Абаев особенности и противоречия клинического мышления врача. Логика врачебного мышления

Клиническое мышление - это основа медицинского познания, часто требующего быстро и своевременно принимать решение о природе заболевания исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта. (БМЭ. Т. 16).

С позиции философии, клиническое мышление - это классический пример абстрактного мышления, известного как индукция - познание от частного к общему умозаключению (вид обобщений, связанных с предвосхищением результатов наблюдений и экспериментов на основе данных прошлого опыта), в виде гипотезы, составляющих основу познания окружающей действительности, приводящих к изобретениям и открытиям, возникновению и развитию искусства, науки, технологии и философии.
Поэтому клиническое мышление следует рассматривать, как чрезвычайно сложное познавательное абстрактное мышление от проблем пациента, - путем поиска причинных связей (исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта) к творческому общему умозаключению, составляющему основу клинического решения для постановки диагноза.
Однако рассказать или описать результаты индуктивного познания в клиническом решении (еще неизвестного для науки) мы только путем сравнения еще неизвестного, с уже известными данными, - это познание от общего к частному, что соответствует классическому методу познания известного как дедукция, которая является довольно сложной и не всегда полноценной, поскольку, для получение новых знаний методом дедукции, нужна сложная комбинация уже известных.
Поэтому процесс принятия клинического решения и обоснование его с помощью дедукции является чрезвычайно сложным творческим процессом абстрактного мышления, которое сочетает противоположные методы познания - индуктивный и дедуктивный.
Сама постановка диагноза заболевания и является наиболее показательным примером такого сочетания принятого клинического решения, относительно конкретного пациента, с уже известными науке заболеваниями.
В этих условиях индуктивного поиска решения задачи и дедуктивного объяснения результатов поиска, основой достоверности результатов являются два принципа:
1. Принцип причинно-следственной зависимости, который необратим и является основой традиционной (аллопатической) медицины;
2. Принцип достаточного основания, известный как Бритва Оккамо (Уильяма Оккама 1285-1349). "То, что можно объяснить посредством меньшего, не следует выражать посредством большего" (лат. Frustra fit per plura quod potest fieri per pauciora), который сегодня является мощным орудием научной критической мысли.
В клинической медицине эти два принципа, при постановке диагноза, и легли в основу патофизиологического анализа, ибо патофизиология: "Изучает и описывает конкретные причины, механизмы и общие закономерности возникновения, и развития заболеваний. Формулирует принципы и методы их диагностики, лечения и профилактики" (Ведущий патофизиолог России, профессор П.Ф. Литвицкий).

Так и было на протяжении всей истории медицины, пока не появилась "доказательная медицина", которая, как воплощение дедукции, основана на дополнительном - рандомизированном исследовании, для повышения точности статистической обработки полученных результатов, что, в принципе, не меняет решение.
.
Сам термин "Доказательная медицина" был предложен клиницистами и эпидемиологами из Университета McMaster в Канаде в 1988 году.
Поскольку термин "доказательная медицина", был разработан в угоду фарм-бизнеса, он уже заведомо носил рекламный характер, что естественно привело к переоценке утверждения о его особой доказательности, ибо он предназначался только для статистического тестирования лекарств.
Пока статистическое тестирования лекарств проводилось при обработке клинических наблюдений (которые являются результатом индукции клинического мышления), рекламный термин "доказательная медицина", являясь классической дедукцией, не претендовал на оценку индукции клинических наблюдений.
Однако под давлением фарм-бизнеса, для ускоренного и упрощения тестирования лекарств, с помощью длительных клинических наблюдений и в большом количестве, рекламная переоценка доказательности термина "доказательная медицина", была использована для подмены понятий от доказательности статистических данных, до доказательности самих клинических наблюдений, чтобы требовать нужные фарм-мафии, результаты клинических наблюдений.
Хотя такая подмена понятий, явно нарушая необратимость причинно-следственной зависимости, является абсурдной, но позволяет дедуктивной "доказательной медицине", по формальному признаку, не признавать достоверной любую новизну клинического решения, неугодного ей, ибо всякое новое клинического решение будет отличается от уже известных новизной, которую, в силу дедукции, не с чем сравнивать из уже известных.
Появление такой возможности у фарм-мафии, с помощью дедуктивной статистики сдерживать все неудобное новое, исходящее от индуктивного познания клинического мышления, активно восприняли административные структуры, также основанные на дедуктивной статистике.
В результате, коммерческие усилия рекламной "доказательной медицины" при активной поддержке административных ресурсов, привели к тому, что сегодня самые распространенные и широко цитируемые клинические исследования признаются доказанными только по признанию рекламной "доказательной медицины".
А медицину, основанную на патофизиологическом анализе для выявления патогенеза заболевания, "доказательная медицина" признает "бездоказательной", поскольку не подтверждена рандомизированной дедукцией и покорностью перед главенствующей "доказательной медициной". Это и понятно, ибо трудно сравнивать патофизиологию со статистикой.
Вред доказательной медицины уже широко обсуждается в интернете.

Некоторые сторонники этой "доказательной медицины" даже любовно стали называют ее "научной медициной", хотя, даже по их данным, только около 15 % медицинских вмешательств основаны на серьезных научных доказательствах, признаваемых "доказательной медициной".
По мнению клиницистов, засилие "доказательной медициной" в клинике и в общении приобретает главенствующее значение и начинает решать все и вся в методических руководствах и стандартах, доминировать в рассуждениях и в сознании врачей.
Так по требованиям "доказательной медицины", чтобы всегда быть на уровне в своей области, врачи, должны читать до 20 статей в день и должны думать и действовать по разработанным стандартам (т.е. – дедуктивным методом, вместо клинического мышления).
В результате повсеместно опытные клиницисты начали возражать, указывая на вред приносимый "доказательной медициной", поскольку вся история медицины - это история наблюдений и клинического опыта, а статистика является только дополнительной, при анализе полученных результатов, а необходимой, - только в плане вспомогательных проверочных тестовых испытаниях на больших выборках.
Вред "доказательной медицины" стал на столько очевидным, что
большинство врачей не обращают на нее внимания, считая, что название "доказательной медицины" является типичным примером ошибки в терминологии, которая приводит к подмене понятий.
Сегодня клиницисты оценивают "доказательную медицину" и как ошибочную терминологию, в виде типичного примера переоцененного утверждения ее доказательности, обусловленной давление фарм-бизнеса.
Даже высказывают мнение, что термин "доказательная медицина" придуман в целях торможения развития теории и практики медицины по заказу фарм-мафии, эксплуатирующей широкие массы трудщихся всего мира. Следует признать его вредительским и запретить его использование в средствах массовой информации и открытой печати.

Подобное наблюдает уже и административное руководство за рубежом, так например, в Англии - родоначальницы "доказательной медицины", где ее засилие привело к тому, что "большая часть научной литературы является ложью" (Lancet и Медицинский журнал Новой Англии (New England Journal of Medicine) – это два самых престижных медицинских журнала в Мире, правда расценивают это явление, как "Коррупцию интересов, которая разрушает науку".

А у нас, возмущение клиницистов "доказательной медициной" дошло и до жесткой критики Международная классификация болезней (МКБ), активно насаждаемой дедуктивной администрацией. В результате обсуждается назревший вопрос об абсурдности ситуации: "как диагноз формулировать, по-медицински или по-статистически"?
Да эти МКБ вообще не нами и не для нас писаны. Международную классификацию болезней-"имеют" все, кто от неё зависит.
С её помощью здорово искажается статистика. Хотите снижение смертности по сердечно- сосудистой патологии- не вопрос, напишем старость.
Себя, как врача, не уважать - писать диагнозы из МКБ
Так что не волнуйтесь, дорогие коллеги, и занимайтесь своим делом
Да эти МКБ вообще не нами и не для нас писаны.
Так, что пусть этими шифровками занимаются не врачи, а статистики и экономисты, а врачам нужно оставить обязанность выставлять грамотные клинические а не статистические диагнозы и лечение пациентов.
Чего же они хотят от простого участкового врача? Поэтому в конце недели я вписывал в специальный бланк ПЕРВЫЕ ЦИФРЫ, ПРИШЕДШИЕ МНЕ В ГОЛОВУ, не тратя ни секунды на размышления, - ….!
Медицину превратили в отрасль производства. Медицинские учреждения - это уже не лечебницы, а заводы по производству медицинской документации. Врачи уже не лечат, а оказывают медицинские услуги. Врачебная деятельность теперь на десятом месте. На первом месте у медиков - финансово-экономическая, бухгалтерская, статистическая, коммерческая и т.д. деятельность…… И попробуй иначе - потеряешь место работы - главнюк быстренько отправит тебя ……!

Выводы:
1. Навязывание бытующей сегодня "доказательной медицины",
разрушает теорию и практику медицины, что лишая ее будущего - делая ее бесплодной, подобно однополым бракам;
2. Назрела необходимость защиты клинического мышления от "доказательной медицины";
3.. Пора возвращать медицину к патофизиологии с
патофизиологическим анализом и контролем Бритвой Оккама.

