Повреждение плечевого сплетения. Методические особенности построения программы физической реабилитации при повреждениях плечевого сплетения

Повреждений отдельных периферических нервов и нервных сплетений.

В детской практике поражения нервов плечевого сплетения, как правило, являются следствием патологически протекавших родов.

Plexus brachialis (плечевое сплетение)

Плечевое сплетение составляется из волокон передних ветвей 5, 6, 7, 8 шейных, 1, 2 грудных спинномозговых нервов. Из С5 и С6 спиномозговых нервов образуется верхний ствол (truncus superior) плечевого спле­тения, средний ствол (fruncus medius) является продолжением С7 спинномозгового нерва и нижний ствол (truncus inferior) образуется от слияния С8 и TI-T2 спинномозговых нервов. Перечисленные стволы плечевого сплетения расположены в надключичной ямке.

Поражение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический па­ралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпорадиалыюго рефлексов. При высоких пора­жениях сплетения присоединяется поражение лопаточных мышц и симптом Клода Бернара-Горнера.

Поражение С5-С6 спинальных нервов или верхнего ствола плечевого спле­тения (паралич Дюшена-Эрба) ведет к выпадению функции подкрыльцового (m. deltoideus), кожно-мышечного (mm. biceps, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachioradialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего ствола присоединяется выпадение функции и лопаточных мышц (mm. supraspinatus, infmspinatus, subscapularis, serratus ante­rior). Угасает сгибательно-локтевой и может быть, ослаблен карпорадиальный рефлексы.

Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением прокси­мального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и паль­цев. В этом случае происходит распределение анестетической зоны по ко­решковому (С5-С6) типу на наружной поверхности плеча и предплечья.

Поражение С8-Т2-спинальных нервов или первичного нижнего ствола плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпа­дение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва, его нижней ножки.

В результате возникает дистальный паралич с преимущественным пора­жением и атрофией мелких мышц сгибателей пальцев и кисти, так называе­мый нижний паралич сплетения. При высоком поражении до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симптом Горнера. Чувствительность нарушается по корешковому (С8-Т2) типу на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

Поражение С7-спинного нерва или среднего ствола сплетения вызывает значительное выпадение функций лучевого нерва и частично срединного нерва.

Стволы плечевого сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего стволов (С5, С6, С7) составляется на­ружный пучок (fasciculus lalemlis). Из передних же ветвей нижнего ствола (С8, Т2) составляется внутренний пучок (fasciculus medialis). Наконец, из всех зад­них ветвей первичных стволов (С5, С6, С7, С8, Tl, T2) образуется задний пучок (fasciculus posterior). Наименования пучков обусловлены их располо­жением относительно a. axillaris.

Пучки плечевого сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют собственно нервы верхней конечности: наружный пучок - n. musculocutaneus и верхнюю ножку n. mediani; задний пучок - n. axillaris et n. radialis и внутренний пучок - n. ulnaris, нижнюю ножку n. mediani, nn. cutanei brachii et antebrachii medialis.

Поражение наружного пучка плечевого сплетения вызывает полное нару­шение функции n. musculocutanei, частичное - n. mediani (волокон его верх­ней ножки, в частности m. pronator teres), и ограниченное - n. radialis (mm. brachioradialis, supinator).

Таким образом, сходство клинической картины поражения верхнего ство­ла плечевого сплетения и поражения наружного пучка плечевого сплетения заключается в выпадении и в том и в другом случае функции кожномышечного нерва и ограниченном выпадении функции лучевого.

Разница же заключается в том, что при поражении верхнего ствола плече­вого сплетения в эту комбинацию входит еще выпадение функции n. axillaris, который при поражении наружного пучка плечевого сплетения не страдает, зато в последнем случае имеется частичное поражение n. mediani.

Поражение внутреннего пучка плечевого сплетения и поражение нижнего ствола плечевого сплетения дают сходную клиническую картину, т. е. ком­бинацию поражения n. ulnaris, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales и час­тичного поражения я. mediani (его нижней ножки). Симптома Горнера в дан­ном случае, как при более дистальном поражении, не наблюдается.

Поражение заднего пучка плечевого сплетения характеризуется комбина­цией поражения n. axillaris et n. radialis (за исключением сохраненных mm. brachioradialis, supinator). Сходство с клинической картиной поражения средне­го ствола плечевого сплетения состоит в одинаковом выпадении функции n. radialis. Разница же в том, что при поражении среднего ствола функция n. axillaris сохраняется, но вместо этого частично нарушается функция n. me­diani, его верхней ножки.

Таким образом, волокна нижнего ствола плечевого сплетения переходят в состав внутреннего пучка, что обусловливает сходство клинической картины при их поражении. N. radialis в основной своей функции страдает и при пора­жении среднего ствола, и заднего пучка, но в первом случае (средний ствол) - в комбинации с частичным поражением n. mediani, а во втором (задний пу­чок) - с поражением n. axillaris.

Функция n. axillaris выпадает как при поражении верхнего ствола, так и заднего пучка из-за соответствующего перехода его волокон.

Наконец, и. musculocutaneus страдает одинаково и при поражении верхнего ствола, и наружного пучка, но в первом случае (верхний ствол) – в комбинации с, n. axillaris, а во втором (нижний пучок) с частичным поражением n.mediani.

Нервы, исходящие из плечевого сплетения.

1. axillaris (подкрыльцовый нерв ). Смешанный нерв, составляется из волокон С5, С6 и С7-спинальных нервов, проходящих сначала в составе верх­него ствола, затем заднего пучка сплетения.

При поражении С5-С6-спинальных нервов или верхнего ствола плечевого сплетения (в надключичной ямке), как это наблюдается при параличе Эрба, нерв страдает в комбинации с n. musculocutaneus.

При поражении заднего пучка (в подключичной ямке) функция n. axillaris нарушается совместно с n. radialis.

Двигательные волокна нерва иннервируют m. deltoideus (et m. teres minor), чувствительные - кожу наружной поверхности плеча (n. cutanei brachii lateralis).

При поражении n. axillaris наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможность поднятия плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушения чувствительности на коже наружной поверхности плеча.

1. musculocutaneus (мышечно-кожный нерв). Нерв смешанный, образует­ся также из волокон С5-С6-С7-спинальных нервов, проходящих в составе сначала верхнего ствола, затем наружного пучка плечевого сплетения.

При поражении С5-Сб спинальных нервов или верхнего ствола сплетения (в надключичной ямке), как это бывает при параличе Дюшена-Эрба, стра­дает в комбинации с n. axillaris.

При поражении же наружного пучка (в подключичной ямке) выпадение функции n. musculocutaneus наблюдается совместно с частичным поражением я. mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонной флексии кисти).

Двигательные волокна нерва иннервируют m. biceps brachii (а также m. brachialis et m. coracobrachialis), а чувствительные - кожу наружной (радиаль­ной) поверхности предплечья (n. cutanei anlebrachii lateralis).

При поражении n. musculocutanei возникает атрофия m. bicipitis, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предпле­чья (оно полностью невозможно в положении пронации, так как в положе­нии супинации или среднем между ними сгибание в локтевом суставе может быть осуществлено за счет сокращения m. brachioradialis, иннервируемой n. radialis.

Наблюдаются расстройства чувствительности на наружной (радиальной) поверхности предплечья.

1. radialis (лучевой нерв ). Смешанный нерв, возникает в основном из волокон С7-спинальных нервов (отчасти из С5, С6, С8 и Т1), проходящих сначала в составе среднего ствола, затем заднего пучка плечевого сплетения.

При поражении С7-спинальных нервов или среднего ствола выпадает основная функция нерва (кроме m.brachioradialis et m.supinator) в комбинации с частичным поражением n.mediani,его верхней ножки (ослабление пронации и ладонного сгибания кисти)

При поражении заднего пучка плечевого сплетения выпадают те же основ­ные функции n. radialis, но в комбинации с поражением n. axillaris.

Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (m. triceps et m. anconeus), кисти (mm. extensores carpi radialis et carpi ulnares) и пальцев (mm. extensores digitorum) супинатор предплечья (m. supinator), мыш­цу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus) и т. brachioradialis, принимающий участие в сгибании предплечья. Чувствительные волокна ин­нервируют кожу задней поверхности плеча (n. cutaneus brachii posterior), дорзальной поверхности предплечья (n. cutaneus antebrachii dorsalis) радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II и иногда III пальцев.

При высоком поражении n. radialis в подмышечной ямке, в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец супинатора; ослаблено сгиба­ние предплечья (m. brachioradialis). Угасает рефлекс с сухожилия m. triceps и несколько ослаблен карпорадиальный рефлекс (за счет выключения сокраще­ния m. brachioradialis). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики.

При поражении нерва, весьма частом, на уровне средней трети плеча со­храняется функция разгибания предплечья и разгибательно-локтевой рефлекс (m. triceps) и не нарушается чувствительность на плече.

При поражении в нижней трети плеча может оказаться сохранной функ­ция m. brachioradialis и чувствительность на дорсальной поверхности предпле­чья (n. cutaneus antebrachii dorsalis), так как соответствующие ветви отходят от основного ствола нерва выше, в средней трети плеча. При поражении нерва на предплечье функция n. brachioradialis et и. cutanei antebrachii dorsalis , как правило, сохраняется; выпадения ограничиваются поражением разгибателей кисти и пальцев с нарушениями чувствительности только на кисти. При по­ражении же еще ниже, в средней трети предплечья, выпадения двигательной функции могут быть еще более ограниченными, при сохранности разгибания кисти может страдать только разгибание основных фаланг пальцев.

