Другое

Лечение комы. Симптомы церебральной комы Глубокая мозговая кома

Мозговая кома раньше была известна как апоплексическая кома, и основная причина ее - первичные или вторичные поражения головного мозга в результате нарушения кровоснабжения мозговой ткани.

Причины

Причина мозговой комы - обширное поражение головного мозга под влиянием токсических и, реже, травматических факторов. Среди токсических факторов на первом месте - алкогольная и наркотическая интоксикация, кома на фоне отравления угарным газом . Закрытые черепно-мозговые травмы - ведущая травматическая этиология мозговой комы. Несмотря на общую схожесть патогенетических процессов, нарушения, возникающие в основных отделах мозга, различаются при различных видах комах.

Однако при любом виде и типе комы имеются поражения на уровне коры головного мозга, ретикулярной формации , базальных ядер и лимбической системы. Именно обширность таких нарушений (транзиторных или хронических) приводят к тому, что организма теряет возможности координации деятельности, что влечет расстройства практически всех функций.

Симптомы

Мозговая кома, прежде всего, проявляется утратой сознания с сохранением основных рефлексов, что свидетельствует о сохраненной жизнеспособности мозга. Вторая группа симптомов - отсутствие реакции на раздражители - тактильные прежде всего. Пострадавший кажется заснувшим, тем более что мозговая кома сопровождается сноподобным состоянием - глаза закрыты, человек буквально «провалился» в сон.

На первых стадиях мозговой комы у больного сохранен хотя бы минимальный объем движений - он способен менять положение тела, глотает слюну. Чем глубже поражения мозга, тем выраженнее клиника угнетения сознания, вплоть до отключения самостоятельного дыхания. Судороги, рвота, повышение температуры тела также являются признаками мозговой комы.

Диагноз и лечение

Диагноз мозговой комы невозможно установить только с помощью осмотра, хотя типичные признаки комы и могут указывать на ее развитие. Необходим тщательный неврологический осмотр, с использованием специальных оценочных шкал . Электроэнцефалограмма, компьютерная томография также необходимы для диагностики мозговой комы.

Лечение зависит от причины комы, то есть если мозговая кома токсическая, то устраняется причина, вызывавшая ее, проводится дезинтоксикационная терапия. Интубация трахеи, динамическая оценка и поддержание основных жизненных функций , тщательный уход - все это требует госпитализации в реанимационное отделение.

Прогноз

Прогноз целиком и полностью зависит от этиологической причины комы. Некоторые комы приводят к медленному угасанию мозговых функций , которое практически невозможно остановить и человек переходит к вегетативному существованию. Мозговая кома токсического происхождения легче поддается терапии. Общая усредненная смертность в случае мозговой комы может достигать 35%. Следует помнить, что ни одна кома не проходит для организма бесследно.

Кома переводится с греческого как глубокий, очень крепкий сон , это состояние, характеризующееся полной потерей сознания, дыхания, рефлексов, а также полным отсутствием реакций на любые раздражители.

Мозговая кома представляет собой полное угнетение нервной системы и торможение её работы без гибели тканей организма при медикаментозном поддержании основных жизненно важных функций: дыхания, сердцебиения, которое может периодически останавливаться, и искусственного питания непосредственно через кровь.

Коматозное бессознательное состояние способно развиться у человека вследствие какого-либо повреждения органов головного как мгновенно, так за несколько часов. Человек способен в нём находиться в индивидуальном случае от нескольких минут до нескольких лет.

Классификация коматозных состояний, их причины:

Неотложная помощь при мозговой коме

При коматозном состоянии помощь могут оказать только специалисты. Если есть подозрение, что человек впал в кому, необходимо немедленно вызвать скорую помощь . Единственное, что можно сделать до прибытия врачей - обеспечить пострадавшему возможность дышать. Поскольку при коматозном состоянии происходит расслабление мышц, снижение глотательного и дыхательного рефлекса, у пострадавшего необходимо проверить, перевернуть его на живот и по возможности очистить дыхательные пути.

Слово «кома» в переводе с греческого означает «глубокий сон, дремота». Характеризуется она как потеря сознания, резкое ослабление или потеря реакции на внешние раздражители, угасание рефлексов и т.д.

