Catad_tema Рак мочевого пузыря - статьи

Мочевой пузырь из подвздошной кишки - осложнения и функциональные результаты у 363 пациентов за 11 лет наблюдения

Рихард Э. Хаутманн, Роберт Де Петрикони, Ханс-Вернер Готтфрид,
Клаус Кляйншмидт, Роланд Маттес, Томас Пайсс

Отделение урологии, Университет Ульма, Ульм, Германия

Создание искусственного мочевого пузыря стало стандартной методикой лечения рака мочевого пузыря [I]. В апреле 1986 г. мы начали предлагать мужчинам и женщинам реконструкцию нижних отделов мочевыводящих путей в виде формирования мочевого пузыря из подвздошной кишки . Во время принятия решения о тактике лечения пациент и уролог чувствуют себя более уверенными, если имеется информация о возможных осложнениях предлагаемого вмешательства, которые могут наступить в ближайшие и отдаленные сроки.

Материалы и методы Популяция пациентов. С апреля 1986 по август 1997 363 мужчин в возрасте 21 год - 83 года (средний возраст - 63 года) были последовательно пролечены с помощью радикальной цистэктомии единым блоком и формирования ортотопического искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки . Средний срок наблюдения в настоящем ретроспективном исследовании составил 57 месяцев (разброс от 10 до 137). У всех больных был переходноклеточный рак, стадия опухоли варьировала от T1 G3 до T4b, N0, М0. Все эти 363 больных образуют нашу базу данных для оценки послеоперационной смертности, а также ранних и поздних осложнений, которые далее подразделяются на обусловленные и не обусловленные формированием искусственного мочевого пузыря. Все мужчины, которые нуждаются в радикальной цистэктомии, сначала рассматриваются как кандидаты для формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки. Наши представления о показаниях и противопоказаниях к ортотопической реконструкции согласуются с критериями, разработанными на международных совещаниях по согласованию общепринятой тактики лечения рака мочевого пузыря .

После операции все больные обследовались по следующему плану: в первые 2 года - каждые 3 месяца, на 3 и 4 году - раз в погода, а в последующем - ежегодно. Каждое обследование включало ультразвуковое исследование почек, цитологию мочи, рентгенографию органов грудной клетки, определение электролитов сыворотки, мочевины крови, биохимических показателей функции печени, взвешивание пациента, анализ на газы венозной крови. Метаболический ацидоз (избыток отрицательных оснований > 3 ммоль/л) компенсировался приемом внутрь бикарбоната натрия. Осадочная цистография (gravity cystogram) и экскреторная урография выполнялись ежегодно. Уровни витамина В 12 определяли начиная с 5 лет после операции. Трансректальное ультразвуковое исследование проводилось при каждом контрольном обследовании, чтобы не пропустить местный рецидив. Уретроскопия оставлялась для тех случаев, когда имелись подозрительные данные уретральной смывной цитологии, кровянистые выделения или дискомфорт при мочеиспускании.

Осложнения. Осложнения мы классифицировали на ранние (3 мес.). Ранние осложнения приводили к удлинению пребывания в стационаре, к повторным госпитализациям или к амбулаторному обследованию, выходящим за рамки обычного послеоперационного ведения больного. Затем мы подразделяли ранние и поздние осложнения на те, которые напрямую были связаны с формированием искусственного мочевого пузыря, и на те, которые не были непосредственно вызваны этой операцией. Эндоскопический доступ считался закрытым вмешательством, а эксплоративная операция - открытым вмешательством.

Функции удержания мочи и мочеиспускания оценивались с помощью стандартной методики, основанной на детальном вопроснике, который содержал 5 вопросов о мочеиспускании и способах опорожнения мочевого пузыря и 6 вопросов о функции удержания мочи. Этот вопросник служил в качестве руководства для структурированной беседы с больным. Собеседования проводил уролог, который не участвовал в операции формирования искусственного мочевого пузыря у данного пациента. Методы опроса, определения терминов и оценка ответов больных соответствуют стандартам, рекомендованным Международным обществом по сохранению функции удержания мочи и кала (International Continence Society), кроме тех аспектов, которые специально оговорены . Больных обязательно спрашивали, были ли их прокладки сухими, влажными или сильно промокшими. Функция удержания мочи считалась хорошей только тогда, когда пациенты оставались полностью сухими без необходимости защиты прокладками; ее рассматривали как удовлетворительную, если требовалось не более 1 прокладки днем или ночью, и как неудовлетворительную, если больной использовал более 1 прокладки днем или ночью (см. "Приложение").

266 из 363 пациентов ко времени проведения оценки указанных функций были живы, при этом у них не отмечалось рецидива опухоли, а 97 больных умерли. В целом 160 пациентов прошли такую оценку в рамках пилотной фазы исследования качества жизни больных с искусственным мочевым пузырем, которое проводится в настоящее время в Университете Ульма (Ulm) в отделениях урологии, психотерапии и психосоматической медицины. Указанных больных опрашивали согласно нашим методическим рекомендациям, причем 60 из них -по телефону, а 38 - при очном собеседовании в кабинете уролога. С 5 больными никак не удалось связаться для опроса, 1 отказался участвовать в нашем исследовании. У 30 из 97 умерших пациентов истории болезни содержали достаточно информации для получения полных ответов по вопроснику. В принципе, не следует сочетать сведения из историй болезни с ин4)ормацией, полученной при личном собеседовании с другими больными, но, все же, с указанными 30 пациентами проводились собеседования при регулярных контрольных обследованиях. Таким образом, функция удержания мочи и мочеиспускания была оценена по стандартной методике у 290 больных.

Методика операции . Обоснование и техника двусторонней тазовой подвздошной лимфаденэктомии и радикальной, выполненной единым блоком цистэктомиии хорошо разработаны и являются стандартными . С 1986 по 1992 годы применялось острое рассечение и разделение лобково-предстательных связок с последующей перевязкой и разделением дорзального венозного комплекса, как было описано ранее . С 1992 лобково-предстательные связки разделяются неполностью - с захватом только той части, которая прикрепляется к простате. Дорзальный венозный комплекс собирается в пучок, как описано Myers . Поверхностная часть уретры рассекается по верхушечному краю. Впереди в положениях 11:00 и 1:00 часов 2х0 полиглактиновые (polyglactin) швы захватывают 3-4 мм пери-уретральной фасции и 1-2 мм уретральной слизистой, но не мышечный слой уретры. Остальная часть операции, в целом, такая же, как было описано другими авторами . Методика формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки оставалась постоянной, кроме 2 возможных модификаций. Хотя мы продолжаем успешно применять илеоуретеростомию по Le Due , с 1984 г. один из нас (Klaus Kleinschmidt) использует модификацию, аналогичную методике, описанной недавно Lippert и Theodoresku , которая позволяет сделать более гибкой данную часть операции. Кроме того, пытаясь уменьшить частоту длительного угнетения функции желудочно-кишечного тракта, которая в нашем отделении достигает 7,1%, в настоящее время мы помещаем искусственный мочевой пузырь и илеоуретеральные анастомозы забрюшинно с помощью больших лоскутов париетальной брюшины.

