Реклама на портале

Нагрузочные и фармацевтические тесты в кардиологии. Нагрузочные экг тесты современные стандарты проведения и интерпретации

Синдром WPW или синдром предвозбуждения желудочков, как известно, связан с наличием добавочных путей проведения между предсердиями и желудочками, что обуславливает характерные изменения ЭКГ покоя. Распространенность синдрома WPW в популяции относительно невысока - от 0,01-0,3% , вместе с тем, он может сочетаться с другой сердечнососудистой патологией, в том числе ишемической болезнью сердца (ИБС). Нагрузочные тесты, в частности велоэргометрия и тредмил-тест, широко используются в диагностике ИБС. Из литературы известно о возможности ложноположительных результатов ЭКГ-тестов при синдроме WPW. Тем не менее, на практике указанные тесты нередко применяются в данной группе пациентов. Выбор вида нагрузочного теста и правильная интерпретация его результатов при синдроме WPW по этой причине остаются важной задачей.

Нами представлен клинический случай диагностики ИБС с использованием различных видов нагрузочных тестов у асимптомной женщины с синдромом преждевременного возбуждения желудочков.

Пациентка К., 43 лет, была госпитализирована с целью обследования с диагнозом ИБС, постинфарктный кардиосклероз. При поступлении не предъявляла каких-либо специфичных жалоб. Из анамнеза известно, что диагноз установлен ретроспективно на основании изменений ЭКГ. Указаний на затяжной ангинозный приступ в анамнезе не отмечалось. Больная не описывала клиники стенокардии, не отмечала повышений АД и нарушений ритма сердца. Ранее при повторных биохимических анализах крови у пациентки выявлялось повышение уровня общего холестерина от 6,0-6,5 ммоль/л. Женщина курила в течение нескольких лет, однако прекратила курение незадолго до госпитализации и имела сохраненную менструальную функцию. Изменения ЭКГ покоя были выявлены впервые случайно при обследовании в санатории. Как видно из представленной ЭКГ (рис. 1), в правых грудных отведениях желудочковый комплекс имел QS-форму, сохранявшуюся при записи ЭКГ на вдохе, что на догоспитальном этапе было интерпретировано как рубцовые изменения переднеперегородочной области. Кроме этого, отмечалось укорочение интервала P-Q до 0,10 с. и изменения начальной части комплекса QRS в виде слабо выраженной «дельта»-волны.

На амбулаторном этапе с целью выявления эпизодов ишемии миокарда пациентке было выполнено суточное мониторирование ЭКГ, по результатам которого ишемических изменений и значимых нарушений ритма не зарегистрировано. При объективном обследовании не отмечалось каких-либо особенностей со стороны сердечно-сосудистой системы, АД составляло 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 70 уд./мин.

Рис. 1. ЭКГ покоя пациентки К., 43 лет.

В клинике пациентке были проведены эхо кардио графия (ЭхоКГ) и проба с дозированной физической нагрузкой по протоколу R.Bruce (тредмил-тест с оценкой ЭКГ и ЭхоКГ). По данным ЭхоКГ покоя не отмечалось патологических изменений размеров камер сердца, толщины стенок, систолической и диастолической функции. Зон нарушения локальной сократимости выявлено не было. При проведении стресс ЭхоКГ, на ЭКГ в покое не отмечалось изменений сегмента ST. На фоне максимальной нагрузки на 4-й минуте (ЧСС 164 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст., выполненная нагрузка - 4,8 МЕТS) отмечено появление депрессии сегмента ST (рис. 2). Максимальная депрессия сегмента ST горизонтальной формы более 2 мм наблюдалась в отведениях II, III, aVF, до 2 мм - в отведениях V4-V6. По данным ЭхоКГ в первые 2 минуты после окончания нагрузки зон нарушения локальной сократимости не обнаружено. Клинических проявлений стенокардии в виде болей или дискомфорта в грудной клетке не отмечалось, нарушений ритма зарегистрировано не было.

Рис. 2. ЭКГ-динамика при нагрузочной пробе пациентки К., 43 лет.

Учитывая факторы риска ИБС и неоднозначные результаты стресс-теста, пациентке была проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с оценкой перфузии в покое и на фоне пробы с физической нагрузкой (рис. 3 - см. 1-ую страницу обложки). В качестве радиофармпрепарата использовался 99mTc-технетрил, ВЭМ выполнена по стандартному протоколу R.Bruce. В ходе пробы достигнута ЧСС 170 уд/мин, клинических признаков острой ишемии миокарда не установлено. На перфузионных томосцинтиграммах при исследовании в покое и в условиях нагрузочной пробы регионарных дефектов перфузии не определялось, нарушений локальной сократимости левого желудочка не установлено. Таким образом, несмотря на имеющиеся факторы риска, хорошая толерантность к физической нагрузке, а также отсутствие дефектов перфузии и нарушений локальной сократимости миокарда как в покое, так и в условиях нагрузки позволили расценить результаты ЭКГ стресс-теста как ложноположительные, а пациентку - как имеющую низкий риск ишемической болезни сердца. Изменения комплекса QRS трактованы как характерные для синдрома WPW, типа Б (укорочение интервала P-Q до 0,10”, отрицательная «дельта»-волна в отведениях V1-V3, положительная - в отведениях V5-V6), что и обуславливало специфическую «псевдоинфарктную» картину ЭКГ покоя. В течение 5-и лет наблюдения пациентка продолжает оставаться асимптомной, на фоне соблюдения диетических рекомендаций отмечается нормализация уровня липидов крови (общий холестерин - 4,0-4,5 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - менее 2,5 ммоль/л).

