Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гепертензии

Всероссийское науное общество кардиологов (ВНОК), секция артериальной гипертензии

URL

Введение
В Российской Федерации гипертоническая болезнь (ГБ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Это связано с тем, что артериальная гипертензия (АГ), во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем здравоохранения, этот показатель сегодня не превышает 25–30%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 8% больных.
Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияния на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных были разработаны новые классификации артериальной гипертензии, определены необходимые и достаточные целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений в больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных клинических исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. На этой основе экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) было подготовлено руководство по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии (рекомендации ВОЗ-МОГ, 1999 г.).
Настоящие рекомендации по ведению больных с АГ разработаны экспертами Секции по артериальной гипертензии ВНОК на основе международных стандартов с учетом распространенности гипертонической болезни в России, местных медицинских традиций, особенностей терминологии, экономических условий и социальных факторов. Они предназначены для практических врачей, занимающихся непосредственно ведением пациентов с артериальной гипертензией. Рекомендации содержат разделы по современной диагностике и классификации АГ, включая правила измерения АД, стандарты установления и формулировки диагноза, определения стадии заболевания, что важно не только для выработки тактики ведения конкретного пациента, но и для улучшения качества данных национальной статистики в отношении рассматриваемой патологии. В рекомендации представлена информация о стратификации риска больных в зависимости от уровня АД, наличия других факторов риска и сопутствующих состояний, что является новым для нашей клинической практики. Наконец, приводятся конкретные алгоритмы ведения пациентов с учетом уровня сердечно-сосудистого риска, рассматриваются принципы лекарственной терапии, а также мероприятия по лечению тяжелых форм АГ и связанных с этим неотложных состояний.
Таблица 1. Диагностика вторичной АГ (методы уточнения конкретной формы)

Форма АГ	Основные методы диагностики
Почечные
Реноваскулярная АГ	Инфузионная ренография
	Сцинтиграфия почек
	Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
	Аортография
	Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен
Хронический гломерулонефрит	Биопсия почки
Хронический пиелонефрит	Инфузионная урография
	Посевы мочи
Эндокринные
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)	Пробы с гипотиазидом и верошпироном
	Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
	Компьютерная томография надпочечников
Синдром или болезнь Кушинга	Определение уровня кортизола в крови
	Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
	Проба с дексаметазоном
	Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография)
Феохромоцитома	Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
	Визуализация опухоли (КТ - компьютерная томография, ЯМР- ядерно-
	Магнитный резонанс, сцинтиграфия)
Гемодинамические АГ
Коарктация аорты	Допплеровское ультразвуковое исследование, аортография
АГ при органических поражениях нервной системы	Индивидуально по назначению специалиста
Ятрогенные АГ	Снижение АД при отмене препарата (если это возможно)

Определение и классификация гипертонической болезни
Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), соответствующий, по решению ВОЗ, употребляемому в других странах понятию эссенциальная гипертензия, был предложен Г.Ф.Лангом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).
Диагностика ГБ при обследовании пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам.
Констатация АГ – необходимо подтвердить наличие АГ.
Согласно единым международным критериям (по ВОЗ-МОГ, 1999), артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд – 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.
Точность измерения артериального давления и, соответственно, правильность установления диагноза, зависит от соблюдения правил по измерению АД.

Таблица 2. Определение и классификация уровней АД (ВОЗ-МОГ, 1999)

Категория	АДс (мм рт. ст.)	АДд (мм рт. ст.)
Нормальное АД
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	< 130
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
Гипертензия 1 степени ("мягкая")	140-159	90-99
Подгруппа: пограничная	140-149	90-94
Гипертензия 2 степени ("умеренная")	160-179	100-109
Гипертензия 3 степени ("тяжелая")	і 180	і 110
Изолированная систолическая гипертензия	і 140	< 90
Подгруппа: пограничная	140-149	< 90

Таблица 3. Распределение больных с АГ по уровню риска для количественной оценки прогноза

Уровень артериального давления (мм рт. ст.)
Другие факторы риска плюс данные анамнеза	Степень 1 (мягкая гипертензия или АДд 90-99АДс 140-159	Степень 2 (умеренная гипертензия (АДс 160-179 или АДд 100- 109	Степень 3 (тяжелая гипертензия) АДс і 180 или АДд Ћ 110
I. ГБ I без других факторов риска	низкий риск	средний риск	Высокий риск
II. ГБ I + 1-2 фактора риска	средний риск	средний риск	Очень высокий риск
III. ГБ I + 3 или более фактора риска или ГБ II и СД	высокий риск	высокий риск	Очень высокий риск
IV. ГБ III и СД с нефропатией	очень высокий риск	очень высокий риск	Очень высокий риск
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда за 10 лет): Низкий риск = менее 15%; средний риск = 15-20%; высокий риск = 20-30%; очень высокий риск = 30% или выше.

Правила измерения артериального давления
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:
1. Положение больного

• Сидя с упором, удобно;
• рука на столе, фиксирована;
• манжета на уровне сердца, на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Обстоятельства

• Исключается употребление кофе в течение 1 ч перед исследованием;
• не курить 15 мин;
• исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
• в покое после 5-минутного отдыха.

3. Оснащение

• Манжета. Следует выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки).
• Тонометр должен каждые 6 мес подвергаться проверке, положения столбика ртути или стрелки тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

4. Кратность измерения

• Для оценки уровня артериального давления следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 мин, при разнице более 5 мм рт. ст. производятся дополнительные измерения. За конечное значение принимается среднее из 2 последних измерений.
• Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3 измерений с разницей не менее 1 нед.

5. Собственно измерение

• Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм. рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).
• Снижать давление в манжете со скоростью 2–3 мм рт. ст. в 1 с.
• Уровень давления, при котором появляется 1 тон Короткова, соответствует систолическому АД.
• Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление.
• Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и несколько раз согнуть и разогнуть; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
• Первоначально следует измерить давление на обеих руках.
• В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.
• У больных старше 65 лет, больных сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение стоя через 2 мин.

Измерение АД на дому
Величины нормального уровня АД и критерии классификации АГ введены на основании АД, измеренного на приеме у врача. Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике, и предполагают применение других нормативов. Следует избегать использования имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которыми измеряют АД на пальцах и на предплечье, в связи с неточностью получаемых при этом значений АД.

Класс препаратов	Абсолютные показания	Относительные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Диуретики	Сердечная недостаточность	Диабет	Подагра	Дислипидемия
	Пожилые больные			Сохраненная сексуальная активность у мужчин
	Систолическая гипертензия
b -блокаторы	Стенокардия	Сердечная	Астма и хронический	Дислипидемия
	Перенесенный инфаркт	недостаточность	Обструктивный бронхит	Спортсмены и физическиактивные пациенты.
	миокарда	Беременность	Блокада проводящихпутей сердца а
	Тахиаритмии	Диабет		Болезни периферических сосудов
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность		Беременность
	Дисфункция левого желудочка		Гиперкалиемия
	Перенесенный инфаркт миокарда
	Диабетическая нефропатия
Антагонисты кальция	Стенокардия	Поражения периферических сосудов	Блокада проводящих путей сердца б	Застойная сердечная
	Пожилые больные			Недостаточность в
	Систолическая гипертензия
a -адренергические блокаторы	Гипертрофия предстательной железы	Нарушение толерантности к глюкозе		Ортостатическая гипотензия
		Дислипидемия
Антагонисты ангиотензина II	Кашель при приеме ингибиторов АПФ	Сердечная недостаточность	Беременность
			Двусторонний стеноз почечных артерий
			Гиперкалиемия
а - Атривентрикулярная блокада 2 или 3 степени
б - Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени для верапамила или дилтиазема
в - Верапамил или дилтиазем

Суточное мониторирование АД
Суточное амбулаторное мониторирование АД не подменяет разовые измерения, но обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, выявляет такие феномены как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия, динамика АД во времени и однородность гипотензивного эффекта антигипертензивных препаратов или комбинированной терапии. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем его разовое измерение. Данный метод имеет важное значение в постановке диагноза в случае необычной вариабельности АД во время визитов к врачу, при подозрении на "гипертензию белого халата", а также может оказать существенную помощь в подборе терапии. В то же время, обладая безусловной информативностью, метод суточного мониторирования АД на сегодняшний день не является общепринятым для установления диагноза АГ и не имеет стандартов оценки результатов.
После констатации наличия АГ следует провести обследование пациента на предмет установления этиологии заболевания. ГБ диагностируется при исключении симптоматических АГ.
Далее определяется стадия заболевания и уровень индивидуального риска. На данном этапе диагностики формулируется диагноз конкретного пациента и оценивается его группа риска, от чего зависит дальнейший подход к ведению больного. Таким образом, обследование пациента с АГ ставит перед собой следующие задачи:

• Исключение симптоматической АГ или идентификация ее вида.
• Определение наличия поражений "органов-мишеней" и количественную оценку их тяжести, что важно для определения стадии болезни.
• Определение степени тяжести АГ по уровню АД.
• Выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, отнесение больного к той или иной группе риска.
• Обследование включает в себя 2 этапа.
  Первый этап – обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя скрининговые методы диагностики вторичных АГ, основные методы выявления поражения "органов-мишеней", выполняемые при всех формах АГ, также диагностику важнейших сопутствующих клинических состояний, определяющих риск сердечно-сосудистых осложнений.
  1. Сбор анамнеза
  У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:
• Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.
• Длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов.
• Данные о наличии в анамнезе и в настоящий момент симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, использованных для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД.
• Выявление специфических симптомов, которые давали бы основания предполагать вторичный характер гипертензии.
• У женщин – гинекологический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией.
• Тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественная оценка курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни.
• Личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования.

2. Объективное исследование

Необходимо проводить полное объективное исследование, которое должно включать в себя следующие важные элементы:

• измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);
• оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты (у больных моложе 30 лет необходимо измерение АД на ногах);
• выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.

3. Лабораторные и инструментальные исследования (обязательные)

• Общий анализ мочи (не менее 3).
• Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.
• ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
• Осмотр глазного дна.
• УЗИ почек.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ (или таковой уже может быть диагностирован с уверенностью, например, поликистоз почек) и имеющихся данных достаточно для определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап – факультативные (дополнительные исследования

• Специальные обследования для выявления вторичной АГ.

При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В табл. 1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Жирным шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.

• Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней" выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента:
• Липидный спектр и триглицериды.
• Эхокардиография как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии.

При наличии у больного гипертонической болезни следует определить стадию заболевания. В России по-прежнему остается актуальным использование 3-стадийной классификации болезни, основанной на поражении "органов-мишеней" (ВОЗ, 1962). При этом следует обратить внимание на то, что ряд пунктов, касающихся оснований для установления стадии болезни, существенно изменен по сравнению со старой классификацией, что продиктовано значительным расширением представлений о взаимодействии АГ с другими факторами.
Гипертоническая болезнь 1 стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях", выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней:

• Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография).
• Протеинурия и/или легкое повышение концентрации креатинина (0,13–0,2 ммоль/л).
• Ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклероза сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты.
• Ангиопатия сетчатки.

Гипертоническая болезнь III стадии выставляется при наличии одного и/или нескольких следующих признаков:

• Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (ишемический инсульт или кровоизлияние в мозг) или динамическое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.
• Перенесенный инфаркт миокарда, имеющаяся стенокардия и/или застойная сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 0,2 ммоль/л).
• Патология сосудов
• расслаивающая аневризма;
• облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с клиническими проявлениями.
• Гипертоническая ретинопатия высоких градаций (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва).

Установление III стадии болезни в данной классификации не столько отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией сердца (в частности стенокардией), сколько говорит о тяжести структурно-функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе. Наличие перечисленных выше проявлений со стороны органов и систем автоматически относит больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления наиболее тяжелой стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При этом уровень самого повышения давления в данной классификации не учитывается, что является ее существенным недостатком.

Определение степени тяжести АГ
Сегодня все большее значение приобретает классификация АГ и соответственно ГБ, которая проводится на основании учета уровня артериального давления. Экспертами ВОЗ-МОГ терминам "степень" 1, 2 и 3 отдано предпочтение над терминами "стадия", поскольку слово "стадия" подразумевает прогрессирование во времени, что, как уже было отмечено, не всегда соответствует действительности. Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл. 2. Термины "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" из прошлых версий Рекомендаций ВОЗ-МОГ, совпадают со степенями 1, 2 и 3 соответственно. Широко используемый ранее термин "пограничная артериальная гипертензия" стал подгруппой гипертензии 1 степени.
Если значение АДс или АДд подпадает сразу в 2 соседние категории, то больного следует отнести к более высокой категории. При формулировке диагноза гипертонической болезни желательно указание не только стадии заболевания, но и степени тяжести. Кроме того, в связи с важностью для прогноза рекомендуется указывать наличие клинически значимого поражения "органов-мишеней".
Примеры формулировки диагноза (жирным шрифтом указаны обязательные формулировки, остальные моменты указываются на усмотрение врача, но желательны).
Гипертоническая болезнь II ст . Степень тяжести 2. Гипертрофия левого желудочка.
Степень тяжести 3. ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл.
Гипертоническая болезнь II ст. Степень тяжести 1. Атеросклероз аорты, сонных артерий.
Гипертоническая болезнь III ст. Степень тяжести 3. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота.
Распределение больных по абсолютному уровню риска сердечно-сосудистых заболеваний
Решение о ведении пациента с артериальной гипертензией следует принимать не только на основании уровня АД, но также обязательно с учетом наличия других факторов риска и сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, патология "органов-мишеней", сердечно -сосудистые и почечные поражения. Необходимо также учитывать некоторые аспекты личного, клинического и социального положения больного. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений в будущем, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск – табл. 3). Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, риске нефатальных инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования. Для определения группы риска необходимо знать стадию заболевания, степень повышения АД и основные факторы, перечисленные ниже.

I. Факторы, влияющие на прогноз больного с АГ, и используемые для определения группы риска.
Факторы риска

• Уровни АДс и АДд (степени 1–3)
• Мужчины > 55 лет
• Женщины > 65 лет
• Курение
• Общий холестерин > 6,5 ммоль/л
• Сахарный диабет
• Случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (инсульт или инфаркт в возрасте до 50 лет)

Поражение органов-мишеней

• Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография, рентгенография). Протеинурия и/или повышение концентрации креатинина (1,2–2,0 мг/дл)
• Ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта)
• Генерализированное или общее сужение артерий сетчатки

Сопутствующая клиническая патология

Патология сосудов головного мозга

• Ишемический инсульт
• Кровоизлияние в мозг
• Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Патология сердца

• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Реваскуляризация коронарных сосудов

Патология почек

• Диабетическая нефропатия
• Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 2,0 мг/л)
• Патология сосудов
• Расслаивающая аневризма
• Патология артерий с клиническими симптомами

Гипертоническая ретинопатия высоких градаций

• Кровоизлияния или экссудаты
• Отек соска зрительного нерва

II. Другие факторы, негативно влияющие на прогноз больного с АГ.

• Сниженный холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)
• Повышенный холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)
• Микроальбуминурия при сахарном диабете
• Нарушение толерантности к глюкозе
• Ожирение
• Малоподвижный образ жизни
• Повышение уровня фибриногена

Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, однако для стратификации риска они не используются и их оценка является факультативной.

Лечение
Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска такие, как курение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного АД. Активность клинициста при лечении больного с АГ должна возрастать с учетом числа и тяжести риска, наличия сопутствующей патологии и общей степени риска тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, в соответствии с табл. 3.
Поскольку связь между риском сердечно-сосудистой патологии и величиной АД является линейной, целью антигипертензивной терапии должно стать снижение АД до уровней, определенных как "нормальные" или "оптимальные" (табл. 2). Для пациентов молодого и среднего возраста, а также для больных сахарным диабетом целесообразно снижать АД ниже 130 /85 мм рт. ст., а для пожилых больных желательно добиваться по крайней мере высоких нормальных значений АД (ниже 140/90 мм рт. ст.).

Общие принципы ведения больных

• Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертензии и других факторов риска или сопутствующих заболеваний.
• Поскольку группа больных среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо мониторирование АД в течение нескольких недель (до 3–6 мес) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начинать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст.
• В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (6–12 мес) перед принятием решения, назначать ли ему лекарственную терапию. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД 150/95 мм рт. ст. и выше.

Практическая схема ведения больного с АГ 1–2 степени представлена на рисунке.
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют:

• снизить уровень АД у каждого конкретного больного;
• уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;
• повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
• осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.

Они включают в себя:

• Отказ от курения
• Снижение массы тела
• Снижение употребления алкогольных напитков
• Увеличение физических нагрузок
• Снижение употребления поваренной соли
• Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция и магния).

Принципы лекарственной терапии

• применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости;
• использовать эффективные комбинации небольших доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД при минимальных побочных эффектах. Это означает, что при неэффективности одного препарата предпочтение отдается добавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировки исходного. В этом контексте удобным и перспективным является использование в комбинациях фиксированных низких доз, которые все чаще применяются в мире;
• проводить полную замену одного класса препарата на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения его дозировки или добавления другого лекарства;
• применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме. Это снижает размахи колебаний АД, улучшает качество контроля заболевания и в большей степени способствует снижению сердечно-сосудистого риска.

В настоящее время для начала лечения больных с АГ может быть использован любой из 6 основных классов антигипертензивных препаратов, представленных в табл. 4. На выбор конкретного препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:

• имеющиеся факторы риска у данного больного;
• наличие поражений со стороны органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
• наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
• индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
• вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам;
• стоимость лечения и, связанная с этим, его доступность.

Другие препараты
Применение препаратов центрального действия, таких как клонидин, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают достаточно большим количеством побочных эффектов. Более перспективными в качестве препаратов выбора при начале лечения больного с АГ являются новые препараты из этой группы – агонисты имидазолиновых рецепторов – моксонидин и рилменидин, вызывающие существенно меньшее количество побочных эффектов.
В случае, если из соображений стоимости лечения, в качестве первой линии используются препараты нейротропного действия, их дозы должны быть уменьшены и должны использоваться комбинации с другими антигипертензивными средствами (мочегонные).
Применение прямых вазодилататоров (гидралазин, миноксидил) также не рекомендуется в качестве первой линии терапии.

Комбинированная терапия
Использование для монотерапии препаратов основных классов в рекомендуемых дозах обеспечивает снижение АД в среднем на 7–3 мм рт. ст. для систолического и на 4–8 мм рт. ст. для диастолического АД. Причем снижение АД до нормальных величин при монотерапии удается достигнуть только у 30% больных (результаты исследования НОТ, 1998 г.).
Поэтому у большинства пациентов проводится комбинированная терапия, которая вызывает более эффективное снижение АД по сравнению с монотерапией (2 раза и более).
Эффективные комбинации препаратов

• диуретик и b -блокатор.
• диуретик и ингибитор АПФ (или АII антагонист).
• антагонист кальция (дигидропиридиновый) и b -блокатор.
• антагонист кальция и ингибитор АПФ.
• a -блокатор и b -блокатор.
• Препарат центрального действия и диуретик.

В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.

Динамичное наблюдение

• Достижение и поддержание целевых уровней АД требует динамического наблюдения за больным с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.
• После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 мес) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.
• Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования эффективности терапии и факторов риска назначаются 1 раз в 3 мес у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 мес у больных со средним и низким риском.
• При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 мес.
• При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление 3-го препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.
• У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения 2 препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.
• При так называемой "резистентной АГ" (если не достигается снижение АД менее 140/90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (не диагностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни, например избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД (неадекватный размер манжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направить больного для лечения в специализированное отделение.

При стойкой нормализации АД (в течение года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того, чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.
Лечение артериальной гипертензии в отдельных группах больных. АГ у пожилых

• Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали положительные эффекты лечения у пожилых пациентов с классической систолодиастолической АГ, а также у больных с изолированной систолической гипертензией вплоть до 80 лет. Абсолютные эффекты лечения в более старшей возрастной группе требуют уточнения.
• Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.
• Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов должна быть снижена вдвое, а при наблюдении следует обратить внимание на возможность появления ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы, прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных .
• Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам, особенно при систолической АГ, а также небольшим дозам бета-блокаторов. Альтернативными препаратами являются длительно действующие антагонисты кальция или ингибиторы АПФ.

Беременность

• АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (например, > 140/90 мм рт. ст. или выше) или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или в ходе первого триместра (например, подъем АДс Ћ 25 мм рт. ст. и/или подъем АДд Ћ 15 мм рт. ст.). Гипертензию у беременных подразделяют на хроническую – гипертоническую болезнь или вторичную гипертензию.

