Другое

Острый холецистит и острый панкреатит: дифференциальная диагностика. Холецистит калькулезный: признаки, лечение, диета

Холецистит калькулезный - это заболевание желчного пузыря, для которого свойственны серьезные воспалительные процессы. По сравнению с остальными болезнями брюшной полости данное заболевание является очень распространенным.

Сегодня этому недугу подвержено порядка 20% населения, и эти показатели стремительно увеличиваются. Это обусловлено тем, что многие люди употребляют пищу с повышенным содержанием жиров - масло, сало, жирное мясо, яйца, а также придерживаются малоподвижного образа жизни. Кроме того, у многих людей имеется нарушение эндокринной системы в результате сахарного диабета или ожирения. Чаще всего холециститом болеют женщины - это обусловлено приемом оральной контрацепции и беременностью.

Основные причины

Холецистит калькулезный имеет основную причину - это инфекционные заболевания. В кишечнике человека обитают микроорганизмы, которые способствуют улучшению процесса пищеварения, однако они иногда могут таить в себе немалую опасность.

Существуют определенные факторы, провоцирующие увеличение микроорганизмов, которые впоследствии вызывают неправильную работу органа:

Холецистит калькулезный имеет довольно обширную этиологию. Развитие болезни отмечается также на фоне аутоиммунных болезней и аллергических реакций.

Многие люди страдают хроническим холециститом вследствие опущения органов, которые находятся в брюшной полости, либо в результате врожденного нарушения строения желчного пузыря. Очень часто это заболевание развивается на фоне панкреатита, в результате сбоя выработки секрета.

Симптомы

По клиническому течению холецистит калькулезный может быть хроническим и острым, при этом в первом случае ремиссия сменяется обострением. Период обострения довольно часто напоминает клиническое проявление острого воспаления органа.

Первоочередными симптомами, наводящими на мысль о наличии холецистита, являются:

Рвота и тошнота.
Изжога.
Во рту ощущается горечь.
Ощущение боли в правом подреберье.
Отрыжка.

Наиболее яркое проявление - это печеночная колика, которая имеет такие клинические признаки хронического калькулезного холецистита:

При объективном обследовании могут быть выявлены те или иные симптомы, указывающие на наличие данного заболевания. Все они заключаются в том, что в процессе пальпации возникает резкая боль.

На стадии ремиссии калькулезный холецистит в большинстве случаев протекает малосимптомно. Ремиссия при погрешностях в диете сменяется обострением.

Диагностика

При подозрении на данное заболевание диагностический поиск состоит из дополнительных методов исследования:

Ультразвуковое.
Рентгеновское.
Биохимическое исследование крови с определением общего уровня белка, его фракций, а также холестерина, триглицеридов.
Фиброгастродуоденоскопия и другие.

Осложнения

В случае запоздалой диагностики или поздно начатого лечения калькулезный холецистит может обратиться следующими осложнениями:

Водянка.
Гнойное воспаление (эмпиема).
Острый воспаленный процесс в желчевыводящих путях, острый холангит.
Перфорация желчной стенки с дальнейшим развитием перитонита.
Нарушение всасывания в кишечнике со всеми вытекающими последствиями.
Злокачественные онкологические процессы.
Повторное воспаление поджелудочной железы.
Сужение (стеноз) фатерова соска (большой дуоденальный сосочек).
Механическая желтуха, развиваемая при нарушении функции оттока желчи (закупорка желчного пузыря, его оттоков или большого дуоденального соска).
Образование камней (холедохолитиаз).

Дифференциальный диагноз хронического калькулезного холецистита

Холецистит различают с почечной коликой, воспалением поджелудочной железы, аппендицитом, прободной язвой двенадцатиперстной кишки и желудка.

По сравнению с острым холециститом при почечной колике острая болезненность ощущается в поясничной области. Боль отдает в зону бедра и половых органов. Вместе с этим наблюдается нарушение мочеиспускания. При почечной колике не фиксируются лейкоцитоз и не повышается температура. Анализ мочи указывает на наличие солей и форменных компонентов крови.

При высоком расположении аппендикса острый аппендицит может спровоцировать острый калькулезный холецистит (диета описана ниже). Отличие острого аппендицита от холецистита заключается в том, что в последнем случае боль отдает в область плеча и правую лопатку, а также имеется рвота с желчью. При аппендиците отсутствуют симптомы Мюсси-Георгиевского.

К тому же острый аппендицит значительно тяжелее протекает, развитие перитонита происходит активно. Дифференциальный диагноз хронического калькулезного холецистита в таком случае упрощается наличием в истории болезни информации о том, что у пациента в желчном пузыре есть камни.

В некоторых случаях под острый холецистит маскируется прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка. Однако в отличие от язв при остром холецистите в истории болезни, как правило, присутствуют указания на наличие в органе камней.

Для острого холецистита свойственны болезненные ощущения, отдающие в остальные части тела, а также рвота с содержанием желчи. Изначально чувство боли локализуется в подреберной части справа, увеличиваясь постепенно, начинается жар.

Скрытые прободные язвы проявляют себя остро. В первые часы болезни сильно напряжена мускулатура передней области брюшной стенки. Очень часто пациенты жалуются на болезненные ощущения в правом подвздошье, в связи с тем, что в полость вытекает содержимое желудка. При холецистите наблюдается печеночная тупость.

При остром панкреатите увеличивается интоксикация, наблюдается парез кишечника, учащенное сердцебиение - именно в этом его основное отличие от холецистита. В случае воспаления поджелудочной железы боль зачастую сопровождается сильной рвотой. Довольно сложно отличить острый гангренозный калькулезный холецистит от острого панкреатита, поэтому диагностирование осуществляется в стационарных условиях.

Диета

Холецистит - это довольно тяжелое заболевание. Правильное питание при таком диагнозе благоприятствует быстрому выздоровлению. В таком случае лечебное питание должно направляться на уменьшение кислотности и выделение желчи.

Из рациона исключается копченая и жареная пища. Включить в меню необходимо свежие овощи и фрукты, растительное масло, каши.

