Реклама на портале

Разрыв разгибателя ногтевой фаланги. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Состояние, при котором целостность связки кисти нарушается вследствие травмы или заболевания называют разрывом связок. Патология бывает частичной или полной. Чаще всего разрыв связок или сухожилий пальца руки провоцируют занятия спортом или тяжелая физическая работа.

У пострадавшего возникает резкая боль, отечность, ограничением опорной и двигательной функции. Полный разрыв сопровождается патологической подвижностью сустава. Для выявления травмы проводят визуальный осмотр, а также инструментальные исследования. Чаще разрыв лечат консервативным методом, но иногда необходима операция.

Причины разрыва сухожилия и связок пальца руки

Разрыв связок – это одна из наиболее частых травм костно-мышечной системы. Спровоцировать повреждение могут спортивные, профессиональные или бытовые травмы. В группу риска входят молодые, активные люди.

Обычно травма возникает, когда человек падает на руки , чрезмерно изгибает конечность во время активной деятельности или получает прямой удар. Разрывы связок и сухожилий характерны для спортсменов, которые занимаются легкой атлетикой, хоккеем, футболом, гимнастикой, горнолыжним спортом.

Спортивная или бытовая травма чаще провоцирует изолированный разрыв. В редких случаях целостность соединительнотканных образований нарушается во время ДТП, тогда они сопровождаются переломами костей конечности.

Вероятность разрыва сухожилия или связки на пальце руки повышается в таких случаях:

  • Фиброз (разрастание соединительной ткани) в результате предыдущих травм;
  • Повторные растяжения, связанные с повышенной нагрузкой на кисти рук;
  • Дегенеративно-дистрофические изменения суставов кисти, при которых повреждаются, изнашиваются или подвергаются рубцеванию околосуставные ткани (в том числе связки).

Исходя из этого разрывы связок бывают травматические и дегенеративные.

Разрыв разгибателя пальца – это самая частая травма сухожилий.

Подкожный разрыв сухожилия разгибателя пальца случается на уровне дистального межфалангового сочленения. Эта травма чаще встречается у женщин.

Резкое неожиданное сгибание пальца вследствие удара провоцирует перерастяжение тонкого сухожилия. Иногда фрагмент кости, к которому прикрепляется соединительнотканное образование, отрывается. После травмы пациент не может разгибать ногтевую фалангу.

Чаще травмируется безымянный палец. Разрыв разгибателя происходит, когда человек пытается удержаться с помощью 2 – 3 пальцев открытым хватом.

Травматологи выделяют основные причины разрыва связок пальцев кисти:

  • Падение с неудачным приземлением на руки;
  • Занятия спортом (на турнике, подъем тяжестей, активные коллективные виды спорта);
  • Прямой удар по пальцу.
Это
полезно
знать!

Вероятность разрыва повышается, если человек занимается спортом после длительной травмы, не проводит разминку перед тренировками, переоценивает свои возможности или нарушает технику безопасности.

Травмы, которые возникают вследствие дегенеративно-дистрофических изменений характерны для людей старше 40 лет.

Вероятность повреждения соединительнотканных образований повышается при недостаточном их кровоснабжении.

А наросты на костных тканях повреждают связочные волокна. С возрастом эластин вырабатывается в меньшем количестве, тогда сочленения рук становятся менее подвижными, что негативно влияет на окружающие ткани.

Механические травмы чаще возникают у людей от 30 до 50 лет(особенно с лишним весом), а также детей, так как координация их движений еще несовершенна.

При легком повреждении связочные волокна надрываются, при травмах средней степени тяжести – 50% волокон связки разрывается, а при тяжелой – повреждено около 90% соединительной ткани.

Травматологи разделяют 3 основных вида разрыва связок:

  • Растяжение или надрыв связки у основания пальца (А2);
  • Надрыв разгибателя пальца;
  • Нарушение целостности боковых связок.

Связка А2 повреждается, когда человек удерживается активным хватом. Боковые связки повреждаются при боковой нагрузке.

Признаки травмы пальца

Симптомы разрыва связок пальца руки:

  • Резкая боль сразу после травмы;
  • Отечность и покраснение поврежденного участка;
  • При движении болезненность усиливается.

При одновременном повреждении связок и мышц болевой синдром появляется через некоторое время. Если разрыв связочных волокон сопровождается переломом, то можно услышать специфический хруст.

При разрыве сухожилия разгибателя пальца появляется боль на участке между ладонью и запястьем. Пострадавший не может сгибать 1 или несколько суставов. Возникает болезненная чувствительность или ощущение онемения. После травмирования нужно избегать захватов, которые могут еще больше повредить поврежденные связки.

При повреждении связок на передней поверхности руки нарушается сгибательная функция, а ногтевая фаланга приобретает переразогнутое положение. При надрыве связок на задней поверхности нарушается разгибательная функция. При повреждении нервов, возникает ощущение ползанья мурашек и онемение.

При пораженной области также появляется отек, мягкие ткани опухают.

При разрыве связок большого пальца руки вокруг пораженной области появляется отек, мягкие ткани опухают. Если разрыв связки произошел на среднем пальце руки, то он сильно искривляется, пострадавший не может его согнуть, возникает отек возле поврежденного костного соединения. Такими же признаками сопровождается травма безымянного пальца.

