При наружном кровотечении поставить диагноз весь­ма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, ве­нозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, оп­ределить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдается кро­вохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пище­водном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным сту­лом. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи - haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотече­ниях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько по­зднее, что делает необходимым использование общих симптомов и при­менение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Ме­стные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

· обнаружение излившейся крови,

· изменение функции поврежденных органов.

Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависи­мости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плев­ральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыха­ния, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточ­ности. При кровотечении в брюшную полость - взду­тие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Крово­излияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым синдромов.

В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения со­стояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке серд­ца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма про­текают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне сред­ней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую цен­ность имеют специальные методы диагностики.

Общие симптомы кровотечения.

Классические признаки кровотечения:

· Бледные влажные кожные покровы.

· Тахикардия.

· Снижение артериального давления (АД).

Выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровоте­чения можно представить следующим образом.

Кровотечения разделаются на наружные и внутренние.
Наружные кровотечения характеризуются поступлением (излиянием) крови наружу - через рану кожи, слизистой. Наружными скрытыми («невидимыми») кровотечениями называют кровотечения в просвет полого органа (желудок, кишечник, мочевой пузырь, трахея), сообщающегося с внешней средой.

Внутренние кровотечения характеризуются поступлением (излиянием) крови в замкнутые полости (брюшную, плевральную полость, полость перикарда, черепа), протекают, как правило, скрыто и поэтому диагностика их весьма трудна.

В данном разделе не рассматриваются кровотечения , обусловленные травматическими повреждениями. Предметом обсуждения являются кровотечения, возникающие как осложнения при различных заболеваниях и патологических состояниях организма.

Врач в своей практике может встретиться с любыми видами кровотечений : наиболее частыми в клинике являются кровохарканье и легочное кровотечение, желудочное, кишечное, носовое, маточное кровотечение, гематурия.

Клиника острой кровопотери складывается прежде всего из:
- симптоматологии остро развившегося малокровия;
- признаков острой сосудистой недостаточности;
- проявлений со стороны кровоточащего органа (системы);
- гематологического синдрома.

Небольшие кровотечения обычно мало отражаются на общем состоянии больного, проходят незаметно или проявляются преходящей умеренной общей слабостью и головокружением, учащением пульса и незначительным падением артериального давления. Значительная потеря крови (300-350 мл и более) заметно отражается на состоянии пострадавшего, в дальнейшем, при продолжении кровотечения, может возникнуть угроза для жизни больного. Иногда кровотечение бывает настолько сильным и обильным, что в течение короткого времени приводит к смертельному исходу.

Остро развившееся малокровие в результате кровотечения характеризуется беспокойством больного, жалобами на резкую слабость, жажду, шум в ушах, потемнение в глазах, головокружение, тошноту и рвоту, зевоту. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек; лицо больного осунувшееся с заостренными чертами и запавшими глазами; может наступить утрата сознания, судороги.

Клиника острого кровотечения , помимо признаков малокровия и той или иной степени сосудистой недостаточности, в ряде случаев сопровождается и проявлениями со стороны кровоточащего органа (системы) - например, одышка, кашель, нередко приступообразный при кровохарканье и легочном кровотечении; тошнота и кровавая рвота при желудочном кровотечении; выделение крови из половых путей при маточном кровотечении; изменение размеров (формы) брюшной полости при кровотечении в брюшную полость и т.д.

Внутреннее кровотечение может привести к сдавлению близлежащих органов и нарушению их функции. Так, кровоизлияние в полость перикарда может привести к сдавлению сердца (тампонада), а в полость черепа - к сдавлению мозга, гематоракс может вызвать острую дыхательную и сердечную недостаточность и т.п.

Гематологический синдром острой кровопотери характеризуется прогрессирующим снижением гемоглобина, количества эритроцитов, показателя гематокрита. Однако надо помнить, что падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов в крови может продолжаться и после остановки кровотечения вследствие компенсаторной гидремии.

Больных с кровотечениями условно можно разделить на две групп:
I группа кровотечений - явное («видимое») кровотечение, где диагноз не труден (кровавая рвота, легочное кровотечение и т.п.) - здесь требуется госпитализация и уточнение локализации кровотечения, определение тяжести кровотечения, анемии.
При продолжающемся кровотечении , повторяющихся кровотечениях с установленной локализацией поражения может возникнуть вопрос о хирургическом вмешательстве. Оказание неотложной помощи хирургического или медикаментозного характера в каждом отдельном случае решается индивидуально, исходя из конкретных ситуаций. Например, при тромбоцитопенической пурпуре в случаях резкого обострения с профузным кровотечением, когда все медикаментозные методы оказываются неэффективными, возникает необходимость в спленэктомии. Или другой пример: если носовое кровотечение обусловлено повреждением слизистой носа, травмой, то неотложная помощь будет заключаться в применении хирургического пособия (компетенция ЛОР-врача); если же носовое кровотечение возникает при гипертонической болезни - усиление гипотензивной терапии.

