Реклама на портале

Ключевым клиническим синдромом первичного гиперальдостеронизма является. Вторичный гиперальдостеронизм: симптомы, диагностика, лечение

Гиперальдостеронизм – нарушение в работе надпочечников, обусловленное чрезмерной секрецией альдостерона, одного из активных минералкортикоидов. Главный его признак – повышение АД. Задачей надпочечников является выработка целого ряда разнообразных гормонов, в том числе и минералкортикоидов. С помощью последних регулируется водно-солевой баланс. Главную роль в этом играет альдостерон. Как избыточный синтез гормона, так и недостаточный ведет к нарушениям в работе организма. Гиперальдостеронизм – синдром, возникающий при чрезмерной выработке альдостерона.

Гиперальдостеронизм

Альдостерон – самый активный из минералкортикоидов, вырабатывается в клубочковой зоне коры надпочечников. и выброс в кровь обуславливает низкая концентрация натрия и высокая концентрация калия в крови. Также стимулятором синтеза может выступать АКТГ и, конечно, ренин-ангиотензиновая система.

Альдостерон действует по такому механизму:

  • гормон связывается минералокортикоидными рецепторами в почечных канальцах;
  • при этом стимулируется синтез белков-транспортеров иона натрия и последний выводится из просвета канальца в эпителиальную клетку почечного канальца;
  • увеличивается выработка белков-транспортеров иона калия. Калий выводится из клеток почечного канальца в первичную мочу;
  • водно-солевой баланс восстанавливается.

Иначе выглядит картина, когда по тем или иным причинам секреция альдостерона неоправданно усиливается. Гормон способствует повышенной реабсорбции натрия, что приводит к увеличению содержания ионов натрия в крови. При этом стимулируется выработка антидиуретического гормона и производится задержка воды. Одновременно происходит выведение ионов водорода, магния, а, главное, калия с мочой, что автоматически приводит к развитию гипернатриемии и гипокалиемии.

Оба отклонения способствуют устойчивому повышению АД, при котором избыток минералкортикоидов наносит прямой ущерб миокарду, сосудам и почкам.

Гиперальдостеронизм – комплекс симптомов, появляющийся в результате чрезмерного синтеза альдостерона. При этом синтез не обусловлен действием обычных стимуляторов и практически не зависит от ренин-ангиотензиновой системы.

Этиология и патогенез

Первичный гиперальдостеронизм оказывается причиной повышенного АД в 10–15% случаев. Обычно страдают им люди среднего возраста – 30–50 лет, преимущественно женщины – до 70%.

Различают первичный и вторичный гиперальдостеронизм. В первом случае чрезмерная выработка альдостерона обусловлена нарушениями в работе коры надпочечников и не зависит от внешних факторов. Во втором случае синтез гормона стимулирует внешний фактор – артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, цирроз печени.

Причины синдрома весьма разнообразны.

Первичный гиперальдостеронизм обуславливают:

  • синдром Кона – альдостеронпродуцирующая аденома надпочечников, составляет более 65% случаев;
  • идиопатический гиперальдостеронизм – формируется благодаря диффузной двусторонней мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников. Она служит причиной 30–40% случаев болезни. Этиология его остается неясной. Но в отличие от других форм заболевания клубочковая зона остается чувствительной к ангиотензину II. АКТГ регулирует синтез альдостерона;
  • надпочечниковая гиперплазия – односторонняя и двусторонняя;
  • глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм – наследственный недуг, обусловленный дефектом гена;
  • альдостеронпродуцирующая карцинома – очень редкий случай, описано не более 100 таких пациентов;
  • псевдогиперальдостеронизм – в ее основе лежит врожденный дефект гена, что приводит к торможению выработки ангиотензина I и, в конце концов, к уменьшению альдостерона;
  • синдром Иценко-Кушинга – избыток альдостерона обусловлен повышенной секрецией АКТГ;
  • врожденная или вызванная лекарствами недостаточность.

Причины первичного гиперальдостеронизма

Вторичный гиперальдостеронизм связан с основной патологией, которая и выступает причиной его появления:

  • чрезмерная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – беременность, излишнее употребление калия, потеря натрия, связанная с диетой, поносом, приемом лекарств, уменьшение объема крови из-за кровопотери и так далее;
  • органический вторичный гиперальдостеронизм – стеноз артерий, опухоль;
  • функциональная гипонатриемия, гиповолемия и так далее;
  • нарушение метаболизма альдостерона при сердечной недостаточности, заболевания почек и прочее.

Характерным отличием вторичного гиперальдостеронизма от первичного является то, что он не вызывает нарушений в электролитном балансе, так как является закономерной реакцией на избыточную работу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Причины вторичного гиперальдостеронизма

Виды и симптомы

В зависимости от вида недуга отличаются и симптомы. Решающим фактором здесь выступает метод регулировки синтеза и секреции альдостерона. Так, при первичном гиперальдостеронизме гормон вырабатывается бесконтрольно из-за нарушения в коре надпочечников, тогда как при вторичной форме выработку стимулирует РААС. Соответственно, в первом случае наблюдается нарушение водно-солевого баланса, а во втором – нет. Разница в клинической картине именно этим и объясняется.