При легком растяжении боль незначительная, двигательная функция сохраняется. При повреждении средней степени тяжести возникает боль, гематома, припухлость. Тяжелая травма сопровождается сильным болевом синдромом, большим кровоподтеком, припухлостью. Чтобы избежать болевого шока, нужно принять болеутоляющие препараты.

При травме связки А2 можно услышать щелчок, после которого ощущается резкая боль. Отечность и кровоподтек появляется позже. Болезненность появляется у основания пальца. Растяжение боковых связочных волокон болевой синдром локализуется сбоку сочленения, как правило, в области среднего пальца.

Лечение разрыва сухожилия разгибателя и связок пальца руки

При легких травмах показано консервативное лечение. Пациенту назначают обезболивающие препараты, противовоспалительные средства, хондропротекторы, витамины.

Ускорить заживление поможет физиотерапия.

Врач может назначить электрофорез, лазерную, волновую терапию, магнитотерапию и т. д. Кроме того, показан массаж, ношение фиксирующей повязки.

При полном разрыве связок на пальце руки проводят хирургическое лечение. После диагностики врач определяет вид операции. В некоторых случаях соединительнотканное образование сшивают, удаляют воспаленные участки или фиксируют сухожилия и кости. После хирургического вмешательства следует период реабилитации.

Доврачебная помощь заключается в выполнении следующих действий:

  • Больного усаживают или помогают ему принять горизонтальное положение;
  • Важно обеспечить покой травмированной руке;
  • Далее следует обездвижить костное соединение. Для этого на палец накладывают давящую повязку, иногда применяется шина;
  • К поврежденному участку нужно приложить холодный компресс на несколько часов. Если вы используете замороженный продукт, то предварительно оберните его полотенцем или куском ткани;
  • Если припухлость продолжает увеличиваться, то травмированную руку нужно приподнять.

Важно оказать пострадавшему помощь как можно раньше, чтобы соединительное образование быстрее срослось.

После госпитализации врач обезболивает поврежденное сочленение или руку. При сильной боли проводят новокаиновую блокаду. Эту манипуляцию проводят 1 или несколько раз с интервалом в 3 – 4 дня. Потом для устранения боли используют НПВС, например, Диклофенак или Ибупрофен.

В домашних условиях для устранения боли можно использовать мази, принцип действия которых отличается:

  • Средства на основе НПВС (Кетопрофен, Вольтарен) устраняют боль и отек;
  • Стероидные мази (Гидрокортизоновая, Преднизолоновая) купируют воспаление и болезненность;
  • Рассасывающие (Апизартрон, Випросал) усиливают кровоток на поврежденном участке, ускоряют заживление;
  • Охлаждающие (Эфкамон, Гевкамен) успокаивают боль и охлаждают воспаленные ткани;
  • Разогревающие (Эспол, Финалгон) оказывают разогревающее действие, активируют ток крови, ускоряют регенерацию.

Мази аккуратно наносят на поврежденный участок, а потом остатки смывают теплой водой. Применять их можно не дольше 10 суток. Через несколько суток после разрыва связок пострадавшему назначают диадинамотерапию, электрофорез с раствором новокаина, мануальную терапию, лечебные ванны.

Ускорить восстановление поврежденных тканей помогут хнодропротекторы на основе хондроитина и глюкозамина, а также медикаменты, содержащие гиалуроновую кислоту.

Специальное фиксирующее приспособление обеспечит поврежденному пальцу разогнутое положение. Носить фиксатор для пальца руки при разрыве сухожилия можно после травмы или операции. Длительность применения – от 3 недель. Снимать фиксатор не рекомендуется, так как повышается риск повторного разрыва. Тогда палец опять принимает согнутое положение. А поэтому нужно повторно наложить фиксатор.

При появлении симптомов разрыва связок пальца, нужно срочно обратиться к травматологу. Врач проведет визуальное исследование, при необходимости назначит рентген, УЗИ или МРТ. В некоторых случаях травматолог направляет пациента к хирургу, ревматологу или невропатологу, чтобы уточнить диагноз и составить грамотную схему лечения.

При повреждении сгибателя или связок в области запястья необходима операция.

Во время вмешательства концы соединительнотканного образования сшивают. Если связочные волокна разорвались на участке дистального межфалангового сочленения, то шину накладывают на срок от 5 до 5 недель.

При разрыве сухожилия разгибателя пальца руки проводят операцию, чтобы функция пальца быстрее восстановилась. При деформации пальца бутоньеркой (на уровне проксимального межфалангового сустава), врачи накладывают швы при сокращении или полном разрыве сухожилия. Шину при разрыве сухожилия разгибателя пальца накладывают на срок от 2 месяцев.

Если разрыв сухожилия сгибателя пальца руки на уровне пястной кости, запястного сочленения, то тоже нужна операция.

Тогда мышцы самопроизвольно сокращаются, подтягивают сухожилия и провоцируют расхождение поврежденных волокон.

Операцию проводят под местным наркозом. Сначала врачи останавливают кровоизлияние, после чего концы связки пришивают к дистальной фаланге. При сочетании разрыва с переломом, костные отломки фиксируют с помощью винта.