Что нельзя кушать, если диагностирован калькулезный холецистит? Меню должно быть составлено с учетом определенных требований:

Следует отказаться от жареной и жирной пищи.
Кушать нужно часто, порции при этом должны быть маленькими.
Сократить потребление сладких и мучных изделий.
Избегать горячей и холодной еды.
Отдавать предпочтение запеченным, отварным и тушеным продуктам.
Свести к минимуму крепкий чай и кофе.
Есть не более трех яиц в неделю, при этом желательно исключить желток.
Употреблять больше растительной и молочной пищи, так как клетчатка улучшает моторику и приводит в норму стул, а молоко нормализует кислотно-щелочной баланс.
Придерживаться режима питания, есть в одно и то же время.

При таком заболевании, как калькулезный холецистит, диета после операции должна быть такой же, как при хронической форме недуга.

Питание

Правильное питание при таком заболевании способно обеспечить длительный период ремиссии. Из рациона следует убрать пищу, которая способствует образованию камней и утяжелению работы печени.

Нужно включить в меню продукты, содержащие клетчатку, молочные белки, растительное масло, и потреблять большое количество жидкости. Сократить количество продуктов с повышенным содержанием жира и холестерина.

Список разрешенных продуктов

Чтобы предотвратить возможный приступ калькулезного холецистита, желательно ознакомиться с перечнем разрешенных продуктов:

Молочная продукция.
Овощные и крупяные супы, зелень (за исключением ревеня, щавеля и шпината), овощи, каши, отварные мясо и рыба.
Сыр, печень трески, вымоченная сельдь.
Пшеничный и ржаной хлеб вчерашней выпечки, несдобное печенье.
Подсолнечное, оливковое и сливочное масло (небольшое количество).

Калькулезный холецистит: как лечить?

Классической терапией данного заболевания является снятие болевого синдрома и госпитализация. В случае хронической формы лечение может осуществляться амбулаторным путем. Назначаются постельный режим, сульфаниламидные препараты или антибиотики, а также дробное диетическое питание. Когда воспаление утихнет, допускаются физиотерапевтические процедуры.

Лечение (обострение калькулезного холецистита) осуществляется таким образом:

По назначенным исследованиям врач определяет стадию и форму болезни.
Ставится диагноз.
При обнаружении острого воспалительного процесса больному назначают противовоспалительные препараты ("Но-шпа", "Папаверина гидрохлорид") и антибиотики, имеющие широкий спектр действия.
После того как будет снято воспаление и подавлен очаг инфекции, назначаются желчегонные препараты, ускоряющие опорожнение желчного пузыря и ослабляющие воспалительный процесс.

Если в протоках желчного пузыря или в самом органе обнаружены камни, а также воспалительный процесс ярко выражен, то назначается операция. В зависимости от локализации конкрементов и их размеров либо удаляются отложения, либо желчный пузырь в целом. Безуспешность консервативного лечения или диагноз "гангренозный калькулезный холецистит" являются абсолютными показателями для данного назначения.

Народная медицина

В моменты стихания острого процесса допускается использовать народное лечение. Для восстановления функции органа применяются отвары и настои (из кукурузных рылец, бессмертника и т.д.), которые имеют противомикробное и вяжущее действие.

Больному полезно включить в рацион минеральные воды («Ессентуки» №4 и №17, «Славянская», «Нафтуся», «Миргородская») и желчегонные чаи. Из медикаментозных препаратов на основе растений допускается применять «Аллохол» и «Холагол».
При хроническом холецистите следует применять 2-3 раза в неделю беззондовый тюбаж. Натощак выпивается теплая вода или отвар (1 стакан). Спустя 30 минут необходимо выпить «Аллохол», а затем - снова отвар из трав. Далее нужно лечь на левый бок, при этом на правый следует положить грелку. В этом положении рекомендуется пребывать 1,5-2 часа.

Терапия такого заболевания, как калькулезный холецистит (лечение и диета должны осуществляться только под контролем специалистов), предполагает применение средств народной медицины. При хронической форме такое лечение существенно облегчает состояние, а главное - приводит к положительным результатам.

В целом лечение средствами народной медицины можно разделить на два основных направления:

Посредством желчегонных трав.
Гомеопатическими препаратами, предполагающими воздействие на камни, которые имеют определенный химический состав, аналогичным составом. К примеру, если в анализе мочи была обнаружена фосфатная или оксолиновая кислота, то в процессе лечения назначаются эти же кислоты. При холецистите без камней применяются препараты, которые активируют иммунную систему.

Рецепты отваров

Траву душицы (чайная ложка) следует заварить кипятком (стакан), а затем настоять на протяжении двух часов. В случае заболевания желчных путей пить нужно 3 раза на протяжении дня по 1/4 стакана.
Листы лекарственного шалфея (2 ч. л.) завариваются кипятком (2 стакана), затем на протяжении получаса настаиваются и процеживаются. При воспалительных процессах в печени или желчном пузыре необходимо пить по 1 ст. ложке через каждые два часа.
Вероника ручейная (чайная ложка) заваривается кипятком (стакан), после чего настаивается на протяжении получаса. Пить нужно 3 раза в течение дня по 1/4 стакана.
Рыльца кукурузы (столовая ложка) завариваются кипятком (стакан), а затем настаиваются 60 минут и процеживаются. Пить следует через каждые 3 часа по 1 ст. ложке.
Трава репешка (10 г) заваривается водой (3 стакана) и кипятится на протяжении 10 минут. Пить отвар следует перед едой три раза в день по стакану.
Корневища пырея (20 г) завариваются кипятком (1,5 стакана) и настаиваются в течение нескольких часов, а затем процеживаются. При холецистите принимать 3 раза в день по одному стакану. Курс составляет 1 месяц.
Трава продырявленного зверобоя (столовая ложка) заваривается кипятком (стакан), кипятится 15 минут, а затем процеживается. Пить нужно 3 раза в день по 1/4 стакана. Для этого отвара характерно желчегонное и противовоспалительное действие.
Соплодий хмеля (2 ст.л.) заваривается кипятком (1,5 стакана), укутывается и настаивается в течение 3-х часов. При холецистите пить отвар за полчаса до еды по 1/2 стакана 3-4 раза в день.
Тщательно измельчить взятые в одинаковом количестве цветки ромашки, бессмертника, трилистника, укропное семя и жостер. Все перемешать и залить получившуюся смесь (3 ч. л.) кипятком (2 стакана). Далее содержимое стакана настаивается 20 минут и процеживается. Принимать ежедневно после еды утром и вечером перед сном по 1/2 или 1/4 стакана.
Мелко порубить 3 части цветков песчаного бессмертника, по 2 части плодов фенхеля, травы полыни, травы тысячелистника или листа мяты и укропа. Залить получившуюся смесь (2 ч. л.) кипятком (2 стакана). Настоять в течение 8-12 часов и процедить. Употреблять перед едой 3-4 раза в день по 1/3 стакана.
Цветки ромашки (столовая ложка) завариваются кипятком (стакан). При холецистите использовать для клизм в теплом виде. Клизмы делать 2-3 раза на протяжении недели.
Будра плющевидная (чайная ложка) заваривается кипятком (стакан) и настаивается примерно 60 минут, далее - процеживается. Пить нужно 3 раза в день по 1/3 стакана (перед приемом пищи).
Перечная мята (столовая ложка) заваривается кипятком (стакан) и настаивается полчаса. На протяжении дня пить маленькими глотками (не менее трех раз).