Результаты

Осложнения. Из 363 пациентов 11 (3,8%) умерли в послеоперационном периоде (таблица 2).

Наиболее частыми ранними осложнениями, не связанными с искусственным мочевым пузырем, явились: длительная непроходимость кишечника (7,1%), затем по частоте следовали пневмония (4,6%), симптомное лимфоцеле (3,5%) и тромбоз глубоких вен (3%). В 44 случаях по поводу осложнений, не связанных с искусственным мочевым пузырем, потребовалась повторная операция, наиболее частыми ее причинами при этом явились: синдром абдоминального сепсиса у 2,8% больных, а также непроходимость кишечника - механическая у 1,9% и паралитическая у 1,6%. У 4 больных с несостоятельностью подвздошного анастомоза потребовалось наложение отводящей илеостомы {таблицы 2 и 3 ).

Таблица 1. Осложнения радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

	Число больных	Число осложнении	Число повторных операции
			Закрытых	Открытых
Ранние Всего	56 (15,4) 142 (39,1)*	75	20	1
Поздние Связанные с искусственным мочевым пузырем Не связанные с искусственным мочевым пузырем Всего	85 (23,4) 116 (32,0)*	116	64	16

*Более 1 осложнения у 36 и 14 пациентов, соответственно.

Таблица 2. Ранние осложнения после радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

	Число больных	Число пролеченных консервативно (%)	Число повторных операции(%)
			Минимально инвазивные	Открытые
Персистирующее подтекание мочи: Анастомоз между подвздошной кишкой и уретрой Симптомная обструкция: Подвздошно-мочеточниковый анастомоз Задержка мочи слизью Почки: острый пиелонефрит кровотечение	24(6,6) 11(3) 8(2,2) 27(7,4)	24(6,6) - 8(2,2) 22(6,1)	-	- 1(0,3) - -
Раневая инфекция: Поверхностная Глубокая Кишечник: Длительное угнетение функции ЖКТ Механическая кишечная непроходимость Паралитическая кишечная непроходимость Несостоятельность анастомоза между пет- лями подвздошной кишки Панкреатит Холецистит Язва желудка или кишечника/ кровотечение из язвы Система дыхания: Пневмония Симптомный ателектаз Пневмоторакс Легочная эмболия Сосуды: тромбоз глубоких вен Сердце: Сердечная аритмия Инфаркт миокарда Прочие: Послеоперационное кровотечение Симптомное лимфоцеле	11.(3) 10(2,8) 26(7,1) 7(1,9) 6(1,6) 4(1,1) 1(0,3) 1(0.3) 17(4,6) 4(1,1) 1(0,3) 4(1.1) 11(3) 14(3,8) 1(0,3) 7(1,9) 13(3,5)	11.(3) - 26(7,1) - - - 1(0,3) - 17(4,6) 4(1,1) 1(0,3) 4(1.1) 11(3) 14(3,8) 1(0,3)	- - -- - - - - 2(0,5) 13(3,5)	- 10(2,8) - 7(1,9) 6(1,6) 4(1,1) - 1(0.3) - - - - -

У 116 больных (32%) отмечен 171 случай поздних осложнении, из которых 116 были связаны с искусственным мочевым пузырем, а 55 - не были связаны с ним (таблица 1 ). В целом у 35 больных потребовалась повторная открытая операция в отделенные сроки после первого хирургического вмешательства, в том числе у 16 (4,4%) из-за осложнений, связанных с искусственным мочевым пузырем, и у 19 (5,0%) - по другим причинам. Наиболее частыми показаниями к операции в отдаленные сроки, связанными с искусственным мочевым пузырем, явились стеноз подвздошно-мочеточникового анастомоза (3,3%) и свищ между искусственным мочевым пузырем и кишечником (1,1%). Из осложнений, не связанных с этой структурой, к открытой операции чаще всего приводили: грыжа в области послеоперационного шва (1,5%) и обструкция тонкого кишечника (1,6%) (таблица 4 ). Эндоскопические вмешательства наиболее часто использовались для таких поздних осложнении, связанных с искусственным мочевым пузырем, как: стриктура подвздошно-мочеточникового анастомоза у 9,3% больных, стриктура анастомоза между искусственным мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом - у 2,2%, задержка мочи слизью (mucus urinary retention) у 3%, образование камня у 0,8% и передняя стриктура мочеточника у 2,7% (таблица 4 ).

В период наблюдения у 48% больных проводилась коррекция тем или иным ощелачивающим средством, обычно - бикарбонатом натрия, принимаемым внутрь; ни у одного из пациентов не потребовалось лечение витамином В12. У 4 из наших больных наблюдались тяжелые нарушения метаболизма, послужившие показанием для госпитализации (таблица 4 ). Долгосрочное наблюдение за состоянием метаболизма у 30 пациентов не выявило значительных метаболических изменений в обмене неорганических веществ, жиров, гормонов, электролитов и витаминов. В объем их обследования входили: оценка метаболизма кальция (содержание в крови

Таблица 3. Ранние осложнения, не связанные с искусственным мочевым пузырем.

Таблица 4. Поздние осложнения после радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

	Число больных	Число пролеченных консервативно (%)	Число повторных операции(%)
			Минимально инвазивные	Открытые
Связанные с искусственным мочевым пузырем
Подвздошно-мочеточниковые анастомозы: Стеноз Рефлюкс Анастомоз между подвздошной кишкой и уретрой: стриктура Искусственный мочевой пузырь: Камни Свищ между ним и кишечником Свищ между ним и кожей Спайки его стенок Задержка мочи слизью Почки: Тяжелый метаболический ацидоз Острый пиелонефрит Хроническая почечная недостаточность Уролитиаз	34(9,3) 12(3,3) 8(2,2) 2(0,5) 6(1,5) 1(0,3) 4(1,1) 11(3) 4(1,1) 23(6,3) 3(0,8) 8(2,2)	- 12(3,3) - - 2(0,5) 1(0,3) - - 4(1,1) 21(5,7) 3(0,8) 5(1,4)	34(9,3) - 8(2,2) 2(0,5) - - 4(1,1) 11(3) - 2(0,5) - 3(0,8)	12(3,3) - - - 4(1,1) - - - - - - -
Не связанные с искусственным мочевым пузырем
Уретра: передняя ее стриктура Рана: Поверхностный абсцесс Тазовый абсцесс Абсцесс в брюшной полости Грыжа Кишечник: Холецистолитиаз Холецистит Дивертикулез Энтерит Синдром короткой кишки Частичная длина тонкого кишечника Обструкция Обструкция петель тонкого кишечника Перфорация стенки кишки	11(3) 1(0,3) 1(0,3) 1(0,3) 14(3,8) 2(0,5) 2(0,5) 1(0,3) 1(0,3) 3(0,8) 6(1,6) 10(2,7) 2(0.5)	1(0,3) 1(0,3) - - 8(2,2) 1(0,3) - 1(0,3) 1(0,3) 3(0,8) 6(1,6)	10(2,7) - - - - - - - - - -	- - 1(0,3) 1(0,3) 6(1,5) 1(0,3) 2(0,5) - - - - 6(1,6) 2(0.5)