После чего хирург накладывает швы, фиксирует палец тугой гипсовой повязкой или пластиковой шиной. После операции пациент может отправиться домой.

Реабилитация после разрыва сухожилия разгибателя пальца

Программа восстановления состоит из следующих пунктов:

  • Иммобилизация гипсовой лонгетой;
  • Физиотерапия;
  • ЛФК, массаж;
  • Прием медицинских препаратов.

С помощью массажа можно ускорить заживление тканей, сделать их более прочными. Во время процедуры палец массируют подушечками пальцев по ходу поврежденного участка. К массажу переходят после купирования воспаления. Сеанс должен длится около 10 минут.

Очень важно разрабатывать пальцы, чтобы усилить кровоснабжение и трофику тканей.

Для этого пострадавший выполняет разные движения, например, сжимает руку и фиксируется на 5 – 10 секунд, а потом разгибает пальцы, и удерживает их в такой позиции на 20 – 30 секунд.

Во время разработки пальцев запрещено выполнять резкие движения. Чтобы ускорить восстановление, нужно проводить занятия систематически. Если во время тренировки появилась боль, которая не исчезает, то нужно остановиться. К занятиям можно будет приступить только после разрешения врача.

При легких травмах соединительнотканное образование заживает за 4 недели. При полном разрыве регенерация поврежденных тканей может растянутся на срок до 6 месяцев.

Последствия разрыва связок пальца руки

Если на каком-нибудь из этапов (первая помощь, лечение, восстановление) была допущена ошибка, то повышается риск следующих осложнений:

  • Кровоизлияние в сустав;
  • Контрактура (ограничение подвижности) суставов в области костно-связочного аппарата;
  • Воспаление суставной оболочки вследствие травмы.

Все эти осложнения сопровождаются дегенеративно-дистрофическими изменениями.

Разрыв или надрыв связок пальца руки – это серьезная травма, которая требует своевременного и грамотного лечения. Важно сразу оказать пострадавшему первую помощь. Во время лечения и реабилитации пациент должен соблюдать все рекомендации врача, чтобы избежать осложнений и быстрее восстановить функциональность кисти руки.

17327 0

Особенности анатомии и функции сухожилия разгибателей пальцев. Разгибание пальцев осуществляется совместными усилиями мышц предплечья и кисти. Сухожилия общего разгибателя пальцев проходят через 4-й костно-фиброзный канал на тыле запястья и далее идут на тыл кисти (рис. 27.2.34 и 27.2.35).


Рис. 27.2.34. Анатомия сухожилий разгибателей на уровне запястья и кисти.
Цифрами обозначены номера костно-фиброзных каналов. Д01 — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; KPI — сухожилие короткого разгибателя I пальца; РКд — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКк — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти; СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца; ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти; CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; СРо — сухожилия общего разгибателя пальцев; ВРР — поперечные волокна сухожильного разгибательного растяжения.




Рис. 27.2.35. Расположение костно-фиброзных каналов (цифры) сухожилий разгибателей кисти и пальцев.
Канал 1: ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; КР I — сухожилие короткого разгибателя I пальца. Канал 2: РКП — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКК — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти. Канал 3: СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца. Канал 4: СРО — сухожилия общего разгибателя пальцев. Канал 5: CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; Канал 6: ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти.


Довольно часто общий разгибатель пальцев имеет на уровне запястья только три сухожилия. Четвертое сухожилие (идущее к V пальцу) в этом случае отходит от сухожилия разгибателя IV пальца на выходе из костно-фиброзного канала.

В этом же канале проходит и сухожилие собственного разгибателя II пальца.

На уровне головок пястных костей сухожильное разгибательное растяжение (СРР) включает в себя следующие элементы:
— капсулу пястно-фалангового сустава;
— сухожилия межкостных мышц;
— сухожилия червеобразных мышц.

Проходя над пястно-фаланговым суставом, сухожилия разгибателей пальцев (CP) отдают поперечные волокна к боковым связкам сустава. Эти волокна трансфиксируют сухожилия межкостных мышц, которые прикрепляются к боковым бугоркам основных фаланг. Поэтому эти сухожилия не могут вывихиваться к тылу при переразгибании в пястно-фаланговых суставах.

Глубокая часть сухожилия общего разгибателя на II—V пальцах прикрепляется к тыльной поверхности основных фаланг. Это дает возможность мышцам выполнить две основные функции: 1) разгибать и переразгибать основные фаланги и 2) стабилизировать пястно-фаланговые суставы так, чтобы червеобразные и межкостные мышцы могли не только разгибать среднюю и дистальную фаланги, но и обеспечивать боковые движения пальцев.

На уровне основных фаланг CP делится на три части: центральную и две боковые. Центральная часть прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части соединяются с сухожилиями межкостных и червеобразных мышц и продолжаются дисталную. Вблизи дистальной фаланги они сливаются в один ствол, который прикрепляется к ее основанию (рис. 27.2.36).