Мышление определяется как опосредованное и обобщенное познание предметов и явлений реальной действительности в их общих и существенных признаках и свойствах, в их связи и отношениях, а также на основе полученных обобщенных знаний. Мышление как общечеловеческое свойство сформировалось в процессе общественно-исторической практики и развивается под влиянием профессиональных знаний, личных особенностей индивидуума и опыта . Профессиональная деятельность врача накладывает определенный отпечаток на его мышление, придает ему специфические особенности, которые могут проявляться и в понимании вопросов, выходящих за пределы профессиональной сферы, придавая мышлению признаки некоторой ограниченности. Правда, в этом случае сказывается не только своеобразие мышления, но и недостаток знаний, что не всегда осознается специалистом.

Важнейшая задача медицинского образования - формирование и развитие у будущего врача клинического мышления. Противники использования понятия «клиническое мышление» опасаются преувеличения специфичности мышления врача, недооценки общих законов мышления, раскрываемых философией и логикой. Опасность подчеркивания исключительности мышления врача на почве узкого профессионализма действительно имеется. Однако это не может служить поводом для отрицания существования клинического мышления и употребления соответствующего понятия. Уже тот факт, что термин «клиническое мышление» часто употребляется специалистами, свидетельствует о том, что он отражает важный аспект практической деятельности врача.

Специфичность клинического мышления требует особых путей его формирования. Теоретическая подготовка сама по себе не может решить этой задачи. Основа подготовки практического врача – клиника. В узком смысле клиника (от греч. kliné – кровать, ложе) есть больница, где учатся будущие врачи. В широком смысле клиникой называют область медицины, занимающуюся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний. С этим обстоятельством и связано возникновение понятия «клиническое мышление». Существует определенная разница в смысловом значении терминов «клиническое» и «врачебное» мышление. Между тем их иногда используют как синонимы. Неправомерность этого особенно чувствуют клиницисты. Человек, получивший диплом врача, но не занимающийся лечебной практикой, оказывается в весьма трудном положении у постели больного. И это нельзя отнести на счет недостатка знаний. Многие врачи–«теоретики» весьма эрудированны, однако отсутствие клинического мышления, развивающегося на базе клинической практики, мешает им устанавливать взаимосвязи между различными проявлениями заболевания.

Следует подчеркнуть, что клиническое мышление как процесс почти не изучено. Исследование различных сторон клинического мышления, его эмпирических и теоретических основ, логической структуры, вероятно, требует применения достижений философии, психологии, логики и других наук. Изучение особенностей клинического мышления позволило бы разработать научные рекомендации о путях и методах его формирования у будущих врачей. Не секрет, что высшая медицинская школа до сих пор решает эту задачу эмпирически. Мы плохо представляем, какие требования предъявляет к интеллекту деятельность практического врача, какие качества ума необходимо развивать и как это делать.

Неизбежно встает вопрос о проблеме отбора абитуриентов при поступлении в медицинский вуз. Так, в настоящее время претенденту достаточно продемонстрировать похвальные знания школьной программы по биологии и химии. Данные дисциплины хотя и входят в дальнейшую программу вузовского обучения, однако их узкая тематическая направленность и рутинные формы вступительных экзаменов (тестов) не гарантируют, что отбираются наиболее талантливые из претендентов, способные успешно постичь такую нелегкую науку, как медицина.

Существующая система приема в медицинский вуз давно подвергается критике, однако предложить что-то новое непросто. Между тем жизнь свидетельствует, что далеко не каждый, получивший диплом врача, способен успешно выполнять свои функции. Вероятно, нельзя говорить о врожденных наклонностях к врачебной деятельности, наподобие музыкальных или математических. Речь может идти лишь о развитии в процессе обучения тех или иных качеств интеллекта. Моральные же требования можно сформулировать довольно просто: равнодушным, черствым, эгоистичным и тем более жестоким людям дорога к профессии врача должна быть закрыта.

По-видимому, целесообразно воспользоваться опытом некоторых зарубежных стран, где абитуриенты обязаны сдать единый, состоящий из нескольких сотен вопросов, экзамен или пройти так называемый психометрический тест. Это тестирование дает возможность ориентировочно оценить интеллектуальные потенциальные возможности будущего студента, и только на основании результатов тестирования претендент может выбрать специальность для своего последующего обучения согласно рейтинговому списку. При этом проходной балл для поступления на медицинский факультет является одним из самых высоких, что свидетельствует о престижности медицинского образования и серьезности отбора абитуриентов, претендующих на работу с больными людьми.

Определить понятие «клиническое мышление» довольно трудно. Обсуждая вопросы мышления врача, авторы, как правило, ограничиваются диагностикой. Понятно, что овладение искусством диагностики во многом формирует клинициста, но не исчерпывает его задач. Между тем об этом редко говорится с достаточной четкостью. Трудность определения обычно приводит к попыткам дать более или менее общую характеристику клинического мышления . В общей форме о клиническом мышлении высказывается М.П. Кончаловский: «Преподаватель должен дать студенту определенный запас прочно установленных теоретических сведений, научить его умению, приложить эти сведения к больному человеку и при этом всегда рассуждать, то есть логически, клинически, диалектически мыслить».

М.П. Кончаловский одним из первых подчеркнул значение диалектического метода для овладения клиническим мышлением. В.И. Катеров считает, что клиническое мышление (врачебно-клиническое в его определении) следует рассматривать двояко: как философию (мировоззрение) и как метод, отмечая, что клиническое мышление необходимо не только для постановки диагноза заболевания, но и для назначения лечения, обоснования прогноза и определения профилактических мероприятий.

Заслуживает внимания мнение зарубежного интерниста Р. Хегглина: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного, – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением» . Автор несколько переоценивает роль интуиции, но рациональное зерно в данном определении содержится. Уже то обстоятельство, что в формировании и развитии клинического мышления огромное значение имеет профессиональный опыт врача, свидетельствует о наличии в нем интуитивных моментов. Это и создает трудности в определении понятия «клиническое мышление».

По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева, «клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование». «Модель клинического мышления, – отмечают те же авторы, – строится на основе знания человеческой природы, психики, эмоционального мира больного». И далее: «В понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача (гносеологическое и этико-эстетическое) к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста. Надо заметить, что клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, ремесле и мастерстве».

М.Ю. Ахмеджанов дает следующее определение клинического мышления: «…активно формируемая структура врачебного восприятия (видения) и синтеза фактов болезни и образа больного человека, складывающаяся на основе знаний и опыта наблюдений клинической реальности и позволяющая:

1) адекватно отражать сущность повреждений в индивидуальном нозологическом (или синдромологическом) диагнозе с выбором наиболее эффективного лечения, верифицируемых течением и исходами болезни конкретного больного;

2) снижать вероятность врачебных ошибок и заблуждений;

3) постоянно развивать основу клинического обучения и расширенного воспроизводства научных знаний о болезни и больном».

Как видим, клиническое мышление в широком смысле не может быть сведено к мышлению в обычном для логики понимании. Это не только решение сложных логических задач, но и способность к наблюдательности, установлению психологического контакта, доверительных отношений с больным, развитая интуиция и «воссоздающее воображение», позволяющее представить патологический процесс в его целостности. М.Ю. Ахмеджанов подчеркивает: «…думается, что можно говорить о «трех китах» – логике, интуиции, эмпатии, делающих клиническое мышление тем, чем оно является, и обеспечивающих то, что от него ждут».

По-видимому, клиническое мышление в широком смысле – это специфика умственной деятельности врача, обеспечивающая эффективное использование данных науки и личного опыта применительно к конкретному больному. Для врача желателен аналитико-синтетический тип восприятия и наблюдения, способность охватить картину заболевания как в целом, так и в деталях. Ядром клинического мышления является способность к умственному построению синтетической и динамической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения – патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений - вот что необходимо для клинициста.

К сожалению, далеко не всегда уделяется достаточное внимание воспитанию клинического мышления у студентов. И вообще за период, отведенный для изучения клинических дисциплин, будущему врачу довольно сложно овладеть клиническим мышлением. В связи с этим нельзя не привести слова М.П. Кончаловского: «...начинающий изучать медицину, прочтя и даже усвоив книгу по патологии и запомнив большое количество фактов, часто думает, что он много знает, и считает даже, что он – уже готовый врач, но перед больным он обыкновенно испытывает странное затруднение и чувствует, что почва уходит из-под его ног» .

Клиническому мышлению нельзя научиться по учебникам и руководствам, как бы хорошо они ни были составлены. Для этого необходима практика под руководством опытного преподавателя. Как известно, С.П. Боткин и Г.А. Захарьин при подготовке будущего врача решающее значение придавали усвоению метода. Так, C.П. Боткин говорил: «Если учащийся овладел клиническим методом, то он вполне готов к самостоятельной деятельности». Примерно так же считал и Г.А. Захарьин: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае». Кстати, в современных учебниках вопрос о клиническом мышлении почти нигде не ставится. Даже такой крупный клиницист, как М.П. Кончаловский, утверждая, что «врач… должен научиться рассуждать, логически мыслить, или, как говорят, овладеть клиническим мышлением», не указывает, где и как будущий врач должен этому научиться.