витаминов D и D3, иона кальция, щелочной фосфатазы, фосфора, паратгормона), оценка метаболизма витаминов (содержание в крови витамина В12, фолиевой кислоты, витаминов D и D3, тест Шиллинга ), метаболизма жиров (концентрация в крови холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, нейтральных жиров), метаболизма аминокислот (общий белок сыворотки, магний, медь, кальций, тест с ксилозой, тест с нагрузкой кальцием, содержание оксалатов в суточной моче). Кроме того, изучали рутинные биохимические характеристики сыворотки (креатинин, мочевина, натрий, калий, хлорид-ион), содержание газов в венозной крови и клинические данные (частота и характер стула, нарушения свертываемости крови, парестезии, судороги, отеки). Предварительные результаты были опубликованы в 1993 году . Только 3 больных сообщили о нарушении стула - в виде увеличения частоты дефекации или в виде диареи, причем 2 из них синдром короткой кишки был обусловлен дополнительной ее резекцией (резекцией дополнительных 50-60 см тонкой кишки из-за несостоятельности подвздошного анастомоза у 1 больного и болезни Крона у другого).

В целом, с течением времени наблюдалось почти линейное увеличение числа осложнений. Для того, чтобы прогнозировать наступление определенных осложнений, мы попытались статистически проанализировать время и частоту возникновения местных рецидивов опухоли, стенозов подвздошно-мочеточниковых анастомозов, грыжи по послеоперационному рубцу и дисфункции резервуара мочи. Однако ежегодная частота этих осложнений была слишком мала, чтобы сделать какие-либо значимые заключения.

Функция удержания мочи. Из 290 пациентов 96,1% опорожняли искусственный мочевой пузырь путем расслабления уретрального сфинктерного механизма и/или пассивным вытеснением содержимого этого резервуара с помощью напряжения брюшной стенки. У 3,9% время от времени требовалась какая-либо форма непостоянной катетеризации, у 1,7% приходилось проводить такую катетеризацию регулярно. 1,4% больным выполняется однократная катетеризация 1 раз в день по поводу остаточной мочи объемом более 200 см3, а 0,8% носят постоянный катетер. У 2 пациентов проводится регулярная непостоянная катетеризация со времени сразу после операции, в то время как у 12 необходимость в эвакуации резервуара с помощью катетера возникла вторично спустя в среднем 20,8 месяцев (разброс от 3 до 54 месяцев) после первого хирургического вмешательства. Ни у одного пациента не формировали искусственный мочевой сфинктер.

Конечный уровень функции удержания мочи в дневное и ночное время был достигнут через 5 лет после операции. Эта функция была оценена как хорошая или удовлетворительная днем или ночью у 95,9 и 95,0% больных, соответственно (таблица 5 ), хотя ее хороший уровень днем отмечался чаще (у 83,7% больных), чем ночью (у 66,3%). Через 1 год после операции частота хорошей или удовлетворительной функции удержания мочи составляла, соответственно, 92,3 и 92,4% (таблица 6 ).

Средний объем искусственного мочевого пузыря равнялся 433 см3 (от 195 до 812 см3) с остаточной мочой 28 см3 (от 0 до 460 см3). Уродинамический анализ, проведенный у части больных, выявил максимальную вместимость искусственного мочевого пузыря 768 см3 (от 330 до 2000 см3) с абсолютным внутрипузырным давлением 12,3 см водного столба(от 0 до 27) при половинном заполнении и 30 см. водного столба при полном заполнении (от 13 до 44). Мочеиспускание под давлением 71 см водного столба (от 20 до 150) достигалось путем напряжения брюшной стенки со средним объемом остаточной мочи 18 см3 (от 0 до 600) . Мы не проводим рутинно уродинамических тестов у этих больных.

Таблица 5. Уровень функции удержания мочи,
достигнутый через 5 лет после операции.

Среднее число мочеиспускании днем составило 5,2 (от 3 до 15), ночью - 1,2 (от 0 до 8). Ночью большинство пациентов спят (53,5%), в то время как 12,8% опорожняют мочевой пузырь 1 раз. Учитывая возраст наших больных, 66,3% из них имеют прекрасную функцию удержания мочи ночью. Кроме того, 15,5% наших пациентов остаются полностью сухими, опорожняя мочевой пузырь 2-3 раза за ночь, у 13,2% больных требуется не более 1 прокладки и только у 5% приходится использовать 2 и более прокладки (таблица 6 ). Опорожнение искусственного мочевого пузыря 24,4% пациентов осуществляло по графику, а 75,5% - по позывам. Примечательно, что до операции 11,1 и 6,2% нашей когорты отмечали, соответственно, дневное или ночное недержание мочи (таблица 6 ).

Чтобы оценить влияние времени, прошедшего после операции, на функцию удержания мочи, мы разделили больных по продолжительности наблюдения. Частота достижения этой функции подсчитывалась отдельно для пациентов, наблюдаемых 1 год, и для тех, у кого срок наблюдения достиг 5 лет. В таблице 6 представлено время, которое потребовалось для достижения предельного у данного больного уровня этой функции днем и ночью. Для сравнения этих подгрупп мы не применяли никаких статистических тестов. Тем не менее, представленные данные ясно показывают, что функция удержания мочи как днем, так и ночью зависит от времени наблюдения после операции. Эта закономерность верна для самых низких уровней недержания, в то время как тяжелые формы оставались без изменений (таблица 6 ).

