Особенности кровообращения у новорожденного. Плохое кровообращение у новорожденного Кровообращение плода и новорожденного

text_fields

text_fields

arrow_upward

Кровообращение плода имеет несколько особенностей.

• Одна из них состоит в том, что функцию легкого выполняет плацента.
• Оксигенированная кровь поступает из плаценты в организм плода по пупочной вене.
• Примерно 50% крови проходит через печень, а оттуда по характерному для плода венозному протоку попадает в нижнюю полую вену. Остальная кровь пупочной вены (с большим насыщением кислорода) поступает непосредственно в ниж­нюю полую вену
• Из последней разделенная crista dividens часть крови через присущее плоду овальное окно направляется в левое предсердие.
• Кровь из верхней полой вены попадает в правое пред­сердие, правый желудочек и легочный ствол.
• У плода в отсутствие дыхания легочные артериолы создают большое сопротивление крово­току. В результате кровь из легочного ствола поступает через широкий артериальный (боталлов) проток в аорту, где в этот период кровяное давление ниже, чем в легочном стволе.
• Эффективный сердечный выброс плода представляет собой сумму левожелудочкового выброса и минутного объема крови, протека­ющего через артериальный проток, и достигает 220 мл/(кг.мин).
• Около 65% этой крови возвращается к плаценте, а остальные 35% крови перфузируют органы и ткани новорожденного. (рис. 18.4).

18.4.Схема кровообращения плода.

Верхний конец нижней попой вены сообщается непосредственно с левым предсердием через овальное отверстие (см.вставку) и с правым предсердием.

ПП и ПЖ - правые предсердие и желудочек;
ЛП и ЛЖ - левые предсердие и желудочек;
ВПВ - верхняя полая вена;
НПВ - нижняя полая вена;
АП - артериальный проток;
ВП - венозный проток;
ОО - овальное отверстие.

Oсобенности регуляции кровообращения плода и новорожденных

text_fields

text_fields

arrow_upward

Что касается особенности регуляции кровообращения плода, то для первой половины беременности характерно доминирование гу­моральных, а не нейрональных адренергических механизмов. По мере созревания плода нарастает и симпатическая, и парасимпатическая регуляция. Например, атропин, введенный женщине на разных эта­пах беременности, вследствие блокады им холинергических волокон способствует прогрессивному нарастанию сердечного ритма у плода. Это значит, что в процессе созревания холлинергическая регуляция сердца усиливается.

С момента первого вдоха сопротивление в сосудах легких снижа­ется в 7 раз и приток крови к левому предсердию улучшается. В результате повышается давление в левом предсердии и переход крови через овальное отверстие затруднен. Функциональное закрытие овального окна происходит обычно к 3- месячному возрасту, однако у 25% взрослых при катетеризации сердца зонд можно провести через закрывающие его ткани. В ответ на гипоксию новорожденного сосуды легких суживаются, что приводит к снижению притока крови к левому предсердию и падению в нем давления. Кровь вновь начинает переходит через овальное окно из правого предсердия в левое, что приводит к углублению гипоксии. Кроме того, это вы­зывает незаращение артериального протока.

В норме у новорожденного, в связи с открытием легочных сосу­дов и началом дыхания, отпадает необходимость не только в оваль­ном окне, но и в артериальном протоке. Функциональное закрытие последнего обычно завершается к 10- 15-му часу жизни.

Артериальный проток отличается от аорты легочного ствола боль­шим количеством циркулярно расположенных мышечных волокон. У плода поддержание протока в открытом состоянии связано с нали­чием в крови простагландинов. Основным фактором, обуславлива­ющим его закрытие у новорожденного, является кислород. Если РО 2 крови, проходящей через проток, достигает 50 мм рт.ст., он сужи­вается. Возраст плода к моменту рождения также играет важную роль: стенки артериального протока недоношенных менее чувстви­тельны к воздействию кислорода даже при развитом мышечном слое. Следовательно, у недоношенных или родившихся в условиях гипок­сии детей риск незаращения артериального протока и овального кона возрастает.

Масса сердца новорожденного относительно массы его тела почти вдвое больше, чем у взрослого человека. Относительная величина МОК имеет ту же закономерность, что объясняется необходимостью компенсировать высокий энергетический обмен ребенка, будущую частоту дыхания и сердечных сокращений. Снижение с возрастом относительной величины МОК обусловлено урежением частоты серд­цебиений, повышением общего периферического сопротивления сосудов в большом круге кровообращения и снижением центрального венозного давления.

На функциональном состоянии системы кровообращения ново­рожденных сказываются и особенности его телосложения. Относи­тельные размеры головы (по отношению к размерам туловища) в 4 раза превышают таковые у взрослого человека, а относительная длина нижних конечностей вдвое меньше, чем у взрослых. Это приводит к тому, что доля МОК в сосудах системы нисходящей аорты у новорожденных равна 40%, в то время, как у взрослых - 75%. Вследствие этого констрикция сосудов системы нисходящей аорты у новорожденного не вызывает столь выраженной прессорной реакции, как у взрослого человека.

