Восстановление дыхательных путей. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей
Первичная сердечно-лёгочная реанимация
В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении. Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс, поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.
Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.
Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии, электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков и электромеханическая диссоциация.
Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма, утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.
Признаки остановки кровообращения перечислены ниже.
Потеря сознания.
· Отсутствие пульса на сонных артериях.
· Остановка дыхания.
· Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
· Изменение цвета кожных покровов.
Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.
Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий:
· восстановление проходимости дыхательных путей;
· ИВЛ и оксигенация;
· непрямой массаж сердца.
Специализированный реанимационный комплекс включает следующие мероприятия:
Ø электрокардиография и дефибрилляция;
Ø обеспечение венозного доступа и введение ЛС;
Ø интубация трахеи.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить тройной приём Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх и открыть рот (рис. 2-2). В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.
Рис. 2-2. Методика выполнения тройного приёма Сафара
Прием Хаймлиха стоя
Рис. 2-3. Техника выполнения приёма Хаймлиха
В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений (рис. 24, 25).
Ø Устройство «ключ жизни».
Ø Пероральный воздуховод.
Ø Трансназальный воздуховод.
Ø Фаринго-трахеальный воздуховод.
Ø Двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб).
Ларингеальная маска.Ø 
Применение назофарингеальной трубки
Рис. 25. Применение дополнительных приспособлении для проведения искусственной вентиляции легких.
Ларингеальный масочный воздуховод - ингубационная трубка, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которую надевают на гортань. Манжету, прилегающую к краю маски, раздувают вокруг гортани, обеспечивая герметичность. Ларингеальная маска имеет множество преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если есть к этому противопоказания.
Причинами механического нарушения проходимости верхних дыхательных путей являются западанис языка к задней стенке глотки при бессознательном состоянии (кома); скопление крови, слизи или рвотных масс в полости рта; инородные тела, отек или спазм верхних дыхательных путей.
В случае полной обтурации воздухоносных путей при попытке пострадавшего вдохнуть западают грудная клетка и передняя поверхность шеи. Смертельно опасна не только полная, но и частичная обтурация воздухоносных путей, которая является причиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичною апноэ в результате истощения дыхательной функции. Необходимо помнить, что попытка подкладывания подушки под голову может способствовать переходу частичной обтурации дыхательных путей в полную и приводить к смерти особенно при западении корня языка.
Пострадавшего необходимо уложить на спину на жесткую поверхность, после чего применить тройной прием Сафара, последовательно выполнив следующие действия:
1. Запрокинуть голову пострадавшего назад. Одной рукой поднимают шею сзади, а другой нажимают сверху вниз на лоб, запрокидывая голову. В большинстве случаев (до 80%) проходимость дыхательных путей при этом восстанавливается. Нельзя забывать, что запрокидывание головы пациента назад при повреждении шейного отдела позвоночника противопоказано.
2. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Этот прием осуществляется путем вытягивания за углы нижних челюстей (двумя руками или за подбородок одной рукой).
3. Открыть и осмотреть рот. При обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце. При этой манипуляции голову пациента поворачивают набок. Хотя такой прием позволяет очистить лишь верхние отделы воздухоносных путей, ею обязательно нужно выполнять.
Все перечисленные действия необходимо совершить менее чем за 1 мин. Осуществляют выдох в рот больного, следя за экскурсией грудной клетки и пассивным выдохом. Если дыхательные пути проходимы и воздух при вдувании проникает в легкие, ИВЛ продолжают. Если грудная клетка при этом не раздувается, можно предположить, что в дыхательных путях присутствует инородное тело. В этом случае необходимо:
1) попытаться удалить инородное тело II или II и III пальцами, введенными в глотку к основанию языка в виде пинцета;
2) в положении пациента на боку сделать четыре-пять сильных ударов ладонью между лопатками;
3) в положении пострадавшего на спине сделать несколько активных толчков в область эпигастрия снизу вверх в направлении грудной клетки.
Два последних приема вызывают увеличение давления в дыхательных путях, что способствует выталкиванию инородного тела.
Если пострадавший еще находится в сознании, оба этих приема выполняются в положении стоя.
При оказании медицинской помощи важно уметь не только ликвидировать асфиксию, но и по возможности предупредить ее возникновение. Наибольшая опасность асфиксии грозит пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии (кома), у которых кровотечение в полость рта, рвота, западение языка могут привести к смерти . Если нет возможности постоянно находиться рядом с пострадавшим и следить за его состоянием, необходимо:
1) повернуть пострадавшего или при тяжелых травмах его голову набок и фиксировать в этом положении (это даст возможность крови или рвотным массам вытекать из полости рта);
2) вытянуть из полости рта и фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой.
Западение языка гораздо опаснее возможных последствий этой манипуляции, проведенной без соблюдения правил асептики. Можно использовать S-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка. Воздуховод вводят вращательным движением. Однако воздуховоды легко смещаются, поэтому за ними необходимо постоянно наблюдать.
Переразгибание головы кзади . Методика выполнения:
Вариант № 1. При проведении вентиляции изо рта к носу . Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большой палец другой руки помещается в промежуток между нижней губой и подбородком пострадавшего, оставшиеся четыре пальца той же руки прижимают нижнюю челюсть к верхней. Необходимо следить за тем, чтобы губы пострадавшего были плотно сжаты (чтобы не было сброса воздуха при вентиляции).
