Геморрагические диатезы у детей. Геморрагические диатезы добавить свою цену в базу комментарий Распространенность геморрагических диатезов у детей по данным

Механизм развития Геморрагические диатезы разнообразен и может быть связан с патологией различных компонентов свёртывающей системы крови (смотри) - плазменных и тромбоцитарных, усилением фибринолиза (смотри), наличием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, циркулирующих в крови антикоагулянтов; повышением проницаемости сосудов или аномалией сосудистой стенки.

Каждый из указанных механизмов может быть первичным (Геморрагические диатезы как самостоятельное заболевание) либо сопровождать другие заболевания (симптоматический Геморрагические диатезы).

Первичные Геморрагические диатезы относят к врождённым семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых - дефицит какого-либо одного фактора свёртывания крови; исключением является болезнь Виллебранда, при которой нарушаются несколько факторов гемостаза - фактор VIII, сосудистый фактор, адгезивность тромбоцитов. Симптоматические Геморрагические диатезы характеризуются недостаточностью нескольких факторов свёртывания крови.

Классификация. В основу рабочей классификации Геморрагические диатезы может быть положена схема нормального процесса свёртывания крови. Заболевания сгруппированы соответственно фазам процесса свёртывания крови.

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свёртывания крови (образование тромбопластина): Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - фактора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В), фактора XI (гемофилия С), фактора XII.

Наличие антагонистов (ингибиторов) факторов VIII и IX.

Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования - количественная недостаточность тромбоцитов (первичная и симптоматическая), качественная недостаточность тромбоцитов (тромбоцитопатии).

Ангиогемофилия (синонимы болезнь Виллебранда).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свёртывания крови (образование тромбина): Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - фактора II (протромбина), фактора V (Асглобулина), фактора VII (проконвертина), фактора X (фактора Стюарта - Прауэр).

Наличие ингибиторов к факторам II, V, VII и X.

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением третьей фазы свёртывания крови (образование фибрина): дефицит плазменных компонентов фибринообразования - фактора I (фибриногена), количественный и качественный дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующего фактора).

Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом.

Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания: синдром дефибринации (синонимы: тромбогеморрагический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свёртывания крови

Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - факторов VIII, IX, XI и XII. Дефицит факторов VIII и IX - смотри Гемофилия.

Дефицит фактора XI (синонимы: гемофилия С, дефицит предшественника тромбопластина плазмы, синдром Розенталя) впервые описали в 1953 г. Розенталь (R. L. Rosenthal), Дрескин и Розенталь (О. Н. Dreskin, N. Rosenthal). В последующие 10 лет было описано св. 120 больных во всех частях света, однако статистических данных о распространённости дефицита фактора XI нет. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией гена; не исключается и аутосомнорецессивный характер наследования. Обнаруживается у лиц обоего пола с одинаковой частотой. Фактор XI - предшественник тромбопластина плазмы, активизируется под действием активного фактора XII, способствует превращению фактора IX в активную форму; при недостаточности его нарушается образование тромбопластина. Это белок, при электрофорезе мигрирует в зоне β 2 глобулинов. Стабилен при хранении, не потребляется в процессе свёртывания крови. Место синтеза не установлено.

Симптомы заболевания напоминают гемофилию. Кровоточивость выражена умеренно: обычно кровотечения после травм и небольших хирургических вмешательств (экстракция зубов, тонзиллэктомия и другие). Спонтанные геморрагии возникают редко. Трудоспособность больных не нарушается.

Диагноз ставят на основании снижения уровня фактора XI ниже 20%, а также характерных данных коагулограммы (смотри): некоторое увеличение времени свертывания крови и времени рекальцификации, нарушение теста потребления протромбина, образования тромбопластина (по Биггс - Дугласу) и парциального тромбопластинового времени (таблица 1) при нормальном содержании факторов VIII и IX плазмы и 3-го фактора тромбоцитов.

Кровотечение останавливают путём тампонады, прижатия кровоточащего участка. В редких случаях обильных кровотечений хороший эффект даёт переливание плазмы.

Дефицит фактора XII впервые описали в 1955 год Ратнов и Копли (О. D. Ratnoff, A. L. Copley). К 1970 год зарегистрировано более 100 больных. Дефицит фактора XII наследуется по аутосомно-рецессивному типу; доминантный характер наследования полностью не исключается.

Фактор XII (синонимы: фактор контакта, фактор Хагемана) является глюкопротеином. В плазме находится в неактивной форме, активируется при контакте с чужеродной поверхностью. При электрофорезе мигрирует с 3-глобулинами, стабилен при нагревании до t× 56×. Активирует фактор XI и способствует агрегации тромбоцитов.

Дефицит фактора XII клинически не проявляется. Диагноз ставится только по данным коагулограммы: удлинение времени свёртывания в силиконированных пробирках и на силиконированных стёклах, нарушение парциального тромбопластинового времени (нормализуется добавлением нормальной или адсорбированной BaSO 4 плазмы и сыворотки) при нормальном протромбиновом времени (таблица 1).

Лечения больных обычно не требуется; прогноз благоприятный.

Наличие в крови антагонистов (ингибиторов) к факторам VIII и IX.

Ингибиторами фактора VIII являются антитела к фактору VIII, которые относят к иммуноглобулинам класса IgG, IgM. В 1940 г. Лознер (Е. L. Lozner) и соавторами описали у больных с заболеванием, напоминающим гемофилию, наличие антикоагулянта. Последний был обнаружен также у больных гемофилией, которые получали множественные трансфузии, что и явилось доказательством принадлежности этих ингибиторов к антителам.

Приобретённые ингибиторы к фактору VIII описаны при ревматизме, острой красной волчанке, лейкозах, сепсисе и других заболеваниях, а также в поздние сроки беременности и после родов.

Симптомы заболевания клинически напоминают гемофилию, развиваются в любом возрасте на фоне основного заболевания; семейный анамнез не отягощён. Диагноз ставят на основании данных коагулограммы (удлинение времени свёртывания крови, уменьшение потребления протромбина, нарушение теста образования тромбопластина, уменьшение фактора VIII, положительная проба Биггс - Бидуэлл на антитела к фактору VIII) и подтверждают методом иммуноэлектрофореза (появляется дуга преципитации против специфической антисыворотки).

Лечение должно быть направлено на основное заболевание, на подавление продукции антител и купирование геморрагий. С целью подавления продукции антител назначают иммунодепрессанты - азотиоприн (имуран) по 100-200 миллиграмм и преднизолон по 1-1,5 миллиграмм/килограмм ежедневно до полного исчезновения антител. Из гемостатических сред более эффективно переливание концентратов фактора VIII, особенно гетерогенных, но последние антигенны и их можно применять только при обильных, длительных кровотечениях, угрожающих жизни; повторное введение гетерогенных препаратов может дать тяжёлые посттрансфузионные реакции. Прогноз зависит от основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома. Он значительно ухудшается при кровоизлияниях в жизненно важные органы (головной мозг, мышца сердца и другие).

Ингибиторы фактора I X описаны как у больных гемофилией В, так и при других состояниях. Принципы диагностики, методы лечения и прогноз такие же, как при ингибиторах фактора VIII.

Дефицит тромбоцитарного компонента тромбопластинообразования развивается вследствие количественной недостаточности тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре (смотри Пурпура тромбоцитопеническая), симптоматической тромбоцитопении (смотри Гипопластическая анемия, Лейкозы) и качественной неполноценности тромбоцитов (тромбопатии).

С момента описания Гланцманном (Е. Glanzmann, 1918) тромбастении обнаружен ряд заболеваний, причиной которых является качественная неполноценность тромбоцитов. Классификация этих заболеваний представляет большие трудности. Браунштейнер (Н. Braunsteiner, 1955) предлагает делить их на тромбопатии и тромбастении. Термином «тромбопатия» он обозначает недостаточность в тромбоцитах фактора 3 (тромбопластического), под термином «тромбастения» - недостаточность в тромбоцитах фактора 8 (фактор ретракции). С накоплением новых сведений стало ясно, что качественная недостаточность тромбоцитов является комплексной. Следовательно, классификация по одному признаку может привести к ошибкам. По решению Международного комитета по гемостазу и тромбозам более удачным признан термин «тромбопатия» или «тромбоцитопатия». В эту группу относят любую качественную недостаточность тромбоцитов: уменьшение содержания в них отдельных факторов или недостаточное освобождение этих факторов в процессе свёртывания крови (смотри Тромбоцитопатии).

Ангиогемофилия - семейно-наследственная форма Геморрагические диатезы, обусловленная врождённым дефицитом в плазме антигеморрагического сосудистого фактора Виллебранда и фактора VIII. Основным лабораторным тестом является удлинение времени кровотечения (до 1 часа и более); количество тромбоцитов, индекс ретракции кровяного сгустка и время свёртывания крови нормальные (смотри Ангиогемофилия).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свёртывания крови

Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - факторов II, V, VII и X.

Врождённая количественная недостаточность фактора II (протромбина) - истинная гипопротромбинемия; описана Роудсом и Фитц-Хью (J. Е. Rhoads, Jr. Т. Fitz-Hugh, 1941) под названием идиопатической гипопротромбинемии у больного с тяжёлыми кровотечениями (протромбиновое время резко удлинено, другие факторы протромбинового комплекса - V, VII, X - не были исследованы). В 1947 год Квик (A. J. Quick) описал у двух братьев выраженную кровоточивость, удлинение протромбинового времени и нормальный уровень фактора V, а в 1955 год - значительное уменьшение протромбина у девочки. Заболевание встречается редко. Описано около 20 больных с достоверной гипопротромбинемией [Силер (R. A. Seeler), 1972]. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют лица обоего пола.

Протромбин превращается в тромбин под действием активного фактора X. Протромбин (фактор II) - глюкопротеин мигрирует при электрофорезе с α 2 -глобулином. Стабилен при хранении и нагревании, растворим в воде. Период полураспада протромбина 12-24 часа. Синтезируется в печени при участии витамина К. 75-85% протромбина потребляется во время свёртывания (смотри Протромбин).

Клинически наблюдаются признаки повышенной кровоточивости, которые появляются иногда в момент рождения в виде кровотечения из пупочного канатика, позже при прорезывании и смене зубов, у больных женщин - с началом менструаций. Возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения после родов, ушибов, удаления зубов, хирургических вмешательств (тонзиллэктомий и другие). Могут появляться межмышечные гематомы и гемартрозы, обычно без нарушения функций суставов. Гематурия, желудочно-кишечного кровотечения наблюдаются редко. С возрастом кровоточивость уменьшается, несмотря на то, что дефицит протромбина остаётся.

Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса по Квику и при определении двухступенчатым методом (смотри Протромбиновое время), коррекция протромбинового времени по Квику нормальной свежей и «старой» плазмой, сохранение дефицита протромбина после добавления сыворотки и адсорбированной плазмы (таблица 2).

Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и элюата BaSO 4 (таблица 1).

Лечение при кровотечениях проводят переливанием плазмы или крови. При больших хирургических вмешательствах предпочтительнее переливать концентраты дефицитного фактора, вводя PPSB - препарат, содержащий протромбин, проконвертин, фактор Стюарта-Прауэр, фактор IX (смотри Гемофилия, антигемофильные препараты). Для гемостаза достаточно, чтобы уровень протромбина в результате трансфузий составлял 40% нормы.

Прогноз зависит от степени дефицита фактора II; при появлении кровоизлияний в жизненно важные органы прогноз значительно ухудшается.

Качественная недостаточность протромбина (диаспротромбия) описана Шапиро (S. S. Shapiro) с соавторами (1969) и Джоссо (Е. Josso) с соавторами (1972), которые обнаружили у членов одной семьи заболевание с клинической, признаками гипопротромбинемии. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Уровень протромбина составлял 15-10% нормы (определение одно и двухступенчатым методами).

При исследовании со стафиллокоагулазой и методом иммуноэлектрофореза со специфическими антисыворотками к протромбину человека содержание протромбина было нормальным.

Симптомы заболевания, методы лечения и прогноз такие же, как и при врождённой количественной недостаточности протромбина.

Симптоматическая недостаточность протромбина наблюдается при заболеваниях с нарушением функции печени, при лечении антикоагулянтами непрямого действия (производными кумарина), при дефиците витамина К, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. В коагулограмме, кроме снижения уровня протромбина, выявляют недостаточность тех факторов свёртывания крови, которые синтезируются главным образом в печени (факторы I, V, VII). Лечение должно быть направлено на купирование кровоточивости. Назначают переливания плазмы, при развитии анемии переливают кровь. С целью повышения синтеза протромбина применяют витамин К в инъекциях и викасол. При передозировке антикоагулянтов непрямого действия к этим препаратам добавляют рутин в дозе до 0,1 грамм 3 раза в сутки и немедленно отменяют антикоагулянт. Обязательным является лечение основного заболевания, успешность которого определяет прогноз.

Недостаточность фактора V (синонимы гипопроакцелеринемия).