Реакция сердечно-сосудистой системы новорожденного на ортостатическую пробу (быстрое изменение положения тела с горизон­тального на вертикальное) отличается от реакции взрослого челове­ка. Если у взрослого переход в вертикальное положение сопровож­дается скоплением крови в нижних конечностях и некоторым умень­шением венозного возврата, то у новорожденного венозный возврат может даже повыситься, т.к. короткие нижние конечности не по­зволяют центробежным силам, действующим в направлении голова-ноги, существенно снизить центральное венозное давление, а отток крови от головы относительно больших размеров вызывает даже повышение этого давления и венозного возврата.

Коэффициент капиллярной фильтрации у новорожденных вдвое выше, чем и у взрослых. У недоношенных новорожденных он может быть еше больше. Имеется несколько причин высокой капиллярной фильтрации у новорожденных: дилатация артериол, высокая плот­ность капилляров, высокое венозное давление, относительно боль­шой объем плазмы, низкое содержание в ней протеина, а также высокий уровень тканевого метаболизма. Центральное венозное дав­ление у новорожденного выше, чем у взрослого человека, что обу­словлено слабой растяжимостью вен, их узким просветом, большим объемом плазмы, высокой частотой сердцебиений (сердце не успе­вает заполняться кровью так, как при более редкой частоте серд­цебиений и, соответственно, продолжительной диастоле).

На ранних этапах постнатального онтогенеза сердце продолжает оставаться под доминирующим влиянием симпатических нервов. Однако, парасимпатические влияния в процессе развития ребенка постепенно нарастают. Так, при введении атропина новорожденному ребенку частота сердцебиений повышается на 15%, в то время, как у взрослых при соответствующих дозировках она возрастает на 80%. Слабые влияния блуждающего нерва на сердце новорожденного связаны не только с незрелостью центральной регуляции, но и с нестабильностью синтеза ацетилхолина в пресинаптических бляшках.

В основе отмечающихся с возрастом урежений ЧСС лежит уси­ление влияний парасимпатических волокон, стимуляция механоре-цепторов сосудов нарастающим уровнем АД, повышающейся актив­ностью скелетной мускулатуры, приводящей к усилению влияний блуждающего нерва. Так, частота сердцебиений ребенка 7- 8 месяцев составляет около 120 уд/мин вместо 140- 150 уд/мин у новорожден­ного, что объясняется формированием в данный период позы си­дения. Влияние блуждающего нерва на сердце еще более выражено вследствие реализации позы стояния в 9-12 месяцев.

В процессе возрастного развития увеличивается толщина стенки крупных эластических артерий, утолщаются стенки сосудов мышеч­ного типа. В результате, повышается жесткость сосудов и увеличи­вается скорость распространения пульсовой волны.

У новорожденных детей ренинангиотензивная система является более важным механизмом регуляции АД, чем барорецепторный рефлекс. Относительно роли хеморецепторов сосудов существует две точки зрения: более распространенная состоит в том, что они в неонатальном периоде имеют такую же возбудимость, как и у взрос­лого человека; другая заключается в том, что хеморецепторы, чув­ствительные к напряжению углекислоты в крови, созревают посте­пенно.

Возрастающая констрикция артериол лежит в основе характерной тенденции онтогенетического развития - постепенного повышения артериального давления от рождения до юношеского возраста. Де­терминантами АД в возрастном аспекте являются также особенности генотипа, феномен акцелерации, уровень полового созревания. Наи­более значимыми детерминантами АД у детей и подростков явля­ются длина и масса тела. При одном и том же календарном воз­расте артериальное давление будет выше у индивидуумов с большей длиной и массой тела. Норма АД в эти периоды онтогенеза сугубо индивидуальна и часто не совпадает с общепринятыми нормативами.

Имеющееся у детей низкое сопротивление сосудов кровотоку , слабо выраженные реакции их тонуса на внешние стимулы не спо­собствует поддержанию гомеостаза. В частности, даже при неболь­шом охлаждении теплоотдача резко возрастает в связи с тем, что кожные сосуды остаются дилатированными. Быстрое совершенство­вание сосудодвигательных реакций на внешние стимулы начинается с 6-летнего возраста. Их развитие можно ускорить закаливающими процедурами. Сосудодвигательные реакции из неэкономичных гене­рализованных в этом возрасте становятся более локальными; в ран­нем же возрасте активность определенной группы мышц начинает вовлекать в рабочую гиперемию и сосуды многих неработающих мышц.

С 7-8 лет у детей отмечается предстартовая реакция системы кровообращения : еще до начала мышечной работы учащаются серд­цебиения и повышается артериальное давление. Это свидетельствует о появлении в системе кровообращения условно- рефлекторных ре­акций, которые в процессе дальнейшего онтогенетического развития становятся более выраженными. Вместе с тем, организм ребенка даже в условиях систематической физической тренировки не приоб­ретает той экономизации функций сердечно-сосудистой системы, которая характерна для взрослых.

Изменения кровообращения в подростко­вый период

text_fields

text_fields

arrow_upward

Выраженные изменения кровообращения происходят в подростко­вом периоде, являющимся одним из критических этапов развития.

