Насморк

Открытый артериальный (боталлов) проток у собак. Причины формирвоания открытого артериального протока, методы диагностики и лечения У каких животных появился артериальный проток

Строение и работа сердца у плода отличаются от функционирования этого органа у деток после рождения и у взрослых. В первую очередь тем, что в сердце пребывающего в материнской утробе малыша имеются дополнительные отверстия и протоки. Одним из них выступает артериальный проток, который после родов в норме должен закрыться, но у некоторых малышей этого не происходит.

Что такое открытый артериальный проток у детей

Артериальным либо Боталловым протоком называют сосуд, присутствующий в сердце плода. Диаметр такого сосуда может составлять от 2 до 10 мм, а длина – от 4 до 12 мм. Его функцией является связывание легочной артерии с аортой. Это требуется для переноса крови в обход легких, так как они не функционируют во время внутриутробного развития.

Проток закрывается, когда ребенок появляется на свет, преобразуясь в непроходимый для крови тяж, состоящий из соединительной ткани. В ряде случаев закрытие протока не происходит и данную патологию называют открытым артериальным протоком или сокращенно – ОАП. Она диагностируется у одного из 2000 новорожденных, при этом бывает почти у половины недоношенных. По статистике у девочек такой порок встречается вдвое чаще.

Пример того, как выглядит ОАП на УЗИ, вы можете увидеть в следующем видео.

Когда должен закрыться?

У большинства малышей закрытие протока между легочной артерией и аортой происходит в первые 2 дня жизни. Если ребенок недоношенный, нормой закрытия протока считают срок до восьми недель. Диагноз ОАП выставляют деткам, у которых Боталлов проток остался открытым после достижения 3-месячного возраста.

Почему не у всех новорожденных закрывается?

Такая патология, как ОАП, довольно часто диагностируется при недоношенности, но точные причины того, что проток остается незакрытым, пока еще не выявлены. К провоцирующим факторам относят:

Наследственность.
Малую массу новорожденного (меньше 2500 г).
Наличие других пороков сердца.
Гипоксию при внутриутробном развитии и в процессе родов.
Синдром Дауна и другие хромосомные аномалии.
Наличие у матери сахарного диабета.
Краснуху у женщины в период вынашивания.
Радиационное воздействие на беременную.
Употребление будущей мамой спиртных напитков или веществ с наркотическим действием.
Прием лекарственных средств, отрицательно воздействующих на плод.

Гемодинамика при ОАП

Если проток не зарастает, то из-за более высокого давления в аорте кровь из данного крупного сосуда по ОАП поступает в легочную артерию, присоединяясь к объему крови из правого желудочка. В результате крови в сосуды легких поступает больше, что обуславливает повышение нагрузки на малый круг кровообращения, а также на правые отделы сердца.

Фазы

В развитии клинических проявлений ОАП проходит три фазы:

Первичной адаптации. Эта стадия наблюдается у детей первых лет жизни и характеризуется выраженной клиникой в зависимости от размера незакрытого протока.
Относительной компенсации. На этой стадии давление в легочных сосудах снижается, а в полости правого желудочка – повышается. Результатом будет функциональная перегрузка правой части сердца. Такая фаза наблюдается в возрасте 3-20 лет.
Склерозирования легочных сосудов. На этой стадии развивается легочная гипертензия.

Признаки

У малышей первого года жизни ОАП проявляется:

Учащением сердцебиения.
Одышкой.
Малой прибавкой в весе.
Бледностью кожи.
Потливостью.
Повышенной усталостью.

На тяжесть проявления порока влияет диаметр протока. Если он небольшой, болезнь может протекать без каких-либо симптомов. Когда размер сосуда больше 9 мм у доношенных деток и больше 1,5 мм у недоношенных, симптомы более выражены. К ним присоединяются:

Кашель.
Осиплость голоса.
Частые бронхиты и пневмонии .
Отставание в развитии.
Потеря массы тела.

Если патологию не выявили до года, то у деток старшего возраста появляются такие признаки ОАП:

Проблемы с дыханием при небольшой физической нагрузке (повышение частоты, ощущение нехватки воздуха).
Частые инфекции органов дыхательной системы.
Цианоз кожи ног.
Недостаточный вес для своего возраста.
Быстрое появление усталости при подвижных играх.

Опасность

При незакрытом Боталловом протоке кровь из аорты поступает в сосуды легких и перегружает их. Это грозит постепенным развитием легочной гипертензии, износом сердца и уменьшением длительности жизни.

Кроме отрицательного влияния на легкие, наличие ОАП повышает риск появления таких осложнений, как:

Разрыв аорты – смертельно опасное состояние.
Эндокардит – бактериальное заболевание с поражением клапанов.
Инфаркт – отмирание части мышцы сердца.

Если диаметр незакрытого протока значительный, а лечение отсутствует, у ребенка начинает развиваться сердечная недостаточность. Она проявляется, одышкой, учащенным дыханием, высоким пульсом, снижением давления крови. Такое состояние требует немедленного лечения вв больнице.

Диагностика

Для выявления у ребенка ОАП используют:

Аускультацию – врач слушает сердцебиение малыша через грудную клетку, определяя шумы.
УЗИ – этот метод обнаруживает открытый проток, а если исследование дополняется допплером, то оно способно определить объем и направление крови, которая сбрасывается через ОАП.
Рентген – такое исследование определит изменения в легких, а также сердечные границы.
ЭКГ – в результатах будет выявлена повышенная нагрузка на левый желудочек.
Зондирование камер сердца и сосудов – такое обследование определяет наличие открытого протока с помощью контраста, а также измеряет давление.
Компьютерную томографию – наиболее точный метод, который зачастую используют перед операцией.

