Гайморит

Поясничная симпатэктомия режим после операции. Поясничная симпатэктомия

Оперативное вмешательство на поясничном отделе симпатического ствола выполняется с целью купирования признаков гипергидроза. Кроме того, методика часто применяется для лечения болевого синдрома, разнообразных заболеваний сосудистой системы. Традиционно выполняется с помощью внебрюшинного ретроперитонеального доступа. С развитием медицинских технологий, хирурги все чаще прибегают к эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии. Кроме гипергидроза показаниями к проведению подобной процедуры может служить:

Облитерирующие эндартерииты и неспецифическая форма артрита.
Диабетическая ангиопатия.
Атеросклероз облитерирующий: сосуды нижних конечностей.

Нюансы поясничной симпатэктомии

Чтобы достичь ожидаемого эффекта – необходимо удалить не менее четырех ганглиев. После того как они были удалены, ход операции меняется. Ретрактор меняют на зажимы, а диссектор на хирургические ножницы. Ганглии, расположенные у симпатического ствола, иссекаются без коагуляции, что позволяет избежать болей в послеоперационном периоде. Поясничная симпатэктомия наиболее результативна, если одномоментно проводится с двух сторон.

Если вмешательство проводится по принципу эндоскопической ретроперитонеальной дискэктомии, то возможны осложнения. Обычно все манипуляции занимают до 60 минут.

С какой целью проводят подобную операцию

Симпатические волокна, отвечающие за иннервацию подмышечной области и туловища, отходят из Th2, Th3 и, частично, Тh4-ганглиев. Поясничная симпатэктомия необходима для лечения гипергидроза. Излишняя потливость встречается достаточно часто и доставляет немало дискомфорта и хлопот. Чтобы предотвратить массированное потоотделение проводится полная резекция самого симпатического ствола или нескольких ганглиев.

В некоторых случаях ход операции подразумевает иссечение коммуникантных волокон. Но зачастую хирурги используют более расширенный вариант методики. Если у больного выявлен преимущественный гипергидроз туловища, то используют метод пересечения коммуникантных веток в том месте, где локализуется болезнь. Чтобы точно определить эти места – проводят потоотделительные тесты, и с их помощью выявляют локализацию очагов интенсивного потоотделения. Степень иссечения этих веток зависит от результатов специфического теста и соответствует зонам иннервации.

Общее описание: ход операции

Больной, которому предстоит перенести поясничную эндоскопическую симпатэктомию, укладывается так же, как и при выполнении ретроперитонеальной дискэктомии. Стандартный ход операции предполагает применение интубационной анестезии или сильный эпидуральный наркоз. Разрезы проводятся вдоль участка, где косые мышцы сходятся с прямой мышцей живота, на уровне пупочной впадины. Мягкие ткани разрезаются в длину на 10 мм, что позволяет установить первый порт, предназначенный для введения эндоскопа.

В первую очередь хирург проводит пальцевую диссекцию тканей, находящихся в забрюшинном пространстве. Поэтапное фасциальное разделение выполняется с помощью баллонного диссектора. Как только размер созданной полости будет достаточным, баллон удалят и установят второй порт, предназначенный для хирургических инструментов. Некоторые хирурги во время операции используют ретрактор, введенный сразу после установки первого порта, еще до эндоскопа.
После того как будут препарированы ткани забрюшинного пространства – ход операции несколько изменится, вводятся еще два троакара по 5 мм, что облегчит работу с хирургическими инструментами: первый на расстоянии 3 см от гребня подвздошной кости, а второй – на 3 см дальше реберной дуги по линии подмышек.
Затем с помощью ретрактора от мышц отслаивают брюшину и забрюшинную клетчатку, появляется доступ к ганглиям и соединительным волокнам симпатического ствола. Ствол расположен: по левой стороне – между поясничными мышцами и аортой, по правой стороне – между поясничными мышцами и нижней полой веной.
Следующий этап – последовательное выделение симпатических ганглиев. Используя диссектор отделяют симпатический ствол, поднимая его над подлежащими тканями. L- образный электрод пересекает ветки симпатического ствола, после выделяют симпатические ганглии.

Поясничная симпатэктомия: метод выбора

Локальная форма гипергидроза встречается гораздо чаще, чем генерализированная. В такой ситуации интенсивность потоотделения будет гораздо выше на стопах и ладонях, при этом может распределяться не симметрично. Чтобы назначить правильное лечение, врач должен четко определить тип гипергидроза: первичный или вторичный. Это обязательное условие, на основании которого выбирают соответствующий метод купирования патологических состояний.

Вторичный гипергидроз предполагает, что весь ход терапевтического воздействия будет направлен на устранение основной болезни. Первичный гипергидроз сначала лечат всеми доступными консервативными методами, применяя местную терапию, вяжущие средства и общие меры воздействия на организм в целом.

И только в том случае, если все эти способы не оказывают никакого результата, то больному может быть предложена поясничная симпатэктомия. Из большого выбора среди всех хирургических методик – симпатэктомия является методом выбора. Объем иссечения симпатических стволов определяют согласно индивидуальным особенностям течения болезни. Для каждого отдельного пациента эти критерии будут уникальными.

Симпатэктомия – это операция по клипирования или пересечению определенного участка симпатической нервной системы. Данная операция применяется при различных заболеваниях, в том числе и при гипергидрозе, то есть чрезмерном потоотделении.

