva, kao i Meckelov divertikul mogu uzrokovati invaginaciju.

Za druge vrste opstrukcije čimbenici provokacije često su promjene u crijevnom motilitetu povezane s promjenama u prehrani:

• jedenje velikih količina visokokalorične hrane
• unos teške hrane u pozadini produljenog posta (mogući volvulus tankog crijeva);
• prijelaz s dojenja na umjetno hranjenje u djece prve godine života.

Etiologija dinamičke intestinalne opstrukcije

Najčešće se javlja paralitička opstrukcija, koja se razvija kao posljedica traume (uključujući operacijsku dvoranu), metaboličkih poremećaja (hipokalijemije) i peritonitisa.

Sve akutne kirurške bolesti trbušnih organa, koje potencijalno mogu dovesti do peritonitisa, protiču sa simptomima pareze crijeva. Smanjenje peristaltičke aktivnosti gastrointestinalnog trakta primjećuje se s ograničenom tjelesnom aktivnošću (odmor u krevetu) i kao rezultat dugotrajne nepopravljive žučne ili bubrežne kolike.

Spastična intestinalna opstrukcija uzrokovana je lezijama mozga ili leđne moždine (metastaze zloćudnih tumora, tabes dorsalis, itd.), Trovanjem solima teških metala (na primjer, olovom) i histerijom.

Patogeneza

Humoralni poremećaji povezan s gubitkom velike količine vode, elektrolita i proteina. Dolazi do gubitka tekućine povraćenim sadržajem, njenog taloženja u aduktoru crijeva, nakupljanja u edematoznoj crijevnoj stijenci i mezenteriju, nalazi se u trbušnoj šupljini u obliku eksudata.

U uvjetima neriješene opstrukcije, gubitak tekućine tijekom dana može doseći 4,0 litre ili više. To dovodi do hipovolemije i dehidracije tkiva, hemokoncentracije, poremećaja mikrocirkulacije i hipoksije tkiva. Ovi patofiziološki aspekti izravno se odražavaju na kliničke manifestacije ovog patološkog stanja, koje karakterizira suha koža, oligurija, arterijska hipotenzija, visok hematokrit i relativna eritrocitoza.

Hipovolemija i dehidracija povećavaju stvaranje antidiuretskog hormona i aldosterona. Rezultat toga je smanjenje diureze, reapsorpcije natrija i značajno izlučivanje kalija urinom i povraćanim sadržajem. To uzrokuje intracelularnu acidozu, hipokalemiju i metaboličku ekstracelularnu alkalozu. Niska razina kalija u krvi ispunjena je smanjenjem mišićnog tonusa, smanjenjem kontraktilnosti miokarda i inhibicijom peristaltičke aktivnosti crijeva. Naknadno, zbog razaranja crijevne stijenke, razvoja peritonitisa i oligurije, javlja se hiperkalijemija (koja može dovesti do kalijevog srčanog aresta) i metabolička acidoza.

Uz tekućinu i elektrolite gubi se značajna količina bjelančevina (do 300 g/dan) zbog gladovanja, povraćanja i znojenja u lumen crijeva i trbušnu šupljinu. Posebno je značajan gubitak albumina u plazmi. Gubitak proteina pogoršava prevalencija kataboličkih procesa.

Iz ovoga je jasno da liječenje bolesnika s akutnom intestinalnom opstrukcijom zahtijeva ne samo transfuziju tekućine (do 5,0 litara prvog dana liječenja), već i uvođenje elektrolita, proteinskih pripravaka i normalizaciju acidobaznog stanja. . Endotoksikoza je važan dio patofizioloških procesa kod crijevne opstrukcije. Sadržaj aferentnog crijeva (prehrambeni himus, probavni sokovi i transudat) vrlo se brzo razgrađuje i podvrgava truljenju. To je olakšano proliferacijom mikroflore u ustajalom crijevnom sadržaju. Stjecanjem dominantne uloge probave simbiona u crijevnom himusu, povećava se broj produkata nepotpune hidrolize proteina - raznih polipeptida (predstavnici skupine toksičnih molekula srednje veličine). U normalnim uvjetima, ovi i slični spojevi se ne apsorbiraju kroz stijenku crijeva. U uvjetima cirkulatorne hipoksije, crijevo gubi svoju funkciju biološke barijere i značajan dio toksičnih produkata ulazi u opći krvotok, što doprinosi povećanju intoksikacije.

Istodobno, glavni čimbenik u patogenezi endogene intoksikacije treba prepoznati kao mikrobni. Kod akutne crijevne opstrukcije dolazi do poremećaja normalnog mikrobiološkog ekosustava zbog stagnacije sadržaja, što pridonosi brzom rastu i razmnožavanju mikroorganizama, kao i zbog migracije mikroflore karakteristične za distalne dijelove crijeva u proksimalne dijelove crijeva. , za koje je strana (kolonizacija tankog crijeva mikroflorom debelog crijeva). Oslobađanje egzo- i endotoksina te poremećaj barijerne funkcije crijevne stijenke dovodi do translokacije bakterija u portalni krvotok, limfu i peritonealni eksudat. Ti su procesi u osnovi sistemskog upalnog odgovora i abdominalne kirurške sepse karakteristične za akutnu intestinalnu opstrukciju. Nekroza crijeva i gnojni peritonitis drugi su izvor endotoksemije. Apoteoza tog procesa je pogoršanje metaboličkih poremećaja tkiva i pojava višeorganske disfunkcije i zatajenja karakteristična za tešku sepsu.

Poremećaji motorne i sekretorno-resorptivne funkcije crijeva. U ranom stadiju opstrukcije pojačava se peristaltika, dok crijeva svojim kontrakcijama kao da nastoje svladati nastalu prepreku. U ovoj fazi peristaltički pokreti u aduktornoj petlji su skraćeni, ali postaju sve češći. Ekscitacija parasimpatičkog živčanog sustava dok opstrukcija traje može dovesti do pojave antiperistaltike. Naknadno, kao posljedica hipertoničnosti simpatičkog živčanog sustava, dolazi do faze značajne inhibicije motoričkih funkcija, peristaltički valovi postaju rjeđi i slabiji, au kasnijim fazama opstrukcije razvija se potpuna paraliza crijeva. To se temelji na rastućoj cirkulatornoj hipoksiji crijevne stijenke, zbog čega se postupno gubi mogućnost prijenosa impulsa kroz intramuralni živčani sustav. Tada same mišićne stanice više nisu u stanju percipirati impulse za kontrakciju kao rezultat dubokih metaboličkih poremećaja i poremećaja unutarstaničnog elektrolita. Metabolički poremećaji crijevnih stanica pogoršani su povećanjem endogene intoksikacije, što zauzvrat povećava hipoksiju tkiva.

