Курс фармакотерапии при артериальной гипертензии ночной формы. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий

Цели и задачи антигипертензивной терапии

§ Цель лечения больных АГ: максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Главным в достижении этой цели является снижение повышенного АД до целевых значений, коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) и адекватное лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и т.д.).

§ Целевое АД в общей популяции больных АГ < 140/90 мм рт.ст.

§ При сочетании АГ с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (креатинин сыворотки > 1,5 мг/дл, протеинурия, СКФ <60 мл/мин) целевое АД < 130/80 мм рт.ст.

Алгоритм ведения больных с АГ в зависимости от категории риска

§ В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения, лекарственную терапию рекомендуется начинать немедленно.

§ В группах пациентов со средним риском допустимо наблюдение за больным с регулярным контроле АД и проведение немедикаментозной программы лечения в течение 3-6 месяцев до принятия решения о начале медикаментозной терапии. Антигиертензивные препараты назначают при устойчивом уровне АД > 140/90 мм рт.ст.

§ Ранняя, активная медикаментозная терапия показана пациентам с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная или сердечная недостаточность, а также перенесшим инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Тактика начала антигипертензивной терапии

Возможны две стратегии начальной терапии АГ: монотерапия и комбинированная терапия (рис.4).

Рис. 4. Стратегия терапии АГ

Обоснование выбора антигипертензивного препарата для начала лечения артериальной гипертонии

В настоящее время для длительной терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов:

§ тиазидные и тиазидоподобные диуретики;

§ бета-адреноблокаторы;

§ антагонисты кальция;

§ ингибиторы АПФ;

§ блокаторы рецепторов к ангиотензину II;

§ агонисты имидазолиновых рецепторов;

§ альфа-адреноблокаторы.

Современные руководства выделяют основные показания для назначения антигипертензивных препаратов, основываясь на данных доказательной медицины (табл.1).

Таблица 1. Показания для назначения антигипертензивных препаратов

Класс препаратов	Клинические ситуации в пользу применения	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	ХСН ИСАГ АГ у пожилых	Подагра	Беременность Дислипидемия
Петлевые диуретики	ХПН ХСН
Антагонисты альдостерона	ХСН После перенесенного ИМ	Гиперкалиемия ХПН
Бета-блокаторы	Стенокардия После перенесенного ИМ ХСН (начиная с малых доз) Беременность Тахиаритмии	АВ блокада II-III ст. Бронхиальная астма	Атеросклероз периферических артерий НТГ ХОБЛ Спортсмены и физически активные лица
Дигидропиридиновые антагонисты кальция	ИСАГ АГ у пожилых Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Беременность		Тахиаритмии ХСН
Недигидропиридиновые антагонисты кальция	Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярная тахикардия	АВ блокада II-III с. ХСН
иАПФ	ХСН Дисфункция ЛЖ После перенесенного ИМ Нефропатии Протеинурия
Блокаторы рецепторов к ангиотензину	Диабетическая нефропатия при СД 2 типа Диабетическая МАУ Протеинурия ГЛЖ Кашель, вызванный иАПФ	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
α1-адреноблокаторы	Доброкачественная гиперплазия простаты Дислипидемия	Ортостатическая гипотония	ХСН
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Метаболический синдром Сахарный диабет		Тяжелая ХСН АВ блокада II-III ст.

ГЛАВА 3. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Диуретики.

Диуретики – это препараты, прямое действие которых на почки приводит к угнетению реабсорбции натрия и воды и, следовательно, к увеличению объема экскретируемой жидкости.

В соответствии с последними рекомендациями Объединенного национального комитета по борьбе с АГ США (ОНК VII, 2003) и дополнениями к рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по АГ (ВОЗ/МОАГ, 2003) диуретики как исходную терапию АГ следует назначать всем больным АГ, за исключением тех, кто имеет противопоказания.

Классификация диуретиков

Диуретические препараты можно классифицировать по-разному:

1) по химической структуре,

2) по механизму диуретического действия,

3) по локализации действия в нефроне.

По механизму действия выделяют следующие группы диуретиков:

§ ингибиторы карбоангидразы;

§ осмотические диуретики;

§ усиливающие выделение из организма преимущественно Na + , К + , Сl - (петлевые диуретики);

§ усиливающие выделение из организма Na + , Сl - (тиазиды и тиазидоподобные диуретики);

§ антагонисты минералокортикоидных рецепторов;

§ ингибиторы почечных эпителиальных натриевых каналов (непрямые антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики).

Наиболее часто диуретики разделяют на три группы в зависимости от места приложения их действия в нефроне, от которого зависит выраженность натрийуретического эффекта, выражаемого в процентах экскретируемого натрия от общего количества натрия, профильтровавшегося в почечных клубочках.

§ Сильнодействующие диуретики (т. е. вызывающие экскрецию более 15–20% профильтровавшегося натрия):

Органические соединения ртути (в настоящее время не применяются в клинической практике);

Производные сульфамонлантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид и др.);

Производные феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота, индакринон и др.).

§ Диуретики с умеренно выраженным натрийуретическим действием (т.е. вызывающие экскрецию 5–10% профильтровавшегося натрия):

Производные бензотиадиазина (тиазиды и гидротиазиды) - хлортиазид, гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиазид, циклотиазид и др.;

Сходные по механизму канальцевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения - хлорталидон, метолазон, клопамид, индапамид, ксипамид и др.

§ Слабодействующие диуретики (т. е. вызывающие экскрецию менее 5% профильтровавшегося натрия):

Калийсберегающие диуретики – амилорид, триамтерен, спиронолактон;

Ингибиторы карбоангидразы – ацетазоламид и др. (при лечении артериальной гипертензии не используются);

Осмотические диуретики - маннитол, мочевина, глицерин и др. (при лечении артериальной гипертензии не используются).

Применяемые при лечении АГ тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики различают по месту приложения действия на уровне почечных канальцев.

§ Тиазидные и тиазидоподобные диуретики подавляют реабсорбцию ионов натрия на уровне той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в корковом слое почек, а также в начальной части дистальных канальцев.

§ Петлевые диуретики влияют на реабсорбцию ионов натрия в той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в мозговом слое почек. В этом отделе канальцы непроницаемы для воды, но происходит активный транспорт хлора в клетки канальцев, что сопровождается значительной реабсорбцией натрия. Именно блокада транспорта хлора приводит к увеличению натрийуреза и диуреза.

§ Калийсберегающие диуретики блокируют обмен ионов натрия на ионы калия на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Это приводит к задержке калия и подавлению реабсорбции ионов натрия.

Локализация действия диуретиков представлена на рисунке 5.

H 2 O

Пассивный

Cl -

H 2 O

транспорт

АДГ

Активный

транспорт

Рис. 5. Локализация действия диуретиков.

Примечание: 1 – ингибиторы карбоангидразы; 2 – осмотические диуретики; 3 – петлевые диуретики; 4 – тиазидные и тиазидоподобные диуретики; 5 – калийсберегающие диуретики.

Влияние диуретиков на почечную гемодинамику и экскрецию основных ионов приведено в таблице 2.

Таблица 2. Влияние диуретиков на почечную гемодинамику и экскрецию основных ионов

Диуретики	КФ	ПК	Экскреция ионов
Na +	K +	Ca ++	Mg ++	Cl -	HCO3 -
Ингибиторы карбоангидразы	↓	#			#	#
Осмотические
Петлевые
Тиазиды и тиазидоподобные	#	#			↓
Непрямые антагонисты альдостерона	#	#		↓	↓	↓		#
Прямые антагонисты альдостерона	#	#		↓	#	↓		#

Примечание: - увеличение; ↓ - уменьшение; # - отсутствие влияния.

Фармакокинетика диуретиков

Фармакокинетические параметры диуретиков представлены в таблице 3.

Таблица 3. Фармакокинетические параметры диуретиков

Препараты	Доза, мг/сут	БД, %	Длительность элиминации	Пути элиминации
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Гидрохлортиазид	12,5-50	60-80	6-18	почки
Хлортиазид	250-500		6-12	почки
Индапамид	1,5-2,5		12-24	почки + печень
Ксипамид	10-40		12-24	почки + печень
Метолазон	2,5-5	50-60	12-24	почки + печень
Хлорталидон	12,5-50		24-72	почки + печень
Петлевые диуретики
Буметанид	0,5-4	60-90	2-5	почки + печень
Торасемид	2,5-10	80-90	6-8	почки + печень
Фуросемид	20-240	10-90	2-4	почки
Калийсберегающие диуретики
Амилорид	5-10		6-24	почки
Триамтерен	50-150		8-12	почки + печень
Спиронолактон	25-100		3-5 дней	печень

Примечание: БД – биодоступность.

ТД хорошо всасываются в ЖКТ, поэтому назначаются во время или после еды, однократно утром или 2-ух кратно в первой половине дня. При лечении рекомендуется диета богатая калием и с пониженным содержанием поваренной соли.Петлевые диуретики являются сильными мочегонными препаратами, вызывают быстрый, непродолжительный эффект. Их гипотензивный эффект выражен значительно меньше чем у тиазидовых препаратов, увеличение дозы сопровождается обезвоживанием. Назначаются утром натощак.

Механизм гипотензивного действия тиазидных диуретиков (ТД)

Действие ТД по отношению к АД делится на 3 фазы: острую, подострую и хроническую. Острая фаза длится 3-4 недели, и снижение АД при этом наступает за счет увеличения натрийуреза, уменьшения объема внеклеточной жидкости и ОЦК и связанного с этим уменьшения СВ. При приеме с пищей большого количества натрия эффективность лечения ТД может быть низкой или совсем отсутствовать.

В дальнейшем в течение 2-3 недель (подострая фаза) вслед за уменьшением СВ отмечается увеличение активности РАС и САС. Эта нейрогуморальная активация вызывает компенсаторное увеличение ОЦК, который остается все же несколько сниженным.

В хронической фазе приема ТД отмечается снижение ОПСС. Этот процесс связан с изменением активации ионных каналов ГМК и снижением сосудистого тонуса.

Особенноститиазидных диуретиков

1) Умеренный натрийуретический (и диуретический) эффект и более продолжительное действие, чем у петлевых диуретиков.

2) Наибольший диуретический и гипотензивный эффект достигается при назначении сравнительно низких доз ТД (12,5 – 25 мг гидрохлортиазида в сутки или эквивалентные дозы других тиазидных диуретиков). При дальнейшем увеличении дозы увеличения антигипертензивного эффекта не происходит.

3) Снижение эффекта у больных с почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке выше 2,0 мг/дл; скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин).

4) Уменьшение экскреции ионов кальция с мочой (кальцийсберегающее действие).

Ряд диуретических препаратов, отличных по химической структуре от ТД, обладают сходными с ними фармакологическими свойствами, что дает основание называть их тиазидоподобными диуретиками. Особое место в группе тиазидоподобных диуретиков занимает индапамид. Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что наряду с диуретическим эффектом он оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии. Периферическая вазодилатация связана со способностью препарата тормозить вход ионов кальция в ГМК и стимулировать синтез простациклина. Известно, что индапамид способен вызывать реверсию ГЛЖ. Частота побочных эффектов при лечении индапамидом ниже, чем при применении других тиазидных диуретиков.

Близки к индапамиду еще два препарата - ксипамид и метолазон. Эти препараты оказывают значительное натрий- и диуретическое действие даже у больных с выраженной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин).

Особенности петлевых диуретиков (ПД)
1) Выраженный, но кратковременный диуретический эффект.

В период действия ПД экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия уменьшается до уровня ниже исходного. Это явление получило название “феномен рикошета” (или отдачи). Предполагают, что в основе “феномена рикошета” лежит резкая активация РАС и, возможно, других антинатрийуретических нейрогуморальных систем в ответ на массивный диурез, вызываемый ПД. Существование “феномена рикошета” объясняет, почему при приеме 1 раз в сутки петлевые диуретики могут не оказывать существенного влияния на суточную экскрецию ионов натрия. Чтобы добиться выведения ионов натрия из организма и добиться гипотензивного эффекта, короткодействующие ПД (фуросемид и буметанид) приходится назначать 2 раза в сутки. ПД длительного действия (торасемид) не дают эффекта рикошета и потому более эффективны при лечении АГ.

2) Диуретический эффект значительно усиливается по мере повышения дозы.

3) Сохранение эффективности при низкой скорости клубочковой фильтрации, что позволяет использовать ПД для лечения АГ у больных с почечной недостаточностью.

4) Увеличение экскреции ионов кальция с мочой.

5) Большая выраженность нежелательных лекарственных реакций.

Особенности калийсберегающих диуретиков (КД)

1) КД предотвращают потерю калия с мочой, действуя на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек в качестве либо конкурентного антагониста альдостерона (спиронолактон), либо прямых ингибиторов секреции ионов калия (амилорид, триамтерен).

2) Назначаются в комбинации с тиазидными или петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающих препаратов.

3) В качестве монотерапии спиронолактон используется при лечении “идиопатического гиперальдостеронизма”, когда гиперсекреция альдостерона обусловлена двусторонней гиперплазией коркового слоя надпочечников.

4) Нежелательные лекарственные реакции включают: гиперкалиемию, гинекомастию и импотенцию у мужчин, нарушения менструального цикла и гирсутизм у женщин.

Побочные эффекты диуретиков

1. Электролитные нарушения:

§ гипокалиемия, которая может явиться причиной желудочковых аритмий;

§ гипомагниемия.

2. Метаболические влияния:

§ нарушение толерантности к углеводам,

§ повышение в крови уровня ТГ, ХС ЛПНП,

§ гиперурикемия.

3. Сексуальная дисфункция:

§ импотенция.

4. Влияние на кровь:

§ тромбоцитопения,

§ лейкопения.

5. Ототоксичность (петлевые диуретики).

Противопоказания к назначению диуретиков

§ подагра,

§ гипокалиемия.

Взаимодействия

Лекарственные взаимодействия с участием БАБ представлены в табл. 4.

Таблица 4. Лекарственные взаимодействия с участием диуретиков

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Республики Татарстан

«Зеленодольское медицинское училище»/техникум/

«Фармакотерапия гипертонической болезни»

Работу выполнила студентка

211 группы: Насырова Люция

Руководитель: Дусаева Р.Г

преподаватель фармакологии

Введение

Гипертоническая болезнь (ГБ) - заболевание сердечнососудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, и характеризуется артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях - органическими изменениями почек, сердца, ЦНС. Другими словами, гипертоническая болезнь - это невроз центров, регулирующих артериальное давление.