Гипергидроз – повышенное потоотделение

Общие сведения о симпатэктомии

Симпатэктомия – это хирургическое вмешательство, целью которого является прекращение передачи нервного импульса при помощи симпатических нервных волокон. Это возможно благодаря варианту клипирования или рассечения симпатического нервного ствола. Данная методика применяется не только с целью устранения гипергидроза. В 1921 году поясничная симпатэктомия была выполнена в лечении артериальной сосудистой недостаточности нижних конечностей. С 1950-х годов хирургическое рассечение ствола нерва применяется для лечения гипергидроза самой разной локализации.

ВАЖНО: Симпатэктомия – это хирургическое вмешательство, целью которого является прекращение передачи нервного импульса при помощи симпатических нервных волокон.

Суть симпатэктомии

Потовые железы, имеющиеся в теле, начинают активную выработку биологической жидкости только после получения определенного сигнала из симпатического отдела нервной системы. В момент прерывания пути передачи этого сигнала отмечается прекращение потоотделения.

Для достижения подобного эффекта можно рассматривать два варианта:

Инъекционное введение ботулинического токсина для лечения гипергидроза, при котором выполняется химическое блокирование передачи сигнала
Оперативная симпатэктомия, при которой выполняется рассечение нервных стволов хирургическим путем, либо осуществляется их хирургическая блокировка

Виды симпатэктомии

В прошлом среди медицинских услуг классическая симпатэктомия имела высокий спрос, в ходе ее доступ к стволам нервов осуществлялся открытым способом с помощью крупных разрезов кожи. В настоящий момент симпатэктомия такого рода практически не применяется, так как современная медицина располагает менее инвазивными вариантами лечения различных недугов.

В наши дни оптимальным вариантом радикального устранения гипергидроза является эндоскопическая симпатэктомия , делающая возможным доступ к нервным стволам через малые разрезы. Все манипуляции хирурга выполняются под визуальным контролем при помощи эндоскопа. Преимуществами данной методики является малоинвазивность и щадящий режим. Другой момент, о котором должен знать любой человек – это варианты прерывания передачи нервного импульса:

Полное пересечение ствола нерва, или электрическая деструкция – разрушение при помощи влияния электрического тока. Преимуществом данного варианта является предсказуемость необходимого эффекта, а недостатком является то, что при выраженности побочных эффектов восстановить рабочую конфигурацию невозможно
Клипирование, или пережимание ствола нерва. Блокировка нервного сигнала достигается благодаря компрессии ствола нерва с помощью наложения специальных клипс

По эффективности методика ничем не уступает разрушению нервов, но в дальнейшем оставляет хирургу определенное маневренное пространство, оказывающееся полезным при появлении непредвиденных последствий для восстановления проводимости нервов.

ВАЖНО: Самый распространенный и весьма неприятный побочный эффект симпатэктомии – это развитие компенсаторного гипергидроза. К примеру, если операция проводилась, чтобы понизить потоотделение в подмышечной области, то после нее начинают заметно сильнее потеть ладони.

Показания и противопоказания к проведению

Симпатэктомия показана в следующих случаях:

Гипергидроз ладоней или подмышек
Блашинг-синдром, или стрессовое покраснение лица. В случае если лицо краснеет из-за приема определенных медикаментов, менопаузы или по другим причинам, то симпатэктомия не поможет
Болезнь Рейно
Рефлекторная симпатическая дистрофия верхних конечностей

Также у симпатэктомии, как у любого серьезного хирургического вмешательства, есть ряд противопоказаний:

Осложнения после симпатэктомии

Самый распространенный и весьма неприятный побочный эффект симпатэктомии – это развитие компенсаторного гипергидроза . К примеру, если операция проводилась, чтобы понизить потоотделение в подмышечной области, то после нее начинают заметно сильнее потеть ладони. В 95% случаев данное осложнение постепенно проходит без вмешательства врача, однако длительность компенсаторного гипергидроза предсказать невозможно. Очень редко компенсаторный гипергидроз сохраняется насовсем. Его можно будет устранить, только если во время операции проводилось клипирование. Достаточно снять клипсу – и компенсаторный гипергидроз исчезнет, однако вернется первоначальное состояние, ради которого и проводилось лечение.

Кроме компенсаторного гипергидроза для периода после симпатэктомии характерны и другие осложнения:

Возможные кровотечения
Попадание воздуха в плевральную полость (пневмоторакс)
Попадание крови в плевральную полость (гемотракс)
Опущение века и сужение зрачков (синдром Горнера)
Синдром Арлекина

Пневмотракс и кровотечения – это достаточно редкие осложнения, особенно если за процедурой вы обращались к настоящему профессионалу. Синдром Горнера чаще всего возникает, если операция проводилась открытым способом – при эндоскопическом методе он почти не возникает. Синдром Арлекина развивается, если процедура проведена не полностью, и проявляется в виде односторонней потливости или покраснения лица.

Еще одно редкое осложнение после процедуры – это густаторный гипергидроз , или пищевое потоотделение. В этом случае при приеме острой пищи у человека начинает потеть все лицо или его определенный участок.

Потоотделение при гипергидрозе

Экспертная оценка

Эффективность
Стоимость
Безопасность
Длительность действия
Восстановительный период

Общее мнение

Симпатэктомия применятся уже относительно давно. Уже много пациентов ощутили на себе результаты операции. Я стараюсь собирать данные, которые касаются отдаленного периода, т.е. хотя бы 8-10 лет.

