Реклама на портале

Нарушение нервно мышечной передачи. Подход к лечению неврологических заболеваний, сбор анамнеза

) проявляется симметричной слабостью прок­симальных отделов, не сопровождающейся потерей чувствительности. Следова­тельно, пациенту нужно задать следующие вопросы.

  1. Слабость проксимальных отделов ног: может ли пациент выйти из маши­ны, подняться с унитаза в туалетной комнате или встать со стула без помощи рук?
  2. Слабость проксимальных отделов рук: может ли пациент поднять и нести маленьких детей, сумки с продуктами, пакеты с мусором, портфель и т. д.?
  3. Симметричная слабость: захватывает ли слабость обе руки или ноги? (Хотя миопатии, как правило, представляющие собой генерализованный процесс, нередко проявляются несколько асимметрично, слабость, ограниченная одной конечностью или одной стороной тела, редко бывает связана с миопатией).
  4. Сохранность чувствительности: Отмечается ли онемение или потеря чув­ствительности? (Хотя боль и крампи возникают при некоторых миопатиях, при любом заболевании, ограниченном мышцами, нарушения чувствительности долж­ны отсутствовать.)
  5. Если данные анамнеза свидетельствуют о мышечном заболевании, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

При осмотре должна быть выявлена симметричная слабость проксимальных отделов конечностей, не сопровождающаяся потерей чувствительности. Мышцы обычно без атрофии и фасцикуляций, а мышечный нормальный или немного снижен. Сухожильные рефлексы остаются в пределах нормы или немного сни­жены.

7. Какие симптомы нарушения нервно-мышечной передачи можно выявить при сборе анамнеза?

Патологическая утомляемость -основной клинический признак заболева­ния, нарушающего нервно-мышечную передачу. Подобно миопатиям нарушения нервно-мышечной передачи вызывают симметричную слабость в проксимальных отделах без потери чувствительности, однако слабость в этом случае усиливается при движениях и уменьшается в покое. Поскольку сила мышц увеличивается после отдыха, утомляемость не проявляется как неуклонно прогрессирующее снижение функции; скорее она вызывает флуктуирующую слабость, которая то уменьшается, то нарастает. Когда мышцы утомляются, пациент должен отдохнуть, что приводит к восстановлению силы и делает возможной дальнейшую работу, которая со вре­менем вновь вызывает Утомление, -я; ср. Физиол. Состояние органа или всего организма, характеризующееся определенным снижением его работоспособности в результате длит., или чрезмерной нагрузки.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip25" id="jqeasytooltip25" title="Утомление">утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц осо­бенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.

8. Если данные анамнеза свидетельствуют о нарушении нервно-мышечной передачи, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

Обследование должно выявить симметричную слабость проксимальных от­делов, нарастающую при нагрузке и на сопровождающаяся снижением чувстви­тельности. При повторяющемся исследовании функции мыши их сила снижается, а после короткого периода отдыха восстанавливается. Длительная активность мышц также может вызывать утомляемость, например ври длительном взгляде вверх мо­жет нарастать птоз. Слабость ограничена лишь самым и проксимальными отделами, вовлекая глазодвигательные мышцы, жевательную и мимическую мус­кулатуру. Трофика, -и; ж. 1. Биол. Совокупность обменных процессов, лежащих в основе питания клеток, тканей и органов, обеспечивающая сохранение их структуры и функции. От греч. trophe — питание.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqeasytooltip18" title="Трофика">Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухо­жильные рефлексы и чувстпительность сохранены.

9. Какие симптомы поражения периферических нервов можно выявить при сборе анамнеза?

В отличие от миопатий и нарушений нервно-мышечной передачи при пораже­нии периферических нервов (периферических невропатиях) слабость чаше всего преимущественно вовлекает дистальные. а не проксимальные отделы. Часто она асимметрична и сопровождается атрофиями и фасцикуяциями мышц. Практичес­ки всегда при поражении нервов выявляются изменения чувствительности. Анам­нестически можно выявить следующие симптомы.