Гипертоническая болезнь во многих регионах мира являются самым распространенным заболеванием. В экономически развитых странах повышение артериального давления (АД) более 140/90 мм рт. ст. обнаруживается примерно у 20-40% взрослого населения, при этом у лиц старше 65 лет частота обнаружения артериальной гипертензии (АГ) превышает 50%. Само по себе повышение АД не создает непосредственной угрозы жизни и здоровью больных, однако АГ является одним из главных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, а также сердечной и (реже) почечной недостаточности. Так, у больных АГ, не достигших 45-летнего возраста, симптоматические гипертензии относительно часто (в 18-21,9% случаев) становятся причиной развития инсульта. С помощью регулярной терапии гипотензивными препаратами удается на 40-50% снизить смертность от мозгового инсульта и на 15-20% - от инфаркта миокарда.

Это определило актуальность настоящего исследования, тема которого: «Фармакотерапия гипертонической болезни».

Цель исследования - рассмотреть лекарственные средства для фармакотерапии гипертонической болезни.

Задачи

· Ознакомиться с этиологией, патогенезом, профилактикой и тактикой лечения гипертонической болезни

· Изучить группы препаратов (Диуретики, ингибиторы АПФ, Бета- адреноблокаторы, неселективные бета- адреноблокаторы, вазодилататоры)

Выбор препаратов

В зависимости от степени повышения диастолического ("нижнего") артериального давления гипертонию можно подразделить на мягкую (90-105 мм рт. ст.), умеренную (106-114 мм рт. ст.) и тяжелую (более 115 мм рт. ст.). При мягкой гипертонии применение гипотензивных средств не всегда обязательно. Соблюдение больным рекомендации по ограничению в рационе соли, снижению избыточной массы тела, двигательной активности, отказу от курения и других вредных привычек уже приводит к снижению артериального давления.

Хороший эффект при лабильной, невысокой гипертонии дает применение транквилизаторов и седативных средств, в том числе отваров и настоек валерианы, пустырника, астрагала, мяты перечной.

Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ.

Алгоритм индивидуализации гипотензивной терапии

В качестве гипотензивных препаратов первой ступени все шире используют антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин), а также каптоприл (капотен) и другие ингибиторы АПФ.

Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов. Наиболее удачно сочетание диуретиков с бета-адреноблокаторами (последние, даже при самостоятельном приеме, способны понижать диастолическое АД ниже 90 мм рт. ст. у 80% больных артериальной гипертонией и дают наименьшее количество побочных реакций).

Больным, которые не могут принимать бета-адреноблокаторы, назначают антагонисты кальция или ингибиторы АПФ, реже периферические вазодилататоры.

На второй ступени эффективна комбинация бета-адреноблокатора и празозина (или доксазозина), атенолола (или метопролола) с нифедипином или другими дигидропиридинами.

На третьей ступени к диуретикам присоединяют либо каптоприл, либо метилдопу. Эффективна комбинация, состоящая из диуретика, бета-адреноблокатора и альфа-адреноблокатора (празозина или доксазозина).

Больным диабетом и тяжелыми дислипопротеидемиями нельзя назначать диуретические средства и бета-адреноблокаторы. Следует отдавать предпочтение альфа-адреноблокаторам, ингибиторам АПФ и антагонистам кальция. адреноблокатор гипертонический сосудорегулирующий

Больным с бронхиальной астмой и бронхообструктивными заболеваниями легких противопоказаны неселективные и большие дозы селективных бета-адреноблокаторов, поскольку при их применении возникают явления бронхообструкции.

Для страдающих стенокардией препаратами первого ряда являются бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

Перенесшим инфаркт миокарда наиболее показаны бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.

Гипертоникам с сердечной недостаточностью лучше назначать диуретики и ингибиторы АПФ. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция применять в этом случае не следует.

Больным с цереброваскулярной недостаточностью препаратами первого ряда должны быть антагонисты кальция, благоприятно воздействующие на мозговое кровообращение. Альфа-адреноблокаторы в этом случае не применяются.

Больным с артериальной гипертонией и хронической почечной не достаточностью следует использовать ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и петлевые диуретики.

Пожилым больным показаны диуретики.

Молодым - бета-адреноблокаторы.

Диуретики -- это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-, так и внепочечнъши механизмами мочеотделения.

К внутрипочечным механизмам относят воздействие на клетки эпителия почечных каналъцев. Именно таким обра зом действуют современные диуретики. В зависимости от точки приложения и механизма действия диуретики делятся на петлевые или мощные, тиазидные и калийсберегающие.

ФУРОСЕМИД. Диуретический эффект фуросемида дозо зависимый. Слабое ингибирующее действие препарата на карбоангидразу почечных канальцев приводит к потере бикарбонатов и нивелирует метаболический алкалоз параллельно с потерей натрия, увеличивается экскреция магния и кальция, что используется для коррекции гиперкальциемии.

При внутривенном введении действие препарата начинается через 15 мин и продолжается Ъ-^ часа, при приеме внутрь - несколько позднее.

Фуросемид назначают по 40-120 мг/сут. внутрь, внутримышечно или внутривенно -- до 240 мг/сут. При внутривенном введении большой дозы скорость 4 мг/мин.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. По механизму действия аналогична фуросемиду, но не ингибирует карбоангидразу. Действие препарата после приема внутрь начинается через 30 мин, а после внутривенного введения - через 15 мин, максимум действия - через 1-2 часа, продолжительность - от 3 до 8 часов в зависимости от способа введения.

Средняя доза - 50-250 мг/сут., реже - большие дозы. Внутримышечно препарат не вводят из-за сильного местного раздражающего действия.

При нарушениях слуха применять с осторожностью.

у фуросемида. Суточная доза -1-3 мг.

Петлевые диуретики имеют широкий терапевтический диапазон. Больным с гипокалиемией следует применять с осторожностью.

БУМЕТАНИД. Начало действия и его продолжительность такие же, как у фуросемида. Особенность препарата - более выраженный вазодилатирующий эффект, чем

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимум действия - через 30 мин. 95-97% препарата в крови связаны с альбумином, 30% метаболизируется в печени с образованием глюкуронидов, 70% выделяется через почки в чистом виде. Т1/2 - 1,5 часа.

Т иазидные диуретики и близкие к ним соединения

Действие тиазидных диуретиков и близких к ним препаратов основано на блокаде противотранспорта натрия и хлора через люминарную мембрану начального сегмента дистальных извитых канальцев, где у здоровых реабсорбируется до 5-8% отфильтрованного натрия. Вследствие этого уменьшается объем плазмы и внеклеточной жидкости, падает сердечный выброс.

Гидрохлортиазид. Тиазидный диуретик с умеренным по силе и средним по продолжительности действием. Увеличивает экскрецию натрия, калия, хлора и воды, не оказывая первичного действия на кислотно-щелочной баланс. Диуретический эффект не зависит от нарушении кислотно-щелочного равновесия. Препарат потенцирует действие резерпина.

Гидрохлортиазид хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Аккумулируется в эритроцитах, где ею в 3,5 раза больше, чем в плазме крови. При относительно коротком периоде полувыведения продолжительность гипотензивного эффекта - 12-18 часов.

Диуретическое действие наступает через 1-2 часа и продолжается 6-12 часов. Препарат назначают внутрь во время или после еды по 25-100 мг/сут. одно кратно утром или двукратно в первой половине дня. Лечение может быть прерывистым и длительным. При более тяжелых формах Гидрохлортиазид принимают чаще, нередко приходится увеличивать и дозу. Показана диета, богатая калием и бедная поваренной солью.

При длительном лечении необходимо стремиться назначать минимальную эффективную дозу препарата.

ИНДАПАМИД - гипотензивное средство диуретического ряда. Препарат следует принимать до еды. Начало действия - через 2 часа после приема, продолжительность - 24-36 часов.

Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь. В крови он на 70-79% связывается с белками плазмы, обратимо с эритроцитами. Т1/2 - около 14 часов. Индопамид интенсивно экскретируется в неизмененном виде, лишь 7% лекарства - в виде метаболитов.

Применяют в дозе 2,5 мг 1 раз в день, реже - при тяжелых формах артериальной гипертонии и отечном синдроме - по 2,5 мг 2 раза в день.

КЛОПАМИД - сульфаниламидный диуретик со средним по силе и длительности действием. Диуретический эффект наступает через 1-3 часа после приема препарата и продолжается 8-24 часа. Препарат назначают по 20-40 мг 1 раз в день. Поддерживающая доза - 10-20 мг/сут. через день или ежедневно.

Основные побочные эффекты диуретиков: гипокалиемия, нарушение ритма сердца, изменение толерантности к углеводам.

Многочисленными исследованиями показано, что применение малых доз диуретиков так же эффективно, как и больших. В то же время побочные эффекты - такие, как гипокалиемия, гиперлипидемия и аритмии, существенно уменьшаются, а нередко и не выявляются. В последнем многоцентровом исследовании по лечению и профилактике неблагоприятных исходов у пожилых низкие дозы диуретиков более чем в половине случаев давали стойкий гипотензивный эффект. Однако следует подчеркнуть, что при применении малых доз он наступает медленнее - через 4 недели. Наиболее быстро его удается достичь при приеме индапамида.

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики препятствуют реабсорбции натрия в дистальной собирательной трубке, тем самым способствуя экскреции натрия и воды, и удерживают калий. АД понижается вначале за счет уменьшения объема плазмы и внеклеточной жидкости, а также снижения минутного объема сердца

Калийсберегающие диуретики назначают для борьбы или предупреждения гипокалиемии и потенцирования действия других диуретиков. Чаще всего используются в комбинации с гидрохлортиазидом.

АМИЛОРИД. Начало диуретического эффекта - через 2 часа, максимальный эффект - через 6-10 часов, продолжительность действия -- до 24 часов. Амилорид назначается по 5-10 мг в день однократно, максимальная доза -- 20 мг/сут. Имеются комбинированные препараты - амилорид в сочетании с гидрохлортиазидом или фуросемидом.

СПИРОНОЛАКТОН. Самостоятельно без других диуретиков в лечении артериальной гипертонии не используется.

У стариков метаболизм спиронолактона извращен, с чем связана большая частота побочных эффектов (гинекомастия).

Действие -- через 2--3 суток, начальные дозы - 25--200 мг/сут. на 2--4 приема. Максимальная доза - 75-400 мг/сут.

Побочные Эффекты: гиперкалиемия, нарушения пищеварения (наиболее характерные для спиронолактона). При длительном использовании высоких доз могут развиться гинекомастия, нарушения функции ЦНС.

ТРИАМТЕРЕН.

Начало действия - через 1-А часа, продолжительность -- 7-9 часов. Начинают с 25-100 мг/сут. Обычная доза - 50 мг/сут. Имеются комбинированные препараты -- триамтерен с гидрохлортиазидом (триампур).

Абсорбируется быстро, но только на 30-70%, около 67% связывается с белками плазмы. Период полувыведения - 5-7 часов, метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов. Преимущественный путь выведения - желчь, частично -- почки.

При приеме доз триамперена выше 50 мг/сут. возможны тошнота и боли в эпигастрии, изменение цвета мочи и нефропатия.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое напряжение, снижая его сократимость. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериолярной дилатации, снижению периферического сопротивления, систолического и диастолического АД (гипотензивное действие).

Антагонисты кальция - это разные химические соединения. В одну группу входят производные папаверина (верапамил, тиапамил); в другую, более многочисленную, - производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, амлодипин и г. д.). Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина.

Различают антагонисты кальция первого и второго поколений. К антагонистам кальция первого поколения относят обычные (быстрорастворимые) таблетки и капсулы нифедипина, верапамила и дилтиазема. Антагонисты кальция второго поколения представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила и дилтиазема и их новыми производными.

Антагонисты кальция первого поколения

НИФЕДИПИН (таблетки и капсулы) - активный системный артериолярный дилататор, обладающий лишь незначительным негативным инотропньш эффектом и практически не имеющий антиаритмических свойств. В результате расширения периферических артерий снижается АД, что вызывает незначительное рефлекторное учащение сердечных сокращений.

Нифедипин полностью метаболизируется в печени и выводится с мочой исключительно в виде неактивных метаболитов. Межиндивидуальные различия в скорости абсорбции определяются интенсивным эффектом первого прохождения через печень.. При приеме внутрь препарат всасывается полностью.

Начало действия препарата - через 30-60 мин. Гемодинамический эффект сохраняется 4-6 часов (в среднем 6,5 часа). Разжевывание таблеток ускоряет его действие. При сублингвальном применении эффект наступает через 5-10 мин, достигая максимума через 15-45 мин, что важно для купирования гипертонического криза. Применяют по 5-10 мг 3-4 раза в день.

Побочные Эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки стоп (у трети больных).

ВЕРАПАМИЛ. Относится к производным фенилалкиламинов, оказывает не только вазодилатирующее, но и выраженное отрицательное инотропное действие, урежает ЧСС, обладает антиаритмическими свойствами. АД под влиянием препарата в обычных дозах (40-80 мг) снижается незначительно.

При внутривенном введении максимальный гипотензивный эффект - через 5 мин. При приеме препарата внутрь действие начинается через 1-2 часа и совпадает с максимумом концентрации в крови.

Действие после приема внутрь начинается через час, достигает максимума через 2 часа и продолжается до 6 часов.

Внутрь препарат назначают вначале в дозе по 80-120 мг 3-4 раза в день, затем постепенно можно повысить до максимальной - 720 мг/сут.

Побочные эффекты: брадикардия, нарушение атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, усугубление сердечной недостаточности.

ДИЛТИАЗЕМ. Препарат применяют при различных формах артериальной гипертонии. По фармакологическому эффекту он занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом.

Дилтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость в меньшей мере, чем верапамил, а АД снижает меньше, чем нифедипин.

Назначают по 90-120 мг 3-4 раза в сутки.

Нельзя применять верапамил, дилтиазем и нифедипин при кардиогенном шоке, сердечной недостаточности, дилтиазем и верпа мил - при синдроме слабости синусового узла, нарушении антриовентрикулярной проводимости, брадикардии.

Антагонисты кальция второго поколения

Представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила, дилтиазема и их новыми производными.

Отличительная особенность - высокоспецифическое воздействие на отдельные органы и сосудистые русла, более мощное воздействие, чем у обычных таблеток и капсул, и меньшее число побочных эффектов.