Обсуждение

Осложнения. По данным исследований, проведенных на большом числе больных, смертность в ближайший период после цистэктомии с одновременным ортотопическим формированием искусственного мочевого пузыря колеблется от 1 до 3% . По мере накопления опыта мы все шире пытались использовать преимущества искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у все большего числа пациентов с раком мочевого пузыря, инфильтрирующим мышечную стенку, независимо от их возраста. У наших первых 100 больных, возраст которых составлял в среднем 60 лет, мы сообщили об отсутствии смертности . У следующих 100 пациентов (средний возраст 62 года) смертность составила 5% , в то время как у 201-363-го пациентов средний возраст равнялся 65 лет, смертность -3%. Таким образом, у более пожилых пациентов, имеющих повышенную частоту сопутствующих заболеваний, риск нарастал. Из 363 больных 11 умерли от септических и сосудистых осложнений. Вызывает озабоченность то, что причиной смерти 8 пациентов явился септический синдром (абдоминальный - у 3, легочный - у 2), причем другие авторы приводят похожие данные .

Таблица 6. Характер мочеиспускании и уровень функции удержания мочи, достигнутые через 1-5 лет после операции.

	Число больных
	До операции	Через, 1 год	Через 2 года	Через З года	Через 5 лет
Днем Полностью сухой, без необходимости защиты Полностью сухой, защита "для безопасности" Не более 1 прокладки в день, промокает один или 2 раза в неделю Не более 1 влажной прокладки в день Более 1 прокладки в день, увлаж- ненной или сильно промокшей Всего	290(100,0)	275 (100,0)	283(100,0)	289(100,0)	290(100,0)
Ночью Полностью сухой, без необходимости защиты Полностью сухой, защита "для безопасности" Полностью сухой с 1 мочеиспусканием за ночь Полностью сухой с 2 мочеиспусканиями за ночь Полностью сухой с 3 мочеиспусканиями за ночь Не более 1 прокладки за ночь, промокает 1 или 2 раза в неделю Не более 1 влажной прокладки за ночь Более 1 прокладки за ночь, увлаж- ненной или сильно промокшей Всего	290 (100,0)	275(100,0)	283(100,0)	289(100,0)	290(100,0)

У 142 наших пациентов (39,1%) возникло 241 раннее осложнение, а у 116 (32%) - 171 позднее осложнение (таблица 1 ) (как связанные с искусственным мочевым пузырем, так и не связанные с ним) (таблица 1 ). Анализ возникновения осложнений с течением времени показал почти линейное увеличение их частоты, хотя и не наблюдалось статистически значимой зависимости между отдельными видами осложнений и временем их появления. Выявленные нами показатели частоты осложнений более, чем в два раза превосходят данные других авторов . В отношении поздних осложнений это различие, по крайней мере, отчасти можно объяснить длительностью нашего наблюдения (медиана - 54 месяца, разброс от 3 до 129), которая больше, чем в работе Elmajian и Studer и соавт. При 5-летней выживаемости без местных рецидивов рака и метастазов (выживаемости без рака), равной 76,6% , наша когорта пациентов с искусственным мочевым пузырем имела гораздо большую вероятность осложнений, чем пациенты в другой крупной работе, в которой 5-летняя выживаемость без рака составила лишь 50% .

Другое объяснение высоких показателей частоты ранних и поздних осложнений в нашей работе - это их детальная регистрация. В течение 10 лет за нашими больными с искусственным мочевым пузырем наблюдал уролог, причем начиная с 1986 г. прослежены все пациенты, которым была проведена такая операция. При каждом посещении любая жалоба больного записывалась, при этом достигалось тщательное наблюдение за всей когортой больных с искусственным мочевым пузырем с очень детальной регистрацией таких осложнений, как конкременты мочевого пузыря, дивертикулез, дивертику-лит, холецистит и энтерит, которые при другой системе исследования можно было и пропустить. Большая частота ранних послеоперационных осложнений, вероятно, обусловлена тем, что наше отделение имеет собственную палату интенсивной терапии, и поэтому, повышена настороженность даже в отношении небольших проблем и слабо выраженных осложнений.

Всем 34 пациентам со стенозами подвздошно-моче-точниковых анастомозов потребовалось эндоскопическое лечение, причем у 12 из них потом пришлось сделать открытую реимплантацию. Ухудшение функции почек произошло у 3 больных (0,8%) со стенозом подвздошно-мочеточниковых анастомозов, и у 4 пациентов потребовалась вторичная не-фрэктомия. Стеноз таких анастомозов представляет особую проблему при любом типе ортотопичес-кой реконструкции и отведения мочи вообще. Частота стенозов (стеноз афферентного сосочка + мочеточниково-подвздошный стеноз) в работе Elmajian и соавт. составила 3,8%, что гораздо меньше нашего показателя 9,3% . Как бы то ни было, окончательно решить, какой тин подвздошно-мочеточникового анастомоза является предпочтительным, не возможно, пока за репрезентативным числом больных не пронаблюдают 10-20 лет после операции. Метаболические осложнения отведения мочи через сегменты кишечника встречаются часто, но, к счастью, они не тяжелы . Только у 1,1% наших больных развились тяжелые метаболические нарушения, которые потребовали госпитализации (таблица 4 ).

Функция удержания мочи. Клинический и функциональный успех любой операции по созданию искусственного мочевого пузыря неотъемлемо связан с геометрией получающегося при этом резервуара. Различные резервуары, использующиеся в настоящее время, обеспечивают, по большому счету, одинаковое качество жизни, которое определяется, прежде всего, по функции удержания мочи в дневное время и по сохранению метаболизма. Однако, различные виды резервуаров отличаются друг от друга по длине отрезка кишки, по его радиусу и объему . Больший по объему искусственный мочевой пузырь, например сформированный из подвздошной кишки, вмещает больший объем при давлении, аналогичном таковому в меньших резервуарах, при этом в меньших резервуарах чаще наблюдается значительное напряжение стенок. Более низкое давление в крупных искусственных мочевых пузырях позволяет достичь большей степени мышечного сопротивления в зоне удержания мочи, что обеспечивает сухость, особенно в ночное время. Наши данные подтверждают эти предположения.

Тот аргумент, что, якобы, большой резервуар становится "дряблым мешком", не имеет под собой оснований. В настоящей работе лишь у 1,7% пациентов требовались регулярные непостоянные чистые катетеризации, что даже меньше, чем при резервуарах, сформированных из 40 см подвздошной кишки . В двух случаях, при которых требовалась такая катетеризация, мы не смогли низвести резервуар до мембранозной части уретры. В обоих случаях тубулярный сегмент помещался между резервуаром и уретрой, что вызывало последующий перегиб. Необходимость эвакуировать резервуар мочи с помощью непостоянной катетеризации не считается неудачей создания искусственного мочевого пузыря с его присоединением к уретре. Поэтому мы считаем, что удержание мочи имело место и у тех 14 из наших 290 больных (3,9%), у которых требовалась непостоянная катетеризация, при этом большинство из них могли мочиться также и самостоятельно. Мы согласны с другими авторами , что субъективная градация недержания мочи может не отражать полностью степени этого нарушения. Важно соотносить жалобы каждого пациента с индивидуальным режимом мочеиспусканий и образом жизни, а также с результатами объективных тестов.

