Нарушение ориентирования во времени в нейропсихологии. Методики нейропсихологической диагностики, выявляющие нарушения модально-специфических факторов
– комплекс психодиагностических методик для оценки памяти, внимания, восприятия, мышления, интеллекта, речи, праксиса, пространственной обработки информации, эмоциональной сферы и волевых качеств обследуемого. В процессе исследования применяются скрининговые тесты (быстрые исследования для приблизительной оценки уровня дефицита в той или иной сфере) и тесты специальных функций (методы, разработанные для более точной оценки состояния мышления, памяти и других функций). Проведение нейропсихологического обследования рекомендовано при депрессии, психопатиях, посттравматическом стрессовом расстройстве, деменции, опухолях головного мозга, ЧМТ, инсульте, патологии сосудов головного мозга, рассеянном склерозе и др.
Показания
Нейропсихологическое обследование позволяет соотнести нарушение психического процесса с определенной областью мозга, качественно и количественно описать состояние высших функций психики (ВПФ). Результаты обнаруживают различные симптомы нарушений: первичные (выпадение функции), вторичные (влияние первичного дефекта на психику) и третичные (компенсаторные механизмы). Поэтому нейропсихологическая диагностика информативна при следующих патологиях:
- Органические поражения ЦНС. Исследование показано пациентам, перенесшим инсульт , черепно-мозговую травму, страдающим эпилепсией , сосудистыми и опухолевыми заболеваниями мозга. По качеству выполнения проб определяется степень морфо-функциональных нарушений, локализация патологических очагов, пути компенсации дефекта.
- Психические заболевания. Нейропсихологическое обследование назначается больным депрессией , шизофренией, биполярным аффективным расстройством, аутизмом . Результаты позволяют определить структуру когнитивного дефицита, эмоционально-волевых нарушений и личностных изменений, выявить или опровергнуть наличие физиологической основы ведущих симптомов.
- Особенности развития ЦНС. В последнее время нейропсихологический метод широко применяется с целью обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста. В эти возрастные периоды происходит активное созревание структур мозга, ответственных за формирование произвольности и специальных учебных навыков. Диагностика выявляет неравномерность этих процессов, позволяет составить программу коррекции и повысить учебную успеваемость.
Противопоказания
Нейропсихологическое обследование традиционно проводится с детьми старше 5 лет и взрослыми. Адаптированные варианты диагностических батарей разработаны для трех-четырехлетнего возраста, но их информативность ограничена. Диагностика не показана детям младше 3 лет, а также имеющим глубокое снижение интеллекта, грубые эмоционально-волевые расстройства, препятствующие установлению контакта со специалистом.
Относительным противопоказанием для взрослых и детей является наличие выраженных нарушений зрения и двигательных функций (тремор , паралич). В таких случаях применение ряда проб оказывается невозможным, что искажает общую картину синдрома. Абсолютные противопоказания к диагностике: выраженная психопатологическая симптоматика, состояния помраченного сознания, алкогольное или наркотическое опьянение.
Подготовка к нейропсихологическому обследованию
Нейропсихологическое обследование требует концентрации внимания и оптимальной работоспособности. Чтобы результаты диагностики были объективными, необходимо исключить влияние таких временных факторов как усталость, сонливость, состояние эмоционального напряжения, вызванное страхом или неуверенностью в своих силах. Исследование необходимо проводить после периода отдыха или сна, детям до 7-8 лет – в первой половине дня.
Перед тестированием не рекомендуется выполнять тяжелую физическую или умственную работу, детям стоит отменить занятия с высокой эмоциональной вовлеченностью – подвижные игры, соревнования, просмотр телевизора. Пациентам, которые принимают препараты, влияющие на психические функции, за несколько дней до исследования нужно обсудить с лечащим врачом возможность их временной отмены.
Методика проведения
Нейропсихологическое обследование начинается с предварительного изучения анамнеза и истории болезни, выдвижения гипотезы о нарушении ВПФ и имеющихся синдромах. В отечественной нейропсихологии наибольшее распространение получила батарея тестов, разработанная А. Р. Лурия. Но могут использоваться диагностические наборы других авторов, адаптированные для детского возраста. Обследование пациента состоит из следующих этапов:
1. Клиническая беседа. Нейропсихолог оценивает возможность установления и поддержания контакта с больным, определяет ясность/помрачение сознания, параметры психической активности (заторможенность , истощаемость), уточняет жалобы. Стандартизированный опрос позволяет исследовать ориентировку в пространстве, времени и собственной личности. Состояние эмоциональной сферы описывается по характеру общения пациента в течение всего обследования.