Вариант № 2.При проведении вентиляции изо рта ко рту. Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большим и указательным пальцами закрывается нос; другая подкладывается под шею. Голова переразгибается кзади. Рот пострадавшего открыт приблизительно на один поперечный палец. Противопоказания для использования переразгибания головы: подозрение на травму головы и шейного отдела позвоночника.
Выведение нижней челюсти кпереди. Большие пальцы обеих рук реаниматора накладываются между нижней губой и подбородком. Оставшиеся пальцы накладываются на углы нижней челюсти. Проводится надавливание на углы нижней челюсти в направлении “вперед и вверх”, большими пальцами подбородок отводится книзу. Рот полуоткрыт. Противопоказания : подозрение на перелом нижней челюсти (подвижность нижнечелюстной кости, крепитация при пальпации, деформация или гематома в области нижней челюсти и т. д.).
Фиксация языка. Сухим треугольным кусочком ткани обертывается язык пострадавшего и вытаскивается изо рта. Во время проведения искусственной вентиляции фиксируется снаружи полости рта. Противопоказания : кровотечение из полости рта, травма нижней челюсти с повреждением (сколом) нижних резцов (риск кровотечения из сосудов языка).
Инвазивные методы должны проводиться только тогда, когда невозможно проведение ни одного из вышеуказанных методов.
Фиксация языка. Английской булавкой прокалывают насквозь мышцу языка перпендикулярно мышечным волокнам. За концы булавки выводят язык из полости рта. Другой вариант: после прокалывания языка булавкой фиксируют его к щеке пострадавшего.
Коникотомия. Проводится при невозможности проведения вышеуказанных мероприятий, либо интубации трахеи, или при необходимости экстренной аппаратной вентиляции легких при невозможности интубации трахеи. Представляем упрощенный вариант, не требующий наличия режущего инструмента и вскрытия трахеи.
Необходимое оборудование : шприц одноразовый; игла для внутривенных инъекций, желательно диаметром 1 мм и более, при отсутствии широкой иглы - игла любого диаметра; шприц 2 мл, обрезанный поперек примерно посередине; мешок Амбу или аппарат ИВЛ. Желательно иметь: катетер на игле (диаметр не менее 1 мм) или катетер для катетеризации центральной вены.
Большим и указательным пальцами одной руки кожа на шее растягивается вокруг трахеи, трахея фиксируется с боков. Шприцем с надетой на него иглой пунктируется трахея по срединной линии в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящами. Направление пункции: под углом в 45 о к длиннику трахеи и по направлению к диафрагме. После чувства провала поршень шприца подтягивается на себя, в шприц должен свободно проходить воздух.
К игле подсоединяется обрезанный шприц, к нему крепится мешок Амбу или аппарат ИВЛ и проводится искусственная вентиляция легких.
При наличии катетера на игле после пункции трахеи игла убирается, и вентиляция проводится через катетер.
При наличии катетера для катетеризации центральной вены через иглу проводится в трахею проводник, затем по проводнику - катетер и после этого вентиляция легких осуществляется через катетер. Манипуляцию не следует выполнять при отсутствии необходимого опыта и оборудования.
Интубация трахеи. Проводится при наличии соответствующего инструментария (интубационные трубки, клинки) и достаточного навыка, опытным специалистом.
После восстановления проходимости дыхательных путей, не позже чем через 60 секунд после начала реанимационных мероприятий, реаниматор должен приступить к проведению искусственной вентиляции легких.
На начальном этапе вентиляции реаниматором делается два медленных неглубоких выдоха. После каждого выдоха реаниматор поворачивает свою голову так, чтобы была видна экскурсия грудной клетки пострадавшего, ухо и щека реаниматора напротив носа и рта пострадавшего на расстоянии примерно 30-40 см, реаниматор слушает и ощущает выдыхаемый пострадавшим воздух.
При отсутствии экскурсии грудной клетки, отсутствии спонтанного выдоха пострадавшего реаниматор вновь проверяет проходимость дыхательных путей и снова проводит начальный этап вентиляции. При отсутствии эффекта эти мероприятия проводятся трехкратно, после чего необходимо проведение трахеотомии или коникотомии. Длительность этого этапа не должна превышать 10-15 сек.
После проведения начального этапа вентиляции реаниматор начинает проводить искусственную вентиляцию легких методом “рот ко рту”, “рот к носу” или “рот ко рту и носу” пострадавшего (см. таблицу 13).
