Седативное средство в период премедикации. Подготовка к анестезии (премедикация)
По сути дела - наименее разработанный раздел современной анестезиологии. К решению этой, на первый взгляд, несложной проблемы анестезиологи подходили разными путями. Один исследователи искали новые эффективные препараты, другие комбинировали препараты разнонаправленного действия, третьи, не углубляясь в проблему, у всех больных стали применять стандартно промедол и атропин. Этот метод премедикации, как ни странно, многие анестезиологи до енх пор продолжают называть «обычной премедикацней», хотя доказано, что он практически неэффективен.
Сложность проблемы премедикации заключается в том, что вводимые препараты, давая желаемый эффект, не должны одновременно нарушать компенсаторные механизмы и постоянсгво гомеостаза. Сложность усугубляется еще и тем, что трудно подобрать нужную дозу препаратов, ориентируясь только на массу тела или возраст больного. Специальные исследования, предпринятые совместно анестезиологами и психиатрами, показали, что ключ к решению проблемы премедикации следует искать в назначении индивидуальной целенаправленной премедикация на основе установления особенностей психической реакции пациента на предстоящую операцию. Известно, что у людей с нормальной психикой в ожидании операции наблюдаются те или иные психические нарушения. У одних они проявляются в виде тревоги, волнения, беспокойства, у других - эйфории, у третьих - депрессии, апатии, у четвертых - замкнутости, злобности, тоски и т. д.
Это безусловно отражается на течении анестезии и операции , ибо сопровождаются выраженными нейроэндокрииными нарушениями, в свою очередь отражающимися на стабильности функции жизненно важных органов. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев указанные нарушения психики носят преходящий характер. Однако наблюдаются случаи, когда предоперационный психический стресс оказывается настолько велик, что у больного даже после успешной операции в послеоперационном периоде возникают психозы, требующие специфического лечения, анальгетиков.
Понятно, что индивидуальная целенаправленная премедикация несравненно эффективней любого стандартного метода, однако, к сожалению, ее использование в широкой клинической практике пока еще ограничивается некоторой ее громоздкостью н отсутствием у многих практических анестезиологов нужного минимума знаний по психиатрии.
Для повседневной практической деятельности может быть рекомендована стандартная премедикаиия, состоящая из указанных ныше препаратов. Опыт показывает, что детям до 11-12 лет на ночь накануне операции никаких препаратов назначать не нужно, так как им не сообщают о предстоящей операции. Остальным больным назначают транквилизаторы и снотворные в обычных дозировках. Утром за Р/з-2 ч до операции вновь назначают транквилизаторы (по 1-2 таблетки седуксена или элениума), а за 45-60 мин внутримышечно вводят супрастин (пипольфен) в дозе 1 мг/кг, но не более 30 мг, атропин (0,3-0,6 мг) и промелол (0.2-0,3 мг/кг). Неплохой результат отмечен при введении 0,5-2,5 мл таламонала (1 мл таламонала содержит 2,5 мг дроперилола н 0,05 мг фентаиила) на фоне предварительного введения атропина в дозе 0.3- 0,6 мг. В случае экстренной операции указанные препараты целесообразнее ввести внутривенно. При этом дозу атропина лучше уменьшить до 0.1-0.3 мг.
После премедикации больной не должен вставать с постели. В операииоиную его следует доставлять только на каталке. Если по той или иной причине премедикаиия не достигает желаемого эффекта и у больного отмечаются выраженный страх н беспокойство, то прежде чем доставить его в операционную, желательно дополнительно ввести внутривенно половинную дозу указанных препаратов. Детям нередко вводят базисный анестетик внутримышечно прямо в палате и доставляют их в операционную в спящем состоянии.
Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию. В зависимости от цели премедикация может быть специфической и неспецифической. Специфическая премедикация применяется у больных с сопутствующей патологией и имеет цель предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Для этого применяются различные лекарственные препараты – глюкокортикоиды и бронхолитики у больных с бронхиальной астмой, антиаритмики – у больных с сердечными аритмиями, гипотензивные – больным с артериальной гипертензией и так далее. Специфическая премедикация может назначаться как за месяц до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Неспецифическая премедикация используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие. Цель неспецифической премедикации – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение. Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов, обладающих потенцирующим действием – снотворные, антигистаминные, наркотические анальгетики, транквилизаторы, М-холинолитические средства. Неспецифическая премедикация может назначаться как за 3-ое суток до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Премедикация может быть также как плановой (перед плановой операцией), так и экстренной (перед экстренными операциями).
Сразу необходимо отметить, что при компенсированном состоянии основных органов и систем специальная их подготовка к операции не требуется.
Сердечно-сосудистая система требует подготовки при наличии
Артериальной гипертензии
недостаточности кроовобращения
нарушении ритма сердца.
Органы дыхания необходимо специально готовить при
хронических бронхитах (бронхит курильщиков)
эмфиземе
пневмосклерозе
бронхиальной астме
пневмониях
Мочевыделительная система требует подготовки при хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит; мочекаменная болезнь), заболеваниях предстательной железы (простатит; аденома, рак), т.к. это может привести к острой задержке мочи в раннем послеоперационном периоде.
Желудочно-кишечный тракт. Некоторые хронические заболевания: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные стенозом, опухоли часто сопровождаются расстройствами белкового, водно-электролитного, кислотно-основного состояния и объема циркулирующей крови. В случаях стенозирования возможно нарушение пассажа пищи по ЖКТ - тогда необходимо энтеральное зондовое питание или адекватное парентеральное, и промывание желудка через зонд с его последующим полным опорожнением.
Для подготовки кишечника проводится клизма. Клизмой называется введение различных жидкостей в толстый кишечник через задний проход. Они применяются для удаления содержимого кишечника или введения в кишечник какого-либо вещества. Для подготовки кишечника перед плановой операцией существуют и другие методы подготовки, при которых больной принимает через рот специальный раствор с микроэлементами, препараты «Фортранс», «Форлакс».
После проведенной премедикации и соответствующей подготовки больной в горизонтальном положении на каталке в сопровождении медицинской сестры подается в операционную.
Выделяют прямую инепрямую премедикацию. Непрямая премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции.
Прямая премедикация проводится всем больным за 30-40 минут до операции. Обязательным является включение в премедикацию М – холиноблокаторов, наркотических аналгетиков и антигистаминных препаратов.
М – холиноблокаторы Необходимо помнить что, если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным.
Атропин. Метацин. Скополамин. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева. Однако препараты этой группы потенциально опасны при нарушениях ритма, при тиреотоксикозе. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психо-эмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции, атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть дан per os за 90 минут до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и per rectum при использовании данного метода вводного наркоза.
