Первично церебральные комы. первично церебральная, или неврологическая (мозговая) кома – группа коматозных состояний, в основе которых лежит угнетение

Директор ООО "Клиника Института Мозга", д.м.н., профессор кафедр нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии Уральской государственной медицинской Академии, председатель Наблюдательного Совета АНО «Клинический Институт Мозга».

Заместитель главного врача по лечебной работе, кмн, врач-невролог

Заведующая неврологическим отделением, врач-невролог

Мозговая кома – состояние при котором происходит угнетение работы центральной нервной системы. Главным симптомом угнетения ЦНС является потеря сознания и непроизвольных рефлексов. При возникновении коматозного состояния витальные функции организма остаются функционирующими, т.е. дыхание и сердечная деятельность остаются функционирующими. Существует большое количество разновидностей мозговой комы, однако при любой форме основным является – глубокое поражение нервной ткани головного мозга.

Клиническая картина и симптомы

В зависимости от основного заболевания или состояния, которое привело к развитию мозговой комы, симптоматика будет изменяться. Непосредственно основной симптом комы – последовательное выключение мозговых структур из жизнедеятельности организма. Наиболее чувствительными областями центральной нервной системы являются нейроциты коры больших полушарий, поражение которых происходит в первую очередь, что проявляется угнетением сознания. Затем пропадают произвольные и непроизвольные рефлексы, что связано с поражением глубжележащих диэнцефальных структур головного мозга.

Мозговая кома: причины

Выделяют несколько форм и степеней мозговой комы. Метаболическая форма возникает в результате острого нарушения метаболизма и трофики нейронов головного мозга. Эпилептическая форма характеризуется возникновением сдавления головного мозга абсцессом, новообразованием или в результате инфекционного процесса. Цереброваскулярная форма – возникает в результате острого нарушения мозгового кровообращения при геморрагическом или ишемическом инсультах. По тяжести заболевания можно выделить степени мозговой комы:

Мозговая кома 1 степени характеризуется затарможенностью. Затруднением контакта с пострадавшим. Мозговая кома 2 степени характеризуется сопором, при этом контакт вовсе невозможен. Зрачки пострадавшего сужены, безусловные рефлексы сохранены. Мозговая кома 3 степени считается глубокой, при ней артериальное давление снижено, пульс нитевидный, а дыхание поверхностное и редкое. Мышечный тонус значительно снижен. Кома 4 степени характеризуется полным отсутствием рефлексов и мышечного тонуса, зрачки расширены, имеются грубые нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности.

Лечение

Лечение мозговой комы должно быть начато незамедлительно. Тактика проводимых лечебных мероприятий во многом зависит от причины её вызвавшей. В большинстве случаев кома развивается в результате острой сосудистой катастрофы. Мозговая кома при инсульте является тяжёлым состоянием. Лечение, которого проводится в условиях отделения реанимации. Клинический Институт Мозга обладает всеми необходимыми для лечения мозговой комы мощностями. В Центре работают специалисты высокого уровня, способные справиться даже с самыми тяжёлыми случаями.

Мозговая кома: осложнения

Мозговая кома – является осложнением основного заболевания, которое привело к её возникновению. Тем не менее, при отсутствии должной терапии такого состояния, раск летального исхода крайне высок.

Первая помощь

Если Вы заподозрили начальные признаки мозговой комы необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь. Пострадавшему необходимо принять горизонтальное положение, сделайте доступ для свежего воздуха и уберите стесняющую грудную клетку одежд. Обязательно нужно успокоить пострадавшего. Не покидайте больного до приезда специалистов!

Кома - патологическое состояние с крайней степенью угнетения мозговой деятельности, которое сопровождается потерей сознания, отсутствием реакции на любые внешние раздражители и расстройствами различных жизненно важных функций (нарушение терморегуляции, дыхания, замедление пульса, снижение тонуса сосудов).

