Гемолитическая болезнь новорожденных. Лечение гемолитической болезни новорожденных

эритробластоз плода

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает, когда ребенок наследует от отца резус-фактор или группу крови, которые несовместимы с кровью матери. Конфликт приводит к массовому распаду красных кровяных телец и тяжелым осложнениям вплоть до гибели организма в течение ближайших часов/суток. Но в настоящее время уже возможно лечение гемолитической болезни новорожденных, а также ее предотвращение. В системе МКБ-10 этому заболеванию присвоен код Р55.

Этиология (причина) явления, при котором в кровь плода попадают несовместимые с его кровью антитела из организма мамы, заключается в наследственности и ее законах. Но иногда к появлению таких белков у мамы могут привести и эпизоды из ее прошлого, например, если в анамнезе у нее имеются неоднократные переливания крови. Или если кровь перелили единожды, зато она ей плохо подходила (скажем, была подобрана без учета резуса). Подобные факторы риска редко учитываются родителями, равно как и совместимость их групп крови. А между тем они могут создавать ситуации, когда в семье уже есть ребенок, и с ним все в порядке, а у второго неожиданно запускается патологический процесс.

Когда может возникнуть патология

Причины гемолитической болезни новорожденных могут быть разными, и дело не всегда в законах генетики. Так, ее появления можно ожидать в следующих случаях.

• Если мама резус-отрицательна, а ребенок - положителен. Резус-фактор (особые белки крови, доставшиеся нам от хвостатых предков) либо есть в крови, либо его нет. Он склонен передаваться по наследству. А значит, если он есть хотя бы у кого-то из бабушек/дедушек, ребенок может унаследовать положительный резус от них, даже если оба его родителя резус-отрицательны. Таким образом, наибольшую опасность для будущего плода представляет резус-отрицательная мама. Ведь вероятность, что положительный резус передастся ее малышу от кого-то из предков гораздо выше вероятности, что этого не случится.
• Если налицо конфликт по группе крови. Сейчас медицина выделяет не три, а четыре группы крови, где четвертая обладает одновременно признаками третьей и второй групп. Отечественная система маркировки обозначает их латинскими цифрами. А в западной и американской медицине принята т.н. АВ0-система. В ней I группа обозначается как нулевая, II-я - буквой «А», а III - буквой «В». IV группа, как представляющая собой «гибрид» II и III групп, обозначается как «АВ». Механизм развития или патогенез гемолитической болезни по группе крови новорожденных заключается в несовместимости некоторых белков, характерных для той или иной группы. Из таких сочетаний 0 (то есть, I) группа у мамы против А или В (II или III) - у ребенка.
• Если в прошлом приобретена гиперчувствительность. То есть, в организм матери попадала кровь с противоположным резусом и образовались соответствующие антитела. Такое могло иметь место при переливании донорской крови; аборте либо выкидыше (кровь может смешиваться); биопсии околоплодных вод/ворсин хориона.

Определить группу крови, резус-фактор у матери и плода, а также ответить на вопрос, имеется ли у матери антитела по резусу, может исключительно анализ крови. Все эти процессы, включая выработку антител к крови другой группы, проходят бессимптомно, мама субъективно не ощущает их, а потому и не испытывает тревоги.

Проявления разных форм гемолитической болезни новорожденных

Указанный конфликт телец крови у мамы и ее малыша еще имеет и другое название - эритробластоз плода. Но в действительности этот термин отображает одно из последствий массового разрушения красных кровяных телец. Он означает, что в крови больного присутствует большое количество незрелых эритроцитов - результат повышенной активности костного мозга, который торопится заменить гибнущие под влиянием каких-либо факторов взрослые кровяные тельца. Такие незрелые красные клетки крови называются ретикулоцитами. Эритробластоз бывает во всех случаях массового распада красных кровяных телец, независимо от его причины.

А в классификации именно гемолитической болезни выделяют три основные формы течения. От них зависит не только картина ее симптомов, но и прогноз по выживаемости/выздоровлению ребенка.

• Отечная форма. К счастью, самая редкая, наступающая еще в период вынашивания. 99% детей, страдающих ею, погибают еще до рождения или вскоре после него, так как их состояние на момент родов является крайне тяжелым, самостоятельное обеспечение тканей кислородом практически невозможно. У новорожденного наблюдаются масштабные отеки, печень резко увеличена, рефлексы почти отсутствуют, налицо сердечная недостаточность (в дополнение к дыхательной). Начало гемолитической болезни на ранних сроках беременности часто заканчивается выкидышем.
• Желтушная форма. Она распространена шире остальных и проявляется в течение ближайших суток после рождения, поскольку «кровосмешение» здесь происходит только при родах. Она тоже может протекать очень тяжело и закончиться смертью, но в большинстве случаев этого сценария удается избежать. Желтуха и анемия могут сохраняться у ребенка еще несколько последующих месяцев.
• Анемическая форма. Она тоже возникает в течение первых дней или 2-3 недель после рождения. В целом при ней новорожденный ведет себя почти как здоровый ребенок. Могут наблюдаться разве что некоторая вялость, бледность, увеличение печени с селезенкой и сниженный аппетит. Своевременно начатое лечение позволяет сократить весь период анемической гемолитической болезни до месяца.

Отечная

Самая опасная форма гемолитической болезни новорожденных начинается в период вынашивания ребенка, поэтому ранние ее признаки можно обнаружить скорее у мамы, чем у плода.

• У мамы. Повышается уровень билирубина в крови. Билирубин - это коричневый органический краситель, придающий характерный цвет желчи, калу и моче. Он образуется при переработке печенью отживших свое эритроцитов. А еще точнее, при распаде красного железистого белка гемоглобина в их составе. Повышение концентрации билирубина в крови окрашивает в желтый цвет все ткани, включая слизистые рта и глазные яблоки. Это явление называется желтухой, и оно свидетельствует об ускоренном разрушении красных кровяных телец прямо в кровотоке, настолько масштабном, что печень просто не успевает отфильтровать весь высвободившийся при этом билирубин.
• У плода. Фиксируются огромный живот и отек тканей. Для обнаружения таких признаков томограф обычно полезнее УЗИ-аппарата. Их намеренно ищут при подозрении на гемолитическую болезнь. Например, при росте концентрации билирубина в крови мамы или выявлении у нее сенсибилизации крови по резус-фактору. Кроме того, усиленного наблюдения требуют случаи, когда шансы на несовместимость группы крови или резуса плода и матери очень высоки.

После рождения диагностика гемолитической болезни у новорожденного ребенка в отечной форме не составляет труда, так как на нее явно указывают:

• огромный живот;
• признаки кислородного голодания;
• масштабные отеки по всему телу;
• бледность кожи и слизистых;
• вялый мышечный тонус;
• сниженные рефлексы;
• легочная и сердечная недостаточность;
• критически низкие показатели гемоглобина крови.

Желтушная

Основной симптом желтушной формы указан в ее названии. Правда, в данном случае необходим дифференциальный диагноз гемолитической болезни новорожденных с другими сопровождающимися желтухой патологиями: вирусным гепатитом, малярией, раком костного мозга/крови/печени. А помимо желтухи она проявляется тремя группами признаков.

1. Увеличением печени и селезенки. Это происходит в первые двое-трое суток после рождения.
2. Сонливостью, вялостью поведения и рефлексов. Таковы признаки гипоксии мозга, связанные с невозможностью крови обеспечить его кислородом из-за сокращения числа «исправных» эритроцитов в крови.
3. Обесцвечиванием кала. Оно происходит на фоне потемнения мочи, газов и срыгивания после приема пищи. Все эти признаки объясняются холестазом - задержкой желчи в желчном пузыре (в данном случае - из-за ее сгущения лишним билирубином).

Тяжелое течение желтушной формы может также сопровождаться выбуханием родничков на черепе новорожденного, судорогами, запрокидыванием головы вверх и «мозговым» криком - монотонным, пронзительным и непрерывным. Такие признаки свидетельствуют о запуске так называемой билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи, так как она поражает ядра головного мозга).

Суть данного процесса заключается в токсическом действии свободного билирубина на клетки коры, так как это вещество может проникать через гематоэнцефалический барьер (собственную защитную систему защиты головного мозга от посторонних компонентов, переносимых с током крови). У ребенка в подобном состоянии может останавливаться дыхание, исчезать мимика, появляться резкая реакция даже на самые слабые раздражители.

Анемическая

Эта форма проявляется лишь небольшим увеличением печени и селезенки, умеренной гипоксией (недостатком кислорода), которая вынуждает малыша меньше двигаться и чаще спать. Его кожные покровы могут быть бледнее обычного, но данный симптом тоже носит стертый характер.

У гемолитической болезни новорожденных есть одна интересная особенность. Дело в том, что при несовместимости мамы и ребенка только по резус-фактору она обычно протекает тяжелее, чем при несовместимости только по группе крови или по обоим показателям одновременно. Причем если конфликт сводится к разным резусам, в случае с одной беременностью он может проявиться, а со следующей - нет, и наоборот. Зато конфликт по группе крови всегда проявляется сразу, и в дальнейшем не подлежит коррекции.

