Добавочная печеночная артерия. Собственная печеночная артерия
Общую печёночную артерию можно перевязать, поскольку возможно адекватное коллатеральное кровообращение через желудочные и желудочно-сальниковые артерии.
Собственная печёночная артерия может быть перевязана на длительное время только проксимальнее ответвления правой желудочной артерии.
Венозное кровоснабжение печени осуществляется воротной веной (v. portae), которая формируется позади поджелудочной железы при слиянии верхней брыжеечной вены с селезёночной веной и несёт кровь от желудка и кишечника (рис. 11-49). Она проходит в печё-
ночно-дуоденальной связке (lig. hepato-duodenale), располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus), но правее собственной печёночной артерии (a. hepatica propria), и делится на правую и левую долевые воротные вены (vv. portae lobares dextra et sinistra), которые вступают в ворота печени. Разветвления этих вен заканчиваются в венозных синусах печени. Воротную вену во время операции можно пережимать не дольше 30 мин.
Венозный отток от печени (рис. 11-50) осуществляется в нижнюю полую вену (v. cava inferior), которая оставляет борозду на внебрю-шинном поле печени, где в неё и впадают три печёночные вены (vv. hepaticae). При повреждении печёночных вен наблюдается интенсивное венозное кровотечение, которое нельзя остановить, пережимая печёночно-дуоденаль-ную связку.
Рис. 11-50. Схема кровообращения в печени. 1 - печёночная вена, 2 - печёночный проток, 3 - воротная вена, 4 - собственная печёночная артерия.
Лимфоотток
Лимфатические сосуды, выходящие из пече-
ни вместе с сосудисто-секреторной ножкой, изливаются в печёночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Лимфоотток от диафрагмальной поверхнос-
ти печени возможен в задние средостенные
лимфатические узлы (nodi lymphatici medio-stinales posteriores). Иннервация (рис. 11-51)
Ветви симпатического печёночного сплетения (plexus hepaticus), расположенного на воротной вене и собственной печёночной артерии.
Печёночные ветви блуждающих нервов (rami
hepatici пп. vagi), подходящие к воротам печени.
Ветви правого диафрагмального нерва
(п. phrenicus dexter)
со стороны нижней по
верхности диафрагмы подходят к нижней
полой вене и далее направляются к воротам
печени.
ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
Внепечёночные жёлчевыводящие пути начинаются выходящими из ворот печени правым и левым печёночными протоками, которые ложатся между листками печёночно-дуоденаль-ной связки и, сливаясь, образуют общий печёночный проток (рис. 11-52).
Левый печёночный проток (ductus hepaticus
sinister) собирает жёлчь из левой и квадратной долей, а также левой половины хвостатой доли печени.
Правый печёночный проток (ductus hepaticus
dexter) собирает жёлчь из правой доли и правой половины хвостатой доли печени.
Общий печёночный проток (ductus hepaticus
communis) имеет длину 2-4 см и тянется до
слияния с пузырным протоком.
Пузырный проток (ductus cysticus) расположен между листками верхней части печёноч-но-дуоденальной связки и соединяет жёлчный пузырь с общим печёночным протоком с образованием общего жёлчного протока. Длина пузырного протока различна, но в среднем составляет 1-2 см. Он соединяется с общим печёночным протоком под более или менее острым углом и имеет на слизистой оболочке спиральную складку (plica spiralis).
Жёлчный пузырь (vesica felled) расположен в одноимённой ямке на висцеральной поверхности печени и проецируется у пересечения правой рёберной дуги с латеральным краем прямой мышцы живота. Его длина 6-10 см, ширина 3,5-4,5 см, объём 30-50 мл. Жёлчный пузырь состоит из дна (fundus), тела (corpus) и
6 7 |
Рис. 11-51 Схема зоны иррадиации болей при заболеваниях печени и жёлче-выводящих путей (а) и иннервации печени (б). 1 -двенадцатиперстная кишка, 2 - общий жёлчный проток, 3 - жёлчный пузырь, 4 - печень, 5 - большой внутренностный нерв, 6 -диафрагмальный нерв, 7 - спинномозговой узел, 8 - седьмые-десятые грудные узлы симпатического ствола, 9 - блуждающий нерв, 10 - чувствительные волокна большого внутренностного нерва, 11 - симпатические волокна большого внутренностного нерва, 12- собственная печёночная артерия, 13 -чревный ствол, 14 - общая печёночная артерия, 15- гастродуоденальная артерия. (Из: Netter F.H.
шейки (collum), имеющей расширение - карман шейки жёлчного пузыря (recessus colli vesicae felleae), или карман Хартманна, и переходящей в пузырный проток. Жёлчный пузырь лежит чаще всего мезоперитонеально и покрыт брюшиной снизу, но иногда наблюдают интрапе-ритонеальное положение (с образованием брыжейки), и исключительно редко он может быть закрыт паренхимой печени со всех сторон и может не иметь брюшинного покрова.
Общий жёлчный проток (ductus choledochus) имеет длину 8-10 см и диаметр до 1 см.
Части общего жёлчного протока Наддвенадцатиперстная часть (pars supraduodenalis) лежит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale) вместе с воротной веной (v. portae) и собственной печёночной артерией (a. hepatica propria). Общий жёлчный проток располагается справа в пре-
делах свободного края печёночно-дуоденальной связки, собственная печёночная артерия располагается в печёночно-дуоденальной связке слева, а воротная вена располагается между собственной печёночной артерией и общим жёлчным протоком и несколько позади них (рис. 11-53).
Ретродуоденальная часть (pars retroduodenalis) проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная часть (pars pancreatica) проходит позади головки или через головку поджелудочной железы, имеет сфинктер (sphincter ductus choledochi) и сливается с протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus). Возможны следующие варианты соединения общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы (рис. 11-54):
Рис. 11-52. Внепечёночные жёлчевыводящие пути. 1 -
правый и левый печёночные протоки, 2 - общий печёночный проток, 3 - пузырный проток, 4 - общий жёлчный проток, 5 - проток поджелудочной железы, 6 - добавочный проток поджелудочной железы, 7 - печёночно-поджелудоч-ная ампула, 8 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 9 - дно жёлчного пузыря, 10 - тело жёлчного пузыря, 11 - шейка жёлчного пузыря, 12 - карман шейки жёлчного пузыря (Хартманна). (Из: Moore K.L.
Рис. 11-53. Образования, проходящие в печёночно-две-надцатиперстной связке. 1 - желчевыводящии проток (ductus choledochus), 2 - воротная вена (v. portae), 3 - собственная печёночная артерия (a. hepatica propria), 4 - общий печёночный проток (ductus hepaticus communis), 5 - правая печёночная артерия (a. hepatica dextra), 6 - левая печёночная артерия (a. hepatica sinistra).
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы сливаются в головке поджелудочной железы;
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки;
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в двенадцатиперстную кишку отдельными устьями.
Печёночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica) формируется приблизительно в 65% случаев и образуется при слиянии общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы (рис. 11-55). Она прободает в косом направлении стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3-8 см от привратника, открывается на большом дуоденальном (фатеровом) сосочке (papilla duodeni major) и имеет одноимённый сфинктер (sphincter ampullae hepatopancreaticae; сфинктер большого дуоденального сосочка, сфинктер Одди).
Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток
Кровоснабжение
Общий печёночный и наддвенадцатиперст-ную часть общего жёлчного протока крово-снабжают ветви собственной и правой печёночных артерий (a. hepatica propria et a. hepatica dextra) (рис. 11-56).
Ретродуоденальную и панкреатическую части общего жёлчного протока кровоснабжа-ют ветви задней верхней панкреатодуоде-нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).
Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная
артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от правой печёночной артерии (a. hepatica dextra). Пузырная артерия, общий печёночный проток (ductus hepaticus communis) и пузырный проток (ductus cysticus) образуют треугольник Кало.
Кровоотток от жёлчного пузыря и наддве-надцатиперстной части общего жёлчного протока происходит по жёлчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену (v. portae). Кровоотток от ретродуоденальнои и панкреатической частей общего жёлчного протока осуществляется по панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior).
Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатического протоков, печёночно-поджелудочной ампулы. 1 -
сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, 2 - сфинктер общего жёлчного протока, 3 - сфинктер протока поджелудочной железы.
Лимфоотток от жёлчного пузыря и внепе-чёночных жёлчных протоков происходит в печёночные лимфатические узлы (nodi lympha-tici hepatici), расположенные в печёночно-дуо-денальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируются внепечёночные жёлчные пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexus coeliacus) и печёночного (plexus hepaticus) сплетений.
Ветви блуждающего нерва несут предузло-вые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Под влиянием блуждающего нерва и в результате воздействия холе-цистокинина происходит расслабление сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы.
Чревное и печёночное сплетения получают
предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major). Ветви этих сплетений содержат пос-леузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна 6-8-го грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего боли, возникающие при патологии жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных путей, проецируются на правую подрёберную и эпигастральную области.
Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков
Это достаточно редкий порок развития, про-являющаяся усиливающейся желтухой и обесцвеченным стулом с момента рождения. Фор-мы атрезии внепечёночных жёлчных протоков (рис. 11-57):
Атрезия общего жёлчного протока;
Атрезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря;
Атрезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря и общего печёночного протока;
Атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого печеночных протоков.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа (pancreas) развивается из вентрального и дорсального зачатков, пред-ставляющих собой выпячивания эпителия эмбриональной кишки, сливающиеся между со-бой(рис. 11-58).
Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных протоков, а - атрезия общего жёлчного протока, б - артезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря, в - артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного и общего печёночного протоков, г - артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого печёночного протоков. (Из: Долецкий С.Я., Исаков И.Ф. Детская хирургия. - М., 1970.)
Из дорсального зачатка формируются большая часть паренхимы железы (тело и хвост) и добавочный проток поджелудочной железы .
Из вентрального зачатка формируются меньшая часть паренхимы железы (головка) и проток поджелудочной железы .
Нарушения слияния вентрального и дорсального зачатков поджелудочной железы могут приводить к изменению формы поджелудочной железы и врождённому стенозу двенадцатиперстной кишки (рис. 11-59).
Варианты изменения формы поджелудочной железы
Кольцевидная поджелудочная железа охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
Клешневидная головка поджелудочной железы частично охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
|
Рис. 11-58. Развитие поджелудочной железы и её протоков.
1 - общий жёлчный проток, 2 - вентральный зачаток поджелудочной железы, 3 - дорсальный зачаток поджелудочной железы, 4 - двенадцатиперстная кишка, 5 - добавочный проток поджелудочной железы, 6 - проток поджелудочной железы. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Добавочная долька поджелудочной железы может располагаться в подслизистои основе стенки двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа является одновременно экзокринной и эндокринной железой. Вырабатываемые клетками островков Лангер-ханса инсулин и глюкагон принимают участие
Рис. 11-59. Аномалии развития поджелудочной железы.
а - кольцевидная поджелудочная железа, б - клешневидная головка поджелудочной железы, в - добавочная долька поджелудочной железы. (Из: Баиров Г.А., Доро-шевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорождённых. - П., 1984.)
в регуляции углеводного обмена, а секрет экзокринной части поджелудочной железы содержит ферменты, необходимые для переваривания белков, жиров и углеводов.
Анатомическое строение, расположение поджелудочной железы и её отношение к брюшине
Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной и левой подрёберной областей. Её длина 15-20 см, вертикальный размер около 4 см при толщине около 2 см, масса 70-80 г (рис. 11-60).
Части поджелудочной железы
Головка (caput) расположена справа от тела
I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже - петли тонкой кишки;
♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;
♦ верхний и нижний края (margo superior et inferior);
♦ крючковидный отросток (processus unci-natus), отделяемый вырезкой поджелудочной железы (incisura pancreatis).
На границе головки и тела иногда выделяют шейку поджелудочной железы.
Тело (corpus) расположено спереди от тела
I поясничного позвонка и имеет:
|
Рис. 11-60. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. 1 - головка поджелудочной железы, 2 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3 - верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, 4 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 5 - тело поджелудочной железы, 6 - борозда селезёночной артерии, 7 - хвост поджелудочной железы, 8 -две-надцатиперстно-тощий изгиб, 9 - тощая кишка, 10 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 11 - крючковидный отросток поджелудочной железы, 12 - нижняя горизонталь-чая часть двенадцатиперстной кишки, 13 - нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. (Из: Кишш-Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого -ела. - Будапешт, 1973. - Т. II.)
♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка;
♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вена;
♦ нижнюю поверхность (facies inferior), к которой снизу прилегает денадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-jejunalis);
♦ верхний, нижний и передний края (margo superior, inferior et anterior).
Хвост (cauda) имеет:
♦ переднюю поверхность (facies anterior),
к
которой прилегает дно желудка;
♦ заднюю поверхность (facies posterior) , прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику.
Протоки поджелудочной железы (рис. 11-61). Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Иногда на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor), расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток (ductus pancreaticus accessorius).
Брюшина и связки (рис. 11-62)
|
Рис. 11-62. Брюшинный покров поджелудочной железы. 1 - почка, 2 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3 - пристеночная брюшина подпечёночной сумки, 4 - привратник, 5 - диафрагмально-селезёночная связка (пересечена), 6 - пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, 7 - брыжейка поперечной ободочной кишки (пересечена), 8 - двенадцатиперстно-тощий изгиб, 9 - пристеночная брюшина левого продольного канала, 10 - тощая кишка, 11 - верхняя брыжеечная артерия, 12- верхняя брыжеечная вена, 13- крючковидный отросток, выстланный пристеночной брюшиной правого брыжеечного синуса. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)
(a. gastroduodenalis) , располагаясь между головкой поджелудочной железы и верхней и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. ♦ Передняя и задняя нижние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreaticoduodenales, inferioris anterior et posterior) отходят от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), располагаясь между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. Тело и хвост поджелудочной железы крово-снабжаются поджелудочными ветвями селезёночной артерии (rr. pancreatici a. lienalis). Кровооттокот поджелудочной железы осуществляется по одноимённым венам, впадающим в верхнюю брыжеечную и селезёночную вены (v. mesenterica superior et v. lienalis). Иннервация(рис. 11-64).В иннервации поджелудочной железы принимают участие ветви чревного (plexus coeliacus), печёночного (plexus hepaticus), селезёночного (plexus lienalis), межбрыжеечного (plexus intermesentericus) и почечного (plexus renalis) сплетений, вступающие в железу преимущественно по ходу сосудов и несущие послеузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна от 7-11-го грудных сегментов спинного мозга и ветви правого блуждающего нерва (п. vagus), несущие предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Предузловые |
Брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется по нижнему краю тела поджелудочной железы, справа корень брыжейки проходит посредине головки. Головка и тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост поджелудочной железы расположен между листками селе-зёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и лежит интраперитонеально.
Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-pancreaticum) - переход брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка; по её краю проходит левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra).
Привратниково-желудочная связка (lig. pylo-
ropancriaticum) - переход брюшины с верхнего края тела поджелудочной железы на антральную часть желудка.
Кровоснабжение (рис. 11-63)
Головка поджелудочной железы имеет общее
кровоснабжение с двенадцатиперстной кишкой.
♦ Передние и задние верхние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) отходят от желудочно-дуоденальной артерии
Рис. 11-63. Кровоснабжение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. 1 - чревный ствол (truncus coeliacus), 2 - общая печёночная артерия (a. hepatica communis), 3 - желудочно-двенадцатипер-стная артерия (a. gastroduodenalis), 4 - верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 - верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), 6 - нижняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - нижняя передняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - дорсальная поджелудочная артерия (a. pancreatica dorsalis), 9 - арте-оия хвоста поджелудочной железы (а. caudae pancreatis), 10 - селезёночная артерия (а. lienalis), 11 - верхняя брыжеечная арте-рия (a. mesenterica superior), 12 - большая поджелудочная артерия (a. pancreatica magna), 13 -нижняя поджелудочная артерия a. pancreatica inferior). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
симпатические и чувствительные нервные волокна поступают к сплетениям в составе больших и малых внутренностных нервов (пп. splanchnici majores et minoris).
СЕЛЕЗЁНКА
Селезёнка - непарный паренхиматозный орган, расположенный в верхнем этаже брюшной полости глубоко в левом подреберье на уровне IX-XI рёбер по средней подмышечной линии (рис. 11-65). Её приблизительный размер 12x7x3 см, масса около 150 г. У селезёнки различают диафрагмаль-ную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et visceralis), передний и задний концы (extremitas anterior et posterior), ворота (hilum lienis). Селезёнка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением небольшого участка висцеральной поверхности в области ворот.
Рис. 11-65. Скелетотопия селезёнки, а- низкое, б- высокое положения селезёнки. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1947.)
Зачаток селезёнки располагается между листками дорсальной брыжейки желудка, которая после поворота желудка и перемещения селезёнки в левую подрёберную область слева ограничивает селезёночный карман сальниковой сумки (recessus lienalis) и превращается в желудочно-селезёночную и селезёночно-почеч-ную связки.
Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) и короткие желудочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves).
Селезёночно-почечная (диафрагмально-се-лезёночная) связка тянется от поясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам селезёнки и содержит между своими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и хвост поджелудочной железы.
В фиксации селезёнки важная роль принадлежит диафрагмально-ободочной связке (lig. phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как в гамаке, лежит селезёнка.
Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток
Кровоснабжает селезёнку одноимённая артерия (a. lienalis), которая отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), проходит по верхнему краю поджелудочной железы, отдавая для её кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связке (lig. lienorenale) подходит к воротам селезёнки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная ветвь селезёночной артерии - левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra), выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка (рис. 11-66).
Кровоотток от селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт несколько ниже одноимённой артерии и проходит позади поджелудочной железы, где и впадает в воротную вену (v. portae).
Лимфатические сосуды селезёнки выходят из паренхимы в области её ворот и вступают в селезёночные лимфатические узлы , выносящие сосуды которых по ходу селезёночной артерии достигают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируют селезёнку ветви селезёночного сплетения (plexus lienalis), которое расположено на селезёночных сосудах и получает предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна блуждающего нерва (п. vagus) через чревное сплетение (plexus coeliacus).
Рис. 11-66. Кровоснабжение селезёнки.
I - чревный ствол, 2 - аорта, 3 - левая келудочно-сальниковая артерия, 4 - короткие желудочные ветви, 5 - селезёнка, 6 - левая желудочная артерия, 7 - надпочечник, 8 - почка, 9 - селезёночные ветви, 10 - селезёночная вена, 11 -хвост подже-гудочной железы, 12 - селезёночная арте-рия, 13 - двеандцатиперстно-тощий изгиб. Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1985.)
ТОНКАЯ КИШКА
Ниже пилорического отверстия (ostium pyloricum) начинается тонкая кишка (intestinum renue), в которой завершается переваривание пищи, поступающей из желудка, и происходит избирательное всасывание продуктов переваривания в кровь и лимфу. Тонкая кишка, начиная с нисходящей части двенадцатиперстной кишки (pars descendens duodeni), располагается в нижнем этаже брюшной полости (см. рис. 11-60).
Двенадцатиперстная кишка
Начальным отделом тонкой кишки является двенадцатиперстная кишка (duodenum), изгибающаяся в виде подковы вокруг головки поджелудочной железы. В составе двенадцатиперстной кишки различают верхнюю, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части.
Верхняя часть (pars superior) идёт горизонтально от отверстия привратника (ostium pyloricum) до верхнего изгиба (flexura duodeni
superior) на уровне I поясничного позвонка (см. рис. 11-61).
♦ Она расположена в верхнем этаже брюшной полости: интраперитонеально - в начальной части, куда подходит печёноч-но-дуоденальная связка (lig. hepatoduodenale), являющаяся правой частью малого сальника (omentum minus), ограничивающая сальниковое отверстие (foramen epi-ploicum) спереди и содержащая общий жёлчный проток (ductus choledochus), воротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) (см. рис. 11-53), мезоперитонеально - в средней части и ретроперитонеально - в области верхнего изгиба.
♦ Верхняя часть двенадцатиперстной кишки контактирует:
Сверху с жёлчным пузырём;
Снизу с головкой поджелудочной железы;
Сзади с телом I поясничного позвонка
Спереди с антральной частью желудка.
Нисходящая часть (pars descendens)
идёт вер
тикально от верхнего до нижнего изгибов,
(flexura duodeni superior et inferior) справа от позвоночника на уровне L 1 -L ii .
♦ Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе справа и сверху на правую почку образует дуоденально-почечную связку (lig. duodenorenale, BNA).
♦ На слизистой оболочке задневнутренней поверхности находятся: малый дуоденальный сосочек (papillae duodeni minor), расположенный на расстоянии около 6 см от привратника, где открывается добавочный проток поджелудочной железы ; большой дуоденальный (фатеров) сосочек (papillae duodeni major), расположенный на расстоянии около 8 см от привратника, на котором открывается печёночно-поджелу-дочная ампула (ampulla hepatopancreatica).