Лечение

Врач определяет тактику лечения с учетом симптоматики порока, диаметра протока, возраста ребенка, наличия осложнений и других патологий. Терапия при ОАП может быть медикаментозной и хирургической.

Консервативное лечение

К нему прибегают при невыраженных клинических проявлениях порока и отсутствии осложнений. Как правило, лечение малышей, у которых ОАП выявлен сразу после родов, сначала является медикаментозным. Ребенку могут назначаться противовоспалительные средства, например, ибупрофен или индометацин. Они наиболее эффективны в первые месяцы после рождения, поскольку блокируют вещества, которые мешают закрыться протоку естественным образом.

Для снижения нагрузки на сердце малышам также предписывают диуретики и сердечные гликозиды.

Операция

Такое лечение является наиболее надежным и представляет собой:

Катетеризацию протока. Данный метод лечения зачастую применяют в возрасте старше 12 месяцев. Он представляет собой безопасную и достаточно эффективную манипуляцию, сутью которой является введение в крупную артерию ребенка катетера, который подводится к ОАП, чтобы установить внутри протока окклюдер (устройство для перекрывания тока крови).
Перевязывание протока во время открытой операции. Такое лечение зачастую проводится в возрасте 2-5 лет. Вместо перевязывания возможно ушивание протока или пережатие сосуда с использованием специальной клипсы.

Звучат все эти термины немного пугающе, но, чтобы не бояться, необходимо знать, что именно будут делать вашему ребенку и как это будет происходить. В следующем видеоролике можно посмотреть, как происходит установка окклюдера в протоке на практике.

Показаниями к хирургическому вмешательству при ОАП являются такие ситуации:

Медикаментозная терапия оказалась неэффективной.
У ребенка есть симптомы застоя крови в легких, а давление в легочных сосудах повысилось.
Ребенок часто болеет пневмонией или бронхитом, который тяжело лечится.
У ребенка развилась сердечная недостаточность.

Операцию не назначают при тяжелых болезнях почек или печени, а также в ситуации, когда кровь забрасывается не из аорты, а в аорту, что является признаком серьезного поражения легочных сосудов, которое не исправляется хирургически.

Прогноз

Если Боталлов проток не закрылся в первые 3 месяца, в дальнейшем это происходит самостоятельно крайне редко. Родившемуся с ОАП ребенку назначают лекарственную терапию для стимуляции заращивания протока, представляющую собой 1-3 курса инъекций противовоспалительных лекарств. В 70-80% случаев такие медикаменты помогают устранить проблему. При их неэффективности рекомендуется хирургическое лечение.

Операция помогает полностью устранить сам порок, облегчить дыхание и восстановить работу легких. Смертность при хирургическом вмешательстве при ОАП составляет до 3% (у доношенных деток летальных случаев почти не бывает), а у 0,1% прооперированных деток проток через несколько лет повторно открывается.

Без лечения мало кто из детей, родившихся с крупным ОАП, доживает до возраста больше 40 лет. Чаще всего у них уже со второго-третьего года жизни формируется легочная гипертензия, которая является необратимой. Кроме того, возрастает риск эндокардита и других осложнений. В то время как оперативное лечение обеспечивает благоприятный исход в 98% случаев.

Профилактика

Чтобы снизить риск появления у ребенка ОАП, важно:

На период беременности отказаться от алкогольных напитков и курения.
Не принимать не предписанные доктором медикаменты во время вынашивания.
Принимать меры защиты от инфекционных болезней.
При наличии пороков сердца в семье проконсультироваться у генетика до зачатия.

Или ВПС. Во время внутриутробного развития это сообщение между аортой и легочной артерией является физиологическим или нормальным. Через некоторый период времени после рождения ОАП обычно закрывается самостоятельно, что связано с особенностями распределения крови после рождения у детей и появлением самостоятельного дыхания. В случае сохранения ОАП достаточно хорошо поддается лечению. Важно знать, что если не заниматься лечением открытого артериального протока, возможно появление различных осложнений, как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и со стороны легких, чаще всего патологический механизм такого неблагоприятного воздействия основан на увеличении нагрузки на сердце большего или дополнительного объема крови, движущейся в неправильном направлении, и постепенном ослаблении функции сердца с последующим развитием сердечной недостаточности.

Открытый артериальный проток небольшого диаметра обычно не вызывает клинических проявлений у детей. Педиатр может выявить его только в процессе осмотра или проведения эхокардиография . У детей с ОАП большого диаметра симптомы врожденного порока сердца появляются практически сразу при рождении и они чаще всего являются недоношенными. При выявлении ОАП у детей более старшего возраста в отличии от новорожденных, симптомы бывают менее выраженными, однако они могут отличаться от своих сверстников склонностью к утомляемости и частым ОРВИ или инфекциям органов дыхания. Иногда бывает так, что ОАП маленького диаметра абсолютно никак себя не проявляет в течение длительного периода жизни и не выявляется вплоть до периода взрослой жизни.

Соответственно в зависимости от размеров открытого артериального протока, его клинических проявлений, наличия комбинации с другими ВПС, а также возраста пациентов варианты лечения ОАП могут быть различными: динамический контроль за состоянием пациента, медикаментозное лечение, эндоваскулярное закрытие ОАП или операция.

Рис.1 Схематичное изображение открытого артериального протока

Какие симптомы характерны для открытого артериального протока?