Причины мозговой комы

Причинами данного состояния являются первичные или вторичные токсические и травматические факторы. К наиболее частым причинам относятся:

• травмы головы и головного мозга;
• инфекционные поражения мозга;
• повреждения мозга вследствие недостатка кислорода;
• токсические поражения ядовитыми веществами, некоторыми лекарствами, наркотиками;
• алкогольное отравление;
• сбои в работе эндокринной системы и в результате недостаток или переизбыток некоторых гормонов (диабетическая, гипофизарная, гипокортикоидная комы).

Симптомы мозговой комы

На начальных стадиях комы человек кажется просто уснувшим, глаза закрыты, сохраняется минимальная возможность движений. Пострадавший может шевелиться во сне, глотать слюну, сохраняются некоторые рефлексы. Кроме того, считается, что в начальной стадии мозговой комы человек может чувствовать боль. При более глубоких стадиях комы наблюдается все более сильное угнетение центральной нервной системы и дыхания, атония мышц, нарушения сердечной деятельности.

Прогнозы и последствия мозговой комы

Длительность комы и прогнозы напрямую зависят от вида и тяжести повреждений.

Если помощь была оказана своевременно, и удалось избежать необратимых повреждений мозга, кома может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Чем дольше мозговая кома, и чем она глубже, тем более неблагоприятны прогнозы, и возможны варианты, когда человек из нее не выходит, оставаясь в полностью вегетативном состоянии на всю оставшуюся жизнь.

Основными последствиями комы являются обратимые и необратимые нарушения мозговой деятельности. В себя человек приходит не моментально, а поначалу на короткие промежутки времени, которые со временем увеличиваются. После комы возможна кратковременная амнезия или частичная потеря памяти, потеря навыков, нарушение моторных функций, речи.

Неотложная помощь при мозговой коме

При коматозном состоянии помощь могут оказать только специалисты. Если есть подозрение, что человек впал в кому, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Единственное, что можно сделать до прибытия врачей - обеспечить пострадавшему возможность дышать. Поскольку при коматозном состоянии происходит расслабление мышц, снижение глотательного и дыхательного рефлекса, у пострадавшего необходимо проверить , перевернуть его на живот и по возможности очистить дыхательные пути.

Кома, с древнегреческого, означает глубокий сон, дремота. Характеризуется отсутствием сознания, двигательной активности и рефлексов, угнетением жизненно важных процессов дыхания и сердцебиения. Больной в коматозном состоянии лишен адекватной реакции на внешние раздражители, например, прикосновение или голос, болевые ощущения.

Почему возникает нарушение сознания

Нормальное функционирование центральной нервной системы (ЦНС) обеспечивается уравновешиванием возбуждения и торможения. В случае бессознательного состояния преобладает тормозное влияние отдельных структур головного мозга на кору. Кома всегда возникает в результате масштабного повреждения мозговых тканей.

Причины бессознательного состояния довольно разнообразны. Мозговая кома может возникнуть при:

• инфекциях нервной системы, менингитах вирусной и бактериальной природы;
• травмах головы и вещества мозга;
• инсультах ишемического характера либо в результате кровоизлияния в мозг ;
• токсических повреждениях нервной системы, обусловленных передозировкой лекарственными средствами, алкоголем, также при воздействии наркотиков и ядовитых веществ;
• нарушенном метаболизме (диабетические комы с повышенным, пониженным уровнем сахара в крови, дисфункция надпочечников с гормональным дисбалансом, накопление отработанных продуктов обмена при угнетенной функции печени и почек).

Симптомы

На первый план при развитии комы всегда выходят нарушения сознания.

Выделяют три основных вида комы в зависимости от степени тяжести больного:

1. поверхностная;
2. собственно кома;
3. глубокая.

При поверхностной форме больной напоминает глубоко спящего человека. Словесное обращение к нему сопровождается открыванием глаз, иногда способностью отвечать на вопросы. Речевые нарушения проявляются в заторможенной и бессвязной речи. Сохраняются минимальные движения в конечностях.