При преэклампсии повышение АД свыше 170/110 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол и гидралазин. Применение только сульфата магния для лечения тяжелой гипертензии у беременных малоэффективно.

• Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как b -блокаторы, в частности, атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), метилдопа, лабетолол, доксазозин, гидралазин , нифедипин.
• Препаратом выбора при лечении АГ беременных является метилдопа.
• При беременности не рекомендуются следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов AII, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.

Некоторые аспекты лечения АГ у женщин

• Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.
• У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить.
• АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у постменопаузальных женщин. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.

Поражения сосудов головного мозга
У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик (до 4% в год). Антигипертензивная терапия обеспечивает снижение риска инсульта на 29%. Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии.

АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца

• Сочетание ГБ с ИБС резко увеличивает риск развития серьезных осложнений и смертности.

В качестве антигипертензивной терапии следует использовать бета-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов за исключением короткодействующих.

• У больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), следует применять бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции.
• При неэффективности бета-блокаторов, их непереносимости или при наличии противопоказаний – применяются верапамил или дилтиазем.
• В целом у данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией.

Застойная сердечная недостаточность

• Пациенты с застойной сердечной недостаточностью и АГ подвержены особенно высокому риску смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
• Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно снижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к АII.
• Целесообразно применение диуретиков по показаниям в сочетании с ингибиторами АПФ.
• В последние годы показана целесообразность и эффективность применения бета-адреноблокаторов у больных с застойной СН.

Заболевания почек

• Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
• Для лечения АГ при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ должно проводиться с осторожностью.
• У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/80 мм рт. ст.).

Сахарный диабет

• Частота артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом в 1,5–2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Наличие одновременно сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений, ведущих к повышению риска ИБС, застойной сердечной недостаточности, поражений сосудов головного мозга и периферических сосудов, а также смерти, связанной с патологией сердца.
• Показано, что немедикаментозные мероприятия, такие как снижение веса, улучшают показатели инсулинорезистентности и АД у больных диабетом с гипертензией. Однонаправленная коррекция образа жизни рекомендуется для начальных этапов лечения как гипертензии так и сахарного диабета, или при их сочетании.
• Для больных сахарным диабетом любого возраста устанавливается целевой уровень АД не выше 130/85 мм рт. ст.
• При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
• Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз этих пациентов (исследование UKPDS, 1998).
• При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

Больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких

• Бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.
• С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты AII рецепторов.
• Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.

Неотложные состояния при ГБ (гипертонический криз, гипертоническая энцефалопатия)
Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.
1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

• Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней – нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.

Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:
Вазодилататоры

• нитропрусид натрия (может повышать внутричерепное давление)
• нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда)
• эналаприл (предпочтителен при наличии СН)

Антиадренэргические средства

• эсмолол
• фентоламин (при подозрении на феохромоцитому)

Диуретики (фуросемид)
Ганглиоблокаторы

Нейролептики (дроперидол)
АД должно быть снижено на 25% от исходного в первые 2 ч и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2–6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро для избежания ишемии ЦНС, почек и миокарда. Измерение АД при уровне выше 180/120 мм рт. ст. следует проводить каждые 15–30 мин.

2. Состояния, при которых требуется постепенное снижение АД в течение нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).
Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно. И только при сохранении картины гипертонического криза, либо его осложненном течении, больной должен госпитализироваться в стационар. К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ).
Под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно АДд превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов, в частности, к отеку соска зрительного нерва. В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации ГМК интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при симптоматических АГ.
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС синдрома и гемолитической анемии.
У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации 3 и более препаратов.
При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением АД.
Больной со злокачественным течением АГ должен быть госпитализирован и еще раз прицельно обследован на предмет возможности вторичной АГ.

Показания к госпитализации

• Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения природы АГ.
• Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).

Показания к экстренной госпитализации

• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
• Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
• Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).

Заключение
Разработка и широкое внедрение рекомендаций по диагностике и лечению АГ направлены прежде всего на то, чтобы результаты научных исследований могли быть в полной мере внедрены в практику и реально привели к улучшению здоровья населения. Издание настоящих рекомендаций может стать частью общенациональной программы по улучшению качества диагностики и контроля артериальной гипертензии, основной целью которой является снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, связанных с артериальной гипертензией. Задачами рекомендаций являлось также осуществление интеграции мирового опыта в лечении данного патологического состояния и имеющихся на сегодняшний день национальных достижений по проблеме АГ и, кроме того, попытка ввести стандартизацию в отечественную терминологию, приведя ее в соответствие с международной, но не изменяя традиционных понятий.
Цель данного документа – предоставить практическому врачу информацию о результатах эпидемиологических и клинических исследований, на основании которых сформулированы современные принципы ведения пациентов, оценка прогноза. При этом рекомендации не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько представляют ему обоснованные принципы ведения больных, отнюдь не исключая возможности принятия индивидуальных решений, основывающихся на клинических особенностях больного или социальных условий. В то же время, не исключая субъективной оценки конкретной клинической ситуации, рекомендации призывают практических врачей использовать мировой опыт в своей деятельности, ограничивая возможность принятия решений, основанных только на личном опыте и субъективных суждениях. Только путем использования настоящих рекомендаций в повседневной клинической практике возможно будет рассчитывать на реальный эффект от их внедрения.

Литература
1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. Москва, 2000; 118 с.
2. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. Москва, 2000; 96 с.
3. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения. Кардиология, 1994; 3: 80–83.
4. Chalmers J. et al. WHO-ISH Hypertension guidelines Committee. 19 99 World Heath Organization - International Society of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151–185.
5. Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The six report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157: 2413–46.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Еlmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink , for the HOT Study Group. Effects og intensive blood pressure lowering and low-bose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial//Lancet. 1998; 351: 1755–62.
7. Heart outcomes evaluations (HOPE) study investigators. Effects angiotensin-convertingenzyme in hibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–53.
8. The guidelines Subconnittee of the WHO-ISH Mild Hypertension Liaison Committee. 1993 Guidelines for the management of mild Hypertension Memorandum from a World Health Organization - International Society of Hypertension Meeting//J. Hypertens. 1993; 11: 905–18.
9. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Archive of Internal Medicine 1997; 157: 2413–46.
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy at atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS//Br. Med J 1998; 317: 713–20.
11. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38//Br. Med J 1998; 317: 703–13.
12. WHO Expert Committee. Hypertension Control. WHO Technical Repoet Series N 862. - Geneva: World Health Organization. 1996.
13. UKPDS and UKPDS 38//br Ved J 1998; 317: 707–13.

В настоящее время артериальная гипертензия является лидирующим фактором риска развития таких заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт, которые главным образом определяют высокие показатели смертности в Российской Федерации. Несмотря на то что около 85% больных осведомлены о своём заболевании препараты принимают только 68%, эффективно лечатся только 25%, а контролируют целевые цифры артериального давления всего лишь 20% больных. Именно этим и обусловлена широкая распространённость заболевания. В 2018 году Всемирная Организация Здравоохранения планирует пересмотреть контрольные показатели артериального давления и их соответствие степеням тяжести гипертонической болезни: если сейчас первая степень гипертонической болезни начинается с 140-159 и 90-99 мм.рт.ст., то ВОЗ рекомендует снизить данные значения до 130-139 и 85-89 мм.рт.ст.

Определение

Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание сердечно-сосудистой системы, главным симптомом которого является систематическая артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов в других органах. Нормальные пороговые значения артериального давления 120 – 129 и/или 80 – 84 мм.рт.ст., также в данный момент выделяют понятие офисной гипертензии – измерение артериального давления в домашних условиях с показателем 130 и 85 мм.рт.ст.

В механизме повышения артериального давления выделяют две группы причин и факторов: нейрогенные и гуморальные. Нейрогенные оказывают влияние через симпатическую нервную систему, воздействуя на тонус артериол, а гуморальные связаны с повышенным выбросом биологически активных веществ, которые оказывают прессорное воздействие.

Классификация

Классификация артериального давления представленная на данный момент используется для лиц старше 18 лет:

• Оптимальное АД менее 120 и 80 мм.рт.ст.
• Нормальное АД 120 - 129 и/или 80 - 84 мм.рт.ст.
• Высокое нормальное АД 130 - 139 и/или 85 - 89 мм.рт.ст.
• 1 степень АГ АД 140 - 159 и/или 90 - 99 мм.рт.ст.
• 2 степень АГ АД 160 - 179 и/или 100 - 109 мм.рт.ст.
• 3 степень АГ АД более 180 и/или 110 мм.рт.ст.
• Изолированная систолическая АГ АД более 140 и менее 90 мм.рт.ст.

В ситуациях, когда систолическое и диастолическое давление не относятся к одной категории, степень выставляется по более высокому значению. Также выделяют симптоматическую артериальную гипертензию (вторичная).

Совет! Поставить диагноз можно только после двукратного измерения давления на каждой руке с интервалом в 5 минут при исключении факторов, повышающих артериальное давление, как минимум за 30 минут до исследования.

При этом необходимо отметить, что параметры повышенного артериального давления являются достаточно условными, так как между уровнем давления риском сердечно-сосудистых заболеваний просматривается прямая связь, начиная с показателей 115 и 75 мм.рт.ст. Для оценки уровня давления на каждой руке требуется выполнить, как минимум два измерения с перерывом в 1 минуту. При появлении разницы в показателях более 5 мм.рт.ст. требуется дополнительно измерение. За конечный результат принимается минимальный из трёх результат. Для правильного определения результатов необходимо соблюсти некоторые условия определения, а именно:

1. Исключить кофе, чай, алкоголь за час до исследования;
2. Отказ от курения за 30 минут;
3. Отмена препаратов – симпатомиметиков, в том числе глазных и назальных капель;
4. Отсутствие физической и эмоциональной нагрузки.

Давление измеряется после пятиминутного отдыха. Пациент сидит на стуле в удобной позе, ноги не скрещены, рука находится на уровне сердца и лежит на столе в расслабленном состоянии.

