Наложение анастомоза

Наложение анастомоза между двумя участками желудочно-кишечного тракта -частое хирургическое вмешательство. Как правило, больной участок резецируется, после чего путем создания сообщения между оставшимися частями восстанавливается непрерывность кишечной трубки. Случается, что патологически измененный участок удалить нельзя, хотя он препятствует продвижению кишечного содержимого. В таких случаях для восстановления нормального пассажа накладывают т. н. обходной анастомоз между частью кишки, лежащей до измененного участка, и частью, расположенной после него(рис. 5-118). При этом обычно образуется слепой карман, в котором в результате отсутствия нормального пассажа скапливаются бактерии, что может вызвать расстройство пищеварения и анемию. Поэтому обходной анастомоз накладывается только в том случае, если невозможна резекция патологически измененного участка.

После резекции восстановление непрерывности пищеварительного тракта может быть произведено несколькими путями:

а) сшиванием по способу «конец в конец»(anastomosis termino-terminaUs),

6) сшиванием по способу «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis),

Рис. 5-118. Обходной анастомоз

Рис. 5-119. Различные способы наложения анастомозов; «конец в конец» (а), «бок в бок» (6), «конец в бок» (в)

в) сшиванием по способу «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis)(рис. 5-119).

Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец», так как он безупречно восстанавливает непрерывность пищеварительного тракта, при этом слепого кармана не возникает.

Анастомоз по способу «конец в конец» у новорожденных, грудных и маленьких детей обычно не накладывается, так как просвет кишки очень мал.

Анастомоз по способу «бок в бок», если наложен технически правильно, спустя несколько месяцев под влиянием кишечной перистальтики распрямляется, и его уже нельзя отличить от анастомоза по способу «конец в конец»(рис. 5-120(1, б), однакоопасность возникновения слепого кармана не устраняется(рис. 5-120в). Различной может быть и судьба анастомоза, наложенного по способу «конец в бок», поэтому в настоящее время хирурги стремятся накладывать анастомоз по способу «конец в конец». Разница в размерах двух сшиваемых просветов может быть легко устранена.

Анастомоз «бок в бок» может быть наложен изоперистальтически и антиперистальтически, анастомоз, наложенный в антиперисгальтичес-

Рис. 5-120. Анастомоз «бок в бок» (а), если он наложен правильно, со временем выпрямляется (б), тогда как при оставлении длинной культи образуется слепой карман (в)

ком направлении, под действием перистальтики постепенно становится изоперистальтическим(рис. 5-121).

Основой наложения анастомоза любого типа является двухрядный шов. Внутренний ряд швов -сквозной, наружный -серо-серозный. Два ряда швов образуют замкнутый круг, кольцом охватывая отверстие между двумя кишечными петлями.

По техническим причинам эти два кольца образуют за четыре момента:

Правильно наложенный анастомоз по способу «конец в конец» на кишке нормальной ширины после поперечной резекции обеспечивает доста-

точный просвет и не препятствует проходимости. При наложении анастомоза по способу «конец в конец» на кишку с узким просветом рекомендуется расширить этот просвет за счет косого, а не перпендикулярного отсечения патологически измененного участка, в таком случае мы получаем просвет в форме эллипса. Косой разрез должен быть выполнен так, чтобы сохранить больший участок у мезентериального края, что будет способствовать лучшему кровоснабжению культи. Просвет кишки может быть расширен и путем более длинного разреза на антимезентериальной стороне и округления краев разреза(рис. 5-122).

Рис. 5-121. Анастомоз по способу «бок в бок» может быть наложен двумя путями: изоперистальтически (а) или антиперистальтически (б). Со временем последний выпрямится и станет изоперистальтическим (п)

Рис. 5-122. Анастомоз «конец в конец», 1. Просвет кишки можно увеличить за счет продольного разреза (а) и закругления концов разреза (б)

Рис. 5-123. Анастомозгконец в конец», II. Начало заднего ряда серо-серозных швов. Третий задний матрацный серо-серозный узловатый шов особенно тщательно покрывает участки, лишенные серозы

Рис. 5-124. Анастомоз «конец в конец», III. Задний ряд сквозных узловатых швов

Рис. 5-125. Анастомоз «конец в конец», IV. Задний ряд сквозных узловатых швов закончен

Анастомозируемые концы кишки следует ске-летировать так, чтобы на отрезке примерно в1см не оставалось брыжейки, так как такая свободная от брыжейки культя необходима для наложения надежного шва.

Концы кишки сопоставляются так, чтобы лишенный серозной оболочки участок, соответствующий месту прикрепления брыжейки, приходился на середину заднего ряда швов (рис. 5-123).

