Рак шейки матки: вероятные осложнения. Свищ - что это такое и причины возникновения, симптомы, лечение и профилактика Почему открылись свищи от рака

(фистула) - это отсутствующий в норме патологический ход в тканях, который представляет собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью. Свищ соединяет орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или между собой. Фистулы бывают двух типов:

• внешний свищ - соединяет внутреннюю полость с поверхностными покровами;
• внутренний свищ - соединяет между собой полые органы.

Последний следует отличать от анастомоза, наложенного искусственно с лечебной целью. Свищи разделяют также на врожденные, которые возникают вследствие нарушения эмбрионального генеза (пороки развития), и приобретённые, причиной которых могут быть травмы, опухоли, воспалительные заболевания. Свищи также бывают результатом оперативного вмешательства, которое закончилось искусственным формированием внешней фистулы и является промежуточным или конечным этапом оперативного лечения. Например, наложение гастростоми, колостомы и др.

По строению свищи делятся на трубчатые, стенки которых покрыты грануляционной тканью, и губовидные, стенки которых выстланы эпителием. Трубчатые или гранулирующие свищи изнутри покрыты грануляционной тканью по всей длине канала, имеют тенденцию к самостоятельному закрытию. Губовидные свищи покрыты эпителием, который непосредственно переходит в эпидермис наружного кожного покрова. Такие свищи не склонны самостоятельно закрываться и требуют оперативного иссечения и закрытия.

Свищи различают также по характеру выделений: слизистые, гнойные, мочевые, желчные, каловые, слюнные, ликворные. В секрете свища нередко обнаруживаются патологические элементы, которые помогают в постановке диагноза - микобактерии туберкулеза, злокачественные клетки и др. Выделения из фистулы, попадая на кожу, могут вызвать её раздражение, мацерацию и образование язвы. В частности, такое наблюдается при дуоденальных, тонкокишечных и панкреатических свищах.

Внешний свищ имеет внешнее кожное устье, канал и внутреннее устье. Некоторые свищи не имеют канала, поскольку стенка органа может достигать в толщину уровня кожи или даже выступать над ней, образуя губу.

Губовидные свищи могут быть полными, если содержимое органа, выделяется наружу, и неполными - из которых содержание органа, например кишки, лишь частично выделяется сквозь просвет фистулы. Для такого развития решающее значение имеет шпора, которая образуется в результате выпадения задней стенки кишки в просвет свища. Длина хода свища зависит от толщины тканей, через которые он пролегает, подвижности органа, смещения его патологическим процессом, а также наличия сращений между органами. Кожное устье внешнего свища может варьировать по величине и форме. Чаще всего внешние свищи бывают одиночными, но могут быть и множественными. Механизм образования множественных свищей выглядит примерно следующим образом: в уже существующий одиночной свищ происходят многочисленные затекания содержимого органа, гноя, что приводит к образованию множественных абсцессов, которые в последствии прорываются наружу и образуют множественные свищи. Актиномикоз является заболеванием, при котором чаще всего образуются первично-множественные свищи.

Симптомы и диагностика свищей

Клиника свищей состоит из местных и общих симптомов. К местным симптомам относятся: наличие фистулы, её локализация, характер выделения, мацерация кожи вокруг внешнего устья, строение канала. К общим - симптомы основного заболевания, которое стало причиной возникновения свища, - травма, пороки развития, болезнь.

Обследование больного со свищем строится по общему плану: жалобы больного на наличие фистулы, характер и количество выделений, взаимосвязь с приёмом пищи, актами дефекации и мочеиспускания. Следует учитывать и анамнестические данные - время появления свища (врожденный или приобретенный) и причина его возникновения. Необходимо тщательно осмотреть свищ, выяснить его локализацию, строение (трубчатый ли губовидный), характер и количество выделений.

Проводят лабораторное и инструментальное исследование свища. Больному дают выпить раствор красителя, например, метиленового синего, и отмечают время, за которое краситель появляется из свища. Этот метод диагностики помогает определить высоту расположения свищи, что особенно важно при свищах пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

При обследовании больных со свищами важное место занимают рентгенологические методы - фистулография. При этом сквозь тонкий катетер, введённый в свищ, впускают жидкое контрастное вещество и делают рентгеновские снимки. На рентгенограммах определяют локализацию и направление хода фистулы, наличие затекания, проявляют орган, из которого выходит свищ, его уровень и возможные патологические изменения его стенки.

При подозрении на наличие свища внутренних органов, следует провести рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечников. С этой целью в полость этих органов вводят барий или другое рентгеноконтрастное вещество и определяют его выход сквозь стенку органа в окружающие полости или наружу.

Сегодня для диагностики свищей, уточнения их локализации, размеров широко применяются эндоскопические методы исследования, такие как гастроскопия, колоноскопия, цистоскопия и т.д. В некоторых случаях внутренние свищи могут быть обнаружены во время операции, которая проводится по поводу того или иного заболевания.

Лечение свищей

Лечение больных с внешними свищами основано на следующих принципах:

• местная терапия;
• общая терапия;
• оперативная терапия.

Местная терапия - это лечение раны , защита окружающих тканей от действия выделения из свища. Для этого применяют физические средства - различные мази, пасты, присыпки, которые накладывают у наружного отверстия фистулы, чтобы предотвратить соприкосновения кожи с выделением из свища и способствовать адсорбции выделения. Также применяют химические средства, цель использования которых - предотвратить раздражение кожи путём нейтрализации ферментов выделений из свища. Для этого применяют ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс и др.).

Механические способы защиты кожи направлены на значительное уменьшение или прекращение выделений из свища с помощью специальных приспособлений. Для санации гнойных свищей проводят постоянное промывание раствором антисептических средств. Гранулирующие трубчатые свищи могут закрываться самостоятельно после устранения причины, которая их поддерживает, - удаление лигатуры, костного секвестра и прекращения выделений из свища. Губовидные свищи самостоятельно никогда не закрываются и требуют оперативного лечения - иссечения свища, зашивания входного отверстия в органе, а иногда и резекции данного органа.

Искусственные свищи образуют для улучшения состояния больного с целью обеспечения его питанием или выделение содержимого или секрета из органа. Эти свищи могут быть временными или постоянными. Временные свищи после улучшения состояния больного закрываются оперативным путём. Внутренние искусственные свищи является межорганными анастомозами и накладываются на длительное время или на всю жизнь.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки

На правах рукописи

Семирджанянц Эдгар Гариевич

Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки

14.01.17-хирургия 14.01.12-онкология

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Файппггейп Игорь Александрович - доктор медицинских наук

Поляков Борис Иванович - кандидат медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ашрафян Лев Андреевич - член- корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-исследовательского отдела раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов ФЕБУ «РНЦРР» Минздрава России,

Шелыгин Юрий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России Ведущая организация:

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (119991, г. Москва ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул. д.37/1 и на сайте организации (www.mma.ru). Автореферат разослан «_»_2015 года

Учёный секретарь Диссертационного сов< доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Рак шейки матки занимает пятое место среди онкологических заболеваний у женщин. В Российской Федерации стандартизированный показатель заболеваемости в 2012г составил 13,9, а смертности - 5.2 на 100000 женщин. При этом, по сравнению с 2007г, смертность возросла на 2% (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель 2014). В экономических развитых странах, таких как Англия, Австрия, новая Зеландия происходит рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 29 лет.

Выбор метода лечения рака шейки матки зависит от возраста больной, стадии заболевания, локализации опухоли, её гистологической структуры и сопутствующих заболеваний. Сочетанная лучевая терапия используется при всех стадиях рака шейки матки, но наиболее часто при IIAJ3 и III стадии.

Важной проблемой являются осложнения, развивающиеся как после хирургических вмешательств, так и после сочетанного лучевого лечения, реализующиеся в виде пузырно-влагалшцных, прямокишечно-влагалищных и комбинированных свищей. По данным Green (1981г.), из 623 больных после операции Вертгейма мочеточниково-влагалшцные свищи развились в 8,5%, а пузырно-влагалшцные свищи - в 2,2% случаев.

Частота постлучевых осложнений легкой и средней степеней тяжести составляет от 15-25% до 85%. Тяжелые лучевые повреждения, требующие хирургической коррекции, встречаются в 3-11%: стриктура мочеточников - в 4-12%, свищи мочевого пузыря и прямой кишки - в 0.5-4,5%.

Публикации, в которых приводились бы данные о частоте подобных осложнений, немногочисленны. По данным литературы 5,0-10,0% лучевых проктитов носят инфильтративно-язвенный характер, которые в 0,8-4,5% случаев завершаются тяжелыми лучевыми повреждениями в виде ректо-вагинальных свищей. В патогенезе лучевых поражений основную роль играет повреждение и некроз наименее толерантных к лучевой терапии тканей - слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки, а также нарушение васкуляризации тканей, приводящее к фиброзу стенок тазовых органов и окружающей клетчатки.

Целью хирургической коррекции лучевых свищей является восстановление функции толстой кишки, восстановление естественного пассажа мочи и произвольного мочеиспускания. При невозможности выполнения реконструктивно-пласшческих операций выполняется тот или иной метод деривации мочи и кала.

Разработаны несколько видов реконструктивно-пластических операций на мочевых путях:

Резекция мочевого пузыря с трансплантацией одного или обоих мочеточников

Субтотальная резекция мочевого пузыря, пластика сегментом подвздошной кишки по Штудеру.

Цистэктомия, создание тонкокшпечного резервуара с выведением кожной стомы по Брикеру.

Реконструктивно-пластические операций на толстой кишке включают:

Черезбрюшинную резекцию прямой кишки

Брюшноанальную резекцию прямой кишки

Колостомшо (окончательную или с последующим закрытием колостомы).

До настоящего времени не существует единого подхода к хирургическому лечению постлучевых свищей. Опыт подобных вмешательств небольшой, и не позволяет делать обобщающих выводов, имеющиеся данные требуют систематизации. Это послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования: Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком шейки матки с постлучевыми свищами.

Задачи исследования:

1. Определить показания к различным видам хирургического лечения больных с постлучевыми свищами органов малого таза.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными и рецидивными постлучевыми свищами органов малого таза.

3. Сравнить результаты различных хирургических подходов при комбинированных и сложных свищах.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проанализированы результаты хирургического лечения больных с постлучевыми свищами при раке шейки матки, определена эффективность различных операций, в том числе и комбинированных при первичных и рецидивных свищах, исследована структура послеоперационных осложнений.

Продемонстрирована необходимость широкой резекции тазовых органов, несущих свищ.

Практическая значимость

Применение в клинической практике результатов проведенного исследования позволит усовершенствовать и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, улучшить качество жизни больных раком шейки матки с постлучевыми свищами.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научных специальностей 14.01.17 - «хирургия» и 14.01.12 - «онкология». Формула специальности «хирургия»: область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства; создание новой хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и технологий, а также совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Соответствует области исследований специальности, согласно пункту 4: экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику. Формула специальности «онкология»: наука о причинах возникновения, закономерностях развития злокачественных опухолей, создании и совершенствовании системы противораковой борьбы. Глубокое понимание процессов канцерогенеза и совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей будет способствовать сохранению здоровья населения, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни больных, сокращению сроков временной нетрудоспособности. Соответствует области исследований специальности, согласно 4: Дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Объем оперативного вмешательства при везиковашнальных и при ректовагинальных свшцах различен. В первом случае решающими факторами являются размеры и локализации свища, а также степень повреждения слизистой мочевого пузыря. Во втором же - степень лучевого повреждения прямой кишки и размеры свища.

2. Наилучшие результаты лечения больных с везиковапшальными свищами были достигнуты посредством трансвагинальной пластики и составили 80%. Успешность резекции мочевого пузыря равна 61,5%, операции Штудера - 0%. Эффективность лечения рецидивных свищей с

помощью операции Брикера - 100%, операции Штудера - 50%, резекции мочевого пузыря - 0%.

3. В лечении ректовагинальных свищей наиболее успешна брюшно-анальная резекция (85,2%). Эффективность передней резекции прямой кишки и передней стенки прямой кишки составили 66,7% и 50% соответственно. Рецидивные свищи поддаются успешному лечению с помощью брюшно-анальной резекции в 100% случаев.

4. Комбинированные операции проходят успешно в 52,9% случаев. Число послеоперационных осложнений при лечении комбинированных свшцей (23,5%) незначительно отличается от послеоперационных осложнений при «простых» свищах. (22,2%).