Диагностика

Обследование и дифференциальная диагностика на предмет артериальной гипертензии включает в себя следующие исследования:

• Сбор информации об анамнезе настоящего заболевания и жалоб больного. Узнаются сведения о симптомах поражения органов-мишеней и наследственной предрасположенности;
• Повторное измерение давления – диагноз выставляется при высоких показателях АД после двукратного измерения на двух разных визитах.
• Физикальное обследование включает в себя антропометрию – измерение окружности талии, рост, масса тела, подсчёт индекса массы тела. Также проводится аускультация сердца и магистральных артерий, подсчитывается пульс на лучевых артериях с целью выявления аритмии.
• Лабораторные исследования. На первом этапе проводятся следующие анализы: общий анализ крови и мочи, глюкоза натощак, общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды, Калий, Натрий. По показаниям на втором этапе проводится измерение клиренса креатинина, скорость клубочковой фильтрации, уровень мочевой кислоты, белок в моче (микроальбуминурия), моча по Нечипоренко, АЛТ, АСТ, глюкозо-толерантный тест пероральный.
• Инструментальная диагностика включает электрокардиографию с проведением тестовых нагрузочных проб, эхокардиография для уточнения морфологических параметров поражения миокарда, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, определение скорости пульсовой волны, лодыжечно-плечевой индекс, ультразвуковое исследование почек, исследование глазного дна, рентгенография органов грудной клетки, суточное мониторирование артериального давления, оценка общего сердечно-сосудистого риска по специализированным шкалам.

Лечение

Основная цель консервативной терапии заключается в максимальной минимизации риска развития осложнений и поражения органов мишеней. С этой целью проводится снижение показателей артериального давления до нормального значения, корректируются экзогенные факторы риска, предупреждаются или замедляется течение и прогрессирование поражения органов-мишеней, корректируются имеющиеся сопутствующие заболевания.

Данные мероприятия рекомендованы всем пациентам, тем самым осуществляется первичная профилактика у пациентов с высоким нормальным давлением и снижается потребность в медикаментозной терапии у пациентов с артериальной гипертензией. Клинические рекомендации по изменению образа жизни заключаются в следующих основных аспектах:

• Суточное ограничение приёма поваренной соли до 3-5 грамм в сутки.
• Отказ от употребления спиртосодержащих напитков (максимальная доза алкоголя в неделю 140г у мужчин и 80г у женщин).
• Нормализация режима питания и пищевого поведения: дробное питание 5-6 раз в день небольшими порциями с рациональным соотношением белков, жиров и углеводов.
• Снижение индекса массы тела до физиологичных цифр.
• Увеличение физической активности.
• Отказ от курения табачной продукции.

Медикаментозное лечение

Подбор антигипертензивного препарата осуществляется в индивидуальном порядке. В современном лечении гипертонической болезни используется 5 групп препаратов:

1. Ингибиторы аденозин превращающего фермента (АПФ). Замедляют развитие и прогрессирование органов-мишеней, например, гипертрофию левого желудочка миокарда, протеинурию, уменьшает микроальбуминурию и замедляет снижение фильтрационной функции почек;
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Наиболее эффективен у пациентов сс повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдестеронойвой системы. Снижено число побочных эффектов в сравнении с ингибиторами АПФ, однако действие более мягкое и не столь выраженное;
3. Блокаторы Кальциевых каналов. Замедляют внутриклеточный ток Кальция в периферических сосудах, тем самым снижая чувствительность сосудов к аминам. Выделяют две группы БКК: дигидропередины и недигидроперидины. Первые оказывают выраженное селективное действие на гладкую мускулатуру сосудов, не вызывает снижение сократительной функции миокарда. Недигидроперидины оказывают инотропное и дромотропное действие на сердечную мышцу;
4. Бета-адреноблокаторы – снижают частоту и силу сердечных сокращений, а также секрецию ренина, тем самым ослабляя нагрузку на сердце;
5. Диуретические средства. Снижают объём циркулирующей крови и минутный объёмный кровоток, что понижает преднагрузку на сердце и снижает степень выраженности артериальной гипертензии.

Каждая из этих групп препаратов имеет свои показания и противопоказания, может использоваться в качестве монотерапии, так и в составе комплексного медикаментозного лечения.

Важно! Не пытайтесь комбинировать препараты самостоятельно, так как это может вызвать ряд побочных эффектов. Для правильного выявления причины заболевания и назначения препаратов обратитесь к врачу.

Наиболее рациональными комбинациями считаются ингибиторы АПФ + диуретик; Бета блокаторы + диуретик; антагонист Кальция + бета-блокатор.

К нерациональным комбинациям, которые приводят к усилению побочных эффектов препаратов, относятся сочетание препаратов одного класса, а также следующие комбинации: ингибиторы АПФ + Калий сберегающий диуретик; бета-блокатор + недигидроперидиновый антагонист Кальция.

В ряде случаев могут назначаться препараты других групп при наличии соматической патологии, например, антиагреганты, антикоагулянты и статины.

В ряде случаев может быть рекомендовано хирургическое лечение, при неэффективности основных компонентов терапии или при запущенных случаях с поражением органов-мишеней. Рекомендуется проведение радиочастотной денервации почечных артерий, что приводит к стабильному снижению офисного артериального давления.

Заключение

Таким образом артериальная гипертензия одно из самых распространённых патологических состояний среди населения. Существует необходимость периодического контроля за цифрами артериального давления, а также регулярно посещать терапевта и при наличии риска гипертензии или уже сформированной гипертонической болезни выполнять рекомендации лечащего врача по приёму лекарственных препаратов и контролю за давлением, а также стоять на контроле у кардиолога.

Карпов Ю.А. Старостин И.В.

Введение

В июне 2013 г . на Ежегодной европейской конференции по артериальной гипертонии (АГ) были представлены новые рекомендации по ее лечению . созданные Европейским обществом по гипертонии (ЕОГ, ESH) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК, ESC). Они являются продолжением рекомендаций от 2003 и 2007 гг . обновленных и дополне нных в 2009 г . . Эти рекомендации сохраняют преемственность и приверженность основным принципам: основаны на правильно выполненных исследованиях, найденных при всестороннем анализе литературы, учитывают приоритет рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов данных исследований, а также результаты обсервационных и других исследований должного качества, класс рекомендаций (табл. 1) и уровень доказательности (табл. 2). Рекомендации вырабатывались на протяжении 18 мес. и перед изданием были дважды рассмотрены 42 европейскими специалистами (по 21 от каждого Общества).

В настоящее время Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), аффилированное с Европейским обществом по АГ, осуществляет подготовку к изданию отечественной версии данных рекомендаций.

Новые аспекты

1. Новые эпидемиологические данные по АГ и ее контролю в странах Европы.

2. Признание большего прогностического значения домашнего мониторирования артериального давления (ДМАД) и его роли в диагностике и лечении АГ.

3. Новые данные о влиянии на прогноз значений ночного АД, «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии .

4. Оценка общего сердечно-сосудистого риска - больший акцент на величину АД, сердечно-сосудистые факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней и клинические осложнения.

5. Новые данные о влиянии бессимптомного поражения органов-мишеней, включая сердце, сосуды, почки, глаза и головной мозг, на прогноз.

6. Уточнение риска, связанного с избыточной массой тела, и целевого значения индекса массы тела (ИМТ) при АГ.

7. АГ у пациентов молодого возраста.

8. Начало антигипертензивной терапии. Повышение доказательности критериев и воздержание от медикаментозной терапии при высоком нормальном АД.

9. Целевые значения для терапии АД. Унифицированные целевые значения систолического артериального давления (САД) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Свободный подход к начальной монотерапии, без какого-либо ранжирования препаратов.

11. Измененная схема предпочтительных комбинаций из двух препаратов.

12. Новые алгоритмы терапии для достижения целевого АД.

13. Дополненный раздел по тактике лечения в особых ситуациях.

15. Медикаментозная терапия у лиц старше 80 лет.

16. Особое внимание к резистентной АГ, новые подходы к ее лечению.

17. Усиление внимания к терапии с учетом поражения органов-мишеней.

18. Новые подходы к длительной (хронической) терапии АГ.

Далее в статье будут отражены наиболее важные, с нашей точки зрения, изменения по сравнению с предыдущими рекомендациями, что может быть интересно широкому кругу врачей и научных работников и послужит некоей «дорожной картой» для более детального изучения полной версии рекомендаций. С полной версией рекомендаций Вы можете ознакомиться на официальном сайте Российского медицинского общества по АГ - www.gipertonik.ru.

Новые эпидемиологические данные по АГ

Одним из лучших суррогатных показателей, отражающих ситуацию с АГ, является инсульт и смертность от него . В странах западной Европы отмечается снижение частоты инсультов и смертности от них, в то время как в восточно-европейских странах, в т.ч. в России (данные ВОЗ с 1990 по 2006 гг.), смертность от инсульта до последнего времени увеличивалась и только в последние 3 года стала снижаться.

Внеофисное мониторирование АД

Под внеофисным мониторированием АД понимают суточное мониторирование АД (СМАД), осуществляемое с помощью непрерывно носимого в течение суток аппарата, и домашнее мониторирование АД (ДМАД), при котором обученный технике измерения АД больной самостоятельно производит измерения. Внеофисное измерение АД имеет ряд преимуществ, что нашло отражение в новых рекомендациях по АГ от 2013 г. Основное из них - большее число измерений, что лучше отражает реальную ситуацию с АД, чем измерения у врача. Кроме того, амбулаторное изменение АД лучше, чем офисное коррелирует с такими маркерами поражения органов-мишеней у больных АГ, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), толщина комплекса интима-медия сонной артерии и др. , а СМАД лучше коррелирует с заболеваемостью и смертностью, чем офисное . Интересно, что преимущество внеофисного мониторирования АД выявлено как в общей популяции, так и в отдельных подгруппах: у больных молодого и пожилого возраста, у лиц обоих полов, как находящихся на медикаментозном лечении, так и без него, а также у лиц высокого риска, у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями почек . Также установлено, что ночное АД является более сильным предиктором, чем дневное . В новых рекомендациях подчеркивается, что клиническое значение типа изменения ночного АД (т.н. «диппинг») на настоящий момент до конца не определено, т.к. данные по изменению сердечно-сосудистого риска у лиц с выраженным «диппингом» неоднородны .