Находясь в состоянии обычной комы, человек может издавать звуки, внезапно открывать глаза и приходить в двигательное возбуждение. Медикам иногда даже приходится фиксировать таких больных специальными средствами, дабы они сами не нанесли себе физического вреда.

Глубокая кома характеризуется полным отсутствием движений и рефлексов. В этом состоянии больной не проглатывает слюну, не дышит. Полностью отсутствует реакция на боль, а зрачки слабо реагируют на свет.

Отдельно от всех видов выделяют искусственную кому. Это преднамеренно созданный врачами наркоз с помощью медикаментов. Пребывание пациента в глубоком сне подразумевает также замещение функций его дыхания аппаратом искусственной вентиляции и поддержание движения крови по сосудам с помощью медикаментов. Такое охранительное торможение коры головного мозга обеспечивает его скорейшее восстановление. Контролируемую кому часто используют при стойких судорогах у эпилептиков, при обширных кровоизлияниях и тяжелых отравлениях токсическими веществами. В отличие от немедикаментозной искусственную кому можно прекратить в любой момент.

Диагностика

Наиболее простым приемом в техническом плане является взятие спинномозговой жидкости с помощью специальной тонкой иглы - люмбальная пункция. Этот метод прост, не требует специализированной аппаратуры и позволяет в некоторых случаях установить причину комы.

Родственники больных, побывавших в коме, отмечают частую смену настроения, агрессию и депрессивные состояния своих близких.

Смерть мозга – крайнее проявление комы. Полное отсутствие реакции на любые раздражители, всех рефлексов и двигательной активности говорит о необратимых нарушениях в нервной системе.

Дыхание и сердечная деятельность больных с умершим мозгом сохраняются только в условиях реанимационного отделения. Очень часто смерть мозга наступает при обширных кровоизлияниях или геморрагических инсультах .

Промежуточное положение между крайними исходами комы занимает понятие «вегетативного состояния». Длительное нахождение в коме при тяжелых ведет к тому, что существование больного поддерживается исключительно при помощи специальной аппаратуры. Часто больные умирают от сопутствующих заболеваний или осложнений в виде пневмонии, повторных тромбозов или присоединения инфекции.

Что касается искусственной комы, то больные, перенесшие это состояние, отмечают частые галлюцинации и кошмары. В некоторых случаях возникали инфекционные осложнения в виде циститов, воспаления легких, подкожной клетчатки и сосудов, по которым на протяжении долгого времени вводились наркозные средства.

В реабилитации больных пробывших длительное время без сознания участвует целая команда специалистов. Путем регулярного выполнения физических упражнений, восстановления работы мимической мускулатуры пострадавший заново учится ходить и обслуживать себя. Помимо физиотерапевтов, массажистов и неврологов, восстановлением речевых функций занимаются логопеды. Психологи и психиатры нормализуют эмоциональное и психическое состояние больного, способствуя дальнейшей адаптации человека в обществе.

МДК 03.02 Медицина катастроф

БИЛЕТ №__________

ВОПРОС: Анафилактический шок. Формы. Неотложная помощь.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Анафилактический шок

В сложном процессе, наблюдаемом при анафилактическом шоке, можно выделить три стадии :

Первая стадия- иммунологическая. Она охватывает все изме­нения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм; образование антител и/или сенсибилизиро­ванных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим или персистирующим в организме аллергеном;

Вторая стадия- патохимическая, или стадия образования ме­диаторов. Стимулом к возникновению последних является соедине­ние аллергена с антителами или сенсибилизированными лимфоци­тами в конце иммунологической стадии;

Третья стадия - патофизиологическая, или стадия клиничес­ких проявлений. Она характеризуется патогенным действием обра­зовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма.

Неотложная помощь

Адреналин 0,5 мг в/мышечно

Пульсоксиметрия

Ингаляция кислорода

При недостаточном эффекте

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ ДЛЯ КОМПЛЕКСНОГО ЭКЗАМЕНА

ПМ.03. Оказание медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

МДК 03.01 Основы реаниматологии

МДК 03.02 Медицина катастроф

БИЛЕТ №__________

ВОПРОС: Анафилактический шок. Типы течения. Неотложная помощь.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Анафилактический шок - это иммунная реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном введении в организм аллергена и сопровождаю­щаяся повреждением собственных тканей.