5. Послеоперационное наблюдение за пациентами с постлучевыми свищами следует осуществлять в специализированных лечебных учреждениях.

Личный вклад соискателя

Все клинические наблюдения, комплексное обследование и лечение пациентов (включая предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационный период), ведение больных при контрольном обследовании проведены лично автором. Диссертантом проведен забор и подготовка материала. Проведены анализ отечественных и иностранных литературных источников, отбор пациентов и распределение их по группам.

Публикация научных статей подтверждает значительный личный вклад в проведение исследования.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были доложены на расширенном заседании кафедры онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделений женской репродуктивной системы, радиохирургии и гинекологии, а также отделении урологии и отделение проктологии РОНЦ им. H.H. Блохина 29 мая 2014г.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику Результаты проведенных научных исследований внедрены в практическую работу в ФГБНУ «Российский онкологический центр им. H.H. Блохина». Использование основных положений диссертации в практической работе позволило осуществлять индивидуализированный подход в выборе

оптимального хирургического лечения больных с постлучевыми свищами при раке шейки матки и улучшить качество жизни пациентов.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 15 рисунками.

Библиографический указатель включает 117 источников, из них 53 -работы отечественных авторов и 64 - зарубежных авторов.

В исследование включены данные о 82 больных раком шейки матки с поздними лучевыми повреждениями - постлучевыми свищами, проходивших лечение в отделении радиохирургии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» с 1990 по 2008 годы. Средний возраст больных составил 44±5,4 лет (минимум

24, максимум - 75 лет).

Преобладали лица в возрасте 36-55 лет - 64,6%, т.е. значительную часть составляли пациентки достаточно молодого возраста, что делает проблему их социальной реабилитации крайне актуальной.

Основной контингент составляли больные с П1 стадией заболевания -65,9%, у 51,2% пациенток гистологически опухоль была представлена плоскоклеточным неороговевающим раком. В исследование включены только те больные, у которых развитие свища не было связано с рецидивом или прогрессированием основного заболевания, а являлось лишь проявлением поздних лучевых повреждений. Сочетанная лучевая терапия проведена 35 (42,7%) пациенткам, комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) получили 39 (47,6%) больных, комплексное (операция+лучевая терапия+химиотерапия) - 8 (9,8%). У 53 (64,6%) больных дистанционная лучевая терапия проведена на аппарате РОКУС, у 29 (35,4%)

На ускорителе электронов. Внутриполостная лучевая терапия в 74,4% проведена на аппарате АГАТ-В. СОД от всего курса лучевой терапии составила в т.А 74,4±0,6 Гр (60-98 Гр), в т.В 59,1±0,3 Гр (56-74 Гр).

Чаще всего образование свищей приходилось на сроки 1-3 года после окончания лучевой терапии (42,7%), в 28,0% случаев свищи развивались в течение 3-6 месяцев после завершения лечения. Свищи, сформировавшиеся в сроки от 1 года и более после окончания лучевой терапии, во всех наблюдениях сочетались с грубыми рубцово-склеротическими изменениями стенок внутренних органов. Следует отметить, что в анализируемой группе

до образования свища у всех больных имелись ранние лучевые повреждения в виде лучевых циститов, ректитов. Сочетание ректита с энтероколитом выявлено у 39 (47,6%). Микрогематурия отмечалась у 29 (35,4%) больных. Подобные ранние лучевые повреждения свидетельствуют о превышении порога толерантности органов малого таза.

Распределение больных в зависимости от вида свшца представлено на рис. 1.

В 31 (37,8%) наблюдении выявлены ректо-вагинальные свшци, в 28 (34,1%) - везико-вагинальные. Таким образом, у 59 пациенток имелись «простые» свищи. У 16 (19,5%) больных выявлены комбинированные ректо-везико-вагинальные свищи.

У 3 (3,7%) больных имелись сложные свищи: в 2 наблюдениях ректовагинальный свищ сочетался с тонкокишечно-маточным свищом с абсцедированием и образованием конгломерата, вовлекающим дно матки, прямую кишку, подвздошную, слепую кишку, аппендикс; в 1 наблюдении полное расплавление пузырно-влагалшцной и прямокишечно-влагалищной перегородок привело к формированию «клоаки» - полости, ограниченной сверху петлями кишечника, задней стенкой мочевого пузыря, передней стенкой прямой кишки и открывающейся в культю влагалища.

В 4 (4,9%) наблюдениях после операции по поводу устранения везико-вагинального свища в сроки от 1 до 20 месяцев (медиана 8 месяцев) был выявлен ректо-вагинальный свищ, что говорит о продолжающемся прогрессировании поздних лучевых повреждений, воспалительно-некротических процессов окружающих органов (последовательно формирующиеся свшци). Таким образом, всего у 82 больных в разные сроки выявлено 48 везижо-вагинальных свищей, 51 - ректо-вагинальных, 3 -сложных.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от вида свища

У этих же 82 пациентов после хирургического лечения первичных свищей выявлено 35 рецидивных: 25 - везико-вагинальных (18 - рецидивы, 7- повторные рецидивы), 10 - ректо-вагинальных.

Подразделение больных по размеру и локализации свищей осуществлялось по классификации Даниэля, в соответствии с которой свищи подразделяются на малые - диаметром до 0,5 см, средние - 0,6-2,5 см и большие - диаметром более 2,5 см, по локализации - на низкие, средние и высокие. Преобладали свищи среднего диаметра с локализацией в среднем отделе.

Клиническая картина у большинства больных была типичной, ведущими являлись жалобы на патологические выделения из влагалища -кала, газов и/или мочи в зависимости от вида свища. Интенсивность выделений зависела от размеров свища и, при сформированном свище, была стабильной на протяжении длительного времени. У 12 (14,6%) больных отмечались гнойные выделения из влагалища, у 13 (15,9%) - кровянистые. Жалобы на боли в области ректовагинальной перегородки и в прямой кишке предъявляли 11 (13,4%) пациенток. Мацерация кожи промежности из-за постоянного неконтролируемого отделяемого отмечена у 53 (64,6%) больных.

При наличии сложных свищей с абсцедированием больные предъявляли жалобы на боли в животе, гипертермию до 39°С, 1 больная была оперирована на фоне прорыва абсцесса в брюшную полость и развития перитонита. Другие жалобы были обусловлены сопутствующей патологией. У пациенток со сложными свищами, при сопутствующем энтероколите отмечался дефицит веса - 36 (43,9%) больных.

Из сопутствующих заболеваний у 24 (29,3%) пациенток выявлена гипертоническая болезнь, у 12 (14,6%) - сахарный диабет 2 типа, у 13 (15,9%) - ИБС, стенокардия напряжения 1-2 ф.к., у 21 (25,6%) отмечено ожирение, у 4 (4,9%) в анамнезе имелся неспецифический колит, у 5 (6,1%) -хроническая мочеполовая инфекция. Аллергические реакции, в том числе и поливалентная аллергия отмечены у 14 (17,1%) пациенток. Сосудистые заболевания, сахарный диабет, сопровождающиеся изменениями сосудистой стенки, могли способствовать развитию лучевого некроза, одним из патогенетических механизмов которого является ишемический. Повышенный аллергический фон мог усилить индивидуальную чувствительность к лучевой терапии.

У всех пациенток со свищами выявлен хронический пиелонефрит вследствие восходящей инфекции. При везико-вагинальных свищах хроническая мочевая инфекция в 81,7% сочеталась с нарушением функции почек разной степени выраженности. У 7 (25,0%) пациенток с везико-вагинальными свищами отмечена гидронефротическая трасформация почки вследствие лучевого стеноза мочеточника. Хроническая почечная

недостаточность при первичном обращении выявлена у 5 (17,9%) больных. Поздние ректиты выявлены в 46 (56,1%) наблюдениях, энтероколит - в 33 (40,2%), циститы - в 56 (68,3%). Лучевой фиброз тазовой клетчатки выявлен у 37 (45,1%) больных, фиброз кожи и подкожной клетчатки - у 48 (58,5%). Фиброз влагалищной трубки - в 15 (18,3%) случаях, стриктура прямой кишки - в 8 (9,8%).

Наличие сопутствующей патологии, в том числе и обусловленной проведенной лучевой терапией и поздними лучевыми повреждениями, диктовало необходимость максимально индивидуализировать лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Методы обследования больных.

Всем больным проведено комплексное обследование по единому плану с учетом данных анамнеза и жалоб. Использовали клинические, инструментальные и лабораторные методы по принципу «от простых к сложным». Обследование больных включало направленный сбор анамнеза, осмотр и мануальное исследование влагалища, бактериологическое и цитологическое исследование, осмотр области заднего прохода, ректальное и ректовагинальное исследование, биопсию краев свищевых отверстий и стенок свищевых ходов. Лабораторные исследования включали: общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследования крови, свертывающей системы.

Всем больным выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. В зависимости от цели исследования использовали несколько вариантов ультразвукового сканирования: трансабдоминальный, трансвагинальный и трансректальный. С помощью внутриполостных методов, таких как трансвагинальный, трансректальный, возможно не только выявление и оценка размеров дефекта в прямокишечно-влагалищной или пузырно-влагалищной перегородке, но и визуализация рецидивной опухоли, степени ее распространения на близлежащие органы.

По показаниям выполняли компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию таза.

Специальные инструментальные методы обследования в зависимости от вида свища включали: рентгенологическое исследование органов мочевыделения, цистоскопию, ирригоскопию, эндоскопическое исследование прямой и ободочной кишки

Предоперационная подготовка заключалась в купировании воспаления в зоне свища, санации окружающих органов с целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений. Двусторонняя нефростомия на срок 8-12

недель произведена в 32 (66,7%) случаях. Катетеризация мочевого пузыря на срок 3-4 недели выполнена у 5 (10,5%) больных.

При ректовагинальных свищах на 1-м этапе проводили наложение двуствольной колостомы на срок 4-6 месяцев. Сигмостомию производили при неизмененной при колоноскопии ситовидной кишке, при наличии явлений сигмоидита выполняли трансверзостомию. Наложение сигмостомы в качестве предоперационной подготовки произведено в 23 (45,1%) наблюдениях, трансверзостомы - в 25 (49,1%).

Хирургическое лечение.

При планировании окончательного оперативного вмешательства оценивали локализацию, высоту, размеры свища, первичный или рецидивный свищ, наличие фиброза, степень изменения слизистой оболочки и стенок органов, наличие сопутствующей патологии, а также целесообразность выполнения радикальной операции, вероятность развития рецидива или прогрессирования заболевания в конкретном случае.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, высокой вероятности рецидива или прогрессирования болезни, технической невозможности выполнить радикальную операцию производили паллиативное оперативное вмешательство.

Всего 82 больным по поводу первичных свищей выполнено 10 паллиативных вмешательств, 89 - радикальных. По поводу рецидивных свищей выполнено 9 паллиативных, 26 радикальных операций.

Все больные после радикальной операции были обследованы в сроки 3, б и 12 месяцев на предмет возникновения рецидива свища.

Виды операций при мочеполовых свищах.

В группу с первичными мочеполовыми свищами вошло 48 пациенток, из них у 16 (33,3%) везиковагинальный свищ сочетался с ректовашнальным.

В группу рецидивных везиковашнальных свищей вошло 18 пациенток (37,5% от числа первичных).

По поводу первичных везиковагинальных свищей выполнены следующие радикальные хирургические вмешательства (Табл. 1). В 5 (10,4%) наблюдениях выполнена трансвагинальная пластика свища.

41 (85,4%) больной выполнены различные по объему хирургические вмешательства на мочевом пузыре и мочеточниках.

Основную группу составили больные, подвергшиеся резекции задней стенки мочевого пузыря - 39 (81,2%) пациенток, из них у 26 (54,2% от общего числа) выполнена реимплантация мочеточников с формированием неоуретероцистоанастомоза (одностороннего - 6, двустороннего - 20). В 16 (33,3%) наблюдениях операция произведена как этап комбинированного

вмешательства. В 3 (7,7%) случаях, при достаточном объеме мочевого пузыря, операцию дополняли выкраиванием лоскута на ножке из задней стенки мочевого пузыря, перемещением лоскута в зону свища и фиксацией его отдельными узловыми швами. В 2 (4,2%) случаях в связи с лучевой стриктурой мочеточника выполнена резекция мочеточника, уретероуретеростомия.

Субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием ортотопического мочевого пузыря по Штудеру выполнена в 2 (4,2%) случаях.

Операция на органах мочевыделения дополнялась выполнением экстирпации матки с придатками по общепринятой методике, резекцией влагалища (или культи влагалища) с удалением части, несущей свищ.

В 7 (14,6%) наблюдениях произведена субтотальная резекция влагалища.

Паллиативная двусторонняя нефростомия выполнена 2 (4,2%) больным, которым планировалось в дальнейшем радикальное лечение, не состоявшееся из-за прогрессирования заболевания.

Таблица 1

Виды хирургических вмешательств на органах мочевыделения при первичных мочеполовых свищах

Операция Число больных %

Трансвагинальная пластика 5 10,4

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря 13 27,1

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 26 54,2

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 4,2

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 0 0

Нефростомия 2 4,2

Всего 48 100

По поводу рецидивных везиковапшальных свищей выполнены следующие радикальные хирургические вмешательства.

Ререзекция мочевого пузыря с реимплантацией мочеточников и формированием двустороннего неоуретероцистоанастомоза выполнена 6 (33,3%) больным.

Субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием ортотопического мочевого пузыря по Штудеру выполнена в 2 (11,1%) случаях.

Цистэктомия с отведением мочи по Брикеру выполнена 9 (50,0%) пациенткам.

Паллиативная двусторонняя нефростомия выполнена у 1 (5,6%) больной; радикальное хирургическое вмешательство было невозможно из-за выраженного тазового фиброза, рубцово-спаечного процесса в малом тазу (Табл. 2).

Таблица 2

Виды хирургических вмешательств на органах мочевыделения при

рецидивных мочеполовых свищах

Операция Число больных %

Ререзекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 6 33,3

Субтоталъная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 11,1

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 9 50,0

Нефростомия 1 5,6

Всего 18 100

При повторных рецидивах (7 больных) в 2 (28,6%) случаях выполнена операция Брикера, в 5 (71,4%) - двусторонняя нефростомия (Табл. 3).

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств на органах мочевыделения при повторных рецидивах мочеполовых свищей

Операция Число больных %

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 2 28,6

Нефростомия 5 71,4

Всего 7 100

Всего 48 больным в разные сроки выполнено 66 различных по объему оперативных вмешательств на мочевых путях (1,4 операции на 1 человека).

При первичных свищах выполнено 46 радикальных операций, 2 - паллиативные, при рецидивных свищах - 19 радикальных, б паллиативных.

В группу с ректовагинальными свищами вошла 51 пациентка, из них у 16 (31,4%) ректовагинальный свищ сочетался с везиковагинальным, у 4 (7,8%) - ректовагинальный свищ развился в сроки 1-20 месяцев (медиана 8 месяцев) после операции по поводу везиковагинального свища.

По поводу первичных свищей 43 (84,3%) больным выполнены различные по объему хирургические вмешательства на прямой кишке. Из них резекция передней стенки прямой кишки выполнена в 4 (7,8%) случаях, передняя резекция прямой кишки - в 12 (23,5%), брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки с формированием колоанального анастомоза - в 27 (52,9%) наблюдениях.

8 (15,7%) больным в качестве окончательного этапа лечения выполнена колостомия: 5 (9,9%) - двуствольная сигмостомия, 3 (5,9%) -трансверзостомия. В 1 (2,0%) случае мы были вынуждены закончить реконструктивный этап формированием забрюшинной колостомы в виду того, что оперативное вмешательство осложнилось массивным кровотечением из вен крестцового сплетения (Табл. 4).

Таблица 4

Виды хирургических вмешательств при первичных ректовагинальных свищах

Операция Число больных %

Резекция передней стенки прямой кишки 4 7,8

Передняя резекция прямой кишки 12 23,5

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 27 52,9

Трансверзостомия 3 5,9

Сигмостомия 5 9,9

Всего 51 100

У 2 из 8 больных (25,0%) через 2 года после наложения колостомы на фоне консервативного лечения отмечено заживление свища, произведено закрытие сигмостомы. 18 (35,3%) больным выполнена экстирпация матки с придатками, резекцией задней стенки влагалища с удалением части, несущей свищ. В 25 (49,0%) наблюдениях произведена резекция влагалища (Табл. 5).

Таблица 5

Виды гинекологических операций при ректо-вагинальных свищах

Операция Число больных %

Экстирпация матки с придатками 18 35,3

Резекция влагалища (культи влагалища) 25 49,0

Всего 43 84,3

При рецидивных свищах (10 пациентов) в 7 (70,0%) наблюдениях выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки, в 2 (20,0%) -сигмостомия, в 1 (10%) - трансверзостомия (Табл. 6). Повторных рецидивов во всей группе не было.

Таблица 6

Виды оперативных вмешательств при рецидивных ректовагинальных

Операция Число больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 7 70,0

Сигмостомия 2 20,0

Трансверзостомия 1 10,0

Всего 10 100

Всего 51 больной с ректовагинальными свищами выполнено 61 оперативное вмешательство (1,2 операции на человека). При первичных свищах выполнено 43 радикальных операции, 8 - паллиативных, при рецидивных свищах - 7 радикальных, 3 паллиативных вмешательства.

Хирургическая тактика при сложных и комбинированных свищах.

Поскольку тактика при сложных свищах сугубо индивидуальна в зависимости от сложившейся ситуации, мы рассматривали ее в отдельном разделе.

У 3 (3,7%) больных выявлены сложные свищи. В 2 наблюдениях ректовагинальный свищ сочетался с тонкокишечно-маточным свищом с абсцедированием и образованием конгломерата в малом тазу. В 1 наблюдении полное расплавление пузырно-влагалшцной и прямокишечно-влагалищной перегородок привело к формированию «клоаки» - полости, ограниченной сверху петлями кишечника, задней стенкой мочевого пузыря, передней стенкой прямой кишки, с наличием дефектов по задней стенке мочевого пузыря до 3,5 см в диаметре с некротическими краями и по передней стенке прямой кишки до 3 см в диаметре. Полость открывалась в культю влагалища.

Две больные были оперированы по экстренным показаниям в связи с явлениями пельвиоперитонита. На операции выявлен конгломерат, вовлекающий дно матки, подвздошную, слепую кишку, аппендикс с формированием абсцесса и прорывом его в брюшную полость в одном случае. Также выявлен прямокишечно-влагалищный свищ. Больным на 1-м этапе выполнена резекция подвздошной и слепой кишки, наложение илеотрансверзоанастомоза, двуствольная сигмостомия, санация и дренирование малого таза и брюшной полости. Через 1 и 1,5 года при сохраняющемся ректовапшальном свище больным выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки и формированием колоанального анастомоза, надвлагалшцная ампутация матки с резекцией части влагалища, несущей свищ.

У 1 больной ввиду общего тяжелого состояния, выраженного воспалительного процесса в малом тазу на первом этапе произведена двусторонняя нефростомия, формирование двуствольной колостомы. Через 8 месяцев произведена комбинированная цистэктомия, формирование мочевого резервуара по Брикеру, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки и формированием колоанального анастомоза, резекция влагалища.

Таким образом, всем больным со сложными свищами удалось выполнить радикальные операции.

Комбинированные свшци выявлены у 16 больных. При адекватной предоперационной подготовке больных мы считали возможным производить одномоментное комбинированное хирургическое вмешательство. Всего произведено 17 комбинированных операций (одна из них как этап лечения сложного свища) (табл. 7).

Таблица 7

Виды комбинированных оперативных вмешательств

Операция Число больных %

Резекция мочевого пузыря+Резекция передней стенки прямой кишки 1 5,9

Резекция мочевого пузыря+Передняя резекция прямой кишки 3 17,6

Резекция мочевого пузыря+Брюшно-анальная резекция прямой кишки 11 64,7

Цистэктомия (Операция Брикера)+Брюшно-анальная резекция прямой кишки 1 5,9

Резекция мочевого пузыря+Сигмостомия 1 5,9

Всего 17 100

Непосредственные результаты лечения.

Общее число осложнений в группе радикальных операций (115) составило 30 (26,1%), а общее число больных с осложнениями - 20 (24,4%). Число осложнений превысило число больных, так как у одной и той же больной могло бьггь несколько осложнений, патогенетически не связанных друг с другом.

Результаты хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами.

Всего 48 больным с везиковагинальными свищами в разные сроки выполнено бб различных по объему оперативных вмешательств на мочевых путях (1,4 операции на 1 человека). При первичных свищах выполнено 46 радикальных операций, 2 - паллиативные, при рецидивных свищах - 19 радикальных, 6 паллиативных.

После радикальных операций (46) по поводу первичных везиковагинальных свищей рецидив свшца возник у 18 пациенток в сроки от 1 недели до 24 месяцев (медиана 7 мес.) (Табл. 8).

Таблица 8

Результаты радикальных операции при первичных везиковагинальных свищах _

Трансвагинальная пластика 5 1 20,0 4 80,0

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря 13 5 38,5 8 61,5

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплангация мочеточников 26 10 38,5 16 61,5

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 2 100 0 0

Рецидивы возникли после резекции стенки мочевого пузыря в 38,5%, резекции мочевого пузыря с реимплантацией мочеточников - в 38,5%, трансвагинальной пластики свшца - в 20,0%, операции субтотальной резекции мочевого пузыря - в 100%. Таким образом, в нашем наблюдении

эффективность операции резекции мочевого пузыря при постлучевых свищах составила 61,5%, эффективность трансвагинальной пластики - 80%. Операция субтотальной резекции мочевого пузыря с формированием мочевого резервуара по Штудеру была неэффективной. Таким образом, эффективность хирургического лечения при первичных везиковагинальных свищах составила 60,9%.

Рецидивы после первичных операций возникали в сроки от 1 недели до 2-х лет (в среднем - 7,5 ± 2,4 мес., медиана 7 месяцев). У большинства больных (55,6%) рецидив возник в сроки от 6 месяцев и более.

Из 18 пациенток с рецидивами радикально оперированы 17 (94,4%). Повторный рецидив свища возник у 7 больных (табл. 9).

Таблица 9

Результаты радикальных операций при рецидивных везиковагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Ререзекция мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 6 6 100 0 0

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 1 50 1 50

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 9 0 0 9 100

Рецидивы после повторных операций возникали в сроки от 5 суток до 2 месяцев (в среднем 24,6±7,б суток, медиана 20 суток), т.е. быстрее, чем после первичных операций. Различия статистически не значимы (р=0,57).

Общая эффективность хирургического лечения рецидивных везиковагинальных свищей составила 58,8%. Эффективность цистэкгомии, уретероилеокутанеостомии (операции Брикера) составила 100%, рецидивов после этой операции не отмечено. Рецидивы во всех случаях возникли после операции ререзекции мочевого пузыря, а также в 50% после субтотальной резекции мочевого пузыря, формирования ортотопического мочевого пузыря по Штудеру.

При повторных рецидивах (7 больных) цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 2 (28,6%) наблюдениях, в 5 (71,4%) случаях сформирована двусторонняя нефростома. В

3 наблюдениях выполнить операцию Бршсера технически не представлялось возможным из-за выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, продолжающегося некротического процесса в малом тазу. В 2 наблюдениях из-за выраженного снижения функции почек, реализовавшегося в почечную недостаточность, операция была признана нецелесообразной. После операции Брикера дальнейших рецидивов не отмечено, т.е. операция при повторных рецидивах была эффективна в 100% случаев.

Таким образом, благодаря повторным операциям ликвидировать свищ удалось у 40 больных, что составляет 83,3%.

Трансвагинальная пластика, выполненная в 5 наблюдениях, была эффективной в 4 (80%). В эту группу вошли пациентки с заведомо благоприятным прогнозом: первичными свищами небольшого диаметра при отсутствии выраженных рубцово-склеротических изменений слизистых оболочек органов, воспалительных процессов, нарушений функции почек.

Операция резекция мочевого пузыря с или без реимплантации мочеточников была выполнена в 45 наблюдениях (39 - по поводу первичных свищей, б - по поводу рецидивных). Среди всех произведенных вмешательств эффективность резекции мочевого пузыря составила 53,3%: при первичных свищах - 61,5%, при рецидивных свищах операция была неэффективной. При более детальном анализе установлено, что рецидивы свищей после этой операции возникали в основном при исходных размерах свищевого отверстия более 1,5 см. Так, из 15 рецидивов после первичных операций исходные размеры свища в 1 (6,7%) наблюдении составили 1,5 см и менее, в 14 (93,3%) - более 1,5 см.

