Отит

Синдром золлингера эллисона гастринома поджелудочной железы. Синдром Золлингера-Эллисона: причины, клиническая картина, лечение

Для цитирования: Охлобыстин А.В. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЗОЛЛИНГЕРА – ЭЛЛИСОНА // РМЖ. 1998. №7. С. 4

Синдром Золлингера - Эллисона (СЗЭ) - клиническое проявление гипергастринемии, вызванной гастрин-продуцирующей опухолью поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки. Это заболевание необходимо исключать у больных с труднорубцующимися, часто рецидивирующими язвами, особенно после хирургического лечения язвенной болезни у пациентов с эзофагитом, диареей, похуданием. СЗЭ может быть компонентом множественного эндокринного аденоматоза 1 типа. Полное удаление гастриномы невозможно у 70 - 70% больных, что требует проведения им массивной непрерывной антисекреторной терапии под контролем эндоскопии и уровня желудочной секреции.

The Zollinger-Ellison syndrome (ZES) is a clinical manifestation of hypergastrinemia caused by a gastrin-producing tumor of the pancreas or duodenum. This disease should be excluded in patients with uncicatrizing, frequently recurrent ulcers particularly after surgery for ulcer diseases in patients with esophagitis, diarrhea, weight loss. ZES may be a component of multiple endocrine adenomatosis type I. Gastrinoma cannot be completely removed in 70-70% of patients as major continuous antisecretory therapy should be performed by monitoring under guidance of endoscopy and by controlling the level of gastric secretion.

А.В. Охлобыстин, кафедра пропедевтики внутренних болезней 1 леч. факультета ММА им. И.М. Сеченова (зав. - акад. РАМН проф. В.Т. Ивашкин)

A.V.Okhlobystin, Department of Internal Propedeutics, (Head - Prof. V.I.Ivashkin, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), First Therapeutical Faculty, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

В 1955 г. R.M. Zollinger и E.H. Ellison описали синдром, который проявляется выраженной гипергастринемией, желудочной гиперсекрецией и пептическими язвами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гипергастринемия при этом заболевании связана с наличием гормонально-активной опухоли - гастриномы.
Согласно статистическим данным, распространенность синдрома Золлингера - Эллисона (СЗЭ) составляет от 0,1 до 4 на 1 млн населения, однако реальная частота встречаемости заболевания намного больше, что связано со значительной сложностью диагностики. Известно, что правильный диагноз устанавливается больным в среднем через 5 - 7 лет от момента возникновения первых симптомов. Больные СЗЭ составляют до 1 % всех больных с язвами двенадцатиперстной кишки .

Патогенез

В норме регуляция секреции гастрина осуществляется за счет механизма отрицательной обратной связи: выделение соляной кислоты ингибирует работу G-клеток антрального отдела желудка, которые секретируют гастрин. Однако соляная кислота не влияет на продукцию гастрина опухолью, что приводит к неконтролируемой гипергастринемии.
Возникновение язв желудочно-кишечного тракта при СЗЭ не связано с инфекцией Helicobacter pylori. Частота встречаемости этой инфекции у больных с гастриномами составляет 23% (10% с активной инфекцией), что значительно ниже по сравнению с общей популяцией и больными язвенной болезнью .
Гастриномы относятся к аденомам APUD-клеток (клетки Кульчицкого). Обычно опухоли образуют и выделяют не только гастрин, но и другие гормоны: панкреатический полипептид, соматостатин, адренокортикотропный гормон, глюкагон, инсулин, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), но чаще всего действие этих веществ клинически не проявляется. Опухоли могут быть единичными или, чаще множественными, составляя в размере от 2 до 20 мм. У подавляющего большинства больных (около 80%) опухоли располагаются в так называемом "треугольнике гастрином", который образуют поджелудочная железа (тело и хвост), двенадцатиперстная кишка и место соединения пузырного и общего печеночного протока . Традиционно СЗЭ описывают как эндокринную опухоль поджелудочной железы, однако около трети гастрином располагается в стенке двенадцатиперстной кишки или перипанкреатических лимфатических узлах. Кроме этого, опухоли могут локализоваться в воротах селезенки и стенке желудка .
Таблица 1. Провокационные тесты для выявления СЗЭ

Заболевание	Уровень гастрина в сыворотке при провокационных тестах
Заболевание	секретин	кальций	станд. завтрак
СЗЭ (гастринома)	- > 200 пг/мл)	--- (> 395 пг/мл)	= или - (до 50%)
Язва Двенадцатиперстной кишки
Гиперплазия G-клеток
Примечание: Ї - снижение; » - без изменений, незначительное повышение или снижение; - - небольшое повышение; -- - умеренное повышение; --- - резкое повышение.

Гастриномы в 2/3 случаев могут быть злокачественными, однако их гистологическая гетерогенность часто затрудняет дифференцировку между злокачественной и доброкачественной опухолью . При световой микроскопии опухоли могут быть сходны с карциноидом, особенно если они развиваются из тонкой кишки или желудка. Злокачественные гастриномы растут обычно медленно. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, печень, а также в брюшину, селезенку, кости, кожу, средостение.
Схема 1. Диагностика множественного эндокринного аденоматоза 1-го типа .

1. Опухоли или гиперплазия, обычно множественные, различных эндокринных органов:
. Паращитовидные железы (гиперплазия) - 87 - 97% случаев: гиперкальциемия, нефролитиаз.
. Поджелудочная железа - 80%, обычно функционально активные островково-клеточные опухоли
(гастринома - 54%, инсулинома - 21%, глюкагонома - 3%, ВИПома - 1%).
. Гипофиз - 65%, обычно нефункционирующие опухоли: гиперсекреция пролактина, сдавление зрительных
нервов, акромегалия (гиперсекреция гормона роста) - 1%, синдром Кушинга (гиперсекреция АКТГ) - 1%.
. Кора надпочечников - 38%, обычно нефункционирующие опухоли .
. Щитовидная железа - 19%, обычно нефункционирующие опухоли.
2. Наследуется по аутосомно-доминантному типу (дефект 11-й хромосомы), высокая пенетрантность.
Семейный анамнез отягощен в 50 - 75% случаев.
3. Возраст более 20 лет, обычно - 40 - 50 лет.