Терапия

Основной принцип лечения гемолитической болезни новорожденных заключается в полной замене собственной крови ребенка донорской. Она проводится, если болезнь все же наступила, прогрессирует и угрожает его жизни. Переливание донорской крови можно осуществить:

• до родов (через пупочную вену),
• после появления ребенка на свет.

Кровь приходится переливать идентичную как по группе (совместимая группа здесь не подойдет - нужна такая же как была у ребенка), так и по резусу. А значит, пока плод находится в утробе матери, организм матери продолжит борьбу с новыми кровяными тельцами так же активно, как и с прежними.

Неотложная помощь младенцу, который родился с признаками гемолитической болезни, должна быть оказана в течение ближайших нескольких часов. Обычно она заключается в комбинации переливания крови с последующей стимуляцией работы сердца и легких. В дальнейшем малышу нужны лишь:

• стандартный сестринский уход;
• присутствие мамы;
• еще несколько анализов на биохимию крови.

Биохимию делают с промежутком в 7-15 дней, а нужна она, чтобы отследить изменения, свидетельствующие об отторжении донорской крови по другим, уже не связанным с гемолитической болезнью причинам.

Лечение средствами народной медицины

Лечение гемолитической болезни у новорожденных методами альтернативной медицины неприемлемо и напрямую угрожает их жизни.

• Гомеопатия. Она не пользуется популярностью даже среди знахарей, поскольку речь идет не о народной, а об авторской методике. А отзывы о ней со стороны ученых тоже негативны.
• Лечение травами. В данном случае оно допустимо в теории (скажем, курс желчегонных вроде кукурузных рылец). Но на практике оно может сделать ребенка аллергиком на всю жизнь, поскольку все растения относятся к аллергенам. Тем временем иммунная защита малыша еще не научилась правильной работе. Плюс, она только недавно побывала в ситуации, когда ее то угнетал иммунитет мамы, то ей самой пришлось иметь дело с полностью новой кровью и чужеродными антителами в ее составе.

Поэтому условно пригодны к употреблению только нетоксичные (!) лекарственные растения. Их курс допустимо проводить не ранее, чем через месяц после исчезновения всех симптомов заболевания, и он не должен длиться больше недели. Трав следует использовать по минимуму - одну-две, а изготовления многокомпонентных сборов лучше избегать.

Профилактика

Профилактика гемолитической болезни у грудничка заключается в предупреждении образования антител по резус-фактору у матери до и во время беременности. Такие мероприятия проводятся, если на момент начала процедуры она отсутствует, так как, в противном случае, упреждающие меры уже не сработают.

Иными словами, предупреждение подобных конфликтов начинается и заканчивается организмом мамы. Единственный способ избежать их при несовпадении с малышом по резусу и/или группе крови заключается в своевременном введении ей антирезусного иммуноглобулина.

Смысл процедуры в том, чтобы иммуноглобулины захватывали резусные белки из крови «положительного» малыша, не пропуская их в «отрицательную» кровеносную систему мамы. Если не будет смешения крови разных типов, в крови мамы не сформируются и антитела к крови ребенка.

Отдаленные последствия

Ближайшие осложнения гемолитической болезни у новорожденного ребенка во многом совпадают с ее симптомами. Среди них и заболевания печени/желчного пузыря, и отставание в развитии, и сердечно-сосудистые патологии. А в перспективе могут возникнуть последствия гемолитической болезни новорожденных, связанные с воздействием продуктов разрушения эритроцитов (биллирубина) на головной мозг:

• ДЦП (детский церебральный паралич);
• глухота, слепота и другие нарушения органов чувств;
• отставание в развитии и снижение интеллекта;
• эпилепсия.

Основу системы обмена веществ составляют циркуляция крови и работа фильтрующих органов - печени, селезенки и почек. Гемолитическая болезнь новорожденных способна давать серьезные осложнения на них. Если они есть, в дальнейшем нужно остерегаться назначений ребенку любых (медицинских и народных) лекарственных средств. Поэтому перенесшим ее детям запрещено большинство стандартных детских прививок, включая т.н. БЦЖ (вакцинацию от туберкулеза). От них следует воздерживаться в течение, как минимум, трех месяцев после излечения.

Распечатать

Изменения в организме плода при гемолитической болез-ни

Гипербилирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия опасна для новорожденного.

По данным вскрытий плодов, умерших от гемолитической болезни, наблюдают характерную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком. Всегда отмечают выраженную анемию с преобладанием незрелых форм эритроцитов. При вскрытии обнаруживают асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку; их нижние полюсы могут достигать подвздошного гребня. В обоих органах отмечают выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Все это приводит к нарушению нормальной анатомии. Полости сердца обычно расширены, мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль венечных сосудов можно обнаружить очаги эритропоэза. Часто выявляется гидроторакс. В легких обнаруживают полнокровие и большое число эритробластов. В почках может быть выраженный эритропоэз, но они обычно нормальных размеров. В костном мозге отмечают полицитемию. Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Масса ее часто достигает 50 % от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона - отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

Несмотря на хорошо известную картину патологических изменений, хронология процесса не совсем ясна. Сначала считали, что водянка - это следствие сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжелой анемии и гиперволемии плода, но сейчас стало известно, что у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни значительной желудочковой недостаточности, ни гиперволемии. Более новая точка зрения состоит в том, что асцит у плода - это результат гипертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэза в печеночной ткани развивается гипопротеинемия как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормальный перенос аминокислот и пептидов. Это в свою очередь ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. С разработкой методики кордоцентеза стало возможным понять патофизиологию водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоаль-буминемию, а у плодов с водянкой это - обязательная находка. Эти данные доказывают, что гипопротеинемия играет главную роль в генезе водянки плода. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень гемоглобина у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень гематокритного числа при водянке составляет 10,2 %.

Распад эритроцитов, повреждение функции почек, печени и головного мозга плода происходят в результате воздействия неполных антител, переходящих к плоду от матери. При воздействии неполных антител развивается тромбоз капилляров и ишемический некроз тканей. В печени плода снижается синтез белков, возникает гипо- и диспротеинемия, в результате - снижается онкотическое давление плазмы, повышается сосудистая проницаемость, нарастают отечность, анасарка. При разрушении эритроцитов выделяются тромбопластические факторы, развивается ДВС-синдром, возникают нарушение микроциркуляции, глубокие метаболические расстройства у плода.

Гемолитическая болезнь часто развивается у новорожденного из-за массивного поступления материнских антител в его кровоток в процессе рождения, до пересечения пуповины.

В первые часы после рождения происходит накопление токсичного непрямого билирубина в тканях ребенка. В клетках нервной системы нарушаются процессы клеточного дыхания (билирубиновая энцефалопатия), в результате чего может наступить смерть ребенка или стойкие неврологические нарушения (глухота, слепота), сохраняющиеся на всю жизнь.

13.12.2. Диагностика гемолитической болезни новорожденного

Сразу после рождения ребенка у него определяют:

Группу крови;

Резус-фактор;

Гемоглобин (в норме - 38,4 г/л);

Количество эритроцитов (в норме - 6,0 10|2/л);

Для определения блокирующих (полных) антител проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами; почасовой прирост билирубина, увеличение его содержания свыше 5,13 мкмоль/л в 1 ч свидетельствует о нарастании тяжести желтухи.

Гемолитическая болезнь новорожденного характеризуется быстрым нарастанием анемии, желтухи, содержанием непрямого токсичного билирубина и быстрым почасовым его приростом. У новорожденного появляется вялость, гипорефлексия, снижение тонуса, снижение сосательного рефлекса, апноэ.

Сущность гемолитической болезни плода заключается в гемолизе эритроцитов, анемии, билирубиновой интоксикации. Вследствие распада эритроцитов под воздействием противорезусных антител матери происходит нарастание токсичного непрямого билирубина. Печень теряет способность переводить непрямой билирубин в прямой, который растворяется в воде и выводится из организма почками. Развивается гипоксия, тяжелая интоксикация.

13.12.3. Формы гемолитической болезни новорожденного

Выделяют три формы гемолитической болезни.

1. Гемолитическая анемия.

2. Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой.

3. Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой и водянкой.

Кратко рассмотрим эти клинические формы, которые отражают тяжесть заболева-ния.

Гемолитическая анемия - наиболее легкая форма заболевания. У новорожденного снижен уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Кожные покровы бледные, отмечается небольшое увеличение печени и селезенки. Содержание гемоглобина и билирубина может находиться на нижней границе нормы или несколько ниже.

Анемическая форма гемолитической болезни является следствием воздействия небольшого количества резус-антител на доношенный или почти доношенный плод (37-40 нед).