Новые лекарственные формы - это таблетки замедленного высвобождения (SR, SL, ретард) и непрерывного высвобождения.

При приеме внутрь таблеток НИФЕДИПИНА С ДВУХФАЗНЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ, состоящего из двух компонентов (5 мг всасываются быстро, а остальные 15 мг - в течение 8 часов), начало их действия наступает через 10-15 мин, а его продолжительность - 21 час. Внутрь назначают однократно по 20 мг.

Таблетки НИФЕДИПИНА РЕТАРД - С ЗАМЕДЛЕННЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ начинают свое действие через 60 мин и действуют в течение 12 часов. Их назначают по 10-20 мг 2 раза в день.

НИФЕДИПИН НЕПРЕРЫВНОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ - специально разработанная терапевтическая система, обеспечивающая медленную регулируемую скорость высвобождения препарата с поддержанием его уровня в плазме крови в течение 30 часов после приема.

Суточная доза нифедипина непрерывного высвобождения соответствует суточной дозе лекарства в капсуле (60 или 90 мг) и принимается 1 раз в день при артериальной гипертонии и стенокардии напряжения и покоя. При приеме препаратов с замедленным высвобождением пожилыми Т1/2 также увеличивается в 1,5 раза, поэтому принимать их им следует в уменьшенных дозах.

Побочные эффекты от нифедипина непрерывного высвобождения возникают вдвое реже (6% больных), чем при назначении других лекарственных форм (12%).

Препараты Верапамила с замедленным высвобождением (slow release, ретард, изоптин SR) также имеют некоторые преимущества по сравнению с обычными таблетками. Так, из таблетки изоптин SR (ретард) верапамил высвобождается на 100% за 7 часов, а из капсул ретард мобилизуется 80% препарата за 12 часов. Этим достигаются увеличение продолжительности эффекта и сохранение постоянной терапевтической концентрации в крови. Однако преимущество перед обычными таблетками верапамила не столь велико, так как при длительном лечении, особенно у пожилых, и обычные таблетки назначаются 2 раза.

На больных артериальной гипертонией препараты верапамила с замедленным высвобождением оказывают гипотензивный эффект в дозе 120 мг 2 раза или 240 мг 3 раза в день либо в дозе 240-480 мг однократно.

АМЛОДИПИН - антагонист кальция второго поколения.

Наибольший эффект достигается у больных мягкой и умеренной гипертонией.

Больным артериальной гипертонией доза препарата должна быть 2,5-10 мг 1 раз в день.

У людей пожилого и старческого возраста клиренс препарата снижается, что требует уменьшения дозы.

Выявлено изменение фармакокинетики амлодипина у больных циррозом печени, что диктует необходимость коррекции их суточной дозы.

Заболевания почек не влияют на фармакокинетику препарата.

Побочные Эффекты: редкие - отеки стоп, покраснение лица.

ИСРАДИПИН. При артериальной гипертонии препарат назначают от 5 до 20 мг. Обычно доза, равная 5-7,5 мг, эффективна у 70-80% больных артериальной гипертонией. Гипотензивный эффект -7-9 часов.

Через 2 недели появляются типичные для дигидропиридина побочные действия - отек стоп, покраснение лица.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция

Нифедипин не следует назначать при исходной гипотонии, синдроме слабости синусового узла, беременности. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла, выраженной сердечной недостаточности и артериальной гипотонии.

При появлении отеков голеней необходимо уменьшить дозу нифедипина или назначить диуретики. Часто отеки проходят без изменения тера пии при ограничении физической активности больного.

Случаи передозировки антагонистов кальция пока неизвестны.

Побочные действия. Общие для антагонистов кальция побочные действия, связанные с периферической вазодилатацией, - гиперемия кожных покровов лица и шеи, артериальная гипотония, запоры.

При приеме нифедипина возможны тахикардия и отеки голеней и стоп, не связанные с сердечной недостаточностью.

Вследствие кардиодепрессивного действия верапамил может вызывать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и в редких случаях (при применении больших доз) - атриовентрикулярную диссоциацию.

Бета-адреноблокаторы

Блокаторы бета-адренергических рецепторов нашли широкое распространение при лечении ряда терапевтических, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний. Основные показания к назначению этой группы препаратов: стенокардия, артериальная гипертония и нарушения ритма сердца.

Различают неселективные бета-адреноблокаторы, блокирующие бета-1- и бета-2-адренорецепторы (пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, пиндолол), и селективные, имеющие преимущественно бета-1-ин гибирующую активность (метопролол, атенолол).

При использовании неселективных (и селективных в больших дозах) бета-адреноблокаторов могут возникать спазм бронхов и гипергликемия вследствие блокады бета-2-адренорецепторов.

Для практического применения имеют значение следующие фармакологические особенности бета-адреноблокаторов: кардиоселективность, наличие симпатомиметической активности, хинидиноподобное действие и продолжительность эффекта.

При приеме внутрь бета-адреноблокаторы снижают АД в течение не скольких часов, стабильный же гипотензивный эффект наступает только через 2-3 недели.

Неселективные бета - адреноблокаторы

ПРОПРАНОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности с непродолжительным действием.

Пропранолол назначают внутрь начиная с небольших доз - 10-20 мг, постепенно - особенно пожилым людям и при подозрении на сердечную недостаточность - в течение 2-3 дней доводя суточную дозу до эффективной (160-180-240 мг). Учитывая короткий период полувыведения препарата, для достижения постоянной терапевтической концентрации необходимо принимать пропранолол 4-5 раз в день.

ПИНДОЛОЛ - неселективный бета-адреноблокатор с симпатомиметической активностью.

Препарат вызывает менее выраженный отрицательный инотропный эффект в покое, чем пропранолол. Слабее, чем другие неселективные бета-адреноблокаторы, влияет на бета-2-адренорецепторы и потому безопаснее при бронхоспазме и сахар ном диабете. Гипотензивный эффект пиндолола ниже, чем у пропранолола: начало действия - через неделю, а максимальный эффект - через 4-6 недель.

Пиндолол хорошо всасывается при приеме внутрь. Отличается высокой биодоступностью. Период полувыведения - 3-6 часов, бета-блокирующий эффект сохраняется в течение 8 часов.

Пиндолол применяют по 5 мг 3^ раза в день, а в тяжелых случаях по 10 мг 3 раза в день. При необходимости препарат можно вводить внутривенно капельно по 0,4 мг; максимальная доза при внутривенном введении - 1-2 мг. Неселективные бета-адреноблокаторы совместимы с диуретиками, антиадренергическими препаратами, метилдопой, резерпином, барбитуратами, наперстянкой.

С елективные бета- адреноблокаторы

МЕТОПРОЛОЛ -- селективный бета-адреноблокатор.

Гипотензивный эффект метопролола наступает быстро: систолическое давление снижается через 15 мин, максимально - через 2 часа и эффект продолжается 6 часов. Диастолическое давление стабильно снижается через несколько недель регулярного приема препарата.

Метопролол назначают при артериальной гипертонии и стенокардии по 50-100 мг/сут., хотя для лечения применяют и дозы 150-450 мг/сут.

АТЕНОЛОЛ -- селективный бета-адреноблокатор, не обладающий собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. При лечении артериальной гипертензии может использоваться как в монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами.

Маскирует клинические проявления тиреотоксикоза. При артериальной гипертензии начальная доза - 50 мг один раз в день в течение двух-трех недель. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг один раз в день.

Противопоказания к применению: нельзя применять бета-адреноблокаторы при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), тяжелой обструктивной дыхательной недостаточности, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусового узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости.

Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет в стадии декомпенсации, нарушения периферического кровообращения, выраженная недостаточность кровообращения (при начальных проявлениях допускается назначение бета-адреноблокаторов в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и нитратами), беременность.

Взаимодействие бета-адреноблокаторов с дру гими лекарственными п репаратами:

При совместном назначении бета-адреноблокаторов с резерпином или клонидином отмечается усиление брадикардии.

Средства для внутривенного наркоза повышают отрицательное инотропное, гипотензивное и бронхоспастическое действие бета-адреноблокаторов, что при оперативном лечении в ряде случаев требует отмены препарата.

Диуретики могут увеличивать токсичность бета-адреноблокаторов и их побочные эффекты (бронхоспазм, сердечная недостаточность).

Сердечные гликозиды могут потенцировать возникновение брадиаритмий и нарушений проводимости сердца.

Антикоагулянты и кортикостероиды усиливают антиаритмический эффект бета-адреноблокаторов.

Сами бета-адреноблокаторы устраняют некоторые побочные действия периферических вазодилататоров (в частности, тахикардию) и увеличивают антиаритмическую активность хинидина.

Побочные действия. При лечении бета-адреноблокаторами могут наблюдаться брадикардии, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (вследствие изменения периферического артериального кровотока), гиперлипидемия, нарушения толерантности к углеводам, в редких случаях - нарушение половой функции.

При их приеме возможны сонливость, головокружения, снижение бы строты реакции,слабость,депрессия.

Ингибиторы АПФ

К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида -- ангиотензин I в активное соединение - ангиотензин II.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) оказывают гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, ЧСС и скорость клубочковой фильтрации.

Ингибиторы АПФ приводят к снижению периферической артериальной резистентности у больных артериальной гипертензией при увеличенном или нормальном сердечном выбросе. Степень снижения АД одинакова в положении лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положение. Однако у больных с объемзависимой гипертензией может проявиться ортостатическая реакция.

Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ обусловлен подавлением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС) и предупреждением деградации брадикинина, который вызывает основную релаксацию гладких мышц сосудов, способствует продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению из эндотелия одного или нескольких релаксирующих факторов.

КАПТОПРИЛ. Действие разовой дозы наступает через 15-60 мин, максимальный эффект - через 60-90 мин. Длительность его зависит от дозы и составляет 6-12 часов. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель постоянного приема.

После орального приема терапевтических доз каптоприл быстро всасывается и достигает пика концентрации в течение часа. Пища снижает абсорбцию на 30-40°/о, поэтому его надо давать за час до еды. Продолжительность периода полувыведения - менее 3 часов. При наличии ХПН снижение дозы требуется при клиренсе креатинина - 10-12 мл/мин.

Больным с застойной недостаточностью кровообращения из-за риска гипотензии начальную дозу назначают 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день.

ЭНАЛАПРИЛ. Начало действия - через час, максимум - через 4-6 часов, продолжительность - до 24 часов.

Больным с сердечной недостаточностью следует начинать с 2,5 мг. Для развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.

Противопоказания к применению ингибиторов АПФ:

ангионевротический отек, в том числе и после применения любого из ингибиторов АПФ, а также беременность - после ее установления должны быть сразу же отменены.

Риск осложнений при использовании ингибиторов АПФ увеличивается при аутоиммунных заболеваниях, особенно системной красной волчанке, склеродермии, депрессии костного мозга.

При наличии почечной недостаточности требуется коррекция дозы.

Нарушения функции печени (для каптоприла, эналаприла) снижают метаболизм препаратов.

Осложнения и побочные эффекты ингибиторов АПФ. Редко, но встречается гепатотоксичность (холестаз и гепатонекроз).

Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней после отмены препарата.

Взаимодействие ингибиторов АПФ с алкоголем, диуретиками, другими гипотензивными средствами приводит к значительному суммарному гипотензивному эффекту как при постоянном совмещении, так и при первом приеме, вызывая ортостатическую гипотензию между первым и пятым часами после приема. Для ее предупреждения рекомендуют отмену гипотензивных средств и диуретиков за 2-3 дня перед назначением ингибиторов АПФ.

Нестероидные противовоспалительные средства конкурентно взаимодействуют с ингибиторами АПФ, снижая гипотензивный эффект послед них.

Калийсберегающие и калийзамещающие препараты способствуют развитию гиперкалиемии.

Эстрогены за счет задержки жидкости могут уменьшать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Комбинированное лечение ингибиторами АПФ с препаратами лития приводит к увеличению концентрации лития и литиевой интоксикации, особенно при одновременном применении диуретиков.

Симпатомиметики способны конкурентно снижать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Тетрациклины и антациды могут уменьшать абсорбцию некоторых ингибиторов АПФ.

Вазодилататоры

Для лечения больных артериальной гипертонией пользуются артериолярными и смешанными вазодилататорами. К первой группе лекарственных средств относится диазоксид, ко второй - нитропруссид натрия, нитроглицерин. Условно к смешанным вазодилататорам можно отнести альфа-адреноблокаторы (празозин и доксазозин).

Артериолярные вазодилататоры понижают общее периферическое сопротивление, воздействуя непосредственно на артериолы. Емкость венозных сосудов при этом не изменяется. Вследствие расширения артериол увеличиваются сердечный выброс, частота сердцебиений и сила сокращений миокарда.

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериолярный и венозный вазодилататор. Препарат снижает периферическое сопротивление (действие на артериолы) и повышает венозную емкость (действие на вены), уменьшая таким образом пост- и преднагрузки на сердце.

Гипотензивный эффект нитропруссида натрия сопровождается учащением сердцебиений без увеличения сердечного выброса

Нитропруссид натрия назначают внутривенно. Его гипотензивный эффект развивается в первые 1-5 мин и прекращается через 10-15 мин после окончания введения.

Начальная доза препарата - 0,5-1,5 мкг/кг-мин, затем ее повышают на 5-10 мкг/кг-мин каждые 5 мин до достижения нужного эффекта. Нитропруссид натрия (50 мг) перед введением обязательно разводят в 500 или 250 мл 5%-ного раствора декстрозы.

ДОКСАЗОЗИН. Относится к длительно действующим антагонистам альфа-1-адренорецепторов, структурно близок к празозину. Блокада альфа-1-адренорецепторов периферических сосудов приводит к вазодилатации. Уменьшение периферического сосудистого сопротивления вызывает понижение среднего АД как в покое, так и при физической нагрузке.

Биодоступность доксазозина -- 62-69%, пик концентрации в крови - через 1,7-3,6 часа после приема внутрь. Применяют от 1 до 16 мг один раз в сутки, причем "эффект первой дозы" не выражен. При комбинированной терапии у резистентных больных результативность доксазозина повышается при сочетании с нифедипином, амлодипином, атенололом, каптоприлом, эналаприлом и хлорталидоном.

Побочные эффекты: головокружение, тошнота, головная боль.

Прочие лекарственныв средства

В эту группу лекарств, действующих преимущественно на центральные механизмы, регулирующие АД, входят препараты раувольфии (резерпин и раунатин), клонидин и метилдопа.