Как было отмечено ранее, чаще всего выраженность симптомов открытого артериального протока зависит от размеров порока и гестационного возраста ребенка при рождении. ОАП малого диаметра обычно не вызывает никаких признаков, характерных для врожденных пороков сердца и в течение продолжительного времени может оставаться нераспознанным.

Открытый артериальный проток большого размера способен вызывать появление симптомов сразу после рождения. ОАП у детей и новорожденных опасен тем, что очень быстро при отсутствии лечения может приводить к возникновению сердечной недостаточности. Иногда педиатру бывает достаточно сложно определить основную причину тяжелого состояния новорожденного, поскольку оно может быть связано как с проявлениями крупного открытого артериального протока, так и с общим истощением и недоразвитием ребенка из-за недоношенности. Чаще всего симптомы наличия врожденного порока сердца определяются после процедуры аускультации (выслушивания) сердца новорожденного или ребенка с помощью стетоскопа. Заподозрить порок сердца можно по наличию характерных шумов в сердце, являющихся следствием возникающих с сердца неправильных (патологических) потоков крови.

Возникающее при ОАП, впрочем как и при любом другом ВПС, патологическое движение и смешивание артериальной и венозной крови, может вызвать ряд симптомов, которые являются наиболее типичными для данного заболевания, а именно:

Плохой аппетит, отставание в росте
Избыточная потливость во время плача или игры
Постоянное учащенное дыхание или одышка
Быстрая утомляемость
Частое сердцебиение или тахикардия
Частые простудные заболевания или инфекции легких (пневмонии)
Синюшный или темноватый тон кожи

Рис.2 Синюшность кожных покровов у ребенка

Когда необходимо обратиться к врачу?

Вам обязательно нужно вызвать врача-педиатра если новорожденный или ребенок:

Быстро утомляется по время еды или игры
Не набирает вес при нормальном и полноценном питании
У ребенка возникает задержка дыхания при еде или плаче
Постоянно дышит часто или у него появляется чувство нехватки воздуха
Меняет тон кожных покровов на более темный или синюшный во время крика или еды

Какие причины появления ОАП известны?

Открытый артериальный проток у детей обычно характерен для недоношенных и очень редко встречается у детей, рожденных в срок.
Поскольку ребенок во время развивается в матке, легкие ребенка не функционируют и кислород он получает от матери, в его организме существует сосудистая связь (артериальный проток) между двумя основными кровеносными сосудами, отходящими от сердца - аортой и легочной артерией. Это является физиологическим нормальным состоянием и необходимо для правильного кровообращения. После рождения и активизации функции дыхания это сосудистое сообщение должно самостоятельно закрыться в течение 2-3 дней. Это связано с тем, что между крупными сосудами исчезает разница давления и кровь прекращает свое движение по открытому артериальному протоку, и он со временем закрывается, поскольку не выполняет никакой функции. Закрытие ОАП возможно и у недоношенных детей, только процесс этот может растянуться на несколько недель после рождения. Если же просвет его сохраняется и по нему происходит перемещение крови, такой врожденный порок называют открытый артериальный проток или ductus arteriosus.

Сохранение ОАП большого размера предрасполагает к поступлению большого количества крови из левых отделов сердечно-сосудистой системы к правым, в результате чего кровяное давление в правом желудочке и легочной артерии резко возрастает, что приводит к перегрузке правых отделов сердца и появлению так называемой легочной гипертензии. До определенного момента сердце функционирует нормально, включаются его различные компенсаторные механизмы, например учащение сердцебиения, частое дыханием и т.д. Однако в дальнейшем происходит срыв компенсации и появляются симптомы сердечной недостаточности (например, утомляемость, постоянная одышка и другие).

Как известно, врожденные пороки сердца являются результатом проблем, возникающих во время внутриутробного развития сердца. Однако в настоящее время нет определенной ясной причины их появления их у детей, чаще это влияние генетических и экологических факторов.

Какие предрасполагающие факторы риска возникновения ОАП известны?

Ниже представлены наиболее типичные факторы риска развития ОАП:

Преждевременные роды или рождение недоношенного ребенка . Как уже было сказано ранее, появление открытого артериального протока больше характерно для недоношенных детей, чем для рожденных в нормальные сроки беременности.
Наличие других врожденных пороков сердца . У новорожденных, имеющих другие пороки развития сердца, вероятность возникновения ОАП всегда в несколько раз выше.
Семейный анамнез и генетическая предрасположенность . Вероятность выявления открытого артериального протока возрастает при указании на семейный анамнез наличия врожденных пороков сердца у родителей или ближайших родственников. Некоторые генетические заболевания, например синдром Дауна, также являются риском формирования ОАП.
Краснуха во время беременности . Если мать ребенка во время беременности перенесла краснуху, риск рождения ребенка с врожденным пороком сердца, в том числе и с открытым артериальным протоком очень высокий. Это связано с тем, что вирус краснухи обладает определенным тропизмом в клеткам сердечно-сосудистой системы, при попадании в организм матери беспрепятственно проходит через плацентарный барьер, распространяется по сердечно-сосудистой системе плода и вызывает разрушающее воздействие на кровеносные сосуды и сердце. В этом отношении особенно опасно заражение в 1 триместре беременности, поскольку именно в этот период происходит закладка органов кровообращения и крайне высока вероятность развития врожденных пороков сердца.
Сахарный диабет , который плохо поддается лечению или неправильно лечится, во время беременности. Неконтролируемый сахарный диабет у матери во время беременности может стать причиной повышения глюкозы в крови развивающего в утробе ребенка, это в свою очередь чревато нарушением обмена веществ и появлением неблагоприятных эффектов на формирование сердечно-сосудистой системы плода.
Медикаментозные препараты или алкоголь во время беременности . Использование определенных форм лечения и препаратов, а также алкоголя или наркотиков, воздействие некоторых химических агентов или радиации во время беременности может также стать причиной развития как ОАП, так и других врожденных пороков.