Субтотальная резекция мочевого пузыря, формирование ортотопического мочевого пузыря (операция Штудера) произведена в 4 наблюдениях (2 - по поводу первичных, свищей, 2 - по поводу рецидивных). Общая эффективность операции составила 25%, при рецидивных свищах -50% (1 наблюдение). К сожалению, в единственном наблюдении, когда операция привела к излечению от свища, больная была неспособна удерживать мочу даже в дневное время и была вынуждена постоянно пользоваться специальными прокладками.

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 11 наблюдениях и исключительно при рецидивах свищей. После операции рецидивов не отмечено, т.е. эффект достигнут у 100%, даже у такой тяжелой категории больных.

Таким образом, общая эффективность хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами составила 83,3%. Несмотря на все попытки сохранить у пациенток естественное мочеиспускание, это удалось

лишь у 28 (58,3% от общего числа, 70% от излеченных больных): после трансвагинальной пластики, а также после успешных резекций мочевого пузыря. После операции резекции мочевого пузыря и формирования ортотопического мочевого пузыря, приведшей к излечению от свища, пациентка не могла контролировать мочеиспускание как в ночное, так и в дневное время.

Результаты хирургической реабилитации больных с ректовагинальными свищами.

Всего 51 больной с ректовагинальными свищами по поводу первичных свищей и рецидивов выполнено 61 оперативное вмешательство на прямой и ободочной кишке (1,2 операции на пациентку). При первичных свищах выполнено 43 радикальных операции, 8 - паллиативных, при рецидивных свищах - 7 радикальных, 3 паллиативных вмешательства.

После радикальных операций (43) по поводу первичных ректовапшальных свищей рецидив возник у 10 % пациенток в сроки от 1.5 до 10 месяцев (среднее 6,1 ±0,9 мес., медиана 6,5 мес.) (Табл. 10).

Таблица 10

Результаты радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Резекция передней стенки прямой кишки 4 2 50 2 50

Передняя резекция прямой кишки 12 4 33,3 8 66,7

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 27 4 14,8 23 85,2

Рецидивы свищей возникли после экономной резекции прямой кишки у 2 (50%) больных, после передней резекции прямой кишки у 4 (33,3%) больных и после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки у 4 (14,8%). Таким образом, эффективность операции резекции передней стенки прямой кишки составила 50%, передней резекции прямой кишки - 66,7%, брюшно-анальной резекции - 85,2%. Все рецидивы возникли на фоне продолжающихся постлучевых склеротических изменений в стенке кишки. Рецидивы после брюшно-анальной резекции, по всей видимости, были обусловлены имевшимися постлучевыми дистрофическими изменениями в стенке сигмовидной кишки, использованной для низведения.

Эффективность радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах в нашем наблюдении составила 76,7%, наиболее эффективной операцией явилась брюшно-анальная резекция. У 2 из 8 больных (25,0%), которым изначально была выполнена паллиативная операция - колостомия, при обследовании через 2 года отмечено самостоятельное заживление свища, в связи с чем произведено закрытие сишостомы. Таким образом, у 35 больных из 51 (68,6%) после 1-й операции отмечено излечивание от свища.

По поводу рецидивных свищей выполнено 7 радикальных оперативных вмешательств (табл. 11). Повторных рецидивов в этой группе не было.

Таблица 11

Результаты радикальных операции при рецидивных ректовагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 7 0 0 7 100

Эффективность операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с хшзведением ободочной кишки при рецидивных свищах составила 100%. Для низведения была использована нисходящая ободочная кишка. Более экономные вмешательства (передняя резекция прямой кишки) при рецидивах свищей не производили. У 1 больной после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу первичного свища и возникшего через 2,5 месяца рецидива небольшого диаметра (около 3 мм) было произведено наложение трансверзостомы. При обследовании через 8 месяцев после проведенного консервативного лечения данных за наличие свища не получено, произведено закрытие трансверзостомы. Таким образом, от рецидивов свищей было из лечено 8 из 10 (80,0%) пациенток.

В целом эффективность хирургического лечения, включая и повторные операции, у 51 пациентки с ректовагинальными свищами составила 84,3% (43 пациентки). У 43 излеченных пациенток удалось выполнить сфинктеросохраняющие вмешательства, однако у 2 больных после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки развилось осложнение - некроз низведенной кишки, в связи с чем была выполнена экстирпация низведенной кишки, концевая трансверзостомия. Таким образом, восстановить естественный акт дефекации удалось у 41 (80,4%) пациентки. Брюшно-

анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки в анальный канал была наиболее эффективным вмешательством: из 34 выполненных операций по поводу первичных и рецидивных свищей операция была эффективной в 88,2% и позволила добиться излечения у 30 (58,8%) больных с ректовагинальными свищами.

Результаты хирургической реабилитации больных с комбинированными и сложными свищами.

По поводу комбинированных ректовапшальных и везиковагинальных свищей нами было выполнено 16 комбинированных операций. По поводу сложных свищей (3) в качестве второго этапа лечения произведена 1 комбинированная операция и 2 брюшно-анальных резекции прямой кишки с низведением в анальный канал левых отделов ободочной кишки.

Результаты отдельных этапов комбинированных операций на прямой кишке и мочевом пузыре изложены ранее в соответствующих разделах. Ниже приведены сводные результаты комбинированных операций (табл. 12).

Таблица 12

Результаты комбинированных оперативных вмешательств

Операция N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Резекция мочевого пузыря + Резекция передней стенки прямой кишки 1 0 0 1 100

Резекция мочевого пузыря + Передняя резекция прямой кишки 3 2 66,7 1 33,3

Резекция мочевого пузыря + Брюшно-анальная резекция прямой кишки 11 5 45,5 б 54,5

Цистэктомия + Брюшно-анальная резекция прямой кишки 1 1 100 0 0

Резекция мочевого пузыря + Сигмостомия 1 0 0 1 100

Всего 17 8 41,2 9 52,9

Радикальные комбинированные операции выполнены 16 больным, в 1 наблюдении произведено радикальное вмешательство на мочевыводящих путях и концевая сигмостомия ввиду развившегося кровотечения во время операции. Из 8 рецидивов после комбинированных операций в б (75,0%) наблюдениях рецидивировали везико-вагинальные свищи, в 1 (12,5%) наблюдении рецидив возник после передней резекции прямой кишки, в 1

(12,5%) - дальнейшее прогрессирование лучевых повреждений привело к ряду осложнений и формированию новых свищей.

В целом, эффективность комбинированных операций составила 52,9%. Таким образом, благодаря одномоментным вмешательствам после интенсивной предоперационной подготовки удалось добиться излечения в половине случаев у этой тяжелой категории больных.

Пациенты с рецидивами после комбинированных операций были в дальнейшем оперированы: 3 больным произведена ререзекция мочевого пузыря, 1 больной - цистэктомия, операция Брикера, 2 - двусторонняя нефростомия, 1 больной наложена сигмостома. Результаты лечения рецидивов свищей изложены ранее в соответствующих разделах.

У 3 больных со сложными свищами результаты лечения были следующими. В 2 наблюдениях после 1 этапа лечения были выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки, при осмотре через б месяцев у 1 больной выявлен рецидив свища, произведена трансверзостомия. В 1 наблюдении у тяжелой больной на втором этапе лечения удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство, однако дальнейшая цепь патологических событий, обусловленных продолжающимся лучевым некрозом в малом тазу, привела к летальному исходу.

Таким образом, благодаря активной хирургической тактике, включавшей одно- или многоэтапные вмешательства, нередко неоднократные, из 82 пациенток с поздними лучевыми повреждениями удалось достигнуть излечения у 64, что составило 78,0%. При этом у 28 больных удалось восстановить естественное мочеиспускание, у 41 - дефекацию.

1. Объем оперативного вмешательства при везиковагинальных свищах определялся размерами свищевого отверстия, его локализацией, степенью лучевых повреждений слизистой мочевого пузыря и его объемом. При ректовагинальных свищах объем операции зависел от локализации свища, размеров свищевого отверстия и степени лучевого повреждения прямой кишки.

2. Эффективность хирургического лечения больных с везиковагинальными свищами составила 83,3%: при первичных свищах - 60,9%, при рецидивных - 58,8%. При первичных свищах эффективность трансвагинальной пластики составила 80%, резекции мочевого пузыря 61,5%, операции Штудера 0%. При рецидивных свищах резекция мочевого пузыря была неэффективной, операция Штудера эффективной в 50%, операция Брикера - в 100%.

3. Эффективность хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами составила 84,3%: при первичных свищах 76,7%, при рецидивных свищах 80,0%. При первичных свищах эффективность резекции передней стенки прямой кишки составила 50%, передней резекции прямой кишки - 66,7%, брюшно-анальной резекции - 85,2%. При рецидивных свищах брюшно-анальная резекция была эффективной в 100%.

4. Эффективность комбинированных операций (излечение от обоих свищей) составила 52,9%, при этом частота осложнений после комбинированных операций (23,5%) достоверно не отличалась от частоты осложнений после операций при «простых» свищах (22,2%).

5. Хирургическая реабилитация пациентов с постлучевыми свищами должна осуществляться в специализированных лечебных учреждениях.

1. Тщательное предоперационное обследование больных с оценкой объема лучевого повреждения органов малого таза позволяет выбрать в каждом конкретном случае оптимальный объем хирургического вмешательства.

2. Органосохранные операции предпочтительны при небольшом объеме повреждения у пациентов с первичными постлучевыми свищами.

1. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми везико-вагинальными свищами при раке шейки матки / Э.Г. Семирджанянц, A.B. Петровский, И.А. Фанштейн, М.И. Нечушкин, Д.Е. Автомонов // «Колопроктология. Научно-практический медицинский журнал». -2013. -№4(46). -С. 13-17.

2. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми ректовагинальными свищами при раке шейки матки. Э.Г. Семирджанянц, A.B. Петровский, И.А. Фанштейн, М.И. Нечушкин, B.C. Геворкян, Д.Е. Автомонов // «Онкоурология». - 2013. - №4. - С. 66-70.

Список условных сокращений

KT - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СОД - суммарная очаговая доза

РОД - разовая очаговая доза

РШМ - рак шейки матки

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 03.09.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 494. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «ГОНЦ им. H.H. Блохина» Минздрава России 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24

Осложнения аппендицита формируются в зависимости от времени течения воспалительного процесса. Первые сутки патологического процесса, как правило, характеризуются отсутствием осложнений, так как процесс не выходит за пределы червеобразного отростка. Однако, в случае несвоевременно оказанного или неправильного лечения, спустя несколько суток могут сформироваться такие осложнения, как перфорация отростка, перитонит или тромбофлебит вен брыжейки.

Для предотвращения развития осложнений острого аппендицита, необходимо своевременно обратиться в медицинское учреждение. Своевременно диагностированная патология и проведённая операция по удалению воспалённого червеобразного отростка является профилактикой формирования жизненно опасных состояний.

Классификация

Осложнения при аппендиците формируются под воздействием разных факторов. Многие из нижеперечисленных последствий могут развиваться в организме человека как в дооперационный период, так и после проведения оперативного вмешательства.

Дооперационные осложнения формируются от продолжительного течения болезни без лечения. Изредка патологические изменения червеобразного отростка могут возникать из-за неправильно подобранной лечебной тактики. На основе аппендицита в организме больного могут сформироваться такие опасные патологии – аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, пилефлебит и перитонит.

А послеоперационные осложнения характеризуются по клинико-анатомическому признаку. Они могут проявляться спустя несколько недель после проведения хирургического лечения. В эту группу входят последствия, которые связаны с послеоперационными повреждениями и патологиями соседних органов.

Развиваться последствия после удаления аппендицита могут по разным причинам. Наиболее часто клиницисты диагностируют осложнения в таких случаях:

• позднее обращение за медицинской помощью;
• несвоевременное установление диагноза;
• ошибки в проведении операции;
• несоблюдение рекомендаций врача в послеоперационном периоде;
• развитие хронических или острых болезней соседних органов.

Осложнения в послеоперационном периоде могут быть несколько разновидностей в зависимости от локализации:

• в месте операционной раны;
• в брюшной полости;
• в соседних органах и системах.