В настоящее время существуют рекомендации, которых следует придерживаться при ДМАД . Оставив в стороне методологические вопросы проведения ДМАД, следует отметить, что в обиход входят телемониторинг и приложения для ДМАД к смартфонам , причем интерпретация результатов и коррекция лечения должны, безусловно, проводиться под руководством врача. В отличие от СМАД ДМАД позволяет оценить изменение АД за длительное время и связано с существенно меньшими затратами , однако не позволяет оценить ночные значения АД, различия в ночном и дневном АД, а также изменение АД через короткие промежутки времени . Следует отметить, что ДМАД не хуже, чем СМАД, коррелирует с поражением органов-мишеней и имеет такую же прогностическую значимость .

Выбор методики измерения АД вне офиса (СМАД или ДМАД) зависит от конкретной ситуации. Так, при поликлиническом наблюдении логичным будет использование ДМАД, в то время как СМАД при этом может использоваться при пограничных или патологических результатах ДМАД . В рамках специализированной помощи логичнее выглядит использование СМАД. В обоих случаях длительный контроль эффективности лечения невозможен без ДМАД. Клинические показания к внеофисному измерению АД представлены в таблице 3.

Изолированная офисная АГ

(или «гипертония белого халата»)

и маскированная АГ

(или изолированная амбулаторная АГ)

СМАД и ДМАД являются стандартными методами выявления данных нозологических форм. В связи с присущими этим методам измерения АД различиями определения «гипертония белого халата» и «маскированная гипертония» ;, диагностированные методом СМАД и ДМАД, совпадают не полностью . Предметом дебатов остается вопрос, можно ли отнести лиц с «гипертонией белого халата» к истинным нормотоникам. В некоторых исследованиях у лиц с данным состоянием показан промежуточный между стойкой АГ и истинной нормотонией отдаленный сердечно-сосудистый риск . При этом, по данным метаанализов, учитывающих пол, возраст и другие вмешивающиеся факторы, сердечно-сосудистый риск при «гипертонии белого халата» существенно не отличался от такового при истинной нормотонии ; впрочем, это может быть связано с лечением, которое получает часть этих больных. Диагноз «гипертония белого халата» рекомендуется подтверждать не позднее чем через 3-6 мес. а также тщательно обследовать и наблюдать данных пациентов.

По данным популяционных исследований, распространенность маскированной гипертонии достигает 13% (диапазон от 10 до 17%) . Метаанализы проспективных исследований свидетельствуют о двукратном, в сравнении с нормотонией, росте сердечно-сосудистой заболеваемости при данном заболевании, что соответствует стойкой АГ . Возможным объяснением данного феномена является плохая диагностируемость этого состояния и, соответственно, отсутствие лечения у данных больных.

Начало антигипертензивной терапии

и целевые значения

Согласно рекомендациям ESH/ESC 2007 г. , антигипертензивную терапию следовало назначать даже больным с АГ 1-й степени без других факторов риска или поражения органов-мишеней, если медикаментозная терапия оказалась безуспешной. Кроме того, больным с диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и ХБП антигипертензивную терапию рекомендовалось назначать, даже если их АД находится в высоком нормальном диапазоне (130-139/85-89 мм рт.ст.).

В настоящее время доказательств в пользу антигипертензивного лечения больных с АГ 1-й степени низкого и среднего риска крайне мало - ни одно исследование не было специально посвящено этим больным. Однако в недавно опубликованном Кохрановском метаанализе (2012-CD006742) выявлена тенденция к снижению частоты инсульта на фоне лечения больных с АГ 1-й степени, однако в связи с небольшим числом больных статистическая значимость не была достигнута. В то же время, существует ряд аргументов в пользу лечения АГ 1-й степени даже при низком и среднем уровне риска, а именно: повышение риска при выжидательной тактике, неполная эффективность терапии в отношении снижения сердечно-сосудистого риска, большое число безопасных препаратов, наличие дженериков, что сопровождается хорошим соотношением «стоимость - польза».

Повышение систолического АД выше 140 мм рт.ст. при сохранении нормального диастолического АД (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Также изменилось и отношение к назначению антигипертензивной терапии больным высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, связанного с диабетом, сопутствующими сердечно-сосудистыми или почечными заболеваниями, при высоких нормальных значениях АД (130-139/85-89 мм рт.ст.). Cкудные доказательства целесообразности столь раннего медикаментозного вмешательства не позволяют рекомендовать таким больным начало антигипертензивной терапии .

Целевые значения АД для большинства групп больных составляют менее 140 мм рт.ст. для систолического АД и менее 90 мм рт.ст. - для диастолического . В то же время, больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с исходным уровнем САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано снижение САД до 140-150 мм рт.ст. . При этом удовлетворительное общее состояние здоровья этой группы больных делает потенциально целесообразным снижение САД <140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

На настоящий момент не существует рандомизированных исследований с клиническими конечными точками, которые позволили бы определить целевые значения АД при проведении его домашнего и амбулаторного мониторирования . Тем не менее, по некоторым данным, эффективное снижение офисного АД сопровождается не слишком большими отличиями внеофисных показателей . Другими словами, в данном исследовании показано, что чем более выражено снижение АД (по данным измерений в больнице) на фоне антигипертензивной терапии, тем ближе эти значения к величинам, полученным в ходе амбулаторного мониторирования, причем максимальное сходство результатов достигается при офисном АД <120 мм рт.ст.

Выбор антигипертензивной терапии

Как и в рекомендациях ESH/ESC 2003 и 2007 гг. , в новых рекомендациях сохраняется утверждение об отсутствии превосходства какого-либо класса антигипертензивных препаратов над другими, т.к. основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД как таковым . В связи с этим новые рекомендации подтверждают использование диуретиков (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), β-блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина в качестве начальной и поддерживающей, моно- и комбинированной терапии. Таким образом, не существует какого-либо универсального ранжирования антигипертензивных препаратов в связи с отсутствием их предпочтительности.

В новых рекомендациях сохраняется утверждение о целесообразности начала лечения с комбинации двух препаратов у больных высокого риска или при очень высоком исходном АД . Это связано с тем, что комбинация двух антигипертензивных препаратов из разных классов, как показал метаанализ более 40 исследований, ведет к большему снижению АД, чем увеличение дозы при монотерапии . Комбинированная терапия ведет к более быстрому снижению АД у большего числа больных, что особенно актуально именно для больных высокого риска и с очень высоким АД. Кроме того, больные, получающие комбинированную терапию, отказываются от лечения реже, чем больные, получающие монотерапию . Не следует забывать и о синергидности между препаратами разных классов, что может вести к меньшей выраженности побочных эффектов. В то же время, комбинированная терапия имеет недостаток, который заключается в потенциальной неэффективности одного из препаратов в комбинации, что трудно выявить.

При неэффективности монотерапии или комбинации двух препаратов рекомендуется увеличить дозу до достижения целевого АД, вплоть до полной дозы. Если применение комбинации двух препаратов в полных дозах не сопровождается достижением целевого АД, можно добавить третий препарат или перевести больного на другую комбинированную терапию. Следует помнить, что при резистентной к лечению АГ добавление каждого препарата должно происходить с отслеживанием эффекта, при отсутствии которого препарат следует отменять.

Существует значительное число рандомизированных клинических исследований, посвященных антигипертензивной терапии с использованием комбинаций антигипертензивных препаратов, однако лишь в трех из них постоянно применялась конкретная комбинация двух антигипертензивных препаратов. В исследовании ADVANCE комбинацию ингибитора АПФ с диуретиком или плацебо добавляли к уже проводимой антигипертензивной терапии . В исследовании FEVER проведено сравнение комбинированной терапии антагонистом кальция и диуретиком с монотерапией диуретиком плюс плацебо . В исследовании ACCOMPLISH проведено сравнение комбинации ингибитора АПФ и диуретика с тем же ингибитором АПФ и антагонистом кальция . Во всех остальных исследованиях лечение во всех группах начиналось с монотерапии, и лишь затем часть больных получали дополнительный препарат, причем не всегда только один. А в исследовании антигипертензивной и гиполипидемической терапии ALLHAT исследователь самостоятельно выбирал второй препарат среди тех из них, которые не использовались в другой терапевтической группе .

Тем не менее, почти все антигипертензивные комбинации применялись как минимум в одной группе лечения в плацебо-контролируемых исследованиях, за исключением блокаторов рецепторов ангиотензина и антагониста кальция. Во всех случаях выявлены существенные преимущества в группах активной терапии . Кроме того, при сравнении разных режимов комбинированной терапии существенных различий выявлено не было . В виде исключения в двух исследованиях комбинация блокатора рецепторов ангиотензина и диуретика, а также комбинация антагониста кальция и ингибитора АПФ превзошли комбинацию β-блокатора и диуретика по снижению числа сердечно-сосудистых событий . В то же время, в ряде других исследований комбинация β-блокатора с диуретиком была столь же эффективна, как и другие комбинации . В исследовании ACCOMPLISH с прямым сравнением двух комбинаций выявлено значимое превосходство ингибитора АПФ в комбинации с антагонистом кальция перед ингибитором АПФ в сравнении с диуретиком, хотя уровни АД были идентичными . Возможно, это связано с более эффективным действием антагониста кальция и ингибитора РААС на центральное давление . По данным исследований ONTARGET и ALTITUDE , комбинирование двух разных блокаторов РААС не рекомендуется.

В новых рекомендациях поощряется применение комбинаций из фиксированных доз двух и даже трех антигипертензивных препаратов в одной таблетке, т.к. это ведет к улучшению приверженности больного к лечению, а значит, улучшает контроль АД . Имевшая место ранее невозможность изменения дозы одного из компонентов независимо от другого постепенно уходит в прошлое, т.к. появляется все больше комбинаций с различными дозами компонентов.

Заключение

В настоящей статье мы остановились лишь на небольшой части тех изменений, которые претерпели рекомендации по АГ. Тем не менее, прочтение данной статьи поможет сформировать первое впечатление о новых рекомендациях и несколько упростить знакомство с полной версией, что необходимо, безусловно, всем специалистам, связанным с проблемой АГ.

Литература

1. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // Blood Pressure. 2009. Vol. 18(6). P. 308-347.

4. Cooper R.S. Using public health indicators to measure the success of hypertension control // Hypertension. 2007. Vol. 49. P. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States // JAMA. 2003. Vol.289. P. p. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Cooper R.S. et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. P. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators // JAMA. 1999. Vol. 282. P. 539-546.