Фактор V (синонимы Ас-глобулин) ускоряет превращение протромбина в тромбин активированным фактором X. Это белок, при электрофорезе мигрирует между β и γ-глобулинами; лабилен: быстро разрушается при хранении и нагревании. Период полураспада короткий (12-15 часов). Полностью потребляется при свёртывании крови и в сыворотке не обнаруживается. Синтезируется в печени при участии витамина К.

Парагемофилия - наследственная недостаточность фактора V, впервые описана в 1947 год Овреном (P. A. Owren) и Квиком. Заболевание встречается редко, точной статистики нет. По данным Силера, к 1972 год описано 58 больных (30 мужчин и 28 женщин). Наследуется заболевание по аутосомно-рецессивному типу; некоторые авторы допускают доминантный тип наследования. Болезнь обычно встречается в семьях, где имеются браки между родственниками.

Симптомы заболевания могут появиться в момент рождения. Течение болезни обычно более лёгкое, чем при дефиците других факторов протромбинового комплекса. У большинства больных обнаруживают кровоизлияния в кожу, носовые кровотечения. Глубокие межмышечные гематомы и гемартрозы образуются редко. У женщин часто бывают меноррагии. Описывают кровотечения после оперативных вмешательств, экстракции зубов, после родов. Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса, который корригируется добавлением адсорбированной BaSO 4 плазмы, лишённой факторов II и VII. Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и плазмы, адсорбированной BaSO 4 (таблица 2). Иногда дефицит фактора V сочетается с уменьшением активности фактора VIII. Эти случаи необходимо дифференцировать с гемофилией А (смотри Гемофилия), ангиогемофилией (смотри).

Лечение: заместительная трансфузия свежей плазмы или крови; при обильных кровотечениях и больших хирургических вмешательствах трансфузию повторяют каждые 6-8 часов, для гемостаза достаточно поддерживать содержание фактора V в пределах 10-30% нормы. Концентратов фактора V не получено.

Прогноз зависит от частоты и длительности кровотечений и локализации геморрагий: значительно ухудшается при кровоизлияниях в головной мозг. Полное выздоровление невозможно. Иногда в зрелом возрасте кровоточивость уменьшается при сохранении дефицита фактора V.

Симптоматическая недостаточность фактора V возникает на фоне заболеваний, осложнённых поражением печени (гепатиты, циррозы печени, лейкозы и другие). Клинической, признаки болезни определяются основным заболеванием, к ним присоединяются геморрагические проявления различной тяжести и локализации. Приобретённый дефицит фактора V всегда сочетается с недостаточностью других факторов свёртывания (I, II, VII, X), что с учётом анамнеза позволяет дифференцировать это состояние от врождённого дефицита фактора V.

Лечение должно включать активную терапию основного заболевания; с гемостатической целью проводят трансфузии плазмы или крови.

Недостаточность фактора VII может быть наследственной и симптоматической (смотри Гипопроконвертинемия).

Наследственный дефицит фактора X (фактора Стюарта - Прауэр) описали Квик и Хасси (С. V. Hussey, 1953): у больной отмечалось умеренное удлинение протромбинового времени и нарушение потребления протромбина.

В 1956 год Тельфер (Т. P. Telfer) с соавторами опубликовал результаты исследования аналогичной больной с двойным дефектом, который они обозначали как дефицит фактора Прауэр, а Хофи (С. Houghie) с соавторами независимо от них описал сходное заболевание у мужчины, которое обозначили как недостаточность фактора Стюарта. Впоследствии была показана идентичность этих факторов, и указанный дефицит был назван болезнью Стюарта-Прауэр. Заболевание встречается относительно редко. К 1972 год было описано около 25 наблюдений. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Фактор X активирует переход протромбина в тромбин. Является белком, мигрирует при электрофорезе в зоне α 1 -глобулинов. Синтезируется в печени. Период полураспада 30-70 часов. Стабилен при хранении и быстро разрушается при нагревании; не потребляется в процессе свёртывания крови; обнаруживается и в плазме, и в сыворотке. При его дефиците нарушаются I и II фазы процесса свёртывания крови.

Клинически недостаточность фактора X редко проявляется геморрагиями. Только при почти полном его отсутствии возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения из слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и почек, внутричерепные кровоизлияния, гемартрозы и межмышечные гематомы. Содержание фактора X может увеличиваться при беременности и поэтому во время родов кровотечения, как правило, отсутствуют. Однако в послеродовом периоде наблюдаются тяжёлые кровотечения, что связано с падением концентрации фактора X. После хирургических вмешательств, выполненных без соответствующей подготовки, также возможны кровотечения.

Диагноз основывается на данных коагулограммы: потребление протромбина уменьшено, тест образования тромбопластина нарушен и нормализуется добавлением нормальной плазмы и сыворотки, парциальное тромбопластиновое время удлинено и нормализуется добавлением нормальной плазмы, сыворотки, а также элюата BaSO 4 (таблица 3).

Протромбиновое время удлинено, корригируется добавлением нормальной и «старой» плазмы и сыворотки (таблица 2). Дифференцируют с Геморрагические диатезы, обусловленными недостаточностью других факторов протромбинового комплекса (II, V и VII) и с гемофилией. При дефиците факторов II и V протромбиновое время нормализуется добавлением нормальной свежей плазмы, добавление сыворотки не изменяет этого времени, тест образования тромбопластина не нарушен. При дефиците фактора VII протромбиновое время корригируется добавлением нормальной плазмы (свежей и консервированной) и нормальной сыворотки. Использование змеиного яда Расселла в тесте одноступенчатого протромбинового времени вместо тромбопластина способствует дифференциации дефицита факторов VII и X: при недостаточности фактора VII протромбиновое время нормализуется, при дефиците фактора X - остаётся удлинённым. Тест образования тромбопластина не нарушен при недостаточности фактора VII; при дефиците фактора X тест образования тромбопластина нарушен за счёт сывороточного компонента (нормализуется при добавлении нормальной сыворотки). Дефицит фактора X дифференцируют с гемофилией на основании нормального протромбинового времени при нарушенном тесте образования тромбопластина.

Лечение направлено на остановку спонтанных кровотечений. С целью повышения уровня фактора X (необходимо повысить более чем на 10%) переливают плазму; при операциях и в послеродовом периоде более эффективна трансфузия концентратов PPSB и его аналогов.

Прогноз зависит от степени дефицита фактора X, частоты и локализации геморрагий.

Наличие антагонистов (ингибиторов) тромбинообразования.

Антагонисты тромбина. Под термином «антитромбин» подразумевают общую способность плазмы или сыворотки нейтрализовать тромбин. Различают антитромбин I, II, III, IV, V и VI.

Антитромбином I является фибрин (смотри), который адсорбирует тромбин после свёртывания крови, что имеет большое значение для прекращения дальнейшего свёртывания крови при наступившем гемостазе. При лизисе фибрина тромбин освобождается.

Антитромбин II - гепарин (смотри) содержится в высоких концентрациях в печени, лёгких, мышцах. Растворим в воде, осаждается спиртом, ацетоном и кислотой. Относится к мукополисахаридам, молекулярный вес 10 000-12 000. Гепарин и его Ко-фактор предотвращает превращение протромбина в тромбин.

Антитромбин III вызывает необратимое разрушение тромбина в плазме. При фракционировании выделяется с альбумином, при электрофорезе мигрирует с α 2 глобулином, разрушается под действием эфира, нагреванием до t° 80° и при pH выше 9,5 и ниже 6,0. Молекулярный вес 64 000. Избыток антитромбина III ведёт к повышенной кровоточивости.

Антитромбин IV появляется во время свёртывания крови. Его значение в развитии повышенной кровоточивости не установлено.

Антитромбин V обнаружен в крови больных, страдающих ревматоидными артритами. Может обусловливать повышенную кровоточивость у этой группы больных.

Антитромбин VI описан впервые Ковальским (Е. Kowalski, 1959). Он образуется при частичном лизисе фибриногена и уменьшает влияние тромбина и полимеризацию фибрин-мономера; разрушается при нагревании в течение 20 минут до t° 60°, не диализируется; при электрофорезе мигрирует между β и γ-глобулинами, не адсорбируется BaSO 4 , осаждается 50% сульфатом аммония.

Среди антагонистов тромбина наибольшее значение имеет гепарин (смотри).

Гипергепаринемия бывает чаще приобретённой, но может быть и врождённой. Она развивается при коллагенозах, лейкозах, передозировке гепарина (при лечении тромбоэмболических осложнений), при операциях с экстракорпоральным кровообращением, анафилактическом шоке и другие Симптомы гипергепаринемии характеризуются бурными кровотечениями из слизистых оболочек, послеоперационных разрезов и ран, обширными и глубокими гематомами. Диагноз основывается на данных коагулограммы: удлинение времени свёртывания крови и тромбинового времени, которые корригируются добавлением протамин-сульфата или толуидинового синего (проба Сирмаи). Дифференцируют с Геморрагические диатезы, обусловленными наличием приобретённых антител к различным факторам свёртывания. При последних время свёртывания крови также удлинено, но оно не нормализуется при добавлении протамин-сульфата и толуидинового синего. При наличии антител к фактору VIII нарушается тест потребления протромбина и тест образования тромбопластина, обнаруживают положительную пробу Биггс-Бидуэлл; при наличии антител к фактору VII удлинено протромбиновое время и время свёртывания крови.

Лечение сводится к внутривенному введению 1% раствора протамин-сульфата, количество вводимого препарата зависит от степени гипергепаринемии; контроль за лечением заключается в определении уровня гепарина в крови.

Прогноз зависит от течения основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома.

Антагонисты факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X) возникают у больных с врождённой недостаточностью этих факторов или при заболеваниях, протекающих с нарушениями в иммунокомпетентной системе (коллагенозы, бронхиальная астма, диспротеинемии). Клинической, признаки аналогичны наблюдаемым при гипопротромбинемии. Диагноз основывается на данных коагулограммы: уменьшение содержания одного из факторов протромбинового комплекса с помощью однои двухступенчатого методов определения протромбина и подтверждается результатами иммунофореза со специфическими антисыворотками.

Геморрагические диатезы, связанные с нарушением третьей фазы свертывания крови (образование фибрина)

Дефицит плазменных компонентов фибринообразования. Недостаточность фибриноген а (фибриногенемия и гипофибриногенемия) - смотри А фибриногенемия, недостаточность фактора XIII.

Дефицит фактора XIII (синонимы болезнь Лаки-Лоранда) впервые описан Дуккертом (F. Duckert, 1960). Статистика не разработана. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, не исключается и наследование, сцепленное с полом.

Фактор XIII (синонимы: фибриназа, фибринстабилизирующий фактор, фибринолигаза) участвует в стабилизации фибрина: превращает растворимый фибрин S (soluble) в стабильный фибрин I (insoluble). Содержится в крови в неактивной форме, активируется тромбином в присутствии ионов кальция. Стабилен при хранении, частично термостабилен. Период полураспада 4 дня.

Геморрагии возникают при уменьшении в крови фактора XIII (ниже 10%). Характерно позднее возникновение кровоточивости - через несколько часов после травмы; описаны обширные гематомы, синяки, желудочно-кишечного кровотечения, кровотечения из пупочной ранки. Вследствие дефицита фактора XIII плохо заживают раны (рыхлость сгустка препятствует прорастанию его фибробластами).

Диагноз основывается на типичной клинике (позднее возникновение кровотечений и плохое заживление ран) и данных коагулограммы: тесты, характеризующие систему гемостаза, не нарушаются. При исследовании растворимости сгустка (в пятимолярном растворе мочевины или 1% растворе монохлоруксусной кислоты) обнаруживается его нестабильность.

Лечение необходимо при выраженной кровоточивости или при проведении этим больным хирургических вмешательств. Применяют трансфузии цельной крови, плазмы, а в тяжёлых случаях криопреципитата. Для эффективного гемостаза достаточно повышение уровня фактора XIII (более 10%). Прогноз обычно благоприятный.

Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом

Процессы фибринолиза ускоряются вследствие повышения синтеза плазмина или недостаточного синтеза антиплазмина (смотри Фибринолиз).

Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Синдром дефибринации (синонимы: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) развивается на фоне клиники метастазирующей злокачественной опухоли, внутрисосудистого гемолиза, шока, ожоговой болезни, при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода, при попадании в кровяное русло веществ с тромбопластической активностью.