II группа кровотечений - больные с подозрением на кровотечение. Диагноз скрытого внутреннего кровотечения предполагается на основании синдрома сосудистой недостаточности и признаков малокровия, уточняется (подтверждается) диагностическими исследованиями -эндоскопические, пункционные методы и т.д.; консультациями специалистов: хирурга, гинеколога, уролога и др.
В этих случаях особенностью работы врача является и то, что специалистов нужно приглашать «на себя», а не возить (водить) больного по специалистам.

Вопрос о количестве кровопотери , интенсивности кровотечения приходится решать также на основании анамнеза, общей клинической картины, выраженности коллапса, уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови, показателя ге-матокрита.

Синдром кровотечения и кровопотери Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса. Причины кровотечения, классификация. Методы временной и окончательной остановки кровотечения. Особенности транспортировки пострадавших. Подготовили Учащиеся 302 СД Бирулина Алена и Бороденок Дарья

Жизнь человека, нормальное функционирование всех органов, зависят от эффективности кровообращения. Показателями адекватности кровообращения являются хорошее самочувствие больного, нормальная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, нормальная частота пульса (60 -80 ударов в минуту), хорошее его наполнение, нормальное артериальное и венозное давление и др. Одной из главных причин, приводящих к нарушению кровообращения, является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК). Необходимым условием адекватности кровообращения является достаточный ОЦК. Значительное изменение ОЦК, что чаще всего наблюдается при кровопотере, опасно для жизни человека.

Кровотечение излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или полость организма. Кровопотеря утрата организмом части крови в следствии кровотечения. В кровеносном русле человека, в зависимости от массы тела и возраста циркулирует в среднем от 2. 5 до 5 л. Приблизительно ОЦК определяют по формуле: ОЦК=масса тела*50. Примерно 60% крови циркулирует по сосудам, а остальные 40% находятся в депо крови(селезенке, костном мозге и т. д.)

Классификация кровотечений 1. По Артериальное кровотечениехарактеризуется пульсирующей струей алой крови; Венозное кровотечение – медленное истечение темной или темно-вишневой крови; видам: Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно; Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозных органов, но самостоятельно не останавливается; Смешанное.

2. По причине: Посттравматическое – в результате травмы или раны, в том числе и операционной; Эрозионное- за счет разъедания стенок сосуда патологическим процессом (язва желудка, гнойное расплавление, распад опухоли и т. д.) Диапедезное- кровотечение без повреждения целостности стенок сосуда – при заболеваниях крови (гемофилия) и авитаминозах (цинга).

3. По сообщению с внешней средой: Наружное – кровь истекает во внешнюю среду. Внутреннее – истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой Скрытое – истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно.

Внутреннее кровотечение, в свою очередь, может быть: В ткани: ü Кровоизлияния- диффузное пропитывание ткани кровью ü Гематома- скопление крови в ткани с образованием полости. В полости организма: v В брюшную полость – гемоперитониум - при повреждении паренхиматозных органов; v В полость суставов- гемартоз. v В плевральную полость – гемоторакс- при переломах ребер или ножевых ранениях. v В полость сердечной сумки – гемоперикард- скопление значительного количества крови в полости перикарда что вызывает сдавление сердца.

К скрытым кровотечениям относятся: Желудочно-кишечное кровотечение(язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит)- проявляется рвотой цвета «кофейной гущи» или дегтеобразным стулом; Легочное кровотечениепроявляется кровохарканьем; Кровотечение из мочевых путейгематурия.

4. По времени возникновения: Первичное- сразу после травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов; Раннее вторичное- в первые часы после травмы сосуда, за счет отторжения тромба, при высоком АД, соскальзывании или прорезывании лигатур с сосудов; Позднее вторичное- спустя несколько дней, недель после повреждения сосуда, за счет гнойного расплавления стенок сосудов и тканей.

Клинические проявления кровотечения: Местные симптомы: ü При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду; ü При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупленная боль в разных местах живота; ü При кровотечении в плевральную полость отмечается сдавление легкого, адышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации; ü При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота «кофейной гущи» , стул цвет «милены» . Общие симптомы: ü Бледность кожи, холодный пот, слабость, головокружение, обморочное состояние, сухость во рту, мелькание мушек перед глазами, снижение АД, тахикардия.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ: I степень легкая – компенсированный шокпотеря ОЦК 10 -15%, ЧСС 80 -90 в мин, с. АД 100 мм рт ст. II степень: средней тяжести – субкомпенсированный шокпотеря ОЦК 20 -30%; ЧСС 120140/мин; с. АД 80 -90 мм рт. ст. III степень: тяжелая – декомпенсированный обратимый шок- потеря ОЦК 40 -45%; ЧСС более 140/мин; с. АД 60 -70 мм рт. ст. ; резкая бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз губ, одышка. IV степень: крайне тяжелаядекомпенсированный шок– потеря ОЦК >45%, пульс не прощупывается или нитевидный, с. АД

Дополнительные методы диагностики Общий анализ крови; Фибродуаденоскопия (при подозрении на кровотечении желудка, пищевода, 12 типерсной кишки); Пальцевое исследование прямой кишки; Ректороманоскопия и фиброколоноскопия- при подозрении на кровотечение из толстой кишки; УЗИ – при скоплении жидкости в брюшной полости; Пункция заднего свода влагалища у женщин- кровь при внематочной беременности, разрывы кисты яичника; Пункция плевральной полости – при гемотораксе; Лапароцентез- лапороскопия при подозрении на внутрибрюшинное кровотечение.