Можно выделить 5 типов течения

- с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы.

У больного внезапно развивается коллапс, часто с потерей созна­ния. При этом другие проявления аллерги­ческой реакции (кожные высыпания, бронхоспазм) могут отсутст­вовать;

- с преимущественным поражением системы органов дыхания в виде острого бронхоспазма (асфиксический или астмоидный вариант). Этот вариант часто сочетается с чиханьем, кашлем, чувством жара во всем теле, покраснением кожных покровов, крапивницей, про­ливным потом. Обязательно присоединяется сосудистый компо­нент (снижение АД, тахикардия).

- с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых оболочек. Больной испытывает резкий зуд с последующим развити­ем крапивницы или аллергического отека типа Квинке. Одновре­менно могут возникать симптомы бронхоспазма или сосудистой недостаточности. Особую опасность представляет ангионевротический отек гортани, проявляющийся вначале стридорозным дыха­нием, а затем развитием асфиксии.

- с преимущественным поражением ЦНС (церебральный вариант). На первый план выступает неврологическая симптоматика - психомо­торное возбуждение, страх, резкая головная боль, потеря сознания и судороги, напоминающие эпилептический статус или нарушение мозгового кровообращения.

- с преимущественным поражением органов брюшной полости (абдоминальный). В этих случаях характерна симптоматика «острого живота» (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздраже­ния брюшины), приводящая к постановке неправильного диагноза перфорации язвы или кишечной непроходимости.

Неотложная помощь

Прекращение контакта с аллергеном

Придать положение с приподнятым ножным концом

Адреналин 0,5 мг в/мышечно

Пульсоксиметрия

Ингаляция кислорода

Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Преднизолон 120 мг или Дексаметазон 16 мг в/венно

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно

При недостаточном эффекте

Эпинефрин 0,5 мг в/венно или в разведении натрия хлорида

0,9% - 250 мл в/венно капельно 10 - 20 кап. в мин. (после

установки второго внутривенного катетера)

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ ДЛЯ КОМПЛЕКСНОГО ЭКЗАМЕНА

ПМ.03. Оказание медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

МДК 03.01 Основы реаниматологии

МДК 03.02 Медицина катастроф

БИЛЕТ №__________

ВОПРОС: Церебральная кома. Неотложная помощь.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Кома - патологическое состояние с крайней степенью угнетения мозговой деятельности, которое сопровождается потерей сознания, отсутствием реакции на любые внешние раздражители и расстройствами различных жизненно важных функций (нарушение терморегуляции, дыхания, замедление пульса, снижение тонуса сосудов).

Причины мозговой комы

Причинами данного состояния являются первичные или вторичные токсические и травматические факторы. К наиболее частым причинам относятся:

· травмы головы и головного мозга;

· инсульты;

· инфекционные поражения мозга;

· повреждения мозга вследствие недостатка кислорода;

· токсические поражения ядовитыми веществами, некоторыми лекарствами, наркотиками;

· алкогольное отравление;

Симптомы церебральной комы

На начальных стадиях комы человек кажется просто уснувшим, глаза закрыты, сохраняется минимальная возможность движений. Пострадавший может шевелиться во сне, глотать слюну, сохраняются некоторые рефлексы. Кроме того, считается, что в начальной стадии мозговой комы человек может чувствовать боль. При более глубоких стадиях комы наблюдается все более сильное угнетение центральной нервной системы и дыхания, атония мышц, нарушения сердечной деятельности.

Мозговая кома раньше была известна как апоплексическая кома, и основная причина ее - первичные или вторичные поражения головного мозга в результате нарушения кровоснабжения мозговой ткани.