По моим наблюдениям, эффект от операции есть практически всегда. Редко, но бывает, что его нет.
Чаще всего мы делаем торакальную симпатэктомию при гипергидрозе ладоней.

Многие пациенты отмечают, что через какое-то время потеть начинают какие-то другие участки теля, но не сильно. Это называется компенсаторный гипрегидроз.

Всегда присутствует риск рецидива. К сожалению, это не зависит от конкретного способа проведения операции. В зависимости от степени выраженности проблемы требуется повторное вмешательство или применение консервативных методик.

3.6

Симпатэктомия при гипергидрозе – это оперативное вмешательство, которое заключается в механической блокаде передачи нервных импульсов по симпатическому стволу, в результате чего на определенном участке тела потовые железы перестают работать.

Есть три методики проведения данной операции:

традиционная;
эндоскопическая;
чрезкожная.

Традиционная техника предполагает открытый доступ к нервному стволу. Для этого хирургу необходимо делать большие разрезы.

Естественно, что такое вмешательство очень длительное, травматичное, сопровождается серьезными побочными явлениями и образованием грубых больших рубцов.

Современная техника выполнения во многом отличается. Она называется эндоскопической, т.к. производится при помощи видеоэндоскопического оборудования.

Ее плюсы очевидны:

благодаря тому, что достаточно всего лишь несколько небольших разрезов, отмечается хороший косметический эффект – образуются совершенно малозаметные рубцы;
длительность реабилитационного периода у большинства пациентов не превышает одной недели

Суть чрезкожной методики состоит в следующем. Через маленький прокол при помощи тонкой иглы в нерв вводится химическое вещество, или же производится электродеструкция. Процедура не очень удобна для врача, т.к. приходится производить манипуляции только под контролем рентгена.

Четко визуализируется только инструмент, но не органы, сосуды и нервы, из-за чего они часто травмируются. По этой причине такие операции не получили распространения.

Хирургическое лечение гипергидроза производится только тогда, когда уже испробованы другие, менее инвазивные методы!!!

Методики проведения

Симпатический ствол это часть вегетативной нервной системы. Он контролирует деятельность потовых желез, посылая к ним нервные импульсы.

Анатомически он представляет собой несколько узлов, так называемых ганглиев, которые располагаются вдоль позвоночника. Они связаны между собой и со спинным мозгом.

Целью операции симпатэктомии при гипергидрозе является блокирование нервных импульсов, поступающих по симпатическому стволу к потовым железам.

Это может быть достигнуто следующими способами:

Разрушением нервных волокон высокочастотным током. Этот метод имеет как достоинства, так и недостатки. С одной стороны, можно быстро и радикально купировать симптомы, с другой – при появлении серьезных побочных явлений не получится повлиять на это, т.к. такое вмешательство необратимо;
Клипирование. В этом случае волокна не перерезаются, а только пережимаются специальными титановыми скобами. Это более предпочтительный метод, т.к. при развитии нежелательных послеоперационных симптомов можно снять зажимы и восстановить нервную проводимость.

Эндоскопическая торакальная (грудная) симпатэктомия

Это частичное удаление нервов, расположенных в грудной клетке, ответственных за стимуляцию потовых желез. Производится удаление, пересечение или клипирование части симпатического ствола. Показанием является гипергидроз подмышек, ладоней, головы, лица и шеи.

Выполняется под общим наркозом и длится в среднем не более 90 минут. Обычно производится один или два разреза длиной 1см в подмышечной области.

Перед рассечением хирург производит местное обезболивание межреберной области, что значительно снижает болевые ощущения в послеоперационном периоде.

Через разрез в грудную клетку вводится эндоскоп, а также накачивается воздух для того чтобы симпатический ствол хорошо визуализировался. Нерв блокируется наложением титановых клипс или просто перерезается, благодаря чему к потовым железам перестают доходить импульсы.

Аналогичные манипуляции производятся с другой стороны.

В конце процедуры воздух откачивается, раны зашиваются рассасывающимися нитями, что позволяет избежать в последующем болезненного процесса снятия швов. В грудную клетку вводятся дренажные трубки, которые удаляются через несколько часов, максимально в течение суток.

Пациент нуждается в госпитализации в течение 1-4 суток. В послеоперационном периоде необходимо избегать тяжелых физических нагрузок в течение месяца.

Успешность торакальной симпатэктомии при гипергидрозе составляет около 90%. По некоторым данным – 95-98%.

Поясничная эндоскопическая симпатэктомия

Заключается в рассечении или клипировании симпатического ствола в области поясничных ганглиев L3,4.

Проводится под общим интубационным наркозом или перидуральной анестезией. Разрез кожи осуществляются на боковой части живота в месте пересечения прямых и косых мышц живота. Его длина равна приблизительно 3-4 см.

Затем рассекается подкожно-жировая клетчатка, осуществляется поэтапное расслоение тканей забрюшинного пространства и постепенное введение эндоскопа.

Симпатический ствол расположен очень глубоко — между аортой и поясничными мышцами (слева), между нижней полой веной и поясничными мышцами (справа). Такое расположение делает доступ к нему не всегда удобным, а иногда и очень сложным для врача.

Также следует учитывать возможные анатомические особенности пациента или изменения в результате, к примеру, перенесенных в прошлом воспалительных процессов. Это усложняет ход операции.

В большинстве случаев для обеспечения хорошего эффекта необходимо удалить 3-4 ганглия с обеих сторон.

Процедура длится около 1,5 часов.