Осложнения 1. Геморрагический шок; 2. Некрозы органов лишенных кровообращения; 3. Сдавление кровью жизненно важных органов; 4. Инфицирование гематом; 5. Хроническое малокровие- анемия, при длительных небольших потерях крови (язва желудка, маточные кровотечения).

Методы остановки кровотечения: Временные: ü Наложение тугой давящей повязки; ü Возвышенное положение конечности; ü Максимальное сгибание конечности в суставе; ü Пальцевое прижатие сосуда к кости; ü Наложение жгута Эсмарха; ü Тугая тампонада раны; ü Наложение кровоостанавливающих зажимов; ü Временное шунтирование крупных сосудов разными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки в лечебное учреждение. Окончательные: Механические: Перевязка сосуда в ране; Перевязка сосуда на протяжении; Длительная тампонада ран; Сосудистый шов. Физические- воздействие температур. ü Химические: Ca. Cl; адреналин; аминокапроновая кислота. ü Биологические: § Гемостатическая губка; § Фибриновая пленка; § Тампонада мышцей; § Переливание крови, плазмы, тромбоцитарной массы, Вит. С и К, Викасол. ü § § ü

Особенности кровопотери у детей: Потеря от 500 мл может быть смертельной. Признаки: Лицо бледное, губы синюшные, кожа липкая и прохладная. Если ребенок находится в сознании- постоянно хочет пить. Пульс частый, слабый. Может начаться озноб. Если ребенок может говорить, то жалуется, что окружающее видит нечетко, напуганы, обеспокоены, ребенок может зевать и ловить ртом воздух. При большой кровопотери теряет сознание.

Особенности транспортировки: 1. 2. 3. Пациента доставляют в кратчайший срок в лечебное учреждение; Создают абсолютный покой; Транспортируют пострадавших находящихся в состоянии острой кровопотери в положении лежа, со струйным внутривенным вливанием кровезаменителей, ножной конец носилок поднимают вверх; При подозрении на внутреннее кровотечение нужно положить на область предполагаемого кровотечения холод; По назначению врача ввести кровоостанавливающие препараты- Ca. Cl, витамин К и С, Викасол. Во время транспортировки необходимо наблюдать за состоянием пострадавшеговнешний вид, сознание, контроль ЧСС и АД.

Ингаляционный наркоз. Аппаратура и виды ингаляционного наркоза. Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты. Стадии наркоза.

Внутривенная анестезия. Основные препараты. Нейролептаналгезия.

Современный комбинированный интубационный наркоз. Последовательность его проведения и его преимущества. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лече­ние.

Методика обследования хирургического больного. Общеклиническое обследование (осмотр, тер­мометрия, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные методы исследования.

Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям.

Хирургические операции. Виды операций. Этапы хирургических операций. Юридические основы проведения операции.

Послеоперационный период. Реакция организма пациента на операционную травму.

Общая реакция организма на операционную травму.

Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.

Временные и окончательные методы остановки кровотечения.

История учения о переливании крови. Иммунологические основы переливания крови.

Групповые системы эритроцитов. Групповая система ав0 и групповая система резус. Методы определения групп крови по системам ав0 и резус.

Значение и способы определения индивидуальной совместимости (ав0) и резус-совместимости. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь.

Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий

Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии. Показания, опасности и осложнения. Растворы для инфузионной терапии. Лечение осложнений инфу­зионной терапии.

Травмы, травматизм. Классификация. Общие принципы диагностики. Этапы оказания помощи.

Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.

Травматический токсикоз. Патогенез, клиническая картина. Современные методы лечения.

Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных. Обморок. Коллапс. Шок.

Терминальные состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти. Реанимационные мероприятия. Критерии эффективности.

Повреждения черепа. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Первая медицинская по­мощь, транспортировка. Принципы лечения.

Травма груди. Классификация. Пневмоторакс, его виды. Принципы оказания первой медицин­ское помощи. Гемоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Транспортировка пострадавших с травмой груди.

Травма живота. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клини­ческая картина. Современные методы диагностики и лечения. Особенности сочетанной травмы.

Вывихи. Клиническая картина, классификация, диагностика. Первая помощь, лечение вывихов.

Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.

Консервативное лечение переломов.

Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагно­стика ранений.

Классификация ран

Виды заживления ран. Течение раневого процесса. Морфологические и биохимические изменения в ране. Принципы лечения «свежих» ран. Виды швов (первичный, первично - отсроченный, вторичный).

Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.

Эндоскопия. История развития. Области применения. Видеоэндоскопические методы диагностики и лечения. Показания, противопоказания, возможные осложнения.