Наркотические анальгетики. В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикацию несколько изменилось. От применения этих препаратов стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных. Зато у других возможно возникновение нежелательной дисфории, тошноты, рвоты, гипотензии или угнетения дыхания в той или иной степени. Поэтому опиоиды включают в премедикацию в случае, когда их применение может быть полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации.
Антигистаминные. С целью профилактики аллергических реакций используют блокаторы гистаминовых Н 1 рецепторов.Димедрол - обладает выраженным антигистаминным действием, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется 1% р-р в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.
Супрастин - обладает выраженной антигистаминной а также, периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Дозы - 2% р-р- 0,3-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.
Тавегил - по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает умеренным седативным действием. Дозы- 0,2 % р-р - 0,03-0,05 мг/кг внутримышечно и внутривенно.
По показаниям возможно введением в премедикацию снотворных средств (барбитураты и бензодиазепины).Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия 6-8 часов. Оказывает в зависимости от дозы седативное или снотворное действие, противосудорожное действие. В анестезиологической практике фенобарбитал назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.
Транквилизаторов – оказывают психоседативное, гипнотическое и потенцирующее действия. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у детей. Назначается за 30 минут до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно, 0,1-0,25 мг/кг перорально, 0.075 мг/кг - ректально. Как вариант премедикации на столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.
Нейролептики, дающие психоседативный эффект.Дроперидол. Нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 3-24 часа. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие. С целью премедикации используют в дозе 0,05-0,1мг/кг в/м. Стандартные дозы дроперидола (без сочетания с другими препаратами) не вызывают депрессии дыхания: наоборот препарат стимулирует реакцию системы дыхания на гипоксию. Хотя после премедикации дроперидолом больные кажутся спокойными и безучастными, на самом деле они могут испытывать чувство тревоги и страха. Поэтому премедикацию нельзя ограничивать введением одного дроперидола.
Основой современной премедикции является применение транквилизатора, обладающего всеми перечисленными выше свойствами. Примером такого препарата является Мидазолам (дормикум, флормидал). Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. После в/м введения концентрация в плазме достигает пика через 30 минут. Мидазолам является широко используемым в педиатрической анестезиологии препаратом. Его использование позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. По истечении этого времени эффективность начинает снижаться и уже через 1 час его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, внутримышечно - 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - в дозе 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
В клинике традиционно используются
специфические медикаменты для обеспечения
должного состояния больного перед проведением
анестезии. Как заметил Beecher более 25 лет назад:
"Эмпирические процедуры, которые являются
привычкой хорошего врача, живы и будут жить."
В те дни, когда практически все анестетики
были ингаляционными, были заложены основы
рационального применения премедикации. Для того,
чтобы максимально снизить побочные эффекты этих
препаратов, больного доставляли в операционную
после введения седативных средств и препаратов,
блокирующих секрецию желез полости рта. Сегодня
основная причина назначения премедикации -
сделать анестезию и проведение хирургического
вмешательства наименее травматичными для
психики больного.
Показания для проведения премедикации -
чувство тревоги и беспокойство у больного,
создание амнезии и аналгезии, ваголитическое
действие и профилактика аспирации кислого
желудочного содержимого и/или послеоперационной
тошноты и рвоты.
Применяется пероральное введение
препаратов, их также вводят per rectum, внутримышечно
или внутривенно. Альтернативные пути введения
препаратов описаны в литературе по
анестезиологии (например, через слизистые или
через нос). Основываясь на собственном
клиническом опыте, анестезиолог может применять
седативные препараты, гипнотики, "большие
транквилизаторы", наркотические аналгетики,
антихолинергические средства, средства,
влияющие на моторику желудка или
антигистаминные препараты.
Чаще всего используется комбинация из двух
или более препаратов из разных групп. Важной
причиной этого является то, что у врачей пока не
сложилось единое мнение относительно
премедикации.
В общем, считается, что беспокойство и
нервозность больного являются ведущим фактором,
который необходимо контролировать в
предоперационном периоде. Частота этих
проявлений составляет от 40 до 80 %.
Физиологический стресс, вызываемый предстоящими
анестезией и операцией, негативно влияет на
психику больного и способствует выработке
стрессовых гормонов. Частота тяжелых
предоперационных стрессов выше у женщин, чем у
мужчин, а также у всех тех больных, которые
постоянно получают седативные препараты.
Наиболее частыми причинами предоперационного
стресса являются: страх за свое здоровье, страх
за исход операции, разлука с семьей, неясное
будущее, боязнь анестезии и дискомфорта в
послеоперационном периоде.
Психологическая подготовка
Психологический момент предоперационной подготовки во многом определяется визитом анестезиолога и его беседой с больным. Даже краткое описание плана анестезиологического пособия и хода операции снимает страх неизвестности и бессознательного состояния у пациента. В 1963 году Egberg et al. сообщили, что больные, которых анестезиолог посетил до операции,
в день операции были значительно спокойнее. Предоперационная подготовка в виде беседы и объяснения очень эффективна в плане устранения беспокойства у больных. Более того, сообщается, что специальный буклет об анестезии был гораздо менее эффективен, нежели персональная беседа анестезиолога с больным. Хотя визит анестезиолога значительно снижает беспокойство у больного, в большинстве случаев необходима и медикаментозная премедикация, состоящая из седативных средств и антигистаминных препаратов (например, барбитураты, гидроксазин и прометацин). Однако, чаще всего используются препараты, оказывающие одновременно седативное и анксиолитическое действие (то есть бензодиазепины).Фармакологическая подготовка
Рациональное использование препаратов для
премедикации может обеспечить больному
минимальное беспокойство и страх при доставке
его в операционную, причем весьма желательно,
чтобы у этих препаратов не было некомфортных
побочных эффектов.
С точки зрения больного, отсутствие
воспоминаний (амнезия) и уменьшение беспокойства
являются главными целями премедикации. Однако,
большинство больных хотят помнить всё, что было с
ними до и после операции. Поэтому
пролонгированная амнезия может даже усилить
беспокойство.
Наиболее спорными вопросами в плане
премедикации являются: сами препараты, путь и
время их введения больному. Чаще всего
перорально медикаменты больному дают за 60-90
минут до наркоза. Даже при внутримышечном
введении препаратов требуется как минимум 30-60
минут для полного развития их действия. Чаще
всего препараты вводят именно таким образом,
чтобы у персонала имелось в запасе некоторое
время для доставки больного в операционную.
В данном обзоре обсуждается сравнительная
клиническая фармакология препаратов, наиболее
широко используемых для премедикации. После
обзора множества исследований по премедикации,
появившихся за последние 25 лет, можно
согласиться с Forest et al, что "большинство
клинических исследований относительно
препаратов для премедикации потеряли свою
точность и актуальность".