Развивается кома в результате торможения в коре головного мозга с распространением на подкорку и иные отделы нервной системы. Как правило, основной причиной развития комы служит нарушение кровообращения в мозгу из-за травмы головы, воспаления, затрагивающего мозг и т.д.

Причины комы

Причины, вызывающие кому, могут быть самыми разнообразными. Так, например, человек может впасть в обездвиженное и бесчувственное состояние из-за серьезных повреждений как головы, так и мозга, в результате заражения серьезной вирусной инфекцией типа менингита, недостатка кислорода в мозгу в течение длительного времени, отравления какими-либо лекарствами или химическими веществами , как следствие алкогольного опьянения и т.д.

Конечно, не стоит думать, что если произошло какое-то событие из указанного списка, это сразу же приведет к развитию комы. У каждого человека риск появление такой патологии как кома индивидуально.

В целом же, механизм появления комы в результате одной из указанных причин достаточно прост: часть клеток мозга отирает и перестает функционировать, в результате чего человек теряет сознание и впадает в кому.

Виды комы

Кома делится на несколько разных степеней в зависимости от тяжести состояния больного. Как правило, ее разделяют на 3 основных вида:
- глубокая;
- просто кома;
- поверхностная.

Вообще кому в медицине делят на 15 степеней. Однако и из них можно выделить около 5 самых основных, которые в результате и сводятся к 3 основным состояниям.

В первом случае речь идет о ситуации, когда больной вообще не приходит в себя и никоим образом не реагирует ни на какие раздражители. При этом он не издает звуков, не реагирует на голос и прикосновения даже самых близких.

При обычной коме больной может издавать какие-либо звуки и даже спонтанно открывать глаза. Однако при этом он не в сознании.

Поверхностная кома характеризуется тем, что больной, находясь без сознания, может открывать глаза в ответ на голос. В некоторых случаях он даже может произносить те или иные слова и отвечать вопросы. Правда, речь чаще всего бессвязна.

Выход из коматозного состояния характеризуется постепенным восстановлением нервной системы и функций мозга. Как правило, возвращаются они в порядке своего угнетения. Сначала начинают реагировать зрачки, затем возвращается сознание.

Последствия

В среднем кома длится 1-3 недели. Однако нередки случаи, когда она продолжалась и более длительное время – люди могут лежать без сознания годами.

Возвращение больного к сознанию происходит постепенно. Сначала он приходит в себя на пару часов, затем это время все больше и больше увеличивается. Как правило, организм проходит за это время несколько разных этапов . И от того, как он справится с возложенной на него нагрузкой, зависит и то, какие будут последствия.

Так как при коме поражается мозг, следует быть готовыми к тому, что у больного могут не восстановиться многие жизненно важные функции . Так, например, довольно часто люди не могут ходить, говорить, двигать руками и т.д. Естественно, тяжесть повреждений напрямую зависит от степени комы, в которой побывал пациент. Так, например, после поверхностной комы можно придти в себя на порядок быстрее, чем после обычной. Третья степень, как правило, характеризуется практически полным разрушением мозга. А значит, ждать хороших результатов восстановления не приходится.

В числе самых часто встречающихся проблем, с которыми сталкивается человек, побывавший в коме, называют ухудшение памяти, снижение внимания, различные изменения в поведении (заторможенность, агрессивность и т.д.). Порой родственники даже не узнают близкого им человека.

Также после комы многие больные достаточно долго восстанавливают бытовые навыки. Например, они не могут есть самостоятельно, мыться и т.д.

Одним из признаков восстановления и выздоровления человека после комы является желание какой-либо деятельности. Однако в этом случае не стоит чересчур радоваться и тут же давать больному максимальные нагрузки – слишком резкое возвращение к обычной жизни может сказаться негативно на его состоянии и привести к заметному ухудшению самочувствия.

Естественно, стоит быть готовыми к тому, что придется потратить очень много усилий на восстановление. В списке важных реабилитационных мероприятий гимнастика (для восстановления моторики), поддержание гигиены, правильное питание , прогулки, полноценный сон , прием лекарств и регулярные консультации с врачом.

Кома переводится с греческого как глубокий, очень крепкий сон, это состояние, характеризующееся полной потерей сознания, дыхания, рефлексов, а также полным отсутствием реакций на любые раздражители.