Термические, химические и лучевые ожоги. Патогенез. Классификация и клиническая картина. Прогноз. Ожоговая болезнь. Первая помощь при ожогах. Принципы местного и общего лечения.

Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Отморожения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Принципы общего и местного лече­ния.

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункул, фурункулёз, карбункул, лимфангоит, лимфаденит, гидроаденит.

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: эризопелоид, рожа, флегмоны, абс­цессы. Этиология, патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.

Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.

Острые гнойные заболевания железистых органов. Мастит, гнойный паротит.

Гнойные заболевания кисти. Панариции. Флегмоны кисти.

Гнойные заболевания серозных полостей (плеврит, перитонит). Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Хирургический сепсис. Классификация. Этиология и патогенез. Представление о входных воро­тах, роли макро- и микроорганизмов в развитии сепсиса. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Острые гнойные заболевания костей и суставов. Острый гематогенный остеомиелит. Острый гнойный артрит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.

Хронический гематогенный остеомиелит. Травматический остеомиелит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.

Хроническая хирургическая инфекция. Туберкулёз костей и суставов. Туберкулёзный спондилит, коксит, гонит. Принципы общего и местного лечения. Сифилис костей и суставов. Актиномикоз.

Анаэробная инфекция. Газовая флегмона, газовая гангрена. Этиология, клиника, диагностика, ле­чение. Профилактика.

Столбняк. Этиология, патогенез, лечение. Профилактика.

Опухоли. Определение. Эпидемиология. Этиология опухолей. Классификация.

1. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей

Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли

Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения. Нарушения артериального кровото­ка (острые и хронические). Клиника, диагностика, лечение.

Некрозы. Сухая и влажная гангрена. Язвы, свищи, пролежни. Причины возникновения. Класси­фикация. Профилактика. Методы местного и общего лечения.

Пороки развития черепа, опорно-двигательного аппарата, пищеварительной и мочеполовой систем. Врождённые пороки сердца. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Паразитарные хирургические заболевания. Этиология, клиническая картина, диагностика, лече­ние.

Общие вопросы пластических операций. Кожная, костная, сосудистая пластика. Филатовский сте­бель. Свободная пересадка тканей и органов. Тканевая несовместимость и методы её преодоления.

Что провоцирует Болезнь Такаясу:

Симптомы Болезни Такаясу:

Диагностика Болезни Такаясу:

Лечение Болезни Такаясу:

Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.

Кровотечение - это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проница­емости его стенки. При этом выделяют 3 понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.

О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (со­судов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма.

В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитыва­ет, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии, объем его обычно небольшой, скорость поступления крови падает.

В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Последующее развитие гематомы может привести к трем исходам: рассасыванию, нагноению и организации.

В том случае, если гематома сообщается с просветом поврежденной арте­рии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется оп­ределением пульсации гематомы при пальпации и наличием систоличес­кого шума при аускультации.

Классификация кровотечений.

Анатомическая классификация

Все кровотечения различаются по типу поврежденного сосуда и де­лятся на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, час­то пульсирующей струей. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Объем кровопотери определяется ка­либром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.). Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя вслед­ствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии. Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обус­ловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, кровоточит вся раневая поверхность, которая после про­сушивания вновь покрывается кровью. Обычно менее массивное, чем при повреждении более крупных сосудов. Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении парен­химатозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути сво­ей является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями паренхиматозных органов.

По механизму возникновения

В зависимости от причины, приведшей к выходу крови из сосудисто­го русла, различают три вида кровотечения: Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда. Встречается наиболее часто. Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъяз­влении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологи­ческого процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр. Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницае­мости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки наблюдается при таких заболе­ваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенляйн - Геноха (геморраги­ческий васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и другие. Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свер­тывающей системы крови. Нарушение процесса тромбообразования само по себе не приводит к кровотечению и не является его причиной, но зна­чительно утяжеляет ситуацию. Повреждение мелкой вены, например, обычно не приводит к видимому кровотечению, так как срабатывает си­стема спонтанного гемостаза, если же состояние свертывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привес­ти к смертельному кровотечению. Наиболее известным заболеванием с нарушением процесса свертывания крови является гемофилия.

По отношению к внешней среде

По этому признаку все кровотечения делятся на два основных вида: наружное и внутреннее.

В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения явные, они быстро диагностируются. Наружным называется и кровотечение по дре­нажу из послеоперационной раны.

Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.

Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появля­ется снаружи и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследо­вания и выявления специальных симптомов. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта.

К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы - haemobilia, из почек и мочевыводящих пу­тей - haematuria.

При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различ­ные полости и потому глазом не видна. В зависимости от локализации кровотечения подобные ситуации имеют специальные названия.

Истечение крови в брюшную полость называется haemoperitoneum, в грудную - haemothorax, в полость перикарда - haemopericardium, в полость сустава - haemartrosis.

Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фиб­рин плазмы осаждается на серозном покрове. Поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.