  1. Слабость в дистальных отделах ноп подтаскивает или волочит пациент стопы при ходьбе, снашивает ЛИ он носки обуви?
  2. Слабость в дистальных отделах рук: часто ли пациент роняет предметы, может ли он крепко пожать руку?
  3. слабости: ограничены ли симптомы каким-либо одним учас­тком (Некоторые , особенно при метаболических Нарушениях, таких как сахарный диабет , вызывают симметричные слабость и онемение в дистальных отделах по типу перчаток и носков, но большинство периферических невропатий асимметричны).
  4. Денервациониые изменения: имеются ли уменьшение объема мышц (атро­фия) или подергивания в мышцах (фасцикуляции)?
  5. Нарушения чувствительности: ощущает ли пациент онемение, покалыва­ние или парестезии?

10. Если данные анамнеза свидетельствуют о поражении периферических нер­вов, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

При обследовании можно выявить слабость в дистальных отделах, часто асимметричную и сопровождающуюся атрофией и фасцикуляциями мышц, а также нарушением чувствительности. Мышечный тонус может быть нор­мальным, но чаще снижен. Сухожильные рефлексы обычно снижены или не вызываются. При вовлечении вегетативных волокон, часто имеющем место при периферических невропатиях, развиваются трофические изменения, в том числе истонченная гладкая блестящая кожа, вазомоторные нарушения (например, отечность и изменение кожной температуры), выпадение ногтей и волос.

11. Какие симптомы поражении спинномозговых корешков (радикулопатии) можно выипитъ при сборе анамнеза?

Характерным при таком поражения корешка служит боль. В остальном клинические проявления радикулопагня: асимметричная едабость с прививками денсрвации (атрофия и фагцнкулянни мышц), вар) (пения чувствительности -напоминают поражения периферических нерпой. Слабость, неизменно асимметричная. Вовлечение нижних конечностей чаще всего связано с поражением яорешяов L5 и Si, яяиерпирующих дистальнмс отделы, тогда как вовлечения верхних конечностей чаще всего связано с пораже­нием корешков С5 и С6 иннервирующих проксимальные отделы. Таким образом, анамнестически ори поражениях корешков выявляются симптомы, сходные с про­явлениями поражения периферических нервов, с дополнительным компонентом В виде боли. Боль пациенты обычно описывают как острую, пронизывающую, жгучую, похожую на

  1. Первым шагом к лечению пациента с неврологическим заболеванием должно стать определение локализации поражения
  2. Миопатии вызывают проксимальную симметричную слабость мышц без потери чувствительности
  3. Нарушение нервно-мышечной передачи вызывает патологическую утомляемость
  4. Поражение периферических нервов вызывает асимметричные преимуществен­но дистальные парезы с атрофией, фасцикуляциями, утратой чувствительности и болью
  5. Радикулопатии вызывают иррадиирующую боль

ПД распространяется посредством активации Na + -каналов до нервных окончаний, где он деполяризует клеточную мембрану, что приводит к открытию потенциалзависимых Ca 2+ -каналов. Ионы Ca 2+ , входящие в нервные окончания, запускают выход из пресинаптической мембраны везикул, содержащих АХ, вследствие чего последний высвобождается в синаптическую щель. Затем АХ связывается с рецепторами на субсинаптической мембране и открывает неспецифические катионные каналы. Деполяризация субсинаптической мембраны распространяется на постсинаптическую мембрану, где после открытия потенциалзависимых Na + -каналов возникает ПД, который быстро распространяется по всей мембране мышцы. АХ разрушается с помощью ацетилхолинэстеразы, образовавшийся холин вновь захватывается нервным окончанием и повторно используется для синтеза АХ.

Патологические изменения могут затрагивать любой элемент этого процесса. Местные анестетики, например, ингибируют потенциалзависимые Na + -каналы нейронов, нарушая таким образом нервную передачу к концевой пластинке нервно-мышечного синапса. Ca 2+ -каналы могут быть блокированы антителами. Ботулотоксин инактивирует белок синаптобревин, который отвечает за связывание везикул, содержащих АХ, с плазматической мембраной, т. е. за высвобождение АХ Ацетилхолиновые рецепторы, так же как и Ca 2+ -каналы, могут блокироваться антителами, которые, кроме того, ускоряют интернализацию и разрушение этих рецепторов. Рецепторы могут быть блокированы и кураре, которое, не обладая своим собственным эффектом, конкурентно ингибирует связывание АХ с рецепторами.