Изоиммунизация плода происходит чаще в родах. Ведущим признаком нетяжелого повреждения является анемия.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой - более частая и тяжелая форма заболевания. Основными симптомами являются: гипер- или нормохромная анемия, желтуха и гепатоспленомегалия. В этих случаях имеет место желтушное окрашивание околоплодных вод, кожных покровов, первородной смазки, пуповины, плаценты и плодовых оболочек. Содержание непрямого билирубина составляет более 50-60 мкмоль/л. Состояние новорожденного постепенно ухудшается, появляются судорожные подергивания, нистагм, гипертонус.

При быстром повышении почасового прироста билирубина в 5-10 раз развивается «ядерная желтуха», свидетельствующая о поражении ЦНС, когда могут возникнуть слепота, глухота, умственная неполноценность. Содержание гемоглобина составляет ниже 38 г/л.

Желтушная форма возникает, если антитела действуют на зрелый плод непродолжительное время. Декомпенсации защитно-приспособительных механизмов не происходит, плод рождается жизнеспособным.

После рождения быстро развиваются желтуха, интоксикация непрямым билирубином. Нередко присоединяются инфекционные осложнения (пневмония, респираторный дистресс-синдром, омфалит). После 7 сут жизни патогенное воздействие проникших в кровь плода антител прекращается.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой и водянкой - наиболее тяжелая форма заболевания. Новорожденные, как правило, либо рождаются мертвыми, либо умирают в раннем неонатальном периоде. Клиническими симптомами заболевания являются: анемия, желтуха и общий отек (асцит, анасарка), выраженная спленомегалия. Нередко развивается геморрагический синдром.

Проникновение антител матери через плаценту происходит далеко не всегда, тяжесть поражения плода не всегда соответствует титру (концентрации) резус-антител в крови беременной женщины.

У части резус-отрицательных женщин в связи с патологией беременности и плацентарной недостаточностью резус-антитела проникают в организм плода в течение беременности. При этом возникают фетопатии: врожденная форма гемолитической болезни новорожденного (отечная, желтушная), рождение мацерированных плодов. У доношенных плодов гемолитическая болезнь новорожденных встречается в десятки раз чаще, чем у недоношенных. Это свидетельствует об усилении транспорта изоантител через плаценту перед родами и в процессе родов.

При отечной форме гемолитической болезни новорожденного имеются выраженные признаки незрелости даже у доношенных новорожденных. В брюшной, плевральной полостях, в полости перикарда содержится большое количество жидкости, в тканях печени, почек, селезенки различные кровоизлияния. Селезенка увеличена в 5- 10 раз, вилочковая железа уменьшена на 50 %, печень увеличена в 2 раза, в легких выражены признаки гипоплазии.

Непосредственной причиной смерти новорожденных при отечной форме гемолитической болезни являются тяжелые дистрофические изменения жизненно важных органов, невозможность самостоятельного дыхания.

Отечная форма гемолитической болезни новорожденного развивается при повторном воздействии во время беременности умеренного количества резус-антител. Основным признаком тканевых реакций является развитие компенсаторно-приспособительных процессов, разнообразие и выраженность которых увеличиваются со сроком внутриутробной жизни плода (увеличение размеров сердца, печени, селезенки, лимфатических узлов).

В связи с этим, несмотря на продолжающееся повторное проникновение изоантител, плод выживает, но у него возникают дистрофические процессы в органах и тканях, нарушается развитие легких и почек. Из-за высокой проницаемости сосудов появляются отеки, масса плода не соответствует гестационному сроку и увеличена в 1,5-2 раза. Плод, родившийся живым, чаще всего умирает.

Внутриутробная смерть плода с мацерацией при изоиммунологическом конфликте происходит у сенсибилизированных женщин при массивном прорыве плацентарного барьера для антител в сроке 26-28 нед беременности. Незрелость органов и систем плода обусловливает быстрое развитие дистрофических процессов и некротических изменений, и плод умирает. В более позднем сроке (34-36 нед) к такому же исходу приводит действие очень большого количества антител.

13.12.4. Лечение гемолитической болезни плода

В настоящее время для лечения гемолитической болезни плода проводят внутриматочные гемотрансфузии под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное переливание крови создает предпосылки для пролонгирования беременности. Существуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы гемотрансфузии.

Техника внутрибрюшной трансфузии заключается в проколе брюшной стенки матери, стенки матки, брюшной стенки плода и введении в его брюшную полость одногруппной и резус-отрицательной эритроцитной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.

Предпочтение отдают внутрисосудистой гемотрансфузии плоду, показаниями к которой при резус-сенсибилизации являются выраженная анемия и гематокритное число менее 30 %.

С целью проведения внутрисосудистой гемо-трансфузии выполняют кордоцентез. Вену пуповины пунктируют в непосредственной близости от ее вхождения в плаценту. Проводник извлекают из иглы и производят забор крови для определения гематокритного числа плода. Эритроцитную массу медленно вводят через иглу, после чего забирают вторую пробу крови для определения конечного плодового гематокритного числа и оценки адекватности проведенной терапии. Для остановки движений плода, вследствие которых игла может быть вытолкнута им из вены пуповины, плоду вводят ардуан (пипекуроний) внутривенно или внутримышечно. Определение необходимости и времени проведения последующих гемотрансфузий плоду основывается на результатах УЗИ, посттрансфузионных показателях гемоглобина и гематокритного числа у плода.

Переливаемые компоненты поступают непосредственно в кровеносное русло плода, что может спасти его жизнь в случае тяжелого заболевания.

Внутрибрюшное переливание следует проводить только в том случае, если срок беременности меньше 22 нед или проведение внутрисосудистого переливания затруднено. В плазме, взятой при кордоцентезе, определяют концентрацию фетального гемоглобина, группу крови и кариотип плода. Очевидно, что у плода с резус-отрицательной кровью не разовьется гемолитическая болезнь, связанная с несовместимостью по антигенам группы резус.

13.12.5. Лечение гемолитической болезни новорожденного

На сегодняшний день с позиций доказательной медицины эффективны методы лечения гемолитической болезни новорожденного:

1) заменное переливание крови;

2) фототерапия;

3) внутривенное введение стандартных иммуноглобулинов.

Заменное переливание крови. Заменное переливание крови новорожденному основано на выведении резус-антител и билирубина. Нарастание титра антител у матери во время беременности до 1:16 и выше должно насторожить неонатолога в отношении гемолитической болезни у новорожденного. Особенно неблагоприятным фактом является снижение титра антител перед родами, что свидетельствует о риске их перемещения к плоду.

Тяжелую форму гемолитической болезни можно предполагать при наличии желтушного окрашивания кожи, сыровидной смазки, последа, околоплодных вод, отечности и увеличения печени плода.

К факторам риска билирубиновой энцефалопатии относятся:

Низкая масса тела новорожденного (
гипопротеинемия (содержание общего белка
гипогликемия (содержание глюкозы
анемия (гемоглобин
появление желтухи в первые 12 ч жизни;

Внутриутробное инфицирование плода.

Показания к заменному переливанию крови:

1) появление желтухи сразу после родов или в первые часы жизни;

2) высокое содержание непрямого билирубина в пуповинной крови (выше нормальных значений);

3) быстрый почасовой прирост билирубина в первые часы жизни (> 6,8 ммоль/л);

4) низкий уровень гемоглобина (ниже 30 г/л). Для заменного переливания крови используют одногруппную или 0(1) группы резус-отрицательную эритроцитную массу и плазму [одногруппную или AB(IV)].

При конфликте по системе AB0 эритроцитная масса должна быть 0(1) группы, суспензированная в плазме AB(IV) группы. При несовместимости крови по редким факторам проводят индивидуальный подбор доноров.

У новорожденного выводят 40-50 мл крови и вводят столько же эритроцитной массы. При повторном заменном переливании дозы уменьшают в 2 раза. Таким образом, общий объем эритроцитной массы составляет 70 мл на 1 кг массы тела ребенка.

Заменное переливание крови является эффективным способом удаления из организма новорожденного токсичных продуктов гемолиза, а именно непрямого билирубина, антител и недоокисленных продуктов межуточного обмена. Тем не менее возможные осложнения: сердечная недостаточность, воздушная эмболия, инфекция, анемия, геморрагический синдром и др.

Фототерапия. В 1958 г. Cremer и соавт. обнаружили, что свет разрушает непрямой билирубин. Поэтому был предложен метод фототерапии - облучение тела новорожденного с помощью флюоресцентной лампы.

Желтая окраска билирубина связана с наличием в нем полосы поглощения света в синей области спектра при длине волны 460 нм.

Фототерапия способствует превращению свободного билирубина в коже и капиллярах в нетоксичные метаболиты (биливердин), которые выделяются с мочой и желчью плода. При этом альбумины теряют способность связывать билирубин.

Свет проникает в кожу новорожденного на глубину до 2 см.