Примерно 80% больных СЗЭ имеет изолированные (спорадические) гастриномы. У 20% пациентов гастриномы являются компонентом множественного эндокринного аденоматоза 1 типа (синдром Вермера, MEN-1) . У большинства таких больных кроме гастриномы наблюдается гиперплазия паращитовидных желез и повышение уровня кальция сыворотки. Кроме этого множественный эндокринный аденоматоз может проявляться опухолями или гиперплазией островковых клеток поджелудочной железы (аденома b-клеток, глюкагонома, ВИПома), коры надпочечников, гипофиза и щитовидной железы (схема 1). В 47% случаев опухоли злокачественны, чаще всего дают метастазы в печень.

Клиническая картина

Наиболее важным признаком гастриномы, который наблюдается у 90 - 95% больных, является появление язв желудочно-кишечного тракта. Примерно у 75% пациентов язвы возникают в проксимальной части двенадцатиперстной кишки и желудке. Язвы могут локализоваться в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки, тощей кишке (до 25% случаев). Обычно язвы единичны, но могут быть множественными, особенно при постбульбарной локализации. Клинические симптомы язв, возникающих при гастриноме напоминают проявления обычной язвенной болезни, однако для СЗЭ характерны упорные боли в животе, плохо поддающиеся обычной противоязвенной терапии. Язвы часто рецидивируют, развиваются осложнения: кровотечение, перфорация, стенозирование. Осложнения язв протекают тяжело и являются основной причиной смерти больных. Примерно у половины пациентов возникает эзофагит .
Схема 2. Ситуации, в которых следует исключать наличие СЗЭ .

Характерным признаком этого заболевания является диарея, которая встречается у 30 - 65% больных. При этом у 25 - 40% пациентов поносы являются первым симптомом, а у 7 - 18% - единственным. Выраженная гиперсекреция соляной кислоты приводит к повреждению слизистой оболочки тощей кишки, что вызывает усиление моторики тонкой кишки, повышение секреции ионов калия и замедление всасывания натрия и воды. При низком значении рН происходит инактивация ферментов поджелудочной железы (в частности, липазы) и преципитация желчных солей с нарушением формирования мицелл. В результате снижается всасывание жиров и моноглицеридов, возникает стеаторея, похудание.
Схема 3. Тактика ведения больных с СЗЭ

. Локализация опухоли установлена: оперативное лечение (во время операции и в послеоперационный период проводят внутривенное введение Н2-блокаторов); повторное обследование на наличие гастриномы
(желудочная секреция, гастрин сыворотки) проводят через 1, 6 и 12 мес после операции, затем каждые 1 - 2 года в течение 3 - 5 лет.
. Локализация опухоли не установлена: проведение поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы; повторное обследование (ЭГДС, желудочная секреция, гастрин сыворотки) проводится каждые 6 - 12 мес.
. Множественный эндокринный аденоматоз 1 типа: проведение поддерживающей терапии ингибиторами
протонной помпы; повторное обследование (ЭГДС, желудочная секреция, эндокринологическое обследование, включая исследование гормонов) проводится каждые 6 - 12 мес.
. Гастринома с метастазами: проведение поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы;
наблюдение онколога. Лечение обычно малоэффективно.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы развиваются у 1/3 больных СЗЭ. У 10 - 20% больных уже при первичном обращении обнаруживают метастазы гастриномы в печень, в дальнейшем происходит метастазирование в кости. Наличие метастазов в печень обычно определяет плохой прогноз для больного, однако еще Эллисон описал нескольких больных с метастазами в печень, которые прожили 15 - 20 лет после проведения тотальной гастрэктомии. У больных после успешной резекции опухоли или в случае, если опухоль во время операции найдена не была, 10-летняя выживаемость составляет 60 - 100%. При нерезектабельной опухоли 5-летняя выживаемость составляет 40%. Выживаемость больных с множественным эндокринным аденоматозом 1 типа обычно выше, чем у больных с изолированным СЗЭ. Это связывают с более яркой клинической симптоматикой, что приводит к более ранней постановке диагноза и началу антисекреторной терапии .