Масса сердца и размеры его камер увеличиваются быстрее, чем диаметр кровеносных сосудов. Просвет сосудов относительно разме­ров сердца в этом возрасте невелик еще и потому, что в результате скачкообразного увеличения длины тела сосуды вытягиваются. Рост миокарда у подростков опережает рост клапанов, что приводит к транзиторной недостаточности клапанов. Ее усиливает асинхронность работы сосочковых мышц миокарда. Указанные особенности разви­тия сердца и сосудов у подростков сказываются на характере потока крови и способствуют появлению функциональных шумов сердца. В связи с феноменом акцелерации у многих подростков темпы разви­тия сердца отстают от характеристик физического развития (длина и масса тела, окружность грудной клетки). При этом, несмотря на высокие показатели физического развития, адаптивные реакции сер­дечно-сосудистой системы могут быть неадекватны мощности фи­зической нагрузки.

В пубертатный период усиливается андренергическая регуляция системы кровообращения. Важную роль в регуляции сердца и со­судов осуществляет также и эндокринная система. Например, пра­вильному развитию сердца способствуют гонадотропная функция гипофиза и уровень половых гормонов в крови (гипофизэктомия у экспериментальных животных приводит к уменьшению массы сердца по отношению к массе тела). В подростковом периоде усиливаются половые различия сердечно-сосудистой системы - миокарду маль­чиков-подростков свойственны большие функциональные возмож­ности, чем у девочек. У девочек в связи с менструальным циклом происходит предменструальный подъем систолического АД и сниже­ние частоты сердцебиений. Величина АД у девочек выходит на взрослый уровень раньше, чем у мальчиков (примерно через 3,5 года после появления первых менструаций).

В период подросткового спурта длины тела может наблюдаться преходящее увеличение частоты сердцебиений. Ее взрослый уровень устанавливается в конце подросткового периода; у девушек частота сердцебиений на 10% выше, чем у юношей. Более медленный темп сердечных сокращений у последних связывают с большими разме­рами сердца и большей силой сердечных сокращений, а также более выраженной парасимпатической регуляцией сердца.

Адаптивные перестройки сердечно-сосудистой системы, связанные с мышечной нагрузкой, совершенствуются у подростков преимуще­ственно за счет прироста частоты сердцебиений, ударный объем крови меняется при этом незначительно.

Несмотря на то, что к юношескому возрасту повышается роль мышечного насоса и удлиняются фазы сердечного цикла, особенно диастолы, и тем самым создаются благоприятные условия для за­полнения сердца кровью и реализации механизма Старлинга, отно­сительная величина МОК снижается. Ее уменьшение обусловлено урежением частоты сердцебиений, повышением общего перифери­ческого сопротивления артериальных сосудов (из-за разрастания мы­шечного слоя в артериолах и запаздывания по отношению к раз­мерам сердца увеличения диаметра артериальных сосудов), уменьшением относительного количества циркулирующей крови и отно­сительной массы сердца. В целом, величина прироста МОК не поспевает за приростом массы тела.

С конца 2-го месяца беременности устанавливается плацентарное кровообращение, сохраняющееся до момента рождения ребенка. До этого возраста зародыш питается гистотрофным способом. Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и другими питательными веществами, по непарной пупочной вене в составе пупочного канатика поступает к плоду. Пупочная вена направляется к воротам печени, где образует несколько ветвей, которые сливаются с воротной веной. Печень через эти сосуды получает наиболее богатую кислородом кровь. Большая часть артериальной крови через венозный проток направляется в нижнюю полую вену и смешивается с венозной кровью, оттекающей от нижних частей тела, печени. Из нижней полой вены смешанная кровь поступает в правое предсердие, куда впадает также верхняя полая вена, несущая венозную кровь из верхней половины тела. В правом предсердии оба потока крови полностью не смешиваются, поскольку кровь из нижней полой вены направляется через овальное окно в левое предсердие, а затем в левый желудочек, тогда как кровь из верхней полой вены устремляется через правое предсердие в правый желудочек. В левое предсердие поступает также небольшое количество крови из легочных вен нефункционирующих легких, это смешение не оказывает существенного влияния на газовый состав крови левого желудочка. При сокращении желудочков кровь из левого желудочка через aorta ascendens поступает в сосуды, питающие верхнюю половину тела, из правого в легочную артерию. Около 10 % крови проходит через нефункционирующие легкие и по легочным венам возвращается в левое предсердие.

Большая часть смешанной крови из легочной артерии поступает через боталлов (артериальный) проток в нисходящую часть аорты ниже места отхождения больших сосудов, питающих мозг, сердце, верхнюю часть тела. Из нисходящей аорты кровь поступает в сосуды нижней половины тела, относящиеся к большому кругу кровообращения. Частично эта кровь через пупочные артерии поступает обратно в плаценту, где обогащается кислородом, питательными веществами, и вновь поступает через пупочную вену к плоду.