Табл. 13 . Методы искусственной вентиляции легких
| Метод ИВЛ | Методика выполнения | Особенности проведения |
| ИВЛ методом “рот к носу” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №1, широко раскрывает рот губами, обхватывает плотно (важно!) нос пострадавшего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Следить за тем, чтобы рот пострадавшего был плотно закрыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха вокруг губ реаниматора. Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После выдоха реаниматор оценивает спонтанный выдох больного и эффективность экскурсии грудной клетки. Противопоказания: м ас-сивное носовое кровотечение, непроходимость носовых ходов, перелом костей носа |
| ИВЛ мето-дом “рот ко рту” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхватывает плотно (ВАЖНО!) рот пострадав-шего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Следить за тем, чтобы нос пострадавшего был закрыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха вокруг губ реаниматора. Следить за тем, чтобы воздух не попал в желудок пострадавшего (клини-чески проявляется отсут-ствием экскурсии грудной клетки и появлением вздутия эпигастрия). Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После своего выдоха реаниматор оценивает спонтанный выдох больного и эффективность экскурсии его грудной клетки. Противопоказания: трав-ма лица с дефектом костей нижней челюсти, невоз-можность плотного обхва-тывания губами рта пост-радавшего, массивное кро-вотечение из полости рта |
| ИВЛ “рот ко рту и носу” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхватывает плотно (ВАЖНО!) рот и нос пострадавшего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Проводится у детей до 1 года. Особенности проведения и противопоказания - см. выше. |
Примечание : частота дыхания должна соответствовать возрастным нормам.
Осложнения ИВЛ: а)Попадание воздуха в желудок пострадавшего. Клиника : отсутствие спонтанного выдоха, отсутствие экскурсии грудной клетки пострадавшего и вздутие эпигастрия. Лечение : голова пострадавшего поворачивается на бок, одной рукой реаниматор приоткрывает рот пострадавшего, другой надавливает на область эпигастрия, выдавливая воздух из желудка. Второй вариант - постановка желудочного зонда (применение возможно только в случае интубации трахеи или трахеотомии). б) Разрыв ткани легкого с развитием пневмоторакса (крайне редкое на догоспитальном этапе без применения аппаратов ИВЛ осложнение). Клиника : отсутствие экскурсии грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения, тотальный цианоз. Лечение : пункция плевральной полости. в) Неадекватный объем вентиляции легких пострадавшего. Клиника : малая экскурсия грудной клетки, сохраняющийся цианоз на фоне ИВЛ. Лечение : увеличение объема выдоха реаниматора. г) Гипероксигенация реаниматора (при чрезмерно форсированном дыхании). Клиника : головокружение, падение артериального давления, нарушение сознания вплоть до потери. Лечение : уменьшение частоты или глубины дыхания реаниматора.
После начала ИВЛ реаниматор переходит к проведению непрямого массажа сердца, с частотой, соответствующей возрастным нормам, действуя в следующей последовательности:
1. Выполнить перикардиальный удар (попытка восстановить электрическую активность сердца механическим путем).
2. Занимает правильное положение тела: см. выше.
3. Мизинцем находит реберный угол грудной клетки и устанавливает сжатые вместе пальцы, кроме большого, на грудину. В точке касания грудины указательным пальцем (или немного выше) накладывается ладонь для проведения непрямого массажа сердца.
4. При накладывании ладони на грудину пальцы сгибаются без отрыва от грудины, область thenar ладони накладывается в области концевой фаланги указательного пальца, или немного выше. После чего пальцы разгибаются и не касаются грудины. Вторая рука накладывается сверху на тыл ладони (при проведении реанимации у взрослого).
5. Следит за тем, чтобы руки были разогнуты в локтях и пальцы нижележащей руки не касались грудной клетки.
6. В вертикальном направлении нажимает на грудную клетку так, чтобы она сжималась приблизительно на 4-5 см у взрослого и на 1-3 см у ребенка в зависимости от возраста.
У ребенка до 8 лет непрямой массаж проводится одной рукой.
У новорожденного массаж сердца проводится двумя пальцами:
1 вариант : ребенок на спине на твердой поверхности, после проведения ИВЛ указательным и средним пальцами, наложенными на грудину на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии, в вертикальном направлении проводится сжатие в поперечном направлении грудной клетки на 1-1,5 см.
2 вариант : большими пальцами обеих рук сжимается грудина в поперечном направлении. Пальцы накладываются на один поперечный палец ниже межсосковой линии. Оставшиеся четыре пальца обеих рук плотно охватывают грудную клетку ребенка с боков и сзади. Метод более удобен при проведенной интубации трахеи.
Соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца . При проведении реанимации одним реаниматором: на 2 вдоха 10-15 нажатий на грудную клетку у взрослого и ребенка старше 8 лет, у ребенка до 8 лет – на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку.
При проведении реанимации двумя реаниматорами: на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку независимо от возраста ребенка.
Через каждые 5-7 циклов реанимации (ИВЛ + непрямой массаж) проверяется наличие пульса на сонной артерии.
Осложнения. Неэффективный массаж сердца (при недостаточном надавливании на грудную клетку). Клиника: отсутствие пульсации на сонной артерии при проведении нажатия на грудную клетку (проверка осуществляется помощником), сохраняющаяся бледность кожных покровов.
Переломы ребер, грудины и мечевидного отростка при чрезмерной нагрузке или неправильном наложении рук на грудину. Клиника : отсутствие расправления грудной клетки после надавливания на нее, характерный хруст при надавливании на грудную клетку.
Повреждение ткани легкого обломками ребер с развитием пневмоторакса (см. выше).
Повреждение крупных сосудов с развитием внутреннего кровотечения. Клиника характерная для геморрагического шока. Лечение : обеспечение венозного доступа и начало инфузии.