Первичный

Для первичного гиперальдостеронизма характерно:

  • – наблюдается у 100% больных, хотя в последнее время стали отмечать и бессимптомное течение недуга. АД повышено постоянно, особенно диастолическое, что довольно быстро приводит к гипертрофии левого желудочка, а, значит, к изменениям в ЭКГ. При этом у 50% пациентов отмечают сосудистые поражения глазного дна, а в 20% – нарушение зрения;
  • гипокалиемия – 100% пациентов. Недостаток калия приводит к нарушениям функций мышечной ткани и нервной. Проявляется это как слабость и быстрое утомление мышц вплоть до псевдопаралитических состояний и судорог;
  • анализ демонстрирует повышение уровня альдостерона и низкий уровень ренина в 100 случаях из 100. Причем уровень гормона не регулируется;
  • наблюдается гипохлоремический алкалоз – повышение уровня pH в крови из-за накопления щелочных продуктов обмена;
  • и ночная полиурия – соответственно, 85 и 72%, обуславливается изменениями в почечных канальцах, вызванных гипокалиемией. Симптом сопровождается постоянным ощущением жажды;
  • в 65% случаев наблюдается гипернатриемия – повышение концентрации ионов натрия при снижении концентрации калия – явление закономерное. Однако чувствительность почечных канальцев к задержке натрия, которую обуславливает альдостерон, может заметно снижаться. При отсутствии гипернатриемии подозрение на ПГА вызывает вывод калия с мочой, превышающий 40 мэкв/сут;
  • в 51% случаев АД вызывает стойкую головную боль;
  • водно-электролитный дисбаланс может стать причиной и психоэмоциональных расстройств – ипохондрии, астенического синдрома и так далее.

Все описанные симптомы наиболее характерны для синдрома Кона – наиболее частой причины РАГ.

Остальные случаи встречаются намного реже:

  • идиопатический гиперальдостеронизм при сходных симптомах позволяет регулировать выработку альдостерона, поскольку клубочковая зона остается чувствительной к действию ангиотензина II;
  • для двусторонней гиперплазии характерна чувствительность к глюкокортикостероидам: при приеме ГКС обмен калием нормализуется и АД снижается;
  • псевдогиперальдостеронизм сопровождается типичными признаками ПАГ. Однако ответная реакция на препарат отсутствует.

Диагностика недуга очень сложна. Важны не только внешние симптомы, но ответная реакция на ввод тех или иных препаратов. Так, введение верошпирона в течение 2 недель нормализует калиевый обмен и снижает АД. Однако такой эффект характерен только для ПГА. Если она отсутствует, то диагноз был ошибочным.

Симптомы и признаки первичного гиперальдостеронизма

Вторичный

Клиническая картина ВГА прочно связана с симптомами основного заболевания. Вторичный гиперальдостеронизм является своего рода компенсирующим явлением и собственных характерных симптомов не имеет. Явным его отличием от ПГА является сохранение водно-солевого баланса, что означает отсутствие высокого АД, гипернатриемии или гипокалиемии.

Часто вторичный гиперальдостеронизм связан с появлением отеков. Задержка жидкости и накопление натрия вызывает повышенную секрецию альдостерона. По сути дела, при ВГА синтез альдостерона обусловлен гипернатриемией.

Диагностика

Сходство симптомов и их неоднозначность делает диагностику заболевания очень сложной и длительной. Требуются не просто исследования как лабораторные, так и инструментальные, но и ряд функциональных проб разного характера. Диагностика проводится в несколько этапов.

Первичная

Осуществляется для того, чтобы исключить или подтвердить ПГА. Для этого не менее 2 раз определяют уровень калия в плазме у всех пациентов с высоким АД. Для первичного гиперальдостеронизма характерен устойчивый низкий уровень калия в крови – менее 2,7 мэкв/л вне зависимости от приема гипотензивных препаратов. При нормокалиемическим гиперальдостеронизме уровень калия на фоне повышенного содержания альдостерона оказывается выше 3,5 мэкв/л.

Диагностика синдрома ПГА

На этом этапе исследуется уровень гормонов с целью установить истинную причину заболевания.

Для первичного ПГА характерны:

  • низкая активность ренина не стопроцентный показатель, поскольку его недостаточность в принципе характерна для 25% гипертоников особенно пожилого возраста;
  • высокая концентрация альдостерона в крови или повышенная экскреция с мочой продуктов распада гормона. Признак, характерный для 70% пациентов. При этом нужно учитывать, что уровень альдостерона снижается при гиперволемии, гипокалиемии и так далее;
  • стимуляционная проба с нагрузкой натрием может дать требуемый ответ. Пациенту вводят 2л раствора хлорида натрия, что в норме приводит к снижению концентрации альдостерона на 50%. При первичном гиперальдостеронизме, такого снижения не происходит, так как синтез гормона нечувствителен к внешним факторам. Проведение пробы требует большой осторожности, поскольку нагрузка натрием заметно ухудшает самочувствие пациента – появляется слабость, нарушения сердечного ритма.

Дифференциальная диагностика гиперальдостеронизма

Определение нозологической формы

На этом этапе проводят функциональные пробы и биохимические исследования крови и мочи:

  • Повышение концентрации 18-гидроксикортикостерона выступает одним из самых надежных признаков ПГА. Опять-таки за исключением идиоматического, где 18-гидроксикортикостерон остается в норме или повышен незначительно.
  • Высокое содержание в моче продуктов распада кортизона тоже типичны для ПГА.
  • Функциональные пробы основаны на ответной реакции организма на определенные препараты и нагрузки:
    • ортостатическая нагрузка – 4 часа ходьбы, в сочетании с 3-дневно низкосолевой диетой не стимулирует активность ренина в крови – АРП, а содержание альдостерона может даже понизиться. Такая же ответная реакция следует на прием активных салуретиков. Базальная АРП измеряется натощак после ночного сна на фоне диеты, содержащей не более 120 мэкв/сут натрия;
    • спиронолактоновая проба – 3-дневное введение спиронолактонов (600 мг/сут) не стимулирует активность ренина и никак не влияет на выработку альдостерона;
    • проба с каптоприлом – при альдостероне сохраняется циркадный ритм альдостерона и после ходьбы, и в покое. Отсутствие ритма является показателем злокачественной опухоли;
    • проба с ДОКСА – каждые 12 часов в течение 3 дня вводят 10 мг препарата. При альдостероне и в большинстве случаев при идиопатическом ПГА препарат на синтез альдостерона влияния не оказывает.
  • Идиопатический ПГА из-за сохранения чувствительности почечной ткани диагностировать сложнее. При этом недуге все признаки оказываются слабо выраженными, но в то же время стимулирующие пробы менее эффективны, чем у здоровых людей: уровень альдостерона ниже, намного ниже концентрация 18-гидрооксикортикостерона, активность ренина снижена, но повышается после ходьбы.
  • При карциноме реакция на пробы полностью отсутствует.
  • Глюкокортикоидный гиперальдостеронизм выявляется при следующих признаках: неэффективности антигипертензивной терапии, повышении экскреции 18-оксокортизола и 18-гидроксикортизола на фоне нормального уровня калия в крови, отсутствии изменения в уровне альдостерона при ортостатической нагрузке. Пробное лечение дексаметазоном или преднизолоном приносит быстрый и устойчивый эффект.
  • Семейные формы ПГА установить можно только при помощи генетической диагностики.