Рис. 27.2.36. Анатомия сухожильного разгибательного аппарата II—V пальцев кисти.
а — тыльная поверхность; б — боковая поверхность. СФ — место прикрепления центральной порции CP к основанию средней i|«unit ДФ — точка фиксации CP к дистальной фаланге пальца; ВРР -поперечные волокна CP; MM — межкостные мышцы; ЧМ -червеобразные мышцы; СГС — сухожилие глубокого сгибателя пив; СПС — сухожилие поверхностного сгибателя пальца; БП — бокмие пучки СР.
Несмотря на то, что волокна сухожилия общего разгибателя пальцев распространяются до средних и даже до дистальных фаланг, тяга этого сухожилия существенно влияет лишь на основную фалангу. Это происходит из-за того, что в положении разгибания проксимальной фаланги основное усилие передается именно на нее и в значительно меньшей степени — дистальнее.

Стрелки на рис. 27.2.36, б, показывают, что при разогнутой основной фаланге именно усилия червеобразных и межкостных мышц способны передаваться на среднюю и дистальную фаланги. Ситуация, однако, изменяется, когда общий разгибатель пальцев расслабляется и сухожилия сгибателей начинают сгибать фаланги пальца. В этом случае СРР над пястно-фаланговым суставом смещается кпереди настолько, что сокращение червеобразных и межкостных мышц начинает сгибать проксимальную фалангу (рис. 27.2.37).



Рис. 27.2.37. Сгибательное действие межкостных и червеобразных мышц на основную фалангу пальца.
CP — место прикрепления глубокой порции сухожилия разгибателя к основной фаланге пальца; ММс — место прикрепления сухожилия межкостной мышцы к основной фаланге и капсуле пястно-фалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги межкостной (ММ) и червеобразных (ЧМ) мышц.


С другой стороны, как это ни покажется парадоксальным, при разогнутой проксимальной фаланге червеобразные и межкостные мышцы разгибают среднюю и дистальную фаланги.

На I пальце каждая из образующих его костей имеет свое длинное сухожилие, участвующее в разгибании пальца.

Сухожилие длинной отводящей мышцы фиксируется к основанию и тыльной поверхности I пястной кости и играет важнейшую роль в функционировании пальца (рис. 27.2.38). Отводя или разгибая I пястную кость, эта мышца стабилизирует седловидный сустав и весь I луч.



Рис. 27.2.38. Расположение и места прикрепления сухожилий, участвующих в разгибании I пальца кисти.
ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы; КР I — сухожилие короткого разгибателя; СДР — сухожилие длинного разгибателя.


Сухожилие короткого разгибателя I пальца прикрепляется к основанию проксимальной фаланги, отводит ее, а заодно и весь палец. Сухожилие длинного разгибателя прикрепляется к дистальной фаланге пальца и разгибает ее.

Следует отметить, что CP имеют значительную амплитуду перемещения: на уровне пястно-фалангового сустава ее максимальное значение составляет 2,5—3 см, на уровне запястья —3—4 см. Сухожилие длинного разгибателя смещается на уровне лучезапястного сустава на 5,5—6 см.

Диагностика повреждений СР. В зависимости от уровня травмы палец принимает характерные положения, знание которых позволяет быстро поставить диагноз (рис. 27.2.39). Изучение активных или пассивных движений фаланг пальцев позволяет при знании анатомо-функциональных особенностей сухожильного разгибательного аппарата уточнить диагноз.



Рис. 27.2.39. Характерные положения пальца в зависимости от уровня повреждения сухожилия разгибателя (стрелка).
а,б — уровень дисгального межфалангового сустава; в — повреждение центральной порции CP на уровне проксимального межфалангового сустава; г — уровень проксимальной фаланги; л — уровень гистно-фалангового сустава; е — уровень пясти.


В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Для правильного функционирования кисти необходима слаженная работа сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. В пальцах отсутствуют мышцы, поэтому их сгибание и разгибание реализовывается за счёт сухожилий мышц, которые расположены на предплечье. Располагаются сухожилия сгибателей на ладонной поверхности кисти, разгибателей – на тыльной стороне прямо под кожей. У каждого пальца имеется по два сухожилия-сгибателя, поверхностный и глубокий. Глубокий сгибатель прикрепляется к ногтевым фалангам пальцев и отвечает за их сгибание, а поверхностный – к средним фалангам. Повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти рук встречаются довольно часто по причине преимущественно поверхностного расположения сухожилий. При травмировании сгибателей пальцев кисти происходит подтягивание конца сухожилия, расположенного проксимально, из-за этого очень сложно найти концы сухожилия при обрыве. При ранении разгибателей, сухожилие практически не сдвигается, следовательно, легче поддается лечению.

Виды повреждений

  • Разрывы и отрывы сухожилий
    Травмы сгибателей и разгибателей пальцев кисти сопровождаются нарушением их целостности при прямом или непрямом воздействии. При повреждении возможен разрыв и полный отрыв сухожилия от его места прикрепления к костному фрагменту.

