Pedijatrijska kirurgija novorođenčadi. Pedijatrijske kirurške bolesti
Značajan napredak u neonatalnoj kirurgiji moguć je pojavom specijaliziranih odjela, odjela, a potom i centara za kirurško zbrinjavanje novorođenčadi, u kojima rade posebno educirani dječji kirurzi, pedijatri, anesteziolozi i medicinsko osoblje.
Ishod liječenja uvelike ovisi o pravodobnoj dijagnozi, prepoznavanju i pravilnoj procjeni prvih simptoma bolesti u rodilištu. Zbog kasne dijagnoze (unutar 1-2 dana nakon pojave prvih simptoma bolesti) novorođenče razvija teške komplikacije: aspiracijsku pneumoniju s atelektazom, intestinalnu nekrozu i peritonitis, ireverzibilne promjene homeostaze itd.
Kirurgija novorođenčadi je 80% hitna kirurgija. Uzroci hitnih stanja mogu biti malformacije različitih organa i sustava te akutna gnojna kirurška infekcija. Sva hitna stanja i bolesti koje ih uzrokuju mogu se podijeliti u tri velike skupine, identificirane na temelju vodećeg kliničkog sindroma.
| Bolesti popraćene razvojem intratorakalne napetosti | Bolesti koje nisu popraćene razvojem intratorakalne napetosti |
| A. Sindrom respiratornog distresa |
|
| Intrapulmonalno: 1) kongenitalni lobarni emfizem 2) plućne ciste 3) Izvanplućni: 1) spontani pneumotoraks 2) dijafragmalna kila 3) piopneumotoraks s bakterijskim razaranjem pluća | Pierre Robin sindrom Atelektaza pluća Atrezija jednjaka Traheoezofagealna fistula |
| B. Sindrom povraćanja |
|
| I. Kongenitalna crijevna opstrukcija: 1) atrezija 2) stenoze 3) inverzija II. Akutne upalne bolesti trbušne šupljine: 1) nekrotizirajući enterokolitis 2) peritonitis različitih etiologija III. Malformacije i bolesti jednjaka i želuca: 1) halazija jednjaka 2) kongenitalni kratki jednjak 3) hijatalna hernija 4) stenoza pilorusa | |
| B. Gnojna kirurška infekcija |
|
| 1. flegmona novorođenčadi 2. akutni metaepifizni osteomijelitis 3. kirurška sepsa 4. gnojne bolesti mekih tkiva | |
Na dječjem odjelu rodilišta za prepoznavanje kirurške patologije važno je pravilno procijeniti promjene u ponašanju i stanju djeteta tijekom vremena (tjeskoba, odbijanje dojke, povraćanje, regurgitacija, gubitak tjelesne težine, problemi s disanjem) i korištenje svih moguće metode istraživanja u tim uvjetima.
Osim temeljitog pregleda djeteta, potrebno je identificirati simptome intoksikacije, dehidracije, hipoksije, auskultaciju i perkusiju, palpaciju abdomena, sondiranje želuca, rektalni pregled, izravnu laringoskopiju i sondiranje nosnih prolaza. Poteškoće u prolasku sonde kroz jednjak trebale bi sugerirati da dijete ima atreziju jednjaka. Otkriće velike količine sadržaja u želucu s patološkim nečistoćama (žuč, zelje) ukazuje na crijevnu opstrukciju. Sondiranje želuca, osim dijagnostičke, ima i terapeutsku vrijednost - iz želuca se uklanjaju patološki sadržaji koji uzrokuju intoksikaciju i plinove, čime se povećava ekskurzija dijafragme i poboljšava disanje. Sondiranje vam omogućuje mjerenje količine patoloških gubitaka i njihovo adekvatno nadopunjavanje.
Posebno pažljivo treba pristupiti procjeni patoloških simptoma u novorođenčadi. Dakle, kada se karakterizira simptom kao što je povraćanje, potrebno je uzeti u obzir sljedeće nijanse: vrijeme pojave (sati, dani djetetovog života), povezanost s hranjenjem, prirodu manifestacije (regurgitacija, regurgitacija, povraćanje "fontana" ), priroda povraćanja (nemodificirano mlijeko, usireno, s primjesom žuči, zelenila, "taloga kave", "fekalnog" povraćanja), procjena dinamike simptoma (povećava se tijekom vremena ili smanjuje). U nekim slučajevima, na temelju procjene kvalitativnih karakteristika ovog simptoma, moguće je odrediti razinu i prirodu crijevne opstrukcije i stupanj hitnosti kirurškog liječenja.
Također treba pažljivo procijeniti promjene u stolici: norma je pojava prilično obilne mekonijske stolice tijekom prva 24 sata nakon rođenja. Produljenje vremena pojavljivanja, promjena u količini, boji, konzistenciji i kvalitativnom sastavu izmeta je patologija.
Gnojna kirurška infekcija u novorođenčadi također ima svoje osobine. Značajke imunoloških reakcija (brzo iscrpljivanje humoralne imunosti, nepotpunost fagocitoze), anatomske i fiziološke značajke strukture kože, vlakana, kostiju i drugih organa i sustava pridonose brzoj generalizaciji procesa. Stoga naizgled blage gnojne bolesti poput mastitisa, limfadenitisa i apscesa treba liječiti u bolničkim uvjetima. To je osobito važno za djecu rođenu prije vremena ili iz nepovoljnih trudnoća i poroda.
Kada se utvrdi dijagnoza kirurške bolesti, prijeoperacijska priprema počinje u rodilištu, što uključuje sondiranje želuca, pravilan transport pacijenta, odabir volumena i prirode dodatnih istraživačkih metoda usmjerenih na razjašnjavanje kirurške dijagnoze i stupnja homeostaze. smetnja. Glavna komponenta ovog pripravka je pružanje simptomatske terapije za ispravljanje ovih poremećaja i sprječavanje infekcije.
Novorođenčad se mora prevoziti u specijaliziranom prijevozu opremljenom prijenosnim inkubatorom. Tijekom transporta provode se terapijske mjere: isisava se sluz iz usta i nosa i daje kisik. Potrebno je promatrati temperaturni režim (temperatura u inkubatoru 28-30 ° C).
Prilikom organiziranja specijaliziranih odjela i odjela treba se pridržavati strogog epidemiološkog režima, uključujući odvajanje čistih i gnojnih bolesnika, izdvajanje posebne operacijske dvorane, temeljito pranje ruku, mijenjanje ogrtača, dezinfekciju prostorija, opreme koja je u kontaktu s pacijenata, itd.
Rentgenski pregled novorođenčeta uvijek počinje običnom radiografijom. Pozornost se privlači na stupanj i ujednačenost plinskog punjenja želuca i crijeva, simetriju položaja prsnih organa, konture dijafragme i prisutnost patoloških formacija u prsima i trbušnoj šupljini.
Samo u slučajevima kada anketna studija ne pomaže dijagnozi, pribjegava se kontrastnom kontrastu gastrointestinalnog trakta. Kao kontrastno sredstvo često se koristi suspenzija barijevog sulfata ili jodolipola. Prije studije, želučani sadržaj se aspirira, zatim se daje barijev sulfat (1 čajna žličica vodene suspenzije kremaste konzistencije u 30-50 ml majčinog mlijeka). Djeci u teškom stanju, kontrastno sredstvo se daje kroz sondu. Radiografija i fluoroskopija se izvode ovisno o očekivanoj patologiji nakon 20 minuta, 2 sata i zatim do 24 sata.Ako je potrebno, studija započinje pregledom jednjaka. Iznimka od primjene kontrastnog sredstva je atrezija jednjaka (zbog mogućnosti ulaska u traheobronhalno stablo).