Диагностика

СЗЭ следует подозревать у всех больных тяжелым эзофагитом (3 - 4 степень тяжести по Савари - Миллеру), особенно у тех, кто страдает труднорубцующимися язвами двенадцатиперстной кишки или с диареей неясного происхождения (схема 2). Маловероятно наличие СЗЭ при язвах желудка: такие язвы наблюдаются менее чем у 5% больных с гастриномами.
Большое значение для диагностики имеет аспирационное исследование желудочной секреции: у больных СЗЭ базальная продукция соляной кислоты за 1 ч (BAO) составляет 15 мэкв/ч и более. Иногда BAO превышает 100 мэкв/ч. После перенесенной операции по поводу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки диагностическим является уровень BAO > 5 мэкв/ч. Значение BAO более 15 мэкв/ч встречается лишь у 10% пациентов, страдающих язвенной болезнью, в то время как при СЗЭ - у 70% больных. Другим характерным признаком является то, что при СЗЭ базальная продукция соляной кислоты составляет 60% и более от максимальной (MAO). Следует однако помнить, что как высокое кислотообразование, так и небольшой разрыв между базальной и максимальной продукцией соляной кислоты могут наблюдаться у больных язвенной болезнью и здоровых лиц.
При СЗЭ повышен уровень гастрина сыворотки крови: у 70% больных он превышает 100 пг/мл при определении натощак радиоизотопным методом и может достигать 450"000 пг/мл. Тем не менее, повышение уровня сывороточного гастрина может наблюдаться при таких заболеваниях, как пернициозная анемия, хронический атрофический гастрит, феохромацетома, почечная недостаточность, после обширной резекции тонкой кишки. Иногда (менее чем в 1% случаев) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может наблюдаться гипергастринемия вследствие гиперфункции и/или гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка. В этом случае, при проведении биопсии обнаруживают повышение содержания гастрина в слизистой оболочке антрального отдела. Диагностическим значимым для СЗЭ считается уровень гастрина более 250 пг/мл, безусловным - более 1000 г/мл.
В тех случаях, когда наблюдается высокая желудочная секреция, но уровень гастрина сыворотки находится в пределах от 100 до 1000 пг/мл, диагноз гастриномы должен быть подтвержден с помощью провокационных тестов. Тесты проводят с секретином, кальцием или стандартным завтраком. При проведении пробы с секретином внутривенно струйно вводят Kabi-секретин в дозе 2 ед/кг/ч; уровень гастрина измеряют дважды до инъекции и после нее каждые 5 мин в течение 30 мин (другой вариант: на 2, 5, 10, 15 и 20-й минуте после инъекции). Пробу с кальцием проводят следующим образом 10% раствор глюконата кальция вводят внутривенно в течение 3 ч в дозе 5 мг Ca/кг/ч; гастрин определяют до введения кальция и через каждые 30 мин в течение 4 ч. Проба с кальцием более опасна для больного по сравнению с пробой с введением секретина, поэтому ее не рекомендуют проводить в качестве первичного теста. При проведении пробы со стандартным завтраком активность гастрина определяют натощак и каждые 15 мин в течение 1,5 ч после еды.
Для СЗЭ характерно резкое повышение содержание гастрина после введения раствора кальция, парадоксальное повышение после инъекции секретина, а после пробного завтрака не происходит повышения гастрина более чем на 50% (табл. 1). Наибольшее диагностическое значение имеет проба с секретином. Она положительна у 87% больных СЗЭ. Показанием для проведения пробы с кальцием является отрицательный результат секретиновой пробы (13% больных СЗЭ). К сожалению, проба с кальцием позволяет дополнительно выявить лишь 4% больных с гастриномами. Таким образом, у 9% пациентов с СЗЭ оказываются отрицательными обе провокационные пробы.
Для выбора правильной лечебной тактики принципиально важно определить, является ли гастринома изолированной или она существует в рамках множественного эндокринного аденоматоза 1 типа (см. схему 1). В последнем случае у большинства больных отягощен семейный анамнез, сначала возникает гиперпаратиреоидизм, а лишь затем - гастринома. Однако описаны пациенты, у которых признаки гиперпаратиреоидизма возникали через годы после появления развернутой клинической картины СЗЭ. Установлению диагноза поможет исследование спектра гормонов, рентгенография турецкого седла, компьютерная томография гипофиза.
Не менее сложной задачей, чем лабораторный диагноз гастриномы, является установление ее локализации. Это связано с небольшими размерами гастрином. Опухоль размером менее 1 мм может быть злокачественной и давать метастазы в регионарные лимфатические узлы, печень . Обычно бывает сложно обнаружить опухоль размерами менее 1 см. Алгоритм обследования больного для выявления локализации гастриномы включает в себя:
. ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
. компьютерную томографию брюшной полости;
. ангиографию печени/поджелудочной железы.
Помимо этого, проведение эндоскопического ультразвукового исследования, трансиллюминации во время диагностической лапаротомии и интраоперационного ультразвука позволяет обнаружить 80% опухолей размером от 1 см и более, располагающихся в треугольнике гастрином. Сканирование скелета дает возможность выявить метастазы в кости.