Рис. 3. Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в покое и при нагрузке

ОБСУЖДЕНИЕ

Высокая частота ложноположительных результатов нагрузочной пробы с ЭКГ при синдроме преждевременного возбуждения желудочков неоднократно описана в литературе. Так, согласно данным M.R.Jezior и соавт. , которые проанализировали 8 исследований с проведением стресс-теста при синдроме WPW, с общим числом 176 пациентов, ложноположительные результаты регистрировались у 49% пациентов (табл. 1). При этом ряде случаев на фоне нагрузки «дельта»-волна исчезала с одновременной нормализацией сегмента ST. Вместе с тем изменения сегмента ST в части случаев сохранялись, несмотря на исчезновение «дельта»-волны, что авторы объясняют феноменом «cardiac memory», обуславливающем персистенцию нарушений реполяризации, например, после прекращения стимуляции или после тахикардии. В некоторых случаях депрессия сегмента ST была очень выраженной (более 4 мм) при ангиографически нормальных коронарных артериях.

Таблица 1. Ложноположительные результаты нагрузочного ЭКГ-теста у пациентов с синдромом WPW по данным M.R.Jezior и соавт.

Исследование Вид СТ Пациенты с депрессией сегмента ST, n Пациенты, с выполненным ИИ, n Пациенты с аномальными результатами ИИ, n
Gazes (n=23) T 20
Poyatos и др. (n=58) T 31 18 9
Strasberg и др. (n=54) T 19
Paquet и др. (n=1) T 1 1 1
Archer и др. (n=8) B 7 8 2
Tawarahara и др. (n=20) С 20 2
Pattoneri и др. (n=11) B 7
Greenland и др. (n=1) T 1
Всего (n=176) 86 (49%) 47 14 (30%)

где, СТ - стресс-тест, ИИ - изотопное исследование, T - тредмил; B - велоэргометрия; С - сцинтиграфия миокарда (таллий) с нагрузкой.

Данный случай также демонстрирует возможные сложности в оценке результатов нагрузочной пробы при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Согласно рекомендациям АСС, стресс-тест с ЭКГ при синдроме WPW относится к классу III показаний . Поэтому, прежде всего, важной является правильная диагностика синдрома WPW, поскольку от этого зависит выбор метода функциональной диагностики. Как известно, при синдроме WPW возбуждение от предсердий к желудочкам передается как через атриовентрикулярный узел, так и по дополнительному пути проведения (пучку Кента), что обуславливает укорочение интервала P-Q и расширение комплекса QRS с появлением «дельта»-волны.

В представленном случае, несмотря на укорочение интервала P-Q, слабая выраженность «дельта»волны может привести к проблеме распознавания синдрома преждевременного возбуждения желудочков и ошибочной трактовке изменений ЭКГ как рубцовых постинфарктных. Такому заключению могут способствовать также данные сцинтиграфии миокарда, где аттенуация тканью молочной железы может симулировать гипоперфузию в передне-верхушечной области (рис. 3). В то же время отсутствие зон нарушений локальной сократимости по данным как ЭхоКГ, так и сцинтиграфии позволяют исключить рубцовое поражение миокарда.

Нарушения процессов реполяризации в виде депрессии сегмента ST во время нагрузочного теста могли быть расценены как свидетельство ишемии в нижне-боковой стенке ЛЖ. Однако отсутствие зон гипокинезии при нагрузке по данным сцинтиграфии и ЭхоКГ, а также стресс-индуцированных нарушений перфузии позволяют исключить транзиторную ишемию миокарда. Таким образом диагностика ИБС у лиц с синдромом WPW должна проводиться на тех же принципах, что и остальным пациентам, и базироваться на оценке риска, предтестовой вероятности ИБС и клинических данных, однако с обязательным учетом наличия исходных изменений ЭКГ. Корректный выбор метода функциональной диагностики позволяет избежать ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, могут привести к необоснованному назначению инвазивных методов диагностики.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 672 с.
  2. Jezior MR, Kent SM, Atwood JE. Exercise Testing in Wolff-Parkinson-White Syndrome // Chest 2005; 127: 1454-1457.
  3. Gazes PC. False positive exercise test in the presence of the Wolff-Parkinson-White syndrome // Am J Cardiol 1969; 78: 13-15.
  4. Poyatos ME, Suarez L, Lerman J, et al. Exercise testing and thallium-201 myocardial perfusion scintigraphy in the clinical evaluation of patients with Wolff Parkinson White syndrome // J Electrocardiol 1986; 19: 319-326.
  5. Strasberg B, Ashley WW, Wyndham CRC et al. Tread- mill exercise testing in the Wolff-Parkinson-White syn- drome // Am J Cardiol 1980; 45: 742-747.
  6. Paquet N, Verreault J, Lepage S et al. False-positive 201 thallium study in Wolff-Parkinson-White syndrome // Can J Cardiol 1996; 12: 499-502.
  7. Archer S, Gornick C, Grund F. et al. Exercise thallium testing in ventricular preexcitation // Am J Cardiol 1987; 59: 1103-1106.
  8. Tawarahara K, Kurata C, Taguchi T, et al. Exercise test- ing and thallium-201 emission computed tomographic in patients with intraventricular conduction disturbances // Am J Cardiol 1992; 69:97-102.
  9. Pattoneri P, Astorri E, Calbiani B, et al. Thallium-201 myocardial scintigraphy inpatients with Wolff-Parkinson- White syndrome // Minerva Cardioangiol 2003; 51:87-93.
  10. Greenland P, Kauffman R, Weir KE. Profound exerci- seinduced ST segment depression in patients with Wolff- Parkinson-White syndrome and normal coronary arterio- grams // Thorax 1980; 35: 559-560.
  11. Gibbons J, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article: A Report of the American College of Cardiol- ogy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Test- ing Guidelines) // Circulation 2002; 106: 1883-1892.

Тредмил, нагрузочная проба с ходьбой под контролем ЭКГ проводится на стресс-системе Case в комплекте с беговой дорожкой и велоэргометром с возможностью автоматического измерения АД фирмы GE, США. Человек, находящийся на дорожке, совершает ходьбу, соответствующую скорости дорожки, которая регулируется в широких пределах. Нагрузку можно увеличивать, создавая градуированный уклон (имитация ходьбы в гору). Каждому пациенту нагрузка задаётся согласно одному из имеющихся протоколов, выбор которых зависит от цели исследования и исходных возможностей пациента. На протяжении всей нагрузочной пробы и в восстановительном периоде проводится постоянный контроль за состоянием пациента (непрерывный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления).