Tijekom operacije treba biti posebno oprezan pri rukovanju tkivima, korištenju posebnih instrumenata i atraumatskih igala.
Ključ uspjeha operacije je pažljiva prijeoperacijska priprema i intenzivna njega u postoperativnom razdoblju.
Isakov Yu. F. Dječja kirurgija, 1983.
U svom razvoju minimalno invazivna kirurgija u djece prošla je put od prilagodbe pedijatrijskoj praksi uobičajenih operacija kod odraslih, kao što je, do uporabe laparoskopije i zahvata koji se nalaze samo u dječjoj kirurgiji, kao što je rekonstrukcija atrezije jednjaka i traheoezofagealne fistule. . Ovaj se članak usredotočuje na pedijatrijske opcije za operacije koje se obično izvode na odraslima, kao i na neke neonatalne operacije koje izvode opći pedijatrijski kirurzi.
Djeca imaju specifične anatomske i fiziološke karakteristike, što je važno imati na umu pri izvođenju laparoskopskih operacija. U novorođenčadi i male djece trbušna stijenka je elastična, a vrh mokraćnog mjehura nalazi se intraperitonealno, pa je ugradnja troakara potencijalno opasna. Većina novorođenčadi i mnoga djeca imaju pupčane kile, koje mogu omogućiti pogodan pristup trbušnoj šupljini, a nakon operacije kila se može popraviti. Jetra novorođenčeta obično je razmjerno velika, pa čak i manja trauma može dovesti do obilnog krvarenja koje je teško zaustaviti. Svi laparoskopski otvori u novorođenčadi moraju biti smješteni znatno ispod razine rebrenog luka, a posebno treba paziti kod retrakcije jetre.
Dostupni su kratki endoskopski otvori promjera 3,4 i 5 mm, jednokratni i višekratni. Kod djece često postoji potreba za ugradnjom portova daleko jedan od drugog i na točkama koje se ne poklapaju s točkama ugradnje troakara tijekom operacija kod odraslih, kako bi se izbjegao “dvoboj” instrumenata u malom kirurškom polju djeteta. Mnoge pedijatrijske operacije izvode se kroz rezove na abdomenu, a ne kroz otvore, osim otvora za kameru ili velikih instrumenata. Širok spektar operacija na probavnom traktu, žučnim putovima, nadbubrežnim žlijezdama, slezeni i genitourinarnom sustavu može se sigurno izvesti bez upotrebe portova, čime se značajno štedi novac. Laparoskopske kamere i izvori energije za elektrokirurgiju kreću se od 3 do 5 mm u promjeru, ali ultrazvučni koagulatori obično imaju najmanje 5 mm u promjeru, a endoskopski klamerica zahtijeva ugradnju priključka od 10 mm. Veličina ovih instrumenata ponekad ograničava minimalnu invazivnost koja se može postići u novorođenčadi.
U djece su obično pojačani mehanički i fiziološki učinci pneumoperitoneuma, insuflacije pleuralne šupljine i ventilacije jednog plućnog krila. U stanju pneumoperitoneuma djeca apsorbiraju razmjerno više ugljičnog dioksida nego odrasli, a apsorpcija i izlučivanje ugljičnog dioksida ovise o dobi. Tijekom insuflacije za laparoskopske operacije u novorođenčadi dolazi do sniženja sistemskog krvnog tlaka, što se obično može korigirati povećanjem infuzije tekućine, ali povećanje maksimalne koncentracije CO 2 na kraju disanja često se ne može vratiti u normalu povećanjem ventilacije, pa se održava se do kraja operacije. Novorođenčad s nezrelim ili kompromitiranim kardiovaskularnim sustavom posebno su izložena riziku od nuspojava tijekom produljenih razdoblja insuflacije te je zajamčeno pažljivo praćenje tijekom perioperativnog razdoblja. Pneumoperitonej uzrokuje reverzibilnu anuriju u gotovo svih novorođenčadi i oliguriju u mnoge djece, a te promjene u količini urina neovisne su o volumenu intraoperativne infuzije. Dakle, u djece tijekom održavanja pneumoperitoneuma, infuzijska terapija ne bi trebala biti strogo usmjerena na volumen izlučenog urina. Na sreću, elastična trbušna stijenka omogućuje izvođenje mnogih abdominalnih operacija s insuflacijskim tlakom od 5-10 mmHg, a mnoge torakalne operacije uopće ne zahtijevaju insuflaciju. U svim slučajevima insuflacijski tlak treba biti ograničen, s maksimalnim tlakom od 12 mmHg. u dojenčadi tjelesne težine manje od 5 kg.
Mnoge moderne otvorene kirurgije imaju prihvatljive kozmetičke i izvrsne funkcionalne rezultate. Dobrobiti laparoskopskih i torakoskopskih operacija u novorođenčadi i djece moraju se procijeniti prema suvremenim kriterijima i uzeti u obzir nedostatke laparoskopskih operacija koje mogu trajati duže, biti skuplje i dovesti do neželjenih fizioloških učinaka. Kako tehnologija postaje sve sofisticiranija, a kirurzi sve iskusniji u izvođenju laparoskopskih zahvata, mnogi će laparoskopski i torakoskopski zahvati vjerojatno postati rutina u pedijatrijskoj kirurgiji.
Članak pripremili i uredili: kirurgDJEČJA KIRURGIJA- grana kirurgije koja proučava urođene i postnatalne nedostatke u djece, stečene bolesti i ozljede, čije liječenje zahtijeva kirurški zahvat ili druge metode korekcije u kirurškim ustanovama.
Zadaće dječje kirurgije su proučavanje patogeneze bolesti, razvoj principa i metoda njihove dijagnostike i kirurškog liječenja, na temelju fizioloških i anatomskih i topografskih karakteristika rastućeg djetetovog tijela u različitim razdobljima njegova života, pedijatrijska propedeutika. , i opći kirurški principi. D. kirurgija, kao i kirurgija odraslih, uključuje niz odjeljaka (abdominalna, torakalna, kardiovaskularna kirurgija, traumatologija, ortopedija, urologija, neurokirurgija itd.); Njegovo samostalno poglavlje je neonatalna kirurgija. D. x. usko je povezana s genetikom, embriologijom, normalnom i patologijom, fiziologijom, farmakologijom, biokemijom, pedijatrijom, općom kirurgijom, anesteziologijom, opstetricijom, radiologijom itd.