Где же и как должно воспитываться клиническое мышление? У студентов лечебного профиля это должно происходить во время обучения на клинических кафедрах, и в первую очередь в клиниках внутренних и хирургических болезней, составляющих основу медицинского образования врача любой специальности. Только в этих клиниках заболевание у пациента может быть разобрано и проанализировано преподавателем во всей полноте, и, следовательно, именно в этих клиниках разборы больных могут служить основой развития клинического мышления.

Что же касается специальных клиник, то им, как справедливо указывал Г.А. Захарьин в контексте рассматриваемой проблемы, «присущ коренной недостаток – трудность для специального клинициста в конкретном болезненном случае, совершенным образом рассмотрев страдания органа его специальности, определить, не говорю уже столь же совершенно, но, по крайней мере, удовлетворительно общее состояние, состояние остальных частей организма». «Это тем труднее сделать, – продолжал Г.А. Захарьин, – чем совершеннее специалист, чем более отдался он своей специальности и, следовательно, чем более отдалился от других. Специалисты хорошо знают этот недостаток, … борются с ним, … но устранить его не могут, вследствие его органической связи с самой сущностью специализирования».

Обучение клиническому мышлению может производиться наглядным путем: «Смотри, как делает преподаватель, и сам поступай так же». Однако наглядный метод обучения без должных предпосылок и разъяснений малопродуктивен. А между тем с необходимостью овладеть клиническим мышлением начинающий врач сталкивается в первые же годы самостоятельной работы и ищет, где и как можно этому поучиться.

Умение клинически мыслить у молодого врача, имеющего определенный запас теоретических знаний, не появляется сразу. Оно вырабатывается после нескольких лет работы под руководством опытных наставников, владеющих методами клинического мышления. Ведь не случайно заочной формы обучения в медицине не существует. Клиническое мышление дает врачу, приступающему к самостоятельной работе, уверенность в своих силах, может оградить в затруднительных случаях от чувства беспомощности, в известной мере возмещает недостаток практического опыта и способствует более быстрому его накоплению. Это свидетельствует о необходимости активно работать над развитием клинического мышления, начиная со студенческой скамьи и в дальнейшем на протяжении всей практической деятельности .

Работа эта, вероятно, должна включать:

Изучение образцов клинического мышления – трудов С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова, их учеников и последователей в виде блестяще составленных клинических лекций;

Усвоение примеров клинического мышления у профессоров и преподавателей при обучении, у коллег по работе при обследовании пациентов, постановке диагноза и назначении лечения;

Самостоятельные занятия и упражнения в разрешении практических задач у постели больного путем анализа имеющихся у него симптомов, постоянно ставя перед собой вопросы: почему? как? для чего?

Анализ каждой ошибки, своей и чужой, имея в виду, что «нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, проанализированная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным» (А. Мартине).

Только в результате всесторонних комплексных разборов больных у студентов и молодых врачей, привыкших мыслить в соответствии с классическим алгоритмом описания болезней (название заболевания, этиология, патогенез, клиническая картина и т.д.), может сформироваться клиническое мышление, без чего, по словам Г.А. Захарьина, невозможно формирование «практического деятеля». Решающей для клинического мышления является способность к умственному построению синтетической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего течения». Развитие «умственного видения» – необходимое свойство мышления врача. В этом заключается «рациональное зерно» клинического мышления. Способность к умственному построению синтетической картины болезни может развиваться посредством специальных упражнений. Однако главным условием такого развития является наличие конкретных знаний о тех структурных сдвигах и зависимостях, которые находят свое проявление в симптомах заболевания. Чтобы увидеть за «внешним» внутреннее, необходимо знать это «внутреннее». Явление может быть понято только тогда, когда известно, проявлением какой сущности оно выступает .

Специфика деятельности врача определяется своеобразием:

1) объекта исследования (больной, раненый);

2) задач, которые призван решать врач (диагностическая, лечебная, профилактическая и др.);

3) условий деятельности и т.д.

Особенности объекта познания и специфичность задач, которые должен решать врач, предъявляют к его интеллектуальной деятельности ряд требований.

Понятие «клиническое мышление» отражает не только особенности мышления врача, но и определенные требования к его психике в целом. Прежде всего это наблюдательность. Афоризм «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» нигде не звучит так актуально, как в практической медицине. Надо лишь слово «увидеть» дополнить словом «наблюдать».

Наблюдательный врач, как правило, хороший диагност. На фасаде главного здания в Колтушах И.П. Павлов велел высечь слово «наблюдательность», напоминая своим сотрудникам, что он считает особо важным именно это качество. Недооценка наблюдательности обусловлена ошибочным представлением, будто проявлять наблюдательность вовсе не трудно. В связи с этим уместно замечание Ч. Дарвина: «Легко проглядеть даже самые заметные явления, если на них уже не обратил внимания кто-либо другой». И далее: «Как ни странно, но обычно мы видим лишь то, с чем уже знакомы; мы редко замечаем что-либо новое, до тех пор нам неизвестное, даже если оно находится прямо перед нашими глазами». Говоря о своих способностях, Ч. Дарвин писал: «Я превосхожу людей среднего уровня в способности замечать вещи, легко ускользающие от внимания, и подвергать их тщательному наблюдению».

Имеется несомненная связь между наблюдательностью и памятью: человек, лишенный памяти, не может быть наблюдательным, так как во всяком наблюдении есть элемент сопоставления с ранее известным. Именно склонность сравнивать отличает наблюдательность от простого запоминания. Причем меткость наблюдательности тем выше, чем менее связаны между собой уже известной зависимостью отдельные явления. Так, А. Флеминг заметил, что в чашке Петри, заселенной стафилококками, образовалась зона отсутствия роста микроорганизмов по соседству с колонией плесневого грибка, случайно попавшего в чашку. Это привело в 1929 г. к открытию пенициллина. Вообще заметить что-либо – это и значит проявить наблюдательность. Если за подобной наблюдательностью следует стремление обдумывать, вероятность успешного обнаружения существенного особенно велика.

Наблюдательность должна развиваться еще на студенческой скамье. При этом собранные факты должны «работать»: от внешнего необходим переход к внутреннему, от симптоматики – к установлению патогенетических связей. Известный невропатолог М.И. Аствацатуров часто повторял: «Беда большинства врачей в том, что они недостаточно видят больных», подразумевая не количественную сторону, а глубину и тщательность изучения пациента. Умение включить каждый, даже, казалось бы, малозначащий факт в логическую цепь рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое истолкование – важнейшее качество мышления врача». Умение наблюдать развивает остроту зрения, исследовательский почерк. Именно благодаря этому история оставила нам образы блестящих врачей-клиницистов: Гиппократа, Авиценны, Ж.М. Шарко, Н.И. Пирогова, Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова и др.

Медицина как никакая другая дисциплина нуждается в целостном восприятии объекта, причем сплошь и рядом это нужно делать мгновенно. Поэтому в медицине, как в искусстве, важную роль играет непосредственное впечатление, или, как выражался М.М. Пришвин, впечатление «первого взгляда»: «Малое должно узнать себя в целом со всеми частями». Необходимо развивать умение познать целое через деталь. Через детали врач должен видеть направление процесса развития болезни.

Не менее важным является требование объективности мышления. Субъективизм в оценке фактов и диагностических заключениях – наиболее частая причина врачебных ошибок, связанная с недостаточно критическим отношением врача к своим умозаключениям. Крайнее проявление субъективизма – игнорирование фактов, противоречащих принятой диагностической гипотезе. Особое значение имеет объективная оценка результатов лечения.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктуется изменением в течении болезни. Мышление вместе с тем должно быть целенаправленным, что подразумевает умение врача рассуждать, придерживаясь определенного направления мысли. В начале обследования пациента строится диагностическая гипотеза, которая возникает в сознании врача уже при получении первых клинических данных. При этом направленность мышления не означает предвзятости. Предвзятость появляется, когда факты подгоняются под надуманный результат, будь то диагноз или лечение.

Результативность клинического мышления в значительной степени связана с концентрированностью – умением врача с начала обследования пациента выделить главное. В диагностике важно сосредоточить внимание на доминирующих симптомах, определяющих состояние больного и оказывающих решающее влияние на выбор лечебной тактики.

Еще одно требование к мышлению врача – решительность. Она вытекает из важнейшей особенности врачебной работы – необходимости действовать во многих случаях с учетом лимита времени и отсутствия достаточной информации. Пример - работа скорой и неотложной медицинской помощи, хотя почти любой амбулаторный прием также весьма показателен.

Отсутствие достаточной информации, особенно в неотложных ситуациях, придает исключительное значение мужеству и чувству ответственности врача. Невозможность откладывать принятие решения и лечебные мероприятия иногда создает сложную ситуацию, при этом степень трудностей обратно пропорциональна знаниям врача и имеющемуся в его распоряжении времени. Однако тренировка мышления и опыт помогают врачу извлекать из полученной информации важные сведения для суждения о больном и его заболевании. При оценке особенностей мышления необходимо также учитывать, что врач решает задачи в условиях значительной эмоциональной нагрузки, особенно при тяжелом состоянии больного, и постоянного чувства ответственности за его здоровье и жизнь. Конечно, годы работы вырабатывают способность выполнять свой долг в самых тяжелых ситуациях, но нельзя привыкнуть к страданиям больных и смерти.