Диагностика скрытых кровотечений наиболее трудна. При этом кроме общих симптомов определяют местные, производят диагности­ческие проколы (пункции), используют дополнительные методы иссле­дования.

По времени возникновения

По времени возникновения кровотечения бывают первичными и вто­ричными.

Возникновение первичного кровотечения связано с непосредствен­ным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких ча­сов до 4-5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).

Существуют две основные причины развития ранних вторичных кро­вотечений:

Соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при первичной опе­рации.

Вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного дав­ления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастическо­го сокращения сосуда, имеющего обычно место при острой кровопотере.

Поздние вторичные или аррозивные кровотечения связаны с деструк­цией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного про­цесса. Подобные случаи - одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен ре­цидив кровотечения.

По течению

Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При ост­ром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда пе­риодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может наблю­даться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачествен­ных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.

По степени тяжести кровопотери

Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в орга­низме больного и в конце концов опасность кровотечения для жизни пациента.

Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровооб­ращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, значи­тельно реже, в связи с утратой функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два факто­ра: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) считается несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или перио­дического кровотечения больные теряют намного более значительный объем крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент вста­ет, ходит, а иногда и работает. Определенное значение имеет и общее со­стояние больного - фон, на котором развивается кровотечение: наличие шока (травматического), исходной анемии, истощения, недостаточнос­ти сердечно-сосудистой системы, а также пол и возраст.

Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери.

Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и массивная.

Легкая степень - потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

Средняя степень - потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).

Тяжелая степень - потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).

Массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для реше­ния вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузионной терапии.

Местные симптомы кровотечения.

При наружном кровотечении поставить диагноз весь­ма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, ве­нозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, оп­ределить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдается кро­вохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пище­водном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным сту­лом. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи - haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотече­ниях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько по­зднее, что делает необходимым использование общих симптомов и при­менение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Ме­стные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

обнаружение излившейся крови,

изменение функции поврежденных органов.

Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависи­мости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плев­ральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыха­ния, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточ­ности. При кровотечении в брюшную полость - взду­тие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Крово­излияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым синдромов.

В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения со­стояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке серд­ца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма про­текают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне сред­ней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую цен­ность имеют специальные методы диагностики.

Общие симптомы кровотечения.

Классические признаки кровотечения:

Бледные влажные кожные покровы.

Тахикардия.

Снижение артериального давления (АД).

Выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровоте­чения можно представить следующим образом.

слабость,

головокружение, особенно при подъеме головы,

«темно в глазах», «мушки» перед глазами,

чувство нехватки воздуха,

беспокойство,

При объективном исследовании:

бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

гиподинамия,

заторможенность и другие нарушения сознания,

тахикардия, нитевидный пульс,

снижение АД,

• снижение диуреза.

Клинические симптомы при различной степени кровопотери.

Легкая – клинические симптомы отсутствуют.

Средняя - минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечно­сти).

Тяжелая - тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт.ст., беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия.

Массивная - тахикардия более 120 в мин, АД - 60 мм рт. ст. и ниже, часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия.

"

Геморрагический синдром - симптомокомплекс, в ос­нове которого лежат кровотечения (внутренние и наруж­ные; венозные, артериальные, капиллярные) и кровото­чивость (геморрагические диатезы).

Ведущие симптомы:

Обморок (иногда первый признак кровотечения);

Кровотечения;

Кровоточивость.

Этиология. Причинами кровотечений являются нару­шения целостности сосудистой стенки в результате трав­мы; различные заболевания, проявляющиеся образовани­ем язв; недостаток факторов свертывания крови.

Диагностика скрытого кровотечения

(по М.Г. Вейло, Г. Шубину, 1971)

Таблица 55 bgcolor=white>Травма живота, боль в животе при дыхании, боли в лопатке, тупость при перкуссии живота Кровотечение Этиология Анамнез и исходы Внутри грудное Переломы Травма груди, боль и наруше­ние дыхания, кровь в плев­ральной полости Повреждение Травма груди, прогрессиру­ющее нарушение дыхания, кровь в плевральной полости Тампонада Проникающее ранение грудной клетки, глухость ТС, низкое АД Внутрибрюшное Разрыв пе­чени и селе­зенки Разрыв трубы при внематоч­ной беременно­сти Нарушение менструального цик­ла. Тупая боль в животе с ирра­диацией в плечо и кончики паль­цев. Тупость при перкуссии жи­вота Забрюшинное Разрыв аневризмы Острая боль в животе. Синкопе. Шок. Экхимозы в боковых отде­лах живота, в паху, у основания полового члена. Травма почки Изменение (ослабление) пульса на бедренной артерии Мышечно­ скелетное Переломы костей с ге­матомой Травма, отек тканей, увеличение окружности конечности

Клиническая картина. Кровотечения бывают артери­альными, венозными и капиллярными; наружными, внут­ренними и скрытыми.

Симптомы артериального кровотечения:

Цвет крови алый;

Вытекает быстро пульсирующей струей;

Часто осложняется шоком (острая кровопотеря).