Для внутриутробного кровообращения характерны:1.наличие связи между правой и левой половиной сердца и крупными сосудами: два право-левых шунта;2.значительное превышение, вследствие шунтов, минутного объема большого круга кровообращения над минутным объемом малого круга: нефункционирующие легкие;3.поступление к жизненно важным органам из восходящей аорты и дуги ее более богатой кислородом крови, чем к нижней половине тела;4.практически одинаковое, низкое, кровяное давление в легочной артерии и аорте.

Кровообращение новорожденного: При рождении ребенка легкие расправляются и наполняются кровью, фетальные кровеносные пути (аранциев и артериальный протоки, овальное окно и остатки пупочных сосудов) закрываются и постепенно заращиваются. У новорожденных устанавливается внеутробное кровообращение, начинают функционировать малый и большой круги кровообращения. В левом предсердии возрастает давление крови из-за поступления большого ее количества, и клапан овального окна механически закрывается. Принято считать, что закрытие боталлова (артериального) протока происходит под влиянием нервных, мышечных и торсионных факторов. К 6-й неделе жизни закрывается боталлов (артериальный) проток, к 2–3 месяцам венозный (аранциев) проток, к 6–7 месяцам овальное окно в межпредсердной перегородке. Вследствие выключения кровотока через плаценту общее периферическое сопротивление почти удваивается. Это в свою очередь ведет к повышению системного артериального давления, а также давления в левом желудочке и предсердии. Одновременно происходит постепенное значительное (примерно в 4 раза) снижение гидростатического сопротивления в малом круге кровообращения из-за повышения напряжения кислорода в тканях легких (особенностью гладкой мускулатуры сосудов малого круга кровообращения является ее сокращение в ответ на гипоксию) до 15–20 мм рт. ст. к 1–2-месячному возрасту.Следствием снижения сопротивления сосудов малого круга кровообращения является увеличение объема протекающей через них крови, а также снижение систолического давления в легочной артерии, правом желудочке и предсердии. С ердце новорожденного обладает большой запасной силой: 1.уменьшение вязкости крови за счет снижения количества эритроцитов;2.выключение плацентарного кровообращения, что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови плода на 25-30 % и сокращению пути, который проходит кровь;3.внутриутробно оба желудочка выполняют одинаковую работу, а правый даже несколько большую. В постнатальный период нагрузка на правый желудочек постепенно уменьшается, а на левый увеличивается.

Сердце у новорожденного относительно велико и составляет 0,8% от массы тела, что несколько больше аналогичного соотношения у взрослых (0,4%). Правый и левый желудочки примерно равны. Толщина их стенок около 5 мм. Предсердия и магистральные сосуды имеют несколько большие размеры по сравнению с желудочками.

Увеличение массы и объема сердца наиболее интенсивно происходит в первые 2 года жизни и в подростковом возрасте - от 12 до 14 лет, а также от 17 до 20 лет.

Во все периоды детства увеличение объёма сердца отстаёт от роста тела в целом. Кроме этого, отделы сердца увеличиваются неравномерно: более интенсивно до 2 лет растут предсердия, с 2 до 10 лет - всё сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки.

До 6 лет форма сердца обычно шарообразная, после 6 лет приближается к овальной, свойственно взрослым. До 2-3 лет сердце расположено горизонтально на приподнятой диафрагме: к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок.

К 3-4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце принимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперёд, и сердечный толчок с этого времени формирует преимущественно левый желудочек. Проекция верхушки сердца у новорождённого находится в четвёртом межреберьи, к 1,5-2 годам смещается в пятое. Верхняя граница сердца постепенно опускается.

Границы сердца у детей сравнивают с возрастными нормами по группам: до 2 лет, от 2 до 7 лет, с 7 до 12 лет.

Таблица Границы относительной сердечной тупости у детей различных возрастов

	Возрастные группы
		Второе межреберье
	Правая парастернальная линия	Кнутри от правой парастернальной линии	Правый край грудины
	На 1,5-2 см кнаружи от срединно-ключичной	На 0,5-1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии	На 0,5-1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Размеры сердца больше у мальчиков во все возрастные периоды, за исключением 13-15 лет, когда девочки растут быстрее. После этого возраста масса сердца у мальчиков вновь нарастает более интенсивно. Особенно интенсивно растут левые отделы сердца. Стимулятором роста левого желудочка являются возрастающие сосудистое сопротивление и артериальное давление. Масса правого желудочка в первые месяцы может уменьшиться почти на 20%, что объясняется падением сопротивления в лёгких вследствие выключения артериального протока.

Одновременно происходит тканевая дифференцировка. Миокард у новорождённого представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна очень тонкие, слабо отграничены друг от друга. Слабо выражена продольная фибриллярность и поперечная исчерченность. Большое количество мелких, малодифференцированных ядер. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты. В первые 2 года жизни увеличивается толщина и количество мышечных волокон, уменьшается число ядер мышечных клеток при увеличении их размеров. Появляются септальные перегородки и поперечная исчерченность. К 10 годам гистологическая структура сердца аналогична таковой у взрослых. К 14-15 годам заканчивается развитие гистологических структур проводниковой системы сердца.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, магистральному типу. Увеличивается просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются. Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Склероз и инфаркт миокарда в раннем возрасте встречаются очень редко.