♦ Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки контактирует:
Слева с головкой поджелудочной железы;
Сзади и справа с правой почкой, правой почечной веной, нижней полой веной и мочеточником;
Спереди с брыжейкой поперечной ободочной кишки и ниже её прикрепления с петлями тонкой кишки.
Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis
inferior) идёт от нижнего изгиба (flexura duodeni inferior) до пересечения с верхними брыжеечными сосудами на уровне Liii.
♦ Она расположена ретроперитонеально, передней своей стенкой приподнимает пристеночную брюшину правого брыжеечного синуса нижнего этажа брюшной полости.
♦ Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки контактирует:
Сверху с головкой поджелудочной железы;
Восходящая часть (pars ascendens)
идёт от
пересечения с верхними брыжеечными со
судами на уровне Liii влево и вверх до две-
надцатиперстно-тощего изгиба (flexura
duodenojejunalis),
расположенного на уровне
Lii, и фиксирована подвешивающей связ
кой двенадцатиперстной кишки (lig. sus-
pensorium duodeni).
♦ Подвешивающая связка двенадцатиперстной кишки тянется от двенадцатиперст-но-тощего изгиба (flexura duodenojejunalis) до правой ножки диафрагмы, содержит в себе не только коллагеновые, но и мышечные волокна, именуемые мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (т. suspensorium duodeni), и, приподнимая брюшину, формирует верхнюю двенадцатиперстную складку (plica duo-denalis superior), в которой проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Эта связка является важным ориентиром при выполнении хирургических вмешательств.
♦ Восходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена мезоперитонеально, она контактирует:
Сверху с нижней поверхностью тела поджелудочной железы;
Сзади с нижней полой веной и брюшной аортой;
Спереди и снизу с петлями тонкой кишки.
Кровоснабжается двенадцатиперстная кишка сосудами бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (см. рис. 11-63). Общая печёночная артерия (a. hepatica communis) отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), направляется вправо по верхнему краю поджелудочной железы до печёночно -дуоденальной связки, где она делится на собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) и же-лудочно-дуоденальную артерию (a. gastro-duodenalis).
В кровоснабжении верхней части двенадцатиперстной кишки принимают участие над-дуоденальная артерия (a. supraduodenalis) и позадидуоденальные артерии (аа. retro-duodenales), отходящие чаще всего от желу-дочно-дуоденальной артерии, но иногда и от общей печёночной или правой желудочной артерии. Наддуоденальная артерия может отсутствовать.
Верхнюю половину нисходящей части двенадцатиперстной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней верхних панкреатодуоденальных артерий (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), отходящие от гаст-родуоденальной артерии.
Нижнюю половину нисходящей, горизонтальную и восходящую части двенадцатипер-
стной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней нижних панкреа-тодуоденальных артерий (rr. duodenales аа. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), отходящие от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior).
Передние и задние верхние панкреатодуоде-
нальные артерии на уровне середины нис
ходящей части двенадцатиперстной кишки
анастомозируют с одноимёнными нижними
сосудами.
Кровоотток осуществляется по одноимённым зенам в систему воротной вены.
Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки осуществляется в верхние и нижние панкреа-тодуоденальные лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores) и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируют двенадцатиперстную кишку ветви блуждающих нервов (пп. vagi), несущие парасимпатические и чувствительные волокна через чревное сплетение (plexus coeliacus), в формировании которого принимают участие также большие внутренностные нервы (пп. splan-chnici majores), несущие симпатические и чувствительные волокна от сегментов Тh 7 _ 9 спинного мозга, вследствие чего при патологии двенадцатиперстной кишки боль отмечается в эпигастральной области (см. рис.
- Общая печеночная артерия, a. hepatica communis. Ветвь чревного ствола (иногда ajnesenterica sup.). Идет к печени и разделяется на гастродуоденальную и собственную печеночную артерии. Кровоснабжает печень, желудок, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Рис. А, В.
- Собственная печеночная артерия, а. hepatica propria. Конечная ветвь обшей печеночной артерии к печени. Рис. А, Б, В.
- Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra. Направляется к верхнему краю привратника и далее следует вдоль малой кривизны желудка, гае анастомозирует с левой желудочной артерией. Рис. А.
- Правая ветвь, ramus dexter. Кровоснабжает правую долю печени. Может отходить от верхней брыжеечной артерии. Рис. А, Б.
- Желчепузырная артерия, a. cystica. Отходит от правой ветви к желчному пузырю. Рис. А, Б.
- Артерия хвостатой доли, a lobi caudati. Рис. Б.
- Артерия переднего сегмента, a. segmenti anterioris. Рис. Б.
- Артерия заднего сегмента, a. segmenti posterioris. Рис. Б.
- Левая ветвь, ramus sinister. Кровоснабжает левую долю печени. Рис. А, Б.
- Артерия хвостатой доли, a. lobi caudari. Рис. Б.
- Артерия медиального сегмента, a segmenti medialis. Рис. Б.
- Артерия латерального сегмента, а. segmenti lateralis. Рис. Б.
12а. Промежуточная ветвь, ramus intermedius. Идет к квадратной доле печени. Рис. Б.
- Гастродуоденальная артерия, a gastroduodenalis. Позади нижнего края привратника разделяется на переднюю верхнюю панкреатодуоденальную и правую желудочно-сальниковую артерии. Рис. А, В.
- [Наддуоденальная артерия, a. supraduodenalis]. Отходит от a. gastroduodenalis. Кровоснабжает 2 / 3 передней и 1 / 3 задней стенок верхней части двенадцатиперстной кишки. Присутствует непостоянно.
- Задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior posterior. Проходит позади головки pancreas, отдает панкреатические и дуоденальные ветви и анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной артерией. Рис. В.
- Панкреатические ветви, rami pancreatici. Разветвляются в головке железы.
- Дуоденальные ветви, rami duodenales.
- Позадидуоденальные артерии, аа. retroduodenales. Ветви гастродуоденальной артерии к задней поверхности двенадцатиперстной кишки и головке поджелудочной железы. Пересекают спереди общий желчный проток, который кровоснабжают.
- Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastro-omentalis dextra. Начинается на уровне нижнего края привратника как продолжение гастродуоденальной артерии. В большом сальнике проходит вдоль большой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией. Рис. А, В.
- Желудочные ветви, rami gastrici. Короткие сосуды к желудку. Рис. А.
- Сальниковые ветви, rami omentales. Кровоснабжают большой сальник. Рис. А.
- Передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, a pancreaticoduodenalis superior anterior. Конечная ветвь a gastroduodenalis. Направляется вниз спереди поджелудочной железы и анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной артерией. Рис. А, В.
- Панкреатические ветви, rami pancreatici. Рис. А, В.
- Дуоденальные ветви, rami duodenales. Рис. А, В.
- Селезеночная артерия, a. splenica (lienalis). Ветвь чревного ствола, которая идет вдоль верхнего края поджелудочной железы, затем в диафрагмально-селезеночной связке к воротам селезенки. Рис. В.
- Панкреатические ветви, rami pancreatici. Многочисленные мелкие и отдельные крупные сосуды к поджелудочной железе. Рис. А, В.
- Дорсальная панкреатическая артерия, а. pancreatica dorsalis. Отходит у места начала селезеночной артерии и спускается позади шейки поджелудочной железы, частично погружаясь в железистую ткань. Рис. В.