Функциональные нагрузочные пробы используются для:

  • диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);
  • оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
  • определения характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости);
  • определения прогноза заболевания.

Перед проведением пробы, при необходимости, в зависимости от цели исследования, отменяют лекарственные препараты; пациент в день исследования не должен курить; исследование проводится натощак или через 2 часа после приёма пищи; при себе пациент должен иметь спортивные или удобные обувь и брюки. Желательно иметь результаты предыдущих исследований (ЭКГ покоя и при нагрузке, эхокардиографии, выписки из стационара или амбулаторной карты, результаты лабораторных исследований).

Стресс-ЭХОКГ - это метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время проводится стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом); кроме того, в 2014 г. в нашем отделении внедрены 2 новые методики: стресс-ЭХОКГ с чреспищеводной стимуляцией предсердий и с добутамином, что сделало возможным проведение пробы прежде всего у больных, по каким-либо причинам не способных выполнять физическую нагрузку.

Cтресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой - метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время есть возможность проводить стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом). В зависимости от времени регистрации ЭХОКГ-позиций во время нагрузки существует несколько вариантов проведения стресс-ЭХОКГ. Наиболее информативным вариантом стресс-ЭХОКГ является такой, который позволяет постоянно мониторировать ЭХОКГ-позиции. В нашем отделении существует такая возможность, т.к. имеется в наличии велоэргометр для проведения пробы в горизонтальном положении пациента и с поворотом его на левый бок. Таким образом достигается максимальная чувствительность пробы.
Стресс-эхокардиография не заменяет имеющиеся в отделении методы диагностики ИБС, такие как тредмил-тест под контролем ЭКГ, а расширяет диагностические возможности для пациентов с исходно патологической ЭКГ и у тех, кто не может выполнять физическую нагрузку.

Стресс-эхокардиография с чреспищеводной электростимуляцией предсердий.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

Эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки;
- пациент во время исследования не совершает движений (возможно получение изображения лучшего качества);
- проба более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции, хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма);
- проведение пробы не сопровождается гипертонической реакцией.

Недостатки чреспищеводной стимуляции:

Нефизиологичность пробы;

Некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт при ее проведении;

У 1/3 больных возникает развитие AV-блокады 2-й степени, что требует внутривенного

введения атропина.

Стресс-эхокардиография с добутамином.

Одним из видов нагрузки при проведении стресс-эхокардиографии являются фармакологические пробы. К ним относятся:

Проба с аденозином;
- проба с дипиридамолом;
- проба с добутамином.

В нашем отделении внедрена стресс-эхокардиография с добутамином. У пациентов с ИБС наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина:

Малые дозы - увеличение сократимости миокарда ЛЖ, в т.ч. сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард;
- затем на фоне средних и высоких доз - появляются нарушения сократимости миокарда ЛЖ, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.

Особенности реакции миокарда на введение добутамина позволяют использовать эту пробу для:
1) выявления жизнеспособности миокарда, т.е. определения причины дисфункции миокарда, которая может быть вызвана как необратимыми компонентами (некроз, фиброз, ремоделирование как следствие перенесенного миокарда), так и обратимыми компонентами (оглушенный или гибернирующий миокард);
2) определения операционного риска.

Показания к проведению стресс-эхокардиографии:

1. Диагностика ИБС:

  • у лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW и т.п.);
  • при безболевой ишемии миокарда;
  • при сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда;
  • при отрицательном результате нагрузочной ЭКГ-пробы и веских клинических подозрениях на наличие стенокардии.

2. Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС.

3. Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости левого желудочка:

  • после перенесённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
  • при хронических формах ИБС;
  • перед процедурами реваскуляризации сердца.

4. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

5. Оценка эффективности медикаментозной терапии.

6. Оценка прогноза течения ИБС:

  • при хронических формах ИБС;
  • после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

7. Оценка степени риска развития осложнений:

  • при операциях на сердце, аорте и лёгких;
  • при проведении тяжёлых несердечных операций.

8. Для решения вопросов экспертизы нетрудоспособности.

Преимущества стресс-ЭХОКГ состоят в более достоверной визуализации проявлений ишемии миокарда, расширении круга пациентов, которым возможно проведение стресс-исследования.

Нагрузочные, или cтpecc-тесты, являются самым ценным неинвазивным методом диагностики ИБС. Они основываются на моделировании под строгим врачебным контролем дозированного повышения потребности миокарда в кислороде и регистрации признаков ишемии, после появления которых, или других критериев неадекватности нагрузки либо достижения ее субмаксимального уровня, пробу прекращают. Общепринятыми методами нагрузочного тестирования являются:

      физические нагрузки на велоэргометре или тредмилле. Они сопровождаются повышением ЧСС, пред и постнагрузки и сократимости миокарда. При этом для оценки потребления организмом кислорода используют показатель двойного произведения.

      электрокардиостимуляция - предсердная (из правого предсердия) или занявшая ее место в последние годы чреспищеводная. В основе метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде путем практически изолированного увеличения ЧСС без изменения АД и сократимости миокарда;

      фармакологическая проба с изопротеренолом, вызывающим повышение ЧСС и сократимости миокарда.

Другие общепринятые фармакологические пробы основываются на провокации ишемии путем изменения тонуса коронарных артерий - их дилатации (дипиридомол) или сужение (эргометрин). При каждой из этих методик нагрузочного тестирования могут использоваться различные методы регистрации ишемии: 1)электрокардиография; 2) сцинтиграфия миокарда; 3) двухмерная эхокардиография.

Показаниями к проведению нагрузочных тестов являются: 1) диагностика ИБС при атипичном болевом синдроме, неспецифических изменениях ЭКГ и ГЛП при отсутствии типичной ангинозной боли; 2) количественное определение коронарного резерва и функционального состояния сердечнососудистой системы в целом для оценки прогноза, тактики лечения, трудовых рекомендаций; 3) оптимизация подбора антиангинальных препаратов.

Абсолютными противопоказаниями являются: 1) ранние сроки инфаркта миокарда и нестабильная стенокардия; 2) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости; 3) тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, а для проб с физической нагрузкой - также острый тромбофлебит.