Сукцинилхолин (суксаметония хлорид) приводит к продолжительной стимуляции рецепторов, длительной деполяризации постсинаптической мембраны, вызывая тем самым инактивацию постсинаптических Na + -каналов. Благодаря подобному действию он способен, как и кураре, блокировать нервно-мышечную передачу импульсов. В низких концентрациях вещества, ингибирующие ацетилхолинэстеразу (например, физостигмин), облегчают неровно-мышечную передачу путем увеличения доступности АХ в синаптической щели. Однако в высоких дозах они замедляют нервно-мышечную передачу, т. к. высокие концентрации АХ и сукцинилхолина вызывают продолжительную деполяризацию субсинаптической мембраны, инактивируя тем самым постсинаптические Na + -каналы. Повторный захват холина нервными окончаниями может подавлять ионы Mg 2+ и гемихолин.

Важнейшим заболеванием, при котором поражаются концевые пластинки нервно-мышечных синапсов, является myasthenia gravis, характеризующаяся параличом мышц из-за блокады нервно-мышечной передачи импульсов. Это заболевание обусловлено образованием антител к рецепторам АХ на субсинаптической мембране, ускоряющих разрушение этих рецепторов. Это аутоиммунное заболевание могут провоцировать вирусные инфекции, при которых происходит стимуляция экспрессии молекул МНС, что облегчает распознавание антигена иммунной системой. Миастения может встречаться также у пациентов с доброкачественной опухолью тимуса. Образование таких аутоантител чаще имеет место у лиц - носителей специфических подтипов (DR3 и DQw 2) МНС класса II или HLA. В редких случаях миастения вызвана генетическими дефектами каналов, рецепторов АХ или ацетилхолинэстеразы. У пациентов, страдающих myasthenia gravis, повторная стимуляция двигательных нервов сначала будет вызывать образование в мышцах нормальных суммированных ПД, амплитуда которых, однако, будет уменьшаться вследствие прогрессирующего нарастания «усталости» нервно-мышечной передачи.

Другим иммунным аутоагрессивным заболеванием, при котором нарушается нервно-мышечная передача, является синдром псевдомиастении Ламберта-Итона. Это состояние часто развивается у больных мелкоклеточным раком легких. Ca 2+ -каналы в плазматической мембране опухолевых клеток сенсибилизируют иммунную систему и стимулируют образование антител, которые взаимодействуют также с Са2,-каналами концевых пластинок нервно-мышечных синапсов. Благодаря ингибированию Ca 2+ -каналов суммированный ПД мышц сначала маленький, но затем он постепенно нормализуется, т. к. повторная стимуляция увеличивает количество Ca 2+ накапливающегося в нервных окончаниях.

Синдром Итона-Ламберта развивается при нарушении высвобождения ацетилхолина из пресинаптических нервных окончаний.

Ботулизм - последствие нарушения высвобождения ацетилхолина пресинаптической терминалью из-за необратимого связывания с нею токсина Clostridium botulinum. Среди симптомов выраженная слабость вплоть до нарушений дыхания и признаки увеличения симпатического тонуса из-за блокирования парасимпатической активности: мидриаз, сухость во рту , запор, задержка мочи, тахикардия, чего не бывает при миастении. На ЭМГ умеренное снижение ответа на низкочастотное (2-3 в 1 секунду) раздражение нерва и рост ответа при увеличении частоты раздражения (50 имп/с) или после кратковременной (10 с) мышечной работы.

Лекарства или токсические вещества могут нарушать функцию нервно-мышечного синапса. Холинергические препараты, фосфорорганические инсектициды и большинство нервнопаралитических газов блокируют нервно-мышечную передачу, деполяризуя постсинаптическую мембрану из-за избыточного действия ацетилхолина на ее рецепторы. Результат: миоз, бронхорея, миастеноподобная слабость. Аминогликозиды и полипептидные антибиотики уменьшают пресинаптическое высвобождение ацетилхолина и чувствительность к нему постсинаптической мембраны. На фоне латентной миастении высокие концентрации этих антибиотиков в сыворотке усугубляют нервно-мышечный блок.

Продолжительное лечение пеницилламином может сопровождаться обратимым синдромом, который клинически и по ЭМГ напоминает миастению. Избыток магния (уровень в крови 8-9 мг/дл) чреват развитием выраженной слабости, что также напоминает миастенический синдром . Лечение включает устранение токсического воздействия, интенсивное наблюдение и при необходимости ИВЛ. Для уменьшения избыточной бронхиальной секреции назначают атропин 0,4-0,6 мг внутрь 3 раза/ день. При отравлении фосфорорганическими инсектицидами или нервно-паралитическим газом могут потребоваться более высокие дозы (2-4 мг в/в за 5 мин).