- Нижняя панкреатическая артерия, a. pancreatica inferior. Ветвь дорсальной панкреатической артерии, которая направляется влево к нижней и задней поверхностям тела поджелудочной железы. Рис. В.
28а. Предпанкреятическая артерия, а. ргаеpancreatica. Анастомоз между дорсальной панкреатической и передней верхней панкреатодуоденальной артериями. Рис. В.
- Большая панкреатическая артерия, a. pancreatica magna. Начинается от середины селезеночной артерии, спускается к задней поверхности поджелудочной железы, где разветвляется и анастомозирует с нижней панкреатической артерией. Рис. В.
- Хвостовая панкреатическая артерия, а. caudae pancreatis. Начинается от дистальной части селезеночной артерии или от одной из ее конечных ветвей. Анастомозирует с нижней панкреатической артерией в области хвоста pancreas. Рис. В.
- Левая желудочно-сальниковая артерия, a gastroomentalis (epiploica) sinistra. Сначала расположена в желудочноселезеночной связке, затем проходит в большом сальнике и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией. Рис. А, В.
- Желудочные ветви, ramigastrici. Длинные сосуды к желудку.
- Сальниковые ветви, rami omentalis. Проходят в большом сальнике. Рис. А.
- Короткие желудочные артерии, оси gastricae breves. Отходят от селезеночной артерии или ее ветвей ко дну желудка. Рис. А.
- Селезеночные ветви, rami splenici. 5-6 ветвей aJienalis, которые отходят перед ее вступлением в ворота селезенки. Рис. А.
35а. Задняя желудочная артерия, agastrica posterior. Идет к задней стенке желудка. Рис. А.
Печёночная артерия является ветвью чревного ствола. Она проходит по верхнему краю поджелудочной железы к начальному отделу двенадцатиперстной кишки, затем направляется вверх между листками малого сальника, располагаясь спереди от воротной вены и медиальнее общего жёлчного протока, и в воротах печени делится на правую и левую ветви. Её ветвями также являются правая желудочная и гастродуоденальная артерии. Часто встречаются дополнительные ветви. Топографическая анатомия тщательно изучена на печени доноров .При травме живота или катетеризации печёночной артерии возможно её расслоение. Эмболизация печёночной артерии иногда ведёт к развитию гангренозного холецистита .
Клинические проявления
Диагноз редко ставится при жизни больного; работ с описанием клинической картины мало. Клинические проявления связаны с фоновым заболеванием, например с бактериальным эндокардитом, узелковым периартериитом, или определяются тяжестью перенесённой операции на верхних отделах брюшной полости. Боль в эпигастральной области справа возникает внезапно и сопровождается шоком и гипотензией. Отмечается болезненность при пальпации правого верхнего квадранта живота и края печени. Быстро нарастает желтуха. Обычно обнаруживаются лейкоцитоз, лихорадка, а при биохимическом исследовании крови -признаки цитолитического синдрома. Протромбиновое время резко возрастает, появляется кровоточивость. При окклюзии крупных ветвей артерии развивается коматозное состояние и больной умирает в течение 10сут.
Необходимо проведение печёночной артериографии. С её помощью можно обнаружить обструкцию печёночной артерии. В портальных и субкапсулярных областях развиваются внутрипеченочные коллатерали. Внепеченочные коллатерали с соседними органами формируются в связочном аппарате печени [З].
Сканирование .Инфаркты обычно округлой или овальной, изредка клиновидной формы, располагаются в центре органа. В раннем периоде они выявляются как гипоэхогенные очаги при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или нечётко отграниченные области пониженной плотности на компьютерных томограммах, не изменяющиеся при введении контрастного вещества. Позднее инфаркты выглядят как сливные очаги с чёткими границами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить инфаркты как участки с низкой интенсивностью сигнала на Т 1-взвешенных изображениях и с высокой интенсивностью на Т2-взвешенных изображениях .При больших размерах инфаркта возможно образование «озёрец» жёлчи, иногда содержащих газ.
Лечение должно быть направлено на устранение причины повреждения. Для профилактики вторичной инфекции при гипоксии печени используют антибиотики. Основной целью является лечение острой печёночно-клеточной недостаточности. В случае травмы артерии применяют чрескожную эмболизацию .
Повреждение печёночной артерии при трансплантации печени
При повреждении жёлчных протоков вследствие ишемии говорят об ишемическом холангите .Он развивается у больных, перенёсших трансплантацию печени при тромбозе или стенозе печёночной артерии или окклюзии околопротоковых артерий |8[. Диагностика затрудняется тем, что картина при исследовании биоптатов может свидетельствовать об обструкции жёлчных путей без признаков ишемии.
После трансплантации печени тромбоз печёночной артерии обнаруживают с помощью артериографии. Допплеровское исследование не всегда позволяет выявить изменения, к тому же правильная оценка его результатов затруднительна [б]. Показана высокая достоверность спиральной КТ .
Аневризмы печёночной артерии
Аневризмы печёночной артерии встречаются редко и составляют пятую часть всех аневризм висцеральных сосудов. Они могут быть осложнением бактериального эндокардита, узелкового периартериита или артериосклероза. Среди причин возрастает роль механических повреждений, например вследствие дорожно-транспортных происшествий или врачебных вмешательств, таких как операции на жёлчных путях, биопсия печени и инвазивные рентгенологические исследования. Ложные аневризмы встречаются у больных с хроническим панкреатитом и образованием псевдокист .Гемобилия часто связана с ложными аневризмами . Аневризмы бывают врождёнными , внутри- и внепеченочными, размером от булавочной головки до грейпфрута. Аневризмы выявляют при ангиографии или случайно обнаруживают во время хирургической операции или при аутопсии.
Клинические проявления разнообразны. Только у трети больных отмечается классическая триада: желтуха |24|, боли в животе и гемобилия. Частым симптомом являются боли в животе; период от их появления до разрыва аневризмы может достигать 5мес.
У 60-80%больных причиной первичного обращения к врачу бывает разрыв изменённого сосуда с истечением крови в брюшную полость, жёлчные пути или желудочно-кишечный тракт и развитием гемоперитонеума, гемобилии или кровавой рвоты.
УЗИ позволяет поставить предварительный диагноз; его подтверждают с помощью печёночной артериографии и КТ с контрастированием (см. рис. 11-2) .Импульсное допплеровское УЗИ позволяет выявить турбулентность кровотока в аневризме .
Лечение. При внутрипеченочных аневризмах применяют эмболизацию сосуда под контролем ангиографии (см. рис. 11-3и 11-4).У больных с аневризмами общей печёночной артерии необходимо хирургическое вмешательство. При этом артерию перевязывают выше и ниже места аневризмы.
Печёночные артериовенозные фистулы
Частыми причинами артериовенозных фистул являются тупая травма живота, биопсия печени или опухолей, как правило первичного рака печени. У больных с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Рандю-Вебера-Ослера) обнаруживают множественные фистулы, которые могут привести к застойной сердечной недостаточности.