Седативные препараты, гипнотики и "большие" транквилизаторы
Наиболее популярными среди анестезиологов
остаются препараты седативного ряда и гипнотики,
которые включают в себя барбитураты и
бензодиазепины. Эти препараты угнетают
активность ЦНС в зависимости от дозы. Хотя в
деталях этот процесс при использовании разных
препаратов может отличаться, в принципе их
действие на ЦНС аналогично. Секобарбитал и
фенобарбитал широко используются при
премедикации, поскольку они обладают достаточно
выраженным седативным действием без серьезного
угнетения сердечно сосудистой системы и дыхания.
Однако, после появления бензодиазепинов
барбитураты стали менее популярными
Сравнительные исследования показали, что
бензодиазепины более эффективны для проведения
премедикации и легче воспринимаются больными,
чем барбитураты. В течение многих лет
хлоралгидрат, триклофос и барбитураты были
наиболее популярными снотворными. Недавние
исследования показали, что бензодиазепины
(флуразепам, лоразепам, триазолам, темазепам)
гораздо предпочтительнее, нежели барбитураты, в
качестве снотворного, назначаемого в ночь перед
операцией.
Бензодиазепины имеют эффекты, которые делают
их наиболее предпочтительными для проведения
премедикации (успокоительный эффект,
противосудорожная активность, амнезия,
седативный эффект и даже миорелаксация). К тому
же, имеется специфический антагонист
бензодиазепинов - флумазенил, пригодный в том
случае, если необходимо быстро снять явления
передозировки бензодиазепинов.
Для перорального применения также имеется
большое количество препаратов данной группы.
Диазепам, типичный представитель группы
бензодиазепинов, вызывает уменьшение
тревожности больного в зависимости от дозы,
обладает седативным действием и способностью
вызывать амнезию. А как же диазепам по сравнению
с лоразепамом? Хотя оба препарата обладают
примерно одинаковой способностью вызывать
седатацию, обладают одинаковым анксиолитическим
эффектом, при использовании диазепама больные
чаще отмечают боль в месте инъекции и чаще
развиваются тромбофлебиты, тогда как при
применении лоразепама больные дольше
просыпаются после наркоза. Однако, самыми
важными различиями между этими двумя
препаратами являются отношение время - эффект
для каждого из них.
По сравнению с лоразепамом, эффект диазепама
на ЦНС развивается практически сразу же после
внутривенного введения и продолжается 30-60 минут
после него. В эксперименте было выявлено также,
что бензодиазепиновые рецепторы имеют более
высокое сродство к диазепаму, нежели к
лоразепаму. Итак, хотя у диазепама примерно вдвое
большее время полувыведения, чем у лоразепама
(20-40 часов по сравнению с 10-15 часами),
продолжительность его клинического действия
меньше, поскольку он очень быстро присоединяется
к бензодиазепиновым рецепторам. Главный
метаболит диазепама - дисметилдиазепам обладает
некоторой фармакологической активностью, тогда
как лоразепам сразу превращается в неактивные
метаболиты. Наконец, на распределение и
метаболизм лоразепама печень оказывает
минимальное влияние, тогда как диазепам
метаболизируется в основном в печени. Несмотря
на это, у пожилых людей дозы бензодиазепинов при
проведении премедикации следует снижать,
поскольку даже относительно небольшое
превышение дозы может вызвать у них депрессию
ЦНС. В качестве альтернативы данным широко
используемым препаратам может применяться как
триазолам (0.125 - 0.5 мг перорально) так и темазепам
(15-30 мг перорально), причем во многих ситуациях
они обладают несомненными преимуществами. Эти
бензодиазепины быстро адсорбируются при
пероральном введении и быстро метаболизируются
до неактивных метаболитов.
Мидазолам представляет собой новый препарат
с коротким временем полужизни (2-4 часа) и примерно
в два раза сильнее диазепама по силе действия.
Как седативный препарат, он примерно в три-пять
раз мощнее остальных.
Поскольку мидазолам плохо растворяется в
воде, то для его введения необходим растворитель
(пропиленгликол), который может вызвать
раздражение стенки вены и влиять на абсорбцию
препарата при его внутримышечном введении. в
связи с быстрым развитием седативного и
анксиолитического эффекта мидазолам
представляется хорошим препаратом для
премедикации как при пероральном, так и при
внутримышечном и ректальном введении у больных в
педиатрической практике. К тому же, краткое время
его полувыведения снижает риск накопления
препарата при его множественном применении.
Мидазолам быстро метаболизируется в печени до
неактивных метаболитов. Поэтому при пероральном
применении применение препарата несколько
ограничено его высоким метаболизмом в печени.
Аналогично диазепаму, клиренс мидазолама
несколько снижен у пожилых и старых больных,
поэтому его дозу у таких пациентов необходимо
уменьшать.
Клинические исследования показали, что
мидазолам по сравнению с другими седативными
препаратами представляет определенное
преимущество при внутримышечном введении,
причем его действие при этом развивается
несколько быстрее, чем у других препаратов, а
пробуждение больных после наркоза также
происходит быстрее.
По сравнению с бензодиазепинами, большие
транквилизаторы (фентиазины и буторфеноны) и
антигистаминные препараты (гидроксазин и
дифенилгидрамин) обеспечивают только седативный
эффект. Хотя седативное действие данных
антипсихотических препаратов очень сильное, это
может иметь и отрицательные стороны (слишком
сильный седативный эффект и невозможность для
больного объяснить свои мысли). Интересно, что
многие врачи ошибаются в плане наличия
анксиолитического действия у данных препаратов.
Дроперидол - это нейролептик класса
буторфененов, который очень популярен среди
анестезиологов и применяется для премедикации в
том числе и из-за своего сильного
антиэметического эффекта. Тучные пациенты,
больные, которым предстоят офтальмологические и
гинекологические вмешательства, пациенты,
получающие наркотические аналгетики или
этомидат, а также те больные, в анамнезе у которых
имеются указания на тошноту и рвоту после
предыдущей анестезии, часто отмечают, что
введение дроперидола значительно улучшило их
состояние. Низкие (0.25-1.25 мг) дозы дроперидола
позволяют избавить больных от послеоперационной
тошноты и рвоты. Однако, даже очень низкие дозы
дроперидола могут вызвать появление
экстрапирамидных симптомов в связи с его
способностью блокировать гистаминовые
рецепторы.
Гидроксазин является уникальным
транквилизатор нефенотиазинового ряда, который
обладает антигистаминным действием, угнетает
ЦНС, обладает седативным, анксиолитическим
действием, оказывает антиэметический,
бронхолитический и антихолинергический эффект.