При поражении лучевого нерва развивается слабость разгибателей кисти, возникает типичная падающая или свисающая кисть.

Среди многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двига­тельные расстройства при поражении лучевого нерва можно отметить:

1. Невозможность разгибания кисти и пальцев.
2. Невозможность отведения большого пальца.
3. При разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами, пальцы пораженной кисти не отводятся, а согнутые- как бы «скользят» по ладони здоровой, отводимой кисти.
4. ulnaris (локтевой нерв ). Нерв смешанный, составляется из волокон С8-Т1-Т2-спинальных нервов, проходящих в составе сначала нижнего ство­ла, затем внутреннего пучка плечевого сплетения.

При поражении спинальных нервов С8-Т1-Т2 нижнего ствола и внутрен­него пучка плечевого сплетения функция нерва страдает одинаково в сочета­нии с поражением кожных внутренних нервов плеча и предплечья (nn. cutanei brachii et antebrachii mediates) и частичным нарушением функции n. mediant, его нижней ножки (ослабление сгибателей пальцев мышц тенора), что созда­ет клиническую картину паралича Дежерин-Клюмпке.

Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии ки­сти, сгибании V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), приведении пальцев, их разведении (mm. interossei) и приведении большого пальца (m. adductorpollicis); кроме того, в разгибании средних и концевых фаланг пальцев (тт. lumbricales. interossei).

В отношении иннервации движений I и II пальцев функция локтевого нерва является сопряженной с функцией срединного первый имеет преиму­щественное отношение к функции V и IV, срединный к функции II и III пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края ки­сти, V и частично IV, реже - III пальцев.

Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгиба­ния кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis et m.palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III паль­цев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV, невоз­можность приведения большого пальца.

Поверхностная чувствительность нарушена обычно на коже V и локтевой половине IV пальцев и соответствующей им локтевой поверхности кисти.

Суставно-мышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожном температуры в зоне, пример­но совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кис­ти при поражении т. ulnaris выступают отчетливо, заметны западения межкост­ных промежутков, особенно первого, а также резкое уплощение гипотенора.

В результате поражения mm. interossei et lumbricalis кисть принимает вил «когтистой птичьей лапы», при гиперэкстензии основных фаланг наблюдает­ся сгибание средних и концевых, благодаря чему пальцы принимают когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV паль­цев. Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и, главным образом, V пальцы.

Первые свои ветви n. ulnaris отдает только на предплечье, поэтому пора­жение его на всем протяжении до локтевого сустава и верхнего отдела пред­плечья дает одинаковую клиническую картину.

Поражение в области средней и нижней третей предплечья оставляет со­хранной иннервацию mm. flexor carpi ulnaris et flexor digitorum profundus, в силу чего не страдает ладонное сгибание кисти и сгибание концевых фаланг V и IV пальцев. Зато степень «когтистости» кисти усиливается.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении локтевого нерва, при сжатии кисти в кулак существуют следующие основные тесты:

1. При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сгибаются недоста­точно.
2. Сгибание концевой фаланги V пальца или «царапанье» мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони неосуществимо.
3. Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.
4. Проба большого пальца: больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicis приведение большого пальца невозможно и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи m. flexor pollicis, иннервируемого срединным нервом.
5. medianus (срединный нерв ). Смешанный нерв образуется из волокон С5, С6, С7, С8 и Т1-спинальных нервов, проходящих в составе главным образом среднего и нижнего стволов плечевого сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и внутреннем пучках. Отхо­дящая от наружного пучка верхняя ножка n. mediani и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.

При поражении С7-спинального нерва или среднего ствола плечевого спле­тения функция срединного нерва страдает частично в результате наблюдается ослабление сгибания кисти (m. flexor carpi radialis), пронации (mm. pronalores) в сочетании с поражением лучевого нерва.

Почти то же выпадение функции n. mediani возникает при поражении на­ружного пучка плечевого сплетения, в который переходят из среднего ствола волокна верхней ножки нерва, но уже в сочетании с поражением кожно-мышечного нерва.

При поражении C8-T1-спинальных нервов, нижнего ствола и внутреннего пучка плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) страдают в комбинации с поражением n. ulnaris, n. cutanei brachii el anlebrachii medialis волокна n. medianus, которые составляют нижнюю его ножку (ослабление сгибателей пальцев и мышц тенора).

Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации, в ладонном сгибании кисти вследствие сокращения m. flexor carpi radialis el m. palmaris longus сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm. lumbricales flexor digitorum sublimis el pmfundus, flexorpollicis), разгибании средних и концевых фаланг II и III пальцев.

Чувствительные волокна и. mediani иннервируют кожу ладонной поверх­ности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев.

При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется ладон­ное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев (mm. lumbricalis, inlerossei). Поверхностная чувствительность нару­шена на кисти в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого нервов. Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в концевой фаланге указатель­ного, а часто и II пальцев. Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области тенора. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют «обезьяньей».

Боли при повреждении срединного нерва особенно частичного, довольно интенсивны и нередко принимают характер каузальгических. В последнем случае положение кисти может приобретать причудливый характер. Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно I, II и III пальцев приобре­тает синюшную или бледную окраску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (осо­бенно II и III), расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. Указанные расстройства, как и боли, более выражены при частичном, а не при полном поражении n. medianus.

Первые свои ветви n. medianus, как и n. ulnaris, отдает только на предпле­чье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем про­тяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья одинакова.

При поражении n. mediani в средней трети предплечья, при котором со­храняются ветви, отходящие к mm. pronator leres, flexor carpi radialis, palmaris longus flexor sublimis, функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгиба­ния средних фаланг не страдают. При более низких поражениях нерва может сохраниться и функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев.

Основными тестами для определения двигательных расстройств, возникаю­щих при поражении срединного нерва, являются следующие:

1. При сжатии руки и кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются
2. Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невоз­можно как и царапанье указательным пальцем по столу при плотно прилегаю­щей к нему кисти.
3. При пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать ее путем приведения выпрям­ленным большим пальцем (mm. adductor policis от сохраненного n. ulnaris).
4. cutaneus brachii medialis (кожный внутренний нерв плеча ). Чувствитель­ный нерв, волокна которого возникают из С8, Т1, частично из Т2-спиналь-ных нервов и проходят в составе сначала нижнего ствола, затем внутреннего пучка плечевого сплетения и иннервируют кожу внутренней поверхности плеча. При его поражении возникают нарушения чувствительности и боли в зоне плеча.
5. cntaneus antibrachii medialis (кожный внутренний нерв предплечья). Чув­ствительный нерв. Иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья. Образуется из С8-Т2-спинальных нервов.

При поражении нерва возникают нарушения чувствительности, возмож­но, и боли в зоне предплечья.

Изолированные поражения названных нервов редки. Поражение их чаще входит в клиническую картину повреждения нижнего ствола или внутреннего пучков плечевого сплетения или наблюдается в комбинации с поражениями других нервов конечности.

Основная задача, которую необходимо разрешить для выбора соответствующего лечения, заключается в возможно более точном и раннем определении уровня повреждения.

Показаниями к нейрохирургическим операциям являются клинические признаки тяжелого верхнего и тотального паралича, синдром Горнера, релаксация диафрагмы, отсутствие восстановления двигательной и чувствительной функций верхней конечности у грудных детей.Наиболее оптимальным возрастом пациентов для производства нейрохирургических операций является первый год жизни.
Для операций на плечевом сплетении используются поперечный надключичный доступ и его модификации, а также чресключичный.
Методами выбора нейрохирургических операций являются невролиз наружный и внутренний, пластика и шов нервов, невротизация

Сравнение групп детей, лечившихся только консервативно и с применением нейрохирургии показало, что последняя существенно улучшает исходы.

Повреждения проксимальнее ганглия - преганглионарные, восстановление невозможно. Повреждения дистальнее ганглия - постганглионарные, можно восстановить.

Ключица условно делит сплетение на два уровня: выделяют надключичные повреждения плечевого сплетения (например, мотоциклетная тракционная травма) и подключичные (например, при вывихе плеча).

Причины повреждения

Травма

• Типично для мотоциклистов и при падении с высоты.
• Вытяжение плеча при тракции в сторону.
• Сочетанное повреждение - отрыв корешков, тракционное повреждение спинного мозга.
• При сильном растяжении повреждается и подключичная артерия (разрывы интимы или артерии).
• Может быть легко повреждено при вывихе плеча (подмышечный, лучевой, кожно-мышечный нерв).

Колотые раны

• При удалении подмышечных или надключичных лимфоузлов
• Перелом ключицы
• При резекции первого ребра.

Облучение

Плечевое сплетение находится в зоне облучения при лучевой терапии молочной железы и подмышечной впадины.

Клинические данные

Травмы связаны с передачей значительной энергии, поэтому высока вероятность других системных повреждений (грудная клетка, таз, живот, позвоночник).

Кровоизлияние в области плечевого сустава или на лице.

Локализация повреждения

Установке уровня повреждения путем систематического обследования неврологической функции помогает регистрация полученных данных в виде диаграм мы функции плечевого сплетения или функциональной карты. Часто повреждение носит смешанный характер (разрыв и повреждение на протяжении), нейропраксия, аксонотмезис и нейротмезис. Анатомическое распределение может меняться по мере восстановления. Будьте внимательны при неврологическом ухудшении - гематома?

Отрыв корешка С5

• Утрата функции ромбовидных мышц и длинного грудного нерва.
• Невозможность отведения и внутренней ротации в плечевом суставе. (С5 дельтовидный и надлопаточный нерв).