При больших размерах свища можно выслушать шум над правым верхним квадрантом живота. Печёночная артериография позволяет подтвердить диагноз. В качестве лечебного мероприятия обычно используют эмболизацию желатиновой пеной.
Аневризмы висцеральных ветвей аорты редкая патология, частота встречаемости которой по данным рутинной аутопсий и неинвазивных методов диагностики не превышает 0.1-2% . Первые упоминания о аневризме печёночной артерии встречаются у J. Wilson в 1809 г., в протоколе аутопсии 50-и летнего священника погибшего от разрыва «полости связанной с левой печеночной артерией» (приведено по Guida P.M. и Moore S.W.). В 1847 г. E. Crisp, изучая описания 591 случаев аневризм висцеральных ветвей, не находит среди них ни одного случая аневризмы печеночной артерии . В 1891 г. Hale White впервые описывает триаду клинических признаков сопутствующих заболеванию, к которым относятся боль в правом верхнем квадранте живота, желудочно-кишечное кровотечение и желтушность кожных покровов, которые по сей день используются для первичной диагностики данной патологии. К 1895 г. был зарегистрирован 21 случай аневризм печеночной артерии, ни один из которых не был диагностирован прижизненно и каждый из которых привел к гибели пациента. Первый опыт успешного лечения известен с 1903 г., когда H. Kehr впервые проводит лигирование аневризмы печеночной артерии с прорывом в желчный пузырь. В 1943 г. G. Gordon Taylor впервые применяет методику аневризмографии. Таким образом к 1954 г. известно о 100 клинических наблюдениях аневризмы печеночной артерии, но лишь в двух случаях диагноз был выставлен до операции .
Hepatic artery aneurysm is a rare condition that is life-threatening if not diagnosed and treated promptly. Due to the wide incorporation of high-tech methods of diagnosis in medical practice, it is now possible to diagnose patients early, provide care and, as a result, increase the survival rate. Based on the review of articles published in foreign medical journals, authors highlight the role of radiological methods in the diagnosis of this pathology and present a case report showing their application. The present clinical case demonstrates the possibilities of diagnosis and treatment, as well as difficulties caused primarily rarity of diseases.
Морфология и этиопатогенез.
Под аневризмой следует понимать локальное расширение диаметра сосуда в 1,5 раза по сравнению с его не расширенным участком. В зависимости от механизма формирования аневризмы их разделяют на истинные и ложные. Истинные аневризмы развиваются при аномалиях стенки сосуда, в результате чего происходит расширение и истончение всех её трех слоев. В начале прошлого века считалось что основным этиологическим фактором приводящим к формированию истинных аневризм является грибковое поражение, однако в настоящее время большая роль отводится атеросклеротическим изменениям стенок, особенно при наличии таких факторов риска как длительная гипертензия, дислипидэмия, курение и пр. Так при анализе 300 публикаций F.T. Curran и S.A. Taylor отмечают, что частота встречаемости атеросклеротических изменений, как первичных так и вторичных, составляется до 32%. Среди других факторов авторы приводят примеры фибромышечной дисплазии, системных васкулитов, заболеваний соединительной ткани, инфекции, а так же травмы и посттравматические изменений, частота же микотических поражений не превышает 4 % .
Пусковым фактором в формировании ложных аневризм в настоящее время считается повреждение в виде разрыва внутреннего и среднего слоев стенок сосуда (интимы и медии) с отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями (например в результате панкреатита, аутоимунного или механического повреждения стенки во время эндоваскулярного, лапароскопического или хирургического вмешательства) . В пример можно привести травмирование интимы с расслоением сосудистой стенки, как редкого осложнения при хирургической установке интраартериального порта для проведения регионарной химиотерапии при паллиативном лечении нерезектабельных раков или метастатического поражения печени .
В большинстве публикаций приводятся данные, что среди всех случаев висцеральных аневризм частота встречаемости аневризмы селезеночной артерии составляет 60%, затем по частоте следуют аневризмы печеночной артерии (20%). Однако в комплексном ретроспективном обзоре литературы и клинических наблюдений за период с 1985 по 1995 проведенный в 2002 году в клинике Mayo, среди всех аневризм висцеральных ветвей авторы описывают 103 случая аневризмы печеночной артерии и 83 случая аневризм селезеночной артерии . Данные изменения соотношения авторы связывают, во-первых, с тенденцией к более широкому использованию чрескожных диагностических и терапевтических манипуляций, во-вторых, с более широким применением компьютерной томографии при тупых травмах брюшной полости, в результате чего увеличилось число случайных находок «скрытых» аневризм, не проявляющих себя клинически .
По морфологии аневризмы печеночной артерии могут быть классифицированы как веретенообразные и мешотчатые. По локализации чаще поражается правая печеночная артерия (47%), затем следует общая печеночная артерия (22%), собственно печеночная артерия (16%), левая печеночная артерия (13%) и пузырная артерия (1%) .
Диагностика.
Аневризмы печеночной артерии в большинстве случаев диагностируют случайно в результате обследования пациента по поводу неспецифических абдоминальных болей или какого-либо сопутствующего заболевания . В некоторых наблюдениях на обзорных снимках определяется кольцо кальцификации в области правого подреберья . При рентгеноскопии с барием заболевание можно заподозрить по деформации двенадцатиперстной кишки за счет вне органного сдавления объемным образованием. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) аневризма может симулировать подслизистое образование двенадцатиперстной кишки, выступающее в просвет, при образовании аневризмодуоденальной фистулы на вершине образования может определяется эрозия или язва .
Ультразвуковая картина вариабельна, она зависит от размеров аневризматического мешка и степени его тромбирования. Истинная аневризма чаще представляет собой гипоэхогенное округлое однокамерное образование прилежащее к печеночной артерии, наличие нескольких камер в образовании указывает на ложную аневризму. Цветовое доплеровское картирование при наличии признака «инь - янь» (за счет высокоскоростного движения крови «туда и обратно») в области шейки позволяет отдифференцировать ложные аневризмы от истинных, однако данный паттерн так же может встречаться и при истинной мешотчатой аневризме, в данном случае анализ изображений в клиническом контексте (анамнез) позволяет дифференцировать ложные аневризмы от истинных мешотчатых. УЗИ является ценным диагностическим инструментом для выявления аневризм за счет легкой доступности, незнвазивности, дешевизны, быстроты получения результатов, а так же отсутствия ионизирующего излучение и необходимости применения контрастных веществ. Метод имеет чувствительность 94% и специфичность 97% в обнаружении аневризм. Однако данный метод является оператор-зависимым, а получение данных у пациентов в тяжелом состоянии может быть затруднено.