Классификация коматозных состояний, их причины:

Кома не является самостоятельным заболеванием – это симптом, характеризующийся отключением мозга под действием других заболеваний центральной нервной системы либо его поражения любого травматического характера. Разновидностей коматозных состояний, подразделяющихся относительно причин развития и характера протекания, довольно много:

Травматическая кома – одна из наиболее частых разновидностей, вызванная черепно-мозговой травмой.
Диабетическая — развивается если критически вырос уровень глюкозы больного диабетом, которое можно выявить по довольно ощутимому аромату ацетона из его рта.
Гипогликемическая – противоположная диабетической, которая развивается из-за критического падения сахара крови. Её предвестник сильный голод или полное отсутствие насыщения пока не будет поднят уровень сахара.
Церебральная кома – медленно развивающееся состояние по причине наличия роста новообразований в головном мозге, таких как опухоли или абсцессы.
Голодная – нередкое состояние, вызванное крайней дистрофией и недостатком белка в организме из-за недоедания.
Менингеальная – по причине развития менингита – воспаления оболочек головного мозга.
Эпилептическая кома развивается у некоторых людей после эпилептических припадков.
Гипоксическая развивается из-за отёка мозга или удушения по причине кислородного голодания клеток ЦНС.
Токсическая является результатом токсического поражения головного мозга из-за отравлений, инфекций или злоупотребления алкоголем либо наркотиками.
Метаболическая – довольно редкая разновидность, вызванная сильным сбоем жизненно важных обменных процессов.
Неврологическую кому можно назвать самым тяжёлым видом не для тела человека, а для его духа, так как при этом состоянии мозг больного и его мышление не отключается при полном абсолютном параличе всего тела.

В обывательском представлении кома имеет довольно киношный образ и выглядит как полная потеря самостоятельного выполнения жизненно важных функций организма, отсутствие любых реакций и потеря сознания с редкими проблесками реакций на окружающий мир, однако, на самом деле медицина различает целых пять разновидностей комы, отличающиеся своей симптоматикой:

Перкома - быстропроходящее состояние, которое длится от нескольких минут до нескольких часов и может характеризоваться спутанным мышлением, дискоординацией движений и резкими перепадами от спокойствия к возбуждению, с сохранением основных рефлексов. В данном случае человек слышит и всё чувствует, в том числе боль.
Кома первой степени сопровождается неполной потерей сознания, а скорее оглушённостью, когда реакции больного заторможены, общение с ним затруднено, а глаза больного обычно ритмично передвигаются из стороны в сторону или наступает косоглазие. Человек, находясь в коме первой степени, может быть в сознании, в ступоре или в состоянии подобном сну. Он способен ощущать прикосновения и боль, слышать, понимать.
Во время коматозного состояния второй степени может находиться при сознании, но при этом в глубоком ступоре. Он не понимает что происходит, не реагирует на свет, звук, прикосновения, не вступает в контакт, вообще, никак. При этом его зрачки сужаются, сердце начинает биться чаще, а иногда наблюдается самопроизвольная двигательная активность конечностей или испражнение.
Человек, находящийся в коме третьей степени, полностью отключён от внешнего мира и пребывает в состоянии глубокого сна безо всякой внешней реакции на внешние раздражители. При этом тело не чувствует физическую боль, его мышцы начинают редко самопроизвольно спазмировать, зрачки расширяются, температура падает, дыхание становится частым и неглубоким, также считается, что полностью отсутствует мыслительная деятельность.
Кома четвёртой степени является самым тяжёлым видом комы, когда жизнедеятельность организма полностью обеспечивается искусственным путём при помощи вентиляции лёгких, парентерального питания (питание растворами через вену) и других реанимационных процедур. Зрачки никак не реагируют, мышечный тонус и все рефлексы отсутствует, а давление снижено до критического уровня. Больной не может ощутить, вообще, ничего.

Для любой комы характерно перетекание из одной степени в другую относительно изменений состояния больного.

Помимо естественных коматозных состояний, можно выделить ещё одно – искусственную кому, которую правильно именовать медикаментозной. Такая кома является последней вынужденной мерой, во время которой, особыми лекарственными препаратами больной погружается во временное глубокое бессознательное состояние с выключением всех рефлекторных реакций организма и почти полным торможением деятельности, как коры головного мозга, так подкорковых структур, отвечающих за обеспечение жизнедеятельности, которая теперь поддерживается искусственно.