Синдром ригидного человека - это внезапное появление прогрессирующей ригидности мышц туловища и живота, в меньшей степени - конечностей. Других отклонений, в том числе и на ЭМГ, нет. Этот аутоиммунный синдром развивается как паранеопластический (чаще при раке груди, легких, прямой кишки и при болезни Ходжкина). Аутоантитела против нескольких белков, связанных с ГАМК глициновыми синапсами, воздействуют преимущественно на ингибиторные нейроны передних рогов спинного мозга. Лечение симптоматическое. Диазепам существенно уменьшает мышечную ригидность. Результаты плазмафереза противоречивы.

Синдром Исаакса (синонимы: нейромиотония, синдром броненосца) проявляется, главным образом, жалобами на работу конечностей. Появляются миокимии - мышечные фасцикуляции, выглядящие как конгломерат шевелящихся под кожей червей. Другие жалобы: карпопедальные спазмы, интермиттирующие крампи, повышенное потоотделение и псевдомиотония (нарушение расслабления после сильного мышечного сокращения, но без типичного для истинной миотонии нарастания - убывания на ЭМГ). Первоначально поражает периферический нерв, поскольку кураре снимает жалобы, а под общим наркозом симптомы сохраняются. Причина неизвестна. Карбамазепин или фенитоин уменьшают жалобы.

Миастения и другие нарушения нервно-мышечной передачи импульса. Часть 2

Л . Г . Энгел (A. G. Engel)

Нарушения нервно-мышечной трансмиссии могут быть генетически унаследованными или приобретенными. Они, как правило, сопровождаются выраженной мышечной слабостью и быстрой утомляемостью при выполнении того или иного мышечного действия. При таких заболеваниях генерация в нервных окончаниях нервных импульсов достаточной амплитуды все же происходит, однако распространяться далее потенциал действия мышечного волокна не может в силу влияния одного или нескольких специфических механизмов.

Миастения

Определение . Миастения (myasthenia gravis ) - это приобретенное аутоиммунное заболевание, характеризующееся недостаточностью ацетилхолиновых рецепторов (АХР) на моторной концевой пластинке нерва. Число ацетилхолиновых (АХ) квантов, высвобождаемых из нервного терминала при возникновении в нем нервного импульса, и вероятность высвобождения АХ по квантам, по-видимому, не изменены, однако число рецепторов, способных захватить этот АХ, уменьшено, в результате чего снижается амплитуда потенциала на конечной нервной пластинке. Ответная реакция на одиночную кванту АХ, высвобождаемого нервным окончанием в покое, что является как бы миниатюрным потенциалом нервного окончания, также снижена. В одних случаях поражаются только глазодвигательные мышцы, в других - заболевание приобретает генерализованный характер. Выраженность симптомов заболевания уменьшается после отдыха или приема антихолинэстеразных препаратов. Циркулирующие в крови антитела к АХР обнаруживаются у 80-90% больных, а иммунные комплексы ( IgG и компоненты комплимента), как правило, откладываются на постсинаптической мембране моторной концевой пластинки.

Клинические проявления . Заболевание встречается с частотой от 2 до 5 случаев в год на 1 млн населения, а распространенность его - 13-64 случая на 1 млн. Болеют чаще женщины, чем мужчины (соотношение 6:4). Заболевание может начинаться в любом возрасте, однако женщины, как правило, заболевают в 3-м десятилетии жизни, а мужчины - в 6-7-м десятилетиях. Выраженность симптомов может колебаться ежечасно, ежедневно, еженедельно и т. д. Симптоматика ухудшается при физическом усилии, при экстремальных температурах, под влиянием вирусной или иной инфекции, при менструациях, при эмоциональном возбуждении. Поражение глазодвигательных мышц обычно двустороннее, асимметричное и, как правило, сочетается с птозом или диплопией. Вовлеченность в патологический процесс других мышц, иннервируемых черепными нервами, приводит к потере лицевой мимики, выворачиванию губ, превращению улыбки в подобие гримасы, отвисанию нижней челюсти, носовой регургитации жидкостей, возникновению удушья при приеме пищи и жидкостей, к появлению смазанной, скудной и гнусавой речи. Сверхбыстрая утомляемость мышц конечностей приводит к затруднениям при расчесывании волос, повторном подъеме тех или иных предметов, при подъеме по лестнице, ходьбе или беге. В зависимости от выраженности заболевания может присоединяться одышка при умеренной или легчайшей нагрузке или даже в покое. Эту патологическую мышечную утомляемость можно выявить при простых пробах со счетом: просят больного смотреть вверх, не закрывая глаз в течение 1 мин, при этом громко считают от одного до ста; также в течение 1 мин просят поднять руки до уровня плеч и держать их горизонтально или повторно глубоко сгибать ногу в коленном суставе. Глубокие сухожильные рефлексы нормальные даже в ослабленных мышцах. Примерно у 15% больных отмечают атрофию жевательных, височных, лицевых мышц, мышц языка и реже - других мышц.