Инструментальные методы

Если по биохимическим показателям ПГА можно считать доказанной, назначают дополнительные исследования с целью определить локализацию патологии:

  • – позволяет выявить альдостеронпродуцирующую аденому с точность в 62%. Кроме того, метод позволяет исключить опухоли.
  • КРТ – точность выявления аденомы составляет 100%.
  • УЗИ – чувствительность составляет 92%. Это один из самых безопасных методов.
  • Флебография надпочечников – здесь исследуется градиент концентрации альдостерона и ренина на разных уровнях. Способ точный, но очень сложный.
  • надпочечников – наиболее информативны при мелко- и крупноузелковой гиперплазии, а также опухолях и аденомах. Проба проводится на фоне блокады щитовидной железы.

На видео о диагностике гиперальдостеронизма:

Лечение

Основным методом лечения ПГА является хирургическое вмешательство, обычно это удаление пораженного надпочечника. Но в определенных случаях этот способ недопустим.

  • Так, при двусторонней гиперплазии операция показана только при полной несостоятельности проведенного медикаментозного лечения.
  • При идиопатической форме ГПА назначается консервативное лечение.
  • В случае карциномы операция комбинируется с химиотерапией.
  • Глюкокортикоидзависимая форма не требует хирургического вмешательства. Введение дексометазона уже через 3–4 недели полностью нормализует АД.
  • Вторичный гиперальдостеронизм собственного лечения редко требует. Здесь необходимо устранить основное заболевание.

Медикаментозное

При консервативном лечении применяются следующие препараты:

  • аминоглутетимид – 2–3 раза в сутки. Лечение проводят на фоне контроля АД, уровня кортизола в моче – не реже 1 раза в сутки, гормонов щитовидной железы и так далее;
  • спиронолактон – 2 раз в сутки по 50 мг. Лечение может сочетаться с применением калийсберегающий диуретинов – так удается предупредить побочные эффекты;
  • спиронолактон – 1–2 раза в сутки 25–50 мг с амилоидом и триамтереном. При сильной гипокалиемии прибавляют препараты калия. После нормализации концентрация калия в плазме дозу снижают.

Псевдогиперальдостеронизм, так же как и глюкокортикоидзависимая форма излечивается небольшими дозами дексаметазона.

Хирургическое вмешательство

Операция достаточно сложная и требует длительной подготовки – не менее 4 недель. Цель ее – снизить АДЛ, восстановить нормальное содержание калия в крови и функцию РААС.

Для этого назначают:

  • аминоглутетимид – 250 мг 2-3 в сутки. Дозу увеличивают, если лечение неэффективно;
  • спиронолактон – по 50–100 мг 2–4 раза в сутки. Используется комбинация спиронолактона с амилоридом. Если АД не снижается, возможно введение антигипертензивных препаратов.

Чаще всего проводят одностороннюю адреналэктомию – удаление надпочечника. Операция проводится через вхождение в брюшную полость, без него и со спины. Существуют и другие методы – трансартериальное введение спирта, портализация кровотока, однако на сегодня распространения они не получили.

В послеоперационный период проводится заместительная терапия: каждые 4–6 часов 2–3 дня вводят 25–50 мг гидрокортизона. Доза постепенно снижается по мере того, как уменьшаются признаки надпочечниковой недостаточности.

Клинические рекомендации при этой болезни носят только общий характер. Лечение необходимо подбирать индивидуально с учетом общего состояния больного и особенностей его организма. Рекомендации не устанавливают стандарты, поскольку не гарантируют результат.

Высокое АД является симптомов многих заболеваний, что крайне затрудняет диагностику. Жалобы больных в этом случае неспецифичны, поэтому вопрос о направлении на исследования остается открытым. Рекомендации помогают определить те группы пациентов, у которых ПГА более вероятна.

  • артериальная гипертензия 1 и 2 стадии;
  • высокое АД, нечувствительное к медикаментозному лечению;
  • комбинация гипертензии и гипокалиемии, в том числе вызванной лекарствами;
  • комбинация гипертензии и инциденталомы надпочечников;
  • гипертензия на фоне семейного анамнеза – ранее развитие гипертензии, ближайшие родственник с ПГА и так далее.

В качестве первичного исследования пациентов указанных групп показано определение альдостерон-ренинового соотношения. Для уточнения ПГА рекомендуется проводить функциональные пробы.

КТ назначается для исключения рака.

Больным с ранним развитием заболевания – до 20 лет, и имеющими родственников с ПГА, назначается генетическое тестирование с тем, чтобы установить глюкокортикоидзависимый ПГА.

Прогнозы

Согласно статистике хирургическое вмешательство обеспечивает 50–60% полного выздоровления, при аденоме надпочечников. При карциноме прогноз неблагоприятный.

При сочетании аденомы с диффузной и диффузно-узловой гиперплазией полного восстановления добиться нельзя. Чтобы поддерживать ремиссию, больным требуется постоянная терапия спиронолактоном или ингибиторами стероидогенеза.