Какими осложнениями чревато появление открытого артериального протока?

Открытый артериальный проток небольшого диаметра обычно не вызывает никаких осложнений. Дефекты большого диаметра не способны самостоятельному закрытию, без лечения остаются открытыми и способны вызвать осложнения, основные из которых перечислены ниже:

Высокое артериальное давление в легких (легочная гипертензия) . Если состояние, при котором большой объем крови из аорты (большой круг кровообращения) поступает в легочные артерии (малый круг кровообращения) через открытый артериальный проток. В результате этого в легочной артерии возрастает артериальное давление, и оно патологически влияет как на само сердце, так и на легкие. Со стороны сердца развивается сердечная недостаточность, со стороны легких возможно развитие постепенного склероза ткани легкого и инфекционных осложнений. Открытый артериальный проток может привести к развитию необратимой формы легочной гипертензии, называемой синдромом Эйзенменгера.
Сердечная недостаточность . Как уже было сказано выше, ОАП в итоге приводит к ослаблению миокарда и развитию сердечной недостаточности. Она опасна тем, что происходит хроническое необратимое ограничение сократительной функции миокарда в результате чего, сердце оказывается не в состоянии прокачивать или выбрасывать необходимое для нормального кровообращения количество крови.
Инфекция сердца (эндокардит) . Пациенты, имеющие патологию строения структур сердца, в том числе дети с ОАП, подвержены более высокому риску инфекционного эндокардита по сравнению с остальными людьми.
Нарушение ритма сердца (аритмия) . Увеличение размеров сердца и его расширение из-за открытого артериального протока увеличивает риск возникновения аритмий, чаще всего это характерно для пациентов с большим ОАП.

Открытый артериальный проток и беременность: что делать?

– это то состояние, которое часто у женщин, имеющих врожденный порок сердца вызывает большое беспокойство. При маленьком ОАП беременность обычно протекает без каких-либо проблем. А поскольку при открытом артериальном протоке возможно осложненное течение, например аритмии, сердечная недостаточность и легочная гипертензия, наличие таких состояний может неблагоприятно отразиться на течении беременности. Запущенная форма легочной гипертензии, такая как синдром Эйзенменгера, вообще является противопоказанием к плановой беременности.

Любая женщина с врожденным пороком сердца, несмотря на то, является ли он вылеченным или нет, при планировании беременности обязательно должна проконсультироваться со своим врачом. В некоторых случаях, врачами проводятся консилиумы (обсуждения) с участием сразу нескольких специалистов, например кардиолога, кардиохирурга, генетика, акушера-гинеколога и т.д. Кроме того, пациенты с врожденными пороками сердца могут принимать медикаментозные препараты, которые могут отразиться на здоровье развивающегося в утробе матери ребенка. Именно поэтому планированию беременности необходимо уделить максимум внимания.

Какие нюансы необходимо знать перед первой консультацией с педиатром или детским кардиохирургом?

Что Вы можете сделать перед первичной консультацией с врачом:

Знать о любых ограничениях перед консультацией . Например, если вы записываетесь на прием к врачу, убедитесь, что выяснили всю необходимую информацию или все ли сделали перед консультацией, например, ограничили ли ребенка в приеме пищи перед возможным исследованием.
Записать на бумаге любые симптомы , которые имеются у Вашего ребенка, включая любые, казалось бы несвязанные с открытым артериальным протоком или другим врожденным пороком сердца.
Записать на бумаге ключевую личную информацию , включая возможный семейный анамнез врожденных пороков, а также любых серьезных и недавних событий в жизни.
Не забыть принести все копии медицинских документов , включая данные о предыдущих хирургических вмешательств.
Составить список всех использованных и используемых в настоящее время препаратов , а также любых витаминов или добавок, которые ваш ребенок принимал или принимает.
Иметь блокнот с вопросами для врача .

Поскольку общение между Вами и врачом может быть ограничено временем, Вам необходимо максимально полно подготовиться к консультации с врачом. Желательно подготовить интересующие Вас вопросы в порядке убывания их значимости от наиболее важного к менее важному. Знание проблемы врожденных порок сердца позволил нам подготовить ряд вопросов, которые чаще всего задают родители детей с открытым артериальным протоком:

Может ли ОАП вызывать какие то проблемы со здоровьем?
Симптомы, имеющиеся у моего ребенка, связаны с ОАП или являются следствием других причин?
Какие исследования необходимо выполнить?
Какое лечение необходимо, какое лечение выбрать? Показана ли моему ребенку операция?
Что такое соответствующий уровень физической активности?
Существует ли альтернатива лечению, которое Вы предлагаете?
Существуют ли какой-нибудь печатный материал или статьи об этом заболевании, которые я мог бы забрать с собой домой для ознакомления? Какие веб-сайты Вы рекомендуете почитать?

В дополнение к вопросам, которые Вы приготовили заранее перед консультацией с детским кардиологом, обязательно задавайте вопросы, возникающие у Вас по ходу беседы, особенно в случаях, если что то становиться непонятно.

Каких вопросов можно ожидать от детского кардиолога?