Metode istraživanja u D. x. (rendgenski, instrumentalni, biokemijski, elektrofiziološki, patomorfološki itd.) imaju karakteristične značajke zbog dobi, stanja bolesnika i prirode patologije. Za razliku od odraslih, dijagnosticiranje kirurških bolesti u djece, osobito u novorođenačkom razdoblju, dojenčadi i prvim godinama života, predstavlja ozbiljne poteškoće zbog ograničenih mogućnosti aktivnog sudjelovanja bolesnika u proučavanju anamneze i objektivnog pregleda, kao i malih veličina anatomskih struktura. Prevladavanje općih simptoma bolesti nad lokalnim povećava potrebu za korištenjem objektivnih metoda istraživanja koje sadrže najviše informativnih pokazatelja i popraćene su minimalnom traumom. Načela kirurškog liječenja djece stalno se usavršavaju (izvođenje velike većine operacija i bolnih manipulacija u anesteziji, adekvatna nadoknada gubitka krvi, sprječavanje dehidracije i prehidracije, nježno postupanje s tkivima tijekom kirurških zahvata i dr.) . Također je potrebno uzeti u obzir niz čimbenika - mogućnost oštećenja rastućih i razvojnih struktura, visoke reparativne sposobnosti tkiva i brzo iscrpljivanje kompenzacijskih mehanizama, smanjenu otpornost na infekcije, rast i diferencijaciju organa i sustava.
U 19. stoljeću Kirurško liječenje djece provodilo se u bolnicama za odrasle ili na dječjim terapeutskim odjelima. Prvi ruski priručnici o kirurgiji (I. F. Bush, 1807.), operativnoj kirurgiji (X. X. Salomon, 1840.) i pedijatriji (S. F. Khotovitsky, 1847.) sadrže poglavlja posvećena opisu niza kirurških bolesti u djece i metodama njihova liječenja. Unatoč aktivnom sudjelovanju općih kirurga u pružanju kirurške skrbi djeci, vodeći domaći pedijatri - N. A. Tolsky, N. F. Filatov, K. A. Rauchfus - govorili su o potrebi otvaranja kirurških odjela u dječjim bolnicama.
U Parizu je prvi dječji kirurški odjel organiziran sredinom 19. stoljeća. u pedijatrijskoj bolnici. U Engleskoj 60-ih godina. 19. stoljeća Objavljena su Johnsonova "Lectures on Pediatric Surgery" (A. W. Johnson), odobrena od Londonskog medicinskog centra. društva, monografija “Kirurško liječenje bolesti dojenčadi i djece”, autora T. Holmesa, koji su bili jedan od prvih udžbenika o D. x. u Europi. Godine 1909. objavljen je prvi “Udžbenik o pedijatrijskim kirurškim bolestima” u SAD-u, autora S. W. Kelleya.
U našoj zemlji prvi odjel dječje kirurgije otvoren je u Petrogradu 1869. godine u dječjoj bolnici na inicijativu poznatog pedijatra K. A. Rauchfusa. U Moskvi je 1876. u Vladimirskoj bolnici (danas bolnica I.V. Rusakov) otvoren odjel za dječju kirurgiju; 1897. - u Sofijskoj bolnici (sada bolnica N. F. Filatov) i 1903. - u bolnici Morozov (sada Dječja klinika, bolnica br. 1). Ukupno je prije Velike listopadske socijalističke revolucije u Rusiji bilo 15 dječjih kirurških odjela u 10 gradova. Godine 1910.-1919 Prvi domaći priručnik iz dječje kirurgije D. E. Gorokhova “Dječja kirurgija, odabrana poglavlja” objavljen je u 4 sveska.
Nakon Velike listopadske socijalističke revolucije započela je nova etapa u razvoju kemijskog inženjerstva. Otvaraju se specijalizirani odjeli za traumatologiju, ortopediju i opekline za djecu. Godine 1922. u Petrogradu, na Sovjetskom kliničkom institutu, za usavršavanje liječnika, organizirana je Katedra za D. kemiju, koju je do 1927. vodio F. K. Weber, a kasnije N. V. Schwartz. Otvara se Klinika za dječju ortopediju i kirurgiju pri Znanstveno-praktičnom zavodu za zaštitu materinstva i dojenčadi, koji je od 1925. do 1934. vodio R. R. Vreden, koji je dao veliki doprinos razvoju i proučavanju mnogih pitanja kirurgije mišićno-koštanog sustava. kod djece .
U Moskvi 20-ih godina. središte D. x. U 1. dječjoj klinici, bolnici koju je vodio T. P. Krasnobaev, postojao je odjel dječje kirurgije. Njegovi najbliži pomoćnici bili su S. D. Ternovsky i A. N. Ryabinkin. U ovom odjelu razrađena su pitanja organizacije dječje kirurške službe, liječenja stenoze pilorusa, apendicitisa, hematogenog osteomijelitisa i empiema pleure. Problem liječenja osteoartikularne tuberkuloze kod djece zauzima veliko mjesto u djelima T. P. Krasnobaeva. Za svoju monografiju o osteoartikularnoj tuberkulozi (1950.) T. P. Krasnobaev dobio je Državnu nagradu.
Godine 1931. na 2. MMI-u organiziran je odjel D. x., koji je od 1931. do 1934. vodio K. D. Esipov, zatim V. P. Voznesenski do 1941. godine. Od 1943. do 1960. godine ovaj odjel je vodio S. D. Ternovsky, koji je stvorio školu domaćih dječjih kirurga. S. D. Ternovsky i njegovi učenici razvili su najhitnije probleme dječje kirurgije: pitanja hitne i gnojne kirurgije, ortopedije, torakalne kirurgije, kirurgije jednjaka, anesteziologije. Prvi put u zemlji u ovoj se klinici organizira centar za novorođenačku kirurgiju. Učenici S. D. Ternovskog - M. V. Volkov, S. Ya. Doletsky, L. A. Vorokhobov, V. M. Deržavin, E. A. Stepanov, A. G. Pugačev, N. I. Kondrašin i drugi nastavili su razvijati probleme ove škole. Od 1966. godine odjel je vodio Yu. F. Isakov.
U Lenjingradu, odjel D. x. pedijatrijski institut, koji je organizirao R. R. Vreden, od 1959. na čelu s G. A. Bairovim. Djelatnici ovog odjela bave se problematikom kirurgije jednjaka, malformacijama novorođenčadi, urologijom, intestinalnom opstrukcijom i anesteziologijom u dječjoj dobi.
Veliku ulogu u izobrazbi specijalista D. x. pripada odjelima D. x. zavod za usavršavanje liječnika. U Moskvi je takav odjel organiziran u CIU 1956. (V. A. Kružkov). Od 1959. godine ovaj odjel vodi S. Ya. Doletsky. Odjel uspješno radi na problemima neonatalne kirurgije, torakalne kirurgije, urologije, traumatologije i hepatologije.
Trenutno stanje D. x. karakterizira kontinuirana specijalizacija i razvoj različitih odjela (neonatalna kirurgija, plućna kirurgija, kirurgija srca i velikih krvnih žila, urologija, proktologija itd.). Istraživanje patofiziologije doživjelo je velik razvoj. problemi - zaštita djeteta od kirurške traume, korekcija homeostaze u prije i postoperativnom razdoblju, razvoj niza patogenetskih, dijagnostičkih i terapijskih problema povezanih s kirurškom infekcijom. Rješavanje ovih problema zahtijeva kompleksna istraživanja” u kojima sudjeluju biokemičari, fiziolozi, anesteziolozi, imunolozi itd.