    Квалификация травм:

    • Открыты и закрытые – в зависимости от нарушения целостности кожного покрова
    • Частичные и полные – в зависимости от степени поражения
    • Свежие, несвежие и застарелые – в зависимости от срока давности травмы
    • Сочетанные, изолированные, и множественные – в зависимости от количества областей поражения
  • Воспалительные процессы
    • Тендовагинит кисти – острое или хроническое воспаление, происходящее в синовиальных оболочках фиброзных влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Тендовагинит сопровождается хрустом при движениях, небольшой припухлостью по ходу пораженного сухожильного влагалища
    • Теносиновит (или болезнь де Кервена) – это заболевание, при котором происходит воспаление сухожилий большого пальца руки. Связанная с этим недугом боль, возникает от трения отекших сухожилий о стенки тоннеля, предназначенного для их движения, в области основания большого пальца и под ним, а также по краю лучезапястного сустава. Проявляется ноющей болью в районе запястья.
    • Болезнь Нотта (щелкающий палец, пружинящий палец) – заболевание сухожилий сгибателей пальцев и окружающих их связок, характерной особенностью которого является щелканье, возникающее при движении пальцев. По мере протекания данной болезни разгибание пальца становится практически невозможно.

Симптоматика

При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:

  • При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
  • При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
  • Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
  • Деформация пальцев
  • Кровоизлияние
  • Нарушение целостности сухожилий
  • Видимое повреждение мягких тканей (открытая форма травмы)

К какому врачу обращаться

Диагностика

  • Детальный осмотр врачом-травматологом места повреждения, проведение диагностических тестов (сгибание-разгибание пальцев рук в той или иной последовательности)

Лечение

При повреждении разгибателей возможно два варианта лечения: консервативный и хирургический. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но при условии длительного ношения гипса или пластиковой шины. Во всех остальных случаях, также как и при травмах сухожилий сгибателей показано оперативное лечение. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.

При разможжении или разволокнении концов сухожилий их иссекают. Во избежание послеоперационной сгибательной контрактуры, проводят операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

В некоторых случаях при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев (наличие дефектов сухожилия длиной 2 и более сантиметров) пациенту показана пластика сухожилий, либо пластика с предварительным формированием сухожильного канала при помощи временного сухожилия силиконовым эндопротезом. Чаще всего пластика проводится совместно с другими оперативными вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и т. д.).

После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.

Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает: лечебную физкультуру по разработке руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие процедуры по назначению врача.

В Москве записаться на прием к квалифицированным специалистам Вы можете в клинике ЦКБ РАН. Ждем Вас.

В травматологической практике чаще всего встречаются повреждения рук, 30% от общего количества пациентов обращаются к врачам с травмами кистей. Это обусловлено тем, что практически все виды работ человек выполняет при помощи рук. Часты случаи повреждения и разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти. Благодаря особому анатомическому строению, минимальному количеству жировой и мышечной ткани, на первый взгляд, не глубокий порез может не только повредить кожу, но и добраться до сухожилий.

Кисть условно разделяют на три отдела:

  • Запястье – состоит из 8 мелких костей, расположенных в два ряда. Данные кости располагаются в разных плоскостях, благодаря этому на внутренней поверхности ладони формируется анатомическое углубление, борозда, где располагаются сухожилия мышц сгибателей пальцев.
  • Пясть – формируется 5 короткими трубчатыми костями (соответствуют количеству пальцев).
  • Кости пальцев – 4 из 5 пальцев состоят из трех фаланг, самая длинная (проксимальная) находится ближе к пястью, затем идет средняя, завершает палец ногтевая или дистальная фаланга. Большой палец выступает исключением, имеет только две фаланги, исключая среднюю.

В обеспечении двигательных функций кисти участвуют 33 различных мышцы, большая часть которых берет начало в предплечье, далее мышечные волокна формируют сухожилия, связки, которые пересекают поверхность ладони, суставы, располагаясь на внутренней стороне пальцев.

С наружной стороны ладони мышц нет. Внутренняя сторона имеет три группы мышц, их названия соответствуют той группе пальцев, движения которой они обеспечивают:

  • мышцы большого пальца;
  • комплекс мышц мизинца;
  • средняя группа мышц.

Разгибательные движения возможны благодаря сухожилиям, расположенным на наружной поверхности кисти, сгибание обеспечивают те, что находятся на внутренней стороне ладони.

Согласно данным статистики, разрывы и повреждения сухожилий-разгибателей встречаются чаще.

Классификация разрывов сухожилий

Важным фактором при классификации травм кисти является время, прошедшее с момента повреждения до момента обращения к врачу травматологу. Свежими называют повреждения, давность которых не превышает трехдневного срока, по истечении этого времени диагностируют несвежие травмы. К застарелым относят ранения кисти, произошедшие более 21 дня назад.

Количество поврежденных сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти также влияет на определения класса травмы, возможны:

  • изолированный разрыв (нарушена целостность одного из волокон);
  • множественный (разрыв нескольких сухожилий);
  • комбинированный (задействованы различные виды тканей — нервные окончания, кровеносные сосуды, связки, сухожилия).

Подкожный разрыв сухожилия классифицируют как закрытую травму, при наличии рассечений кожного покрова – открытую.

В зависимости от фактора, ставшего причиной нарушения целостности сухожилия, определяют острую или дегенеративную форму травмы. Острая становится последствием разрезов, укусов, дегенеративная наступает по причине износа (дегенерации) волокон при постоянных, однотипных физических нагрузках или из-за болезней, вызвавших изменения в строении тканей.