Основными относительными противопоказаниями служат: высокая артериальная гипертензия (свыше 200/130 мм рт.ст.), тахикардия более 100 в 1 мин, тяжелые аритмии и обмороки в анамнезе.

Нагрузочные тесты с электрокардиографическим контролем нецелесообразны при блокадах ножек пучка Гиса, в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса.

В клинической практике наиболее широко используют простые пробы с дозированным увеличением устанавливаемой исследователем мощности физической нагрузки на велоэргометре или тредмилле с электрокардиографическим контролем. На всем протяжении периодов нагрузки и отдыха проводят мониторинг клинических симптомов и признаков, АД и ЭКГ (ЧСС, нарушения ритма и проводимости, изменения желудочкового комплекса). [ 5, 154]

Критериями положительной пробы считают следующие признаки ишемического ответа: 1) возникновение во время или сразу после нагрузки приступа стенокардии; 2) снижение систолического АД более чем на 15 мм рт.ст.; 3)депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходящей формы > 1 мм (так называемая депрессия по ишемическому типу) продолжительностью > 0,08 с, по крайней мере в одном отведении ЭКГ; 4) подъем сегмента ST > 1 мм; 5) продолжительность регистрации смещения более 3 минут. Некоторые авторы относят к признакам ишемии повышение амплитуды зубца R , обусловленное нарушением движения стенок левого желудочка либо повышением его КДД и КДО вследствие ишемической дисфункции.

Пробу прекращают также при появлении других критериев неадекватности нагрузки: 1) клинических - одышки, слабости, головокружения, цианоза, потливости, резкого повышения АД (свыше 230/130 мм рт.ст.); 2) электрокардиографических - частых (более 1:10) желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии и тахиаритмии, нарушений проводимости, углубления и уширения зубцов Q и QS, снижения амплитуды зубца R. Эти электрокардиографические изменения считают неспецифичными для ИБС. Инверсия (образование отрицательных) и реверсия (позитивизация исходно отрицательных) зубцов Т не являются основанием для прекращения пробы.

Проба считается отрицательной при достижении субмаксимальной ЧСС при отсутствии клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда и неинформативной (неопределенной) при ее преждевременном прекращении из-за появления признаков неадекватности нагрузки, не связанных с ишемией, а также отказе больного продолжать исследование.

Риск неблагоприятного исхода во время проведения тестов с физической нагрузкой очень низкий - примерно 1 летальный исход на 20 000 исследований и один инфаркт 3000.

Чувствительность нагрузочного тестирования с электро-кардиографическим контролем, то есть процент положительных результатов среди больных с верифицированной по данным коронарографии ИБС, колеблется от 65 до 75.

При трехсосудистом поражении чувствительность нагрузочной пробы значительно выше, чем при однососудистом.

Ее специфичность, то есть процент отрицательных результатов среди лиц, у которых ИБС отсутствует, находится примерно в тех же пределах (70-80 %).

При оценке вероятности наличия ИБС в случаях положительного результата теста необходимо учитывать характер клинических проявлений заболевания. Так, у больных с типичными приступами стенокардии она составляет 98 %, при атипичной боли в грудной клетке - 88 %, при неангинозном характере боли - 44 % и при отсутствии болевого синдрома - 33 %.

Поскольку депрессия сегмента ST при нагрузке не является строго патогномоничной для коронарной недостаточности и свидетельствует только об изменениях метаболизма миокарда, которые могут иметь и некоронарогенное происхождение, возможны ложноположительные результаты теста. Их частота достигает 10 -15 % и возрастает при наличии исходных изменений сегмента ST и зубца Т в покое, в том числе связанных с приемом сердечных гликозидов и других препаратов, а также у молодых женщин. Основными причинами ложноположительных результатов являются: 1) гиперсимпатический синдром при нейроциркуляторной дистонии, пролапсе митрального клапана и других состояниях (при этом изменения на ЭКГ не зависят от ЧСС, возникают в самом начале нагрузки и проходят при ее продолжение); 2) внутриклеточная гипокалиемия, в том числе развивающаяся при гипервентиляции вследствие дыхательного алкалоза; 3) тяжелая гипоксемия (например, при анемии); 4) низкий МОС и нарушения микроциркуляции при некоронарогенных заболеваниях миокарда, пороках сердца и др. [ 5, 200]

Ложноотрицательные результаты отмечаются в 4 -14 % случаев. Их основными причинами являются: 1) незначительная выраженность коронарного атеросклероза (стеноз < 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.

При возникновении сомнений в истинности отрицательного результата электрокардиографического теста с физической нагрузкой, а также при его неинформативности следует прибегнуть к другим пробам, в частности, чреспищеводной электрокардиостимуляции и дипиридамоловой пробе с электрокардиографическим либо сцинтиграфическим контролем, коронарографии.

Применение чреспищеводной электрокардиостимуляции для диагностики ИБС показано при: 1) сомнительном или неопределенном результате пробы с физической нагрузкой, например, ее прекращении из-за повышения АД; 2) невозможности выполнения физической нагрузки из-за заболеваний сосудов, суставов или мышц нижних конечностей и детренированности больных.

Ее чувствительность и специфичность при использовании электрокардиографического контроля такие же, как и проб с физической нагрузкой. Недостатком является определенный дискомфорт для больного, связанный с введением электрода и иногда с самой стимуляцией.

Фармакологические пробы с изопротеренолом (изадрином) и дипиридамолом применяют для диагностики ИБС в тех же случаях, что и электрокардиостимуляцию. Изадрин (изопротеренол), стимулируя В1 и В2-адренорецепторы, повышает потребление миокардом кислорода, что при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий может вызывать его ишемию.

Дипиридамол (курантил, персантин) вызывает расширение коронарных артерий за счет ингибирования аденозиндезаминазы и накопления мощного вазодилататора аденозина. При наличии гемодинамически значимого стеноза это приводит к "межкоронарному обкрадыванию" и развитию и ишемии.

Чувствительность обеих фармакологических проб с электрокардиографическим контролем аналогична пробам с физической нагрузкой, а специфичность несколько выше - 78-93 %.