В большинстве случаев люди болеют хроническим холециститом на протяжении долгих лет. Его течение и периодичность обострений напрямую связаны с желанием человека преодолеть эту болезнь всеми возможными методами и средствами. Если вы заболели, то постарайтесь придерживаться здорового и правильного образа жизни (физическая нагрузка, рациональное питание, правильный режим отдыха и труда). Также не стоит забывать о медикаментозном лечении, при этом в периоды ремиссии желательно дополнительно использовать средства народной медицины.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра факультетской хирургии № 2

Зав. кафедрой: д. м. н., проф. Хатьков И. Е.

Преподаватель: асс. Жданов Александр Владимирович

История болезни

Зав. Кафедрой

д. м. н., проф. Хатьков И. Е.

Преподаватель

асс. Жданов Александр Владимирович

Москва 2010г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст: 62 года

Семейное положение: женат

Образование: среднее специальное

Профессия, должность, место работы: пенсионер

Место жительства

Время поступления в клинику: 21.11.2010 г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на резкую интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, двукратную рвоту - не приносящую облегчения, сухость во рту, слабость, субфебрильную температуру.

История настоящего заболевания ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 1990 года, когда впервые возник приступ острой боли в правом подреберье. Был поставлен диагноз - острый холецистит. До настоящего времени больного 4 раза госпитализировали в связи с обострением заболевания. В 2005 году по результатам УЗИ был поставлен диагноз желчнокаменной болезни. Лечили консервативно. Через несколько дней от начала приступа, под действием лечения, боли стихли.

Начало настоящего приступа острое. 20.11.2010 больной почувствовал резкую интенсивную боль в правом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, появившуюся через несколько часов после приема жирной пищи. Рвота не приносила облегчения. Самостоятельно пытался купировать боль приемом но-шпы - без эффекта. Через 16 часов от начала приступа больной был госпитализирован по скорой медицинской помощи в ГКБ №68.

История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился в 1947 году, в г. Москва, в семье служащих, первый ребенок. Рос и развивался, не отставая от сверстников.

Образование: среднее специальное.

Семейно-половой анамнез: Женат с 1969 года, двое детей.

Трудовой анамнез: Начал работать в 20 лет наладчиком на заводе.

Условия труда: работа ежедневная, по 8 часов в день, с перерывом на обед, в помещении.

Профессиональные вредности: не отмечает.

Бытовой анамнез: Проживает в панельном доме в двухкомнатной квартире площадью 47 м?, с женой. Имеет раздельный санузел, централизованное водоснабжение; в зонах экологических бедствий не пребывал.

Питание: регулярное, 3 раза в день, разнообразное, среднекаллорийное. Имеются пристрастия к соленой, жирной пище.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотические препараты не употребляет, токсикоманом не является.

Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия с 2002 года.

В детстве перенес ОРВИ, ОРЗ, ветрянку.

Перенесенные операции: тонзилэктомия 1971г., аппендэктомия 1976г.

Венерические болезни, желтуху отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: не отягощен. Непереносимость к лекарственным препаратам и пищевую аллергию отрицает.

Страховой анамнез: за последний календарный год больничный лист по данному заболеванию не брал.

Наследственность: мать умерла в 82 года (страдала желчнокаменной болезнью). Отец умер в 47 лет от рака.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: гиперстеническая

Осанка: правильная

Походка: быстрая

Рост - 167 см

Вес - 95 кг

Температура тела: 36,7 С

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, патологическая маска отсутствует; форма носа правильная; носогубные складки симметричные.

Осмотр глаз и век:

Отечности, темной окраски, птоза не отмечено; экзофтальма, энофтальма не обнаружено.

Конъюктивы бледно-розовые; склеры белые; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет сохранена; пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи:

Симптом Мюссе не выявлен; размер и форма головы правильные; искривления и деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов не обнаружено; пульсация сонных артерий умеренная; пульсации и набухания яремных вен, воротника стокса не выявлены.

Кожные покровы:

Кожные покровы телесного цвета, влажность кожи умеренная, тургор и эластичность кожи сохранены, патологических элементов не выявлено.

Придатки кожи:

Оволосение по мужскому типу, соответствует полу и возрасту; волосы каштановые, не ломкие, не сухие, истончения и преждевременного выпадения не выявлено. Форма ногтей правильная, розового цвета, выявлена продольная исчерченность, поперечная исчерченность отсутствует; пульс Квинке не выявлен; симптом барабанных палочек и часовых стекол отсутствует.

Видимые слизистые:

Конъюктива бледно-розового цвета, умеренной влажности, сосудистый рисунок не выражен, патологических элементов не выявлено.

Слизистая носа бледно-розового цвета, умеренной влажности.

Слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, сосудистый рисунок умеренно выраженный, патологических элементов не выявлено.

Подкожно-жировая клетчатка:

Чрезмерно развита, места наибольшего отложения жира - на животе. Толщина кожной складки на животе около пупка 4,5 см, на спине под углом лопатки 3,5 см. Отеков не выявлено.