Бленвилль (Н. М. D. Blainville, 1834) обнаружил, что внутривенное введение животным мозговой ткани ведёт к немедленной гибели их в результате массивного внутрисосудистого свёртывания крови. Вулдридж (L. С. Wooldridge, 1886) нашёл, что медленное внутривенное введение животным тканевого тромбопластина не ведёт к гибели животного, проявляясь развитием состояния несвертываемости крови. Обата (J. Obata, 1919) наблюдал, как инъекции тромбопластических веществ вызывают образование тромбов в мелких кровеносных сосудах. Миллс (С. A. Mills, 1921) выявил при этом уменьшение концентрации фибриногена. По данным Мелланби (J. Mellanby, 1933) и Уорнера (Е. D. Warner) с соавторами (1939), аналогичный эффект наблюдался при внутривенном введении тромбина. Вайнер (А.Е. Weiner) с соавторами (1950), Шнайдер и Пейдж (С. L. Schneider, Е. W. Page, 1951) высказали предположение, что при попадании в кровяное русло тромбопластических веществ происходит внутрисосудистое свёртывание, в результате которого истощаются запасы фибриногена и потребляются факторы свёртывания. Джексон (D. P. Jackson) с соавторами (1955) обнаружили у таких больных гипофибриногенемию, уменьшение количества тромбоцитов и концентрации протромбина. Аналогичный механизм был установлен и для синдрома дефибринации при внутривенном введении тромбопластических веществ [Копли, 1945; Ратнов и Конли (С. L. Conley); Шнайдер, 1957]. Симптомы заболевания проявляются развитием интенсивного внутрисосудистого свёртывания крови (фаза гиперкоагулемии). В процессе массивного внутрисосудистого свёртывания крови используются все прокоагулянты (коагулопатия потребления): снижается уровень факторов I, II, V, VII, VIII, XIII и количество тромбоцитов (фаза гипокоагулемии). Вследствие гиперкоагуляции и отложения фибрина в сосудах активируется фибринолитическая система (фаза вторичного фибринолиза и дефибринации), что сопровождается увеличением продуктов деградации фибриногена и фибрина при нормальном уровне активаторов плазминогена и плазмина. Синдром дефибринации по течению может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение синдрома дефибринации длится несколько часов или дней и часто остаётся нераспознанным. Наблюдается при шоке, внутрисосудистом гемолизе, ожоговой болезни, хирургических вмешательствах (на лёгких, поджелудочной железе и другие), в акушерской практике (при отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода), септическом аборте, острых вирусных инфекциях и других состояниях.

Геморрагии проявляются в виде петехий на коже, кровотечений и гематом после инъекций и разрезов. Особенно обильные кровотечения развиваются при дефибринации на фоне акушерской патологии.

Подострое течение синдрома дефибринации длится в течение нескольких недель. Чаще возникает при метастазирующих злокачественных опухолях, лейкозах, внутриутробной смерти плода. Кровоточивость может быть генерализованной и локальной, что обусловлено локальной травмой или распадом очага поражения (напр., опухоль желудка). В некоторых случаях ведущими симптомами являются тромбозы вен и артерий.

Хронический течение синдрома дефибринации обычно наблюдается при сосудистой патологии (гигантские гемангиомы - синдром Казабаха - Мерритта, массивные каверноматозные изменения в сосудах, особенно в системе селезёночной и воротной вен). Кровоточивость и тромбозы выражены слабо или отсутствуют.

Диагноз ставят на основании клиники и данных коагулограммы: тромбоцитопения, удлинение тромбинового времени, снижение уровня фибриногена, недостаточность факторов II, V, VIII, повышение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина при нормальном содержании плазмина и активаторов фибринолиза. Дифференцируют с приобретённой гипофибриногенемией у больных с тяжёлыми заболеваниями печени, к-рая может сопровождаться уменьшением факторов II, V, VII и X, но содержание фактора VIII остаётся нормальным. При первичном фибринолизе наряду со снижением содержания фибриногена и факторов II, V, VII, VIII и X повышается уровень плазмина и его активаторов. При наличии циркулирующих антикоагулянтов уровень фибриногена и других факторов свёртывания обычно не снижается, нет активации фибринолиза.

При синдроме дефибринации прежде всего необходимо лечение основного заболевания, на фоне которого он развился. Для купирования геморрагий некоторые авторы полагают обоснованным введение антикоагулянтов прямого действия. Обычно вводят внутривенно гепарин: начальная доза - 50-100 ЕД на 1 килограмм веса; затем ежечасно по 10-15 ЕД на 1 килограмм. Внутримышечное введение его не рекомендуется, так как из-за замедленного его всасывания трудно проконтролировать наступление гипергепаринемии. Однако это мнение разделяется не всеми исследователями. При сочетании синдрома дефибринации с резкой тромбоцитопенией дозу гепарина уменьшают вдвое, одновременно назначая переливание крови и фибриногена. Назначение гепарина при отсутствии синдрома дефибринации усугубляет кровоточивость и может нанести вред больному. Кумариновые препараты применяют для длительного лечения, но, чтобы затормозить дефибринацию, необходимы высокие дозы, которые, резко уменьшая содержание факторов свёртывания, усиливают кровотечения. Ингибиторы фибринолиза (Σ-аминокапроновая кислота и её аналоги) противопоказаны, так как они ведут к образованию внутрисосудистых тромбов, введение их может сопровождаться прогрессированием кровоточивости.

Прогноз зависит как от течения основного заболевания, так и от интенсивности синдрома дефибринации.

Патологическая анатомия

Патологоанатомическая картина при Геморрагические диатезы может быть обусловлена остаточными явлениями кровоизлияний (смотри) в различные органы и признаками малокровия (смотри Анемия). При вторичном дефиците факторов свёртывания крови патологоанатомические изменения характерны для основного заболевания; аналогичная картина наблюдается и при синдроме дефибринации, но преобладают признаки геморрагий в различных органах или тромбозов с отложением фибрина в сосудах, особенно мелких.

Осложнения

Осложнения при Геморрагические диатезы зависят от локализации геморрагий. При повторных кровоизлияниях в суставы возникают гемартрозы (смотри); при образовании обширных гематом в области прохождения крупных нервных стволов возможно сдавление нервов с развитием параличей, парезов (смотри); при кровоизлияниях в головной мозг появляются симптомы, характерные для нарушения мозгового кровообращения (смотри). При повторных переливаниях крови и плазмы может развиться сывороточный гепатит. У больных с полным отсутствием факторов свёртывания возможно образование антител, что значительно уменьшает эффективность трансфузий; возможны посттрансфузионные реакции. Обнаружено образование антител к эритроцитарным, лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам, что осложняет проведение переливаний и требует специального подбора доноров.

Профилактика

Профилактика рецидивов состоит в переливании соответствующих трансфузионных сред, которые повышают уровень дефицитного фактора и купируют геморрагии. Большое значение имеют медико-генетические консультации, ориентирующие супругов из семей с врождённой патологией в системе свёртывания крови в отношении планирования потомства.

Геморрагические диатезы у детей

Среди госпитализируемых в стационары детей с болезнями системы крови около половины составляют больные с Геморрагические диатезы

Распространённость Геморрагические диатезы имеет определённую возрастную зависимость. Наследственные формы Геморрагические диатезы проявляются, как правило, с рождения или вскоре после рождения, например, гипо- и афибриногенемии (смотри), врождённые тромбоцитопатии (смотри), синдром Вискотта - Олдрича (смотри Вискотта - Олдрича синдром) и другие. Приобретённые формы Геморрагические диатезы чаще наблюдаются в дошкольном и школьном возрасте, например пурпура тромбоцитопеническая (смотри), геморрагический васкулит (смотри Шенлейна - Геноха болезнь) и другие.

Транзиторная недостаточность факторов свёртывания крови получила название геморрагической болезни новорожденных. Она проявляется в первые дни жизни кровоизлияниями в кожу, мышцы, слизистые оболочки (петехии, экхимозы, гематомы), в мозг, кровотечениями из слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (мелена, кровавая рвота), пупочной ранки и так далее.

Основной причиной геморрагической болезни новорожденных (особенно недоношенных) является низкое содержание некоторых факторов свёртывания крови (проконвертина, протромбина и другие) и повышенное содержание веществ, обладающих антикоагулянтной активностью (антитромбопластин, антитромбины, в первую очередь гепарин, фибринолизин и другие), на фоне свойственной этому периоду детства повышенной проницаемости сосудистой стенки. Транзиторная недостаточность связана также с незрелостью отдельных органов (особенно печени), с недостаточностью витамина К. У некоторых новорожденных с гемолитической болезнью повышенная кровоточивость объясняется наличием антиэритроцитарных антител, трансплацентарно перешедших от матери, обладающих групповой антигенной активностью к тромбоцитам ребёнка: у больного обнаруживается поэтому не только анемия, но и тромбоцитопения (смотри Гемолитическая болезнь новорожденных). Интеркуррентные и инфекционные заболевания, асфиксия и нарушения метаболизма (особенно ацидоз) у новорожденных с дефицитом факторов свёртывания крови значительно усиливают кровоточивость. Веккио и Бушар (F. Vecchio, Bouchard) описали особый вид Геморрагические диатезы у новорожденных, возникающий после 8-го дня жизни, иногда через несколько недель, и характеризующийся внезапностью появления и тяжестью кровоточивости, сопровождающейся дефицитом компонентов протромбинового комплекса, а также других плазменных факторов свёртывания крови (IX, X и др.) при отсутствии функционального поражения печени. Патогенетическая связь этой формы Геморрагические диатезы с авитаминозом подтверждается эффективностью парентерального введения витамина К. Возникновение этих поздних идиопатических форм Геморрагические диатезы связано, по-видимому, с потерей способности гепатоцитов использовать витамин К, который всасывается из желудочно-кишечного тракта нормально. Этот вид Геморрагические диатезы следует отличать от гиповитаминоза К, обусловленного холестазом или поражением тонкой кишки.

Лечение основано на патогенетических механизмах нарушения гемостаза. При наследственных формах используются средства, устраняющие дефицит отдельных факторов свёртывания крови, а также средства, подавляющие антикоагулянтную активность крови.

В профилактике наследственных форм Геморрагические диатезы большое значение имеют медико-генетические консультации, а приобретённых - предупреждение заболеваний, способствующих их возникновению.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы - заболевания, характеризующиеся наличием синдрома кровоточивости (табл. 15-1).

Таблица 15-1. Виды кровоточивости при некоторых заболеваниях из группы геморрагических диатезов*

ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией (снижением содержания тромбоцитов в крови ниже 150х10 9 /л) при нормальном или увеличенном количестве мега- кариоцитов в красном костном мозге.

Тромбоцитопеническая пурпура - наиболее распространённое заболевание из группы геморрагических диатезов. Частота выявления новых случаев тромбоцитопенической пурпуры составляет от 10 до 125 на 1 млн населения в год. Заболевание, как правило, манифестирует в детском возрасте. До 10-летнего возраста заболевание встреча-

ется с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а после 10 лет и у взрослых - в 2-3 раза чаще у лиц женского пола.

Этиология и патогенез

При тромбоцитопенической пурпуре тромбоцитопения развивается вследствие разрушения тромбоцитов посредством иммунных механизмов. АТ к собственным тромбоцитам могут появляться спустя 1-3 нед после перенесённых вирусных или бактериальных инфекций; профилактических прививок; приёма лекарственных препаратов при индивидуальной их непереносимости; переохлаждения или инсоляции; после хирургических операций, травм. В ряде случаев какую-либо определённую причину выявить не удаётся. Поступившие в организм Аг (например вирусы, лекарственные средства, в том числе вакцины) оседают на тромбоцитах больного и индуцируют иммунный ответ. Антитромбоцитарные АТ относят преимущественно к IgG. Реакция «Аг+АТ» происходит на поверхности тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов, нагруженных АТ, при тромбоцитопенической пурпуре снижена до нескольких часов вместо 9-11 дней в норме. Преждевременная гибель тромбоцитов происходит в селезёнке. Кровоточивость при тромбоцитопенической пурпуре обусловлена снижением количества тромбоцитов, вторичным повреждением сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции тромбоцитов, нарушением сократительной способности сосудов из-за понижения концентрации серотонина в крови, невозможностью ретракции кровеносного сгустка.

Клиническая картина

Заболевание начинается исподволь или остро с появления геморрагического синдрома. Тип кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре петехиально-пятнистый (синячковый). По клиническим проявлениям выделяют два варианта тромбоцитопенической пурпуры: «сухой» - у больного возникает только кожный геморрагический синдром; «влажный» - кровоизлияния в сочетании с кровотечениями. Патогномоничные симптомы тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. Кожный геморрагический синдром возникает у 100% больных.

Количество экхимозов варьирует от единичных до множественных.

Основные характеристики кожного геморрагического синдрома при

тромбоцитопенической пурпуре следующие.

Несоответствие выраженности геморрагий степени травматического воздействия; возможно их спонтанное появление (преимущественно ночью).

Полиморфизм геморрагических высыпаний (от петехий до крупных кровоизлияний).

Полихромность кожных геморрагий (окраска от багровой до сине-зеленоватой и жёлтой в зависимости от давности их появления), что связано с постепенным превращением Hb через промежуточные стадии распада в билирубин.

Асимметрия (нет излюбленной локализации) геморрагических элементов.

Безболезненность.

Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее часто миндалин, мягкого и твёрдого нёба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно.