У детей раннего возрастасосуды относительно широкие, тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты недостаточно. Просвет вен приблизительно равен просвету артерий. Вены растут более интенсивно и к 15- 16 годам становятся в 2 раза шире артерий. Аорта до 10 лет уже легочной артерии, постепенно их диаметры становятся одинаковыми, в период полового созревания аорта превосходит легочный ствол по ширине.

Капилляры у детей хорошо развиты, широкие. Они имеют неправильную форму (короткие, извитые), проницаемость их значительно выше, чем у взрослых. Ширина и обилие капилляров предрасполагают к застою крови, что является одной из причин более частого развития у детей первого года жизни некоторых заболеваний, например пневмоний и остеомиелитов.

К 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сети проявляется развитием коллатеральных сосудов, возникновением клапанного аппарата в венах, увеличением числа и длины капилляров.

С возрастными анатомическими изменениями параметров сердечно­сосудистой системы у детей тесно связаны изменения некоторых функциональных показателей.

Скорость кровотока у детей высокая, с возрастом она замедляется, что обусловлено удлинением сосудистого русла по мере роста ребенка и урежением частоты сердечных сокращений.

Артериальный пульс у детей более частый, чем у взрослых; это связано с более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы ребенка, меньшим влиянием на сердечную деятельность блуждающего нерва. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем частично связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни:

У новорожденных 140-160 в 1 мин

К году 110-120 в 1 мин к 5 годам - 100 в 1 мин

К 10 годам - 85-80 в 1 мин

К 12-13 годам - 80-70 в 1 мин

Пульс в детском возрасте отличается большой лабильностью. Крик, плач, физическое напряжение, подъем температуры вызывают его заметное учащение. Для пульса детей характерна дыхательная аритмия: на вдохе он учащается, на выдохе - становится реже.

Артериальное давление (АД) у детей более низкое, чем у взрослых. Оно тем ниже, чем младше ребенок. Низкое АД обусловлено небольшим объемом левого желудочка, широким просветом сосудов и эластичностью артериальных стенок. Для оценки АД пользуются возрастными таблицами АД. У доношенного новорожденного систолическое АД составляет 65 - 85 мм рт. ст. Примерный уровень максимального АД у детей 1-го года жизни можно рассчитать по формуле: 76 + 2 n , где n - число месяцев (76 - средний показатель систолического АД у новорожденного).

У детей более старшего возраста максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле: 100 +n , где n - число лет, при этом допускаются

колебания 15. Диастолическое давление составляет 2/3 - 1/2 систолического давления.

АД следует измерять не только на руках, но и на ногах. Показатели АД на нижних конечностях превышают показатели АД на верхних приблизительно на 10 мм рт.ст.

Кровообращение новорожденного

После рождения ребенка происходит перестройка кровообращения:

Прекращается плацентарное кровообращение;

Закрываются основные фетальные сосудистые коммуникации (вначале функционально, а затем облитерируются).

В полном объеме включается в кровоток сосудистое русло малого круга кровообращения;

из-за увеличения потребности в кислороде нарастают сердечный выброс и системное сосудистое давление.

После первых вдохов легкие расправляются, уменьшается сопротивление их сосудов, и кровь из правого желудочка в полном объеме устремляется в легкие, где обогащается кислородом, и направляется в левое предсердие, левый желудочек и аорту. С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает примерно в 5 раз, через легкие проходит весь объем сердечного выброса, в то время как во внутриутробном периоде - только 10%. Ко 2-му месяцу жизни в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения.

Примерно в 3 мес происходит функциональное закрытие овального отверстия имеющимся клапаном (за счет возрастания давления в левом предсердии), а затем приращение клапана к его краям. Так формируется целостная межпредсердная перегородка. Полное закрытие овального окна происходит к концу первого года жизни.

С момента первого вдоха артериальный проток благодаря сокращению гладких мышц его стенки функционально закрывается (у здорового новорожденного к 10-15 часу жизни), позднее (примерно к 2 мес) происходит его

анатомическое закрытие. Прекращается кровоток и по венозному протоку, который постепенно облитерируется. Раздельно начинают функционировать малый и большой круги кровообращения.

Нарушение в процессе нормального закрытия фетальных путей кровотока приводит к формированию некоторых врожденных пороков сердца.

Кровообращение плода имеет определенные особенности (Рис. 51).

Рисунок 51. Схема кровообращения плода: 1 -- плацента; 2 -- пупочные артерии; 3 -- пупочная вена; 4 -- воротная вена; 5 -- венозный проток; 6 -- нижняя полая вена; 7 -- овальное отверстие; 8 -- верхняя полая вена; 9 -- артериальный проток; 10 -- аорта; 11 -- подчревные артерии.

Кислород из атмосферного воздуха проникает сначала в кровь матери через легкие, где газообмен происходит первый раз. Второй раз газообмен и происходит в плаценте. Во внутриутробном периоде дыхание плода осуществляется через плаценту - плацентарное дыхание .