Лимфатические узлы:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система:

Мышцы развиты удовлетворительно; мышечный тонус сохранен. Сила мышц сохранена, симметрична по всей конечности. Болезненности и уплотнений при пальпации не отмечено.

Костная система:

При осмотре кости правильной формы, болезненности при пальпации и поколачивании костей скелета отмечено не было. Симптом «барабанных палочек» не выявлен.

Суставы правильной формы, при пальпации безболезненны. Цвет кожи и местная температура кожи над суставами соответствует цвету кожи и температуре окружающих тканей; активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненно.

Осмотр кистей рук и стоп:

Кисти правильной формы, бледно-розовые, отеков не выявлено, атрофия мышц не выявлена, синдром «барабанных палочек», узелков Бушара, Гебердена, тофусов, симптома «печеночных ладоней» не выявлено.

Стопы правильной формы, бледно-розового цвета, отеков не выявлено, тофусов не выявлено.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР

Форма грудной клетки:

Форма грудной клетки - гиперстеническая: над- и подключичные ямки слабо выражены, межрёберные промежутки сглажены, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы умеренно выступают; Дыхательные экскурсии симметричны с обеих сторон.

Искривление позвоночника: отсутствует

Окружность грудной клетки на уровне IV ребра: 101см., на вдохе-104 см, на выдохе-100см.

Экскурсия грудной клетки: 4 см.

Дыхание: Дыхание свободное, через нос.

Тип дыхания - брюшной. Дыхательные движения симметричные, в акте дыхания участвует мускулатура живота. Число дыхательных движений в минуту - 19. Дыхание поверхностное, ритмичное.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненности участков:

Болезненных участков при пальпации грудной клетки не обнаружено.

Определение резистентности:

Грудная клетка резистентная.

ПЕРКУССИЯ

Сравнительная перкуссия: Над всей поверхностью лёгких при перкуссии определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.


Высота стояния верхушек легкого:
	На 4 см выше ключицы	На 4 см выше ключицы
		На уровне остистого отростка VII позвонка
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии
по срединно-ключичной линии
по передней подмышечной линии
по средней подмышечной линии
по задней подмышечной линии
по лопаточной линии
по околопозвоночной линии
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких 5 см 5 см
по средней подмышечной линии

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Основные дыхательные шумы:

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, кроме межлопаточного пространства от VII шейного до IV грудного позвонков - в этом участке дыхание бронхиальное.

Побочные дыхательные шумы:

побочные дыхательные шумы не выявлены.

Бронхофония:

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки не изменена над всей поверхностью лёгких.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр области сердца:

Выпячивания области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в эпигастральной области не выявлено.

ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЦА

Верхушечный толчок локализован на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии по V межреберью, площадь 1,5 см, сила, высота и резистентность умеренная. Сердечного толчка, дрожания в области сердца пальпаторно не определяется.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: по верхней границе III ребра по левому краю грудины.

Поперечник относительной тупости сердца 11 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - по левому краю грудины

Левая -на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя - на уровне IV ребра.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 в 1 минуту.

Аускультация сердца в 1-й точке:

Аускультация сердца во 2-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы. Соотношение тонов правильное: 2 тон громче 1, но не более чем в 2 раза. Расщепления или раздвоения 2 тона не выявлено. Акцент 2 тона над аортой не выявлен.

Аускультация сердца во 3-й точке:

Аускультация сердца в 4-й точке:

Выслушивается мелодия двух тонов: 1 и 2 тон. 1 тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией сонной артерии. Соотношение тонов правильное: 1 тон громче 2, но не более чем в 2 раза. Раздвоения и расщепления 1 тона не выявлено.

Аускультация сердца в 5-й точке (точка Боткина-Эрба): Выслушивается мелодия 2 тонов:1 и 2 тон. 1 и 2 тон по громкости примерно равны друг другу.

Дополнительных тонов и шумов не выявлено.

Шум трения перикарда не выявлен.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке при осмотре не выявлено. При пальпации сонных, височных, лучевых, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы- локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не выявлено; пульсация умеренная; артериальная стенка эластичная и гладкая.

При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье не выявлены.

Артериальный пульс на лучевых артериях: синхронный на обеих лучевых артериях, ритмичный, напряженный (твёрдый), умеренного наполнения, большой величины, правильной формы, равномерный, частота 68 ударов в 1 минуту. Дефицита пульса не выявлено.

Артериальное давление (АД): систолическое 135 мм.рт.ст, диастолическое 80 мм.рт.ст.

Исследование вен. При осмотре набухание и пульсация шейных вен не выявлены, видимого рисунка вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено, варикозного расширения вен нижних конечностей не обнаружено.

При пальпации набухание и пульсация шейных вен не выявлены. «Шум волчка» на яремных венах не выявлен. Уплотнения и болезненности вен не обнаружено.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Желудочно-кишечный тракт

ОСМОТР

На момент осмотра жалобы на тяжесть в правом подреберье.

Полости рта:

Язык розовый, умеренно влажный, обложен серым налетом, сосочковый слой в норме. Трещин и язв нет. Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета;, геморрагий, изъязвлений не обнаружено.

Живота:

Живот симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок втянут. Грыжевых выпячиваний нет.

Окружность живота на уровне пупка - 113 см.

ПЕРКУССИЯ

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумковатая жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, легкая болезненность в правом подреберье. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено. Симптом Щеткина - Блюмберга не выявлен.

Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):

Сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, не урчит.

Слепая кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, урчит.

Восходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется как мягкий безболезненный валик.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушиваются кишечные шумы. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.

хирургический калькулезный холецистит

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии - 6 ребро.

по передней срединной линии - 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой срединно-ключичной линии - на 1 см ниже края реберной дуги.

по передней срединной линии - на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.

по левой реберной дуге - на уровне 8 ребра.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см.

по передней срединной линии - 7 см.

по левой реберной дуге - 6 см.

Пальпация:

Край печени ровный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи положительные, симптом Мюсси (френикус-симптом) отрицательный.

Аускультация:

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия:

Длинник - 7 см

Поперечник - 5 см

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шум трения в области левого подреберья не обнаружен.