Проба с эргометрином основывается на способности этого алкалоида спорыньи вызывать ишемию миокарда путем коронароспазма вследствие стимуляции серотонинергических и, возможно, а-адренергических рецепторов. В связи с этим ее используют для диагностики вазоспастического генеза, или компонента, стенокардии. Препарат вводят внутривенно струйно дробно, обычно по 0,05-0,15-0,3 мг (всего не более 0,5 мг). Возникновение ангинозного приступа с подъемом сегмента ST расценивают как результат спазма крупной субэпикардиальной коронарной артерии, характерного для стенокардии Принцметала.

Ангинозную боль в сочетании с депрессией сегмента ST объясняют спазмом мелких коронарных артерий как причины спонтанной стенокардии или компонента стенокардии напряжения. Для купирования спастической реакции используют нитроглицерин, оказывающий прямое дилатирующее действие на крупные коронарные артерии. При спазме мелких сосудов, он, однако, неэффективен. В связи с тем что вызываемый коронароспазм может быть резистентным к нитроглицерину, принятому сублингвально, и исчезать лишь после внутрикоронарного введения этого препарата или нифедипина (коринфара), эргометриновую пробу рекомендуют выполнять только во время коронарографии. Проба сопряжена с повышенным риском развития связанных с ишемией тяжелых осложнений, вплоть до терминальных нарушений ритма и проводимости, а также инфаркта миокарда. Это препятствует ее расширенному применению, несмотря на более высокую, по сравнению с другими тестами, диагностическую ценность.

Чувствительность и специфичность всех нагрузочных тестов повышается до 80-90 % при использовании для выявления очагов ишемии сцинтиграфии миокарда с 201Т1.

КОРОНАРОГРАФИЯ

Коронарография является признанным "золотым стандартом" для выявления или исключения коронарной болезни сердца. Она позволяет определить выраженность сужения коронарных артерий, его локализацию и количество значительно стенозированных коронарных артерий (критерием такого сужения считается уменьшение площади просвета более чем на 70%).

В 30-х годах прошедшего столетия Вернер Форсман (Werner Forssman) Курнанд и Ричардс (Cournand and Richards) стали впервые использовать катетеризацию сердца как метод диагностики заболеваний сердца, что было революционным шагом, определившим перспективы и направления развития медицины на несколько десятилетий вперед, стало возможным выполнение инвазивного исследования сосудов, позволившее получить их прижизненную визуализацию. В 1958 г.произведена первая прижизненная селективная коронарная ангиография в клинике г. Кливленда (США). Она получилась случайно, когда во время катетеризации сердца у пациента с пороком аортального клапана катетер вместо прохождения через клапан попал в правую коронарную артерию пациента. Доктор Мэйсон Соунс - детский кардиолог, проводивший это исследование, с ужасом ожидал фибрилляции сердца, пока в течение 30 секунд контрастное вещество заполняло коронарную артерию. Но когда этого не произошло, д-р Соунс понял, что коронарные артерии можно прижизненно контрастировать без угрозы для жизни пациента. Впоследствии Мэйсон Соунс вспоминал: «Той ночью я понял, что, наконец, найден диагностический метод, определяющий анатомический субстрат болезни коронарных артерий». Его творческая работа стала крупным достижением, впервые позволившим устанавливать точный диагноз болезни коронарных артерий и заложившим основу для последующих операций реваскуляризации миокарда: сначала для коронарного шунтирования, а позднее – для коронарной ангиопластики. В 1967 г. Мелвин Джадкинс (Dr. Melvin Judkins модифицировал методику коронарной ангиографии по сравнению с использовавшейся техникой Соунса. Он стал вводить катетер через чрескожный прокол бедренной артерии чуть ниже паха, в то время как Соунс выполнял более сложную и травматичную процедуру введения катетера на руке через хирургически раскрытую плечевую артерию. Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях аномального расположения коронарных артерий. В этих случаях показано применение методики Соунса, которая предполагает введение катетера через обнаженную правую плечевую артерию. [ 5, 201]

Премедикация не обязательна. Накануне КАГ отменяют прием лекарственных препаратов, особенно В-адреноблокаторов. После введения катетера в артериальное русло одномоментно вводят 5000 ЕД гепарина. Все этапы катетеризации венечных артерий и их контрастирование проводят под постоянным электрокардиографическим контролем при периодическом определении давления в сосудах. В левую венечную артерию ренгеноконтрастное вещество вводят в количестве 4-6 мл со скоростью 4 мл/с, в правую артерию 3-4 мл со скоростью 3 мл/с. Исследования выполняют в нескольких проекциях. КАГ. всегда сочетают с катетеризацией левого желудочка и вентрикулографией.

Среди осложнений встречаются тромбоэмболии, кровотечения из места пункции сосуда и образование ложных аневризм, которые чаще наблюдаются у больных с выраженной сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, с нестабильной стенокардией, при аритмиях. В 0,33% случаев развивается острый инфаркт миокарда, в 0,9% - фибрилляция желудочков. Смертельные исходы составляют 0,24%. В хорошо оборудованной ангиографической лаборатории, где обследование проводит опытный врач, риск для жизни меньше, чем 0,1% (то есть смертельный исход менее 1 на 1000 обследований). Самое низкое число осложнений от коронарографии регистрируется в тех учреждениях, где в течение года выполняется не менее 200 обследований. При тяжелой стенокардии со слабой функцией левого желудочка у пожилых людей опасность смертельного исхода во время коронарографии возрастает до 1%.

Абсолютными противопоказаниями к коронароангиографии являются:

1) лихорадочные состояния;

2) тяжелые поражения паренхиматозных органов;

3) тяжелые нарушения ритма сердечных сокращений;

4) резкая кардиомегалия с тональной сердечной недостаточностью;

5) острое нарушение мозгового кровообращения;

6) не поддающаяся лечению полицитемия;

7) повышенная чувствительность к препаратам йода.

Разработка и развитие метода селективной коронарографии явились наибольшим стимулом для применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку вопрос о проведении коронарного шунтирования не может быть решен без данных ангиографического исследования, то без селективной коронарографии было бы невозможно развитие коронарной хирургии.