Лечение больных с СЗЭ

При изолированных гастриномах установленной локализации проводят резекцию опухоли. Это оказывается возможным у 20% больных с изолированными гастриномами. Основными показаниями для хирургического лечения являются: установленная локализация опухоли, отсутствие множественного эндокринного аденоматоза 1 типа, метастазов. Однако, даже у таких больных после резекции опухоли ремиссия в течение 5 лет наблюдается менее чем в 30% случаев . Поэтому для большинства больных СЗЭ необходимо проведение симптоматического лечения: купирование симптомов заболевания и достижение рубцевания язв двенадцатиперстной и тощей кишки с помощью антисекреторной терапии.
У больных после проведения частичной резекции желудка или ваготомии наблюдают более тяжелое течение СЗЭ. По выражению Золлингера, худшая операция при СЗЭ - частичная резекция желудка. После таких операций необходимо проведение еще более активной антисекреторной терапии.
Мощная непрерывная антисекреторная терапия под постоянным контролем с помощью эндоскопии и исследования желудочной секреции является основным компонентом консервативного лечения больных СЗЭ. Для этого используют две группы препаратов: блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. До появления этих средств единственной возможностью подавления желудочной секреции было проведение тотальной гастрэктомии .
Блокаторы Н 2 -рецепторов следует назначать в дозе в 2 - 5 раз более высокой, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки . В частности, ранитидин применяют в дозе 1,5 - 9 г/сут. Препараты необходимо принимать более часто: каждые 4 - 6 ч . Согласно рекомендациям Национального института здоровья (США) задачей терапии Н 2 -блокаторами является снижение BAO до уровня менее 10 мэкв/ч. К сожалению, с помощью Н 2 -блокаторов, даже в высокой дозе бывает сложно достичь этого показателя (который может быть недостаточен для рубцевания язв и стихания эзофагита). Кроме того, в большинстве случаев необходимо ежегодное увеличение дозы . Поэтому в настоящее время блокаторы Н 2 -рецепторов применяют лишь для внутривенного введения во время хирургических вмешательств, в послеоперационном периоде и при невозможности приема пероральных препаратов .
Ингибиторы протонной помпы (омепразол и лансопразол), которые блокируют конечный этап секреции соляной кислоты, оказывают более мощное и продолжительное антисекреторное действие по сравнению с Н 2 -блокаторами. С помощью этих препаратов можно легко снизить BAO до уровня 10 мэкв/ч, а обычно удается достичь уровня не более 2 мэкв/ч. Применение ингибиторов протонной помпы не требует повышения суточной дозы с течением времени, более того нередко доза может быть несколько снижена .
Омепразол и лансопразол обладают примерно одинаковой эффективностью . Лансопразол, однако, имеет большее число участков связывания в париетальной клетке, что объясняет его несколько более высокую активность в экспериментальных условиях . Клинические исследования с помощью 24-часовой рН-метрии показали, что омепразол (в дозе 20 - 160 мг/сут) и лансопразол (в дозе 30 - 165 мг/сут) у больных СЗЭ имеют сходный профиль рН и средний уровень рН в течение суток (соответственно 1,8 - 6,4 ед. и 2,1 - 6,4 ед.) . Несмотря на имеющиеся публикации о том, что суточную дозу ингибиторов протонной помпы можно назначать в один прием, разделение ее на два приема повышает эффективность терапии .
Больные СЗЭ требуют тщательного подбора и контроля терапии. Задачей терапии у неоперированных пациентов с неосложненным СЗЭ является снижение BAO ниже 5 мэкв/ч. Больным с эзофагитом или после хирургического вмешательства на желудке (за исключением тотальной гастрэктомии) необходимо более выраженное подавление желудочного кислотообразования (до BAO менее 1 мэкв/ч) . Начальная доза составляет 60 мг/сут омепразола или лансопразола . Затем проводят "титрование" препаратом: суточную дозу каждые 1 - 2 нед повышают на 20 - 30 мг под контролем исследования желудочной секреции вплоть до достижения требуемого уровня BAO. Исследование желудочной секреции проводят примерно за 1 ч до приема очередной дозы препарата. Для оценки адекватной частоты приема желательно выполнение 24-часовой рН-метрии . В дальнейшем контрольное обследование, включая ЭГДС и желудочное зондирование, проводят через 3 мес. Отсутствие рецидива язв в течение этого срока может свидетельствовать о потенциально резектабельной опухоли. Динамическое наблюдение больных (клиническое исследование, эндоскопическая гатсродуоденоскопия, желудочное зондирование) проводят 2 - 4 раза в течение первого года, далее - 2 раза в год. В случае, если BAO равна нулю и MAO ниже 5 мэкв/ч, возможно осторожное снижение дозы, однако если MAO равна или более 5 мэкв/ч, дозу препарата необходимо оставить прежней .
Невозможность соблюдения назначенной схемы терапии или регулярного контрольного обследования является показанием для тотальной гастрэктомии. Больные СЗЭ обычно хорошо переносят такую операцию, однако в дальнейшем им необходимо внутримышечное введение витамина B12, железа, кальция .
Даже при тщательном клиническом наблюдении течение СЗЭ непредсказуемо и с трудом поддается контролю с помощью антисекреторных препаратов. Известны случаи перфорации язв и кровотечений после проведения тотальной гастрэктомии, у больных с продукцией кислоты менее 1 мэкв/ч . Такие ситуации может предотвратить систематическое проведение эндоскопии.
При гастриноме с метастазами кроме проведения антисекреторной терапии или тотальной гастрэктомии назначение стрептозоцина и 5-фторурацила позволяет сократить размеры опухоли, снизить уровень сывороточного гастрина .
Наличие множественного эндокринного аденоматоза 1 типа требует в первую очередь удаления паращитовидных желез. У части больных после этой операции происходит нормализация уровня гастрина и желудочной секреции .
Таким образом, у большинства больных СЗЭ хирургическое лечение не может быть выполнено. Этим пациентам необходимо проведение постоянной терапии ингибиторами протонной помпы под контролем эндоскопии и исследования желудочной секреции.

Литература:

1. Руководство по гастроэнтерологии: в трех томах / Под общей редакцией Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. Т.1 Болезни пищевода и желудка / Ф.И. Комаров, А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин и др. - М.: Медицина, 1995. - С. 672: ил.
2. Hirschowitz B.I. Zollinger-Ellison syndrome: pathogenesis, diagnosis, and management. Amer. J. Gastroent. 1997; 92(3):44-8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Studies on the interrela tion between Zollinger - Ellison syndrome, Helicobacter pylori, and proton pump inhibitor therapy. Gastroent. 1997; 112(1):84-91.
4. Hirschowitz B.I. Pathobiology and management of hypergastrinemia and the Zollinger-Ellison syndrome. Yale J Biol Med 1992; 65:659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Zollinger-Ellison syndrome: Clinical presentation, pathology, diagnosis and treatment. In: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Peptic ulcer disease and other acid-related disorders. New York: Academic Research Assoc Inc 1991:117-212.
6. Schroder W., Holscher A.H., Beckurts T., et al. Duodenal microgastrinomas associated with Zollinger - Ellison syndrome. Hepato-Gastroent. 1996; 43(12):1465-9.
7. Mignon M., Ruszniewski R., Haffar S., et al. Current approach to the management of tumoral process in patients with gastrinoma. World J Surg 1986; 10:703-10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Curative resection in patients with Zollinger - Ellison syndrome: Results of a 10 year prospective study. Am Surg 1992; 21 5:8-18.
9. Farley D.R., van Heerden J., Grant C.S., et al. The Zollinger - Ellison syndrome: A collective surgical experience. Ann Surg 1991; 215:561-9.
10. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 7: пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. - М.: Медицина, 1996. - C. 720: ил.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zollinger-Ellison syndrome. In: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. The stomach. London: Churchill Living stone, 1991:341-74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Prospective study of the efficacy and safety of lansoprazole in Zollinger-Ellison syndrome. Dig Dis Sci 1993; 38:245-56.
13. Metz D.C., Pisegna J.R., Fishbeyn V.A., et al. Currently used doses of omeprazole in the management of gastric acid hypersecretion in Zollinger - Ellison syndrome are too high. Gastroenterology 1992; 103:1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., et al. Prospective study of the long-term efficacy and safety of lansoprazole in patients with the Zollinger-Ellison syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7:41-50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. Possible mechanism for the inhibition of acid formation by the proton pump inhibitor AG 1749 in isolated canine parietal cells. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252:1289-95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Gastric pH levels after 15 mg and 30 mg of lansoprazole and 20 mg omeprazole. Gastroenterology 1994; 106:A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., et al. Comparative efficiency of lansoprazole and omeprazole on 24-hour intragastric pH measurement in 9 cases of Zollinger - Ellison syndrome. Gastroenterology 1992; 102:A151.
18. Maton P.N., Frucht H., Vinayek R., et al. Medical management of patients with Zollinger-Ellison syndrome who have had previous gastric surgery: A prospective study. Gastroenterology 1988; 94:294-9.
19. Hirschowitz B.I. Clinical course of nonsurgically treated Zollinger-Ellison syndrome. In: Mignon M, Jensen RT, eds. Endocrine tumors of the pancreas, vol. 23. Basel, Switzerland: S. Karger AG, 1995:360-71. Frontiers in Gastrointestinal Research series.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., et al. Reflux esophagitis in patients with Zollinger - Ellison syndrome. Gastroenterology 1990; 98:341-6.
21. Berkow R. ed.-in-chief, Fletcher A.J.: The Merck manual of diagnosis and therapy. Merck research laboratories. 16th ed. Rahway, NJ, 1992.