Как только нерв будет заблокирован, стопы перестают потеть. Это наблюдается в 99% случаев. Отдаленные результаты незначительно отличаются. У некоторых пациентов через несколько месяцев появляется небольшая потливость.

Какие могут быть осложнения?

Симпатэктомия при гиперидрозе связана с определенным риском. Это не зависит от методики проведения и типа вмешательства.

Осложнения могут быть следующие:

кровотечение – встречаются нечасто, но, все же, вероятность их нельзя исключить. Во время торакальной симпатэктомии оно может быть вызвано повреждением кожи, межреберных промежутков или крупных кровеносных сосудов;
пневмо- и гемоторакс – попадание воздуха (крови) в плевральную полость;
остановка сердечной деятельности во время операции;
инфицирование;
компенсационный гипергидроз – повышенная потливость может возникнуть в других местах;
синдром Горнера (при поражении внутригрудного звездчатого узла) – заключается в опущении верхнего века, сужении зрачка, западении глазного яблока. Обычно его появление связано со слишком обширным хирургическим вмешательством, однако возникает он очень редко;
постсимпатэктомический болевой синдром;
чрезмерная сухость ладоней, которая со временем уменьшается;
нарушения вкуса;
невралгия, нарушение эякуяции как последствия поясничной симпатэктомии.

У некоторых пациентов вообще не наблюдается эффект. Повышенная потливость остается, и даже может усиливаться. В большинстве случаев это объясняется наличием дополнительных проводящих путей, так называемым нервам Кунца.

Однако чаще всего если потливость и усиливается, то все же не достигает прежнего уровня. Альтернативных нервных путей в количественном плане оказывается недостаточно для этого.

Восстановление удаленного сегмента симпатического ствола произойти не может.

Что касается компенсаторного гипергидроза, то он может быть настолько выраженным, что приходится снимать клипсы. Симпатический ствол в таком случае восстанавливается, компенсаторная потливость исчезает, но и первичная проблема также возвращается.

Клипсы можно снять только в течение трех месяцев после операции. Позже наступают необратимые изменения. Внимательно наблюдайте за своим состоянием. Если появилась сильная потливость в других местах, сразу же обратитесь к лечащему врачу!

По данным статистических исследований, осложнения наблюдаются только в 5% случаев.

Подготовительный этап и какие могут быть противопоказания

Перед операцией пациент должен пройти тщательное медицинское обследование.

Что касается анализов, то для симпатэктомии они стандартные:

общий анализ крови и мочи;
биохимия крови;
определение группы и резус-фактора;
анализ на ВИЧ, RW (сифилис), гепатит А,В;
флюорография.

Для врача очень важно выяснить, нет ли каких-либо противопоказаний из следующего списка:

сахарный диабет;
инфекционные заболевания;
патология эндокринной системы;
вторичный гипергидроз;
оперативные вмешательства в брюшной полости в анамнезе;
тяжелые формы плеврита и эмфиземы легких;
сердечная и дыхательная недостаточность.

Обязательно проводится потоотделительный тест, при помощи которого четко определяются размеры зон гипергидроза. От этого зависит уровень, на котором хирург будет пересекать или клипировать симпатические волокна.

Где делают и сколько стоит?

Хирургическое лечение потливости производится в городских многопрофильных больницах и частных клиниках.

В Москве цены на симпатэктомию при гипергидрозе совершенно различные:

торакальная симпатэктомия — открытая 10 000-50 000 рублей, эндоскопическая – 6.000 — 60.000 рублей;
поясничная симпатэктомия — открытая 8 000-50 000 рублей, эндоскопическая – 15.000 — 88.000 рублей.

Высококлассное оборудование, современные анестезиологические аппараты и, самое главное, опытные специалисты – все это обеспечивает высокую эффективность и безопасность операции!

УДК 616-072.1:616.832.14

Л.Э. Гылыков, Б.Ч. Дамдинов, Б.А. Дониров

видЕоэндоскопия при поясничной симпАтэктомии

Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)

Результаты использованиявидеоэндоскопической поясничной симпатэктомии свидетельствуют об ее высокой эффективности, и. малой травматичности. Сокращается, длительность оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации больных, снижается, вероятность осложнений. Данное вмешательство является, предпочтительным, по сравнению с традиционными операциями, особенно у больных с тяжелой, сопутствующей, патологией. Оно может, быть рекомендовано и. как самостоятельный, метод лечения, и. как дополнение к реконструктивным, операциям, на сосудах ниже паховой складки.

Ключевые слова: видеоэндоскопия, поясничная симпатэктомия

videoendoscopy at lumbar sympathectomy

L.E. Gilikov, B.Ch. Damdinov, B.A. Donirov

Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko (Ulan-Ude)

The results of using videoendoscopic lumbar sympathectomy testify to its high efficacy and low traumaticity. Duration of surgical intervention and postoperative rehabilitation, and also probability of complications are reduced. This intervention is preferable in comparison with traditional surgeries especially in patients with severe concomitant diseases. It may be recommended, as an independent method, of treatment and. as an addition. to reconstructive surgeries on vessels lower inguinal fold.

Key words: videoendoscopy, lumbar sympathectomy

введение

В последнее десятилетие в оперативной хирургии многих специальностей наблюдается все большее распространение эндоскопических операций . Это связано с совершенствованием эндоскопических хирургических методик, которые показали свое преимущество в разных областях, обеспечивая пациентам больший комфорт, лучшие результаты и даже снижение количества осложнений. Однако в сосудистой хирургии, особенно при операциях на аорте, требующих, как правило, более свободного доступа, имеются некоторые опасения по поводу перехода на данный метод . И все же одной из ниш для применения эндоскопических операций в ангиологии является выполнение видеоэндоскопических симпатэктомий.