Естественное течение болезни. В течение первого месяца после начала заболевания нарушения лишь со стороны глазодвигательных мышц появляются у 40% заболевших, генерализованные нарушения - у 40%, поражение только конечностей - у 10%, в патологический процесс оказывается вовлеченной только бульбарная мускулатура или бульбарная и глазодвигательная - у 10%. По мере прогрессирования заболевания от более легкого к более тяжелому слабость мышц распространяется от глазодвигательных к лицевым мышцам, к нижним бульбарным мышцам, к мышцам туловища и конечностей (последовательность поражения мышц может быть любой). Проксимальные мышцы конечностей поражаются в большей степени, чем дистальные, а в более далеко зашедших стадиях заболевания мышечная слабость приобретает универсальный характер. К концу первого года глазодвигательная мускулатура поражается практически у всех больных. Симптоматика остается только окулярной не более чем у 16% больных. Почти у 90% больных, у которых заболевание приобретает генерализованный характер, это происходит в течение первого года заболевания. Особенно быстро прогрессирует заболевание в течение первых трех лет, и более половины смертей, связанных с заболеванием, приходится именно на этот период. Могут наблюдаться, конечно, и спонтанные ремиссии, но они длятся от нескольких недель до года; более длительные ремиссии очень редки.

У 60% больных с миастенией отмечают гиперплазию тимуса, а у 10-15% больных развивается тимома. У небольшого числа больных с тимомой возникают также миокардит и/или гигантоклеточный миозит. Примерно у 10% больных миастения сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими, как гипертиреоз, полимиозит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, пузырчатка, саркоидоз, пернициозная анемия и миастенический синдром Ламберта - Итона.

Клинические типы миастении. Классификация миастений, предложенная Osserman , основана на характере распространения заболевания по телу человека и на степени выраженности симптоматики.

Группа 1 - окулярные симптомы.

Группа 2А - нерезко выраженные генерализованные симптомы.

Группа 2Б - умеренно выраженные генерализованные симптомы.

Группа 3 - острая фульминантная симптоматика.

Группа 4 - поздние резко выраженные симптомы.

Следующая альтернативная классификация соотнесена с тимомой и возрастом, когда началось заболевание:

Тип 1, с тимомой: заболевание обычно резко выражено, титр антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) в крови высок. Связи с полом или с антигенами системы HLA нет.

Тип 2, без тимомы, начало заболевания в возрасте до 40 лет: титр антител к АХР в крови носит промежуточный характер. Среди больных преобладают женщины, отмечена связь с определенными группами системы HLA - HLA - Al ; HLA - B 8 и HLA - DRw 3 (HLA - B 12 - в Японии).

Тип 3, без тимомы, начало заболевания после 40 лет: титр антител к АХР в крови невысок. Среди заболевших преобладают мужчины, повышена связь с группами системы антигенов HLA - HLA - A 3, HLA - B 7 и HLA - DRw 2 (HLA -АЮ - в Японии).

Антитела к поперечно-полосатой мускулатуре обнаруживают в 90,5 и 45% соответственно в типах 1, 2, 3. Связь с другими аутоиммунными заболеваниями наибольшая в типе 3, наименьшая - в типе 1.