Диагностика



Первичная диагностика связана с определением характера травмы, опрос, проводимый врачом травмпункта, направлен не только на выявление, идентификацию травмирующего предмета, важно знать сопутствующие факторы. К сожалению, многие пациенты получают повреждения, находясь в состоянии алкогольного опьянения, которое является противопоказанием к применению многих лекарственных средств, в том числе и некоторых обезболивающих препаратов.

Собрав тщательный анамнез, специалист переходит к визуальному осмотру, пальпации пациента.

Так называемая молоткообразная форма пальца является следствием падения на руки при выпрямленных пальцах или раны, нанесенной острым предметом. При этом визуально заметно, что палец слегка присогнут в суставе, расположенном между средней и ногтевой фалангой (проксимальный межфаланговый сустав). При режущем характере состояния возможен частичный отрыв дистальной фаланги.

Если палец (пальцы) пострадавшего согнуты во всех фалангах, можно говорить о повреждении кисти с наружной стороны и повреждении запястья. Открытые раневые поверхности не оставляют сомнений, в случаях закрытых травм врач ставит диагноз, определяет локализацию разрыва, опираясь на видимые симптомы.

Согнутый в проксимальной части палец описывают как деформацию бутоньерки. В этом случае врачу ясно, что разрыв наступил в центральной части сухожилий, боковые — не задеты. Из инструментальных исследований рекомендуется проводить рентгенографический снимок пальца в нескольких ракурсах.

Если причиной разрыва сухожилий руки стали деструктивные процессы в организме, назначают дополнительные анализы для определения причины и характера воспалительного процесса.

Способы лечения

При выборе метода лечения решающими факторами становятся класс повреждения, скорость обращения пострадавшего за медицинской помощью.

Без операции можно обойтись в случаях ранних, закрытых, изолированных, неполных разрывов. Применяются методы консервативного лечения. Проводится иммобилизация, симптоматическая медикаментозная терапия. После снятия шины (гипса) назначаются реабилитационные процедуры.


В комплексе с медикаментозным возможно лечение народными средствами, при тендинитах сухожилий хороший эффект дает куркумин, его используют как приправу при приготовлении блюд. Данное средство ведет к снижению отеков и болевых ощущений. Противовоспалительным и общеукрепляющим средством является отвар ягод черемухи (одна столовая ложка заливается 250 мл кипятка), пьют по нескольку глотков в течение суток.

Смесь из измельченного корня имбиря и сассапареля запаривают стаканом кипятка, пьют по 2 ч.л. каждые 6 часов, настой благотворно влияет при воспалении сухожилий, можно применять в период реабилитации после разрыва разгибателя пальца. Применение средств народной медицины необходимо согласовать с лечащим врачом, бесконтрольное употребление лекарственных трав может привести к осложнениям.

В остальных случаях показано оперативное вмешательство. Чем скорее будет проведена операция, тем положительнее прогноз по восстановлению двигательных функций верхней конечности.

Операция направлена на:

  • соединение разорванных участков волокон;
  • фиксацию сухожильного волокна при отделении его от места анатомического крепления;
  • по показаниям проводится санация раневой поверхности, удаляются некротические участки тканей (при ранах с большой зоной повреждения);
  • фиксацию или удаление костных отломков;
  • внутреннее шинирование;
  • ведется работа по зашиванию, восстановлению капсулы поврежденного сустава пальца.

Во избежание послеоперационных разрывов и осложнений накладывается шина из полимерных материалов или гипсовая повязка. Длительность ношения фиксирующей повязки — 4 недели и более. При раннем снятии средств иммобилизации возможно прорезание сухожильных швов, разрыв еще не сформировавшихся рубцов, патологическое сгибание пальцев возобновится.

В дальнейшем больной не требует постоянного врачебного наблюдения, переводится на режим дневного стационара.

Реабилитация после травмы

Чтобы вернуть полноту функций после разрыва сухожилия (сухожилий) на пальце руки, требуется строгое соблюдение назначений врача-реабилитолога. Специалист подбирает комплекс упражнений лечебной физкультуры, назначает массаж, согласовывает с лечащим врачом прием общеукрепляющих препаратов.

Начинать разрабатывать пальцы после операции можно только после полного снятия воспаления сухожилий. В случаях, когда в послеоперационный период были назначены противовоспалительные средства, восстановление сухожилий пальцев происходит медленнее.

Хороших результатов в разработке пальцев можно добиться, выполняя простое упражнение по сжатию кисти в кулак и последующему раскрытию ладони с фиксацией каждого положения на 10-30 секунд. Выполнять упражнение следует без рывков, медленно, как можно чаще повторять подходы.

Повреждения сухожилий разгибателей на том или ином уровне встречаются достаточно часто. Причинами служат резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, огнестрельные ранения и т.д. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.

Диагностика доступна хирургу-травматологу любой квалификации. В качестве примера, можно привести повреждение Segond,а. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту.

Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т.п. Оно вызвано дискоординацией в сухожильно-апоневротическом разгибательном аппарате: при повреждении центральной порции разгибателя, боковые порции сгибают среднюю фалангу и разгибают ногтевую. Палец приобретает «грациозную осанку» в виде двух изгибов – в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах.

Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца, который приобретает «унылый» вид. Исходный уровень тонуса сгибателей усиливает неприглядность внешнего вида поврежденного пальца.

Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить с первого взгляда по выпадению соответствующего вида движений кисти.

Каждое из вышеописанных повреждений может быть как закрытым, так и открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами повреждений может быть проведено в амбулаторных условиях.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

При свежих закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell,a, Hainzl,a, Бойгаковской, фирмы W.Link и др.). Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя).

Известен также способ ранней фиксации пальца спицей Киршнера в положении «писчего пера» (Pratt, 1952; Bohler, 1953; Коршунов, 1988, и др.).

Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей, (как впрочем, и центральной порции разгибателя), не превышают 50 %.

Причинами низкой эффективности лечения являются: отсутствие удачных конструкций, невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5-6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки.

ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Несмотря на относительную простоту методики восстановления сухожилий разгибателей, треть оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами.

Основные методики восстановления поврежденных сухожилий разгибателей на всех уровнях.

Уровень ногтевой фаланги.

Повреждение Segond,a. Отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть восстановлен в экстренном порядке реинсерцией сухожилия.

Рис. 1 Фиксация сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге.

Методика: штыкообразный или углообразный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие разгибателя прошивают прочной нитью и чрескостно фиксируют либо на пуговицу к подушечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял свое место.

1. Разрыв на уровне дистального межфалангового сустава.

Существует несколько методик для восстановления сухожилий разгибателей на этом уровне. Приведем лишь основные. Доступ для всех методик – Z-образный или штыкообразный тыльный разрез кожи.

а) Внутриствольный погружной шов типа Ланге

Отличается простотой наложения, хорошими функциональными результатами. Относительный недостаток – разрывы при разработке движений в раннем послеоперационном периоде;

б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой.

Надежный шов для повреждений сухожилия с коротким периферическим отрезком. Позволяет применять динамическую нагрузку. Недостаток – пролежни мягких тканей подушечки пальца от бусинки (пуговицы);

в) Внутриствольный сквозной шов с фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 2 Схема внутриствольного сквозного шва с фиксацией к ногтевой фаланге

Оптимальный способ шва для разгибателей. Позволяет проводить лечение без внешней иммобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие результаты. Недостаток – требует определенного навыка в наложении. Необходимо бережное обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать раскалывания ее.

г) Внутриствольный шов с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 3 Схема внутриствольного шва с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге

Преимущества шва – сохранение ногтевой матрицы, отсутствие деформации ногтя в будущем. Особенность – требует определенных навыков в наложении; кроме того, требуется нить значительной прочности.

Уровень средней фаланги.

а) Простой внутриствольный шов. Оба конца сухожилий разгибателей прошивают по Казакову, Фришу. Концы нитей завязывают по боковым поверхностям разгибателя.

б) Припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий разгибателей (Волкова А.М., 1991) (рис. 4).

Рис.4 Припосаживающий шов.

Центральную порцию сухожилий разгибателей сшивают непрерывным швом. Нити не отсекают, свободными концами их подшивают боковые порции, тыльный апоневроз и возвращают нить к центральному пучку, где завязывают на месте начала шва.

Один из самых эффективных способов восстановления разгибателей. Позволяет рано начать разработку движений.

в) Изолированное восстановление всех трех порций сухожилий разгибателей.

Рис. 5 Изолированный шов трех порций сухожилия разгибателя.

При тяжелых травмах тыльной поверхности пальцев повреждаются все три порции. Как правило, такая травма сухожилий не бывает изолированной, и сочетается с повреждением сустава или костей, образующих сустав.

Восстановлению подлежат все три порции. При наложении сухожильного шва следует тщательно следить за тем, чтобы нить не выходила на скользящую поверхность фаланги или капсулы сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет возможности их погрузить внутрь сухожильного ствола.

Способ дает хорошие результаты только при правильном проведении реабилитационно-восстановительного лечения и разумной методике восстановления двигательной активности.

К недостаткам способа относят:

1 - ухудшение прогноза при наличии переломов костей;

2 - массивные рубцы, блокирующие движения;

3 – длительные сроки реабилитационно-восстановительного лечения.

Уровень основной фаланги и пястных костей

а) Повреждение центральной порции сухожилий разгибателей.

Простой вид травмы. Восстановление осуществляют наложением внутиствольного сухожильного шва.

Рис.6 Вариант повреждения

Рис. 7 Внутриствольный сухожильный шов центральной порции сухожилия

В том случае, когда рана располагается над суставом, часто наблюдаются дефекты удерживающих межсухожильных соединений и капсулы сустава. Все эти структуры подлежат обязательному восстановлению (шов, пластика), в противном случае возможны вывихи сухожилий при попытке согнуть пальцы.

б) Повреждение боковой порции сухожилий разгибателей.

Восстановление сложности не представляет, но в случае отказа от вос-становления неизбежно возникает дискоординация разгибательного движения.

Результаты первичного восстановления повреждений всегда лучше, чем застарелых.

Повреждения сухожилий на уровне связки разгибателей и нижней трети предплечья.

