Уход за «лежачим» особенным ребёнком с переломом бедра. Переломы бедра у детей
Анатомия и физиология ребенка отлична от взрослой, что и обусловливает механизмы появления, клиническую картину, методики лечения и возможные осложнения при переломе бедренной кости со смещением у детей. Для юных пациентов нужно создать особые условия выздоровления, чтобы травма никак не повлияла на будущее здоровье малыша.
Особенности детских травм со смещением
У дошкольников кости тоненькие, содержат меньше минеральных веществ, поэтому они гибкие и не хрупкие. Надкостный слой при этом толстый. Из-за этого чаще случаются надломы, а при полноценных переломах фрагменты обычно не расходятся далеко.
Ребятишки зачастую страдают от переломов по образу «зеленой ветки». При подобном повреждении нарушается целостность тканей внутри кости, а крепкий надкостничный слой остается неповрежденным. Плохо сдерживаемые ею обломки могут сдвигаться внутри нетронутого футляра. Все это затрудняет начальную диагностику перелома и нуждается в тщательном аппаратном обследовании.
Регенерация у детей более интенсивная и быстрая, чем у взрослых. Тем не менее при срастании перелома бедренных скелетных структур без ликвидации смещения обломков появляется деформация в форме искривленности и укорачивания, что способно вызвать существенные нарушения статики, особенно в тазовой и поясничной зоне.
Причины и факторы риска
Детская механика повреждений бедра такая же, как и у взрослых. Причины травмирования:
- падение с возвышения;
- принудительное скручивания либо перегибание ноги;
- автодорожная авария.
Из-за анатомических и физиологических особенностей тяжесть перелома и прогноз выздоровления у деток не всегда пропорциональны силе повреждения. Незначительный удар способен привести к сложному перелому, а при серьезном воздействии может не быть даже надлома, или фиксируется небольшое травмирование с благоприятным прогнозом выздоровления.
Фактором риска патологических переломов является опухолевый процесс в костных структурах. Злокачественное новообразование пагубно воздействует на ткани, что приводит к их разломам даже при небольших ударах или резких движениях.
Классификация переломов
По расположению распознают такие типы повреждений:
- Переломы верхней части. В основном, это травмирование шейки бедра. Как раз эта область наиболее уязвима у людей любого возраста. Так же сюда причисляется повреждение сочленения таза и бедра у малыша. При весьма серьезной травме совершается отрыв большого либо малого вертела.
- Диафизные, когда повреждается костное тело во всех трех отделах.
- Травмы нижней части – в области соединения кости бедра с коленным сочленением. При ударе в зону над коленкой трещина способна образоваться на самом сочленении, а разрыв сосудов вызвать гемартроз.
Травмы костного тела – самые тяжелые и распространенные. Им может сопутствовать сильное кровоизлияние.
Переломы бедренной кости могут быть спирального, поперечного, косого и оскольчатого типа. Это также учитывается при лечебных и восстановительных мероприятиях.
Характерная симптоматика
Основной признак костного разлома – резкая боль. Бедро укорачивается и деформируется, наступить на ногу невозможно. В поврежденной зоне проявляется опухоль, возникают гематомы. Движения становятся болезненными, нельзя поднять вытянутую конечность. Диагностируется патологическая подвижность, а так же крепитация в точке разлома.
Единственная группа травм, симптоматика которой сильно отличается – поднадкостничные и вбитые переломы бедра у детей до трех лет.
При подобных повреждениях боли невелики, нога не укорачивается и не деформируется, возможно сохранение опоры на конечность. Подозрение на перелом возникает из-за опухоли и болей в соответственном месте.
Диагностические и лечебные методики
Цель скелетного вытяжения — постановка острых концов сломанной кости на место
Информативным методом аппаратной диагностики для подобных повреждений является рентген бедра в двух проекциях. В трудных случаях направляют на магниторезонансную и компьютерную томографию. Предположение травмирования нервных волокон либо сосудов – основание для обращения за консультацией к неврологу или сосудистому хирургу.
Лечение перелома бедренной кости со смещением у детей, как правило, консервативное, в условиях стационара. Врач выбирает один из способов в зависимости от особенностей травмы:
- Непрерывное вытяжение до окончательного сращения перелома.
- Комбинирование вытяжения и иммобилизации с применением повязки из пластика или гипса. Вытяжение накладывают до появления мозоли (приблизительно на 21 день) и потом меняют на гипс до окончательного сращивания.
- Иммобилизация с применением кокситной повязки.
Гипс без предшествующего вытяжения, обычно используют при поднадкостничных и вбитых переломах.
До пятилетнего возраста к пострадавшим применяется вытяжение при помощи лейкопластыря, к детям постарше – скелетное. Сращивание происходит за 21–56 дней. Потом вытяжение убирают, позволяют щадящую нагрузку, подбирают комплекс лечебных упражнений, озокеритовые и парафиновые процедуры, массаж для более быстрого возобновления функций ноги.
Оперативное вмешательство по типу остеосинтеза блокирующим винтом производят, если невозможно обеспечить нужное качество вытяжения.
Такое бывает, если ребенок страдает от спастических параличей и эпилептических припадков. Также операция показана, если отломков очень много или произошла интерпозиция мягких тканей. Накостные металлические конструкции, как правило, не используются, потому что могут спровоцировать интенсивное разрастание надкостницы.
Хирургическую операцию проводят с применением общего наркоза. Потом больному гипсуют бедро на 42–56 суток. В дальнейшем определяют озокеритовые и парафиновые процедуры, массаж и комплекс лечебных упражнений.
Возможные осложнения
Серьезные травмы способны сказаться на росте и развитии костных структур ребенка.
Последствия перелома бедра со смещением у ребенка способны проявляться:
- в различии конечностей по длине и хромоте;
- в искривлении ноги;
- в дисфункциях суставов;
- в частичном и полном обездвиживании;
- в постоянных мучительных болях.
Не следует исключать и такие последствия, как проникновение инфекции и нагноение, а также жировую эмболию. Без медицинской помощи ребенок может стать инвалидом.
Восстановительные мероприятия
Реабилитация при переломе бедра со смещением у ребенка ведется в домашних условиях по рекомендациям педиатра. Она должна включать:
- сбалансированное питание;
- постепенную разработку поврежденной ноги;
- комплекс физиопроцедур;
- сеансы массажа.
Стоит водить малыша в оздоровительный центр на занятия лечебной гимнастики. Разрабатывать проблемный участок необходимо под контролем специалиста.
Прогноз детских переломов благоприятный: сращение костных структур идет скорее, чем у взрослых. Но только, если лечение проходит под четким медицинским контролем.