U poslijeratnim godinama D. x. dobio je daljnji razvoj u vezi s kvalitativno novim uvjetima koji su nemjerljivo proširili njegove mogućnosti (moderna intratrahealna anestezija s umjetnom ventilacijom, široko uvođenje u kliniku, praksa antibiotika, što je pridonijelo napretku dječje torakalne kirurgije). U kirurgiji pluća skupljeno je veliko iskustvo u anatomskim resekcijama i razvijen je nježan, ekonomičan princip.
Indikacije i tehnike za kirurške intervencije razvijene su za nedostatke razvoja (kongenitalne ciste, kongenitalni lokalizirani emfizem, sekvestracija itd.), Akutne gnojne procese (stafilokokna destrukcija, bronhiektazije). Veliki doprinos razvoju ovog problema dali su P. A. Kupriyanov, A. P. Kolesov, S. D. Ternovsky, V. I. Geraskin, S. Ya. Doletsky, S. L. Libov, A. G. Pugachev, E A. Stepanov, M. N. Stepanova, itd. Temeljito nove metode liječenja razvijaju se, na primjer, izolirano uklanjanje zahvaćenih bronha (napuštajući parenhim i žile) za bronhiektazije, umjetno brtvljenje bronhijalnog sustava privremenom okluzijom zahvaćenih bronha za piopneumotoraks i pneumotoraks. U nedvojbena postignuća poslijeratnog razdoblja ubrajaju se kirurgija prirođenih srčanih mana u djece; njegov početak u našoj zemlji položili su A. N. Bakulev, E. N. Meshalkin, V. I. Burakovski. Uspješno se provodi kirurška korekcija urođenih srčanih mana i velikih žila u ranoj dojenčadi (V. I. Frantsev, Ya. V. Volkolakov i dr.). Također je postignut napredak u kirurgiji jednjaka.
Metode kirurške korekcije razvijene su i uspješno primijenjene za kongenitalne malformacije - atrezija jednjaka, ahalazija, kongenitalna stenoza, malformacije praćene gastroezofagealnim refluksom (G. A. Bairov, Yu. F. Isakov, E. A. Stepanov i dr.) . Pitanja stvaranja umjetnog jednjaka se naširoko proučavaju, s najširom primjenom retrosternalne plastične kirurgije jednjaka iz debelog crijeva; razvijena su pitanja dijagnostike i kirurškog liječenja tumora i medijastinalnih cista.
U području abdominalne kirurgije provedena su brojna istraživanja liječenja peritonitisa, korekcije malformacija gastrointestinalnog trakta. trakta u * neonatalnom razdoblju (s kongenitalnom intestinalnom opstrukcijom), malformacije bilijarnog trakta i dr.
Razvijene su i uvedene u praksu nove metode kirurških intervencija za prirođene i stečene bolesti jetre u djece - hron, hepatitis, portalna hipertenzija, ozljede jetre (V. G. Akopyan).
U pedijatrijskoj urologiji rekonstruktivne i plastične operacije na ureterima, mokraćnom mjehuru i uretri postale su uobičajena praksa. Uvodi se metoda hemodijalize za akutne i kronične slučajeve. zatajenje bubrega.
Problemi kirurške korekcije nedostataka spolnog razvoja privlače veliku pozornost.
Veliki dijelovi D. x. su dječja traumatologija i ortopedija. Domaći kirurzi detaljno su proučili i razvili principe repozicije prijeloma u djece i indikacije za njihovo kirurško liječenje. Poboljšana je dijagnostika i taktika liječenja djece s teškom traumatskom ozljedom mozga. Razvijene su nove metode konzervativnog i kirurškog liječenja kongenitalnog iščašenja kuka, pectus excavatum, tortikolisa, klupavog stopala, malformacija šake, dijagnostike i liječenja tumora kostiju u djece (S. D. Ternovsky, N. G. Damier, M. V. Volkov, A. P. Biezin). , N. I. Kondrashin, M. V. Gromov i dr.).
Jedan od glavnih u D. x. je problem gnojne kirurške infekcije. Znanstveno-istraživački i organizacijsko-praktični rad razvija se u tri glavna područja: utjecaj na makroorganizam, na uzročnika infekcije i gnojno žarište.
Poboljšanje organizacije kirurškog zbrinjavanja djece, dijagnostičkih metoda, primjena metoda infuzijske terapije i korekcije homeostaze, primjena suvremenih antibiotika i usavršavanje kirurške tehnike pridonijeli su značajnom poboljšanju rezultata liječenja djece s akutnom upalom slijepog crijeva. i peritonitis, osobito u mladoj dobi, s akutnim hematogenim osteomijelitisom, akutnim gnojnim bolestima pluća i pleure. Gnoto-biol pruža nove mogućnosti zaštite i liječenja pacijenata od infekcija. metode (lokalna izolacija gnotobiola, abakterijska kirurgija, opća izolacija), prvi put korištene u SSSR-u u klinici za dječju kirurgiju 2. MMI.
Veliki doprinos razvoju D. x. doprinos stranih znanstvenika: u SAD-u - Gross (R. Gross), Potts (W. Potts), Swenson (O. Swenson); u Švicarskoj - Lijes (M. Grob); u Njemačkoj - Oberniedermayer (A. Oberniedermayer); u DDR-u - Meissner (F. Meissner); u Engleskoj - Brown (J. J. Brown), Nixon (N. Nixon), O’Donnell (W. O’Donnell), White (M. White), Dennison (W. Dennison); u Francuskoj - Fevre (M. Fevre), Duhamel (V. Duhamel); u Čehoslovačkoj - Tašovski (V. Tasovsky); u NRB - D. Arnaudov; u Poljskoj - Kossakowski (I. Kossakowski) i drugi.
Stupanj razvoja suvremenog D. x. od velike je važnosti za liječničku i zdravstvenu praksu. Proučavanje i implementacija u medicini. prakticiranje metoda za ranu korekciju razvojnih nedostataka, izvođenje kirurških intervencija u djece bilo koje dobi, određivanje optimalnog vremena i uvjeta za operacije zadaće su od najveće važnosti.
Iskustvo koje je stekao D. x. koristi se za rješavanje niza drugih medicinskih problema. problema, posebno u liječenju hitnih stanja koja nisu povezana s kirurškom patologijom.
Uspjesi suvremenog D. x. uvelike su zaslužni razvojem metoda ublažavanja boli tijekom kirurških zahvata iu postoperativnom razdoblju, principa i metoda intenzivne terapije, problematike korekcije i održavanja osnovnih vitalnih funkcija, a izgledi za njegov razvoj vezani su uz proučavanje mogućnosti primjenom suvremenih dostignuća (uporaba laserske i ultrazvučne energije, niskih temperatura, hiperbarične oksigenacije, izvantjelesnog pročišćavanja krvi sorbentima), razvoj problematike fetalne kirurgije, transplantacije organa i daljnji razvoj principa abakterijske kirurgije.
U našoj zemlji stvorene su istraživačke ustanove u kojima se ciljano razvijaju aktualni problemi dječje kirurgije: istraživački instituti za pedijatriju i dječju kirurgiju M3 RSFSR-a, odjeli dječje kirurgije Istraživačkog instituta za pedijatriju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a, Moskovski regionalni istraživački klinički institut one im M. F. Vladimirsky iu pedijatrijskim istraživačkim institutima niza saveznih republika (Gruzijska SSR, Kirgiška SSR, itd.).