Показаниями к фототерапии являются:

1) конъюгационная желтуха у доношенных новорожденных с уровнем непрямого билирубина в сыворотке до 170-188 мкмоль/л и более;

2) гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору и групповой несовместимости;

3) состояние после заменного переливания крови при тяжелой гемолитической болез-ни;

4) профилактика у новорожденных из группы риска по развитию гипербилирубинемии (перинатальная гипоксия, незрелые и недоношенные новорожденные, нарушение терморегуляции).

При фототерапии возможно развитие токсических эффектов у новорожденных (эритема, диспепсия, ожоги, гипогидратация, «синдром бронзового ребенка»). При значениях прямого билирубина в сыворотке крови больше 85 мкмоль/л фототерапию следует прекратить.

Терапия внутривенными иммуноглобулинами. Иммуноглобулины (в высоких дозах) блокируют Fс-рецепторы, которые участвуют в цитотоксической реакции антиген - антитело и тем самым снижают гипербилирубинемию.

Новорожденным внутривенно вводят ИмБио-иммуноглобулины в дозе 800 мг/кг в сутки в течение 3 дней в сочетании с фототерапией.

Таким образом, комплекс терапии гемолитической болезни новорожденного, включающий заменное переливание крови, фототерапию и внутривенное введение иммуноглобулина, позволяет снизить частоту и тяжесть этой патологии, а также улучшить здоровье и прогноз развития детей.

Считается, что после первой беременности резус-положительным плодом сенсибилизация происходит у 10 % резус-отрицательных женщин. При каждой последующей беременности резус-положительным плодом иммунизируется 10%.

Важно произвести примерный расчет количества доз иммуноглобулина для родовспомогательных учреждений. Принимая во внимание данные литературы, следует считать, что из 1000 рожающих у 170 будет резус-отрицательная кровь. Из них у 100 женщин ребенок будет резус-положительным. Следовательно, на 1000 родов необходимо 100 доз препарата, если вводить его всем женщинам с резус-отрицательной кровью, родивших детей с резус-положительной кровью.

При неукоснительном выполнении методики специфической профилактики резус-сенсибилизации можно практически решить проблему резус-конфликтной беременности.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН)

МКБ 10: P55

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР323

Профессиональные ассоциации:

• Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины

Утверждены

Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицины 2016 г.

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

новорожденный

фототерапия

операция заменное переливание крови

ядерная желтуха

водянка плода

резус – изоиммунизация плода и новорожденного

АВО - изоиммунизация плода и новорожденного

Список сокращений

АГ? антиген

АД? артериальное давление

АЛТ? аланинаминотрансфераза

АСТ? аспартатаминотрансфераза

АТ? антитело

БЭ? билирубиновая энцефалопатия

ГБН? гемолитическая болезнь новорожденных

ГГТ? гамма-глютамилтранспептидаза

ДВС? диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

КОС? кислотно-щелочное состояние

МКБ? международная классификация болезней -10

ОБ? общий билирубин

ОЗПК? операция заменного переливания крови

ОРИТН? отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ОЦК? объем циркулирующей крови

ПИТН - палата реанимации и интенсивной терапии новорожденных

СЗП- свежезамороженная плазма

ФТ? фототерапия

ЧД? частота дыхания

ЧСС? частота сердечных сокращений

ЩФ? щелочная фосфатаза

Hb ? гемоглобин

IgG ? иммуноглобулин G

IgM ? иммуноглобулин M

Термины и определения

– изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела к ним вырабатываются в организме матери.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (АГ), при этом АГ локализуются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери .

1.2 Этиология и патогенез

Возникновение иммунологического конфликта возможно, если на эритроцитах плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембранах клеток у матери. Так, иммунологической предпосылкой для развития ГБН является наличие резус-положительного плода у резус-отрицательной беременной. При иммунологическом конфликте вследствие групповой несовместимости у матери в большинстве случаев определяется O (I) группа крови, а у плода A (II) или (реже) B (III). Более редко ГБН развивается из-за несовпадения плода и беременной по другим групповым (Дафф, Келл, Кидд, Льюис, MNSs и т.д.) системам крови.

К попаданию эритроцитов плода в кровоток матери и возникновению иммунологического конфликта в случаях антигенной несовместимости по факторам крови предрасполагает предшествовавшая изосенсибилизация, вследствие абортов, выкидышей, внематочной беременности, родов, при которых иммунная система матери вырабатывает антитела к эритроцитарным антигенам. Если АТ относятся к иммуноглобулинам класса G (к подклассам IgG1, IgG3, IgG4) ? они беспрепятственно проникают через плаценту. С увеличением их концентрации в крови повышается вероятность развития гемолитической болезни плода и новорожденного. Антитела подкласса IgG2 обладают ограниченной способностью трансплацентарного транспорта, антитела класса IgM, к которым относятся в том числе?- и?-агглютинины, не проникают через плаценту.

Реализация ГБН по резус-фактору, как правило, происходит обычно при повторных беременностях, а развитие ГБН в результате конфликта по групповым факторам крови возможно уже при первой беременности. При наличии иммунологических предпосылок для реализации обоих вариантов ГБН чаще развивается по системе АВО. При этом возникновение гемолиза вследствие попадания в кровь ребенка II группы материнских анти-А- антител встречается чаще, чем при попадании в кровь ребенка III группы анти-В-антител. Однако в последнем случае проникновение анти-В-антител приводит к более тяжелому гемолизу, нередко требующему заменного переливания крови . Тяжесть состояния ребенка и риск развития ядерной желтухи при ГБН по АВО-системе менее выражены по сравнению с ГБН по резус-фактору. Это объясняется тем, что групповые антигены А и В экспрессируются многими клетками организма, а не только эритроцитами, что приводит к связыванию значительного количества антител в некроветворных тканях и препятствует их гемолитическому воздействию .

1.3 Эпидемиология

ГБН в России диагностируется приблизительно у 0,6% всех новорожденных.

1.4 Коды по МКБ 10

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (P55):

P55.0 - Резус – изоиммунизация плода и новорожденного

P55.1 - АВО - изоиммунизация плода и новорожденного

P55.8 - Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного

P55.9 - Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная

1.5 Классификация

1.5.1 По конфликту между матерью и плодом по системе АВО и другим эритроцитарным факторам крови:

• несовместимость по системе АВО;
• несовместимость эритроцитов матери и плода по резус- фактору;
• несовместимость по редким факторам крови.

1.5.2 По клиническим проявлениям выделяют формы заболевания:

отечная (гемолитическая анемия с водянкой);

желтушная (гемолитическая анемия с желтухой);

анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

1.5.3 По степени тяжести желтухи в желтушной форме:

средняя тяжесть;

тяжелую степень.

1.5.4 По наличию осложнений:

билирубиновая энцефалопатия: острое поражение центральной нервной системы;

ядерная желтуха: необратимое хроническое поражение центральной нервной системы;

синдром сгущения желчи;

геморрагический синдром.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на:

резус- принадлежность и группа крови матери;

инфекции во время беременности и родов;

наследственные заболевания (дефицит Г6ФДГ, гипотиреоз, другие редкие заболевания);

наличие желтухи у родителей;

наличие желтухи у предыдущего ребенка;

вес и гестационный возраст ребенка при рождении;

вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота).

2.2 Физикальное обследование

Отечная форма ГБН

Общий отечный синдром (анасарка, асцит, гидроперикард), выраженная бледность кожи и слизистых, гепатомегалия и спленомегалия, желтуха отсутствует или слабо выражена. Возможен геморрагический синдром, развитие ДВС синдрома.

Желтушная форма ГБН

При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка. Характерно раннее развитие желтухи, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, увеличение печени и селезенки.

Анемическая форма ГБН

На фоне бледности кожных покровов отмечают вялость, плохое сосание, тахикардию, увеличение размеров печени и селезенки, возможны приглушенность тонов сердца, систолический шум.

Осложнения ГБН

Ядерная желтуха – билирубиновая интоксикация- вялость, снижение аппетита, срыгивания, патологическое зевание, мышечная гипотония, исчезновение 2 фазы рефлекса Моро, далее возникает клиника энцефалопатии – опистотонус, «мозговой» крик, выбухание большого родничка, судороги, патологическая глазодвигательная симптоматика – симптом «заходящего солнца», нистагм. Синдром сгущения желчи – желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличена, насыщенный цвет мочи.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется по Rh-фактору установление уже в первые часы жизни ребенка на основании анамнеза (прирост титра анти-D антител у Rh(–)

Всем женщинам с отрицательным резус-фактором во время беременности рекомендуется определение уровня иммунных АТ в крови в динамике .

Коментарии: ГБН по АВ0-системе, как правило, не имеет специфических признаков в первые часы после рождения.