Преходящая неонатальная миастения. Циркулирующие антитела к АХР обнаруживают у большинства новорожденных от матерей, страдающих миастенией, но только у 12% из них развивается болезнь. Признаки болезни проявляются уже в первые несколько часов после рождения. Это затруднения с кормлением ребенка, генерализованная мышечная слабость, расстройства дыхания, слабый крик ребенка, слабость лицевой мускулатуры, птоз. Связи между выраженностью заболевания у матери и у ребенка нет. Заболевание вызвано пассивной передачей АХР-антител или адоптивной (путем пассивного восприятия) передачей иммуноцитов от матери к младенцу или, может быть, в результате повреждения АХР у плода материнскими антителами, вызывающими временную ответную реакцию у новорожденного.

Иммунопатогенез. Аутоиммунный характер миастении и патогенетическая роль антител к АХР была установлена целым рядом точных исследований: 1) у животных, иммунизированных АХР, развивался синдром, напоминающий миастению; 2) у большинства больных выявлены циркулирующие АХР-антитела; 3) установлена пассивная передача от человека к мыши с IgG нескольких характерных признаков заболевания; 4) определена локализация иммунных комплексов на постсинаптической мембране; 5) обнаружен благоприятный лечебный эффект плазмафереза. То, что при миастении имеет место недостаточность АХР на концевых пластинках нервов, было установлено ауторадиографическими, ультраструктурными и радиохимическими исследованиями с применением а- бунгаротоксина, молекула которого соединяется с АХР с большой степенью сродства. Эти исследования были предприняты с целью количественной оценки АХР на концевых пластинках нервов. Более того, уменьшение числа АХР в мышцах при миастении коррелирует со снижением амплитуды «миниатюрных потенциалов» с концевых пластинок нервов.

Антитела, связанные с концевыми пластинками АХР, вызывают АХР-недостаточность двумя основными механизмами - разрушением комплемента и путем модуляции. Фиксация комплемента и активация литической фазы комплементарной реакции приводит к фокальной деструкции складок синапса и к потере АХР в синаптическое пространство. Модуляция состоит из ускоренной интернали-зации и деструкции АХР, перекрестно соединенных с антителами. Число АХР уменьшается тогда, когда синтез и проникновение (погружение) в мембрану новых АХР не успевает за потерей АХР. И далее - лизис синаптических складок с помощью комплемента уменьшает поверхность мембраны, в которую могут погрузиться новые АХР, что еще более в последующем увеличивает дефицит АХР как с помощью модуляции, так и посредством комплемента. Некоторые антитела к АХР могут влиять на их функцию за счет блокады связывания ацетилхолина с АХР. Блокирующие антитела составляют лишь небольшую фракцию ото всех АХР-антител.

Тот факт, что миастении часто сопутствует патология тимуса, а также благоприятный эффект удаления последнего, свидетельствует о его участии в патогенезе миастении. Было высказано предположение, что сенсибилизация лимфоцитов к АХР происходит именно в тимусе и что антигенспецифические Т-хелперные клетки соответственно продуцируются и экспортируются из тимуса в другие антителопродуцирующие зоны организма.

Диагностика. Диагностика основывается на характерном анамнезе, данных физикального обследования, антихолинэстеразных тестах и результатах лабораторных исследований (электромиография, серологические тесты и в отдельных случаях микроэлектродные исследования нервно-мышечной передачи in vitro , а также ультраструктурные и цитохимические исследования концевых пластинок).

Антихолинэстеразные тесты. При внутривенном введении эдрофониум ( Edrophonium ) действует через несколько секунд, а его эффект продолжается в течение нескольких минут. Его количество, равное 0,1-0,2 мл (раствора 10 мг/мл), вводят внутривенно в течение 15 с. Если ответной реакции не наступает в течение 30 с, то снова вводят 0,8-0,9 мл лекарственного препарата. Чтобы оценить ответную реакцию, необходимо определить степень птоза, величину движений глазным яблоком, силу хватательного движения кистью. Возможны и побочные эффекты: фасцикуляция, резкая гиперемия лица, слезотечение, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос. Больным с сердечно-сосудистой патологией эдрофониум нужно вводить с осторожностью, так как он может вызвать синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, а иногда и остановку сердца. Купируют эти проявления токсического действия эдрофониума обычно атропином; действие внутримышечно введенного неостигмина ( Neostigmine ) в дозе 0,5-1 мг начинается через 30 мин и продолжается почти в течение 2 ч, что позволяет неторопливо оценивать изменения, происходящие в организме.