При этом кровь плода и кровь матери не смешиваются . Через плаценту плод получает питательные вещества и удаляет шлаки. От плаценты кровь поступает к плоду через пупочную вену. Как мы знаем, вены - это сосуды, приносящие кровь. В данном случае по пупочной вене течет не венозная, а артериальная кровь - это единственное исключение из правил. В организме плода от пупочной вены отходят сосуды (венозные капилляры печени), питающие печень, которая получает наиболее богатую кислородом и питательными веществами кровь. Основная часть крови из пупочной вены через венозный - Аранциев - поток (G.C. Aranzi, 1530--1589, итал. анатом и хирург) попадает в нижнюю полую вену. Здесь артериальная кровь смешивается с венозной кровью нижней полой вены - первое смешивание . Затем смешанная кровь попадает в правое предсердие и, практически не смешиваясь с кровью, поступающей из верхней полой вены, попадает в левое предсердие через открытое овальное отверстие (окно) между предсердиями. Препятствует смешиванию крови в правом предсердии заслонка нижней полой вены. Далее смешанная кровь поступает в левый желудочек и аорту. От аорты отходят венечные артерии, питающие сердце. В восходящей части аорты отходят плечеголовной ствол, подключичные и сонные артерии. Головной мозг и верхние конечности получают достаточно оксигенированную и богатую питательными веществами кровь. В нисходящей части аорты расположено второе соединение (коммуникация) между большим и малым кругами кровообращения - артериальный - Боталлов - проток (L. Botallo, 1530-1600, итал. хирург и анатом) , который соединяет аорту и легочную артерию. Здесь происходит сброс крови из легочной артерии (кровь из верхней полой вены - правое предсердие - правый желудочек) в аорту - второе смешивание крови. Внутренние органы (кроме печени и сердца) и нижние конечности получают наименее оксигенированную кровь с низким содержанием питательных веществ. Поэтому нижняя часть туловища и ноги развиты у новорожденного ребенка в меньшей степени. От общих подвздошных артерий отходят пупочные артерии , по которым течет венозная кровь к плаценте.

Между большим и малым кругами кровообращения имеются два анастомоза (соединения) - венозный (Аранциев) проток и артериальный (Боталлов) проток. По этом анастомозам кровь сбрасывается по градиенту давления из малого круга кровообращения в большой . Так как во внутриутробном периоде легкие плода не функционируют , они находятся в спавшемся состоянии, в том числе и сосуды малого круга кровообращения. Поэтому сопротивление току крови в этих сосудах большое и давление крови в малом круге кровообращения выше, чем в большом .

После рождения ребенок начинает дышать, с первыми вдохами легкие расправляются, сопротивление сосудов малого круга кровообращения снижается, давление крови в кругах кровообращения выравнивается. Поэтому сброса крови уже не происходит, анастомозы между кругами кровообращения закрываются сначала функционально, а затем и анатомически. Из пупочной вены образуется круглая связка печени, из венозного (Аранциева) протока - венозная связка, из артериального (Боталлова) протока - артериальная связка, из пупочных артерий - медиальные пупочные связки. Овальное отверстие зарастает и превращается в овальную ямку. Анатомически артериальный (Боталлов) проток закрывается к 2 месяцам жизни, овальное окно - к 5-7 месяцу жизни. Если закрытия этих анастомозов не происходит, формируется порок сердца.

Сердце у новорожденного занимает достаточно большой объем грудной клетки, и более высокое положение, чем у взрослых, что связано с высоким стоянием диафрагмы. Желудочки развиты недостаточно по отношению к предсердяиям, толщина стенок левого и правого желудочков одинаковая - соотношение 1:1 (в 5 лет - 1:2,5, в 14 лет - 1:2,75).

Миокард у новорожденных имеет признаки эмбрионального строения : мышечные волокна тонкие, плохо разделены, имеют большое количество овальных ядер, исчерченность отсутствует. Соединительная ткань миокарда выражена слабо, эластических волокон практически нет. Миокард имеет очень хорошее кровоснабжение с хорошо развитой сосудистой сетью. Нервная регуляция сердца несовершенна, что обуславливает достаточно частые дисфункции в виде эмбриокардии, экстрасистолии, дыхательной аритмии.

С возрастом появляется исчерченность миофибрилл, интенсивно развивается соединительная ткань, мышечные волокна утолщаются, и к началу полового созревания развитие миокарда, как правило, заканчивается.

Артерии у детей относительно шире, чем у взрослых. Их просвет даже больше, чем просвет вен. Но, так как вены растут быстрее, чем артерии, к 15 годам просвет вен становится вдвое больше, чем артерий. Развитие сосудов в основном заканчивается к 12 годам.

План обследования сердечно-сосудистой системы

І. Жалобы.

Боль в области сердца (локализация, характер, иррадиация, время появления, связь с физической или (и) эмоциональной нагрузкой);

Ощущение "перебоев" в работе сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота, условия возникновения);

Одышка (условия появления,- в покое или при физической нагрузке, затруднен вдох или (и) выдох);

Бледность, цианоз кожи (локализация, распространенность, условия появления);

Наличие отеков (локализация, время появления в течение суток);

Наличие высыпаний (аннулярная эритема, ревматические узелки, сыпь в виде бабочки на лице);

Боль и припухлость в области суставов (локализация, симметричность, выраженность, длительность);

Ограничение или затруднение движений в суставах (локализация, время появления в течение суток, длительность);

Отставание в физическом развитии;

Частые простудные заболевания, пневмонии;

Наличие приступов с потерей сознания, цианозом, одышкой, судорогами;

ІІ. Объективное исследование.