Кровоизлияние в склеру может указывать на угрозу возникновения самого тяжёлого и опасного проявления тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в головной мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует. Клинически кровоизлияние в головной мозг проявляется головной болью, головокружением, судорогами, рвотой, очаговой неврологической симптоматикой. Исход кровоизлияния в мозг зависит от объёма, локализации патологического процесса, своевременности диагностики и адекватной терапии.

Для тромбоцитопенической пурпуры характерны кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они имеют профузный характер, вызывая тяжёлую постгеморрагическую анемию, угрожающую жизни больного. У детей наиболее часто возникают кровотечения из слизистой оболочки полости носа. Кровотечения из дёсен обычно менее обильны, но и они могут стать опасными при экстракции зубов, особенно у больных с недиагностированным заболеванием. Кровотечение после удаления зуба при тромбоцитопенической пурпуре возникает сразу же после вмешательства и не возобновляется после его прекращения, в отличие от поздних, отсроченных кровотечений при гемофилии. У девочек пубертатного периода возможны тяжёлые мено- и метроррагии. Реже бывают желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Характерные изменения внутренних органов при тромбоцитопенической пурпуре отсутствуют. Температура тела обычно нормальная. Иногда выявляют тахикардию, при аускультации сердца - систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ослабление I тона, обусловленные анемией. Увеличение селезёнки не характерно и скорее исключает диагноз тромбоцитопенической пурпуры.

По течению выделяют острые (длительностью до 6 мес) и хронические (продолжительностью более 6 мес) формы заболевания. При первичном осмотре установить характер течения заболевания не-

возможно. В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют три периода: геморрагический криз, клиническая ремиссия и клиникогематологическая ремиссия.

Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, значительными изменениями лабораторных показателей.

Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром, сокращается время кровотечения, уменьшаются вторичные изменения в свёртывающей системе крови, но тромбоцитопения сохраняется, хотя она менее выраженная, чем при геморрагическом кризе.

Клинико-гематологическая ремиссия подразумевает не только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей.

Лабораторные исследования

Характерны снижение содержания тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате и увеличение времени кровотечения. Длительность кровотечения не всегда соответствует степени тромбоцитопении, так как зависит она не только от количества тромбоцитов, но и от их качественных характеристик. Значительно снижена или не наступает вообще ретракция кровяного сгустка. Вторично (в результате тромбоцитопении) изменяются плазменно-коагуляционные свойства крови, что проявляется недостаточностью образования тромбопластина в связи с дефицитом 3-го тромбоцитарного фактора. Нарушение образования тромбопластина приводит к снижению потребления про- тромбина в процессе свёртывания крови. В некоторых случаях при тромбоцитопенической пурпуре в период криза отмечают активацию фибринолитической системы и повышение антикоагулянтной активности (антитромбины, гепарин). У всех больных с тромбоцитопенией снижена концентрация серотонина в крови. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительны. В красной крови и лейкограмме (при отсутствии кровопотерь) изменений не находят. При исследовании красного кост- ного мозга обычно находят нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов.

Диагностика тромбоцитопенической пурпуры основана на характерной клинической картине и лабораторных данных (табл. 15-2).

Тромбоцитопеническую пурпуру необходимо дифференцировать от острого лейкоза, гипоили аплазии красного костного мозга, СКВ, тромбоцитопатий.

Таблица 15-2. Основные диагностические критерии тромбоцитопеничес- кой пурпуры

При гипо- и апластических состояниях при исследовании крови выявляют панцитопению. Пунктат красного костного мозга беден клеточными элементами.

Бластная метаплазия в красном костном мозге - основной критерий острого лейкоза.

Тромбоцитопеническая пурпура может быть проявлением диффузных заболеваний соединительной ткани, чаще всего СКВ. В этом случае необходимо опираться на результаты иммунологического исследования. Высокий титр антинуклеарного фактора, наличие АТ к ДНК свидетельствуют о СКВ.

Основное отличие тромбоцитопенической пурпуры от тромбоцитопатий - снижение содержания тромбоцитов.

Лечение

В период геморрагического криза ребёнку показан постельный режим с постепенным его расширением по мере угасания геморра- гических явлений. Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры включает назначение глюкокортикоидов, иммуноглобулина, выполнение спленэктомии и использование иммунодепрессантов.

Преднизолон назначают в дозе 2 мг/кг/сут на 2-3 нед с последующим снижением дозы и полной отменой препарата. При усилении геморрагического синдрома в период указанного лечения доза преднизолона может быть повышена до 3 мг/кг/сут на короткое время (до 3 дней) с последующим возвратом к исходной дозе 2 мг/ кг/сут. При резко выраженном геморрагическом синдроме, угрозе кровоизлияния в мозг возможна «пульс-терапия» метилпреднизолоном (20 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней). В большинстве случаев эта терапия вполне эффективна. Вначале исчезает геморрагический синдром, затем начинает увеличиваться содержание тромбоцитов. У некоторых больных после отмены глюкокортикоидов наступает рецидив.

В настоящее время в лечении тромбоцитопенической пурпуры с хорошим эффектом используют внутривенное введение иммуноглобулина человеческого нормального в дозе 0,4 или 1 г/кг в течение 5 или 2 дней соответственно (курсовая доза 2 г/кг) как монотерапию или в сочетании с глюкокортикоидами.

Спленэктомию или тромбоэмболизацию сосудов селезёнки проводят при отсутствии или нестойкости эффекта от консервативного лечения, повторяющихся обильных длительных кровотечениях, приводящих к выраженной постгеморрагической анемии, тяжёлых кровотечениях, угрожающих жизни больного. Операцию обычно выполняют на фоне глюкокортикоидной терапии у детей старше 5 лет, так как в более раннем возрасте велик риск развития постспленэктомического сепсиса. У 70-80% больных операция приводит к практическому выздоровлению. Остальные дети и после спленэктомии нуждаются в продолжении лечения.

Иммунодепрессанты (цитостатики) для лечения тромбоцитопенической пурпуры у детей используют лишь при отсутствии эффекта от других видов терапии, так как эффективность их применения значительно меньше, чем у спленэктомии. Применяют винкристин в дозе 1,5-2 мг/м 2 поверхности тела внутрь, циклофосфамид в дозе 10 мг/кг - 5-10 инъекций, азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг/сут в 2- 3 приёма в течение 1-2 мес.

В последнее время для лечения тромбоцитопенической пурпуры применяют также даназол (синтетический препарат андрогенного действия), препараты интерферона («Реаферон», «Интрон-А», «Роферон-А»), анти-D-Ig (анти-D). Однако положительный эффект от их применения нестойкий, возможны побочные действия, что делает необходимым дальнейшее изучение механизма их действия и определения их места в комплексной терапии данного заболевания.

Для уменьшения выраженности геморрагического синдрома в период повышенной кровоточивости назначают препараты, улучшающие адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов и обладающие ангиопротективным действием - аминокапроновую кислоту (противопоказана при гематурии), этамзилат, аминометилбензойную кислоту. Для остановки носовых кровотечений используют тампоны с перекисью водорода, эпинефрином, аминокапроновой кислотой; гемостатическую губку, фибринную, желатиновую плёнки.

При лечении постгеморрагической анемии у детей с тромбоцитопенической пурпурой применяют средства, стимулирующие кроветворение, так как регенераторные способности кроветворной системы при этом заболевании не нарушаются. Переливание отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально, проводят только при выраженной острой анемии.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. При вакцинации детей с тромбоцитопенической пурпурой необходимы индивидуальный подход и особая осторожность. Школьников освобождают от занятий физкультурой; им следует избегать инсоляции. С целью профилактики геморрагического синдрома больным не следует назначать препараты, тормозящие агрегацию тромбоцитов (например, салицилаты, индометацин, барбитураты, кофеин, карбенициллин, нитрофураны и др.). После выписки из стационара дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 5 лет. Показано исследование крови с подсчётом содержания тромбоцитов 1 раз в 7 дней, в дальнейшем (при сохранении ремиссии) ежемесячно. Обязательно исследование крови после каждого перенесённого заболевания.

Прогноз

Исходом тромбоцитопенической пурпуры могут быть выздоровление, клиническая ремиссия без нормализации лабораторных пока- зателей, хроническое рецидивирующее течение с геморрагическими кризами и в редких случаях - летальный исход в результате кровоизлияния в головной мозг (1-2%). При современных методах лечения прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный.

ТРОМБАСТЕНИЯ ГЛЯНЦМАННА

Тромбастения Глянцманна - наследственное заболевание, характеризующееся качественной неполноценностью тромбоцитов при нормальном их содержании и проявляющееся кровоточивостью синячкового типа.

Этиология и патогенез. Выявлено два типа болезни Глянцманна: тип А (9ΐ или ρ) и тип B (9ΐ). Развитие заболевания связано с аномалиями гликопротеина IIb/IIIa и снижением активности глицеральдегидгофосфат дегидрогеназы и пируваткиназы в тромбоцитах, что приводит к недостаточности ретракции тромба, нарушению морфологии тромбоцитов, снижению способности тромбоцитов к адгезии, нарушению агрегации тромбоцитов; время свёртывания крови и содержание тромбоцитов нормальные.

Клиническая картина тромбастении Глянцманна аналогична тром- боцитопенической пурпуре. Заболевание проявляется кровоточивостью различной степени выраженности.

Диагностика основана на клинических и лабораторных данных. Для тромбастении Глянцманна характерны:

Наличие повышенной кровоточивости у родственников;

Синячковый тип кровоточивости;

Нормальное содержание тромбоцитов;

Положительные эндотелиальные пробы;

Увеличение длительности кровотечения;

Снижение ретракции кровяного сгустка;

Снижение или отсутствие агрегации тромбоцитов с аденозиндифосфатом, коллагеном, адреналином.

Лечение. При лечении тромбастении Глянцманна используют пре- параты, улучшающие адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов: аминокапроновую кислоту, этамзилат; метаболические средства [например, трифосаденин (АТФ), препараты магния]. Кроме того, назначают кальция хлорид, аскорбиновую кислоту+рутозид, местные гемостатические средства.

Профилактика. Для профилактики кровоточивости рекомендуют повторные курсы трифосаденина (АТФ) и препаратов магния через 2-3 мес. Следует избегать назначения лекарственных средств, ухудшающих адгезивно-агрегационную способность тромбоцитов, а также физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ), которые могут оказывать на них повреждающее действие.

Прогноз. Заболевание неизлечимо, однако с возрастом кровоточи- вость может уменьшаться.

ГЕМОФИЛИИ

Гемофилия - наследственное заболевание, обусловленное дефицитом плазменных факторов свёртывания VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В) и характеризующееся кровоточивостью гематомного типа. Распространённость гемофилии составляет 13-14 случаев на 100 000 лиц мужского пола.

Этиология и патогенез

В зависимости от дефицита факторов свёртывающей системы крови выделяют два вида гемофилии: гемофилия А, характеризующаяся дефицитом антигемофильного глобулина - фактора VIII; гемофилия В, сопровождающаяся нарушением свёртывания крови вследствие не- достаточности компонента тромбопластина плазмы - фактора IX. Гемофилия А встречается в 5 раз чаще, чем гемофилия В.

Гемофилией А и В (К, рецессив) болеют в основном мужчины. Патологическая хромосома Х с геном гемофилии передаётся от больного отца дочерям. Они являются носительницами гена гемофилии, передавая заболевание половине сыновей, наследующих изменённую хромосому Х, а 50% их дочерей будут носителями (кондукторами) гена гемофилии.

Причиной кровоточивости при гемофилии является нарушение первой фазы свёртывания крови - образование тромбопластина в связи

с наследственным дефицитом антигемофильных факторов (VIII, IX). Время свёртывания крови при гемофилии увеличено, иногда кровь больных не сворачивается в течение нескольких часов.

Клиническая картина

Гемофилия может проявиться в любом возрасте. Самыми ранними признаками заболевания могут быть кровотечения из перевязанной пуповины у новорождённых, кефалогематома, кровоизлияния под кожу. На первом году жизни у детей, страдающих гемофилией, кровотечение может возникнуть во время прорезывания зубов. Заболевание чаще выявляют после года, когда ребёнок начинает ходить, становится более активным, в связи с чем возрастает риск травматизации. Гемофилии свойствен гематомный тип кровоточивости, для которого характерны гемартрозы, гематомы, отсроченные (поздние) кровотечения.

Типичный симптом гемофилии - кровоизлияния в суставы (гемартрозы), очень болезненные, нередко сопровождающиеся высокой лихорадкой. Чаще страдают коленные, локтевые, голеностопные суставы; реже плечевые, тазобедренные и мелкие суставы кистей и стоп. После первых кровоизлияний кровь в синовиальной полости постепенно рассасывается, функция сустава восстанавливается. Повторные кровоизлияния в суставы приводят к развитию анкилоза. Кроме гемартрозов, при гемофилии возможны кровоизлияния в костную ткань с развитием асептических некрозов, декальцинации костей.