Рис. 5-126. Анастомоз «конец в конец», V. Передний ряд сквозных швов заканчивается Z-образным швом. Начало переднего ряда узловатых серо-серозных швов

При наложении анастомоза следует вворачивать по возможности меньший участок кишечной стенки, чтобы не возникло сужения просвета.

Два сопоставленных друг с другом конца кишки сшиваются сначалазадним узловатым серо-серозным швом, наложенным в 2-3мм от края кишки. Сшивают при этом два отрезка кишки по углам. Третий стежок делается посередине задней стенки, там, где нет серозы: матрацным узловатым серо-серозным швом по Halsted участки, лишенные серозы, исключаются из ряда швов (см. рис. 5-123).Между тремя серо-серозными швами накладывается еще 6-8серо-серозных узловатых швов, чтобы соседние стежки находились на расстоянии примерно 0,5см друг от друга. Нитки по обоим углам захватываются москитными зажимами, остальные отрезаются.

Для наложения заднего сквозного ряда швов обычно используют кетгут. Сначала опять-таки накладываются два шва по углам, причем так, чтобы точно в углу одного конца кишки стежок проходил изнутри кнаружи, а в другом углу -снаружи внутрь; нитки завязываются в просвете. Посредине накладывается узловатый матрацный шов, чтобы устранить лишенные серозы участки, тесно сопоставить их друг с другом(рис. 5-124).

Между этими тремя швами накладываются сквозные швы (рис. 5-125).

После наложения шва на заднюю стенку оказывается как бы единая петля кишки с отверстием на ее боковой части. Ушивание такого бокового отверстия в кишечной стенке подробно описано на стр. 397.Вдесь лишь коротко повторяется ход операции.

Передний сквозной ряд швов при наложении анастомоза по способу «конец в конец» выполняется кетгутом, накладывается узловатый шов. Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая -снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. После двух-трех стежков столько же их накладывается от второго угла, до тех пор пока посредине останется лишь небольшое отверстие. Это отверстие ушивается Z-образным швом(рис. 5-126). Заметим, что многие хирурги

Рис. 5-127. Анастомоз «конец в конец», VI. Наложение анастомоза закончено. Отверстие в брыжейке ушивается узловатыми вворачивающими серо-серозными швами (а), вид в поперечном сечении (б)

как задний, так и передний сквозной шов накладывают непрерывными швами.

Поскольку в таком случае просвет кишки уже оказывается закрытым и из кишки не может больше вытекать инфицированное содержимое, то в связи с этим меняют инструменты, перчатки, и также частично обкладывание.

Наложение анастомоза по способу «конец в конец» завершаетсяпередним узловатым серо-серозным рядом швов (рис. 5-126). Тем самым создается плотное кольцо из швов на месте отверстия между двумя кишечными культями.

После окончания наложения анастомоза несколькими серо-серозными швами закрывается отверстие на брыжейке, чтобы предотвратить выпячивание через него кишечной петли и возможное там ее ущемление. Швы по обеим сторонам брыжейки накладываются так, чтобы травмированный край брыжейки был погружен в глубину, а серозные поверхности сопоставлены друг с другом(рис. 5-127). Таким путем можно наиболее эффективно предотвратить значительные постоперативные сращения кишок. Прежде чем закрыть брюшную полость, нужно с помощью ощупывания двумя пальцами убедиться в достаточной ширине и свободной проходимости анастомоза.

Анастомоз по способу «бок в бок»

По возможности этот вид анастомоза нужно накладывать в изоперистальтическом направлении. Отверстие в кишечной стенке делается несколько больше запланированного для анастомоза, и при этом применяется непрерывный шов. Две кишечных культи с ушитыми концами прикладываются друг к другу по длине около10-см, после чего изолируются. Непрерывными

стежками накладываетсязадний серо-серозный шов. Ряд швов ") должен подходить к закрытому краю кишечной культи на 1 -2см, чтобы не образовался слепой карман, 2)он должен приходиться на обеих петлях на первую треть, считая от брыжеечной стороны кишки(рис. 5-128), так как только в таком случае останется достаточно места на окружности кишки для отверстия и четырех рядов швов.

На 2-3мм от заднего ряда серо-серозных швов диатермическим ножом(рис. 5-129) на

Рис. 5-128. Анастомоз «бок в бок», 1. Идеальное расположение всех четырех рядов швов анастомоза (1, II, III, IV) по окружности обеих кишечных стенок

Рис. 5-129. Анастомоз «бок в бок», II. Просвет кишки вскрывается диатермическим ножом параллельно продольной оси

Долгосрочные исходы лучше по сравнению с операциями, только уменьшающими просвет желудка.