Электромиография (ЭМГ). При ЭМГ супрамаксимальная стимуляция моторного нерва с частотой от 2 до 3 Гц вызывает у 10% или более обследованных снижение амплитуды вызванного составного потенциала мышечного действия в направлении от первого к пятому раздражению. Тест бывает положительным практически у всех больных с миастенией при условии, что обследованию подвергаются две или более дистальных и две или более проксимальных мышц. Убывание показателей вызывается естественным уменьшением числа квантов нервной энергии, высвобождаемой из нервных окончаний, и сниженной амплитудой потенциалов концевых пластинок, особенно в начале низкочастотной стимуляции. При миастении амплитуда потенциалов концевых пластинок и без того уже уменьшена, что связано с АХР-недостаточностыо, добавочное же ее снижение во время стимуляции вызывает блокаду нервно-мышечной передачи во все возрастающее число концевых пластинок. Трансмиссионный дефект, правда, уменьшается на несколько секунд после 15-30-секундного периода максимального произвольного сокращения, но снова становится существенным несколькими минутами позже. Этот феномен также отражает нормально функционирующие пресинаптические механизмы, которые увеличивают или уменьшают квантовое содержание потенциалов концевых пластинок и, следовательно, обеспечивают безопасный порог нервно-мышечной трансмиссии. Электромиография одиночного мышечного волокна позволяет сравнивать временные параметры потенциалов действия между парой близлежащих мышечных волокон в одной и той же моторной единице. При миастении низкая амплитуда и замедленное время подъема кривой потенциалов концевых пластинок вызывает патологически затяжные интерпотенциальные интервалы и преходящую блокаду генерации потенциалов действия в некоторых мышечных волокнах.

Серологические тесты. Тест на АХР-антитела положительный почти у всех больных с умеренно выраженной и остро протекающей миастенией, у 80% больных с мягкой генерализованной формой, у 50% больных при глазной форме миастении и только у 25% больных в стадии ремиссии. Величина титра этих антител довольно свободно коррелирует с тяжестью заболевания, но если у конкретного больного снижение этого титра более чем на 50% удерживается в течение 14 мес и дольше, то это всегда свидетельствует об устойчивом улучшении его состояния. У больных с миастенией периодически выявляют также и антитела к поперечно-полосатой мускулатуре. Роль последних неизвестна, но их связь с тимомой клинически подтверждается.

Другие диагностические исследования. Методом криостатных срезов на концевых пластинках нервов обнаруживают иммунные комплексы даже в том случае, если циркулирующих АХР-антитела не выявляют. Наиболее удобный и технически легко осуществимый метод подтверждения подозреваемого диагноза - это метод определения локализации С3. До настоящего времени с помощью световой микроскопии не удавалось обнаружить иммунные комплексы на концевых пластинках нервов ни при каких нервно-мышечных заболеваниях, кроме миастении. При электрофизиологических исследованиях in vitro нервно-мышечной трансмиссии можно дифференцировать атипичные случаи миастении, миастенический синдром Ламберта-Итона и некоторые врожденные миастенические синдромы.

Дифференциальный диагноз . В круг дифференциальной диагностики при миастении обычно включают неврастению, окулофарингеальную дистрофию, прогрессирующую экстернальную офтальмоплегию с отсутствием или наличием слабости в других мышцах, иннервируемых черепными нервами или в мышцах конечностей; внутричерепные объемные процессы, сдавливающие краниальные нервы; вызванные лекарственными препаратами миастенические синдромы и другие заболевания, связанные с нарушением нервно-мышечной передачи. Неврастению диагностируют с помощью мышечных тестов и по отсутствию свойственных миастении клинических нарушений и изменений лабораторных показателей. При миопатиях с вовлечением глазодвигательных мышц мышечная слабость обычно стабильная, а не флюктуирующая: диплопия является редким симптомом, а в биоптате мышцы можно выявить четкую морфологическую патологию; при этом фармакологические и лабораторные тесты, подтверждающие миастению, бывают отрицательные. Лекарственные и другие миастенические синдромы рассмотрены в соответствующих разделах.

Лечение . В настоящее время для лечения больных с миастенией применяют ингибиторы холинэстеразы, преднизон (прием через день), азатиоприн, тимэктомию и плазмаферез.

Ингибиторы холинэстеразы эффективны при всех клинических формах миастении.