Если кровь матери характеризуется отрицательным резус-фактором или принадлежностью к О (I) группе, новорожденному рекомендуется обязательно проводить исследование концентрации общего билирубина в пуповинной крови и определение группы и резус-фактора крови

1. Групповая и резус принадлежность крови матери и ребенка.
2. Общий анализ крови.
3. Биохимический анализ крови (общий билирубин и фракции, альбумин, уровень глюкозы; другие параметры (фракции билирубина, кислотно-щелочное состояние (КОС), электролиты и др.) - по показаниям);
4. Серологические тесты: Реакция Кумбса.

Комментарии: Прямая проба Кумбса становится положительной при наличии фиксированных антител на поверхности эритроцитов, что, как правило, наблюдается при ГБН по резус-фактору. Из-за небольшого количества фиксированных на эритроцитах антител, при ГБН по АВО чаще наблюдается слабо положительная прямая проба Кумбса в первые сутки жизни, которая уже может стать негативной через 2-3 дня после рождения.

Непрямая проба Кумбса предназначена для выявления неполных антител, присутствующих в исследуемой сыворотке. Это более чувствительный тест для выявления материнских изоантител, чем прямая проба Кумбса. Непрямая проба Кумбса может применяться в индивидуальных случаях, когда причина гемолиза неясна.

Следует помнить, что выраженность реакции Кумбса не коррелирует с тяжестью желтухи! (Уровень доказательности D)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется провдение УЗИ брюшной полости;

• Рекомендуется нейросонография.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется провести лабораторное ииследование крови:

кровь на ИФА (на наличие инфекции);

кровь на ПЦР (на наличие инфекции);

коагулограмма;

бактериологическое исследование крови.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Комментарии: Особенности проведения ФТ при ГБН:

Возможно применение как стандартных ламп, так и фиброоптической и светодиодной ФТ, целесообразно комбинировать несколько методов ФТ;

Источник света располагается на расстоянии 50 см над ребенком. Для усиления эффекта фототерапии лампа может быть приближена на расстояние 10-20 см от ребенка при постоянном наблюдении медицинского персонала и контроле температуры тела ;

Проведение фототерапии при ГБН (особенно у детей с риском ОЗПК) должно выполняться в непрерывном режиме;

Поверхность тела ребенка на фоне ФТ должна быть максимально открыта. Подгузник может быть оставлен на месте;

Глаза и половые органы должны быть защищены светонепроницаемым материалом;

Суточный объем жидкости, который ребенок получает энтерально или парентерально, необходимо увеличить на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка;

Спустя 12 часов после окончания фототерапии необходимо выполнить контрольное исследование билирубина;

Фототерапия проводится до, во время (при помощи фиброоптической системы) и после операции заменного переливания крови.

Рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального. Высокие дозы стандартных иммуноглобулинов блокируют Fc-рецепторы клеток ретикуло-эндотелиальной системы и тем самым позволяют снизить гемолиз и, следовательно, уровень билирубина, что в свою очередь уменьшает число ОЗПК .

Комментарии: Препараты иммуноглобулина человеческого новорожденным с ГБН вводятся по следующей схеме:

в первые часы жизни новорожденного внутривенно медленно (по возможности, в течение 2 часов), но с обязательным соблюдением требований инструкции к лекарственному препарату;

доза? 0,5-1,0 г/кг (в среднем 0,8 г/кг)*

*В случае назначения дозы иммуноглобулина, превышающей указанную в инструкции к препарату, необходимо как можно подробнее обосновать данное действие в истории болезни и оформить коллегиальное разрешение на проведение ребенку терапии «Off-label». Применение терапии «вне инструкции» («off-label») также требует обязательного оформления добровольного информированного согласия законного представителя пациента, в котором подробно разъясняются особенность применения такой терапии, возможные риски и побочные явления, а также разъясняется право отказаться от проведения терапии «off-label»;

повторное введение иммуноглобулина при необходимости осуществляется через 12 часов от предыдущего;

введение иммуноглобулина при ГБН возможно в течение первых 3 суток жизни.

Комментарии: Исключение составляют случаи, когда грудного молока недостаточно, чтобы увеличить суточный объем на 10-20%. Если состояние ребенка не позволяет увеличить объем жидкости энтерально, только тогда проводится инфузионная терапия.

Введение альбумина человека. Доказательств того, что инфузия альбумин человека увеличивает долгосрочные исходы у детей с тяжелой гипербилирубинемией нет, поэтому его рутинное применение не рекомендуется .

Фенобарбитал** – эффект при ГБН не доказан, применение не допустимо .

Другие медикаментозные средства (препараты группы гепатопротекторов) – применение при ГБН не доказано и не допустимо.

3.2 Хирургическое лечение

Комментарии: Показания для ОЗПК:

в случае появления клинических симптомов острой билирубиновой энцефалопатии (мышечный гипертонус, опистотонус, лихорадка, «мозговой» крик) заменое переливание крови проводится независимо от уровня билирубина;

при ГБН, вызванной изолированным резус-конфликтом используется Rh- отрицательная одногруппная с кровью ребенка ЭМ и СЗП по возможности АВ (IV) группы крови в соотношении ЭМ к СЗП - 2:1;

при ГБН, вызванной изолированным групповым конфликтом, используется ЭМ первой (I) группы, совпадающая с резус-принадлежностью эритроцитов ребенка и одногруппная или АВ (IV) группы СЗП в соотношении 2:1;

при несовместимости крови матери и крови ребенка по редким факторам необходимо использовать кровь от индивидуально подобранных доноров.

При ГБН используют только свежеприготовленную ЭМ (срок хранения не более 72 часов);

ОЗПК проводится в асептических условиях в отделении интенсивной терапии или операционной;

Во время операции должен быть обеспечен мониторный контроль за частотой сердцебиений, дыхания, артериальным давлением, насыщением гемоглобина кислородом, температурой тела. Перед началом операции пациенту вводится назогастральный зонд;

Переливание производят через пупочную вену с помощью поливинилового катетера (№ 6, 8, 10). Глубина введения катетера зависит от массы тела пациента (не более 7 см.).

Расчет объема для ОЗПК

V общий = m?ОЦК?2, где V- объем, m- масса тела в кг,

ОЦК – для недоношенных – 100-110 мл/кг, для доношенных – 80-90 мл/кг.

Пример: ребенок массой тела 3 кг.

Общий объем (V общ.) = 3?85?2 = 510 мл

Абсолютный объем эритроцитов (V абс.), необходимый для получения Ht 50% V общий: 2 = 510: 2 = 255 мл

Фактический объем ЭМ

(V эр.массы) = Vабс: 0,7 (примерный Ht эритроцитов) = 255: 0,7 = 364 мл

Фактический объем СЗП = V общ. - V эр. Массы = 510 – 364 = 146 мл

Вначале через катетер выпускают 10 мл крови, которую используют для определения концентрации билирубина. Затем вводят такой же объем донорской крови со скоростью 3-4 мл/мин.

Введение и выведение крови чередуются объемом 20 мл у доношенных и 10 мл у недоношенных детей.

Объем одной эксфузии-инфузии не должен превышать 5-10% ОЦК. Общая продолжительность операции составляет около 2-х часов.

После операции провести ОАМ и через два часа по окончании трансфузии рекомендуется определить концентрацию глюкозы в крови.

Об эффективности проведенной ОЗПК свидетельствует более, чем двукратное снижение концентрации билирубина в конце операции.

4. Реабилитация

• Рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий:

неонатальный уход;

исключительно грудное вскармливание;

медицинский отвод от профилактических прививок на 1 месяц.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Рекомендована профилактика Rh-иммунизации после родов Rh-отрицательным родильницам, не имеющим анти-резусных антител, родивших резус-положительного ребенка. Выполняется в первые 72 часа после родов путем введения 300 мкг анти-Д(Rh)-иммуноглобулина .

• Рекомендовано:

1. наблюдение врача-педиатра участкового, врача общей практики;
2. каждый месяц контроль ОАК;
3. в 6 месяцев детям после ОЗПК – кровь на ВИЧ;
4. вопрос о профилактических прививках решают после 6 месяцев жизни.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Дополнительные факторы, повышающие риск развития билирубиновой энцефалопатии:

• Факторы, повышающие проницаемость ГЭБ для билирубина: гиперосмолярность крови, ацидоз, кровоизлияния в мозг, нейроинфекции, артериальная гипотензия.
• Факторы, повышающие чувствительность нейронов головного мозга к токсическому действию неконъюгированного билирубина: недоношенность, тяжелая асфиксия, голодание, гипогликемия, анемия.
• Факторы, снижающие способность альбумина крови прочно связывать неконъюгированный билирубин: недоношенность, гипоальбуминемия, инфекция, ацидоз, гипоксия, повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот в крови, использование сульфаниламидов, фуросемида, фенитоина, диазепама, индометацина, салицилатов, полусинтетических пеницилинов, цефалоспоринов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
	Выполнено исследование уровня общего билирубина и уровня общего гемоглобина в пуповинной крови у новорожденного при рождении (при отрицательном резус факторе и/или группы крови 0(I) у матери)
	Выполнено определение основных групп крови (A, B, 0) и определение резус-принадлежности у новорожденного в пуповинной крови при рождении
	Выполнен прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) и/или непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса)
	Выполнено повторное исследование уровня общего билирубина и определен почасовой прирост общего билирубина не позднее 6 часов и 12 часов от момента рождения
	Выполнен общий (клинический) анализ крови с определением количества ретикулоцитов7%
	Выполнена фототерапия кожи и/или операция заменного переливания крови после оценки уровня общего билирубина в зависимости от массы тела при рождении (при наличии показаний)	1	А
	Выполнена операция частичного заменного перелевания крови не позднее 3 часов от момента рождения (при отечной форме гемолитической болезни)