Применительно к практической деятельности врача умение использовать необходимые знания в каждом конкретном случае приобретается годами работы. И.В. Гете подчеркивал: «Опыт – вот учитель жизни вечный». Как бы ни были хороши руководства, мы черпаем врачебную истину из жизни. Отсюда следует еще одна особенность, определяющая специфику мышления врача, - опыт клинической работы. Вероятно, поэтому в области медицины редко встречаются «вундеркинды»: зрелость приходит, как правило, с сединой. «Необходимое для врача суждение строится на знании и опыте», – писал академик И.А. Кассирский. При этом важно помнить, что опыт заключается отнюдь не в запоминании всех больных и вариантов течения болезней. Врачебный опыт – это обобщение наблюдаемого, закрепление на основе практики в сознании врача закономерностей изученных ранее, эмпирических зависимостей и связей, которые теорией обычно не охватываются. Опыт включает овладение методологией клинического мышления, умением и навыками практических действий. Личный опыт, как и коллективный, требует обобщения, чему будущего врача, к сожалению, мало учат. «Основа квалифицированного врача – опыт, а не память к заученному» – говорил еще Парацельс. Но было бы неправильно противопоставлять опыт и знание, теорию и практику. Они едины и обогащают друг друга.

Мышление врача должно соответствовать современному уровню науки. Следует стремиться к возможно более полному овладению научными знаниями в своей и смежных областях медицины. Важнейшей стороной приобретения знаний является их непрерывное совершенствование и обновление. В практической медицине более, чем где бы то ни было, справедливо положение, что сущность образования состоит в самообразовании. Нельзя успешно лечить больного, не имея полного представления о современных достижениях в соответствующей области медицины. Недостаток, ограниченность знаний отбрасывают мышление врача на десятилетия назад.

Знания врача не могут быть неизменными. Но вполне резонно возникают вопросы: всегда ли наши знания находятся в активном состоянии? Участвуют ли эти знания в преобразовании интеллекта и духовного мира специалиста? Накопленными знаниями гордятся, знания стали фактором престижа и уважения, и нередко начинает казаться, что чем больше у человека знаний, тем он умнее, талантливее, ярче как личность. Увы, это не всегда так. «Ходячие копилки» информации, из которых сведения сыплются, словно из рога изобилия, нередко готовы поучать окружающих и наставлять их на путь истинный, однако «…многознание не научает быть умным», – изрек 2500 лет назад Гераклит Эфесский. В справедливости этих слов мы убеждаемся и сегодня.

Во многом сила знаний зависит от того, как мы ими владеем, умеем ли на их основе мыслить творчески. Ввысь нас поднимает не склад накопленных знаний, а система, в которую эти знания приведены и которая придает им новое качество, переводит в активное, созидательное состояние и делает орудием производства новых знаний. Г. Селье подчеркивал: «Обширные знания так же не превращают человека в ученого, как запоминание слов не делает из него писателя». К сожалению, мы мало прилагаем усилий, чтобы тренировать способность мыслить, и интенсивно заботимся, чтобы наполнить мозг до краев более или менее полезной информацией из самых разнообразных отраслей науки. М. Монтень говорил: «Мозг, хорошо устроенный, стоит больше, чем мозг, хорошо наполненный». Важно осознание того, что усвоение, накопление знаний и умений не равносильно развитию мышления, т.е. многознание, начитанность, эрудиция и творческое мышление не тождественны.

Особую роль в мышлении врача играет память, способность помнить возможно большее число известных в настоящее время заболеваний. Диагностировать можно лишь то заболевание, которое подозреваешь и которое знаешь.

Конечно, перечисленными требованиями к клиническому мышлению нельзя ограничиваться. В данном случае речь идет, строго говоря, не только о мышлении, но и о более широкой проблеме – требованиях, предъявляемых к особенностям психики и свойствам личности врача.

Познание – сложный и противоречивый процесс. Современное врачебное мышление является продуктом многовековой истории развития медицинской науки, обобщением и определенным итогом эмпирического опыта нескольких поколений врачей. Однако никогда ранее оно не претерпевало столь бурного развития и не имело столь глубоких противоречий, как в настоящее время. Меняется все – болезни, пациенты, медикаменты, методы исследования и, наконец, сами врачи и условия их труда. Это обусловливает противоречия, присущие мышлению врача.

Первое противоречие - это противоречие между многовековым опытом использования традиционных клинических методов обследования пациентов и достижениями современной медицины, сопровождающимися значительным ростом объема лабораторно-инструментальных исследований. В ряде случаев имеет место несоответствие между высоким уровнем технической оснащенности медицинских учреждений и качеством работы врача. Существует опасность, что при чрезмерной увлеченности техническими новшествами можно потерять нечто важное из многовекового опыта клинической медицины.

В связи с этим уместно привести актуальное, особенно сегодня, мнение известного хирурга В.Л. Боголюбова, высказанное еще в 1928 г.: «Современное же научно-техническое направление в медицине содействует распространению взгляда, особенно среди молодых врачей, что для врачебной деятельности требуется только обладать известной суммой медицинских сведений, знать сотню реакций, иметь в своем распоряжении рентгеновский аппарат и владеть специальной техникой. Личность врача, его личное медицинское мышление, индивидуальное понимание больного – отходят на задний план, а вместе с тем отходят на задний план и интересы больного, заменяясь шаблонным, рутинным применением технических приемов, в которых видят нередко начало и конец всей врачебной премудрости».

Прогресс медицинской науки привел к колоссальному росту числа показателей, характеризующих состояние органов и систем организма больного. Если учесть, что наибольшее значение при этом имеет динамика показателей, то врач, работающий в хорошо оснащенной клинике, оказывается в потоке множества данных, полученных с помощью различных инструментальных и лабораторных методов. Причем оценка этих показателей во многих случаях зависит от специалистов, работающих с диагностической аппаратурой, что потенциально увеличивает риск ошибочной трактовки полученных данных. Вместе с тем на традиционные методы клинического исследования – анамнез, непосредственное (физикальное) обследование больного, повседневное клиническое наблюдение, предполагающее более чем 5–10-минутную встречу с больным на утреннем обходе, остается не так уж много времени, особенно у врачей, тяготеющих к «техницизму».

Один из основоположников грудной хирургии немецкий хирург Ф. Зауэрбрух писал: «Клинические работы в журналах обычно слишком много останавливаются на частностях и переоценивают, прежде всего, модные методы исследования и их результаты. Трудные и часто вовсе недостоверные исследования крови и соков, химические реакции, преувеличенная рентгеновская диагностика создали удивительное врачевание. Оно уже начинает переставать считаться с тем, что было самым важным в нашем искусстве, – с непосредственным наблюдением больного человека при помощи нашего мышления». Очевидно, что переход клиники на более глубокий уровень изучения механизмов развития заболеваний (молекулярный, субмолекулярный) усилит такую тенденцию. Здесь усматривается противоречие, касающееся самой сути клинического мышления врача. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к исследованию больного. Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, – вот главный путь познания болезни и больного.

В литературе можно встретить указания на встречающуюся избыточность исследований больного, особенно лабораторных, многие из которых нередко необязательны и не соответствуют задачам конкретного диагностического процесса. Успех диагностики определяется тщательностью оценки имеющихся у врача клинических данных, а не количеством примененных методов. Иногда неоправданное увеличение количества клинических исследований может не только не улучшить диагностику, но даже повысить частоту диагностических ошибок. Если раньше врачебные ошибки возникали от недостатка информации, то теперь добавились ошибки от ее избытка. Следствием этого может быть недооценка других, возможно, важных в данном случае симптомов. Исходя из принципа «необходимого и достаточного» следует, вероятно, стремиться к оптимизации количества признаков, используемых в диагностике, что является выражением диалектического единства данного принципа с требованием достижения достаточной общности.

Увеличение объема информации вступает во все большее противоречие с необходимостью для врача в условиях почти постоянной нехватки времени выделить действительно ценную, наиболее существенную информацию. Очевидно, количество показателей будет расти как по ширине охвата все новых систем и органов пациентов, так и по глубине проникновения в структурно-функциональные связи организма, и предела этому процессу нет. Создается впечатление, что между врачом и больным все более плотной стеной встает новая техника, и это тревожный факт, поскольку налицо ослабление важных в клинической медицине личностных контактов, процесс «дегуманизации» медицины.

Нередко говорят, что «аппаратные» обследования более точные, чем традиционные клинические. Да, это верно, но значит ли это, что они более совершенные? Нет, не значит, ибо точность и совершенство – не всегда одно и то же. Вспомним переводы стихов с иностранного языка: точность перевода очень часто губит поэзию. Там нужна не точность перевода, а удачный подбор слов для выражения того, что хотел сказать поэт. Практический техницизм порождает техницизм духовный. Он выражается в том, что из-за пристрастия к количественным показателям преувеличивается значение технических методов исследования и развивается опасное «желание полной безошибочности».