Операция формирования обходного анастомоза желудка при ожирении особенно популярна в США, откуда поступают многочисленные сообщения, подтверждающие эффективность данной операции. К сожалению, методика этой операции крайне мало стандартизирована или согласована в отношении лучшей методики формирования обходного желудочного анастомоза, что создает значительные затруднения для любых рекомендаций, — каждый хирург считает свой способ лучшим. Любому хирургу, намеревающемуся выполнить эту операцию, рекомендуют понаблюдать за формированием обходного желудочного анастомоза опытными хирургами и перенять их технику. Автор предпочитает выполнять операцию по методике, принятой в Мейо, однако наряду с ней существует много других не менее превосходных методик.

Существует один недостаток формирования обходного анастомоза желудка: большая часть желудка недоступна для непосредственной ревизии, что впоследствии может вызвать развитие диспептических симптомов у больных. Беспокойство относительно задержки с постановкой диагноза — теоретическая проблема, в связи с которой больше исписано чернил, чем пролито крови. Некоторые хирурги советуют использовать в качестве стандарта эндоскопическое исследование, обладающее высокой чувствительностью. Формирование обходного желудочного анастомоза часто выполняют открытым способом, но в настоящее время все чаще эту операцию проводят лапароскопически, хотя лапароскопическая методика не стандартизирована. Лапароскопическое формирование желудочного анастомоза при ожирении — наиболее сложная операция из всех вмешательств, которые можно выполнить. Любой хирург, обучающий выполнению этого вмешательства, должен быть квалифицированным лапароскопическим абдоминальным хирургом с высоким уровнем мастерства. Также следует уделять внимание семинарам по хирургии желудочных анастомозов и иметь наставника, который поможет при проведении первых операций.

Показания к этой операции вызывают споры. Некоторые хирурги считают их вообще единственным оперативным вмешательством бариатрической хирургии. В то же время другие используют эту операцию только для пациентов с крайней степенью ожирения (ИМТ более 50 кг/м2) или пациентов, потребляющих преимущественно сладкую пищу, — в результате формирования обходного анастомоза возникает демпинг-синдром, вызывающий отвращение к пище. Существуют значительно различающиеся мнения о том, какой длины должен быть пищеварительный сегмент. Некоторые хирурги в решении этого вопроса исходят из ИМТ, который имеет перед операцией больной. По этому вопросу постепенно появилось общее мнение, что оптимальная длина пищеварительного сегмента должна быть около 200 см при ИМТ более 40 кг/м2 и больше при ИМТ более 50 кг/м2 (дистальный обходной желудочный анастомоз по Ру). Также спорен вопрос об укреплении выходного отверстия желудка бандажом для предотвращения последующей дилатации. Этот вопрос более существен при обходном желудочном анастомозе с коротким сегментом, чем с длинным.

Открытое формирование обходного желудочного анастомоза (способ Мейо)

Ниже представлена, основанная на способе Сарра.

Брюшную полость вскрывают так же, как и при вертикальной гастропластике и бандаже желудка.

Путем рассечения желудочно-ободочной связки проникают в полость малого сальника и разделяют сращения между желудком и задней стенкой полости малого сальника.

Рассекают желудочно-диафрагмальную связку, выделяют угол Хиса по направлению от малой кривизны желудка.

Устанавливают маркировочный зонд так же, как и при установлении бандажа желудка, наполняют 15 мл жидкости. Нижний край баллона будет служить ориентиром при дальнейших манипуляциях на малой кривизне желудка.

Формируют отверстие диаметром 1 см в малом сальнике рядом с малой кривизной желудка в месте, маркированном баллоном. Затем формируют ретрогастральный тоннель возле угла Хиса.

Петлю Ру начинают формировать в 40-50 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба. Петлю Ру проводят позади толстой кишки и проверяют, чтобы длина петли была достаточной, без натяжения.

90-миллиметровый линейный степлер с лезвием устанавливают от малой кривизны до угла Хиса и смыкают бранши степлера, внимательно следя за тем, чтобы желудок был пересечен полностью. Края желудка сшивают непрерывно без выворачивания. Некоторые хирурги предпочитают не пересекать стенку желудка до того момента, пока не прошьют желудок в поперечном направлении трижды с каждой стороны. В любом случае до смыкания браншей степлера следует немного пролабировать в проксимальном направлении переднюю стенку желудка так, чтобы спереди размер камеры желудка был немного больше, что облегчит наложение анастомоза.

Наковальню 21-миллиметрового циркулярного степлера вставляют в полость желудка. На расстоянии 1,5 см от линии будущего шва проленом (№2-0) прошивают гастротомическое отверстие вокруг наковальни степлера.