Утрата чувствительности по латеральной поверхности плечевого сустава и верхней конечности

Верхний ствол (С5, С6)

• Сохранение тыльного лопаточного нерва (С5 ромбовидная), длинного грудного нерва (С5, 6, 7 передняя зубчатая мышца)
• Двигательные расстройства: отведение (подмышечный нерв, надлопаточный нерв), наружная ротация (надлопаточный нерв), сгибание в локтевом суставе (С5, С6 двуглавая мышца через кожно-мышечный нерв, плечелучевая и плечевая мышцы через лучевой нерв); супинация (С6 двуглавая мышца через кожно-мышечный нерв, супинатор через лучевой нерв) пронация.
• Утрата чувствительности: латеральная поверхность плечевого сустава, плеча, предплечья и первого пальца.

Открыв корешков С7, С8 или повреждение нижнего ствола

• Редко встречается. Слабость сгибателей пальцев и кисти, отсутствие функции коротких мышц кисти. Когтистая деформация всех пальцев.
• Утрата чувствительности: локтевая сторона плеча, предплечья и кисти.

Повреждение всего плечевого сплетения

• Обычно сочетается с повреждением сосудов.
• Нарушения: отсутствие функции всех мышц и чувствительности.

Пре- или постганглионарное?

Преганглионарное повреждение (отрыв корешка) восстановить невозможно.

Последствия:

• Жгучая боль в нечувствительной кисти
• Паралич лопаточных мышц
• Паралич диафрагмы
• Синдром Горнера: птоз, миоз (узкий зрачок), энофтальм и ангидроз.
• Тяжелое повреждение сосудов
• Сочетается с переломом шейного отдела позвоночника
• Нарушение функции спинного мозга (например, гиперрефлексия на нижних конечностях).
• Положительная гистаминовая проба: внутрикожное введение гистамина обычно вызывает тройную реакцию окружающей кожи (центральное расширение капилляров, папулы и воспалительная гиперемия). Если гиперемия сохраняется в нечувствительной зоне кожи, то повреждение проксимальнее ганглия заднего корешка.
• КТ миелография или МРТ может выявить псевдоменингоцеле, обусловленное отрывом корешка
• Изучение проводимости нерва: необходима тщательная интерпретация. Проводимость чувствительности от нечувствительного дерматома указывает на преганглионарное повреждение (т. е. нерв дистальнее ганглия не поврежден). Достоверные результаты могут быть получены только через несколько недель, когда валлеровская дегенерация при постганглионарном повреждении блокирует проводимость нерва.

Постганглионарное повреждение

Может восстановиться (нейропраксия или аксонотмезис) или подлежит восстановлению.

Лечение

Приоритеты

• Реанимация и лечение угрожающих жизни повреждений - первоочередные мероприятия.
• Восстановление поврежденных сосудов.
• Стабилизация сочетанных повреждений скелета.
• Перевод в специализированное учреждение.

Открытые повреждения

Показано экстренное вмешательство

Высокоэнергетическая травма

• Чаще всего тяжелая (4-й или 5-й степени).
• В первую неделю операция намного легче, кроме того, результаты после раннего вмешательства лучше.

Низкоэнергетические закрытые повреждения

Более вероятна средняя тяжесть повреждения (1 или 2 степени) с возможностью восстановления. Оправдан период наблюдения. Так как степень повреждения плечевого сплетения может быть различной, вероятно восстановление функции некоторых мышц, но не всех.

Если восстановление идет с ожидаемой скоростью, следует продолжать наблюдение.

Маловероятно, что восстановление, выполненное через 6 месяцев, будет успешным.

Хирургическая стратегия

При сохранении одного нервного корешка (например, С5) выполняется пластика латерального пучка, обеспечивающая сгибание в локтевом суставе, сгибание пальцев и чувствительность по лучевой стороне кисти.

Если два корешка сохранены (например, С5, С6), их соединяют с латеральным и задним пучками.

Может быть выполнена невротизация надлопаточного нерва путем анастомозирования через вставку со спинальным добавочным нервом.

Пластика нервов

Прямое восстановление нерва возможно только при пересечении, тогда как при тракционном повреждении нерва требуется пластика.

Донорские нервы

• Икроножный нерв
• Латеральный кожный нерв предплечья
• Локтевой нерв на сосудистой ножке (если имеется отрыв Т1).

Транспозиция нерва

При отрыве С5 и С6 спинальный добавочный нерв транспонируется на надлопаточный нерв, либо два или три межреберных нерва перемещаются на кожно-мышечный нерв.

Результаты хирургических вмешательств

Расстояние, на которое должен регенерировать нерв при повреждении ниж него ствола/среднего пучка означает, что аксоны не успеют прорасти к двигательным конечным пластинам и чувствительным рецепторам до атрофии мышц и утраты рецепторов.

Более короткое расстояние для регенерации при повреждении верхних корешков или ствола дает благоприятные результаты.

Поэтому следует восстанавливать первично или выполнять позднюю реконструкцию при повреждении С5 и С6, чтобы восстановить отведение плеча, сгибание в локтевом суставе, разгибание запястья, сгибание пальцев и чувствительность по латеральной (лучевой) поверхности кисти.

До появления заметных результатов требуется два или три года.

Три типичных варианта

• Отрыв или разрыв С5, 6, (7) с сохранением С (7) 8, Т1: наиболее благоприятный исход, так как функция кисти (С8, Т1) сохранена и раннее восстановление или поздняя реконструкция обеспечат приемлемую функцию иннервируемых верхними корешками мышц.
• Разрыв С5, 6 (7) с отрывом С7, 8, Т1: могут восстановиться движения в плечевом и локтевом суставах при раннем восстановлении или поздней реконструкции, но функция кисти обычно не восстанавливается.
• Отрыв С5-Т1: плохой исход. Мало донорских аксонов, приемлемых для невротизации верхних уровней, и функция кисти обычно не восстанавливается.

Поздняя реконструкция

Лучшие результаты после очень раннего вмешательства. Если пациент обратился в поздние сроки после травмы или после неудачного вмешательства, показана реконструкция. Восстановление функции длительное и ограниченное, но как говорил Стерлинг Беннель (Sterling Bunnell) «.. .для того, у кого нет ничего и самая малость уже много».

Последовательность

• Сгибание в локтевом суставе
• Отведение плеча
• Захват (чувствительность и движения первого и трехфаланговых пальцев).

Оперативные вмешательства:

Транспозиция сухожилий для обеспечения сгибания в локтевом суставе

• Большая грудная мышца (транспозиция Clarke)
• Место прикрепления сгибателей (транспозиция Steindler)
• Широчайшая мышца спины
• Трехглавая мышца.

Нерв, иннервирующий эти мышцы должен быть интактным, поэтому их можно использовать только при определенных вариантах повреждения.

Свободная пересадка мышцы

• 1(ель: восстановить сгибание в локтевом суставе и разгибание запястья, при необратимом изменении мышц из-за длительной денервации.
• Тонкая мышца, прямая мышца бедра или широчайшая мышца спины с противоположной стороны могут быть пересажены в виде свободного лоскута и иннервированы двумя или тремя межреберными нервами (с или без пластики икроножным нервом с целью удлинения) или может быть выполнена транспозиция по Oberlin.

Транспозиция нерва (невротизация)

• Межреберные к двуглавой мышце
• Чувствительные межреберные к латеральному пучку (С5, С7)
• Противоположный корешок С7, удлиняется трансплантатами ствола нерва.
• Спинальные добавочные нервы
• Кровоснабжаемый локтевой нерв

Артродез плечевого сустава

Показания: нестабильный или болезненный плечевой сустав. После неудачной реиннервации надостной мышцы. Идеального положения нет, подбирают индивидуально.

Наряду с избирательным поражением отдельных нервов, отходящих. от плечевого сплетения, нередко наблюдаются нарушения функции всего или части этого сплетения.

В соответствии с анатомическим строением различаются следующие симптомокомплексы поражения первичных и вторичных пучков плечевого сплетения. При патологическом процессе в надключичной области поражаются первичные пучки.

Синдром поражения верхнего первичного пучка (CV - CVI) наблюдается при патологическом очаге после прохождения между лестничными мышцами, особенно на участке фиксации к фасции подключичной мышцы. Проекционно это место расположено на 2 - 3 см выше ключицы, примерно на ширину пальца кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (надключичная точка Эрба). При этом одновременно поражаются подкрыльцовый нерв, длинный нерв грудной клетки, передние грудные нервы, подлопаточный нерв, тыльный нерв лопатки, кожно-мышечный и часть лучевого нерва.

Верхняя конечность в таких случаях висит, как плеть, больной не может ее активно поднять вверх, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кнаружи, супинировать. Нарушена функция плечелучевой мышцы и супинатора (иннервируются CV - CVI, волокна идут в составе лучевого нерва). Все движения кисти и пальцев сохранены.

Чувствительность нарушается по наружной стороне плеча и предплечья по периферическому типу. Надавливание в надключичной точке Эрба болезненно.

Через 2-3 недели от начала развития паралича развивается атрофия дельтовидной, над- и подостистой мышцы, а также мьшц - сгибателей плеча. Исчезают глубокие рефлексы - с двуглавой мышцы плеча и карпорадиальной.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения носит название паралича Дюшенна-Эрба. Такой тип паралича встречается при травмах (падение на вытянутую вперед верхнюю конечность, при длительном запрокидывании рук за голову во время операции, ношении рюкзака и др.), у новорожденных при патологических родах с применением приемов по родоразрешению, после различных инфекций, при аллергических реакциях на введение антирабической и других сывороток.