Исследование поджелудочной железы

Пальпация:

Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Дизурические расстройства:

Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет.

Поясничная область:

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

Перкуссия:

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация:

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь:

Мочевой пузырь не пальпируется.

НЕЙРО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Сознание ясное, легко вступает в контакт, настроение спокойное, речь без изменений. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений.

РЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Тонус сфинктера сохранен, ампула пустая, стенки безболезненные, на высоте пальца органических патологий не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, осмотра, анамнеза больному поставлен диагноз: острый калькулезный холецистит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Анализ крови: определить группу крови, резус фактор. серологические реакции: RW, ВИЧ, HbsAg

4) Биохимический анализ крови на:

- общий белок и его фракции

- билирубин и его фракции

- холестерин

- мочевину

- креатинин

- АСТ, АЛТ

- глюкозу крови

5) УЗИ органов брюшной полости

6) Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости

7) ЭКГ

8) ЭГДС

9) Внутривенная холангиография

10) Фиброхоледохоскопия

11) Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

12) Гепатохолесцинтиграфия

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови:

Гемоглобин - 138 г/л

Эритроциты - 5,28*1012/л

Лейкоциты - 7,8 *109/л

Тромбоциты - 248*109/л

Общий анализ мочи:

Цвет - солом-желт

Прозрачность - прозр

Относительная плотность - 1010

Реакция - кислая

Лейкоциты - 1-0-2 в поле зрения

Эритроциты- 1-0-2 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

УЗИ органов брюшной полости:

Желчный пузырь размером 10*4 см, стенка 0,5 см, содержимое: конкремент 1,5 см.

Холедох 0.5 см

Поджелудочная железа с четкими, не ровными контурами, средних размеров, однородной структуры, повышенной эхогенности.

Печень не увеличена, однородной структуры.

Селезенка размерами 4*4 см однородной структуры.

Почки расположены симметрично, с четкими, ровными контурами, средних размеров, почечные синусы не расширены, нормальной эхогенности, толщина паренхимы 1,8 см, структура однородная

Заключение: острый калькулезный холецистит

Электрическая ось сердца в полугоризонтальном положении. Ритм синусовый, правильный. Патологических изменений не выявлено.

Рентген органов брюшной полости:

Признаков кишечной непроходимости и нарушения целостности полого органа брюшной полости не выявлено.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз острый калькулезный холецистит поставлен на основании:

Жалоб больного на резкую интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, двукратную рвоту - не приносящую облегчения, слабость, субфебрильную температуру.

Данных анамнеза. Пристрастие к жирной и соленой пище. Боль появилась после приёма жирной пищи. Не купировалась приемом Но-шпы.

В 1990 был поставлен диагноз острого холецистита, в 2005 году диагноз - острого калькулезного холецистита.

Мать больного страдала желчнокаменной болезнью.

Данных объективного осмотра: наличие болезненности в правом подреберье; влажный, обложенный серым налетом язык; положительный симптомы Ортнера, Мерфи.

Данных дополнительных инструментальных исследований. УЗИ: желчный пузырь размером 10*4 см, стенка 0,5 см, содержимое: конкремент 1,5 см.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику острого калькулезного холецистита необходимо провести с острым панкреатитом, язвенной болезнью, острым аппендицитом и приступом почечной колики.

1) С острым аппендицитом:

При аппендиците заболевают чаще всего молодые люди. При холецистите заболевают пожилые и чаще женщины. Приступ холецистита вызывается погрешностью в диете, употреблением жирной, обильной пищи. Аппендицит же начинается без видимой причины. Однако иррадиация болей при холецистите и аппендиците носит различный характер. При холецистите иррадиация в поясничную область. Болезненность в точке желчного пузыря позволяют исключить аппендицит.

Для острого аппендицита характерно: начинается с острой боли в эпигастральной области - кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), сочетается с напряжением брюшной стенки. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Данных признаков у данного больного не выявлено.

2) С острым панкреатитом:

Между острым панкреатитом и холециститом имеется рад общих симптомов: внезапное начало заболевания, острые боли, многократная рвота, не приносящая облегчения. Но в отличие от острого панкреатита, где иррадиация болей под левую лопатку, подложечную область, в левое подреберье, при остром холецистите боли локализованы в правой подреберной области и не имеют опоясывающего характера. Температура тела субфебрильная. У данного больного - при УЗИ не обнаружены изменения в поджелудочной железе; положительны симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи; отрицательны специфические для острого панкреатита симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона. Таким образом, диагноз острый панкреатит можно исключить.

3) с язвенной болезнью:

Боли в эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов. Боли при холецистите не носят такой закономерности, как при язвенной болезни, а рвота и кровотечение - частые симптомы язвы. Боли и рвота, возникают на высоте болевого приступа, характерны для язвы. Заболевания желчного пузыря ведут к повышению температуры, а язвенная болезнь протекает с нормальной температурой. При язве проявляются диспепсические расстройства - запоры, поносы, а так же наличия язвенного анамнеза и хронического течения.

4) с почечной коликой

Камни правой почки дают приступы болей - почечную колику. Боли в пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные, уменьшаются применением спазмолитиков. Боли иррадиируют вниз в бедро, лобок, в яичко. При холецистите боли иррадиируют вверх: в плечо, лопатку, шею. Поведение больных при холецистите и почечной колике различно. Больные с почечной коликой обычно неспокойны, стараются переменить свое положение, что для холецистита не характерно. Большое значение имеет исследование мочи. При почечной колике мы часто находим кровь в моче. Возможна дизурия. В анамнезе мочекаменная болезнь.

Лечение

Обязательна неотложная госпитализация больного с подозрением на острый холецистит в хирургический стационар.

При остром калькулезном холецистите имеет смысл проведение консервативного лечения. При появлении осложнений показано хирургическое лечение.

Режим постельный, местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом.

Питание - ограничение питания (голод), разрешается только щелочное питье. При стихании процесса стол №5.

Купирование болевого синдрома:

1) Ненаркотическими анальгетиками:

Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1ml

S. в/м

2) Если боли не стихают применяют наркотические анальгетики:

Rp: Sol. Morphini hydrochloridi 1% - 1 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml

M.D.S. Каждые 10-15 мин до получения положительного эффекта вводят по 4 -10 мл полученного раствора.