Симптомы венозного кровотечения:

Цвет крови темно-красный;

Вытекает равномерной струей;

Осложняется острой кровопотерей и эмболией.

При капиллярном кровотечении кровь выделяется медленно, в виде «губки».

Симптомы внутреннего кровотечения (в полость): сла­бость, головокружение, жажда, одышка, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардия, артериаль­ная гипотензия, возможна потеря сознания.

Скрытое кровотечение - постепенно появляется сла­бость, головокружение, развивается анемия. Кровотече­ния из естественных отверстий долго остаются незамечен­ными.

Различают 3 степени тяжести кровотечения.

Симптомы 1 степени: слабость, тахикардия (100 уд/ мин), бледность кожи, но кожа теплая. АДс не Симптомы 2 степени: выраженная слабость, П > 100 уд/мин, АДс - 80-100 мм рт.ст., кожа влажная.

Симптомы 3 степени: геморрагический шок, резкая слабость, кожа бледная, холодная, П - нитевидный, АДс - 80 мм рт.ст., анурия.

дми. ОАК, БАК, «протромбиновый индекс», факторы свертывания крови, длительность кровотечения, измере­ние артериального давления, рентгенологические иссле­дования органов, УЗИ внутренних органов.

ОАМ, анализ кала на скрытую кровь.

По показаниям: стернальная пункция, биопсия.

Дифференциальный диагноз

Необходимо выяснять причины кровотечения или кро­воточивости.

Геморрагические диатезы Другие причины кровотечения

1. Тромбоцитопеническая 1. Носовые (ринит, артериальная гипертензия)

пурпура 2. Из десен (пародонтоз)

2. Геморрагический васкулит 3. Меноррагии (эрозии, полипы)

3. Гемофилия 4. Маточные (опухоли, роды)

4. ДВС-синдром 5. Гематурия (мочекаменная болезнь, опухоли, полипы)

6. Желудочно-кишечные (язвенные поражения, воспаления, опухоли)
7. Кровохарканье (ТЭЛА, туберкулез, рак легких)

Неотложная помощь (основные принципы)

Остановка кровотечения (давящей повязкой, введением в рану тампона, смоченного в 3% растворе перекиси во­дорода, наложением пузыря со льдом, жгута - в зави­симости от вида кровотечения).

При внутреннем кровотечении ввести гемостатики: этамзилат (дицинон) 12,5% раствор 2 мл внутривенно,

5% раствор аминокапроновой кислоты 100 мл внутри­венно струйно или капельно, кровезаменители внутри­венно капельно при длительной транспортировке.

Ввести адроксон 0,025% раствор 1-2 мл внутримышеч­но при капиллярном кровотечении.

Тактика фельдшера

Госпитализация показана при артериальном, венозном кровотечении и в зависимости от причины и степени кро­вотечения. Подробнее - в разделах описания каждого из кровотечений. Носовое кровотечение

Причины: гипертоническая болезнь, травма носа, ОРВИ, инфекционные заболевания, болезни крови, опухоли носа. Симптомы:

Кровотечение из носового отверстия;

Откашливание сгустков крови при запрокидывании головы назад;

Рвота темной кровью и сгустками;

Бледность кожных покровов;

Затруднение или выключение носового дыхания с одной или двух сторон;

При отсмаркивании - примесь свежей крови.

Неотложная помощь

Придать пациенту сидячее положение, не запрокиды­вая голову.

Попросить пациента высморкать содержимое из обеих половин носа.

Закапать в обе половины носа по 5-6 капель нафтизи­на, санорина или галазолина.

После закапывания - закапать еще 10-15 капель 3% раствора перекиси водорода.

Положить холод на переносье (пузырь со льдом, влаж­ное холодное полотенце).

Предложить пациенту дышать: вдох - носом, выдох - ртом.

При продолжающемся кровотечении - ввести в нос ват­ный шарик или небольшой тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4~ 8 минут.

Предложить пациенту откашлять содержимое полости рта, чтобы убедиться в остановке кровотечения или его продолжении.

Если кровотечение остановилось, ослабить давление на тампон и, не извлекая его, наложить пращевидную по­вязку.

Если кровотечение продолжается, предложить паци­енту повторное отсмаркивание.

Выполнить анестезию полости носа 10% раствором ли­докаина из баллончика и осуществить переднюю тампонаду носа (см. протокол). Наложить пращевидную повязку.

Наблюдать 5-8 минут.

Примечание. Если АД высокое - снизить его.

Тактика фельдшера

Если кровотечение через тампон продолжается, транс­портировать пациента в дежурный кабинет поликлиники.

При обильном кровотечении - ввести внутривенно ге­мостатики (см. выше) и транспортировать пациента в ЛОР-­отделение стационара.

Транспортировка - на носилках в полусидячем поло­жении.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Причина - цирроз печени.

Симптомы:

Кровотечение изо рта.

Желтуха.

Телеангиэктазии на коже.

Увеличенная селезенка (печень).