Specijalizirani odjeli dječje kardiokirurgije i pulmologije dostupni su u nizu istraživačkih instituta Akademije medicinskih znanosti SSSR-a i Ministarstva zdravstva SSSR-a.
Godine 1973. na temelju Odjela za dječju kirurgiju 2. MMI-a stvoren je Svesavezni centar za dječju kirurgiju, anesteziologiju i reanimatologiju.
D. x. zastupljeni u raznim međunarodnim i domaćim organizacijama. Stvorene su i djeluju britanska, pacifička i američka udruga pedijatrijskih kirurga, koja uključuje znanstvenike i stručnjake iz mnogih zemalja. U SSSR-u je od 1965. godine organizirana sekcija dječjih kirurga Svesaveznog društva kirurga. Godine 1952. u Moskovskom, a 1958. u Lenjingradskom znanstvenom društvu kirurga osnovana je sekcija dječjih kirurga. U nizu socijalističkih zemalja (DDR, Narodna Republika Bjelorusija, Čehoslovačka) stvorene su sekcije i udruženja dječjih kirurga.
Posebni časopisi o D. x. objavljeno u Francuskoj, Italiji, Njemačkoj, zajedno u Engleskoj i SAD-u. Kod nas se znanstveni rad na D. x. objavljivao u časopisima “Kirurgija”, “Bulletin of Surgery”, “Klinička kirurgija”, “Pedijatrija”, “Problemi zdravlja majke i djeteta”, “Anesteziologija i reanimatologija” i drugim časopisima.
Pitanja D. x. naširoko se raspravlja na brojnim međunarodnim i regionalnim forumima. U SSSR-u 1965., 1969., 1974., 1976. god. Održane su svesavezne konferencije dječjih kirurga. Godišnje se održavaju svesavezni simpoziji o aktualnim pitanjima kemijske medicine.
Nastava D. x. u SSSR-u se provodi u med. Zavod za pedijatriju i liječenje. f-tah. Specijalizacija se provodi u sustavu subordinacije i pripravničkog staža. Usavršavanje liječnika provodi se na odjelima i tečajevima dječje kirurgije u zavodima za usavršavanje liječnika.
Ukupno u zemlji postoje 73 odjela i tečajeva dječje kirurgije. in-tah, in-tah usavršavanja liječnika i un-tah.
Bibliografija: Bairov G. A. Hitna kirurgija novorođenčadi, L., 1963, bibliogr.; o n, Hitna kirurgija za djecu, L., 1973; BiezinA. P. Dječja kirurgija, M., 1964, bibliogr.; Voznesenski V. P. Hitna kirurgija djece, M., 1944; Dječja torakalna kirurgija, ur. V. I. Struchkova i A. G. Pugacheva, M., 1975, bibliogr.; Dimitrov i dr. Dječja kirurgija, prev. s bugarskog, Sofija, 1960.; Doletsky S. Ya. i Isakov Yu. F. Dječja kirurgija, dijelovi 1-2, M., 1970.; Doletsky S. Ya. i Nikiforova N. P. Razvoj dječje kirurgije tijekom 50 godina, Kirurgija, br. 10, str. 88, 1967.; Doletsky S. Ya., Gavryushov V. V. i AkopyanV. G. Kirurgija novorođenčadi, M., 1976, bibliogr.; Višetomni vodič za pedijatriju, ed. Yu.F.Dombrovskaya, vol. 9, M., 1964; Ternovsky S. D. Kirurgija djetinjstva, M., 1959; Shvarts N.V. Kirurgija djetinjstva, M.-L., 1937; Arnaudov D., Lukanov A. i Velichkova D. Ostar kirurški ukorijenjen u djetinjstvu, Sofia, 1961, bibliogr.; G r o b M. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957.; Gross R. E. Kirurgija dojenačke dobi i djetinjstva, Philadelphia-L., 1958.; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959.; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965.; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. Osnove dječje kirurgije, L., 1966.; Dječja kirurgija, ur. od W. T. Mustarda, v. 1-2, Chicago, 1969.; Dječja kirurgija, ur. O. Swenson, N.Y., 1969.; Rickham P. P. a. Johnston G. H. Neonatalna kirurgija, L., 1970.; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973.
Pedijatrijska kirurgija je kirurgija novorođenčadi (Bairov G. A.) ANESTEZIJA U NEONATOLOGIJI Šmakov Aleksej Nikolajevič 2011.
TRAUMA smrt i uništenje stanica PREHLADA GUBITAK KRVI Nedostatak ATP-a BOL TNF, citokini, eikozanoidi ŠOK histamin, bradikinin hiperalgezija glukoneogeneza SPOL (P, U) upala hipovolemija kateholamini MODS
INTRAOPERACIJSKA PREVENCIJA KIRURŠKE AGRESIJE Kirurške mjere Anestetičke mjere Kirurška trauma Preventivna ataraksija i analgezija. Adekvatna intraoperativna anestezija i analgezija. Ograničavanje aktivnosti simpatičkog živčanog sustava. Optimalan izbor volumena zahvata i kirurškog pristupa. Poboljšanje kirurških tehnika. Atraumatski instrumenti i šavni materijal. Zamjena pristupa iz reza endoskopskom operacijom. Tehnički uvjeti operacijske sale: bez prozora; temperatura > +26°S; zidno grijanje; grijanje stola; infracrveno zračenje usmjereno u ranu. Poboljšanje kirurške tehnike (smanjenje vremena operacije). Pravodobno rezanje ili blokiranje izvora krvarenja. Pažljiva kirurška hemostaza. Hladna toplinska izolacija cijele kože osim operativnog područja (film s reflektirajućim slojem); zagrijavanje disajnih plinova; termofilter za uštedu vlage ispred endotrahealnog tubusa; normalna ventilacija; zagrijavanje otopina za infuziju i transfuziju na 37 -38°C. Hipovolemija Preoperativna priprema infuzije. Adekvatna intraoperativna nadoknada gubitaka vode i elektrolita.
TEMPERATURNI REŽIM U OPERACIJSKOJ SALI praćenje temperature (središnja temperatura - u rektumu ili u donjoj trećini jednjaka) povišena temperatura u operacijskoj sali > 260 zagrijavanje kapa za madrac i čarape termoizolacijska folija kirurško nepromočivo donje rublje zagrijavanje dišne smjese otopine za grijanje za ispiranje šupljina grijanje medija za infuziju prijevoz djeteta u inkubatoru Randomizirano ispitivanje u SAD-u u 15 centara o učincima terapijske hipotermije na novorođenčad nakon teške asfiksije. N=208. Grupa 1 - 102. Hipotermija 72 sata (centralni t=33,5°C). Preživjelo ih je 77, umrlo 25 (24%). Grupa 2 - 106. Preživjelo 67, umrlo 39 (37%). Od preživjelih, invaliditet: u skupini 1 - 35 (44%), u skupini 2 - 44 (62%). . NB! Razlika u mortalitetu je statistički beznačajna: χ²=3, 127; P=0,077 Razlika u invalidnosti je značajna: χ²=5,125; P = 0,024 U prosjeku je bilo 13,8 sudionika po centru (6 u skupini 1).