Об эффективности реанимационных мероприятий будет свидетельствовать восстановление сердечного ритма, розовые кожные покровы, повышение систолического АД до 60-80 мм рт. ст., появление спонтанного дыхания и реакции зрачка на свет.
При наличии возможности реаниматор начинает дополнительно вводить медикаменты для повышения эффективности реанимации. Введение препаратов рекомендуется только после начала ИВЛ и непрямого массажа сердца. Необходимо как можно скорее обеспечить доступ к венозному руслу.Помните, что применение медикаментов не заменяет реанимационных мероприятий!
Табл. 14. Медикаменты при проведении реанимации
| Препарат | Путь введения | Дозировка | Кратность введения |
| Адреналин 0,1% р-р | В/в В/сердечно В дно полости рта Эндотрахеально | Через 1-1,5 мин неэффективной реанимации вводится начальная доза. Повторные дозы вводятся трехкратно каждые 3-5 минут неэффективной реанимации | |
| Атропин 0,1 % р-р | 0,1 мл/год 0,1 мл/год 0,2-0,3 мл/год 0,2-0,3 мл/год + 3-10 мл физраствора в зависимости от возраста | Через 1-1,5 мин неэффективной реанимации вводится начальная доза. Повторные дозы вводятся трехкратно каждые 3-5 минут неэффективной реанимации | |
| Преднизо-лон (не обязательный препарат) | В/в В/сердеч-но В дно полости рта Эндотрахеально | Доза не менее 1 мг/кг | Разовые дозы повторно вводят до 5 раз за время реанимации. |
| Лидокаин 2% р-р (не обязатель-ный препа-рат, испо- льзуется при тахиаритмиях фибрилля-ции желу-дочков и т. д.) | В/в В/сердеч-но | Болюсное введение из расчета 2-5 мг/кг в разведе-нии физраство-ром (5-10 мл), затем постоян-ная инфузия из расчета 0,5-2 мг/кг в сутки. | |
| Натрия бикарбонат 4% р-р (не-обязатель-ный препарат) | В/в | 2 мл/кг | Указанная доза может быть введена быстро капельно или струйно каждые 15 мин неэффективной реанимации. |
После проведения реанимационных мероприятий, осуществления доступа к венозному руслу, введения медикаментозных препаратов, и при неэффективности проводимых мер, а также в случае оказания реанимационной помощи больному, находящемуся на лечении в стационаре, следует проводить электрическую дефибрилляцию.
При проведении дефибрилляции электроды должны быть смазаны или смочены токопроводящим веществом; кроме лица, проводящего дефибрилляцию, никто не должен касаться больного в момент разряда, для чего перед проведением дефибрилляции реаниматор предупреждает помощников; электроды должны плотно касаться кожи пострадавшего в момент разряда во избежание ожога. Начальная доза разряда составляет 2 Дж/кг (1 Дж = 1 Вт.с). При неэффективности первого разряда следующая его доза составляет 4 Дж/кг. Общее количество выполняемых разрядов может доходить до 7.
Прекращают реанимацию при отсутствии эффекта через 25-30 мин, за исключением ситуации, когда пострадавший находится в состоянии сильного переохлаждения (температура тела ниже 34 о С): утопление в холодной воде, замерзание, засыпание снегом и т. д. В этом случае отсчет времени реанимации начинается только после повышения температуры тела до 35,5-36 о С.
Реанимационные мероприятия не проводятся : 1) больным с признаками биологической смерти; 2) больным с неизлечимыми хроническими заболеваниями или множественными пороками развития, не совместимыми с жизнью; 3) при травме, несовместимой с жизнью.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН)
ОДН -это патологическое состояние характеризуется неспособностью легких обеспечить достаточную оксигенацию организма, несмотря на максимальное напряжение всех компенсаторных механизмов.
ОДН - характеризуется быстрым развитием и представляет наибольшую опасность. Оценка адекватности дыхания должна быть первоочередной задачей при поступлении ребенка в стационар в тяжелом состоянии, так как именно нарушения дыхания могут привести к смерти в наиболее быстрые сроки.
К признакам возможного наличия декомпенсированной дыхательной недостаточности относят: а) тотальный цианоз, или акроцианоз; б) тахипноэ, превышающее возрастные нормы более чем на 15-20%; в) брадипноэ, либо патологические ритмы дыхания; г) тахикардию, превышающую возрастные нормы более чем на 15-20%; д) брадикардию, е) участие в дыхании вспомогательных мышц брюшного пресса, межреберных мышц, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарушение механики дыхания; ж) нарушение функции ЦНС (гипервозбудимость, неадекватность поведения, судороги, либо заторможенность, вплоть до комы).
При наличии хотя бы одного из указанных признаков должен решаться вопрос о госпитализации в реанимационное отделение и немедленном начале интенсивной терапии.
В случае отсутствия указанных признаков ребенок может быть госпитализирован в соматическое отделение, где необходимо установить причину ОДН (таблицы 15, 16).