10. Clement D.L. De Buyzere M.L. De Bacquer D.A. et al. Office vs. Ambulatory Pressure Study Investigators. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. P. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study // Hypertension. 2005. Vol. 46. P. p. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation. 2005. Vol.111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. Prognostic accuracy of day vs. night ambulatory blood pressure: a cohort study // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 1219-1229.

14. Fagard R.H. Celis H. Thijs L. et al. Daytime and night-time blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension // Hypertension. 2008. Vol. 51). P. 55-61.

15. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Prognostic significance of ambulatory blood pressure in hypertensive patients with history of cardiovascular disease // Blood Press. Monit. 2008. Vol. 13. P. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in patients with nondialysis chronic kidney disease // Arch. Intern. Med. 2011. Vol. 171. P. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. et al. Ambulatory blood pressure monitoring and development of cardiovascular events in high-risk patients included in the Spanish ABPM registry: the CARDIORISC Event study // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. P. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. et al. Predictive role of the night-time blood pressure // Hypertension. 2011. Vol. 57. P. 3-10.

19. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as predictors of death and cardiovascular events in hypertension // J. Hum. Hypertens. 2009. Vol. 23. P. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring // J. Hum. Hypertens. 2010. Vol. 24. P. 779-785. J Hum Hypertens. 2010. Vol. 24. P. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. European Societyof Hypertension Working Groupon Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Role of home blood pressure telemonitoring in hypertension management: an update // Blood Press. Monit. 2010. Vol. 15. P. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hypertension: Does home telemonitoring improve hypertension management? // Nature Rev. Nephrol. 2011. Vol. 7. P. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis: the Ohasama study // Hypertension. 2008. Vol. 52. P. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. Home blood pressure monitoring in the diagnosis and treatment of hypertension: a systematic review // Am. J. Hypertens. 2011. Vol. 24. P. 123-134.

26. Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice // J. Hum. Hypertens. 2005. Vol. 19. P. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home and ambulatory blood pressure // Hypertension. 2006. Vol. 47. P. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review // BMJ. 2011. Vol. 342. P.d3621.

29. Fagard R.H. Cornelissen V.A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-analysis // J. Hypertens. 2007. Vol 25.P. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis // Am. Hypertens. 2011. Vol. 24. P. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. et al. Significance of white-coat hypertension in older persons with isolated systolic hypertension: a meta-analysis using the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes population // Hypertension. 2012. Vol. 59. P. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Masked hypertension: a systematic review // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P.1715-1725.

33. O’Rourke M.F. Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated systolic hyprtension in youth // J. Hypertens. 2013 . Vol. 31. P. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical re-appraisal // J. Hypertens. 2009. Vol. 27. P. 923-934.

35. Medical Research Council Working Party. MRC trial on treatment of mild hypertension: principal results // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. P. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebocontrolled trial in Chinese hypertensive patients // J. Hypertens. 2005. Vol. 23. P. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Is a systolic blood pressure target >

38. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE sub-study // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 253-259.

39. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopriland indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 829-840.

40. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. 2001. Vol. 358. P. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 359. P. 1225-1237.

42. Arguedas J.A. Perez M.I. Wright J.M. Treatment blood pressure targets for hypertension // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier // Ann. Intern. Med. 2011. Vol.154. P. 541-548.

44. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. Vol. 317. P. 703-713.

45. Beckett N.S. Peters R. Fletcher A.E. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 1887-1898.

46. Zanchetti A. Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management: is nice always good? // J. Hypertens. 2012. Vol. 30).P. 660-668.

47. Mancia G. Parati G. Bilo G. et al. Ambulatory Blood Pressure Values in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) // Hypertension. 2012. Vol. 60. P. 1400-1406.

48. Law M.R. Morris J.K. Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // BMJ. 2009. Vol. 338. P. b1665.

49. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. P. 1410-1419.

50. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively- designed overviews ofrandomised trials // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 1527-1535.

51. Wald D.S. Law M. Morris J.K. et al. Combination therapy vs. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11 000 participants from 42 trials // Am. J. Med. 2009. Vol. 122. P. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug combination as first step. Evidence from daily life practice // J. Hypertens. 2010. Vol. 28. P. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakris G.L. et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 359. P. 2417-2428.

54. ALLHAT officers and co-ordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 2981-2997.

55. SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. 1991. Vol. 265. P. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. et al. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group // J. Hypertens. 1998. Vol. 16. P. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care // BMJ. 1986. Vol. 293. P. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension) // Lancet. 1991. Vol. 338. P. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 2422-2427.

62. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Do men and women respond differently to blood pressure-lowering treatment? Results of prospectively designed overviews of randomized trials // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. VALUE trial group. Outcomes inhypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial // Lancet. 2004. Vol. 363. P. 2022-2031.

65. Black H.R. Elliott W.J. Grandits G. et al. CONVINCE Trial group. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 2073-2082.

66. Pepine C.J. Handberg E.M. Cooper-De Hoff R.M. et al. INVEST investigators. A calcium antagonist vs a noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial // JAMA. 2003. Vol. 290. P. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindoprilas required vs. atenolol adding bendroflumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. et al. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenner B.M. McMurray J.J.V. et al. Cardiorenal endpoints in a trial of aliskiren for type 2 diabetes // N. Eng. J. Med. 2012. Vol. 367. P. 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a metaanalysis // Hypertension. 2010. Vol. 55. P. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. A systematic review of the association between dose regimens and medication compliance // Clin. Ther. 2001. Vol. 23. P. 1296-1310.

Новые рекомендации по артериальной гипертензии РМОАГ/ВНОК 2010 г. вопросы комбинированной терапии

Карпов Ю.А.

Артериальная гипертония (АГ), будучи одним из основных независимых факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности, - относится к чрезвычайно важным проблемам здравоохранения большинства стран мира. Для успешной борьбы с таким распространенным и опасным заболеванием необходима хорошо продуманная и организованная программа по выявлению и лечению. Такой программой безусловно стали рекомендации по АГ, которые регулярно, по мере появления новых данных, пересматриваются . Со времени выхода в 2008 г . третьей версии Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ были получены новые данные, требующие пересмотра этого документа . В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) недавно была разработана новая . четвертая версия этого важнейшего документа, которая прошла детальное обсуждение и в сентябре 2010 г . представлена на ежегодном Конгрессе ВНОК .

В основу настоящего документа легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 и 2009 гг . и результаты крупных Российских исследований по проблеме АГ. Так же как и в предшествующих версиях рекомендаций . величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. При оценке общего сердечно-сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом уровень АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов . и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась в качестве основной при подготовке рекомендаций .

Целевой уровень АД

Интенсивность лечения больного АГ во многом определяется поставленной целью в плане снижения и достижения определенного уровня АД. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст. что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт.ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что бывает трудно достичь уровня систолического АД менее 140 мм рт.ст. у пациентов, больных сахарным диабетом, поражением органов-мишеней, у пожилых больных и уже имеющих сердечно-сосудистые осложнения. Дости-жение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм рт.ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиление антигипертензивной терапии в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможно только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии . Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском осложнений, позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и мозгового инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения систолического АД до 110-115 мм рт.ст. и диастолического АД до 70-75 мм рт.ст. а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не происходило увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, что возникает главным образом за счет снижения диастолического АД.

Эксперты все классы антигипертензивных препаратов разделили на основные и дополнительные (табл. 1). В рекомендациях отмечается, что все основные классы антигипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, антагонисты кальция, b-блокаторы) одинаково снижают АД; у каждого препарата есть доказанные эффекты и свои противопоказания в определенных клинических ситуациях; у большинства пациентов с АГ эффективный контроль АД может быть достигнут только при комбинированной терапии, а у 15-20% больных контроль АД не может быть достигнут двухкомпонентной комбинацией; предпочтительны к назначению фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов.

Недостатки ведения больных АГ обычно ассоциируются с недостаточным лечением из-за неправильного выбора препарата или дозы, отсутствия синергизма действия при использовании комбинации препаратов и проблем, связанных с приверженностью лечению. По-казано, что комбинации препаратов всегда имеют преимущества в сравнении с монотерапией в снижении АД.

Назначение комбинаций антигипертензивных препаратов может решить все эти проблемы, и поэтому их применение рекомендуется авторитетными экспертами в плане оптимизации лечения АГ. В последнее время было показано, что некоторые комбинации препаратов не только имеют преимущества в осуществлении контроля за уровнем АД, но и улучшают прогноз у лиц с установленной АГ, которая сочетается с другими заболеваниями или нет. Поскольку у врача имеется огромный выбор различных антигипертензивных комбинаций (табл. 2.), то основная проблема состоит в выборе наилучшей комбинации с наибольшими доказательствами для оптимального лечения больных АГ.

В разделе «Медикаментозная терапия» подчеркивается, что у всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших ИМ и мозговой инсульт. Коли-чество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии высокого риска осложнений возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2-й и 3-й степени и наличии факторов высокого риска в большинстве случаев может потребоваться комбинация из двух или трех препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском осложнений. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низко-до-зовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и в конечном счете ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1-й и 2-й степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.

При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой - минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению. Пациен-там с АД ≥ 160/100 мм рт.ст. имеющим высокий и очень высокий риск, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.

Как уже отмечалось ранее, наряду с монотерапией для контроля АД используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. Комби-нированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных препаратов, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений. Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия - это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие; должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.

Приоритет рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов

Эксперты РМОАГ предлагают разделить комбинации двух антигипертензивных препаратов на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Американские эксперты, которые в 2010 г. представили новый алгоритм комбинированной антигипертензивной терапии (табл. 3), занимают в этом вопросе практически такие же позиции . Эта позиция полностью совпадает с мнением европейских экспертов по АГ, высказанным в ноябре 2009 г. по вопросам комбинированной терапии и представленным на рисунке 1.

В Российских рекомендациях подчеркивается, что в полной мере преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов (табл. 2). Среди многих рациональных комбинаций за-служивают особого внимания некоторые, имеющие преимущества не только с теоретических позиций ос-новного механизма действия, но и практически доказанной высокой антигипертензивной эффективности. В первую очередь эта комбинация ингибитора АПФ с диуретиком, при которой усиливаются преимущества и нивелируются недостатки. Данная комбинация является наиболее популярной в терапии АГ благодаря высокой гипотензивной эффективности, защите органов-мишеней, хорошей безопасности и переносимости. В опубликованных рекомендациях Американского общества АГ (ASH) по комбинированной терапии АГ (табл. 3) также приоритет (более предпочтительные) отдается комбинации препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (блокаторы ангиотензиновых рецепторов или ингибиторы АПФ) с диуретиками или с антагонистами кальция .