Врач, с которым Вам придется общаться может задать большое количество вопросов, связанных в самочувствием ребенка и его состоянием и жалобами. Для ответа на них также может потребоваться определенное время, поэтому для подготовки предлагаем наиболее типичные из них:

Когда Вы впервые заметили появление симптомов у ребенка?
Эти симптомы появлялись периодически или стали сразу постоянными?
Насколько возникшие симптомы стали влиять на активность ребенка?
Что или какие действия, как Вам кажется, могли улучшить состояние ребенка?
Что приводило к ухудшению симптомов?
Какое лечение Вам и Вашему ребенку было рекомендовано перед консультацией или выполнялось ли ребенку операция по поводу врожденного порока сердца?

Как проводится диагностика ОАП?

Первым этапом постановки диагноза ОАП является осмотр ребенка. Прежде всего это выслушивание шумов в сердце с помощью стетоскопа. Во время аускультации (так научно называется выслушивание) при открытом артериальном протоке у детей выслушивается грубый непрерывный шум, что связано с постоянным потоком сердца через патологическое соустье. Обычно кардиологу достаточно выявить шумы в сердце у ребенка, что наметить дальнейший план обследования. В перечень методов обследования при ОАП обычно входят следующие методы диагностики:

Эхокардиограмма (ЭхоКГ) . Во время этого метода диагностики используются ультразвуковые волны, при прохождении которых через ткань сердца и его структуры, формируется обработанное компьютером изображение сердца. С помощью эхокардиографии можно оценить состояние камер сердца, их размеры, движение в них крови, сократительная функция каждой камеры.
Рентген грудной клетки . Рентгенографическое исследование помогает врачу оценить состояние сердца ребенка, состояние легких, их воздушность и количество циркулирующей в легочных сосудах крови.
Электрокардиограмма (ЭКГ) . Этот исследование необходимо для оценки электрической деятельности сердца. Он имеет важную роль для диагностики пороков сердца и выявления нарушений ритма или аритмий.
Зондирование сердца или ангиография . Этот метод исследования необходим не только для постановки диагноза ОАП, но и для диагностики других пороков, которые могут быть заподозрены при эхокардиографии. Суть зондирования сердца состоит в том, что в сосуд, расположенный в паху (бедренную артерию) вводят специальную гибкую тонкую трубочку (сосудистый катетер), которую подводят через сосуды к сердцу и после введения контрастного вещества (контраста) регистрируют состояние камер сердца, поток крови через структуры сердца, оценивают размеры камер и наличие патологических потоков крови, а также различные дефекты строения и соустья между камерами и крупными сосудами. В настоящее время зондирование сердца используется не только для постановки диагноза ОАП, но и проведения лечения или так называемого эндоваскулярного закрытия ОАП.
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Чаще эти два метода диагностики используются для выявления заболеваний или пороков сердца у взрослых. Диагноз ОАП может быть поставлен случайно во время проведения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии по поводу подозрения на другую патологию сердца или легких. Принципы, показания и диагностические возможности каждого из этих методов исследования сердца можно найти в соответствующих разделах.

Какие способы лечения открытого артериального протока используются в настоящее время и каковы показания к каждому из них?

Лечение открытого артериального протока зависит возраста ребенка или взрослого, диаметра ОАП, выраженности клинических проявлений, эффективности ранее проводимого лечения.

Динамическое наблюдение . У недоношенных детей открытый артериальный проток часто самостоятельно закрывается без какого-либо вмешательства в течение первой недели, максимум двух после рождения. В этот период ребенок будет находится под наблюдением детского кардиолога. У новорожденных, рожденных в срок, у детей раннего детского возраста и взрослых, имеющих ОАП небольших размеров, необходимости в лечении нет поскольку он обычно не вызывает проблем со здоровьем. В такой ситуации кардиолог рекомендует динамический контроль и считается, что для закрытия ОАП нет достаточных показаний.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Для закрытия ОАП у недоношенных детей, детский кардиолог или неонатолог может назначить нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен или метиндол. Их стали использовать после выявления их способности блокировать гормон (простагландиноподобные вещества), поддерживающий артериальный проток в открытом состоянии во время внутриутробного развития. Использование НПВП для лечения открытого артериального протока у новорожденных, детей и взрослых оказалось неэффективным именно из-за отсутствия такого лечебного механизма и отсутствия в организме вещества, поддерживающего проток в открытом состоянии.

Открытая операция . Если проведенное медикаментозное лечение оказалось неэффективным и закрытия ОАП не произошло, детский кардиолог предложит консультацию детского кардиохирурга. В случае если размер окажется достаточным для того, чтобы вызывать описанные выше изменения самочувствия ребенка и характерные симптомы кардиохирург может предложить выполнение открытой операции.

Суть операции при ОАП состоит в том, что в проекции нахождения открытого артериального протока в межреберье делают небольшой разрез и попадают в плевральную полость. Там находят аорту, открытый артериальный проток и место соединения протока с легочной артерий. Выделяю проток, прошивают и перевязывают его, или же просто клипируют (накладывают клипсы). После операции ребенок будет в течение нескольких дней находиться в больнице под наблюдением, после чего он будет выписан и всего несколько недель понадобится для его полного восстановления. Такая же операция по закрытию ОАП используется и у взрослых.

Рис.3 Варианты операций при хирургическом лечении ОАП (сверху - перевязка, посередине - пересечение с прошиванием, снизу - пластика устья заплатой)

В последнее время появились современные альтернативы открытой операции, например торакоскопическое клипирование открытого артериального протока или внутрисосудистое эндоваскулярное закрытие ОАП, о котором мы поговорим в следующем разделе.