Причины

Причина мозговой комы - обширное поражение головного мозга под влиянием токсических и, реже, травматических факторов. Среди токсических факторов на первом месте - алкогольная и наркотическая интоксикация, кома на фоне отравления угарным газом . Закрытые черепно-мозговые травмы - ведущая травматическая этиология мозговой комы. Несмотря на общую схожесть патогенетических процессов, нарушения, возникающие в основных отделах мозга, различаются при различных видах комах.

Однако при любом виде и типе комы имеются поражения на уровне коры головного мозга, ретикулярной формации , базальных ядер и лимбической системы. Именно обширность таких нарушений (транзиторных или хронических) приводят к тому, что организма теряет возможности координации деятельности, что влечет расстройства практически всех функций.

Симптомы

Мозговая кома, прежде всего, проявляется утратой сознания с сохранением основных рефлексов, что свидетельствует о сохраненной жизнеспособности мозга. Вторая группа симптомов - отсутствие реакции на раздражители - тактильные прежде всего. Пострадавший кажется заснувшим, тем более что мозговая кома сопровождается сноподобным состоянием - глаза закрыты, человек буквально «провалился» в сон.

На первых стадиях мозговой комы у больного сохранен хотя бы минимальный объем движений - он способен менять положение тела, глотает слюну. Чем глубже поражения мозга, тем выраженнее клиника угнетения сознания, вплоть до отключения самостоятельного дыхания. Судороги, рвота, повышение температуры тела также являются признаками мозговой комы.

Диагноз и лечение

Диагноз мозговой комы невозможно установить только с помощью осмотра, хотя типичные признаки комы и могут указывать на ее развитие. Необходим тщательный неврологический осмотр, с использованием специальных оценочных шкал . Электроэнцефалограмма, компьютерная томография также необходимы для диагностики мозговой комы.

Лечение зависит от причины комы, то есть если мозговая кома токсическая, то устраняется причина, вызывавшая ее, проводится дезинтоксикационная терапия. Интубация трахеи, динамическая оценка и поддержание основных жизненных функций , тщательный уход - все это требует госпитализации в реанимационное отделение.

Прогноз

Прогноз целиком и полностью зависит от этиологической причины комы. Некоторые комы приводят к медленному угасанию мозговых функций , которое практически невозможно остановить и человек переходит к вегетативному существованию. Мозговая кома токсического происхождения легче поддается терапии. Общая усредненная смертность в случае мозговой комы может достигать 35%. Следует помнить, что ни одна кома не проходит для организма бесследно.

Кома переводится с греческого как глубокий, очень крепкий сон , это состояние, характеризующееся полной потерей сознания, дыхания, рефлексов, а также полным отсутствием реакций на любые раздражители.

Мозговая кома представляет собой полное угнетение нервной системы и торможение её работы без гибели тканей организма при медикаментозном поддержании основных жизненно важных функций: дыхания, сердцебиения, которое может периодически останавливаться, и искусственного питания непосредственно через кровь.

Коматозное бессознательное состояние способно развиться у человека вследствие какого-либо повреждения органов головного как мгновенно, так за несколько часов. Человек способен в нём находиться в индивидуальном случае от нескольких минут до нескольких лет.

Классификация коматозных состояний, их причины:

Неотложная помощь при мозговой коме

При коматозном состоянии помощь могут оказать только специалисты. Если есть подозрение, что человек впал в кому, необходимо немедленно вызвать скорую помощь . Единственное, что можно сделать до прибытия врачей - обеспечить пострадавшему возможность дышать. Поскольку при коматозном состоянии происходит расслабление мышц, снижение глотательного и дыхательного рефлекса, у пострадавшего необходимо проверить, перевернуть его на живот и по возможности очистить дыхательные пути.

Слово «кома» в переводе с греческого означает «глубокий сон, дремота». Характеризуется она как потеря сознания, резкое ослабление или потеря реакции на внешние раздражители, угасание рефлексов и т.д.