Подвижность малыша невозможно контролировать всегда. Но качественное питание, разумные физнагрузки и предупреждение нехватки витамина D, кальция и фосфора укрепит кости и снизит риск переломов.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Перелом бедренной кости (S72)
Педиатрия, Травматология и ортопедия детская
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «28»июня 2016 года
Протокол №6
Перелом бедренной кости
— патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности бедренной кости .
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
МКБ-10 | МКБ-9 | ||
Код | Название | Код | Название |
S72.0 Перелом шейки бедра S72.1 Чрезвертельный перелом S72.2 Подвертельный перелом S72.3 Перелом тела (дипфиза) бедренной кости S72.4 Перелом нижнего конца бедренной кости S72.7 Множественные перелома бедренной кости S72.8 Переломы других частей бедренной кости S72.9 Переломы неутонченной части бедренной кости |
78.15 | Применение внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость | |
79.05 | Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости без внутренней фиксации | ||
79.15 | Закрытая репозиция костных обломков бедренной кости с внутренней фиксацией | ||
79.151 | Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интра-экстрамедуллярным остеосинтезом | ||
79.25 | Открытая репозиция костных обломков бедренной кости с внутренней фиксации | ||
79.351 | Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом | ||
79.352 | Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом | ||
79.45 | Закрытая репозиция обломков эпифиза бедренной кости | ||
79.55 | Открытая репозиция обломков эпифиза бедренной кости | ||
79.391 | Открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным имплантом | ||
84.991 | наложение аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола : врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, детские травматологи-ортопеды, детские хирурги.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация
По локализации:
Проксимального конца бедра:
· внутрисуставные (головки и шейки бедра);
· околосуставные (межвертельный, чрезвертельный и подвертельный);
Диафиза бедра:
Дистального конца бедра:
· надмыщелковые;
· метафизарные;
· эпифизарные.
По характеру перелома:
· поперечные;
· косые;
· винтообразные;
· оскольчатые.
По характеру повреждения мягких тканей:
· закрытые;
· открытые.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Жалобы:
· боли в бедре;
Анамнез:
· наличие травмы.
Физикальное обследование:
При осмотре:
· отек в месте перелома;
· деформация конечности;
· укорочение конечности.
При пальпации:
· боль;
· крепитация отломков.
Лабораторные исследования: нет.
· рентгенография бедра в 2х проекциях.
Диагностический алгоритм
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне :
Жалобы:
· боли в бедре;
· нарушение опороспособности конечности.
Анамнез:
· наличие травмы.
Физикальное обследование:
· вынужденное положение конечности;
· отек в месте перелома;
· деформация;
· кровоизлияние в окружающие ткани;
· укорочение конечности.
При пальпации:
· болезненность, усиливающая при осевой нагрузке;
· патологическая подвижность;
· крепитация отломков;
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
· рентгенографию бедра в 2-х проекциях.
Диагностический алгоритм
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· рентгенография бедра в 2-х проекциях;
· исследование кала на яйца гельминтов;
· микрореакция детям старше 12 лет;
· определение времени свертываемости длительности кровотечения;
· ЭКГ;
· биохимический анализ крови;
· определение группы крови и резус-фактора
Перечень дополнительных диагностических мероприятий : нет.
Дифференциальный диагноз
Клинико-рентгенологическая картина достаточна для установления диагноза.
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Перелом кости представляет собой нарушение целостности кости в связи с воздействием на неё запредельной механической и физической силы. Переломы могут быть закрытыми и открытыми. При закрытых переломах не повреждается целостность кожных покровов в отличие от переломов открытых. При открытых в большинстве случаев возникает кровотечение, тип которого зависит от вида повреждённого сосуда. При переломе бедра у детей развивается массивное кровотечение, в результате которого пациент может потерять до 1,5 литров крови за короткий промежуток времени.
У здорового ребёнка переломы можно сравнить с изломом «зелёной веточки», то есть отломки кости находятся под надкостницей, покрывающей кость и выполняющей питательную и защитную функцию. У детей надкостница особенно прочная по сравнению с надкостницей взрослых. У особенного ребёнка перелом имеет такой же характер, однако помимо этого существует множество нюансов.
Причины перелома бедра у особенных детей
Потому и особенные, что их организм может преподнести множество неожиданных сюрпризов. Одним из таких сюрпризов является остеопороз у детей с постельным режимом пребывания. Остеопороз представляет собой патологический процесс, характеризующийся недостаточным содержанием минералов (в основном кальций) в костной ткани. Кость при этом становится хрупкой и ломается очень легко. Именно поэтому во время ухода за таким ребёнком стоит внимательно отнестись к своим действиям по отношению к нему.
Второй причиной является неаккуратное отношение человека к ребёнку, у которого имеются мышечные контрактуры ног, а особенно приводящих мышц бедра. При неосторожном разведении ног во время смены подгузника происходит перелом. Это очень частая причина переломов бедра у «лежачих» детей .
Следующая причина представляет собой механическое повреждение или запредельное воздействие. Наши кости могут выдержать физическое воздействие до определённого порогового момента. Если данная сила преодолевает порог прочности кости, кость ломается.
Ещё одной причиной может быть собственная беспечность особенного ребёнка, который случайно, сам того не осознавая, или целенаправленно ломает бедро запутавшись в перемычках кровати.
Каковы симптомы перелома?
Симптомы любого перелома одинаковы у всех людей:
- патологическая подвижность отломков;
- крепитация отломков, то есть при их движении можно ощутить «хруст снега» или звук трения волос друг о друга;
- отёчность в месте перелома;
- боль;
- нарушение функции повреждённой конечности.
Симптомы, конечно, одинаковые, но существуют особенности. К примеру, есть дети-инвалиды, у которых снижена чувствительность ног в результате врождённой патологии (спинномозговая грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника). Такой ребёнок не будет испытывать боли при переломе.
Не всегда будет и отёк в месте перелома. Очень часто достаточно сложно понять есть ли перелом или же его нет. Особенно, когда ребёнок не может говорить и адекватно показать свою проблему эмоционально. При пальпации у детей с сохранённой чувствительностью на лице появляется гримаса боли, слёзы и т.д. По этим косвенным признакам можно предположить травму. Однако, иногда перелом бедра у детей можно достоверно определить только после проведения рентгенографии повреждённой конечности.
Несколько слов стоит сказать по поводу нарушения функции ноги при переломе бедра. Если ребёнок не двигается и находится на постоянном постельном режиме, нарушение функции ноги можно и не заметить, поскольку в обычной жизни она полноценно не двигается.