Табл. 15. Наиболее частые причины, приводящие к тахипноэ в зависимости от вида одышки
| Характер одышки | ||
| Инспираторная (преимущественно затруднен вдох, западение яремной ямки на вдохе, шумное “стено-тическое” дыхание, в дыхании участвуют межреберные мышцы) | Экспираторная (преимущественно затруднен выдох, выдох: вдох= 3:1 и более, часто вздута грудная клетка, в дыхании участвуют мышцы живота) | Смешанная (затруднен и вдох и выдох приблизительно в одинаковой степени) |
| 1.Ложный круп: -вирусный -бактериальный 2.Истинный круп (диф-терия) 3.Стридор 4.Эпиглоттит 5.Инородное тело верхних дыхательных путей | 1.Бронхиолит 2.Обструктивный бронхит 3.Приступ бронхиальной астмы 4.Экспираторный стридор | 1.Пневмония 2.Острая сердечная недостаточность 3.Декомпенсированный ацидоз 4.Поражения ЦНС 5.Отравления салицилатами |
Табл. 16. Дифференциальная диагностика заболеваний, приведших к одышке
| Заболевание | Наиболее характерные признаки |
| Инспираторная одышка | |
| Ложный круп (вирусный) | Начало на фоне ОРВИ, острое, длительность заболевания от нескольких часов до 1 суток, лающий кашель, осиплость голоса, шумное дыхание. |
| Ложный круп (бактериаль-ный) | Болеет 2-3 дня на фоне ОРВИ, признаки токсикоза, эксикоза, повышение температуры, кашель грубый, аускультативно признаки бронхита или пневмонии, шумное дыхание. |
| Истинный круп (дифте-рия) | Выраженная интоксикация, афония, отек слизистых, налеты в полости рта и на миндалинах, отсутствие профилактических прививок в анамнезе |
| Стридор | Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется при изменении положения тела, других признаков ДН нет |
| Эпиглоттит | Начало внезапное, с прогрессированием ДН, сильно выражена интоксикация, температура до 39-40°С, сильные боли в горле, гиперсаливация, дисфагия |
| Инородное тело | Начало внезапное, на фоне полного здоровья, характерен кашель мучительный, связь с игрой с мелкими предметами или едой, иногда баллотирование инородного тела в трахее при дыхании. Примечание : при подозрении на инородное тело верхних дыхательных путей транспортировка больного до больницы ТОЛЬКО в сидячем положении в сопровождении врача. Вызов на себя по санавиации бронхоскописта для удаления инородного тела. При невозможности этого транспортировка больного сидя в сопровождении реаниматолога, имея наготове оборудование для интубации или проведения коникотомии. |
| Экспираторная одышка | |
| Бронхиолит | Возраст до 1 года, состояние крайне тяжелое, как правило выраженная ДН, цианоз, эффект спазмолитиков незначительный, обилие мелкопузырчатых хрипов |
| Обструктивный бронхит | Возраст до 3 лет, чаще всего болеет впервые, признаки ОРВИ, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих и влажных хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая |
| Приступ бронхиальной астмы | Возраст старше 3 лет, чаще всего заболевание повторное, признаков ОРВИ нет, связь приступа с контактом аллергена, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая |
| Экспираторный стридор | Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется с изменением положения тела, других признаков ДН нет. |
| Смешанная одышка | |
| Пневмония | Возраст любой, налицо признаки инфекционного заболевания, локальные аускультативные и перкуторные изменения |
| Декомпенси-рованный ацидоз | Связь с инфекционным заболеванием, дыхание “машинного” типа, кожа бледная с серым оттенком, часто нарушения микроциркуляции |
| Сердечная недостаточность | Сердечная патология в анамнезе, тахикардия и глухость сердечных тонов, признаки декомпенсации сердечной недостаточности: увеличение печени, влажные хрипы при аускультации |
| Отравление са-лицилатами | Прием салицилатов на фоне ОРВИ в дозе, превышающей возрастную. Дыхание глубокое, частое, с паузами. Сопор или кома,обильное потоотделение, гиперемия кожи. Нередко признаки нарушения свертывания крови (кровотечения, рвота кофейной гущей) |
После установления причины и начала терапии основного заболевания, приведшего к ОДН, необходимо проводить лечение синдрома острой дыхательной недостаточности и связанных с ним осложнений по общим принципам. К ним относятся:
1. Восстановление проходимости дыхательных путей. Особое значение это имеет при оказании помощи на догоспитальном этапе, либо при наличии декомпенсированной ОДН. К методикам восстановления проходимости дыхательных путей относят на догоспитальном этапе: прием переразгибания головы в шейном отделе, прием выведения нижней челюсти, введение воздуховодов, ИВЛ методом "изо рта ко рту", "изо рта ко рту и носу", "изо рта к носу"; в машине скорой помощи: ИВЛ тугой маской с помощью мешка АМБУ; в медпункте: интубация (или трахеостомия) с последующей ИВЛ аппаратными методами в стационаре в условиях специализированного отделения.
2. Проведение оксигенотерапии. Методика проведения при различных степенях ОДН представлена в таблице, системы для проведения оксигенотерапии (кроме аппаратов ИВЛ) - в таблице 17. Следует помнить о токсическом эффекте кислорода, поэтому всем больным, получающим кислород в концентрации свыше 50% необходимо дополнительно назначать с антиоксидантной целью витамины Е и С в возрастных дозировках.
3. Улучшение реологических свойств мокроты и облегчение ее отхождения из дыхательных путей. Основным в данном направлении является назначение адекватной инфузионной терапии, периодическое изменение положения тела, проведение перкуторного или вибрационного массажа, назначение ингаляционной терапии, а также бронхолитиков и муколитиков.