Расширенные сосуды на передней стенке груди и

Неотложная помощь

Этамзилат (дицинон) 12,5% раствор 2 мл в/в, в/м. Ами­нокапроновая кислота 5% раствор 100 мл в/в.

Тактика фельдшера

Вызов реанимационной спецбригады (остановка крово­течения специальным зондом с раздувным баллончиком). Транспортировка в реанимационное отделение.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Причины: язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, коррозивный геморрагический гастрит, опухоли ЖКТ, геморрагические диатезы.

Симптомы желудочного кровотечения:

Рвотные массы цвета «кофейной гущи».

Слабость, головокружение.

Бледность кожных покровов.

Симптомы кровотечения из толстого кишечника:

Неизмененная кровь в стуле.

Отсутствие рвоты.

Общая слабость.

Симптомы при острой кровопотере:

Симптомы геморрагического шока (см. соответству­ющий синдром).

Обморочные состояния.

Обследование, тактика, лекарственные препараты при желудочно-кишечном кровотечении.

Сбор анамнеза и жалоб.

Визуальный осмотр общетерапевтический.

Пальпация общетерапевтическая.

Перкуссия общетерапевтическая.

Аускультация общетерапевтическая.

Исследование пульса.

Измерение частоты дыхания.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

Катетеризация кубитальной и других периферических вен. Пальпация при патологии сигмовидной и прямой кишки.

Таблица 56

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Положение пациента - лежа на спине.

При большой кровопотере - поднять ему ноги. Запретить прием пищи и лекарств при желудочном кро­вотечении, кроме 5% аминокапроновой кислоты внутрь по 1 ст. ложке повторно.

Холод на живот.

Этамзилат 12,5% 2-4 мл в/в или в/м.

ВНИМАНИЕ!

1. Введение кальция хлорида нежелательно, так как вызывает расширение сосудов (усиление кровотечения).

2. Викасол - не окажет гемостатического действия, так как нет вит. К-недостаточности.

Гемостатические средства общего действия

Аминокапроновая кислота 5% - 100 мл в/в.

Этамзилат (дицинон) 12,*5% - 2-4 мл в/в или в/м.

Адроксон 0,025% 1-2 мл в/м (используется при ка­пиллярном и паренхиматозном кровотечении).

Для борьбы с гиповолемией - плазмозаменяющие ра­створы: декстроза 400 мл, гидроксиэтилкрахмал 400 мл.

Тактика фельдшера

Обязательная госпитализация в хирургическое отделе­ние в сопровождении. Транспортировка лежа на носилках,

при большой кровопотере - с опущенной головой. При транспортировке продолжать прием аминокапроновой кис­лоты столовыми ложками.

Госпитализация производится в зависимости от основ­ного заболевания в реанимационное, травматологическое или хирургическое отделения.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА

Причины: травмы слухового прохода, барабанной пе­регородки или медиальной стенки барабанной полости, травмы черепа (перелом основания черепа), травмы ниж­нечелюстного сустава (удар в нижнюю челюсть), отиты гриппозной этиологии.

Ведущий симптом - кровянистое отделяемое из на­ружного слухового прохода.

Симптомы при отите:

Боль в ухе; .

Снижение слуха;

Головокружения;

Расстройство равновесия.

Симптомы при переломе основания черепа:

Резкое снижение слуха;

Вестибулярные расстройства (головокружения, тош­нота, рвота);

Парез лицевого нерва.

Неотложная помощь

Тампонада слухового прохода сухой стерильной мар­левой турундой или ватным шариком.

При болях, тошноте, рвоте - 0,1% раствор атропина сульфата 1 мл подкожно.

Асептическая повязка на ухо.

Тактика фельдшера

Транспортировать пациента в ЛОР-отделение стацио­нара.

При травмах головы - в хирургическое (нейрохирур­гическое) отделение в положении лежа на носилках.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ЗУБА

Это профузное, самостоятельно не прекращающееся кровотечение из экстрационной раны.

Причины: разрыв и разможжение десны в момент эк­стракции; паралич сосудов после применения адреналина; нарушения свертываемости крови.

Симптомы:

Очевидное кровотечение из лунки зуба;

Окрашивание слюны кровью.

Кровоточивость может длиться сутки и более и ослож­няться анемией.

Неотложная помощь

Удалить из лунки сгусток крови пинцетом. Прополоскать полость рта 3% раствором перекиси во­дорода.

Выполнить тампонаду лунки марлевой или йодоформ­ной турундой или гемостатической губкой.

На тампон наложить марлевый валик и попросить па­циента сжать его смыканием зубов.

Наблюдение - через 1 час, при продолжающемся кро­вотечении сменить тампон в лунке.

Тактика фельдшера

После оказания помощи пациента оставляют дома с ре­комендацией продолжить лечение в стоматологической поликлинике.

Госпитализация показана при гемофильном или обиль­ном кровотечении, не поддающемся мерам помощи.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение в первой половине беременности

Причины: самопроизвольный аборт, внематочная бере­менность.

Симптомы:

Кровянистые выделения из половых путей.

Тяжесть внизу живота.

Схваткообразные боли.