Sindrom jake boličešće se javlja s opstruktivnom i strangulacijskom crijevnom opstrukcijom zbog kompresije živčanih debla mezenterija. To podupire poremećaje središnje hemodinamike i mikrocirkulacije, što određuje teži tijek ovog patološkog stanja.

Klasifikacija

1. Prema morfofunkcionalnim karakteristikama:
   • Dinamička (funkcionalna) crijevna opstrukcija - motorička funkcija crijevne stijenke je poremećena bez mehaničke prepreke kretanju crijevnog sadržaja:
     • Paralitička intestinalna opstrukcija (kao rezultat smanjenog tonusa crijevnih miocita);
     • Spastična intestinalna opstrukcija (kao rezultat povećanog tonusa);
   • Mehanička crijevna opstrukcija je začepljenje crijevne cijevi na bilo kojoj razini, što uzrokuje poremećaj crijevnog tranzita:
     • Strangulacijska crijevna opstrukcija (lat. strangulatio- “gušenje”) - nastaje kada je crijevni mezenterij stisnut, što dovodi do pothranjenosti. Klasični primjeri strangulirane intestinalne opstrukcije su volvulus, nodulacija i strangulacija.
     • Opstruktivna crijevna opstrukcija (lat. obturatio- “blokada”) – nastaje kada postoji mehanička prepreka kretanju crijevnog sadržaja:
       • intraintestinalni bez veze sa stijenkom crijeva - uzrok mogu biti veliki žučni kamenci koji su kroz unutarnju bilijarnu fistulu ušli u lumen crijeva, fekalni kamenci, helminti, strana tijela;
       • intraintestinalni, koji dolaze iz crijevne stijenke - tumori, cicatricijalne stenoze;
       • ekstraintestinalni - tumor, ciste;
     • Mješovita intestinalna opstrukcija (kombinacija strangulacije i opstrukcije):
       • Invaginacija kao rezultat invaginacije;
       • Ljepljiva crijevna opstrukcija, koja se razvija zbog kompresije crijeva trbušnim priraslicama.
2. Prema kliničkom tijeku: akutni i kronični;
3. Prema stupnju opstrukcije: visoke (tankog crijeva, distalno od Treitzovog ligamenta do bauginijeve valvule) i niske (kolike, distalno od bauginijeve valvule);
4. Prema prolasku himusa: potpuni i djelomični;
5. Po podrijetlu: urođene i stečene.

Glavni simptomi

1. Bol u trbuhu stalan je i rani znak opstrukcije, obično se javlja iznenada, bez obzira na unos hrane, u bilo koje doba dana, bez upozorenja; priroda boli je grčevita. Napadi boli povezani su s peristaltičkim valom i ponavljaju se nakon 10-15 minuta. U razdoblju dekompenzacije, iscrpljivanja energetskih rezervi crijevnih mišića, bol počinje biti trajna. Uz strangulacijsku opstrukciju, bol je odmah konstantna, s razdobljima pojačavanja tijekom vala peristaltike. Kako bolest napreduje, akutna bol obično jenjava 2-3 dana, kada prestaje crijevna peristaltika, što je prognostički loš znak. Paralitička intestinalna opstrukcija javlja se uz stalnu tupu bol u obliku luka u abdomenu;
2. Zadržavanje stolice i plinova je patognomoničan znak crijevne opstrukcije. Ovo je rani simptom niske opstrukcije. Ako je njegov karakter visok, na početku bolesti, osobito pod utjecajem terapijskih mjera, može doći do stolice, ponekad višestruke zbog pražnjenja crijeva smještenog ispod prepreke. Kod invaginacije ponekad se pojavljuje krvavi iscjedak iz anusa. To može uzrokovati dijagnostičku pogrešku kada se akutna crijevna opstrukcija pogrešno zamijeni s dizenterijom;
3. Nadutost i asimetrija trbuha;
4. Povraćanje - nakon mučnine ili samostalno, često ponavljano povraćanje. Što je prepreka u probavnom traktu viša, povraćanje se javlja ranije te je izraženije, ponavljano i neukrotivo. Povraćanje je u početku mehaničko (refleksno), a zatim središnje (intoksikacijsko) po prirodi.

Diferencijalna dijagnoza

• Perforacija šupljeg organa
• Akutni apendicitis
• Akutni pankreatitis
• Peritonitis
• Sindrom akutne aferentne petlje (s anamnezom Billroth-2 gastrektomije)
• Bubrežne kolike
• Upala pluća (donji režanj)
• pleuritis
• Koronarna bolest srca (akutni infarkt miokarda, angina)

Instrumentalne metode

• Rtg trbušne šupljine
  • određivanje razine plinova i tekućina u crijevnim vrpcama (Kloiberove čašice)
  • poprečna ispruganost crijeva (simptom Kerkringovih nabora)
• Ultrazvuk
  • s mehaničkom crijevnom opstrukcijom:
    • proširenje lumena crijeva za više od 2 cm uz prisustvo fenomena "sekvestracije tekućine" u lumen crijeva;
    • zadebljanje stijenke tankog crijeva više od 4 mm;
    • prisutnost recipročnih pokreta himusa u crijevu;
    • povećanje visine kerkring nabora za više od 5 mm;
    • povećanje udaljenosti između kerkring nabora za više od 5 mm;
    • hiperpneumatizacija crijeva u aduktornoj regiji
  • s dinamičkom crijevnom opstrukcijom:
    • odsutnost kretanja himusa naprijed-natrag kroz crijevo;
    • fenomen sekvestracije tekućine u lumen crijeva;
    • nedefiniran reljef kerkring nabora;
    • hiperpneumatizacija crijeva u svim dijelovima
• Irigografija
  • kontraindiciran u slučaju crijevne opstrukcije.