Мультидетекторная компьютерная томография является ценным инструментом, позволяющим уточнить топографо-анатомическое взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, изучить анатомию сосудов, получить информацию состоянии сосудистой стенки, оценить состояние окружающих тканей и спланировать тактику и объем предстоящего вмешательства. Истинные аневризмы при компьютерной томографии аневризмы, как правило, имеют веретеновидную форму, часто распространяются на значительную длину, с вовлечением всей окружности и всех трех слоев стенки сосуда. Ложные аневризмы обычно имеют мешотчатую форму с узкой шейкой, имеют гладкие хорошо отграниченные стенки, представленные отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями. Наличие иррегулярных стенок с нечеткими границами, широкой шейки позволяет предположить микотическую природу аневризмы. При неусиленном исследовании аневризма может выглядеть как изоденсивная округлая структура прилежащая к сосуду. Введение контрастного вещества показывает заполнение просвета аневризматического мешка, а отсутствие его полного наполнения может указывать на наличие пристеночных тромботических масс. Компьютерная томография в отличии от УЗИ является оператор-независимым методом и имеет более короткое время получения диагностических изображений. Однако постобработка исходных данных и создание трехмерных реконструкций может быть трудоемкой и требует наличия специализированного программного обеспечения на рабочей станции врача. Компьютерная томография обеспечивает оценку всего сосудистого русла, в то время как субстракционная ангиография ограничена выбранным сосудистым бассейном, однако в отличии от нее обладает меньшим пространственным разрешением . В исследовании J. A. Soto и др , чувствительность и специфичность метода составила 95,1% и 98,7%.
Осложнения.
Наиболее тяжелым осложнением данного заболевания является разрыв аневризмы с развитием желудочно-кишечного кровотечения и геморрагического шока, приводящих к летальному исходу. Прорыв крови может происходить в брюшную полость (43%), в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки (11%), в желчные протоки (41%) или в воротную вену (5%) . Риск разрыва при диаметре аневризмы более 2 см достигает 50%, а общая смертность вследствие разрыва приближается к 70% . Увеличение диаметра аневризмы при выборе нехирургической тактики ведения отмечено в 27% случаев и составило до 0,8 см в течении трех лет . Кроме того, отмечено что риск разрыва аневризм возникших в результате неатеросклеротических изменений гораздо выше. Вследствие высокой частоты спонтанного разрыва при аневризмах более 2 см в диаметре показано оперативное лечение .
Лечение.
Методом первого выбора в лечении аневризм печеночных артерий являются рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Выбор стратегии лечения зависит от локализации аневризмы. Аневризмы ветвей печенонй артерии, как правило, заполняются отделяемыми спиралями или специальными клеями (например Onyx) без риска ишемии паренхимы, в виду двойного кровоснабжения печени. Аневризмы общей печеночной артерии могут быть выключены из кровотока спиралями дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы, при этом гастродуоденальная артерия обеспечит собственную печеночную артерию достаточным кровотоком. Аневризмы собственной печеночной артерии и ее бифуркации должны быть исключены из кровотока с сохранением проходимость сосуда. При широкой шейке аневризмы возможно применение баллон ассистирующей технологии, когда отделяемые спирали удерживаются в ее полости с помощью раздутого баллонного катетера. В литературе есть несколько сообщений об успешной имплантации перенаправляющих поток стентов для исключения из кровотока аневризмы. После выполнения эндоваскулярной процедуры рекомендуется контрольное исследование через месяц и через полгода.
В отечественной литературе описания случаев аневризм печеночной артерии единичны . Учитывая редкость данной патологии, а также то, что клиническая картина не обладает выраженной специфичностью и диагностика до развития угрожающих жизни пациента осложнений сложна, приводим собственное клиническое наблюдение.
Пациент 44 лет доставлен по каналу скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ№71 ДЗ г. Москвы с жалобами на выраженную слабость, головокружение и неоднократные потери сознания в течении двух недель. В последние 4 дня отмечает появление стула черного цвета. Накануне присоединились боли в области сердца не купируемые самостоятельно, в связи с чем обратился за медицинской помощью.
При поступлении состояние стабильно тяжелое. Пациент в сознании, контактен, адекватен. Кожные покровы бледные. Гемодинамика стабильная. Из лабораторных данных обращает внимание нормохромная анемия. При проведении ЭГДС в просвете желудка умеренное количество «кофейной гущи» и пищи. Привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки деформирована - по верхней стенке имеется сдавление из вне до 2/3 просвета без признаков самостоятельной или передаточной пульсации, на вершине которого определяется язвенный дефект размерами до 0.5 см с фибрином на дне.
При УЗИ брюшной полости в проекции пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки определяется объемное образование неоднородной эхоструктуры, размерами 56х36х57 мм. При ЦДК образование аваскулярно, определяется передаточная пульсация, дистальнее образования - общая печеночная артерия.
При компьютерной томографии брюшной полости с болюсным контрастным усилением по стандартному 3-х фазному протоколу выявлено расширение и извитость ветвей чревного ствола: общая печеночная артерия (до уровня ворот печени) до 15 мм, утолщение стенок до 5 мм, селезеночная артерия до 11 мм с утолщением стенок до 13 мм. В области луковицы двенадцатиперстной кишки определяется округлое образование до 35 мм, оттесняющее кишку, не отделимое по дорсальному контуру от печеночной артерии. В отсроченной фазе отмечается незначительное накопление контраста капсулой образования. В просвете желудка и тонкой кишки на фоне контрастного содержимого определяются множественные свертки.
Заключение: «разрыв фузиформной аневризмы общей печеночной артерии с прорывом крови в желудок или двенадцатиперстную кишку».
По согласованию пациент переведен в специализированное учреждение, где в результате рецидива профузного желудочно-кишечного кровотечения по экстренным показаниям проводится операция.
Интраоперационно обнаружено аневризматическое расширение печеночной артерии до 5-6 см на протяжении до 5 см, заканчивающееся в месте бифуркации. При ревизии установлено, что имеется дефект стенки аневризмы по нижнему краю, распространяющийся на заднюю стенку желудка в области привратника и начальные отделы ДПК с образованием “дочерней” ложной аневризмы до 4 см, выполненной старыми и свежими свертками. Истинная аневризма общей печеночной артерии резецирована. Общая печеночная артерия протезирована протезом GORE-TEX 10 мм. Полость ложной аневризмы тампонирована прядью большого сальника. Течение послеоперационного периода без осложнений. Больной выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Заключение.
Аневризмы печеночных артерий являются редкой патологией, а учитывая скудность и стертость клинической картины, для выявления и верификации данной патологии необходимо применять весь доступный комплекс методов лучевой визуализации. Последовательность применения методов исследования должна соответствовать нарастанию их инвазивности. Ультразвуковое исследование на раннем этапе позволяет без лучевой нагрузки на пациента диагностировать аневризму и оценить сосуд, являющийся её источником. Диагностическая точность компьютерной томографии сопоставима с информативностью традиционной ангиографии и позволяет не только уточнить взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, но и оценить состояние окружающих тканей, вследствие чего разумно использовать её следующим этапом диагностического процесса не только для уточнения диагноза но и для планирования объема оперативного лечения.
Рентгенэндоваскулярное лечение является эффективным методом, позволяющим добиться надежного выключения аневризмы из кровотока, тип вмешательства зависит от топографо-анатомических особенностей аневризмы.
Несвоевременная диагностика данной патологии грозит серьезными осложнениями вплоть до летального исхода.
Интерес представленного клинического наблюдения обусловлен, на наш взгляд, редкой встречаемостью патологии и убедительностью данных полученных с помощью УЗИ и компьютерной томографии.
Литература
- Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Visceral artery aneurysm: risk factor analysis and therapeutic opinion. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: 293-301.