ПРЕПАРАТЫ РАУВОЛЬФИИ (резерпин, раунатин). Их действие сводится к прямому блокирующему действию на симпатическую нервную активность. Вызывают задержку натрия и воды.

Гипотензивный эффект развивается медленно - в течение нескольких недель. Даже при легких формах гипертонии снижение давления наблюдают лишь у 1/4 больных. Гипотензивный эффект усиливается при комбинации с диуретиками.

Побочные эффекты: наиболее часты депрессивные состояния, особенно у людей пожилого и старческого возраста. Сонливость, заложенность носа и увеличение массы тела наблюдают в 5-15% случаев. Кроме того, резерпин вызывает язвенные поражения ЖКТ, импотенцию, бронхоспазм, аритмии и отеки.

КЛОНИДИН. Относится к стимуляторам адренергических рецепторов центрального действия. Вследствие стимуляции центральных альфа-адренорецепторов тормозится симпатическая активация из сосудодвигательного центра ЦНС, что приводит к снижению сердечного выброса, ЧСС и периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, он блокирует освобождение норадреналина и уменьшает уровень катехоламинов в плазме крови. Может задерживать натрий и воду. При приеме внутрь действие - через 30-60 мин, при аппликации под язык - через 10-15 мин и продолжается 2-4, реже - 6 часов.

По окончании действия наступает стимуляция симпатоадреналовой системы, и соответственно возможно резкое повышение АД. Существу ют специальные трансдермальные формы клонидина, оказывающие эффект через сутки после наклеивания пластыря, продолжающийся до 7 дней.

Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, импотенция. При резкой отмене препарата наблюдаются гипертонический криз, тахикардия, потливость, беспокойство. Препарат потенцирует действие алкоголя, седативных средств и депрессантов.

МЕТИЛДОПА. Механизм действия близок к клонидину. Применяют по 250 мг 3-4 раза в день (до 1500 мг/сут.). Препарат накапливается в организме. Гипотензивный эффект усиливается при совместном назначении с диуретиками.

При длительном лечении через 1,5-3 месяца наступает привыкание к препарату, и эффективность его снижается. При ХПН дозу метилдопы следует уменьшить.

Побочные эффекты: аутоиммунные миокардиты, анемии, гепатиты. Метилдопа потенциально гепатотоксичен. Кроме того, отмечаются сонливость. сухость во рту, галакторея, импотенция.

Гипертонический криз

Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства.

Быстрое повышение диастолического давления (до 120 мм рт. ст. и более) создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.).

Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазодилататоры - нитропруссид, диазоксид (гиперстат); ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин); диуретики (фуросемид, этакриновая кислота).

Нитропруссид и арфонад обычно вводят тяжелобольным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препаратов может вызвать коллапс.

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериальный и венозный вазодилататор прямого действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов. Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения.

Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная - 10 мкг/кг/мин.

Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности, поскольку воз можно резкое падение АД.

Инфузия препарата, продолжающаяся более 24 часов, его применение в высоких дозах, почечная недостаточность способствуют накоплению тиоцианата - токсического метаболита нитропруссида. Его действие может проявляться шумом в ушах, нечеткостью зрительных образов, бредом.

НИТРОГЛИЦЕРИН в виде продолжительной в/в инфузии можно использовать в случаях, когда применение нитропруссида натрия имеет относительные противопоказания: например, при тяжелой ИБС, выраженной печеночной или почечной недостаточности. Начальная скорость введения - 5-10 мкг/мин; в дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем АД, при необходимости - до 200 мкг/мин и даже более (в зависимости от клинического эффекта).

Нитроглицерин предпочтителен при умеренной АГ у больных с ост рой коронарной недостаточностью или после операции коронарного шунтирования, так как улучшает газообмен в легких и коллатеральный коронарный кровоток.

Нитроглицерин сильнее, чем нитропруссид, снижает преднагрузку, чем посленагрузку. Его не следует назначать при инфаркте миокарда нижней локализации с распространением на правый желудочек, поскольку состояние таких больных в большой степени зависит от величины преднагрузки, определяющей возможность поддержания достаточного сердечного выброса.

ДИАЗОКСИД, ГИДРАЛАЗИН, АМИНАЗИН и ТРИ МЕТАФАН в настоящее время используются при гипертонических кризах достаточно редко.

Внутримышечное введение гидралазина применяется для лечения пре эклампсии. В этом случае для дальнейшего снижения АД и предотвращения задержки соли и воды в организме часто бывает необходимо введение в вену фуросемида.

Показания к внутривенному капельному или струйному введению аминазина строго индивидуальны, так как действие этого препарата не всегда управляемо: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию и чрезмерное падение АД, а при атеросклерозе церебральных сосудов - усиливать нарушения внутримозговой циркуляции крови.

Фармакотерапия осложненного гипертонического криза

Для устранения судорог и усиления диуреза внутримышечно или внутривенно медленно вводят РАСТВОР СУЛЬФАТА МАГНИЯ. Препарат показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах может угнетать дыхательный центр. В этом случае антидотом является 10% раствор хлорида кальция (10 мл в/в).

При угрозе кровоизлияния в мозг может быть полезно внутривенное введение ДИБАЗОЛА (5,0-10 мл 0,5%-ного раствора). Однако даже в больших дозах дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения при гипертонических кризах, так как его гипотензивного действия во многих случаях явно недостаточно.

То же можно сказать и по поводу инъекций ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИДА, НО-ШПЫ и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но слабо влияющих на системное АД.

При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку (нитропруссид, пентамин).

При отеке легких и застойной сердечной недостаточности противопоказаны гипотензивные препараты, увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие сердечный выброс, - гидралазин, диазоксид, клофелин, альфа-адреноблокаторы.

Лечение гипертонического криза на фоне почечной недостаточности направлено на уменьшение гиперволемии и вазоконстрикции. Предпочтение отдают препаратам, усиливающим почечный кровоток, - гидралазину, допегиту.

Те же препараты применяют и при повышении давления у беременных (гидралазин, допегит, фуросемид).

Снижение АД при расслаивающей аневризме аорты как ургентной ситуации проводят быстродействующими препаратами - нитропруссидом или арфонадом. Вазодилататоры - диазоксид и гидралазин, увеличивающие нагрузку на сердце, в этой ситуации противопоказаны.

Гипотензивные средства для приема внутрь

Их успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо умеренно быстрое, на не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще - при неосложненном гипертоническом кризе.

НИФЕДИПИН под язык применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 30 мин после приема.

Имеются сведения о возникновении ишемии миокарда при приеме нифедипина под язык, что заставляет соблюдать осторожность у больных ИБС или если на ЭКГ имеются признаки выраженной гипертрофии левого желудочка сердца.

Капсулу с нифедипином (10 мг) разжевывают или разламывают и рассасывают. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, - 4-5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.

К проявлениям побочного действия нифедипина относятся приливы и ортостатическая гипотония.

КЛОНИДИН назначают по 0,2 мг на первый прием, далее по 0,1 мг каждый час до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст.

АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин - в течение второго часа и далее каждый час.

Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы между приемами клонидина увеличивают до 8 часов. При такой схеме может наблюдаться выраженный седативный эффект.

КАПТОПРИЛ (капотен) также используют для купирования гипертонического криза. Принимают по 6,5-50 мг внутрь. Действие начинается через 15 мин и продолжается 4-6 часов.

Смешанный адреноблокатор - ЛАБЕТАЛОЛ назначают по 200-400 мг внутрь. Действие начинается через 30-60 мин и продолжается около 8 часов.

Итак, больному гипертонией нельзя:

Есть соленую, острую, жирную пищу.

Набирать лишние килограммы.

Злоупотреблять спиртным, особенно совмещать возлияния с приемом лекарств.

Работать ночами, спать менее 7 часов.

Нервничать по пустякам.

Вести малоподвижный образ жизни.

Пропускать или прекращать прием лекарств, назначенных врачом.

Испытывать на себе лекарства, которые "помогли" соседке (бра ту, свату и т. д.).

Больному гипертонией нужно:

Бросить курить.

Ограничить потребление соли. Сделать блюда менее пресными помогут приправы из трав.

Есть больше зелени, фруктов, продуктов, богатых калием, и не увлекаться белковой пищей.

Питаться регулярно, особенно если к еде приурочен прием лекарств.

Постараться сбросить лишние килограммы.

Уметь переключаться, не зацикливаться на неприятностях.

Больше двигаться. Особенно полезны ходьба, плавание, занятия лечебной гимнастикой.

Регулярно измерять артериальное давление.

· В начальной стадии гипертонической болезни повышение артериального давления обычно не бывает стойким и относительно легко поддается нормализации с помощью фитотерапии. Для этого рекомендуются следующие сборы:

Корень и корневища валерианы, трава пустырника пятилопастного, плоды тмина обыкновенного, цветки боярышника кроваво-красного - по 15 г, листья омелы белой и корневища шлемника байкальского - по 20 г.

Столовую ложку смеси залейте стаканом кипятка, настаивайте в течение 1-2 часов, процедите, отожмите, долейте кипяченой водой до объема 200 мл. Принимайте в теплом виде по l^^ стакана 3-4 раза в день до еды. Курс лечения - месяц.

Трава пустырника и сушеницы болотной - по 3 части, трава багульника -1-2, почечный чай - 1 часть.

5 г смеси залейте 300 мл кипятка, кипятите в течение 5 мин, затем настаивайте в теплом месте или в термосе 4 часа. Принимайте по 100 мл 3 раза в день до еды. Курс лечения - 1/2-2 месяца.

Цветки боярышника, листья березы белой, трава хвоща полевого - по 1 части, трава сушеницы болотной - 2 части.

10 г смеси залейте 500 мл воды, прокипятите, настаивайте в течение 5-6 часов, затем процедите. Принимай те по 100 мл 2-3 раза в день. Курс лечения - месяц.

Гипотензивный эффект оказывают некоторые овощи, плоды и ягоды, что позволяет совмещать полезное с приятным.

Вот несколько рецептов.

СОК ИЛИ ЯГОДЫ БРУСНИКИ принимайте по 200 г 2-3 раза в день. Курс -10 дней.

ПЕРЕБРОДИВШИЕ ЯГОДЫ КАЛИНЫ С САХАРОМ принимайте по 2-3 столовые ложки 2-3 раза в день в течение 3 недель.

СОК СВЕКЛЫ, содержащий много витаминов и минеральных солей, рекомендуется принимать по столовой ложке 3 раза в день в течение 2-3 недель.

Если вы не нашли одно или два лекарственных растения из перечисленных рецептур, можно готовить отвары и настои без них.

Заключение

Гипертоническую болезнь, как и любое хроническое прогрессирующее заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому профилактика гипертонии, особенно для людей с отягощенной наследственностью, является задачей первой необходимости. Правильный образ жизни и регулярное наблюдение у врача-кардиолога помогают отсрочить или смягчить проявления гипертонической болезни, а зачастую - даже совсем не допустить ее развития.

В первую очередь о гипертонической болезни стоит задуматься всем, у кого артериальное давление находится в пределах высокой или пограничной нормы, особенно это касается молодежи и подростков. В таком случае регулярное обследование у кардиолога хотя бы раз в год в значительной мере застрахует пациента от неожиданного для него развития артериальной гипертензии.

Каждому нужно обладать информацией о случаях гипертонической болезни в семье, особенно среди ближайших родственников. Эти данные помогут с большой долей вероятности предположить, входит ли человек в группу риска по гипертонии.

Человеку, у которого возможно развитие артериальной гипертонии, в качестве профилактики необходимо пересмотреть привычный уклад своей жизни и внести в него необходимые поправки. Это касается увеличения физической нагрузки, которая при этом не должна быть чрезмерной. Особенно хороши регулярные занятия на свежем воздухе, особенно те, которые помимо нервной системы укрепляют еще и сердечную мышцу: это бег, ходьба, плавание, лыжи.

Питание должно быть полноценным и разнообразным, включать в себя как овощи и фрукты, так и крупы, мясо нежирных сортов, рыбу. Большие количества поваренной соли не полезны никому, а для людей с возможностью развития гипертонии это воистину «белая смерть». Не стоит также увлекаться алкогольными напитками и табачными изделиями.

Здоровый образ жизни, спокойная и благожелательная атмосфера в семье и на работе, регулярные профилактические осмотры у кардиолога - вот и вся профилактика гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Литература

1. Гогин, Е. Е. Артериальная гипертензия [Текст] / Е. Е. Гогин, А. И. Сененко, Е. И. Тюрин. - М. : ВМедА, 2009. - 412 с.

2. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии [Текст] / Ред. М. С. Кушаковский. - М. : Медицина, 1982.

3. Капкан, М. Артериальная гипертензия [Текст] / М. Капкан. - М., 1998.

4. Кардиология: руководство для врачей [Текст] / Под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. - М.: Медицина, 2004.

5. Маколкин В. И. Внутренние болезни [Текст] : 4-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. - М.: Медицина, 1999. - 592 с.

6. Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - М., 2008.

7. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии [Текст] : Доклад комитета экспертов ВОЗ // Борьба с артериальной гипертонией - Женева, 1999, с. 862.

8. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации [Текст] // Российский медицинский журнал, 2000, том 8, № 8, с. 318-349.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Патогенез и общая характеристика гипертонической болезни – одного из хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы. "Органы-мишени" при гипертонии, осложнения при заболевании. Методы диагностики и направления лечения гипертонической болезни.

реферат , добавлен 10.11.2013


Первичная профилактика гипертонической болезни, модифицируемые факторы риска. Поражение органов-мишеней и осложнения гипертонии. Организация профилактических мероприятий при гипертонической болезни в школе здоровья, учебный план и разработка занятий.

курсовая работа , добавлен 07.06.2016


Понятие и причины развития гипертонической болезни. Классификация и клиническая картина проявления гипертонической болезни. Факторы риска у пациентов. Диагностика больных с гипертонической болезнью. Анализ и оценка результатов исследования больных.

курсовая работа , добавлен 22.04.2016


Этиология и основные патологические моменты артериальной гипертензии как стойкого повышения артериального давления. Классификация, профилактика и лечение гипотонической болезни. Исследование уровня комплаенса при терапии больных гипертонической болезнью.

курсовая работа , добавлен 06.07.2015


Клинические признаки гипертонической болезни, ее классификация по ряду признаков. Факторы риска заболевания. Причины возникновения гипертонических кризов. Лечение гипертонии, профилактика осложнений. Сестринская деятельность при гипертонической болезни.