Liječenje

U svim slučajevima kada se uspostavi dijagnoza akutne mehaničke crijevne opstrukcije ili se sumnja na nju, pacijenta treba hitno hospitalizirati u kirurškoj bolnici.

Hitna kirurška intervencija nakon kratkotrajne preoperativne pripreme (2-4 sata) indicirana je samo u prisutnosti peritonitisa, u drugim slučajevima liječenje započinje konzervativnim i dijagnostičkim (ako dijagnoza nije konačno potvrđena) mjerama. Mjere su usmjerene na suzbijanje boli, hiperperistaltike, intoksikacije i poremećaja homeostaze, oslobađanje gornjih dijelova probavnog trakta od ustajalog sadržaja postavljanjem želučane sonde, sifonskim klistiranjem.

Ako nema učinka konzervativnog liječenja, indicirano je kirurško liječenje. Konzervativno liječenje je učinkovito samo u slučaju nestanka bolova u trbuhu, nadutosti, prestanka povraćanja, mučnine, odgovarajućeg odlaska plinova i fecesa, nestanka ili oštrog smanjenja buke prskanja i Wahlovog simptoma, značajnog smanjenja broja horizontalnih razina na radiografiji. , kao i očito napredovanje kontrastne mase barija u tankom crijevu i njegov izgled u debelom crijevu 4-6 sati od početka studije, zajedno s razrješenjem fenomena koprostaze na pozadini klistira.

Operativni vodič

Nakon laparotomije provodi se pregled trbušne šupljine, prije čega se preporuča napraviti novokainsku blokadu mezenterija tankog i debelog crijeva. Inspekcija počinje od duodenojejunalnog spoja, postupno se približavajući ileocekalnom kutu. Orijentacija se provodi duž crijevnih petlji, natečenih plinom, koje se nalaze iznad opstrukcije. Kada je cijelo tanko crijevo otečeno, postoji pretpostavka da je opstrukcija lokalizirana u debelom crijevu. Tijekom revizije utvrđuje se održivost crijeva i etiologija opstrukcije. Posebna se pažnja obraća na “tipična” mjesta: angularne segmente (jetreni i slezenski kut debelog crijeva), mjesta unutarnjih hernija (unutarnji ingvinalni i femoralni prstenovi, obturatorni forameni, džepovi Treitz ligamenta, Winslow foramen, otvori dijafragme).

Pravila za određivanje održivosti crijeva su univerzalna: nakon zagrijavanja crijeva salvetama natopljenim u "vrućoj" izotoničnoj otopini natrijevog klorida 10-15 minuta, kao i nakon uvođenja 20-40 ml tople 0,25% otopine novokaina. u mezenterij

• serozna membrana crijeva je ružičasta, sjajna;
• peristaltika ovog dijela crijeva je očuvana;
• određuje se pulsacija mezenterijskih žila

Glavni zadatak kirurške intervencije je ponovno uspostavljanje prolaza kroz crijeva: disekcija priraslica, ravnanje volvulusa, čvorova petlje, dezinvaginacija, uklanjanje tumora). Postoji nekoliko pravila:

• Što je bolesnikovo stanje teže i što je intoksikacija izraženija, operacija bi trebala biti manje radikalna. “Radikalnost nije na štetu pacijenta.”
• Resekcija crijeva u slučaju opstrukcije izvodi se prema univerzalnim načelima:
  • 30-40 cm iznad prepreke, odnosno aduktora (obično natečenog od plinova) i
  • 15-20 cm ispod mjesta opstrukcije, odnosno izlaznog dijela (obično kolabirani dijelovi crijeva);
  • Anastomoza se izvodi "strana na stranu" ili "kraj na kraj" (potonji tip se koristi samo za manje razlike u promjeru aferentnog i eferentnog dijela crijeva, u odsutnosti dekompenzirane opstrukcije);
• Ako postoji velika vjerojatnost razvoja curenja anastomotskih šavova, preporučljivo je izvršiti operaciju tipa Meidl (čak i ako je moguće obnoviti crijevnu opstrukciju);
• Ako je iz nekog razloga nemoguće napraviti primarnu anastomozu, tada je potrebno oblikovati aduktivni i eferentni segment crijeva na prednjoj trbušnoj stijenci u obliku stome („dvocijevna stoma“). Izuzetak su operacije na sigmoidnom debelom crijevu, kada se izlazni segment crijeva čvrsto zašije i uroni u trbušnu šupljinu – opstruktivna resekcija (često se naziva “operacija Hartmannovog tipa”).

Često je faza operacije crijevne opstrukcije dekompresija gastrointestinalnog trakta (intestinalna intubacija) elastičnom sondom (8-9 mm debljine) s brojnim rupama (2-2,5 mm u promjeru). Ciljevi dekompresije:

1. smanjenje intoksikacije
2. stimulacija crijevnog motiliteta
3. prevencija curenja anastomoze
4. wireframe funkcija

Češće se koristi nazogastrična dekompresija, rjeđe - retrogradna (od aboralnog do oralnog dijela crijeva), kroz gastrostomu, cekostomu, apendikostomu i druge. Sonde se obično uklanjaju 3-6 dana (u slučaju jakih priraslica - 7-10 dana). Dugotrajno izlaganje sondi može dovesti do razvoja crijevnih dekubitusa. Kriteriji za uklanjanje sonde:

1. pojava trajne intestinalne pokretljivosti;
2. smanjenje nadutosti;
3. prolazna stolica, plinovi;
4. promjena u kvalitativnim karakteristikama crijevnog iscjedka - dobiva svijetlo žutu ili zelenkastu boju, a fekalni miris nestaje.

Kirurško pomagalo dopunjeno je sanacijom i drenažom trbušne šupljine - isprana antiseptičkim otopinama, električnim usisivačima ("atmosima") i osušena salvetama.

25090 0

Budući da je crijevna opstrukcija komplikacija raznih bolesti, ne postoji i ne može postojati jedinstven način liječenja. Istodobno, načela terapijskih mjera za ovo patološko stanje prilično su ujednačena. Oni se mogu formulirati na sljedeći način.

Svi pacijenti sa sumnjom na opstrukciju moraju biti hitno hospitalizirani u kirurškoj bolnici. Vrijeme prijema takvih pacijenata u medicinske ustanove uvelike određuje prognozu i ishod bolesti. Što se bolesnici s akutnom crijevnom opstrukcijom kasnije hospitaliziraju, to je veća stopa smrtnosti.