Необходимо подчеркнуть, что растущий поток информации носит преимущественно количественный характер. Уже в настоящее время в клиниках некоторым больным проводится до 50 и более различных исследований. Существует мнение, что улучшение диагностики связано с ростом количества информации. Вряд ли это положение справедливо, ведь уже сейчас далеко не каждый врач справляется с обработкой всех поступающих данных. К тому же практика подтверждает, что во многих случаях для постановки диагноза достаточно нескольких решающих показателей. Академик Е.И. Чазов подчеркивает: «…с годами в комплексе причин диагностических ошибок уменьшается их возможная связь с недостаточностью достоверных научных данных в медицине, недостаточностью специальных методов исследования, ошибок этих методов и возрастает значение квалификации, знаний и ответственности врача как причины таких ошибок».

Многие клиницисты всю опосредованную информацию о больном до сих пор называют дополнительной, нисколько не умаляя ее важности в диагностике и выборе метода лечения. Опытный врач знает, что если данные, полученные при помощи дополнительных методов исследования, противоречат клинике заболевания, то к их оценке следует подходить с большой осторожностью. Пренебрегая анамнезом и непосредственным обследованием пациента, врач разрушает ту часть фундамента, на которой строится лечение, – веру больного в правильность врачебных действий. Уже первый разговор с пациентом должен оказывать лечебное воздействие, и это является четким критерием профессиональной пригодности врача.

Жизнь показывает, что к деталям анамнеза приходится возвращаться и в процессе клинического наблюдения. Но часто ли это делается даже в стационаре, где контакт с больным возможен ежедневно? Непосредственное изучение болезни и пациента и ныне является краеугольным камнем всей мыслительной деятельности врача. Никакие сверхсовременные лабораторно-инструментальные методы не заменят этого – ни сейчас, ни в обозримом будущем. Специфика объекта познания – больной человек со всем многообразием его биологических свойств, личностных качеств, социальных связей – лишь подчеркивает важность этого этапа исследования. На овладение искусством объективного обследования больного могут уйти годы, но только после этого клиницист получает возможность извлекать максимум информации из дополнительных методов исследования.

Определенный опыт «математизации» некоторых разделов медицины уже привел к трезвому подходу к этой проблеме и показал несостоятельность предсказаний о скором наступлении эры «машинной диагностики». Тем, кто склонен к абсолютизации математического метода, стоит напомнить слова А. Эйнштейна: «Математика – это единственный совершенный метод водить самого себя за нос». Разрешение противоречия между безграничным потоком информации и ограниченной способностью врача ее воспринимать, обрабатывать и усваивать следует, вероятно, искать в оптимизации этого потока для нужд врача-практика, стремящегося получить максимум информации из минимума данных . При этом важно, чтобы врач не попал в зависимость от специалистов, работающих с лабораторно-инструментальной техникой, не полагался слепо на их заключения.

Разрешение противоречия между ростом объема информации о больном и традиционными методами исследования надо искать, конечно, не в возвращении «назад к Гиппократу», а в развитии науки, в совершенствовании индивидуального, творческого общения с пациентом. Нельзя надеяться на то, что после лучевого или эндоскопического метода исследования «все прояснится». Успешное разрешение противоречия возможно лишь при наличии высоких профессиональных и личностных качеств врача и творческом подходе к лечению. Об этом хорошо сказал известный клиницист Б.Д. Петров: «Искусство постановки диагноза и выбор правильного метода лечения даже в настоящее время при детально разработанном клиническом обследовании, обилии физических, лабораторных и инструментальных методов исследования, функциональных, биохимических и других диагностических тестов представляет собой сложный и строго индивидуальный творческий процесс, являющийся своеобразным сплавом знаний, опыта и интуиции».

Второе противоречие мышления врача - это противоречие между целостностью объекта (больным человеком) и растущей дифференциацией медицинской науки. В последние десятилетия накопление информации в медицине происходит лавинообразно, и она все меньше становится доступной врачу. Медицина дробится на мелкие специальности, из-за чего врач не может не оказаться в плену ограничений той области медицины, в которой работает. Это обрекает на утрату понимания того, что сфера его профессионального интереса не стоит особняком, а органично вплетена в работу всего организма и находится в прямой зависимости от нее. В результате получаются неплохо практически подготовленные, но слабо теоретически вооруженные врачи, что весьма неблагоприятно сказывается на судьбах пациентов. Узкая специализация врачей по нозологическим формам, методам исследования, органам и системам в сочетании с тенденцией к организации крупных многопрофильных больниц приводит к тому, что больного исследует и лечит коллектив врачей. В этих условиях неизбежно теряется общее представление о пациенте, ослабевает личная ответственность врача за конкретного больного, затрудняется психологический контакт с ним и тем более получение доверительной информации.

Основоположник ряда областей отечественной хирургии профессор С.П. Федоров признавал специализацию в хирургии и говорил, что «…можно быть на высоте хирургической техники и хирургического образования, но невозможно быть одинаково компетентным во всех областях хирургии и одинаково успешно научиться работать в них». Однако он же выступал против чрезмерной специализации, считая, что чрезмерная специализация, обрастая массой мелочей, убивает в узком специалисте «…способность к широкому медицинскому мышлению». А вот мнение Е.И. Чазова: «Специализация, которая все больше охватывает медицину и без которой ее прогресс невозможен, напоминает двуликого Януса, таящего в себе опасность деградации диагностического мышления. Не обязательно, чтобы терапевт разбирался во всех сложностях хирургической патологии, или хирург мог диагностировать заболевание крови или сердца. Но четко представлять, что в данном случае речь может идти о той или иной сложной патологии и что необходимо пригласить консультанта для установления диагноза, он обязан».

Появление новых специальностей в медицине (а их в настоящее время уже более двухсот) - результат углубления медицинских знаний, прогресса науки. Возникает противоречие между глубоким проникновением в сущность процессов, происходящих в органах и системах организма человека, и необходимостью синтетического подхода к больному. Ярче всего это противоречие проявляется в отношении пациентов, имеющих несколько заболеваний, когда лечение проводится одновременно различными врачами. Очень редко назначения этих специалистов согласовываются, и чаще всего больному самому приходится разбираться в рецептах, которые оказываются у него на руках. Парадоксально, но в этой ситуации именно добросовестный пациент подвергается наибольшей опасности. Она заключается в полипрагмазии, склонность к которой у врачей отнюдь не уменьшается.

Но это только одна сторона дела. Главный вопрос - кто из специалистов синтезирует все данные о больном, кто видит не болезнь, а больного в целом? В стационаре этот вопрос как будто решен – лечащий врач. К сожалению, и здесь нередко встречается парадокс: в специализированном стационаре лечащий врач тоже узкий специалист. К его услугам квалифицированные консультанты, чьи диагностические заключения и лечебные назначения добросовестно фиксируются и выполняются, обсуждению и тем более сомнению не подлежат. Еще хуже обстоит дело в амбулаторной практике, где роль лечащего врача фактически выполняют несколько специалистов, к которым в разное время обращается пациент.

Возникает явное противоречие между углублением наших знаний о больном, результатом чего и является дальнейшая дифференциация врачебных специальностей, и все большей опасностью потери целостного взгляда на этого больного. Не перечеркивает ли такая перспектива многие плюсы дифференциации, ибо у пациента может не оказаться лечащего врача, а будут только консультанты? Какими путями должно разрешаться это противоречие? Проблема непростая и не может быть решена однозначно. Вероятно, синтез, каким по существу является диагноз больного, немыслим без обращения к общепатологическим закономерностям. Важная роль в решении этой проблемы, по-видимому, принадлежит такой интегративной медицинской науке, как общая патология. Именно данная фундаментальная наука способна, используя методы систематизации, обобщения больших массивов информации по теоретическим дисциплинам, сформулировать концепции, которые с единых позиций позволят осмысливать широкий круг вопросов, касающихся природы и механизмов развития болезней человека. Концептуальный подход к решению медицинских задач, используемый в общей патологии, является самым эффективным методом преодоления негативных сторон все нарастающего потока информации во всех областях медицины.

В развитии мышления врача есть и другие проблемы. История медицины поистине соткана из противоречий. Вопрос о повышении культуры мышления поднимает сама жизнь, тем более что прогресс науки предъявляет все более строгие требования к интеллекту, знаниям, общей и профессиональной подготовке врача. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное. Клиницист должен всегда обдумывать, размышлять. К. С. Станиславский в книге «Работа актера над собой» заметил: «Рецептов нет, есть путь» . Врачу, если он хочет, чтобы прочитанное им в книгах не осталось лежать мертвым грузом, необходимо развивать свое мышление, т.е. не воспринимать все как нечто безусловное, уметь задавать вопросы, в первую очередь себе, стараться привести «к общему знаменателю» самые противоречивые, внешне несходные, но внутренне родственные обстоятельства. Необходимо расширять свой кругозор - не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.

С.П. Боткин в предисловии к «Клиническим лекциям» писал, что им руководило «желание сообщить товарищам по призванию приемы исследования и мышления» с тем, чтобы «облегчить первые шаги начинающего самостоятельную практику». Следуя завету выдающегося клинициста, мы и подняли вопрос о мышлении врача и его воспитании.