Ганглионарная симпатэктомия - одно из наиболее известных и широко распространенных оперативных вмешательств для лечения больных с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей, внедренное Diez в 1924 году. Считается, что ганглионарная симпатэктомия наиболее полно и длительно устраняет ангиоспазм , ликвидирует или в значительной степени уменьшает сопутствующие боли, таким образом воздействуя на основные патологические звенья облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий (ОЗМПА). Эффективность десимпатизации повышается при ее сочетании с другими патогенетически обоснованными операциями .

Однако традиционные доступы к грудному и поясничному симпатическим стволам отличает высокая травматичность (необходимость торакотомии при грудной симпатэктомии, пересечение большой

группы мышц при выполнении внебрюшинного доступа при поясничной симпатэктомии). Таким образом, изначально можно прогнозировать различные интра- и постоперационные осложнения: нагноение ран, пневмо- и гемоторакс, повреждения сосудов забрюшинного пространства, развитие стойкого пареза кишечника, забрюшинные гематомы, пересечение мочеточника и пр. Актуальность данной проблемы высока для лиц пожилого и старческого возраста, имеющих выраженную сопутствующую патологию.

Поэтому применение минимальной инвазивной хиругии, к каковой относится видеоэндоскопи-ческая симпатэктомия, может являться альтернативным способом оперативного лечения больных с ОЗМПА .

материал и методы

Для лечения облитерирующих заболеваний артерий верхних конечностей в нашем отделении с 1996 года успешно применяется торакоскопическая грудная симпатэктомия. Учитывая значительный лечебный и экономический эффект от проведения этой операции, мы стали более активно проводить в жизнь тактику применения эндоскопических операций и на поясничном симпатическом стволе. С 1999 года для всех пациентов, направляемых в наше отделение по поводу ОЗМПА нижних конечностей, рассматривалась возможность проведения эндоскопической поясничной симпатэктомии. Показаниями к операции являлось наличие у больных облитерирующего эндартериита и облитерирую-щего атеросклероза сосудов нижних конечностей с дистальным уровнем поражения. При отборе

больных на операцию руководствовались следующими критериями: наличие дистального уровня поражения артерий нижних конечностей и положительная проба с вазодилататорами при проведении реовазографии. Для объективизации степени нарушения кровоснабжения нижних конечностей использовали реовазографию и ультразвуковую допплерометрию сосудов, при необходимости выполнялось рентгенконтрастное исследование сосудов. Степень ишемии нижних конечностей определяли по классификации Фонтена в модификации А.В. Покровского. Пациентам, удовлетворявшим критериям отбора, предлагалось проведение эндоскопической операции. После получения объяснения пациенты давали информированное согласие. Видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия выполнялась на эндоскопических аппаратах фирм «Richard Wolf», «Karl Shtorz».

ТЕХНИКА ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ

Видеоэндоскопическая поясничная симпатэк-томия выполнялась под общим наркозом в положении больного на здоровом боку с использованием валика. В поясничной области по средней подмышечной линии с помощью 10-миллиметрового торакопорта с оптикой под контролем глаза создавалась полость в забрюшинном пространстве под давлением газа до 15 мм рт. ст. В сформированную полость по передней подмышечной линии вводились два 5-миллиметровых торакопорта и далее с помощью обычных зажимов тупым путем осуществлялся доступ по направлению к позвоночнику и, соответственно, к поясничным симпатическим ганглиям. Ганглии на уровне L2 - L4 выделялись и отсекались, после чего проводилась проверка гемостаза с последующим удалением газа, извлечением инструментов и наложением кожных швов.

За период 1999 - 2003 гг. в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Улан-Удэ выполнено более 20 видеоэндоскопи-ческих поясничных симпатэктомий больным с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей. Нами исследовано 11 последних больных, оперированных по данной методике, причем двум из них - с обеих сторон (1-я группа). Для сравнения была взята группа пациентов, оперированных в этот же период по традиционной открытой методике общим количеством 20 человек (2-я группа). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 53 (46 - 60) года, средний возраст пациентов 2-й группы составил 54,5 (41 -65) года, то есть достоверной разницы в возрасте не выявлено (р = 0,74). Пациенты обеих сравниваемых групп имели ишемию 11Б степени.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Продолжительность времени вмешательства при открытом способе поясничной симпатэктомии составляла 45 (35 - 50) минут. После внедрения видеоэндоскопического метода поясничной симпа-тэктомии продолжительность операции составила

35 (20 - 45) минут, но эти различия недостоверны (р = 0,12).

При проведении оперативного вмешательства в 1-й группе зафиксировано два осложнения - пнев-моперитонеум, который в дальнейшем был устранен эндоскопическим путем, и парез кишечника, возникший после двусторонней десимпатизации. В остальных случаях послеоперационное наблюдение показало значительное снижение болей, связанных с операцией, адекватное восстановление кишечного транзита, быстрое общее восстановление. Во 2-й группе зафиксировано 6 осложнений, из которых было 1 нагноение послеоперационной раны, 4 послеоперационных пареза кишечника, 1 гематома и 1 кровотечение. Однако значимых различий по наличию осложнений в 1-й и 2-й сравниваемых группах не выявлено (р = 0,25).