Искусственную кому применяют в случае необходимости общего наркоза или когда невозможно избежать необратимых изменений тканей головного мозга другим путём во время кровоизлияний, отёка, патологий церебральных сосудов, сильных повреждений, сопровождающихся сильнейшим болевым шоком, и других патологий, угрожающих жизни пациента. Она тормозит не только деятельность ЦНС, но и почти все процессы в организме, что даёт врачам и процессам регенерации драгоценное время.

При помощи искусственного коматозного состояния замедляется церебральный кровоток, а также движение ликвора, что позволяет сузить внутричерепные сосуды, снять или замедлить отёк мозга с повышением внутричерепного давления, а как следствие, избежать массового некроза (отмирания) мозговых тканей.

Причины

Главная причина любой комы – нарушение деятельности центральной нервной системы под действием каких-либо травматических, токсических или иных факторов, способных вызвать сильное повреждение тканей головного мозга, отвечающих, как за бессознательную работу организма, так за мышление и сознание. Порой кома вызывается не повреждением нейронов головного мозга, а только угнетением их деятельности, как, например, при искусственной. Вызвать состояние могут практически все заболевания на последней стадии, любые сильные отравления или травмы, а также крайне сильные болевые или шоковые стрессовые воздействия, вызывающие перевозбуждение нейронов головного мозга, из-за чего происходит сбой их работы.

Также существует расхожая версия, что кома, как и потеря сознания, может представлять собой одну из защитных реакций организма, которая призвана уберечь сознание человека от потрясений, вызванных состоянием его тела и болевыми ощущениями, а также уберечь организм от сознания, когда ему необходимо время на восстановление.

Что происходит с человеком

Во время комы у человека полностью прекращаются или очень сильно затормаживаются любые мозговые процессы. При глубокой коме нервные импульсы становятся слабыми или, вообще, отсутствуют, поэтому они неспособны вызывать даже рефлекторные действия организма. Если повреждены структуры головного мозга, отвечающие за органы чувств, то соответственно, головной мозг никоим образом не может воспринимать информацию из внешнего мира.

Что чувствует человек

Если физиологические процессы, происходящие внутри организма во время комы довольно хорошо изучены, то заглянуть в мысли больного не представляется никакой возможности.

Почти все люди, чьи близкие находятся в коматозном состоянии, в первую очередь интересуются, что человек чувствует, может ли он слушать, что они говорят и адекватно воспринимать обращённую к нему речь, чувствовать боль и узнавать близких или нет.

Боль человек не чувствует или чувствует её плохо, так как при коматозных и бессознательных состояниях эта функция отключается в первую очередь для самозащиты организма.

В самых глубоких комах, когда деятельность нейронов полностью отсутствует или до того замедлена, что можно говорить о смерти головного мозга, а тело ещё продолжает функционировать, ответ на все вопросы – конечно нет, а вот насчёт других случаев ведутся споры даже среди врачей.

При неврологической коме мозговая и самое главное рассудочная деятельность сохранена, но полностью парализовано функционирование тех структур, которые отвечают за работу тела, поэтому смело можно сказать, что такие больные могут думать, а как следствие – воспринимать всё, что вокруг происходит при помощи слуха и изредка – зрения. При полном параличе чувствительность тела отсутствует.

В остальных случаях комы одни пациенты говорят, что чувствовали присутствие своих близких и слышали всё, что им говорили, другие отмечали, что могли думать или видели что-то наподобие снов, а третьи помнили только полное отключение сознания и всех чувств.

Поэтому все врачи рекомендуют близким общаться с людьми в коме как с находящимися в сознании, так как, во-первых, есть вероятность что они слышат и это их поддержит, побудит сильнее бороться за жизнь, а во-вторых – поступающие в мозг положительные сигналы могут простимулировать его деятельность и ускорить выход из этого состояния. К тому же общение с людьми, находящимися в коме, благотворно влияет на самих близких, которые в это время находятся в сильном стрессе, переживают разлуку и боятся наступления смерти: это их сильно успокаивает.

Как отличить кому

Казалось бы, тут всё ясно, но на самом деле отличить настоящую кому от простой потери сознания или неврологических либо психологических состояний довольно сложно, особенно перкому или комы второй, либо третьей степени.