Другую часть степлера вставляют в просвет петли Ру, по противобрыжеечному краю в соответствующем месте выводят ручку, затем присоединяют к наковальне.

Бранши степлера смыкают и проверяют зону анастомоза. Анастомоз (кардиоеюноанастомоз) следует укрепить рассасывающимся шовным материалом, невзирая на его завершенность, — конец петли Ру закрывают с помощью линейного степлера и сшивают через край. Через назогастральный зонд, расположенный в дистальной части пищевода, вводят метиленовый синий, чтобы убедиться в отсутствии недостаточности анастомоза.

Формируют энтероэнтероанастомоз. Расстояние от гастроеюнального анастомоза до энтероэнтероанастомоза при ИМТ более 50 кг/м2 составляет 300-350 см; при ИМТ более 40 кг/м2 — 200 см.

Гастростомию слепой части желудка выполняют после ушивания лапаротомной раны с оставлением в левом подпеченочном пространстве. Гастростомическую трубку удаляют через 6 нед. Некоторые хирурги не считают нужным проводить гастростомию.

Тем, кто выполняет операцию обходного анастомоза желудка впервые, кажется заманчивым сформировать желудочный мешок несколько больших размеров, потому что это проще сделать. Однако не нужно этого делать. Чем меньше его размер, тем меньше кислотообразование и, следовательно, меньше вероятность появления вобластианастомоза язвы.Желудочно-тощекишечный анастомоз может быть также сформирован вручную на буже 32-го размера, если хирург предпочитает эту методику. Недостаточность анастомоза никогда не превышает 2% и обычно низка в большинстве исследований. В крупных исследованиях сообщают о крайне низкой частоте непроходимости выключенного сегмента Поддиафрагмальные абсцессы и из-за случайных повреждений селезенки — менее 2%, хотя летальность — менее 1%.

Лапароскопическое формирование обходного желудочного анастомоза

Существует множество вариантов лапароскопического формирования обходного желудочного анастомоза, из которых хирургу следует выбрать тот, который его больше устроит. Методики выполнения продолжают развиваться. В следующие несколько лет, несомненно, будет описано еще много методик, что сделает лапароскопическое формирование обходного желудочного анастомоза еще безопаснее. Далее описана методика, используемая автором, с упоминанием вариантов. Существенные моменты операции включают нижеперечисленное.

Положение пациента и места введения портов такие же, как и при установке бандажа желудка, часто вводят еще один троакар. Второй инсуффлятор (или один высокопоточный) сокращает время операции, возмещая потерянный при утечке газ.

Формирование петли Ру. После отведения вверх поперечной ободочной кишки вместе с большим сальником находят связку Трейтца, дистальнее на 100-150 см пересекают тощую кишку линейным степлером (45- или 60-миллиметровым), заряженным белым сосудистым картриджем. При необходимости выделения кишки большей длины можно пересечь степлером брыжейку. Дистальную петлю тощей кишки ушивают на дренаже Пенроуза. От места пересечения тощей кишки в дистальном направлении отмеряют 150 см. В этом месте накладывают анастомоз с проксимальной петлей тощей кишки с помощью 45- или 60-миллиметрового линейного степлера с белым картриджем по стандартной методике. Анастомоз укрепляют одним рядом обвивного шва, тщательно следя за тем, чтобы анастомоз был герметичным.

Расположение петли Ру. Позадитолстокишечный путь проведения кишки — самый короткий путь, его предпочитает автор. Самый лучший способ проникновения в полость малого сальника снизу — поднять брыжейку поперечной ободочной кишки и найти двенадцатиперстно-тощий изгиб со связкой Трейтца, затем осторожно рассечь брыжейку поперечной ободочной кишки в 2 см кпереди и левее связки Трейтца. Брыжейку проще рассекать гармоническим скальпелем. После проникновения в полость малого сальника через разрез вводят тощую кишку вместе с дренажем Пенроуза так далеко, насколько это возможно, внимательно следя за тем, чтобы брыжейка кишки не перекручивалась.

Формирование желудочного мешка. Мобилизуют угол Хиса, как описано для вертикальной гастропластики. Желудочно-диафрагмальную связку широко рассекают, что позволяет опустить дно желудка. Малый сальник рассекают в месте просвечивания. Малую кривизну желудка препарируют с использованием гармонического скальпеля по ширине на 2 см и на 4 см ниже пищеводножелудочного перехода. Желудочный мешок формируют 3-4-кратным наложением скобочного шва с помощью линейного режуще-сшивающего устройства (45- или 60-миллиметрового), заряженного синим картриджем, начиная от малой кривизны так, чтобы скобки первого шва шли почти горизонтально. Последующие швы идут по направлению к углу Хиса. Очевидно, что это необходимо для полного пересечения желудка.