KOMPONENTE OPĆEG ODGOVORA NA BOL: PERCEPTUALNE (senzorno-diskriminativne): položaj, veličina, prostorno-vremenske karakteristike bolnog podražaja. MOTIVACIONI: emocionalno - afektivni (povlačenje ili agresija); vegetativno; motor. KOGNITIVNI (evaluacijski): pozornost; anksioznost; iskustvo; memorija.
SUSTAVI CNS RELEJNOG DJELOVANJA (neuron drugog reda) + - + interneuron + nociceptor ULAZNA TEORIJA BOLI - mali nemijelinizirani veliki mijelinizirani + nociceptor (prema Yamada T., Alpers D. H. e. a., 1995.)
podražaj AMPA (alfa-amino-3 hidroksi-5 metil-4 izoksazol-propionska kiselina) Povećana osjetljivost nociceptora na štetne podražaje Signalna bol Primarna senzibilizacija relejnih neurona Sekundarna senzibilizacija relejnih neurona NMDA (N-metil-D-aspartat) Maladaptivna bol poticaj
Histamin Citokini Prostanoidi Leukotrieni Purini KATEKOLAMINI GLUTAMAT ASPARAT BRADIKININ Membranska fosfolipaza “C” Eliminacija naponski ovisnog “Mg 2+” bloka + NMDA Citoplazmatski Ca 2+ HIPERALGEZIJA Stres poroda i potreba za bradikininom za izravnavanje plućnih alveola smanjuju praga boli i povećanja postoji rizik od hiperalgezije u novorođenčadi, osobito nedonoščadi, barem do 3 dana izvanmaternične dobi.
Značajke funkcioniranja sustava za percepciju boli u novorođenčadi nizak prag boli dugotrajna reakcija na bol preklapanje receptorskih polja šira receptorska polja nezreli sustav descendentne kontrole boli
NARKOZNO STANJE Sedativi-hipnotici: barbiturati benzodiazepini propofol etomidat steroidi Sedacija, amnezija Analgezija, gubitak osjetljivosti na bol Aktivacija GABA receptora, Cl kanala, inhibicija neurona Inhibicija glutamatnih receptora Ketamin Analgetici: opioidi α 2 -agonisti Presinaptička inhibicija Ca kanala , aktivacija K -kanala UNITARNI MEHANIZAM Inhalacijski anestetici Oštećenje intracelularne regulacije Ca 2+
KRITERIJI ZA OPERACIJSKU SPREMNOST DJECE Klinički i funkcionalni Hematološki Bijela mrlja ≤ 3 s K+ (plazma) 3,5 -7,0 (3 -5,5) mmol/l Diureza ≥ 0,5 ml/kg h Na+ (plazma. ) 140 -157 mmol/l SKT po dob (za novorođenčad ≥ 40 mm Hg) Ca 2+ 0,8 -1,5 mmol/l Dopamin ≤ 10 mcg/kg min Glikemija (0 h) ne manje od 2,2 mmol/l Adekvatna infuzija Glikemija (72 sata) ne manje od 2,8 mmol/l (4 -8 mmol/l) Ultrazvuk: odsutnost hemodinamski značajnih shuntova Hemoglobin: ne manje od 130 (90) i ne više od 220 (150) g/l
PROCJENA OPERACIJSKOG I ANESTETIČKOG RIZIKA (Balagin V. M. i sur., 1987.) I. Glavni čimbenici ocjena stanja dob ocjena traume Zadovoljavajući. 1 4 -15 l 1 Manje 1 Umjereno 2 1 -3 g 2 Umjereno 2 Teško 3 3 -11 mjeseci 3 Visoko 3 Izuzetno teško 4
PROCJENA OPERATIVNOG I ANESTETIČKOG RIZIKA (Balagin V.M. i sur., 1987.) II. Dodatni čimbenici koji povećavaju rizik za 1 bod (za svaki čimbenik) Hitne indikacije za operaciju Prisutnost popratnih bolesti Posebni uvjeti (neprilagođene prostorije i sl.) Operacija koja komplicira anesteziju (otežan pristup glavi, rijetki operativni položaji, promjena položaja) III. OCJENJIVANJE OPERACIJSKOG ANESTEZIJSKOG RIZIKA Beznačajan Umjeren Prosječan Značajan Ekstremno 3 boda 4 -5 bodova 6 -7 bodova 8 -10 bodova > 10 bodova
VREMENSKE PREOPERACIJSKE PRIPREME (prema Mikhelson V.A., Zhirkova Yu.V.) trajanja bolesti gastroshize 1 -5 sati omfalokele 6 -48 sati visoke intestinalne opstrukcije 22 -72 sata niske intestinalne opstrukcije 4 -30 sati dijafragmalne kile 20 -120 sati atrezija jednjaka 10 -30 sati peritonitis 2 -4 sata ili više rascjep usne i nepca elektivna kirurgija uretero/hidronefroza, multicistični bubreg 5 -14 dana ekstrofija mokraćnog mjehura 24 -48 sati stenoza pilorusa 24 -96 sati
NAČELA PREOPERACIJSKE PRIPREME SVRHA: PREVENCIJA KIRURŠKE AGRESIJE. PREVENCIJA REPERFUZIJSKE PATOLOGIJE Infuzija Rehidracija, održavanje volumena, VER Transfuzija Obnavljanje eritrona; subvencija antitrombina III Farmakoterapija Održavanje minutnog volumena srca, sedacija Respiratorna terapija Stabilizacija ventilacije i oksigenacije PSIHOTERAPIJA Ataraksija; prijedlog; postupci koji odvlače pozornost
PREOPERACIJSKO GLADOVANJE PRODULJENO GLADOVANJE NE JAMČI PRAŽNJENJE ŽELUCA, NE SMANJUJE RIZIK OD ASPIRACIJE, DIJETE GA LOŠE PODNOSI Uzimanje bistre tekućine oponaša uzimanje hrane: povećava se intragastrični pH. N; Preostali volumen želuca se smanjuje Hranjenje se prekida prije operacije Bistre tekućine 2 sata prije Majčino mlijeko 4 sata prije Adaptirano mlijeko 6 sati prije
KOMPONENTE ANESTEZIJE (Mikhelson V. A., 2001.) ISKLJUČIVANJE SVIJESTI AMNEZIJA ANALGEZIJA NEUROVEGETATIVNA ZAŠTITA MIORELAKSACIJA ODRŽAVANJE ADEKVATNE IZMJENE PLINOVA ODRŽAVANJE ADEKVATNE CIRKULACIJE KRVI ODRŽAVANJE ADEKVATNE METABOLIZE MA MONITOR ING VITALNIH FUNKCIJA
UTJECAJ INHALACIJSKIH ANESTETIKA NA HEMODINAMIKU (Fiedler S. O., 2007.) Parametri Minutni volumen Srčana frekvencija Krvni tlak Udarni volumen Kontraktnost miokarda Opći vaskularni otpor Plućni vaskularni otpor Koronarni protok krvi Cerebralni protok krvi Protok krvi u mišićima Razina kateholamina Izofluran 0 ++/0 --* - * -0 + + + 0 Sevofluran 0 0 --** -0 + + + 0 Halotan -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* ovisno o dozi; ** ovisno o visokoj dozi; + povećanje; - smanjenje; 0 nema učinka). anestetik 0 -28 dana MAK-50 (%) 1 -6 mjeseci. 6-11 mjeseci 1 -2 godine > 2 godine halotan 0,87 1,2 1,98 0,97 0,87 izofluran 1,6 1,87 1,8 1,6 1,15 sevofluran 3,1 3,2 2,8 2 , 5 2, 49