1.Осмотр:

Оценка физического развития;

Пропорциональность развития верхней и нижней половин тела;

-осмотр кожи:

Øцвет (при наличии бледности, цианоза, мраморного рисунка - указать локализацию, распространенность, условия возникновения);

Øналичие высыпаний (аннулярная эритема, ревматические узелки, симптом «бабочки» на лице);

Øвыраженность венозной сети на голове, груди, животе, конечностях;

Осмотр пальцев рук (наличие «барабанных палочек», «часовых стекол»);

Наличие одышки (затруднен вдох, выдох, участие вспомогательной мускулатуры, условия появления, - в покое или при физической нагрузке);

Пульсация сосудов шеи (артериальная, венозная);

Симметричность грудной клетки, наличие «сердечного горба»;

Наличие сердечной пульсации, пульсации основания сердца;

Наличие эпигастральной пульсации (желудочковая или аортальная);

-верхушечный толчок:

Øлокализация (по межреберьям и линиям);

Øплощадь (в квадратных сантиметрах);

Наличие отеков (локализация, распространенность).

2.Пальпация:

Сердечный толчок (наличие, локализация, распространенность);

Верхушечный толчок (локализация, распространенность, резистентность, высота);

Систолическое или диастолическое дрожание (наличие, локализация, распространенность);

Пульсация периферических артерий (симметричность, частота, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина):

Øлучевые артерии;

Øсонные артерии;

Øбедренные артерии;

Øартерии тыла стопы;

Исследование венозной пульсации (на яремных венах);

Наличие отеков (на нижних конечностях, лице; у детей грудного возраста - в области грудины, живота, поясницы, крестца, мошонки у мальчиков);

Пальпация печени (размеры, болезненность, консистенция);

Пульсация сосудов кожи спины (ниже углов лопаток).

3.Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая);

Границы абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая);

Ширина сосудистого пучка (симптом чаши Философова);

Поперечник относительной и абсолютной тупости сердца (в см).

4.Аускультация.

А.Аускультация сердца - проводится в вертикальном положении ребенка, лежа на спине. При наличии аускультативных изменений - лежа на левом боку, у детей школьного возраста - на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки (пробы по Шалкову №№ 1 - 6).

При выслушивании 5 стандартных точек, всей области сердца, левой подмышечной, подлопаточной, межлопаточной областей необходимо охарактеризовать:

Частота сердечных сокращений;

Ритмичность тонов;

Количество тонов;

Сила (громкость) I и II тона в каждой точке;

Наличие расщепления, раздвоения I или (и) II тона (в каких точках, каком положении ребенка);

-при наличии патологических шумов дать им характеристику:

Øсистолический или (и) диастолический;

Øсила, продолжительность, тембр, характер (нарастающий или ослабевающий);

Øраспространенность и места наилучшего выслушивания;

Øиррадиация за пределы сердца - в левую подмышечную, подлопаточную, межлопаточную области, в область сосудов шеи;

Øзависимость от положения тела;

Øдинамика после физической нагрузки;

Шум трения перикарда (наличие, локализация, распространенность).

Б. Аускультация сосудов (при наличии патологических шумов указать локализацию, интенсивность, характер):

Артерии (аорта, сонные артерии, подключичные артерии, бедренные артерии);

Яремные вены.

В. Измерение артериального давления (систолического и диастолического):

На руках (слева и справа);

На ногах (слева и справа).

5.Проведение функциональных проб:

Клино-ортостатическая (Мартине);

Ортостатическая (Шеллонга);

Дифференцированные пробы по Шалкову;

Пробы с задержкой дыхания на вдохе (Штанге) и на выдохе (Генча).

Кровообращение в единой функциональной системе мать-плацента-плод является ведущим фактором, обеспечивающим нормальное течение беременности, рост и развитие плода.

С конца 2-го месяца жизни у плода функционирует собственное кровообращение.

Поток оксигенированной крови из плаценты через пупочную вену на поверхности печени распределяется в двух направлениях: один поступает в воротную вену, принося с собой 50% всей крови, другой - продолжая пупочную вену в виде аранциева протока, впадает в нижнюю полую вену, где плацентарная кровь смешивается с венозной кровью, поступающей от органов таза, печени, кишечника и нижних конечностей. Кровь, поступающая по полым венам в правое предсердие, разделяется на два русла.

Основная масса крови (60%) из нижней полой вены, благодаря наличию клапанообразной складки в правом предсердии (евстахиевой заслонки), поступает через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и аорту. Оставшаяся кровь из нижней полой вены и кровь из верхней полой вены поступает через правое предсердие в правый желудочек и дальше в легочный ствол. Эта кровь через легочную артерию направляется в нефункционирующие легкие и артериальный (боталов) проток, поступая в нисходящую часть аорты ниже места отхождения сосудов, доставляющих кровь к мозгу.