2. Выполнение нейропсихологических проб. Непосредственно нейропсихологическое обследование включает несколько блоков:
- Латеральная организация функций. Пациенты выполняет задания, позволяющие установить наличие и характер мануальной, зрительной и слухоречевой асимметрии психических функций (ведущая рука, нога, глаз, ухо).
- Двигательные функции. Оценка развития/сохранности движений выполняется с помощью исследования реципрокной координации, праксиса позы и пальцев рук, динамического праксиса, пробы на пространственную организацию движений.
- Гнозис. Функция опознания стимулов разной модальности определяется пробами на предметный, акустический, соматосенсорный и зрительнопространственный гнозис, на слухомоторную координацию.
- Речь. Исследуется спонтанная речь в диалоге и во время описания картинок. Проводятся проба называния изображений предметов, озвучивания числовых рядов (автоматизированная речь), тест на понимание логико-грамматической структуры предложения.
- Память. Мнестические функции исследуются заданиями на запоминание слов, рассказа, зрительных объектов. Анализируется непосредственное и отсроченное запоминание.
- Интеллект. Используются тесты на интерпретацию смысла рассказа и сюжетной картины, установление аналогий, решение арифметических задач, понимание смысла пословиц. Оценивается функция письма, чтения и счета.
3. Анализ результатов. Нейропсихологическое обследование завершается выделением синдромов нарушения ВПФ, составлением заключения. Количество, характер ошибок фиксируются в протоколе. Проводится синдромальный анализ. В заключении формулируется синдром, указывается локализация мозгового поражения, описываются особенности мозговой организации ВПФ.
Нейропсихологическое обследование необходимо для составления программы нейропсихологической коррекции, а в отдельных случаях для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства. Пациенту назначается консультация нейропсихолога , в ходе которой специалист рассказывает о полученных результатах и формирует мотивацию к дальнейшему лечению. проводится курсами с периодическим контролем динамики.
Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Глозман):
Топическая диагностика поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур;
Дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологического старения;
Описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в понимании термина Лурия), первичного дефекта и его системного влияния;
Определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дизадаптации, школьной неуспеваемости и др.;
Оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.;
Разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий;
Разработка и применение систем дифференцированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.
В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы или отбираться «штучно» для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.
К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная Лурия в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количественной их оценки. Эта схема включает:
1) формальное описание больного, историю его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.);
2) общее описание психического статуса больного - состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;
3) исследования произвольного и непроизвольного внимания;
4) исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;
5) исследования зрительного гнозиса - по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;
6) исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;
7) исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;
8) исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценивание координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;
9) исследования речи - через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;
10) исследования письма - букв, слов и фраз;
11) исследования чтения - букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;
12) исследования памяти - на слова, картинки, рассказы;
13) исследования системы счета;
14) исследования интеллектуальных процессов - понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.
Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психических функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизированным или неосознанным психическим функциям. Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия - ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем стимульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме. За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур. Были разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диагностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, Глозман).
Проблема состава и направленности комплекса приемов, адекватных для достижения той или иной нейропсихологической диагностической цели, решается в каждом конкретном случае, исходя из индивидуального подхода, системности в динамической организации функций и всесторонности охвата симптомов, развитие которых подлежит прогнозированию. Исследование целесообразно планировать так, чтобы оно позволяло не только фиксировать расстройства, но и выявлять его механизмы. При поврежденном мозге интерпретация полученных результатов должна отражать и компенсаторные следствия, особенно актуальные при длительных сроках болезни.
3.3.3. Нейропсихологические методы исследования.
Нейропсихология изучает строение и функциональную организацию высших психических функций, психологические процессы и эмоциональную регуляцию с позиций системного подхода. Основой современной нейропсихологии является теория системной организации высших психических функций, концепция которой заключается в том, что любая психическая функция осуществляется благодаря функциональному взаимодействию различных зон мозга, каждая из которых вносит свой «специфический вклад».
Нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов.
Оценка латеральной организации функций
Оценка право-, леворукости складывается из данных анамнеза, наблюдения за обследуемым и относительно объективного исследования с помощью специальных проб.