Благодаря малой травматичности видеоэндо-скопической операции, больные уже на вторые сутки могли свободно передвигаться и продолжать медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 4 (4 - 4) дня, во 2-й группе - 10 (8-14) дней. Разница оказалась статистически достоверной (р = 0,000007), что доказывает выраженный экономический эффект от проведения видеоэндо-скопических симпатэктомий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Видеоэндоскопические манипуляции в забрю-шинном пространстве по понятным причинам сопровождаются значительными техническими сложностями. Для профилактики осложнений во время и после операции большое значение имеет четкая визуализация основных анатомических структур. Для снижения риска травмы магистральных сосудов, а также париетальной брюшины и мочеточника при поясничной симпатэктомии необходимо соблюдать осторожность при создании полости в забрюшин-ном пространстве и мобилизации симпатического ствола, а также обеспечивать полную визуализацию рабочей части эндоскопических инструментов при проведении электрокоагуляции, исключив возможность контакта с прилегающими органами. Поэтому большое значение имеют квалификация и опыт оперирующего эндоскопического хирурга.

Непосредственные результаты поясничной эндоскопической симпатэктомии очень обнадеживающие. Практически у всех больных с ОЗМПА в послеоперационном периоде отмечается отчетливая положительная динамика, проявляющаяся в увеличении кожной температуры, исчезновении дисгидроза, изменении кожной окраски. Это доказывает ее высокую эффективность, сравнимую с таковой при традиционном доступе. Кроме того, после эндоскопической поясничной симпатэктомии могут быть успешно выполнены реконструктивные операции на артериях ниже паховой складки с восстановлением магистрального кровотока. Несомненно, что все больные после десимпатизации должны находиться под длительным регулярным наблюдением с проведением противорецидивных

курсов медикаментозного лечения. От этих факторов в значительной степени зависят характер течения и прогноз облитерирующих заболеваний артерий, а также своевременный и адекватный выбор тактики лечения.

Таким образом, результаты использования ви-деоэндоскопической поясничной симпатэктомии свидетельствуют об ее высокой эффективности и малой травматичности. Сокращается длительность оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации больных, снижается вероятность осложнений. Данное вмешательство является предпочтительным по сравнению с традиционными операциями, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Оно может быть рекомендовано и как самостоятельный метод лечения, и как дополнение к реконструктивным операциям на сосудах ниже паховой складки. Хорошие непосредственные и в большинстве случаев отдаленные результаты являются основанием для более широкого использования этих операций в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей разной этиологии.

литература

1. Гаибов A^. Роль ганглионарной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей У К.К. Гаибов, Д.Д. Султанов, М.Ш. Бахрудзинов УУ Aнгиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т. 7, № 1. - С. 70 - 74.

2. Кохан Е.П. Поясничная симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов (история, проблемы, перспективы) У Е.П. Кохан, В.Е. Кохан, О.В. Пин-чук. - М., 1997. - 125 с.

3. Кохан Е.П. Удаление внутригрудных симпатических ганглиев в лечении болезни Рейно У Е.П. Кохан, О.В. Пинчук, A^. Фоменко УУ Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1. - С. 3 - 5.

26.05.2017

Вы узнаете, что такое симпатэктомия, когда она проводится, а также в чем разница между эндоскопическим торакальным и торакоскопическим методом проведения операции. Также рассмотрим цены и отзывы на такое лечение.

Помимо всего прочего, я расскажу, при каких болезнях делается такая операция, какие есть показания и противопоказания. Немного затронем ход проведения операции и возможные риски для здоровья пациента.

Что такое симпатэктомия

— это хирургическая операция по блокированию нервов в симпатической нервной системе.

Как правило, проводится она в двух главных случаях:

При (повышенной потливости)
При атеросклерозе нижних конечностей (делается для увеличения кровотока)

Ниже мы рассмотрим эти две главные задачи более подробно.

Эндоскопическая симпатэктомия при гипергидрозе

Эндоскопическая симпатэктомия — это операция, которую используют в крайней выраженности ладонного гипергидроза и при стрессовом покраснении лица.

Сама операция предложена достаточно давно. Еще в конце 19 века. Однако в то время она использовалась по самому широкому кругу показаний и при чем не всегда эффективно.

Первые использования против гипергидроза были проведены в 20-ые годы прошлого века. Однако широко симпатэктомия стала использоваться только с внедрением торакоскопической техники.

Вначале были примитивные торакоскопы с отсутствием серьезных оптических усилий. Однако уже с использованием современной эндоскопической аппаратуры, проведение таких операций стало намного проще, безопаснее и без осложнений.

В настоящее время при операции используются тонкие эндоскопы, хорошая увеличивающая оптика и прекрасные инструменты. Все это делает операцию наиболее безопасной в квалифицированных руках.

Требования к операции

Современные выполнения операции по симпатэктомии базируется в нескольких положениях:

Ее должен выполнять торакальный хирург . Чтобы ни говорили другие хирурги, которые берутся за выполнение этой операции, возможен потенциальный риск осложнений. В таком случае только опыт торакального хирурга может спасти пациента от очень серьезных проблем.
Операция должна выполняться при наличии квалифицированной анестезиологической бригады . Хотя операция достаточно быстрая. Однако в процессе ее выполнения возможны определенные изменения ритма сердечной деятельности и снижение потребления кислородом. К таким поворотам анестезиолог должен быть заранее готов.
Операционная должна быть оборудована хорошим эндоскопическим оборудованием . Поскольку операция проводится на очень мелких структурах, то необходима четкая видимость и их прекрасное увеличение.