Za sve vrste strangulirajuća crijevna opstrukcija, kao i kod svake vrste crijevne opstrukcije komplicirane peritonitisom, nužna je hitna kirurška intervencija. Zbog teškog stanja bolesnika može biti opravdana samo kratkotrajna (≤1,5-2 sata) intenzivna prijeoperacijska priprema.

Dinamička crijevna opstrukcija liječi se konzervativno, budući da sama operacija dovodi do pojave ili pogoršanja intestinalne pareze.

Sumnje u dijagnozu mehanička crijevna opstrukcija u nedostatku peritonealnih simptoma, ukazuju na potrebu za konzervativnim liječenjem. Ublažava dinamičku opstrukciju, otklanja neke vrste mehaničke opstrukcije i služi kao preoperativna priprema u slučajevima kada se ovo patološko stanje ne popravi pod utjecajem terapijskih mjera.

Konzervativno liječenje ne smije služiti kao izgovor za neopravdano odgađanje kirurške intervencije., ako je već sazrela potreba za tim. Smanjenje mortaliteta kod akutne crijevne opstrukcije može se postići prije svega aktivnom kirurškom taktikom.

Kirurško liječenje mehaničke crijevne opstrukcije podrazumijeva trajno postoperativno liječenje poremećaja vode i elektrolita, endogene intoksikacije i pareze gastrointestinalnog trakta, što može dovesti do smrti bolesnika i nakon uklanjanja zapreke prolazu crijevnog sadržaja.

Konzervativno liječenje

Konzervativno liječenje treba posebno usmjeriti na patogenezu crijevne opstrukcije. Njegovi principi su sljedeći.
Prvo , potrebno je osigurati dekompresiju proksimalnih dijelova gastrointestinalnog trakta aspiracijom sadržaja kroz nazogastričnu ili nazointestinalnu (ugrađenu tijekom operacije) sondu. Postavljanje klistira za čišćenje i sifon, ako su učinkoviti ("ispiranje" gustog izmeta), omogućuje vam da ispraznite debelo crijevo koje se nalazi iznad začepljenja i, u nekim slučajevima, riješite začepljenje. U slučaju tumorske opstrukcije debelog crijeva, poželjna je intubacija suženog dijela crijeva kako bi se rasteretio aduktorni dio.
Drugo , potrebna je korekcija poremećaja vode i elektrolita i otklanjanje hipovolemije. Volumen infuzijske terapije, koja se provodi pod kontrolom središnjeg venskog tlaka i diureze (poželjna je kateterizacija jedne od središnjih vena i mokraćnog mjehura), iznosi najmanje 3-4 litre. Neophodno je nadoknaditi nedostatak kalija, jer doprinosi pogoršanju crijevne pareze.
Treći Za otklanjanje regionalnih hemodinamskih poremećaja, uz adekvatnu rehidraciju, potrebno je koristiti reološki aktivne tvari - reopoliglukin, pentoksifilin i dr.
Četvrto , vrlo je poželjno normalizirati proteinsku ravnotežu transfuzijom proteinskih hidrolizata, mješavine aminokiselina, albumina, proteina, au teškim slučajevima i krvne plazme.
Peto , potrebno je utjecati na peristaltičku aktivnost crijeva: s pojačanom peristaltikom i grčevitim bolovima u abdomenu, propisuju se antispazmodici (atropin, platifilin, drotaverin, itd.). Za pareze, lijekovi koji stimuliraju motorno-evakuacijsku sposobnost crijevne cijevi: intravenska primjena hipertonične otopine natrijevog klorida (u količini od 1 ml / kg tjelesne težine bolesnika), blokatori ganglija, neostigmin metil sulfat, distigmin bromid. , polihidrični alkoholi, na primjer, sorbitol, Bernard struji u prednji trbušni zid).
I konačno zadnja stvar (po redu, ali ne po redu) - vitalne su mjere koje osiguravaju detoksikaciju i prevenciju gnojno-septičkih komplikacija. U tu svrhu, osim transfuzije značajnih količina tekućine, koriste se infuzije niskomolekularnih spojeva (hemodez, sorbitol, manitol i dr.) i antibakterijska sredstva.

Konzervativno liječenje, u pravilu, ublažava dinamičku opstrukciju (moguće je riješiti neke vrste mehaničke opstrukcije: koprostazu, invaginaciju, volvulus sigmoidnog kolona itd.). To je njegova uloga dijagnostičkog i terapeutskog sredstva. Ako se opstrukcija ne riješi, provedeno liječenje služi kao mjera prijeoperacijske pripreme, toliko potrebne za ovo patološko stanje.

Kirurgija

Kirurško liječenje akutne crijevne opstrukcije podrazumijeva kirurško rješavanje sljedećih problema liječenja:

• uklanjanje prepreka prolasku crijevnog sadržaja;
• uklanjanje (ako je moguće) bolesti koja je dovela do razvoja ovog patološkog stanja;
• resekcija crijeva ako nije održiva;
• prevencija povećanja endotoksemije u postoperativnom razdoblju;
• sprječavanje recidiva opstrukcije.

Uklanjanje mehaničke smetnje, koji je uzrokovao crijevnu opstrukciju, mora se smatrati glavnim ciljem kirurške intervencije. Kirurško liječenje može biti različito iu idealnom slučaju ne samo da otklanja opstrukciju, već i otklanja bolest, koji ga je uzrokovao, odnosno istodobno rješava dva od navedenih problema.

Primjer takvih intervencija je resekcija sigmoidnog crijeva zajedno s tumorom zbog niske opstruktivne opstrukcije, uklanjanje strangulacijske opstrukcije zbog strangulacije kile prednje trbušne stijenke reparacijom kile nakon koje slijedi rekonstrukcija hernialnog otvora itd. Međutim, takva radikalna intervencija nije uvijek izvediva zbog težine pacijentovog stanja i prirode crijevnih promjena. Dakle, u slučaju tumorske opstrukcije debelog crijeva, kirurg je ponekad prisiljen ograničiti se samo na primjenu dvostruke kolostomije iznad prepreke, odgađajući resekciju crijeva neko vrijeme (na drugu fazu), kada će takva traumatična intervencija biti moguća. zbog stanja bolesnika i crijeva. Štoviše, u nekim se slučajevima interintestinalna anastomoza i/ili zatvaranje kolostomije izvodi već tijekom treće faze kirurškog liječenja.