Каковы методы диагностики переломов у особенных детей?
Самым надёжным, доступным и информативным на сегодняшний день считается рентгенография в двух проекциях, которая позволяет определить место и уровень перелома, характер перелома (поперечный, косой, со смещением или без смещения, оскольчатый и т.д.).
Если рядом нет рентгеновского аппарата, перелом можно определить по выше приведенным симптомам, однако сделать это может опытный специалист. Конечно, случаются переломы, которые можно определить и невооружённым глазом.
Первая помощь при переломе
Основными моментами первой медицинской помощи при переломе бедренной кости являются:
- обезболивание;
- при открытом переломе остановка кровотечения;
- иммобилизация, то есть обездвиживание конечности;
- транспортировка в профильный стационар.
Обезболивание может и не понадобиться при отсутствии чувствительности ног, но необходимо быть точно уверенным в этом, поскольку сильная боль может привести к развитию травматического шока, который в свою очередь ведёт к серьёзным последствиям для всего организма. От травматического шока люди часто умирают. Поэтому если ребёнок при переломе выказывает даже еле заметные негативные эмоции, обязательно стоит провести обезболивание.
Остановка кровотечения должна быть адекватной, потому как неправильное наложение жгута или тугой повязки не только не поможет, но навредит. При артериальном кровотечении, которое характеризуется выделением под давлением ярко-алой крови, жгут накладывается выше места ранения. Причём жгутом может послужить любой шарф, длинный кусок материи, толстая верёвка. При венозном кровотечении, которое определяется истечением тёмной крови из раны, достаточно будет наложить тугую повязку.
При иммобилизации ноги при переломе бедра у детей необходимо обездвижить три сустава (тазобедренный, коленный и голеностопный). Обездвиживание проводят при помощи специальных шин Крамера, Дитерихса. Если таковых под рукой не имеется, достаточно будет не двигать ребёнка и дождаться скорой помощи.
Особенности ухода за «лежачим» ребёнком с переломом бедра
Первое, что нужно отметить, это срок нахождения ребёнка с гипсовой повязкой. Он будет составлять не менее месяца, потому что костная мозоль начинает формироваться только на 21 день после перелома. Этот срок действителен у здоровых детей, но у особенных «лежачих» детей всё может быть намного сложнее. Они не могут двигаться, поэтом снабжение костной ткани питательными веществами и кровью нарушено, отчего длительность пребывания в гипсе удлиняется на неопределённый срок. Естественно, проводятся ежемесячные осмотры и рентгенографии.
Гипсовая повязка при переломе бедра должна накладываться на всю ногу с охватом талии, то есть так, чтобы три сустава были зафиксированы. И это неудобство ребёнок будет испытывать не меньше месяца. Самой большой проблемой является поддержание гипса в чистоте. Ребёнок должен справлять свои физиологические потребности. Гипс находится рядом с выводными отверстиями и нередко загрязняется калом и мочой, что приводит его в негодность. Ребёнку от этого неприятно и, конечно же, неприятный запах распространяется по помещению, в котором находится пациент, и практически невозможно от него избавиться без смены гипсовой повязки. К тому же такое загрязнение может привести к инфицированию кожи и всего организма. Именно поэтому стоит предпринять некоторые усилия, чтобы сохранить гипс чистым:
- подгузник должен быть одет максимально герметично, чтобы моча и кал не просачивались сквозь него;
- если ребёнок может контролировать мочеиспускание и просится в туалет, не пропускать эти моменты;
- если ребёнок не может контролировать мочеиспускание и дефекацию, регулярно и своевременно менять подгузник;
- иногда приходится ставить мочевой катетер, дабы моча не пропитала гипс.
Ребёнка необходимо поворачивать, потому что без движения могут возникнуть пролежни, которые лечить в таком состоянии очень сложно.
Случай из практики
У «лежачей» девочки с особенностями психофизического развития произошёл перелом бедра. Всё бы ничего, но у неё в области крестца имелся пролежень трофического характера, который возник в результате вялого пареза (ноги у неё не двигались и выглядели, как плети), а собственно вялый парез был следствием спинномозговой грыжи, удалённой несколько лет назад.
Девочка сломала бедренную кость самостоятельно. Она не чувствовала своих ног, постоянно садилась, изгибалась и совершенно случайно бедро сломалось.
Был наложен гипс от пятки до пояса, и он прикрыл собой пролежень, который нужно было впоследствии обрабатывать. Гипсовая повязка не снималась 2 месяца, и пролежень обрабатывался с большими трудностями. Конечно, полноценной обработки не могло быть, и он увеличился в размерах, состояние его ухудшилось.
Девочка мучилась и мы вместе с ней, поскольку волновались за её состояние. После того, как гипс был снят, пролежень стал постепенно затягиваться и, в конце концов, очистился, но так и не исчез.
В заключение
Переломы бедра у детей встречаются не так редко, как хотелось бы, а у особенных детей, которые всю жизнь лежат в кровати, они протекают с большими проблемами. Чтобы избежать этих проблем и открыть тему для разговора мы написали данную статью с чисто практической информацией. Мы всегда ждём от вас вопросов и конструктивных замечаний, мы хотим помочь вам разобраться с насущными проблемами ухода за особенными детьми, которым по воле случая пришлось примерить на себе гипсовую повязку в качестве лечения перелома.
5. Переломы бедренной кости у детей. Классификация. Механогенез травмы. Клиника. Виды смещений отломков. Принципы выполнения рентгенограмм. Осложнения. Выбор метода лечения.
Переломы бедренной кости
Переломы бедренной кости у детей встречают в 4% случаев переломов костей конечностей. По локализации различают следующие переломы:
перелом проксимального конца бедренной кости (эпифизеолиз головки бедренной кости, переломы в области шейки и вертелов);
перелом диафиза;
перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости.
Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости
Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости, в частности травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки, в детском возрасте встречают крайне редко. Их лечение представляет определённые трудности. Указанные повреждения возникают в результате падения с большой высоты на одноимённый бок и при ударе непосредственно в область большого вертела.
Нога несколько ротирована кнаружи и приведена, ребёнок не может оторвать пятку от горизонтальной поверхности. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных движениях. Большой вертел при переломе со смещением расположен выше линии Розера-Нелатона.
Медиальный, или собственно шеечный, перелом бедренной кости и эпифизеолиз головки относят к внутрисуставным повреждениям. Латеральный перелом считают околосуставным, однако в некоторых случаях плоскость излома также проникает в полость сустава.