3) Спазмолитики:

Rp: Sol. Papaverini Hydrohloridi 2% - 2 ml

S. в/м, 3 раза в день

Купирование воспалительного процесса (антибактериальная терапия):

Rp: Sol. Ampicillini 0,5

S. в/м, 4 раза в день

Rp: Sol. Imipenemi

S. в/м, 500 мг каждые 12 ч. Применять вместе с циластатином.

Дезинтоксикационная терапия:

Rp: Sol. Glukozi 5%-200 ml

Sol. KCl-3%-30 ml

S. в/в

Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml

Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

S. в/в, капельно

После стихания острого приступа больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2--3 недели. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48--72 ч состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе, сохраняется или нарастает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела, растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение калькулезного холецистита

Раняя лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения.

Операцию обычно выполняют сразу после уменьшения симптомов заболевания. При такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией - метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются:

* Высокий риск плохой переносимости общей анестезии.

* Ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма.

* Признаки перфорации желчного пузыря (абсцесс, перитонит, образование свищевого хода).

* Гигантские камни желчного пузыря или подозрение на злокачественный процесс.

* Тяжёлые поражения печени с портальной гипертензией и тяжёлой коагулопатией.

В этих случаях рекомендовано проведение полостной операции - холецистэктомии.

Она заключается в удалении желчного пузыря, для предотвращения рецидива желчекаменной болезни.

Стандартная операция производится через четыре очень небольших прокола, расположение которых на передней брюшной стенке.

Положительные аспекты холецистэктомии:

В связи с более равномерным поступлением желчи в кишку после операции, увеличением скорости энтерогепатической циркуляции желчных кислот уменьшается литогенность желчи;

Удаление желчного пузыря - места, где желчь может кристаллизоваться;

Происходит удаление функционально неполноценного органа, могущего стать источником серьезных осложнений;

Удаляется источник инфекции.

Преимуществом лапароскопической операции является неизмеримо меньшая операционная травма, по сравнению со стандартным широким разрезом. Это позволило не только раньше активизировать больных и сократить сроки пребывания их в стационаре. Гораздо важнее уменьшения числа общих осложнений, вызываемых объемной операцией (пневмония, тромбоэмболия, сердечная недостаточность), что в свою очередь позволяет улучшить результаты лечения пожилых и ослабленных больных.

Не малую роль играет и то, что после лапароскопической операции неизмеримо реже встречаются послеоперационные грыжи.

Желательно проведение холецистэктомии лапароскопическим методом, достоинствами этого метода являются:

Малая травматичность;

Диаметр камней более 2 см;

Снижение срока пребывания больного в стационаре;

Значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде;

Уменьшение летальности в группе пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Выполнение холецистэктомии из минилапаротомного доступа, длиной 4-5 см. Эта технология возникла параллельно с лапароскопией и заключается в выполнении операции модифицированными инструментами с помощью специально разработанной системы ранорасширителей. По объему наносимой операционной травмы холецистэктомия из минилапаротомного доступа немногим уступает лапароскопии, однако является более дешевой и позволяет выполнить более обширное вмешательство при сохранении косметического эффекта.

Дневник: (от 24.11.2010 Время: 11.30)

Жалобы на ноющую, малой интенсивности боль в правом подреберье, без иррадиации, слабость. Тошнота, рвота отсутствует. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Склеры обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык умеренно влажный, с серым налетом. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно-болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный, Ортнера, Мерфи - положительный. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет. При аускультации выслушиваются кишечные шумы, активные. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая, прозрачная. Физиологические отправления в норме.

Дневник: (от 25.11.2010 Время: 12.00)

Жалобы на незначительную боль в правом подреберье, без иррадиации. Тошнота, рвота отсутствует. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Склеры обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 78 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/70 мм.рт.ст. Язык умеренно влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно-болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи отрицательные. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет. При аускультации выслушиваются кишечные шумы, активные. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая, прозрачная. Физиологические отправления в норме.

Эпикриз

Больной Латышев Виктор Георгиевич, 62-х лет поступил в хирургическое отделение 21.11.2010 с жалобами на резкую интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, двукратную рвоту - не приносящую облегчения, сухость во рту, слабость, субфебрильную температуру. Настоящее ухудшение произошло в течение 17 часов. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились после приема жирной пищи. Самостоятельно пытался купировать болевой приступ Но-шпой, но безуспешно.

При осмотре на момент поступления - общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, температура 37,8 оС; дыхание ритмичное, частотой 20 в минуту, при аускультации - дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет; тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 130/85 мм.рт.ст., пульс ритмичный частотой 80 уд/мин; язык влажный, обложен серым налетом, живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подреберной области, положительны симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи.

УЗИ органов брюшной полости и почек - хронический калькулезный холецистит.

На основании полученных данных был поставлен диагноз - острый калькулезный холецистит. Начата консервативная терапия, с выраженной положительной динамикой (уменьшился болевой синдром, спала температура, по данным УЗИ - уменьшение толщины стенки желчного пузыря).

При полном прекращении болей показана плановая радикальная операция - холецистэктомия.

Прогноз:

Для жизни - благоприятные, с сохранением работоспособности. Возможны рецидивы заболевания, при сохранении желчного пузыря.

Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении рационального режима питания, занятиях физкультурой, профилактике нарушений жирового обмена, устранении очагов инфекции.

Список литературы

1) М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.А. Чистова «Хирургические болезни» М.,1986 г.

2) А.А. Родионов «Учебно-методическое пособие по хирургическим болезням для студентов 4 курса» М.,1990 г.

3) О.Е. Бобров, С.И. Хмельницкий, Н.А. Мендель «Очерки хирургии острого холецистита» Кировоград, ПОЛИУМ, 2008 г.

4) Н.И. Громнацкий «Болезни органов пищеварения» ООО «Медицинское информационное агентство» 2010 г.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Зона риска развития калькулезного холецистита. Факторы, приводящие к образованию камней. Положительные пузырные симптомы. Исследование желчного пузыря. Период образования конкрементов. Хирургическое лечение и выполнение лапароскопической холецистэктомии.