БЫСТРАЯ НАВИГАЦИЯ — Синдром Золлингера-Эллисона

Что такое синдром Золлингера-Эллисона?

Синдром Золлингера-Эллисона (гастринома) относится к группе кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Возникает вследствие опухоли головки или хвоста поджелудочной железы. Новообразование интенсивно продуцирует гастрин, стимулирующий выработку соляной кислоты.

Гастриномы являются гормонально активными опухолями.

Как правило, возникают единичные опухоли, но встречаются случаи множественных эндокринных неоплазий (МЭН – синдром). В редкостных случаях гастринома может локализироваться в стенке желудка.

Причины

До настоящего времени этиологические факторы заболевания неизвестны. Считается, что если синдром Золлингера-Эллисона входит в состав МЭН-синдрома, его этиология связана с генетическими нарушениями. В частности дефект гена 11-й хромосомы вызывает появление МЭН-1 синдром (синдром Вермера), который проявляется злокачественными новообразованиями паращитовидных желез, поджелудочной железы (гастринома) и передней доли гипофиза (аденогипофиза).

В случаях синдрома Золлингера-Эллисона продукция большого количества гастрина вызывает гиперсекрецию соляной кислоты, что в результате приводит к появлению множественных язв на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания подобна к симптомам язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому очень часто синдром Золлингера-Эллисона путают с другими кислотозависимыми заболеваниями пищеварительного тракта (гастриты, язвенные болезни, ГЭРБ). Однако лечение этого заболевания обычными кислотоснижающими средствами не приносит пациенту облегчения.

Наиболее типичными симптомами синдрома Золлингера-Эллисона являются:

Боль в эпигастральной области. Болевые ощущения связанны с приемом пищи: если язвы находятся в верхних отделах желудка (кардиальная часть и тело желудка), боль проходит через полчаса после приема пищи. В случаях локализации язв в пилорическом отделе желудка – боль исчезает через 40-60 минут. Если язвы находятся в двенадцатиперстной кишке – для пациента характерны голодные и ночные боли. Однако такое разделение довольно условно, так как в большинстве случаев язвы располагаются в желудке и двенадцатиперстной кишке диффузно. Реже встречаются язвы начальных отделов тощей кишки.
Частые поносы, связаны с поступлением в кишечник кислого содержимого. У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона настолько увеличена кислотность желудочного сока, что компенсаторные механизмы двенадцатиперстной кишки не срабатывают в полной мере и кислое содержимое эвакуируется дальше по кишечнику. Это приводит к усиленной моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта и как следствие к диарее.
Похудание, которое возникает из-за постоянных поносов.
Постоянная изжога.
Боль за грудиной — появляется в результате рефлюксов содержимого желудка в пищевод.
Тошнота и рвота.
Отрыжка и кислый привкус во рту.
Неприятный запах изо рта.
Желудочно-кишечные кровотечения.
При длительном заболевании могут возникать злокачественные новообразования печени.

Диагностика

Специалист может заподозрить правильный диагноз при длительном течении заболевания без существенного улучшения на фоне действия лекарственных средств. Гастроэнтерологи тщательно собирают жалобы и анамнез заболевания у пациентов.

При общем осмотре специалист обращает свое внимание на обложенный белым налетом язык больного, выраженную болезненность при пальпации в эпигастрии, в некоторых случаях наблюдается увеличение нижней границы печени.

После детального осмотра пациенту назначаются необходимые лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ крови – при выраженной активности заболевания может наблюдаться снижение гемоглобина и эритроцитов
Биохимический анализ крови с определением уровня и фракций билирубина. В некоторых случаях у пациентов возникают желтухи.
Электролиты крови. Особенно уровень кальция в крови. Это необходимо для исключения МЭН-синдрома с патологией околощитовидных желез.
Определение уровней паратиреоидного гормона, соматотропина, пролактина. При повышении уровней этих гормонов специалисты должны исключить у пациента МЭН-синдромы.
Определение уровня гастрина в крови. У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона наблюдается повышение гастрина в крови больше 1000 пг/мл.
Секретиновый тест. В случаях повышение гастрина больше 150 пг/мл, но не выше 1000 пг/мл, проводится специальный секретиновый тест. Суть метода заключается во внутривенном ведении 2 ед/кг секретина, который повышает уровень гастрина у всех пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона больше чем на 200 пг/мл.
РН-метрия с определением уровня секреции соляной кислоты. У всех пациентов базальная секреция соляной кислоты превышает допустимые уровни (15 мэкв/ч).
Фиброгастродуоденоскопия позволяет выявить дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, провести их биопсию с последующим гистологическим исследованием.
УЗИ органов брюшной полости. Необходимый метод диагностики, с помощью которого можно обнаружить сопутствующие заболевания органов брюшной полости, а также злокачественное поражение печени.
КТ, МРТ – позволяют обнаружить точную локализацию гастриномы.
Сцинтиграфия с октреотидом, меченым Іn. Этот метод диагностики основан на выявлении в тканях специфических рецепторов к соматостатину. Большинство нейроэндокринологических опухолей (в том числе и гастринома) имеют большое количество таких рецепторов.
Эндосонография – метод визуализации гастриномы в головке поджелудочной железы и в стенке двенадцатиперстной кишки.
Консультация эндокринолога, онколога.