4. Поскольку дыхательная недостаточность, особенно в тяжелых случаях, сопровождается метаболическими нарушениями (ацидоз), необходима их коррекция.
Табл. 17. Методы для подачи кислорода
Табл. 18. Диагностика и оксигенотерапия дыхательной недостаточности в зависимости от степени выраженности
| Сте- пень | Клиника | Лечение |
| 0 (началь-ные приз-наки) | Одышка не выражена или + 5% от нормы, цианоза нет, в дыхании участвует лишь основная дыхательная мускулатура. Тахикардии нет, ЦНС без особенностей. Изменения определяются только в газовом составе крови | Кислородотерапия не показана. Терапия основного заболевания |
| 1 (компенси-рован-ная) | Одышка +10% от нормы без участия вспомогательной мускулатуры, тахикардия +10 % от нормы, АД нормальное или повышено. Цианоз носогубного треугольника, проходящий при вдыхании 45% кислорода. ЦНС без особенностей. В газовом составе крови определяется дыхательный алкалоз, гипоксемия, возможны признаки метаболического ацидоза | Кислородотерапия: возможна периодическая подача (10-20 минут в течение каждого часа) 30-45% теплого увлажненного кислорода через носовые катетеры, либо через носовые канюли, либо в кислородной палатке со скоростью 2-8 литров в минуту. При отсутствии эффекта постоянная подача кислорода теми же способами. Назначение седативных препаратов не показано |
| Признаки перехода во 2 сте- пень | Одышка +15% от нормы, участвует в дыхании вспомогательная мускулатура. Цианоз носогубного треугольника проходит только при вдыхании 60-100% кислорода. Сердечно-сосудистая и нервная система - как в 1 стадии | Кислородотерапия: постоянная подача теплого увлажненного 60-100% кислорода через носовые канюли или носовой катетер или кислородную палатку со скоростью 8-10 литров в минуту |
| 2 (субкомпе-нсиро-ван- ная) | Одышка +20% от нормы, выраженное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, дыхание частое поверхностное. Тахикардия +15% от нормы, АД повышено. Кожные покровы бледные, иногда акроцианоз, исчезающий при вдыхании 100% кислорода. Признаки гипоксического поражения ЦНС: двигательное и речевое беспокойство. В газовом составе крови отмечается гиперкапния, выраженный метаболический ацидоз, снижение парциального содержания кислорода крови | Кислородотерапия: постоянная подача увлажненного теплого 60-100% кислорода в кислородную палатку со скоростью до 8-10 литров в минуту. При выраженном беспокойстве назначение седативных препаратов (ГОМК 50 мг/кг). При отсутствии эффекта в течение 1,5-2 часов или при переходе в 3 стадию - интубация трахеи и перевод ребенка на дыхание с ПДКВ (системы Грегори, Мартина-Буера, СРАР) |
| Признаки перехода в 3 стадию | Прекома, кома, судороги | Интубация и перевод ребенка на ИВЛ (параметры см. ниже) |
| 3 (декомпенсирован-ная) | Брадипноэ, патологические ритмы дыхания, признаки распада дыхательного центра (дыхание диафрагмы и грудной клетки в противоположных фазах), кивательные движения головы, заглатывание воздуха, резкое западение грудины на вдохе, резко выраженное участие вспомогательных мышц в дыхании. Брадикардия, АД снижено. Цианоз или резкая бледность кожных покровов, уменьшающиеся только при гипервентиляции. Кома, судороги, или полная атония мышц | Интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ. Начальные параметры ИВЛ до определения (по возможности) газового состава или насыщения гемоглобина О 2 (SaO 2) крови. При использовании аппаратов, работающих по объему: ДО=10-15 мл/кг, ЧДД +10-15% от нормы, давление вдоха (Рвд)=10-40 см вод. ст. в зависимости от возраста, давление выдоха (Рвыд)=1-2 см вод. ст.; процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2) =60-70%. При использовании аппаратов, работающих по давлению: ЧДД +10-15% от нормы, FiO 2 60-70%. Время вдоха (Твд): недоношенные 0,45; новорожденные 0,50-0,55; 1-3 мес 0,60-0,65; 3-6 мес 0,65-0,70; 1-3 года 0,75-0,85; 3-6 лет 0,85-0,90; 6-9 лет 0,95-1,05; 14 лет и взрослые 1,55-2,55. Вдох: выдох - недоношенные 1:1,4; новорожденные 1:1,5; 1-3 мес 1:1,6-1:1,7; 6 мес 1:1,8; 1 год 1:1,9; старше года 1:2. Рвд: недоношенные 10 см вод. ст.; новорожденные 15-17 см вод. ст.; 3мес -1 год 20-22 см вод. ст.; 3-6 лет 25-28 см вод. ст.; 9-10 лет 30-35 см Н 2 О; 12-14 лет 35-40 см вод. ст. Рвыд: у недоношенных с СДР 4-6 см вод. ст.; во всех остальных случаях 1-2 см Н 2 О |
| Остановка дыхания и сердца, глубокая кома | Реанимационные мероприятия и проведение ИВЛ (см. выше) |
Оценка состояния больного с дыхательной недостаточностью должна проводиться часто, при неэффективности проводимой терапии в течение 1-1,5 часов, либо при появлении признаков, угрожающих жизни состояний, усиливается интенсивность терапии и на консультацию вызывается реаниматолог. В таблице 19 представлены лабораторные и клинические признаки, определение которых говорит об эффективности проводимых мероприятий.