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.

При ИБС, по данным селективной коронароангиографии, выявляется два типа изменений:

1. Нарушения проходимости коронарных артерий, вызванные их окклюзией, сужением, спазмом.

2. Признаки компенсации нарушенного кровообращения (коллатеральный кровоток, интенсивная миокардиограмма). [ 5, 157]

Помимо локализации поражения и его степени, при коронарографии могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или миокардиального мостика.

К числу признаков нарушения коронарного кровообращения, выявляемых у больных ИБС при КАГ и имеющих особенно неблагоприятное прогностическое значение, относятся:

1. Поражение ствола ЛКА.

2. Трехсосудистое поражение КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА).

3. Сужение просвета венечных артерий на 70% и больше (особенно окклюзия КА).

4. Слабое развитие коллатерального кровообращения.

Результаты многочисленных обследований показывают четкую зависимость между характером поражения коронарного русла (по данным ангиографии) и клиническими проявлениями ИБС.

Левожелудочковая ангиография (вентрикулография)

Селективная ангиокардиография левого желудочка (левая вентрикулография) используется для количественной оценки врожденных и приобретенных пороков митрального и аортального клапана, в том числе подклапанного, клапанного и надклапанного стеноза устья аорты, аортальной недостаточности, достоверных рентгенологических признаков гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваний. Особое значение левая вентрикулография имеет в диагностики функциональных нарушений левого желудочка при ИБС.

Левая вентрикулография у больных ИБС позволяет:

1) обнаружить регионарные нарушения функции левого желудочка в виде локальных ограниченных участков акинезии, гипокинезии и дискинезии;

2) диагностировать аневризму левого желудочка и оценить ее локализацию и размеры;

3) выявить внутриполостные образования (пристеночные тромбы и опухоли);

Локальные нарушения сократительной функции ЛЖ являются важным признаком очагового поражения миокарда, характерного для ИБС. Различают три основных вида таких нарушений, объединяемых понятием «асинергия»:

1. акинезия-отсутствие сокращения определенной (ограниченной) области сердечной мышцы

2. гипокинезия- выраженное локальное уменьшение степени сокращения

3. дискинезия-парадоксальное расширение («выбухание») ограниченного участка сердечной мышцы во время систолы

Наиболее частыми причинами «асинергий» миокарда левого желудочка являются рубцовые изменения, острый инфаркт миокарда, выраженная трансмуральная ишемия миокарда.

Для расчета гемодинамических показателей проводят количественную обработку изображений полости левого желудочка, зарегистрированных в одной из проекций в конце систолы и диастолы.

Селективное контрастирование восходящей части аорты позволяет уточнить локализацию и размеры аневризмы аорты , а также диагностировать ряд аномалий этого магистрального сосуда (парааортальный синусоидальный тракт, инфекционный эндокардит и др.). Наконец, селективное введение рентгеноконтрастного вещества в левое предсердиедает возможность диагностировать наличие внутриполостных образований (пристеночных тромбов, миксомы предсердия и др.). [ 10, 67]

Коронарография позволяет определить причину – анатомический субстрат одну первую и основную константу ишемической болезни сердца, но не может охарактеризовать вторую ее составляющею это степень ишемического дисбаланса вызывающего функционально-структурные изменения тканей сердца. Так следует добавить, что определяемая во время коронарографии степень сужения не полностью соответствует функциональной значимости поражений, и у части больных с сужением больше 70 % коронарный резерв может быть нормальным, а у больного с сужением меньше 50% коронарный резерв может быть значительно уменьшен.

Нагрузочные ЭКГ тесты: современные стандарты проведения и интерпретации Доцент А. С. Аксельрод кафедра профилактической и неотложной кардиологии

Велоэргометр § § § Менее привычная и физиологичная нагрузка, особенно для пожилых пациентов Дешевле Традиционно чаще используется в Западной Европе

Тредмил § § § Более привычная и физиологичная нагрузка (более высокая воспроизводимость) Дороже Больше артефактов во время движения

Вопросы и ответы нагрузочного тестирования 1. 2. 3. 4. Толерантность к нагрузке (очень высокая, средняя или низкая) Вероятность наличия ИБС (проба положительная, отрицательная, сомнительная) Реакция АД на нагрузку (гипертоническая, нормотоническая, симпатико-астеническая) Индукция нарушений сердечного ритма и проводимости

Применение нагрузочного теста § § § Диагностика ИБС (в т. ч. стресс-Эхо. КГ) Оценка эффективности антиангинальной, гипотензивной и антиаритмической терапии Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда Динамическая оценка толерантности к физической нагрузке Оценка связи нарушений ритма и проводимости с физической нагрузкой, индукция нарушений ритма и проводимости

Алгоритм диагностики ИБС БОЛЬ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НАГРУЗОЧНЫЙ ТРЕДМИЛ-ТЕСТ ИЛИ ВЭМ ПРОБА ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ПРОБА СОМНИТЕЛЬНАЯ ПРОБА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДООБСЛЕДОВАНИЕ: ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА СТРЕСС-ЭХО КГ МСКТ КАГ

Относительная стоимость диагностических методик § § § Тредмил-тест Стресс ЭХО-КГ Сцинтиграфия 201 Tl МСКТ Коронароангиография 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Вероятность ИБС до проведения нагрузочного теста Возраст Пол Ангинозные боли Типичные средняя 90% средняя 90% средняя 90% средняя 90% средняя

ДИАГНОСТИКА ИБС: польза, эффективность, безопасность I класс (доказана польза и эффективность исследования) Взрослые больные (включая БПНПГ и исходную депрессию ST 90% Вероятность ИБС 1 мм Полная БЛНПГ Больные с установленным диагнозом ИБС, перенесшие ИМ или КАГ (кроме необходимости определения риска и тяжести ишемии) АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС I класс (доказана польза и эффективность исследования) § Первоначальная оценка состояния у больных ИБС (включая БПНПГ и депрессию ST