Список литературы

1. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. ? М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. ? 896 с.
2. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного, Коноплянников А.Г. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва 2009
3. Отечная форма гемолитической болезни новорожденных (диагностика, лечение, отдаленные результаты), Чистозвонова Е.А. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва 2004
4. Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
5. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология».
6. Приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
7. Шабалов Н.П. Неонатология / Н.П.Шабалов. ? 5-е изд., испр. и доп., в 2 томах. ? М.: МЕДпресс-информ, 2009. ? 1504 с.
8. ABM Clinical protocol 22: Guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation // Breastfeeding medicine. ? 2010. ? Vol. 5. ? N 2. ? P. 87-93.
9. Alcock G.S., Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Altunyurt S., Okyay E., Saatli B., Canbahishov T., Demir N., Ozkan H. Neonatal outcome of fetuses receiving intrauterine transfusion for severe hydrops complicated by Rhesus hemolytic disease // Int. J. Gynaecol. Obstet. ? 2012. ? Vol. 117. ? N 2. ? P. 153-156.
11. Barrington K.J., Sankaran K. Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee Abridged version // Paediatr Child Health. ? 2007. ? Vol. 12. ? P. 1-12.
12. Buonocore G.,Bracci R., Weindling M. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Management, 2012
13. Christensen RD, Henry E. Hereditary spherocytosis in neonates with hyperbilirubinemia // Pediatrics. ? 2010. ? Vol. 125. ? N 1. ? P. 120-125.
14. Gleason C.A., Devaskar S.U. Avery’s diseases of the newborn // 9th Ed. Elsevier Saunders. ? 2011. ? 1520 p.
15. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs // 7th edition; Medical Publishing Division. ? 2013. ? 1113 p.
16. Hudon L., Moise K.J.Jr., Hegemier S.E., et al. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine transfusion for the treatment of fetal hemolytic disease // Am J Obstet Gynecol. ? 1998. ? Vol. 179. ? N 4. ? Р. 858-863.
17. Kaplan M., Na"amad M., Kenan A., et al. Failure to predict hemolysis and hyperbilirubinemia by IgG subclass in blood group A or B infants born to group O mothers // Pediatrics. ? 2009. ? Vol. 123. ? N 1. ? e132-137.
18. Maisels M.J.,Watchoko J.F. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Management/ Treatmen of Hyperbilirubinemia- 2012- P 629
19. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation // Pediatrics. ? 2004. ? Vol. 114. ? P. 297-316.
20. Mary Beth Ross, Pedro de Alarcon. Hemoliytic Disease of Fetus and Newborn. NeoReviews Vol.14 No.2 February 2013
21. Matthews D.C., Glader B. Erythrocyte disorders in infancy // In: Avery’s diseases of the newborn. Ninth edition. Elsevier-Saunders. ? 2012. ? P. 1087-1092.
22. Miqdad A.M., Abdelbasit O.B., Shaheed M.M., Seidahmed M.Z., Abomelha A.M., Arcala O.P. Intravenous immunoglobulin G (IVIG) therapy for significant hyperbilirubinemia in ABO hemolytic disease of the newborn // J Matern Fetal Neonatal Med. ? 2004. ? Vol. 16. ? P. 163-166.
23. Moise K.J. Jr. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy // Obstet Gynecol. ? 2008. ? Vol. 112. ? P. 164-176.
24. Smits-Wintjens V.E.H.J., Walther F.J., Lopriore E. Rhesus haemolytic disease of the newborn: Postnatal management, associated morbidity and long-term outcome // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. ? 2008. ? Vol. 13. ? P. 265-271.
25. Steiner L.A., Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. A decline in the frequency of neonatal exchange transfusions and its effect on exchange-related morbidity and mortality // Pediatrics. ? 2007. ? Vol. 120. ? N 1. ? Р. 27-32.
26. Wagle S., Deshpande P.G., Itani O., Windle M.L., Clark D.A., Wagner C.l. Rosenkrantz T. Hemolytic Disease of Newborn. Updated: Sep 26, 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974349
27. Oxford handbook of Neonatology Ed. Fox G., Hoque N., Watts T // Oxford, New York, Oxford University Press, 2010. - 523.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Антонов А.Г. ?

Аронскинд Е.В. ?

Байбарина Е.Н. ?

Володин Н.Н. ? д.м.н., академик РАН, Президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, ФГБУ «Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

Дегтярев Д.Н. ?

Дегтярева А.В. ?

Ковтун О.П. ?

Мухаметшин Ф.Г. ?

Паршикова О.В. ?

Врач -Неонатология;

Врач-Анестезиология-реаниматология;

Врач-Педиатрия.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных MEDLINE и EMBASE. Глубина поиска составляла 25 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с международными критериями

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Экономический анализ:

анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Приложение А3. Связанные документы

Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.

Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3.

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.)

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 921н).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 часов жизни:

зависит от абсолютных значений билирубина (табл. 1) или динамики этих показателей.

при появлении желтухи в течение первых 24 часов жизни – неотложное исследование ОБ, дальнейшая тактика ведения зависит от величины почасового прироста билирубина;

заказать необходимые препараты крови (плазма + эрмасса), стабилизировать жизненно важные функции организма.

Дородовая диагностика включает следующие моменты:

выявление женщин, угрожаемых по развитию ГБН - наличие резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной у отца, указание в анамнезе на предшествующие гемотрансфузии без учета резус-фактора

сбор акушерского анамнеза у таких женщин - наличие мертворождений, самопроизвольных выкидышей, рождение предыдущих детей с ГБН или с отставанием в психическом развитии

все женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови не менее 3 раз исследуются на наличие титров антирезусных антител (на 8-10, 16-18, 24-26 и 32-34 неделях). Если титр резус-антител 1:16 - 1:32 и больше, то в 26-28 недель рекомендовано проведение амниоцентеза для определения билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. По специальным номограммам оценивается оптическая плотность билирубина (белка, сахара, активность урокиназы) для определения тяжести гемолиза у плода: если оптическая плотность более 0,18, то необходимо внутриутробное ЗПК. Если плод старше 32 недель гестации, то внутриутробное ЗПК не делают.

ультразвуковое исследование плода, выявляющее отек тканей плода и утолщение плаценты при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л. В этом случае делают кордоцентез с помощью фетоскопии для определения уровня фетального гемоглобина и по показаниям делают ЗПК.

После рождения при подозрении на ГБН проводятся следующие мероприятия:

определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка

анализ периферической крови ребенка (уровень гемоглобина, количество ретикулоцитов)

определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка в динамике с подсчетом его почасового прироста

определение титра резус-антител в крови и молоке матери, а также постановка реакции Кумбса в модификации Л.И. Идельсона (прямая реакция с эритроцитами ребенка и непрямая реакция Кумбса с сывороткой крови матери), при которой отмечается выраженная агглютинация уже через минуту

при АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери) в крови и молоке матери. Реакция проводится в белковой и солевой средах для того, чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу, относятся к классу Ig M, через плаценту не проникают) от иммунных (малая молекулярная масса, класс Ig G, легко проникают через плаценту). При наличии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на 2 ступени выше (то есть в 4 раза), чем в солевой

дальнейшее лабораторное исследование ребенка включает регулярное определение уровня НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ), глюкозы (не менее 3-4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, активности трансаминаз (в зависимости от особенностей клинической картины)

При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН с 1963 года производилось внутриутробное интраперитонеальное переливание эритроцитарной массы (А.У.Лили), а с 1981 года - заменное переливание крови или эритромассы в вену пуповины после кордоцентеза (С.Родик). Летальность при данной форме ГБН у детей после внутриутробных ЗПК составляет 20-70%. После рождения таким детям немедленно пережимается пуповина во избежание гиперволемии, проводится температурная защита и дополнительная дача кислорода. В течение первого часа переливают 10 мл резус-отрицательной эритромассы, взвешенной в свежезамороженной плазме так, чтобы гематокрит составлял 0,7. Затем очень медленно проводят первое ЗПК в уменьшенном объеме (75-80 мл/кг), а повторное ЗПК - в полном объеме (170 мл/кг), причем выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Симптоматическая терапия включает переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, раствора альбумина, введение дигоксина и со 2-3 дня назначение диуретиков (фуросемид). После ЗПК начинается инфузионная терапия по общим правилам.