Вопрос 59. Предмет и основные понятия социальной философии

Социальная философия исследует состояние общества как целостной системы, всеобщие законы и движущие силы его функционирования и развития, его взаимосвязь с природной средой, окружающим миром в целом.

Предмет социальной философии - общество в философском подходе.

Социальная философия - это раздел, часть философии, и поэтому все характерные черты философского знания присущи и социальной философии.

В социально-философском знании такими общими характерными чертами являются понятия: бытия; сознания; системы; развития; истины и др.

В социальной философии имеются те же основные функции , что и в философии:

Мировоззренческие;

Методологические.

Социальная философия взаимодействует со многими нефилософскими дисциплинами, которые изучают общество:

Социологией;

Политэкономией;

Политологией;

Юриспруденцией;

Культурологией;

Искусствознанием и другими социальными и гуманитарными науками.

Социальной философии помогает развивать свои понятия, разрабатывать глубже свой предмет исследования комплекс наук о природе: биология; физика; география; космология и др.

Социальная философия - это своеобразная область знания (в рамках философии), имеющая самостоятельную логику философских размышлений и специфическую историю развития своих понятий, принципов и законов.

При изучении социальной философии необходимо знать по крайней мере две узкие и непродуктивные в целом стратегии исследования:

1) натуралистскую, которая стремится редуцировать общество к биологическим проблемам;

2) социологизаторскую, которая абсолютизирует социологические факторы в их развитии и в детерминированности сущности человека. Философские объяснения социальной философии, ее задач и предмета останавливаются на индивиде, на его многогранных запросах и обеспечении лучшей жизни человека.

В социальной философии имеются разные точки зрения почти на каждую проблему и разные подходы к ним.

Самые распространенные подходы: цивилизационный; формационный.

Философия является комплексным видом познания, способы его установки: объективный способ, объективность, которая характеризует науку; субъективный способ, субъективность, которая характеризует искусство; способ общительности (коммуникативный способ), свойственный морали, и только морали; созерцательность мистического свойства (или «контемплативный способ мышления»). Философское знание является комплексным, интегральным видом знания, оно бывает: естественно-научное; идеологическое; гуманитарное; художественное; трансцендирующее постижение (религия, мистика); обыденное, повседневное.

Основная задача науки об обществе, а именно - социальной философии - заключается в том:

Чтобы понять лучшую для данной эпохи систему общественного устройства;

Чтобы побудить управляемых и правящих понять ее;

Чтобы усовершенствовать эту систему, поскольку она способна к совершенствованию;

Чтобы отвергнуть ее, когда она дойдет до крайних пределов своего совершенства, и построить из нее новую с помощью материалов, которые собрали ученые-специалисты в каждой отдельной области.

Человек - это высшая ступень живых организмов на Земле, это сложная целостная система, являющаяся компонентом более сложных систем - биологической и социальной.

Человеческое общество - это самая высокая ступень развития живых систем, основные элементы которой - люди, формы их совместной деятельности, прежде всего труд, продукты труда, различные формы собственности и вековая борьба за нее, политика и государство, совокупность различных институтов, утонченная сфера духа.

Общество можно назвать самоорганизованной системой поведения и взаимоотношения людей друг с другом и с природой: ведь общество изначально вписано в контекст взаимоотношения не со всем Космосом, а непосредственно с той территорией, на которой оно расположено.

Общество в целом - это объединение, включающее в себя всех людей. Иначе общество было бы лишь некоторым количеством отдельных разрозненных лиц, порознь живущих на данной территории и не связанных нитями общности интересов, целей, деяний, трудовой активности, традиций, экономики, культуры и т. п. Люди созданы для жизни в обществе.

Понятие общества включает в себя не только всех ныне живущих людей, но и все прошлые и будущие поколения, т. е. все человечество в его истории и перспективе.

Общество на каждой ступени своего развития - это многостороннее образование, сложное сплетение множества разнообразных связей и отношений людей. Жизнь общества - это не только жизнь составляющих его людей.

Общество - это единый целый социальный организм, его внутренняя организация представляет собой совокупность определенных, характерных для данного строя многообразных связей, в основе которых в конечном счете лежит человеческий труд. Структуру человеческого общества образуют:

Производство и складывающиеся на его основе производственные, экономические, социальные отношения, включающие в себя классовые, национальные, семейные отношения;

Политические отношения;

Духовная сфера жизни общества - наука, философия, искусство, нравственность, религия и т. д. Существует диалектическое взаимоотношение между человеком и обществом: человек - это микрообщество, проявление общества на микроуровне; общество - это человек в его общественных отношениях.

Государством называется структура господства, постоянно возобновляющаяся в результате совместных действий людей, действий, которые совершаются благодаря представительству, и упорядочивающая общественные действия в той или иной области.

Государство - результат исторического развития общества, его закономерного выделения различных социальных групп, результат прогрессирующего развития производительных сил, который сопровождался выделением различных видов труда и образованием института собственности.

Основные признаки государства:

Особая система органов и учреждений, осуществляющих функции власти;

Определенная территория, на которую распространяется юрисдикция данного государства, и территориальное деление населения, приспособленное для удобства управления;

Право, которое закрепляет соответствующую систему норм, санкционированных государством;

Суверенитет, т. е. независимость и верховенство государственной власти внутри и вовне страны.

28.01.2015

Источник: Поиск, Наталья Савицкая

В основе изучения истории медицины должны быть вопросы эволюции научного метода

В России предпринято издание трудов знаменитого римского врача и философа Галена (II–III века) в новых переводах. Вышел первый том. О зачатках философского мышления у врачей обозреватель «НГ» Наталья САВИЦКАЯ беседует с редактором, автором обширной вступительной статьи и комментариев к первому тому, доктором медицинских наук, доктором исторических наук, профессором, заведующим кафедрой истории медицины, истории Отечества и культурологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Дмитрием БАЛАЛЫКИНЫМ.

– Дмитрий Александрович, давайте сначала разберемся с самим предметом. Насколько я поняла, кафедра истории медицины работает сегодня не во всех медицинских институтах?

– Предмет «История медицины» существует во всех институтах. Вопрос только, как он структурирован в рамках той или иной кафедры. Мы же, строго говоря, не кафедра истории медицины, а кафедра истории медицины, истории Отечества и культурологии. То есть это комплексная гуманитарная кафедра. История медицины занимает половину кафедрального времени, но это профильный предмет, он есть во всех медицинских вузах. И более того, это обязательный предмет у аспирантов в разделе истории философии науки, в нашем случае – истории философии медицины.

– Сегодня встречается мнение, что история медицины пока еще не сложилась как наука. Так ли это?

– Я бы сказал так: и да, и нет. Она, конечно же, сложилась как наука с точки зрения страниц научных исследований. У нас и кандидаты, и доктора работают и защищаются новые. Вопросов существенных, спорных и весьма обсуждаемых очень много. Поэтому как традиция научных исследований она сложилась. Если же мы говорим о науке, решающей все проблемы, то, конечно, нет. Ну и клинические дисциплины тоже постоянно развиваются.

– Как вы думаете, этот предмет должен быть обязательным?

– Думаю, да. Но он должен быть обязательным с точки зрения абсолютно четких методологических подходов. Какая задача стоит перед историей науки физики, химии, да и любой другой естественно-научной дисциплины? Независимость мышления. Согласитесь, что ученый да и любой врач сегодня в силу технических сложностей, в силу задач специальности должен обладать навыками научного мышления, иначе как он сможет правильно лечить, используя технические и фармацевтические возможности, которые сегодня есть.

Навыки критического мышления, вообще навыки научной критики теста, суждения, полемики – это не то образование, которое получается на клинической кафедре. Эти основополагающие навыки должны быть привиты еще в школе. Но с учетом того, чем занимаются старшеклассники сегодня (подготовка к ЕГЭ), мы видим, что система тестирования «зомбирует» школьника.

Я говорю о факте, не давая оценки тому, плох или хорош ЕГЭ. Смысл заключается в том, что тестовая система настраивает мозг на работу в виде поиска готового ответа. Хороший же врач должен обладать критическим мышлением (трактовать симптомы, распознавать болезни и т.д.). В основе клинического мышления – критический анализ полученных данных, симптомов.

В этом смысле специальность «История философии науки», в основе которой целеполагание, – обязательна. Кому не нужен критический склад ума? Мы хотим таких врачей получать?

– История медицины – это люди, их вклад в медицину? Или это события и их значимость?

– Вот первое – это традиция советская. Хорошая или плохая – я не оцениваю. Но мне лично интересно другое: как, почему и на каком этапе было выработано то или иное решение, та или иная методика? Правильно ли это? Как и почему меняется парадигма в клиническом мышлении? Например, как и когда приходят клиники к идее органосохраняющих методик лечения.

Мне кажется, что в основе интереса в истории медицины должны быть вопросы эволюции научного метода. А в постсоветское время история медицины превратилась в один сплошной тост: за здоровье уважаемого имярек, поздравляем с юбилеем нашего уважаемого академика... У нас есть институт, который печатает целый список, у кого и какие будут юбилеи. Я не умаляю важности этого труда. Но вместе с тем мне это неинтересно совершенно. А что было до юбиляра? Что после? Нет беспредпосылочного знания.

– Какой период из истории медицины вам кажется самым интересным?