Одним из клинических вариантов ишемического поражения верхнего ствола плечевого сплетения и его ветвей является невралгическая амиотрофия плечевого пояса (синдром Персонейджа-Тернера): вначале возникает нарастающая боль в области надплечья, плеча и лопатки, а через несколько дней интенсивность боли стихает, но развивается глубокий паралич проксимальных отделов руки. Спустя 2 недели выявляются отчетливые атрофии передней зубчатой, дельтовидной, окололопаточных мышц, частично - двуглавой и трехглавой мышц плеча. Сила мышц кисти не изменяется. Умеренная или легкая гипестезия в области надплечья и плеча (CV - CVI).

Синдром поражения среднего первичного пучка плечевого сплетения (СVII) характеризуется затруднением (или невозможностью) разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трехглавая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мышца большого пальца оказываются не полностью парализованными, так как к ним подходят волокна не только от сегмента CVII спинного мозга, но и от сегментов CV и СVI. Сохраняется функция плечелучевой мышцы, иннервируемой CV и CVI. Это является важным признаком при дифференциации поражения лучевого нерва и корешков плечевого сплетения. При изолированном поражении спинномозгового корешка или первичного пучка плечевого сплетения наряду с расстройством функции лучевого нерва также нарушается функция латерального корешка срединного нерва. Поэтому будут расстроены сгибание и отведение кисти в лучевую сторону, пронация предплечья и противопоставление большого пальца.

Чувствительные нарушения ограничиваются узкой полоской гипестезии па тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Исчезают рефлексы с трехглавой мышцы плеча и пястно-лучевой.

Синдром поражения первичного пучка плечевого сплетения (CVII – ТI) проявляется параличом Дежерина-Клюмпке. Выключается функция локтевого, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, части срединного нерва (медиальный корешок), что сопровождается параличом кисти.

В отличие от сочетанного поражения срединного и локтевого нервов сохраняется функция мышц, иннервируемых латеральным корешком срединного нерва.

Невозможны или затруднены также разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза короткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как эти мышцы получают волокна от нейронов, расположенных в сегментах СVIII и TI. Функция основных мышц, снабжаемых лучевым нервом, при этом синдроме сохраняется.

Чувствительность на верхней конечности нарушается на внутренней стороне плеча, предплечья и кисти по корешковому типу.

Боли одновременно нарушается функция соединительных ветвей, которые идут к звездчатому узлу, то развивается синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм, расширение сосудов склеры). При раздражении этих симпатических волокон клиническая картина иная - расширение зрачка и глазной щели, экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При развитии процесса в подключичной области могут формироваться следующие синдромы поражения вторичных пучков плечевого сплетения.

Синдром поражения латерального пучка плечевого сплетения характеризуется нарушением функции кожно-мышечного нерва и верхней ножки срединного нерва.

Синдром поражения заднего пучка плечевого сплетения проявляется выключением функции лучевого и подмышечного нервов.

Синдром поражения медиального пучка плечевого сплетения выражается нарушением функции локтевого нерва, внутренней ножки срединного нерва, медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья.

При поражении всего плечевого сплетения (тотальное поражение) нарушается функция всех мышц пояса верхних конечностей. При этом может сохраняться только возможность «пожимать плечами» за счет функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным нервом, задними ветвями шейных и грудных спинномозговых нервов. Плечевое сплетение поражается при огнестрельных ранениях над- и подключичной областей, при переломе ключицы, I ребра, при вывихе плечевой кости, сдавлении его аневризмой подключичной артерии, добавочным шейным ребром, опухолью и т. д. Иногда сплетение поражается вследствие его перерастяжения при сильно отведенной назад верхней конечности, при закладывании ее за голову, прирезком повороте головы в противоположную сторону, при родовой травме у новорожденных. Реже это бывает при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях организма. Наиболее часто плечевое сплетение поражается при спастичности передней и средней лестничных мышц вследствие ирритативно-рефлекторных проявлений шейного остеохондроза - синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера).

В клинической картине преобладают жалобы на чувство тяжести и болей в области шеи, дельтовидной области, плече и по ульнарному краю предплечья, кисти. Боль может быть умеренной, ноющей или крайне резкой, вплоть до ощущения «отрывающейся» руки. Обычно вначале боль появляется в ночное время, но вскоре возникает и днем. Она усиливается при глубоком вдохе, поворотах головы в здоровую сторону, при резких движениях верхнее конечностью, особенно при ее отведении (при бритье, письме, рисовании), при вибрации (работа с отбойными инструментами). Иногда боль распространяется в подмышечную область и грудную клетку (при левосторонней боли нередко возникает подозрение на поражение коронарных сосудов).

Появляются парестезии (покалывание и онемение) по ульнарному краю кисти и предплечья, гипалгезия в этой зоне. Определяются слабость верхней конечности, особенно в дистальных отделах, гипотония и гипотрофия мышц гипотенара, частично и тенара. Возможны отечность и припухлость в надключичной области, иногда в виде опухоли (псевдотумор Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Болезненна пальпация передней лестничной мышцы. Часты вегетативно-сосудистые расстройства на верхней конечности, при осциллографии снижается амплитуда артериальных осцилляции, наблюдаются бледность или цнанотичность, пастозность тканей, понижение кожной температуры, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти и т. n. Артериальное давление на верхней конечности может изменяться под влиянием напряжения передней лестничной мышцы (при отведении головы в здоровую сторону).

Существует несколько тестов-проб для выявления этого феномена: проба Итона (поворот головы обследуемого в сторону больной руки и одновременный глубокий вдох приводят к снижению артериального давления на этой руке; пульс на лучевой артерии становится более мягким); проба Одеона-Коффи (снижение высоты пульсовой волны и появление чувства ползания мурашек в верхних конечностях при глубоком вдохе обследуемого в положении сидя с расположенными на коленных суставах ладонями и со слегка выпрямленной головой); проба Таноцци (обследуемый лежит на спине, его голова пассивно несколько отклоняется и поворачивается в сторону, противоположную верхней конечности, па которой определяется пульс, при положительной пробе он снижается); проба Эдсона (уменьшение или даже исчезновение пульсовой волны и снижение артериального давления происходит у обследуемого при глубоком вдохе, поднимании подбородка и повороте головы в сторону конечности, на которой определяется пульс).

Скаленус-синдром нередко развивается у лиц, носящих тяжести на плечах (включая рюкзаки, военную экипировку), а также при непосредственной травме мышцы, при остеохондрозе и деформирующем спондилоартрозе шейного отдела, опухолях позвоночника и спинного мозга, при туберкулезе верхушки легкого, при раздражении диафрагмального нерва вследствие патологии внутренних органов. Имеют несомненное значение наследственно-конституциональные особенности как самих мышц, так и скелета.

Дифференцильный диагноз скаленус-синдрома приходится проводить со многими другими болезненными состояниями, которые также сопровождаются сдавлении м и ишемией нервных образовании плечевого сплетения или ирритацией рецепторов пояса верхних конечностей. Диагностике синдрома добавочного шейного ребра помогает рентгенография шейного отдела позвоночника.

Чрезмерная ротация плеча и отведение его кнаружи (например, при спортивной борьбе) могут приводить к сдавлению подключичной вены между ключицей и передней лестничной мышцей.

Активное сокращение лестничных мышц (запрокидывание и поворот головы) приводит к уменьшению пульсовой волны на лучевой артерии

Такое же сдавление вены возможно между I ребром и сухожилием подключичной мышцы. При этом может повреждаться внутренняя оболочка сосуда с последующим тромбозом вены. Развивается периваскулярный фиброз. Все это составляет сущность синдрома Педжета-Шреттера. Клиническая картина характеризуется отеком и цианозом верхней конечности, болью в ней, особенно после резких движений. Венозной гипертензии сопутствует и спазм артериальных сосудов верхней конечности. Нередко скаленус-синдром приходится дифференцировать от синдрома малой грудной мышцы

Синдром малой грудной мышцы развивается при сдавлении нервно-сосудистого пучка в области подмышечной впадины за счет патологически измененной малой грудной мышцы вследствие нейроостеофиброза при шейном остеохондрозе. В литературе он еще обозначается как гиперабдукционный синдром Райта-Мендловича.

Малая грудная мышца начинается от II - V ребер и поднимается косо кнаружи и вверх, прикрепляясь коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. При сильном отведении руки с поворотом кнаружи (гиперабдукция) и при поднимании верхней конечности высоко вверх нервно-сосудистый пучок прижимается плотно к натянутой грудной мышце и перегибается через нее над местом прикрепления к клювовидному отростку. При частом повторении таких движений, совершаемых с напряжением, малая грудная мышца растягивается, травмируется, склерозируется и может сдавливать стволы плечевого сплетения и подключичную артерию.

Клиническая картина характеризуется болью в грудной клетке с иррадиа цией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область, парестезиями в IV - V пальцах кисти.

Диагностическое значение имеет следующий прием: руку отводят и закладывают за голову, через 30 - 40 с появляется боль в грудной клетке и области плеча, парестезии на ладонной поверхности кисти, побледнение и отечность пальцев, ослабление пульсации на лучевой артерии. Дифференциальный диагноз приходится проводить также с плечекистевым синдромом Стейнброккера и брахиалгией при заболеваниях плечевого сустава.