Лечение
При переломах шейки бедренной кости и травматических эпифи- зеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации составляет от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой до 4-6 мес.
При переломах со смещением костных отломков применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный ме- тафиз бедренной кости. Применения лейкопластырного или клеоло- вого вытяжения при переломах шейки бедренной кости недостаточно,
так как не удаётся устранить смещение отломков и исправить шееч- но-диафизарный угол.
Наиболее типичные осложнения при указанных переломах - образование посттравматической coxa vara , а также развитие асептического некроза головки бедренной кости.
При неудачном консервативном лечении показаны оперативное сопоставление отломков и остеосинтез компрессируют и м или че- тафизарным винтом.
Изолированный перелом большого вертела
Изолированный перелом большого вертела бедренной кости возникает в результате прямой травмы при падении или ударе. Отрыв происходит по апофизарной линии.
Клиническая картина
Повреждение характеризуется травматической локальной припух лостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функции конечности обычно страдают мало.
Лечение
Лечение состоит в иммобилизации конечностив среднефизиоло гическом положении в гипсовой лонгете или на функциональном шине Белера в течение 3 нед.
Изолированный перелом малого вертела
Изолированный перелом малого вертела бедренной кости относят к отрывным переломам. Он возникает в результате кратковремен ного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышиы. Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведёнными ногами. Or- рыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хрипы.
Клиническая картина
Клинически определяют боль в области перелома, загруднени приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе.
Лечение
Лечение состоит в иммобилизации конечности на функциональной шине или гипсовой лонгете сроком до 3-4 нед.
Перелом диафиза бедренной кости
Перелом диафиза бедренной кости относят к наиболее частым повреждениям. Он локализуется в основном в средней трети. Повреждения такой локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр, катания на коньках, лыжах и с ледяной горки. Нередко перелом бедренной кости у детей происходит в результате уличной травмы.
В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизар- ные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельныс), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые перс ломы. Смещение костных отломков во многом зависит от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц (рис. 8-32).
Клиническая картина и диагностика
При переломах бедренной кости в проксимальной части цеш рольный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счёт сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри.
При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксималь- ного отломка менее выражено, в то время как смешение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.
При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счёт приводящих мышц бедра, а периферический - кзади и кверху за счёт сокращения икроножной мышцы.
У детей встречают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца бедренной кости со смещением костных отломков кпереди и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом меха низме травмы и нередко сопровождается значительным смещением У грудных детей, особенно страдающих рахитом, наблюдают характерные переломы по типу «ивового прута» в нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рентгенография помогает установить диагноз.
Диагностика не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функций, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность. Диагноз подтверждают при рентгенологическом исследовании (рис. 8-33).
Лечение
Переломы бедренной кости у детей лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Неудовлетворительные результаты лечения переломов со смещением
в большинстве случаев связаны с применением гипсовых повязок, не предохраняющих от вторичных угловых смещений с образованием варусных деформаций по типу «галифе*.
У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребёнка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи лейкопластырной полоски, которую приклеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролежня в петлю лейкопластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечёвке, идущей через блок к дощечке-распорке. Удобна дуга Назарова. Груз около 1,5-2,5 кг уравновешивает массу повреждённой конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2-3 см (рис. 8-34). Бедро немного отводят кнаружи.
Для удержания ребёнка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода за ребёнком. В норме бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2-3 нед. Если при осмотре по истечении этого срока будет
установлено, что болезненность исчезла, появилась костная мозоль и ребёнок двигает ногой на вытяжении, груз снимают и, не удаляя пластыря, опускают ногу. Наблюдение за ребёнком в ближайшие 1-2 ч покажет, образовалось ли прочное сращение отломков. При жалобах на боль в ноге вновь вешают груз на несколько дней до получения прочного сращения. Наличие консолидации проверяют рентгенологически.
У детей старше 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже её бугристости, реже - через дистальный метафиз бедренной кости. Для правильного выполнения вытяжения больного укладывают на матрац, под который под- кладывают щит из досок. Повреждённую конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, которое создают сгибанием в тазобедренном (под углом 140°) и коленном (под тем же углом) суставах. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осуществляют при помощи груза за бедро (от 3 до 6 кг) и голень (лейкопластырное вытяжение, от 1 до 2 кг). Для проти- вотяги ножной конец кровати приподнимают на 20-30 см и ставят на подставки. Ребёнка фиксируют специальными лямками через паховую область здоровой стороны, что также предупреждает сползание его к ножному концу кровати.
При косых и винтообразных переломах бедренной кости у детей методом постоянного скелетного вытяжения удаётся добиться сопо ставления костных отломков и при помощи корригирующих тяг уст-
ранить боковые смещения на весь период процесса консолидации перелома. При поперечной плоскости перелома диафиза бедренной кости после контрольной рентгенографии на 3-5-с су гки после травмы может потребоваться закрытая одномоментная репозиция на функциональной шине Белера под периодическим контролем, рентгеновского экрана и с использованием наркоза. После сопоставлении костных отломков продолжают начатое лечение.
Консолидация перелома бедренной кости происходит в разним - ные сроки - в зависимости от характера повреждения, стояния от ломков, а также возраста и общего состояния ребёнка к моменту повреждения. У детей младше 3 лет срастание перелома наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет - к концу 4-5-й недели, у детей старшей возрастной группы - к концу 8-й недели. Однако не следует по \ - ходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчёта дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование поз во iwei определить образование костной мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех"этпх положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательно!о решения вопроса необходима контрольная рентгенография
При правильном лечении бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких детей не hmcci практического значения, так как оно в процессе роста бедра bcci да ком пенсируется. Укорочение у детей старшей возрастной груи пы более чем на2 см остаётся и может отразиться на функциях ноги, изменить помп ку, положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника. Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смешения косi ных отломков при диафизарных переломах бедренной кости вы ял ванн значительные косметические и функциональные тефекты, которые с ростом ребёнка не компенсируются и могут в будущем пот ре бежать корригирующей остеотомии. Наиболее типичная деформация при и с правильно сросшихся переломах - варусное искривление оси бе тра Наибольший процент неудовлетворительных результатов наблюдают при лечении осложнённых открытых переломов.
После прекращения иммобилизации нагрузку на больную конеч ность разрешают через 2-3 нед. Применение ЛФК и тёпл ых ванн епо- собствует более быстрому восстановлению функций конечности.
Показания к оперативному вмешательству при переломах бе ipen- ной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпо зиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.