Tijekom operacije kirurg osim otklanjanja zapreke mora procijeniti stanje crijeva, čija se nekroza javlja i kod strangulacijske i kod opstruktivne prirode ovog patološkog stanja. Ovaj zadatak je vrlo važan, jer ostavljanje nekrotičnog crijeva u trbušnoj šupljini osuđuje bolesnika na smrt od peritonitisa i abdominalne sepse.

Nakon što je radikalnim ili palijativnim kirurškim zahvatom otklonio opstrukciju, kirurg ne može dovršiti zahvat. On mora evakuirati sadržaj aferentnih crijeva, budući da će obnova peristaltike i apsorpcija toksičnog sadržaja iz crijevnog lumena u postoperativnom razdoblju uzrokovati pogoršanje endotoksemije s najstrašnijim posljedicama za pacijenta. Metodom izbora u rješavanju ovog problema smatra se intubacija crijeva kroz nosne prolaze, ždrijelo, jednjak i želudac pomoću gastrostome, cekostome, apendikostome (vidi sl. 55-2) ili kroz anus.

Riža. 55-2. Dekompresija crijeva retrogradnom intestinalnom intubacijom kroz apendikostomiju.

Ovim postupkom osigurava se uklanjanje toksičnog sadržaja i otklanjanje posljedica pareze gastrointestinalnog trakta tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju.

Kada dovršava operaciju, kirurg mora razmotriti je li pacijent u opasnosti recidiv opstrukcije. Ako je to vrlo vjerojatno, moraju se poduzeti mjere za sprječavanje te mogućnosti. Primjer je volvulus sigmoidnog kolona, ​​koji se javlja s dolichosigmom. Detorzija (odmotavanje) volvulusa uklanja opstrukciju, ali ne isključuje u potpunosti njen recidiv, ponekad se ponovno razvije u neposrednom postoperativnom razdoblju. Zato se, ako stanje bolesnika (i njegovih crijeva) dopušta, radi primarna resekcija sigmoidnog kolona (radikalna operacija koja isključuje mogućnost recidiva ovog stanja). Ako to nije moguće, kirurg izvodi palijativni zahvat: disecira priraslice koje spajaju aferentni i eferentni dio crijeva i omogućava volvulus, izvodi mezosigmoplikaciju ili sigmopeksiju (posljednja je manje poželjna, jer se šivanjem proširenog crijeva na parijetalni peritoneum prepun je rezanja šavova, a ponekad i unutarnje strangulacije). Specifične radnje kirurga za sprječavanje ponovne pojave opstrukcije ovise o njezinu uzroku, prikazane su u nastavku.

Glavne točke kirurške intervencije za crijevnu opstrukciju

• Anesteziološka njega.
• Kirurški pristup.
• Inspekcija trbušne šupljine kako bi se otkrio uzrok mehaničke opstrukcije.
• Obnavljanje prolaza crijevnog sadržaja ili njegovo preusmjeravanje prema van.
• Procjena crijevne održivosti.
• Resekcija crijeva prema indikacijama.
• Interintestinalna anastomoza.
• Drenaža (intubacija) crijeva.
• Sanacija i drenaža trbušne šupljine.
• Zatvaranje kirurške rane.

Kirurško liječenje akutne intestinalne opstrukcije uključuje intubacijsku endotrahealnu anesteziju mišićnim relaksansima. Radi se široka medijalna laparotomija. Ovaj pristup neophodna u velikoj većini slučajeva, budući da se uz reviziju cijelog crijeva tijekom intervencije često radi opsežna resekcija i intubacija te sanacija i drenaža trbušne šupljine.

Otvaranje trbušne šupljine mora se provoditi vrlo pažljivo, osobito tijekom ponavljanih abdominalnih operacija (što je čest slučaj kod adhezivne crijevne opstrukcije). Slučajno oštećenje i otvaranje lumena oštro proširenog aduktora debelog crijeva, često fiksiranog na prednji trbušni zid, prepuno je najnepovoljnijih posljedica. Zbog kontaminacije trbušne šupljine i kirurške rane patogenim sojevima crijevne mikroflore vrlo je vjerojatan razvoj gnojnog peritonitisa i septičke (često anaerobne) flegmone prednjeg trbušnog zida, stoga je poželjno otvoriti trbušnu šupljinu izvan područja. postoperativnog ožiljka.

Nakon evakuacije izljeva (prema njegovoj prirodi može se grubo procijeniti ozbiljnost patološkog procesa: serozni eksudat je karakterističan za početno razdoblje opstrukcije, hemoragični eksudat ukazuje na poremećaje cirkulacije u crijevnoj stijenci, prljavo smeđi ukazuje na nekrozu crijeva), novokain provodi se blokada korijena malog mezenterija i poprečnog debelog crijeva. Da biste to učinili, koristite 250-300 ml 0,25% otopine prokaina (novokain).

Tijekom pregleda abdomena potrebno je identificirati točnu lokaciju crijevne opstrukcije i njezin uzrok. Približno o položaju ove zone prosuđuje se prema stanju crijeva: iznad prepreke aferentno crijevo je natečeno, ispunjeno plinom i tekućim sadržajem, njegova stijenka je obično istanjena i razlikuje se po boji od ostalih dijelova (od ljubičasto-cijanotične do prljavo crne boje), eferentno crijevo je u kolabiranom stanju, njegovi zidovi u odsutnosti peritonitisa nisu promijenjeni. Važno je to zapamtiti prepreka koja je uzrokovala razvoj opstrukcije može se nalaziti na nekoliko mjesta na različitim razinama, zbog čega je neophodan temeljit pregled cijelog crijeva: od pilorusa do rektuma.

Često je pregled crijeva, osobito kod „uznapredovale“ opstrukcije, otežan zbog nabreklih crijevnih vijuga koje doslovno ispadaju iz trbušne šupljine. Nedopustivo je ostavljati prenapete crijevne vijuge ispunjene velikom količinom tekućeg sadržaja izvan trbušne šupljine jer pod djelovanjem sile gravitacije mogu značajno rastegnuti mezenterij, što dodatno pogoršava poremećaje cirkulacije u njima. Tijekom inspekcije, crijeva treba vrlo pažljivo pomicati, omotavajući ih ručnikom natopljenim vrućom izotoničnom otopinom natrijevog klorida.