Изолированные повреждения сухожилий в канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное расположение их приводит к множественным повреждениям сухожилий в результате травмы. Для достижения благоприятного функционального результата необходимо рассекать связку разгибателей, а затем восстанавливать ее с удлинением. В противном случае формирующиеся рубцы не позволят добиться восстановления подвижности всех сухожилий.

Каждое из поврежденных сухожилий после идентификации концов подлежит восстановлению. Накладывают прочный неудаляемый шов синтетическими нитями. Отдельно следует рассмотреть повреждения разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы. Их легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям анатомии костно-фиброзных каналов, строению капсулы и связок пястно-фалангового и межфалангового суставов.

Рис.8 Зоны сухожилий разгибателей 1 пальца

Сухожильный шов не отличается от шва на других уровнях. К особенностям следует отнести необходимость широкого вскрытия I и III каналов разгибателей (во II канале проходят сухожилия длинных и коротких лучевых разгибателей кисти, которые тоже могут быть повреждены при тяжелых травмах).

На заключительном этапе операции восстановление каналов разгибателей не требуется.

Иммобилизация зависит от прочности сухожильного шва – от нескольких дней до 3-4 недель.

В отдельных случаях целесообразно прибегнуть к первичной сухожильной пластике длинного разгибателя 1 пальца. Особенно это считается показанным при повреждениях с дефектом сухожильной ткани. В этом случае кожный покров может быть восстановлен перемещением кожно-фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя – перемещением одного из двух сухожилий разгибателей II пальца одноименной кисти (операция Strendell,a). Методика достаточно проста, травматичность минимальная, а эффект достаточно высокий. Все это делает данную операцию очень полезной в арсенале специалиста в хирургии кисти.

Техника операции. Из двух коротких поперечных разрезов (первый – вблизи головки II пястной кости, второй – на уровне дистальной ладонной складки) выделяют и выводят в проксимальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. Последнее прошивают прочной тонкой синтетической нитью.

Остатки центрального конца длинного разгибателя 1 пальца иссекают. На его место с помощью проводника для сухожилия помещают сухожилие разгибателя II пальца. Фиксация: к ногтевой фаланге – на пуговицу, а при достаточно длинном периферическом отрезке – «конец в конец». На уровне запястья культю длинного разгибателя фиксируют 1-2 швами к перемещенному сухожильному трансплантату. Для этой же цели можно использовать сухожилие лучевого разгибателя кисти.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИ-БАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев относится к одной из самых трудноразрешимых. Если при острых повреждениях общепринятым способом восстановления сухожилий является первичный шов, то для лечения застарелых повреждений сухожилий единого подхода нет.

Достаточно высокий процент (до 30%) неудовлетворительных функциональных результатов первичного шва переводит повреждение в разряд застарелых. Чаще причиной застарелых повреждений сухожилий разгибателей являются первоочередные операции по лечению переломов, восстановлению дефектов покровных тканей, сухожилий сгибателей и поддерживающих структур. При тяжелых повреждениях кисти и пальцев прогрессируют деформации вторичного генеза:

- «пружинящая» сгибательная контрактура дистальной фаланги (при повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистальной фаланги). У данного вида деформации есть и другое, более образное обозначение – «палец-молоточек»;

Повреждение Segond,a – отрыв сухожилия разгибателя с костным фрагментом ногтевой фаланги с последующим заполнением дефекта рубцовой тканью;

- «лебединая шея» – после повреждения сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги сохранившиеся пучки придают пальцу характерное положение.

Для отсроченного восстановления сухожилий разгибателей предложено несколько способов. Условно их можно разделить на следующие группы:

а) чрескостная фиксация (для лечения повреждений Segond‘a, тенодез отдельных суставов и т. п.);

б) шов «конец в конец» после иссечения рубцов;

в) заместительное восстановление за счет соседних пучков сухожилия разгибателя;

г) восстановление за счет дубликатуры регенератов, сосбаривание рубцов;

д) способ Фоулера (замещение дефекта сухожилия разгибателя петлей из трансплантата);

е) восстановление нормального анатомического строения разгибательного аппарата за счет трансплантатов, проведенных подкожно.

При всем многообразии способов восстановительного лечения, ряд авторов рекомендует выполнять артродез суставов, потерявших свои «моторы» (Rank, 1953; Starket, 1962; Pitzler K. Et al., 1969). Косвенным образом это указывает на то, что существующие методики операций далеки от совершенства. В связи с этим проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей остается актуальной и поиск рациональных методов восстановления продолжается.

Наряду с проведением «традиционных» оперативных вмешательств по Е. Паневой-Холевич, С.Беннелю, В.Г.Вайнштейну, А.М. Волковой, В.М. Гришкевичу и т.д., описанных во всех руководствах и учебниках по хирургии кисти, нами разработан и успешно применяется в клинической практике собственный метод восстановления сухожильного разгибательного аппарата. Он основан на детальном изучении анатомии и внутрикожного кровотока на тыле пальцев, и, кроме того, на использовании политетрафторэтилена в качестве материала для имплантатов.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы. Это является частой причиной преждевременной выписки больных на работу и, как следствие, ведет к ухудшению результатов лечения.