Как проводится торакальная симпатэктомия

Эндоскопическую торакальную симпатэктомию (еще называют грудной ) выполняют под общим обезболивающим и с двух сторон. Иногда пациенту говорят, что мы вам выполним операцию с одной стороны. Дальше вы побудете с дренажером 2 — 3 дня и потом вас выпишем. А через некоторое время (1 — 6 месяцев ) сделаем операцию.

Вот если вам такое сказали, то я бы предостерег вас от проведения операции в таких клиниках. Поскольку они явно не обладают современными знаниями по данной области хирургии.

Всегда симпатэктомию можно выполнять за один этап. Исключения могут лишь составить очень редкие случаи, о которых поговорим чуть ниже.

Вообще, операция начинается с введения в грудную клетку (в плевральную полость) углекислого газа. Благодаря этому легкое спадает и отходит от верхушки плевральной полости. В итоге оголяется нерв. Его нужно рассмотреть, выделить и потом либо пересечь, либо удалить его участок, либо клепировать.

В хороших клиниках в основном предпочитают клепирование . Тогда у пациента сохраняется вероятность восстановления нерва после удаления клипса.

Необходимость в такой предосторожности обусловлена тем, что одним из нежелательных побочных эффектов проведения симпатэктомии является риск развития сильной потливости туловища . Так называемый компенсаторный гипергидроз.

При ладонном гипергидрозе он не беспокоит столь часто. Однако, как минимум у 4 % пациентов, прооперированных при ладонном гипергидрозе, вызывается очень сильная потливость туловища. Она создает еще больше проблем пациентам, чем при потливости ладошек.

После завершения операции с одной стороны, хирург расправляет легкое и не оставляет дренажей (трубок в плевральной полости ) за исключением определенных случаях. Например, если выражены спайки в плевральной полости.

Кстати, наличие спаек, это еще одно обоснование того, почему операцию должен выполнять именно торакальный хирург. Только он сможет адекватно оценить состояние легких и возможность проведения операции на другом легком без ущерба здоровью пациента.

Грудная симпатэктомия с другой стороны выполняется точно также. Особенностью может быть то, что при выполнении второго этапа анестезиолог может отметить некоторое снижение насыщение крови кислородом. Но это потом очень быстро компенсируется.

На этом втором этапе также происходит снижение частоты сердечных сокращений, что является прямым следствием симпатэктомии.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде пациентам требуется покой и контрольные рентгенологические исследования. В отдельных случаях могут использовать ультразвуковой контроль.

Сразу после операции могут беспокоить достаточно интенсивные боли в области груди и между лопатками. Это является непосредственным следствием вхождения троаканов между ребрами.

Но уже на следующий день острота боли существенно снижается. В основном пациенты уходят без необходимости приема обезболивающих препаратов. А в течение 3 — 4 дней боль как правило, полностью проходит.

Разрезы в эндоскопической симпатэктомии минимальны. Поэтому после снятия швов и после 2 — 3 месяцев они белеют и становятся практически незаметными.

Симпатэктомия при покраснении лица

К другим показаниям для проведения симпатэктомии могут рассматриваться методы покраснения лица. При этом операция проводится по нескольку другим требованиям. Проводится выше в более рискованной для неопытного хирурга зоне.

Эта операция более ответственная. Поэтому перед ее проведением обязательно узнайте репутацию о данной клинике и ее врачах.

Именно после этой операции встречаются осложнения в виде синдрома Горнера . Также необходим очень четкий отбор пациентов, поскольку риск выраженного компенсаторного гипергидроза существенно выше чем при операции против ладонного гипергидроза.

Сильный компенсаторный гипергидроз встречается почти у 9 % пациентов.

Симпатэктомия как при ладонном гипергидрозе, так и при стрессовом покраснении лица является крайним методом лечения. В любом случае нужно попробовать все возможности для консервативной терапии чтобы избежать хирургического вмешательства.

Но если необходимость в проведении такой операции сохраняется, то обращаться лучше в клиники, которые имеют уже значительный опыт в проведении данного лечения. Также должен быть хирург, который будет готов ко всем потенциальным проблемам, встречающиеся во время операции.

Чем опасна торакоскопичесая симпатэктомия

— это традиционный метод манипуляций с симпатическим нервным стволом. То есть разрезается кожа и мышцы в области шеи, что дает очень обширный доступ к нерву.

Вот как раз из-за обширного хирургического доступа могут возникнуть проблемы после такого метода операции. Например, может быть обильное кровотечение. Поэтому никогда не соглашайтесь на такой метод проведения операции!

Эндоскопический вариант более безопаснее и не оставляет заметных шрамов. Для сравнения при таком методе делается надрез менее одного сантиметра. Также используется боле современное оборудование, благодаря которому уменьшаются риски для здоровья.

— это паллиативный метод лечения заболеваний кровоснабжения конечностей, сопровождающихся ишемией, перемежающейся хромотой и трофическими нарушениями. Метод позволяет улучшить кровообращение без вмешательства на магистральных сосудах.

Поясничная симпатэктомия при атеросклерозе нижних конечностей

Заболевания:

Атеросклероз нижних конечностей
Трофические язвы голеней
Диабетическая макроангиопатия
Эндартериит и др.