курсовая работа , добавлен 02.06.2015


Лечение и профилактика гипертонической болезни. Первичная и вторичная артериальная гипертензия. Этиология гипертонической болезни, провоцирующие и способствующие факторы ее развития. Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние.

презентация , добавлен 14.04.2014


Симптоматика, причины и факторы, способствующие развитию ревматизма, порока сердца, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности. Организация ухода и профилактика при заболеваниях сердечнососудистой системы.

презентация , добавлен 11.02.2014


Гипертония (артериальная гипертензия) – хроническое заболевание, поражающее различные системы организма. Виды гипертонической болезни, ее основные симптомы. Этиология, провоцирующие и способствующие факторы развития болезни. Методы диагностики и лечения.

презентация , добавлен 07.03.2013


Диагностика и лечение гипертонической болезни и стенокардии. Жалобы больного при поступлении на легкое головокружение и давящие боли в левой половине грудной клетки. Объективное состояние, данные проведенного обследования. Подбор гипотензивной терапии.

история болезни , добавлен 05.09.2013


Психологические аспекты, понятие, факторы и причины развития, классификация и клиническая картина проявления гипертонической болезни. Особенности больных, реакция личности на болезнь. Основные принципы психокоррекции личности при гипертонической болезни.

Фармакотерапия артериальной гипертензии, атеросклероза

Текст лекции

В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы и смертности от них. Лидирующие позиции среди сердечно-сосудистых заболеваний занимают ИБС, обусловленные атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Общеизвестно, что ключевую роль в патогенезе атеросклероза играют нарушения жирового обмена – гиперлипидемии. Гиперлипидемии (ГЛП) – обобщающий термин, отражающий патологическое повышение уровня липидов плазмы крови. Липиды плазмы крови человека - триглицериды, фосфолипиды и холестерин находятся в связанном с белками состоянии, т. е. в форме липопротеидов.

В современном индустриализованном мире одним из наиболее социально значимых заболеваний является артериальная гипертензия (АГ). На сегодня АГ – ведущая причина смерти и нетрудоспособности и главный фактор развития кардиоваскулярной патологии. Значимость проблемы АГ возрастает, что связано с увеличением продолжительности жизни людей и высокой распространенностью факторов риска АГ, таких как ожирение, низкая физическая активность, несбалансированное питание. Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд. человек в мире, и примерно 7,1 млн. смртей в год связаны с этой патологией. АГ относится к чрезвычайно распространенным состояниям и ежегодно приводит к значительным прямым и непрямым экономическим потерям. Распространенность АГ увеличивается с возрастом: эту патологию диагносцируют у половины людей в возрастной группе 60-69 лет и уже у 75% - среди пациентов в возрасте 70 лет и старше.

На сегодня получены четкие доказательства того, что неконтролируемая АГ может приводить к тяжелым последствиям для человека, в том числе поражению органов-мишений – сердца, почек, головного мозга, сетчатки. АГ является главным фактором риска ИБС и лежащего в основе ИБС атеросклероза и значительно увеличивает риск инсульта. Учитывая приведенные выше факты, оптимальная антигипертензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ.

Всемирная организация здравоохранения предложила считать гипертензией состояние, когда величина АД составляет 140/90 мм.рт.ст. и выше. Различают первичную (эссенциальную) АГ или гипертоническую болезнь и вторичные (симптоматические) гипертензии, которые возникают при заболеваниях почек, нервной системы, инфекциях, патологии эндокринной системы и др. Около 90% всех случаев АГ приходится на первичную, так называемую ГБ, ведущим признаком которой является АГ, не связанная с какой-либо известной причиной. 10% всех случаев АГ составляют вторичные (симптоматические) формы, которые обусловлены патологией почек и почечных сосудов, эндокринной системы,коарктацией аорты и другими причинами.

В регуляции уровня АД принимает участие ЦНС и в первую очередь ее симпатический отдел, РААС система, сердечно-сосудистая система и почки. Нарушения в указанных звеньях могут вызвать изменения уровня АД.

На сегодняшний день остается неудовлетворительной информированность населения об АГ и ее последствиях.

Чтобы контролировать АД, надо:

Знать о нем…

Уметь с ним бороться…

Предупреждать последствия его повышения.

Важно помнить, что АГ – не только самостоятельное заболевание, но и один из основных факторов риска ишемической болезни сердца. У больных АГ чаще развивается инфаркт миокарда, мозговой инсульт и другие осложнения.

Повышению АД способствует ряд факторов, тесно связанных с образом жизни, привычками: неправильное питание, курение, недостаток физической активности, психоэмоциональное перенапряжение.

АГ развивается чаще у лиц, питающихся нерационально, злоупотребляющих жирной и соленой пищей, алкоголем, имеющих избыточную массу тела. Стрессовые ситуации, и особенно неадекватная реакция на них со стороны самих людей, также могут быть отнесены к неблагоприятным для здоровья факторам. Нормализация веса, достаточный уровень адекватной физической повседневной активности, отказ от вредных привычек, рациональное питание могут привести к снижению АД.

Несмотря на то, что для предупреждения и лечения АГ определенную роль играет здоровый образ жизни, все же главная роль в лечении АГ принадлежит лекарственному лечению, т. е. фармакотерапии.

Ю.А. Бунин
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Классификация, основные причины развития
и общие принципы лечения гипертонических кризов
Несмотря на интенсивное изучение артериальной гипертензии (АГ) и наличие ряда национальных и международных рекомендаций по ее лечению, для практикующих врачей различных специальностей часто бывает сложно решить, когда и как надо приступать к терапии больных со значительным повышением АД, потому что отсутствует согласованное мнение по вопросу о том, какое повышение АД является состоянием, требующим скорой медицинской помощи. Кроме того, в России до сих пор нет ряда эффективных антигипертензивных препаратов для парентерального и перорального применения.
В международной клинической практике делят ситуации, связанные с тяжелой АГ (АД от 180/110 мм рт. ст. и выше), на три группы:
1) экстренные состояния (hypertensive emergencies);
2) неотложные состояния (hypertensive urgencies);
3) стабильная, асимптомная (малосимптомная) неконтролируемая тяжелая АГ.
Экстренные и неотложные состояния, как правило, являются следствием гипертонического криза.
К экстренным состояниям в большинстве случаев относятся:
быстро прогрессирующая или злокачественная АГ;
заболевания центральной нервной системы:
гипертензивная энцефалопатия;
геморрагический инсульт;
субарахноидальное кровоизлияние;
атеротромботический инфаркт мозга с очень высокой гипертензией;
заболевания сердечно-сосудистой системы:
острое расслоение аорты;
острая левожелудочковая недостаточность;
острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;
заболевания почек:
острый гломерулонефрит;
почечные кризы при коллагенозах;
тяжелая артериальная гипертензия после пересадки почки;
увеличение концентрации катехоламинов:
гипертонические кризы при феохромоцитоме;
гипертонические кризы («рикошетные») после внезапного прекращения приема антигипертензивных препаратов;
использование симпатомиметических препаратов;
взаимодействие пищи или лекарств с ингибиторами моноаминоксидазы*;
неврологические нарушения (автономная дисфункция) при синдроме Guillain-Barre или после повреждения спинного мозга;
преэклампсия/эклампсия;
хирургические вмешательства:
тяжелая артериальная гипертензия у больных, нуждающихся в срочной операции;
послеоперационная артериальная гипертензия;
послеоперационное кровотечение в области сосудистого шва;
состояние после операции коронарного шунтирования;
тяжелые ожоги тела;
тяжелое носовое кровотечение.
Внезапное, обычно значительное, повышение артериального давления (часто систолическое АД (САД) более 220-230 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) более 120-130 мм рт. ст.) сопровождается острым поражением органов-мишеней: сердечно-сосудистой системы, мозга, почек, глаз . Данный осложненный гипертонический криз встречается довольно редко и требует быстрого, но контролируемого снижения АД до безопасного уровня (не обязательно до нормальных значений), которое обычно достигается в/в введением лекарств. Больные должны немедленно госпитализироваться в специализированные отделения неотложной помощи, имеющие подготовленный персонал и современную аппаратуру для дозированного в/в введения лекарственных препаратов и динамического, в т. ч. и инвазивного, наблюдения за гемодинамикой и состоянием органов-мишеней . Первоочередной целью лечения большинства из них является уменьшение среднего АД (АДср) не более чем на 25 % в течение от нескольких минут до одного-двух часов, в зависимости от состояния больного. Затем можно продолжить снижение артериального давления приблизительно до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих двух-шести часов. Надо избегать чрезмерного падения АД, так как это может вызвать ишемию или даже инфаркт органа-мишени.
Термин «неотложное состояние» (hypertensive urgency) используется при тяжелой АГ (по мнению некоторых авторов, не всегда кризового течения), которая не приводит к быстрому поражению органов-мишеней. Если у этих больных диагностируется гипертонический криз, то его надо отнести к «неосложненной» форме. С практической точки зрения это означает, что снижение артериального давления может проводиться не так быстро, как при экстренном состоянии (hypertensive emergency), а в течение нескольких часов или одних-двух суток и часто с использованием перорального приема лекарств. Вероятно, иногда, при высоком риске развития осложнений, лечение неотложных состояний должно начинаться в стационаре (отделение неотложной помощи) и затем продолжаться в амбулаторных условиях .
Shayne P.H. и Pitts S.R. предлагают включать в группу неотложных состояний больных со значительным повышением АД (диастолическое АД (ДАД) более 115-120 мм рт. ст.) и высоким риском быстрого прогрессирования поражения органов-мишеней, но без развития острых повреждений. По их мнению, к этой группе в первую очередь надо отнести больных, у которых в анамнезе уже есть данные о заболевании органов-мишеней: приходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт, острый коронарный синдром, ИБС, застойная сердечная недостаточность, нарушение функции почек и др. Эти авторы также относят к hypertensive urgency высокое АД у беременных, не сопровождающееся преэклампсией. Нам представляется мнение Shayne P.H. и Pitts S.R. довольно конкретным и заслуживающим внимания с точки зрения его практического использования.
Таким образом, первые две группы состояний (hypertensive emergencies и hypertensive urgencies) требуют быстрого вмешательства, тогда как при тяжелой, но стабильной и малосимптомной артериальной гипертензии необходимо своевременное (по мнению некоторых авторов, в течение недели) плановое обследование и подбор эффективной антигипертензивной терапии.
Гипертонический криз, рассматриваемый как состояние, характеризующееся внезапным, как правило, значительным подъемом АД, который сопровождается повреждением жизненно важных органов или представляет реальную угрозу их поражения, является основной клинической ситуацией, требующей проведения срочной антигипертензивной терапии. Тем не менее, необходимость в скорой медицинской помощи у больных с артериальной гипертензией возникает не только при ее кризовом течении, а уровень АД не рассматривается как основной критерий диагностики экстренных и неотложных состояний. Основными причинами развития гипертонических кризов являются :
внезапное повышение АД у больных с хронической артериальной гипертензией;
внезапная отмена некоторых антигипертензивных препаратов;
паренхиматозные заболевания почек (острый гломерулонефрит, коллагенозы);
реноваскулярная артериальная гипертензия (атеросклероз почечных артерий, фибромышечная дисплазия и др.);
феохромоцитома, ренин-секретирующая опухоль, первичный гиперальдостеронизм (редко);
применение трициклических антидепрессантов (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин и др.), кокаина, амфетаминов, симпатомиметиков, циклоспорина, эритропоэтинов;
употребление продуктов, содержащих тирамин, во время использования ингибиторов МАО; прием глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов;
преэклампсия, эклампсия;
черепно-мозговая травма, ишемический инсульт, опухоль мозга.
Гипертонические кризы чаще регистрируются у пожилых больных. Осложненные гипертонические кризы развиваются менее чем у 1-2 % пациентов. В США ежегодно регистрируется около 500 тыс. таких случаев . В большинстве из них причиной гипертонических кризов является неэффективное лечение эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни). Однако, по некоторым данным, более 20 % из этих больных имеют симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии . Среди них преобладают паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная гипертензия (в основе ее чаще (2/3 всех случаев) лежит атеросклероз почечных артерий) и феохромоцитома, а первичный альдостеронизм (синдром Конна) встречается редко . Причиной гипертонических кризов может быть быстрое прекращение приема антигипертензивных препаратов (особенно b-адреноблокаторов и агонистов центральных a-адренорецепторов, например клонидина), использование некоторых лекарств или употребление наркотиков.
Жалобы, анамнез, физикальное обследование, подкрепленные рядом лабораторных и инструментальных исследований, определяют тактику ведения больных с синдромом острой гипертензии (необходимость в госпитализации, скорость снижения АД, выбор и способ введения антигипертензивного препарата и др.). Ключом к их успешному лечению является дифференциация между осложненным и неосложненным гипертоническим кризом, выяснение и при возможности устранение причины гипертонического криза и/или определение адекватного лечения основного заболевания, приведшего к его развитию.
Физикальное обследование должно быть направлено непосредственно на поиск признаков поражения органов-мишеней. Артериальное давление надо измерять на обеих руках (значительная разница в нем может указывать, в частности, на расслоение аневризмы аорты) лежа и стоя (если возможно). Обследование сердечно-сосудистой системы фокусируется преимущественно на выявлении симптомов сердечной недостаточности (одышка, хрипы в легких, ритм галопа и др.). При неврологическом обследовании определяется наличие нарушений сознания, общемозговой или очаговой симптоматики. Офтальмоскопия позволяет обнаружить изменения глазного дна (кровоизлияние, экссудат, отек соска зрительного нерва и т. д.).
Регистрация ЭКГ, общий анализ крови, исследование концентрации креатинина, мочевины в плазме крови и анализ мочи проводятся у всех больных с гипертоническим кризом. В то же время рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, КТ, МРТ выполняются по показаниям. В большинстве случаев эти исследования проводятся одновременно с началом антигипертензивного лечения.