презентация , добавлен 28.03.2016

Этиология, клиника, анатомические особенности панкреатита. Классификация острого холецистита в зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводящих путях. Дифференциальные диагностические исследования острого холецистита и острого панкреатита.

презентация , добавлен 15.05.2016

Определение острого холецистита и острого панкреатита. Анатомические особенности, классификация, этиология, дифференциальная диагностика клиники и осложнения острого холецистита и панкреатита. Основные преимущества рентгенографического исследования.

презентация , добавлен 20.05.2016

На основании жалоб больного на интенсивные постоянные тупые боли в верхних отделах живота и данных анамнеза, объективного осмотра, физикального и лабораторных исследований установление диагноза острого калькулезного холецистита. Назначение лечения.

история болезни , добавлен 20.11.2015

Жалобы больного при поступлении. Изучение мышечной, лимфатической, дыхательной, сердечнососудистой систем. Анализ результатов инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза. Лечение хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

история болезни , добавлен 12.05.2014

Обоснование клинического диагноза на основе данных физикального исследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Факторы, приводящие к развитию калькулезного холецистита. Оперативное и медикаментозное лечение заболевания.

история болезни , добавлен 11.09.2013

Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Этиология острого холецистита. Жалобы больного, осложнения основного заболевания. Операции на внепеченочных желчных протоках. Лабораторные методы исследования.

история болезни , добавлен 19.12.2012

Острый и хронический холецистит. Классификации С.П. Федорова, А.Д. Очкина, В.Т. Талалаева, П.Г. Часовникова, А.М. Джавадяна. Рецидивирующее течение хронического холецистита. Диагностика холецистита у беременных. Лечение хронического холецистита.

контрольная работа , добавлен 16.02.2017

Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.

история болезни , добавлен 12.10.2011

Воспаление желчного пузыря и его слизистых внутренних оболочек. Эпидемиология и классификация острого холецистита. Отечность и утолщение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров. Основные причины холецистита. Хронический холецистит у детей.

Дифференциальную диагностику желчнокаменной болезни необходимо провести с острым аппендицитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезией желчных путей, панкреатитом.

1. Острый аппендицит.

При остром аппендиците боль внезапная, постоянная, тупая, чаще возникает в вечерние и ночные часы, умеренной интенсивности, локализуется в начале заболевания в эпигастральной области (симптом Кохера), реже - в околопупочной области (симптом Кюммеля) или по всему животу. В последующем в течение 2 - 12 часов она перемещается в правую подвздошную область (симптом Волковича). Характерно отсутствие иррадиации болей (кроме тазового, ретроцекального и подпеченочного расположения отростка), тошнота волнообразного характера и одно- реже двухкратная рвота после появления боли, задержка стула, учащение пульса. Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского, Образцова, Крымова. У больного боли непостоянные, режущего характера, локализуются в правом подреберье и иррадиируют п поясницу. Симптомы острого аппендицита отрицательны, что позволяет исключить данную патологию.

2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3-4 недели. Для данного больного характерны боли, связанные с приёмом жирной, «тяжёлой» пищи, носят непродолжительный характер. Болезненность локализуется в правом подреберье. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние. Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, как правило, характерные проявления: рвота в виде «кофейной гущи», мелена, побледнение кожных покровов, а у этого больного данных проявлений не наблюдается. Рвота и кровотечения отсутствуют. Исходя из вышеперечисленных феноменов, данных инструментальных исследований, диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки исключается.

3. Язвенная болезнь желудка.

При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15-45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. Для данной больной характерны боли, связанные с приёмом жирной, «тяжёлой» пищи, физическими нагрузками, психо-эмоциональными напряжениями. Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. У данной больной боль локализуется в правом подреберье. Болезненность располагается в характерной точке - точке проекции желчного пузыря, также положителен симптом Ортнера. Следовательно, у данной больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка, что подтверждается данными эзофагогастродуоденоскопии.

4. Дискинезии желчных путей.

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование). В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей. Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами; реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок. При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

5. Панкреатит.

Панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Для панкреатита характерны приступы болей, которым могут предшествовать диспептические явления. Боли могут иметь различную локализацию в зависимости от того, какая часть органа вовлечена в патологический процесс. При поражении головки железы они локализуются в подложечной области или в правом подреберье, при поражении тела железы в эпигастральной области, при диффузном поражении - по всей верхней половине живота. Боли обычно иррадиируют кзади в поясничную область, лопатку. При внешнем осмотре может быть выявлена желтуха. Дифференциальную диагностику облегчает своеобразная локализация болей в левой части эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, что свойственно заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и высокое содержание диастазы в моче при остром панкреатите.

Этиология и патогенез .

Желчнокаменную болезнь рассматривают как полиэтиологическое заболевание. Вопрос о причине камнеобразования в настоящее время до конца не изучен.

К числу главных причин камнеобразования большинство авторов относят следующие:

Нарушение физико-химического состава желчи.

При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального состава желчи - холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способствуют растворению холестерина в желчи, которая входит в состав мицелл. В мицеллярных структурах всегда имеется определенный предел растворимости холестерина. Когда количество холестерина желчи превышает границы его растворимости, желчь становится пересыщенной холестерином, при этом холестерин выпадает в осадок. Литогенность желчи характеризуется индексом литогенности, который определятся отношением количества холестерина (ИЛ), находящегося в исследуемой желчи, к количеству холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина. Ил, равный единице, показывает нормальную насыщенность желчи, выше единицы - её перенасыщенность, ниже единицы - её ненасыщенность. Желчь становится литогенной при следующих изменениях соотношения:

- увеличение концентрации холестерина (гиперхолестеринемия);
- уменьшение концентрации фосфолипидов;
- уменьшение концентрации желчных кислот.

Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется желчь, перенасыщенная холестерином. Секреция желчных кислот и фосфолипидов у больных ожирением больше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их недостаточна для удержания холестерина в растворенном состоянии. Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и избытку её, количество же желчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Следствием этой диспропорции и является перенасыщение желчью у тучных людей.