Многих больных интересует вопрос, какие же последствия могут быть после проведения хирургического вмешательства. Клиницисты определили, что осложнения после операции подразделяются на:

• ранние – могут образоваться в течение двух недель после операции. К ним относят расхождение краев раны, перитонит, кровотечения и патологические изменения со стороны ближних органов;
• поздние – спустя две недели после хирургического лечения могут образовываться свищи раны, нагноение, абсцессы, инфильтраты, келоидные рубцы, кишечная непроходимость, спайки в брюшной полости.

Перфорация

Перфорация относится к ранним осложнениям. Она формируется спустя несколько дней с момента воспаления органа, особенно при деструктивной форме. При данной патологии происходит гнойное расплавление стенок червеобразного отростка и излитие гноя в брюшную полость. Перфорация всегда сопровождается перитонитом.

Клинически патологическое состояние характеризуется такими проявлениями:

• прогрессирование болевого синдрома в области живота;
• высокая лихорадка;
• тошнота и рвота;
• интоксикация;
• положительные симптомы перитонита.

При остром аппендиците прободение органа проявляется у 2,7% больных, у которых терапия началась на ранних сроках формирования недуга, а на поздних стадиях формирования заболевания перфорация развивается у 6,3% пациентов.

Аппендикулярный инфильтрат

Такое осложнение характерно для острого аппендицита у 1–3% пациентов. Оно развивается по причине позднего обращения пациента за медицинской помощью. Клиническая картина инфильтрата проявляется через 3–5 дней после развития недуга и провоцируется распространением воспалительного процесса с червеобразного отростка на ближние органы и ткани.

В первые дни патологии проявляется клиническая картина деструктивного аппендицита – выраженные боли в животе, признаки перитонита, лихорадка, интоксикация. На поздней стадии данного последствия болевой синдром утихает, общее самочувствие пациента улучшается, но температура держится выше нормы. При пальпации области аппендикса доктор не определяет мышечного напряжения живота. Однако в правой подвздошной зоне может определяться плотное, слегка болезненное и малоподвижное образование.

В случае диагностирования аппендикулярного инфильтрата, операция по удалению (аппендэктомия) воспалённого аппендикса откладывается и назначается консервативная терапия, основу которой составляют антибиотики.

В результате терапии инфильтрат может или рассасываться, или абсцедировать. Если в воспалённой зоне нет нагноения, то образование может исчезнуть через 3–5 недель с момента развития патологии. В случае неблагоприятного течения, инфильтрат начинает нагнаиваться и приводит к формированию перитонита.

Аппендикулярный абсцесс

Осложнённые формы острого аппендицита формируются на различных этапах прогрессирования патологии и диагностируется всего у 0,1–2% больных.

Аппендикулярные абсцессы могут формироваться в следующих анатомических отделах:

• в правой подвздошной области;
• в углублении между мочевым пузырём и прямой кишкой (Дугласов карман) - у мужчин и между прямой кишкой и маткой – у женщин;
• под диафрагмой;
• между петлями кишечника;
• забрюшинном пространстве.

Основные признаки, которые помогут установить осложнение у пациента заключаются в таких проявлениях:

• интоксикация;
• гипертермия;
• нарастание лейкоцитов и высокий уровень СОЭ в общем анализе крови;
• выраженный болевой синдром.

Абсцесс Дугласова пространства помимо общих симптомов характеризуется дизурическими проявлениями, частыми позывами к дефекации, ощущение болезненности в области прямой кишки и промежности. Пропальпировать гнойное образование данной локализации можно через прямую кишку, или через влагалище – у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс проявляется в правом поддиафрагмальном углублении. В случае развития гнойного образования, отмечаются ярко выраженные признаки интоксикации, затруднение дыхания, непродуктивный кашель и боли в груди. При исследовании воспалённой зоны, доктор диагностирует мягкий живот, большой объем печени и болезненность при пальпации, лёгкое и еле ощутимое дыхание в нижнем отделе правого лёгкого.

Межкишечное гнойное образование характеризуется слабовыраженной клиникой на начальных этапах патологического процесса. По мере увеличения абсцесса появляются напряжение мышц брюшной стенки, приступы боли, пальпируется инфильтрат, отмечается высокая температура тела.

Диагностировать аппендикулярный абсцесс можно при помощи УЗИ брюшной полости, а устраняется недуг вскрытием гнойного образования. После промывания полости, в неё устанавливается дренаж, а рана зашивается до трубки. Последующие дни проводится промывание дренажей для удаления остатков гноя и введения в полость лекарств.

Пилефлебит

Такое осложнение острого аппендицита, как пилефлебит характеризуется тяжёлым гнойно-септическим воспалением воротной вены печени с образованием множественных гнойников. Характеризуется быстрым развитием интоксикации, лихорадкой, увеличением в объёме печени и селезёнки, бледностью кожных покровов, тахикардией и гипотонией.

Летальный исход при такой патологии достигает 97% случаев. Терапия базируется на употреблении антибиотиков и антикоагулянтов. Если же в организме пациента сформировались абсцессы, то их обязательно нужно вскрывать и промывать.

Перитонит

Перитонит – воспаление брюшины, которое выступает последствием острого аппендицита. Местный отграниченный воспалительный процесс брюшины характеризуется такой клинической картиной:

• выраженный болевой синдром;
• гипертермия;
• побледнение кожных покровов;
• тахикардия.

Выявить данное осложнение может доктор с помощью определения симптома Щеткина-Блюмберга – при надавливании в болезненном участке боль не усиливается, а при резком отпущении отмечается появление более выраженной боли.

Терапия заключается в применении консервативных методов – антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая; и хирургического дренирования гнойных очагов.

Кишечные свищи

Одними из поздних осложнений, которые проявляются после удаления аппендицита, являются кишечные свищи. Они появляются при поражении стенок ближайших кишечных петель с последующей деструкцией. Также к причинам формирования свищей относятся такие факторы:

• нарушенная технология обработки отростка;
• сдавливание тканей брюшной полости слишком плотными марлевыми салфетками.

Если хирург не полностью зашил рану, то через рану начнёт протекать кишечное содержимое, что и приводит к формированию свища. При зашитой ране, симптоматика недуга ухудшается.

В случае формирования свищей, спустя 4–6 дней после проведения операции по устранению органа, больной ощущает первые болевые приступы в правой подвздошной зоне, где также выявляется глубокий инфильтрат. В крайних случаях, доктора диагностируют симптоматику ухудшенной работы кишечника и перитонита.

Терапия назначается доктором в индивидуальном порядке. Медикаментозное лечение базируется на применении антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Помимо лекарственного лечения, проводится хирургическое удаление свищей.

Произвольное открытие свищей начинается на 10–25 день после хирургического вмешательства. В 10% случаев данное осложнение приводит к смерти пациентов.

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что предотвратить формирование осложнений аппендицита можно своевременно обратившись за медицинской помощью, так как своевременная и правильная аппендэктомия способствует быстрейшему восстановлению больного.

Причиной возникновения таких свищей является некроз и гнойное расплавление молочных протоков. Выделение из раны молока во время перевязок, исчезающее через несколько дней, молочным свищом считать нельзя.

Большое значение имеет повреждение молочных протоков при неправильном оперативном лечении маститов, особенно при технических погрешностях в выборе направления разреза. При анализе большого количества наблюдений выявлено [Шакур П. П., 1976], что меньше всего свищей молочных (4,7%) развилось в группе больных, которым производили небольшие радиарные разрезы с активной аспирацией гноя и тампонадой раны лентами из гетерогенной йодоформной брюшины.

Появлению свищей способствует повышенное давление в молочных протоках, что чаще встречается при тугой тампонаде раны. Такая тампонада может вызвать образование молочного свища.

Для такого свища характерно наличие плотных краев со сформированным отверстием в молочном протоке. Молочные свищи чаще всего заживают самостоятельно. В некоторых случаях в результате рубцевания (на протяжении протока и в терминальном конце его) возникают ретенционные молочные кисты.

Лечение свищей начинают с консервативных методов. При поверхностной локализации свищей могут быть применены прижигающие средства (ляпис, йод). К оперативному вмешательству прибегают редко.

Профилактика образования молочных свищей заключается в своевременном вскрытии мастита или иссечении пораженного сектора молочной железы и в бережном обращении с тканями во время вмешательства. Тампоны следует вводить нежно, длинным анатомическим пинцетом, к самому глубокому участку раны, выполняя всю полость и укладывая их в виде гармошки.

Удалять тампон нужно медленно, предварительно отмочив его в 3% растворе перекиси водорода. На 2 - 3-й день обычная тампонада должна быть заменена бальзамической (винрлин) или ферментативной протеолитической повязкой. Следует рекомендовать больным продолжать кормление ребенка грудью.

«Наружные и внутренние свищи»,

Под ред. Э.Н.Ванцяна

Прежде чем следовать каким-либо советам, проконсультируйтесь с врачом.

Свищ на груди

но Любовь защищает от старости»

Свищ - воспалительный канал, характеризирующийся образованием гнойных выделений. Канал образуется лишь в том случае, когда нет других путей выхода гнойный сгустков. Практически ни один человек не застрахован от образования свищевых каналов. Однако сегодня существует ряд эффективных методов, направленных на лечение и профилактику данного явления.

Причины свища

Рассматривая причины образования свищевых каналов, можно подразделить это явления на два способа возникновения:

Врожденный свищ - это, скорее всего аномальное явление, следствие неправильного развития и деятельности организма. Часто врожденный свищ образуется в области шеи, также может формироваться возле пупка.

Приобретенный свищ - это следствие воспалительного процесса. Также причиной данного образования может послужить хирургическое вмешательство. В свою очередь, приобретенные свищи классифицируются на внешние и внутренние.

Внешние свищи выходят на поверхность кожи, к примеру, свищ прямой кишки. При развитии внутреннего свища узлы канальца не соприкасаются с внешней средой, а формируются внутри тканей, к примеру, бронхопищеводный свищ.

У младенцев часто встречается свищ пупка. Обнаружить эту патологию можно еще на стадии беременности, во время проведения УЗИ.

Привести к анальному свищу может разрыв абсцесса. Это довольно распространенное явление и при правильном лечении свищ устраняется за пару недель. Однако, не всегда практикуется такой быстрый способ удаления свища. В более усложненной форме анальный свищ растягивается, а время лечения достигает нескольких лет.

Ректовагинальный свищ формируется при патологических родах. Это могут быть затяжные роды, послеродовые травмы, которые и могут привести к образованию ректовагинального свища. Нередко во время родов необходимо хирургическое вмешательство, что также может послужить причиной развития патологий у будущей мамы.

Параректальный свищ – канальце, соединяющее очаг заболевания с каким-либо участком тела или с внутренним органом. Нередко подобного рода свищи образуются и между двумя воспаленными органами. Также перенесенный острый парапроктит может способствовать развитию параректального свища.

Свищ на копчике – распространенное явление у мужчин, для которых характерен обильный волосяной покров. Также спровоцировать формирование данного типа свища может травма в крестцовой области. Часто встречается послеоперационный свищ, являющийся следствием нарушения кровяной циркуляции. Образованию свища может способствовать занесенная инфекция, неправильно обработанные швы и раны.

Самый опасный вид свища - свищ двенадцатиперстной кишки. Причиной болезни могут стать операционные вмешательства, основанные на брюшной полости. Нередко свищ двенадцатиперстной кишки заканчивается смертельным исходом.

Симптомы свища

Исходя из вышесказанного, можно сказать, что свищ может поразить любую полость и орган. Именно поэтому она имеет очень даже размытую симптоматическую картину. Все зависит от местности, где развивается патология.

Первый симптом, указывающий на формирование свища - отверстие на коже. Больной также может отметить выделение жидкости из отверстия. В некоторых случаях даже сам пациент не может объяснить причину появления данного отверстия. Нередко незначительная травма может привести к развитию свищевого канала.

Что касается внутренних свищей, которые не проявляются отверстиями на коже, они являются следствием хронических заболеваний. Например, желчный свищ может являться итогом нахождения камней в пузыре. Будут отмечаться боли в брюшной полости, острота зависит от объема выделяемой жидкости. Также могут образоваться расстройства пищеварения, общая ослабленность организма.

При развитии бронхопищеводных свищей у больного может произойти развитие бронхита и даже пневмонии.