В израильских и германских клиниках используются все необходимые методы диагностики синдрома Золлингера-Эллисона.

Иностранные специалисты с успехом проводят дифференциальную диагностику между гастриномой и другими кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Лечение синдрома Золлингера-Эллисона за рубежом

Наиболее эффективным методом лечения данного заболевания является хирургическое удаление опухоли. Однако в ряде случаев локализацию гастриномы очень тяжело обнаружить. Это связано с тем, что новообразование имеет очень маленькие размеры. Израильские и немецкие специалисты используют современные методы выявления новообразований, которые позволяют выявить гастриному любых размеров и локализаций. К тому же, за рубежом используются интраоперационные методики УЗИ, с помощью которых можно контролировать расположение опухоли во время оперативного вмешательства.

Бывают случаи множественных гастрином, когда оперативное удаление новообразований выполнить практически невозможно. В таких случаях назначаются современные схемы химиотерапии согласно мировым стандартам. После химиотерапии эндокринологическая активность гастрином значительно уменьшается.

Одновременно с патогенетическим лечением проводится симптоматическая терапия. Пациенту назначаются снижающие кислотность препараты (ингибиторы протоновой помпы, блокаторы Н2-рецепторов). Причем стандартные дозы этих препаратов, как правило, не приносят пациенту значительного улучшения. Поэтому зарубежные специалисты подбирают каждому больному индивидуальные дозы ИПП и Н2-гистаминоблокаторов. При необходимости препараты, которые снижают кислотность, пациенты принимают пожизненно.

В случаях неэффективного лечения синдрома Золлингера-Эллисона выполняют паллиативное оперативное вмешательство – гастрэктомия. Удаление желудка существенно улучшает состояние пациентов, однако от основного заболевания гастрэктомия не излечивает.

Синдром Золлингера-Эллисона - это опасная опухолевая болезнь, характеризующаяся как триада симптомов. Первый - желудочная гиперсекреция. Второй - пептические язвы желудка, возникающие вследствие повышенной кислотности желудочного сока, в нехарактерных местах. Зажившие язвы вновь открываются и не поддаются лечению обычными лекарственными препаратами. Третий - гастринома -это опухоль островковых клеток поджелудочной железы. Гастринома может располагаться и вне поджелудочной железы, чаше в стенке двенадцатиперстной кишки. Эта опухоль может располагаться и в других органах например, в костях, печени, сердце, лимфатических узлах, яичниках.

Симптомы

Язвы желудка, пищевода, тонкой и двенадцатиперстной кишок.
Иногда понос, стеаторея (содержание жира в кале).
Боли в верхнем отделе брюшной полости.

Причины возникновения

Причина этой болезни - опухоль поджелудочной железы, вырабатывающая гастрин, стимулирующий образование желудочной кислоты (соляной кислоты). В результате повышения кислотности желудка, появляются язвы желудка или кишечника.

Лечение

Прежде всего, этот синдром лечат лекарствами, тормозящими интенсивную выработку желудочной кислоты. При отсутствии метастаз опухоль удаляют хирургическим путем. После операции многие пациенты полностью выздоравливают. Если имеются метастазы или действие лекарственных препаратов, снижающих кислотность желудка, неэффективно, приходится удалять весь желудок (гастрэктомия).

Механизм возникновения опухолей поджелудки не совсем ясен, поэтому самому ничего сделать нельзя.

При продолжительных болях в животе в области желудка надо обратиться к врачу. В первую очередь к врачу должны обратиться пациенты, которые ранее перенесли операции на желудке, если у них появились симптомы, характерные для этой болезни.

Подобные симптомы могут быть вызваны и другими заболеваниями. Прежде всего, необходимо установить точный диагноз болезни. Для этого берут анализ желудочного сока, выполняют гастроскопию, а также определяют концентрацию гастрина в крови.

Кроме того, дополнительную информацию предоставляют ангиографические снимки кровеносных сосудов, снабжающих кровью желудок и поджелудочную железу, а также различные тесты, по которым сулят о выработке желудочного сока. Сегодня для обнаружения опухолей широко применяется компьютерная томография. Установив диагноз болезни, врач назначит необходимое лечение или предложит операцию. Медикаментами, тормозящими образование желудочной кислоты, лечат желудочные инфекции.

Течение болезни

При появлении болей в верхнем отделе брюшной полости (особенно если им предшествовало инфекционное заболевание), необходимо обратиться к врачу. Своевременное лечение снижает вероятность возникновения опухоли.

Синдромом Золлингера-Эллисона может заболеть человек любого возраста, однако чаще он встречается у людей от 20 до 60 лет. При синдроме Золлингера-Эллисона сначала появляются язвы желудка и тонкой кишки, которые не поддаются медикаментозному лечению. Кроме того, эти язвы появляются в местах, не характерных для обычной язвенной болезни желудка. У более 80% пациентов с вышеупомянутыми симптомами диагностировать синдром Золлингера-Эллисона удалось только по прошествии более года после начала болезни. Опухоль поджелудки, вызвавшая болезнь, может метастазировать, поэтому необходимо ее своевременное удаление оперативным путем.

После проведения операции на желудке необходимо регулярно посещать лечащего врача. Это необходимо делать даже в том случае, если Вы чувствуете себя хорошо и у Вас нет никаких недомоганий.

Ранняя диагностика заболевания и наличие одиночной опухоли повышают вероятность выздоровления больного. При поздней диагностике и запоздалом лечении синдрома у 60% больных обнаруживают злокачественные опухоли поджелудочной железы.

Синдром Золлингера-Эллисона – представляет собой целый комплекс симптомов, возникающих на фоне высокого уровня гастрина в крови, который вырабатывается гормонально-активным новообразованием. Зачастую опухоль формируется в поджелудочной железе, но может образоваться в 12-перстной кишке. Характерным признаком такой опухоли является то, что она практически всегда является доброкачественной, но может трансформироваться в онкологию и метастазировать на расположенные вблизи внутренние органы.

В настоящее время ещё не до конца изучен механизм развития подобного недуга. Однако клиницисты утверждают, что подобный симптомокомплекс в несколько раз чаще диагностируется у представителей мужского пола, нежели женского. Группу риска составляют люди от двадцати до пятидесяти лет, но не исключается вероятность появления болезни у детей.