Гастроеюноанастомоз. Существует три основных способа. Автор предпочитает линейный механический анастомоз, но он не показан при верхней или любой другой методике. После пересечения желудка и мобилизации желудочного мешка выбирают место для наложения анастомоза. По задней поверхности желудка обычно расположено меньше жировой клетчатки, хотя иногда передняя поверхность расположена удобнее для наложения анастомоза. Дистальную часть желудка оттягивают книзу и находят в полости малого сальника дренаж Пенроуза, затем петлю Ру подводят к культе желудка ближе к малой кривизне. Непрерывным швом закрепляют петлю Ру в позиции для формирования анастомоза. С помощью 45-миллиметрового линейного степлера, заряженного синим картриджем, рассекают стенку желудка так, чтобы не повредить непрерывный шов. Затем в приводящую петлю вставляют гастроскоп, чтобы, действуя как со стентом, ушить непрерывным швом доступную часть разреза. Накладывать второй ряд непрерывного шва можно выше по передней линии скобочного шва, хотя вероятно, что это не необходимо. Анастомоз проверяют на состоятельность с помощью метиленового синего, все места, где есть просачивание, закрывают швами.

Ушивание вероятных грыжевых дефектов. Следует ушить три потенциальных грыжевых дефекта, так как существует достаточно данных о том, что внутренние грыжи встречают чаще после лапароскопических, чем после открытых вмешательств — вероятно, потому, что при лапароскопических вмешательствах формируется меньше спаек. Первым следует ушить дефект в брыжейке тощей кишки, который превосходно ушивается, когда петля Ру подшивается к трем брыжеечным углам желчного сегмента, остальной брыжейки тонкой кишки. Второе место образования грыж (также называемое дефектом Петерсена) — между петлей Ру и желчным сегментом чуть книзу в брыжейке поперечно-ободочной кишки. Этот дефект ушивают непрерывным швом, как и третье возможное место образования грыж — отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, где тощая кишка проходит в полость малого сальника. Большинство хирургов оставляют дренаж около гастроеюнального анастомоза. Далее представлены другие варианты формирования анастомоза.

При формировании энтеро-энтероанастомоза часто проще закрыть анастомоз, вставив степлер в одном направлении и прошив стенки кишок, а затем в обратном направлении прошить энтеротомическое отверстие в центре анастомоза.

Если петлю Ру проводят позадитолстокишечным путем, необходимо рассечь большой сальник на уровне поперечной ободочной кишки с помощью гармонического скальпеля.

При использовании линейного степлера для поперечного пересечения стенки желудка рекомендуют использовать (для предотвращения кровотечения и подтекания желудочного содержимого по линии швов) полосы из бычьего перикарда (Peri-Strips Dry®, Synovis Surgical Innovations, St Paul, MN, USA), которые легко вставить в бранши степплера.

Гастроеюноанастомоз также можно сформировать с помощью ручного шва или циркулярного степлера. Накладывать швы вручную утомительно и сложно, хотя и надежно в исполнении опытного хирурга. Применять циркулярный степлер рекомендуют, по-разному вводя пассивную браншу — с помощью назогастрального зонда через рот, напрямую через отдельный разрез в стенке сформированного желудочного мешка после его формирования или введением трансгастрально через дистальную часть желудка перед пересечением.

Анастомоз - это явление срастания или сшивания двух пустотелых органов, с образованием между ними свища. Естественным образом этот процесс происходит между капиллярами и не вызывает заметных изменений в работе организма. Искусственный анастомоз представляет собой сшивание кишок хирургическим путем.

Виды анастомозов кишечника

Существуют разные способы проведения этой операции. Выбор метода зависит от характера конкретной проблемы. Перечень способов проведения анастомоза выглядит следующим образом:

• Анастомоз «конец в конец». Наиболее распространенная, но при этом самая сложная методика. Используется после удаления части сигмовидной кишки.
• Анастомоз кишечника «бок в бок». Наиболее простой тип. Обе части кишки превращают в культи и сшивают по бокам. Именно сюда относится обходной анастомоз кишечника.
• Метод «конец в бок». Заключается в превращении одного конца в культю и пришивании второго сбоку.

Механическое наложение анастомоза

Существуют также альтернативные способы наложения трех вышеописанных типов анастомозов с применением вместо хирургических нитей специальных степлеров. Подобный способ наложения анастомоза называется аппаратным или механическим.

До сих пор нет единого мнения о том, какой из способов, ручной или аппаратный, более эффективен и дает меньшее количество осложнений.