– Самый насыщенный и самый интересный – это разные вещи, потому что по событийной насыщенности вторая половина ХХ века не имеет равных. То есть любая история клинической специальности (у меня первая докторская была по истории хирургии желудка) – это история с крайней интенсивностью событий, происходивших в последние 50–60 лет.

А вот с точки зрения значимости зарождения основополагающих устоев современных специальностей – это XIX век (пироговская анатомия, анестезиология, асептик и антисептик и т.д.). Именно в этот период возникает глыба, на которой стоит современная медицина, непосредственно технологическая.

Но мне лично гораздо интереснее период медицины Галена. Интересно, что там происходило, именно потому, что не было таких технических возможностей. И когда ты читаешь описание клинической картины, трактуемой так же, как сегодня, то поражаешься его провидению. А ведь ему гораздо труднее было додуматься до всего этого. Не надо сбрасывать со счетов то обстоятельство, что Гален разрабатывал свои теории в момент зарождения рациональной науки, в момент разрыва с магией. И с одной стороны, мы видим удивительно дружеские отношения с христианством, а на определенном этапе и с исламом (IX–XIII века). С другой стороны, привлекает познание естественного во взаимосвязи со сверхъестественным.

– Вы рассматриваете вопрос православия и медицины в контексте своего предмета как отдельный курс лекций?

– Вопрос православия и медицины существует в контексте биоэтики, скорее даже социальной практики. Но я понимаю, о чем вы говорите. Здесь надо отделять вопрос религиозный от вопроса науковедческого. Мы с вами говорим о втором. Вопрос – о взаимоотношениях между естественными науками и монотеистической моделью мира, представленных, например, религиозно-философской системой.

– Вашим студентам интересна эта тема?

– Удивительно, но да. Аспирантам еще интересней.

– Можете ли вы дать прогноз на развитие медицинской отрасли как науки?

– Прогноз дать сложно. В области биоэтики, например, такие вопросы выходят на первый план, как аборт, эвтаназия, права пациента, соотношение прав врача и пациента…

– Ну просто клятва Гиппократа в чистом виде! Почему же оспаривается?

– По той же причине, почему оспаривается институт брака, традиционные ценности, сексуальные ориентации и т.д. Сегодня, по существу, весь социальный дискурс – это оспаривание абсолютной оценки. Говоря о структуре цивилизационного мышления, мы говорим о релевантности и иррелевантности ценностей. Из того, что есть абсолютная ценность, абсолютная категория добра и зла, в этом суть традиционных ценностей и состоит. Поэтому и биоэтика у нас сегодня есть традиционная и неолиберальная.

В американской профессиональной среде идут серьезные споры по этому поводу. Не потому что там такое развязное общество. Нет. Там идет серьезная научная дискуссия. На выходе – очень важные результаты. У нас только зарождается система этических комитетов, которая занимается этими темами (недавно такой комитет был создан в Минздраве, но они до сих пор есть не во всех учреждениях). В США же такие комитеты превратились в общественный институт, который занимается этими вопросами.

– А нам это нужно?

– На самом деле меня очень раздражает американский юридизм. Но они так привыкли, это такой образ жизни. Тем не менее и нам это нужно. Права пациента есть? Есть. Защищать их нужно? Нужно. Развивать медицину надо? Надо. Эксперименты ставить надо? Надо. И новые фармацевтические препараты создавать надо. Значит, нужен какой-то компромисс.

– Ваш пример только лишний раз подтверждает, что современная наука находится на стыке наук...

– Вы попали в самую точку, сегодня интересны междисциплинарные исследования. Хирургия и иммунология. Трансплантология и иммунология. Хирургия и микробиология... И все это требует адекватной подготовки врача.

Согласно автору учебника «Философия медицины», известному врачу и историку медицины Х.Р.Вульфу (H.R.Wulff), клиническое мышление врача играет важную роль в процессе принятия клинических решений (постановка диагноза, выбор и назначение лечения), на который оказывают влияние следующие два класса факторов.

1. Принципы, определяющиеся научным фактором

Они включают в себя, в свою очередь,

1.1. Дедуктивный компонент: выводы из теоретического знания о механизмах развития заболевания, опирающиеся на

а) Донаучные теории

б) Научные теории

1.2. Эмпирический (индуктивный) компонент: выводы из опыта ведения аналогичных пациентов, исходящие из

а) Неконтролируемых наблюдений

б) Контролируемых наблюдений

Второй класс принципов, определяющих клиническое мышление врача – это:

2. Гуманистическое мышление, включающее в себя:

2.1. Эмпатический компонент, вытекающий из понимания пациента как дружественного человеческого существа,

2.2. Этический компонент, вытекающий из этических норм и понимания того, что «хорошо» и что «плохо».

КМ врача с одной стор. Опирается на теории, подводя под них клинич. Данные (дедукт. Комп.), а с др. стор. Распростр. Опытные данные, полученные при наблюдении прошлых клинич. Случаев на новых пациентов (индуктивн. компонент) это пример взаимод. Теорий и фактов в единой интегральной структуре научного знания

КМ не м.б. эффект-м, если не опирается на эмпатический компонент (сочувствие врача больному,) формир. В рез. Длит проф. Опыта.

Гуманитарная составляющая связана с этич. Представл-ми и морал. Нормами, опред. «Плохое» и «хорошее» особ. Важно в свете биомед. Этики.

Клиническое мышление врача прошло долгий и сложный путь развития, постоянно усиливая свою научную составляющую, и сегодня приобрело сложный комплексный характер, соединяющий в себе как элементы научного-донаучного, так и элементы естественного и гуманитарного знания. Общей тенденцией развития клинического мышления должно быть, как представляется, постепенное освобождение его от донаучных компонентов и все более тесное взаимопроникновение и развитие естественнонаучной и гуманитарной составляющих медицинского знания.

Медицину во многом можно рассмотреть как одну из сторон биологического знания - науки о феномене жизни. Основной категорией биологии является категория «жизни», и биология пытается постичь логос живого, в том числе в форме его структурных выражений. Главная проблема биологии – проблема сущности жизни, проблема того, чем живое отличается от неживого. В такого рода проблематике на первый план выходит качественная специфика одного типа бытия – жизни – в отношении к другому типу бытия – не-жизни. Отношение этих состояний реализуется во многом как отношение логического отрицания, т.е отношения А и не-А, выражающего качественную разницу состояний.

Что же касается медицинского знания, то оно обращается уже по преимуществу к внутренней сфере живого, предполагая его внутреннюю более количественную дифференцированность по степеням. Главной категорией медицины в этом случае оказывается категория «меры жизни», которой предполагается, что феномен жизни не только дан как самостоятельное относительно автономное качество, но и как состояние, способное дифференцироваться внутри себя на количественные степени-меры, образуя более сильную или более слабую жизнь. Иными словами, есть не просто жизнь, но и степени жизни – жизнь сильная и жизнь слабая. Жизнь характеризуется своими степенями, обладая возможностью усиливаться и ослабляться, увеличиваться и уменьшаться, продолжая оставаться жизнью как одним и тем же качеством, несмотря на эти количественные градации. В этом случае здоровьем мы называем достаточно сильную жизнь, а болезнью – жизнь ослабленную. Движение по количественной шкале жизни оказывается лежащим в самой сердцевине медицинского знания.

72. Понятия «объем выживания» и «функция благополучия (оптимальности)» как возможные способы выражения меры жизни.

Одним из важнейших параметров меры жизни является степень адаптивной пластичности живого организма. Организм может оказываться в различных – более или менее благоприятных – для его существования условиях (например, в ситуациях с разными величинами температур, количества пищи, плотности популяции и т.д.). В одних ситуациях организм способен приспособиться и выжить, в других ситуациях он погибает. В этом случае можно ввести такое понятие, как объем выживания организма – множество всех тех возможных ситуаций, в которых организм может остаться живым, приспособившись к условиям этих ситуаций. Объем выживания – одна из важных характеристик меры жизни того или иного вида жизни. Чем более – при прочих равных условиях - объем выживания организма, тем большей мерой жизни он обладает. В математической экологии близким к понятию объема выживания является понятие экологической ниши. В этом случае вводится так называемая функция благополучия, которая представляет из себя некоторую интегральную оценку жизнедеятельности организма. Эта функция определяет не только экологическую нишу, но и конкретные количественные показатели благополучия организма в каждой конкретной ситуации, т.е. в каждой точке экологического пространства. Нечто подобное можно представить и для более общего случая, когда мера жизни организма могла бы определяться на основе некоторой функции благополучия этого организма в некотором пространстве возможных ситуаций существования организма.