Открытую репозицию производят под наркозом с использованием накостного, интермедуллярного или внеочагового остеосинтеза.
6. Переломы костей голени. Классификация. Механогенез, виды, клинические проявления. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Принципы выполнения рентгенограмм. Осложнения. Выбор метода лечения. Реабилитация.
Переломы костей голени
Переломы костей голени составляют 8% переломов костей конечностей, главным образом у детей старше 5 лет.
Переломы диафиза
В механизме возникновения переломов диафиза костей голени у детей основную роль играет непрямая травма, которая обычно связана с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или обеих берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периферического отломка.
Клиническая картина и диагностика
У детей младше 5-6 лет наблюдают поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечают болезненность на уровне перелома и травматическую припухлость. Ребёнок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на неё. Для диагностики перелома выполняют рентгенографию.
При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отёком, нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять её.
Лечение
При диафизарных переломах со смещением производят одномоментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конечности в гипсовой лонгете. При этом следует помнить, что наиболее
типичное смещение при винтообразных и косых переломах - прогиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. Поэтому стопе в подобных случаях придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, - умеренное сгибание. Подобная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отломки во вправленном положении и предотвратить вторичное смещение. Через 7-9 дней после уменьшения отёка при удовлетворительном стоянии отломков гипсовую лонгету можно укрепить циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации - до 1,5 мес.
При косых и винтообразных переломах обеих берцовых костей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии значительного отёка целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. При этом спицу Киршнера проводят через пяточную кость. Масса груза - от 3 до 5 кг. Скелетное вытяжение позволяет осуществить постоянный контроль за состоянием кожных покровов и мягких тканей голени, применять валики и корригирующие тяги для устранения смещений. К концу 2-3-й недели вытяжение заменяют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.
Детям старше 12 лет в случаях неудовлетворительного положения отломков на этапе скелетного вытяжения целесообразно выполнение оперативного лечения с металлоостеосинтезом костных отломков.
Повреждения области дистального конца костей голени
Повреждения области дистального конца костей голени характерны для детского возраста, в отличие от повреждений проксимального конца. Встречают переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы.
Клиническая картина
При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистального конца голени со смещением костных отломков наблюдают значительную деформацию, в то время как переломы эпифиза или лодыжек чаще всего сопровождаются только выраженным отёком и кровоизлиянием в мягкие ткани. Гемартроз никогда не бывает значительным. Повреждение сопровождается болью, усиливающейся при активных и пассивных движениях. Возможны признаки нарушения кровообращения, связанные с большим смещением отломков и значительным отёком. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании (рис. 8-36).
Лечение
При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, а также при переломах лодыжек необходима точная адаптация костных отломков, так как в противном случае может сформироваться деформация, которая отрицательно скажется на статической функции голеностопного сустава. В то же время при переломе внутренней части дистального эпифиза большеберцовой кости, даже при хорошем сопоставлении костных фрагментов, вследствие травмы ростковой зоны в отдалённые сроки возможна варусная деформация, которая с ростом будет прогрессировать. В связи с этим больные с повреждениями в области метаэпифизов берцовых костей должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда-травматолога не менее 2-3 лет.
7. Переломы позвоночника. Классификация. Механогенез различных по тяжести повреждений. Клиника. Диагностика. Оказание помощи на догоспитальном этапе и лечение в стационаре. Реабилитация, диспансерное наблюдение.
Переломы позвоночника
Переломы позвоночника разделяют на неосложнённые и осложнённые. Неосложнёнными считают травмы позвоночника, при которых в патологический процесс не вовлечены спинной мозг и егокорешки. Осложнённые формы переломов позвоночника характеризуются развитием неврологической симптоматики.
У детей наиболее часто наблюдают компрессионные переломы тел позвонков, реже - переломы дужек, поперечных и остистых отростков
Перелом остистых отростков позвонков
Перелом остистых отростков позвонков у детей возникает при прямом механизме травмы (удар в области отростка). Ребёнка беспокоит локальная боль в области повреждённого отростка, которая усиливается при сгибании и разгибании позвоночника. В проекции отростка определяют припухлость, резкую болезненность при пальпации. При рентгенографии в боковой проекции выявляют линию перелома.
Лечение
В область перелома вводят 3-5 мл 1-2% раствора прокаина. Больного укладывают на постель со щитом. Проводят ЛФК, фи зиотерапию.
Переломы поперечных отростков
Переломы поперечных отростков возникают в основном в об.нети поясничных позвонков в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы - при резких поворотах туловиша. Неожиданное резкое сокращение квадратной мышцы поясницы (т. quad г и [ us lumhu - тт), прикрепляющейся к гребню подвздошной кости, пяти попереч ным отросткам поясничных позвонков и XII ребру, может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков.
Клиническая картина и диагностика
Клинически перелом остистого отростка проявляется болью ю- кализующейся несколько в стороне от линии остистых отростков, резко усиливающейся при наклоне туловиша в противоположную сторону (симптом Пайра). Гиперэкстензия в тазобедренном суставе вследствие натяжения большой ягодичной мышцы. также усиливает боль. Наличие ссадин, кровоподтека, гематомы в поясничной области в проекции перелома требуег исключения повреждения почки.
Рентгенологическое исследование уточняет и определяет локализацию перелома. При этом следует помнить, что поперечные отростки имеют ядра окостенения, которые можно принять за отломки кости. Ошибки в рентгенодиагностике возможны вследствие пересечения теней газов в кишечнике, тени большой поясничной мышиы и тени поперечного отростка.
Лечение
При переломе одного или двух поперечных отростков больного укладывают в постель со щитом на 2-3 нед, затем при исчезновении боли назначают лечебную гимнастику для мышц спины. При переломе трёх поперечных отростков и более, свидетельствующем о выраженном натяжении поясничных мышц, от нижней части таза до сосков на 4-6 нед накладывают гипсовый корсет с небольшой прокладкой. Через несколько дней разрешают дозированную активность. После снятия корсета проводят курс гимнастики с постепенным нарастанием её интенсивности. Занятия спортом разрешают через 3-1- мес.
Компрессионные переломы тел позвонков
Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным образом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения можно представить следующим образом: при падении происходит сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвонковых дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позвонков и хрящей, наступают компрессия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные балки, позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой страдают шейные и верхние грудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются большей частью тела поясничных и нижних грудных позвонков.