У наших больных функция удержания мочи была в целом хорошей; по крайней мере, 95,9 и 95,0% из них оставалась сухими или пользовались не более 1 прокладкой, соответственно, в дневное или ночное время. Окончательный уровень этой функции днем и ночью достигался через 5 лет после операции. Через 1 год после операции соответствующие цифры хорошего или удовлетворительного уровня функции удержания мочи в дневное время составили 92,3%, в ночное время - 92,4%. Примечательно, что до операции недержание наблюдалось днем у 11,1% и ночью - у 6,2% больных из нашей когорты. Мы объясняем это недержание преимущественно наличием опухоли в мочевом пузыре, так как у 3 из этих 4 пациентов восстановилась функция удержания мочи после цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря.

Выводы

Преимущество искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки заключается в том, что эта структура формируется из 60 см кишки. За счет чего она обеспечивает наибольшую вместимость из всех искусственных резервуаров. Функциональные показатели у наших больных показывают, что такая вместимость служит основой для лучшего удержания мочи и самостоятельного мочеиспускания. Формирование искусственного мочевого пузыря сопровождается приемлемой частотой осложнений. Наши данные также свидетельствуют о том, что не существует идеального, лишенного осложнений способа отведения мочи. У таких больных, тем не менее, мы выступаем за то, что, когда это возможно, следует формировать искусственный мочевой пузырь из подвздошной кишки.

Литература

1. Studer, U.E., Hautmann, R.E., Hohenfellner, M., Mills, R. D., Okada, Y., Rowland, R.G., Tobisu, K. and Tsukamoto, Т. : Indications for continent diversion following cystectomy and factors affecting long term results. Presented at Fifth International Consensus Meeting on Bladder Cancer, Tokyo, Japan, 1997.

2. Hantmann, R.E., Egghart, G., Frohneberg, D. and Miller. X. :The ileal neobladder.J. Urol.. 139: 39, 1988.

3. Wenderoth, U.K., Bachor, R., Egghart G., Frohneberg, D., Miller, K. and Hautmann, R.E. : The ileal neobladder: experience and results of more than 100 consecutive cases. J. Urol., 143:492,1990.

4. Skinner, D.G., Studer. U.E., Aso, O.K., Hautmann, R.E., Koontz. W., Okada, V., Rowland, R.G. and Velthoven, R.F. : Which patients are snitable for continent diversion or bladder substitution following cystectomy or other definitive local treatment? Int.J. Urol., suppl., 2: 105, 1995.

5. Thin-off, J.W., Mattiasson, A., Andersen,J.Т., Hedlund, H., Hinman, F., Jr., Hohenfellner, M., Mansson, W., Mundy, A.R., Rowland, R.G. and Steven, K. : The standardization of terminology and assessment of functional characteristics of intestinal urinary reservoirs. Brit. J. Urol., 78: 516, 1996.

6. Skinner, D.G. and Lieskovsky, G. : Technique of radical cystectomy. In: Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer. Philadelphia: W. B. Saunders Co., chapt. 42, pp. 607-621, 1988.

7. Hautmann, R.E., Miller, K., Steiner, U. and Wenderoth, U. : The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients. J. Urol. 150: 40, 1993.

8. Myers, R.P. : Improving the exposure of the prostate in radical retropubic prostatectomy: longitudinal hunching of the deep venous plexus. J. Urol., 142:1282,1989.

9. Walsh, P.C., Quintan. DM., Morion, R.A. and Sterner, M.S. : Radical retropubic prostatectomy. Improved anastomosis and urinary continence. Urol. Clin. N. Amer., 17: 679. 1990.

10. Le Due, A., Camay, M. and Teillac, P. : An original antireflux ureteroileal implantation technique: long-term followup.J. Urol., 137: 1156, 1987.

11. Lippert, M.C. and Theodorescu, D. : The Hautmann neobladder with a chimney: a versatile modification. J. Urol., 158: 1510, 1997.

12. Matsui, U., Topoll, В.. Miller, К. and Hautmann, R.E., Metabolic long-term follow-up of the ileal neobladder. Eur. Urol., 24: 197, 1993.

13. Bachor, R., Frohneherg, D., Miller. K., Egghart. G. and Hautmann, R.E. : Continence after total bladder replacement: urodynamic analysis of the ileal neobladder. Brit.J. Urol., 65: 462,1990.

14. Elmajian, DA., Stein, J.P., Esrig, D., Freemann, J.A., Skinner, E.G., Boyd, S.D., Lieskovsky. G. and Skinner, D.G. : The Kock ileal neobladder: updated experiences in 295 male patients. J. Urol., 156: 920, 1996.

15. Studer, U.E. and Zingg, E.J. : Ileal orthotopic bladder substitutes. What have we learned from 12 years" experience with 200 patients. Urol. Clin. N. Amer., 24: 781, 1997.

16. Stampfer, D.S., McDougal, W.S. and McGovem, F.J. : Metabolic and nutritional complications. Urol. Clin. N. Amer., 24: 750, 1997.

17. Hautmann. R.E. and Paiss, Th. : Does the option of the ileal neobladder stimulate patient and physician decision toward earlier cystectomy? J. Urol., 159: 1845, 1998.

18. Martins, Т.Е., Bennett, CJ. and Skinner, D.G. : Options in replacement cystoplasty following radical cystectomy: high hopes or successful reality. J. Urol., 153: 1363, 1995.

19. Rowland, R.G. : Complications of continent cutaneous reservoirs and neobladders-series using contemporary techniques. AUA Update Series, vol. XIV, lesson 25, pp.202,1995.

Приложение. Определение функции удержания мочи.

	Характеристика функции удержания мочи	Качество жизни больного
Дневное время Не более 1 прокладки в день, промокает 1 или 2 раза в неделю Не более 1 влажной прокладки в день Ночное время Полностью сухой без необходимости защиты Полностью сухой, защита прокладкой "на всякий случай" Полностью сухой, 2 мочеиспускания за ночь Полностью сухой, 3 мочеиспускания за ночь Не более 1 прокладки за ночь, промокает 1 или 2 раза в неделю Не более 1 влажной прокладки за ночь Более 1 прокладки в день, влажной или сильно промокшей	с социальной точки зрения Недержание мочи Функция удержания мочи безупречная Удержание мочи удовлетворительно с функциональной точки зрения Удержание мочи удовлетворительно с социальной точки зрения Недержание мочи	Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное Удовлетворительное Удовлетворительное Неудовлетворительное

Поводом для создания искусственного мочевого пузыря служат чаще всего врожденные уродства - эктопии, реже заболевания мочевого пузыря другого происхождения (травмы, злокачественные новообразования). В этой лекции не будут рассматриваться те операции, при которых из прямой кишки создается общая клоака для кала и мочи. Равным образом к теме не относятся и не будут в деталях излагаться операции образования искусственного мочевого пузыря из петель тонкой кишки, из слепой кишки с червеобразным отростком, заменяющим мочеиспускательный канал, из сигмовидной кишки, из кожных лоскутов, взятых на передней брюшной стенке или на отдалении, и т. д.