По сравнению с бензодиазепинами он оказывает
более выраженное анксиолитическое действие, а
также вызывает амнезию. Хотя его аналгетические
возможности ограничены, при использовании
препарата вместе с наркотическими аналгетиками
можно получить довольно эффективное
обезболивание. Интересно, что по сравнению с
дроперидолом в качестве профилактического
антиэметика, гидроксазин более эффективен в
дозах, которые оказывают примерно одинаковый
седативный эффект и время пробуждения больных
после операций одинаково.
Дифенилгидрамин (0.5-1.0 мг на кг перорально) -
это еще один препарат антигистаминного ряда,
который рекомендуется для премедикации в целях
профилактики интраоперационных аллергических
реакций у больных с хроническими аллергическими
реакциями в анамнезе, а также для тех больных,
которым проводят манипуляции, заведомо могущие
привести к аллергическим реакциям
(сцинтиграфические исследования, химиотерапия).
У больных с повышенным риском аллергических
реакций вместе с дифенилгидрамином назначается
локатор Н-2 рецепторов.
Опиоиды - наркотические аналгетики
В прошлом наркотические аналгетики в
качестве премедикации применялись для
облегчения индукции и для уменьшения
потребности в ингаляционном анестетике. Однако,
способность наркотических аналгетиков снижать
потребность в ингаляционном анестетике весьма
незначительна в клиническом плане.
Действительно, традиционное использование
наркотических аналгетиков в качестве средства
для премедикации подвергалось сомнению многими
исследователями. Coheen и Beecher много лет назад
отметили, что " пока нет боли, нет
необходимости применять наркотики для
премедикации". Интересно, что при назначении
только морфина у больных наблюдается некоторое
чувство дисфории примерно у 80 % больных, которые
не испытывают боли, и только у 10% возникает
чувство эйфории. Для больных с болевым синдромом
или зависимостью от наркотических аналгетиков
ситуация может разительно отличаться. Главной
проблемой, связанной с использованием
наркотических аналгетиков, является огромное
количество их побочных эффектов: тошнота, рвота,
зуд, депрессия дыхания, возбуждение и другие. В
недавно опубликованных исследованиях было
сообщено, что тошнота после введения
наркотических аналгетиков наблюдается в 40-57
процентах случаев.
Когда наркотические аналгетики назначают
либо поодиночке, либо в комбинации с седативными
препаратами, риск предоперационного угнетения
дыхания еще более увеличивается. Премедикация
комбинацией морфина и скополамина может
значительно снизит сатурацию во время перевозки
больного в операционную и во время подготовки к
проведению инвазивного мониторинга. Добавление
лоразепама для уменьшения беспокойства не
увеличивает депрессии дыхания, как это
происходит при использовании комбинации морфина
и скополамина. Однако, использование лоразепама
у кардиохирургических больных (по сравнению с
комбинацией морфина со скополамином)
значительно более угнетает кровообращение у
больного во время индукции.
В попытке уменьшить побочные эффекты
наркотических аналгетиков и увеличить их
эффективность применяются многие препараты.
Скополамин, обладающий центральной
антихолинергической активностью, увеличивает
анксиолитический, и седативный эффект
наркотических аналгетиков, однако, он не снижает
побочных эффектов морфина. Хотя дроперидол
снижает частоту развития тошноты и рвоты,
связанной с применением наркотических
аналгетиков, при применении данной комбинации
частота дисфорических реакций непредсказуема.
Некоторые странные сообщения утверждают, что
между наркотическими аналгетиками и седативными
препаратами существует потенцирование их
аналгетических свойств. Эти наблюдения
действительно имеет место, поскольку спокойный
человек менее чувствителен к боли, однако это не
означает, что существует какое-то
фармакодинамическое взаимодействие. Прометацин
- это популярный препарат фенотиазинового ряда,
улучшает анксиолитическое и седативное действие
морфина при премедикации. В то же самое время,
аналгезия, полученная с помощью комбинации
морфина с гидроксазином гораздо эффективнее
аналгезии, полученной при использовании только
морфина. Чаще всего эти комбинации безопасны,
однако известно, что комбинация бензодиазепинов
и наркотических аналгетиков может вызвать
гипоксемию и апноэ.
Антихолинергические средства
Использование антихолинергических
препаратов в качестве стандартной части
премедикации связано с их способностью резко
уменьшать продукцию слюны и ваголитическим
эффектом. Хотя большинство исследователей не
считают это решающим, применение данных
препаратов в качестве компонента премедикации
давно стало традицией. Во время индукции
ингаляционными анестетиками они действительно
уменьшают секрецию слюнных желез, вдобавок к
этому, атропин предупреждает рефлекторную
брадикардию и угнетение кровообращения у
маленьких детей. Для премедикации применяется
также гликопироллат, препарат с периферическим
антихолинергическим эффектом. У взрослых
одинаковый эффект оказывает доза гликопироллата
в 0.2 мг в/м и доза атропина в 1.5 мг в/м, однако
гликопироллат не оказывает существенного
влияния на ЧСС больного. К тому же, ни один из этих
препаратов не влияет на объем и кислотность
желудочного содержимого. Предоперационное
введение гликопироллата не снижает риска
развития аспирационного пневмонита у больных из
группы риска. Пробуждение после анестезии
быстрее при и применении гликопирролата,
поскольку он не проникает через
гематоэнцефалический барьер.
Другой антихолинергический препарат
центрального действия, скополамин, примерно в
восемь- десять раз активнее атропина, но
значительно слабее его по периферическому
эффекту. Недавние исследования показали, что
скополамин в дозе 0.5-1.5 мг за 72 часа
трансдермально обладает седативным и
антиэметическим действием, а также угнетает
секрецию слюнных желез. Однако это действие мало
предсказуемо у больных с мышечной слабостью и
эпизодами тошноты и рвоты после предыдущих
анестезий К сожалению, даже не слишком большие
дозы скополамина могут вызвать синдром делирия,
слабость, нарушения речи, галлюцинации и кому,
что носит общее название "центральный
холинергический синдром".
Средства, влияющие на моторику желудка
Метоклопрамид увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера, снижает интрагастральное давление и улучшает моторику желудка, пищевода и начальных отделов тонкой кишки. Он оказывает периферический холинергический и центральный антидопаминэргический эффект. Наиболее частыми побочными эффектами метоклопрамида следует считать дистонические реакции (то есть экстрапирамидную симптоматику). Некоторые исследователи утверждают, что у метоклопрамида есть антиэметический эффект, другие же оспаривают его наличие. Однако использование метоклопрамида в комбинации с дроперидолом внутривенно предупреждают развитие послеоперационной тошноты и рвоты даже лучше, чем сам по себе дроперидол в малых дозах. К тому же, метоклопрамид может быть использован в качестве адъюванта к Н-2 гистаминоблокаторам для предупреждения аспирации. Новый препарат этого класса, клебоприд, обладает влиянием на моторику желудка и антиэметическим эффектом, однако, его роль в клинической анестезии пока еще не велика.
