Что значит снижена тромболитическая активность. Тромболитическая терапия

Загадочное слово тромболизис звучит, когда подбирают лечение при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), инфаркте, инсульте или некоторых других видах тромбоза. Но что за процедура скрывается за этим названием? Для того, чтобы понять важность и необходимость подобного вмешательства, рассмотрим: что такое тромболитическая терапия и кому она необходима.

Что это за процедура

Чтобы понять, что это такое – тромболизисное лечение, обратим внимание на составляющие слова. Название расшифровывается, как лизис тромба.

У здорового человека разрушением тромба занимаются специальные ферменты крови, но при ряде заболеваний защитные силы дают сбой и требуется искусственный или артифициальный тромболизис.

Необходимость лизиса или растворения тромбообразования возникает в следующих случаях:

• оторвавшийся кровяной сгусток полностью перекрывает просвет сосуда, препятствуя кровоснабжению тканей;
• скопление тромбов затрудняет сосудистый кровоток.

Тромболитическая терапия направлена на устранение тромбов с помощью медикаментозных средств. Средства, устраняющие агрегацию тромбоцитов, вводят внутривенно или внутрь затромбированного сосуда.

Разновидности тромболизиса

В зависимости от места введения необходимых для тромболизиса препаратов, врачи выделяют системную и локальную методики. Каждый из способов имеет недостатки и преимущества.

Системный

Тромболитические препараты вводят пациенту в вену на локтевом сгибе.

Преимущества способа следующие:

• общее разжижение крови;
• возможность растворить кровяной сгусток на труднодоступном участке;
• простота манипуляции (может выполняться, как в условиях стационара, так и в качестве первой помощи при острых тромбозах).

К недостаткам относят необходимость вводить препараты для тромболизиса в максимальных терапевтических дозах. Подобное лекарственное воздействие негативно отражается на общем состоянии крови.

Локальный (селективный)

Устраняющие тромбоз лекарства вводят в сосуд, где располагается кровяной сгусток.

Плюсы введения:

• лечебный эффект достигается в короткие сроки;
• нет необходимости введения больших доз медикаментов;
• препараты меньше влияют на общую свертываемость крови;
• эффективен спустя 6 часов после прекращения кровотока к тканям.

Селективный тромболизис имеет один недостаток – для проведения вмешательства требуется специально обученный специалист. Процедуру выполняет врач, вводя катетер под контролем УЗИ аппарата.

Также тромболитическое лечение подразделяют на виды по свойствам вводимых медикаментов:

• генерализованный (применяются лекарства с широким спектром действия);
• селективный (используют медикаменты узко направленного влияния).

Какой метод будет использован – подбирают индивидуально. На выбор влияет время, прошедшее с момента тромбоза, характер сосудистых нарушений и множество других факторов.

Показания к тромболизису

Любые выраженные нарушения кровотока, вызванные образованием внутри сосуда кровяного сгустка.

Проведение тромболизиса показано в следующих случаях:

• Инфаркт миокарда (ОИМ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится с целью предотвращения повторного образования кровяных сгустков и повышения текучести крови. Показания к тромболизису при инфаркте миокарда – первые часы после приступа. Если ОИМ произошел 6 и более часов назад, то тромболитики не вводят, а назначаются медикаменты с кроворазжижающим эффектом из других групп.
• Инсульт. Тромболизис при ишемическом инсульте используется относительно часто. А вот при инсульте, вызванном разрывом сосуда (геморрагический) процедура не применяется из-за риска усилить кровотечение.
• ТЭЛА. Тромбоз легочной артерии является опасным для жизни состоянием. При ТЭЛА прекращается кровообращение в малом круге и человек погибает от недостатка кислорода. Показания к тромболизису при ТЭЛА – закупорка тромбом легочной артерии.
• Острый коронарный синдром (ОКС). Большинство ошибочно считает этот термин синонимом инфаркта сердечной мышцы. Но при ОКС страдает не только миокард: нарушается ритм и гемодинамика. Причиной коронарного синдрома может стать острая ишемия миокарда, приступ нестабильной стенокардии и некоторые другие сердечные нарушения. Показания для проведения тромболизисапациентам с ОКС связаны с наличием тромба в коронарных артериях. Инфаркт считается одной из форм ОКС.
• Острые формы тромбофлебита. У пациентов с острым тромбозом вен тромболизис позволяет снизить тяжесть состояния и улучшить кровоток в конечнстях.

Для тромболитической терапии показания связаны с непроходимостью вен или артерий из-за образовавшихся кровяных сгустков. Помимо перечисленных состояний, возможно применение тромболитиков и при других заболеваниях, сопровождающихся появлением внутрисосудистых тромбов.

Противопоказания к тромболизису

Врач учитывает при назначении тромболизиса показания и противопоказания. Тромболитическая терапия запрещена в следующих случаях:

• гипертонический криз;
• недавно проведенные операции (риск внутреннего кровотечения в месте хирургического вмешательства);
• болезни крови;
• возраст старше 70 лет (сосуды становятся хрупкими и возможно развитие геморрагий);
• наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
• склонность к кровотечениям (низкая свертываемость крови);
• сахарный диабет;
• недавно перенесенные ЧМТ (до 2 недель с момента получения);
• беременность;
• грудное вскармливание;
• язвенное поражение слизистой пищеварительного тракта;
• аневризма любой локализации;
• недостаточность функции печени или почек;
• индивидуальная непереносимость медикаментов.

Даже если перечисленные выше противопоказания не выявлены, то существуют следующие запреты для проведения процедуры при острых состояниях:

• При ОИМ. Условные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда – наличие у пациента атеросклероза или с момента приступа прошло более 6 часов. Тромболизис при инфаркте в этих случаях будет слабо эффективен.
• При ОКС. Острый коронарный синдром возникает по разным причинам и противопоказанием к тромболитической терапии у пациентов с ОКС является отсутствие тромбоза.
• При инсульте. Тромболизисная терапия не всегда нужна пациентам с ОНМК. Если при ишемическом инсульте нежелательно делать процедуру, если с момента приступа прошло много времени, то тромболизис при инсульте геморрагического характера опасен усилением внутричерепных кровоизлияний.
• При ТЭЛА. Противопоказаний нет. При этой патологии отмечается выраженное нарушение или полное прекращение легочного кровотока и без медикаментозной помощи легочная тромбоэмболия заканчивается смертью. Проведение тромболизиса помогает спасти жизнь.

Но все противопоказания относительны. Нередко, в тяжелых случаях, врачи применяют тромболизис при ТЭЛА или обширных инфарктах без уточнения перечня запретов. Это связано с тем, что у пациента резко ухудшаются жизненные показатели, а введение тромболитиков помогает избежать летального исхода.

Лечебные методики

Как уже говорилось ранее, существуют системные и селективные способы введения медикаментозных средств. Ознакомимся, какой способ лучше с учетом характера возникшей патологии и как он проводится.

Системные

Считаются универсальными. Системный тромболизис делают, вводя через вену капельно лизирующие средства. Показан в следующих случаях:

• при инсульте;
• при инфаркте;
• при ТЭЛА.

Удобство заключается в том, что помощь может оказываться, как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Клинические рекомендации при проведении терапии – контроль ЭКГ и свертываемости крови.

Селективный

Другое название – катетерный тромболизис . При этом катетер ставит врач в пораженную тромбозом вену или артерию.

Как проводится процедура, зависит от локализации тромба:

• Локальный тромболизис при инфаркте делают делают в кардиологической реанимации внутривенным катетером. Способ служит альтернативой коронарному шунтированию.
• Селективный тромболизис при инсульте проводится редко из-за того, что сложно получить доступ к мозговым артериям. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте с применением катетеризации возможно только в клиниках, специализирующихся на помощи инсультникам.
• Тромбоз вен. При этой патологии лизис тромбов считается одним из простых. Врач вводит выбранное медикаментозное средство в вену конечности.

Какую из методик использовать – решается индивидуально.

Катетеризация затромбированного сосуда позволяет более эффективно устранить проблему, а внутривенное вливание тромболитиков дает возможность быстрее оказать помощь и предотвратить осложнения.

Препараты для тромболизиса

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда, инсульте или ТЭЛА проводится различными медикаментами. Тромболитические средства подбираются с учетом характера патологии, но иногда, возможно применение тех препаратов, что есть в аптечке (на скорой помощи перечень лекарств ограничен). Рассмотрим популярные препараты для тромболизиса:

• Стрептокиназа. Классический препарат для растворения тромбов, используется при инфаркте миокарда или ТЭЛА, реже – как тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. При тромбозе лекарство оказывает мощный лизирующий эффект, но сильно разжижает кровь и увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Стрептокиназа считается тромболитиком с большим количеством побочных эффектов. Наиболее часто применяется при инфаркте миокарда и ТЭЛА.
• Актилизе. Механизм действия: тромболитики и фибринолитики. Компоненты препарата, вступив в реакцию с фибриногеном, провоцируют лизис кровяного сгустка. Несмотря на то, что Актилизе относится к тромболитическим препаратам второго поколения, средство дает мало побочных эффектов и часто применяется в стационарах. Актилизе и другие препараты нового поколения считаются наиболее востребованными средствами.
• Урокиназа. В классификации 4 поколения считается удобным лекарством для лизирования тромбов. При использовании дает мало побочных эффектов, но стоит дорого.
• Фортелизин. Как и Актилизе, относится ко второму поколению (этот список препаратов наиболее популярен для терапии тромбозов). Фортелизин считается одним из лучших для проведения тромболизиса препаратов с небольшим количеством нежелательных реакций.

Названия лекарств из группы тромболитиков 5 поколения перечислять не стоит. Эти современные препараты имеют минимум противопоказаний, хорошо переносятся, но стоят дорого и применяются только в крупных клиниках.

Пероральных средств для тромболизиса нет – лекарства применяются только в инъекционных растворах. Но некоторые пациенты ошибочно путают тромболитики и антикоагулянты(Варфарин), которые выпускаются в таблетках и показаны для длительного приема.

Скорая помощь с тромболизисом при неотложных состояниях

В системе неотложных мероприятий для лиц, работающих на скорой, указаны следующие клинические рекомендации:

• ТЭЛА. При возникновении этого состояния показана терапия тромболизисными средствами, вне зависимости от возможных противопоказаний.
• Инсульт. Если нет уверенности в характере инсультных поражений, то введение тромболитиков нежелательно. Рекомендации врачам и фельдшерам «скорой» указывают, что лучше провести поддерживающую терапию, чтобы исключить риск внутричерепного кровотечения при геморрагическом инсульте.
• ОИМ. Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе поможет в первые часы. Если с момента приступа прошло более 6 часов, то рекомендована только введение наркотических анальгетиков и доставка пациента в стационар.

Все назначения делает врач, а, в некоторых случаях, фельдшер. Перед применением тромболизиса на догоспитальном этапе учитывается возможная польза и вред для пациента.

Какие бывают осложнения

Тромболитики считаются «тяжелыми» для человеческого организма средствами. Рассмотрим часто встречающиеся осложнения тромболитической терапии:

• лихорадка до 38° и выше;
• острая недостаточность сердечной функции;
• церебральные геморрагические кровоизлияния (при ишемическом инсульте);
• нарушения сердечного ритма;
• медикаментозной гипотензии;
• внутренние и внешние кровотечения.

Чтобы избежать нежелательных реакций, тромболизис проводят под контролем электрокардиографии и свертываемости крови.

Как оценивают эффективность

Насколько помогает процедура, оценивается при помощи МРТ или допплерографии. Рассмотрим основные критерии эффективности тромболизиса:

• Нулевая. Средства не воздействуют на кровяной сгусток.
• Первая. Отмечается незначительный лизис структуры тромба.
• Вторая. Появляется кровоток, но кровеносное русло освобождено частично.
• Третья. Максимальный терапевтический эффект – кровеносное русло полноценно функционирует.

Нужен тромболизис или нет – решают индивидуально. Но если процедура необходима, то отказываться не следует – рассасывание (лизис) тромба улучшит кровообращения и предотвратит осложнения болезни.

Видео: применение тромболитической терапии врачами “Скорой помощи”

По данным Американской ассоциации сердца (AHA), ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной смертности и составляет 52% в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Инфаркт миокарда чаще всего развивается при повреждении поверхности атероматозной бляшки в коронарной артерии, что обнажает субэндотелиальный слой, выделяются факторы активации и агрегации тромбоцитов и формируется тромб на разрушенной бляшке. Когда тромб, связанный нитями фибрина, полностью перекрывает артерию, быстро растет очаг некроза миокарда.

Инфаркт миокарда, вызванный полной окклюзией коронарной артерии, развивается через 15-30 минут тяжелой ишемии, а при продолжительности окклюзии более 30 минут возникает необратимое повреждение миокарда.

Доказано, что скорость восстановления кровотока при окклюзии инфаркт-связанной артерии - основной фактор, определяющий конечный размер инфаркта миокарда и развитие осложнений. В значительно меньшей степени на эти показатели влияет развитость коллатерального кровотока. Это определяет лечебную тактику при полной окклюзии коронарной артерии - достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, что позволит сохранить миокард или уменьшить распространение зоны некроза и предупредить развитие сердечной недостаточности и электрической нестабильности миокарда.

Фактор времени - ключевой фактор успеха

Существуют два метода реперфузии миокарда - тромболитическая терапия (ТЛТ) и ангиопластика с последующим стентированием коронарных артерий. Эти методы на сегодняшний день не являются взаимоисключающими и могут дополнять друг друга.

Во французских регистрах обнаружили, что у пациентов, которым проводился ранний тромболизис на догоспитальном этапе, наблюдаются результаты, сравнимые с первичной ангиопластикой и стентированием. Следовательно, определяющим фактором реперфузии является время, а не способ. Чем раньше начата реперфузионная терапия, тем более эффективным может оказаться результат.

Ангиопластика и стентирование требуют значительной технической оснащенности и профессиональной подготовки, этот метод возможен только в специализированных центрах. Существуют данные, которые позволяют констатировать, что если при равных условия по времени первичные чрескожные коронарные вмешательства (ПЧКВ) имеют преимущества перед ТЛТ, то каждые 10 мин. отсрочки ПЧКВ снижают преимущества в выживаемости на 1%. Таким образом, выживаемость после позднего ПЧКВ сравнивается с выживаемостью после ранней ТЛТ. Сокращение времени начала ТЛТ на 1 ч сопровождается снижением 30-дневной летальности на 17%.

Фармакологическая реперфузия - использование тромболитических препаратов - наиболее простой и быстрый способ восстановления кровотока при инфаркте миокарда. Дополнительную ценность методу придает возможность использования на догоспитальном этапе.

В условиях активного развития инвазивной кардиологии догоспитальный тромболизис (ДГТЛ) приобретает новую окраску и является лишь первым шагом на пути к полной реперфузии миокарда или ограничению зоны инфаркта.

В стационаре в случае неполного восстановления кровотока, по результатам коронароангиографии, в интервале 3-24 часа после начала ДГТЛ необходимо провести коронарное стентирование. При таком подходе ДГТЛ позволяет уменьшить зону нежизнеспособного миокарда, предупредить развитие жизнеугрожающих осложнений и снизить летальность.

Мета-анализ 22 исследований по тромболизису (Boersma et al., 1996), включивший 50 246 пациентов, продемонстрировал очевидную необходимость раннего лечения инфаркта миокарда. Относительное снижение 35-дневной смертности было наибольшим при введении тромболитика в 1 час от появления симптомов и составило 48%. Тромболизис, проведенный на 2-м часу, снижал смертность на 44%, а более позднее растворение тромба давало лишь 20% снижения летальности. Количество спасенных жизней на 1000 пролеченных пациентов при ТЛТ в первые 30-60 минут от появления симптомов составило 6580, ТЛТ к концу 2-го часа спасла 37 пациентов, к концу 3-го часа - 26 пациентов.

По данным национального французского регистра по острым инфарктам миокарда FAST-MI (n=1713), ранний ДГТЛ снижал 30-дневную смертность от инфаркта миокарда до 3,0%. При госпитальном тромболизисе и ПЧКВ смертность была 7,3 и 5,0% соответственно. ЧКВ на сроке 3-24 часа после ДГТЛ позволили снизить смертность до рекордно низких значений в 1,4%. Преимущество такого фармакоинвазивного подхода имеет долгосрочные результаты: достоверная разница в снижении риска смерти сохраняется через 6 месяцев и через 1 год наблюдения (регистр USIC 2000).

Регистры FAST-IM и USIC 2000 показали, что ранний тромболизис на скорой помощи с последующим ЧКВ в стационаре позволили снизить также и внутригоспитальную летальность до 3,0%, которая на фоне госпитального тромболизиса или ПЧКВ была в 1,5-2,5 раза выше. Очевидно, это объясняется тем, что ангиопластика и стентирование проходили в группе пациентов, имеющих меньшее количество осложнений и меньшую зону нежизнеспособного миокарда после предварительного раннего тромболизиса, а интервал времени между процедурами не менее 3 часа позволяет избежать геморрагических осложнений.

Результаты Европейских исследований показывают, что среднее время задержки между догоспитальной и госпитальной реперфузией составляет около 1 часа. По данным венского регистра VIENNA, в первые 2 часа ПЧКВ получают только 14,6% пациентов, а догоспитальный тромболизис удается выполнить у 50,5% пациентов. Во французском регистре FAST-MI в первые 2-3 часа после появления симптомов частота ПЧКВ составила 8-22%, госпитальный тромболизис - 24-47%, а частота догоспитального тромболизиса - 59-82%.

Крупный американский регистр NRMI отразил влияние задержки времени на смертность у различных категорий пациентов: всего 40 мин. задержки реперфузии у пациентов моложе 65 лет с передним инфарктом миокарда и появлением симптомов менее 2 часов назад повышают риск смерти. Считается, что каждые 10 мин. отсрочки ЧКВ снижают выживаемость на 1%, а задержка реперфузии на 60 мин. повышает риск смерти на 17%.

В реальной российской практике достичь реперфузии в стационаре методом ПЧКВ или ТЛТ в первые 2 часа практически невозможно из-за задержек, связанных с транспортировкой, состоянием дорог, погодными условиями, загруженностью автомагистралей в часы пик, отсутствием свободной рентгенлаборатории или бригады, трудностей с сосудистым доступом, неопытностью хирургической бригады и т.п.

Количество пациентов, которым в первые 90 мин. после развития симптомов можно успеть раскрыть артерию методом ангиопластики, даже по данным западных регистров, не превышает 15%. Ранний догоспитальный тромболизис становится неотъемлемой частью алгоритма оказания помощи пациентам в первые 3-4 часа после появления симптомов как за рубежом, так и в условиях российского здравоохранения.

С появлением фибринспецифичных тромболитиков и стремлением сократить время до реперфузии в медицинскую практику вошло понятие «прерванный инфаркт миокарда » - полное восстановление кровотока. Этот показатель составил 25% для пациентов, получивших лечение тромболитиками в течение 1-го часа, 17-20% в течение 2-го часа, к концу 3-го часа он снижался до 10%.

Т.е. тромболизис на догоспитальном этапе приводит к аббортивному течению инфаркта миокарда у каждого 4-5 пациента. Смертность за 30 дней у таких пациентов в 5-6 раз меньше по сравнению со всеми остальными пациентами.

К признакам восстановления кровотока относят прямые признаки, по данным коронароангиографии, и косвенные признаки восстановления кровотока. Оценивают проходимость коронарных артерий во время коронароангиографии по классификации TIMI от 0 до III степени. TIMI II-III соответствует восстановлению коронарного кровотока.

Из косвенных методов оценки перфузии миокарда наиболее простым и эффективным является контроль динамики комплекса QRST. Быстрое снижение сегмента ST свидетельствует о реперфузии миокарда. Оценивают динамику сегмента ST через 90 и 180 минут. О степени коронарной реперфузии можно судить по скорости и выраженности снижения сегмента ST на 30%, 50% или 70%. При полноценной реперфузии вольтаж зубцов R может сохраниться на прежнем уровне («абортивный» инфаркт миокарда).

Другие косвенные признаки восстановления кровотока, как реперфузионные аритмии, динамика биохимических маркеров некроза миокарда, дают менее достоверное представление о реперфузии.

У некоторых больных может наблюдаться восстановление кровотока по крупной магистральной артерии, снабжающей пораженную область, но при этом остается нарушенной микроциркуляция и отсутствует снижение сегмента ST. Это связано с тем, что при реперфузионной терапии (ТЛТ или ЧКВ) микроэмболы могут забивать периферическое сосудистое русло, потенцировать спастические реакции мелких сосудов и/или продолжающаяся ишемия усиливает интерстициальный отек, неспецифическое воспаление и способствует образованию множественных мелких некрозов миокарда.

Возникает так называемый феномен no-reflow - отсутствие снижения сегмента ST при удовлетворительном кровотоке по магистральной артерии (TIMI II-III), снабжающей пораженную область. Вероятность развития осложнений и смертность у таких пациентов сравнимы с пациентами, у которых не проводилась реперфузия.

Замечено, что феномен no-reflow реже возникает и менее выражен при раннем восстановлении коронарного кровотока. Каждый час задержки реперфузии, даже в случае успешного открытия артерии, на 16% увеличивает риск «блокады» миокарда на капиллярном уровне (p=0,0005, Gibson, JACC 2004). Это дополнительный аргумент в пользу раннего тромболизиса на скорой помощи, т.к. ПЧКВ, выполненное через 2-4 часа в стационаре, может восстановить кровоток по магистральной артерии, но это не приведет к клиническому улучшению, если к тому времени миокард заблокирован отеком, воспалением и некрозом.

Догоспитальный тромболизис: соотношение пользы и риска

Для решения вопроса о применении тромболитиков необходимо поставить диагноз инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ продолжительностью 6-12 часов и оценить противопоказания абсолютные и относительные к проведению ТЛТ.

Возможность дистанционной передачи ЭКГ для получения квалифицированной консультации значительно облегчает постановку диагноза на этапе скорой помощи и снимает барьеры перед проведением тромболизиса бригадой скорой помощи любого уровня, включая линейные и фельдшерские бригады.

Абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса являются

• внутричерепные кровоизлияния или инсульт неизвестной этиологии любой давности,
• диагностированные опухоль ЦНС,
• изменения внутричерепных сосудов или ишемический инсульт за последние полгода,
• черепно-мозговая травма,
• серьезная травма или операции за последние 3 недели,
• желудочно-кишечное кровотечение за последний месяц,
• подозрения на расслоение аорты,
• заболевания свертывающей системы.

Относительными противопоказаниями являются

• рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст., диастолическое - более 110 мм рт. ст.),
• транзиторная ишемическая атака за последние полгода,
• травматичные реанимационные мероприятия и реанимация, продолжавшаяся более 10 мин.,
• постоянный прием непрямых антикоагулянтов,
• беременность или первая неделя после родов,
• обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки,
• инфекционный эндокардит,
• серьезное заболевание печени.

Иногда относительными противопоказаниями к тромболизису можно пренебречь в стационаре, где польза перевешивает риск и больше возможностей интенсивной терапии в случае возникновения кровотечения. На догоспитальном этапе значительно меньше возможностей для выхода из экстремальной ситуации и нужно внимательнее относиться к относительным противопоказаниям.

При принятии решения о проведении тромболизиса специально разработанные опросники для оценки абсолютных и относительных противопоказаний помогают не забыть ряд факторов, влияющих на риск возникновения кровотечений и принять правильное решение как врачу, так и фельдшеру.

Вторым ограничением к проведению тромболизиса на скорой помощи часто является страх медицинских работников перед реперфузионными аритмиями. Этот страх сильно преувеличен, так как такие аритмии чаще всего непродолжительны, разрешаются самостоятельно, не оказывают существенного влияния на гемодинамику и не являются основанием для ограничения метода.

Аритмия, которая возникает по причине тяжелой ишемии миокарда при полной окклюзии коронарной артерии, протекает значительно более злокачественно, часто является жизнеугрожающей, оказывает существенное влияние на гемодинамику, не купируется самостоятельно и усугубляет тяжесть состояния.

Таким образом, для всех пациентов инфарктом миокарда время является важнейшим прогностическим критерием, который подчеркивает необходимость как можно более ранней реперфузии. Поэтому дискуссия о возможности проведения тромболизиса на догоспитальном этапе кардиологическими, врачебными и фельдшерскими бригадами должна перерасти в работу над техническим и материальным оснащением скорой помощи: оснащение электрокардиографами, системой дистанционной передачи ЭКГ, препаратами неотложной помощи, включая наиболее безопасные и простые тромболитики, и повышение образовательного уровня всех бригад скорой помощи.

К тромболизису при инфаркте миокарда должна быть готова каждая бригада скорой медицинской помощи (СМП), включая фельдшерскую. Эти положение нашло отражение в международных рекомендациях кардиологов (ACC/AHA, Европейского общества кардиологов) и в последней редакции Российских рекомендаций ВНОК «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST» (2007 г.).

Министерство здравоохранения и социального развития законодательно закрепило возможность ДГТЛ Приказом № 599 от 19.09.2009 (Приложение № 2 «Порядок оказания неотложной помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля»).

Согласно Приказу № 599 каждая бригада СМП (специализированная кардиологическая, врачебная, фельдшерская), поставив диагноз «ОКС», должна быть готова к проведению активного лечения больного с инфарктом миокарда: купировать болевой синдром, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков при необходимости, при развитии осложнений - нарушения ритма сердца или острой сердечной недостаточности - провести мероприятия по сердечно-легочной реанимации.

Т.е. любой бригадой СМП должна быть оказана помощь в полном объеме, установленном стандартом СМП при соответствующих заболеваниях. Должен сохраняться принцип полного обеспечения выполнения всех неотложных лечебно-диагностических действий с запасом на двух больных вне зависимости от состава бригады.

После тромболизиса на догоспитальном этапе и поступления в специализированный стационар пациенту в течение первых суток необходимо провести коронароангиографию и принять решение о необходимости и возможности ангиопластики и стентирования.

Механизм действия тромболитиков

Растворение внутрисосудистых тромбов происходит под действием плазмина, который расщепляет нестабилизированный фибрин до растворимых продуктов. Плазмин образуется при активации плазминогена под действием активаторов плазминогена.

Существуют 2 пути активации плазминогена - внутренний и внешний. Внутренний путь запускается теми же факторами, которые инициируют свертывание крови, а именно фактором XIIa, превращающим плазминоген в плазмин во всем системном кровотоке. Активация по внешнему пути осуществляется за счет тканевого активатора плазминогена (tPA), синтезирующегося в клетках эндотелия сосудов.

tPA обладает выраженным сродством к фибрину и связывается с ним с образованием тройного комплекса фибрин-плазминоген-tPA. Образование комплекса ведет к превращению плазминогена в плазмин непосредственно на тромбе и протеолитической деградации фибрина.

Вторым активатором плазминогена по внешнему пути является активатор урокиназного типа, который в отличие от tPA не имеет сродства к фибрину. Активация плазминогена при этом происходит на поверхности клеток эндотелия и форменных элементов крови. Образующийся плазмин живет в кровотоке 0,1 секунду и за это время приводит к протеолизу не только фибрина, но и фибриногена, факторов свертывания V, VIII и других белков плазмы.

Плазмин, циркулирующий в кровотоке, инактивируется а2-антиплазмином. Дополнительным механизмом ограничения фибринолиза является ингибиция активаторов плазминогена. Наиболее физиологически значимым является ингибитор активатора плазминогена эндотелиального типа, который синтезируется в клетках эндотелия, тромбоцитах, моноцитах.

Фармакологическое растворение сгустков крови может быть выполнено с помощью внутривенной инфузии активаторов плазминогена, среди которых в настоящее время выделяют 5 поколений.

Представители I поколения - урокиназа и стрептокиназа - не имеют заметного сродства к фибрину и ведут к системной активации плазминогена.

Представители II поколения - tPA и проурокиназа - обладают сродством к фибрину и активируют плазминоген непосредственно на тромбе.

Представители III поколения получены методами создания рекомбинантных ДНК и химического синтеза биомакромолекул и отличаются от природных форм активаторов плазминогена. К ним относятся модифицированная урокиназа-фибриноген, тенектеплаза, ретеплаза и ланотеплаза (мутантные формы tPA), саруплаза (мутантная форма проурокиназы), химерные формы активаторов фибриногена, в которых соединяются каталитические части активаторов плазминогена с распознающими зону тромбоза фрагментами молекул других белков, связывающими и накапливающими тромболитик в зоне тромбоза.

Представители IV поколения получены с помощью комбинации приемов биологического и химического синтеза.

Представители V поколения представляют собой композиции разных активаторов плазминогена с комплементарным механизмом действия и фармакокинетически различным профилем.

Тромболитики через призму доказательной медицины

История тромболитической терапии началась в 50-е годы с использования тромболитиков I поколения - стрептокиназы и урокиназы.

Из большого многообразия существующих сегодня тромболитиков практическое применение при инфаркте миокарда получили ограниченное количество препаратов. В первую очередь это связано с объемом доказательной медицины, существующим для каждого из тромболитиков. В нашей стране разрешены к применению при инфаркте миокарда четыре тромболитика - стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза и модифицированная проурокиназа.

Стрептокиназа - первый тромболитик, используемый для лечения инфаркта миокарда. Одним из первых исследований тромболитической терапии было исследование GISSI I (n = 11806). На примере применения стрептокиназы была доказана эффективность ТЛТ по сравнению с ее отсутствием, снижение риска смерти составило 18%.

Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению остаточной функции левого желудочка, снижает частоту осложнений инфаркта миокарда, смертность и удлиняет продолжительность жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Поздняя реперфузия ишемизированного участка (в интервале 6-12 ч после ангинозного приступа) также вызывает уменьшение некроза миокарда, сохранение сократительной функции и снижение риска осложнений.

В результате явного положительного эффекта тромболизиса, дальнейшее изучение и совершенствование ТЛТ происходило в сравнении со стрептокиназой. Наряду с достоинствами хорошо известен ряд недостатков стрептокиназы, которые сегодня ограничивают ее применение в клинической практике.

Т.к. стрептокиназу получают из культуры β-гемолитического стрептококка группы С – она обладает антигенными свойствами. Повторное введение стрептокиназы может вызвать иммунные реакции от легкой эндотоксической, проявляющейся гипотонией, дрожью, тошнотой, до тяжелого анафилактического шока.

Готовность к аллергической реакции развивается через 5 дней и может сохраняться в течение всей жизни. Даже при маловыраженных аллергических проявлениях, наличие антител к стрептокиназе может сопровождаться снижением ее эффективности. Антитела могут присутствовать в крови человека, даже не получившего ранее препарата, что связано с большой распространенностью стрептококковых инфекций в популяции.

Европейское общество кардиологов рекомендует вводить стрептокиназу только 1 раз в жизни. Этот факт является серьезным препятствием для широкого использования тромболитика, т.к. частота повторных инфарктов миокарда составляет около 70% всех инфарктов. Помимо инфаркта миокарда, в анамнезе пациента могли быть тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), леченные стрептокиназой.

Урокиназа - двухцепочечный активатор плазминогена урокиназного типа, выделяемый из мочи человека. Применение урокиназы не получило распространения из-за высокой стоимости препарата, связанной с процессом ее получения и очистки, а также из-за опасности вирусной контаминации.

Широкомасштабных исследований с урокиназой не проводилось. Было 2 небольших сравнительных исследования урокиназы с альтеплазой: GUAUS (1988) с участием 246 пациентов и TIMIKO (1998) с участием 618 пациентов. В исследовании GUAUS сравнение урокиназы происходило с 70 мг альтеплазы, что значительно ниже зарегистрированной дозы и поэтому не дает возможности делать достоверных выводов при интерпретации результатов.

Исследование TIMIKO, возможное в силу очень небольшой выборки пациентов, не показало достоверных различий между урокиназой и альтеплазой и не послужило плацдармом для дальнейшего изучения урокиназы в лечении инфаркта миокарда и регистрации показаний.

Одно из самых крупных исследований в изучении эффективности тромболитической терапии в кардиологии миокарда было исследование GUSTO-1 среди 41 000 пациентов с инфарктом миокарда: сравнение эффективности альтеплазы и стрептокиназы, включая сравнения с одновременным в/в или п/к введением гепарина и приемом аспирина.

В группе альтеплазы значительно повышалась частота реканализации инфаркт-связанной артерии в наиболее значимом временном интервале - 90 мин (81,3 и 59% соответственно). К 180-й минуте эффективность становилась практически идентичной. Тем не менее более быстрое восстановление кровотока приводило к значительному снижению смертности среди пациентов, получивших альтеплазу (совокупно, на 14%).

По данным других контролируемых исследований, применение альтеплазы подтверждает повышение выживаемости к 30-му дню заболевания, увеличение фракции выброса левого желудочка на 10-22-й день после развития инфаркта миокарда, снижение риска возникновения осложнений, таких как кардиогенный шок, аритмии, перикардиты.

Дальнейшее исследование тромболитиков привело к появлению ретеплазы - генетически модифицированного tPA с более длительным периодом полувыведения, чем у альтеплазы, благодаря чему его можно было вводить как двойной болюс. Сравнение ретеплазы со стрептокиназой в исследовании INJECT не показало преимущества в снижении смертности. Сравнение реплазы с альтеплазой не показало клинических преимуществ перед альтеплазой. В России ретеплаза пока не зарегистрирована.

С появлением тенектеплазы, вводимой путем однократного болюса, клиницисты получили тромболитик, который по снижению смертности был эквивалентен альтеплазе, но превосходил ее по профилю безопасности и удобству использования на догоспитальном этапе.

Тенектеплаза является генетически модифицированной формой человеческого tPA, полученной с применением рекомбинантной ДНК-технологии, использующей овариальные клетки китайского хомяка. Модификация tPA в трех ключевых положениях привели к образованию молекулы, которая в моделях на животных имеет плазменный клиренс, удлиненный в 4-8 раз, специфичность к фибрину, увеличенную в 14 раз, и в 80 раз большую устойчивость к инактивации ингибитором-1 активатора плазминогена по сравнению с естественным вариантом активатора плазминогена альтеплазой.

Исследования на модели артерио-венозных шунтов кролика показали, что болюс тенектеплазы вызывает 50% лизис в течение одной трети времени, необходимого для инфузии альтеплазы. В сравнение с альтеплазой на модели окклюзированной артерии тенектеплаза вызывает более быструю и более полную реканализацию без повышения системного синтеза плазмина и усиления периферических кровотечений и снижает риск повторной окклюзии после успешного тромболизиса, т.к. не потенцирует либо потенцирует в незначительной степени коллаген-сенсибилизированную агрегацию тромбоцитов.

Клинические исследования показали, что повышение специфичности к фибрину привело к снижению риска тяжелых кровотечений, так как тромболитическая активность ограничивается плазмином на фибриновом субстрате. Устойчивость к инактивации ингибитором-1 активатора плазминогена позволили применять препарат в виде однократной в/в болюсной инфузии за 5-10 сек.

ASSENT-2 - крупное исследование по оценке безопасности и эффективности тенектеплазы и альтеплазы включало 16949 пациентов с острым инфарктом миокарда, которым назначали либо 100 мг альтеплазы, либо 30-50 мг тенектеплазы, дозированной в соответствии с массой тела - 0,50-0,55 мг/кг.

Такая схема режима дозирования была изучена в исследованиях TIMI 10B и ASSENT-1 и является идентичной схеме, рекомендованной в инструкции применения тенектеплазы. Результаты исследования показали эквивалентность двух тромболитиков в отношении смертности к 30-му дню и комбинированной конечной точки в виде смертности и нефатального инсульта во всех группах пациентов.

Однако значительно более низкий показатель смертности на тенектеплазе был у пациентов получивших лечение спустя 4 ч от начала симптоматики: достоверное (p=0,018) снижение смертности составило 24% относительно группы получившей альтеплазу (7,0 и 9,2% соответственно). Таким образом, в случае позднего тромболизиса тенектеплаза может быть препаратом выбора.

Это исследование отличалось также тем, что 30-дневная смертность имела наиболее низкий показатель среди всех крупных исследований ТЛТ, что может отражать более эффективное применение сопутствующей антитромботической терапии (аспирин, клопидогрель, блокаторы гликопротеиновых рецепторов). После терапии тенектеплазой достоверно меньшее количество пациентов (p=0,026) имело осложнения в виде острой сердечной недостаточности выше I класса по Killip.

При оценке безопасности для тенектеплазы и альтеплазы сопоставимы показатели внутричерепных кровоизлияний и фатального инсульта. Однако у тенектеплазы был значительно более низкий показатель случаев крупных нецеребральных кровотечений (26,4% против 28,9%, снижение риска 9%) и пациенты нуждались в значительно меньшем количестве трансфузий крови (4,3% против 5,5, снижение риска 22%), чем получавшие альтеплазу.

Таким образом, более фибринспецифичная тенектеплаза в дозе, подобранной в соответствии с весом, предполагает преимущества в безопасности перед непрерывной инфузией альтеплазы в лечении острого инфаркта миокарда.

К предикатам риска крупных кровотечений в ответ на ТЛТ относят старший возраст, низкую массу тела и женский пол. Преимущество тенектеплазы в безопасности было достаточным и ясным во всех подгруппах пациентов. Знаменательно, что это различие было особенно характерно для подгруппы высокого риска кровотечений - женщин в возрасте старше 67 лет с массой тела менее 67 кг. Вероятно, причинами служат два фактора: более высокая специфичность и схема дозировок в зависимости от веса пациента.

В новом анализе исследований ASSENT-3 и ASSENT-3 PLUS рассмотрено влияние ДГТЛ на частоту прерывания патологического процесса при инфаркте миокарда. В исследовании ASSENT-3 лечение тенектеплазой проводилось в стационаре и медианное время до лечения составило 162 мин, а общая частота прерывания патологического процесса при инфаркте миокарда была 13,3%. У пациентов, получивших лечение в течение 60 минут от появления симптомов, частота прерванных инфарктов составила уже 25%.

В исследовании ASSENT-3 PLUS лечение тенектеплазой проводилось на догоспитальном этапе и медианное время до лечения составило 115 мин., а общая частота прерванных инфарктов миокарда - 20%. Таким образом, у 1 из каждых 4-5 пациентов с инфарктом миокарда, получивших лечение тенектеплазой в первые 1-2 ч, некроз миокарда не развился.

В исследовании ASSENY-3 PLUS 53% пациентов получали терапию в течение двух часов на догоспитальном этапе, что значительно лучше по сравнению с ASSENT-3, в котором только 29% пациентов, проходивших лечение в стационаре, получали терапию в такой же временной интервал. Ранее начало лечения было связано с улучшенными исходами. Смертность за 30 дней в ASSENT-PLUS составила 4,4% среди пролеченных в течение 0-2 ч., 6,2% - среди пролеченных в течение 2-4 ч. и 10,4% - среди пролеченных в течение 4-6 ч.

Помимо этого, в исследовании ASSENT-3 PLUS не наблюдалось значимых различий в исходах или осложнениях между бригадами неотложной помощи, укомплектованными врачами или парамедиками. Лечение с помощью тенектеплазы в догоспитальных условиях является безопасным и приводит к сокращению времени до начала лечения. Смертность 4,4% среди пролеченных пациентов в интервале 0-2 ч. от начала болевого приступа стала новым рекордом снижения смертности в клинических исследованиях с тромболитиками.

Четвертый тромболитик, зарегистрированный на территории Российской Федерации для лечения ИМ, рекомбинантная проурокиназа.

Проурокиназа является одноцепочечным проферментом урокиназы, выделенным в 1977 году из мочи и культуры почек эмбриона человека. Для промышленного производства препарат получают ДНК-рекомбинантным методом генной инженерии.

Проурокиназа обладает большей фибрин-специфичностью, чем стрептокиназа и урокиназа, но уступает по этому показателю альтеплазе и тем более тенектеплазе. Системное воздействие проурокиназы объясняется тем, что в организме она превращается в двухцепочечную урокиназу, которая не обладает фибрин-специфичностью.

Первое сообщение о применении проурокиназы у человека сделал Ван де Верф в 1986 году. В последующие годы был проведен ряд сравнительных исследований проурокиназы со стрептокиназой и альтеплазой. В исследование PRIMI (n=402, 1989 г.) сравнивали эффективность проурокиназы и стрептокиназы. Открытие сосуда к 90 мин., через 24 и 36 ч. было сравнимое при большем количестве внутричерепных кровотечений на проурокиназе.

Аналогичные результаты получили в более масштабном исследовании COMPASS (n=3089, 1998 г) при сравнимой 30дневной смертности между группами проурокиназы и стрептокиназы уровень внутричерепных геморрагий в 3 раза был достоверно выше на проурокиназе (0,9 и 0,3% соответственно).

В исследовании SESAM (n=473, 1997 г.) сравнивали степень восстановления кровотока, частоту реокклюзий и смертность между проурокиназой и альтеплазой. По степени восстановления кровотока, частоте реокклюзий и частоте геморрагических кровоизлияний препараты были сравнимы. Однако риск смерти в группе проурокиназы был выше на 23,7% по сравнению с альтеплазой (4,7% и 3,8% соответственно). Через год наблюдения эта разница увеличилась до 43,8% относительного риска (6,9 и 4,8% соответственно).

Дальнейшие клинические испытания проурокиназы не проводились, и ввиду меньшей безопасности по сравнению со стрептокиназой EMEA не дал разрешения для клинического применения проурокиназы в лечении ИМ. В рекомендациях ACC/AHA проурокиназа также не получила места.

В экспериментальном производстве медико-биологических препаратов Российского кардиокомплекса в 2000 году была создана модифицированная молекула нативной проурокиназы. Исследователи объясняют, что изменение аминокислотной последовательности в молекуле проурокиназы позволило исключить активацию миграции клеток эндотелия, которую может вызывать нативная проурокиназа.

Но это никак не повлияло на вторичную структуру молекулы и, соответственно, на ее ферментативные и фибринолитические свойства. Важным результатом модифицирования структуры молекулы стало удлинение периода полувыведения в 3 раза: с 9 до 30 мин.

Стандартные токсикологические исследования показали отсутствие мутагенных, иммуногенных и тератогенных свойств модифицированной проурокиназы. В открытом наблюдении 237 пациентов ИМ получали проурокиназу 20 мг болюсом и далее 60 мг с помощью в/в инфузии в течение 1 часа. Достижение коронарной реперфузии оценивали по двум косвенным признакам: снижение сегмента ST в отведениях ЭКГ через 3 часа более чем на 50% от исходной элевации и достижение пика активности MB-фракции КФК в пределах 16 ч от начала заболевания.

Ангиографическая оценка эффективности модифицированной проурокиназы проводилась лишь у 21 пациента и сравнивалась с 30 пациентами, получавшими стрептокиназу. В исследовании было отмечено, что при введении модифицированной проурокиназы, несмотря на ее относительную фибринспецифичность, имеются признаки системного фибринолиза: у 28% больных снижался уровень а2-антиплазмина, а уровень фибриногена составил менее 1 г/л.

К сожалению, нет данных крупных многоцентровых исследований модифицированной проурокиназы, не доказана эквивалентность tPA. Через некоторое время после выхода препарата были изменены рекомендации по дозированию с суммарной дозы 80 мг, на дозу 60 мг. Необходимо продолжать дополнительные исследования и изучения модифицированной проурокиназы, чтобы была возможность сравнить ее с тромболитиками, имеющими место в Международных рекомендациях по лечению ИМ.

Тромболизис или ПЧКВ: критерии выбора

Развитие высоких технологий, таких как ЧКВ, АКШ, позволили добиться положительных результатов в лечении инфаркта миокарда. Централизованное (полное или частичное) обеспечение тромболитиками лечебных учреждений, перераспределение пациентов на догоспитальном этапе в специализированные стационары также дают результаты в виде снижения смертности и инвалидности.

Тем не менее, по данным ВОЗ, и в развитых, и в развивающихся странах от 40 до 75% всех пациентов с инфарктом миокарда погибают до поступления в больницу. Наиболее опасной формой инфаркта миокарда - ОКС с подъемом ST, когда происходит полная окклюзия коронарной артерии. В таких случаях уже на догоспитальном этапе должно быть принято решение о тактике реперфузионной терапии, особенно если пациент обратился в первые 3-4 часа от момента появления симптомов.

Несмотря на широкое внедрение ЧКВ, роль тромболитиков в спасении жизни пациентов с инфарктом миокарда остается главенствующей и подавляющее число пациентов, особенно в первые часы инфаркта, получают медикаментозную реперфузию, т.к. время, в течение которого больной может быть доставлен в катетеризационную лабораторию, наиболее серьезное препятствие к повсеместному использованию ПЧКВ.

Тем не менее у пациентов с более высоким риском смерти предпочтительна инвазивная тактика, например, при развитии кардиогенного шока и острой сердечной недостаточности III и более класса по Killip, у пациентов преклонного возраста и с малой массой тела.

Необходимо учитывать и тот факт, что с течением времени тромбы в коронарных артериях уплотняются и становятся более устойчивыми к действию тромболитиков. Поэтому предпочтение ПЧКВ можно отдавать, если с момента заболевания прошло более 3 ч.

• прошло менее 3 ч. от появления симптомов и возможна задержка проведения коронароангиографии и ПЧКВ;
• возможная задержка перед коронароангиографией и ПЧКВ свыше 1 ч., особенно при раннем обращении от появления симптомов (транспортировка, организация);
• возможные проблемы с ЧКВ (не работает/занята рентген-операционная, неопытная бригада рентгенохирургов).

Инвазивная стратегия предпочтительна, если:

• доступна рентген-операционная с опытной бригадой;
• тяжелый инфаркт миокарда с сердечной недостаточностью III класса по Killip;
• есть противопоказания к тромболизису;
• прошло более 3 ч. от возникновения симптомов;
• диагноз инфаркта миокарда сомнителен до проведения коронароангиорафии.

Выбор фармакологической реперфузии не исключает инвазивную стратегию. В первые 3-24 часа после ТЛТ должна быть проведена коронароангиография и в случае необходимости - ЧКВ. Такая тактика получила название фармако-инвазивная стратегия и широко внедряется в мире.

Фармако-инвазивный подход получил положительную оценку по результатам исследований и регистров CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Применяемая по показаниям комбинация двух методов реперфузии дает дополнительное снижение риска смерти пациентов с инфарктом миокарда.

Заключение

Выбор метода реперфузии и стремление к сокращению задержки реперфузии является важнейшей составляющей алгоритма лечения больных с инфарктом миокарда. От правильности этого решения зависят смертность, инвалидность и качество жизни пациентов.

Поэтому выбор должен основываться на четких критериях, а свойства тромболитика для догоспитального этапа лечения инфаркта миокарда должны стремиться к идеалу - простота и быстрота введения, минимальный риск геморрагических и аллергических осложнений, максимальное открытие коронарного кровотока и снижения риска осложнений у всех групп пациентов.

Четкими критериями предпочтения ТЛТ на догоспитальном этапе являются первые 3 часа от появления симптомов инфаркта миокарда и/или возможная задержка реперфузии в стационаре относительно догоспитального этапа на 1 час и более при отсутствии противопоказаний к тромболизису. После ДГТЛ необходимо провести коронароангиографию в первые 3-24 ч. и ЧКВ по показаниям.

Критериями выбора на догоспитальном этапе предполагаемой ПЧКВ являются достоверная возможность провести ПЧКВ в первые 2 часа от обращения за медицинской помощью, противопоказания к ТЛТ, более 3 ч. от возникновения симптомов инфаркта миокарда при условии задержки реперфузии методом ЧКВ менее 1 ч., тяжелый инфаркта миокарда с сердечной недостаточность III класса по Killip и сомнительный диагноз инфаркта миокарда.

Из существующих сегодня тромболитиков, тенектеплаза в наибольшей степени приближается к критериям идеального тромболитика - быстрое болюсное введение, наибольшая фибринспецифичность, максимальная устойчивость к ингибитору активатора плазминогена 1-го типа, снижение риска нецеребральных геморрагий, снижение риска возникновения острой сердечной недостаточности выше I класса по Killip по сравнению с альтеплазой и снижение смертности у пациентов получивших тромболизис позднее 4 ч., а так же отсутствие иммуногенности и доказательная база.

Дополнительным плюсом в выборе тромболитика для ДГТЛ являются степень изученности тенектеплазы на догоспитальном этапе и при фармако-инвазивной стратегии лечения.

И.Г. Набережнова, С.Д. Маянская

Для цитирования: Бокарев И.Н., Довголис С.А. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА // РМЖ. 1998. №3. С. 3

В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

The paper summarizes worldwide experience in using thrombolytics in the treatment of acute myocardial infarction, provides evidence for comparative efficacy of different drugs for thrombolytic therapy. Great emphasis is laid on early treatment. Recommendations are given for correction of complications due to thrombolytic

therapy.

И.Н. Бокарев, С.А. Довголис. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

И нфаркт миокарда (ИМ) - самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Еще в начале 60-х годов оно приводило к быстрой смерти 30-50% заболевших. Создание палат интенсивной терапии, оборудованных аппаратурой для мониторного наблюдения за нарушениями ритма, в сочетании с внедрением электроимпульсной терапии и новых противоаритмических препаратов снизило смертность от ИМ почти наполовину. Тромболитические препараты, которые на сегодня являются главными в лечении ИМ, позволили в ведущих клиниках мира снизить смертность от этого заболевания до 7% и даже до 5%.
Тромболитические препараты были впервые применены в клинической практике благодаря стараниям В. Тиллета и С. Шерри еще в 1949 г. а в 1958 г. тот же С. Шерри вместе с А. Флетчером и Н. Алкерсиг уже доложили об успешном применении стрептокиназы (СК) для лечения больных ИМ. Однако необходимость тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после 1989 г. Несомненные заслуги отечественных ученых в области практического применения тромболитической терапии хорошо известны в мире. В 1961 г. отечественный фибринолизин, созданный Г.В. Андреенко под руководством Б.А. Кудряшова, был впервые применен в клинике А.Л. Мясникова Е.И. Чазовым. Е.И. Чазову принадлежит мировой приоритет внутрикоронарного введения тромболитика больному ИМ в 1976 г.
Как обстоит дело с тромболитической терапией ИМ сегодня, и что должен знать об этом каждый практический врач?
Тромбоз лежит в основе ИМ почти в 95% случаев. Обычно он развивается после разрыва атеросклеротической бляшки. Бляшки с большой липидной "сердцевиной" и инфильтрацией макрофагами фиброзной поверхности особенно подвержены разрыву.
Гибель клеток миокарда происходит в направлении от субэндокарда к эпикарду.

Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Это определяет лечебную тактику, цель которой - достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будут сохранение миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда. Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению остаточной функции левого желудочка (ЛЖ), уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости.
Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется перинфарктная зона. Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться.
Путь заживления инфарцированного миокарда может быть настолько же важным, как и первоначальное уменьшение размера ИМ. Поздняя реперфузия ишемизированного инфаркта миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда.
Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Ранняя смерть при ИМ наступает внезапно в результате фибрилляции желудочков. Больные, у которых произошла реперфузия, по данным электрофизиологического исследования, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение поздней реполяризации на ЭКГ.
Известно, что влияние реперфузии на уменьшение размера ИМ улучшает выживаемость, однако на отклонение от линейной зависимости между ранней реперфузией и смертностью, видимо, влияют несколько факторов. Чтобы реперфузия была максимально полезна, она должна быть не очень ранней, но длительной. Реокклюзия сопровождается удвоением риска смерти. Различия между отдельными тромболитическими препаратами в уровне реокклюзии трудно установить, для этого нужны большие исследования.
Было изучено несколько путей введения троболитических препаратов от внутрикоронарного тромболизиса до внутривенного введения как в стационарах, так и на дому. Большие клинические исследования ясно показали, что внутривенный тромболизис связан с более низким уровнем смертности у больных с острой болью в грудной клетке и подъемом ST в первые 12 ч от появления симптомов.

Доказательства эффективности.

Отечественный фибринолизин оказался менее эффективным и в настоящее время не производится.
Сравнительные исследования тромболитической терапии с плацебо четко показали уменьшение смертности на 25-30% независимо от применяемого тромболитического препарата.
В настоящее время проведено 10 больших проспективных рандомизированных исследований по оценке влияния раннего тромболизиса на смертность.
Исследование GISSI-1 (первое кооперированное итальянское испытание тромболитических средств при ИМ), большое исследование по раннему внутривенному тромболизису явилось вехой, которая отметила начало эры рутинного применения тромболитических препаратов у больных в раннем периоде острого (ОИМ).
В этом исследовании 11 712 больных, доставленных в первые 12 ч ОИМ и не имевших противопоказаний к тромболитической терапии, после рандомизации получали лечение внутривенной инфузией 1 500 000 ЕД СК в течение 1 ч или обычное лечение без СК. Смертность за 21 день в группе получавших СК составила 10,7% по сравнению с 13% в контрольной группе (уменьшение смертности на 18%, р = 0,0002). Не было отмечено эффекта у больных, леченных СК позднее 6 ч от начала болей. У леченных в течение 6 ч уровень смертности был 10,2% по сравнению с 12,8% в контрольной группе (уменьшение смертности на 20%). Чем раньше было начато лечение, тем выше была его эффективность. Так, у больных, которых начали лечить в период 3 - 6 ч, СК приводила к снижению смертности на 17% (с 14,1 до 11,7%). Если его начинали в период от 0 до 3 ч, то снижение смертности составило 23% (с 12 до 9,2%). У леченных в 1-й час от начала симптомов снижение смертности достигало 47% (с 15,4 до 8,2%).
ISIS-2 (второе международное исследование, посвященное изучению выживаемости при ИМ) также было очень важным. Исследователи сообщили исходные и конечные данные о 17 187 больных с подозрением на ОИМ, включенных в исследование в течение 24 ч от начала болей. Больные были рандомизированы двойным слепым методом. Изучали эффект внутривенного введения СК (1 500 000 ЕД за 60 мин) или аспирина внутрь (160 мг в день в течение 1 мес), или и того и другого. Больных исключали из исследования, если прошло более 24 ч от появления симптомов. Не было ограничений по возрасту. Изучали влияние СК на уровень сердечно-сосудистой смертности за 5 нед и позже, влияние на сердечно-сосудистую смертность за 5 нед. Кроме того, анализировали влияние СК на сердечно-сосудистую смертность у леченных ранее 4 ч от начала болей, у леченных в период 4-12 ч и в период 12 - 24 ч.
При анализе смертности за 5 нед от момента включения было обнаружено, что из 8592 больных, леченных СК, от сердечно-сосудистых причин умерли 786 (9,1%) по сравнению с 1016 из 8592 больных, леченных плацебо (снижение смертности на 23%, р<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
За период от 5 нед до 1 года уровень смертности в группе СК и плацебо был соответственно 5,7 и 6,2%.
В ISIS-2 только у 56% больных исходно наблюдался подъем ST, у 8% была депрессия ST, у 6% - блокада ножки пучка Гиса, у 27% - Q-зубец или инверсия зубца Т, или то и другое, у 2% ЭКГ была в норме.
Исследования GISSI-1 и ISIS-2, а также исследования, проведенные в Нидерландах, ФРГ, Новой Зеландии, штате Вашингтон, представили убедительные доказательства того, что СК, введенная в ранние сроки ИМ больным без противопоказаний, уменьшает смертность на 20-30%.
Аналогичные данные были получены для ТАП и АПСАК.
В исследовании ASSET (англо-скандинавское исследование раннего тромболизиса) 5011 больных с подозрением на ОИМ в первые 5 ч от начала болезни после рандомизации получали 100 мг альтеплазы (rТАП; 10 мг болюс, 50 мг в 1-й час, по 20 мг во 2-й и 3-й час) или плацебо . Организаторы ASSET не придерживались ЭКГ-критериев диагностики ИМ, но исключали больных старше 75 лет. Около 18% больных при включении в исследование имели нормальную ЭКГ. Через 1 мес общий уровень смертности в группе лечения составил 7,2% по сравнению с 9,8% в группе плацебо (уменьшение смертности на 26%, р = 0,0011).
Европейская кооперативная группа сообщила о рандомизированном двойном слепом изучении эффективности rТАП (100 мг) у 721 больного с болью в грудной клетке и подъемом сегмента ST в первые 5 ч от начала болей. Обе группы получали аспирин и гепарин. Исследователи изучали влияние лечения на функцию ЛЖ. Смерть в течение 14 дней и смерть в течение 3 мес были приняты в качестве вторичных конечных точек. 14-дневная летальность составила 2,8% (10 из 355) в группе rТАП и 5,7% (21 из 366) в группе плацебо. Наблюдалось снижение смертности на 51% (p = 0,06). Фракция выброса (ФВ) оказалась в 2,2 раза выше в группе rТАП по сравнению с группой плацебо (соответственно 50,7 и 48,5). Размер ИМ, оцениваемый по общему высвобождению гидроксибутиратдегидрогеназы, был меньше на 20% в группе гТАП (р = 0,0018).
Британская исследовательская группа AIMS провела многоцентровое двойное слепое плацебо-контролированное исследование влияния АПСАК (30 ЕД внутривенно за 5 мин) у больных моложе 70 лет, поступивших не позже 6 ч от начала болей с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Комитет, мониторировавший данные, рекомендовал преждевременное прекращение исследования после повторного анализа промежуточных данных, когда было набрано 50% предполагаемого числа пациентов. В предварительном сообщении о 1004 больных 30-дневная смертность составила 12,2% (61 из 502) в группе плацебо и 6,4% (32 из 502) в группе АПСАК (р = 0,0016). Общее уменьшение смертности среди больных, включенных в исследование в интервале 4 - 6 ч от начала болезни, составило 47%, снижение было значительно больше у включенных в исследование в первые 4 ч (соответственно 52 и 41%). Общая польза лечения сохраняется и даже увеличивается в период между 30 днями и 1 годом. Смертность за 1 год составила 19,4 и 10,8% соответственно в группах плацебо и АПСАК (уменьшение смертности на 44%; р = 0,0006).
Однако есть данные, говорящие о том, что терапия СК и АПСАК имеет равную эффективность.
В двух исследованиях - European Cooperative Study и TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) - сравнивали влияние rТАП и СК на проходимость артерий или на уровень реперфузии. В Европейском кооперативном исследовании 129 больных получали или rТАП, или СК в среднем через 3 ч после начала ИМ. Проходимость инфарцированной артерии изучали через 90 мин после начала инфузии, она составляла соответсвенно 70 и 55% (р = 0,058). В рамках исследования TIMI также применялась rТАП и проводилась артериография перед началом лечения. Авторы наблюдали 70 и 43% уровень проходимости артерии через 90 мин после начала инфузии соответственно rТАП и СК у 290 больных, леченных в среднем через 4,75 ч после начала болей. Таким образом, уровень проходимости артерий в двух исследованиях был идентичен для гТАП (70%) и минимально отличался для СК (55% в Европейском кооперативном исследовании и 43% в TIMI).
В исследовании TIMI из 232 больных с окклюзированной артерией реперфузия в течение 90 мин наблюдалась у 62 и 31% больных, леченных соответственно rТАП и СК. В обоих исследованиях при применении rТАП изменения свертывающей системы были незначительными, хотя геморрагические осложнения наблюдались при лечении как СК, так и rТАП (в основном формирование гематом в месте пункции артерий).
Вывод однозначен: под влиянием rТАП и СК происходит тромболизис с последующей реперфузией, ограничением размера ИМ и улучшением ремоделирования ЛЖ, что, очевидно, является механизмом уменьшения смертности.
Имеется линейная зависимость между смертностью и временем от появления симптомов до начала тромболитической терапии. Исследование FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) показало зависимость лишь до 12 ч от появления симптомов. В течение 1-го часа после появления симптомов эффект тромболитических препаратов менее значим, его максимум выявлен при введении лекарства через 2 - 3 ч от начала болезни. Затем польза от лечения четко уменьшается с увеличением времени от появления симптомов.
Эффект позднего тромболизиса при ОИМ, т. е. лечения, начатого после 6 ч от появления симптомов, остается не до конца ясным.
В исследовании ISIS-2 среди больных, леченных в первые 4 ч, уровень смертности в группах СК и плацебо составил соответственно 8,2 и 12,1% (уменьшение на 32%). Среди больных, леченных в период 4 - 12 ч, смертность от сердечно -сосудистых причин составила соответственно 10,3 и 11,8% (уменьшение на 13%) и среди больных, леченных в период 12 - 24 ч, - 10,7 и 10,8% (уменьшение на 0,9%). Среди больных, леченных в течение 1 ч, 5-недельная смертность в группе СК уменьшилась на 42% (аналогично уменьшению 3-недельной смертности на 47% в исследовании GISSI-1).
Исследование LATE (влияние отсроченного тромболизиса на выживаемость при ИМ), организованное для решения вопроса о пользе позднего тромболизиса при применении ТАП, показало следующее.
5711 больных с симптомами и параметрами ЭКГ, характерными для ОИМ, рандомизированно получали альтеплазу (100 мг внутривенно за 3 ч) или плацебо между 6 - 24 ч от начала симптомов. Обе группы больных получали аспирин. Их наблюдали в течение 6 мес , а 73% - в течение 1 года.
Анализ выживаемости выявил уменьшение смертности в группе альтеплазы (397 / 2836 смертей) по сравнению с плацебо (444 / 2875). Смертность за 35 дней составила соответственно, 8,86 и 10,31%, относительное уменьшение на 14,1%.
Дополнительный анализ выживаемости при лечении до 12 ч от появления симптомов показал значительное уменьшение смертности при использовании альтеплазы: смертность за 35 дней составила 8,9% против 11,97% для плацебо, относительное уменьшение на 25,6% (р = 0,0299). Для леченных в период 12 - 24 ч уровень смертности был равен соответственно 8,7 и 9,2%, что позволяет предположить наличие некоторой пользы при лечении позже 12 ч. Данное исследование показало, что время начала тромболизиса альтеплазой может быть увеличено до 12 ч от появления симптомов ОИМ.

Вопрос о зависимости эффективности тромболитической терапии от локализации ИМ представлялся важным, так как почти всегда можно точно определить локализацию ИМ: переднюю, боковую, нижнюю или циркулярную в зависимости от локализации подъема ST на первой ЭКГ. Гораздо труднее выявить наличие истинного нижнего Q-инфаркта у больных, поступивших с депрессией ST в передней стенке. В исследовании GISSI-I и других выявлено, что при переднем ИМ уровень смертности более высокий и поэтому больные с передним ИМ получают наибольшую пользу от тромболитической терапии. Эффективность тромболитической терапии у больных с нижним ИМ менее очевидна в исследовании GISSI-1, но была показана польза от применения СК и аспирина в ISIS-2. У больных с передним ИМ, получавших тромболитическую терапию, выявлено уменьшение смертности на 30% по сравнению с 15% у больных с нижним ИМ. В то же время многие клиницисты считают, что тромболитическая терапия показана больным с гипотензией, кардиогенным шоком, особенно больным с нижним ИМ и вовлечением правого желудочка.
Анализ эффективности тромболитической терапии в зависимости от возраста показал следующее. У больных моложе 55 лет риск для жизни без тромболитической терапии не очень высок. Абсолютная польза лечения увеличивается с возрастом пациентов.
Почти 50% всех смертей больных, госпитализированных по поводу ОИМ, приходится на возрастную группу старше 75 лет. В исследованиях тромболитической терапии, кроме ISIS-2 и GISSI-1, исключали больных старше 70 лет (AIMS) или 75 лет (ASSET, Eur. Coop. Study).
В исследовании ISIS-2 показано снижение смертности при использовании СК на 16% за 5 нед (18,2 и 21,6%) в группе больных старше 70 лет, на 26% (10,6 и 14,4%) в группе больных 60-69 лет и на 28% (4,2 и 5,8%) в группе больных моложе 60 лет. В исследовании GISSI-1 сообщается об уменьшении смертности на 13% через 3 нед в группе больных старше 75 лет, на 8% в группе 65-75 лет и на 26% в группе не старше 65 лет. Здесь же показано, что риск кровотечений не зависит от возраста.
В настоящее время ведутся работы по объективизации эффективности старых и созданию более эффективных новых тромболитических препаратов. Чтобы доказать преимущества нового лекарства перед его предшественниками того же класса, требуется исследование с участием по крайней мере 20 000 пациентов.
Два больших исследования - GISSI-2 (20 891 больной) и ISIS-3 (41 229 больных) - были организованы для выявления преимуществ альтеплазы перед СК (GISSI-2) или альтеплазы и анистреплазы перед СК (ISIS-3). В обоих исследованиях была выявлена одинаковая летальность при лечении разными тромболитическими препаратами. Применение СК сопровождалось значительно меньшей частотой возникновения инсультов по сравнению с таковой при использовании анистреплазы и альтеплазы.

Частота (в %) побочных проявлений при проведении тромболитической терапии

Осложнение	GISSI-1 (5860; СК)	ISIS-2 (8592; СК)	ASSET (2512; ТАП)
Большое кровотечение
Малое кровоточение
Аллергическая реакция
Анафилаксия
Гипотензия			НР
Инсульт
Внтричерепное давление	НР

Примечание. НР - не регистрировалось.

Исследование INJECT имело целью определить, влияет ли новый препарат ретеплаза (рекомбинантный активатор плазминогена) на смертность так же, как и СК. 6010 больных рандомизированно получали ретеплазу (3004 больных) или СК (3006 больных).
В обеих группах лечения в течение 6 мес получены одинаковые результаты в плане частоты эпизодов кровотечения, расширения или рецидивирования ИМ и внутрибольничных инсультов с последующей нетрудоспособностью.
У леченных ретеплазой отмечено меньше случаев ишемии и несколько больше аллергических реакций. Количество диагностированных инсультов было выше среди леченных ретеплазой, но у ряда больных, леченных СК, инсульты также имели место.
Смертность в течение 35 дней у больных, леченных ретеплазой, была приблизительно на 0,5% ниже, чем при лечении СК.
В двух ангиографических исследованиях RAPID 1 и RAPID 2 с участием 324 больных оценивали проходимость сосуда после ОИМ при лечении ретеплазой или альтеплазой.
В исследовании RAPID 1 изучали различные режимы введения ретеплазы по сравнению с 3-часовой инфузией альтеплазы. В исследовании RAPID 2 сравнивали двойной болюсный режим ретеплазы с ускоренным введением (инфузия в течение 90 мин) альтеплазы.
Результаты этих исследований показали, что ретеплаза открывает больше артерий и быстрее, чем альтеплаза. Ангиография через 60 и 90 мин показала более высокий уровень проходимости и в 3 раза больший уровень перфузии миокарда при применении ретеплазы по сравнению с таковыми при использовании альтеплазы. В RAPID 1 через 90 мин уровень перфузии составил 63% для ретеплазы по сравнению с 49% для альтеплазы (р < 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
Ангиографический профиль для ретеплазы, продемонстрированный в этих двух исследованиях, позволяет предполагать, что этот новый тромболитический препарат обладает преимуществами перед альтеплазой; примечательно, что его применение может привести к более ранней и более полной проходимости коронарной артерии.
В двух недавних исследованиях, проведенных в Европе, GREAT (исследование по раннему введению анистреплазы) и EMIP (Европейский проект по ИМ), показаны возможность, безопасность и эффективность ранней тромболитической терапии перед поступлением в больницу. В исследовании GREAT анистреплазу (АПСАК) вводил врач общей практики на дому. В EMIP этот же препарат вводился персоналом скорой помощи. В обоих исследованиях догоспитальное введение уменьшало время между появлением симптомов и началом тромболитической терапии и сопровождалось более низким уровнем смертности. Последние данные, полученные в исследовании Европейской кооперативной группы, показали, что польза от тромболитической терапии сохраняется по крайней мере 5 лет.
Дополнительные преимущества могут быть получены при применении новых методов тромболизиса, заключающихся в ускоренном введении тромболитических препаратов, в частности СК и ТАП.
В 1993 г. в исследование GUSTO (глобальные применение СК и ТАП на окклюзированных артериях) был включен 41 021 больной; эти больные рандомизированно получали альтеплазу (ускоренное введение) и гепарин внутривенно; комбинацию альтеплаза, СК и гепарин внутривенно; СК и гепарин внутривенно; СК и гепарин подкожно. Впервые показано, что новая методика тромболитической терапии, заключающаяся в ускоренном введении ТАП, уменьшает смертность еще на 15% по сравнению с СК и незначительно увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния.
Исследователями были получены ожидаемые и неожиданные результаты. Ускоренный режим введения ТАП сопровождался быстрым восстановлением перфузии и кровотока III степени по TIMI по сравнению с любым режимом введения СК. Многочисленные измерения показали лучшую систолическую функцию ЛЖ после ускоренного введения ТАП. Кроме того, на фоне ускоренного введения ТАП уровень смертности на 30-й день и через 1 год был ниже, что эквивалентно сохранению 10 и 11 жизнй на 1000 леченых больных.
Мы тоже сообщали о подобных наблюдениях при лечении 190 больных, поступивших по поводу острого ИМ с зубцом Q в первые 6 ч от начала заболевания. Всем больным проводилась тромболитическая терапия СК. 160 больным (1-я группа) СК вводили по стандартной методике (1 500 000 ЕД внутривенно в течение 1 ч), а 30 больным (2-я группа) - по быстрой схеме (750 000 ЕД в 20 мл физиологического раствора за 5 - 7 мин). Тромболизис был признан эффективным у 110 (68,8%) больных 1-й группы и у 25 (83,3%) больных 2-й группы. Ранние ретромбозы (до 180 мин) возникли соответственно в 7 (4,4%) и 2 (6,7%) случаях. Госпитальная летальность составила 15 (9,4%) случаев в 1-й группе и 2 (6,7%) случая во 2-й. Не было достоверных различий между группами по частоте рецидивов ОИМ, острой аневризмы, стенокардии, недостаточности кровообращения, аритмий и блокад.
Применяемые в настоящее время методы тромболизиса не гарантируют реперфузию миокарда. Ранняя и полная реперфузия достигается менее чем у 50% больных через 90 мин после начала лечения, и реокклюзия происходит примерно у 20 - 25% болных в течение 1-го года наблюдения. Более того, только 3 - 4% больных получают тромболитический препарат в течение 1-го часа появления симптомов, когда польза может быть максимальной. Поэтому необходимость совершенствования подходов к лечению ОИМ не вызывает сомнений.

Схема проведения тромболитической терапии при ИМ

Показания

Боль в грудной клетке, типичная для острой ишемии миокарда, длительностью до 12 ч. Боль не устраняется нитратами и не имеет явной причины внесердечного происхождения. Позже 12 ч тромболизис следует проводить пациентам с наиболее неблагоприятным прогнозом, у которых можно ожидать наибольшей пользы (старше 75 лет, в случаях обширного поражения, продолжающихся ангинозных болей, артериальной гипотензии). В этих случаях можно рассчитывать на спасение 10 жизней на 1000 леченых.
. Изменения на ЭКГ:
- недавно или предположительно недавно появившиеся зубцы Q продолжительностью более 0,03 с с амплитудой более 0,2 мВ; эти изменения должны отмечаться в 2 из 3 "нижних" (II, III, aVF) или 2 из 6 прекардиальных (V1 - V6) отведениях или в I и aVL;
- недавно или предположительно недавно появившийся подъем ST на 0,1 мВ и более; подъем ST измеряют на расстоянии 0,02 с от окончания зубца S;
- блокада ножки пучка Гиса.
Если систолическое АД превышает 180 мм рт. ст., сначала надо добиться его снижения, предпочтительно с помощью внутривенного введения атенолола или лабеталола.

Противопоказания

Абсолютные:
- кровотечение на момент обследования;
- инсульт;
- желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
- недавно перенесенное (в предшествующие 3 нед) большое хирургическое вмешательство, большая травма или травма головы;
- расслаивающая аневризма аорты;
- известные геморрагические диатезы.
. Относительные (возможный риск должен тщательно сопоставляться с пользой):
- преходящие ишемии мозга в предшествующие 6 мес;
- лечение оральными антикоагулянтами - антивитаминами К;
- беременность;
- недавняя травматическая сердечно-легочная реанимация (более 10 мин);
- рефрактераня артериальная гипертония (АД > 180/100 мм рт. ст.);
- недавняя пункция несдавливаемого сосуда;
- недавнее лечение сетчатки лазером.

Методика

Желательно, чтобы промежуток от поступления больного в стационар до начала тромболитической терапии не превышал 30 мин.
Внутривенное введение СК осуществляют следующим образом: 1 500 000 ЕД вводят в 100 мл 5% глюкозы или 0,9% натрия хлорида за 30 - 60 мин. Введение гепарина не обязательно, возможно его подкожное введение по 12 500 ЕД 2 раза. Специфическими противопоказаниями является предшествующее (до 5 дней) применение СК или анистреплазы.
ТАП (альтеплазу) вводят по следующей схеме: 15 мг препарата внутривенно болюсом, затем по 0,75 мг/кг в течение 1 ч внутривенно за 30 мин, далее 0,5 мг/кг в течение 1 ч; общая доза 100 мг. Гепарин вводят внутривенно в течение 48 ч.
АПСАК (анистреплазу) вводят в дозе 30 ЕД внутривенно в течение 5 мин. Специфическими противопоказаниями являются предшествующее применение СК или анистреплазы за 5 дней и известная аллергия на СК/анистреплазу.
Урокиназу вводят в дозе 2 000 000 ЕД внутривенно болюсом или 1 500 000 ЕД боолюсом + 1 500 000 ЕД в течение 1 ч. Гепарин вводят в течение 48 ч.
При появлении признаков реокклюзии или повторного ИМ с подъемом ST или блокадой ножки пучка Гиса следует вновь провести тромболизис или ангиопластику. В период от 5 дней до 2 лет нельзя повторно применять СК или АПСАК. Антитела к СК сохраняются по крайней мере в течение 2 лет. Применение альтеплазы и урокиназы не приводит к образованию антител.
Оценка эффективности тромболитической терапии Существует несколько маркеров успешности тромболитической терапии. Уменьшение подъема ST в 12 стандартных отведениях ЭКГ через 1 - 4 ч после начала тромболизиса - самый простой и полезный клинический признак для оценки эффективности тромболитической терапии. Предсказательное значение этого показателя может быть усилено путем комбинирования его с уровнем миоглобина сыворотки и тропонина Т, которые могут быть быстро определены.
Дополнительными признаками эффективности тромболитической терапии могут быть прекращение ангинозной боли и значительное (на 40 - 100%) повышение актвности ферментов, прежде всего креатинфосфокиназы. Появление реперфузионных аритмий - ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярные (АВ) блокады и др. - также может приниматься во внимание, но может рассматриваться и в качестве осложнения.
Следует отметить, что сократительная способность миокарда при реперфузии восстанавливается не сразу (феномен "оглушенного миокарда").

Осложнения

Тромболитическая терапия может сопровождаться нежелательными реакциями.
Вероятность возникновения осложнений зависит от учета абсолютных и относительных противопоказаний, выбора препарата и метода проведения тромболитической терапии.
Реперфузионные аритмии - чамое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство ее эффективности - отмечаются у 20 - 60% больных. Чаще всего встречаются ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, преходящая АВ-блокада, фибрилляция желудочков. Лечение аритмий осуществляется по тем же принципам, как и аналогичных нарушений ритма и проводимости, не связанных с реперфузией.
Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15 - 20% случаев и часто протекает бессимптомно. У части больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Для предупреждения и лечения этого осложнения вводят нитроглицерин и гепарин внутривенно капельно.
Артериальную гипотензию обычно коррегируют посредством скорости введения тромболитического препарата. Если этого недостаточно, то назначают инфузионную терапию и кортикостероидные гормоны (преднизолон по 30 - 60 мг, а при отсутствии эффекта - дофамин по 2 - 5 мкг/кг в 1 мин).
Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения тромболитического препарата и, в зависимости от клинических проявлений, назначения антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, бронхолитических средств, а при развитии анафилактического шока - адреналина.
Если возникает необходимость в электрокардиостимуляции или гемодинамическом мониторинге, целесообразно сделать это до начала тромболитической терапии. Пункция подключичной или внутренней яремной вены противопоказана.
Грозным осложнением тромболитической терапии является внутричерепное кровоизлияние.
Широкому внедрению новых способов введения тромболитических препаратов препятствует соображение о том, что улучшение реперфузии может привести к более частому возникновению внутричерепных кровоизлиянияй. Более часто они наблюдаются при применении фибринспецифических средств по сравнению с СК. Это продемонстрировано в исследованиях GUSTO 2 А, TIMI 9 и HIT 3.
Геморрагический инсульт обычно развивается у больных старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощенным неврологическим анамнезом, поэтому данной категории больных тромболитическая терапия противопоказана. При развитии геморрагического инсульта его лечение проводится так же, как и без проведения тромболитической терапии.
При дозе СК 1 500 000 ЕД за 1 ч риск внутричерепных кровоизлияний составляет 1 - 10 на 1000 леченых больных. Желудочно-кишечные кровотечения различной степени тяжести можно ожидать у 5% больных, мочеполовые кровотечения - с той же частотой. Частота внутричерепного кровоизлияния после rТАП зависит от дозы. При дозе 150 мг она составляет 15 - 20 на 1000, а при дозе 100 мг - 5 - 10 на 1000. Внутричерепные кровоизлияния при применении АПСАК четко не зарегистрированы.
Даже при эффективном тромболизисе сохраняется повышенный риск возникновения ишемии, поскольку остается атеросклеротическая бляшка. В связи с этим у больных сохраняется риск рецидива и повторного ИМ в дальнейшем.
У части больных, несмотря на терапию аспирином и гепарином, после успешного тромболизиса вновь возникают боль в грудной клетке, повторный тромбоз коронарной артерии с развитием ИМ. Коронарный тромболизис слабо влияет на те гемодинамические факторы в пораженной атеросклерозом коронарной артерии, которые способствуют активации фибриногена и образованию тромба, он лишь на какое-то время восстанавливает коронарный кровоток. Больным после успешного тромболизиса с целью предотвращения повторного тромбоза коронарной артерии показана экстренная операция коронарного шунтирования или балонная ангиопластика с постановкой стента.
Колебания риска ОИМ в течение суток, вероятно, обусловлены суточными колебаниями активности коагуляции и эффектом подъема с постели после сна. Влияет ли различный баланс между коагуляцией и фибринолизом на физиологическом уровне на эффект тромболитических препаратов, остается неясным.
Делаются попытки разработать более безопасные и эффективные тромболитические средства. Информированность населения о симптомах ИМ и развитие более быстрой и эффективной системы неотложного реагирования также могут улучшить исход тромболитической терапии благодаря укорочению времени между появлением симптомов и введением тромболитического препарата.
Современный врач должен знать, что наиболее раннее введение тромболитического препарата больному ИМ является наилучшим способом спасти человека и обеспечить сохранность гемодинамики.

1. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство. Пер. с англ. - М.: Практика, 1994. - С. 196-201.
2. Бокарев И.Н., Павлов А.В., Янкин В.В., Кажарская Э.Е., Довголис С.А., Инокентьев И.К., Мартынова И.Г., Ландо Л.Г., Федорова С.Ю., Леперский А.Л., Блохина И.В., Улыбышева М.А. Быстрый тромболизис препаратами стрептокиназы при остром инфаркте миокарда. /Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Вопросы лечения. Международная конференция. Москва. 2-4 апреля 1997 г.
3. Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. Пер. с англ.- М.: Практика, 1996. - С. 149-50.
4. Международное руководство по инфаркту миокарда. Под ред.

Тромболизис при ишемическом инсульте – это процесс устранения тромбов при помощи особых медицинских препаратов. Помимо этого, процедура помогает восстановить функционирование кровотока по сосуду, который был заведомо заблокирован кровавым сгустком.

Исходя из того, в какой момент начинается лечение при помощи тромболизиса, способы осуществления подразделяют на два типа:

1. Селективный тромболизис. Процедура происходит в первые шесть часов.
2. Неселективный тип. Проводится в первые три часа после того, как происходит нарушение работы гемодинамики.

По типу доступа к месту нахождения кровавого сгустка процедура подразделяется на два таких вида, как:

• Системный тромболизис. В таком случае медикаменты, обладающие тромболитическим воздействием, попадают в организм при помощи внутривенного воздействия. Нет необходимости в уточнении конкретной локализации сгустка крови.
• Локальный тромболизис. Препараты помещаются предельно близко к месту положения тромба.

Какие препараты обладают действием

Тромболитики, которые используют медицинские работники, из года в год совершенствуются. Они подразделяются на четыре типа по способу воздействия на организм:

Натуральные ферменты природного происхождения. Такие тромболитики ещё называют системными. Они назначаются соответственно при системной терапии. К ним подразделяют Стрептокиназу, Стрептокиназу, Урокиназу. Они обладают воздействием, направленным на возобновление процесса фибринолиза, способны трансформировать плазминоген в плазмины.

Стоит отметить, что такое действие не оканчивается на тромбе. Помимо этого, может появиться аллергия, так как основой материала является гемолитический стрептококк (если речь идёт о стрептокиназах). Поэтому такие препараты имеют ограничения в использовании.

Средства генной инженерии и биотехнологические препараты. Второе их название – фибрин селективные. К ним относят Альтеплазу и Актилиз. Они селективно возобновляют работу фибриногена в тромбах и их тканях. Не имеют общего воздействия.

Усовершенствованная разновидность, обладающие избирательным и пролонгированным воздействием. К ним относят Ретеплазу, Ланотелеплазу.

Медикаменты комбинированного типа. К ним относится Плазминоген и Урокиназа.

К сожалению, нельзя точно определить, какие препараты воздействуют лучше. Одной из наиболее изученных и проанализированных групп является та, что включает в себя средства генной инженерии. Прочие группы отличаются узконаправленным действием для конкретных случаев.

Однако исходя из скорости лизиса, они обладают наибольшей скоростью, нежели препараты натурального происхождения. Врачи относятся к ним с особой осторожностью, так как они вызывают множественные осложнения.

Показания

Поговорим об общих показаниях к проведению тромболизиса. Они объединены различной патологией сосудов с образованием тромбов, которые приводят к изменению внутренних органов. Для того чтобы сохранить жизнь больного наиболее важными являются такие диагнозы, как:

• острый инфаркт;
• тромбоэмболия;
• инсульт ишемического типа;
• блокировка шунта;
• тромбоэмболия.

Для того чтобы начать тромболизис при инфаркте миокарда на том этапе, когда пациент ещё не помещён в стационар существует лишь одно решение – если есть необходимость в долгой транспортировке больного.

• Во время инфаркта обращают внимание на такие симптомы, как:
  Боль, которая продолжается больше, чем тридцать минут.
• Блокада пучка Гиса с левой стороны.
• Проявления инфаркта на ЭКГ.
• Проблемы лёгочной артерии и давления в ней.

Ишемический инсульт отличается:

• Клинической симптоматикой в виде парезов, параличей, проблем со зрением и речью.
• Симптоматика неврологического типа, что определяется неврологом.
• Нет реагирования организма на попадание в него препаратов, которые расширяют сосуды.

Исходя из инструкции, можно сделать вывод, что пациенты при ТЭЛА и повышенном риском смерти имеют обязательное показание к тромболизису, несмотря на то, что, по сути, процедура противопоказана. Речь идёт о таких ситуациях, как кровотечение желудочно-кишечное, недавние операции, проведённые в течение трёх недель.

Противопоказания

После того как происходит растворение кровяных сгустков может начаться новое желудочное кровотечение, маточное кровотечение и прочие выделения крови, которые случались у пациента в течение последних полугода.

Противопоказания тромболизис:

• Обострение болезней, которые выражаются наличием выделения крови.
• Недавно перенесённые хирургические вмешательства.
• Последствие от мероприятий реанимационного типа в течение последних шести месяцев.
• Травмы черепа сроком давности до двух недель.
• Проблемы со свёртываемостью крови.
• Гипертония артериального характера.
• Употребления антикоагулянтов.
• Активная желудочная язва.
• Хронические болезни, оказывающие воздействие на распространение излияний крови (панкреатит, аортная аневризма, недоброкачественные опухоли).

Противопоказания к тромболизису по такому критерию, как возраст, у тромболизиса отсутствуют. Однако существует верхняя предельная отметка, которая равняется 75 годам.

Если у пациента есть аллергия на предложенные препараты, то это служит поводом для полного отказа от тромболизиса. Особые противопоказания к проведению присутствуют при ТЭЛА.

Как делать?

Методика проводится двумя путями: локально и системно. Тромболизис при инсульте системного типа отличается тем, что лекарство применяется даже в том случае, когда нет точных данных о месте расположения кровавого сгустка.

Вместе с кровотоком медикамент распространяется по всему организму и растворяет тромб в любой точке. Но в такой ситуации необходимо использовать обильную дозировку препарата, что добавляет нагрузки на систему тока крови.

При локальной методике препараты вводят в область локализации сгустка крови. Подача препарата происходит через катетер.

Плюс такого метода – низкая инвазивность, можно применять даже при наличии сложных хронических недугов у пациента.

По международным нормам продолжительность времени от момента поступления пациента в больницу до введения медикамента должна равняться одному часу.

Это самое длительное время, которым располагают медики на диагностирование и консультирование. Только при слаженной работе, врачи могут уложиться в такой срок.
Медики должны соблюдать такие правила лечения, как:

• При необходимости больному ставится катетер мочевого типа либо зонд. Эта процедура осуществляется до тромболизиса. Так как применение медикаментов любое травмирование слизистой оболочки может привести к усилению кровотечений.
• Не стоит проводить процедуру введения инъекций внутримышечного характера.
• Нельзя использовать катетер для крупных вен в первый двадцать четыре часа после процедуры.
  Такие нормы одинаковы как при ТЭЛА, так и при инсультах и инфарктах.

Препарат обладает собственной оптимальной дозой, которая высчитывается исходя из веса больного. Обычно струйным методом вводят порядка десяти процентов от всей дозы, далее, капельным путём остатки лекарства в течение одного часа.

Не стоит использовать прочие препараты вместе с тромболизисом. Иногда рекомендуют назначать дыхание при помощи увлажнённой кислородной смеси.

Мониторный контроль пациента осуществляется в течение суток. У больного контролируют такие показатели, как:

• давление артериальное;
• пульс и дыхание, их частота;
• температура тела.

Вероятные осложнения

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, инфаркте миокарда и при ТЭЛА даёт некоторые осложнения, предлагаем вам перечень самых распространённых из них:

• Интенсивные кровотечения, во время которых существенно снижается уровень гемоглобина и тромбоцитов.
• Мелкие кровотечения, например, из дёсен или возле раны, которая находится на месте введения катетера.
• Повышенная температура тела, дрожь в теле.
• Гипотония – снижение давления. Причиной является воздействие Стрептокиназы.
• Может появиться сыпь на кожи. Если случай является тяжёлым, то назначат кортикостероиды.
  Исходя из вероятных осложнений, можно установить чёткие противопоказания для тромболизиса.

Оценка эффективности лечения

Результат и эффективность после лечения при помощи тромболизиса оценивают исходя из результатов МРТ и КТ мозга человека, если речь идёт об инсульте. После инфаркта необходимо провести коронарограмму и узнать о силе боли – она должна понизиться.

Коронарография осуществляется спустя полтора часа после тромболизиса. Она даёт возможность неспешного восстановления пропускной способности сосуда через сгусток крови. Образование тромба при этом продолжается, но стоит отметить, что идёт и распад.

Медики разработали шкалу степени эффективности лечения:

0 – контрасты не могут пройти через место, заблокированное сгустком крови.
1 – контрасты скупо проникают через тромбы.
2 – появляется медленный, но заметный поток крови.
3 – сосудистое русло полностью заполнено кровью, проходимость сосуда восстановлена.

Теперь вы знаете о том, что такое тромболизис. Проблема тромболитического лечения является одной из преобладающих проблем в сфере современного здравоохранения.

Однако, проведение такой процедуры даже с учётом ограниченных условий даёт возможность понизить смертность от инфарктов на пятьдесят процентов (при учёте оказания терапии в первый час).

При оказании лечения в первые три часа, вероятность летального исхода снижается на двадцать пять процентов. Именно поэтому ведущие медицинские исследователи со всего мира озадачены разработкой таблетированного препарата, который можно было бы использовать в домашних условиях.

Тромболизис (ТЛТ, тромболитическая терапия) – от латинского Thrombolysis, вид лекарственной терапии, которая направлена на возобновление нормальной циркуляции крови, путем воздействия на тромб до полного его растворения в сосуде.

Препараты растворяющие тромбы помогают спасти жизни при самых разных патологиях сосудов, среди которых тромбирование артерии легкого (ТЭЛА), глубоких вен ног, при ишемическом инсульте и перекрытии коронарных артерий, приводящих к отмиранию тканей сердца.

Зачем применяется тромболизис?

При старении организма происходит, также, старение сосудов, вследствие чего они теряют былую эластичность. В самих тканях сосудов нарушаются метаболические процессы, а также страдает система свертываемости крови.

Впоследствии происходит формирование сгустков крови, именуемых тромбами, которые могут нарушить кровоток, или полностью закупорить сосуд.

Такое состояние является очень опасным, так как происходит постепенное отмирание тканей, следствием кислородного голодания. Наиболее опасными является поражение сосудов, питающих головной мозг и сердце, что влечет к инсульту и инфаркту соответственно.

В такой ситуации, спасти жизнь пораженному человеку может только оказание эффективной и своевременной помощи как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Проведение тромболитической терапии является очень важным и эффективным методом лечения.

Тромболизисная терапия – это введение специальных медикаментов, которые воздействуют на быстрое растворение тромбов.

Какая цена?

Данная процедура является не дешёвой. Но они наиболее эффективно помогут спасти жизнь. Так как применение тромболизиса, в большинстве случаев, экстренная мера, то стоимость инъекций включается в страховку.

Примерная стоимость тромболитика Актилизе в Украине (Киев) составляет 14.500 гривен. Ценовая политика будет колебаться в зависимости от разновидности препарата и его производителя.

На территории России данный препарат стоит около 27.000 рублей. Существуют аналоги, цена которых отличается. Более подробно следует узнавать непосредственно в местах покупки.

Какие существуют методы разрушения тромбов?

Классификация данного способа лечения происходит по двум методам проведения терапии:

• Селективный метод – лекарство растворяющее тромб, вводится непосредственно в бассейн пораженного сосуда. Данный метод терапии можно применять в течение шести часов после закупорки сосуда;
• Неселективный метод – тромборастворяющие препараты вводятся внутривенно, в пораженную артерию, в течение трех часов после того, как произошло замедление циркуляции крови.

Также, различается два вида ТЛГ зависимо от локализации применения терапии:

• Системный – применяется, когда место тромбирования не определено. Осуществляется при помощи введения в вену фермента, распределяющегося сразу по всему кругу циркуляции крови. Техническое применение метода очень просто, но потребует большого количества лекарства. Недостатком системного метода является высокий риск кровоизлияний;
• Локальный – данный способ лечения является более сложным в осуществлении, так как тромболитики, какие растворяют тромб, вводятся непосредственно в место перекрытия сосуда. Также, при проведении метода производится введение контрастного вещества и проводится катетерная ангиография для контролирования процесса растворения.

Врач отслеживает изменения по ходу того, как тромболитик растворяет сгусток.

Но при локальном методе лечения значительно снижается риск прогрессирования объемных кровоизлияний.

Показания к тромболизису

Основными показаниями для проведения тромболизиса являются патологии сердца и сосудов (инфаркт миокарда, перекрытие глубоких вен ног, эмболия легочного ствола, инсульт, поражение периферических артерий, или шунта, а также при инсульте ишемического типа).

Догоспитальный этап, когда еще точно не определена локализация тромба, характеризуется своими показаниями к применению тромболизиса:

• Транспортировка пострадавшего в больницу более тридцати минут;
• Тромболитическое лечение вынужденно перенесено больше чем на шестьдесят минут.

Основными показаниями к проведению тромболизиса уже после госпитализации являются:

• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, при формировании тромба менее чем двенадцать часов назад. Нестабильная циркуляция крови с сохраненным темпом подъема ST на электрокардиограмме (ЭКГ);
• Уменьшение ST в отведениях V1-V2 с ростом амплитуды R-зубцов, что прямо свидетельствует об отмирании тканей в сердце, в районе задней стенки левого желудочка;
• Увеличение ST выше показателей 0,1 и 0,2 минимум в двух отведения электрокардиограммы.

Лизис тромба осуществляется наиболее эффективно на свежих тромбах, которые перекрыли сосуд менее чем два часа назад. Именно в этот период рекомендуется тромболиз, который окажет максимальную эффективность.

Препараты, которые влияют на растворение тромбов, значительно улучшают прогнозирование, при введении их в первые шесть часов с момента проявления первой симптоматики.

Также, показатель выживаемости увеличивается при проведении тромболизиса в срок до двадцати четырех часов.

Противопоказания к тромболизису

Главными противопоказаниями для проведения тромболитической терапии являются высокие риски появления кровоизлияний, которые могут быть как травматическими, так и патологическими в предшествующий тромболизису период в шесть месяцев.

Это объяснимо тем, что при терапии по растворению тромбов, происходит разжижение кровяных сгустков в организме, что делает кровь более жидкой.

Терапия по разжижению тромбов не проводится, если присутствуют следующие факторы:

Чем особенно тромбирование сосудов сердца?

Самостоятельно применять препараты для растворения тромбов запрещается, так как возможно прогрессирование осложнений. Данная терапия производится только квалифицированными специалистами на основании обследований организма.

Обследование заключается в проведении ультразвуковых исследований, допплеровского УЗИ и дуплексного сканирования, а также ангиографии. Все эти исследования помогают четко определить локализацию тромба, после чего медикаменты для растворения тромба вводятся в закупоренный сосуд.

Закупоривание сосудов сердца является одним из наиболее опасных видов тромбирования в организме.

При частичном, или полном перекрытии сосудов, которые питают сердца, прогрессирует отмирание тканей сердечной мышцы.

При таком поражении очень важно вовремя применить эффективное лечение, так как есть прямая и очень серьезная угроза жизни.

Пострадавшего требуется срочно доставить в больницу на скорой помощи, так как во время транспортировки, при критических состояниях врачи могут проводить тромболизис прямо на пути в больницу.

Чем характерно проведение тромболизиса при отмирании тканей мозга?

Резкие сбои в поставках крови к полостям головного мозга, провоцирующие серьезные расстройства из области невралгии, называют инсультом.

Согласно статистическим данным, на территории СНГ до пятидесяти процентов пациентов погибает, причем, многие из них – в первые тридцать дней, а большинство выживших остается инвалидами до конца жизни.

Это обусловлено тем, что процедура тромболизиса является дорогостоящей, и не каждый гражданин постсоветского пространства может её себе позволить. Также, влияет отсутствие страховки, в которую включается возможное применение тромболитиков.

В странах, где опыт применения тромболизиса уже многолетний, статистические данные гласят о двадцати процентах смертных исходов.

А у большинства выживших пациентов отмечается полное восстановление функциональности нервной системы.

Так что именно тромболизм является самым эффективным методом терапии инсульта ишемического типа.

Процедура является достаточно простой и эффективной, но имеет свои противопоказания:

• Кровоизлияния;
• Повышенное давление в полости черепа;
• Беременность;
• Операционные вмешательства на мозге;
• Патологии печени;
• Опухолевые образования, локализированные внутри черепной коробки;
• Кровотечение, спровоцированное деформацией стенок сосудов, распложённых в мозге.

Медицина не разграничивает пациентов по возрастной категории при проведении тромболизиса. Данная терапия может проводиться абсолютно в любом возрасте.

Первыми признаками инсульта являются онемение руки, или ноги с одной стороны, нарушения речи и перекос лица. Важно оказать помощь в первые шесть часов с появлением первых признаков, это поможет спасти жизнь пациента. Если промедлить, риск смерти растет с каждой минутой.

Именно поэтому необходимо знать, как определить первые признаки инсульта, какие есть способы выявления патологического состояния в домашних условия, так как времени у пораженного достаточно мало.

Какими препаратами проводят тромболизисную терапию?

Основными лекарственными препаратами, которые применяют при тромболизисе, являются следующие:

• Алтеплаза . Относится к тромболитикам, но имеющий дорогую стоимость. При своевременном применении данного препарата отмечается более высокий шанс на выживаемость, чем при Стрептокиназе. На протяжении недели, после применение данного препарата, необходимо проводить терапию Гепарином. Единственным негативным эффектом является риск мозгового кровотечения;
• . Является наиболее дешевым препаратов для проведения тромболизиса. Явным его недостатком является частая несовместимость с человеческим организмом, что влечет к аллергическим реакциям. Также, препарат вводится на протяжении часа. При введении данного лекарственного средства, прогрессируют множественные геморрагические побочные эффекты. Стрептокиназа послужила толчком для фармакологических разработок более современных препаратов для тромболизиса;
• Анистреплаза . Является дорогостоящим лекарственным препаратом, который можно вводить струйно, что в значительной мере облегчает его введение на этапе до госпитализации. Применение Гепарина не требуется;
• Урокиназа . Ценовая политика является средней, между вышеперечисленными препаратами, но её преимущества над самым дешёвым препаратом пока не доказаны. Потребует введения Гепарина. Обеспечивается на пятнадцать процентов больше выживаемости, нежели при применении Стрептокиназы.

Осложнения

Основными отягощениями являются:

• Упадок артериального давления;
• Кровоизлияния, от малообъемных, до угрожающих жизни;
• Лихорадка;
• Высыпания – отмечаются у третьей части пораженных пациентов;
• Озноб;
• Аллергии;
Профилактика тромбообразования

Чтобы максимально снизить риск формирования тромбов, следует придерживаться следующих действий:

• Правильное питание;
• Поддержание водного баланса (не менее 1,5 литров чистой воды в день);
• Правильный режим дня с полноценным отдыхом и сном;
• Занятия спортом (танцы, плавание, легкая атлетика, физкультура и т.д.), а также пешие прогулки не менее одного часа в день;
• Своевременное лечение заболеваний;
• Регулярные плановые обследования помогу заблаговременно диагностировать возможные патологии.

Прогноз специалиста

Прогнозирования делаются в каждом отдельном случае тромбирования. Все зависит от расположения закупоренного сосуда, скорости и эффективности оказанной помощи. При своевременном введении тромболитиков (не более трех часов) прогноз более благоприятный.

Если вводить препараты в период до шести часов, прогноз благоприятен, но есть риск не успеть спасти человека. Все что превышает это время, в большинстве случаев, заканчивается отмираниями тканей, вплоть до смертельного исхода.