Обнаружить самостоятельно у себя внутренний свищ пациент не сможет. Только квалифицированный врач, проведя ряд анализов и обследований, сможет установить точную причину возникновения подобных симптомов у пациента.

Диагностика свища

Поставить диагноз свищ врач сможет безпроблемно, только при условии, что у пациента имеет место быть внешнему свищу. Здесь он тщательно осматривает больного, выявляет количество выделяемой жидкости из отверстия. Также следует выявить причину образования свища. Следует понять, травма, или операционное вмешательство послужило образованию свищевых канальцев.

При развитии внутренних свищей, здесь следует рассмотреть масштабы канала и уровень пораженности органов. Без специального обследования невозможно понять, в каком органе произошло свищевое разрастание. Нередко для диагностирования используется рентгенография, зондирование, эндоскопия и УЗИ.

Лечение свища

При рассматривании вопроса, касаемо лечения свища, необходимо понимать, что единственный способ устранить патологии - операционное вмешательство. Сходя из области развития свищевого канала, следует обратиться к профильному специалисту, который оценит тяжесть ситуации и сможет подобрать ряд действенных методов на пути к выздоровлению. К примеру, если имеет место быть свищу десны, то лечением гнойного канала должен заниматься стоматолог.

Приступить к лечению свищевого канала необходимо сразу после обнаружения отверстия на коже. Не следует бояться врачей и ждать, пока рана сама не рассосется. Можно уверенно заявить, что гнойный канал не только сам не исчезнет, но и может растягиваться, охватывая новые области. И вот в этом случае может понадобиться консультация уже не с одним специалистом, а с несколькими врачами, которые оценят масштаб свищевого поражения.

В некоторых случаях образование свищевого канала не вызывает никаких болезненных ощущений и дискомфорта. Однако хирургическое вмешательство все же необходимо, следует удалить свищевой канал. В обратном случае, гнойные поражения могут поразить другие органы, также в зону поражения могут входить суставы, почки, сердце. Были выявлены случаи, когда свищ являлся причиной образования опухолей.

При лечении свища используют и противовоспалительную терапию, особенно, если речь идет о гнойных выделениях.

Профилактика свища

Самое важное в профилактике свища - предотвращение развития инфекционных заболеваний. Рассматривая вышеперечисленные причины развития свища, можно сказать, что проведенные операции нередко приводят к развитию свищевого канала. Это говорит о том, что необходимо соблюдать все рекомендации и требования врачей, касаемо послеоперационного поведения больного. Не следует пренебрегать мерами гигиены, а своевременно выполнять перевязки, а также соблюдать специальную послеоперационную диету.

Наиболее частым считается свищ десны. Большинство людей, не смотря на использование в медицине новейшего оборудования и безболезненных методов лечения зубов, все же боятся обращаться к стоматологам. Это пренебрежение и вызывает появление свищевых каналов.

Также следует следить за своим иммунитетом. Именно иммунное ослабление приводит к развитию многих болезней. Попадание в организм инфекционных бактерий может привести к внутренним свищам, а их выявить бывает крайне сложно.

Внимание к своему здоровью и питанию – основные меры профилактики свища.

Как выглядит свищ на фото

Свищи возникают в результате воспалительных процессов во внутренних органах, инфицирования ран или образования гнойных абсцессов в прикорневых областях зубов. Организм пытается найти для содержимого воспаленной полости выход в виде узкого канала, появляющегося на поверхности кожи или слизистых, из которого постоянно сочится гной. Свищи доставляют массу неудобств, избавиться от которых очень сложно.

Как и почему появляется свищ?

Как и почему появляется свищ

Внешне свищ выглядит как прыщ или гнойник, но по строению и функциям свищи достаточно сложные образования, соединяющие с помощью выстланного эпителием канала органы и полости между собой или с поверхностью кожи.

Чаще всего встречаются зубные свищи, как результат запущенного периодонтита, неправильного пломбирования или некачественного лечения кариеса.

Свищ обнаруживается на десне или коже лица в месте проекции больного зуба, источая сукровицу и гной. Патогенная микрофлора гнойных выделений из полости рта проникает в пищеварительные органы, нарушая баланс микрофлоры в них, провоцируя дисбактериоз. Поражаются также и находящиеся рядом с больным зубом ткани, но главная проблема – постоянное присутствие очага инфекции в организме.

Свищи бывают приобретенными вследствие развивающегося заболевания и врожденными, как результат аномалии развития, которую можно определить на УЗИ плода или сразу после рождения. Обычно свищ пупка обнаруживается при отсечении пуповины, а фистула шеи при осмотре новорожденного.

Какие бывают разновидности свища

Приобретенные свищи различаются в зависимости от локализации: внешние выходят на поверхность кожи, тогда как внутренние не имеют выхода во внешнюю среду, а проникают в другие органы и полости. Например, закупорка желчных протоков камнем может спровоцировать появление свища, выводящего скопившуюся желчь в брюшину, свищ, образовавшийся между бронхами и пищеводом, забрасывает частички пищи в дыхательные пути.

Из свища может выделяться не только гной и слизь, но и моча, кал, желчь и прочее содержимое, в зависимости от пораженного органа, из которого образовался свищ. Так различают свищи желудочные, кишечные, пищеводные, анальные, ректовагинальные (следствие тяжелых и продолжительных родов).

Наибольшую угрозу представляет свищ, выходящий в брюшину из двенадцатиперстной кишки.

У мужчин в области копчика в результате травмы иногда возникает киста, наполненная гноем, из которой в межъягодичную область прорывается свищ. Послеоперационные свищи, к сожалению, слишком частое явление, возникают они из-за неправильного наложения швов, инфицирования послеоперационной раны.

Краткая характеристика свищей

Краткая характеристика свищей

Очень часто после операций хирургического характера образуются свищи. Многие доктора сразу же предупреждают об их возможном появлении и показывают, как выглядит свищ на фото. По своему внешнему виду он практически ничем не отличается от большого гнойника, но по своей структуре это немного иное образование, которое может привести к ряду осложнений, если его не лечить и не пытаться избавиться от свища.

Свищ на фото может казаться достаточно безобидным, особенно, если он еще не является проводимым, т.е. по нему не проходит гной или жидкость. Но свищ и образуется из-за нагноения, которое ищет себе ход и пытается вырваться из организма наружу. Свищи бывают внешними, а бывают и внутренними.

Сам по себе зажить свищ не может, так как по нему всегда проходит его наполнение – жидкость или гной. Поставить диагноз свищ может доктор или же больной сам себе по явным признакам этого явления – выделения, как правило, гнойного характера, и каналовидная система, которую в медицинских условиях проверяют зондированием, чтобы четко определить, как глубоко он заходит.

Методы лечения свищей

Методы лечения свищей

Лечение свищей зависит от его рода происхождения, глубины и наполнения. Среди общих принципов лечения следует выделить местную, общую и оперативную терапию. Местная терапия представляет собой лечение раны, которая включает в себя регулярное ее промывание, использование антисептических средств.

Некоторые виды свищей требуют только хирургического вмешательства, например, гранулирующие трубчатые свищи.

Поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение может специалист, а вот заниматься самолечением не рекомендуется даже при самом маленьком нарыве. Обычно врач назначает оперативное лечение, ведь консервативные методы не устраняют причину возникшей проблемы. На месте свища со временем может развиться злокачественная опухоль, но и сам инфицированный свищ опасен серьезными осложнениями.

Народная медицина предлагает довольно действенные методы устранения симптомов заболевания. Если регулярно протирать выходящий наружу свищ смешанным с водкой оливковым маслом, а после с помощью капустного листа вытягивать из канала гной, свищ на какое-то время успокоится.

Облегчает течение заболевания смесь сока алоэ и мумие, компрессы из отваренных листьев зверобоя, которые нужно приложить к пораженному свищом участку кожи. Анальные и вагинальные свищи лечат кремом, изготовленным из травы водяного перца и коры дуба, которые смешивают с растопленным свиным салом. Следует подчеркнуть, что подобные методы могут облегчить течение болезни, не устраняя саму причину.

Читай для Здравия на сто процентов:

• Lara к записи Что делать и как успокоить ребенка, когда он плачет
• Lara к записи Ларингит у детей: лечение народными средствами и симптомы
• Паратова Алина к записи Питание при заболеваниях сердечно-сосудистой системы должно быть диетическим
• Lara к записи Питание ребёнка при отравлении: что нужно знать
• Ирина к записи Мазь от кровоточивости десен: правильное применение при беременности

Свищ, виды, симптомы и лечение свища

Oт пoявлeния свищa никтo нe зaстрaxoвaн, этo зaбoлeвaниe встрeчaeтся дoвoльнo чaстo. Эффeктивными спoсoбaми лeчeния рaзныx видoв свищeй мoгут стaть спoсoбы, прeдлaгaeмыe нaрoднoй мeдицинoй.

Oпрeдeлeниe свищa

Пoд свищoм пoнимaют кaнaл, oбрaзующийся в прoцeссe вoспaлeния, кoтoрoe сoпрoвoждaeтся oбрaзoвaниeм гнoйныx пoлoстeй. Свищ фoрмируeтся при oтсутствии инoгo выxoдa для гнoя и прeдстaвляeт сoбoй узенький кaнaл, oбрaзoвaнный внутри эпитeлиaльнoй ткaнью.

Предпосылки и виды свищeй

пупoчный свищ – явлeниe врoждeннoe и чaстo встрeчaeтся у грудничкoв

Пo причинe вoзникнoвeния рaзличaют свищ приoбрeтeнный и врoждeнный. Свищи пeрвoгo видa вoзникaют при вoспaлитeльнoм прoцeссe либо в рeзультaтe xирургичeскиx oпeрaций. Врoждeнныe свищи – aнoмaлия рaзвития. Кaк прaвилo, oни рaспoлaгaются нa бoкoвoй либо пeрeднeй пoвeрxнoсти шeи, рeжe рaзвивaeтся свищ пупкa.

Приoбрeтeнныe свищи мoжнo клaссифицирoвaть пo слeдующим признaкaм

Пo oтнoшeнию к oкружaющeй срeдe:

внeшниe (выxoдящиe нeпoсрeдствeннo нa кoжу – свищ прямoй кишки),внутрeнниe (нe сooбщaющиeся с внeшнeй срeдoй – брoнxoпищeвoдный).

Пo xaрaктeру сeкрeтa, выдeляющeгoся из свищa:

слизистый,гнoйный,мoчeвoй,жeлчный,кaлoвый и др.

Пo типу пoрaжeннoгo oргaнa:

жeлудoчный свищ,пищeвoдный свищ,кишeчный свищ и др.

Свищ пупкa – зaбoлeвaниe, чaстo встрeчaющeeся у нoвoрoждeннoгo рeбeнкa либо плoдa. Oбычнo пупoчный свищ oбнaруживaeтся нa стaдии бeрeмeннoсти при ультрaзвукoвoм исслeдoвaнии либo нeпoсрeдствeннo пoслe oтсeчeния пупoвины.

Удaлeниe свищa пупкa видeo

Aнaльный свищ чaстo вoзникaeт пoслe дрeнaжa либо eстeствeннoгo рaзрывa aбсцeссa. Oбычнo тaкoй свищ прoxoдит чeрeз нeскoлькo нeдeль, нo инoгдa нaблюдaются случaи, кoгдa зaбoлeвaниe рaстягивaeтся нa нeскoлькo лeт.

При пaтoлoгичeскиx рoдax (к примeру, зaтяжныe рoды, рaзрыв прoмeжнoстeй пoслe рoдoв, зaтяжнoй бeзвoдный прoмeжутoк, пoслeрoдoвыe трaвмы) мoжeт рaзвиться рeктoвaгинaльный свищ. Срeди обстоятельств eгo пoявлeния мoжнo нaзвaть тaкжe и вoспaлитeльныe прoцeссы в пoслeoпeрaциoннoй рaнe пoслe xирургичeскoгo вмeшaтeльствa вo врeмя рoдoв.

Пaрaрeктaльный свищ прeдстaвляeт сoбoй пaтoлoгичeский кaнaл, сoeдиняющий кaкую-либo пoлoсть либо пoвeрxнoсть тeлa с oчaгoм зaбoлeвaния (гнoйникoм либо oпуxoлью). Пoмимo этoгo, свищ тaкoгo рoдa инoгдa oбрaзуeтся мeжду 2-мя oргaнaми. Пaрaрeктaльный свищ являeтся пoслeдствиeм пeрeнeсeннoгo oстрoгo пaрaпрoктитa.