Опросник М. Аннетт
Какой рукой вы предпочитаете кидать предметы? Какой рукой вы пишете? Какой рукой вы рисуете? Какой рукой вы играете в теннис? В какой руке держите ножницы? Какой рукой причесываетесь? Какой рукой бреетесь (красите губы)? В какой руке держите зубную щетку? В какой руке держите нож во время еды или при затачивании карандаша? В какой руке держите ложку во время еды? В какой руке держите молоток для забивания гвоздей? В какой руке держите отвертку?
Луриевские пробы
1. Переплетение пальцев. 2. Поза «Наполеона». 3. Руки за спиной. 4. Аплодирование. 5. Кулак на кулак. 6. Нога на ногу.
Зрительная асимметрия: 1 .Ведущий глаз. 2. Прицеливание.
Слухоречевая асимметрия: Дихотическое прослушивание.
Нейропсихологический анализ высших психических функций
Ориентировка во времени
1. Какое сегодня число? (число, месяц, год).
2. Какой день недели?
3. Сколько сейчас времени? (не глядя на часы).
4. Сколько длилось обследование?
5. Отсчитайте про себя минуту (индивидуальная минута).
Двигательные функции
1. Кинестетический праксис:
а) праксис позы (воспроизведение позы пальцев) по зрительному образцу. Правая рука - О 1-2, О 1-4, 2-3, 2-5. Левая рука - О 1-2, О 1- 4, 2- 3, 2-5;
б) праксис позы по тактильному образцу. Правая рука - О 1-2, О 1-4, 2-3, 2-5. Левая рука - О 1-2, О 1- 4, 2- 3, 2-5;
в) перенос позы по тактильному образцу. Правая рука-левая рука (2-3, 2, 2-5). Левая рука-правая рука (2-3, 2, 2-5).
2. Кинетический (динамический) праксис (повторение заданной последовательности движений):
а) реципрокная координация;
б) ребро-кулак-ладонь; кулак-ребро-ладонь;
в) графические пробы;
г) оральный праксис (подуть, надуть щеки, оскал, высунуть язык, цоканье, щелканье языком...).
3. Пространственный праксис (повторение пространственно-ориентированных движений).
б) рука горизонтально перед грудью;
в) ладонь горизонтально под подбородком;
г) левая рука - правая щека;
д) правая рука - левое ухо;
е) левый кулак под правой ладонью ребром;
ж) правая рука - левое ухо, левая рука - правая щека.
Действия с воображаемыми предметами: Размешать чай. Зажечь спичку. Вдеть нитку в иголку.
Символические действия: Погрозить. Поманить. Отдать честь.
4. Конструктивный праксис (складывание из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию, срисовывание объемных геометрических фигур).
Нарушения праксиса:
Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.
Амнестическая апраксия - нарушения произвольных движений при сохранении подражательных.
Идеаторная апраксия - невозможность наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт при сохранении возможности их случайного выполнения.
Конструктивная апраксия - невозможность составления целого предмета из его частей.
Пространственная апраксия - нарушения ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое - левое».
Соматосенсорный гнозис (восприятие)
Тактильный гнозис:
Локализация прикосновения. Правая рука. Левая рука.
Проба Тойбера (одновременное прикосновение к левой и правой руке).
Дермолексия (определение фигур и цифр, написанных на коже).
Называние пальцев (без зрительного контроля):
Правая рука - 5 1 3 2 4 5 1 4 2. Левая рука - 2 4 1 5 3 4 2 3 1.
Стереогнозис (узнавание предметов на ощупь при закрытых глазах):
Тактильная агнозия (астереогнозис) - нарушение способности узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой).
Тактильная предметная агнозия - нарушение узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета, определения его функционального назначения.
Тактильная агнозия текстуры объекта - неспособность определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета, его плотность.
Слуховой гнозис. Слухо-моторные координации
1) Исследование слухового восприятия - узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей).
2) Идентификация ритмов (сколько ударов?).
3) Воспроизведение предъявляемых ритмических последовательностей (по инструкции, по образцу).
4) Узнавание общепопулярных мелодий.
Слуховая агнозия - нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом.
Моторная амузия - нарушение воспроизведения знакомых мелодий.Сенсорная амузия - нарушение узнавания знакомых мелодий.
При слуховой агнозии может нарушаться идентификация голосов животных и птиц, разнообразных бытовых шумов.
Схема тела
Исследование право-левой ориентировки (просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками).
Оценка пальцевого гнозиса по вербальной инструкции, называние пальцев.