Иногда происходит две ошибки:

За кому принимается глубокая потеря сознания.
Поверхностную кому не замечают на фоне симптомов основного заболевания, так как изменения поведения больного не слишком заметны.

Для определения коматозного состояния, а также его степени тяжести, медики пользуются шкалой Глазго, которая представляет собой целый комплекс признаков: реакцию на свет, уровень рефлексов или их отклонения, реакции на изображение, звук, прикосновения, боль и ещё многое другое.

Помимо тестов по шкале Глазго, необходимо комплексное обследование для выявления причин, уровня повреждений нейронов и нарушения деятельности ЦНС:

Общие анализы, анализы на гормоны или инфекции.
Печеночные пробы.
Все виды томографии.
ЭЭГ, на которой видна электрическая активность мозга.
Анализ ликвора.
И многие другие. Не медику диагностировать коматозное состояние очень сложно.

Неотложная помощь и лечение

Так как при коме наблюдается угнетение жизненно важных функций организма, то неотложной помощью будут реанимационные процедуры в виде искусственного дыхания, возможно, запуска сердца, а также помощи по устранению причин её возникновения: снятие интоксикации, гипоксии, остановка кровотечения, восполнение обезвоживания или истощения, снижение либо повышение уровня глюкозы и т.д.

Лечение комы производится в отделении реанимации и также начинается, прежде всего, с лечения её причин, с последующим устранением мозговых последствий и реабилитацией. Особенности терапии зависят от первопричины состояния и полученных мозговых повреждений.

Прогноз

Кома – тяжелейшее состояние, после которого есть возможность огромного количества осложнений.

Кратковременная искусственная, вызванная с целью общего наркоза, обычно проходит без последствий, как только человека из неё выведут. Длительная медикаментозная кома имеет такие же осложнения, как естественная.

Любая продолжительная кома тормозит и сильно осложняет абсолютно все метаболические процессы в организме, поэтому со временем у больного развивается энцефалопатия – органическое поражение тканей головного мозга, которое может развиться по самым разным причинам: недостаток кровоснабжения, что выливается в нехватку питательных веществ, кислорода, а также в накопление токсических продуктов метаболизма в мозге, застой ликвора и др. Помимо мозговых последствий, развивается атрофия мышц, нарушение деятельности внутренних органов и деятельности периферической нервной системы, а также нарушение всего метаболизма. Поэтому даже после кратковременной комы больной не может сразу прийти в сознание и начать говорить, а тем более встать и пойти, как часто показывают в фильмах.

Нарушение метаболизма и постепенное развитие энцефалопатии ведёт к смерти мозга, когда он перестаёт функционировать, а тело нет.

Смерть мозга диагностируют по полному отсутствию следующих явлений:

Реакции зрачков на свет.
Остановке ликвора.
Полное отсутствие всех рефлекторных реакций.
Отсутствие электрической активности непосредственно коры головного мозга больного, которая регистрируется при помощи ЭЭГ.

Смерть мозга констатируется, если этих основополагающих признаков нет в течение двенадцати часов, но для подтверждения диагноза врачи выжидают ещё трое суток во время которых проводится периодическая диагностика.

При этом характерно, что тело умирает далеко не сразу, так как вместо сигналов центральной нервной системы жизнь в нём поддерживается при помощи аппаратов. Кроме того, первой умирает кора головного мозга, что означает полную потерю личности и человека как такового, а подкорковые структуры ещё какое-то время поддерживают тело как пустую оболочку.

Иногда происходит обратное состояние, когда мозг живёт, человек может даже прийти в себя, а его тело отказывается работать, так как привыкло к постоянному искусственному аппаратному поддержанию и некоторые его функции успели атрофироваться.

Третий вариант развития состояния больного – наступление особого вегетативного состояния, когда он не приходит в себя, но его тело начинает проявлять активность, реагировать на боль и шевелить мышцами. Чаще всего оно заканчивается приходом в себя и выздоровлением.

Прогноз вероятности благоприятного выхода из комы зависит от конкретного заболевания или повреждения, которое его вызвало, а также от индивидуальной способности организма восстанавливаться.

Директор ООО "Клиника Института Мозга", д.м.н., профессор кафедр нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии Уральской государственной медицинской Академии, председатель Наблюдательного Совета АНО «Клинический Институт Мозга».