Свищ зaднeгo прoxoдa мoжeт быть слeдствиeм пeрeнeсeннoгo тубeркулeзa, пaрaпрoктитa либо aктинoмикoзa зaднeгo прoxoдa.

Эпитeлиaльный кoпчикoвый xoд – зaбoлeвaниe, при кoтoрoм в oблaсти мeжъягoдичнoй склaдки, в oблaсти крeстцa и кoпчикa нaблюдaeтся пoдкoжнaя кистa с гнoйным сoдeржимым, кoтoрaя мoжeт прoрывaться и фoрмирoвaть кoпчикoвый свищ.

Свищ нa кoпчикe чaстo нaблюдaeтся у парней, прeимущeствeннo мoлoдoгo и срeднeгo вoзрaстa, кoтoрыe имeют сильный вoлoсянoй пoкрoв. Прoвoцирoвaть oбрaзoвaниe тaкoгo видa свищa мoжeт прямaя трaвмa в крeстцoвo-кoпчикoвoй oблaсти.

Пoслeoпeрaциoнный свищ oбрaзуются вслeдствиe нaрушeний циркуляции крoви в ткaняx. Свищ пoслe oпeрaции чaстo вoзникaeт в рeзультaтe нeпрaвильнo нaнeсeнныx швoв либо вслeдствиe зaнeсeннoй инфeкции. Случaeтся, чтo приoбрeтeнныe свищи вoзникaют при рaссaсывaнии oпуxoли. Кaк прaвилo, тaкиe свищи пoрaжaют пaру рядoм рaспoлoжeнныx oргaнoв.

Oдним из нaибoлee oпaсныx являeтся свищ двeнaдцaтипeрстнoй кишки. Oслoжнeния при этoм видe зaбoлeвaния мoгут привoдить дaжe к смeртeльнoму исxoду. Тaкoй свищ мoжeт рaзвиться пoслe xирургичeскoй oпeрaции, зaтрaгивaющeй oргaны брюшнoй пoлoсти.

Симптoмы свищeй

рaсстрoйствo пищeвaритeльнoй систeмы - симптoм вoзникнoвeния жeлчнoгo свищa

Клиничeскaя кaртинa зaбoлeвaния спeцифичнa для рaзличнoгo рoдa свищeй, зaвисит oт мeстa рaспoлoжeния свищa, a тaкжe предпосылки eгo пoявлeния.

Oснoвнoй симптoм нaружнoгo свищa – oтвeрстиe нa кoжe, из кoтoрoгo выдeляeтся xaрaктeрнaя жидкoсть. Пoявлeнию свищa мoжeт спoсoбствoвaть трaвмa в этoй oблaсти либо вoспaлeниe близлeжaщиx oргaнoв и ткaнeй. Причинoй свищa мoжeт стaть и oпeрaтивнoe вмeшaтeльствo.

Внутрeнниe свищи являются слeдствиeм oслoжнeний oстрыx либо xрoничeскиx зaбoлeвaний. К примeру, жeлчный свищ мoжeт oбрaзoвaться вслeдствиe oбструкции прoтoкoв кaмнeм. Клиничeскaя кaртинa в дaннoм случae зaвисит oт кoличeствa жeлчи, выдeляющeйся в брюшную пoлoсть, бoлeвoгo синдрoмa и вырaжeннoсти рaсстрoйствa пищeвaритeльнoй систeмы.

Брoнxoпищeвoдныe свищи мoгут быть oслoжнeны пoстoянным пoпaдaниeм еды в трaxeoбрoнxиaльнoe дeрeвo, чтo мoжeт привeсти в свoю oчeрeдь к рaзвитию брoнxитa либо aспирaциoннoй пнeвмoнии.

Диaгнoстикa свищa

рeнтгeнoгрaфия испoльзуeтся для бoлee тoчнoй диaгнoстики пaрaмeтрoв свищa

Кaк прaвилo, oсoбыx труднoстeй при диaгнoстикe зaбoлeвaния нe вoзникaeт. Диaгнoстикa oснoвaнa нa изучeнии xaрaктeрныx для свищa жaлoб бoльныx, сбoрe aнaмнeзa, видe свищa, aнaлизe кoличeствe и сoстaвa выдeляющeгoся гнoя, при мeжoргaнныx свищax – нa измeнeнии в выпoлняeмыx функцияx пoрaжeнныx oргaнoв.

Для утoчнeния длины и нaпрaвлeннoсти свищeвoгo прoxoдa, a тaкжe eгo связи с пaтoлoгичeским oчaгoм чaстo испoльзуют зoндирoвaниe и рeнтгeнoгрaфию сoвмeстнo с ввeдeниeм в свищ кoнтрaстнoгo прeпaрaтa.

Диaгнoз мoжeт быть утoчнeн с пoмoщью исслeдoвaний нa нaличиe сoлянoй кислoты. Нaличиe ee пoкaзывaeт нa жeлудoчнoe рaспoлoжeниe свищa.

Для мoчeвoгo свищa xaрaктeрнo присутствиe мoчeкислыx сoлeй. Нaружныe свищи пoддaются диaгнoстикe дoвoльнo лeгкo, пoскoльку имeют xaрaктeрнoe oтвeрстиe для выxoдa.

При диaгнoстикe внутрeнниx свищeй трeбуются мeтoды рeнтгeнoгрaфии, УЗИ и эндoскoпии.

Лeчeниe свищa

в трaдициoннoй мeдицинe при лeчeнии свищa прeдпoчтeниe oтдaют xирургичeскoму вмeшaтeльству

Кaк лeчить свищ? Лeчeниe свищeй нoсит xирургичeский xaрaктeр, пoскoльку кoнсeрвaтивнaя тeрaпия нe в силax пoмoчь в этoм вoпрoсe. В зaвисимoсти oт мeстa лoкaции зaбoлeвaния слeдуeт oбрaщaться к сooтвeтствующим спeциaлистaм. Лeчить свищи рeкoмeндуeтся нeпoсрeдствeннo при иx oбнaружeнии.

Инoгдa пaциeнтa прaктичeски нe бeспoкoит бoль, нeт oстрoй нeoбxoдимoсти в прoвeдeнии oпeрaции. Oднaкo удaлeниe свищa oбязaтeльнo, тaк кaк oн являeтся истoчникoм xрoничeскoй инфeкции. Зaтягивaниe в лeчeнии мoжeт привeсти к пoрaжeнию тaкиx oргaнoв, кaк пoчки, сeрдцe- стрaдaют тaкжe сустaвы. Нeрeдкo свищи мoгут привoдить к oбрaзoвaнию oпуxoли.

Инoгдa при прoтивoвoспaлитeльнoй тeрaпии прoвoдят oчищeниe пoлoсти oт гнoйныx выдeлeний, чтo сущeствeннo oблeгчaeт прoцeсс зaживлeния. Oднaкo eсли внутри свищeвoй xoд имeeт пoкрытиe эпитeлиeм, тo сaмoстoятeльнoгo зaживлeния нe прoисxoдит. В тaкoм случae прoвoдят oпeрaтивнoe вмeшaтeльствo с цeлью вырeзaния ткaни с пoслeдующим сшивaниeм кaнaлa.

Лeчeниe свищa нaрoдными срeдствaми

нaстoйкa с oливкoвым мaслoм мoжeт излeчить свищ пoлнoстью

Кaк вылeчить свищ сaмoстoятeльнo? Для oтвeтa нa этoт вoпрoс стoит oбрaтиться к нaрoднoй мeдицинe с ee мнoгoвeкoвым oпытoм. Лeчeниe свищa нaрoдными срeдствaми мoжeт быть дoстaтoчнo эффeктивным, вплoть дo пoлнoгo выздoрoвлeния.

Смeшaйтe в рaвныx кoличeствax oливкoвoe мaслo с вoдкoй. Пoлучeннoй смeсью, жeлaтeльнo нeскoлькo рaз в дeнь, прoтирaйтe бoльныe мeстa. Пoслe чeгo привяжитe нa этo мeстo кaпустный лист для вытягивaния гнoя. Курс тaкиx прoцeдур сoстaвляeт нeскoлькo нeдeль, пoслe чeгo свищ, кaк прaвилo, прoпaдaeт.

Свищи нa кoжe мoжнo вылeчить тaким рeцeптoм. Смeшaйтe сoк aлoэ и сoк мумиe. Стoит oтмeтить, чтo для пoлучeния сoкa мумиe eгo нeoбxoдимo вымoчить в вoдe дo oбрaзoвaния тeмнoгo рaствoрa. Приклaдывaйтe бинт, смoчeнный в тaкoй смeси к бoльнoму мeсту и oстaвляйтe нa длитeльнoe врeмя.

Бoлeзнь свищ прoйдeт и пoслe кoмпрeссoв из звeрoбoя. Для этoгo вoзьмитe 2 ст. л. трaвы звeрoбoя, зaлeйтe 1,5 стaкaнaми вoды, oтвaритe. Пoслe нeoбxoдимo тщaтeльнo прoцeдить пoлучeнный oтвaр. Листья звeрoбoя нужнo пoлoжить нa цeллoфaнoвую плeнку и oкутaть этoй плeнкoй пoрaжeнный учaстoк. Кoмпрeсс мoжeт oкaзaться гoрячим, нo этo xoрoшo. Пoслe дaннoй прoцeдуры бoльнoe мeстo нужнo спoлoснуть oстaвшимся нaстoeм. Прoвoдить тaкиe прoцeдуры слeдуeт дo тex пoр, пoкa гнoй нe нaчнeт выдeляться из свищa.

Свищ прямoй кишки: лeчeниe нaрoдным спoсoбoм. Вoзьмитe кoру дубa, нeбoльшoe кoличeствo цвeткoв льнянки и трaвы вoдянoгo пeрцa, нeмнoгo свинoгo сaлa. Всe кoмпoнeнты измeльчaeм, зaливaeм рaстoплeнным сaлoм. Сoблюдaйтe слeдующиe прoпoрции: нa 1 стaкaн трaвы и кoры трeбуeтся 2 стaкaнa сaлa.

Eмкoсть с пoлучившeйся мaссoй пoстaвьтe в дуxoвую пeчь и грeйтe нa слaбoм oгнe. Прoцeсс длитeльный и мoжeт зaтянуться нa пoлдня. Пoслe этoгo смeсь стoит oxлaдить. Дeлaть вaтныe тaмпoны, смaчивaть иx в пoлучившeмся крeмe и приклaдывaть к бoльнoму мeсту. Курс тaкиx прoцeдур зaнимaeт дo 3 нeдeль.

Тaким жe спoсoбoм мoжнo лeчить свищ влaгaлищa.

Eсли у вaс пoявился свищ, нe стoит пaникoвaть. Сaмoe глaвнoe вoврeмя, нe зaтягивaя, нaчaть лeчeниe.

Прoфилaктикa свищa

для прoфилaктики пoявлeния свищeй укрeпляйтe иммунитeт – свeжeвыжaтыe сoки вaм в этoм пoмoгут

Прoфилaктикa свищeй глaвным oбрaзoм зaключaeтся в прeдoтврaщeнии инфeкций. При xирургичeскoм вмeшaтeльствe нeoбxoдимo стрoгoe сoблюдeниe прaвил aсeптики.

Прoфилaктикa свищa дeсны сoстoит в свoeврeмeннoм устрaнeнии всex прoблeм с зубaми, причeм прoвoдить кoмплeкс прoцeдур нужнo у прoфeссиoнaльныx спeциaлистoв. Oсмoтр у стoмaтoлoгa рeкoмeндуeтся прoвoдить нe рeжe 2 рaз в гoд. Пoмимo этoгo, с oпрeдeлeннoй пeриoдичнoстью (xoтя бы 1 рaз в нeскoлькo лeт) трeбуeтся дeлaть снимки рaнee вылeчeнныx зубoв, пoскoльку вaжнo кaк мoжнo рaньшe прeдупрeдить вeрoятныe oслoжнeния.

Для oбщeй прoфилaктики oбрaзoвaния свищeй нeoбxoдимo пoддeрживaть свoй иммунитeт нa дoлжнoм урoвнe.

Свищ переходит в рак?

Хроническое течение воспалительного процесса или ограниченное нагноение мягких тканей могут сопровождаться образованием полого канала, соединяющего патологический очаг с внешней поверхностью кожи. Через такой свищ периодически выделяются гнойные массы и грануляции.