То же самое касается и пациентов с двусторонней гиперплазией коры надпочечников.

Гиперальдостеронизм – общее название для ряда заболеваний, обуславливающих одинаковую клиническую картину. Вторичный гиперальдостеронизм, как правило, исчезает вместе с основной болезнью. Прогнозы на излечение ПГА не столь утешительны.

Содержание статьи

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) - избыточная секреция альдостерона корой надпочечников независимо от внешней ее стимуляции. Проявления первичного гиперальдостеронизма были впервые описаны Дж. Конном (1956).

Этиология и патогенез первичного гиперальдостеронизма

Первичный гиперальдостеронизм может быть обусловлен аденомой, карциномой и двусторонней гиперплазией коры надпочечников. Чаще всего встречается аденома коры надпочечников, которая возникает обычно у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Первичный гиперальдостеронизм считают причиной 1 % случаев артериальной гипертензии.Избыточное выделение альдостерона приводит к усиленной реабсорбции натрия в дистальных канальцах почек. В результате задержки воды увеличивается внеклеточный объем жидкости. В связи с этим реабсорбция натрия в проксимальных канальцах уменьшается, что приводит к некоторой стабилизации состояния обмена натрия в организме. С увеличением объема внеклеточной жидкости связаны основные проявления первичного гиперальдостеронизма - артериальная гипертензия и снижение активности ренина плазмы.
Альдостерон усиливает секрецию калия и водорода в дистальных канальцах, которая может нарастать даже при стабилизации обмена натрия.

Клиника первичного гиперальдостеронизма

Основное клиническое проявление - артериальная гипертензия, которая иногда сопровождается ортостатической гипотензией. Больные часто жалуются на головную боль, шум в ушах, нарушения зрения, могут наблюдаться нарушения мозгового кровообращения.Характерны расстройства обмена электролитов - гипокалиемия, гипернатриемия и метаболический алкалоз. Именно гипокалиемия обусловливает другие важные проявления этого синдрома - мышечную слабость, полиурию, особенно по ночам, полидипсию и парестезии. При тяжелой гипокалиемии могут развиваться периодический паралич конечностей и даже тетания. Сопутствующая ортостатическая гипотензия не сопровождается рефлекторной тахикардией. При артериальной гипертензии и гипокалиемии развиваются дистрофические изменения миокарда, появляются аритмии, в частности экстрасистолия, а также увеличивается зубец U на ЭКГ. Отеки конечностей малохарактерны. При длительном течении болезни развиваются поражения почек и сердца.

Диагноз и дифференциальный диагноз первичного гиперальдостеронизма

Первичный гиперальдостеронизм следует подозревать у больных с диастолической гипертензией без отеков и низким уровнем ренина плазмы, который не увеличивается под влиянием различных стимулов, в частности при увеличении содержания натрия в пище. Экскреция альдостерона с мочой повышена и не снижается при нагрузке натрием. Характерна стойкая гипокалиемия. Следует помнить, что гипокалиемия у больных артериальной гипертензией может быстро развиваться при лечении диуретиками (тиазиды, фуросемид), поэтому определять уровень калия в крови следует до начала лечения. Если лечение диуретиками уже начато, то его следует прекратить и назначить больному препараты хлорида калия внутрь на 1-2 нед. Следует иметь в виду, что уровень ренина плазмы низкий, приблизительно у 1/4 больных гипертонической болезнью без гиперальдостеронизма. Однако в этом случае он повышается под влиянием различных стимулов, уменьшающих объем плазмы. При наличии лабораторных признаков гиперальдостеронизма проводят компьютерную томографию надпочечников для уточнения возможной локализации аденомы.

Артериальная гипертензия, близкая к злокачественной, может протекать с гипокалиемией и гиперальдостеронизмом. Однако в отличие от первичного гиперальдостеронизма при этом уровень ренина плазмы повышен. Первичная гиперплазия коры надпочечников с альдостеронизмом сопровождается в отличие от аденомы коры надпочечников менее выраженной гипокалиемией, более низкой секрецией альдостерона и более высоким уровнем активности ренина плазмы. Надежным методом их дифференциальной диагностики является компьютерная томография надпочечников.
Аденомы коры надпочечников, секретирующие дезоксикортикостерон, в отличие от альдостером характеризуются нормальным уровнем альдостерона в плазме, хотя активность ренина плазмы снижена. Повышение секреции минералокортикоидов может быть связано с наследственным дефектом некоторых ферментов. Дефицит 11-{3- и 17-а-гидроксилаз приводит к нарушению секреции гидрокортизона с увеличением выделения АКТГ и вторичным увеличениям продукции дезоксикортикостерона. При дефиците 17-а-гидроксилазы нарушается биосинтез андрогенов и эстрогенов как надпочечниками, так и половыми железами. В результате нарушается развитие вторичных половых признаков. При этих состояниях артериальная гипертензия и гипокалиемия могут быть корригированы введением глюкокортикоидов. Для уточнения диагноза определяют уровень предшественников биосинтеза гидрокортизона как в крови, так и моче. У некоторых больных с повышением минералокортикоидной функции и уровня АКТГ введение глюкокортикоидов улучшает состояние и при отсутствии дефекта гидроксилаз.

Вторичный гиперальдостеронизм развивается в ответ на активацию системы ренин - ангиотензин. Это состояние возникает при нормальной беременности, артериальной гипертензии с тенденцией к злокачественному течению, особенно вазоренальной гипертензии, отечном синдроме, циррозах печени, нефротическом синдроме, застойной сердечной недостаточности. В этих ситуациях усиление секреции альдостерона бывает обусловлено артериальной гиповолемией и гипотензией.

Гиперальдостеронизм - выступает в качестве довольно часто диагностируемого патологического состояния, которое развивается на фоне повышенной секреции такого гормона коры надпочечников, как альдостерон. Наиболее часто патология встречается у взрослых, но также может поразить и ребёнка.