Соматоагнозия (нарушения схемы тела) - нарушение узнавания частей собственного тела, оценки их состояния, расположения по отношению друг к другу.
Выделяют: анозогнозию гемиплегии, слепоты, глухоты, афазии, боли.
Аутотопагнозию - игнорирование половины тела или неузнавание его частей.
Ориентировка в пространстве
Ориентировка в реальном пространстве (узнавание своей палаты, места нахождения).
Пространственные отношения (предлагают нарисовать план своей комнаты с указанием расположения дверей, окон, мебели),частей света (по условной географической точке, поставленной экспериментатором на листе бумаги).
Узнавание времени на «слепом» циферблате, установка «стрелок» часов по вербальной инструкции.
Зрительный гнозис
1) Узнавание реальных предметов. 2) Узнавание реалистических изображений. 3) Узнавание наложенных друг на друга изображений предметов. 4) Узнавание изображений предметов с «недостающими» признаками, на «зашумленных рисунках» (перечеркнутые изображения, фигуры Поппельрейтера, конфликтные фигуры). 5) Узнавание букв. 6) Рассказ по сюжетным картинкам («Прорубь», «Разбитое окно»). 7) Рассказ по серийным, сюжетным картинкам. 8) Идентификация и классификация цветов по оттенкам.
Лицевой гнозис - узнавание знакомых лиц, идентификация фотографий незнакомых лиц по заданному образцу, портретов писателей.
Нарушения зрительного гнозиса: предметная агнозия - затруднение узнавания отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении. Тактильное опознание предметов не нарушается.
Прозопагнозия - агнозия на лица, неспособность узнавать знакомых людей, определять индивидуальную принадлежность человека по изображению, различать мужчин и женщин, особенности мимики. Редко нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале.
Цветовая агнозия - нарушение классификации цветов, подбора одинаковых цветов и оттенков.
Симулътантная агнозия - нарушения возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавании отдельных объектов и деталей картинки.
Мнестические функции
Слухоречевая память:
а) Запоминание серии слов (до 4 предъявлений).
Примеры заданий:
рыба-печать-дрова-рука-дым-ком;
пузырь-краска-совок-нога-хлеб-шар;
звезда-нитка-песок-белка-пыль-шелк.
Нормативным является непосредственное полное воспроизведение слов с третьего раза, при сохранном порядке воспроизведения. После гетерогенной интерференции (другой деятельности в течение 10-20 мин) - отсроченное воспроизведение запоминаемых слов. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки;
б) Запоминание двух серий слов (до 4 предъявлений).
Примеры заданий:
1) дом-лес-кот ночь-игла-пирог;
2) кит-меч-круг лед-флаг-тетрадь;
3) кран-столб-конь день-сосна-вода.
Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как в пункте а). Обязательно удержание эталонного порядка слов.
в) Запоминание фраз.
В саду за высоким забором росли яблони // На опушке леса охотник убил волка.
г) Запоминание рассказов.
«Галка и голуби».
Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Обелилась она в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби ее приняли. Накормили. Но она не удержалась и закричала по галочьи, тогда они ее выгнали. Хотела она вернуться к своим, к галкам, а те тоже ее не признали и выгнали.
Зрительная память
а) Запоминание 6 геометрических фигур.
Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как при исследовании слухоречевой памяти. Обязательно удержание эталонного порядка фигур. Прочность хранения зрительной информации исследуется через 30 мин без дополнительного предъявления эталона. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки (забывание фигуры, ее неверное изображение, потеря порядка воспроизведения);
б) Запоминание 6 букв.
Примеры: ЕИРГКУ; ДЯВСРЛ; НЮБКИЪ; ОУЗТЩЧ;
в) Воспроизведение по памяти сложно организованных геометрических фигур (Тейлора, Рея - Остеррица).
Речевые функции
Исследование экспрессивной речи
а) Спонтанная диалоговая речь.
Предъявляются вопросы, которые предусматривают короткий, односложный ответ (типа «да», «нет», «хорошо», «плохо») и развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь.
При анализе полученных ответов учитывается способность понимать обращенные вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов. В ответах рассматриваются их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота ответов, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы;
б) Автоматизированная речь.
Просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году.
Учитываются возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии;
в) Повествовательная (монологическая) речь.
Пересказ коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, составление предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине.
При анализе повествовательной речи обращается внимание на то, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранены нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа.