Основные антигипертензивные препараты,
применяемые для лечения гипертонических кризов
Достаточно большое количество препаратов (парентеральных и пероральных) (табл. 1 и 2) используются для лечения гипертонических кризов. Основными предъявляемыми к ним требованиями являются: быстрое начало действия и быстрое проявление максимального эффекта (предпочтение отдается короткодействующим препаратам), возможность титрования дозы в широких пределах, низкая частота тяжелых побочных эффектов. Если причина гипертонического криза неизвестна, то проводится эмпирическая терапия, а в некоторых случаях применяется специфическое лечение (острый коронарный синдром, феохромоцитома, эклампсия и др.). При отсутствии гипертензивных средств для лечения гипертонических кризов, перечисленных в табл. 1, могут использоваться в/в формы других препаратов: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.), b-адреноблокаторы (например, пропранолол: в/в струйно 2,5-10 мг за 3-5 мин; в/в инфузия 3 мг/ч). В то же время назначение диуретиков при гипертонических кризах не должно быть рутинным, а проводиться только по специальным показаниям (например, отек легких).
Нитропруссид натрия, являющийся активным артериальным и венозным нитровазодилататором, остается одним из основных препаратов для купирования осложненных гипертонических кризов. При внутривенной инфузии он начинает действовать через несколько секунд, а его эффект исчезает в течение трех-пяти минут после прекращения введения препарата, что позволяет хорошо контролировать снижение АД и минимизировать риск развития гипотензии.
Применение нитроглицерина предпочтительнее нитропруссида натрия у больных с артериальной гипертензией и ИБС (нестабильная стенокардия, операция коронарного шунтирования, инфаркт миокарда) в связи с тем, что он, как известно, обладает наряду с антигипертензивным еще и выраженным антиангинальным (антиишемическим) действием. У больных ИБС необходимо тщательно мониторировать артериальное давление, потому что значительное его снижение может увеличить ишемию миокарда. При продолжительной постоянной инфузии (более 24-48 часов) возможно развитие толерантности к нитроглицерину.
Фенолдопам – селективный агонист постсинаптических допаминергических рецепторов, при применении которого не происходит ухудшения перфузии почек, несмотря на снижение системного АД . Он может использоваться при большинстве осложненных гипертонических кризов («соперник» нитропруссида натрия) и является альтернативой традиционным антигипертензивным препаратам для лечения больных с почечной недостаточностью.
К препаратам, являющимся, по мнению многих кардиологов, альтернативой нитропруссида натрия в лечении осложненных гипертонических кризов (высокая эффективность и отсутствие опасности аккумуляции токсических метаболитов), можно отнести никардипин (дигидропиридиновый антагонист кальция), применяемый в виде в/в инфузии, и лабеталол (блокатор b-адренергических и a-адренергических рецепторов), вводимый как в/в болюсно, так и в/в капельно (табл. 1).
Применение лабеталола приводит к комбинированной блокаде a- и b-адренергических рецепторов, уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), без отрицательного влияния на коронарный, церебральный и почечный кровоток. Поэтому он эффективен и безопасен при многих осложненных гипертонических кризах, включая случаи обострения ишемической болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и патологию центральной нервной системы (гипертензивная энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) .
Подобно использованию каптоприла сублингвально, в/в введение эналаприлата успешно применяется уже около 20 лет для лечения гипертонических кризов . В ряде исследований было отмечено, что его эффективность (выраженность снижения АД) коррелирует с концентрацией ангиотензина II и активностью ренина в плазме крови . Внутривенное введение эналаприлата не дает серьезных побочных реакций. Однако его применение, как и других ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, противопоказано у беременных. Он не должен использоваться и в остром периоде ИМ.
Фармакологические свойства эсмолола делают его «идеальным b-адреноблокатором» для использования в экстренных ситуациях, потому что он обладает быстрым (в течение 60-120 секунд) и непродолжительным (10-20 минут) действием. Эсмолол рекомендуется для снижения высокого артериального давления у больных с острой ишемией миокарда, расслаивающейся аневризмой аорты и при артериальной гипертензии, возникшей во время операции, при выходе из наркоза и в послеоперационном периоде .
Гидралазин используется как антигипертензивный препарат более 40 лет. Довольно большая продолжительность (до 8 часов и более) и непредсказуемость его антигипертензивного действия создают, по мнению ряда авторов, существенные трудности в применении данного препарата у больных с осложненными гипертоническими кризами, в т. ч. при лечении эклампсии. Использование гидралазина противопоказано для снижения АД у больных ИБС и при расслоении аорты.
Довольно узкие показания в лечении тяжелой АГ определены для применения фентоламина и триметафана, а диазоксид выходит из употребления, хотя наш небольшой клинический опыт указывает на его достаточную эффективность и безопасность.
Для лечения неосложненных гипертонических кризов чаще используются пероральные антигипертензивные препараты (табл. 2).
Нифедипин не внесен в табл. 2, так как применение его обычной лекарственной формы (без замедленного высвобождения), особенно сублингвальное, для купирования гипертонических кризов не рекомендуется большинством клиницистов. Имеется достаточно убедительных данных о возможности развития тяжелых осложнений при использовании нифедипина, которые связаны с быстрым и значительным снижением АД, приводящим к ухудшению коронарного и церебрального кровотока . Таким образом, он не должен назначаться для лечения гипертонических кризов или использоваться с большой осторожностью внутрь (5-10 мг). Нифедипин явно противопоказан больным с гипертоническим кризом и острым коронарным синдромом, инсультом, стенокардией напряжения III-IV функционального класса.

Особенности лечения отдельных видов
экстренных состояний при артериальной
гипертензии (осложненных гипертонических кризов)
Краткие рекомендации по фармакотерапии некоторых экстренных состояний при артериальной гипертензии представлены в табл. 3 и на рисунке.

Ишемия или инфаркт миокарда
Так как целью лечения данных больных является прекращение или уменьшение ишемии миокарда, предпочтение отдается в/в введению нитроглицерина , который наряду со снижением АД (уменьшение ОПСС) вызывает дилатацию крупных коронарных артерий, редуцирует венозный возврат к сердцу (уменьшение преднагрузки) и конечно-диастолическое давление ЛЖ. Все это способствует улучшению перфузии миокарда. У больных с обострением ИБС и высокой артериальной гипертензией, при отсутствии противопоказаний, возможно применение лабеталола, b-блокаторов (эсмолол и др.), а также недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем). Нитропруссид натрия или фенолдопам рекомендуются только при рефрактерности к нитроглицерину, лабеталолу и b-блокаторам . Нецелесообразно использовать препараты, вызывающие рефлекторную тахикардию (диазоксид, гидралазин, дигидропиридиновые антагонисты кальция), которая может привести к расширению зоны ишемии миокарда.

Отек легких
Снижение высокого артериального давления у больных с острой систолической дисфункцией ЛЖ, вызвавшей отек легких, надо проводить вазодилататорами, уменьшающими как пред-, так и постнагрузку (нитропруссид натрия), в сочетании с петлевыми диуретиками. Эффективным также может быть в/в введение нитроглицерина, эналаприлата (противопоказан при ИМ) и фенолдопама .
Препараты, которые увеличивают работу миокарда (диазоксид, гидралазин) или ухудшают его сократительную функцию (лабеталол, b-блокаторы, антагонисты кальция), не должны применяться при острой систолической сердечной недостаточности.

Расслоение аорты
Это наиболее опасное острое заболевание аорты, которое представляет значительную угрозу для жизни больного. В США ежегодно регистрируется около 2000 расслоений аорты, смертность при которых составляет 3-4 % всех случаев внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний . Самым распространенным фактором риска расслоения аорты является артериальная гипертензия. Поражаться могут как восходящий, так и нисходящий отделы аорты.
Внутривенную антигипертензивную терапию надо начинать немедленно у всех больных с подозрением на расслоение аорты (естественно, за исключением пациентов с гипотензией). Одновременно купируется болевой синдром в/в введением морфина. Как правило, артериальное давление рекомендуется снижать быстрее, чем при других осложненных гипертонических кризах. Уменьшение САД до 100-120 мм рт. ст. (или АДср до 60-75 мм рт. ст.) достигается в течение нескольких минут при условии отсутствия симптомов органной гипоперфузии. Целью фармакотерапии является снижение артериального давления, сократимости миокарда (dp/dt), ЧСС и в конечном счете напряжения стенки аорты. Поэтому к стандартному лечению относят комбинацию вазодилататора (нитропруссид натрия) и b-блокатора (эсмолол, пропранолол, метопролол и др.).
Вместо нитропруссида натрия можно использовать фенолдопам. Когда есть противопоказания для применения b-блокаторов, целесообразно назначить в/в введение верапамила или дилтиазема, которые уменьшают АД и сократимость миокарда . Внутривенное введение антагониста a- и b-адренергических рецепторов лабеталола является альтернативой комбинации вазодилататора и b-блокатора. Использование ганглиоблокатора триметафана, вызывающего снижение как артериального давления, так и dp/dt, также, вероятно, возможно без b-блокаторов . В то же время монотерапия препаратами, которые могут увеличить тахикардию, сердечный выброс и напряжение стенки аорты (гидралазин, диазоксид, дигидропиридиновые антагонисты кальция), не должна проводиться в этих случаях.
При расслоении восходящей аорты показано экстренное хирургическое лечение (протезирование аорты и иногда – протезирование аортального клапана), а у больных с поражением нисходящей аорты возможно длительное медикаментозное лечение.

Гипертензивная энцефалопатия
Стабильность мозгового кровотока поддерживается механизмом ауторегуляции при изменениях АДср у здоровых лиц в пределах от 60 до 120 мм рт. ст., а у больных с хронической АГ – от 110 до 160 мм рт. ст. . Если системное АД превышает верхний предел ауторегуляции, то возможно значительное увеличение мозгового кровотока и развитие отека мозга, который и является основной причиной гипертензивной энцефалопатии.
Основными симптомами гипертензивной энцефалопатии являются головная боль, тошнота, рвота, ухудшение зрения, заторможенность. Возможны нарушение сознания, судороги, а при отсутствии адекватного лечения развитие церебральных геморрагий, комы и смерти. При обследовании, кроме того, обнаруживают отек соска зрительного нерва, сочетающийся или не сочетающийся с другими проявлениями ретинопатии. Для подтверждения диагноза гипертензивной энцефалопатии требуется исключение ряда заболеваний, имеющих подобную симптоматику (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль мозга и т. д.). С этой целью большинству больных показано проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
При гипертензивной энцефалопатии необходимо довольно быстро (приблизительно в течение часа) снизить артериальное давление (среднее АДcр на 25 % или ДАД до 100-110 мм рт. ст.) в/в введением лабеталола, нитропруссида натрия, никардипина или фенолдопама .
Противопоказано применение антигипертензивных средств, оказывающих седативное действие (клонидин, метилдопа, резерпин). После снижения АД симптомы гипертензивной энцефалопатии уходят в течение нескольких часов.

Ишемический, геморрагический инсульты
и субарахноидальное кровоизлияние
Современные рекомендации предлагают воздержаться от антигипертензивной терапии, по крайней мере, в течение 10 дней после развития ишемического инсульта. Исключение составляют больные, у которых нарушение мозгового кровообращения сочетается с острой сердечной недостаточностью, острым коронарным синдромом, расслоением аорты или когда у них АД превышает 220/120 мм рт. ст. .
Данные рекомендации обосновываются тем, что у большинства лиц с ишемическим инсультом повышенное артериальное давление, которое, вероятно, в этих случаях является защитной реакцией, самостоятельно снижается в течение нескольких дней, а уменьшение АД в первые часы и сутки заболевания может привести к ухудшению кровотока в периинфарктной зоне и расширению очага повреждения мозга.
При необходимости снижения артериального давления (АДср не более чем на 25 % в течение нескольких часов) в настоящее время рекомендуется использовать в первую очередь лабеталол, а не нитропруссид натрия, который, как и другие вазодилататоры (например, нитроглицерин), должен быть препаратом второго ряда из-за риска возрастания внутричерепного давления при его применении (Kaplan N.M., 2003).
Так же как и при ишемическом инсульте, у больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) не рекомендуется снижать артериальное давление, за исключением особых случаев, когда оно чрезмерно повышено (более 220/120 мм рт. ст.). Как показал ряд исследований, гипотензивная терапия не улучшает течение заболевания: уменьшение АД при САК, сокращая риск повторных кровоизлияний, достоверно увеличивает количество случаев инфаркта мозга .
Если принимается решение о необходимости контроля над артериальным давлением у больных с субарахноидальным кровоизлиянием, нужно помнить о возможности увеличения внутричерепного давления при использовании нитропруссида натрия или нитроглицерина (хотя в клинике это встречается довольно редко), поэтому предпочтение отдается лабеталолу. Целесообразно назначение нимодипина, который способствует уменьшению случаев спазма церебральных сосудов (что является характерным для данного заболевания) и в связи с этим снижает риск ишемии мозга.
Несмотря на то что оптимальная тактика контроля над артериальной гипертензией у больных с геморрагическим инсультом до сих пор не ясна, большинству из них рекомендуется постепенное и осторожное снижение АД, если оно более 180/105 мм рт. ст. (в/в лабеталол, нитропруссид натрия и др., см. табл. 3) . Цель лечения – поддерживать CАД между 140 и 160 мм рт. ст., тщательно контролируя состояние больного, чтобы не допустить нарастания неврологической симптоматики, связанной с уменьшением АД и церебральной гипоперфузией.
При ишемическом, геморрагическом инсультах и субарахноидальном кровоизлиянии, как и при гипертензивной энцефалопатии, противопоказано использование антигипертензивных препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС (клонидин, метилдопа, резерпин).
Преэклампсия и эклампсия
Беременным женщинам с преэклампсией и эклампсией необходима госпитализация и постельный режим. При резистентной к терапии преэклампсии или развитии эклампсии показано немедленное родоразрешение. Для быстрого, но контролируемого снижения АД в этих клинических ситуациях рекомендуются безопасные и эффективные при парентеральном введении препараты: гидралазин, лабеталол, никардипин. Несмотря на то что гидралазин традиционно широко используется при лечении преэклампсии и эклампсии, некоторые специалисты отдают предпочтение лабеталолу и никардипину из-за меньшего числа побочных реакций и высокой эффективности . Так, в ряде исследований было показано, что в/в введение лабеталола в дозе 1 мг/кг женщинам с АГ в последнем триместре беременности не влияло на маточно-плацентарный кровоток и частоту сердечных сокращений плода, несмотря на достоверное снижение АД и ЧСС у матери .
В то же время есть данные о том, что нитропруссид натрия может представлять определенную опасность для плода, поэтому он должен быть препаратом резерва и применяться во время беременности только в крайнем случае . Не рекомендуются для лечения преэклампсии и эклампсии триметафан – из-за увеличения риска развития мекониевой непроходимости кишечника – и диуретики, так как при преэклампсии практически всегда отмечается уменьшение маточно-плацентарного кровотока. Для профилактики судорог используют сернокислую магнезию: 4-6 г в/в в течение 15-20 минут, затем продолжительная в/в инфузия со скоростью 1-2 г/ч .