Многочисленные исследования, проводившиеся с целью выявления наиболее эффективного способа наложения анастомоза, зачастую показывали противоположные друг другу результаты. Так, результаты одних исследований говорили в пользу ручного наложения анастомоза, другие - в пользу механического, согласно третьим, разницы вообще не было. Таким образом, выбор способа проведения операции ложится целиком на хирурга и основывается на личном удобстве для врача и его навыках, а также на стоимости проведения операции.

Подготовка к проведению операции

Перед проведением анастомоза кишечника нужно провести тщательную подготовку. Она включает в себя несколько пунктов, выполнение каждого из которых обязательно. Вот эти пункты:

1. Необходимо соблюдать бесшлаковую диету. К употреблению допускаются отварной рис, галеты, говядина и курица.
2. Перед операцией нужно провести опорожнение кишечника. Раньше для этого применялись клизмы, теперь в течение суток принимаются слабительные препараты, например «Фортранс».
3. Перед операцией полностью исключается жирная, жареная, острая, сладкая и мучная пища, а также бобы, орехи и семечки.

Несостоятельность

Несостоятельностью называется патологическое состояние, при котором послеоперационный шов "протекает", и содержимое кишечника выходит за его пределы через эту течь. Причины несостоятельности анастомоза кишечника заключаются в расхождении послеоперационных швов. Выделяют следующие типы несостоятельности:

• Свободная утечка. Герметичность анастомоза полностью нарушена, утечка ничем не отграничена. При этом состояние пациента ухудшается, появляются симптомы диффузного перитонита. Необходимо повторное рассечение передней стенки живота с целью оценки масштабов проблемы.
• Отграниченная утечка. Утечка содержимого кишечника частично сдерживается сальником и прилежащими органами. В случае неустранения проблемы возможно формирование околокишечного абсцесса.
• Мини-утечка. Протекание содержимого кишечника в незначительных объемах. Происходит в поздние сроки после операции, после того как анастомоз кишечника уже сформирован. Формирования гнойника при этом обычно не происходит.

Выявление несостоятельности

Основными признаками несостоятельности анастомоза являются приступы сильных болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Также обращают на себя внимание повышенный лейкоцитоз и лихорадка.

Диагностирование несостоятельности анастомоза производится при помощи клизмы с контрастным веществом с последующей рентгенограммой. Также применяется компьютерная томограмма. По результатам исследования возможны следующие варианты развития событий:

• Контрастное вещество свободно попадает в брюшную полость. На компьютерной томограмме видна жидкость в брюшной полости. В этом случае срочно требуется проведение операции.
• Контрастное вещество скапливается отграничено. Наблюдается небольшое воспаление, в целом брюшная полость не поражена.
• Утечки контрастного вещества не наблюдается.

Исходя из полученной картины, врач составляет план дальнейшей работы с пациентом.

Устранение несостоятельности

В зависимости от тяжести утечки применяются разные способы ее устранения. Консервативное ведение больного (без повторной операции) предусмотрено в случае:

• Отграниченной несостоятельности. Применяют удаление абсцесса с помощью дренажных инструментов. Также производят формирование отграниченного свища.
• Несостоятельности при отключенной кишке. В этой ситуации через 6-12 недель проводят повторное обследование пациента.
• Несостоятельности с появлением сепсиса. В этом случае в качестве дополнения к операции осуществляют поддерживающие меры. К этим мерам относятся: применение антибиотиков, нормализация работы сердца и дыхательных процессов.

Хирургический подход также может быть различным, в зависимости от времени диагностики недостаточности.

При ранней симптоматической несостоятельности (проблема обнаружена спустя 7-10 суток после операции) проводится повторная лапаротомия, с целью найти дефект. Далее может применяться один из следующих способов исправления положения:

1. Отключение кишки и откачивание абсцесса.
2. Разъединение анастомоза с формированием стомы.
3. Попытка вторичного формирования анастомоза (с/без отключения).

В случае если обнаружена ригидность стенки кишки (вызывается в результате воспаления), ни резекция, ни формирование стомы не могут быть выполнены. В таком случае проводят ушивание дефекта/откачивание абсцесса или установку дренажной системы в проблемной зоне, дабы сформировать отграниченный свищевой ход.

При поздней диагностике несостоятельности (более 10 дней с момента операции) автоматически говорят о неблагоприятных условиях при релапаротомии. В таком случае предпринимаются следующие действия:

1. Формирование проксимальной стомы (если возможно).
2. Воздействие на воспалительный процесс.
3. Установка дренажных систем.
4. Формирование отграниченного свищевого хода.

При проводят санационную лапаротомию с широким дренированием.