Заместитель главного врача по лечебной работе, кмн, врач-невролог

Заведующая неврологическим отделением, врач-невролог

Первичная церебральная кома связана с первичным поражением центральной нервной системы в результате травмы, эпилептического приступа, апоплексии, инфекционно-воспалительных поражений, опухолевого роста.

Клиническая картина и симптомы

Симптоматика при церебральной коме зависит от непосредственно повреждающего фактора. При субарахноидальном кровоизлиянии и при травматических повреждениях происходят грубые очаговые неврологические симптомы. Возможно возникновение гемиплегии или тетрапареза. Паралич происходит всей поперечнополосатой скелетной мускулатуры. При гемиплегии поражение происходит на противоположной от поражения стороне. При нахождении пострадавшего в коматозном состоянии паралич проявляется полным отсутствием любых видов чувствительности и рефлексов.

Причины церебральной комы

Церебральная кома возникает в результате серьёзных органических повреждений головного мозга. В клинической практике принято выделять несколько форм церебральных ком. Апоплексическая форма – возникает из-за субарахноидального или паренхиматозного кровотечения в ткани головного мозга, а также после ишемического инсульта с формированием зон энцефаломаляции. Посттравматическая форма – в результате травмы и кома связанная с опухолевым ростом.

Терапия

При возникновении церебральной комы, пострадавший обязательно нуждается в квалифицированной медицинской помощи. Такого пострадавшего в срочном порядке переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, чтобы осуществлять непрерывный контроль за витальными функциями организма. Церебральные комы плохо поддаются лечению и коррекции, только опытные специалисты могут справиться с таким состоянием. Клинический Институт Мозга оснащён передовым отделением интенсивной терапии и специализируется на лечении всех видов неотложных состояний в неврологии. На базе центра работают высококлассные специалисты, готовые в любую минуту помочь пострадавшему.

Первая помощь

При подозрении на коматозное состояние у человека в первую очередь вызовите бригаду специализированной скорой помощи. Проверьте наличие жизненноважных функция организма, а именно дыхательную и сердечнососудистую деятельность. Постоянно контролируйте состояние пострадавшего до приезда врачей на место происшествия.

Осложнения при церебральной коме

Так как церебральная кома зачастую связана с грубыми нарушениями структур головного мозга, то и последствия такой комы необратимы. Если пострадавшему удаётся выйти из состояния комы, то в большинстве случаев он остаётся инвалидом из-за стойкого паралича скелетной мускулатуры. Такой больной нуждается в постоянном уходе.

Кома принадлежит к патологическим состояниям, составляющим опасность для здоровья и жизни пациента. В зависимости от ее разновидностей, провоцирующими факторами служат травматические, токсические, другие повреждения головного мозга. Кроме перечня заболеваний, следует помнить об угрозе развития комы после операции на головном мозге. Степень риска зависит от основной болезни, по поводу которой проводят хирургическое вмешательство, объемов операции, возраста, сопутствующей патологии пациента. Рассмотрим, почему возникает кома, как проявляется и возможные прогнозы.

Почему возникает кома?

Спровоцировать коматозное состояние могут многие факторы. Наиболее частые и важные причины мозговой комы включают:

травматические поражения головы и мозговых структур;
тяжелое течение, обширные поражения мозга при ишемическом и ;
инфекции оболочек (менингиты), вещества () головного мозга, особенно у малышей;
патологическое влияние ядов, токсинов, наркотиков, алкоголя и передозировка некоторых медикаментов;
поражение мозга при отравлении угарным газом и длительном кислородном голодании;
эндокринные нарушения, сопровождающиеся гормональными сбоями с гиперфункцией или, наоборот, недостатком гормонов (гипокортикоидная, диабетическая комы).

Характерные признаки заболевания

Симптомы мозговой комы зависят от степени проявления патологического состояния.

В начальной стадии она напоминает глубокий сон. Пациент лежит с закрытыми глазами, он дезориентирован – где он, с кем и когда, наблюдаются незначительные движения, речь и ответы на вопросы отсутствуют, иногда наблюдается мычание, тонус мышц немного повышен, рефлексы сохранены – самостоятельно глотает и дышит, возможно появление патологических рефлексов кистей, стоп, реагирует на прикасание (тактильная чувствительность), боль (болевая чувствительность), не контролирует мочеиспускание, дефекацию.
При второй степени у пациента наблюдается угнетение сознания, реакция на обращение полностью отсутствует, нет ответа на боль и прикосновение, он громко дышит и самостоятельно может глотать, возможно поднятие температуры и наблюдается повышенная потливость, иногда наблюдается рвота, спазм или судороги мышц, тахикардия, давление нестабильное, отмечается его колебание.
В третьей степени отсутствуют рефлексы, полностью «отключено» сознание, нет реакции зрачков на свет, пациент неспособен самостоятельно дышать, снижаются температура, давление, мышцы становятся вялыми, их тонус отсутствует.