J. Deaver (1930) описал принцип пяти F, по которому можно заподозрить больных, имеющих желчные камни: female (женщина), fat (полная), forty (40 лет и старше), fertile (имевшая беременности), fair (блондинка). Как видно из вышеизложенного, данный принцип не лишен патогенетических основ.

Причины, приводящие к уменьшению поступления желчных кислот в желчь, можно разделить на следующие группы:

- первичное нарушение (уменьшение) синтеза желчных кислот и нарушение механизмов обратной связи, регулирующих синтез желчных кислот: нарушение функции печени, отравление гепатотропными ядами, приём гормональных противозачаточных средств, хронический гепатит, различные формы цирроза печени, беременность, повышение уровня эстрогенных гормонов;
- нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (значительные потери желчных кислот происходят при резекции дистального отдела тонкой кишки, заболеваниях тонкой кишки); другой механизм выключения желчных кислот из циркуляции - депонирование их в желчном пузыре - наблюдается при атонии желчного пузыря, продолжительном голодании.

Застой желчи.

Само по себе наличие желчного пузыря («отстойника желчи») в желчевыделительной системе является предрасполагающим фактором к застою желчи. В добавлении к этому при желчнокаменной болезни часто (в 65 - 80%) удается выявить нарушение функции желчного пузыря. Нарушение координированной работы сфинктеров вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические (атонические) дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря. При гипертонических формах дискинезии происходит повышение тонуса сфинктеров. Так, спазм общей части сфинктера Одди (волокон Вестфаля) вызывает гипертензию в протоках и желчном пузыре. Повышение давления связано с поступлением в протоки и желчный пузырь желчи и панкреатического сока, при этом последний может обуславливать картину ферментативного холецистита. Возможен спазм сфинктера пузырного протока, что также вызывает застойные явления в пузыре. При гипотонических (атонических) формах дискинезии происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки (возникает инфицирование протоков). При этом на фоне атонии и плохого опорожнения желчного пузыря в нём развиваются застойные явления, воспалительный процесс. Как при гипертонической, так и при гипотонической форме дискенизий происходит нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков, что является благоприятным фактором для камнеобразования в желчевыделительной системе.

Инфекции желчных путей.

Инициирующим фактором при образовании желчных камней кроме повышения литогенности желчи является воспалительный процесс в слизистой оболочке желчного пузыря. В результате воспаления в просвет пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном состоянии. Воспаление желчного пузыря может быть результатом бактериохолии на фоне различных форм дискинезии желчных путей и желчного пузыря, которые обуславливают застой желчи. Желчь не обладает бактерицидными свойствами, что объясняют её щелочной реакцией. Воспаление может носить асептический характер - при различных аллергических, аутоиммунных реакциях, а также при забросе панкреатического сока в желчевыводящие протоки и желчный пузырь.

Дифференциальную диагностику острого калькулезного холецистита необходимо провести с острым панкреатитом, язвенной болезнью, острым аппендицитом и приступом почечной колики.

1) С острым аппендицитом:

2) С острым панкреатитом:

3) с язвенной болезнью:

4) с почечной коликой

Хирургические болезни Татьяна Дмитриевна Селезнева

38. Дифференциальная диагностика и лечение острого холецистита

Дифференциальная диагностика. Острый холецистит необходимо дифференцировать с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острой коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда, острой кишечной непроходимостью, пневмонией, плевритом, тромбозом мезентериальных сосудов, почечнокаменной болезнью с локализацией конкремента в правой почке или правом мочеточнике, а также с заболеваниями печени (гепатит, цирроз) и дискинезией желчных путей. Дискинезию желчных путей необходимо дифференцировать с острым холециститом, что имеет практическое значение для хирурга при лечении этого заболевания. Дискинезия желчных путей – это нарушение их физиологических функций, приводящее к застою желчи в них, а в дальнейшем и к болезни. Ди-скинезия в желчных путях в основном складывается из расстройств со стороны желчного пузыря и замыкающего аппарата нижнего конца холедоха.

К дискинезии относят:

1) атонические и гипотонические желчные пузыри;

2) гипертонические желчные пузыри;

3) гипертонию и спазм сфинктера Одди;

4) атонию и недостаточность сфинктера Одди. Применение холангиографии до операции дает возможность распознать у больных основные разновидности этих расстройств.

Дуоденальное зондирование дает возможность установить диагноз атонического желчного пузыря, если наблюдается ненормально обильное истечение интенсивно окрашенной желчи, наступающее сразу или только после второго-третьего введения сернокислой магнезии.

При холецистографии в положении больного на животе на холецистограмме видна картина дряблого вытянутого пузыря, расширенного и дающего более интенсивную тень у дна, где собирается вся желчь.

Лечение. При установлении диагноза «острый холецистит» больной срочно должен госпитализироваться в хирургический стационар. Все операции при остром холецистите разделяют на экстренные, неотложные и отсроченные. Экстренные операции проводят по жизненным показаниям в связи с ясным диагнозом перфорации, гангрены или флегмоны желчного пузыря, неотложные – при безуспешности энергичного консервативного лечения в течение первых 24–48 ч от начала заболевания.

Операции делают в срок от 5 до 14 дней и позже при затихающем приступе острого холецистита и наблюдающемся улучшении состояния больного, т. е. в фазе уменьшения остроты воспалительного процесса.

Основной операцией при хирургическом лечении острого холецистита является холецистэктомия, которая по показаниям дополняется наружным или внутренним дренированием желчных путей. Для расширения показаний к холецистостомии нет оснований.

Показания к холедохотомии – механическая желтуха, холангит, нарушение проходимости в дистальных отделах общего желчного протока, камни в протоках.

автора

Из книги Хирургические болезни автора Татьяна Дмитриевна Селезнева

Из книги Урология автора О. В. Осипова

Из книги Факультетская педиатрия автора Н. В. Павлова

Из книги Госпитальная терапия автора О. С. Мостовая

Из книги Детские инфекционные болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

Из книги Внутренние болезни автора Алла Константиновна Мышкина

Из книги Хирургические болезни автора Татьяна Дмитриевна Селезнева

автора Н. В. Гаврилова

Из книги Инфекционные болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

Из книги Как избежать врачебных ошибок автора Ричард К. Ригельман