Провоцирующие факторы будут отличаться в зависимости от формы болезни, начиная от отягощённой наследственности и заканчивая протеканием недугов эндокринологического или иного характера.

Клинические признаки при первичной и вторичной форме недуга будут различными. Основу симптоматики составляют нарушение функционирования сердца, слабость мышц, судорожные припадки и развитие .

Поставить правильный диагноз и провести дифференциацию разновидностей течения недуга может только врач-эндокринолог, на основании данных широкого спектра инструментально-лабораторных обследований.

Тактика лечения может быть как консервативной, так и операбельной, что напрямую диктуется видом подобной патологии. В любом случае отсутствие терапии чревато опасными для жизни осложнениями.

Этиология

Гиперальдостеронизм представляет собой комплекс разных по механизму возникновения, но близких по симптоматике синдромов, которые развиваются из-за повышенной секреции альдостерона.

Поскольку существует первичный и вторичный гиперальдостеронизм, то, естественно, что предрасполагающие факторы будут несколько отличаться.

Первая разновидность болезни в крайне редких случаях возникает на фоне генетической предрасположенности. Семейная форма может наследоваться по аутосомно-доминантному типу - это означает, что для диагностирования подобного недуга у ребёнка, ему достаточно унаследовать мутантный ген от одного из родителей.

В качестве дефектного сегмента выступает фермент 18-гидроксилазы, который по неизвестным причинам выходит из-под контроля ренин-ангиотензиновой системы и корригируется глюкокортикоидами.

К редким провокаторам первичного гиперальдостеронизма стоит отнести онкологическое поражение надпочечников.

Однако в подавляющем большинстве ситуаций такой вариант течения заболевания обуславливается формированием альдостеромы - это новообразование, которое, по сути, является альдостерон-продуцирующей аденомой коры надпочечников. Диагностируется такая опухоль примерно в 70% случаев первичной формы патологии.

Для вторичного гиперальдостеронизма характерно протекание в человеческом организме иного недуга, это означает, что дисфункция эндокринной системы в таких ситуациях выступает в качестве осложнения.

Привести к развитию вторичного типа заболевания могут такие патологические состояния:

  • синдром Бартера;
  • дисплазия и стеноз артерий, находящихся в почках;
  • образование рениномы в почках;

Помимо этого, привести к вторичному гиперальдостеронизму могут:

  • дефицит натрия, что очень часто провоцируется соблюдением строгих диет или обильной диареей;
  • изменение объёма циркулирующей крови в меньшую сторону - это зачастую наблюдается на фоне обильной кровопотери и дегидратации;
  • избыток калия;
  • бесконтрольный приём некоторых медикаментов, в частности мочегонных или слабительных препаратов.

Стоит отметить, что основную группу риска составляют представительницы женского пола в возрастной категории от 30 до 50 лет. Однако это вовсе не означает, что заболевание не возникает у других категорий пациентов.

Классификация

Эндокринологи выделяют такие основные разновидности подобной патологии:

  • первичный гиперальдостеронизм - считается одной из самых распространённых вариаций болезни;
  • вторичный гиперальдостеронизм - является осложнением недугов, негативно влияющих на сердце, печень и почки;
  • псевдогиперальдостеронизм - является следствием нарушения восприятия альдостерона дистальными почечными канальцами.

При этом у первичного гиперальдостеронизма есть собственная классификация, которая включает в себя:

  • синдром Конна;
  • идиопатический гиперальдостеронизм - развивается лишь на фоне диффезно-узелковой гиперплазии коры надпочечников, которая носит двусторонний характер. Диагностируется примерно у каждого третьего пациента, обратившегося за квалифицированной помощью при выражении симптоматики;
  • одностороннюю или двустороннюю надпочечниковую гиперплазию;
  • глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм;
  • альдостерон-продуцирующую карциному - всего зарегистрировано не более 100 пациентов с подобным диагнозом;
  • псевдогиперальдостеронизм - является следствием нарушения восприятия альдостерона дистальными почечными канальцами;
  • врождённая недостаточность коры надпочечников или вызванная передозировкой лекарственными препаратами.

В качестве отдельной формы стоит выделить вненадпочечниковый гиперальдостеронизм - встречается наиболее редко. Среди провоцирующих факторов основное место занимают заболевания органов эндокринной системы, например, яичников и щитовидной железы, а также ЖКТ, в частности кишечника.

Симптоматика

Как было указано выше, симптоматическая картина будет отличаться в зависимости от разновидности заболевания. Таким образом, при первичном гиперальдостеронизме наблюдается выражение таких признаков:

  • повышение кровяного тонуса - симптом наблюдается у абсолютно всех пациентов, однако в последнее время клиницисты отмечают бессимптомное протекание болезни. АД находится на повышенных отметках на постоянной основе, а это может привести к гипертрофии левого желудочка сердца. На фоне такого проявления у половины больных отмечается сосудистое поражение глазного дна, а у 20% - снижение остроты зрения;
  • мышечная слабость - аналогично предыдущему признаку, характерна для 100% пациентов. В свою очередь, становится причиной снижения работоспособности, развития псевдопаралитического состояния и судорог;
  • изменение оттенка урины - она становится мутной из-за присутствия в ней большого количества белка. Составляет клиническую картину 85% людей;
  • увеличение суточного объёма выделяемой мочи - встречается у 72% пациентов;
  • постоянная жажда;
  • стойкие головные боли;
  • развитие ;
  • беспричинное беспокойство.

Стоит учитывать, что вышеуказанная симптоматика относится к наиболее частой форме первичного гиперальдостеронизма - синдром Конна.

Симптомы гиперальдостеронизма вторичного типа представлены:

  • возрастанием АД, в особенности диастолического, что со временем приводит к появлению , хронической почечной недостаточности, дисфункции почек и поражению стенок сосудов;
  • нейроретинопатией, ведущей к атрофии зрительного нерва и полной слепоте;
  • кровоизлияниями в глазное дно;
  • сильной отёчностью.