При желтушной форме кормление проводят через 2-6 часов после рождения донорским молоком в количестве, соответствующем возрасту в течение 2 недель (до исчезновения изоантител в молоке матери). Медикаментозное лечение направлено на быстрое удаление из организма ребенка токсического НБ и антител, способствующих гемолизу, а также на нормализацию функций жизненно важных органов. При высокой гипербилирубинемии наиболее эффективным методом является заменное переливание крови (ЗПК). Показаниями к ЗПК, гемосорбции, плазмаферезу являются критические уровни НБ в зависимости от возраста (оцениваем по диаграмме Полачека).

Показаниями к ЗПК в первые сутки являются:

наличие тяжелого и крайне тяжелого состояния в первые часы жизни (появление желтухи или выраженной бледности кожи у ребенка с увеличением размеров печени, селезенки, наличием отеков)

наличие симптомов билирубиновой интоксикации

почасовой прирост билирубина 6 мкмоль/л/час (у здоровых детей в первые дни жизни он составляет 1,7-2,6)

наличие тяжелой анемии - гемоглобин менее 100 г/л на фоне нормобластоза и ретикулоцитоза

Также учитывается высокий титр антител в крови матери (1:16 и выше) и отягощенный акушерский или трансфузионный анамнез. Абсолютными показаниями у доношенных детей для ЗПК являются следующие критические уровни НБ:

в первые сутки - 171 мкмоль/л

вторые сутки - 255 мкмоль/л

с конца 3-х суток - 291-342 мкмоль/л.

Для заменного переливания крови используется неантигенная кровь:

при резус-конфликте используется резус-отрицательная кровь одногрупная с кровью ребенка (не более 2-3 дней консервации)

при АВО-конфликте ребенку переливают кровь 0(I) группы с низким титром a- и b-агглютининов в соответствии с резус-принадлежностью крови ребенка: смешивают плазму АВ(IV) группы и эритроциты 0(I) группы

при одновременной несовместимости по резус и АВО-антигенам переливают кровь 0(I) группы резус-отрицательную

при конфликте по редким факторам используется одногрупная однорезусная кровь как у ребенка, не имеющая «конфликтного» фактора (то есть после индивидуального подбора).

Объем крови для ЗПК равен 170-180 мл/кг, то есть равен 2 ОЦК (средний ОЦК у новорожденного 85 мл/кг), что обеспечивает замену 85% циркулирующей у ребенка крови. При запредельной концентрации НБ (более 400 мкмоль/л) объем переливаемой крови увеличивается и составляет 250-300 мл/кг, то есть в объеме 3 ОЦК.

Операция проводится со строжайшим соблюдением асептики и антисептики. Переливаемая кровь должна быть подогрета до 35-37°С. Операция проводится медленно 3-4 мл в минуту чередованием выведения и введения по 20 мл крови с длительностью всей операции не менее 2 часов. Количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. В течение 2-3 дней после ЗПК назначается ампициллин.

После ЗПК обязательно назначается консервативная терапия, включающая фототерапию, инфузионную терапию и другие методы лечения.

Фототерапия является наиболее безопасным и эффективным методом лечения и начинается в первые 24-48 часов жизни доношенным новорожденным при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным 171 мкмоль/л и более. Положительный эффект фототерапии заключается в уменьшении токсичности непрямого билирубина (фотоокисление) за счет перевода его в водорастворимый изомер и конфигурационных и структурных изменений молекулы НБ. Это увеличивает экскрецию билирубина из организма со стулом и с мочой. Обычно источник света располагают на 45-50 см над ребенком и облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см 2 /нм. Считается необходимым прикрывать защитной повязкой глаза и половые органы. Побочными эффектами фототерапии могут быть следующие:

большие чем в норме неощутимые потери воды, поэтому дети должны дополнительно получать жидкость из расчета10-15 мл/кг/сутки

диарея с зеленым цветом стула (из-за фотодериватов НБ), не требующая лечения

транзиторная сыпь на коже, растяжение живота, некоторая летаргия, не требующие лечения

синдром «бронзового ребенка», тромбоцитопения, транзиторный дефицит рибофлавина

Длительность фототерапии определяется ее эффективностью - темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность 72-96 часов.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной терапией , вызывающей стимуляцию диуреза и ускорение выведения водорастворимых фотоизомеров билирубина. В первые сутки обычно вливают 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы, добавляя каждые последующие сутки по 20 мл/кг и доводя к 5-7 суткам объем до 150 мл/кг. Со вторых суток на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляем 1 мл 10% раствора глюконата кальция, 2 ммоля натрия и хлора (13 мл изотонического раствора хлорида натрия) и 1 ммоль калия (1 мл 7% раствора хлорида калия). Скорость вливания 3-4 кап в минуту. Добавление раствора альбумина показано при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказаны.

Назначение индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитала , зиксорина) детям с ГБН способствует активации глюкуронилтрансферазной функции печени, активации образования диглюкуронида билирубина (ДГБ) и улучшению оттока желчи. Эффект наступает на 4-5 день лечения. Для достижения терапевтической дозы фенобарбитала в крови (15 мг/л) он назначается в первые сутки из расчета 20 мг/кг за 3 приема и затем 3,5-4 мг/кг/сутки в последующие дни. При высоком риске неонатальной желтухи также проводится антенатальное лечение фенобарбиталом. Его назначают матери в дозе 100 мг в сутки за 3 приема за 3-5 дней до родов, что резко уменьшает выраженность гипербилирубинемии и необходимость в ЗПК. Побочные эффекты применения фенобарбитала включают повышенную частоту геморрагического синдрома, угнетение дыхательного центра и гипервозбудимость у детей. Однако, основным ограничением является то, что перинатальная терапия фенобарбиталом может привести к дефициту нейронов, нарушению развития репродуктивной системы, особенно у недоношенных детей, а также изменению метаболизма витамина Д (вызывает гипокальциемию).

Остальные методы лечения включают препараты, адсорбирующие НБ в кишечнике или ускоряющие его выведение. К ним относятся очистительная клизма в первые 2 часа жизни, прием сернокислой магнезии (12,5% раствор по 1 ч.л. 3 раза в день), сорбита, ксилита, аллохола (1/4 табл 3 раза в день). Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначаемые в первые дни жизни уменьшают вероятность развития высокой гипербилирубинемии, увеличивают эффективность фототерапии и снижают ее длительность.

Профилактика .

Важное место в неспецифической профилактике отводится работе по разъяснению женщинам вреда аборта, в осуществлении широкого комплекса социальных мероприятий по охране здоровья женщин, а также в назначении гемотрансфузий только по жизненным показаниям. Для предупреждения рождения ребенка с ГБН всем резус-отрицательным женщинам в первый день после родов или аборта необходимо ввести анти-D-иммуноглобулин (200-250 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери и предотвращает синтез резус-антител матерью. Считается, что 100 мкг препарата разрушают эритроциты 5 мл крови плода, попавшей в кровоток матери через плаценту. При большой плацентарной трансфузии доза иммуноглобулина пропорционально увеличивается.

Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременности для профилактики ГБН проводят неспецифическое лечение (внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамины Е, В 6 , глюконат кальция, кислородную, антигистаминную и антианемическую терапию), эндоназальный электрофорез витамина В 1 , делают подсадку кожи мужа (в подмышечную область лоскут размером 2х2 см для фиксации антител на антигенах трансплантата), а также на 16-32 неделе беременности 2-3-кратно через 4-6-8 недель проводят плазмаферез (удаление плазмы с резус-антителами и введение обратно эритроцитов). Родоразрешение таких женщин проводят досрочно, на 37-39 неделе беременности путем операции кесарева сечения.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) появляется на фоне несовместимости крови мамы с кровью вынашиваемого плода по ряду условий.

Недомогание при гемолитической болезни новорожденных по группе крови (ГБН) крайне серьёзное, потому как формируется зачастую ещё во внутриутробный период и имеет возможность приобретать различные формы.

Результат запущенного состояния один - разрушение эритроцитов и смерть ребенка.

Гемолиз - это уничтожение мембраны красных клеток крови с выбросом гемоглобина в плазме. Данный процесс нормален, потому как по истечении 120 дней завершает жизненный период эритроцита. Тем не менее в случае если при установленных условиях совершается патологическое уничтожение, сбивается целый механизм деятельности кровеносной системы. Избавленный гемоглобин в большом числе при попадании в плазму будет ядом, потому как перегружает организм большим вхождением билирубина и т. п. Помимо этого, он приводит к формированию анемии.

Выведение билирубина из организма

Если билирубина в токсичной форме освобождается очень много, страдают те органы, что принимают непосредственное участие в его переустройстве и выведении Билирубин из крови поступает в печень , где совершается его конъюгация, другими словами, уничтожение. Однако если его много, печень попросту не успевает прорабатывать огромное число. В результате нейротоксичная форма данного определённого пигмента кочует с 1-го органа к иному, тормозя окислительные процессы и инициируя разрушительные перемены в тканях и органах на уровне клеток вплоть до их уничтожения.