Терминальная стадия практически несовместима с жизнью. У пациента отсутствуют практически все рефлексы, зрачки максимально расширены, самостоятельное дыхание, давление не регистрируются, температура критически падает.

Особенности течения мозговой комы с различной этиологией

Первичные мозговые комы включают патологические состояния, имеющие неврологическое происхождение (генез). К основным заболеваниям, вызывающим кому относят:

– цереброваскулярные поражения (тромбоз вен, аневризмы артерий, атеросклероз, системные повреждения, гипертоническая болезнь, инсульт);
черепно-мозговая травма;
менингиты и энцефалиты вирусного, грибкового, бактерийного происхождения;
новообразования, гематомы, провоцирующие отек, повышенное давление внутри черепа.

Важно! Наиболее частой причиной возникновения комы служит инсульт. Второе место принадлежит особам с передозировкой наркотических веществ. Сахарный диабет, осложненный гипергликемической (высокий уровень глюкозы) или гипогликемической (очень низкое содержание глюкозы) комами занимает третье место.

Кома при инсульте головного мозга характеризуется определенными особенностями:

возникает внезапно, не имея предвестников – ситуацию можно объяснить мгновенным разрывом сосуда и массивным кровоизлиянием;
базовые клинические признаки комы – высокие показатели давления, резкая потеря сознания, лицо у пациента красное, дыхание становится хриплым и пульс напряженным;
симптомы, свидетельствующие об инсульте – перекос лица, нарушение мышечной и тактильной чувствительности с одной стороны тела, появление патологических рефлексов.

Распознать у больного на доклиническом этапе кому при черепно-мозговой травме возможно по ссадинам и поражениям кожи, костей головы. Обычно из уха течет кровь, вокруг глаз образуются синяки (кровоподтеки), зрачки имеют разный диаметр (анизокория). Кроме этого, наблюдается неврологическая симптоматика, которая зависит от локализации и тяжести травмы.

Важно! К травматическим комам относят кому после операции на мозге. Иногда введение пациента в состояние комы медикаментозным способом после операции служит защитным механизмом для максимального щадящего режима и сохранения функций организма.

Таким образом, повреждение головного мозга и кома нередко сопровождают друг друга. Необходимо распознать ее симптомы, незамедлительно вызвать врача для сохранения здоровья и жизни пациента.

Рассмотреть все неврологические (и выходящие за рамки неврологии) аспекты коматозных состояний в одном сообщении не возможно (уверен, что разъяснять причину этого нет необходимости, поскольку каждый, кто изучает вышеуказанное состояние, знает причины этого и без моих размышлений по этому поводу). Цель настоящего сообщения суммировать и кратко изложить: основные цели (задачи) невролога при осмотре пациента, находящегося в коме; план осмотра пациента, находящегося в коматозном состоянии с более подробным изложением (разъяснением) некоторых его пунктов (поскольку отсутствие систематизации - ясности - «неврологических аспектов коматозного состояния» приводит к увеличению времени осмотра, к диагностическим ошибкам и, соответственно, к некорректной курации пациентов). Для тех, кому это необходимо, в конце сообщения будет указана дополнительная литература по этой теме (статьи, лекции, методические руководства, презенации) с активными ссылками [для чтения].

Кома - патологическое состояние, при котором больной находится без сознания и выглядит спящим (греч. koma - глубокий сон). Он ни на что не реагирует и не осознает ни внешних стимулов, ни внутренних потребностей. Больной, пребывающий в коме, не в состоянии общаться с окружающими. Кома возникает либо при двусторонней дисфункции полушарий мозга, либо при поражении ретикулярной активирующей системы (РАС) [подробнее о структурных - нейро-анатомических - основах комы - ].