Табл. 19. Критерии эффективности лечения ОДН
| Признаки | Эффективность проводимых мероприятий | Неэффективность проводимых мероприятий |
| Клинические признаки | ||
| Цианоз | Уменьшение или отсутствие | Не изменяется, либо нарастает |
| Одышка | Исчезает или уменьшается | Не изменяется, либо нарастает, либо урежение дыхания, сопровождающееся нарушением ЦНС |
| Тахикар-дия | Уменьшается или исчезает | Нарастает, либо отмечается склонность к брадикардии совместно с поражением ЦНС |
| Состояние ЦНС | Уменьшается или исчезает беспокойство или, напротив, восстанавливается нарушенное сознание | Динамика отсутствует, либо нарастает беспокойство или заторможенность |
| Состояние кожных покровов | Уменьшение или исчезновение признаков выраженного нарушения микроциркуляции (грубая мраморность, положительный с-м "белого пятна", холодные конечности) | Отсутствие положительной динамики или появление грубых нарушений микроциркуляции |
| Лабораторные данные | ||
| Показатели газового состава крови | рО 2 > 80 мм рт. ст. рСО 2 < 50 мм рт. ст. НСО 3 < 30мэкв/л, рН около 7,3 | РО 2 < 60 мм рт. ст., рСО 2 > 60 мм рт. ст.. 19 мэкв/л< НСО 3 > 40 мэкв/л, рН < 7 |
| SaO 2 | Около 89-90% | Ниже 89 % |
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что оценка состояния больного должна проводиться в комплексе, а приведенные выше данные могут служить лишь примерными ориентирами в этом.
Оглавление темы "Методы оживления. Искусственная вентиляция легких. Восстановление сердечной деятельности.":После регистрации апноэ немедленно уложите пострадавшего на жесткое основание с опущенным головным концом.
Разогните шейный отдел позвоночника (см. рис. 23) или выведите нижнюю челюсть вперед (см. рис. 24) - этим устраняется западение корня языка.
Освободите ротовую полость и глотку любыми доступными методами от слизи, рвотных масс и т. д., установите воздуховод (при его наличии) (см. рис. 25), после чего начните немедленное проведение ИВЛ (см. рис. 26).
Если первые попытки ее проведения на фоне санированных верхних дыхательных путей оказываются безуспешными, то это, чаще всего, указывает на наличие бронхиолоспазма или обтурации верхних дыхательных путей на уровне голосовой щели. Данные синдромы подлежат немедленному купированию.
Искусственное дыхание. Способы проведения искусственного дыхания (ИВЛ).
Существует два основных способа проведения ИВЛ : наружный (внешний) способ и при помощи вдувания воздуха в легкие через верхние дыхательные пути пострадавшего.
Наружный (внешний) способ проведения искусственного дыхания (ИВЛ) заключается в ритмичном сдавливании грудной клетки. Он основан на пассивном поступлении воздуха в грудную клетку. Существует множество модификаций данного способа (по Сильвестру, Шеф-феру, Хольдеру-Нильсену и т. д.), и при помощи этих методов, в свое время, было спасено много людей, однако детальное изучение динамики газов крови показало, что адекватного насыщения крови кислородом, необходимого для купирования признаков ОДН, при их использовании не происходит. В настоящее время обучение методам наружного способа проведения ИВЛ не производится, и они представляют интерес только с познавательной точки зрения.
Методом выбора ИВЛ в экстренных ситуациях является вдувание воздуха в легкие пострадавшего через верхние дыхательные пути способом « изо рта в рот», или «изо рта в нос». Принцип его заключается в том, что оказывающий первую помощь вдувает «свой» воздух в легкие пострадавшего. В атмосферном воздухе содержится около 21% кислорода. Количество О2, находящееся в выдыхаемом воздухе, равно 16%. Этого кислорода достаточно, чтобы поддержать жизнь пострадавшего.
Восстановление проходимости дыхательных путей необходимо для проведения успешных реанимационных мероприятий. Нарушение проходимости дыхательных путей может быть связано с расслаблением мышц и западанием языка, попаданием в них рвотных масс, воды, с чрезмерным образованием слизи, а также с инородными телами.
Если пострадавший находится в положении лежа на спине и без сознания, то вероятно западание корня языка. В этом случае искусственное дыхание будет безрезультатным. Для восстановления проходимости дыхательных путей требуется положить одну руку на голову пострадавшему в области линии роста волос, а второй рукой захватить его подбородок. Потом, нажимая на голову, запрокинуть ее первой рукой и вывести подбородок вперед второй рукой.
Рот пострадавшего при этом приоткроется. Затем указательный и средний пальцы левой руки вводят в рот и исследуют ротовую полость. При необходимости удаляют инородные тела. Для удаления слизи, крови и другого можно обмотать пальцы . Для удаления жидкости (воды, содержимого желудка, крови) из дыхательных путей используют дренажное положение.