Отмечаются возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизмы, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазии, их изменчивость;
г) Исследование отраженной речи:
Повторение изолированных гласных звуков (а, о, у, и, е, ю);
Изолированных согласных звуков (эм, эр, рэ, с, д, к);
Слогов триграмм (лив, кет, бун, шом, тал, гис);
Серий трех сложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо);
Серий оппозиционных слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за);
Различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а);
Дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та);
Повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат);
Повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом-лес, луч-мак, сон-бег, ночь-план-лист);
Повторение серий слогов триграмм (бун-лец, кет-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз);
Повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов;
Название действий (топор-рубить, ножницы-резать, пистолет-стрелять);
д) Исследование понимания обращенной речи и понимания словесных значений.
Для этого просят объяснить значение и смысл отдельных слов:
Простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку);
Флексивных отношений (ключ-ручкой, ручку-ключом, ручкой-ключ, ключом-ручку);
Понимания отношений между предметами, выраженными одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги);
Двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку);
Понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына);
Интравертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?);
Проб Хеда (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо);
е) Оценка фонематического анализа. Определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам (если произносится слово, в котором есть звук «с» или «с» и «р», - поднять руку).
Нарушения речи:
Речевой напор - патологическое речевое возбуждение с непрерывной потребностью говорить.
Вычурная речь - использование необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничаньем.
Зеркальная речь (эхолалия) - непроизвольно повторяемые слова, услышанные от окружающих.
Монотонная речь - расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.
Обстоятельная речь - замедленная речь, с излишне подробным изложением маловажных и несущественных деталей.
Олигофазическая речь - обеднение словарного запаса, грамматического строя и интонаций.
Парадоксальная речь - преобладание противоречивых по смыслу высказываний.
Персевераторная речь - многократное повторение одного и того же слова или оборота речи, невозможность подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.
Пуэрильная речь у взрослого - напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.
Рифмованная речь - наполнена всевозможными рифмами, которые используются часто в ущерб смыслу.
Скандированная речь - это расстройство речи, при котором говорят медленно, раздельно произнося слоги и слова.
На основании вышеперечисленных методик нейропсихологического исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:
Эфферентная (вербальная) моторная афазия - дефект речи в виде нарушений плавности артикуляционной речи, грубой персеверации, неспособности проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержания речеслухового ряда, отчуждения смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностью произношений.
Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в задне-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»).
Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаще не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляется в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно.
Выделяют 3 уровня речевых поражений:
На 1-м (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовав», диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос;
Нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможности трактовки пословиц, идиоматических выражений. Ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1-м и 2-м уровнях динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи - больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе);
3-й уровень характеризуется экспрессивными аграмматизмами: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, общей бедностью речевого высказывания.
Динамическая афазия, как самостоятельная форма речевой патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария).
Афферентная (артикуляционная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях.
Клинически это проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя.
Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.
Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия - нарушения экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается от степени «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдаются логорея и склонность к речевой расторможенности.
Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи. Речь больных изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями, при относительной малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь - отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд.
Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»).
Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия - нарушения номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются.
В классификации А.Р. Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каудальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).
Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии характеризуется наличием грубого избирательного импрессивного, реже - экспрессивного аграмматизма, проявляющегося в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать.
Преимущественная локализация очагов поражения - область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.
Исследование письма:
Списывание коротких фраз.
Письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку.
Запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов). Примеры: Собственное имя, отчество, фамилия, адрес.
Аграфия - нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки.
Исследование чтения:
Чтение слогов, слов, идеограмм, выполненных разными шрифтами.
Чтение простых предложений и коротких рассказов, газетного текста.
Чтение «зашумленных» букв.
Алексия - расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста.
Выделяют: Вербальную алексию - нарушение понимания смысла фраз и отдельных слов.Литеральную алексию - нарушение узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.
Исследование счета:
Чтение, называние, написание предложенных чисел.
Автоматизированные счетные операции (таблица умножения).
Сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел.
Письменный счет.
Решение простых задач. Пример: Хозяйка тратит за 5 дней 15 литров молока. Сколько она тратит за неделю?
Серийный счет (от 100 отнимать по 7, от 200 по 13; поочередно отнимать от 30 то 1, то 2).
Акалькулия - нарушение способности производить арифметические действия. Встречается при поражении теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга.
Оптическая акалькулия - связана с нарушениями зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр. Встречается при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга.