Развивается кома в результате торможения в коре головного мозга с распространением на подкорку и иные отделы нервной системы. Как правило, основной причиной развития комы служит нарушение кровообращения в мозгу из-за травмы головы, воспаления, затрагивающего мозг и т.д.

Причины комы

Причины, вызывающие кому, могут быть самыми разнообразными. Так, например, человек может впасть в обездвиженное и бесчувственное состояние из-за серьезных повреждений как головы, так и мозга, в результате заражения серьезной вирусной инфекцией типа менингита, недостатка кислорода в мозгу в течение длительного времени, отравления какими-либо лекарствами или химическими веществами , как следствие алкогольного опьянения и т.д.

Конечно, не стоит думать, что если произошло какое-то событие из указанного списка, это сразу же приведет к развитию комы. У каждого человека риск появление такой патологии как кома индивидуально.

В целом же, механизм появления комы в результате одной из указанных причин достаточно прост: часть клеток мозга отирает и перестает функционировать, в результате чего человек теряет сознание и впадает в кому.

Виды комы

Кома делится на несколько разных степеней в зависимости от тяжести состояния больного. Как правило, ее разделяют на 3 основных вида:
- глубокая;
- просто кома;
- поверхностная.

Вообще кому в медицине делят на 15 степеней. Однако и из них можно выделить около 5 самых основных, которые в результате и сводятся к 3 основным состояниям.

В первом случае речь идет о ситуации, когда больной вообще не приходит в себя и никоим образом не реагирует ни на какие раздражители. При этом он не издает звуков, не реагирует на голос и прикосновения даже самых близких.

При обычной коме больной может издавать какие-либо звуки и даже спонтанно открывать глаза. Однако при этом он не в сознании.

Поверхностная кома характеризуется тем, что больной, находясь без сознания, может открывать глаза в ответ на голос. В некоторых случаях он даже может произносить те или иные слова и отвечать вопросы. Правда, речь чаще всего бессвязна.

Выход из коматозного состояния характеризуется постепенным восстановлением нервной системы и функций мозга. Как правило, возвращаются они в порядке своего угнетения. Сначала начинают реагировать зрачки, затем возвращается сознание.

Последствия

В среднем кома длится 1-3 недели. Однако нередки случаи, когда она продолжалась и более длительное время – люди могут лежать без сознания годами.

Возвращение больного к сознанию происходит постепенно. Сначала он приходит в себя на пару часов, затем это время все больше и больше увеличивается. Как правило, организм проходит за это время несколько разных этапов . И от того, как он справится с возложенной на него нагрузкой, зависит и то, какие будут последствия.

Так как при коме поражается мозг, следует быть готовыми к тому, что у больного могут не восстановиться многие жизненно важные функции . Так, например, довольно часто люди не могут ходить, говорить, двигать руками и т.д. Естественно, тяжесть повреждений напрямую зависит от степени комы, в которой побывал пациент. Так, например, после поверхностной комы можно придти в себя на порядок быстрее, чем после обычной. Третья степень, как правило, характеризуется практически полным разрушением мозга. А значит, ждать хороших результатов восстановления не приходится.

В числе самых часто встречающихся проблем, с которыми сталкивается человек, побывавший в коме, называют ухудшение памяти, снижение внимания, различные изменения в поведении (заторможенность, агрессивность и т.д.). Порой родственники даже не узнают близкого им человека.

Также после комы многие больные достаточно долго восстанавливают бытовые навыки. Например, они не могут есть самостоятельно, мыться и т.д.

Одним из признаков восстановления и выздоровления человека после комы является желание какой-либо деятельности. Однако в этом случае не стоит чересчур радоваться и тут же давать больному максимальные нагрузки – слишком резкое возвращение к обычной жизни может сказаться негативно на его состоянии и привести к заметному ухудшению самочувствия.

Естественно, стоит быть готовыми к тому, что придется потратить очень много усилий на восстановление. В списке важных реабилитационных мероприятий гимнастика (для восстановления моторики), поддержание гигиены, правильное питание , прогулки, полноценный сон , прием лекарств и регулярные консультации с врачом.