Препараты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокады контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции ренин-ангиотензиновой системы (РАС), чему противодействует ингибитор АПФ. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы ингибиторы АПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление диуретика, приводящего к повышению активности РАС, позволяет ингибитору АПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чем у 80% пациентов. Ингибиторы АПФ предотвращают гипокалиемию и уменьшают негативное влияние диуретиков на углеводный, липидный и пуриновый обмен.

Ингибиторы АПФ широко используются в лечении больных АГ, острых форм ИБС, хронической сердечной недостаточности. Один из представителей большой группы ингибиторов АПФ - лизиноприл. Препарат был детально изучен в нескольких крупномасштабных клинических исследованиях. Лизиноприл продемонстрировал профилактическую и терапевтическую эффективность при сердечной недостаточности, в том числе после острого ИМ, и при сопутствующем сахарном диабете (исследования GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В самом крупном клиническом исследовании по лечению АГ различными классами препаратов ALLHAT среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболеваемость СД 2-го типа .

В российском фармакоэпидемиологическом исследовании ПИФАГОР III изучались предпочтения практических врачей в выборе антигипертензивной терапии. Результаты были сопоставлены с предшествующим этапом исследования ПИФАГОР I в 2002 г. . По данным этого опроса врачей, структура антигипертензивных препаратов, которые назначаются пациентам с АГ в реальной практике, представлена пятью основными классами: ингибиторами АПФ (25%), β -адреноблокаторами (23%), диуретиками (22%), антагонистами кальция (18%) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. В сравнении с результатами исследования ПИФАГОР I наблюдается уменьшение доли ингибиторов АПФ на 22% и β -блокаторов на 16%, увеличение доли антагонистов кальция на 20% и почти 5-кратное увеличение доли блокаторов рецепторов ангиотензина II.

В структуре препаратов класса ингибиторов АПФ наибольшие доли имеют эналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). Вместе с тем в последние годы наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня у пациентов с АГ. По данным исследования ПИФАГОР III в сравнении с 2002 г. подавляющее большинство (около 70%) врачей предпочитают использовать комбинированную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых комбинаций (29%) и только 28% продолжают применять тактику монотерапии. Среди комбинаций антигипертензивных препаратов 90% врачей предпочитают назначение ингибиторов АПФ с диуретиком, 52% - β -блокаторов с диуретиком, 50% врачей назначают не содержащие диуретики комбинации (антагонисты кальция с ингибиторами АПФ или β -блокаторами).

Одной из наиболее оптимальных комбинаций ингибитора АПФ и диуретика является препарат «Ко-Диротон»® (Gedeon Richter) - комбинация лизиноприла (10 и 20 мг) и гидрохлоротиазида (12,5 мг), составные части которого имеют хорошую доказательную базу. «Ко-Диротон» может использоваться при наличии у больного АГ хронической сердечной недостаточности, выраженной гипертрофии левого желудочка, метаболического синдрома, избыточной массы тела, сахарного диабета. Оправданно применение «Ко-Диротона» при рефрактерной гипертонии, а также при тенденции к увеличению числа сердечных сокращений.

С учетом растущего интереса врачей к применению комбинированной терапии эксперты РМОАГ впервые представили таблицу, в которой указаны преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций (табл. 4).

Новый лидер

комбинированной терапии

Комбинация антагониста кальция и ингибитора АПФ в последние годы приобретает все большую популярность, увеличивается число клинических испытаний и появление новых комбинированных лекарственных форм. Антагонист кальция амлодипин был изучен во многих клинических проектах. Препарат эффективно контролирует АД и относится к числу наиболее изученных антагонистов кальция в различных клинических ситуациях. Наряду с оценкой АД-снижающих эффектов активно изучались сосудопротективные и антиатеросклеротические свойства этого антагониста кальция. Были проведены два исследования PREVENT и CAMELOT с применением методов, визуализирующих сосудистую стенку, у больных ИБС, в которых оценивалось влияние амлодипина на развитие атеросклероза. По результатам этих и других контролируемых исследований эксперты Европейского общества АГ/Европейского общества кардиологов внесли в рекомендации наличие атеросклероза сонных и коронарных артерий у больных с АГ в качестве одного из показаний для первоочередного назначения антагонистов кальция . Доказанные антиишемические и антиатеросклеротические свойства амлодипина позволяют его рекомендовать для контроля за АД у больных АГ в сочетании с ИБС.

С точки зрения снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшения прогноза при АГ (основная цель в лечении этого заболевания) этот препарат продемонстрировал большой протективный потенциал в таких сравнительных исследованиях, как ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH .

Клиническая практика и результаты нескольких клинических исследований дают веские аргументы в пользу такой комбинации. Наиболее важными в этом плане стали данные таких исследований, как ASCOT , в котором большинство больных получали свободную комбинацию антагониста кальция и ингибитора АПФ; недавний post-hoc-анализ исследования EUROPA ; новый анализ исследования ACTION и особенно исследование ACCOMPLISH . В этом проекте сравнивалось влияние двух режимов исходно комбинированной терапии на частоту сердечно-сосудистых осложнений у 10 700 больных с АГ высокого риска (у 60% больных имеется сахарный диабет, у 46% - ИБС, у 13% - инсульт в анамнезе, средний возраст 68 лет, среднее значение индекса массы тела 31 кг/м2) - ингибитора АПФ беназеприла с амлодипином либо с тиазидным диуретиком гидрохлоротиазидом.

Вначале было показано, что при переводе больных на фиксированную комбинацию лекарственных препаратов существенно улучшился контроль АД, а через три года это исследование было прекращено досрочно, поскольку были получены четкие доказательства более высокой эффективности комбинации антагониста кальция с ингибитором АПФ . При одинаковом контроле за АД в этой группе было достоверное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (первичная конечная точка) по сравнению с группой, получавших комбинацию ингибитора АПФ с диуретиком - на 20%. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что комбинация антагонистов кальция с ингибиторами АПФ имеет хорошие перспективы более широкого применения в клинической практике. Можно предполагать, что такая комбинация может быть особенно востребованной в лечении больных АГ в сочетании с ИБС.

Усиление АД-снижающего действия при использовании комбинации антагонистов кальция и ингибиторов АПФ сопровождается уменьшением частоты возникновения нежелательных реакций, в частности отеков голеней, характерных для дигидропиридиновых антагонистов кальция. Имеются данные о том, что кашель, ассоциированный с приемом ингибиторов АПФ, также ослабляется антагонистами кальция, включая амлодипин.

Фиксированные комбинации:

больше преимуществ

Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как свободные, так и фиксированные комбинации препаратов. Эксперты РМОАГ рекомендуют практическим врачам в большинстве случаев отдавать предпочтение фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов, содержащим два лекарства в одной таблетке. Отказаться от назначения фиксированной комбинации АД-снижающих средств можно только при абсолютной невозможности ее использования в случае наличия противопоказаний к одному из компонентов. В документе отмечается, что фиксированная комбинация: всегда будет рациональной; является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД; обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшение риска осложнений; позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов лечению.

В уже упоминавшемся ранее исследовании ACCOMPLISH было впервые проведено сравнительное изучение эффективности фиксированных комбинаций . Одна из первых фиксированных комбинаций в нашей стране - это препарат «Экватор» (в составе антагонист кальция амлодипин и ингибитор АПФ лизиноприл). Оба эти препарата имеют хорошую доказательную базу, включающую крупномасштабные клинические исследования. Клинические исследования продемонстрировали высокую антигипертензивную эффективность препарата «Экватор». Среди фиксированных комбинированных препаратов в исследовании ПИФАГОР III врачи назвали 32 торговых наименования, среди которых чаще всего отмечали комбинированные препараты ингибиторов АПФ и диуретиков, а также «Экватор» в 17% .

Эксперты считают, что назначение фиксированной комбинации двух антигипертензивных препаратов может быть первым шагом лечения пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или следовать сразу за монотерапией.

Роль других комбинаций

в лечении АГ

К возможным комбинациям антигипертензивных препаратов относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ингибиторов АПФ + β -блокаторов, БРА + β -блокаторов, ингибиторов АПФ + БРА, прямого ингибитора ренина или α -адреноблокатора со всеми основными классами антигипертензивных препаратов. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной антигипертензивной терапии в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. На практике больным АГ, имеющим ИБС и/или хроническую сердечную недостаточность, одновременно назначаются ингибиторы АПФ и β -блокаторы. Однако, как правило, в таких ситуациях назначение β -блокаторов происходит главным образом из-за наличия ИБС или сердечной недостаточности, т.е. по самостоятельному показанию (табл. 5).

К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов, β -блокаторы + недигидропиридиновый антагонист кальция, ингибитор АПФ + калийсберегающий диуретик, β -блокатор + препарат центрального действия.

Вопрос комбинирования трех и более препаратов еще не достаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию антигипертензивных препаратов. Таким образом, антигипертензивные препараты в данных комбинациях объединены вместе на теоретической основе. Однако у многих пациентов, в том числе у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех и более компонентной антигипертензивной терапии можно достичь целевого уровня АД.

Заключение

В новых рекомендациях по лечению АГ РМОАГ/ВНОК особое внимание уделяют вопросам комбинированной терапии как важнейшего компонента успеха в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений. По-вышенный интерес к комбинированной терапии АГ, многочисленные клинические исследования, а главное - их воодушевляющие результаты все отчетливее обозначают важную тенденцию в кардиологии: акцент на разработку многокомпонентных лекарственных форм. Среди фиксированных лекарственных форм эксперты выделяют комбинации препаратов, блокирующих активность РААС (ингибиторы АПФ и др.), с антагонистами кальция или диуретиками.

Литература

1. Российское медицинское общество по артериальной артериальной гипертензии . Российские рекомендации (третий пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; № 6, приложение 2.

2. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии . Российские рекомендации (четвертый пересмотр), 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009; 27: 2121-2158.

5. Gradman A.H. Basile J.N. Carter B.L. et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010; 4: 42-50.

6. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA, 2002; 288: 2981-97.

7. Леонова М.В. Белоусов Д.Ю. Штейнберг Л.Л. аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР III). Фарматека 2009, № 12: 98-103.