Клиническая картина и диагностика
Среди клинических признаков наиболее характерны постоянная умеренная боль в области повреждения с ограничением подвижности в позвоночнике, защитное напряжение мышц спины в месте повреждения, затруднение при дыхании (посттравматическое апноэ). При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника наблюдают боли в животе разлитого характера с напряжением мышц передней брюшной стенки, довольно быстро исчезающие. Чётко локализовать болезненность над областью остистого отростка компрессированного позвонка удаётся при пальпации и перкуссии. Функциональная дозированная нагрузка при умеренном сгибании головы, туловища, поднимании прямой нижней конечности вызывает боль в области травмированного позвонка.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и рентгенологического исследования. Картина компрессионного перелома тела позвонка на спондилограмме характеризуется следующими признаками: клиновидная деформация различной степени, сползание замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, нарушение топографии межсегментарной борозды, увеличение межпозвонкового пространства, образование кифотических искривлений позвоночника вследствие смещения заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывих в межпозвонковых суставах (рис. 8-39).
Лечение
Основная задача при лечении компрессионных переломов заключается в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. При этом достигают некоторого исправления клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждают дальнейшую его деформацию, а спинной мозг предохраняют от сдавления. Такой разгрузки легко достигают вытяжением.
Больного укладывают на спину на жёсткую постель (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец кровати приподнимают на 25-30 см с помощью подставок. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз (рис. 8-40).
При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводят реклинацию путём подкладывания под выступающие остистые отростки мешочков с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков.
Больным с первого дня назначают лечебную гимнастику по четырём периодам (рис. 8-41) для создания прочного мышечного корсета и хорошей осанки. При компрессионном переломе двух-трёх позвон-
Повреждения спинного мозга
Повреждения спинного мозга при различных травмах позвоночника возникают в виде ранения, сотрясения, ушиба, сдавления, кровоизлияния под оболочки мозга.
Сотрясение спинного мозга
Клиническая картина сотрясения спинного мозга характеризуется частичным, крайне редко полным нарушением его проводимости, ослаблением или утратой сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности, нарушением функций тазовых органов. Патологическая симптоматика нивелируется в течение первых 2 нед после травмы.
Ушибы спинного мозга
Ушибы спинного мозга чаще возникают при переломах или вывихах позвонков и проявляются нарушением проводимости спинного мозга. При этом развиваются утрата чувствительности, обездвиживание
ниже уровня повреждения, расстройство функций тазовых органов, трофические нарушения, характеризующиеся быстрым развитием пролежней. Отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга в первые 3-4 нед после травмы указывают на полное поперечное его поражение с неблагоприятным прогнозом.
Сдавление спинного мозга
Сдавление спинного мозга, вызванное давлением костных отломков смещённых позвонков, наличием эпидуральной или интрамедуллярной гематомы, характеризуется нарастанием интенсивности двигательных и чувствительных нарушений в течение нескольких часов или суток, что требует срочного оперативного вмешательства с целью декомпрессии спинного мозга (ламинэктомия, остановка кровотечения, удаление над-, подоболочечных и внутримозговых гематом, устранение сдавления спинного мозга смещёнными отломками тел позвонков, стабилизация позвоночника одним из видов остеосин- теза). Наиболее благоприятные сроки оперативного вмешательс i - ва - первые 3-4 дня после травмы.
Важное обстоятельство в лечении больных с переломами потво- ночника и повреждением спинного мозга - профилактика кои фактур в парализованных конечностях с помощью гипсовых лонге г, шин, массажа, лечебной гимнастики, тёплых ванн. При нарушении эваку аторной функции кишечника его опорожнение осуществляют при помощи слабительных и клизм. При параличе мочевого пузыря про- водят катетеризацию с промыванием растворами антисептиков но методу Монро, что устраняет инфекцию мочевых путей, обеспечива- ет сохранность тонуса мышц детрузора и способствует выработке автоматической функции мочевого пузыря.
Осложнённые формы травмы позвоночника требуют длительного восстановительного лечения и в ряде случаев приводят к стойкой ин- валидизации пострадавших детей.
8. Переломы костей таза. Механогенез травмы. Классификация. Клиника и диагностика переломов лонной, седалищной, подвздошной костей. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Принципы лечения и реабилитации.
Переломы костей таза
Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. 62,3% пострадавших детей поступают в стационар в тяжёлом и крайне тяжёлом состояниях.
Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребёнка определённое значение имеют анатомические и физиологические особенности таза, слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, разделяющих все три тазовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью костей. Всё это способствует тому, что у детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдаемого у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения, в основном на одной стороне.
При повреждениях костей таза различают следующие виды повреждений (рис. 8-43, А, Б):
изолированные переломы отдельных костей без нарушения целостности тазового кольца;
переломы с нарушением целостности тазового кольца:
переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, раз рыв лонного сочленения или сочетание этих травм;
перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относят переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово- подвздошного сочленения;
переломы типа Мальгеня, Вуальмье, Нидерля;
переломы вертлужной впадины;
переломовывихи - перелом костей таза с вывихом в крестцово-
подвздошном или лонном сочленении (рис. 8-43, В).
Характер переломов находит отражение в клинической картине и определяет сроки и объём лечебных мероприятий.
Наиболее тяжёлыми бывают переломы, сопровождающиеся зна чительным забрюшинным кровоизлиянием, повреждением органов малого таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже - пря мая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала происходит в основном у мальчиков, разрыв локализуется в перепон чатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки мочевого пузыря. Разры-в мочевого пузыря возникает
вследствие повышения гидростатического давления на стенку, повреждение последней происходит у верхушки, в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Разрыв тазовой диафрагмы у детей при тупой травме живота, сочетающийся с переломами костей таза, - явление весьма редкое.
Клиническая картина и диагностика
Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией, характером перелома и сопутствующими повреждениями. При монофокальных и особенно полифокальных переломах костей таза
положение больного обычно вынужденное - на спине с вытянутыми, немного разведёнными и ротированными кнаружи нижними конечностями. При переломах переднего отдела тазового кольца ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль.
Типичный и наиболее частый симптом при переломах таза - боль постоянного характера, соответствующая области травмы, усиливающаяся при незначительных активных движениях и попытке пассивных движений ногами. Щадящей и последовательной пальпацией костей таза удаётся локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указывающие на локализацию перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпа- торно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями.
Симптомы, наблюдаемые при переломах костей таза - усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей (симптом Вернея), при растяжении таза за гребни подвздошных костей (симптом Лар- рэ), при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру (симптом Мыша), появление болевых ощущений при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведённой под него руки (симптом «баллотирования крестца» Драчука). Независимо от возраста характерен симптом «прилипшей пятки», описанный В.В. Гориневской: лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, однако при этом больной не отрывая пятку от постели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах.