Синдром Стейнброккера. или синдром «плечо-кисть», характеризуется мучительными жгучими болями в плече и кисти, рефлекторной контрактурой мышцы плечевого и лучезапястного суставов с выраженными вегетативно-трофическими расстройствами, особенно в кисти. Кожа на кисти отечная, гладкая, блестящая, иногда появляется эритема на ладони или цианоз кисти и пальцев. С течением времени присоединяются мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев, остеопороз кисти (атрофия Зудека) и формируется частичный анкилоз плечевого сустава. Синдром Стейнброккера обусловлен нейродистрофическими нарушениями при шейном остеохондрозе, при инфаркте миокарда, при ишемии трофических зон спинного мозга, а также при травме верхней конечности и плечевого пояса.

При брахиалгии в связи с артрозами или артритами плечевого сустава и окружающих его тканей (периартрозы) не обнаруживаются симптомы выпадения функции чувствительных и двигательных волокон. Гипотрофия мышцы плеча возможна вследствие длительного щажения верхней конечности. Главными диагностическими критериями являются ограничения подвижности в плечевом суставе, как при активных, так н при пассивных движениях, данные рентгенологического исследования сустава.

Наиболее часто синдром передней лестничной мышцы приходится дифференцировать от спондилогенных поражений нижних шейных корешков. Сложность проблемы заключается в том, что и скаленус-синдром, и шейный радикулит чаще всего имеют спондилогенную обусловленность. Лестничные мышцы иннервируются волокнами СIII - СVII спинномозговых нервов и при остеохондрозе почти всех шейных межпозвоночных дисков рано включаются в ирритативно-рефлекторные расстройства, протекающие с болью и спастичностью именно этих мышц. Спастичная передняя лестничная мышца растягивается при повороте головы в противоположную (здоровую) сторону. В такой ситуации усиливается сдавление подключичной артерии между этой мышцей и I ребром, что сопровождается возобновлением или резким усилением соответствующих клинических проявлений. Поворот головы в сторону пораженной мышцы не вызывает этих симптомов. Если же поворот головы (с нагрузкой на нее или без такой нагрузки) в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме CVI - CVII, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли могут быть объяснены сдавлением спинномозговых нервов CVI и CVII вблизи межпозвоночного отверстия. Важное значение имеет и проба с введением раствора новокаина (10-15 мл) в переднюю лестничную мышцу. При скаленус-синдроме уже спустя 2 - 5 мин после блокады исчезают боли и парестезии, увеличивается сила в верхних конечностях, повышается кожная температура. При корешковом синдроме клинические явления после такой блокады сохраняются.

Стволы плечевого сплетения могут сдавливаться не только передней лестничной и малой грудной, но иногда и лопаточно-подъязычной мышцей. Сухожильная перемычка и латеральная ее головка в подключичной области располагаются над лестничными мышцами. У таких больных боли в области плеча и шеи возникают при отведении верхней конечности назад, а головы - в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного латерального брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, что соответствует зоне средней и передней лестничных мышц.

Нервно-мышечные

БОЛЕЗНИ Лекции и обзоры

Травматические повреждения плечевого сплетения: современные способы хирургической коррекции. Часть II. Тактика лечения повреждений плечевого сплетения

М.Л. Новиков, Т.Э. Торно

Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева, Ярославль

Контакты: Михаил Леонидович Новиков [email protected]

Задача настоящей публикации - познакомить практикующих неврологов, нейрохирургов, травматологов и ортопедов с современными принципами диагностики и лечения различных повреждений плечевого сплетения (ПС).

В части I была подробно описана анатомия ПС, рассматривались основные механизмы его повреждения, была дана их современная классификация (Нервно-мышечные болезни 2012;4:19-27).

В части II рассматриваются возможные варианты лечения пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи: определение показаний для консервативного или хирургического лечения, предоперационное ведение, реабилитационное лечение. Подробно разбираются тактика и техника первичных хирургических реконструкций.

Ключевые слова: плечевое сплетение, спинномозговые нервы, электромиография, миелография, электростимуляция, кинезиотерапия

Traumatic injuries of brachial plexus: present methods of surgical treatment Part II. Treatment policy for brachial plexus injuries

M.L. Novikov, T.E. Torno

N.V. Solovyev Clinical Hospital for Emergency Medical Care, Yaroslavl

The task of this paper is to familiarize practicing neurologists, neurosurgeons, traumatologists, and orthopedists with the current principles of diagnosis and treatment of different brachial plexus (BP) injuries.

Part I describes the anatomy of BP in detail, considers the main mechanisms of its injuries, and gives their current classification (Nervno-Myshechnye Bolezni (Neuromuscular Diseases) 2012;4:19-27).

Part II presents the author"s approach to treatment of brachial plexus injuries according to the type of lesion and period of denervation: nonoperative methods; rehabilitation; preoperative management; indications for surgical treatment. The tactics and techniques of primary brachial plexus reconstructions are discussed in detail.

Key words: brachial plexus, spinal nerves, electromyography, myelography, electrostimulation, kinesiotherapy

Вопрос тактики ведения пациентов с повреждением плечевого сплетения (ПС) неоднозначный, требующий учета многих факторов и вызывающий определенные дискуссии в среде специалистов, которые занимаются этой патологией.

Консервативное лечение. В случаях, когда нет признаков отрыва корешков С5-Т1 от спинного мозга или нейропраксии, целесообразна активно-выжидательная тактика, которую иногда называют «жди и смотри». С первых дней после травмы, если не препятствуют сопутствующие повреждения, необходимо проводить разработку пассивных движений во всех суставах конечности, где отсутствуют активные движения. Мы не будем останавливаться на деталях медикаментозного лечения, которое при повреждениях нервов и ПС носит преимущественно патогенетический и симптоматический характер и направлено на улучшение процес-

сов метаболизма, уменьшение ишемических и воспалительных явлений, болевого синдрома, а уделим внимание вопросам физиотерапии, кинезиотера-пии и лечебной физкультуры (ЛФК).

Кинезиотерапия и ЛФК. В остром периоде необходимо избегать дополнительного натяжения поврежденного ПС в течение 3-4 нед. Для этого должно быть запрещено отведение плеча. При этом пациенты не должны терять время в ожидании восстановления функции, которое может никогда не наступить. Необходимо поощрять пассивные и активные движения в локтевом суставе, запястье и кисти. Если они парализованы, выполняется корригирующее шинирование кисти. Необходимо всеми силами предотвращать экс-тензионную установку в пястно-фаланговых суставах и приводящую контрактуру в первом межпястном промежутке.

Лечебная гимнастика включает лечение положением, специальные упражнения для мышц шеи с целью улучшения лимфооттока, пассивные движения во всех суставах конечности, при появлении самопроизвольных движений - активные упражнения со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок.

Физиотерапия. Физиотерапевтические процедуры выбираются с учетом срока заболевания, возраста пациента, сопутствующей патологии. Могут быть использованы электрофорез различных комбинаций лекарственных веществ, синусоидально-модулирован-ные токи, ультразвук и ток д’Арсонваля по ходу нервных стволов. По завершении стационарного этапа лечения амбулаторно либо в условиях санатория применяют парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации.

Электростимуляция парализованных мышц. Мышцы, находящиеся в состоянии денервации, через 3-4 мес подвергаются атрофии, а через 1 -1,5 года необратимо дегенерируют. К этому особенно чувствительна собственная мускулатура кисти. Темпы перерождения мышечных волокон могут быть замедленны посредством электрической стимуляции. Электростимуляция парализованных мышц на всех этапах лечения является важнейшим моментом восстановительной терапии. Она восполняет функциональный дефицит внутрисегментной импульсации, улучшая трофику и микроциркуляцию в мышечной ткани и нервных стволах, сохраняя синаптический аппарат денервированной мышцы и предотвращая ее атрофию. Электростимуляция мышц должна быть направлена на все парализованные мышцы и проводиться ежедневно. Параметры используемых токов на денервированных и реиннервирован-ных мышцах отличаются и подбираются индивидуально. Электростимуляция может проводиться в течение многих месяцев - до наступления реиннервации стимулируемых мышц. Ее проводят до тех пор, пока она не будет мешать профессиональной или образовательной активности пациента. Следует помнить, что функциональный результат определяется не тем, стимулировались мышцы или нет, а качеством спонтанного или хирургического восстановления снабжающих их нервов.

Определение показаний и сроки проведения хирургического лечения

Показания и сроки проведения хирургического лечения при повреждениях ПС (ППС) зависят от локализации и тяжести поражения. При положительной динамике в виде продвижения знака Тинеля в дистальном направлении, восстановления функции проксимально расположенных мышц от операции следует воздержаться и продолжать динамическое наблюдение с детальным клиническим обследованием и проведением электромиографии (ЭМГ). Полнота восстанов-

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

ления функции будет определяться расстоянием от места повреждения нерва до мышц, которые в состоянии денервации через 3-4 мес. подвергаются атрофии, а через 1-1,5 года необратимо дегенерируют. Особенно чувствительна к денервации собственная мускулатура кисти. При II-III степенях повреждения знак Тинеля обычно появляется на 2-3-й неделе после травмы. Его локализация должна смещаться в дистальном направлении по 1мм в день, так же как и при аналогичных повреждениях других нервов. Например, динамика восстановления движений при ППС после вывиха плеча обычно следующая. Первыми появляются активные сокращения ключичной порции большой грудной мышцы, затем - грудино-реберной. Следующими восстановившими функцию будут большая круглая и надостная мышцы. Позже (через 3-4 мес после повреждения) активизируются двуглавая мышца плеча и подостная мышца. В некоторых случаях последняя восстанавливается медленнее, так как надлопаточный нерв может быть дополнительно сдавлен или поврежден на уровне ости лопатки, которую он пересекает, проходя в подостную ямку. Если восстановилась функция мышц, иннервируемых верхним стволом сплетения, а надостной и подостной мышц - нет, следует заподозрить повреждение надлопаточного нерва краем вырезки лопатки или сопутствующее повреждение ротационной манжеты плеча.