Нужно пострадавшего повернуть на бок, сохраняя при этом существующее положение его головы и туловища относительно друг друга. Такое положение способствует оттоку жидкости через нос и рот. Потом ее остатки можно удалить отсосом, резиновым баллончиком, протереть во рту салфеткой. Изменять положение пострадавшего не следует при травме позвоночника в шейном отделе.
При застревании инородных тел в глотке их удаляют указательным пальцем. Его глубоко продвигают в ротовой полости пострадавшего по языку. Затем, согнув палец, поддевают инородный предмет и выталкивают его наружу. Этот прием следует выполнять осторожно, чтобы не продвинуть инородный предмет еще вглубь.
При застревании в гортани или трахее крупных инородных тел производят трахеостомию. Делают через переднюю поверхность шеи разрез трахеи и введение через него в трахею полой трубки. Такую манипуляцию обычно выполняют в условиях стационара. После восстановления проходимости дыхательных путей возможно приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.
Искусственное дыхание производится при остановке , тяжелой кислородной недостаточности, что нередко бывает при травмах головы и шеи, острых отравлениях и т. п. При остановке дыхания человек теряет сознание, лицо его синеет. Остановка дыхания определяется по отсутствию движений грудной клетки пострадавшего с помощью наложения на нее ладони. При выслушивании легких фонендоскопом дыхательные шумы также не определяются.
Для выполнения искусственного дыхания надо уложить пострадавшего на спину, максимально запрокинуть его голову назад для профилактики западания языка. Существуют две методики искусственного дыхания: изо рта в рот и изо рта в нос. Если по каким либо причинам нельзя сделать выдох больному в рот, например его зубы сильно стиснуты или имеется травма губ или костей лицевой части , то ему зажимают рот и делают выдох в нос.
Перед тем как проводить искусственное дыхание, нужно взять носовой платок или любой другой кусок неплотной ткани, лучше – марли, в качестве прокладки при проведении искусственного дыхания. Оказывающий помощь встает справа от пострадавшего. Если человек лежит на полу, необходимо встать рядом с ним на колени. Полость рта очистить от слизи, крови и другого постороннего содержимого, затем накрыть рот подготовленным чистым платком или марлевой салфеткой.
Левой рукой надо вывести за углы нижнюю челюсть пострадавшего вперед таким образом, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних, а правой рукой зажать ему нос. Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь человек, обхватив ртом губы пострадавшего, через салфетку делает ему в рот максимальный энергичный выдох. Причем очень важно создать плотный контакт с губами пострадавшего. Если этого не сделать, то вдыхаемый в него воздух будет уходить через уголки рта, а если не зажать нос – то через него. Тогда все усилия пропадут даром.
Искусственное дыхание можно проводить с использованием воздуховода (S образной трубки). Ее вводят в ротовую полость пострадавшего и одной рукой придерживают вместе с подбородком, другой рукой зажимают нос. Пассивный вдох пострадавшего должен длиться примерно 1 секунду. После чего оказывающий помощь освобождает рот больного и разгибается. Пассивный выдох пострадавшего должен быть в 2 раза длиннее вдоха, около 2 секунд. В это время оказывающий помощь делает 1–2 небольших обычных вдоха выдоха для себя.
В ходе реанимационных мероприятий за минуту производят 10–15 вдуваний воздуха в рот или нос пострадавшего. Если искусственное дыхание проводят правильно и воздух поступает в его легкие, то будет заметно движение его грудной клетки. Если ее движения недостаточные, то это говорит о том, что либо у больного западает язык, либо слишком мал объем вдыхаемого воздуха.
Одновременно с началом искусственного дыхания проверяют наличие сокращений. Если они отсутствуют, одновременно с искусственным дыханием проводят непрямой массаж сердца.
Показаниями к проведению непрямого массажа сердца являются его остановка, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма (фибрилляции). Пострадавшего укладывают на спину на твердую поверхность (пол, асфальт, длинный стол, жесткие носилки), запрокидывают его голову. Определяют наличие или отсутствие дыхания, сердцебиения. Затем оказывающий помощь встает слева от пострадавшего или опускается на колени если пострадавший лежит на земле.
Ладонь левой руки он кладет на нижнюю треть его грудины, а поверх нее – ладонь своей правой руки. Левая рука располагается вдоль грудины, правая – поперек. Надавливает на грудину достаточно сильно – так, чтобы она прогнулась на 5–6 см, на мгновение задерживается в этом положении, после чего быстро отпускает руки. Частота надавливаний должна составлять 50–60 в 1 минуту. Через каждые 15 надавливаний делают 2 частых вдоха пострадавшему методом «рот в рот» или «рот в нос».
Признаками эффективности непрямого массажа сердца служат сужение ранее расширенных зрачков, появление сердцебиения, самостоятельного дыхания. Массаж проводится до восстановления сердечной деятельности, появления отчетливого на артериях конечностей.
Если в течение 20 минут достигнуть этого не удалось, то следует прекратить реанимационные мероприятия и засвидетельствовать смерть пострадавшего. Если у оказывающего первую помощь имеется товарищ, то оптимальным будет одновременное проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания в соотношении 3:1 – 5:1, то есть на 3–5 массажных движений в области грудины – 1 вдох.
По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.