Характерных проявлений клинической картины у такого заболевания нет. Зачастую гастринома выражается в интенсивном болевом синдроме, обильной диарее и других симптомах, свойственных другим недугам ЖКТ.

Диагностика основывается на выполнении широкого ряда как инструментального, так и лабораторного обследования. Лечение подобного расстройства комплексное и состоит из осуществления хирургического вмешательства в совокупности с приёмом лекарственных препаратов.

Этиология

На сегодня гастроэнтерологами до конца не выяснены причины и механизм формирования гастрином. Однако установлено несколько предрасполагающих факторов:

отягощённая наследственность – клиницистами отмечено, что такой недуг может передаваться от матери к ребёнку;
такое генетическое заболевание, как множественная эндокринная неоплазия первого типа. Такое расстройство совмещает в себе образование многочисленных мелких опухолей без чёткого места локализации в поражённом органе и язв пептического характера в тонком кишечнике, в частности в ДПК и тонкой кишке;
гиперплазия гастринопродуцирующих клеток желудка в его антральном отделе. При подобном заболевании выделение гастрина никак не регулируется, что становится причиной бесконтрольной гипергастринемии.

Гастриномы представляют собой одиночные или множественные узелки тёмно-красного оттенка. Они имеют округлую или овальную форму, плотную консистенцию и небольшие объёмы – не более двух сантиметров.

Классификация

Существует единственная классификация подобного расстройства – в зависимости от места локализации гастрин-продуцирующей опухоли. Таким образом, недуг может поражать:

поджелудочную железу – в 85%;
антральный отдел желудка – в 10%;
двенадцатиперстную кишку – менее чем 5%;
крайне редко такие органы, как селезёнка и печень, желчный пузырь, сальник и яичники.

Гастринома поджелудочной железы, в свою очередь, может вовлекать в патологический процесс:

головку;
тело;
хвост этого органа.

Последние два места локализации являются самыми распространёнными.

Симптоматика

Во время диагностирования синдрома Золлингера-Эллисона обнаруживается язвенная болезнь ДПК или желудка, которая является устойчивой к противоязвенному лечению. Из этого следует, что такое заболевание практически не имеет специфических внешних признаков. Тем не менее к симптомам синдрома Золлингера-Эллисона следует отнести:

болевой синдром высокой интенсивности в верхней части живота. Такой признак выражается у подавляющего большинства пациентов, а именно у мужского пола. Сила болей увеличивается после трапезы, как при появлении глубоких язв в желудке, или сразу после сна – натощак, что характерно для язвенной болезни ДПК;
нарушение стула, что проявляется в диарее – симптом такого недуга характерный для представительниц слабого пола. В большинстве случаев является единственным выражением клинической картины. Каловые массы при этом отличаются своим обилием, водянистой консистенцией и присутствием частичек непереваренной пищи и жира;
изжога и жжение в загрудинной области – эти признаки нередко принимают за ГЭРБ;
отрыжку с неприятным запахом.

Также врачи выделяют несколько более редких симптомов гастриномы:

приступы тошноты и рвоты;
внутренние кровоизлияния;
значительное снижение массы тела как ответ организма на обильную диарею. Нередко такой признак указывает на озлокачествление гастрин-продуцирующей опухоли;
бледность или желтушность кожного покрова.

Диагностика

Для установления окончательного диагноза потребуется выполнение широкого спектра лабораторно-диагностических мероприятий, что обуславливается схожестью такого расстройства с другими заболеваниями органов пищеварительной системы.

Первичная диагностика направлена на выполнение:

детального опроса пациента;
ознакомления врача с историей болезни и анамнезом жизни пациента;
тщательного физикального осмотра, который обязательно должен включать в себя пальпацию живота.

Именно это даст возможность гастроэнтерологу больше узнать о факторах формирования, наличия и степени интенсивности симптомов такого заболевания.

Лабораторные диагностические методики включают в себя:

общий и биохимический анализ крови;
клинический анализ мочи;
микроскопическое изучение каловых масс – при этом обращают внимание на консистенцию и количество жира в кале;
определение концентрации гастрина в крови;
выполнение секретиновых и кальциевых тестов;
дыхательного теста для обнаружения бактерии Хеликобактер пилори.

Однако наибольшей ценностью обладают такие методики инструментальной диагностики синдрома Золлингера-Эллисона, как:

ФЭГДС – для осмотра и оценивания состояния внутренней поверхности слизистого слоя пищевода, желудка и начального отдела 12-перстной кишки;
биопсия – это забор небольшой частички поражённого органа, который осуществляется во время предыдущей процедуры. Необходимость биопсии заключается в том, чтобы определить злокачественное или доброкачественное течение недуга;
УЗИ органов брюшной полости – для подтверждения места локализации образования гастрин-продуцирующей опухоли;
КТ и МРТ.

Для установления правильного диагноза при помощи вышеописанных диагностических мероприятий, гастроэнтеролог должен дифференцировать гастриному со следующими недугами:

язвы верхних отделов ЖКТ, которые плохо рубцуются и часто рецидивируют;
целиакия;
злокачественные или доброкачественные опухоли тонкого кишечника;
гастрит.

Лечение

Медикаментозное лечение синдрома Золлингера-Эллисона направлено на снижение выработки кислого желудочного содержимого, чего можно достичь при помощи приёма:

блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ИПП;
селективных М-холинолитиков.

При неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению, которое выполняется несколькими способами:

полным удалением новообразования. Однако по той причине, что во время операции обнаруживаются метастазы, полное излечение при помощи такой операбельной тактики достигается лишь у каждого третьего пациента с подобным диагнозом;
иссечением желудка при помощи селективной ваготомии и пилоропластики – имеет низкую эффективность, потому что язвы могут быть склонными к рецидиву;
тотальной гастрэктомией – показана только при развитии осложнений.

В случаях, если гастринома приобрела злокачественный характер, а также в тех состояниях пациента, когда выполнение операции невозможно прибегают к химиотерапии.