При III степени повреждения по Sunderland восстановление функции задней порции дельтовидной мышцы может произойти между 3-м и 9-м месяцем. Однако отсрочка операции до 7-9-го месяцев может привести к частичной или полной дегенерации мышечных волокон, что существенно снизит эффективность хирургического лечения ПС. Особенно это касается случаев повреждений с вовлечением нижнего ствола ПС, формирующих его С8 и Т1 спинальных нервов (паралич Дежерин-Клюмпке или тотальный паралич), когда операция, выполненная через 6 мес, дает слабую надежду на удовлетворительное восстановление функции мышц предплечья, а следовательно, и простых видов захвата кисти. Лучшего результата можно достичь, предприняв реконструкцию ПС в сроки 3-4 мес после повреждения. При вовлечении только верхнего ствола и среднего (С5, С6 и С7) операция может быть эффективной, даже если она выполнена через 11-12 мес, особенно при условии предоперационной и послеоперационной электростимуляции парализованных мышц. Вторичные хирургические процедуры на мышцах, сухожилиях, суставах, костях могут быть эффективны спустя несколько лет после повреждения при наличии достаточного объема пассивных движений в суставах.

Хирургическое лечение повреждений ПС

Эволюция хирургических процедур в лечении больных с травматическими ППС прошла путь от ампутации пострадавшей конечности до сложных мик-

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

рохирургических реконструкций. Операции, выполняемые при ППС, можно разделить на 2 группы: 1) восстановление структур поврежденного ПС или первичные реконструкции; 2) операции на сухожильно-мышечном аппарате, костях и суставах, выполняемые в поздние сроки при последствиях ППС или вторичные реконструкции на верхней конечности.

Операции на ПС

В нашем центре в период с 2004 по 2012 г. реконструкции ПС выполнены 124 пациентам. Не обсуждая деталей хирургической техники, остановимся на описании основных хирургических процедур, используемых при операциях на ПС.

Невролиз - освобождение нервных структур от рубцов. При наружном невролизе рубцовая ткань иссекается как снаружи нервов, так и внутри элементов ПС. Рубцовый процесс внутри стволов и пучков вызывается разрывом их оболочек и сосудов с образованием внутриствольных гематом. Внутренний невролиз состоит из следующих этапов: продольной эпиневри-отомии, эпиневриэктомии и освобождения пучков от сдавливающих рубцов . Внутренний невролиз является сложной процедурой, которую необходимо выполнять только с использованием микрохирургической техники. Следует помнить, что распространенный внутренний невролиз может привести к нарушению кровоснабжения нервного ствола и повреждению функционирующих проводников, переходящих от пучка к пучку, количество и состав которых на протяжении ПС существенно меняется. Выбор вида и объема невролиза определяется опытом хирурга. Невролиз как самостоятельная процедура экспертами в ППС предпринимается крайне редко, так как наличие показаний к операции уже говорит о тяжести повреждения, требующего радикальных техник . Невролиз может быть выполнен как компонент более серьезной реконструкции ПС. К сожалению, к нам не редко обращаются пациенты с тяжелыми повреждениями ПС, ранее подвергнутые оперативному лечению, во время которого хирурги неоправданно ограничивались только невролизом.

Шов элементов плечевого сплетения «конец-в-ко-нец» может быть выполнен только в «свежих» случаях открытых повреждений, сопровождающихся ровным пересечением нервов с хорошей перспективой гладкого заживления раны. Шов выполняется при первичной хирургической обработке раны или в отсроченном порядке. Следует отметить, что диастаз между отрезками поврежденного нервного ствола может сформироваться уже через 2 нед после ровного его пересечения острым предметом.

S. Sunderland в своем классическом руководстве «Nerves and nerve injuries» (1978) пишет: «Натяжение по линии шва - главная причина неудач при восстановлении нервов». Это относится и к поврежде-

Рис. 1. Аутонервные трансплантаты (белые стрелки), расположенные между культями С5, С7и ветвями ПС. Культя С6не использована ввиду отрыва

ниям ПС. Предельно допустимым считается натяжение, при котором отрезки нерва удается сопоставить двумя одномоментно завязываемыми нитями 8-0. Во всех случаях закрытых ППС дефект нерва, образующийся после иссечения внутриствольной невромы, не позволяет выполнить шов без натяжения и для восстановления нерва может быть выполнена его пластика аутонервными трансплантатами . Последние могут быть некровоснабжаемыми и кровоснабжаемыми. Некровоснабжаемые трансплантаты формируют из икроножного и скрытого нерва бедра, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, латерального кожного нерва предплечья, поверхностного лучевого нерва . Длина тонкого трансплантата не влияет на его реваскуляризацию, так как соотношение объема пересаженных нервов и площади их поверхности остается прежним. Одним из условий пластики такими трансплантатами является хорошее кровоснабжение окружающих тканей и тщательное удаление паранев-ральных тканей самих трансплантатов, так как от этого зависит их реваскуляризация, происходящая в первые дни после операции.

Если в области пластики нерва имеется выраженный рубцовый процесс, может наступить некроз центральной части трансплантата. В этой ситуации предпочтение следует отдавать кровоснабжаемым аутотрансплантатам. В качестве кровоснабжаемых аутотрансплантатов могут быть использованы икроножный нерв на ветвях подколенных сосудов, поверхностная ветвь лучевого нерва на лучевых сосудах. При ППС мы используем только один вид кровоснабжаемого трансплантата - локтевой нерв со стороны повреждения, который при тотальных повреждениях ПС с отрывом корешков С8 и ТЫ становится свободным пластическим материалом из-за бесперспективности восстановления функции иннервируемых им собс-

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

твенных мышц кисти. Локтевой нерв может быть взят как островковый или как свободный лоскут на одной из возможных сосудистых ножек, образованных ветвями плечевых сосудов, отходящими в средней или верхней трети плеча. Пластика нервов выполняется только с использованием микрохирургической техники. Трансплантаты вшивают между отдельными пучками или группами пучков нерва атравматическими иглами с полипропиленовой или нейлоновой нитью 9-0 или 10 -0 (рис. 1). Обычно накладывается по 3-4 шва с каждой стороны трансплантата в зависимости от его диаметра. Во время межпучковой пластики крупных нервов множественными аутотрансплантатами для повышения точности сопоставления пучков и увеличения скорости самой процедуры мы используем биологический клей.

Перемещение нервов (ПН). Суть этой техники состоит в сшивании центрального отрезка донорского нерва с периферическим отрезком поврежденного. Она широко используется при отрывах корешков от спинного мозга. В случаях множественных отрывов спинномозговых нервов с тотальным параличом конечности ПН является единственной альтернативой ампутации. Оно стало особенно популярно в последние годы и существенно улучшила результаты хирургического лечения ППС. Интересен тот факт, что данная техника была разработана в первой половине прошлого века при участии выдающегося отечественного нейрохирурга А.С. Лурье, который не только предложил конкретные способы ПН, но, что более важно, сформулировал концепцию использования ПН дистальнее зоны повреждения . Он назвал эту технику «невро-тизация». В литературе этот термин нередко используется как синоним ПН. Невротизация двигательных ветвей ПС в непосредственной близости от парализованной мышцы позволяет эффективно использовать сравнительно небольшое число донорских аксонов, сокращает время от момента операции до реиннервации мышцы с 8-18 до 2-6 мес, предотвращая их дегенерацию. Это расширяет показания к дистальным перемещениям нервов при ППС без отрыва корешков, когда реконструкция ПС выполняется спустя 6 и более месяцев после травмы (рис. 2).

После реиннервации мышц аксонами нового донорского нерва выполнение активных контролируемых движений требует обучения пациента новому двигательному стереотипу. В качестве донорских используются межреберные (рис. 3), добавочный, диафрагмальный нервы и ветви шейного сплетения со стороны повреждения, латеральный грудной и 7-й спинномозговой нервы с противоположной повреждению стороны. Перемещения могут выполняться и внутри самого поврежденного плечевого сплетения, от проксимального отрезка разорванного ствола к стволам или нервам, образованным оторванными спинномозговыми нервами . При значительной

удаленности донорского нерва от реципиентного могут быть использованы аутонервные трансплантаты. Однако последней ситуации необходимо избегать, отдавая предпочтение прямому шву между перемещаемым и воспринимающим нервами.

Стратегия и тактика операций на ПС

Использование вышепредставленных техник позволяет существенно улучшить функцию верхней конечности даже в случаях тяжелых ППС. Результат операции определяется главным образом не уровнем владения специалистом той или иной техникой, а выбором правильного сочетания этих хирургических приемов. Этот выбор основывается на максимально

Рис. 2. Операция ОЬегІіп: а - приготовленные для микрохирургического шва «конец-в-конец» ветвь МК-нерва к двуглавой мышце (черная стрелка) и пучок локтевого нерва (белая стрелка); М - срединный нерв, и - локтевой нерв; б - шов, соединяющий нервы (черная стрелка)

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

Рис. 3. Доступ и мобилизация межреберных нервов: а - 4 нерва взяты на сосудистые петли-держалки (желтые), мобилизованы и отсечены на уровне срединной ключичной линии; б - межреберные нервы переведены в подмышечную область (белые стрелки) и сшиты с МК-нервом (черная стрелка)

объективной оценке локализации и распространенности повреждения, функционального состояния элементов ПС. Последнее достигается тщательной дои интраоперационной диагностикой. Поэтому во всех случаях первичных реконструкций мы осуществляем доступ к надключичному отделу, где чаще всего и локализовано повреждение. В большинстве случаев доступ осуществляется и к подключичному отделу. Правильный прогноз восстановления функции отдельных мышц или их групп дает возможность наиболее рационального использования имеющихся источников аксонов, будь то культи спинальных нервов или донорские нервы. Мы представим нашу тактику и подходы в зависимости от характера ППС, времени, прошедшего после травмы, и степени вторичных изменений, таких как контрактуры суставов и дегенерация мышц. Начиная с 2004 г. мы не выполняем полные «анатомические» реконструкции, при которых аутонервные трансплантаты располагаются точно на месте дефекта нерва после иссечения рубца. Мы располагаем ауто-

трансплантаты между проксимальными культями спинальных нервов, перемещаемыми донорскими нервами, и проксимальными отделами нервов, которые определены как главные цели для реконструкции.