UTJECAJ ANESTETIKA NA MOŽDANI METABOLIZAM I INTRAKRANIJSKI TLAK (prema Serov V.N. i sur., 2002.) Lijekovi Metaboličke potrebe mozga Cerebralni protok krvi Intrakranijski volumen krvi ICP Halotan -- +++ ++ ++ Enfluran -- ++ ++ ++ Izofluran --- + ++ + Desfluran --- + ? ++ Sevofluran --- + ? ++ Dušikov oksid - + ± + Barbiturati ---- -- --- Etomidat --- -- Propofol ---- -- -- Benzodiazepini -- ? - - Ketamin ± ++ ++ ++ Opijati ± ± Lidokain -- ? ----
NEINHALACIJSKI ANESTETICI BARBITURATI. Doza zasićenja 2 -5 mg/kg tijekom 10 minuta; infuzija za održavanje 1,52 mg/kg∙h. Toksičnost je veća i trajanje dulje nego u drugim životnim dobima: visoka propusnost BBB; odgođena jetrena eliminacija. MIDAZOLAM (0,2 -0,5 mg/kg). U novorođenčadi se izlučuje znatno sporije, a u dojenčadi brže nego u odraslih (T 1/2: novorođenčad 8 sati, dojenčad 90 minuta) KETAMIN (1-2 mg/kg u venu). U novorođenčadi eliminacija ketamina je spora zbog nezrelosti metaboličkih procesa u jetri. PROPOFOL. Dugotrajna infuzija se ne preporučuje (srčano zatajenje s PROPOPOLOM fatalno, rizik od upale pluća). U dojenčadi su potrebne visoke doze (3-5 mg/kg). U dobi do 2 godine češće se javljaju bradikardija i arterijska hipotenzija. U Rusiji je FENTANYL dopušten od 3 godine života, u Velikoj Britaniji - od 29 dana života. Saturacijski bolusi 10 -15 mcg/kg (prema nekim izvorima i do FENTANIL 30 mcg/kg!). Infuzija za održavanje 1 -4 mcg/kg∙h. Drveni sanduk je rjeđi nego kod odraslih. Kumulacija učinka (nedovoljna aktivnost monoaminooksidaze jetre novorođenčadi). REMIFENTANIL. Za indukciju 0,5 -1,0 mcg/kg∙min tijekom 30 -60 s; za održavanje 0,1 REMIFENTANIL 0,5 mcg/kg∙min. Djelovanje je kraće i stabilnije od fentanila. Ne zahtijeva oksidaciju monoaminooksidazom (razaraju ga esteraze u plazmi). Lijek izbora za novorođenčad. Nije registriran u Rusiji.
Neki učinci neinhalacijskih anestetika (prema V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007.) lijek disanje hemodinamika SŽS depresija ovisna o dozi slaba depresija ovisna o dozi smanjenje ICP-a tiopentalna depresija depresija ↓BP smanjuje ICP ketaminska depresija stimulacija krvnog tlaka HR povećava ICP diazepam midazolam depresija ovisna o dozi slaba depresija smanjenje ICP-a ovisno o dozi Propofol depresija ovisna o dozi depresija ↓BP ↓HR smanjuje ICP GHB
Oprema za KAUDALNU ANESTEZIJU: igla 23 G s kutom oštrenja 45 -60 i duljinom od 2,5 cm (rizik od uboda 0 0 hrskavičnih struktura sakruma i prodora u zdjelicu), štrcaljka, sterilna pelena i rukavice, otopina anestetika max. dopuštena doza lidokaina 5 mg/ kg, bupivakaina 2 mg/kg volumen lokalnog anestetika u novorođenčadi 1 ml/kg, u male djece 0,5 ml/kg adrenalin se ne koristi do 2. godine života. Opioidni analgetici se ne preporučuju zbog rizika od odgođene respiratorne depresije. kateter 22 -24 G t i stalna infuzija anestetika (bupivakain 0,2 -0,4 mg/kg/sat) omogućuje produljenje anestezije i postoperativne analgezije.
KAUDALNA ANESTEZIJA ležeći položaj na lijevom boku s koljenima prinesenim prsima, sakralni kanal se punktira kroz sakrokokcigealnu membranu koja prekriva hiatus sacralis, u visini rogova sakralne kosti, prvo se iglom ubode okomito na sakrokokcigealnu membranu. , nakon punkcije kože i potkožnog masnog tkiva, smjer igle se mijenja za 300 -400 i pomiče se u kranijalnom smjeru osjećaj “gubitka otpora” nakon punkcije sakrokokcigealne membrane - identifikacija epiduralnog prostora, zatim igla napreduje još 2-3 mm, izvodi se aspiracijski test. anestetik treba primijeniti lagano bez otpora za 60 -90 sekundi (0,0230, 033 ml/sek) dijete se položi na leđa s podignutom glavom
Kirurški zahvat u spinalnoj anesteziji kod novorođenčeta. Iz izvještaja L. Kačko (25.09.2006, Moskva). Dječji medicinski centar Schneider, Sveučilište Tel Aviv, Izrael.
IZRAČUN KOLIČINE INTRAOPERACIJSKOG GUBITKA KRVI D(l)=CBV(Htn – Hta)/Htn ili D(l)=CBV(Hbn – Hba)/Hbn Gdje je: CBV – normalni volumen cirkulirajuće krvi; Htn – normalan hematokrit; Hta – pravi hematokrit; Hbn – normalan hemoglobin; Hba – pravi hemoglobin; D – količina izgubljene krvi. PLANIRANI INTRAOPERACIJSKI GUBITAK KRVI: D(ml)=2 BCC(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), gdje je D volumen dopuštenog gubitka krvi; Hta – stvarni hematokrit prije operacije; Htmin je najmanji dopušteni hematokrit. Planirana brzina infuzije je 4 ml/kg∙h od trenutka uskraćivanja hrane
NAČELA OPĆE ANESTEZIJE 1. Preventivna analgezija 2. Obavezna sedacija i analgezija tijekom manipulacija (kateterizacija, punkcija) 3. Prevencija vagalnih refleksa (atropin 0,02 mg/kg) 4. Kod TVA infuzija anestetika za održavanje 5. Kod inhalacijske anestezije protok svježeg plina nije manji od 2 l/min 6. Osnovna infuzija 4 ml/kg∙h 7. Unaprijed izračunajte dopušteni pad hematokrita 8. Fi. O 2≤ 0,6; Sp. O 2 92 -95% 9. NE DOPUSTITI BRADIKARDIJU MANJE OD 110 min-1 10. Ne žuriti s ekstubacijom!