Н-2 гистаминоблокаторы
Антихолинергические средства, препараты,
влияющие на моторику желудка и, с недавнего
времени, Н-2 гистаминоблокаторы, часто
назначаются больным, у которых имеется
повышенный риск развития послеоперационного
пневмонита. Пациенты с нарушениями сознания,
аномалиями глотания или нарушениями моторики
желудочно-кишечного тракта, а также больные с
"полным желудком" только выигрывают от
использования данных препаратов. Беременные,
больные с ожирением и диабетом также нуждаются в
предоперационном назначении этих препаратов.
Использование Н-2 гистаминоблокаторов повышает
рН желудочного содержимого в предоперационном
периоде в зависимости от дозы, а также снижают
базальную желудочную секрецию. В общем, при
назначении нескольких доз (вечером перед днем
операции и утром в день операции) более
эффективно, нежели назначение одной дозы в целях
уменьшения кислотности и объема желудочного
содержимого.
Оба широко используемых Н-2
гистаминоблокатора (циметидин и ранитидин)
значительно повышают рН желудочного содержимого
в течение часа после их парентерального
введения. Хотя данные препараты способны снижать
риск возникновения аспирации, однако ни один из
них не может устранить этот риск полностью. Таким
образом, использование этих препаратов ни в коей
мере не снижает важности тщательного
интраоперационного мониторинга и защиты
дыхательных путей больного во время интубации. К
тому же, циметидин обладает потенциальной
способностью угнетать активность фермента
оксидазы в печени, таким образом, удлиняя время
элиминации некоторых препаратов, используемых
во время анестезии (диазепама, хлордиазепоксида,
теофиллина, пропранолола и лидокаина). Ранитидин,
более современный Н-2 гистаминоблокатор, более
мощный, специфичный, и дольше действует, нежели
циметидин. Ранитидин в дозе 100-200 перорально также
эффективен, как и циметидин в дозе 200-400 мг
перорально, причем при его использовании
значительно снижается риск послеоперационного
пневмонита и практически не наблюдается
побочных эффектов и отрицательных
взаимодействий между ним и другими
лекарственными препаратами.
Что же думают по этому поводу сами
анестезиологи? Данные исследований говорят о
том, что от 40 до 80 процентов больных при плановом
хирургическом вмешательстве имеют рН < 2.5 и или
объем желудочного содержимого более 25 мл во
время интубации трахеи. Эти данные могут
рассматриваться как факторы риска развития
синдрома Мендельсона. Итак, необходимо проводить
профилактику аспирации, так как после нее
развивается тяжелейшее осложнение -
аспирационная пневмония. Что же использовать в
качестве профилактического средства?
Большинство исследователей утверждают, что
помочь в данной ситуации могут антациды. К
сожалению, коллоидные суспензии антацидов при их
аспирации вызывают серьезные повреждения легких
и только широко распространенные твердые
лекарственные формы антацидов (цитрат натрия)
могут помочь, однако они менее эффективны.
Предоперационное назначение цитрата натрия
поднимает рН желудочного содержимого выше 2.5 у
64-84 процентов больных, однако, этот препарат
увеличивает объем желудочного содержимого. По
сравнению с циметидином цитрат гораздо менее
эффективен в плане предупреждения
аспирационного пневмонита. Предоперационное
назначение 300 мг циметидина или 150 мг ранитидина
перорально в комбинации с метоклопрамидом
значительно снижают риск развития
послеоперационного аспирационного пневмонита. O
Sullivan et al продемонстрировали, что комбинированное
применения метоклопрамида и ранитидина является
наиболее эффективными в плане предупреждения
тяжелого аспирационного пневмонита.
Премедикация в амбулаторных условиях
Часто мы видим и слышим утверждения о том, что
премедикация у амбулаторных больных должна быть
минимальной, так как массивная премедикация
увеличивает время пробуждения больного.
Информация, полученная нами из
анестезиологической литературы, опровергает это
убеждение. Clarke and Hurtig сообщили, что
внутримышечная премедикация меперидином и
атропином не увеличивает время пробуждения
больного после амбулаторного вмешательства.
Более свежие исследования показали, что
премедикация с использованием наркотических
аналгетиков короткого действия (например
фентанил внутривенно) могут даже сократить время
пробуждения больных вследствие их
аналгетических свойств и снижения потребности в
анестетике. В своем ретроспективном
исследовании Meridy сообщил, что предоперационное
назначение диазепама или гидроксазина
незначительно увеличивают время пробуждения
больного. У педиатрических амбулаторных больных
пероральное введение диазепама или гидроксазина
очень незначительно увеличивают время
пробуждения больных. Премедикация комбинацией
диазепама, меперидина и атропина также показала
свои возможности в плане обеспечения
безопасности анестезии и практически не
увеличивала время пробуждения в педиатрической
практике. В исследовании с двойным слепым
контролем Jackobsen et al установили, что пероральное
применение диазепама значительно снижает
дискомфорт перед операцией без сколько-нибудь
значительного времени пробуждения.
Мидазолам является одним из наиболее
пригодных препаратов для амбулаторной
премедикации в связи с тем, что его эффект после
внутримышечного введения развивается очень
быстро. Мидазолам снижает беспокойство больных
перед операцией и не влияет на время пробуждения
после кратковременных амбулаторных
вмешательств. По сравнению с комбинацией морфина
и скополамина мидазолам обладает гораздо
меньшим спектром побочных эффектов. В качестве
пероральных препаратов неплохо зарекомендовали
себя темазепам и лорметазепам, которые
превосходят все остальные бензодиазепины в
применении их в амбулаторной практике.
Нужны ли антиэметики в амбулаторной
практике? Тошнота и рвота - две самые широко
распространенные проблемы в амбулаторной
анестезиологии. Этиологическими факторами может
стать состояние больного (например,
беременность), вспомогательное дыхание (воздух в
желудке) и лекарственные препараты (фентанил,
этомидат, изофлуран, закись азота) Некоторые
исследователи полагают, что дроперидол является
эффективным антиэметиком, однако, использование
дроперидола может резко удлинить время
пробуждения больного в связи с его достаточно
выраженным седативным эффектом. Несмотря на это,
дроперидол нужно применять у тех амбулаторных
больных, у которых ожидается высокий риск
послеоперационной тошноты и рвоты (лапароскопия,
аборты). С другой стороны можно применять
метоклопрамид отдельно или в комбинации с
дроперидолом как перорально, так и
парэнтерально.
Таким образом, и в амбулаторной хирургии
нельзя обойтись без премедикации, поскольку
всегда нужно максимально снизить риск аспирации,
а также создать соответствующий психологический
фон у больного.