С5, С6 или верхний ствол ПС

При тракционном механизме повреждение верхнего ствола ПС, как правило, распространяется прок-симальнее отхождения надлопаточного нерва. Надост-ная мышца - главная в обеспечении отведения плеча. Подостная мышца отвечает за наружную ротацию. Дельтовидная мышца также парализована при этом варианте повреждения. Изолированный паралич дельтовидной мышцы не приводит к существенному ограничению объема активных движений в плечевом суставе. Парализованы двуглавая и плечевая мышцы, поэтому отсутствует активное сгибание в локте. Пле-

Рис. 4. Клиническое наблюдение 1: а - пациент с повреждением надлопаточного нерва (33) вследствие ножевого ранения шеи до операции; б - фрагмент операции, проведенной через 14 дней: верхний ствол ПС (иТ), проксимальный (33ргосз) и дистальный (33 йізі) отрезки нерва; в, г - пациент с полностью восстановленной функцией через 1 год после наложения шва нерва

челучевая мышца и мышцы передней группы предплечья только у немногих пациентов способны обеспечить сгибание в локте с силой М3.

Таким образом, главные цели реконструкции в порядке важности можно расположить следующим образом:

♦ двигательная порция МК-нерва или его ветви к двуглавой и плечевой мышцам, надлопаточный нерв.

♦ подмышечный нерв.

В случае адекватного сокращения ромбовидных мышц в ответ на прямую электростимуляцию отходящего от С5 тыльного лопаточного нерва и передней зубчатой мышцы в ответ на стимуляцию ветви С6 к длинному грудному нерву, наличия в срезе С5 и С6 после иссечения невромы хорошей внутриствольной структуры, мы делаем вывод об их пригодности для реконструкции. Наш план для данного повреждения будет следующим:

1. Один аутонервный трансплантат между культей С5 и надлопаточным нервом.

2. Четыре аутонервных трансплантата между культей С5 и/или С6 (тот, что лучшего качества) и МК-нервом или соответствующим сегментом латерального пучка ПС.

3. Три аутонервных трансплантата между культей С5 или С6 (тот, что остался после реконструкции МК-нерва) и подмышечным нервом.

При ненадежных культях С5, С6 или подтвержденном отрыве одного из них план был бы следующим:

1. Перемещение ветви добавочного нерва на надлопаточный с прямым их швом.

2. Перемещение одного внутриствольного пучка локтевого нерва на ветку МК-нерва к двуглавой мышце (операция ОЬегІіп), в некоторых случаях дополнительное перемещение пучка срединного нерва на ветвь МК-нерва к плечевой мышце (двойная невротизация по ОЬегІіп).

3. Три аутонервных трансплантата между культей С5/С6 и подмышечным нервом. В случае отрыва С5 и С6 без повреждения С7 - перемещение ветви лучевого нерва к длинной головке трехглавой мышцы на ветвь подмышечного нерва к дельтовидной мышце.

С5, С6, С7 или верхний и средний стволы ПС

По причине повреждения среднего ствола трехглавая мышца, разгибатели кисти и пальцев оказываются парализованными. Появляется еще одна цель для реконструкции - лучевой нерв. Последний при множественных отрывах и дефиците донорских аксонов может вытеснить из ранее составленного плана подмышечный нерв, который не является определяющим для функции плечевого сустава. Нередко при данном варианте повреждения нижний ствол (С8, Т1) тоже страдает, хоть и в меньшей степени, поэтому сила сгибателей кисти и пальцев может быть снижена. Следует учитывать, что в будущем может возникнуть необходимость перемещения сухожилий для разгиба-

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

ния кисти и пальцев. Если сила сгибателей кисти снижена до М3 или М4 и при игольчатой ЭМГ локтевого и лучевого сгибателей запястья имеются признаки продолжающихся или завершившихся денерваци-онно-реиннервационных процессов (спонтанная активность, укрупнение двигательных единиц), использование части локтевого или срединного нервов для невротизации двуглавой мышцы может существенно ослабить сгибатели кисти и пальцев, круглый пронатор. В этой ситуации предпочтение может быть отдано перемещению медиального грудного нерва на МК-нерв, при котором ослабляется только большая грудная мышца. При повреждении С5, С6 и С5-С7 на выбор варианта реконструкции существенно влияют время, прошедшее после травмы (период денервации мышц), и возраст пациента. При сроке 8-12 мес после травмы, а также у пожилых пациентов предпочтение следует отдать перемещениям нервов, выполняемым

Рис. 5. Клиническое наблюдение 2: а - пациент с повреждением С5 (отрыв), С 6 (разрыв) до операций; б - схема операции: перемещение ветви добавочного нерва (XI) на надлопаточный (SS), пучочка локтевого нерва (Ulnar) на ветвь МК-нерва (MC) к двуглавой мышце, 2 аутотрансплантата между С6 и подмышечным нервом (Axillar); в, г - пациент через 3 года после операции, функция восстановлена

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

С8-Т1 или нижний ствол ПС

При этом относительно редком варианте повреждения оказываются парализованными все сгибатели пальцев, короткие мышцы кисти, становятся невозможными все виды захвата кисти. Отсутствует чувствительность на ладонной поверхности пальцев. При отсутствии отрывов от спинного мозга восстановление чувствительности кисти - это единственное, что может дать реконструкция, выполненная непосредственно

в зоне повреждения на самом ПС (нижнем стволе). Восстановление функции сгибателей пальцев возможно только за счет перемещения нервов на уровне нижней трети плеча или локтевого сустава. Из небольшого количества имеющихся методик мы выбираем перемещение ветви МК к плечевой мышце на внутриствольный пучок срединного нерва, содержащий аксоны к сгибателям пальцев. Мы не используем ветви лучевого нерва к разгибателям кисти и плечелучевой мышце, так как эти мышцы очень важны для восстановления захвата кисти посредством вторичных реконструкций. Более того, этот тот случай, когда по причине ограниченных возможностей перемещений нервов в этой зоне вторичные реконструкции являются основными в восстановлении функции кисти.

С5-Т1 или все стволы (тотальный паралич)

В случаях, когда нет отрыва корешков от спинного мозга, возможна полная реконструкция сплетения. Если имеет место обширное повреждение с отрывом нескольких корешков, как в большинстве случаев, необходимо выбирать для восстановления наиболее важные из утраченных движений и зон иннервации верхней конечности. Этот выбор должен быть реалистичным. Например, не нужно надеяться на восстановление функции собственных мышц кисти в случаях, если оторваны от спинного мозга С8-Т1 или разрушены медиальный пучок, проксимальные отделы срединного и локтевого нервов. Поэтому нами определены следующие приоритеты в восстановлении функции верхней конечности посредством первичной реконструкции ПС при тотальном параличе:

♦ Отведение и наружная ротация плеча.

♦ Сгибание в локтевом суставе.

♦ Разгибание кисти.

♦ Функция длинных сгибателей пальцев и кисти.

♦ Функция длинных разгибателей пальцев и кисти.

Стабильность плечевого сустава может быть обеспечена восстановлением функции надостной и подос-тной мышц. Для этого выполняется невротизация надлопаточного нерва дистальными отделами добавочного нерва. Одновременно могут быть получены отведение и наружная ротация плеча. Сгибание в локтевом суставе может быть достигнуто восстановлением МК нерва или его невротизацией межреберными или добавочным нервом. Перемещение С7 с противоположной стороны через кровоснабжаемый локтевой нерв на срединный может быть использовано для не-вротизации длинных сгибателей пальцев.

Для пациентов с отрывом от всех 5 корешков, образующих ПС, нами выбирается следующая тактика:

♦ Ничего не делать.

♦ Ампутация конечности на уровне шейки плеча.

♦ Использовать множественные перемещения нервов для восстановления ограниченного контроля над плечевым суставом и сгибания в локтевом суставе с до-

Рис. 6. Клиническое наблюдение 3: а - пациентка до операций; б - схема операции: перемещение добавочного нерва (CNXI) на надлопаточный (SS), трех межреберных нервов (Т4-6) на МК-нерв, аутонервная пластика между культей С5 и задним пучком (PC) ПС, культей С6 и латеральной ножкой срединного нерва (Med); в, г, д - пациентка через 2 года после операции, восстановлен удовлетворительный объем активного отведения и наружной ротации плеча, сгибания в локтевом суставе

в непосредственной близости от целевых мышц, после которых требуется существенно меньше времени на реиннервацию. Использование длинных (10-15 см) аутонервных трансплантатов, проведенных от культей спинальных нервов под ключицей, предпочтительнее у молодых пациентов с периодом денервации не более 7 мес.

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

стижением защитной чувствительности на I-II и возможно на III пальцах. В таком случае кисть может остаться без активных движений.