Крайне редко наблюдают клинически выявляемую асимметрию таза. Смещение фрагмента таза в проксимальном направлении и его наружная ротация создают впечатление укорочения нижней конечности.
Переломы костей таза у детей всегда сопровождаются появлением через 1-2 ч после травмы кровоподтёков и припухлости, косвенно указывающих на локализацию перелома. Открытые переломы костей таза наблюдают редко.
При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Ребёнок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и
слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.
Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов. Рентгенодиагностика переломов костей таза у детей не представляет трудностей и основывается на прямых рентгенологических симптомах (линия перелома, изменение ширины хрящевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформации контуров таза, уплотнение костных структур таза и их смещение).
Назначают постельный режим в «положении лягушки» на жёсткой кровати сроком на 3-5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, под них подложен мягкий валик. ЛФК проводят со 2-3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложнённых переломах происходит консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.
В тяжёлых случаях кроме обычных противошоковых мероприятий (переливание компонентов крови и кровезаменителей, глюкозо-но- вокаиновой смеси, наркотические анальгетики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия, гипербарическая оксигенация и др.) проводят внутритазовую анестезию по Школьникову-Селиванову.
Обезболивание по Школьникову-Селиванову - высокоэффективное противошоковое и анестезирующее мероприятие. Его выполняют следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1-2 см кнутри от передней верхней ости. Затем длинную иглу, соединённую со шприцем с 0,25% раствором прокаина, вводят на глубину 10-12 см так, чтобы её остриё скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят 0,25% раствор прокаина (детям 3-6 лет - 30-40 мл; 6-9 лет - 40- 60 мл; 9-12 лет - 60-70 мл; 12-15 лет - 70-100 мл), что обеспечивает эффект внутритазовой анестезии на 18-24 ч (Баиров Г.А., Ульрих Э.В., 1976). При одностороннем переломе таза раствор прокаина вводят на стороне перелома в указанной дозе, при двустороннем - по половине дозы с каждой стороны. Купируя болевую ирритацию переломов костей таза, внутритазовая анестезия способствует исчезновению ложных симптомов, симулирующих повреждение органов брюшной полости.
При переломах костей таза различной локализации ведущий метод лечения - консервативный. Для устранения вертикального смещения одной из половин таза применяют скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедренной кости с постепенным увеличением груза до 7-8 кг, пока не будут достигнуты репозиция и консолидация перелома (в течение 4-6 нед). Расхождение лобкового симфиза при разрывах устраняют с помощью «гамачка» или стягивающего пояса. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза, переломовывихах, полифокальных переломах с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др. Для стабильного остеосинтеза используют металлические пластины, стержни, шурупы, спице-стержневые и стержневые аппараты.
Перелом бедра у детей – распространенная травма, с которой сталкивает большое количество маленьких пациентов. Такое повреждение сопровождается неприятными симптомами, ухудшающими качество жизни больного. Поэтому патология требует немедленного лечения.
Причины появления
Главный виновник возникновения перелома бедра – это получение травмы ноги. Такое возможно при падении с высоты, сильном механическом воздействии, автодорожных авариях. Часто дети получают повреждения, когда играют, катаются на велосипеде, коньках и прочих приспособлениях.
Также есть такое понятие, как патологический перелом. Его причина кроется в развитии заболеваний костной ткани. К ним относятся:
- Онкология костей бедра.
- Метастазы в костной ткани.
- Остеогенез.
- Остеомиелит.
- Рахит.
Разновидности травм
Существует несколько типов перелома бедра в зависимости от локализации:
- Повреждение верхней зоны бедренной кости, куда входит шейка, малый и большой вертел.
- Травма диафизарной области.
- Перелом нижнего участка бедра.
Наиболее тяжелым считают повреждения диафиза. Эта патология встречается в медицинской практике часто.
Также имеет место классификация переломов в связи с их особенностями:
- спиральные;
- косые;
- поперечные;
- оскольчатые.
Диагностируются чаще всего первые два вида травмы ноги.
Также выделяют две разновидности перелома в зависимости от характера повреждения мягких тканей:
- Открытый, когда сломанной костью разрывается мышечная ткань и кожа.
- Закрытый, при котором нет видимых повреждений.
Еще есть эпифизеолиз – перелом ростковой зоны бедра, но встречается он крайне редко.
Особенности переломов
У ребенка, не достигшего возраста 6 лет, костная ткань довольно тонкая, обладает небольшим количеством минеральных веществ. Именно поэтому дети наиболее гибкие в отличие от взрослых. Также они имеют толстую надкостницу, поэтому часто наблюдаются неполные переломы, а при полном повреждении костные отломки смещаются не так выраженно.
Еще особенностью травм у детей является то, что восстанавливаются кости достаточно быстро. Но это не значит, что не нужна медицинская помощь. При переломе важно устранить смещения отломков. В противном случае кость срастется, но с деформацией.
У ребенка может быть искривлена или укорочена нижняя конечность. Такие нарушения в свою очередь приводят к патологиям позвоночника и тазовой области.
Клинические проявления
Симптоматика перелома у ребенка зависит от того, где возникла травма. Поэтому клиническая картина немного разнится:
- Повреждение верхней части бедра, произошедшее со смещением, сопровождается сильной болью, отечностью в паховой зоне. При движениях ногой ребенок ощущает мучительную болезненность, поэтому не может поднять ногу в прямом состоянии. Внешне можно заметить укорочение конечности.
Если перелом шейки произошел без смещения, то клиническая картина будет не столь выраженной. Болевой синдром при таком повреждении менее интенсивный, ребенок способен опираться на пострадавшую ногу. Но есть у этого типа травмы отличительный признак – неверное положение ступни: она вывернута наружу.
- Перелом маленького и большого вертела встречается редко. При нем у ребенка возникает болезненность при ходьбе. Боль невыраженная, сопровождается отеком и синяком.
- Перелом средней части бедра отличается следующими симптомами: у детей появляются сильные болезненные ощущения, отечность мышц в пораженном месте, гематома. Также визуально заметно укорочение бедренной кости, при ощупывании чувствуется хруст костных отломков и ненормальная подвижность кости. Иногда у пострадавшего ребенка развивается шоковое состояние.
- Перелом нижней части бедра мучает ребенка болью. Функциональность ноги нарушается, в суставе скапливается кровь. При повреждении со смещением наблюдается деформация верхней зоны колена.
Жалобы ребенка на выраженную боль в области костей должны насторожить родителей и стать поводом для немедленного обращения к специалисту.