Придерживаясь темы этой лекции , мы постараемся осветить только те методы создания искусственного мочевого пузыря, которые основаны на использовании прямой кишки как полностью или частично изолированного резервуара для мочи.

Впервые идея образования искусственного мочевого пузыря из прямой кишки была высказана и разработана П. И. Модлиноким. Толстую кишку рассекали на границе прямой и сигмовидной кишок, оба конца зашивали наглухо. Центральный отрезок (сигмовидная кишка) выводили на промежность для образования противоестественного заднего прохода, а в прямую кишку пересаживали мочеточники как в новообразованный мочевой пузырь. Эта операция в первоначальном ее виде не нашла распространения, так как получался противоестественный задний проход с явлениями полного недержания кишечного (содержимого. Но идея использовать прямую кишку для создания искусственного мочевого пузыря в дальнейшем была основой для многочисленных методов операций.

М. С. Субботин разработал и (1900) с успехом выполнил операцию образования мочевого пузыря и уретры с жомом из прямой кишки у мальчика 14 лет с высокой эписиа-дией и недержанием мочи. Ход операции показан на рис. 119, взятом из работы автора метода. Операция М. С. Субботина остроумна и в функциональном отношении удачно разрешает вопрос о произвольном сфинктере вновь образуемого мочевого пузыря. В то же время нижние мочевыводящие шути оказываются полностью изолированными от просвета кишечника, и опасность восходящей септической инфекции мочевого тракта не грозит таким больным. В последующем М. С. Субботин с таким же успехом оперировал по своему методу еще 2 больных, страдавших эписпадией.

К 1903 г. Н. И. Березнеговский нашел в литературе указание о применении операции М. С. Субботина у 11 больных, в том числе 5 раз но поводу высокой эписпадии, у всех больных с полным успехом. Искусственный мочевой пузырь с новой уретрой ни у одного больного с эктопией мочевого пузыря создать не удалось.

А. В. Мельников разработал и описал новую методику создания искусственного мочевого пузыря из прямой кишки, основанную на идее об использовании сфинктера заднего прохода для одновременного замыкания прямой кишки и наружного отверстия вновь создаваемого мочевого пузыря. Он разработал два метода создания искусственного мочевого пузыря. В первом варианте резервуар для мочи создается из прямой кишки, при втором - из тонкой кишки. Рассмотрим только первый метод, который, по словам автора, стоит близко к методам Герсуни, Модлинского и Лемуана. В то же время этот метод совершенно оригинален и выгодно отличается от всех ранее предложенных способов. На рисунке, взятом из статей А. В. Мельникова, схематически изображен ход операции.

При методе Мельникова удачно разрешается несколько проблем.
1. Из нижнего отрезка прямой кишки создается замкнутая полость, не сообщающаяся с просветом кишечника. Пересаживать мочеточники в стенку этого резервуара следует лишь после того, как удалось добиться асептического состояния полости.

2. Из кожи промежности создается мочеиспускательный канал почти на его естественном месте.

3. Произвольный сфинктер заднего прохода используется сразу для замыкания как искусственного мочевого пузыря, так и вновь образованной прямой кишки.

Нами совместно с сотрудницей 3. И. Архиповой по отечественным и иностранным литературным данным подведены итоги применения основных пластических операций в проктологии. Сюда включены и данные нашей клиники.

Из 443 пластических операций из литературных данных взято 362 наблюдения и 81 операция произведена в нашей клинике. Имея общее направление - не повреждать сфинктер, а при нарушениях целости восстанавливать его, мы с сотрудниками к настоящему времени произвели более 150 пластических восстановительных операций на прямой кишке с преимущественно хорошими и удовлетворительными результатами. И это, конечно, более правильное направление- не рассекать, не нарушать, а восстанавливать сфинктер.

В тех случаях, когда мочевой пузырь не может выполнять своих функций, его заменяют искусственным. Иногда искусственный мочевик формируют путем соединения мочевых путей с кишкой. Сам пузырь замещают отрезком толстой, сигмовидной, прямой или подвздошной кишки. В последнем случае формируют резервуар, похожий на настоящий мочевой пузырь. Этот метод пока только разрабатывается. Обычно предпочтение отдается тем методам, в основе которых лежит использование естественных сфинктеров организма - сфинктера мочеиспукательного канала и анального отверстия.

Как производят операцию?

Самый простой метод - выведение обоих мочеточников на кожу. Мочеточники вшивают в переднюю брюшную стенку, и моча выводится через отверстие, имеющееся в стенке. Моча собирается в пластиковом пакете, прикрепленном к коже живота. Однако этот метод имеет один недостаток - со временем может произойти сужение мочеточников.

Более сложным оперативным методом является замещение мочевого пузыря отрезком подвздошной, толстой или сигмовидной кишки. В этом случае во время операции мочеточники имплантируют в кишечную петлю. Моча движется по кишечной петле и через отверстие в брюшной стенке выводится наружу. Чаще всего используется отрезок подвздошной кишки.

Резервуар из прямой кишки

Мочеточники вшивают в прямую кишку, где собирается моча. Этот процесс контролируется пациентом и осуществляется при участии сфинктера прямой кишки. Этот метод имеет один недостаток - бактериальная флора из прямой кишки, попадая в мочевые пути, может вызвать воспаление.

Резервуар из подвздошной кишки

Резервуар из подвздошной кишки идеально подходит для замещения мочевого пузыря. Для его формирования используется сегмент подвздошной кишки, концы которой ушивают. Образованный резервуар соединяют с мочеточниками и мочеиспускательным каналом. Мочевик замещается мешкообразным резервуаром, образованным из тонкой кишки, в который собирается моча. Затем через мочеиспускательный канал моча выводится наружу.

Резервуар даже из отрезка подвздошной кишки не может полностью заменить естественный мочевик. У пациента с искусственным мочевым пузырем не возникают позывы к мочеиспусканию. Процесс выведения мочи контролируется сознанием и осуществляется благодаря напряжению мышц брюшного пресса. Для решения этой проблемы используется пупочное отверстие. Из резервуара, сформированного из сегмента подвздошной кишки, моча выводится не через мочеиспускательный канал, а через пупочное отверстие, к которому прикрепляется пластиковая трубка. Перед операцией пациента осматривают и оценивают его состояние. Большое значение имеет исследование деятельности почек. После операции необходимо соблюдать диету, употреблять пищевые добавки. Иногда в послеоперационный период в кишечнике открываются раны, возникают спайки и грыжи. Частым осложнением является также пиелонефрит.