Выводы
Традиционно, премедикация - это те
лекарственные препараты, которые назначают
больному, которому предстоит хирургическое
вмешательство. Однако, предоперационная
подготовка не должна ограничиваться только
медикаментозным компонентом, в него должен
входить и психологический компонент.
Психологический момент обеспечивается беседой
анестезиолога и беседой с больным. Для
премедикации применяется широкий спектр
фармакологических агентов, которые оказывают
разнообразные эффекты.
Большинство анестезиологов согласны с тем,
что целью современной премедикации является
анксиолитический эффект. Также остается
актуальной профилактика аспирации. Выбор
препарата зависит от веса, возраста больного,
степени тяжести его состояния и предстоящего
хирургического лечения.
Крайне ошибочной является точка зрения
некоторых врачей, применяющих "стандартную
премедикацию", так как не существует двух
одинаковых больных и двух одинаковых
анестезиологов.
Премедикация – медикаментозная подготовка пациента перед наркозом и операцией при помощи различных препаратов. Премедикация может проводиться также перед различными болезненными обследованиями (бронхоскопией) и в стоматологии.
Основными целями премедикации являются устранение волнения пациента, корректировка показателей, подавление нежелательных реакций.
Задачи
Премедикация перед операцией проводится для решения важных задач и имеет седативный и потенцирующий эффекты.
Седативный (успокаивающий) эффект. Боязнь наркоза и боли, страх перед операцией, белые халаты, операционная, всё это приводит к волнению пациента, а значит, учащается пульс, повышается давление, возбуждается нервная система – всё это может осложнить работу анестезиолога и продлить срок восстановления организма после наркоза и операции.
Потенцирующий эффект означает, что премедикация позволяет усилить обезболивающий эффект от препаратов наркоза и анестезии.
Предотвращение нежелательных рефлекторных реакций.
Подавление бронхиальной секреции.
Препараты
Препараты для премедикации перед наркозом, назначенные врачом употребляются на ночь и за 1,5-2 часа до операции. Они могут вводится перорально, внутривенно, ректально, возможно также внутривенно, но это только в крайних случаях.
Снотворные: например, элениум, реланиум, седуксен и т.д.
Антигистаминные – тавегил, димедрол, супрастин и аналоги.
По показаниям обезболивающие.
Для подавления нежелательных рефлекторных реакций, уменьшения секреции слизистых и предупреждения бронхоспазма используют атропин или аналоги.
Важно помнить, что виды премедикации назначается строго индивидуально после предварительной беседы анестезиолога с пациентом. Некоторые особенности и советы анестезиолога по проведению премедикации.
Детям раннего возраста премедикация вообще не нужна, т.к. они не боятся и просто не знают, что им предстоит. Анестезиолог приходит, делает, например, кетамин внутримышечно в нужной дозировке, ребенок засыпает через 3 – 5 минут, берет его на руки и в операционную.
Снотворное на ночь пожилым пациентам стоит делать с осторожностью, или особо тревожным и по просьбе больного.
Наркотические анальгетики типа промедола рекомендуется делать крайне редко, т.к. всегда есть угроза остановки дыхания у пожилых и ослабленных больных. Тем более, что промедол — очень слабый анальгетик.
Техника проведения
Последовательность действий при премедикации:
1. Операционная бригада: операционная сестра, хирург и ассистент готовы, медсестра анестезист начинает вводить по команде анестезиолога препараты для премедикации. Существуют различные схемы проведения премедикации, например, атропин+димедрол+седуксен+фентанил, в соответствующих дозировках;
3. После этого делается вводный наркоз, вводятся мышечные релаксанты;
5. Анестезиолог дает разрешение хирургу на начало операции.
В заключении стоит сказать, что удобнее, более эффективно и безопасно проведение премедикации прямо перед операцией на операционном столе. Делается это также при полной готовности наркозно – дыхательной аппаратуры и следящих систем.
Ознакомьтесь: — правила соблюдения.
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.
врач-анестезиолог Medical On Group (Одинцово, Международный медицинский центр)
Часто стоматологи приглашают анестезиолога помочь им принять пациента, испытывающего боязнь перед лечением. При этом они говорят, что пациенту требуется премедикация. Очевидно, что здесь путаются понятия премедикации и седации. Правильнее было бы сказать, что пациенту требуется анестезиологическое пособие, попросту участие анестезиолога в лечении.
Что же такое премедикация? Вот какое определение дает «Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» под редакцией Н. М. Федоровского, 2002 г.:
Премедикация (от лат. pre - перед; лат. medicamentum - лекарство) - предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки - снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии.
Другими словами, премедикация - подготовка к лечению, как правило, хирургическому. Понятия хирургического и терапевтического лечения в общей медицине и стоматологии сильно различаются хотя бы тем, что для терапевтического лечения врач-интернист, как правило, не использует анестезию. В стоматологии, напротив, часто терапевтическое лечение требует местной анестезии.
Что же представляет собой премедикация, из каких компонентов она состоит? В упомянутом выше «Руководстве» приводится классический набор компонентов премедикации:
«Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат».
Премедикация - предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству
Примером этой комбинации служит знаменитая «тройчатка» из стационаров времен развитого социализма: промедол, димедрол, атропин. Не буду подробно останавливаться на недостатках и достоинствах этого набора препаратов, скажу только, что далеко не всем пациентам этот стандарт подходил, и эффект от применения «тройчатки» был иногда совершенно противоположный. На современном этапе развития медицинской науки, при особенностях отечественного законодательства об обращении медицинских препаратов, возможности врача в области применения медикаментов значительно изменились, поэтому отвлечемся от классических схем и перейдем к реалиям сегодняшнего дня.
Для начала определимся, какой эффект необходимо получить от премедикации. Общей задачей медикаментозной подготовки к вмешательству является стабильное состояние пациента, которое можно разделить на несколько компонентов, соответственно можно разделить и меры, влияющие на каждый из них.
На первое место можно уверенно поставить анксиолитическое лечение. Любой пациент испытывает различной силы стресс при обращении к врачу . Прием у стоматолога чаще вызывает страх и беспокойство , чем у других специалистов, поэтому следует назначить пациенту анксиолитики, которые снизят интенсивность переживаний от ожидания приема. Назначать анксиолитики рекомендуется в два этапа: на ночь, накануне лечения, и за один-два часа до начала лечения, принимая во внимание длительность действия препарата.
Учитывая обширность списка учетных препаратов, возможно применение анксиолитиков на растительной основе, например следующая схема:
- Персен, одна таблетка утром и одна таблетка днем за день до лечения.
- В это же день саносон, две таблетки за два часа до сна.
- За час до лечения две таблетки саносона.