Осложнения

Поскольку язвы при синдроме Золлингера-Эллисона устойчивы к стандартной противоязвенной терапии, то они очень часто склонны к развитию осложнений, которые могут угрожать жизни пациента. К ним можно отнести:

перфорацию язвы;
разлитой перитонит;
формирование стриктур;
кровоизлияния;
снижение массы тела вплоть до крайней степени истощения;
нарушение функционирования сердца;
распространение метастазов гастриномы на региональные внутренние органы;
сдавливание желчевыводящих протоков.

Профилактика

Специфических профилактических мер от формирования синдрома Золлингера-Эллисона не существует. Однако людям необходимо придерживаться таких правил, как:

правильное и рациональное питание – это означает сведение до минимума потребление жирных и острых блюд, копчёностей и фастфуда, газированных напитков и кофе;
полностью отказаться от вредных привычек;
по возможности избегать стрессовых ситуаций и нервных перенапряжений;
регулярно проходить осмотры у гастроэнтеролога.

Прогноз подобного заболевания лишь немногим лучше, чем при других злокачественных новообразованиях. Пятилетняя выживаемость при наличии метастазов достигает 50–80%, после оперативного лечения – 70–80%.

Причины появления синдрома Золлингера-Эллисона

Главной причиной появления синдрома является неподдающаяся контролю устойчивая гипергастринемия (увеличенное содержание гастрина), появившаяся вследствие чрезмерной секреции гормона гастринпродуцирующей опухолью (гастриномой). Это провоцирует увеличение выработки соляной кислоты, ферментов и желудочного сока, приводящих к возникновению язвенных дефектов, имеющих нетипичную локализацию.

При синдроме Золлингера-Эллисона гастриномы располагаются в 90% в поджелудочной железе и стенках двенадцатиперстной кишки, также могут быть обнаружены в желудке, селезенке, печени. Причины, вызывающие образование гастриномы, точно неизвестны – предполагается наследственная предрасположенность, выраженная эндокринной неоплазией, множественного характера. Синдром является редкой патологией (3-4 случая в год на 1 млн. человек), более часто поражает мужчин в возрасте 25-50 лет. Гастриномы относятся к образованиям незначительных размеров, чаще всего менее 1 см, у половины больных фиксируются множественные опухоли, более 60-80% из них малигнизируются и при этом отмечается их очень медленный рост.

Симптомы синдрома Золлингера-Эллисона

Заболевание на ранних стадиях развития проявляется признаками, присущими язвенному поражению желудка или двенадцатиперстной кишки. Отличием от язвенной болезни являются сильные боли в верхней части живота, выделяющиеся устойчивостью и толерантностью к противоязвенным средствам. Наиболее характерный, а порой и единственный симптом синдрома Золлингера-Эллисона – это диарея, возникающая из-за усиления перистальтики, заброса кислого содержимого в тонкую кишку, формирования воспалительных процессов и нарушения всасывания. При этом отмечается наличие обильного, полуоформленного, водянистого стула, содержащего непереваренную пищу и жир. К более редким признакам болезни можно отнести:

Интенсивную изжогу;
Отрыжку;
Проявления эзофагита;
Рвоту;
Тошноту;
Желудочно-кишечные кровотечения;
Перфорации язв.

Также симптомом патологии является значительная потеря веса больным, что может являться и признаком злокачественной формы гастриномы при синдроме Золлингера-Эллисона.

Диагностика заболевания

Для успешного лечения синдрома Золлингера-Эллисона крайне важно своевременно и верно его диагностировать. Раннее обнаружение патологии осложнено схожестью ее симптомов с язвенной болезнью, также трудно обнаружить локализацию опухолей из-за их частого большого количества и малых размеров. Подозрения на наличие гастриномы должны появиться при неэффективном традиционном лечении язвенных дефектов, их нетипичном расположении и склонности к рецидивам.

Для диагностики заболевания важно изучение величины тощакового уровня гастрина в сыворотке крови и в секреции желудка, возможное при проведении тестов со стандартизированным объемом пищи или внутривенного введения солей кальция, секретина или глюкагона. При использовании глюконата кальция у пациентов, страдающих синдромом Золлингера-Эллисона, происходит повышение концентрации гастрина более чем в полтора раза. При внутривенных инъекциях глюкагона и секретина первоначальный показатель уровня исследуемого гормона увеличивается в среднем на 70%, а при тесте со стандартизированной пищей остается неизменным.

Также при диагностировании патологии проводят:

Рентгенографию желудка;
Ультрасонографию;
УЗИ органов брюшной полости;
Компьютерную томографию.

К наиболее точным и одновременно технически сложным методам исследований относится селективная абдоминальная ангиография, позволяющая определить уровень гастрина в крови, изъятой из панкреатических вен.

Лечение синдрома Золлингера-Эллисона

При лечении синдрома прибегают как к консервативным, так и к хирургическим методам. Консервативная терапия включает в себя применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина (фамотидина, ранитидина), ингибиторов протонного насоса (омепразола, лансопразола и др.). Препараты назначаются в высоких дозах, необходимых для быстрейшего заживления язвенных дефектов. В некоторых случаях используются комбинации Н2-рецепторов с селективными м-холинолитиками (платифиллином, пирензепином). Терапия носит длительный характер, иногда применение медикаментов показано пожизненно из-за угрозы возникновения рецидивов изъязвлений.

К оперативному вмешательству прибегают в случае неэффективности медикаментозной терапии. Хирургическое лечение синдрома Золлингера-Эллисона заключается в проведении полного удаления гастриномы, что является возможным только у 20% больных по причине обнаружения метастаз на момент проведения операции. Тотальная гастрэктомия, наиболее часто применяемая ранее, в настоящее время проводится только при осложнениях протекания язвенного процесса. При неоперабельности опухоли и ее злокачественном характере назначается химиотерапия.

Прогнозы при синдроме Золлингера-Эллисона являются более оптимистичными, чем при других злокачественных образованиях и базируются на достаточно медленном росте гастриномы. Летальный исход часто констатируется не из-за самой опухоли, а при развитии осложнений язвенных поражений.