Рис. 1. Схема кровообращения плода перед рождением. 1 - левая общая сонная артерия; 2 - левая подключичная артерия; 3 - артериальный проток; 4 - левая легочная артерия; 5 - левые легочные вены; 6 - двухстворчатый клапан; 7 - кровоток к отверстию аорты из левого желудочка; 8 - кровоток к отверстию легочного ствола из правого желудочка; 9 - чревный ствол; 10 - верхняя брыжеечная артерия; 11 - надпочечник; 12 - почка; 13 - левая почечная артерия; 14 - дорсальная аорта; 15 - нижняя брыжеечная артерия; 16 - общая подвздошная артерия; 17 - наружная подвздошная артерия; 18 - внутренняя подвздошная артерия; 19 - верхняя пузырная артерия; 20 - мочевой пузырь; 21 - пупочная артерия; 22 -мочевой проток; 23 - пупок; 24 - пупочная вена; 25 - сфинктер; 26 - венозный проток в печени; 27 - печеночная вена; 28 - отверстие нижней полой вены; 29 - компенсаторный кровоток через овальное отверстие; 30 - верхняя полая вена; 31 - левая плечеголовная вена; 32 - правая подключичная вена; 33 - правая внутренняя яремная вена; 34 - плечеголовной ствол; 35 - воротная вена; 36 - правая почечная вена; 37 - нижняя полая вена; 38 - кишка

Поток оксигенированной крови из плаценты через пупочную вену на поверхности печени распределяется в двух направлениях: один поступает в воротную вену, принося с собой 50% всей крови, другой - продолжая пупочную вену в виде аранциева протока, впадает в нижнюю полую вену, где плацентарная кровь смешивается с венозной кровью, поступающей от органов таза, печени, кишечника и нижних конечностей. Кровь, поступающая по полым венам в правое предсердие, разделяется на два русла. Основная масса крови (60%) из нижней полой вены, благодаря наличию клапанообразной складки в правом предсердии (евстахиевой заслонки), поступает через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и аорту. Оставшаяся кровь из нижней полой вены и кровь из верхней полой вены поступает через правое предсердие в правый желудочек и дальше в легочный ствол. Эта кровь через легочную артерию направляется в нефункционирующие легкие и артериальный (боталов) проток, поступая в нисходящую часть аорты ниже места отхождения сосудов, доставляющих кровь к мозгу.

Таким образом, для фетального кровообращения характерно:

Оба желудочка сокращаются и нагнетают кровь в магистральные сосуды в большей степени параллельно и одновременно;

Правый желудочек нагнетает примерно 2/3 общего сердечного выброса;

Правый желудочек нагнетает кровь против относительно большего нагрузочного давления;

Легочной кровоток снижен, составляет приблизительно 7% сердечного выброса (по 3,5% на каждое легкое соответственно);

Функционирование гемодинамически значимых шунтов:

Кровоток через артериальный проток, направление справа налево, составляет 60% общего сердечного выброса;

Функционирование право-левого шунта, обусловленное более высокой резистентностью легочной артерии относительно аорты, несмотря на одинаковые значения давления (70/45 мм рт.ст.);

Давление в правом предсердии незначительно преобладает над давлением в левом предсердии;

Плацентарная кровь насыщена кислородом на 70% и имеет кислородное давление 28-30 мм рт.ст.;

Незначительные изменения свойств крови наблюдаются в левом предсердии, так насыщение кислородом составляет 65%, т.е., незначительно превышая в правом предсердии - 55%. Давление кислорода в левом предсердии - 26 мм рт.ст., в отличие от давления в правом предсердии - 16-18 мм рт.ст.;

Давление кислорода в головном мозге и миокарде относительно выше;

Плацентарный кровоток делится на два потока:

Поток через венозный проток;

Поток через печень, преобладающий в левой доле;

Плацентарный кровоток характеризуется более высокой скоростью и низкой резистентностью сосудистого русла, данный кровоток ответствен за обмен кислорода на углекислый газ, служит для доставки питательных веществ плоду. Таким образом, плацента является активным метаболическим органом;

Легкие являются целым органом, в них происходит извлечение кислорода, после рождения происходит изменение метаболических функций. Легкие на поздних сроках гестации секретируют внутриальвеолярную жидкость и производят сурфактант;

Имеет место снижение кровотока через сужение аорты;

Попадание крови в правый желудочек и легочную артерию происходит через верхнюю полую вену и коронарный синус.
Морфометрические и гемодинамические показатели сердца плода

Объективно оценить морфометрические и гемодинамические показатели сердца плода позволяет фетальная эхокардиография.

В физиологии кровообращения плода при переходе от внутриутробной жизни к постнатальной остается еще много невыясненного. Особенности гемодинамики плода во второй половине неосложненной беременности дают основание говорить о том, что изменения после рождения не являются только скачкообразной перестройкой функций, выполняемых различными отделами сердца. Выявленные особенности свидетельствуют о наличии у плода планомерной подготовки гемодинамики к перестройке во внеутробной жизни, в которой начинает превалировать левый желудочек.