STANDARDI OPĆE ANESTEZIJE 1. Obavezna supresija vagalnih refleksa (atropin, metacin) 2. Uvođenje anestezije prije prijema u operacijsku dvoranu 3. U slučaju TVA obvezna infuzija anestetika za održavanje nakon uvodnog bolusa PRIMJENJENI REŽIMI 1. Mononarkoza promedolom : (atropin 0,01 -0,02 mg/kg) - 0,5 mg/kg – intubacija – 1,5 mg/kg – infuzija održavanja 1,5 -2 mg/kg∙h (30 min) – 11,5 mg/kg∙h (30 min) – zatim 0,7 -1 mg/kg∙h. 2. Ketaminska anestezija: unitiol 5 mg/kg – dormicum 0,5 mg/kg – ketamin 2 mg/kg IV (7-10 mg/kg IM). 3. TBA: atropin 0,01 -0,02 mg/kg - dormicum 0,3 -0,5 mg/kg - intubacija - fentanil 10 -20 mcg/kg - infuzija fentanila za održavanje 4 -6 mcg/kg∙h 4 Sevofluran: brza indukcija (8% ); održavanje anestezije 2 -3% s protokom svježeg plina od 2 l/min; fentanil 5 -8 mcg/kg (održavanje 2 -4 mcg/kg∙h). Adjuvansi: dalargin (20 -30 mcg/kg∙h); klonidin (2 μg/kg prije indukcije). Zaštita od stresa; smanjenje OPS-a; potenciranje analgezije (smanjenje konzumacije opijata za 30-40%).
NIJANSE ANESTEZIJE U NOVOROĐENČADI Ne postoje indikacije za primjenu dušikovog oksida! Ne postoji kolateralna ventilacija. Zračne zamke. Difuzija u zatvorene šupljine. Pneumotoraks, pneumoperitoneum, pneumatosis intestinalis itd. Povećan PVR. Povećana plućna hipertenzija; smanjenje predopterećenja; nizak minutni volumen srca. ZABRANJENA JE UPOTREBA SUKCINILCOLINA. RELAKSANS IZBORA – ROKURONIJEV BROMID=ESMERON) 0,6 -0,9 MG/KG, za brzo opuštanje 1 -1,2 mg/kg
SVA NOVOROĐENČAD POD OPERACIJOM – PRAĆENJE TLAKA U ŽELUDCU! 5 -12 cm vode. Umjetnost. 1 cm vode Umjetnost. =0,735 mm. rt. Umjetnost. ili 1 mm. rt. st = 1,36 cm vode. Umjetnost. 1 cm vode Umjetnost. ≈1 m. Bar
GASTROSHIZA (LAPAROŠIZA) Preoperativna priprema: što kraće to bolje! 1. Intubacija sa spontanim disanjem. Prijelaz na mehaničku ventilaciju. Održavanje sedacije. 2. Pouzdano zagrijavanje i ovlaživanje kvara. 3. Vaskularni pristup (gornja šuplja vena). Infuzija: voda + natrij + glukoza. Približan sastav za dijete težine 2,5 kg: Glukoza 40% -62,5 ml (4 g/kg); Kalijev klorid 7,5% -8 ml (1 mmol/5 g glukoze); Magnezijev sulfat 25% -1 ml; Kalcijev klorid 10% - 1,3 ml Quintasol na volumen: 4 ml x 2,5 kg x 24 sata = 240 ml. Visok rizik od infekcije, hipotermije, eksikoze Rizik od respiratornih poremećaja nakon uranjanja crijeva/jetre u trbušnu šupljinu (potrebna je korekcija mehaničke ventilacije, bolja ručna!) Potrebna je dobra relaksacija mišića Privremeni flaster za defekt u abdomenu stijenke s pritiskom u želucu >20 mm. rt. Umjetnost. Kompresija donje šuplje vene - otok u nogama Monitoring Sp. O 2 na gornjim i donjim udovima
OMFALOCELE 1. U nedostatku opstrukcije ili volvulusa, ne zahtijeva intenzivnu njegu i ne zahtijeva hitan kirurški zahvat. 2. Konzervativno liječenje: ispiranje embrionalnih ovoja otopinama tanina 1-5% ili kalijevog permangamata 1-5% radi koagulacije ovoja. Postupno prilagođavanje veličine trbušne šupljine volumenu organa koji se pomiču. 3. Značajke operacije: -visoki rizik od gubitka krvi; -visoki rizik od priraslica. Ostale komponente operacije i taktike liječenja iste su kao i kod laparoshize.
DIJAFRAGMALNA KILA Opasnost od gušenja. U hitnim operacijama smrtnost je 45-55%. Prije operacije Fowlerov položaj mora biti najmanje +45°! Sonda za dekompresiju. Parenteralna prehrana. Preporučljivo je odgoditi operaciju 24-48 sati do hemodinamske stabilizacije, Sp. O 2, CBS, diureza 1 -2 ml/kg∙h Indicirano: HF mehanička ventilacija, inhalacija dušikovog oksida Transport u operacijsku dvoranu nakon prilagodbe na respirator i transfer testova Visok rizik od arterijske hipotenzije i respiratornih poremećaja tijekom operacije (korekcija mehanička ventilacija i doze adrenergičkih agonista) U slučaju iznenadne hipoksemije najvjerojatnije je hiperkapnija, pneumotoraks Nakon operacije često je potrebna dugotrajna mehanička ventilacija
AKUTNA CRIJEVNA OPSTRUKCIJA Hitne indikacije za operaciju opstrukcije niskog stupnja. Preoperativna priprema za dekompresiju kod visoke opstrukcije Visok rizik od aspiracije: nazogastrična sonda i aspiracijska evakuacija Veliki gubici tekućine sekvestracijom kod niske intestinalne opstrukcije Veliki intraoperativni gubici tekućine Visok rizik od krvarenja Visok rizik od sepse i zatajenja više organa Intraoperativna intubacija jejunala s tankom cjevčicom za hranjenje Za peritonitis, epiduralna anestezija je kontraindicirana
ATREZIJA JEDNJAKA Najjednostavnija dijagnoza: sondiranje želuca odmah nakon rođenja Inferiorna fistula - 80%; vrh – 13%; bez fistule – 7%. Poteškoće s trahealnom intubacijom (rizik od intubacije traheoezofagealne fistule) Indukcija: inhalacija ili intravenozno, mišićni relaksant, trahealna intubacija, odustajanje od svjesne intubacije (?). Ventilacija s niskim inspiracijskim tlakom i PEEP (ispuštanje kroz fistulu u želudac) Razdoblje od intubacije do početka operacije treba biti minimalno, nakon podvezivanja fistule ventilacija se normalizira. Visok rizik od hipoventilacije zbog kompresije plućnog krila iznad (zaustaviti operaciju, visokofrekventna ventilacija). U pravilu se nakon operacije provodi produljena mehanička ventilacija. (prema V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007.)
OPERACIJA DJECE NIJE TOLIKO MEDICINSKI VELIKO ETIČKI PROBLEM INFORMIRANI PRISTANAK NA OPERACIJU (ODBIJANJE OPERACIJE): u prvom tjednu nakon poroda ponašanje majke, kao jedinog zakonskog zastupnika novorođenčeta, rijetko je adekvatno! MORA LI ANESTEZIOLOG DOBITI SUGLASNOST ZA ODREĐENE VRSTE LIJEKOVA PROTIV BOLOVI U DOJENČADI? JE LI ODBIJANJE KIRURŠKOG LIJEČENJA NOVOROĐENČETA S KONSOLIDIRANOM RAZVOJNOM MALFORMACIJOM SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVA EUTANAZIJA? !