У некоторых пациентов не наблюдается признаков артериальной гипертензии, а в редких случаях отмечается малосимптомное протекание подобной патологии.

У детей гиперальдостеронизм зачастую манифестирует до 5-летнего возраста и выражается в:

  • ярком проявлении ;
  • нарастающей артериальной гипертензии;
  • отставании в физическом развитии;
  • психоэмоциональных нарушениях.

Диагностика

Осуществление целого комплекса диагностических мероприятий направлено не только на установление правильного диагноза, но и на дифференциацию различных форм болезни у женщин и мужчин.

В первую очередь эндокринолог должен:

  • ознакомиться с историей болезни не только пациента, но и его близких родственников - для обнаружения патологий, которые могут стать вызвать вторичный гиперальдостеронизм или подтверждения наследственной природы заболевания;
  • собрать и изучить жизненный анамнез человека;
  • тщательно осмотреть больного - физикальный осмотр направлен на оценивание состояния кожного покрова и измерение АД. Сюда также стоит отнести офтальмологическое обследование глазного дна;
  • детально опросить пациента - для составления полной симптоматической картины протекания гиперальдостеронизма, что собственно может указать на разновидность его течения.

Лабораторная диагностика гиперальдостеронизма предполагает проведение:

  • биохимического анализа крови;
  • общеклинического изучения урины;
  • измерения суточного объёма выделяемой мочи;
  • ПЦР-тестов - для диагностирования семейной формы болезни;
  • пробы с спиронолактоном и нагрузкой гипотиазидом;
  • «маршевой» пробы;
  • серологических тестов.

Наибольшей ценностью обладают такие инструментальные обследования:

В дополнение к основной диагностике пациента должны осмотреть офтальмолог, нефролог и кардиолог.

Лечение

Тактика терапии недуга диктуется его разновидностью, однако есть несколько методик лечения, присущих всем формам гиперальдостеронизма. К ним стоит отнести:

  • соблюдение щадящего рациона, направленного на снижение потребления поваренной соли и обогащение меню продуктами, обогащёнными калием;
  • приём калийсберегающих мочегонных средств;
  • инъекционное введение препаратов калия.

Лечение гиперальдостеронизма, вызванного формированием альдостеромы или онкологическим поражением надпочечников, только хирургическое. Операция предполагает иссечение поражённого сегмента, что предварительно требует восстановления водно-электролитного баланса.

Двусторонняя гипоплазия коры надпочечников ликвидируется консервативным путём. При помощи применения ингибиторов АПФ и антагонистов кальциевых каналов.

Гиперпластическая форма гиперальдостеронизма лечится полной двусторонней адреналэктомией.

Больным вторичным гиперальдостеронизмом показано устранение базового недуга и обязательный приём глюкокортикоидов.

Возможные осложнения

По причине быстрого прогрессирования клинических признаков гиперальдостеронизм довольно часто приводит к таким осложнениям:

  • хроническая почечная недостаточность;
  • полная утрата зрения;
  • нефрогенный несахарный диабет;
  • сердца;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • разрушение стенок кровеносных сосудов;
  • парестезии;
  • злокачественная артериальная гипертензия.

Профилактика и прогноз

Чтобы у мужчины, женщины и ребёнка не возникало проблем с формированием подобного заболевания необходимо придерживаться таких общих клинических рекомендаций:

  • ведение здорового образа жизни;
  • правильное и полноценное питание;
  • консультирование у генетиков - это нужно парам, решившим завести детей, для выяснения вероятности появления на свет малыша с гиперальдостеронизмом;
  • постоянное диспансерное наблюдение - показано пациентам с гипертонической болезнью;
  • приём только тех медикаментов, которые выпишет клиницист - со строгим соблюдением суточной нормы и длительности лечения;
  • прохождение полного профилактического осмотра в медицинском учреждении - для раннего выявления недугов, которые могут привести к появлению вторичного гиперальдостеронизма.

Что касается прогноза болезни, то он диктуется тяжестью протекания базового недуга и степенью поражения внутренних органов, а также своевременной диагностикой и адекватной терапией.

Радикальное хирургическое вмешательство и адекватное медикаментозное лечение гарантирует полное выздоровление. Исход онкологии надпочечников зачастую неблагоприятный.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Гиперальдостеронизм - это синдром, обусловленный гиперсекрецией альдостерона (минералокортикоидный гормон коры надпочечников), сопровождающийся артериальной гипертензией и выраженными электролитными нарушениями. Принято выделять первичный и .

Первичный гиперальдостеронизм - следствие первично избыточной продукции альдостерона непосредственно в клубочковом слое коры надпочечников.

При вторичном гиперальдостеронизме стимуляция продукции избыточного количества альдостерона происходит за счет воздействия патологических факторов, находящихся вне надпочечников. Кроме того, выделяют группу заболеваний, которые характеризуются сходной симптоматикой, не сопровождающейся повышенным уровнем альдостерона (синдромы, имитирующие гиперальдостеронизм).

Первичный гиперальдостеронизм, впервые описанный Конном в 1956 г., в большинстве случаев - результат автономной солитарной альдостеронпродуцирующей аденомы надпочечников (синдром Конна ), реже - макронодулярной или микронодулярной двухсторонней гиперплазии (идиопатический гиперальдостеронизм) или рака надпочечников. В большинстве случаев выявляется односторонняя аденома надпочечников, обычно небольших размеров (до 3 см в диаметре), встречающаяся с равной частотой с обеих сторон.