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС IIА класс (исследование скорее эффективно) § Больные нестабильной стенокардией со средним риском коронарных катастроф, у которых нет изменений ЭКГ и уровней кардиоспецифических ферментов через 12 часов после ангинозного приступа IIВ класс (польза исследования окончательно не ясна) § Изменения ЭКГ § Синдром WPW § Ритм ЭКС § Депрессия ST в покое > 1 мм § Полная БЛНПГ или замедление внутрижелудочковой проводимости (QRS > 120 мс) § Больные стабильной ИБС для периодической оценки лечения АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 20072

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС III класс (исследование бесполезно и иногда опасно) § Тяжелая сопутствующая патология, ограничивающая проведение реваскуляризации § Нестабильная стенокардия с высоким риском коронарных катастроф АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочного теста Острый инфаркт миокарда в течение первых 2 -х суток § Нестабильная стенокардия с высоким риском осложнений § Тяжелые (неконтролируемые) нарушения ритма и проводимости § Критический аортальный стеноз § Декомпенсированная сердечная недостаточность § ТЭЛА или инфаркт легкого § Острый миокардит или перикардит § Диссекция аневризмы аорты § Несогласие пациента на исследование § АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочного теста § § § острая стадия инфаркта миокарда (менее 3 недель) нестабильная стенокардия НК IIБ и III острый тромбофлебит предынсультное состояние выраженная легочная недостаточность Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 107

Относительные противопоказания к проведению нагрузочного теста § § § § Стеноз ствола левой коронарной артерии Выраженная клапанная патология Электролитные нарушения Тяжелая (неконтролируемая) артериальная гипертония Тахи- или брадиаритмии Обструкция выносящего тракта ЛЖ (ГКМП) Невозможность контакта с пациентом АВ блокада высокой степени АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Относительные противопоказания к проведению нагрузочного теста тахикардия неясного генеза § аневризма сердца и сосудов § наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма или обморочные состояния § умственная или физическая неполноценность, ведущая к невозможности проведения нагрузочного теста § лихорадочные заболевания § Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 107

ЭКГ-критерии положительного нагрузочного теста (Darrow M. et al, 2000) § косонисходящая депрессия сегмента ST c отрицательным или двухфазным зубцом Т § горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более § медленная косовосходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более § элевация сегмента ST § появление отрицательного зубца U(?)

Подъем сегмента ST § встречается редко (3 -7% пациентов с ИБС) § чаще у пациентов с нестабильной стенокардией и перенесших инфаркт миокарда с Q зубцом § обусловлен спазмом коронарных артерий § отражает сегментарные изменения сократимости

Динамика зубца Т § самая низкая специфичность § наиболее специфичная динамика: остроконечный симметричный высокий зубец Т («коронарные Т») или снижение амплитуды зубца Т более чем на 50%

Ишемические изменения в восстановительном периоде 1. длительное (более 5 минут) восстановление ишемически измененной на фоне нагрузки ЭКГ часто регистрируется при стенозирующем поражении ствола левой коронарной артерии 2. возможна отсроченная ишемия в восстановительном периоде без предшествующих изменений ЭКГ на фоне нагрузочной стадии (может сочетаться с выраженной артериальной гипотензией)

Нарушения ритма и проводимости на фоне нагрузочного теста § изолированная желудочковая экстрасистолия является вероятным, но не достоверным признаком ишемии § частотзависимая блокада ножек пучка Гиса не является достоверным признаком ишемии миокарда

ОЦЕНКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ § Представляется в МЕТS § Рассчет по формуле: 1 МЕТS= 3. 5 мл O 2/мин/кг веса тела

Индукция желудочковой экстрасистолии: что дальше? Пациент К. , ЭКГ до нагрузочного теста Тот же пациент. : индукция желудочковой экстрасистолии на 2 -й ступени теста (Bruce)

Выбор представления ЭКГ: фрагменты on line или усредненные циклы? Пациент Г. , ЭКГ перед тестом: ЧСС=60 в мин Тот же пациент, ЭКГ на фоне нагрузочного тредмил-теста: ЧСС=120 в мин

Выбор представления ЭКГ: фрагменты on line или усредненные циклы? Пациент Ц. : динамика усредненных циклов

Абсолютные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД 10 мм рт. ст. от исходного на фоне увеличения нагрузки в сочетании с признаками ишемии Сильная нарастающая ангинозная боль на фоне незначительной динамики ЭКГ Неврологические нарушения (атаксия, головная боль, тошнота, головокружение) Признаки нарушения перфузии (бледность, цианоз) Технические затруднения анализа ЭКГ или АД Нежелание больного продолжать исследование Желудочковая тахикардия Подъем ST 1 мм в отведениях без Q зубца (кроме V 1 и AVR) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Нежелание врача продолжать исследование

Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615

Критерии прекращения нагрузочного теста (Российские стандарты и инструкции) достижение 100% возрастной ЧСС § развитие типичного приступа стенокардии при котором больной не может, не хочет или боится продолжать пробу при отсутствии ишемических изменений ЭКГ § желудочковые нарушения ритма высоких градаций по B. Lown § артериальная гипертензия выше 250/120 мм рт. ст. § снижение систолического давления или отсутствие его адекватного прироста, начиная с 3 ступени нагрузки § Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 105

Влияние лекарственных препаратов на результаты нагрузочных проб Бета-блокаторы: не влияют на динамику сегмента ST, однако уменьшают прирост ЧСС на нагрузку (невозможность достижения субмаксимальной ЧСС) § Нитраты: влияют на динамику сегмента ST и выраженность ангинозных болей § Диуретики: неспецифические изменения ST-T за счет электролитных нарушений § Гипотензивные средства: напрямую не влияют на ST, но искажают тип реакции АД на нагрузку § Дигоксин: неишемическая депрессия ST §

Состояния, провоцирующие или усиливающие ишемию миокарда Увеличивающие потребление миокардом кислорода Снижающие снабжение миокарда кислородом Некоронарогенные Гипертермия Гипертиреоз Гипертензия Симпатомиметическая токсичность (кокаин) Анемия Гипоксемия Пневмония Бронхиальная астма ХОБЛ Легочная гипертензия Интерстициальный легочный фиброз Обструктивное апноэ во время сна Повышенная вязкость крови Полицитемия Лейкемия Тромбоцитоз Коронарогенные Тахикардия ГКМП Аортальный стеноз ДКМП ГКМП Аортальный стеноз Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 71