Показания для операции

Показаниями к проведению этой операции являются: злокачественные опухоли мочевого пузыря , травмы, тяжелые врожденные аномалии, параличи, резкое уменьшение размеров пузыря.

Через слизистую оболочку тонкого кишечника из мочи могут резорбироваться вещества, способные вызвать серьезное нарушение обмена веществ. Обменные процессы у таких пациентов надо исследовать ежемесячно. При возникновении нарушений назначают медикаментозное лечение. Кроме того, увеличивается риск развития инфекции мочевых путей.

Через каждые 4 часа из тонкой кишки, из которой сформирован мочевик, надо выводить мочу т.к. может произойти его перерастяжение.

В некоторых случаях при лечении рака мочевого пузыря этот орган приходится удалять, проводя операцию под названием цистэктомия. Как правило, такая операция проводится хирургами Топ Ассута щадящим лапароскопическим методом, часто с применением . Она совершенно безопасна и очень эффективна. Если нет никаких противопоказаний, после удаления пораженного раком мочевого пузыря хирурги Топ Ассута прибегают к его реконструкции, что позволяет полностью восстановить процесс мочеиспускания.

Онкоурологи нашей клиники проводят реконструкцию мочевого пузыря (операцию Neobladder) с ювелирным мастерством – заменяя полностью искусственным мочевым пузырем удаленный орган.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7310" data-slogan-id-popup="9488" data-slogan-on-click="Запрос цены AB_Slogan2 ID_GDB_7310 http://prntscr.com/mergwb" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_0">Запрос цены

пациентов с реконструированным мочевым пузырем не испытывают никаких проблем с мочеиспусканием

операций по удалению мочевого пузыря проводятся в Топ Ассута с помощью робота Да Винчи

часовое сопровождение на русском языке

Реконструкция мочевого пузыря в Израиле: операция Neobladder

Речь идет о создании нового мочевого пузыря из участка тонкого или толстого кишечника пациента (или их обоих) и его соединении с мочеиспускательным каналом (уретрой). Такой орган способен полностью выполнять все естественные функции мочевого пузыря. Реконструированный мочевой пузырь позволяет отводить мочу естественным путем и, таким образом, значительно повышает качество жизни пациента после цистэктомии, избавляя его от необходимости носить с собой внешний резервуар для мочи (как в случае уростомии).

При всех своих плюсах реконструкция мочевого пузыря показана не каждому пациенту, прошедшему через цистэктомию. Особенно это касается больных с патологиями кишечника или с раковыми заболеваниями органов малого таза в анамнезе, а также тех, у кого рак успел распространиться на уретру.

Сама операция по реконструкции проводится с помощью нескольких техник. Чаще всего используется реконструкция по Штудеру (Studer ) , в которой для формирования тканей нового мочевого пузыря используется участок кишечника длиной 40-60 см. К сформированной из тканей кишечника емкости, которая будет выполнять функции мочевого пузыря, подсоединяются мочеточники (протоки, соединяющие мочевой пузырь и почки). В новый мочевой пузырь через уретру вводится катетер, который используется для отведения мочи на период около 4 недель, пока пациент восстанавливается после операции. Затем катетер убирают.

Если пациент отказывается от операции реконструкции либо она ему противопоказана, для обеспечения нормального отведения мочи проводится уростомия – создание внешнего резервуара, в котором скапливается моча, выводимая через отверстие в брюшной стенке. Обычно эта операция проводится параллельно с цистэктомией. После уростомии пациенту требуется адаптироваться к новым условиям.

Другой вид уростомии подразумевает размещение резервуара не вне тела пациента, а в его брюшной полости. Это избавляет от некоторых связанных с уростомой неудобств: например, позволяет избавиться от необходимости носить при себе внешний резервуар, пациенту достаточно лишь опорожнять внутренний абдоминальный резервуар через катетер несколько раз в день.

Стоимость реконструкции мочевого пузыря в центре Топ Ассута

Цена реконструкции мочевого пузыря формируется из нескольких факторов – сложности выбранной техники реконструкции, состояния пациента на момент операции и т. д. Поэтому точную цифру врач может назвать, только тщательно спланировав все этапы процедуры восстановления мочевого пузыря.

В любом случае хирургические операции (в том числе – и по реконструкции удаленных органов), которые проводятся в израильских клиниках, обходятся на 30-40% дешевле, чем вмешательства, проводимые в медицинских центрах Евросоюза и США.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7308" data-slogan-id-popup="9486" data-slogan-on-click="Рассчитать стоимость лечения AB_Slogan2 ID_GDB_7308 http://prntscr.com/merhh7" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_1">Рассчитать стоимость лечения

Преимущества операций в клинике Топ Ассута

• Хирурги с многолетним клиническим опытом, на счету каждого из которых – не один десяток успешно проведенных операций по реконструкции мочевого пузыря.
• Оборудованные в соответствии с требованиями сегодняшнего дня операционные – современные интраоперационные томографы, роботизированные хирургические установки, компьютерный контроль.
• Индивидуальное отношение к каждому пациенту – максимальный комфорт, внимательное и уважительное отношение персонала, личный куратор-переводчик.

Когда слышишь диагноз «рак», мысленно подписываешь себе приговор. Мы боимся страшной болезни и выздоровление обычно считаем чудом. Однако врачи Волгоградского областного уронефрологического центра регулярно творят подобные чудеса. Так был спасен Кирилл Денисов, попавший в клинику с диагнозом «рак мочевого пузыря» на второй стадии.

60 см кишки превратили в мочевой пузырь

Мужчина пришел к нам с «небольшими проблемами в области урологии», как он сам выразился, - рассказывает Дмитрий Перлин, главврач Волгоградского областного уронефрологического центра. -Детальное обследование показало рак мочевого пузыря на второй стадии развития, когда опухоль уже распространилась на мышечный слой. Мешкать было нельзя, в таких случаях необходима цистэктомия, а попросту - удаление пораженного органа.

Операция длилась несколько часов. Сначала удалили мочевой пузырь, затем врачи приступили к ювелирной работе - формированию резервуара из кишки пациента взамен удаленного органа.

Мы удалили примерно 60 сантиметров из нижней части тонкой кишки, - разъясняет Дмитрий Владиславович. - сформировали резервуар, по форме приближающийся к шару, и создали механизмы, присущие настоящему мочевому пузырю. Это очень важно для предотвращения развития в последующем почечной недостаточности. Так как слизистая стенки кишки в определенной степени похожа на слизистую мочевого пузыря, то нет никакого риска, что резервуар не приживется. После операции об излеченном раке больному будет напоминать лишь рубец на животе.