Сама по себе симпатэктомия подразумевает выключения из нормальной работы нервных узлов, отвечающих за сужение периферических сосудов.

Раньше такие вмешательства были частью вмешательства на артериях либо производились самостоятельно. Для этого использовались методы открытой хирургии, а сам доступ производился под общим наркозом.

Учитывая, что симпатические узлы лежат на передней поверхности позвоночника, заходить хирургу приходилось достаточно глубоко. В итоге, были осложнения от наркоза, операционного доступа, от длительного пребывания в стационаре и так далее.

На сегодняшний день используется модифицированная методика симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей. Она проводится под контролем компьютерного томографа.

Врачи прицельно и очень точно пунктируют зону узла. Далее непосредственно вводится нейролитический препарат, который полностью выключает узел из нормального функционирования.

Введение нейролитического препарата

Следствием этой процедуры является отключение суживающего действия на сосуды. В итоге сосуды расширяются и наполняются кровью.

Первые эффекты мы видим в первые 30 минут. Ноги начинают теплеть, снижается болевой синдром, улучшается кровоснабжение конечностей.

Показания для проведения операции симпатэктомия

Показания для проведения операции симпатэктомия являются некоторые заболевания артерий и некоторые заболевания вен с трофическими изменениями.

В первую очередь такую методику используют для пациентов, которые не могут пойти на открытые вмешательства по шунтированию, протезированию артерий.

Дело в том, метод относится к непрямой васкуляризации и магистральные артерии в этой ситуации не задействуются.

Какие существуют риски?

Симпатический узел находится в непосредственной близости от больших сосудов таких, как аорта и нижняя полая вена. Поэтому проведение такого метода лечения сопровождено с рисками кровотечений .

Следующим противопоказанием является травма нервного корешка . Все зависит от точности. В случае если повреждается нервный корешок, то может отключаться чувствительность. Как правило, болевые синдромы не наступают.

В случае адекватной терапии такие симптомы купируются в течении 2 — 3 месяцев как правило, без побочных явлений.

Также учитывая, что в этой процедуре используются различные препараты, могут развиваться анафилактические реакции . В основном, на местные анестетики. Могут развиваться и индивидуальные реакции на используемые в процессе процедуры йод и йодсодержащие препараты.

Также к побочным эффектам риска могут относиться повреждения вокруг лежащих органов таких как лоханка почки, мочеточники и так далее. Инфицирование тоже относится к рискам. Поэтому процедура требует исполнения в асептических условиях.

Также к рискам относится пневмоторакс . Возникает в случае если идет работа на высоко лежащих симпатических узлах. Либо возникает в случае значимых деформаций позвоночника таких как сколиоз, грыжа позвоночника и так далее.

В ряде случаев возникает невралгия по ходу нервного корешка и могут возникать нейропатии по переднебоковой поверхности бедра. Такое явление самостоятельно проходит в течение 2 — 3 месяца.

В случае полного блока симпатических узлов с двух сторон, у мужчин могут проявляться явления сухого оргазма и нарушения эякуляции .

Противопоказания при симпатэктомии

Кому мы не можем проводить симпатэктомию и какие есть противопоказания? Если у пациента есть очаги хронической инфекции (инфицированная гангрена или язвы) то ввиду рисков распространения инфекций, такую процедуру проводить очень опасно.

Если у пациента был инсульт или инфаркт на протяжении ближайших трех месяцев, тут есть риск рецидива. В таком случае человека сначала отводят на реабилитацию и только после этого проводят данную процедуру.

Если у пациента есть клаустрофобия , то его должны сразу предупредить, что требуется длительное нахождение в замкнутом пространстве. Поэтому учитывая возможность панических атак, таких пациентов не каждый врач сможет допустить к лечению.

У пациентов с сердечной недостаточностью 3 степени могут быть декомпенсации сердечной деятельности. Поэтому по такому виду патологии врачи на операцию не возьмут.

Также есть запрет в случае проявления аллергических реакций на препараты, которые используются во время процедуры.

Противопоказанием также является, если вы принимаете препараты антикоагулярного ряда. Например, фраксипарин, клексан, варфарин, ксарелто, продакса и др. Ведь тогда проведение процедуры будет сопряжено со значимыми кровотечениями и формированием гематом.

Преимущества симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей

Давайте разберем преимущества симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей. В нормальных клиниках этот метод относится к малоинвазивным. Поэтому имеет достаточно большое количество преимуществ перед открытым хирургическим вмешательством.

Во-первых, это отсутствие обширного хирургического доступа. Соответственно, количество инфекций, которые прогнозируются у больного, значительно меньше. Также отсутствует наркоз и его риски. Сама процедура проводится под местной анестезией.

Учитывая, что нет наркоза и большого хирургического доступа, количество осложнений уменьшается в десятки раз. Летальность при проведении этой процедуры очень мизерная. Как правило, это меньше 1%. Пациенты такую операцию переносят очень хорошо.

Сама процедура не требует большой подготовки за исключением того, что врачи просят пациента заранее не кушать. А в случае каких-либо проявлений страха или нервозности, врачи просят заранее принят седативные препараты.

Ход операции поясничной симпатэктомии

Сейчас немного поговорим про ход операции поясничной симпатэктомия. Как правило, пациент в положении лежа подается в компьютерный томограф. Далее врачи маркируют остистые отростки поясничных позвонков, проводят первичное сканирование и отмечают зону, куда проводится игла и проводник.