Treba biti oprezan pri pokušaju da ih se silom vrati u trbušnu šupljinu jer to može dovesti do pucanja istanjene crijevne stijenke. U takvim slučajevima preporučljivo je prvo isprazniti aferentna crijeva od plinova i tekućeg sadržaja. Najbolje je to učiniti odmah intestinalna intubacija transnazalnim umetanjem dvolumenske Miller-Abbottove cijevi, kako napreduje, crijevni sadržaj se usisava. Nazointestinalna intubacija omogućuje adekvatnu eksploraciju trbušne šupljine i osigurava pražnjenje crijeva na operacijskom stolu iu postoperativnom razdoblju.

Nazointestinalna intubacija izvesti na sljedeći način. Anesteziolog uvodi sondu kroz donji nosni prolaz u ždrijelo, jednjak i želudac. Zatim ga operativni kirurg hvata kroz stijenku želuca i, pomičući ga duž male zakrivljenosti, prolazi kroz pilorus u dvanaesnik do Treitzova ligamenta. Nakon toga, pomoćnik podiže i drži poprečni debelo crijevo, a kirurg, palpirajući vrh sonde, spušta je u jejunum (ponekad se za te svrhe prekriži Treitzov ligament). Zatim kirurg navlači tanko crijevo na sondu, provlačeći je sve do začepljenja, a nakon uklanjanja i do ileocekalnog kuta (Sl. 48-7).

Riža. 48-7 (prikaz, ostalo). Nazointestinalna intubacija (shema).

Ovaj postupak se izvodi uz stalno hranjenje sonde od strane anesteziologa. Važno je osigurati da se cijev ne savije ili umota u želucu ili crijevima. Proksimalni otvori sonde moraju biti u želucu, a ne u jednjaku, što može dovesti do aspiracije crijevnog sadržaja. S druge strane, ako se sve rupe nalaze u crijevima, može doći do opasnog prepunjavanja želuca. U nekim slučajevima može biti potrebno uvesti dodatnu (drugu) sondu u njega.

Nakon što se provede nazointestinalna intubacija i otkrije prepreka, počinje se uklanjati: prelaze priraslice, preokreću volvulus ili vrše dezinvaginaciju. Uklanjanje opstruktivne opstrukcije u nekim slučajevima postiže se enterotomijom, u drugima - resekcijom crijeva, premosnom anastomozom ili kolostomijom.

Nakon otklanjanja uzroka opstrukcije potrebno je procijeniti održivost crijeva, da u slučaju akutne crijevne opstrukcije to može biti jedan od najtežih zadataka od čijeg ispravnog rješavanja može ovisiti ishod bolesti. Ozbiljnost promjena u zahvaćenom području utvrđuje se tek nakon uklanjanja opstrukcije i dekompresije crijeva.

Osnovni, temeljni znakovi intestinalne vitalnosti- spremljeno ružičasta boja, peristaltika i pulsacija rubnih arterija mezenterija. U nedostatku ovih znakova, osim u slučajevima očite gangrene, 150-200 ml 0,25% -tne otopine prokaina (novokaina) ubrizgava se u mezenterij tankog crijeva i prekriva ga salvetama navlaženim vrućom izotonična otopina natrijeva klorida. Nakon 5-10 minuta ponovno se pregleda sumnjivo područje. Nestanak plavkaste boje crijevne stijenke, pojava izrazite pulsacije rubnih žila mezenterija i nastavak aktivne peristaltike omogućuju nam da ga smatramo održivim.

Neodrživo crijevo mora se resekirati unutar zdravog tkiva. S obzirom da nekrotične promjene prvo nastaju na sluznici, a serozni integument je posljednji zahvaćen i može biti malo promijenjen uz opsežnu nekrozu crijevne sluznice, resekcija se provodi uz obvezno uklanjanje najmanje 30-40 cm aferentne i 15-20 cm eferentnih crijevnih vijuga (mjere se od strangulacijskih žljebova, zona opstrukcije ili od granica očitih gangrenoznih promjena). Kod dugotrajne opstrukcije može biti potrebna opsežnija resekcija, ali područje aduktora koje treba ukloniti uvijek je dvostruko duže od abducensa. Svaka sumnja u opstojnost crijeva u slučaju opstrukcije trebala bi navesti kirurga na aktivnu akciju, odnosno resekciju crijeva. Ako se takve sumnje odnose na veliki dio crijeva, čiju resekciju bolesnik možda neće tolerirati, možete se ograničiti na uklanjanje jasno nekrotičnog dijela crijeva, nemojte izvoditi anastomozu i šivati ​​aduktivne i eferentne krajeve crijeva. crijevo čvrsto. Rana prednjeg trbušnog zida je zašivena rijetkim šavovima kroz sve slojeve. U postoperativnom razdoblju intestinalni sadržaj se evakuira kroz nazointestinalnu sondu. 24 sata nakon stabilizacije stanja pacijenta na pozadini intenzivne terapije, izvodi se relaparotomija za ponovno ispitivanje upitnog područja. Nakon što se osigura njegova održivost (ako je potrebno, vrši se resekcija crijeva), proksimalni i distalni krajevi crijeva se anastomoziraju.

Važnu ulogu u borbi protiv endotoksikoze pripada uklanjanje toksičnih sadržaja, koji se nakuplja u aduktornom dijelu i crijevnim petljama koje su prošle davljenje. Ako intestinalna intubacija nije učinjena prethodno (tijekom revizije), treba je učiniti sada. Pražnjenje crijeva može se postići kroz nazointestinalnu sondu ili istiskivanjem njegovog sadržaja u područje koje se resecira. Neželjeno je to učiniti kroz otvor za enterotomiju zbog opasnosti od infekcije trbušne šupljine, ali ponekad je nemoguće bez takve manipulacije. Zatim se kroz enterotomiju debela sonda umetne u središte vrećastog konca (u području crijeva koje treba ukloniti).