- Лесняк В. Н., Кемеж Ю. В., Ермичева А. Ю. КТ-диагностика аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты. Российский электронный журнал лучевой диагностики 1: 65-70.
- Guida P. M., Moore S. W. Aneurysm of the hepatic artery. Report of five cases with a brief review of the previously reported cases. Surgery 1966; 60: 299-310.
- Crisp E. A Treatise on the Structure, Diseases and Injuries of the Blood-Vessels With statistical deductions, etc. John Churchil 1847;
- Friedenwald J., Tannenbaum K. Aneurysm of hepatic artery. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
- Oser L., von Neusser E., Quincke H. I., Hoppe-Seyler G. K. F. Diseases of the Liver, Pancreas and Suprarenal Capsules:. Sanders 1905;
- Hale-White W. Common Affections of the Liver. Nisbet 1908;
- Messina L. M., Shanley C. J. Visceral Artery Aneurysms. Surgical Clinics of North America 1997; 77: 425-442.
- Щербюк А., Артюхина Е., Ульянов Д., Фролов К., Зайцев А., Чжао А. Аневризма печеночной артерии как причина механической желтухи. Врач 2007; 12: 65-67.
- Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
- Gordon-Taylor G. Rare Cause of Severe Gastro-intestinal Haemorrhage. British medical journal 1943; 1: 504.
- Siew S. Aneurysm of the hepatic artery; report of a case and review of the literature. S Afr J Clin Sci 1952; 3: 143-153.
- Barnett W. O., Wagner J. A. Aneurysm of the hepatic arterya cause of obscure abdominal hemorrhage. Annals of surgery 1953; 137: 561.
- Curran F. T., Taylor S. A. Hepatic artery aneurysm. Postgrad Med J 1986; 62: 957-959.
- Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Nonoperative management of unruptured visceral artery aneurysms: treatment by transcatheter coil embolization. J Vasc Surg 2008; 47: 1212-1219.
- Квашнин А. И., Атаманов С. А., Мельник А. В., Быков О. А., Помкин А. А., Ширкин М. Г. Эндоваскулярная редукция ложной аневризмы собственной печеночной артерии. Клинический случай. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.
- Abbas M. A., Fowl R. J., Stone W. M., Panneton J. M., Oldenburg W. A., Bower T. C. et al. Hepatic artery aneurysm: factors that predict complications. J Vasc Surg 2003; 38: 41-45.
- Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Common splanchnic artery aneurysms: splenic, hepatic, and celiac. Ann Vasc Surg 1996; 10: 315-322.
- Sachdev-Ost U. Visceral artery aneurysms: review of current management options. Mt Sinai J Med 2010; 77: 296-303.
- O"Driscoll D., Olliff S. P., Olliff J. F. Hepatic artery aneurysm. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
- Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Ruptured hepatic artery aneurysm presenting as abdominal pain: a case report. Cases J 2009; 2: 8529.
- Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. A Common Hepatic Artery Aneurysm Mimicking A Duodenal Submucosal Tumor Presenting as Upper Gastrointestinal Bleeding: A Case Report. J Int Med Taiwan 2010; 21: 56-61.
- Shaw J. F. Hepatic artery aneurysms. Br J Hosp Med 1982; 28: 407-409.
- Chung-Tsui. C. H. A Common Hepatic Artery Aneurysm Mimicking A Duodenal Submucosal Tumor Presenting as Upper Gastrointestinal Bleeding: A Case Report. 2010; 51-56.
- Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonography in the diagnosis of hepatic artery aneurysms. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147: 725-727.
- Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurysms and the role of minimally invasive techniques in their management. Radiographics 2005; S173-189.
- Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Detection of vascular complications after liver transplantation: early experience in multislice CT angiography with volume rendering. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 1735-1739.
- Molina J. A., Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. Spectrum of CT Angiography Findings of Pseudoaneurysm. ECR 2013;
- Soto J. A., Munera F., Morales C., Lopera J. E., Holguin D., Guarin O. et al. Focal arterial injuries of the proximal extremities: helical CT arteriography as the initial method of diagnosis. Radiology 2001; 218: 188-194.
- Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Золкин В. Н., Сидельцева А. А. Разрыв аневризмы печеночной артерии с формированием дуоденальной фистулы.
- Carr S. C., Mahvi D. M., Hoch J. R., Archer C. W., Turnipseed W. D. Visceral artery aneurysm rupture. J Vasc Surg 2001; 33: 806-811.
- Wojtaszek M. Managing Visceral Artery Aneurysms. Endovascular today. 2013; 10: 77-81.
- Таразов П. Г., Рыжиков В. К., Полысалов В. Н., Прозоровский К. В., Поликарпов А. А. Безуспешная эмболизация аневризмы общей печеночной артерии. Хирургия 1998; 8: 54-55.
- Тимербулатов В. М., Тимербулатов М. В., Ишметов В. Ш., Чудновец Л. Г., Мустафакулов У. С. Аневризмы висцеральных артерий брюшной полости. Клиническая и экспериментальная хирургия.
- Щербюк А., Артюхина Е., Ульянов Д., Фролов К., Зайцев А., Чжао А. Аневризма печеночной артерии как причина механической желтухи.
Длина собственной печеночной артерии колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. При небольшом диаметре собственной печеночной артерии обычно наблюдаются добавочные печеночные артерии. От собственной печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, реже она отдает ветви к желчному пузырю, двенадцатиперстной кишке и привратнику. В средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки собственная печеночная артерия делится на две, изредка на три печеночные ветви.
Правая печеночная ветвь имеет длину 2—4 см, диаметр 0,2—0,4 см, чаще она располагается кзади от общего печеночного протока, реже — кпереди от него. В большинстве случаев она отдает артерию желчного пузыря, a. cystica, и, направляясь к правой доле печени, располагается вблизи шейки желчного пузыря. Иногда наблюдаются две ветви, идущие к правой доле печени. В таких случаях одна из них может располагаться кпереди, а другая — кзади от общего печеночного протока.
Наблюдаются также варианты, когда правая ветвь печеночной артерии располагается ниже общего печеночного протока и перекрещивает на своем пути общий желчный проток.
Левая печеночная ветвь направляется в левую часть поперечной борозды, снабжая кровью левую, нередко квадратную, а также хвостатую доли печени. Длина ее примерно такая же, как и правой ветви (2—3 см), а диаметр несколько меньше — 0,2—0,3 см.
Правая и левая печеночные ветви вблизи ворот или в паренхиме печени делятся на ветви второго порядка, которые в веществе печени в свою очередь делятся на более мелкие ветви.
«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
Нередко к печени прилежит или сращен с ней большой сальник. Такие сращения часто наблюдаются в области расположения желчного пузыря. Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство — печеночная сумка, которая сверху доходит до венечной связки печени и серповидной связкой отделяется от преджелудочной сумки. Внизу сумка сообщается с предсальниковым промежутком, а с…
К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего…
Кровоснабжение. Кровь к печени поступает из двух источников: печеночной артерии и воротной вены. Кровеносные сосуды печени и желчного пузыря (желудок и поджелудочная железа частично иссечены) I — ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 3 — a. et v. gastrica sinistra; 4 — ventriculus; 5 — truncus coeliacus; 6 — a….