Однако если у стоматолога имеется возможность назначить пациенту бензодиазепины, предпочтение следует отдать им . В основе механизма действия бензодиазепинов лежит их влияние на ГАМК-эргические рецепторы, имеющиеся в различных структурах мозга, прежде всего в лимбических (эмоциогенных) структурах. Под влиянием бензодиазепинов происходит повышение чувствительности этих рецепторов к ГАМК, которая является тормозным медиатором, что и приводит к изменению функционирования нервной системы.
В связи с этим бензодиазепины обладают следующим спектром действия:
- Анксиолитическое действие (противотревожное), обусловленное влиянием бензодиазепинов на миндалевидный комплекс лимбической системы. Это приводит к снижению эмоциональной лабильности, психического напряжения, страха, тревоги.
- Седативный эффект, обусловленный влиянием бензодиазепинов на соответствующие рецепторы, локализованные в ретикулярной формации и неспецифических ядрах таламуса. Результатом такого действия является снижение быстроты и точности реакций на внешние раздражители, возникает сонливость, снижение умственной работоспособности, поэтому назначение бензодиазепинов людям точных профессий следует проводить с осторожностью.
- Снотворное действие, не являющееся истинным, а обусловленное анксиолитическим эффектом и пропорциональное психоседативному. Ускоряет процесс засыпания, увеличивает длительность сна, который близок к физиологическому .
Дозировку следует подбирать индивидуально, учитывая тип нервной системы пациента, степень его тревожности, вес, рост и возраст. Назначая бензодиазепины, необходимо предупредить пациента, а лучше взять с него расписку в том, что он не будет управлять автомобилем и работать с опасными механизмами, вести важные переговоры, сдавать экзамены и т. п. все время действия препарата (примерно в течение суток).
Применение антигистаминных препаратов, которое предлагает «Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» под редакцией Н. М. Федоровского , и ранее назначалось рутинно в стационарах, по современным воззрениям на механизм развития аллергических реакций не рекомендуется: профилактировать анафилактический шок они не могут . Однако целесообразно их применение, учитывая побочный седативный эффект и потенцирование действия анксиолитиков практически всеми препаратами против аллергии. Поэтому не следует исключать у тревожных пациентов антигистаминные лекарства.
Следующим компонентом премедикации должны быть медикаменты, стабилизирующие соматическое состояние пациента. У здорового человека с этим отлично справится анксиолитический компонент, но у человека, скомпрометированного по тем или иным органам и системам, назначать препараты следует, опираясь на anamnesis morbi и vitae.
Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат
Перед лечением пациентов, страдающих серьезным хроническим заболеванием (хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность различного происхождения, гипертоническая болезнь второй - четвертой стадии, состояние после инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и т. п.), рекомендуется назначить консультацию специалиста, который даст рекомендации по премедикации и скорректирует хроническое лечение пациента перед приемом у стоматолога. Вполне возможно привлечение анестезиолога для назначения премедикации и корректировки соматического состояния пациента во время лечения (терапевтическое сопровождение вмешательства).
Здесь особо следует остановиться на пациентах, постоянно принимающих антиагреганты и антикоагулянты. Как правило, необходимость в отмене или изменении схемы актикоагулянтной или антиагрегантной терапии перед выполнением малых хирургических операций в ротовой полости отсутствует. При этом нужно ориентироваться на тяжесть состояния пациента, результат анализа крови на свертываемость и наличие сопутствующих заболеваний.
Антиагреганты
Хотя ряд стоматологов, чтобы предотвратить возможность кровотечения, и рекомендует своим пациентам прекратить прием препаратов за несколько дней до операции, исследования показывают, что отменять низкие дозы приема препарата (75-100 мг/сутки) необходимости нет. В большинстве случаев время остановки кровотечения у пациентов, которые принимали антиагреганты, и у пациентов, отменивших прием, не различалось. Кроме того, согласно данным одного из исследований, в отмене высоких доз (325 мг/сут.) перед удалением одного зуба также нет необходимости. Таким образом, необходимо избавиться от практики отменять прием антиагрегантов в низких (а в ряде случаев - и в высоких) дозах перед малыми хирургическими операциями в ротовой полости.
На самом деле отмена приема антиагрегантов сама по себе может спровоцировать более высокий риск развития осложнений (например, приступа острой сердечной недостаточности), чем риск возникновения интра- и послеоперационного кровотечения.
Антикоагулянты
Большинство авторов считает, что если показатель МНО (Международное нормализованное отношение) или INR (International normal ratio), коагуляционного теста, с помощью которого определяют время свертывания плазмы крови пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и кальция, ниже четырех, необходимости в отмене или изменении приема антикоагулянтов нет, поскольку гемостаза можно достичь местными средствами. Однако если МНО пациента выходит за пределы терапевтического коридора, стоматолог перед выполнением операции и коррекцией лечения обязан проконсультироваться с врачом, назначившим эти препараты, с целью их отмены за несколько дней до лечения . Обычно препараты, влияющие на свертываемость крови, отменяют не менее чем за 5 суток до приема у стоматолога.
Отдельно следует сказать о профилактике побочных эффектов препаратов, применяемых стоматологами в лечении пациентов. На первом месте здесь анестетики, которые содержат адреналин, второе место по частоте применения, но не по производимому эффекту занимают ретракционные нити, пропитанные адреналином, применяемые ортопедами, так как генерализованное воздействие содержащегося в них адреналина зачастую превосходит эффект общего воздействия на организм адреналина анестетиков. Здесь играет роль еще и тот факт, что стоматологи не берут в расчет генерализованного действия адреналина, содержащегося в нитях, потому что врач не вводит никаких препаратов под слизистую пациента и ему кажется, что препарат в организм не попадает. Между тем возможности слизистой полости рта всасывать вещества превышают возможности слизистой желудочно-кишечного тракта: многие таблетированные препараты рекомендуется рассасывать под языком для ускорения и усиления эффекта . Большинство современных анестетиков, применяемых в стоматологии, производятся на основе артикаина. По сравнению с другими современными анестетиками этот препарат обладает меньшим общим воздействием на организм в целом. Однако следует учесть, что артикаин проявляет антагонизм в отношении воздействия на скелетную мускулатуру с антимиастеническими лекарственными средствами, такими как калимин и прозерин, особенно при применении в высоких дозах, что требует дополнительной коррекции лечения миастении у лечащего врача перед приемом у стоматолога. Кроме того, как и другие местные анестетики, он снижает артериальное давление и замедляет ритм сокращения сердечной мышцы, поэтому на возможные возражения о том, что препарат применяется местно, можно возразить, что из такой щедро кровоснабжаемой ткани, как слизистая полости рта, он достаточно хорошо всасывается в кровоток и оказывает общее воздействие на организм .