Operacija je završena temeljito pranje i sušenje trbušne šupljine. Ako postoji značajna količina eksudata i nekrotičnih lezija crijeva (nakon njegove resekcije), potrebno je odvod kroz protuotvorešupljina zdjelice i područje najizraženijih promjena (na primjer, bočni kanali). S obzirom na postojanost intestinalne pareze u neposrednom postoperativnom razdoblju i povećani rizik od eventracije, rana prednje trbušne stijenke šije se posebno pažljivo, sloj po sloj.

A.I. Kirienko, A.A. Matjušenko

- kršenje prolaska sadržaja kroz crijevo, uzrokovano opstrukcijom njegovog lumena, kompresijom, spazmom, hemodinamskim ili inervacijskim poremećajima. Klinički se intestinalna opstrukcija očituje grčevitim bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem, zadržavanjem stolice i odlaskom plinova. U dijagnostici intestinalne opstrukcije uzimaju se u obzir podaci fizikalnog pregleda (palpacija, perkusija, auskultacija abdomena), digitorektalnog pregleda, pregledne radiografije trbušne šupljine, kontrastne radiografije, kolonoskopije i laparoskopije. Za neke vrste crijevne opstrukcije moguće su konzervativne taktike; u drugim slučajevima provodi se kirurška intervencija, čija je svrha ponovno uspostavljanje prolaza sadržaja kroz crijevo ili njegovo vanjsko skretanje, resekcija neodrživog dijela crijeva.

Opće informacije

Intestinalna opstrukcija (ileus) nije samostalni nosološki oblik; u gastroenterologiji i koloproktologiji, ovo stanje se razvija u različitim bolestima. Intestinalna opstrukcija čini oko 3,8% svih hitnih stanja u abdominalnoj kirurgiji. Kod crijevne opstrukcije poremećeno je kretanje sadržaja (himusa) - poluprobavljene mase hrane kroz probavni trakt.

Intestinalna opstrukcija je polietiološki sindrom koji može nastati iz više razloga i imati različite oblike. Pravovremena i pravilna dijagnoza crijevne opstrukcije odlučujući su čimbenici u ishodu ovog teškog stanja.

Uzroci crijevne opstrukcije

Razvoj različitih oblika crijevne opstrukcije ima svoje razloge. Dakle, spastična opstrukcija nastaje kao posljedica refleksnog intestinalnog spazma, koji može biti uzrokovan mehaničkim i bolnim nadražajem zbog helmintičkih invazija, crijevnih stranih tijela, modrica i hematoma abdomena, akutnog pankreatitisa, nefrolitijaze i bubrežne kolike, bilijarne kolike, bazalna pneumonija, pleuritis, hemo- i pneumotoraks, prijelomi rebara, akutni infarkt miokarda i druga patološka stanja. Osim toga, razvoj dinamičke spastične intestinalne opstrukcije može biti povezan s organskim i funkcionalnim lezijama živčanog sustava (TBI, mentalna trauma, ozljeda leđne moždine, ishemijski moždani udar itd.), kao i poremećajima cirkulacije (tromboza i embolija mezenteričnog crijeva). krvne žile, dizenterija, vaskulitis), Hirschsprungova bolest.

Paralitička intestinalna opstrukcija uzrokovana je parezom i paralizom crijeva, koja se može razviti kao posljedica peritonitisa, kirurških zahvata u trbušnoj šupljini, hemoperitonija, trovanja morfinom, solima teških metala, prehrambenim toksičnim infekcijama itd.

S različitim vrstama mehaničke crijevne opstrukcije postoje mehaničke prepreke kretanju prehrambenih masa. Opstruktivna crijevna opstrukcija može biti uzrokovana fekalnim kamencima, žučnim kamencima, bezoarima i nakupljanjem crva; intraluminalni rak crijeva, strano tijelo; uklanjanje crijeva izvana tumorima trbušnih organa, zdjelice, bubrega.

Stranguliranu intestinalnu opstrukciju karakterizira ne samo kompresija lumena crijeva, već i kompresija mezenterijskih žila, što se može primijetiti kod strangulirane kile, intestinalnog volvulusa, invaginacije, nodulacije - preklapanja i uvijanja crijevnih petlji među sobom. Razvoj ovih poremećaja može biti posljedica prisutnosti dugog crijevnog mezenterija, ožiljaka, priraslica, priraslica između crijevnih petlji; nagli gubitak tjelesne težine, dugotrajno gladovanje praćeno prejedanjem; naglo povećanje intraabdominalnog tlaka.

Uzrok vaskularne intestinalne opstrukcije je akutna okluzija mezenterijskih žila zbog tromboze i embolije mezenterijskih arterija i vena. Razvoj kongenitalne crijevne opstrukcije, u pravilu, temelji se na anomalijama u razvoju crijevne cijevi (duplikacija, atrezija, Meckelov divertikul, itd.).

Klasifikacija

Postoji nekoliko mogućnosti za klasifikaciju crijevne opstrukcije, uzimajući u obzir različite patogenetske, anatomske i kliničke mehanizme. Ovisno o svim tim čimbenicima, koristi se diferencirani pristup liječenju crijevne opstrukcije.

Iz morfofunkcionalnih razloga razlikuju se:

1. dinamička crijevna opstrukcija, koja zauzvrat može biti spastična i paralitička.

2. mehanička crijevna opstrukcija, uključujući oblike:

• strangulacija (volvulus, strangulacija, nodulacija)
• opstruktivni (intraintestinalni, ekstraintestinalni)
• mješoviti (adhezivna opstrukcija, invaginacija)

3. vaskularna intestinalna opstrukcija uzrokovana infarktom crijeva.

Prema razini lokacije prepreke prolazu prehrambenih masa, razlikuju se visoka i niska opstrukcija tankog crijeva (60-70%) i opstrukcija debelog crijeva (30-40%). Prema stupnju opstrukcije probavnog trakta, crijevna opstrukcija može biti potpuna ili djelomična; prema kliničkom tijeku - akutni, subakutni i kronični. Na temelju vremena nastanka crijevne opstrukcije razlikuje se kongenitalna crijevna opstrukcija povezana s embrionalnim crijevnim malformacijama, kao i stečena (sekundarna) opstrukcija zbog drugih razloga.