Все возможности должны быть обсуждены с пациентом и его родственниками. Около 70 % пациентов с множественными отрывами корешков, особенно С7, С8 и Т1, имеют выраженный болевой синдром. После реконструктивной операции на ПС у части таких пациентов боль существенно регрессирует. Мы определенно против ампутаций, если учесть хорошую перспективу достижения контроля над конечностью путем восстановления отведения плеча и сгибания в локте. Пациент должен реально оценивать возможности хирургического лечения, участвовать в социальной реабилитации. Во всех случаях ППС большое значение имеет психологическая поддержка семьи пациента.

Клинические наблюдения. Пример ППС приводится на рис. 4. Клиническое наблюдение 1: пациент А., 30 лет, в результате ножевого ранения области шеи получил открытое ППС с пересечением надлопаточного нерва.

Клиническое наблюдение 2 (см. рис. 5): пациент Б., юноша, 16 лет, получил тракционное ППС справа при

падении с мотоцикла. Клиническая картина паралича Эрба (рис. 5а). Предоперационное обследование указывало на отрыв корешков С5 от спинного мозга, разрыв С6. Пациент оперирован через 5 мес после травмы. Диагноз подтвержден интраоперационно. Выполнено перемещение ветви добавочного нерва (XI) на надлопаточный, пучочка локтевого нерва на ветвь МК-нерва к двуглавой мышце. Вшиты 2 аутотрансплантата длиной 22 см между С6 и подмышечным нервом (рис. 5б). В результате операции у больного восстановлен полный объем активных движений в плечевом и локтевом суставах. Сила сгибания в локте достигла 8 кг (рис. 5в, г).

Клиническое наблюдение 3 (см. рис. 6.): пациентка В., 18 лет, в результате автоаварии получила тотальное ППС. Диагноз:разрыв С5 и С6, отрыв С7-Т1. Оперирована через 3 мес после повреждения. Выполнено: перемещение добавочного нерва на надлопаточный, 3 межреберных нервов на МК-нерв, аутонервная пластика между культей С5 и задним пучком ПС, культей С6 и латеральной ножкой срединного нерва. Через 2 года после операции восстановлен удовлетворительный объем активного отведения и наружной ротации плеча, сгибания в локтевом суставе.

1. Terzis J.K., Papakonstantinou K.C. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plast Reconstr Surg 2000;106:1097-118.

2. Merle M., Lim A. Surgical techniques: neurolysis, sutures, grafts, neurotizations. In: Gilbert A.(ed.). Brachial plexus injuries.

Martin Dunitz, 2001. P. 51-56.

3. Sunderland S. Nerves and nerve injuries.

Ed. 2nd. Churchill Livingstone. 1978.

4. Sunderland S. Nerve injuries and repair. Churchill Livingstone. 1991.

5. Seddon H.J. Nerve grafting. J Bone Joint Surg 1963;45B:447.

6. Millesi H. The nerve gap: theory and clinical practice. Hand Clin 1987;2:651- 64.

7. Breindenbach W.C., Terzis J.K. The blood supply of vascularized nerve grafts.

J Reconstr Microsurg 1986;3:43-56.

ЛИТЕРАТУРА

8. Lurje A. Concerning surgical treatment of traumatic injury of the upper division of the brachial plexus (Erb’s-type). Ann Surg 1948;127:317-26.

9. Narakas A., Herzberg G. Plexo-plexual nerve transfers. Report on 17 cases. Meeting of French speaking and German speaking Societies of microsurgery, Strasbourg. 1984.

10. Oberlin C., Beal D.,

Leechavengvongs S. et al. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases. J Hand Surg 1994;19A:232-7.

11. Liverneaux P.A., Diaz L.C., Beaulieu J.Y et al. Preliminary results of double nerve transfer to restore elbow flexion in upper type

brachial plexus palsies. Plast Reconstr Surg 2006;117: 915-9.

12. Samardzic M., Grujicic D., Rasulic L., Bacetic D. Transfer of the medial pectoral nerve: myth or reality? Neurosurgery 2002;50:1277-82.

13. Gu Y.D., Wu M.M., Zhen YL. et al. Phrenic nerve transfer for brachial plexus motor neurotization. Microsurgery 1989;10:287-9.

14. Leechavengvongs S., Witoonchart K., Uerpairojkit C. Combined Nerve Transfers for C5 and C6 Brachial Plexus Avulsion Injury.

J Hand Surg 2006;31A:183-9.

15. Wood M.B., Murray P.M. Heterotopic nerve transfers: recent trends with expanding indication. J Hand Surg 2007;32A:397-408.

3126 0

Классификация повреждений плечевого сплетения отражает клинические проявления травмы, ее характер и механизм, наличие сопутствующих повреждений и глубину анатомо-функциональных изменений в стволах сплетения. Учет этих данных в конечном итоге позволяет предположить уровень и объем повреждения, прогноз и дальнейшую тактику кинезитерапии.

1. По клиническим проявлениям различают:
. верхний, или паралич Эрба—Дюшена;
. нижний, или паралич Дежерин—Клюмке;
. тотальный паралич;
. паралич как результат травмы отдельных стволов сплетения.

2. По характеру и механизму различают травмы: открытые:
. резаные, колотые, рубленые и др.;
. рваные и размозженные;
. огнестрельные;
. ятрогенные. закрытые:
. контузии;
. тракционные повреждения;
. травмы в результате прямого удара большой силы;
. ятрогенные;
. нейрососудистый компрессионный синдром грудного выхода;
. постмастэктомический синдром.

3. Изолированные повреждения сплетения и сочетающиеся с повреждением магистральных сосудов, костей мягких тканей (Страфун, 1998).
Клинические проявления повреждений плечевого сплетения складываются из симптомов выпадения функции отдельных нервов, и поэтому постановка диагноза в общей форме не представляет собой сложности.

Различают паралич Эрба—Дюшена, или верхний паралич, при котором происходит выпадение функции С5 и С6 спинальных нервов. Нижний паралич Дежерин—Клюмке, являющийся результатом повреждения С8 и Д, спинальных нервов, и тотальный паралич — при выпадении функций всех остальных нервов, формирующих плечевое сплетение. Кроме того, возможны выпадения функций отдельных стволов сплетения и их различное сочетание (рис. 5.3) (Галич, 1987; Лисайчук, Галич, Похальчук, 1994; Шевелев, 1991).

Рис. 5.3. Строение плечевого сплетения

Учет характера и механизма травмы плечевого сплетения имеет важное значение, так как позволяет предположить объем повреждения, его уровень и определить дальнейшую тактику реабилитации. Выделяют открытые и закрытые повреждения плечевого сплетения. Наиболее благоприятной в плане реабилитации является группа больных с резаными, колотыми, рублеными ранами. Травма сплетения в этих случаях может быть легко распознана и локализована. Рваные и размозженные травмы относятся к более тяжелым и обширным повреждениям. В этих случаях имеет место не только непосредственное воздействие на сплетение ранящего предмета, но и тракция стволов, а также сдавливание их Рубцовыми тканями в ходе заживления раны. Наиболее сложными из открытых повреждений являются огнестрельные ранения с распространением зоны контузии далеко от раневого канала. Такое разделение открытых повреждений плечевого сплетения основано на различной лечебной тактике (Богов, Топыркин, Остроумов, 1993; Страфун, 1998; Сулж, 1997; Berger, Brenner, 1995).

Закрытые повреждения плечевого сплетения составляет более 90 % всех его травм. Среди них следует различать и контузии сплетения. Это наиболее тяжелый вид закрытых повреждений, при котором паралич носит функциональный характер и в большинстве случаев заканчивается спонтанным выздоровлением.

Наиболее многочисленной и сложной в плане диагностики, выбора методов реабилитации и прогностически неблагоприятной является группа больных с тракционными повреждениями плечевого сплетения. Патогенез паралича, который в большинстве случаев носит характер тотального, неоднороден и может быть обусловлен интрадуральным отрывом, разрывом, компрессией стволов сплетения на одном или нескольких уровнях.

Тракционные повреждения происходят вследствие воздействия значительной силы, направленной по оси конечности в сторону, противоположную месту формирования плечевого сплетения. При этом в результате значительного перерастяжения сплетения наблюдаются разрывы его стволов на значительном протяжении и, кроме того, в 50 % случаев наблюдаются интрадуральные отрывы одного или нескольких стволов. В момент травмы происходят также надрывы лестничной мышцы, мелких и крупных сосудов, нередки также переломы ключицы, первого ребра, лопатки и др.

Следует помнить и о возможном повреждении длинных ветвей сплетения в местах переломов плечевой кости или костей предплечья со смещением или при формировании костной мозоли, а также о постишемических расстройствах, которые трудно распознать на фоне паралича (Мартынович, 1997; Fleckenstein et al., 1996; Лисайчук, 1998).

Не менее сложную группу составляют больные, у которых повреждение сплетения произошло в результате прямого удара большой силы в область его проекции. В этих случаях травма сплетения сочетается с обширным разрушением мягких тканей, переломами и вывихами ключицы, первого ребра, поперечных отростков позвонков, разрывами или тромбозами подключичных и подмышечных сосудов. Повреждение мягких тканей приводит к выраженному рубцовому процессу, в который вовлекаются и нервные стволы, находящиеся в состоянии неврапраксии или незначительных проявлений аксонотменеза. В таких случаях почти полностью исключена возможность даже минимального самостоятельного восстановления и необходима как можно более ранняя восстановительная операция и физическая реабилитация (Лисайчук., 1994; Хошем Хассан Али, 1991; Зунейбири Нажиб, 1996; Галич, 1999; и др.).

Пархотик И. И.