Женщины с болями в области сердца 1. женщины старше 45 лет 2. пре- или постменопауза 3. избыточный или нормальный вес 4. пролапс митрального клапана 5. гиперлипидемия 6. артериальная гипертензия 7. нормальная или измененная 8. ЭКГ покоя (фоновая депрессия 9. сегмента ST, нарушения внутрижелудочковой проводимости) 10. положительный нагрузочный тест 11. около 50% женщин по результатам 12. КАГ имеют непораженные

Пациентка А. , ЭКГ перед тестом Та же пациентка: 2 -я ступень нагрузочного теста (Bruce)

Возможные причины кардиалгий у женщин § § коронарный атеросклероз коронарный спазм синдром Х пролапс митрального клапана

Возможности ETT у женщин в оценке риска коронарной смерти (a population based cohort) Mora S, Redberg RF et al. Ability testing to predict cardiovascular and all-cause death in asymptomatic women Lipid Research Clinics Prevalence Study, 2004 § 1976 -1995; 2994 женщины 30 -80 лет без симптомов ИБС, гиперлипидемия § независимый предиктор смерти: MET+ ЧСС (recovery)

Оценка толерантности к нагрузке и риска КС у женщин M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Exercise Capacity and the Risk of Death in Women, 2003 § 1992 -2000; 5721 женщина без симптомов ИБС (52 11 лет) § обследование+тредмил-тест (Bruce): оценка толерантности к нагрузке § регистрация всех случаев смерти участников до 2000 года Низкая толерантность к нагрузке ассоциирована с риском КС

Эволюция ИБС у женщин и мужчин (retrospective population- based cohort study) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Sex differences in evaluation and outcome after stress testing Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 мужчин и 1270 женщин § тест= приступ+динамика ЭКГ § наблюдение: дальнейшая динамика ETT, необходимость проведения КАГ, частота встречаемости фатальных и нефатальных осложнений

Результаты исследования: риск коронарной смерти 1. Частота КС не различалась у мужчин и женщин в том случае, если диагноз ИБС исходно был верифицирован 2. Среди лиц с положительным нагрузочным тестом при дальнейшем наблюдении необходимость КАГ достоверно чаще возникала у мужчин 3. Среди лиц без документированной ИБС мужской пол был ассоциирован с большим риском коронарной смерти

Диагностическая и прогностическая значимость ЕТТ у женщин (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Value of ETT in women, 1999) § 5 -летнее наблюдение 2249 мужчин и 976 женщин § ИБС верифицирована § разделение всех пациентов на группы в соответствии со шкалами риска по индексу Дюка: низкая +5, средняя от +4 до -10, высокая -11. t мин-(5 x. STmax, mm)-4 k Показатель тяжести стенокардии (k): 0 – отсутствие стенокардии 1 – боль, не ограничивающая нагрузку 2 – боль, являющаяся причиной остановки теста Mark D et al, 1991

Оценка выживаемости по результатам 5 -летнего наблюдения: основные выводы 1. Выживаемость у женщин была выше, чем у мужчин 2. Женщины с низким риском не требуют дополнительного обследования (выживаемость 97%) 3. Женщины с высоким риском (выживаемость 90%) являются кандидатами на КАГ и реваскуляризацию миокарда Результаты нагрузочного теста могут служить основанием для проведения инвазивных исследований

Чувствительность и специфичность нагрузочных тестов у женщин Kwok Y. , Kim C. , Grady D. , Segal M. , Redberg R. Exercise tests to detect CAD in women have moderate sensitivities and specificities Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women, 1999 § § § независимый отбор публикаций за 1966 -1995 гг двумя группами 28 исследований, соответствующих критериям отбора (более 50 женщин) КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ МЕТААНАЛИЗ: МИН 1 НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА СРАВНИВАЛАСЬ С РЕЗУЛЬТАТАМИ КАГ (нагрузочный тредмил-тест или ВЭМ, стресс-Эхо КГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда)

Чувствительность и специфичность нагрузочных тестов у женщин: результаты метаанализа Метод нагрузки n Чувствительность Специфичность Предсказующая точность результата + Нагрузочная ЭКГ проба Нагрузочная сцинтиграфия миокарда Стресс-Эхо КГ _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0. 78 0. 64 2. 87 0. 36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0. 18

Возможные причины снижения диагностической значимости нагрузочных проб у женщин 1. 2. 3. 4. 5. 6. особенности функционирования ВНС (конституциональная гиперсимпатикотония) меньший диаметр коронарных артерий меньший размер сердца гормональный дисбаланс: гиперфункция симпатадреналовой системы, прием эстрогенов анемии любого генеза нарушения электролитного обмена (диуретики)

Особенности нагрузочных ЭКГ-тестов у женщин (ACC/AHA 2007, Guideline Update for Exercise Testing) § высокая частота ложноположительных результатов (низкая специфичность нагрузочного теста) § диагностически значимой является депрессия более 2 мм § длительный период восстановления (10 минут) § правые грудные отведения (увеличение чувствительности) § высокая прогностическая ценность отрицательных результатов

Особенности перфузионной сцинтиграфии миокарда у женщин § ослабление радиационного сигнала тканью молочной железы (возможный дефект перфузии передне-септальной области) § повышает прогностическую ценность § показана женщинам с атипичными болями

УСПЕШНЫЙ НАГРУЗОЧНЫЙ ЭКГ- ТЕСТ КАЧЕСТВО ОБОРУДОВАНИЯ ОПЫТ ВЫСОКАЯ ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ МИНИМУМ ОСЛОЖНЕНИЙ МАКСИМАЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МАКСИМАЛЬНАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ КОНТАКТ С ПАЦИЕНТОМ КВАЛИФИКАЦИЯ ВРАЧА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЭХО КГ, ХОЛТЕР) И ПОДГОТОВКА (ТЕРАПИЯ)