Осложнения

Помимо утечек, анастомоз может сопровождаться следующими осложнениями:

• Инфекция. Может попасть по вине как хирурга (невнимательность во время операции), так и пациента (несоблюдение правил гигиены).
• Кишечная непроходимость. Возникает в результате перегибания или слипания кишок. Требует повторной операции.
• Кровотечение. Может возникнуть во время операции.
• Сужение анастомоза кишечника. Ухудшает проходимость.

Противопоказания

Не существует конкретных указаний, когда не стоит проводить анастомоз кишечника. Решение о допустимости/недопустимости проведения операции принимается хирургом на основании как общего состояния больного, так и состояния его кишечника. Однако ряд общих рекомендаций все же дать можно. Так, анастомоз толстой кишки не рекомендуется проводить при наличии кишечной инфекции. Что же касается тонкой кишки, то предпочтение отдается консервативному лечению при наличии одного из следующих факторов:

• Послеоперационный перитонит.
• Несостоятельность предыдущего анастомоза.
• Нарушение брыжеечного кровотока.
• Выраженный отек или
• Истощение пациента.
• Хроническая стероидная недостаточность.
• Общее нестабильное состояние больного с необходимостью постоянного наблюдения за нарушениями.

Реабилитация

Основными целями реабилитации являются восстановление организма пациента и предотвращение возможного рецидива болезни, которая послужила причиной проведения операции.

После окончания операции пациенту назначаются препараты, снимающие боли и неприятные ощущения в области живота. Они не являются специализированными лекарствами для кишечника, а представляют собой самые обычные обезболивающие медикаменты. Помимо этого, для оттока излишней скопившейся жидкости применяют дренаж.

Передвигаться по больнице больному разрешают через 7 дней после операции. Для ускорения заживления кишечника и послеоперационных швов рекомендуется носить специальный бандаж.

При стабильно хорошем состоянии пациента он может покинуть стационар уже через неделю после операции. Через 10 дней после операции врач снимает швы.

Питание при анастомозе

Помимо приема различных лекарств, для кишечника важную роль играет питание. Без помощи медперсонала принимать пищу больным разрешается через несколько суток после проведения операции.

Питание при анастомозе кишечника первое время должно состоять из вареной или печеной пищи, которая должна подаваться в размельченном виде. Допустимы овощные супы. Рацион должен включать продукты, которые не препятствуют нормальному опорожнению кишечника и плавно его стимулируют.

Спустя месяц разрешается постепенно вводить в рацион пациента другие продукты. К ним относятся: каши (овсяная, гречневая, перловая, манная и т. д.), фрукты, ягоды. В качестве источника белка можно вводить молочные продукты (кефир, творог, йогурт и т. д.) и легкое отварное мясо (курица, кролик).

Пищу рекомендуется принимать в обстановке покоя, малыми порциями, 5-6 раз в день. Кроме того, рекомендуется потреблять больше жидкости (до 2-3 литров в день). Первые месяцы после операции больного могут мучить тошнота, рвота, боли в животе, запоры, диарея, метеоризм, слабость, высокая температура. Этого не стоит бояться, подобные процессы нормальны для периода восстановления и со временем проходят. Тем не менее с определенной периодичностью (раз в 6 месяцев или чаще) необходимо проходить ирригоскопию и колоноскопию. Проводятся эти обследования по назначению врача, с целью наблюдения за работой кишечника. В соответствии с полученными данными врач будет корректировать восстановительную терапию.

Заключение

В заключение необходимо отметить, что анастомоз кишечника - это довольно тяжелая операция, налагающая сильные ограничения на последующий образ жизни человека. Однако чаще всего выполнение этой операции является единственным способом устранить патологию. Поэтому лучшим выходом из ситуации будет наблюдение за своим здоровьем и ведение здорового образа жизни, что позволит снизить риск развития заболеваний, требующих проведения анастомоза.

Это основное преимущество обходных анастомозов перед гастростомией при неоперабельном раке пищевода.

Обходные пищеводно-желудочные и пищеводно-кишечные анастомозы при неоперабельном раке кардии с переходом на пищевод впервые широко стали применяться в 40-х годах XX столетия проф. А. Г. Савиных при чрездиафрагмальном подходе к кардии и пищеводу. После того как несколько позднее получил распространение трансплевральный доступ к пищеводу и кардии, многие хирурги стали выполнять обходные анастомозы при неудалимых раковых опухолях кардии и нижнего отдела пищевода.

В. И. Казанский писал, что пищеводно-желудочный и пищеводно-кишечный анастомоз в обход опухоли «является идеалом паллиативных операций… Непосредственная удача этих операций, радостное настроение больных заставили нас принять за правило во всех случаях пробной торакотомии, когда установлена неудалимая опухоль, осуществлять обходной анастомоз. Это операция истинного милосердия и она должна заменить гастростомию, за которой останется место только для высоко расположенных опухолей пищевода».