При концентрации больше 340 мкмоль/л билирубин будет проходить через особый гематоэнцефалический барьер, меняя структуру мозга. Недоношенным деткам достаточно всего лишь концентрации 200 мкмоль/л. Так, формируется билирубиновая энцефалопатия, которая отравляет мозг и ведет к дальнейшей инвалидизации. Также болезни характерно так именуемое экстрамедулярное кроветворение - движения, при каких кровь образовывается не в тканях костного мозга, а в иных органах. Из-за этого совершается увеличение органов, одновременно с недостатком таких значимых микроэлементов, как цинк, железо и медь. Эритроцитарные элементы разрушения «оседают» в клетках поджелудочной, почек и иных органов.

Причины формирования ГБН

Виной прогресса гемолитической болезни, как правило, становится несоответствие материнской крови и ребёнка по резусу. Однако даже с подобными сформировавшимися генети либо по причине ABO-конфликтаческими комбинациями (сущность проблемы мы сегодня досконально рассмотрим) разрушение эритроцитов совершается не более чем в 6 случаях из 100. Это обозначает, что есть смысл бороться за существование малыша, и действенные способы излечения имеются. Поговорим детальнее об общераспространённых несовместимостях по крови.

Конфликты по ABO

Как установлено, по системе ABO имеется 4 комбинации, которые составляют 4 группы крови. Так вот, в случае если у матери I группа, а у малыша II группа либо III группа, вероятен иммуноконфликт. Хоть принято полагать, что «вражда» по системе ABO происходит чаще резус-конфликт, болезнь только что родившихся в этом случае протекает гораздо легче. Порой она едва видна, так что ее не всегда могут диагностировать.

Резус-конфликт

Резус-фактор может являться или позитивным, или негативным, и отмечается соответственно Rh+ и Rh-. Существование либо недостаток данного условия (антигена D на поверхности эритроцита) никак не влияет на состояние здоровья его владельца и саму жизнь . Но за исключением единой ситуации: в случае если речь идёт не о матери с отрицательным резусом, хотящей иметь детей от резус-положительного папы. В этом случае увеличивается угроза усложнённой беременности. Резус-конфликт выражает себя, если у женщины кровь отрицательная, а у неё малыша Rh-положительная группа .

Откуда же подобная вражда? В период попадания положительной крови плода в направление крови матери с отрицательным резусом, иммунитет женщины подаёт знак тревоги о проникновении «чужаков», поскольку организм незнаком с белком резуса. Формируются антитела, нацеленные на устранение «врага», которым будет кровь своего малыша! Первая беременность, как правило, протекает без сложностей, потому как материнская иммунная система ещё не сенсибилизирована и антитела формируются в малом числе.

Однако есть условия, в каких риск конфликта высок. К ним причисляются:

• вторые и последующие роды;
• внематочная беременность;
• 1 беременность завершилась выкидышем или абортом;
• кровопереливание ранее положительной крови , к тому же срок давности не играет роли.

Бывают условия, если мама и малыш становятся «врагами». Утешает в таком случае, что 85% людей со светлой кожей носят положительный резус.

Характер и симптоматика болезни новорожденных

Существует несколько форм хода гемолитической болезни:

Диагностика болезни

При постановке беременной на учет в первую очередь определяют ее группу крови и резус. Будущие мамы с отрицательным резусом находятся под вниманием акушеров. Подобное же исследование проходит будущий папа. У женщины спрашивают о бывших беременностях, как они протекали, были выкидыши или нет, прерывание беременности и т. п.

Беременной женщине непременно необходимо своевременно проверяться и сдавать требуемые анализы. У Rh-отрицательных мам как минимум 3 раза за период вынашивания плода берут кровь на титр противорезусных антител. В случае если есть опасение, что существует иммуноконфликт, проводят особый амниоцентез. Это метод изучения околоплодных вод, благодаря чему приобретают сведения о плотности билирубина у плода, и концентрации иных элементов. Порой прибегают и к кордоцентезу.

Проводя УЗИ-исследование, особое внимание обращают на утолщение плаценты, скорость ее увеличения, наличие многоводия, асцита, увеличение границ печени, селезёнки. Все в совокупности может обозначать на отёчность плаценты и формирование гемолитической болезни. А осуществление кардиотокографии даёт возможность оценить сердечную деятельность и обнаружить вероятную гипоксию. После появления на свет диагностика болезни базируется на явных проявлениях (желтушность, анемия) и в данных результатах в динамике. К примеру, расценивают содержание билирубина, гемоглобина в пуповинной крови, наличие или отсутствие эритробластов.

Лечение новорожденных

Основной целью при проявлениях заболевания будет антитоксическая терапия в таком случае есть выведение из организма ребёнка токсических веществ, а именно билирубина. Крайне эффективна фототерапия. Метод базируется на наблюдениях , в соответствии с которым под воздействием дневного света желтушность (признак гипербилирубинемии) существенно уменьшается за счёт разрушения и выведения неконъюгированного билирубина.

Для выполнения процедуры применяют люминесцентные лампы с голубым, белым и синим светом. Определяя сеансы фототерапии, принимают во внимание не только лишь билирубиновый уровень, но и вес тела, а, кроме того, возраст новорожденного. В период сеанса ребёнок пребывает или в специальной кровати или в инкубаторе. Любые 12 часов делается сбор крови для контроля за билирубином .

После начала широкого использования фототерапии потребность в переливании крови уменьшилась почти на 40%, сократилось время хождения детей с желтушкой, несомненно, и осложнений стало меньше. Лечение, кроме того, содержит нормализацию деятельности печени за счёт внедрения витаминов категории B, E, C, кокарбоксилазы. Они делают лучше движения метаболизма. Желчегонные вещества могут помочь сражаться со сгущением желчи, а очистные клизмы и использование активированного угля тормозит абсорбцию билирубина в кишечном тракте. Ведётся единая дезинтоксикационная терапия.

Фототерапия - крайне результативный способ в борьбе с желтухой . В тяжёлых моментах (формирование анемии) терапия ведётся быстро, с поддержкой переливания крови либо ее элементов, к примеру, эритроцитарной массы. При этом предусматривается Rh-принадлежность плода.

Можно ли деток кормить грудью?

Раньше питание грудью ребят при наличии конфликта либо гемолитической болезни существовало под запретом, позже малыша к груди разрешили прикладывать только лишь через 2 недели после появления на свет.

Считалось, что противорезусные антитела в молоке, готовы нанести вред грудному ребёнку. Сейчас же подтверждено, что они, проникая в пищеварительный тракт, подвергаются разрушению под воздействием соляной кислоты и ферментов, следовательно, попасть в кровоток, а, значит, и нанести вред, не могут.

Прогнозы на будущее

Сложно сказать, как проявления болезни повлияют в будущем на малыша, все зависит от трудности формирования заболевания. В наиболее неблагоприятных вариантах прослеживается дальнейшая задержка в развитии, ДЦП. В ситуациях проще страдает гепатобилиарная система из-за высокой перегрузки на неё, ребёнок расположен к аллергиям, особенным взаимодействиям на вакцинацию, может быть формирование косоглазия, трудности со слухом.

Профилактика состояния

Профилактику можно разбить на 2 стадии.

Когда мать не сенсибилизирована

То есть, ее отрицательная кровь раньше не встречалась с положительными антигенами. Подобная мама должна с трепетом обращаться к своей первой беременности, так как у нее наиболее высокие шансы на положительный результат. Ей настойчиво не рекомендуют совершать аборты и переливать кровь. В 3-ем триместре производится несколько раз анализ на обнаружение антител.

Когда мать сенсибилизирована

В течение 24 часов после родов и появления на свет резус-положительного ребенка включится иммуноглобулин, задача которого избежать формирование антител в материнской крови. Такая процедура производится также после:

• беременности внематочной;
• аборта;
• трансфузии резус-положительной крови;
• своеобразной диагностики у плода.

Ещё единственный вариант профилактики гемолитической болезни новорожденных- своеобразная гипосенсибилизация. Суть ее в следующем: участок кожи от мужа (Rh +) пересаживается жене (с Rh -) и в этом случае антитела «переключают» собственное внимание на трансплантат, тем же снижая гемолиз эритроцитов.

Выводы

Как видим, это заболевание несёт за собой основательные последствия. По этой причине матери с Rh-отрицательной кровью весьма важно помнить о собственном резус-статусе и серьёзно подходить к проблемам материнства и вынашивания малыша. В случае если акушер-гинеколог заявляет, что необходимо сдать вспомогательные анализы, правильнее это совершить, чтобы обстановка не сошла из-под контроля. Не менее достаточно важно своевременное лечение. В этом случае риск формирования гемолиза эритроцитов со всеми следующими отсюда последствиями в итоге будет сведён к минимуму.