Рак – это злокачественное новообразование, которое состоит из атипичных клеток организма, находящихся в фазе активного и бесконтрольного деления.

Может ли свищ перейти в рак напрямую зависит от первичного заболевания и возможности его злокачественной трансформации. В таких случаях, как правило, речь идет о хроническом парапроктите. Это заболевание характеризуется гнойным воспалением мягких тканей, которые окружают прямую кишку. Развитие данной патологии сопровождается формированием глубоких кишечных фистул, открывающихся на кожном покрове промежности.

Свищ как предраковое состояние: симптомы и проявления

Первоначально пациент может обнаружить в области заднего прохода свищевое отверстие, из которого периодически выделяется прозрачная жидкость или гнойные массы. Заболевание сопровождается интенсивным зудом и поверхностным дерматитом. Также, на фоне покрасневшей кожи больной отмечает наличие неприятного запаха.

Болевой синдром также считается одним из проявлений патологии. Интенсивность боли зависит от проходимости свищевого канала.

Болезнь носит волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии. Именно в острой фазе происходит максимальное проявление боли и зуда.

Диагностика данной патологии заключается в выяснении жалоб пациента, его визуальном осмотре и проведении ряда инструментальных исследований. В стационарных условиях больному осуществляется зондирование патологического канала, ультразвуковая диагностика и рентгенография.

Методы лечения свища прямой кишки

Терапия гнойного парапроктита заключается исключительно в хирургическом вмешательстве. Операцию не рекомендуют проводить в период ремиссии, поскольку в это время очень тяжело обнаружить точные координаты свища и первичного гнойного очага.

Радикальное вмешательство планируется осуществить в острой фазе, когда наблюдается открытие свища. При обострении процесса хирург вскрывает содержимое гнойника и назначает курс противомикробных средств, физиотерапию.

Непосредственно после хирургического раскрытия абсцесса, специалисты приступают к иссечению свища. В ходе операции некоторым пациентам требуется ушить сфинктер прямой кишки или слизисто-мышечный лоскут.

Выбор конкретной хирургической методики оперирования зависит от расположения свища и гнойного очага. Часто после операции врач прибегает к повторному исследованию ректальной области. Это необходимо для уточнения полноценного удаления всех патологических тканей.

При каких условиях свищ может перейти в рак?

Злокачественное перерождение свищевого новообразования может произойти при следующих условиях:

1. Длительное течение гнойного парапроктита.
2. Отсутствие специфического лечения хронического воспаления мягких тканей промежности.
3. Частые рецидивы после радикального вмешательства.
4. Генетическая предрасположенность.
5. Постоянная травматизация колоректальной области.

Признаки раковой трансформации свища

Самым ярким симптомом злокачественного перерождения является выделения кровянистого содержимого из свищевого отверстия. В последующем онкобольные отмечают нарастание болевого синдрома и ухудшение общего самочувствия. На поздних стадиях онкология вызывает резкую потерю веса и раковую интоксикацию организма.

Профилактика перерождения в рак

В большинстве клинических случаев своевременная диагностика и радикальное вмешательство приводят к полному и стойкому выздоровлению пациента. Именно поэтому многие специалисты склоняются к благоприятному прогнозу болезни.

Исключение составляют запущенные и длительно нелеченные гнойные парапроктиты. При этом пораженное место может зарастать рубцовой тканью, которая провоцирует частые рецидивы и безрезультативность хирургического метода. Для таких больных прогноз относительно позитивный. Этим пациентам следует периодически обследоваться у проктолога для профилактики рецидивов и ракового перерождения. Больные также должны помнить, что свищ переходит в рак преимущественно при отсутствии медицинской помощи и терапии.

Важно знать:

Добавить комментарий Отменить ответ

Категории:

Информация на сайте представлена исключительно с целью ознакомления! Применять описанные методы и рецепты лечения раковых заболеваний самостоятельно и без консультации врача не рекомендуется!

Молочные железы поражены гнойниками? Выясняем причины

Актиномикоз, поражающие молочные железы, не относится впрямую к грибковым заболеваниям, поскольку лучистые грибки-актиномицеты просто морфологически похожи с возбудителями микозов, но на самом деле считаются бактериальными клетками. Соответственно, и течение заболевания при отсутствии своевременного лечения будет тяжелым, с прогрессирующим гнойным процессом, часто приводящим к необходимости хирургического вмешательства вплоть до резекции молочной железы. Своевременное определение возбудителя актиномикоза и тщательная длительная антибиотикотерапия помогут сохранить здоровье груди и трудоспособность пациентки.

Почему развивается актиномикоз груди и как он проявляется

Актиномикоз молочных желез развивается, как правило, на фоне системного поражения организма. Возбудитель может попадать в ткани молочной железы через трещины соска или кожные повреждения, а может быть занесен в качестве вторичного инфицирования из другого очага – например, из кариозных зубов, воспаленных глоточных миндалин или пораженных легких.

Молочные железы при актиномикозе не обязательно поражаются обе одновременно, хотя бывает и такое. Проникнув в ткань груди, возбудитель формирует в месте своего внедрения узелок-гранулему, который внешне проявляется гиперемией и отеком кожи груди. Далее вокруг него образуются новые узелки, склонные к слиянию и очага гнойного поражения. Процесс либо распространяется по клетчатке вверх, и происходит вскрытие с формированием свищей, либо вызывает деструктивные изменения с разрастанием соединительной ткани молочной железы.

При обращении к врачу пациентки с актиномикозом молочной железы жалуются именно на гнойники и болезненные узелки под кожей груди, причем кожа над созревающими гнойниками может иметь фиолетовый цвет.

После вскрытия гнойников на их месте формируются свищевые ходы с гнойным отделяемым. Заболевание не заразно, но может тянуться годами, периодически обостряясь и прогрессируя.

Как правильно диагностировать актиномикоз и чем его лечить

Традиционные для маммомологии методы диагностики, такие как УЗИ или маммография, не информативны при актиномикозе груди. Диагноз, поставленный на основании первичного осмотра и обнаружения множества свищевых ходов в молочной железе, из которых при сдавливании выделяется гной, подтверждается бактериологическим посевом.

Особенность лечения актиномикоза молочной железы состоит в продолжительности приема антибиотиков (иногда несколько месяцев), назначаются актинолизаты, рекомендуются препараты для укрепления иммунитета, витамины. Гнойники и свищевые ходы подлежат вскрытию и очищению от гнойных масс. Если антибактериальная терапия не приносит успеха, возможна секторальная резекция, а при осложнении в форме тотального гнойного процесса бывает необходима мастэктомия. Чаще всего актиномикоз груди имеет благоприятный прогноз, но отрицательно сказывается на социальной адаптации пациентки, выздоровление может сменяться рецидивами, а терапия требуется на протяжении долгих лет.

Для понимания патофизиологии процесса следует определить от чего появляется свищ. Причины формирования патологического сообщения могут быть специфические – как следствие определенных заболеваний:

• болезнь Крона;
• туберкулезная инфекция;
• актиномикоз;
• злокачественные и доброкачественные образования прямой кишки;
• травмирования клетчатки;
• неудачные оперативные вмешательства при различных заболеваниях.

Наиболее частой причиной формирования свищей неспецифические факторы, а именно парапроктит (воспаление в одной из крипт анального канала).

Операции, применяемые для лечения при хронических постпневмонэктоми­ческих бронхиальных свищах

Реампутации и окклюзии культи главного бронха при постпневмонэктомическом бронхиальном свище возможны при достаточной длине культи (1,5–2,0 см). Разработаны и используются 3 доступа к культе бронха:

• трансплевральный доступ на стороне пневмонэктомии, то есть через полость эмпиемы;
• трансстернальный доступ - через средостение или перикард;
• задний контралатеральный доступ к культе левого главного бронха через правую плевральную полость.

Классификация желудочных свищей

Свищ заднего прохода имеет свои особенности в течении болезни в зависимости от локализации, количества отверстий и ответвлений, наличия патологических процессов по ходу канала и стадии воспаления.

Современная классификация описывает свищи с учетом перечисленных выше факторов.

Симптoмы свищeй

Свищ прямой кишки проявляется следующими симптомами:

• чувство зуда и дискомфорта в прианальной области сохраняются длительное время;
• больного беспокоят выделения гноя или сукровицы, сопровождающееся зловонным запахом. Выделения обнаруживаются на нижнем белье и коже. Постоянное подмывание и противовоспалительные сидячие ванночки совместно с ношением защитных прокладок лишь немного снижают неприятные проявления. Человек не может вести обычный образ жизни и работать на обычных условиях;
• наблюдается болезненность в области заднего прохода при напряжении, во время стула, кашля или сидения;
• временами наблюдается повышение температуры тела.

Важно. Течение заболевание носит волнообразный характер и имеет периоды ремиссии и обострения, чем дольше процесс остается нерешенным, там большая площадь около кишечной клетчатки оказывается вовлечена в патологический процесс.

Обострение заболевания и формирование свежих очагов инфекции сопровождается общими признаками интоксикации: снижение работоспособности, слабость, сонливость на фоне бессонницы, повышение температуры тела.

При формировании свища прямой кишки симптомы у мужчин не отличаются от таковых у женщин, однако в большинстве случаев наблюдается снижение потенции с последующим формированием эрективной дисфункцией.

Проявления желудочного свища в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ желудка проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела.

Послеоперационный период

После иссечения свища прямой кишки пациенту требуется наблюдение врача и дополнительное лечение на протяжении всего послеоперационного периода.

Ранний послеоперационный период (2-4 дня) назначается прием анальгетиков с целью снижения болевого синдрома.

Около недели после операции необходимо придерживаться специальной диеты (первые дни - это жидкая пища с последующим введением более серьезных блюд).

До заживления раны следует принимать сидячие противовоспалительные ванночки не менее 3 раз в день, дополнительно после каждого акта дефекации.

Прoфилaктикa свищa

для прoфилaктики пoявлeния свищeй укрeпляйтe иммунитeт – свeжeвыжaтыe сoки вaм в этoм пoмoгут

Прoфилaктикa свищeй глaвным oбрaзoм зaключaeтся в прeдoтврaщeнии инфeкций. При xирургичeскoм вмeшaтeльствe нeoбxoдимo стрoгoe сoблюдeниe прaвил aсeптики.

Прoфилaктикa свищa дeсны сoстoит в свoeврeмeннoм устрaнeнии всex прoблeм с зубaми, причeм прoвoдить кoмплeкс прoцeдур нужнo у прoфeссиoнaльныx спeциaлистoв. Oсмoтр у стoмaтoлoгa рeкoмeндуeтся прoвoдить нe рeжe 2 рaз в гoд.

Пoмимo этoгo, с oпрeдeлeннoй пeриoдичнoстью (xoтя бы 1 рaз в нeскoлькo лeт) трeбуeтся дeлaть снимки рaнee вылeчeнныx зубoв, пoскoльку вaжнo кaк мoжнo рaньшe прeдупрeдить вeрoятныe oслoжнeния.

Для oбщeй прoфилaктики oбрaзoвaния свищeй нeoбxoдимo пoддeрживaть свoй иммунитeт нa дoлжнoм урoвнe.

Фистулa (свищ дeсны)

Лечение желудочного свища проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция.

Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход — специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).

Выводы

Лечение по поводу реализовавшегося постпневмонэктомического бронхиального свища представляет собой весьма сложную задачу, прогноз для больных неудовлетворительный, эффективность консервативных методов терапии оставляет желать лучшего.

Ранее практиковавшиеся методы оперативного вмешательства, разработанные в 50–70-х годах ХХ века, постепенно уходят в прошлое по причине их большой технической сложности выполнения, травматичности для больного, недостаточной эффективности, большого количества осложнений.

Разработанные в последние 10–15 лет современные хирургические методы лечения: оментопластика культи главного бронха - при острых (ранних) свищах и оментоторакопластика (с предварительно наложенной торакостомой на 1–1,5 мес и санацией остаточной плевральной полости) - при поздних (с эмпиемой) бронхиальных свищах, - кардинально изменили прогноз у этого контингента пациентов.

Созданы и внедряются новые методы профилактики постпневмонэктомических бронхиальных свищей - превентивная диафрагмопластика культи главного бронха и превентивная оментопластика культи главного бронха (намного реже).

В основном такие операции выполняют справа, подобные левосторонние оперативные вмешательства применяют как исключение при очевидной необходимости.