Для гемофилии характерны гематомы - глубокие межмышечные кровоизлияния. Рассасывание их происходит медленно. Излившаяся кровь долгое время остаётся жидкой, поэтому легко проникает в ткани и вдоль фасций. Гематомы могут быть настолько значительными, что сдавливают периферические нервные стволы или крупные артерии, вызывая параличи и гангрены. При этом возникают интенсивные боли.

Гемофилии свойственны продолжительные кровотечения из слизистых оболочек носа, дёсен, полости рта, реже ЖКТ, почек. К тяжёлым кровотечениям могут привести любые медицинские манипуляции, особенно внутримышечные инъекции. К длительным кровотечениям приводят экстракция зуба и тонзиллэктомия. Возможны кровоизлияния в головной мозг и мозговые оболочки, приводящие к летальному исходу или тяжёлым поражениям ЦНС.

Особенность геморрагического синдрома при гемофилии - отсроченный, поздний характер кровотечений. Обычно они возникают не сразу после травмы, а спустя некоторое время, иногда через 6-12 ч и более, в зависимости от интенсивности травмы и тяжести забо-

левания, так как первичную остановку кровотечения осуществляют

тромбоциты, содержание которых не изменено.

Степень недостаточности антигемофильных факторов подвержена колебаниям, что обусловливает периодичность в проявлениях кровоточивости. Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии связана с концентрацией антигемофильных факторов (табл. 15-3).

Таблица 15-3. Формы гемофилии в зависимости от концентрации антиге-

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика гемофилии основана на семейном анамнезе, клинической картине и данных лабораторных исследований, среди которых ведущее значение имеют следующие изменения.

Увеличение длительности свёртывания капиллярной и венозной крови.

Замедление времени рекальцификации.

Увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Нарушение образования тромбопластина.

Снижение потребления протромбина.

Уменьшение концентрации одного из антигемофильных факторов

(VIII, IX).

Продолжительность кровотечения и содержание тромбоцитов при гемофилии нормальны, пробы жгута, щипка и другие эндотелиальные пробы отрицательны. Картина периферической крови не имеет характерных изменений, за исключением более или менее выраженной анемии в связи с кровотечением.

Гемофилию дифференцируют с болезнью фон Виллебранда, тромбастенией Глянцманна, тромбоцитопенической пурпурой (см. соответствующие разделы).

Лечение

Основной метод лечения - пожизненная заместительная терапия. В настоящее время могут быть использованы 3 метода лечения больных гемофилией: профилактический, лечение на дому, лечение по факту кровотечения.

Профилактический метод - поддержание активности дефецитного фактора на уровне приблизительно 5%, что позволяет упредить кровоизлияния в суставы и инвалидизацию больного. Используют концентраты антигемофильного глобулина высокой степени очистки. При гемофилии А препараты вводят 3 раза в неделю; при гемофилии В - 2 раза (соответственно периоду полувыведения антигемофильного глобулина). Этот метод позволяет полностью социально адаптировать больных, но является дорогостоящим, что ограничивает его использование.

Лечение на дому предполагает немедленное введение антигемофильного препарата сразу после травмы или при малейших признаках начинающегося кровоизлияния, что позволяет остановить кровотечение на раннем этапе, предотвратить образование гематом, гемартрозов. Этот метод требует обучения родителей методике использования антигемофильного глобулина.

Лечение по факту возникновения кровотечения. Используются анти- гемофильные препараты, дозы которых зависят от характера кровотечения.

В настоящее время на российском рынке существует достаточное количество концентратов антигемофильных препаратов. При гемофи- лии А можно использовать «Иммунат», «Эмоклот Д.И.», «Гемофил М», при гемофилии В - «Иммунин», «Аймарикс Д.И.», «Октанайн».

Все антигемофильные препараты вводят внутривенно струйно, сразу же после их расконсервирования. Учитывая период полураспада фактора VIII (8-12 ч), антигемофильные препараты при гемофилии А вводят 2 раза в сутки, а при гемофилии В (период полураспада фактора IX - 18-24 ч) - 1 раз в сутки.

При кровоизлияниях в сустав в острый период необходимы полный покой, кратковременная (3-5 дней) иммобилизация конечности в физиологическом положении. При массивном кровоизлиянии рекомендуют незамедлительно провести пункцию сустава с аспирацией крови и введение в полость сустава гидрокортизона. В дальнейшем показаны лёгкий массаж мышц поражённой конечности, осторожное применение физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. В случае развития анкилоза показана хирургическая коррекция.

Интенсивная заместительно-трансфузионная терапия у больных гемофилией может привести к изоиммунизации, развитию ингибиторной гемофилии. Появление ингибиторов против факторов VIII и IX свёртывания крови осложняет лечение, поскольку ингибитор нейтрализует вводимый антигемофильный фактор, и обычная заместительная терапия оказывается неэффективной. В этих случаях назначают плазмаферез, иммунодепрессанты. Однако положительный эффект возникает не у всех больных. К осложнениям гемостатической терапии при

использовании криопреципитата и других средств также относят инфицирование ВИЧ-инфекцией, гепатитами с парентеральным путём передачи, цитомегаловирусной и герпетической инфекцией.

Профилактика

Заболевание неизлечимо; первичная профилактика невозможна. Большое значение имеет профилактика кровотечений. Следует избегать внутримышечного введения лекарственных средств из-за опасности возникновения гематом. Лекарственные препараты целесообразно назначать перорально или вводить внутривенно. Ребёнок с гемофилией должен посещать стоматолога каждые 3 мес, чтобы предупредить возможную экстракцию зуба. Родителей больного гемофилией необходимо ознакомить с особенностями ухода за детьми с этим заболеванием и принципами оказания им первой помощи. Поскольку больной гемофилией не сможет заниматься физической работой, родители должны развивать у него склонность к интеллектуальному труду.

Прогноз

Прогноз зависит от степени тяжести заболевания, своевременности и адекватности терапии.

БОЛЕЗНЬ ФОН ВИЛЛЕБРАНДА

Болезнь фон Виллебранда (ангиогемофилия) - наследственное заболевание (I тип - 9ΐ, II и III типы - ρ), характеризующееся синдромом кровоточивости смешанного (синячково-гематомного) типа.

Этиология и патогенез. Болезнью фон Виллебранда болеют лица обоего пола. Заболевание обусловлено нарушением синтеза плазменно-белкового комплекса VIII фактора свёртывания крови (фактора фон Виллебранда), что приводит к патологии агрегации тромбоцитов. Различают несколько типов болезни фон Виллебранда, наиболее тяжело протекает III тип. Фактор фон Виллебранда синтезируется в эндотелиальных клетках и в мегакариоцитах и выполняет двоякую функцию: участвует в каскаде свёртывания крови, обусловливая стабильность VIII фактора, и играет важную роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, обеспечивая адгезию тромбоцитов к субэндотелиальным структурам повреждённого сосуда и способствуя агрегации тромбоцитов.

Клиническая картина. Первые проявления заболевания при тяжёлом его течении появляются у детей на первом году жизни. Возникают спонтанные кровотечения из слизистых оболочек носа, полости рта, ЖКТ. В пубертатном периоде возможны меноррагии. Часто возникают подкожные кровоизлияния в виде экхимозов, петехий, иногда глубокие гематомы, гемартрозы, что делает сходным это заболевание с

гемофилией и отличает его от тромбастении Глянцманна и тромбоцитопенической пурпуры. Такие операции, как тонзиллэктомия и экстракция зубов, сопровождаются обильными кровотечениями, которые могут приводить к развитию острой постгеморрагической анемии. В отличие от гемофилии, при болезни фон Виллебранда после операций или травм кровотечение начинается сразу же, а не через какое-то время, и после остановки кровотечение не повторяется.

Диагностика. Диагностические критерии болезни фон Виллебранда: семейный анамнез; смешанный тип кровоточивости; увеличение времени кровотечения; снижение концентрации фактора фон Виллебранда и VIII фактора свёртывания крови; адгезивности (ретенции) тромбоцитов и их агрегации под воздействием ристоцитина (ристомицина).

Лечение. При лечении болезни фон Виллебранда используют те же препараты, что и при гемофилии. Можно применять синтетический аналог АДГ - десмопрессин. При возникновении кровотечений (кроме почечных!) используют аминокапроновую кислоту. При меноррагиях показан местранол.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - заболевание, характеризующееся злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах и внутренних органах лимфогранулём. Лимфогранулематоз - наиболее частая форма лимфом. Заболевание впервые описал английский врач Томас Ходжкин в 1832 г.

Частота лимфогранулематоза составляет 1 случай на 100 000 детского населения. Пик заболеваемости приходится на дошкольный возраст. Мальчики болеют почти в 2 раза чаще, чем девочки.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез полностью не ясны. Заметное повышение заболеваемости в пределах определённого региона и в определённое время указывает, что этиологическая роль может принадлежать виру- сам и факторам окружающей среды. Полагают также, что причиной заболевания может быть вирус Эпстайна-Барр.

Диагноз лимфогранулематоза устанавливают только при обнаружении типичных («диагностических») клеток Березовского-Штернберга. Природа истинно злокачественной клетки (двуядерная гигантская клетка Березовского-Штернберга) оставалась неизвестной до появ- ления данных о возможном происхождении из клеток моноцитарномакрофагальной системы, а не из трансформированных лимфоцитов. Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов к другой (уницентрично).

Клиническая картина

Заболевание, как правило, начинается с увеличения одного или нескольких лимфатических узлов, чаще шейной группы (60-80%). Первым нередко замечает это сам больной или его родители. Реже происходит поражение лимфатических узлов других групп (подмышечные, паховые и др.). При прогрессировании заболевания в процесс вовлекаются внутригрудные и внутрибрюшные лимфатические узлы, увеличиваются печень и селезёнка. Постепенно размеры и количество лимфатических узлов возрастают, они образуют конгломерат плотных, безболезненных, не спаянных между собой и с окружающими тканями образований и, по образному выражению А.А. Киселя, напоминают «картошку в мешке». Возможно поражение ткани лёгких, плевры, ЖКТ, костного мозга, костного скелета, нервной системы. Общими проявлениями лимфогранулематоза могут быть лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, быстрая утомляемость, сонливость, снижение аппетита, иногда зуд кожи.

I стадия (локализованная)	Заболевание ограничено одной группой лимфатических узлов или двумя смежными, расположенными по одну сторону диафрагмы
II стадия (регионарная)	В процесс вовлечены более двух смежных групп лимфатических узлов или две отдельные их группы по одну сторону диафрагмы
III стадия (генерализованная)	Поражены лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы, но в пределах лимфатической системы (лимфатические узлы, вилочковая железа, селезёнка, лимфатическое глоточное кольцо)
IV стадия (диссеминированная)	Помимо лимфатической системы в процесс вовлечены внутренние органы: лёгкие, печень, костный мозг, нервная система и др.

Примечание. Каждая стадия болезни имеет два варианта: А - без интоксикации; В - с интоксикацией.

Лабораторные исследования

В начальной стадии болезни в анализах крови выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, относительную лимфопению, эозинофи-

лию. СОЭ несколько увеличена. По мере прогрессирования заболевания лейкоцитоз сменяется лейкопенией, возможно появление анемии, тромбоцитопении, чему способствует проводимая цитостатическая и лучевая терапия. СОЭ достигает высоких значений. Возможно увеличение концентрации фибриногена, снижение содержания альбуминов, повышение a 2 -глобулинов.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Лимфогранулематоз следует заподозрить при наличии необъяснимой персистирующей лимфаденопатии. Для уточнения диагноза и определения стадии заболевания используют лабораторные, инструментальные, рентгенологические методы обследования. Однако определяющим является гистологическое исследование изменённого лимфатического узла, при котором выявляют специфические гранулёмы, гигантские многоядерные клетки Березовского-Штернберга.

Лимфогранулематоз необходимо дифференцировать с банальным и туберкулёзным лимфаденитом, лейкозом (см. раздел «Острый лей- коз»), метастазом злокачественной опухоли. При внутригрудной форме лимфогранулематоза необходимо исключить туберкулёзный бронхаденит (см. раздел «Туберкулёз» в главе «Хронические инфекции»), саркоидоз, лимфосаркоматоз. При внутрибрюшном варианте следует исключить туберкулёзный мезаденит, злокачественное новообразование брюшной полости.

Лечение

Лечение проводят в специализированных отделениях. Объём лечебных мероприятий зависит от клинической стадии заболевания. В настоящее время предпочтение отдают комбинированной терапии - одновременное использование лучевой и различных схем полихимиотерапии, что даёт возможность улучшить отдалённые результаты. Однако обязательно следует учитывать побочные действия терапии. Лучевая терапия может привести к поражению кожи, внутренних органов (лучевой пульмонит, кардит, пневмосклероз, поздний гипотиреоз, бесплодие и др.). Часто развивается токсическое действие химио- терапевтических препаратов (см. в разделе «Острый лейкоз»).

Прогноз

Прогноз зависит от стадии заболевания на момент начала лечения. Современные методы лечения позволяют добиться длительной ремиссии, а при I и IIA стадии - выздоровления.

Острый лейкоз

Лейкоз - системное заболевание крови, характеризующееся замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией менее дифференцированных и функционально активных клеток - ранних предшественников клеток лейкоцитарного ряда. Термин «лейкоз» предложил в 1921 г. Эллерман.

Лейкозы наблюдают с частотой 4-5 случаев на 100 000 детей. В детском возрасте острый лейкоз диагностируют чаще, чем другие онкологические заболевания. Среди всех больных со злокачественными заболеваниями кроветворной и лимфоидной тканей каждый десятый больной - ребёнок. Пик заболеваемости лейкозом у детей приходится на возраст 2-4 года. В связи с наблюдаемой в последние десятилетия тенденцией к росту заболеваемости лейкозом и сохраняющейся высокой летальностью проблема лейкозов у детей стала особенно актуальной для практического здравоохранения.

Этиология и патогенез

Причины возникновения лейкоза изучены не полностью. В настоящее время подтверждены этиологическая роль ионизирующего излучения, химических экзогенных факторов, онкогенных вирусов и значение наследственной предрасположенности к возникновению лейкоза. Сформулированы основные положения мутационной теории и клоновая концепция.

Основные патогенетические звенья - изменение синтеза ДНК клеток, нарушение их дифференцировки и выход процесса из-под контроля регулирующих факторов. Общепризнанна моноклоновая теория развития гемобластозов, как и опухолей вообще. Согласно этой теории, лейкозные клетки представляют собой клон - потомство одной мутировавшей клетки. Клоновая теория патогенеза лейкоза рассматривает заболевание как результат пролиферации неконтролируемого клона клеток, утративших способность к дифференцировке и созреванию, постепенно замещающего другие ростки кроветворения. Известно, что мутации происходят почти непрерывно (в среднем в течение каждого часа мутирует одна клетка). У здоровых людей происходит элиминация изменённых клеток благодаря механизмам иммунной системы, реагирующей на эти клетки как на чужеродные. Следовательно, развитие лейкоза возможно при неблагоприятном сочетании воздействия мутагенных факторов и ослабления защитных сил организма.

Патоморфология

В основе лейкоза лежит гиперпластический опухолевый процесс в кроветворной ткани с очагами лейкемической метаплазии в различ-

ных органах и системах. Наиболее часто патологическое кроветворение возникает там, где оно существовало в эмбриональном периоде: в селезёнке, лимфатических узлах, печени. Изучение бластных клеток показало, что морфологический субстрат при остром лейкозе у разных больных неоднороден. По морфологии опухолевых клеток, а не по длительности болезни, лейкозы делят на острые и хронические

(рис. 15-1).

Клиническая картина

Заболевание чаще начинается исподволь с появления неопределён- ных жалоб на боли в костях и суставах, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. Реже наблюдают

Рис. 15-1. Формы и варианты лейкоза

у детей.

внезапное начало заболевания с выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом.

Кожные покровы и слизистые оболочки больных бледные, реже желтушные, иногда кожа приобретает землисто-зеленоватый оттенок. Возможны гингивиты и стоматиты (от катаральных до язвеннонекротических), лейкемическая инфильтрация кожи и слизистых оболочек. Нередко отмечают видимое увеличение лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Иногда определяют симптомокомплекс Микулича - симметричное увеличение слёз- ных и слюнных желёз вследствие их лейкемической инфильтрации. В этом случае за счёт одутловатости лица дети внешне напоминают больных с эпидемическим паротитом.

Геморрагический синдром - один из наиболее ярких и частых признаков острого лейкоза. У больных выявляют кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, дёсен и ЖКТ, гематурию, кровоизлияния в мозг.

Боли в суставах и костях могут быть обусловлены лейкемической инфильтрацией синовиальной оболочки, появлением надкостничных лейкозных пролифератов, кровоизлияниями в суставную полость.

Частый симптом острого лейкоза - гепатоспленомегалия. Могут быть кардиоваскулярные расстройства в виде тахикардии, глухости тонов сердца, функциональных шумов; реже отмечают расширение границ сердца. Возможно развитие пневмонии.

Поражение ЦНС (нейролейкоз) развивается вследствие метастаза бластных клеток в нервную систему. Чаще всего это происходит в начальный период заболевания в связи с тем, что препараты, применяемые для лечения лейкоза, не проникают через ГЭБ. Наиболее часто нейролейкоз обнаруживают у больных на фоне нормальных показателей кроветворения. Клиническая картина нейролейкоза развивается постепенно. Появляются головокружение, головная боль, тошнота, диплопия, боли в позвоночнике и межреберьях. У некоторых детей отмечают резкое увеличение массы тела за короткий отрезок времени, булимию, жажду, что связано с поражением диэнцефальной области. Иногда нейролейкоз выявляют случайно при клиническом обследовании больных.

В течении лейкоза выделяют три стадии (что необходимо для определения лечебной тактики).

I стадия - дебют заболевания, период от начала клинических проявлений до получения эффекта от проводимой терапии.

II стадия - ремиссия. Различают полную и неполную ремиссии. При полной клинико-гематологической ремиссии (длительность не

менее 1 мес) клинических проявлений нет, а в миелограмме определяют не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов. Неполная клинико-гематологическая ремиссия сопровождается нормализацией клинических показателей и гемограммы, а в пунктате красного костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток.

III стадия - рецидив заболевания. Чаще он начинается с появления экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в яичках, нервной системе, лёгких на фоне нормальных показателей гемопоэза. При гематологическом рецидиве многие больные не предъявляют никаких жалоб. У некоторых детей рецидив диагностируют только на основании исследования красного костного мозга. Менее выраженная симптоматика в период рецидива острого лейкоза связана с непрерывным комплексным лечением, сдерживающим развитие заболевания.

Лабораторные исследования

При остром лейкозе у детей в периферической крови обнаруживают бластные клетки, анемию, тромбоцитопению, высокую СОЭ; количество лейкоцитов вариабельно: чаще выявляют лейкоцитоз различной степени, реже лейкопению. Характерным диагностическим критерием служит «лейкемический провал (зияние)» (hiatus leucaemicus) - отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками. Исследование красного костного мозга обычно проводят после исследования периферической крови. Достоверный диагностический критерий острого лейкоза - обнаружение бластных клеток в стернальном пунктате в количестве более 30% клеточного состава красного костного мозга.

Диагностика

Диагноз острого лейкоза ставят по клиническим данным (интоксикация, резкая бледность, полиадения и гепатоспленомегалия) и результатам исследования крови в динамике. Выявление в гемограмме бластных клеток с наличием «лейкемического зияния» позволяет заподозрить острый лейкоз. Подтверждают диагноз исследованием пунктата красного костного мозга. В тех редких случаях, когда исследование костного мозга не даёт чётких данных для диагностики, необходима трепанобиопсия. Обнаружение диффузной или крупно- очаговой бластной инфильтрации в красном костном мозге при нарушении нормального соотношения ростков кроветворения помогает поставить диагноз.

Для подтверждения диагноза нейролейкоза необходимо исследование ликвора. При этом обнаруживают ликворную гипертензию, плеоцитоз,

непостоянное повышение содержания белка. Вспомогательным диагностическим методом служит исследование глазного дна. Нарастающий отёк дисков зрительного нерва свидетельствует о стойком повышении внутричерепного давления, связанном не только с отёком, но и в ряде случаев с лейкемоидной инфильтрацией головного мозга. При рентгенологическом исследовании черепа обнаруживают уплотнение костной ткани по ходу швов, усиление рисунка пальцевых вдавлений и сосудистого рисунка, остеопороз турецкого седла.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз лейкоза прежде всего проводят с лейкемоидной реакцией, возникающей в ответ на такие заболевания, как сепсис, тяжёлые формы туберкулёза, коклюш, опухоли и др. В этих случаях в периферической крови обнаруживают гиперлейкоцитоз, но в лейкограмме преобладают зрелые клетки и лишь изредка появляются единичные миелоциты, не бывает «лейкемического зияния». В пунктате красного костного мозга нет выраженного омоложения клеток. Изменения исчезают по мере выздоровления от основного за- болевания.

В дифференциальной диагностике острого лейкоза и агранулоцитоза, гипопластической анемии (см. раздел «Гипо- и апластические анемии» в главе «Анемии»), тромбоцитопенической пурпуры (см. раздел «Тромбоцитопеническая пурпура»), коллагеновых заболеваний, инфекционного мононуклеоза (см. раздел «Инфекция, вызываемая вирусом Эпстайна-Барр» в главе «Герпетическая инфекция») главными критериями должны быть результаты цитологического исследования красного костного мозга.

Лечение

Терапию острого лейкоза проводят только в специализированных гематологических клиниках. Задача современной терапии лей- коза - полная эрадикация (уничтожение) лейкозных клеток. Этого достигают путём использования современных, принципиально новых программ (протоколов) лечения острых лейкозов у детей, включающих применение цитостатиков, глюкокортикоидов, лучевой терапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, иммунотерапии. Можно выделить 4 основных направления терапии:

Специфическая химиотерапия, направленная на достижение и закрепление ремиссии заболевания; состоит из нескольких этапов, различна для лимфобластного и миелобластного лейкозов.

Сопроводительная поддерживающая терапия, проводимая для снижения интоксикации при лизисе опухолевого субстрата и уменьшения побочных токсических эффектов химиопрепаратов.

Заместительная терапия, необходимая при угрожающей тромбоцитопении и тяжёлой анемии.

Трансплантация красного костного мозга и стволовых кроветворных клеток.

Этапы лечения: индукция (достижение) ремиссии, консолидация (закрепление) ремиссии, поддерживающая терапия. Задача своевременной терапии состоит не только в том, чтобы добиться ремиссии, но и в том, чтобы максимально её продлить и увеличить продолжительность жизни больного. Поскольку в период становления ремиссии в организме ребёнка сохраняется большое количество лейкозных клеток, необходима поддерживающая терапия. Однако ни интенсивная, ни поддерживающая терапии у большинства больных не в состоянии сдержать прогрессирование процесса, поэтому оправдана периодическая интенсификация лечения - реиндукция.

В процессе разработки находится новый метод воздействия на лейкозный клон - иммунотерапия, заключающаяся в максимальной мобилизации иммунной системы организма больного с целью устранения иммунологической инертности организма по отношению к лейкозогенному агенту. Используют методы активной иммунотерапии, основанные на введении гуморальных иммунных факторов (плазмы, Ig), и методы адаптивной иммунотерапии, состоящие из введения в организм иммунокомпетентных клеток донора (введение иммунных лимфоцитов, трансплантация красного костного мозга). По характеру методы иммунотерапии могут быть и специфическими, когда для стимуляции иммунного ответа применяют другие Аг, например вакцину БЦЖ и противооспенную вакцину. Рациональные схемы иммунотерапии пока ещё отрабатываются.

Успех лечения острого лейкоза зависит как от назначения специфической терапии, так и мероприятий по профилактике и терапии осложнений, обусловленных различными (преимущественно инфекционными) заболеваниями и побочными эффектами цитостатиков. В период лечения у больных возможны тошнота, рвота, анорексия. Самое грозное осложнение цитостатической терапии - угнетение костномозгового кроветворения, вследствие чего у больных развиваются такие инфекционные осложнения, как пневмония, энтеропатия, язвенно-некротический стоматит, гнойный отит и др. В этот период необходимо проводить интенсивную заместительную терапию, применять антибиотики широкого спектра действия. При глубокой миелодепрессии с целью профилактики инфекционных осложнений больного помещают в отдельную палату или бокс, где создают условия, максимально приближенные к стерильным. Персонал соблюдает те же правила асептики и антисептики, что и в операционных блоках.

Лечение больных острым лейкозом представляет значительные трудности: оно всегда длительное, нередко чревато тяжёлыми осложнениями. В связи с этим лечение необходимо проводить в специализированных отделениях при полном взаимопонимании врача и родителей больного ребёнка. Достижения последних лет в лечении острого лейкоза позволяют существенно продлить жизнь ребёнка, а у отдельных больных - добиться полного выздоровления.

Геморрагические диатезы – общее название ряда гематологических синдромов, развивающихся при нарушении того или иного звена гемостаза (тромбоцитарного, сосудистого, плазменного). Общими для всех геморрагических диатезов, независимо от их происхождения, являются синдром повышенной кровоточивости (рецидивирующие, длительные, интенсивные кровотечения, кровоизлияния различных локализаций) и постгеморрагический анемический синдром.

Определение клинической формы и причин геморрагических диатезов возможно после всестороннего обследования системы гемостаза – проведения лабораторных тестов и функциональных проб. Лечение включает гемостатическую, гемотрансфузионную терапию, местную остановку кровотечений.

Классификация геморрагических диатезов

Патогенетическая классификация геморрагических диатезов и основные их виды:

1. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза или тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопатии).

• Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая и приобретенная).
• Симптоматические тромбоцитопении (лейкозы, геморрагическая алейкия, лучевая болезнь и др.).
• Тромбоцитопатии (нарушения агрегационно-адгезивной и других функций тромбоцитов).
• Геморрагическая тромбоцитемия.

1. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости крови и фибринолиза или коагуляционного гемостаза (коагулопатии).
2. Нарушение тромбопластинообразования, или 1-й фазы свертывания крови.

• Гемофилии A, B и C.

1. Нарушение тромбинообразования, или 2-й фазы свертывания крови (диспротромбии).

• Гипопроакцелеринемия (парагемофилия).
• Гипопроконвертинемия.
• Недостаточность фактора X (Стюарта-Прауэра).

Гипопротромбинемии (геморрагический диатез новорожденных; эндогенный К-авитаминоз при механической желтухе; поражения печени; медикаментозный или дикумарииовый геморрагический диатез после передозировки непрямых антикоагулянтов). Нарушение образования тромбина (медикаментозный геморрагический диатез после передозировки прямых антикоагулянтов типа гепарина).

1. Нарушение фибринообразования, или 3-й фазы свертывания крови.

Афибриногенемическая пурпура (врожденная). Фибриногенопатии (приобретенные гипофибриногенемии). Недостаточность фибринстабилизирующего (XIII) фактора.

1. Нарушение фибринолиза.

Фибринолитические кровотечения и кровоизлияния, обусловленные острым фибринолизом вследствие тромбогеморрагического синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, коагулопатии потребления) и передозировки препаратов тромболитического действия.

1. Нарушение свертывания крови в различных фазах, обусловленное циркулирующими антикоагулянтами (антитромбопластинами, ингибиторами факторов VIII и IX, антитромбинами).

III. Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой стенки (вазопатии).

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Геморрагическая пурпура, связанная с инфекционно-токсическими, инфекционно-аллергическими, дистрофическими и нейроэндокринными воздействиями.

Геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю-Ослера-Вебера), С-авитаминоз (скорбут).

По 3.С. Баркагану, при геморрагических диатезах следует различать такие основные типы кровоточивости:

1. Гематомный. Характерен для нарушений внутреннего механизма свертывания крови – наследственных (гемофилии) и приобретенных (появление в крови циркулирующих антикоагулянтов). Иногда наблюдается при передозировке антикоагулянтов (забрюшинные гематомы).
2. Капиллярный, или микроциркуляторный. Характерен для тромбоцитопении и тромбоцитопатии, а также дефицита плазменных факторов протромбинового комплекса (V, VII, X, II), гипо- и дисфибриногенемий; проявляется петехиально-пятнистыми кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровотечениями из десен, маточными, носовыми.
3. Смешанный капиллярно-гематомный. Характерен для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (тромбогеморрагического синдрома), болезни Виллебранда (дефицит фактора VIII, сосудистого фактора и нарушение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов), передозировки антикоагулянтов. Проявляется в основном гематомами и петехиально-пятнистыми кровоизлияниями.
4. Пурпурный. Наблюдается при геморрагических васкулитах и других зндотелиозах. Проявляется в основном симметрично расположенными мелкими точечными и эритемными геморрагиями.
5. Микроангиоматозный. Обусловлен наследственными и приобретенными дисплазиями сосудов (болезнь Рандю-Ослера, симптоматические капилляропатии). Характеризуется упорными повторяющимися кровотечениями одной и той же локализации.

Не все перечисленные выше геморрагические диатезы можно отнести к неотложным состояниям, однако при многих из них в определенные периоды геморрагический синдром носит столь выраженный характер, что необходима неотложная терапия.

К таким наиболее часто встречающимся в терапевтической клинике геморрагическим диатезам относятся тромбоцитопеническая пурпура (вид тромбоцитопатии), гемофилии, медикаментозный (дикумариновый и гепариновый) геморрагический диатез, фибринолитические кровотечения и кровоизлияния при тромбогеморрагическом синдроме (синдроме рассеянного внутрисосудистого свертывания крови) и передозировке стрептокиназы (представители коагулопатии), геморрагический васкулит и геморрагический ангиоматоз (виды вазопатии).

Причины

Различают наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью и приобретенные формы в большинстве своем вторичные (симптоматические). Большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже с неполноценностью мелких кровеносных сосудов.

Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с синдромом ДВС , иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна-Геноха, эритемы и др.) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопоэза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др.), заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (де загреганты, антикоагулянты, фибринолитики)либо провоцирующих иммунные нарушения -тромбоцитопению, васкулиты.

При многих перечисленных заболеваниях нарушения гемостаза носят смешанный характер и резко усиливаются в связи с вторичным развитием синдрома ДВС, чаще всего в связи с инфекционно-септическими, иммунными, деструктивными или опухолевыми (включая лейкозы) процессами.

Симптомы

Клиническая картина гемофилии характеризуется кровоточивостью, которая обычно бывает связана с какой-нибудь травмой, как бытовой, так и хирургической. Чаще кровоточивость развивается некоторое время спустя после повреждения тканей и характеризуется трудностью в ее остановке. Кровотечения могут быть наружными, подкожными, внутримышечными, внутрисуставными и паренхиматозными. Наиболее травматичными являются кровоизлияния в мышцы и суставы.

Кровоизлияние в полость черепа часто заканчивается летально. Носовые и десневые кровотечения, кровоизлияния в слизистые оболочки, пупочные кровотечения новорожденных, метроррагии, кровотечения из желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей могут встречаться при любом варианте гемофилии. У отдельных больных кровоточивость может провоцироваться инфекциями, вызывающими местное воспаление (ангина, цистит, острые респираторные заболевания и т. п.).

Важно иметь в виду, что выраженность геморрагических проявлений лишь при гемофилиях А и В имеет определенную корреляцию с уровнем дефекта прокоагулянтов. При других гемофилиях этого четко проследить не удается.

Проявления геморрагических диатезов у детей

Основное проявление любого геморрагического диатеза – это повышенная кровоточивость. В зависимости от причин возникновения выделяют 5 ее вариантов:

• Гематомную . При этом типии кровоточивости любой удар или падение приводит к излиянию крови в больших количествах в мягкие ткани, суставы, внутренние полости, а нарушение целостности кожного покрова или слизистой провоцирует развитие сильного кровотечению. Данный тип кровоточивости характерен для гемофилии и приобретенных коагулопатий (кровь очень долго не сворачивается, поэтому возникает сильное кровотечение).
• Капиллярную (ее еще называют микроциркуляторной). Основные проявления – мелкие кровяные пятна (петехии и экхимозы) на коже и слизистых. Могут быть носовые сочащиеся кровотечения, кровоточивость десен. Такой тип кровоточивости возникает преимущественно при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях.
• Смешанную . При этом состоянии есть признаки двух предыдущих форм кровоточивости, то есть и гематомы и небольшие кровяные пятна. Возникает такое состояние, когда есть нарушения и со стороны системы тромбоцитов, и со стороны плазменных факторов свертывания крови. Например, подобная картина очень характерна для болезни Виллебранда.
• Ангиоматозную . По названию понятно, что данная форма кровоточивости развивает из-за патологии стенок сосудов. Основные проявления – это упорные кровотечения из носа, органов ЖКТ (как правило, из одних и тех же сосудов).
• Васкулитно-пурпурную . Основная проблема и причина этого варианта кровоточивости заключается в иммунном, токсическом или аллергическом поражении мелких сосудов. Кровоизлияния появляются чаще всего симметрично в области крупных суставов, хотя возможны и интенсивные внутренние кровотечения. Наблюдается такой тип кровоточивости при болезни Шенлейн-Геноха.

Все другие симптомы геморрагических диатезов в большинстве случаев являются следствием геморрагического синдрома. У детей могут болеть суставы (вследствие образования в них гематом), живот (при кровотечениях в ЖКТ), появляться признаки анемии (бледность, слабость, головокружение). Если поражаются сосуды почек, может изменяться цвет мочи. Также могут присутствовать неврологические расстройства – это признак кровоизлияний в головной мозг. В целом состояние ребенка, страдающего геморрагическим диатезом, значительно ухудшается с каждым днем.

Когда необходимо обратиться к врачу

Родители периодически должны осматривать детей на предмет синяков. На голенях у ребят в норме может быть несколько кровоподтеков, поскольку нижние конечности – это очень уязвимое место, особенно для малышей, которые начали активно ходить. Кроме того, синяки определенной локализации могут быть у детей, занимающихся спортом (например, футболом, борьбой). Если кроме нескольких синяков никаких других жалоб нет, паниковать не надо.

А вот забить тревогу и обратиться к детскому врачу необходимо обязательно в следующих случаях:

• Если гематомы образуются без видимых причин и на необычных местах (руки и ноги – это, как правило, обычные места), например, на спине, на груди, животе, лице.
• Если после незначительного повреждения мягких тканей возникает длительное кровотечение.
• Если в кале или моче появилась кровь.
• Если кожа ребенка стала бледной.
• Если у ребенка отмечается повышенная утомляемость.

Диагностика геморрагических диатезов

Общая диагностика геморрагических заболеваний и синдромов базируется на следующих основных критериях:

• определение сроков возникновения, давности, длительности и особенностей течения заболевания (появление в раннем детском, юношеском возрасте либо у взрослых и пожилых людей, острое или постепенное развитие геморрагического синдрома, недавнее или многолетнее (хроническое, рецидирующее) его течение и т.д.;
• выявление по возможности семейного (наследственного) генеза кровоточивости (с уточнением типа наследования) либо приобретенного характера болезни; уточнение возможной связи развития геморрагического синдрома с предшествовавшими патологическими процессами, воздействиями (в том числе и лечебными – лекарственные препараты, прививки и др.) и фоновыми заболеваниями (болезни печени, лейкозы, инфекционно-септические процессы, травмы, шок и т. д.);
• определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости. Так, при болезни Ослера-Рандю преобладают и часто являются единственными упорные носовые кровотечения; при патологии тромбоцитов – синяковость, маточные и носовые кровотечения, при гемофилиях – глубокие гематомы и кровоизлияния в суставы.

План обследования пациента с синдромом повышенной кровоточивости составляется гематологом совместно с лечащим специалистом (ревматологом, хирургом, акушером-гинекологом, травматологом, инфекционистом и др.).

В первую очередь исследуются клинические анализы крови и мочи, количество тромбоцитов, коагулограмма, кал на скрытую кровь. В зависимости от полученных результатов и предполагаемого диагноза назначается расширенная лабораторная и инструментальная диагностика (биохимическое исследование крови, стернальная пункция, трепанобиопсия). При геморрагических диатезах, имеющих иммунный генез, показано определение антиэритроцитарных антител (тест Кумбса), антитромбоцитарных антител, волчаночного антикоагулянта и др. Дополнительные методы могут включать функциональные пробы на ломкость капилляров (пробы жгута, щипка, манжеточную пробу и др.), УЗИ почек, УЗИ печени; рентгенографию суставов и др. Для подтверждения наследственной природы геморрагических диатезов рекомендуется консультация генетика.

Лечение геморрагических диатезов

Перед тем, как начать лечение, важно успешно провести диагностику.

Для этого может потребоваться следующее:

• Проведение общих лабораторных и биохимических исследований крови и мочи.
• Определение времени, необходимого для свертываемости крови.
• Проведение иммунологических, а также теста по генерации тромбопластина, протромбиного и тромбиного тестов.
• Лабораторное обследование сыворотки крови.
• Проведение коагулограммы.

После прохождения указанных обследований врач может поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. Оно может включать в себя как прием определенных медикаментов (например, железосодержащих препаратов, кортикостероидов) и витаминных комплексов и добавок, так и более радикальные методы: например, пункцию сустава, переливание плазмы или эритроцитарной массы или удаление селезенки хирургическим путем.

При диагностировании геморрагического диатеза важно проводить профилактические меры, способные укрепить организм и повысить его защитные функции. К ним относятся закаливание, умеренные физические нагрузки и упражнения, сбалансированное питание с тщательно подобранным витаминным составом. Кроме того, особенно важно обезопасить организм от возможности заражения вирусными заболеваниями в осенне-весенний период. Для этого рекомендуется принимать специально подобранные витаминные комплексы.

При подборе лечения практикуется дифференцированный подход, учитывающий патогенетическую форму геморрагического диатеза. Так, при повышенной кровоточивости, вызванной передозировкой антикоагулянтов и тромболитиков, показана отмена данных препаратов или коррекция их дозы; назначение препаратов витамина К (викасола), аминокапроновой кислоты; переливание плазмы. Терапия аутоиммунных геморрагических диатезов основана на применении глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, проведении плазмафереза; при нестабильном эффекте от их применения требуется проведение спленэктомии.

При наследственном дефиците того или иного фактора свертываемости показано проведение заместительной терапии их концентратами, трансфузий свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, гемостатической терапии. С целью местной остановки небольших кровотечений практикуется наложение жгута, давящей повязки, гемостатической губки, льда; проведение тампонады носа и пр. При гемартрозах выполняются лечебные пункции суставов; при гематомах мягких тканей – их дренирование и удаление скопившейся крови.

Основные принципы лечения ДВС-синдрома включают активное устранение причины данного состояния; прекращение внутрисосудистого свертывания, подавление гиперфибринолиза, проведение заместительной гемокомпонентной терапии и т. д.

Осложнения и прогноз геморрагических диатезов

Осложнения при геморрагических диатезах зависят от локализации геморрагий. При повторных кровоизлияниях в суставы возникают гемартрозы при образовании обширных гематом в области прохождения крупных нервных стволов возможно сдавление нервов с развитием параличей, парезов при кровоизлияниях в головной мозг появляются симптомы, характерные для нарушения мозгового кровообращения.

При повторных переливаниях крови и плазмы может развиться сывороточный гепатит, у больных с полным отсутствием факторов свертывания возможно образование антител, что значительно уменьшает эффективность трансфузий; возможны посттрансфузионные реакции.

Геморрагические диатезы

В группу геморрагических диатезов объединяют заболевания, для которых характерна повышенная склонность к кровоизлияниям и кровотечениям.

Учитывая, какое из звеньев гемостаза нарушено, выделяют вазопатии, тромбоцитопатии, коагулопатии.

Вазопатии. В основе вазопатий лежит поражение сосудистой стенки капилляров и мелких кровеносных сосудов. Они объединяют большую группу врожденных и приобретенных нарушений сосудистой стенки (множественный ангиоматоз Рандю-Ослера, изолированный ангиоматоз, геморрагический васкулит, скорбут, пурпура Майокки и др.). В настоящее время из указанных заболеваний наиболее часто встречается геморрагический васкулит.

Тромбоцитопатия – это болезнь кровоточивости, обусловленная либо недостаточным количеством тромбоцитов в крови (тромбоцитопеническая пурпура), либо нарушением их функций (тромбоастения Гланцмана, ангиогемофилия Виллебранда-Юргенса). Кровоточивость обусловлена недостатком тромбоцитарного фактора системы гемостаза. Самое распространенное заболевание этой группы – тромбоцитопеническая пурпура.

Коагулопатии. В эту группу объединены болезни кровоточивости, связанные с дефицитом плазменных факторов свертывания крови. Наиболее выраженные изменения в свертывании крови наступают при дефиците факторов, принимающих участие в 1-й фазе образования активной тромбокиназы. Патологические процессы, обусловленные дефицитом этих факторов, носят название гемофилии (А, В, С, Д). Нарушение свертывания крови в результате дефицита факторов, участвующих в последующих фазах, называют псевдогемофилией.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха, капилляротоксикоз)

Этиология. Это инфекционно-аллергическое заболевание, которое характеризуется поражением сосудистой стенки мелких кровеносных сосудов с образованием микротромбов.

Аллергенами, вызывающими сенсибилизацию организма, могут быть: бактериальная инфекция (скарлатина, ангина, ОРВИ); лекарственные препараты (вакцины, антибиотики, витамины группы В и др.); пищевые продукты (облигатные аллергены: яйца, рыба, клубника, цитрусовые, продукты питания, содержащие консерванты). У многих больных удается обнаружить очаги хронической инфекции.

Во всех случаях имеет место латентный бессимптомный период 1–3 недели, который соответствует времени, необходимому для образования антител.

Клиника. Заболевание начинается чаще остро. У большинства детей повышается температура тела до 38–39 °C, появляются симптомы интоксикации. В клинике заболевания выделяют несколько ведущих синдромов.

Кожно-геморрагический синдром – сначала на нижних конечностях и ягодицах, затем на верхних конечностях, пояснице, реже на груди, шее, лице появляются мелкие эритематозные пятна, которые быстро становятся геморрагическими. Геморрагическая сыпь симметричная, группируется вокруг суставов, на ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Высыпания полиморфные за счет дальнейших «подсыпаний». Иногда могут быть явления ангионевротического отека, а также отечность кистей, стоп, голеней, век, лица.

Суставной синдром сопровождается поражением крупных суставов, обратимостью процесса и полным восстановлением функций суставов. Изменения летучего характера.

Абдоминальный синдром характеризуется внезапными схваткообразными, очень резкими болями, которые чаще локализуются вокруг пупка. Клиническая картина в таких случаях напоминает «острый живот». В тяжелых случаях может быть рвота с примесью крови, кровавый стул.

Почечный синдром наблюдается реже, чем все остальные. Он присоединяется через 1–3 недели заболевания. Отмечается умеренная гематурия и протеинурия, которые исчезают на фоне лечения.

Диагноз. В анализе периферической крови обнаруживают разной степени выраженности лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенную СОЭ, эозинофилию. Необходимо подсчитывать количество тромбоцитов (возможен ДВС-синдром). Длительность кровотечения и время свертывания крови не изменены. Эндотелиальные пробы отрицательные. Учитывая возможное поражение почек у всех больных необходимо систематически исследовать мочу.

Лечение проводится в стационаре. Если установлена связь с инфекцией – показан курс антибиотиков. Назначают десенсибилизирующие средства, препараты, укрепляющие сосудистую стенку, дезагреганты. При необходимости проводят симптоматическую терапию.

Диета в остром периоде с ограничением животных белков, поваренной соли, экстрактивных веществ. Режим постельный на 2–3 недели, затем его постепенно расширяют, так как возможны рецидивы пурпуры. Всем целесообразно назначение активированного угля, энтеросорбента, полипефана внутрь.

Дети находятся на диспансерном учете в течение 5 лет. Их освобождают от прививок на 2 года.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Этиология. Заболевание, обусловленное количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Различают врожденные формы тромбоцитопении и приобретенные. Генез первичной (идиопатической) приобретенной формы болезни Верльгофа изучен недостаточно. В особую группу выделяют тромбоцитопеническую пурпуру новорожденных, родившихся от матерей с болезнью Верльгофа, или матерей, сенсибилизированных тромбоцитами плода.

К недостаточности тромбоцитарного звена могут привести перенесенные инфекции (ОРВИ, корь, краснуха и др.), профилактические прививки, физические и психические травмы и другие внешние факторы. Сосудистый эндотелий, лишенный ангиотрофической функции тромбоцитов, подвергается дистрофии, что приводит к повышению проницаемости сосудов, спонтанным геморрагиям.

Клиника. Основными симптомами заболевания являются кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек, которые возникают либо спонтанно, либо вследствие незначительных травм. Кровоизлияния располагаются на туловище, конечностях, слизистых полости рта, реже на лице и волосистой части головы. Особенностью геморрагической сыпи является их беспорядочность, несимметричность, полиморфность и полихромность (разной окраски – от красновато-синеватых до зеленых и желтых). Наряду с петехиальной сыпью обычно имеются различной величины кровоподтеки.

Типичными симптомами являются кровотечения носовые (профузные), из полости рта (десен, языка, тонзиллэктомии, при экстракции зуба), из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные, маточные).

Диагноз. Наиболее типичными отклонениями при лабораторном обследовании являются тромбоцитопения, анемия, увеличение времени кровотечения, положительные эндотелиальные пробы. Свертываемость крови нормальная.

Лечение геморрагического синдрома включает назначение местных (фибриновая губка, свежая плазма, гемостатическая губка, тромбин) и общих (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон, адроксан, тромбоцитарная масса) гемостатических средств. Назначают десенсибилизирующие средства, препараты, укрепляющие сосудистую стенку. Хорошим эффектом обладает плазмаферез. Лекарственные препараты, по возможности, вводят перорально или внутривенно. Необходимо избегать манипуляций, связанных с повреждением слизистых оболочек и кожи. В тяжелых случаях прибегают к гормональной терапии. Лечение проводится в стационаре.

Диспансерное наблюдение при острой форме заболевания проводится в течение 5 лет, при хронической – до перехода ребенка во взрослую поликлинику.

Гемофилия А

Этиология. Наследственная болезнь, характеризующаяся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточной коагуляционной активности VIII (гемофилия А) плазменного фактора свертывания крови.

Это классическая форма наследственной кровоточивости. Наследование происходит по рецессивному типу, сцепленному с полом (Х-хромосомой). Болеют мужчины, наследующие аномальную Х-хромосому от своих матерей, у которых симптомы заболевания отсутствуют.

Клиника. Гемофилия может проявиться в любом возрасте. Самыми ранними признаками могут быть кровотечения из перевязанной пуповины, кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку у новорожденного.

Кровотечения у больных гемофилией продолжительные, сами по себе не останавливаются, склонны к рецидивам. Кровотечения обычно возникают не сразу после травмы, а спустя некоторое время, иногда через 6-12 ч и более. К тяжелым кровотечениям могут привести любые медицинские манипуляции. К длительным кровотечениям приводят экстракция зубов и тонзиллэктомия. После внутримышечных инъекций типично возникновение очень обширных гематом.

Гемартроз (кровоизлияния в суставы) самое характерное проявление гемофилии и наиболее частая причина инвалидизации больных. Обычно поражаются крупные суставы. При первых кровоизлияниях в сустав кровь постепенно рассасывается, и функция его восстанавливается. При повторных кровоизлияниях полость сустава облитерируется и теряет свою функцию – развивается анкилоз.

Диагноз основывается на анализе данных родословной (мужчины по материнской линии), анамнеза и лабораторных данных. Характерны анемия, значительное удлинение времени свертывания крови, уменьшение количества одного из факторов свертывания крови. Время кровотечения не изменено.

Лечение состоит в замещении дефицитного фактора и устранении последствий кровоизлияний. При местной терапии используют наложение тампонов с гемостатической губкой, тромбином, фибриновой пленкой на место кровотечения, дефект слизистых и кожи. При кровоизлиянии в сустав в острый период показана кратковременная иммобилизация конечности в физиологическом положении на 2–3 дня. Для лечения гемартрозов применяется фонофорез с гидрокортизоном, массаж, ЛФК.

Гемофилия В . В основе процесса лежит дефицит IX фактора свертывания крови. Пути наследования и клиническая картина заболевания не отличаются от гемофилии А.

Гемофилия С . Заболевание связано с дефицитом XI фактора свертываемости. Заболевание может наблюдаться у лиц мужского и женского пола. Клинически протекает легко. Обычно характеризуется незначительными подкожными кровоизлияниями, по поводу которых больные к врачам не обращаются. Носовых кровотечений и гемартрозов, как правило, нет. Гемофилия С проявляется при оперативных вмешательствах, экстракции зубов, травмах, когда возникает длительное кровотечение, которое с трудом останавливается.

Гемофилия Д связана с недостаточностью XII фактора свертывания крови. Клинически геморрагический синдром либо совершенно не выражен, либо выражен незначительно. Эта форма заболевания получила название потенциального диатеза, т. е. диатеза, который может проявиться при воздействии некоторых факторов – оперативных вмешательств и др. Заболевание наблюдается у лиц мужского и женского пола. Свертываемость крови при этом нормальная или несколько замедлена. Как и при гемофилии С, определяется уменьшение расходования протромбина и ослабление генерации тромбопластина в пробе Биггс-Дугласа.

Псевдогемофилия – это заболевание, связанное с дефицитом факторов, принимающих участие во II и III фазах свертывания крови. К этой группе относятся врожденные и приобретенные формы гипопротромбинемии, дефицита проакцелерина, проконвертина и фибриногена. Эти формы заболевания встречаются редко. Симптоматические псевдогемофилии могут наблюдаться при токсическом поражении печени. автора Парийская Тамара Владимировна

Глава 8 Геморрагические диатезы Геморрагические диатезы – группа заболеваний различного происхождения, которых объединяет главный клинический признак – повышенная кровоточивость.Кровоточивость может быть основным симптомом болезни (например, при гемофилии) или как

Из книги Я познаю мир. Вирусы и болезни автора Чирков С. Н.

Геморрагические диатезы, обусловленные изменением тромбоцитов Тромбоцитопатии – самые распространенные заболевания в группе геморрагических диатезов у детей. В основе тромбопатий лежит качественная неполноценность тромбоцитов, обычно при нормальном их количестве.

Из книги Справочник педиатра автора Соколова Наталья Глебовна

Геморрагические лихорадки Вирусные геморрагические лихорадки – это такие заболевания человека, при которых вирус поражает преимущественно капилляры и другие мелкие кровеносные сосуды. Когда поврежденные стенки сосудов оказываются не в состоянии выдерживать

Из книги автора

Аномалии конституции (диатезы) Под диатезом принято понимать особое унаследованное состояние детского организма, определяющее более легкое возникновение и тяжелое течение заболеваний вследствие неадекватного ответа на обычные средовые воздействия. Диатезы по сути не