Функция благополучия – один из примеров так называемых критериев оптимальности, которые все чаще в последнее время применяются при решении разного рода задач в биомедицинских науках. Например, можно пытаться выяснить, почему рыбы обладают определенной формой тела. Помочь в решении этой задачи могут соображения, связанные с оценкой формы с точки зрения, например, сопротивления встречному потоку жидкости при движении в воде. Такую задачу можно представить достаточно строго, в рамках определенной математической модели. Можно рассмотреть различные возможные пространственные формы и задать на них некоторую функцию, значение которой будет выражать, допустим, величину сопротивления этой формы при ее движении в жидкой среде. Затем можно попытаться найти такие формы, которые дают минимальные значения указанной функции. Часто оказывается, что математически найденные формы с минимальным сопротивлением являются достаточно близкими реальным формам водных организмов. Подобные задачи называют задачами на экстремум. При решении таких задач оказалось, что многие биологические структуры максимизируют или минимизируют определенные функции, количественно выражающие биологически значимые параметры (заметим, что задача на максимум всегда может быть переформулирована как задача на минимум, если в качестве новой функции взять в той же задаче используемую функцию с обратным знаком).

Основные понятия медицины (здоровье, болезнь, саногенез, патогенез) и их связь с методологией критериев оптимальности.

Здоровье - состояние человеческого организма как живой системы, характеризующееся полной ее уравновешенностью с внешней средой и отсутствием каких-либо выраженных изменений, связанных с болезнью.

Болезнь - нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и/или морфологическими изменениями. Возникновение болезни связано с воздействием на организм вредных факторов внешней среды.

Саногенез - (sanogenes; лат. sanos - здоровье + греч. genesis - происхождение, развитие) - динамический комплеке защитно-приспособительных процессов, возникающих при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя и направленных на восстановление нарушенных функций (т. е. защитные, компенсаторные и восстановительно-репаративные реакции).

Патогенез - совокупность процессов, определяющих возникновение, течение и исход болезней. Термином «патогенез» обозначают также учение о механизмах развития болезней и патологических процессов. В этом учении различают общий и частный патогенез. Предметом общего патогенеза являются общие закономерности, свойственные в основных чертах любому болезненному процессу или отдельным категориям болезней (наследственным, инфекционным, эндокринным и др.). Частный патогенез исследует механизмы развития конкретных нозологических форм, Представления общего патогенеза формируются на основе изучения и обобщения данных о механизмах развития отдельных болезней, а также на основании теоретической разработки философских и методологических проблем общей патологии и медицины в целом. В то же время учение об общем патогенезе используется при изучении и интерпретации механизмов развития отдельных конкретных болезней и особенностей их течения.

Клиническое мышление представляет собой одну из когнитивных функций, осуществляемую врачом в целях достижения определенного результата. Этим результатом могут быть постановка правильного диагноза, грамотный выбор необходимого лечения.

Необходимыми составляющими клинического мышления являются анализ и синтез поступающей информации, а не простое сравнение данных Врач, обладающий способностью к клиническому мышлению, всегда грамотный, квалифицированный специалист. Но, к сожалению, не всегда врач с большим опытом может похвастаться способностью к такому мышлению. Клиническое мышление позволяет оценивать состояние больного как целостного организма, с учетом всех его особенностей; рассматривает болезнь как процесс, выясняя факторы, приводящие к ее развитию, ее дальнейшую эволюцию с присоединившимися осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Учет принципов диалектики, выяснение причинно-следственных связей между процессами, происходящими в организме, использование при решении вопросов принципов логики позволяют мышлению выйти на качественно новый уровень развития.

Индукция – метод переработки информации, когда от общего переходят к частному. Это означает, что врач, обследуя больного, выявляет некоторые симптомы. Ряд из них является общим для большой группы заболеваний, другие более специфичны. Исходя из последней группы симптомов ставится предположительный диагноз. Зная классическую картину болезни, врач предполагает для подтверждения своей гипотезы обнаружить у больного и другие симптомы этого заболевания, тем самым подтвердить свою гипотезу и выставить окончательный диагноз. Этот метод имеет большой недостаток: столь грубый подход к диагностике не позволяет полностью оценить состояние больного.

Дедукция – это логический метод, позволяющий от частного, выявленных деталей перейти к общему, сделать основной вывод. Для этого врач, произведя полное клиническое и инструментальное исследования, оценивает результаты и на основании оценки всех (пусть даже незначительных симптомов) ставит предположительный диагноз. Предположение, возникающее в процессе диагностики, называется гипотезой. Выдвигая определенную гипотезу, врач ищет ей подтверждения, и если их недостаточно для превращения гипотезы в утверждение, то данная гипотеза отвергается. После этого выдвигается новая гипотеза, и поиск осуществляется заново. Необходимо помнить, что гипотеза, хотя и основана на объективных данных, полученных при клиническом исследовании, все же является предположением, и не следует придавать ей такое же значение, как проверенным фактам. Методика постановки дифференциального диагноза включает в себя пять фаз.

Первая фаза – поиск того синдрома, относительно которого определяют круг заболеваний для дифференцировки. Если при обследовании выявилось несколько синдромов, из них выделяют тот, кот. наиболее информативен.

Вторая фаза. Для сравнения определяют детальную характеристику ведущего синдрома; кроме того, необходимо создать полную картину заболевания, т. е. отметить все выявленные при обследовании симптомы.

Третья фаза – непосредственно дифференцировка. Последовательно сравнивают заболевание, включенное в предположительный диагноз, со всеми заболеваниями из предложенного перечня. Сначала сравнивают характер проявления основного синдрома у больного и в классической картине предполагаемого заболевания. Затем определяют, имеются или отсутствуют в клинической картине больного другие симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, и каким образом они проявляются. В процессе этого определяются основные признаки сходства и различий между заболеваниями.

Четвертая фаза – это самый творческий этап диагностики. На этом этапе происходят основные моменты анализа и синтеза информации.

Пятая фаза. На основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания, и ставится окончательный диагноз Анализ - мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение каких-то признаков для их изучения в отдельности как частей целого.

Аналитический метод мышления играет огромную роль, которую трудно переоценить. Ведь восприятие предмета в целом дает весьма яркое и богатое, но почти всегда поверхностное впечатление. Анализ абсолютно необходим в диагностике. Заболевания человека представляют сложную картину в виде пестрой мозаики. Вдобавок к этому существуют параклинические данные, поэтому порой показатели, подлежащие оценке, исчисляются десятками. Путем анализа различные представления подводятся под соответствующие понятия. В силу этого анализ совершенно необходим для выделения наиболее существенных симптомов. Вслед за анализом наступает черед синтеза. Синтез - есть мысленное воссоединение частей целого. Это присоединение различных представлений и понятий друг к другу и понимание их многообразия в едином акте познания. Мышление без синтеза также невозможно вообразить, как кирпич, падающий вверх. Среди всех восприятий, которые нашему разуму предоставляются органами чувств, связь есть единственное, что не дается объектом. Мы ничего не можем представить себе в объекте познания связанным, прежде чем не свяжем наши ощущения в сознании и мышлении. Эта связь осуществляется только субъектом, т. е. врачом, кот. осмысливает объект - пациента с его страданиями.

Синтез позволяет формировать понятия более высокого порядка и связывать их в суждения. Но диагностическое мышление было бы неполным и несовершенным, если бы мы не провели семиотический анализ по крайней мере наиболее существенных симптомов. Поэтому за первичным синтезом наступает черед патогенетической оценки симптомов, что можно рассматривать как анализ на более высоком уровне. Анализ легче, нежели синтез, поддается расчленению и детализации. Он начинается с перечисления всех сведений, кот. собраны врачом о больном. Здесь очень важна последовательность и методичность опроса и осмотра (как учит пропедевтика), чтобы затем легче провести следующий этап - группирование симптомов по степени их важности, существенности. Эта группировка одновременно означает разделение признаков по их диагностической значимости. Следовательно, анализ с самого начала включает элементы синтеза. В повседневной практике врачами неосознанно применяются логические законы и строятся разнообразные умозаключения (силлогизмы). Использование логики в процессе диагностической и лечебной деятельности собственно и называется клиническим, врачебным мышлением. Даже такая форма, как эпикриз, представляет собой энтимему (сокращенный силлогизм). Все эпикризы пишутся по нижеприведенной схеме.

Врачебное мышление - один из самых сложных видов интеллектуальной деятельности. важнейшие качества мышления врача» противоречия, присущие мышлению врача.

Первое противоречие - это противоречие между многовековым опытом использования традиционных клинических методов обследования пациентов и достижениями современной медицины, сопровождающимися значительным ростом объема лабораторно-инструментальных исследований. Личность врача, его личное медицинское мышление, индивидуальное понимание больного – отходят на задний план, а вместе с тем отходят на задний план и интересы больного, заменяясь шаблонным, рутинным применением технических приемов, в которых видят нередко начало и конец всей врачебной премудрости». Увеличение объема информации вступает во все большее противоречие с необходимостью для врача в условиях почти постоянной нехватки времени выделить действительно ценную, наиболее существенную информацию.

Второе противоречие мышления врача - это противоречие между целостностью объекта (больным человеком) и растущей дифференциацией медицинской науки. Узкая специализация врачей по нозологическим формам, методам исследования, органам и системам в сочетании с тенденцией к организации крупных многопрофильных больниц приводит к тому, что больного исследует и лечит коллектив врачей. противоречие между глубоким проникновением в сущность процессов, происходящих в органах и системах организма человека, и необходимостью синтетического подхода к больному отношения обеих разновидностей мышления, их единства и различия могло бы способствовать созданию единой его картины в медицине, уточнению характеристик обеих его форм.