Эндоваскулярное закрытие ОАП . Эти операции также называют чрезкожными внутрисосудистыми вмешательствами. По сравнению с открытыми операциями этот вариант закрытия ОАП является менее агрессивным и травматичным, и нередко является методом выбора у новорожденных и детей раннего возраста, поскольку они являются слишком маленькими. В случае если ребенок не имеет выраженных симптомов ОАП и состояние ребенка полностью компенсировано, врач может предложить наблюдение в течение 6 месяцев пока ребенок не подрастет. Кроме того, эндоваскулярное закрытие ОАП зарекомендовало себя как метод лечения с минимальным количеством осложнений и меньшим сроком реабилитации в раннем послеоперационном периоде по сравнению с открытой операцией. Эндоваскулярное закрытие ОАП выполнимо как у новорожденных, так и у более старших детей и взрослых.

Операция эндоваскулярного закрытия открытого артериального протока (видео-анимация)

Процедура эндоваскулярного закрытия ОАП включает в себя несколько этапов. Первый этап предполагает пункцию и введение в просвет аорты через бедренную артерию специального катетера, определение места расположения открытого артериального протока и измерение его диаметра. С помощью другого проводника к этом месту подводится катетер со специальной заглушкой окклюдером или спиралью Гиантурко, которой закупоривают патологическое сообщение между аортой и легочной артерий. И следующим этапом делают контрольную ангиографию зоны эндоваскулярного закрытия ОАП для оценки эффективности вмешательства.

Рис.4 Эндоваскулярное закрытие ОАП (схема)

В последнее время в современных клиниках США и Европы, а также некоторых клиниках России, эта процедура выполняется в амбулаторных условиях или так называемых стационарах одного дня. Это означает, что ребенок после процедуры может быть выписан для наблюдения в домашних условиях, при этом оперирующий хирург находится на постоянном контакте. Как уже было сказано ранее, осложнения после такого лечения ОАП встречаются крайне редко, но все-таки они возможны. Из них наиболее распространенными являются кровотечение, инфекционные местные осложнения и миграция (перемещение) спирали или заглушки из артериального протока.

Эндоваскулярное закрытие ОАП окклюдером Amplatzer (видео)

Профилактическое использование антибиотиков . Ранее перед осуществлением различных медицинских манипуляций, таких например как стоматологические процедуры или определенные хирургических вмешательств, многие врач рекомендовали детям с ОАП профилактически проводить курс антибактериальной терапии, что объясняли необходимостью профилактики развития инфекции сердца или инфекционного эндокардита.

В настоящее время такой подход пересмотрен и большинству пациентов с открытым артериальным протоком антибиотики не назначаются профилактически. Исключение составляют категории пациентов, имеющих повышенный риск присоединения инфекции при ОАП. К ним относят пациентов:

Имеющих другие заболевания сердца или искусственные клапаны
Имеющих большой дефект, который вызывает существенное снижение уровня кислорода в крови
Имеющих в анамнезе реконструктивную операцию на клапане сердца с использованием искусственного материала

В каких изменениях образа нуждаются дети с ОАП и можно ли предотвратить рождение ребенка с открытым артериальным протоком?

Если Вы или Ваш ребенок имеете врожденный порок сердца или перенесли операцию закрытия ОАП, Вам необходимо будет изменить образ жизни и внести некоторые коррективы в повседневную жизнь Вашего ребенка. У детей после закрытия ОАП хирургическим или эндоваскулярным способом существуют некоторые особенности послеоперационного периода. Ниже приведены примеры основных вопросов, с которыми родители сталкиваются после операции по закрытию ОАП:

Профилактика инфекции . Основной рекомендацией для большинства пациентов с открытым артериальным протоком является необходимость осуществления регулярной гигиены полости рта, а именно использование зубных нитей и зубных щеток, регулярные стоматологические осмотры, что позволить своевременно предотвратить активизацию инфекции. В некоторых случаях, которые Вам предварительно необходимо будут обсудить с Вашим кардиологом или кардиохирургом, может потребоваться проведение антибиотикопрофилактики перед стоматологическими и хирургическими вмешательствами.
Физическая активность и игры . Родителей детей с врожденным пороком сердца очень часто волнует вопрос о рисках активных игр и гиперактивности ребенка после операций. Необходимость в ограничении активности возникает лишь у небольшой части детей, как правило, у детей, перенесших серьезные хирургические реконструкции. Что касается детей с ОАП, то их большая часть обычно возвращается к исходному ритму жизни без существенных изменений. В любом случае если такой вопрос возникает у родителей, лучше проконсультироваться с детским кардиологом.

Профилактика развития ОАП

К сожалению, в большинстве случаев, контролировать рождение ребенка с открытым артериальным протоком невозможно, в прочем, как и рождение ребенка с любым другим врожденным пороком сердца. Единственно, что может уменьшить риски рождения ребенка с ВПС, это здоровая беременность. Вот основные принципы, которых нужно придерживаться во время беременности:

Исключить все неблагоприятные риски возможного прерывания беременности . Необходимо бросить курить, отказаться от алкоголя, сократить возможность возникновения стрессовых ситуаций и т.д. Если Вы принимаете какие-либо препараты, обязательно проконсультируйтесь в врачом о их влиянии на развитие плода. Избегайте бани или саун, а также рентгеновского излучения.
Старайтесь принимать сбалансированную пищу . Включите в ежедневный рацион витамины, содержащие фолиевую кислоту. Необходимо ограничить прием содержащих кофеин продуктов и препаратов.
Старайтесь регулярно выполнять физические упражнения . Вместе с врачом постарайтесь разработать оптимальную программу физических упражнений на каждой из стадий беременности.
Постарайтесь избежать различных инфекций во время беременности . При планировании беременности убедитесь, что Вам сделаны все профилактические прививки. Определенные варианты инфекций могут неблагоприятно отразиться на формировании и развитии ребенка.
Старайтесь контролировать течение сахарного диабета . Если Вы страдаете сахарным диабетом, рекомендуется при планировании беременности подобрать оптимальную и эффективную терапию, для того чтобы во время беременности предотвратить развитие скачков уровня глюкозы в крови и возможной декомпенсации диабета.