Послеоперационная гипертензия
Артериальная гипертензия довольно часто, в 25-75 % случаев, развивается после операций . Она увеличивает количество осложнений в послеоперационном периоде (кровотечение из области сосудистых швов, ишемия миокарда, острая сердечная недостаточность и др.), а также оказывает отрицательное влияние на прогноз. Тяжелая послеоперационная АГ чаще регистрируется у больных, у которых артериальное давление плохо контролировалось до операции. Очевидно, что многие больные в послеоперационном периоде не могут принимать определенное время препараты перорально, и поэтому у них надо использовать парентеральное введение антигипертензивных средств.
До проведения внесердечных операций у больных с артериальной гипертензией необходимо добиться стабильного снижения АД. Большинство пероральных антигипертензивных препаратов может быть назначено утром в день операции, за исключением диуретиков – из-за опасности гиповолемии. Препараты, применение которых нельзя прерывать (например, b-блокаторы), должны вводиться парентерально. В ближайшие после хирургического вмешательства дни антигипертензивная терапия, подобранная до операции, продолжается.
После операции аорто-коронарного шунтирования АД повышается более чем в 33 % случаев. Артериальная гипертензия, в патогенезе которой основную роль играют денервация сердца и иммуносупрессивная терапия, – частый спутник трансплантации сердца.
Основными препаратами для снижения АД у больных, перенесших кардиохирургические операции, являются нитропруссид натрия, нитроглицерин, лабеталол, b-блокаторы и антагонисты кальция. Есть данные об эффективном использовании с этой целью фенолдопама, в т. ч. после операции аорто-коронарного шунтирования . После операции на сердце не рекомендуется назначать гидралазин и диазоксид, которые, вызывая тахикардию, увеличивают нагрузку на миокард.

Гипертонические кризы, обусловленные
повышением активности симпатической
нервной системы
Феохромоцитома в 85-90 % случаев является доброкачественной опухолью мозгового слоя надпочечников, продуцирующей катехоламины. Приблизительно в 70 % случаев артериальная гипертензия при феохромоцитоме носит кризовый характер. Для гипертонических кризов свойственны сердцебиение, головная боль, потливость, бледность кожных покровов, полиурия. В крови часто определяются лейкоцитоз, эозинофилия, гипергликемия.
Для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме в/в вводится 5-10 мг фентоламина (применение b-блокаторов без a-адреноблокаторов противопоказано). Резервными препаратами могут быть нитропруссид натрия и лабеталол . В то же время, по некоторым данным, использование с этой целью лабеталола нецелесообразно ввиду недостаточной эффективности или даже повышения АД .
Внезапное прекращение приема некоторых антигипертензивных препаратов, влияющих на активность симпатического отдела нервной системы (клонидин, b-блокаторы), также может вызвать значительное увеличение АД («рикошетная» гипертензия) и появление ряда других симптомов, таких как тахикардия, нарушения ритма сердца и т. д. Лечение «рикошетной» гипертензии заключается в продолжении прерванной антигипертензивной терапии после быстрого снижения артериального давления фентоламином, нитропруссидом натрия или лабеталолом. Необходимо помнить, что использование b-блокаторов у больных, принимавших клонидин, отрицательно влияет на течение «рикошетной» гипертензии.
К существенному повышению адренергической активности и появлению тяжелой АГ приводят и некоторые другие клинические ситуации:
1) использование препаратов, обладающих симпатомиметической активностью (кокаин, амфетамины, фенциклидин, фенилпропаноламин и др.);
2) взаимодействие ингибиторов моноаминоксидазы с пищевыми продуктами, содержащими тирамин (о них мы говорили ранее);
3) синдром Guillain-Barre (воспалительное заболевание нервной системы);
4) повреждение спинного мозга .
При лечении данных артериальных гипертензий (как и у больных с феохромоцитомой) надо избегать монотерапии b-блокаторами, потому что ингибирование вазодилатации, связанной со стимуляцией b-адренорецепторов, приводит к ликвидации противовеса a-адренергической вазоконстрикции и дальнейшему возрастанию АД. Высокое артериальное давление снижают в/в введением фентоламина, нитропруссида натрия, фенолдопама, лабеталола. Однако данные об эффективности последнего у этих больных противоречивы и требуют уточнения .

Почечная недостаточность
Для антигипертензивной терапии у больных с почечной недостаточностью используют препараты, не влияющие отрицательно на почечный кровоток и гломерулярную фильтрацию: антагонисты кальция, фенолдопам, лабеталол, нитропруссид натрия, a-адреноблокаторы. Диуретики (в основном петлевые и часто в достаточно высоких дозах) применяются только при наличии гиперволемии. Тиазидовые диуретики при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин неэффективны. Так как b-блокаторы могут снижать почечный кровоток, надо избегать их назначения при почечной недостаточности. Больным с такой патологией, отягощенной гипералиемией, противопоказаны калийсберегающие диуретики. Необходима коррекция дозы гипотензивных средств, выводящихся почками.
Ряд контролируемых клинических исследований показал, что по сравнению с нитропруссидом натрия инфузия фенолдопама улучшает диурез, натрийурез и клиренс креатинина . При введении нитропруссида натрия больным с почечной недостаточностью возрастает риск интоксикации цианидом и тиоцианатом (необходимо уменьшить начальную скорость введения препарата и контролировать их уровень в плазме крови). В связи с вышесказанным, вероятно, надо отдать предпочтение фенолдопаму, а не нитропруссиду натрия, когда необходима неотложная терапия АГ на фоне почечной недостаточности. Некоторым больным для контроля над АД может потребоваться экстренное проведение гемодиализа. Двусторонняя нефрэктомия с последующим постоянным гемодиализом или трансплантацией почки также используется как метод лечения рефрактерной к фармакотерапии АГ .

Литература
1. Kaplan N.M. Management of hypertensive emergencies. Lancet. 1994; 344: 1335-1338.
2. Mansoor G.A. Frishman W.H. Comprehensive management of hypertensive emergencies and urgencies. Heart Dis. 2002; 4(6): 358-371.
3. Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the sixth report (JNCVI). Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2413-2446.
4. Shayne P.H., Pitts S.R. Severely increased blood pressure in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2003; 41: 513-529.
5. Vaughan C.J., Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000; 354: 414-417.
6. Varon J., Marik P.E. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest. 2000; 118: 214-227.
7. Houston M.C. Pathophysiology, clinical aspects, and treatment of hypertensive crises. Prog. Cardiovasc. Dis. 1989; 2: 99-148.
8. Elliot W.J. Hypertensive emergencies. Critical Car Clinics. 2001; 17: 1-13.
9. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopam: a selective peripheral dopamine-receptor agonist for the treatment of severe hypertension. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1548-1551.
10. Di Pette D.J., Ferraro J.C., Evans R.R. et al. Enalapriat, an intravenous angiotensin-converting enzyme inhibitor, in hypertensive crises. Clin. Pharmacol. Ther. 1985; 38: 199-204.
11. Полосьянц О.Б., Верткин А.Л. Лечение осложненного гипертонического криза на догоспитальном этапе. // Артериальная гипертензия. 2004. № 10. С. 122-126.
12. Hirschl M.M., Binder M., Bur A. et al. Impact of the renin-angiotensin-aldosterone system on blood pressure response to intravenous enalapriat in patients with hypertensive crises. J. Hum. Hypertens. 1997; 11: 177-183.
13. Gray R.J., Bateman T.M., Czer L.S. et al. Comparison of esmolol and nitroprusside for acute post-cardiac surgical hypertension. Am. J. Cardiol. 1987; 59: 887-891.
14. Grossman E., Messerli F.H., Grodzicki T., Kowey P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules for hypertensive emergencies or pseudoemergencies? JAMA. 1996; 276: 1328-1331.
15. Gemici K., Baran I., Bakar M. et al. Evaluation of the effect of the sublingually administered nifedipine and captopril via transcranial Doppler ultrasonography during hypertensive crisis. Blood Press. 2003; 12: 46-48.
16. Calhoun D.A., Oparil S. Treatment hypertensive crises. New England Journal of Medicine. 1990; 323: 1177-1183.
17. Lay J., Antman E.M., Jimenez-Silva, Kupelnick B. Cumulative meta-analysis of therapeutic trials for myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1992; 327: 248.
18. O’Gara P.T. Recognition and management of patients with diseases of the aorta: aneurysms and dissection. In Braunwald E., Goldman L. (eds). Primary cardiology. Saunders company. 2003; p. 643-658.
19. Isselbacher E.M. Diseases of the aorta. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W.B. Saunders company. 2001, p. 1422-1456.
20. Adams H.P., Brott T.G., Crowell R.M. et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 1994; 25: 1901-1914.
21. Wijdicks E.F., Vermeulen M., Murray G. D. et al. The effects of treating hypertension following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clin. Neurol. Neurosurg. 1990; 92: 111-115.
22. Broderick J.P., Adams H.P, Barsan W. et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. American heart association. Stroke. 1999; 30: 905-915.
23. Nylund L., Lunell N.O., Lewander R. et al. Labetalol for the treatment of hypertension in pregnancy. Acta Obst. Gynecol. Scand. 1984; Suppl 118: 71-73.
24. Awad K., Ali P., Frishman W.H. et al. Pharmacologic approaches for the management of systemic hypertension in pregnancy. Heart Disease. 2000; 2: 124-132.
25. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Management of hypertensive crises: the scientific basis for treatment decisions. Am. J. Hypertens. 2001; 14: 1154-1167.
26. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopam a selective peripheral dopamin-receptor agonist for the treatment of severe hypertension. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1548-1557.
27. Zazgornik J., Biesenbach G., Janko O. et al. Bilateral nephrectomy: the best, but often overlooked, treatment for refrectory hypertension in hemodialysis patients. Am. J. Hypertens. 1998; 11: 1364-1370.

Несмотря на достижения современной медицины, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации, как и во всем мире, остается одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, с которым приходится сталкиваться практическим врачам. Согласно данным ГНИЦ профилактической медицины РФ, распространенность АГ среди взрослого населения в нашей стране достигает 40% . Согласно данным Global Burden of Disease study (Исследование глобальной тяжести болезней), проводимого Всемирной Организацией Здравоохранения, неадекватный контроль артериального давления (АД) признан основной причиной смертности как в развитых, так и в развивающихся странах . Этот факт обусловливает чрезвычайную важность оптимизации фармакотерапии АГ с целью снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов, а поиск индивидуального подхода к ведению больных АГ и дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для практического врача.

Сегодня в арсенале врача имеется широкий выбор эффективных фармакологических средств для лечения АГ. Однако несмотря на это контроль над уровнем АД часто остается неадекватным, и количество людей с неконтролируемым АД постоянно увеличивается . В России принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, однако эффективно лечится лишь 21,5% пациентов . Неадекватное снижение АД является проблемой всех пациентов с АГ, но особую значимость приобретает у людей с высоким риском развития осложнений.

На прогноз для больных АГ часто влияет множество дополнительных факторов и сопутствующих метаболических нарушений, включая сахарный диабет (СД), гиперлипидемию, метаболический синдром (МС) и пр. Наличие различных вариантов нарушений углеводного обмена, сопутствующие МС и СД существенно повышают риск развития повреждений почек и других органов, приводя к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов.

Используемая сегодня в практике система стратификации риска, наряду с традиционными факторами риска и признаками субклинического поражения органов-мишеней, выделяет МС в отдельную категорию, поскольку доказано, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с МС существенно выше по сравнению с лицами без него . У больных с АГ и МС сердечно-сосудистый риск всегда оценивается как высокий или очень высокий . Однако очевиден и тот факт, что проблема МС выходит далеко за рамки только тех критериев, которые определяют как таковое его наличие. За последние годы значительно расширились наши представления о многообразии клинических проявлений МС .

По данным метаанализа крупных исследований, МС не только определяет кардиометаболический риск, но и ассоциируется с поражением жизненно важных органов. Это проявляется снижением фильтрационной функции почек, повышением жесткости артерий, гипертрофией миокарда левого желудочка, причем многие из этих нарушений проявляются даже независимо от наличия АГ .

Одним из проявлений МС в настоящее время признается поражение почек. Инсулинорезистентность, являясь неотъемлемым компонентом МС, взаимосвязана с почечной дисфункцией. Так, встречаемость хронической болезни почек у пациентов с МС в 1,64 раза выше, чем у пациентов без МС. Существенный вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний вносит микроальбуминурия (МАУ), которая является по сути интегральным маркером кардиоренальных взаимоотношений и наличие которой является проявлением нарушенной функции эндотелия .

В последние годы врачи стали уделять большое внимание еще одной проблеме, неразрывно связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, — нарушениям когнитивных функций. Когнитивные нарушения (КН) являются неотъемлемым спутником наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которые в свою очередь ухудшают течение и прогноз самих этих заболеваний. В основе КН лежат нарушения наиболее сложных функций головного мозга, ответственных за социальную адаптацию человека и реализацию познавательных процессов, к которым относятся гнозис, мышление, память, речь, праксис и внимание. Именно эти функции обеспечивают процессы рационального познания и адекватного взаимодействия человека с окружающим миром. Расстройства этих функций могут проявляться нарушением внимания, неспособностью к сосредоточению, снижению активности и др. Наличие МС в значительной степени способствует нарастанию проявлений КН и формированию деменции. Неблагоприятное влияние на деятельность мозга могут оказывать все клинические составляющие МС, но прежде всего АГ, ожирение и гипергликемия.

Выбор антигипертензивной терапии

В соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК) 2010 г. в настоящее время для лечения больных АГ рекомендуются пять классов антигипертензивных лекарственных средств с доказанным влиянием на степень сердечно-сосудистого риска и не имеющих существенных различий по выраженности антигипертензивного эффекта — это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК) и тиазидные диуретики. Каждый класс имеет свои особенности применения, преимущества и ограничения, связанные с возможностью развития нежелательных побочных явлений (табл.) . Помимо этого, в рекомендации РМОАГ/ВНОК включены три дополнительных класса антигипертензивных препаратов, влияние которых на прогноз не доказано, но которые могут использоваться в составе комбинированной терапии. Это прямые ингибиторы ренина, альфа-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов .

Большой арсенал имеющихся в настоящее время лекарственных средств делает задачу выбора конкретных препаратов чрезвычайно важной и одновременно сложной. Особенно это касается подбора терапии для больных, имеющих дополнительные факторы риска и сопутствующие заболевания, которые, с одной стороны, ухудшают прогноз при АГ, с другой, ограничивают применение ряда антигипертензивных лекарственных средств.

Наличие множественных факторов риска и сопутствующих заболеваний накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства. Необходимо учитывать спектр его побочных действий, возможные воздействия на углеводный и липидный обмен, а также наличие сопутствующих сосудистых осложнений у больного.

Современные антигипертензивные препараты в идеале должны отвечать следующим требованиям:

• обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов;
• быть метаболически нейтральными;
• обладать ангио-, кардио- и нефропротективными свойствами;
• не ухудшать течение других (не сосудистых) заболеваний.

Однако мы знаем, что некоторые антигипертензивные средства обладают негативными метаболическими свойствами. Например, БАБ и тиазидные диуретики усиливают инсулинорезистентность и увеличивают частоту развития новых случаев СД по сравнению с другими группами антигипертензивных средств . Кроме того, БАБ и диуретики оказывают неблагоприятное влияние на уровень липидов в плазме крови, поэтому их не рекомендуют использовать в качестве терапии первой линии у пациентов с СД, гиперлипидемией и связанными с ними метаболическими нарушениями (например, МС) . В то же время уже хорошо доказано, что антагонисты кальция, ИАПФ и БРА оказывают минимальное влияние на метаболические параметры или же подобное действие отсутствует вовсе .

Антагонисты кальция в лечении АГ

В данной статье мы более подробно остановимся на характеристике АК и прежде всего обсудим их возможности и преимущества у разных категорий больных АГ.

К настоящему времени накоплена большая доказательная база, свидетельствующая о высокой антигипертензивной эффективности антагонистов кальция у разных категорий больных АГ. Антигипертензивная эффективность АК сочетается с их метаболической нейтральностью — при долгосрочном применении они не вызывают изменений водно-электролитного баланса, не влияют на липидный профиль, на углеводный и пуриновый обмен. Наряду с выраженным антигипертензивным действием АК обладают рядом благоприятных фармакологических свойств: оказывают антиангинальное, кардиопротективное, ренопротективное и атерогенное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов .

Анализ доказательной базы в отношении разных АК при назначении больным АГ свидетельствует о самостоятельном нейропротективном эффекте, включая профилактику деменции. АК пролонгированного действия являются препаратами выбора при лечении АГ, ассоциированной с сосудистыми заболеваниями мозга. Это такие крупные и хорошо известные исследования, как ALLHAT, INSIGHT, STOP-2, Syst-Eur, PREVENT, VALUE и др. В ряде исследований были показаны преимущества АК (исрадипин и верапамил) над диуретиками в плане профилактики КН и мозгового инсульта.

Среди всех АК наиболее распространенным в настоящее время является представитель третьего поколения АК амлодипин (Норваск®), вазоселективный препарат со сверхдлительным действием, который обладает особыми фармакологическими свойствами. Наряду с высокой антигипертензивной и антиангинальной эффективностью, он отличается превосходной переносимостью. По данным рандомизированных исследований, амлодипин значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и ишемической болезнью сердца. Более того, амлодипин — единственный антагонист кальция, о котором известно, что он обладает синергизмом с антиатерогенным действием статинов.

Основной областью клинического применения амлодипина, как и других антагонистов кальция, является длительное лечение АГ. При лечении АГ важное клиническое значение имеют такие полезные фармакологические эффекты, как антиангинальный (антиишемический), вазо- и ренопротективные и, возможно, антиатерогенные. Кроме того, амлодипин оказывает антиангинальное (антиишемическое) действие, что делает полезным его использование при лечении стенокардии напряжения, особенно у больных с АГ.

Отсутствие клинически значимого кардиодепрессивного действия отличает амлодипин от верапамила и дилтиазема, применение которых нежелательно при фракции выброса левого желудочка меньше 40%, а отсутствие рефлекторной тахикардии — от нифедипина, исрадипина, никардипина, нитрендипина и фелодипина .

При длительном назначении амлодипин вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка, причем по способности вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка он не уступает ни диуретикам, ни ИАПФ. Амлодипин уменьшает экскрецию альбуминов с мочой у больных с СД 2-го типа. По некоторым наблюдениям, ренопротективное действие амлодипина у больных с диабетической нефропатией столь же выражено, как и действие ИАПФ, которые считаются препаратами выбора у такого рода больных .

Амлодипин не оказывает существенного влияния на липидный состав крови, а также на основные показатели метаболизма глюкозы, что делает его применение безопасным при лечении АГ у больных с атерогенной дислипидемией и СД.

Следует отметить, что к настоящему времени накоплена очень большая доказательная база, свидетельствующая о высокой эффективности и безопасности амлодипина при различных сердечно-сосудистых заболеваниях как по сравнению с плацебо, так и с другими антигипертензивными или антиангинальными препаратами. Это в том числе и такие крупные и хорошо известные исследованиях, как ALLHAT , ASCOT-BPLA , CAMELOT , VALUE , ACCOMPLISH , COACH , ACCELERATE , OSCAR и др.

Особо следует отметить исследование ASCOT-BPLA , в которое было включено 19 257 больных АГ с различными факторами риска. Это исследование чрезвычайно важно и фактически стало ключевым в доказательной кардиологии последних лет в силу того, что оно позволило пересмотреть приоритеты в выборе комбинаций антигипертензивных лекарственных средств (ИАПФ + АК). Первичная конечная точка (случаи нефатального инфаркта миокарда, включая безболевые случаи, и фатальной ишемической болезни сердца) при лечении комбинацией амлодипин + периндоприл достигалась на 10% реже, чем при применении комбинации атенолол + тиазидный диуретик бендрофлюазид. В группе больных, которые получали терапию, основанную на использовании амлодипина, общая смертность была на 11% ниже (р = 0,0247), смертность от сердечно-сосудистых причин — на 24% ниже (р = 0,0010) и частота инсультов — на 23% ниже (р = 0,0003), чем у больных, которые получали терапию, основанную на использовании атенолола. Теоретическим обоснованием более высокой протективной эффективности амлодипина в исследовании ASCOT-BPLA считается его синергизм с аторвастатином, эффективность которого в сравнении с плацебо оценивалась одновременно со сравнением амлодипина и атенолола. Наличие синергизма в кардиопротективных эффектах амлодипина и аторвастатина подтверждается результатами исследования CAMELOT у пациентов с ишемической болезнью сердца и нормальным уровнем АД .

В настоящее время амлодипин — единственный кардиоваскулярный препарат, синергизм кардиопротективного и антиатерогенного действия которого со статинами (в частности, с аторвастатином), доказан. Эти данные послужили основанием для создания фиксированной комбинации амлодипина и аторвастатина, которая используется при лечении как пациентов с ишемической болезнью сердца, так и больных с АГ и несколькими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.

В целом обзор данных литературы позволяет выделить несколько категорий больных с АГ, у которых использование амлодипина может быть более предпочтительным, чем использование других классов антигипертензивных препаратов, включая некоторые другие антагонисты кальция.

1. АГ у пациентов с ишемической болезнью сердца, учитывая наличие у антагонистов кальция антигипертензивного и антиангинального (антиишемического) эффектов.
2. Независимо от уровня АД имеет место синергизм в кардиопротективных эффектах амлодипина (и, возможно, других антагонистов кальция дигидропиридинового ряда) и статинов.
3. Изолированная систолическая гипертензия у пожилых лиц.
4. АГ у больных со стенозирующим поражением сонных артерий или с высоким риском развития мозгового инсульта.
5. АГ у больных СД или у пациентов с МС.

Практическому врачу в клинической работе важно помнить об особенностях фармакологических свойств амлодипина и соблюдать в связи с этим определенную тактику при подборе дозы. Для амлодипина характерно медленное развитие антигипертензивного эффекта — через несколько дней после начала терапии. Максимальный антигипертензивный эффект препарата в полной мере реализуется лишь через 4-8 нед. С учетом этого следует помнить о том, что начальную дозу амлодипина (5 мг 1 раз/сут) не следует удваивать ранее, чем через 2-4 недели после начала терапии.

Заключение

Таким образом, современные АК считаются одним из приоритетных классов препаратов у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. Антагонист кальция третьего поколения амлодипин (Норваск®) наряду с высокой антигипертензивной и антиангинальной эффективностью обладает синергизмом с антиатерогенным действием статинов. По данным рандомизированных исследований, применение амлодипина значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и ИБС, а также отличается хорошей переносимостью.

Литература

1. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // РКЖ. 2006; 4: 45-50.
2. Ezzati M., Lopez A., Rodgers A., Vander Hoorn S., Murray C. J. L. eds. Comparative Quanti-fication of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Geneva: World Health Organization; 2004.
3. Chobanian A. V. Shattuck Lecture. The hypertension paradox — more uncontrolled disease despite improved therapy // N Engl J Med. 2009; 361: 878-887.
4. Lakka H. M. et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men // JAMA. 2002; 288: 2709-2716.
5. Canoy D., Boekholdt S. M., Wareham N. et al. Body fat distribution and risk of coronary heart disease in men and women in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition in Norfolk cohort: a population-based prospective study // Circulation. 2007; 116: 2933-2943.
6. Mente A., Yusuf S. et al. For the INTERHEART Investigators Metabolic Syndrome and Risk of Acute Myocardial Infarction // J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 2390-2398.
7. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010; 7 (6), приложение 2.
8. Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the Manage-ment of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2007; 28: 1462-1536.
9. Ervin R. B. Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States, 2003-2006 // National health statistics reports. 2009. № 13: 1-8.
10. Ford E. S. Prevalence of the Metabolic Syndrome Defined by the International Diabetes Federation Among Adults in the U. S. // Diabetes Care. 2005. № 28 (11): 2745-2749.
11. Cuspidi C., Sala C., Zanchetti A. Metabolic syndrome and target organ damage: role of blood pressure // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008; Jun, 6 (5): 731-743.
12. Chen J., Gu D., Chen C. S., Wu X. Association between the metabolic syndrome and chronic kidney disease in Chinese adults // NDT. 2007. № 22 (4): 1100-1106.
13. Морозова Т. Е., Шилов Е. М., Белобородова А. В. Хроническая болезнь почек и метаболический синдром. Возможности фармакологической коррекции // Сеченовский вестник. 2010, № 2 (2); 56-63.
14. Мancia G., Grassi G., Zanchetti A. Newonset diabetes and antihypertensive drugs // J Hypertens. 2006; 24: 3-10.
15. Elliott W. J., Meyer P. M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network metaanalysis // Lancet. 2007; 369: 201-207.
16. Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом — возможности зофеноприла // Российский кардиологический журнал. 2011, № 4 (90), 63-68.
17. Морозова Т. Е., Андрущишина Т. Б., Ошорова С. Д. Индивидуализированный выбор антигипертензивных лекарственных средств при метаболическом синдроме: влияние на адипокины, маркеры эндотелиальной дисфункции и системного воспаления // Лечащий Врач. 2011. № 2. С. 11-15.
18. Рациональная фармакотерапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний: Рук-во / Под ред. Т. Е. Морозовой. Второе изд-е, перераб. и доп. М.: 201. 392 с.
19. Opie L. H. Clinical use of calcium channel antagonist drugs. 2 th edition. Boston, 1990.
20. Nayler W. G. Amlodipine. Berlin, 1995. Р. 1-273.
21. Frishman W. H., Hershman D. Amlodipine. In: Messerli F. H. (ed.) Cardiovascular drug rherapy. Philadelphia, 1996. P. 891-901.
22. Lewis C. E., Grandis G. F., Flack J. et al. Efficacy and tolerance of Antihypertensive treatment in men and women with stage 1 diastolic hypertension. Results of the Treat-ment of Mild Hypertension Study // Arch. Intern. Med. 1996: 156: 377-385.
23. Picca M., Bisceglia J., Zocca A., Pelosi G. Effects of enalapril and amlodipine on left ventricular hypertrophy and function in essential hypertension // Clin. Drug Invest. 1997; 13 (suppl. 1): 29-35.
24. Fogari R., Zoppi A., Malamani G. D. et al. Effects of amlodipine versus enalapril on mi-croalbuminuria in hypertensive patients with type II diabetes // Clin. Drug Invest. 1997; 13 (suppl. 1): 42-49.
25. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlor-thalidone: The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. 2000; 283: 1967-1975.
26. Dahlof B., Sever P. S., Poulter N. R. et al. Prevention of cardiovascular events with an Antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendrofluazide as required, in Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial // Lancet. 2005; 366: 895-906.
27. Nissen S. E., Tuzcu E. M., Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomised controlled trial // JAMA. 2004; 292 (18): 2217-2225.
28. Julius S., Kjeldsen S. E., Weber M. et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardi-ovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE ran-domized trial // Lancet. 2004; 363 (9426): 2022-2031.
29. Bakris G. L., Sarafidis P. A., Weir M. R. et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a Randomized controlled trial // Lancet. 2010; 375 (9721): 1173-1181.
30. Oparil S., Chrysant S. G., Melino M., Lee J., Karki S., Heyrman R. Long- term efficacy of a combination of amlodipine and olmesartan medoxomil +/— hydrochlorothiazide in pa-tients with hypertension stratified by age, race and diabetes status: a substudy of the COACH trial // J Hum Hypertens. 2010; 24 (12): 831-838.
31. Brown M. J., McInnes G. T., Papst C. C., Zhang J., MacDonald T. M. Aliskiren and the calcium channel blocker amlodipine combination as an initial treatment strategy for hypertension control (ACCELERATE): a randomised, parallel-group trial // Lancet. 2011; 377 (9762): 312-320. Epub Jan 12, 2011.
32. Ogawa H., Kim-Mitsuyama S., Jinnouchi T., Matsui K., Arakawa K. Rationale, design and patient baseline characteristics of OlmeSartan and calcium antagonists randomized (OSCAR) study: a study comparing the incidence of cardiovascular events between high-dose angiotensin II receptor blocker (ARB) monotherapy and combination therapy of ARB with calcium channel blocker in Japanese elderly high-risk hypertensive patients (ClinicalTrials.gov no. NCT00134160) // Hypertens Res. 2009; 32 (7): 575-580.

Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Б. Андрущишина, кандидат медицинских наук