Профузное кровотечение при неполном аборте.

Повышение температуры при присоединении инфекции.

Неотложная помощь

При угрожающем аборте

Магния сульфат 25% 10-15 мл в/м (снижает мышечный тонус) в поздние сроки - 20-30 недель.

В ранние сроки - но-шпа 2% 2 мл в/м или папаверина гидрохлорид 2% 2 мл в/м.

При аборте в ходу

Кальция хлорид 10% - 10 мл в/в.

Кислота аскорбиновая 5% 2-3 мл с 20 мл 40% глюкозы. Дицинон 12,5% раствор 2 мл в/в.

ВНИМАНИЕ! Использование сокращающих средств не показано (могут вызвать усиление кровотечения).

Тактика фельдшера

Все пациентки с самопроизвольным абортом срочно гос­питализируются в специализированный стационар. Транс­портировка осуществляется пешком или на носилках в за­висимости от степени кровотечения.

Кровотечение во время беременности

Причина - предлежание плаценты.

Симптомы:

Кровянистые выделения в конце беременности или в начале родов.

Отсутствие боли.

АД снижено.

Неотложная помощь

При обильном кровотечении: изотонический раствор натрия хлорида 300-400 мл в/в струйно.

Срочная госпитализация в отделение патологии бере­менности.

Кровотечение в родах (в третьем периоде - атоническое кровотечение)

Обследование, тактика.

Термометрия общая.

Визуальное исследование в гинекологии.

Пальпация в гинекологии.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Исследование уровня общего гемоглобина на крови с помощью анализатора.

Внутримышечное введение лекарственных средств.

Внутривенное введение лекарственных средств.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 57

Лекарственные препараты

Кровотечение в последовом периоде родов

Причина - нарушения при отделении последа. Симптомы. Если надавить ребром ладони выше лона, пуповина втягивается, значит, послед не отделился.

Кровопотеря больше 400 мл требует неотложной помощи!

Неотложная помощь

Катетеризация мочевого пузыря.

При отделении последа - проверить его целостность. Не пытаться выделять послед, когда нет признаков его выделения.

Оксигенотерапия (и при транспортировке).

Кровотечение в раннем послеродовом периоде (с момента рождения плаценты в течение суток)

Причины: гипотония или атония матки, повреждение мягких родовых путей (разрыв шейки матки, стенок вла­галища), нахождение остатков плаценты в полости матки, нарушения свертываемости крови.

Клиническая картина. Кровотечение начинается после рождения плаценты или через некоторое время после этого. Кровопотеря может быть до 1 л и более.

Симптомы:

Бледность кожи и слизистых оболочек;

Тахикардия;

Снижение АД;

Головокружение;

Общая слабость.

Примечание. Кровь собирается в лоток и определяется ее

количество.

Физиологическая кровопотеря - 200-250 мл, допус­тимая - 0,5% от массы тела, патологическая - более 0,5% от массы тела.

Обследование, тактика и лекарственные препараты при дисфункциональном маточном кровотечении, осложненном геморрагическим шоком.

Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов.

Внутривенное введение лекарственных средств.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 58

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Опустить головной конец кровати (носилок).

Положить пузырь со льдом на низ живота.

Выполнить наружный массаж матки.

При гипотонии матки ввести 5-10 ЕД окситоцина в 5% растворе 500 мл глюкозы внутривенно.

Тактика фельдшера

Предупредив персонал родильного дома о кровотече­нии, срочно госпитализировать пациентку в ближайший акушерский стационар. При транспортировке - инфузи­онная терапия кровезаменителями и прижатие кулаком брюшного отдела аорты.

Маточное {гинекологическое) кровотечение

Причины: патологические процессы в-матке у женщин разных возрастных групп, травмы.

Ведущий симптом - кровоотделение из половых пу­тей, обычно не совпадающее со сроком менструации.

Симптомы:

Признаки травмы матки, влагалища.

Выяснение других причин.

Наличие кровотечения.

Острая постгеморрагическая анемия.

Снижение АД.

Слабый пульс.

Тахикардия

Неотложная помощь

Вводятся:

Сокращающие матку препараты:

Питуитрин 5 ЕД 1 мл в/м;

Эрготал 0,05% 1 мл в/м;

Гемостатические средства:

Этамзилат 12,5% 2~4 мл в/в;

Аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно;

Холод на низ живота.

При шеечном кровотечении - тугая тампонада влага­лища марлевым тампоном, смоченным в растворе фурацилина (см. протокол действий фельдшера).

ВНИМАНИЕ!

При подозрении на миому матки сокращающие сред­ства не вводить.

Тактика фельдшера

При небольшом кровоотделении и удовлетворительном общем состоянии, отсутствии подозрения на эктопическую беременность рекомендовать посещение гинеколога.

При обильном кровотечении - транспортировка в ги­некологическое отделение больницы.

ПОЧЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Причины - повреждение почки, мочевого пузыря. Симптомы.

Макрогематурия длительно;

Дизурия; .

Боль в поясничной области;

Иррадиация боли в пах;

Может быть почечная колика;