Этиология и патогенез

Заболевание чаще встречается у женщин (в 2 раза чаще, чем у мужчин), как правило, в возрасте от 30 до 50 лет. Поскольку основной симптом гиперальдостеронизма - артериальная гипертензия, принципиальное значение имеет тот факт, что первичный гиперальдостеронизм выявляют примерно у 1 % общей популяции больных с артериальной гипертензией. Причина заболевания неизвестна. Следует помнить, что гиперальдостеронизм, обусловленный гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, характеризуется сохранением чувствительности к стимуляции ангиотензином II.

Кроме того, выделяют семейный гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами и с сохраненной чувствительностью к гипофизарному АКТГ (семейный гиперальдостеронизм I типа), который развивается вследствие образования дефектного фермента при кроссинговере генов 11-β-гидроксилазы и альдостеронсинтетазы, расположенных на 8-й хромосоме. В результате указанной поломки оба гена становятся чувствительными к АКТГ и синтез альдостерона инициируется не только в клубочковой зоне, но и в пучковой зоне коры надпочечников, что сопровождается повышением продукции альдостерона и метаболитов 11-дезоксикортикортизола (18-оксокортизола и 18-гидроксикортизола).

Патогенез первичного гиперальдостеронизма связан с избыточным накоплением натрия в сыворотке крови и увеличением экскреции калия с мочой. В результате отмечаются внутриклеточная гипокалиемия и частичное замещение ионов калия в клетке ионами водорода из внеклеточной жидкости, что сопровождается стимуляцией выведения хлора с мочой и обусловливает развитие гипохлоремического алкалоза. Стойкая гипокалиемия приводит к поражению почечных канальцев, которые теряют способность концентрировать мочу, а клинически это сопровождается , гипостенурией и вторичной полидипсией. Одновременно гипокалиемия ведет к снижению чувствительности к АДГ (антидиуретическому гормону - вазопрессину), что усугубляет полиурию и полидипсию.

В то же время гипернатриемия вызывает задержку воды с развитием гиперволемии и артериальной гипертензии. Принципиален тот факт, что, несмотря на задержку натрия и жидкости, при первичном гиперальдостеронизме не развиваются отеки (феномен ускользания), что объясняется повышением минутного объема сердца, артериальной гипертензией и гипертензионным диурезом.

Длительное наличие гиперальдостеронизма сопровождается осложнениями, обусловленными артериальной гипертензией (инфаркт миокарда, инсульт) и специфической гипертрофией миокарда. Как указывалось выше, постоянная гиперсекреции альдостерона приводит к прогрессирующей гипокалиемии, что определяет развитие гипокалиемической миопатии, которая проводит к появлению дегенеративных изменений в мышцах.

Симптомы

У большинства больных имеется артериальная диастолическая гипертензия, сопровождающаяся головными болями (синдром артериальной гипертензии) и не поддающаяся лечению гипотензивными препаратами в среднетерапевтических дозах, гипертонические кризы могут провоцироваться тиазидными или петлевыми диуретиками и сопровождаться кардиальной или мозговой симптоматикой.

Повышение артериального давления в комплексе с гипокалиемией обусловливает электрокардиографические нарушения: появляется уплощение или инверсия зубца T, снижение сегмента S-T, удлиняется интервал Q-T, появляется выраженная волна (зубец) U. Регистрируются сердечные аритмии и экстрасистолия и признаки гипертрофии левого желудочка. При первичном гиперальдостеронизме отеки отсутствуют, в то время как при вторичном отечный синдром является патогенетической основой заболевания.

Гипокалиемия, характерный симптом гиперальдостеронизма, предопределяет развитие мышечной слабости (миопатический синдром), утомляемости и снижение работоспособности. Мышечная слабость резко усиливается при физической нагрузке или внезапно (без причины). При этом степень выраженности слабости в момент приступа ограничивает возможности передвижения или минимальной физической работы. Возможны парестезии, локальные судороги.

В результате нарушения способности почек концентрировать мочу развивается полиурия с гипостенурией, часто сопровождающаяся вторичной полидипсией. Характерный симптом - с преобладанием ночного диуреза над дневным.

В зависимости от степени проявления перечисленных выше симптомов, возможны различные варианты течения заболевания до установления диагноза:

  • кризовый вариант - сопровождается гипертоническими кризами с выраженной нейромышечной симптоматикой (адинамия, парестезии, судороги);
  • постоянная форма артериальной гипертензии с постоянной мышечной слабостью, степень которой уступает кризовой форме;
  • вариант без значимой артериальной гипертензии с преобладанием в момент криза преходящих нейромышечных расстройств.

Диагностика

Диагностика первичного гиперальдостеронизма включает два обязательных этапа: доказательство гиперальдостеронизма и диагностика нозологической формы заболевания.

Доказательствами первичного гиперальдостеронизма служат следующие показатели:

  1. уровень сывороточного калия
  2. уровень ренина снижен (активность ренина плазмы);
  3. уровень альдостерона крови повышен;
  4. суточная экскреция метаболитов альдостерона с мочой (альдостерон-18-глюкоронит) повышена.

Перечисленные исследования могут быть использованы при обследовании пациентов с артериальной гипотензией в качестве скрининговых методик для выделения целевой группы и проведения специального обследования. В сложных случаях могут быть использованы фармакодинамические пробы:

  1. проба с изотоническим раствором хлорида натрия: пациенту в горизонтальном положении вводят 2 л 0,9% раствора хлорида натрия медленно (в течение не менее 4 ч) и после окончания пробы определяют уровень альдостерона, который не снижается при первичном гиперальдостеронизме;
  2. проба со спиронолактоном: в течение 3 дней пациент получает по 400 мг/сут спиронолактона орально. Повышение уровня калия более чем на 1 ммоль/л подтверждает гиперальдостеронизм;
  3. проба с фуросемидом: орально пациенту назначают 0,08 г фуросемида. Через 3 ч отмечаются снижение активности ренина плазмы и повышение уровня альдостерона при гиперальдостеронизме;
  4. проба с 9α-фторкортизолом: в течение 3 дней пациент получает орально по 400 мкг/сут 9α-фторкортизола (кортинефа) и исследуют уровень альдостерона до и после пробы. При двухсторонней гиперплазии клубочкового слоя коры надпочечников отмечается снижение уровня альдостерона, а при альдостероме снижения уровня альдостерона не отмечается:
  5. проба с дексаметазоном: применяется для дифференциации глюкокортикоид-подавляемого гиперальдостеронизма, назначение по 0,5 - 1,0 мг 2 р/сут в течение недели приводит к снижению проявлений заболевания;
  6. ортостатическая проба (позволяет дифференцировать первичный гиперальдостеронизм с односторонней альдостеромой и двухсторонней гиперплазией надпочечников): после 3-4-часового пребывания пациента в вертикальном положении (стояние, ходьба) оценивают уровень альдостерона и активность ренина плазмы. При автономной альдостероме активность ренина плазмы не изменяется (он остается низким), а уровень альдостерона снижается или изменяется незначительно (в норме активность ренина плазмы и альдостерона повышаются на 30% выше базальных значений).

Косвенные признаки гиперальдостеронизма:

  • гипернатриемия;
  • гиперкалийурия, гипокалиемия;
  • полиурия, изо- и гипостенурия;
  • метаболический алкалоз и повышение уровня бикарбоната в сыворотке крови (результат потери ионов водорода с мочой и нарушения реабсорбции бикарбоната), а также щелочная реакция мочи;
  • при тяжелой гипокалиемии снижается и уровень магния в сыворотке крови.

Критерии диагноза первичного гиперальдостеронизма включают:

  • диастолическую гипертензию в отсутствие отеков;
  • сниженную секрецию ренина (низкая активность ренина плазмы) без тенденции к адекватному возрастанию в условиях уменьшения объема (ортостаз, ограничение натрия);
  • гиперсекрецию альдостерона, которая недостаточно снижается в условиях увеличения объема (солевая нагрузка).

Как указывалось выше, причина первичного гиперальдостеронизма может быть установлена при проведении некоторых функциональных проб (ортостатическая проба, проба с 9α-фторкортизолом). Кроме того, при семейном гиперальдостеронизме, подавляемом глюкокортикоидами и с сохраненной чувствительностью к гипофизарному АКТГ (семейный гиперальдостеронизм I типа) и двухсторонней гиперплазией коры надпочечников, отмечается повышение уровней предшественника в синтезе альдостерона - 18-гидроксикортикостерона > 50 - 100 нг/дл и повышение экскреции с мочой 18-гидроксикортизола > 60 мг/сут и 18-оксикортизола > 15 мг/сут. Наиболее выражены указанные изменения при семейном гиперальдостеронизме, подавляемом глюкокортикостероидами.

После верификации гиперальдостеронизма проводятся дополнительное обследование, направленное на уточнение нозологической формы первичного гиперальдостеронизма и топической диагностики. В первую очередь проводится визуализация области надпочечников. Преимущественные методы - КГ, МРТ и ПЭТ. Выявляемая двухсторонняя симметричная патология или одностороннее объемное образование в надпочечнике позволяет установить причину первичного гиперальдостеронизма. Следует помнить, что визуализация надпочечников имеет значение только с учетом выявленных метаболических нарушений.

В последние годы перечень возможных доказательств первичного гиперальдостеронизма дополнен возможностью изолированного забора крови из нижней полой пены и надпочечниковых вен с исследованием в пробах уровней альдостерона. Повышение уровня альдостерона в 3 раза считается характерным для альдостеромы, менее чем в 3 раза - служит признаком двухсторонней гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников.

Дифференциальная диагностика проводится со всеми состояниями, сопровождающим гиперальдостеронизмом. Принципы дифференциального диагноза основаны на обследовании и исключении различных форм гиперальдостеронизма.

Синдромы, имитирующие первичный гиперальдостеронизм, включают ряд заболеваний, характеризующихся артериальной гипертензией и миопатическим синдромом, обусловленном гипохлоремическим алкалозом и невысоким уровнем ренина (псевдогиперальдостеронизм), встречаются редко и обусловлены различными ферментопатиями. При этом отмечается дефицит ферментов, принимающих участие в синтезе глюкокортикостероидов (11-β-гидроксилазы, 11-β-гидроксистероид дегидрогеназы, 5α-редуктазы, Р450с11, Р450с17).

В большинстве случаев синдромы, имитирующие первичный гиперальдостеронизм, проявляются в детском возрасте и характеризуются упорной артериальной гипертензией, а также другими лабораторными признаками гиперальдостеронизма.

Лечение

Лечение первичного гиперальдостеронизма проводится с учетом причины, его вызвавшей.

При выявлении альдостеромы единственным методом лечения служит хирургическое лечение (адреналэктомия). Предоперационная подготовка проводится в течение 4 - 8 недель спиронолактоном в дозе 200 - 400 мг/сут. При односторонней адреналэктомии заместительная терапия глюкокортикостероидами в подавляющем большинстве случаев не показана. После удаления аденомы излечение гипертензии наблюдается у 55-60% больных. Однако артериальная гипертензия может сохраняться приблизительно у 30% прооперированных пациентов.

При подозрении на двустороннюю гиперплазию надпочечников хирургическое вмешательство показано только в тех случаях, когда выраженную и сопровождающуюся клиническими симптомами гипокалиемию не удается купировать медикаментозно спиронолактоном. Двусторонняя адреналэктомия, как правило, не улучшает течения гипертензии, связанной с идиопатической гиперплазией клубочниковой зоны надпочечников, поэтому в таких случаях рекомендуется комплексная гипотензивная терапия с облигатным использованием максимальных доз спиронолактона.

При семейном глюкокортикоид-подавляемом гиперальдостеронизме используется супрессивная терапия дексаметазоном в дозе 0,5-1,0 мг/сут.