Неотложные действия
При переломе бедренной кости у ребенка важно правильно оказать первую помощь. Требуется совершить следующие манипуляции:
- Постараться успокоить пострадавшего. Желательно дать ему выпить успокоительное средство, а также обезболивающий препарат.
- Провести противошоковую терапию, если ребенок никак не реагирует на происходящее.
- Зафиксировать пораженную ногу с помощью шины. Ее можно сделать из подручных материалов. Устройство должно располагаться по всей длине конечности.
- Вызвать медиков или самостоятельно доставить пациента к врачу.
Если у ребенка возник открытый перелом, то необходимо обязательно остановить кровотечение с помощью жгута. Затем требуется провести обработку раны, устранить загрязнения. Сверху нужно наложить чистую ткань, чтобы не попадала грязь.
При оказании помощи запрещается вытягивать ногу и пытаться самостоятельно вправить выступающую сломанную кость.
Диагностика
Для постановки диагноза проводится комплексное обследование. Сначала доктор визуально осматривает поврежденную конечность и ощупывает ее для уточнения симптоматики. На этом этапе уже можно установить место травмы, ее степень.
Далее ребенка направляют на инструментальную диагностику. При переломе главный диагностический метод – это рентгеновское исследование. На снимках отчетливо видно повреждение, смещение костных отломков. Для сравнения иногда проводится также снимок здоровой нижней конечности.
Для уточнения диагноза доктор может назначить компьютерную томографию, позволяющую более детально рассмотреть кость, реже магнитно-резонансное исследование. В связи с тем, что подбор методики терапии и дальнейшей тактики реабилитации зависит еще и от общего состояния здоровья ребенка, требуется провести дополнительные исследования. Это могут быть лабораторные анализы мочи, крови, проведение УЗИ.
Лечение
Терапия при переломе осуществляется в отделении травматологии. Выбор метода лечения зависит от разновидности повреждения, его тяжести, состояния пострадавшего. Назначается консервативный или оперативный способ.
Консервативный метод
Дети, получившие травму бедра без смещения костных отломков, лечатся с помощью вытяжения конечности с применением лейкопластырей. Они фиксируются к поврежденной ноге с обеих сторон, затем к ней присоединяется груз. Доктор отводит конечность в необходимое положение и накладывает шину. В качестве дополнения рекомендуется проходить физиотерапию, массаж, выполнять лечебные упражнения.
Если произошел передом вертела, то назначается скелетное вытяжение, после которого накладывают гипсовую повязку, начиная от талии и заканчивая голенью. При диафизарном типе травмы также применяют вытяжение и наложение гипса до тех пор, пока кость не срастется.
Также часто используют кокситную повязку. Она состоит из трех лонгет, которые накладываются на определенные области:
- Первая – от задней части реберной дуги до пальцев.
- Вторая – от передней части дуги до внутренней области голеностопа.
- Третья окружает ягодицы и пах.
Не всегда удается обойтись консервативным лечением перелома бедра у детей. Иногда приходится прибегать к оперативной методике.
При проведении лечения повреждения ноги деткам требуется соблюдать правила диетического питания. Это поможет организму быстрее восстановить поврежденные ткани, а также укрепить иммунную систему, которая ослабла после постельного режима и приема лекарств.
- Пшеничный и ржаной хлеб.
- Супы на основе нежирных бульонов.
- Кисломолочные продукты.
- Свежие овощи и фрукты.
- Нежирные сорта мяса.
- Чай, какао.
Не разрешается употреблять жирное мясо, острые, жареные и слишком соленые блюда. Меню составляется так, чтобы в сутки в организм поступало нормальное количество белков, жиров, углеводов.
Хирургическое вмешательство
Решение о проведении операции принимает доктор, основываясь на типе повреждения нижней конечности. Проводят оперативное лечение в следующих случаях:
- Открытый перелом.
- Выраженное смещение отломков бедренной кости.
- Возникновение множества мелких осколков костной ткани.
- Неуспешная попытка вправления сломанной части бедра.
Операция проводится под общим наркозом. В процессе нее врач производит вправление кости, устраняет ее обломки. Если необходимо, больному устанавливают искусственные приспособления для фиксации костной ткани или протезы.
Реабилитация
Для быстрого восстановления тазобедренного сустава у ребенка и предотвращения неблагоприятных последствий родителям стоит соблюдать все рекомендации лечащего доктора после проведения лечения.
Правила, которые необходимо соблюдать в реабилитационный период, следующие:
- Правильно питаться.
- Как только доктор разрешит совершать движения ногой, надо постепенно разрабатывать ее.
- Проходить назначенные врачом физиотерапевтические процедуры в течение нескольких недель.
- Посещать специалиста для проведения массажа ног.
Желательно записать ребенка на лечебную гимнастику. Она позволит правильно и эффективно разработать пострадавшую конечность. Упражнения проводятся под контролем инструктора.
Возможные осложнения и прогноз
Особенность организма детей в отличие от взрослых заключается в незавершенности формирования систем, в том числе и костей. Поэтому возникновение перелома бедра в период роста скелета способно привести к неблагоприятным последствиям.
К ним относятся:
- Различие в длине ног.
- Искривление нижней конечности.
- Сбой в деятельности сочленений суставов.
- Нарушение двигательной функции.
- Периодическое появление болевого синдрома в области бедра.
- Инфицирование и развитие гнойного процесса при открытом переломе.
Если не начать вовремя лечение, то ребенок может стать инвалидом. Поэтому прогноз зависит от стадии повреждения и своевременности устранения повреждения.
Профилактика травм
Профилактика перелома бедра у детей заключается в соблюдении определенных правил. Они снизят риск возникновения травмы, но полностью обезопасить ребенка не смогут, потому что в полной мере контролировать подвижность малыша невозможно, также, как и хрупкость его костей.
Уменьшить вероятность появления перелома можно с помощью следующих профилактических мероприятий:
- Правильное питание, позволяющее избежать недостатка кальция, фосфора, витамина Д и прочих компонентов, необходимых для нормального функционирования опорно-двигательного аппарата.
- Своевременная терапия патологий скелета.
- Контроль за двигательной активностью ребенка.
- Проведение бесед с детьми о том, чтобы они были внимательнее и осторожнее во время игр, катания на велосипеде и прочих активных развлечений.
Перелом бедренной кости у детей – серьезная травма, требующая немедленного вмешательства медиков. Поэтому если возникли проявления повреждения костной ткани, следует срочно обратиться к врачу. Самостоятельно пытаться вылечить ребенка ни в коем случае нельзя. В домашних условиях справиться с проблемой невозможно.