В настоящее время при наличии в анамнезе данных о наличии у ближайших родственников врожденных пороков сердца в современных клиниках при планировании беременности рекомендуется проконсультироваться с врачом-генетиком, который должен разъяснить Вам возможные риски появления ребенка с ВПС.

Авторы: Гиршов А. В., ветеринарный врач-кардиолог, Кадыров Р. Р., ветеринарный врач-хирург Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Список сокращений: ВПС – врожденный порок сердца , ОАП – открытый артериальный проток , ЛП – левое предсердие , ЛЖ – левый желудочек , СПЖ – стенка правого желудочка , ЛА – легочная артерия, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , ADSD – Amplatzer duct occluder devices .

Открытый артериальный проток – это наличие аномального сосудистого сообщения между аортой и легочной артерией. Название «незаращенный боталлов проток», применяемое прежде, связывали с именем итальянского врача Leonardo Botalli (1530–1600), однако первые анатомические описания ОАП принадлежат, вероятно, Галену (130–200 гг.), а объяснение функционального значения протока для пре- и постнатального кровообращения – Гарвею.

Инцидентность

ОАП является одним из трех наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца у собак (Patterson, 1971). ОАП – единственный порок, при котором наблюдается половая предрасположенность у особей женского пола (3:1) и у некоторых пород собак (Buchanan et al., 1992). Путь наследования аутосомно-доминантный (Patterson, 1968).
Предрасположенные породы: мальтезе, померанский шпиц, шотландская и немецкая овчарки, английский спрингер-спаниель, Бишон-фризе, пудель, йоркширский терьер, колли (Paterson, 1971; Buchanan et al., 1992). Кошки тоже могут иметь ОАП, но это редкая патология для данного вида.

Патофизиология

В пренатальном периоде артериальный проток, как и открытое овальное отверстие, – это нормальный компонент эмбрионального кровообращения. Через него проходит большая часть объема оксигенированной крови, выбрасываемой правым желудочком в легочную артерию. Это происходит вследствие того, что давление в легочной артерии более высокое, чем в аорте, из-за высокого сопротивления легочных сосудов нефункционирующего малого круга кровообращения. При этом из левого желудочка через аортальное отверстие к органам брюшной полости поступает небольшое количество крови.
После первого вдоха и раскрытия легочных сосудов давление в легочной артерии быстро снижается при одновременном увеличении давления в большом круге кровообращения. Вначале это приводит к функциональному затвору (уравновешивание сопротивлений двух кругов кровообращения, прекращению сброса крови из легочной артерии в аорту), а затем и к анатомической облитерации протока. Физиологическая констрикция протока в постнатальном периоде происходит за счет сокращения его стенок и разрастания интимы. Стенки протока сокращаются из-за значительного повышения оксигенации крови после начала легочного дыхания и выделяющегося при этом местно брадикинина и ацетилхолина. Еще имеет значение накопление в интиме протока гиалиновой кислоты. Факторами, препятствующими закрытию протока, являются гипоксемия, гиперкарбия, увеличение содержания в крови дилатирующих эндогенных медиаторов простациклина и простагландина Е2 (Wilkinson J.L. et al., 1989)
В строгом определении ОАП не является ни врожденным пороком, ни пороком самого сердца, поскольку открытый проток при рождении – это норма, а собственно само сердце и его структуры не изменены. Однако постнатальная задержка или отсутствие облитерации протока, несомненно, обусловлены пренатальными причинами, влияющими на состояние ткани стенки протока, что предопределяет постнатальное незаращение (Bankl H., 1980).

Клинические признаки

При лево-правостороннем шунтировании ОАП шум обычно обнаруживается при первой вакцинации. Это происходит при условии проведения физикального обследования, включая аускультацию при первой вакцинации, что является еще одним поводом не пренебрегать простыми исследованиями при осмотре животных вне зависимости от причины обращения. В некоторых случаях проявляется левосторонняя сердечная недостаточность с отеком легких. Иногда внимательные владельцы обнаруживают прекардиальную вибрацию грудной стенки. У некоторых животных шумы остаются нераспознанными до взрослого возраста, особенно если шум полностью локализован. Собаки, у которых развилось право-левосторонее шунтирование ОАП (реверсивный ОАП), могут отставать в росте и развитии и проявлять слабость тазовых конечностей при физической нагрузке.

Физикальное обследование

Громкий постоянный шум (5-я или 6-я степень), слышимый с максимальной интенсивностью в левой дорсальной части основания сердца (под трицепсом) и характеризующийся усилением в систолу и затуханием в диастолу, зачастую связан с перикардиальной вибрацией грудной стенки, которая широко иррадиирует. Бедренный пульс обычно гипердинамический. Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться в виде одышки и у некоторых животных – кахексией.
В случае право-левостороннего шунтирования ОАП и каудального цианоза часто шума может не быть. Громкий второй тон опытному клиницисту дает клинические данные о легочной гипертензии (аускультация левого основания сердца). Слабость тазовых конечностей (при каудальном цианозе) может имитировать нейромышечные заболевания (такие как myasthenia gravis). Часто развивается полицитемия, иногда достигающая тяжелой степени.