Основная сложность в проведении таких вмешательств состоит в том, чтобы не только продлить жизнь человеку, но и дать ему возможность жить нормально.

Долгое время после обширных операций на мочеполовых органах большинство пациентов не могли самостоятельно справлять нужду, поэтому всю оставшуюся жизнь они были поэтому всю оставшуюся жизнь они были вынуждены приспосабливаться к различным трубочкам и мочеприемникам,- говорит доктор.- Чаще всего такой недуг поражает людей после пятидесяти, а в этом возрасте человек еще молод и работоспособен. Чтобы не оставлять пациента инвалидом, мы прикладываем все усилия.

Права на ошибку нет, поэтому Дмитрий Перлин делает операции в специальных увеличительных очках, привезенных из США. Это очень редкое оборудование, изготавливается специально под конкретного хирурга с учетом остроты зрения и прочих параметров, необходимой степени увеличения и предпочтительного расстояния до операционного стола. С помощью очков видимость тканей улучшается в два-три раза.

«Благодаря врачам надеюсь прожить еще 10, а то и 20 лет!»

Пациент Кирилл Денисов, находящийся в реанимации, чувствует себя великолепно, несмотря на то, что его прооперировали два дня назад.

Было очень страшно, что уж скрывать, - признается мужчина. - Это была моя первая операция в жизни, но за результат я не волновался. У моего врача Дмитрия Владиславовича золотые руки! Благодаря ему я надеюсь пожить еще десять, а то и двадцать лет.

Через месяц после подобных операций все пациенты клиники возвращаются к нормальной жизни и любимым делам. Казалось бы, чудо, но врачи не собираются останавливаться на достигнутом.

Хотелось бы проводить подобные операции эндоскопическими методами, делая маленькие разрезы на теле, - делится планами Дмитрий Владиславович. - Мы проводим открытую операцию, так как удалить пузырь через разрезы возможно, а вот сформировать резервуар таким образом достаточно трудно. Несмотря на это, мы уже предпринимаем отдельные шаги в этом направлении. После эндоскопических операций на теле не остается рубцов, но не только это заставляет нас развиваться. Парадоксально, но такие операции гораздо безопаснее, чем открытые. Приходится оперировать инструментами, а не руками. Нельзя пощупать ткань, зато на экран выводится изображение тканей, увеличенное в 10-20 раз. Это позволяет увидеть то, что невозможно заметить обычным глазом и во много раз уменьшает вероятность ошибки, что особенно важно при выполнении операций по поводу онкологических заболеваний.

«Пузырь-кишка» лучше «пузыря-желудка»

Заменить мочевой пузырь можно не только кишкой, но и желудком. Однако здесь возникает техническая сложности, связанные с продолжающимся выделением желудком соляной кислоты, что сопровождается развитием эрозий и обменных нарушений.

С желудком работают наши коллеги в Санкт-Петербурге, а мы проводили подобные операции лишь несколько раз, - поясняет Перлин. - сейчас практически не используем эту методику, так как выполнение реконструктивно-пластических операций с использованием кишки - безопаснее и удобнее. Самое главный минус в том, что потеря большей части желудка порой приводит к выраженным расстройствам и достаточно остро ощущается человеком. Изъятие даже довольно протяженного фрагмента подвздошной кишки, как правило, не приводит к нарушению пищеварения, так как остается его гораздо большая часть.

Самое удивительное, что подобные операции в центре считаются рутинными и выполняются довольно часто.

Процент выживаемости пациентов очень высокий, хотя для достижения хороших результатов и предотвращения рецидивов развития рака даже после операции и полного выздоровления пациентам необходимо проходить регулярное обследование в течение не менее 5 лет, - заключает Дмитрий Перлин. - Более того, на сегодня определены факторы, которые повышают риск развития этого заболевания. Это курение, плохая экология, хронический цистит.

Комментарии специалистов

Сложность операции по достоинству оценили коллеги из урологических отделений волгоградских больниц.

Такие операции относятся к уровню очень сложных, поэтому выполнять их под силу только врачам высшей категории,- прокомментировали врачи урологического отделения Волгоградской клинической больницы № 1- Хотя эти операции успешно выполняются по всему миру, в нашем регионе эта методика до сих пор считается новой. Подобные хирургические вмешательства у нас проводятся только в Волжском уронефрологическом центре, но и это прорыв. Больные раком люди получают там вторую жизнь.

В клинике под руководством Перлина проводятся сложнейшие операции, некоторые из них я бы назвал уникальными,- говорит Михаил Мацков, заведующий урологическим отделением клинической больницы № 5- Волжский уронефрологический центр уникален так же потому, что это единственное в регионе медучреждение, где лечатся все урологические заболевания, включая онкологические. Для нашего региона характерна иная практика, где онкология лечится только в специализированных больницах, вроде онкологических диспансеров.

Наша справка

Сам себе донор!

Операции по пересадке органов или тканей, когда пациент является донором для самого себя, относятся к аутотрансплантации. Этот вид трансплантации считается наиболее оптимальным, поскольку собственная костная ткань приживается быстрее и никогда не вызывает отторжение.

Трансплантация кожи

Аутотрансплантация кожи часто производится при тяжёлых ожогах с неповреждённых участков на обожжённые. Например, кожу для пересадки на лицо можно взять с передней наружной поверхности бедра, живота, с боковой поверхности грудной клетки. Для закрытия дефектов на лице небольшие лоскуты можно заимствовать в заушной, надключичной или подключичной области. Трансплантат накладывается на поврежденный участок, после чего закрепляется швами или скрепками. На пересаженный участок кожи накладывается давящая повязка. Первоначально «новая» кожа берет кислород и питательные вещества из основной ткани. В течение 36 часов после пересадки начинают расти новые собственные кровеносные сосуды и клетки.

Трансплантация пальцев стопы на кисть

Операция усложняется тем, что необходимо подготовить сразу два органа. Как правило, пересаживается только один палец. Сначала выделяются все мелкие структуры, сосуды, нервы и сухожилия, затем артерии и вены пережимают, палец отделяют от стопы и перенесли на кисть. Далее начинается быстрая и тонкая работа на руке. Сшивают сначала сухожилия, потом - нервы и сосуды. В это же время зашивают травмированный участок на стопе. Чаще всего, одной операции недостаточно.

Пересадка имплантатов кишки в пищевод

Кишка пригодна не только для мочевого пузыря. Из имплантов, взятых из части толстой кишки, был сделан новый пищевод. Операция происходит схожим образом, что и формирование резервуара из тонкой кишки взамен удаленного мочевого пузыря. Такие операции делаются даже маленьким детям с врожденными патологиями пищевода.