Пиридостигмина бромид (в одной таблетке 60 мг) действует в течение 3-4 ч, а неостигмина бромид (таблетки по 15 мг) - в течение 2-3 ч. Поскольку пиридостигмина бромид действует дальше и у него меньше побочных мускариноподобных побочных эффектов, чем у неостигмина бромида, то именно его и используют более широко. В течение дня больным дают 1/2-4 таблетки пиридостигмина бромида каждые 4 ч. Пиридостигмина бромид выпускают также и в «долговременных» таблетках по 180 мг для использования в ночное время, а также в виде сиропа для детей и больных, питание которых осуществляют через назогастральный зонд. Если мускариновые побочные эффекты выражены достаточно сильно, назначают атропин по 0,4-0,6 мг перорально 2-3 раза в день. В послеоперационном периоде или очень тяжело больным можно рекомендовать препараты пиридостигмина бромида (доза 1/30 от пероральной дозы) или неостигмина метилсульфата (доза 1/25 от пероральной дозы) для внутримышечных инъекций.

Прогрессирующая слабость мышц, несмотря на использование все возрастающих доз ингибиторов холинэстераз, служит сигналом начала миастенического или холинергического криза. Холинергический криз проявляется такими мускариновыми эффектами, как схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, миоз, повышенное слезоотделение, повышенная бронхиальная секреция, диафорез и брадикардия. Криз является в большей степени миастеническим, чем холинергическим, если мускариновые эффекты не столь очевидны и если после внутривенного введения 2 мг эдрофониума мышечная слабость начинает уменьшаться, а не нарастать. На практике, однако, различить эти два типа кризов довольно трудно и чрезмерная лекарственная терапия, направленная на устранение миастенического криза, превращает его в холинергический. Так что больных с нарастающими расстройствами дыхания, кормления, тазовыми расстройствами и не отвечающих на достаточно высокие дозы антихолинэстеразных препаратов необходимо перевести на режим безлекарственного лечения. Им следует произвести трахеальную интубацию или трахеостомию, дыхание поддерживать с помощью респиратора, а питание - внутривенным введением питательных смесей. Через несколько дней рефрактерность к лекарственным препаратам обычно исчезает.

Больных с генерализованной формой заболевания, не отвечающих адекватно на умеренные дозы антихолинэстеразных препаратов, лечить необходимо иначе. Так, тимэктомия увеличивает частоту наступления ремиссий и облегчает симптомы миастении. И хотя не проведено корреляционных клинических исследований влияния тимэктомии на течение миастении в зависимости от возраста, пола и тяжести заболевания, принято считать, что наиболее эффективно удаление вилочковой железы у молодых женщин с гиперплазированной железой и высокими титрами антител в крови. Тимома является абсолютным показанием для тимэктомии, так как эта опухоль локально довольно инвазивна. При рентгенографии грудной клетки в сочетании с послойной томографией можно выявить большинство случаев тимомы. КТ средостения считается высокочувствительным скринирующим тестом в этом отношении, но иногда могут быть получены ложноположительные результаты.

Прием преднизона через день часто позволяет добиться ремиссии или существенно улучшает состояние более чем у 50% больных. Лечение это можно считать довольно безопасным при условии соблюдения предосторожностей, предписываемых всем больным, получающим кортикостероиды. При средней дозе преднизона 70 мг через день состояние больного начинает улучшаться примерно через пять месяцев после начала лечения. После того как состояние больного достигает определенного плато, дозу преднизона нужно снижать в течение нескольких месяцев, чтобы определить величину минимальной поддерживающей дозы. Азатиоприн в дозах 150-200 мг в день также вызывает ремиссии и значительно улучшает состояние более чем у 50% больных, однако некоторые из них одновременно получали преднизон или перенесли тимэктомию. При лечении азатиоприном состояние больных улучшается примерно через 3 мес. Для выявления частоты побочных эффектов такого лечения (панцитопения, лейкопения, тяжелые инфекции, гепатоцеллюлярное повреждение печени) соответствующие наблюдения должны быть продолжены.

Плазмаферез показан при резко выраженных генерализованных или фульминантных формах миастении, рефрактерных к другим видам лечения. Обмен в течение дня двух литров плазмы уже через несколько дней приводит к объективному улучшению состояния больного и снижает в крови титр АХР-антител. Однако плазмаферез сам по себе не вызывает долговременной защиты организма по сравнению с лечением только иммунодепрессантами.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского