Реклама на портале

Антидепрессанты: какие лучше? Обзор средств. Насколько эффективны трициклические антидепрессанты? Действие трициклических антидепрессантов

Термин «антидепрессанты» говорит сам за себя. Он обозначает группу лекарственных средств для борьбы с депрессией. Однако область применения антидепрессантов значительно шире, чем может показаться исходя из названия. Помимо депрессии, они умеют бороться с ощущением тоски, с тревогой и страхами, снимают эмоциональное напряжение, нормализуют сон и аппетит. С помощью некоторых из них даже борются с курением и ночным энурезом. А еще довольно часто антидепрессанты применяются в качестве обезболивающих средств при хронических болях. В настоящее время существует значительное количество препаратов, которые относят к антидепрессантам, и их перечень все время увеличивается. Из этой статьи Вы почерпнете сведения о наиболее распространенных и часто применяемых антидепрессантах.


Как работают антидепрессанты?

Антидепрессанты оказывают воздействие на нейромедиаторные системы мозга с помощью различных механизмов. Нейромедиаторы – это особые вещества, посредством которых осуществляется передача различных «сведений» между нервными клетками. От содержания и соотношения нейромедиаторов зависит не только настроение человека и эмоциональный фон, но и практически вся нервная деятельность.

Основными нейромедиаторами, дисбаланс или дефицит которых связан с депрессией, считаются серотонин, норадреналин, дофамин. Антидепрессанты приводят к нормализации количества и соотношений нейромедиаторов, тем самым ликвидируя клинические проявления депрессии. Таким образом, они оказывают лишь регулирующее действие, а не замещающее, поэтому привыкания (вопреки существующему мнению) не вызывают.

Пока не существует ни одного антидепрессанта, эффект от применения которого был бы виден уже с первой принятой таблетки. Большинству препаратов требуется довольно длительное время, чтобы показать свои возможности. Это часто становится причиной самостоятельного прекращения приема препарата больными. Ведь хочется, чтобы неприятные симптомы устранялись, как по мановению волшебной палочки. К сожалению, пока такой «золотой» антидепрессант не синтезирован. Поиск новых препаратов обусловлен не только желанием ускорить развитие эффекта от приема антидепрессантов, но и необходимостью избавиться от нежелательных побочных явлений, уменьшить число противопоказаний для их применения.

Выбор антидепрессанта

Выбор антидепрессанта среди всего изобилия средств, представленных на фармацевтическом рынке, задача довольно сложная. Важным моментом, который следует помнить каждому человеку, является то, что антидепрессант не может выбираться самостоятельно больным с уже установленным диагнозом или человеком, который «рассмотрел» в себе симптомы депрессии. Также препарат не может быть назначен фармацевтом (что часто практикуется в наших аптеках). То же самое относится и к смене препарата.

Антидепрессанты – отнюдь не безвредные лекарственные препараты. Они обладают большим количеством побочных эффектов, а также имеют ряд противопоказаний. Кроме того, иногда симптомы депрессии являются первыми признаками другого, более тяжелого заболевания (например, опухоли головного мозга), и бесконтрольный прием антидепрессантов может сыграть в этом случае фатальную роль для больного. Поэтому такие препараты должен назначать только лечащий врач после точного установления диагноза.


Классификация антидепрессантов

Во всем мире принято разделение антидепрессантов на группы по их химическому строению. Для медиков одновременно такое размежевание означает и механизм действия препаратов.

С этой позиции выделяют несколько групп препаратов.
Ингибиторы моноаминооксидазы:

  • неселективные (неизбирательные) – Ниаламид, Изокарбоксазид (Марплан), Ипрониазид. На сегодняшний день они не используются в качестве антидепрессантов из-за большого количества побочных эффектов;
  • селективные (избирательные) – Моклобемид (Аурорикс), Пирлиндол (Пиразидол), Бефол. В последнее время использование и этой подгруппы средств весьма ограничено. Их употребление сопряжено с целым рядом трудностей и неудобств. Сложность применения связана с несочетаемостью препаратов с лекарствами других групп (например, с обезболивающими и препаратами от простуды), а также необходимостью соблюдения диеты при их приеме. Больным необходимо отказаться от употребления сыра, бобовых, печени, бананов, сельди, копченостей, шоколада, квашеной капусты и целого ряда других продуктов в связи с возможностью развития так называемого «сырного» синдрома (высокого артериального давления с большим риском инфаркта миокарда или инсульта). Поэтому эти препараты уже уходят в прошлое, уступая место более «удобным» в применении лекарствам.

Неселективные ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов (то есть препараты, блокирующие захват нейронами всех нейромедиаторов без исключения):

  • трициклические антидепрессанты – Амитриптилин, Имипрамин (Имизин, Мелипрамин), Кломипрамин (Анафранил);
  • четырехциклические антидепрессанты (атипичные антидепрессанты) – Мапротилин (Людиомил), Миансерин (Леривон).

Селективные ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов:

  • серотонина – Флуоксетин (Прозак, Продел), Флувоксамин (Феварин), Сертралин (Золофт). Пароксетин (Паксил), Ципралекс, Ципрамил (Цитагексал);
  • серотонина и норадреналина – Милнаципран (Иксел), Венлафаксин (Велаксин), Дулоксетин (Симбалта),
  • норадреналина и дофамина - Бупропион (Зибан).

Антидепрессанты с другим механизмом действия: Тианептин (Коаксил), Сиднофен.
Подгруппа селективных ингибиторов обратного захвата нейромедиаторов в настоящее время является наиболее часто применяемой во всем мире. Это связано с относительно неплохой переносимостью препаратов, небольшим числом противопоказаний и широкими возможностями для использования не только при депрессиях.

С клинической точки зрения довольно часто антидепрессанты подразделяют на препараты с преимущественно седативным (успокаивающим), активизирующим (стимулирующим) и гармонизирующим (сбалансированным) влиянием. Последняя классификация удобна для лечащего врача и больного, поскольку отражает основные эффекты препаратов, помимо антидепрессивного. Хотя, справедливости ради, стоит сказать, что не всегда можно четко разграничить препараты по этому принципу.

Препарат противопоказан при эпилепсии, сахарном диабете, хронических заболеваниях печени и почек, в возрасте до 18 и после 60 лет.

По большому счету, не существует идеального антидепрессанта. У каждого препарата есть свои недостатки и преимущества. И индивидуальная чувствительность также является одним из основных факторов эффективности того или иного антидепрессанта. И хотя не всегда удается с первой попытки поразить депрессию в самое сердце, обязательно найдется тот препарат, который станет спасением для больного. Больной обязательно выйдет из депрессии, следует только набраться терпения.


Трициклические антидепрессанты — это лекарственные средства, состоящие из 3 колец в молекуле и присоединенных к ним радикалов. Радикалами могут быть разные вещества. В классификации антидепрессантов эту группу относят к неселективным блокаторам обратного нейронального захвата моноаминов.

Механизм действия

Основным механизмом является блокирование обратного захвата нейротрансмиттера действующего; они действуют на пресинаптическую мембрану. Это приводит к накоплению их в синаптической щели и активацию синаптической передачи.

К нейротрансмиттерам, блокируемым ТЦА относят:

  • серотонин;
  • норадреналин;
  • дофамин;
  • фенилэтиламин.

Антидепрессанты блокируют распад моноаминов (нейротрансмиттеров), действуют на моноаминоксидазу, препятствуя обратному синтезу. Они действуют как активаторы возникновения депрессивных и аффективных состояний, что проявляется при недостаточности поступления моноаминов в синаптическую щель.

Внутри класса их разделяют на:

  1. Третичные амины. ТЦА этой группы отличаются сбалансированным влиянием на обратный захват моноаминов (норадреналин, серотонин). Им свойственна седативная и противотревожная, антидепрессивная активность и, в соответствии с этим, множество побочных эффектов.
  2. Вторичные амины. ТЦА обладают меньшим эффектом в сравнении с третичными аминами, но большим стимулирующим эффектом. Их отличает несбалансированность захвата монаминов, в основном норадреналина. Побочные эффекты выражаются в меньшей степени.
  3. Атипичные трициклические антидепрессанты. Строение их молекулы соответствует ТЦА, но механизм воздействия отличается или подобен классическим ТЦА. Это большая группа лекарственных средств, имеющих направленное применение в клинической практике.
  4. Гетероциклические антидепрессанты. Химическое строение, четырехцикличная формула, механизм действия соответствует трицикликам.

Основными характеристиками этой группы является:

  1. Тимолептическое действие, которое выражается в уменьшении выраженности нарушения аффективной сферы пациента. Прием улучшает настроение, психологическое состояние пациента.
  2. Психомоторное и соматическое воздействие.
  3. Анальгезирующее действие.
  4. Противосудорожное действие.
  5. Обладают ноотропным воздействием на когнитивную сферу.
  6. Стимулирующее воздействие.
  7. Антигистаминное воздействие.

Адаптационные изменения при приеме лекарственных средств наступает после накопления нейромедиаторов. Терапевтический эффект наступает независимо от способа приема препаратов (перорально или парентерально), для наступления эффекта достаточно 3-10 дней.

Показания к назначению

Нарушения психосоматической сферы человека и возникновение состояний, способствующих развитию заболеваний как осложнений этих состояний. Наиболее распространенными заболеваниями являются:

  1. Депрессивные состояния различной этиологии. Иногда возникают как результат лечения нейролептиками или другими психотропными лекарственными средствами.
  2. Неврозы и невротические состояния реактивного характера.
  3. Органические нарушения в работе центральной нервной системы. К ним относят такие нарушения, как болезнь Альцгеймера, которая развивается в результате отложения амилоидных бляшек в сосудах ЦНС. Трициклики снижают скорость их образования и оказывают ноотропное воздействие.
  4. Тревожные состояния при шизофрении и тяжелой степени депрессии.


Применение антидепрессантов требует тщательного сбора анамнеза сопутствующих заболеваний. Эта фармакологическая группа имеет широкий спектр побочных эффектов.

Список трициклических антидепрессантов

В группу антидепрессантов входит 2466 препаратов, из которых только 16 относится к трициклическим. Они классифицируются по действующему веществу.

Наиболее распространенными являются антидепрессанты нового поколения:

  • Тразадон;
  • Флуоксетин;
  • Флуксонил;
  • Серталин.

Лекарства и средства без рецепта, которые можно приобрести:

  • Деприм;
  • Ново-пассит;
  • Персен и др.


Цены в аптеках на препараты этой фармгруппы зависят от производителя, качества препарата, его свойств и особенностей отпуска из аптеки. Некоторые препараты содержат наркотические вещества, и их продают по рецепту.

Побочные эффекты

Использование лекарственных средств в результате длительного приема может привести к таким нарушениям:

  • кардиотоксическое действие — нарушение ритма, проводимости и др.;
  • тератогенное действие;
  • вегетативные нарушения (сухость во рту, головокружение, нарушение аккомодации и т.п.);
  • изменение формулы крови (эозинофилия, лейкоцитоз);
  • нарушение эякуляции, мочеиспускания и др.


Что такое антидепрессанты? Такой термин говорит сам за себя. Обозначает он группу лекарственных препаратов, направленных на борьбу с депрессией. Но область их применения гораздо шире, чем можно понять из их названия. Кроме депрессии, они способны бороться с ощущением страха, тревоги и тоски, нормализуют аппетит и сон, снимают эмоциональное состояние. Некоторые из них используют для борьбы с ночным энурезом и курением. Кроме этого, антидепрессанты применяют как обезболивающее средство при хронических болях. Существует большое количество препаратов, относящиеся к антидепрессантам, перечень которых постоянно увеличивается.

Как действуют антидепрессанты?

Эти препараты оказывают действие на нейромедиаторные системы мозга при помощи различных механизмов. Нейромедиаторы представляют собой особые вещества, которые необходимы для передачи разнообразных «сведений» между нервными клетками. От соотношения и содержания нейромедиаторов зависит не только эмоциональный фон и настроение человека, но и вся нервная деятельность.

Антидепрессанты способствуют нормализации соотношений и количества нейромедиаторов , таким образом устраняя клинические проявления депрессивного состояния. Поэтому они оказывают не замещающее действие, а регулирующее, поэтому вопреки существующему мнению привыкания не вызывают .

Нет еще такого антидепрессанта, который смог бы оказать эффект с первой же таблетки. Для того чтобы был виден результат, требуется довольно много времени, что часто приводит к преждевременному прекращению приема препарата.

Выбор антидепрессанта

Такой препарат является не таким уж и безобидным, так как обладает большим количеством противопоказаний и побочных эффектов . Кроме того, симптомы депрессивного состояния могут свидетельствовать о развитии более тяжелого заболевания, например, опухоли головного мозга, а в результате бесконтрольного приема антидепрессантов ситуация может только усугубиться. Поэтому назначать эти препараты должен только врач после установки правильного диагноза.

Особенности применения

Такие лекарственные средства обычно требуют постепенного увеличения дозы до той, которая будет эффективной. После этого антидепрессанты необходимо принимать еще некоторое время, а затем начинают также постепенно отменять. Благодаря такой схеме лечения можно избежать появления побочных эффектов, а также рецидива заболевания в случае резкой отмены.

Не существует антидепрессантов, обладающих мгновенным эффектом. Нельзя избавиться от депрессии за 1 – 2 дня. Поэтому препараты назначаются на длительное время, а результат от их приема обычно появляется на второй неделе употребления, а в некоторых случаях и значительно позже. Если спустя месяц от начала лечения не будет каких-либо положительных сдвигов в самочувствии, то лекарство заменяют на другое.

Практически все антидепрессантызапрещены при беременности и во время грудного вскармливания. Они несовместимы с употреблением алкоголя. Кроме этого, их особенностью является ранее проявление активизирующего или седативного действия, чем непосредственно антидепрессивного. Иногда такое качество берут за основу при выборе препарата.

Практически все антидепрессанты вызывают такой неприятный побочный эффект, как сексуальная дисфункция . Проявляется она снижением полового влечения, нарушением эрекции, аноргазмией. Такое осложнение при лечении антидепрессантами возникает не у всех, но в любом случае такое нарушение полностью преходящее.

Таким образом, антидепрессанты должны быть подобраны индивидуально лечащим врачом, который при этом учитывает различные факторы при выборе определенного препарата. Далее следует ознакомиться с наиболее применяемым препаратом – трициклическим антидепрессантом .

Назначение трициклических антидепрессантов

Такое лекарственное средство используют для лечения следующих заболеваний:

  • панические атаки;
  • болевые симптомы разной этиологии;
  • мигрень;
  • регулярные головные боли;
  • обсессивно-компульсивное расстройство.

Кроме этого, они эффективны при лечении расстройств сна. Большая популярность этого препарата обусловлена его эффективным воздействием на химические процессы головного мозга. Назначают его строго индивидуально. Особенность применения трициклических антидепрессантов заключается в том, что сначала их назначают в небольших дозах, постепенно увеличивая до необходимой концентрации.

Следует помнить, что депрессию обязательно нужно вылечивать. Недолеченная патология способна через некоторое время появиться снова, потому что улучшение не означает исцеление. Если после лечения у человека случается рецидив, то следующий курс терапии должен быть длиннее предыдущего.

Трициклические антидепрессанты не всем могут подойти. Причина этого кроется в длительности их действия. Некоторые больные, особенно те, кто склонен к суициду, не испытывают облегчения после приема таких препаратов. Кроме этого, при передозировке может наступить летальный исход . Противопоказаны они и при некоторых хронических заболеваниях.

К трициклическим антидепрессантам относят:

  • Лофепрамин;
  • Докселин;
  • Миансерин;
  • Имипрамин;
  • Тразодон.

Хотя идеальных лекарственных препаратов не существует, но именно трициклические антидепрессанты чаще других достигают стойкого результата.

Эффективность трициклических антидепрессантов

Как свидетельствует статистика, в 7 случаев из 10 при использовании этого препарата наблюдается значительное улучшение состояния даже после непродолжительного его приема. Влияют они на больных по-разному, что вызвано индивидуальной особенностью организма. Но в психиатрии существует такое правило: чем тяжелее протекает депрессия, тем выше эффективность таких препаратов при условии длительности их приема.

Очень часто случается, что больной, принимая трициклические антидепрессанты в течение недели или двух и не видя результата, прекращает их использовать. Врачи рекомендуют это делать не раньше, чем через 4 – 6 недель после начала лечения. Если депрессивное состояние сопровождается головными болями и нарушением сна, то положительный результат больной почувствует сразу. Нормализация сна и снижение болевого синдрома наступают через неделю после начала приема.

Курс лечения и назначение этого лекарственного средства должны быть строго индивидуальны. Каждый случай депрессии является индивидуальным и требует тонкой диагностики, глубокого анализа и учета особенностей организма, включая возраст, пол, общее состояние больного.

Риски использования трициклических антидепрессантов

Как свидетельствует медицинская статистика, у большинства больных, которые лечатся препаратами трициклической группы, не наблюдаются побочные эффекты или могут возникнуть незначительные отклонения, проходящие очень быстро. Однако стоит отметить следующие побочные действия трициклических антидепрессантов:

  • запоры;
  • чрезмерное потоотделение;
  • сухость во рту;
  • небольшое нарушение зрения.

Обычно после возникновения таких симптомов пациенты продолжают принимать это лекарственное средство. У некоторых может отмечаться вялость и сонливость. Такие побочные явления сами исчезают после 1 – 2 недель лечения трициклическими препаратами. При использовании этого лекарственного средства часто возникает расстройство сексуального влечения, нарушение эякуляции, неспособность испытать оргазм.

Привыкание к антидепрессантам

Существует довольно распространенное мнение, что трициклические антидепрессанты могут вызвать привыкание. Это не так. Такие препараты не относят к числу транквилизаторов , поэтому и не способствуют привыканию. Курс лечения прекращают постепенно, снижая дозировку на протяжении 3 – 4 недель.

Недопустимо резко бросать прием трициклических препаратов . Это способно вызвать синдром отмены, которая характеризуется раздражительностью, головокружением, диареей, нарушениями сна, спазматическими болями в животе и т. д. Наблюдается синдром отмены очень редко и самостоятельно проходит через 2 – 3 недели.

Таким образом, антидепрессанты – это препараты, помогающие бороться с депрессией. Но помимо этого, они справляются с эмоциональным напряжением, устраняют страх и тревогу, нормализуют сон. Их нельзя принимать без назначения врача, так как это может вызвать серьезные осложнения .

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) используются около 40 лет и до последнего времени являлись золотым стандартом, с которым сравнивали все новые антидепрессанты. Однако ТЦА оказывают различное действие на самые разные нейротрансмиттеры и, следовательно, имеют много побочных эффектов. Это седация, повышение массы тела, сухость во рту, путаница мыслей, сердечные аритмии, снижение артериального давления, задержка мочеиспускания. Побочные эффекты ТЦА затрудняют их использование врачами общей практики. Эти эффекты могут также привести к неадекватному лечению депрессивных больных. ТЦА недороги, и их применяют пациенты с невысоким социально – экономическим статусом. Однако ряд последних исследований показывает, что общая стоимость лечения может быть ниже при использовании более дорогих препаратов с меньшими побочными эффектами. В группу ТЦА входят следующие препараты: амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, мапротилин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин. К препаратам нового поколения – «двойным ингибиторам» обратного захвата и серотонина и норадреналина, относится венлафаксин.

Классическим ТЦА является амитриптилин (Amitriptyline). Син. : Амизол, Дамилена малеинат, Триптизол, Эливел. В спектре психотропной активности амитриптилина сочетаются тимоаналептический и седативный эффекты. Препарат применяют для лечения тревожных депрессий. Препарат не используется для лечения депрессии, сопровождающейся выраженной заторможенностью. Противопоказания: лечение ингибиторами МАО и период в течение 2 нед. после их отмены; недавно перенесенный инфаркт миокарда; глаукома; атония мочевого пузыря; гипертрофия предстательной железы; паралитическая непроходимость кишечника; пилоростеноз; хроническая сердечная недостаточность; тяжелая артериальная гипертония; язвенная болезнь желудка и 12 п. к.; беременность и грудное вскармливание; детский возраст до 7 лет. Побочные действия: сонливость, дезориентация, усиление психотических симптомов, экстрапирамидные расстройства (редко), сухость во рту, запоры, желтуха, задержка мочи, расстройства аккомодации, тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия, нарушение сердечной проводимости, экстрасистолия, снижение потенции, изменение либидо, гинекомастия, галакторея, аллергические реакции. Меры предосторожности: препарат не следует назначать с ИМАО, после применения последних амитриптилин назначается только через 1–2 нед. Пожилым пациентам препарат назначают в меньших дозах. С осторожностью применяют при ИБС, аритмиях, сердечной недостаточности. Лечение проводят под контролем ЭКГ. Дозы и применение. Внутрь: разовая доза 12,5–75 мг; средняя суточная доза 150–250 мг. При тяжелых депрессиях применяется в/м или в/в по 20–40 мг 3–4 раза в сутки. В общемедицинской практике амитриптилин в настоящее время применяется редко в дозе 25–100 мг/сут. Выпускается в таблетках по 0,025 г., 0,01 г. и в капсулах по 50 мг.


Имипрамин (Imipramine) Син. мелипрамин, тофранил – ингибирует обратный захват нейромедиаторов (норадреналина, дофамина, серотонина). Главной особенностью психотропного действия имипрамина является сочетание тимоаналептического эффекта со стимулирующим. Препарат выравнивает патологически пониженное настроение, уменьшает чувство тоски, безнадежности, подавленности. Стимулирующие свойства имипрамина выражаются в уменьшении заторможенности, появлении бодрости и активности. Препарат эффективен также при хроническом болевом синдроме и ночном недержании мочи (начиная с 5–го года жизни). Из побочных явлений при терапии имипрамином могут наблюдаться: сухость во рту, нарушение аккомодации, запоры, потливость, головокружение, головная боль, тремор, тахикардия, задержка мочеиспускания, галакторея, гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция, аллергические реакции, фотосенсибилизация. Реже наблюдаются жажда, зуд. Противопоказания к применению общие для всех ТЦА. Противопоказан при шизофрении, эпилепсии, аденоме предстательной железы, глаукоме. Не совместим с алкоголем, ИМАО. Снижает эффективность фенитоина и бета – адреноблокаторов. Холинолитики, фенотиазины и бензодиазепины повышают седативную и центральную холинолитическую активность. Дозы и применение. При приеме внутрь начальная доза 25–50 мг/сут, средняя суточная доза 150–250 мг/сут. В общемедицинской практике следует начинать прием в дозе с 10 мг/сут. Доза при ночном недержании мочи у детей 3–6 лет 5 мг; 7–12 лет 25 мг на ночь. В/м 75 мг в 3 приема; по достижению эффекта переходят на прием препарата внутрь. У пожилых пациентов оптимальная доза 30–50 мг. При этом необходим контроль артериального давления, ЭКГ, функции печени, почек и картины крови. Выпускается в драже по 25 мг и в ампулах по 2,0 мл 1,25 % раствора.

Кломипрамин (Clomipramine) Син.: Анафранил, Клофранил, Кломинал. Оказывает действие на депрессивный синдром в целом, включая психомоторную заторможенность, подавленное настроение и чувство тревоги. Кломипрамин оказывает также специфическое действие при обсессивно – компульсивном и хроническом болевом синдромах. Показан при дистимических состояниях в рамках психопатических нарушений у детей и подростков, при навязчивых состояниях, при ночном недержании мочи. Противопоказания: гиперчувствительность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, лечение ИМАО, беременность, кормление грудью. Побочные действия: сухость во рту, обильное потоотделение, мелкий тремор, головокружение, парез аккомодации, задержка мочеиспускания, ортостатическая артериальная гипотензия, заторможенность, аллергические кожные реакции; редко – нарушение функции печени, гиперпирексия, судороги, агранулоцитоз. Несовместим с ИМАО. Применяется внутрь по 25 мг/сут в 2 приема. Дозы и применение . В течение 1 нед. дозу постепенно увеличивают до 50 мг 2–3 раза в сутки, а после достижения клинического эффекта переходят на поддерживающую дозу 25 мг 2–3 раза в сутки. В/м 25–50 мг/сут, дозу постепенно увеличивают на 25 мг ежедневно до 100–150 мг/сут. В/в капельно 50–75 мг (растворив в 5 % растворе глюкозы или 0,9 % растворе хлорида натрия) в течение 1,5–3 ч 1 раз в сутки. При хронических болях 10–150 мг/сут; у пожилых пациентов начальная доза – 10 мг/сут с постепенным повышением до 30–50 мг/сут в течение 10 дней. В общемедицинской практике, особенно пожилым больным, препарат назначается в начальной суточной дозе 10 мг. Постепенно, в течение 10 дней, дозу увеличивают до оптимального уровня 30–50 мг/сут (в тяжелых случаях суточная доза может достигать максимальной – 250 мг/сут). Преимуществом кломипрамина является более быстрое терапевтическое действие на депрессию: при назначении препарата этот эффект проявляется на 2–4–ый день, а при использовании имипрамина обычно на 6–8–й день лечения.

При назначении кломипрамина следует соблюдать чрезвычайную осторожность у пациентов с эпилепсией и другими заболеваниями, предрасполагающими к развитию судорог, в период алкогольной абстиненции, при наличии сердечно – сосудистой недостаточности, нарушениях внутрисердечной проводимости или аритмий. Пациентам, в анамнезе которых имеются сведения о повышении внутриглазного давления, наличии остроугольной глаукомы или задержки мочи; пациентам с гипертиреозом или получающим препараты щитовидной железы; пациентам с тяжелыми заболеваниями печени или опухолями мозгового слоя надпочечников; пациентам с хроническими запорами лечение кломипрамином следует проводить под строгим врачебным наблюдением. Выпускается в таблетках по 10, 25 мг, в таблетках ретард по 75 мг; в растворе по 25 мг в 1 ампуле по 2,0 мл.

Дезипрамин (Dezipramini) (син. Петилил) – трициклический антидепрессант, показанный при депрессии с ведущими симптомами вялости и торможения. Дезипрамин обладает активирующим действием, поэтому помимо общих для ТЦА побочных эффектов, при его передозировке могут наблюдаться расстройства сна, усиление страха, внутреннее беспокойство и возбуждение. При сопутствующей шизофренической симптоматике возможна активация психотических симптомов и агрессивности. У пациентов пожилого возраста может быть дизартрия, атаксия, делирий, состояния спутанности, недостаточная способность сосредоточиться, галлюцинации, инверсия фазы – переход депрессии в манию. Переносится лучше имипрамина. В общемедицинской практике следует назначать с осторожностью в малых дозировках – 25–50 мг/сут. Выпускается в драже по 25 мг.

Тримипрамин (Trimipramine) по структуре и основным фармакологическим свойствам близок к мелипрамину, но в отличие от него обладает выраженным седативным и анксиолитическим действием. В связи со слабо выраженным центральным холинолитическим действием препарат хорошо переносится. Следует обратить внимание на возросшую частоту депрессий, при которых пониженное настроение сочетается с общей заторможенностью и внутренней тревогой. Внешняя картина таких депрессий напоминает апатическую, но при более детальном изучении выявляются внутренние тревожность и озабоченность. Дозы и применение. В общемедицинской практике тримипрамин следует назначать не более 100 мг препарата. Заканчивать терапию необходимо медленным снижением дозы. После резкого прерывания лечения могут наблюдаться симптомы абстиненции. Выпускается в драже, содержащем 25 мг тримипрамина гидрохлорида.

Доксепин (Doxepin) (син. Синекван) – ингибирует обратный нейрональный захват биогенных аминов (норадреналина, серотонина), оказывает также анксиолитическое, седативное действие. Показан при неврозах, нарушениях сна невротического генеза, при легких бредовых синдромах, возникающих при алкоголизме. Противопоказания: гиперчувствительность, глаукома, аденома предстательной железы, инфаркт миокарда, тяжелые нарушения функции почек, печени и кроветворной системы, детский возраст (до 12 лет), беременность и кормление грудью. Побочные действия: головная боль, головокружение, сонливость или бессонница, спутанность сознания, дезориентация, беспокойство, чрезмерная седация, тошнота, рвота, запор, сухость слизистых оболочек ротовой полости и носа, тахикардия или брадикардия, мышечный тремор, повышенная потливость, кожная сыпь, зуд. Лекарственные взаимодействия: усиливает эффект атропина, леводопы, повышает токсичность барбитуратов, морфина и петидина. При сочетании с нейролептиками следует снижать дозу на 50 %, сочетание с препаратами лития может вызвать тяжелый пернициозный невротический синдром. Этанол увеличивает седативную активность. Меры предосторожности: не применять с ингибиторами МАО (следует отменить на 2–3 нед), сультопридом, хлорпромазином, хинидином, с осторожностью назначать одновременно с гликозидами наперстянки и баклофеном. Во время лечения нельзя управлять автотранспортом или работать с движущимися механизмами. С осторожностью применяют у пожилых, истощенных больных, у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно – сосудистой системы. Дозы и применение. Назначают внутрь 10–25 мг/сут в 3 приема. При умеренных и тяжелых невротических состояниях до 150 мг/сут. Максимальная суточная доза – 300 мг. Детям старше 12 лет – 0,5 мг/кг массы тела в сутки. Выпускается в капсулах по 10 или 25 мг № 30.

Пипофезин (Pipofezine). Син . Азафен. Трициклический антидепрессант мягкого действия, с умеренной антидепрессивной активностью; хорошо переносится больными; у больных шизофренией не вызывает обострения симптоматики; не усиливает тревогу и страх; не нарушает сон; не обладает кардиотоксическими свойствами. В связи с отсутствием холинолитического действия может назначаться больным глаукомой. Противопоказания: гиперчувствительность; печеночная, почечная и сердечная недостаточность; инфаркт миокарда; ИБС; состояние после острого нарушения мозгового кровообращения; тяжелые инфекционные заболевания; сахарный диабет. Побочные действия: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, аллергические реакции. Меры предосторожности. Препарат не следует назначать совместно с ИМАО. После применения последних пипофезин назначают через 1–2 нед. При беременности и грудном вскармливании назначают по строгим показаниям. Дозы и применение. Разовая доза 25–50 мг; средняя суточная доза 100–200 мг. Азафен. Таблетки по 25 мг № 250.

Мапротилин (Maprotiline) ( син. Лудиомил®) – тетрациклический антидепрессант. Механизм действия связан с выраженным и избирательным торможением обратного захвата норадреналина в пресинаптических нейронах коры головного мозга. Лудиомил обладает определенным сродством к центральным альфа‑1–адренорецепторам, умеренной ингибирующей активностью по отношению к гистаминовым Н1–рецепторам, оказывает умеренное антихолинергическое действие. Считается, что во время длительного лечения мапротилин меняет функциональное состояние эндокринной системы и нейромедиаторов. Показан при состояниях дисфории или раздражительности, апатии (особенно в пожилом возрасте), при психосоматических расстройствах. Показаниями к назначению лудиомила в общемедицинской практике являются депрессивные состояния различного генеза, в том числе органические, симптоматические, климактерические и инволюционные. Противопоказания: гиперчувствительность, эпилепсия, острая стадия инфаркта миокарда, нарушения проводимости миокарда, аритмии, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, острая алкогольная интоксикация, отравления снотворными препаратами, центральными анальгетиками, психотропными средствами, выраженные нарушения функции почек и/или печени, кормления грудью. Побочные действия: ортостатическая артериальная гипотензия, тахикардия, аритмии, нарушения либидо и потенции; гинекомастия, лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, локальные или генерализованные отеки. Меры предосторожности при нарушениях мочеиспускания, стойких запорах, повышенном внутриглазном давлении, заболеваниях сердечно – сосудистой системы. При назначении препарата необходимы контроль психического и неврологического статуса, регулярное исследование состава периферической крови, определение функции почек и печени. Больным с повышенным риском возникновения побочных эффектов со стороны сердечно – сосудистой системы показан регулярный контроль АД и ЭКГ. После применения ИМАО мапротилин назначают через 2 нед.; тот же интервал соблюдают и при замене мапротилина ИМАО. Пациентам, принимающим мапротилин, следует воздержаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрых психических и двигательных реакций. Лекарственные взаимодействия: уменьшает антигипертензивный эффект гуанетидина, бетанидина, резерпина, метилдопы, клонидина. Усиливает влияние на сердечно – сосудистую систему симпатомиметических препаратов (норадреналина, адреналина, изопреналина, эфедрина и фенилэфедрина и др.) тироксина. Повышает активность этанола. Дозы и применение. Применяется внутрь по 25–75 мг в 1–3 приема. В амбулаторных условиях препарат назначается внутрь по 25 мг 1–3 раза в сутки, или 75 мг в 1 прием. Максимальная доза при амбулаторном лечении 150 мг/сут, при стационарном – 225 мг/сут. При уменьшении депрессивных симптомов разовая доза может быть постепенно снижена до 25–50 мг. В/в суточная доза 25–100 мг капельно в течение 1,5–2 ч (разводят в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкоза). При достижении антидепрессивного эффекта (через 1–2 нед.) переходят на прием препарата внутрь. Пожилым и соматически ослабленным больным лудиомил назначают в начальной дозе 10 мг 3 раза в сутки или 25 мг 1 раз в сутки. Лудиомил следует назначать с осторожностью пациентам с нарушениями мочеиспускания, стойкими запорами, при повышенном внутриглазном давлении; пациентам с заболеваниями сердечно – сосудистой системы, больным гипертиреозом или получающим препараты щитовидной железы. При лечении необходим регулярный контроль АД, ЭКГ, картины периферической крови. При совместном назначении лудиомила с препаратами, снижающими порог судорожной активности, возрастает опасность развития судорог. Он также уменьшает или устраняет антигипертензивное действие таких препаратов как гуанетидин и бетанизин, резерпин, альфа – метилдопа, клонидин. Лудиомил выпускается в таблетках по 10, 25, 50, 75 мг и в ампулах по 5,0, содержащей 25 мг мапротилина.

Миансерин (Mianserin) Син. леривон, миансан. Препарат обладает выраженной способностью блокировать альфа‑2–адренорецепторы и при длительном применении вторично увеличивать высвобождение норадреналина (НА). Профиль психотропной активности препарата состоит из тимоаналептического и седативного эффектов. По силе своего действия относится к «малым» антидепрессантам, что определяет его применение преимущественно в общей медицинской практике. Под его влиянием редуцируются такие симптомы, как тревога, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна. По своей способности купировать нарушения сна и тревогу миансерин может конкурировать с транквилизаторами, но в отличие от последних не вызывает привыкания и зависимости. Терапевтическое действие миансерина имеет 4 составляющих, которые развиваются постепенно. В первый день терапии проявляется седативное действие и положительное влияние на сон. В течение первой недели развивается противотревожное действие. Затем в первые две недели терапии проявляется антидепрессивное и антиагрессивное (антисуицидальное) действие. Дозы и применение. В общемедицинской практике рекомендуется применять индивидуально подобранные дозировки, начиная с 30 мг. В редких случаях при лечении миансерином наблюдаются нарушение гемипоэза, судороги, гипомания, гипотензия, артралгии, отеки, гинекомастия, нарушения функции печени, экзантема. Если миансерин назначен больному сахарным диабетом, заболеваниями сердечно – сосудистой системы, с недостаточностью почечных или печеночных функций, то следует контролировать дозы препаратов, включенных в сопутствующую терапию. Больные с закрытоугольной глаукомой или аденомой простаты, принимающие миансерин, должны находиться под постоянным наблюдением. Препарат принимается один раз в день вечером или на ночь. Средняя суточная доза 30–90 мг; пожилым пациентам 30 мг/сут. Леривон (миансерин) выпускается в таблетках по 30 мг.

Миртазапин (Mirthazapin) ( син. Ремерон) – близкий по химической структуре к миансерину (6–азамиансерин) препарат. Он слабо блокирует обратный захват НА, является антагонистом пресинаптических и постсинаптических альфа‑2–адренорецепторов и постсинаптических С2– и С3–серотониновых рецепторов и, следовательно, избирательно потенцирует воздействие серотонина на С1–серотониновые рецепторы. То есть препарат обладает смешанным НА и серотонинпозитивным действием и практически лишен адренолитических и холинолитических свойств, но обладает умеренным антигистаминным эффектом.

Спектр психотропной активности миртазапина определяется умеренным тимоаналептическим эффектом и седативным компонентом, поэтому он показан при тревожных депрессиях различного генеза. Благодаря своему умеренному седативному действию препарат не актуализирует суицидальные мысли в процессе терапии. Дозы и применение. Миртазапин назначается в дозе 15–30 мг 1 раз в сутки. Эффект развивается постепенно к 2–3 неделе терапии. Но лечение препаратом следует продолжать еще в течение 4–6 месяцев. Среди побочных эффектов отмечаются дневная сонливость, сухость слизистых оболочек, усиление аппетита и увеличение массы тела, тремор, угнетение костномозгового кроветворения. Поскольку изоэнзим Р‑450 не участвует в метаболизме препарата, многочисленных лекарственных взаимодействий удается избежать. Не рекомендуется применять препарат в сочетании с ИМАО и в период беременности. Ремерон выпускается в таблетках по 30 и 45 мг.

Тианептин (Tianeptine) ( син. Коаксил) оказывает выраженное антидепрессивное и анксиолитическое действие, занимает промежуточное положение между седативными и стимулирующими антидепрессантами. Тианептин относится к группе антидепрессантов с недостаточно известным механизмом действия (Мосолов,1995). Предполагается, что он, в отличие от других антисеротонинергических препаратов, облегчает обратный захват серотонина пресинаптической мембраной и практически не оказывает влияния на норадренергическую и дофаминергическую системы. Коаксил является единственным антидепрессантом, который повышает обратный захват серотонина. Благодаря изучению коаксила выдвинуто три гипотезы нового концептуального подхода к патофизиологии и терапии аффективных расстройств:

Возможно, существует два типа депрессии; имеющиеся данные позволяют предполагать, что некоторые формы депрессии связаны с избытком серотонина, а другие – с его дефицитом.

Депрессия может развиваться в результате скорее избыточной серотонинергической трансмиссии, чем дефицита 5–НТ. Этот избыток может вторично корректироваться антидепрессантами, даже теми, которые исходно подавляют обратный захват серотонина.

Депрессия может характеризоваться скорее нестабильностью серотонинергической системы, чем избытком или недостатком серотонинергической нейротрансмиссии.

Важно отметить такие свойства коаксила, которые позволяют расширить спектр его применения. Коаксил способен повышать уровень возбуждения пирамидальных клеток СА1 гипокампа и подавлять связанную со стрессом гиперактивность гипоталамо – гипофизарно – надпочечниковой системы, защищать гипокамп от прямого и кумулятивного влияния стрессового воздействия.

По спектру психотропной активности коаксил обладает специфическим анксиолитическим свойством без седации и эффективно воздействует на все проявления депрессии, включая астению, тревогу и широкий круг соматических симптомов, без ущерба для других сфер жизнедеятельности. Он показан при смешанных тревожных и депрессивных состояниях у женщин в период пременопаузы, эффективен при алкогольной депрессии и тревоге, снижает алкогольную мотивацию. В отличие от большинства антидепрессантов коаксил не оказывает влияния на внимание, память и когнитивные функции. Эффективность и переносимость коаксила позволяет рекомендовать его в общемедицинской практике, особенно у пациентов позднего возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями. Препарат может назначаться длительно и больным после перенесенных нарушений мозгового кровообращения. Побочные эффекты при назначении коаксила возникают редко и носят быстропроходящий характер. Это гастралгии, абдоминальные боли, сухость во рту, анорексия, тахикардия, экстрасистолия, головные боли, чувство жара, мышечные боли. Однако указанные побочные эффекты встречаются редко и переносятся легче по сравнению с другими антидепрессантами. В общемедицинской практике рекомендуется принимать препарат по 1 таблетке 3 раза в день перед едой. Выпускается коаксил в дозировке по 12,5 мг тианептина в 1 таблетке.

Меры предосторожности: отмену препарата проводят постепенно, снижая суточную дозу в течение 7–14 дней. Тианептин несовместим с ингибиторами МАО. Одновременный прием может привести к развитию коллапса, судорожного синдрома, внезапному подъему АД, гипертермии, смерти. Тианептин назначают только через 1–2 недели после применения ИМАО. Дозы и применение . Рекомендуемая доза 12,5 мг 2–3 раза в день перед едой. Выпускается в таблетках по 12,5 мг № 30.

Свойства препаратов и меры предосторожности при назначении антидепрессантов имипраминовой группы (би‑, три– и четырехциклические препараты)

Эффективность лечения: доза – 150 мг/сут: доза достигается в течение 2–3 дней. При случаях «тяжелой» депрессии (60–75 %). Период полувыведения более 24 часов, следовательно, возможен только один прием в день.

Противопоказания: глаукома, гипертрофия предстательной железы, сердечная недостаточность – при комбинации с неселективными ингибиторами МАО.

Предварительное обследование: ЭКГ, состояние предстательной железы, заключение офтальмолога. В случаях необходимости: состояние щитовидной железы, ЭЭГ.

Возможные осложнения: тахикардия, ортостатическая гипотония, тремор, дизартрия, сухость во тру, запоры, потливость по ночам. Задержка мочи. Редкие осложнения : спутанность сознания у пациентов пожилого возраста, эпилептические припадки, инверсия аффекта – развитие маниакального состояния.

Параметры мониторинга при лечении ТЦА:

Пульс, АД, физиологические отправления, неврологический статус.

Состояние сна.

Контроль за уровнем тревожности.

Уменьшение заторможенности (риск совершения самоубийства на 10 день).

Улучшение настроения (на 15–20 день): терапевтическая цель.

Исчезновение глубокой тоски, меланхолических мыслей, улучшение концентрации внимания.

Длительность лечения антидепрессантами:

От 6 до 8 недель – первичное лечение,

От 4 до 6 месяцев – профилактика обострения,

18 месяцев и больше – профилактика рецидива при медленном снижении дозы на 25 мг каждые 2 недели.

Общемедицинская значимость проблемы депрессий определятся широкой распространенностью депрессивных расстройств в общей популяции, тенденцией к затяжному течению и хронификации, высоким суицидальным риском. Увеличение числа больных с депрессивными нарушениями оказывает все большее влияние на социально-психологические и экономические аспекты жизни и здоровья общества.

По данным клинико-эпидемиологических исследований депрессивные состояния наблюдаются у 20-40 % больных в общей медицинской практике. Сопутствующие депрессивные расстройства оказывают неблагоприятное влияние на течение и прогноз соматических заболеваний.

Распознавание депрессий в общемедицинской практике зачастую затруднено в силу атипичности клинической картины и "маскировки" проявлений депрессии под соматическую патологию. В связи с этим многие больные длительное время не попадают в поле зрения врачей психиатров, не получают квалифицированной медицинской помощи. Первичное обращение пациента с депрессией к врачу общей практики является скорее правилом, чем исключением.

Терапия антидепрессантами является основным методом лечения депрессивных состояний. Наряду с этим основанием для назначения антидепрессантов пациентам общемедицинской сети является широкий круг тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных психических расстройств.

Антидепрессанты (тимоаналептики) - лекарственные средства нормализующие измененный депрессивный эффект, способствующие редукции обусловленных депрессией идеаторных, двигательных и сомато-вегетативных расстройств. В основе клинического эффекта современных антидепрессантов лежит коррекция функций серотонинергической и норадренергической систем головного мозга.

В спектре психотропной активности антидепрессантов наряду с собственно тимоаналептическим (антидепрессивным) действием выделяют стимулирующий, седативный и анксиолитический эффекты. Стимулирующий эффект реализуется в активизации психической деятельности, редукции моторной и идеаторной заторможенности. Анксиолитический эффект проявляется редукцией эмоционального напряжения, тревоги, страха. Седативное действие выражается в торможении психической деятельности и моторики. При выборе препарата наряду со спектром психотропной активности необходимо учитывать соматорегулирующие эффекты антидепрессантов / табл. 1 /.

Таблица 1
Соматорегулирующие эффекты антидепрессантов

Клинический эффект Препараты

Антиноцептивный (способность повышать порог болевой чувствительности)

ТЦА (амитриптилин,кломипрамин и др.); СИОЗС(флуоксетин,циталопрам,серталин и др.)

Противоязвенный (способствует заживлению язвы)

Антибулимический (ослабление аппетита и нормализация пищевого поведения); Антианоректический (усиление аппетита и нормализация пищевого поведения)

СИОЗС (флуоксетин, серталин);ТЦА (амитриптилин, кломипрамин); НаССА (миртазапин)

Гепатотропный (редукция проявлений хронического гепатита); Бронходилятационный

Адеметионин (гептрал); ТЦА (амитриптилин, имипрамин); ССЗС (тианептин)

Антидиуретический (повышение способности мочевого пузыря к растяжению)

ТЦА (амитриптилин, имипрамин и др.)

Существуют различные подходы к систематике и классификации антидепрессантов. Классификация, основанная на особенностях химической структуры антидепрессантов, предполагает выделение следующих групп препаратов.

1. Моноциклические антидепрессанты: флуоксетин, флувоксамин, милнацепран и др;
2. Бициклические антидепрессанты: серталин, пароксетин, циталопрам, тразодон и др;
3. Трициклические антидепрессанты: имипрамин, амитриптилин, тримипрамин, дезипрамин, доксепин, тианептин и др;
4. Тетрациклические антидепрессанты: миансерин, мапротилин, лудиомил, миртазапин, лиразидол и др;
5. Производные бензамидов: моклобемид;
6. Производные гидразина: фенелзин, ниаламид и др.

Классификация, основанная на фармакодинамическом принципе, предполагает выделение следующих групп антидепрессантов.

1. Блокаторы пресинаптического захвата.
1.1. Норадренергические антидепрессанты и антидепрессанты широкого спектра биохимического действия: имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, тримипрамин, дезипрамин, доксепин, мапротилин, миансерин, миртазапин, тразодон, нефазодон, венлафаксин, милнацепран.
1.2. Серотонинергические антидепрессанты: флуоксетин. Флувоксамин, циталопрам, серталин, параксетин.
1.3. Дофаминергические антидепрессанты: бупропион.
2. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО).
2.1. Ингибиторы МАО необратимого действия: фенелзин, ниаламид, ипрониазид и др;
2.2. Ингибиторы МАО обратимого действия: пиразидол, моклобемид и др.
3.Атипические антидепрессанты (препараты с недостаточно известным механизмом действия): тианептин, адеметионин, оксилидин и др.

Среди клинических классификаций антидепрессантов наибольшее распространение получила удобная и простая систематика П.Кильгольца с выделением препаратов с преимущественно седативным и стимулирующим действием, а также группы препаратов поливалентного сбалансированного действия (табл.2).

Таблица 2
Клиническая классификация основных антидепрессантов, используемых в общемедицинской практике

Решающее значение при выборе антидепрессанта имеет синдромологическая структура депрессии. При тоскливом и апатическом варианте депрессии показано назначение препаратов с преобладанием стимулирующего действия, при тревожном варианте депрессии - препаратов с преобладанием седативного действия.

С современных позиций приведённая клиническая классификация не лишена недостатков, так как не разграничивает седативный и анксиолитические эффекты антидепрессантов. Между тем многие антидепрессанты нового поколения - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) практически лишены седативных свойств, но обладают выраженным анксиолитическим действием.

Показания к применению.


1. Депрессивные расстройства. 1.1.Депрессивные эпизоды в рамках рекурентного и биполярного аффективного расстройства. 1.2.Дистимия 1.3.Психогенные депрессии. 1.4.Симптоматические депрессии 1.4.1. Органические депессии 1.4.2.Соматогенные депрессии 1.4.3.Депрессии, связанные с употреблением психоактивных веществ 1.4.4.Депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин.
2. Тревожно-депрессивные расстройства. Смешанное тревожно-депрессивное состояние.
3. Тревожно-фобические расстройства. 3.1.Паническое расстройство 3.2. Социальные фобии
4. Обсессивно-компульсивные расстройства.
5. Соматоформные и психосоматические расстройства. 5.1.Нозогенные реакции. 5.2.Органные неврозы. 5.3. Психосоматические заболевания.
6. Нарушения пищевого поведения. Нервная анорексия и нервная булимия.

Побочные эффекты.


Нежелательные побочные эффекты при терапии антидепрессантами достаточно разнообразны и связаны прежде всего с фармакодинамическими свойствами препаратов.

Побочные эффекты чаще появляются на начальных этапах терапии и сохраняются на протяжении 3-4 недель, подвергаясь в дальнейшем обратному развитию.

Группу риска в отношении побочных эффектов антидепрессантов составляют пациенты старшей возрастной группы и лица с декомпенсированной соматической патологией, обнаруживающие повышенную чувствительность к терапии.

Наиболее часто при терапии антидепрессантами наблюдаются холинолитические (нарушение аккомодации, сухость слизистых оболочек, тошнота, запоры вследствие атонии кишечника, диарея, задержка мочеиспускания) и нейротоксические (головные боли, головокружения, тремор, дизартрия) побочные эффекты. Холинолитические и нейротоксические побочные эффекты, как правило, наблюдаются при использовании средних и высоких доз гетероциклических антидепрессантов.

Существенное значение может иметь влияние терапии на массу тела. В тех случаях, когда терапия приводящая к увеличению массы тела, назначается больному предрасположенному или страдающему сахарным диабетом, то такой побочный эффект может привести к серьезному ухудшению соматического состояния.

Несомненный интерес представляют данные о потенциальном негативном влиянии антидепрессантов на функциональное состояние внутренних органов. По степени риска кардиотоксического действия (нарушения ритма и проводимости сердца) антидепрессанты могут быть разделены на две группы. Низкая вероятность кардиотоксического действия свойственна препаратам первой группы - тианептину, миансерину. Умеренная степень вероятности кардиотоксического действия связана с применением трициклических антидепрессантов - лудиомила, моклобемида.

Распределение антидепрессантов по степени риска гепатотоксического действия выглядит следующим образом. Препараты первой группы с низким риском гепатотоксического действия (пароксетин, циталопрам, миансерин, тианептин) могут назначаться больным с сопутствующей патологией в обычных дозах. Препараты второй группы (амитриптилин, тразодон, флуоксетин, моклобемид) следует назначать больным в уменьшенных суточных дозах. Третью группу составляют антидепрессанты с высоким риском гепатотсического действия (серталин), противопоказанные пациентам с заболеваниями печени. Особое положение в отношении гепатотропного эффекта занимает нейрометаболический стимулятор с тимоаналептическим действием - адеметионин /табл.1/.

При назначении антидепрессантов больным с хронической почечной недостаточностью (ХПН) необходимо учитывать влияние препаратов на функцию выделительной системы. В обычных дозах больным с ХПН могут назначаться мелипамин, амитриптилин, миансерин, серталин, моклобемид; в более низких дозах - пароксетин, циталопрам и тразодон. Противопоказано больным с ХПН назначение флуоксетина.

Препараты первого ряда.


Препараты первого ряда могут быть рекомендованы для применения в общемедицинской практике. В эту группу включены антидепрессанты различной химической структуры /табл.3/, разработанные с учетом современных представлений о патогенезе депрессий, в наибольшей степени отвечающие требованиям переносимости и безопасности. Препараты первого ряда обладают высокой степенью избирательности нейрохимического действия.

Препаратам первого ряда присущи следующие общие свойства:
1. отсутствие или минимальная степень выраженности нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы вызывать нарушения функций внутренних органов или приводить к утяжелению соматической патологии;
2. низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами;
3. высокий индекс безопасности при передозировке;
4. отсутствие или минимальная степень выраженности признаков поведенческой токсичности;
5. простота и удобство применения.

К несомненным достоинствам антидепрессантов первого ряда можно отнести возможность проведения лечения фиксированными дозами (СИОЗС и ССОЗС) либо минимальная потребность в титрации (СИОЗН и НаССА).

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) оказывают избирательное воздействие на один из подтипов нораренергических рецепторов - альфа-2-адренорецепторы. Благодаря мягкому тимоаналептическому действию, хорошей переносимости и удобству дозировки миансерин с успехом используется в амбулаторной практике. Холинолитическое действие свойственное гетероциклическим антидепрессантам выражено минимально - препарат практически не влияет на основные показатели сердечно-сосудистой системы. В процессе терапии обычно не наблюдается значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами. В связи с этим миансерин находит широкое применение при лечении психогенных и соматогенных депрессий, соматизированных эндогенных депрессий у больных старшей возрастной группы.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Лечебный эффект СИОЗС связан с торможением обратного проникновения серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона. Препараты из группы СИЛЗС избирательно воздействуют на один подтип сератониновых рецепторов - 5НТ-1.

СИОЗС флуоксетин является препаратом выбора при лечении адинамических депрессий с преобладанием тоскливого или апатического аффекта. Флувоксамин, напротив наиболее эффективен при лечении депрессивных состояний с доминированием тревожного аффекта. Другие препараты из этой группы - серталин, пароксетин, циталопрам оказывают лечебный эффект как при тревожных ажитированных депрессиях, так и при депрессиях с преобладанием анергии, моторного и идеаторного торможения.

СИОЗС находят широкое применение при терапии нозогенных (соматогенных и психогенных) депрессий, дистимии, депрессивных расстройствах при органических поражениях головного мозга. Наряду с этим препараты из группы СИОЗС обнаруживают достаточно высокую эффективность при лечении тревожно-фобических расстройств - панических атак, социальной фобии.

СИОЗС практически не влияют на адренергическую и холинергическую систему. Побочные эффекты при терапии СИОЗТ развиваются относительно редко. Тем не менее побочные эффекты этих препаратов не следует недооценивать. Среди нежелательных эффектов терапии чаще всего наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, потеря аппетита, тошнота, реже рвота, диарея, запоры.

Другим достаточно серьёзным побочным эффектом являются нарушение сексуальной функции. Применение антидепрессантов из группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) вызывает ряд нежелательных явлений - ослабление эрекции, отставленную эякуляцию, частичную или полную аноргазмию.

При назначении флуоксетина следует помнить о том, что в первые дни терапии у большинства больных отмечается нарастание тревоги.

СИОЗС являются активными ингибиторами системы цитохромов р-450, ответственных за метаболизм большинства лекарственных средств. Наиболее неблагоприятными считаются сочетания СИОЗС с сердечными гликозидами (дигоксином), бета-адреноблокторами (пропроналон), антикоагулянтами непрямого действия (варфарин), прокинетиками (ципразид), антигистаминными средствами (терфенадин, астемизол).

Особое положение в ряду СИОЗС занимает циталопрам. Высокая степень селективности определяет минимальную в сравнении с другими препаратами вероятность появления побочных явлений и осложнений терапии.

Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС). Тианептин-трициклический антидепрессант сложной химической структуры, который в отличие от ингибиторов реаптейка серотонина облегчает захват серотонина. Важной особенностью тианептина является мягкий, сбалансированный характер действия. При этом ослабление тревоги не сопровождается сонливостью в течение дня, нарушением активности и внимания.

Несомненный интерес представляет рединамизирующий эффект тианептина - воздействие на связанную с депрессией астеническую симптоматику. Это позволяет быстрее и эффективнее купировать ощущение утраты активности и энергии, связанное с депрессивным аффектом.

Отсутствие седативного действия, побочных антихолинергических и кардиотоксических эффектов позволяет широко использовать препарат при лечении больных различных возрастных групп с тяжелой соматической патологией.

Обратимые ингибиторы МАО пиразидол и моклобемид с успехом используются в общемедицинской практике для лечения дистимий - затяжных депрессивных состояний невротического уровня. Моклобемид считается препаратом выбора при лечении атипичных депрессий, особой группы депрессивных состояний, характеризующихся изменчивостью депрессивного эффекта, усилением напряженности влечений и витальных функций - гиперсомнией и гиперфагией.

Достоинством обратимых ингибиторов МАО является отсутствие холинолитических побочных эффектов, терапевтически значимых взаимодействий с соматотропными препаратами. Однако, препараты из группы ингибиторв МАО следует с осторожностью назначать больным с артериальной гипертензией из-за их способности вызывать повышение артериального давления.

Препараты двойного действия. К антидепрессантам двойного действия, оказывающим свое действия за счет потенциирования синаптической передачи в обоих нейротрансмитерных системах относят селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНиС) и норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты (НаССА).

На сегодняшний день накоплен достаточно большой опыт применения НаССА миртазапина в соматической клинике. Миртазапин является эффективным антидепрессантом сбалансированного действия, оказывающим терапевтический эффект при депрессиях различного уровня и психопатологической структуры.

Несомненным достоинством препарата является более быстрое в сравнении с другими антидепрессантами терапевтическое действие. Уже в первые дни терапии за счет выраженного анксиолитического действия редуцируются тревога и связанные с ней сомато-вегетативные и диссомнические расстройства. Активирующий эффект препарата начинает отчетливо проявляться со 2-3 недели терапии параллельно с собственно тимоаналептическим действием.

Миртазапин обычно хорошо переносится больными, значительно реже, чем при терапии трициклическими антидепрессантами наблюдаются побочные холинолитические эффекты. В отличие от большинства СИОЗС миртазапин не вызывает сексуальных расстройств, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Препараты второго ряда.


Антидепрессанты второго ряда /табл. 3/, обладающие достаточно высокой эффективность при лечении депрессивных состояний, могут оказывать неблагоприятное влияние на соматическое состояние, вступают в нежелательные взаимодействия с соматотропными препаратами, прием антидепрессантов сопровождается серьезными побочными эффектами.

Таблица 3
Рекомедуемые суточные дозы антидепрессантов для применения в общемедицинской практике

Препараты Доза
Препараты первого ряда
СБОЗН
Миансерин (леривон) 60 - 90 мг/сут
СИОЗС
Флуоксетин (прозак) 20 мг/сут
Серталин (золофт) 50 мг/сут
Пароксетин (паксил) 20 мг/сут
Флувоксамин (феварин) 100 - 200 мг/сут
Циталопрам (ципрамил) 20 - 40 мг/сут
ССОЗС
Тианеприн (коаксил) 37,5 мг/сут
ОИМАО - А
Пиразидол 75 - 100 мг/сут
Моклобемид (аурорикс) 300 - 450 мг/сут
НаССА
Миртазапин (ремерон) 15 - 60 мг/сут
СИОЗС и Н
Милнаципран (иксел) 100 - 400 мг/сут
Препараты второго ряда
ТЦА
Имизин (мелипрамин) 50-75 мг/сут
Амитриптилин (триптизол) 50-75 мг/сут
Кломипрамин (анафранил) 50-75 мг/сут
СБОЗН
Мапротилин (лудиомил) 75-100 мг/сут

Необходимо отметить, что преимущества препаратов первого ряда не исключает возможности применения препаратов второго ряда в соматической клинике. Однако, использование этих препаратов требует специальной подготовки и опыта с учетом высокой вероятности возникновения побочных явлений и осложнений терапии.

Трицикличекие антидепрессанты (ТЦА) обладают универсальной психотропной активностью, воздействуя на широкий спектр депрессивных и тревожных расстройств. В основе клинического эффекта ТЦА лежит неизбирательное ингибирование обратного захвата норадреналина и серотонина. Использование ТЦА в соматической клинике сопряжено с целым рядом ограничений, связанных с нежелательными побочными эффектами. Терапия ТЦА может оказывать негативное влияние на повседневную социальную и профессиональную активность, вследствие присущей данной группе препаратов поведенческой токсичности. Для минимизации явлений поведенческой токсичности (вялость, сонливость, двигательная заторможенность) к использованию в общемедицинской практике рекомендуют малые и средние дозы препаратов / табл. 3 /.

Холинолитические эффекты ТЦА тяжело переностся многими больными и часто являются причиной отказа от лечения или нарушения режима терапии.

При назначении препаратов этой группы приходится учитывать возможность их кардиотоксического действия - отрицательный ионотропный эффект, ухудшение внутрисердечной проводимости.

Кроме того, ТЦА довольно часто вступают в нежелательные взаимодействия с соматотропными препаратами - тиреоидными и стероидными гормонами, сердечными гликозидами (дигоксин), антиаритмическими препаратами (верапамил), бета-адреноблокаторами (пропроналол), антикоагулянтами (варфарин).

Литература:


1. Дробижев М.Ю. Антидепрессанты в психосоматике. / Психиатрия и психофармакотерапия 2001, прилож. №3, С. 15-18.

2. Иванов С.В. Совместимость психотропных и соматотропных средств. / Consilium medicum 2002, прилож., С. 10-13.

3. Краснов В.Н. Депрессии в общей медицинской практике. /Психиатрия и психофармакотерапия. 2002, № 5, С. 181-183.

4. Крылов В.И. Депркссии в общемедицинской практике: клиника, диагностика, терапия. / Новые СПб-ские врачебные ведомости. 1999, № 4, С. 35-40.

5. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб, 1995, - 568 с.

6. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Под редакцией А.Б. Смулевича. -М., 2000. 160 с.

7. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике.-М.2000.160с.

8. Смулевич А.Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике. / Constitum medicum. 2002, прилож., С. 3-7.