Дисфункция полушарий мозга или РАС мозгового ствола может быть следствием органических или метаболических поражений. Органические поражения РАС ствола мозга обычно сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой, так как вблизи мозгового ствола находятся ядра многих черепных нервов, начинаются восходящие и нисходящие тракты. Что касается полушарий мозга, то их органическое поражение должно быть обширным, чтобы вызвать кому. При отсутствии очаговой неврологической симптоматики кома обычно бывает результатом общего интоксикационного или метаболического подавления полушарий мозга и/или РАС.

более подробную информацию по каждому пункту плана Вы можете прочитать в книге «Неврология» Марко Мументалер, Хейнрих Маттле; пер. с нем.; под общ. ред. О.С.Левина; 2-е изд., 2009 (или 3-е изд., 2011) - М. : МЕДпресс-информ [читать: стр.1 - стр.2 - стр.3 - стр.4 - стр.5 ]

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ :

Движения глаз у пациента в коме . В коматозном состоянии фиксация взгляда отсутствует, поэтому отсутствуют любые следящие движения и, в большинстве случаев, также саккады и нистагм. Отклонение глазных яблок в сторону свидетельствует о патологическом очаге либо в ипсилатеральном полушарии, либо в контралатеральных отделах варолиева моста. Только при эпилептических припадках могут наблюдаться преходящий нистагм и тонический поворот глаз в сторону, противоположную очагу.

Медленные плавающие движения глаз при неглубокой коме свидетельствую о сохранности функций ствола. Другие спонтанные движения глаз, например по типу боббинга или пинг-понга, всегда служат признаком поражения головного мозга.

Окулярный боббинг (от англ. bobbing – удар или приседание) - это быстрое отведение глазных яблок вниз, сопровождаемое более длительным возвращением в исходную позицию. Рефлекторные движения глаз в подобном состоянии не вызываются. Боббинг указывает, как правило, на тяжелое поражение варолиева моста. Обратный боббинг (или окулярный диппинг - от англ. dipping - погружение) представляет собой алогичные движения в противоположном направлении.

Пинг-понг (периодическая альтернирующая девиация взора в горизонтальной плоскости) - глазные яблоки меняют направление движения каждые несколько секунд, что свидетельствует о диффузном двустороннем поражении коры.

Исследование движений глаз. Единственная возможность оценить глазодвигательные функции у пациента в коме - исследование вестибулоокулярного и окулоцефального (окуло-цефалического) рефлексов. На основании исследования двух этих рефлексов можно сделать вывод о состоянии среднего мозга, моста, продолговатого мозга. [!!! ] Прежде чем исследовать окулоцефальый рефлекс, нужно убедиться в отсутствии травмы с переломом или подвывихов шейных позвонков (в данном сообщении окуловестибулярный рефлекс не будет рассмотрен, поскольку в приемном отделении [а это сообщение ориентировано прежде всего на неврологов, работающих в приемом отделении] он не столь «удобен» в рамках ограниченности времени, отведенного на осмотр пациента).

Окулоцефалический рфлекс (ОЦР). Голову пациента в коме, лежащего на спине, охватывают двумя руками и ротируют в стороны (в горизонтальной плоскости), при этом с помощью больших пальцев приподнимают веки, чтобы наблюдать за движением глаз. Нормальная реакция состоит в том, что глазные яблоки сначала слегка поворачиваются пассивно вместе с головой, но затем совершают движение в противоположном направлении (положительный ОЦР = феномен глаз куклы). Патологическая реакция заключается в выпадении окулоцефального рефлекса: глазные яблоки остаются неподвижными относительно глазницы и пассивно следуют за поворотом головы (отрицательный ОЦР). Затем голову пациента наклоняют вперед и возвращают в исходную позицию (совершая движение в сагиттальной плоскости). При сохранной функции ствола мозга глазные яблоки в этом случае также совершают движение в сторону, противоположную направлению движения головы (феномен глаз куклы). При поражении среднего мозга исследование ОЦР вызывает нормальные движения глаз в горизонтальной плоскости, в то время как в вертикальной плоскости их вызвать не удается, иногда оказываются возможными лишь движения глаз вниз. При поражении варолиева моста ОЦР оказывается отрицательным или патологическим в обеих плоскостях. Нарушение содружественности движений глаз при ОЦР свидетельствует о межъядерной офтальмоплегии или поражении подъядерных структур, например, отводящего нерва [