Р. Т. Панченков на основании опыта 15 обходных операций при неоперабельном раке пищевода с 2 неблагоприятными исходами пришел к следующим выводам:

1) обходная операция пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза… есть операция выбора;

2) желудочно-пищеводный анастомоз или кишечно-пищеводный анастомоз — идеал паллиативных операций при раке пищевода и кардиального отдела желудка.

B. П. Зиневич сообщил о 39 обходных анастомозах у неоперабельных больных раком кардии и нижнего отдела пищевода. Послеоперационная летальность составила 23%. Автор указал, что «обходные анастомозы, снимая полностью дисфагию, в состоянии продлить жизнь больного на 1 месяц… » и что «большинство хирургов считает обходные анастомозы идеальными паллиативными операциями». Однако при раке средней трети пищевода в клинике, руководимой С. В. Гейнац, где работал В. П. Зиневич, обходные анастомозы не применялись.

Не у всех хирургов создалось такое хорошее впечатление от обходных анастомозов. Е. Л. Березов писал: «Эзофагогастро- или эзофагоеюностомии как обходные операции мы проводим чрезвычайно редко и не видим в них большого смысла, они все-таки достаточно сложны». Подобного мнения придерживается Н. М. Амосов. В 1956 г. Ю. Е. Березов сообщил, что число паллиативных обходных анастомозов постепенно уменьшается, так как они мало удлиняют жизнь, а операциями являются большими и сложными.

C. С. Юдин, подчеркивая, что он не имеет собственного опыта в наложении обходных анастомозов при неудалимом раке кардии и пищевода, очень сдержанно относился к этой операции. Он не разделял восторженного отношения Р. Т. Панченкова к обходным анастомозам.

С. С. Юдин писал: «И хотя, конечно, идея паллиативных обводных операций при неудалимых раковых опухолях кардии представляется сомнительной, тем не менее можно привести существенное соображение в оправдание таких вмешательств. Дело в том, что их проводят не с заранее обдуманным намерением, а вынужденно, т. е. если при чресплевральной эксплорации пищевода и желудка в последний момент выяснится, что радикальная операция неосуществима, а риск ее завершения был бы слишком велик и не оправдан, то вместо того, чтобы зашить грудную полость и диафрагму, не устранив непроходимости пищевода, действительно вполне целесообразно сделать высокое соустье пищевода и дна желудка».

Мы присоединяемся к мнению хирургов, считающих, что у тех больных, которым предпринимается пробная операция с надеждой на резекцию опухоли кардии и нижнего отдела пищевода, а в результате карцинома оказывается неудалимой, создание обходного анастомоза будет наилучшей паллиативной операцией.

Однако рак пищевода, о котором идет речь в данной работе, судя по статистическим данным, более чем в половине случаев локализуется в средней трети и лишь примерно в 25% в нижней трети пищевода. Кроме того, известно, что чем выше расположена опухоль, тем меньше надежды на ее удаление. Следовательно, в паллиативных операциях будут нуждаться главным образом больные с опухолью в среднегрудном и верхнегрудном отделах пищевода. Описанные выше обходные анастомозы при левостороннем торакальном подходе для больных с высокой локализацией опухоли пищевода неприменимы.

Описание операции

Операцию по наложению обходного анастамоза выполняют под общим наркозом, лапароскопическим или лапаротомическим способом. После вскрытия брюшной полости, врач-хирург производит ревизию внутренних органов и находит место расположения патологии. Далее формируется петля с отступом около 20-25 см. от края опухоли. Хирург выполняет анастамоз способом «бок в бок», и выполняет послойное сшивание. В заключение ушивают концы кишки со стороны пораженного участка и выполняют ушивание операционной раны. Продолжительность операции составляет около 2-3 часов.

Послеоперационный период

После завершения операции необходимо оставаться под наблюдением врача около 10-14 дней. В этот период проводиться противовоспалительная терапия, диагностика состояния кишечника после проведенного хирургического вмешательства. В первый период рекомендуется соблюдать диету, но в дальнейшем этого не требуется.

Научно-практический центр хирургии располагает современным диагностическим и хирургическим оборудованием позволяющим проводить операции на кишечнике любой сложности. Стационар центра хирургии оборудован комфортабельными палатами и доброжелательным персоналом, скрашивающим пребывание пациентов в центре по столь неприятному поводу. Врачи-хирурги центра обладают огромным практическим опытом проведения хирургического лечения заболеваний кишечника, а так же владеют современными технологиями выполнения оперативного вмешательства.