Postoji nekoliko faza (stadija) u razvoju akutne crijevne opstrukcije. U takozvanoj fazi “ileus cry”, koja traje od 2 do 12-14 sati, prevladavaju bolovi i lokalni trbušni simptomi. Stadij intoksikacije koji zamjenjuje prvu fazu traje od 12 do 36 sati i karakteriziran je "imaginarnim blagostanjem" - smanjenjem intenziteta grčevite boli, slabljenjem crijevne peristaltike. Istodobno se primjećuje neprolaz plinova, zadržavanje stolice, nadutost i asimetrija trbuha. U kasnom, terminalnom stadiju intestinalne opstrukcije, koji nastaje 36 sati od početka bolesti, razvijaju se teški hemodinamski poremećaji i peritonitis.

Simptomi crijevne opstrukcije

Bez obzira na vrstu i stupanj crijevne opstrukcije, javlja se jaka bol, povraćanje, zadržavanje stolice i neispuštanje plinova.

Bolovi u trbuhu su grčeviti i nepodnošljivi. Tijekom kontrakcije koja koincidira s peristaltičkim valom, bolesnikovo lice je iskrivljeno od boli, on stenje i zauzima razne prisilne položaje (čučanj, koljeno-lakat). Na vrhuncu bolnog napada pojavljuju se simptomi šoka: blijeda koža, hladan znoj, hipotenzija, tahikardija. Popuštanje boli može biti vrlo podmukao znak, koji ukazuje na nekrozu crijeva i odumiranje živčanih završetaka. Nakon zamišljenog zatišja, drugi dan od nastanka crijevne opstrukcije neizbježno dolazi do peritonitisa.

Drugi karakterističan simptom crijevne opstrukcije je povraćanje. Osobito obilno i opetovano povraćanje, koje ne donosi olakšanje, razvija se s opstrukcijom tankog crijeva. U početku povraćeni sadržaj sadrži ostatke hrane, zatim žuč, au kasnijem razdoblju - crijevni sadržaj (izmet) s trulim mirisom. Uz nisku crijevnu opstrukciju, povraćanje se u pravilu ponavlja 1-2 puta.

Tipičan simptom niske crijevne opstrukcije je zadržavanje stolice i plinova. Digitalni rektalni pregled otkriva odsutnost fecesa u rektumu, rastegnutost ampule i zjapenje sfinktera. Uz visoku opstrukciju tankog crijeva, možda neće biti zadržavanja stolice; pražnjenje donjih dijelova crijeva događa se samostalno ili nakon klistira.

Kod crijevne opstrukcije pozornost privlači nadutost i asimetrija trbuha, peristaltika vidljiva oku.

Dijagnostika

Perkusija abdomena u bolesnika s intestinalnom opstrukcijom otkriva timpanitis s metalnom bojom (Kivulov simptom) i tupost perkusionog zvuka. Auskultacija u ranoj fazi otkriva pojačanu peristaltiku crijeva i "šum prskanja"; u kasnoj fazi - slabljenje peristaltike, zvuk padajuće kapi. Kod crijevne opstrukcije palpira se rastegnuta crijevna petlja (Valov simptom); u kasnijim fazama - krutost prednjeg trbušnog zida.

Od velike dijagnostičke važnosti je rektalni i vaginalni pregled, pomoću kojih se može utvrditi opstrukcija rektuma i tumori zdjelice. Objektivnost prisutnosti crijevne opstrukcije potvrđuju instrumentalne studije.

Pregledna rendgenska snimka trbušne šupljine otkriva karakteristične crijevne lukove (plinom natečeno crijevo s razinom tekućine), Kloiberove čašice (kupolaste čistine iznad vodoravne razine tekućine) i simptom penacije (prisutnost poprečnih brazda na crijevo). Rentgensko kontrastno ispitivanje gastrointestinalnog trakta koristi se u teškim dijagnostičkim slučajevima. Ovisno o stupnju intestinalne opstrukcije, može se koristiti radiografija prolaska barija kroz crijeva ili irigoskopija. Kolonoskopija vam omogućuje pregled distalnih dijelova debelog crijeva, utvrđivanje uzroka crijevne opstrukcije i, u nekim slučajevima, rješavanje fenomena akutne crijevne opstrukcije.

Provođenje ultrazvuka trbušne šupljine s crijevnom opstrukcijom je teško zbog teške pneumatizacije crijeva, ali studija u nekim slučajevima pomaže u otkrivanju tumora ili upalnih infiltrata. Tijekom dijagnoze treba razlikovati akutnu intestinalnu opstrukciju od intestinalne pareze - lijekovi koji stimuliraju crijevni motilitet (neostigmin); Provodi se novokainska perinefrična blokada. Kako bi se ispravila ravnoteža vode i elektrolita, propisana je intravenska primjena slanih otopina.

Ako se, kao rezultat poduzetih mjera, crijevna opstrukcija ne riješi, treba razmišljati o mehaničkom ileusu, koji zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Kirurški zahvat za intestinalnu opstrukciju usmjeren je na uklanjanje mehaničke opstrukcije, resekciju neodrživog dijela crijeva i sprječavanje ponovne opstrukcije.

U slučaju opstrukcije tankog crijeva može se učiniti resekcija tankog crijeva enteroenteroanastomozom ili enterokoloanastomozom; deintususcepcija, odvijanje crijevnih vijuga, disekcija priraslica i sl. Kod intestinalne opstrukcije uzrokovane tumorom debelog crijeva radi se hemikolonektomija i privremena kolostoma. Za neoperabilne tumore debelog crijeva izvodi se premosna anastomoza; Ako se razvije peritonitis, izvodi se transverzostomija.

U postoperativnom razdoblju provodi se nadoknada BCC-a, detoksikacija, antibakterijska terapija, korekcija ravnoteže proteina i elektrolita te stimulacija crijevnog motiliteta.

Prognoza i prevencija

Prognoza za crijevnu opstrukciju ovisi o datumu početka i potpunosti liječenja. Nepovoljan ishod javlja se kod kasno prepoznate crijevne opstrukcije, kod oslabljenih i starijih bolesnika te kod neoperabilnih tumora. Uz izražen adhezivni proces u trbušnoj šupljini, mogući su recidivi crijevne opstrukcije.

Prevencija razvoja crijevne opstrukcije uključuje pravovremeni pregled i uklanjanje crijevnih tumora, prevenciju priraslica, uklanjanje helmintičkih invazija, pravilnu prehranu, izbjegavanje ozljeda itd. Kod sumnje na crijevnu opstrukciju potrebna je hitna konzultacija s liječnikom.