Отмена приема антиагрегантов может спровоцировать более высокий риск развития осложнений, чем риск возникновения интра-и послеоперационного кровотечения
То же самое происходит и с адреналином, содержащимся в карпуле с анестетиком. Кроме того, большинство стоматологов не использует копьевидный наконечник поршня карпульного шприца для потягивания назад с целью определения возможного нахождения иглы в кровеносном сосуде, потому нельзя исключить прямое введение части содержимого или даже всей карпулы в кровоток. Однако не так опасно генерализованное воздействие на организм анестетика, как подобное воздействие адреналина .
Часто побочные генерализованные эффекты адреналина не берутся в расчет стоматологами, однако это следует делать, поскольку он не только вызывает состояние тревожности у пациента, но и провоцирует изменение соматического состояния: вызывает повышение АД, тахикардию, сменяющуюся брадикардией, нарушения ритма (в том числе фибрилляция предсердий и желудочков), похолодание и бледность кожных покровов, рвоту, головную боль, метаболический ацидоз. Может провоцировать инфаркт миокарда, черепно-мозговое кровоизлияние (особенно у пожилых пациентов) и отек легких, что по понятным причинам может привести к фатальному исходу.
Здесь необходимо отметить, что ретракционные нити, пропитанные адреналином, применяемые одновременно для нескольких зубов, в значительно большем количестве отдают организму содержащийся в них адреналин.
Для профилактики генерализованного воздействия адреналина следует включать в премедикацию антагонисты адреналина. Ими являются блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов .
Отдельно хотелось бы развеять миф о возможности снижения рвотного рефлекса противорвотными препаратами.
Стоматологи, пытающиеся решить эту проблему пациента медикаментозно, делятся на две группы: одни советуют включить в премедикацию таблетки, применяемые для лечения транспортной болезни, другие - противорвотные препараты центрального действия. И те, и другие рекомендации ошибочны, ибо не учитывают механизма развития рвоты.
Тошнота и рвота - защитный рефлекс организма - возникает по разным причинам, и, соответственно, в его проявлении задействованы различные рефлекторные цепи.
На прерывание конкретных, отличающихся друг от друга механизмов возникновения рвоты, а не всех сразу рассчитаны и конкретные препараты .
Для профилактики генерализованного воздействия адреналина следует включать в премедикацию антагонисты адреналина. Ими являются блокаторы альфа- и бета- адренорецепторов
Так, локомоционная рвота (транспортная болезнь) провоцируется изменением положения тела в пространстве и, соответственно, нарушением работы всей цепи аппарата равновесия человека, от органа равновесия, расположенного во внутреннем ухе, до воспринимающих его сигналы отделов мозга.
Механизм развития рвоты, запущенный раздражением слизистой желудка, отличается не только от механизма, названного выше, но и от механизма рвоты, вызванной раздражением задней стенки глотки.
Снять раздражение задней стенки глотки можно поверхностной анестезией, наносимой на слизистую глотки путем опрыскивания.
Но у пациентов, за редчайшим исключением, рвота на приеме у стоматолога, вызвана страхом перед лечением, поэтому воздействовать в данном случае надо именно на эту причину. Лучшим препаратом для предупреждения возникновения такого рвотного рефлекса является анксиолитик.
Часто для лечения повышенной саливации врачи-стоматологи применяют атропин.
Во многих случаях премедикация антихолинэстеразным препаратом оправданна, однако не следует забывать, что антихолинэстеразные препараты провоцируют тахикардию, возникновение которой может быть опасно для пациентов, скомпрометированных со стороны сердечно-сосудистой системы. При назначении атропина следует проявлять известную осторожность и заменять его менее агрессивными препаратами, например платифиллином .
Отдельное место в премедикации занимают анальгетики. Применяются нестероидные противовоспалительные и жаропонижающие препараты, которые вызывают ряд возможных осложнений, потому их назначение оправданно только в случае наличия у пациента болевого синдрома и только в том случае, если применение этих препаратов значительно уменьшит или снимет боль .
Не следует забывать и о значении такого компонента премедикации, как предварительная беседа с пациентом. Хотя вербальное воздействие не является медикаментозным, его нельзя сбрасывать со счетов. Спокойная, в дружелюбном тоне проведенная беседа, подробное объяснение пациенту этапов лечения с указанием моментов, в которые он, возможно, испытает болевые или неприятные ощущения, с указанием их длительности и интенсивности (проведение местной анестезии, пульпэкстракция и т. п.), иногда оказывает действие более эффективное, чем набор грамотно подобранных для премедикации медикаментов .
Итак, современная премедикация перед амбулаторным стоматологическим приемом должна включать в себя следующие компоненты и проводиться не менее чем за сутки перед лечением:
- Вербальное воздействие на пациента в виде беседы с врачом, разъясняющим дружелюбным тоном в простой и понятной форме этапы лечения и указывающим на возможные неприятные ощущения пациента во время этого лечения. Лучше всего беседовать с пациентом подробно на первичном осмотре и кратко перед каждым последующим приемом, повторяя основные пункты первичной беседы.
- Анксиолитические препараты, назначаемые минимум дважды: на ночь перед лечением и за час-два перед приемом у стоматолога.
- Антигистаминные препараты с целью потенцирования действия анксиолитических лекарственных средств, также назначаемые на ночь и за час-два непосредственно перед лечением.
- Коррекция лечения сопутствующих хронических соматических состояний, которая, разумеется, осуществляется не за сутки, а занимает период, необходимый для достижения результата.
- Прием блокаторов альфа- и бета-адренорецепторов при подозрении на наличие у пациента возможных нежелательных реакций от введения адреналина.
- Антихолинэстеразные препараты при необходимости воздействия на повышенную продукцию слюнных желез.
- Если имеется болевой синдром - анальгетики, только способные значительно снизить или купировать его.
Литература
- «Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» под редакцией Н. М. Федоровского, 2002.
- Сандомирский М. Е. Почему люди боятся обратиться к врачу, или Медицинский стресс глазами пациента. Помоги себе сам. - Июнь 2004, № 6 (117).
- Рабинович С. А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии , 2000.
- Анафилактический шок: методические рекомендации для студентов, курсантов высших учебных заведений, практических врачей. Составители: Ю. В. Котловский, Т. А. Соколова, В. В. Гладков, Н. В. Попов, В. Г. Самсонюк, Д. М. Усольцев, О. С. Котловская, Д. А. Кириченко. - Красноярск: КрасГМУ, 2011.
- Нужно ли отменять антиагреганты и антикоагулянты перед малыми хирургическими операциями на ротовой полости? Dr. Al-Harkan, Dr. Al-Ayoub.
- Пути всасывания лекарств. Поступление лекарств в полость рта и желудок (резидент КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова Гасанов А.).
- Регистр лекарственных средств России.
- Хайкин С. С. Выбор и оценка эффективности премедикации у хирургических больных: диссертация кандидата медицинских наук.
- Психопрофилактика в стоматологии. Алямовская Е. Н. Издание: Новое в стоматологии, 2002.