Диагностика

Постоянный шум часто патогномоничен для ОАП, особенно у собак предрасположенных пород. Однако крайне важно для подтверждения диагноза (перед попыткой закрытия протока) исключить другие врожденные пороки. Постоянный шум может быть при аорто-легочном окне и аберрантной бронхо-пищеводной артерии (Yamane et al., 2001).

Рентгенография:

Дилатация легочного ствола на дорсо-вентральной проекции (на 1–2 часа);
Дилатация восходящей аорты (на 12–1 час);
Дилатация ушка левого предсердия (2–3 часа в ДВ-проекции). Все вышеупомянутые изменения на ДВ-проекции встречаются в 25% случаев;
Расширение левого желудочка;
Гиперемия легких, ведущая к отеку легких.

Электрокардиография : неспецифична; высокий Т (> 4.0 mV); широкий Р (P mitrale) при дилатации левого предсердия; аритмии: фибрилляция предсердий и наджелудочковые аритмии.

Эхокардиография (2D и M-режим):

Часто дилатация левого предсердия;
Левый желудочек шарообразный и дилатирован (эксцентрическая гипертрофия, увеличение EPSS как один из критериев);
Дилатация главного легочного ствола;
Нормальная функция левого желудочка в начальной стадии и снижение фракции сократимости в тяжелых стадиях;
Проток может быть визуализирован между главной легочной артерией и восходящей аортой (лучше левая парастернальная краниальная проекция по короткой оси с клапаном легочной артерии);

Для право-левостороннего шунта характерны признаки легочной гипертензии – гипертрофия ПЖ, дилатация полости ПЖ, уплощение МЖП в систолу. Точным подтверждением наличия реверсивного ОАП является Bubble test – тест с пузырьками, при введении которых внутривенно видно их прохождение на УЗИ и сброс в аортальное русло.

Эхокардиография (допплер):

Постоянный ретроградный систолический и диастолический ток в главной легочной артерии из открытого протока;
Открытый проток можно визуализировать при цветном допплеровском картировании;
Вторичная митральная регургитация (часто).

Ангиография практически не используется в нашей стране в качестве метода диагностики ОАП. Однако этот вид исследования имеет огромное диагностическое и практическое значение в лечении ОАП и некоторых других ВПС. Заключается в эндоваскулярной катетеризации сердца и общего ствола ЛА или АО, а также в рентгеноскопическом контроле катетеризации и контрастировании сосудов и полостей сердца, что дает точную информацию о расположении протока, его размерах и направлении сброса крови через него.

Лечение

Консервативное лечение имеет смысл только при право-левостороннем шунтировании крови и направлено на снижение давления в легочном русле. Это является подготовкой животного к операции, так как реверсивный ОАП закрывать не рекомендуется.
Классическим способом хирургического лечения персистирующего боталлова протока является его лигирование открытым способом. Данная операция не требует наличия специального оборудования и навыков, именно поэтому она очень распространена. Однако в связи с развитием ветеринарной медицины все более распространенным является перкутанный (с помощью Amplatzer duct occluder devices (Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine 2011)) способ, являющийся «золотым стандартом», поскольку имеет наименьшее количество рисков и осложнений.
Лигирование ОАП проводят через четвертое левое межреберье, животное фиксируют в боковом положении на левом боку, подкладывают неширокую подушку симметрично под место разреза. Ориентиром расположения протока служит вагус, проходящий, ровно пересекая сосуд, который располагается между аортой и легочной артерией. Вагус препарируют и поднимают на держалках. Далее препарируют сосуд и проводят лигатуру, для проведения нити мы используем лигатурную иглу. Первым перевязывается край, впадающий в аорту, вторым – в легочную артерию. Для лигирования протока используется шелковая нить от 2 до 4 USP.

Смертельный исход при лигировании ОАП встречается в 6 % случаев, из них 1 % – это анестезиологические риски и 5 % приходятся на кровотечения при разрыве стенки протока при лигировании и прочие осложнения (авторы отмечают, что риски кровотечения из-за разрыва стенки протока уменьшаются с увеличением опыта хирург). Из осложнений встречается реканализация протока (из 173 прооперированных собак повторная операция потребовалась четырем животным).
Примечательно, что в случае закрытия перкутанным способом с использованием Amplatzer duct occluder devices повторная операция не потребовалась ни одному животному. Также стоит отметить, что при лигировании интраоперационная смертность наступила у четырех животных, а при использовании ADSD – 0.
Послеоперационное лечение должно быть направлено на восстановление миокарда после длительной перегрузки объемом и в некоторых случаях на купирование легочной гипертензии. Как правило, используются пимобендан («Ветмедин») – 0.125–0.5 мг/кг 2 раза в день; силденафил – 0.5–2 мг/кг 2–3 раза в день (при легочной гипертензии). ИАПФ и диуретики используются, как правило, при выраженной сердечной недостаточности.

Список литературы:

1. Virginia Luis Fuentes, Lynelle R. Johnson and Simon Dennis. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, 2nd Edition. 2010.
2. Manual of Canine and Feline Cardiology, 4th Edition. 2008.
3. Small Animal Surgery (Fossum), 4th Edition. 2012.
4. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. 2011.
5. E. Christopher Orton in Veterinary Surgery - Small Animal 2 Volume Set. 2012.
6. Long-term outcome in dogs with patent ductus arteriosus: 520 cases (1994–2009).
7. Лекции по кардиохирургии под редакцией Л. А. Бокерии. Москва. 1999.

Рубрика: Кардиология