8. Леонова М.В. Белоусов Д.Ю. аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Первое Российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии. Качественная клиническая практика, 2002. № 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg C.D. et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators. Circulation 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA, 2004; 292: 2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipin: the VALUE randomised trial. Lancet, 2004; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Bakris G.L. et al. on behalf of the ACCOMPLISH investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorotiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med, 2008; 359: 2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. et al. Clinical synergy of perindopril and calcium-channel blocker in the prevention of cardiac events and mortality in patients with coronary artery disease. Post hoc analysis of the EUROPA study. Am Heart J, 2010; 159: 795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Preferential benefits of nifedipine GITS in systolic hypertension and in combination with RAS blockade: further analysis of the `ACTION` database in patients with angina. J Human Hypertension, 25 Feb. 2010; doi:10.1038 / jhh.2010.19.

Novel Russian Recommendations on Arterial Hypertension – Priority for Combination Therapy (Russian Medical Society on Arterial Hypertension, Section of Evidence Based Hypertensiology)

С момента выхода в 2008 г. третьей версии Российских рекомендаций по артериальной гипертонии (АГ) были получены новые данные, обусловливающие необходимость пересмотра этого основного документа . По инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) были разработаны рекомендации, в основу которых легли положения, предложенные экспертами Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2009 г. а также результаты крупных российских исследований по проблеме АГ .

Как и ранее, основная цель лечения больных АГ заключается в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этой цели требуются не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, предупреждение и замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ишемической болезни сердца, сахарного диабета (СД) и т.д. При лечении больных АГ АД должно быть менее 140/90 мм рт.ст. что является его целевым уровнем.

Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из 2, 3 и более антигипертензивных препаратов. В последние годы в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению АГ наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня АД . Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические звенья АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого уровня АД, а с другой, минимизировать число побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению.

Комбинации 2 антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов. К ним относятся ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + диуретик; блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) + диуретик; ингибитор АПФ + антагонист кальция; БРА + АК; дигидропиридиновый антагонист кальция + β-адреноблокатор; антагонист кальция + диуретик; β-адреноблокатор + диуретик.

Одной из наиболее эффективных считается комбинация ингибиторов АПФ и диуретиков. Показания к применению этой комбинации - диабетическая и недиабетическая нефропатия; микроальбуминурия (МАУ); гипертрофия левого желудочка; СД; метаболический синдром (МС); пожилой возраст; изолированная систолическая АГ. Комбинация антигипертензивных препаратов этих классов является одной из наиболее часто назначаемых, одна из них - фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом (нолипрел А и нолипрел А форте) по данным исследования ПИФАГОР - самая популярная среди врачей .

Новости комбинированной терапии АГ (фиксированные комбинации)

Ранее сообщалось о появлении новой соли периндоприла аргинина, получившей название «престариум А», вместо тертбутиламиновой соли . Затем был предложен новый нолипрел А, в котором аргининовая соль периндоприла в дозе 2,5 и 5 мг представлена в комбинации с индапамидом 0,625 (нолипрел А) и 1,25 мг (нолипрел А форте) соответственно .

Эффективность нолипрела была изучена во многих международных и российских клинических исследованиях. Одно из них - российская программа СТРАТЕГИЯ (СравниТельная пРогрАмма по оценке эффекТивности нолипрЕла у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ). В этом исследовании изучалась эффективность фиксированной комбинации периндоприл/индапамид (нолипрела и нолипрела форте) у 1726 больных АГ с недостаточным контролем АД .

В ходе исследования OPTIMAX II изучалось влияние МС по критериям NCEP ATPIII на контроль АД у больных АГ, получающих нолипрел . В это проспективное наблюдение длительностью 6 мес были включены 24 069 больных (56% мужчин, средний возраст 62 года, у 18% имелся СД, среднее АД при включении 162/93 мм рт.ст. МС у 30,4%). Частота нормализации АД составила от 64 до 70% в зависимости от режима назначения нолипрела форте - как начальная терапия, замена или дополнительная терапия, и не зависела от наличия МС.

Адекватный контроль за уровнем АД с помощью комбинированного препарата нолипрел А форте обеспечивает органопротекцию. В исследовании PICXEL было показано, что применение фиксированной комбинации нолипрела форте более эффективно уменьшает гипертрофию левого желудочка, чем монотерапия высокими дозами ингибитора АПФ эналаприла, и обеспечивает лучший контроль АД . Это было первое исследование, в котором изучалось влияние на гипертрофированный миокард комбинированного препарата в качестве стартовой терапии.

По данным исследования PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), нолипрел форте в большей степени, чем эналаприл в высокой дозе 40 мг, уменьшал выраженность альбуминурии у больных СД 2-го типа и АГ, причем независимо от влияния на уровень АД . В этом контролируемом исследовании принял участие 481 больной с СД 2-го типа, АГ и МАУ. Больные были рандомизированы в 2 группы, получавших либо комбинацию периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг (увеличение до 8 мг и 2,5 мг соответственно), либо эналаприл 10 мг (увеличение до 40 мг при необходимости) в течение 12 мес.

Применение фиксированной комбинации нолипрел форте у больных СД 2-го типа в исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) значительно снизило риск развития основных ССО, включая смерть . В исследование были включены 11 140 больных с СД 2-го типа и высоким риском развития осложнений. В ходе длительного наблюдения (в среднем 4,3 года) относительный риск развития основных макро- и микрососудистых осложнений (первичная конечная точка) достоверно снизился на 9% (р=0,04). Лечение нолипрелом у больных СД 2-го типа привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин на 14% (р=0,03) и от сердечно-сосудистых причин на 18% (р=0,03). В группе активного лечения был достоверно ниже риск развития коронарных осложнений на 14% (р=0,02) и почечных осложнений на 21% (р 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) >95 мм рт.ст. Антигипертензивнная терапия при включении в программу была представлена β-адреноблокаторами, АК, ингибиторами АПФ (кроме престариума А), диуретиками (кроме арифона, арифона ретард), препаратами центрального действия, БРА в виде монотерапии или свободных комбинаций. К предшествующей антигипертензивной терапии всем включенным в исследование больным была назначена комбинация периндоприла аргинин/индапамид (нолипрел А форте 1 таблетка в сутки). Больным, ранее получавшим ингибиторы АПФ или диуретики с антигипертензивной целью, эти препараты заменяли нолипрелом А форте со следующего дня терапии. В дальнейшем через 4 нед терапии при уровне САД ≥130 мм рт.ст. и/или ДАД ≥80 мм рт.ст. дозу нолипрела А форте удваивали (2 таблетки в сутки).

Двенадцатинедельный период активного наблюдения завершили 2296 больных АГ с высоким и очень высоким риском развития ССО (31% мужчин и 69% женщин) в возрасте 57,1 года. Исходное клиническое АД составило 159,6/95,5 мм рт.ст. Через 4 нед отмечалось достоверное и клинически значимое снижение САД до 135 мм рт.ст. (р

Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Артериальная гипертензия, клинические рекомендации предоставим в этой статье

Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Артериальная гипертензия, клинические рекомендации - предоставим в этой статье.

Определение артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм ртутного столба и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм ртутного столба.

Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с "гипертонической болезнью" и "симптоматическими артериальными гипертониями".

Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 году, соответствует термину "эссенциальная гипертензия" (гипертония), используемому за рубежом.

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ).

Гипертоническия болезнь преобладает среди всех форм артериальной гипертензии, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные варианты течения в литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" используется термин "артериальная гипертензия (гипертония)".

Этиология и патогенез гипертонической болезни

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы.

В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т. е. к сосудам.

Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами.

Указывается, по крайней мере, три пути:

1. По симпатическим нервным волокнам.
2. Путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов.
3. Путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина.

В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные. Таким образом, при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов:

• нейрогенные, оказывающие влияние через симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол,
• гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие.

При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию артериальной гипертензии.

Эпидемиология артериальной гипертонии

Артериальная гипертензия(гипертония), является ведущим фактором риска развития сердечнососудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек).

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные , представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований.

В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

Кодирование по МКБ 10

• Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15)
• I10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия
• I11–Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)
• I12 – Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек
• I13 – Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек
• I15 – Вторичная гипертензия.

Вторичная гипертензия

Классификация

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	и	< 80
Нормальное	120 - 129	и/или	80 - 84
Высокое нормальное	130 - 139	и/или	85 - 89
АГ 1-й степени	140 - 159	и/или	90 - 99
АГ 2-й степени	160 - 179	и/или	100 - 109
АГ 3-й степени	> 180	и/или	> 110
Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)	> 140	и	< 90

Примечание. * - ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и артериального давления (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или клиническое АД). Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны. Данные представлены в таблице

2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД > 135 мм рт.ст. и/или ДАД > 85 мм рт.ст.

Таблица 2 - Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

Категория	САД (мм рт.ст.)		ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АД	>140	и/или	>90
Амбулаторное АД
Дневное (бодрствование)	>135	и/или	>85
Ночное (сон)	>120	и/или	>70
Суточное	>130	и/или	>80
СКАД	>135	и/или	>85

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений - 110-115 мм рт. ст. для САД и 70­75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста, наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД (в условиях повседневной активности), а также динамического наблюдение АД.

Диагностика

Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы:

• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• повторные измерения АД;
• физикальное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные - на втором этапе обследования (по показаниям).

Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется проводить путем клинического (офисного) измерения АД (таблица 1) у пациентов с впервые выявленным повышением АД.

Анамнез артериальной гипертензии

Комментарии: сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.

Физикальное исследование

Больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально.

• общий анализ крови и мочи;
• исследование глюкозы в плазме крови (натощак);
• исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ);
• исследование калия, натрия в сыворотке крови;

Метод самоконтроля АД - показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2).

Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД после поправки на пол и возраст.

Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.

Необходимо учитывать, что не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию.

Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2-3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече.

Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ:

Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов.

Могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).

Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях:

1. Подозрение на «гипертонию белого халата».
2. Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД.
3. Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском.
4. Подозрение на «маскированную» АГ.
5. Высокое нормальное клиническое АД.
6. Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим сердечно­сосудистым риском.
7. Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ.
8. Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача.
9. Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна.
10. Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных.
11. Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ.

Специфические показания к СМАД :

1. Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД.
2. Оценка суточного ритма АД.
3. Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД.
4. Оценка вариабельности АД.

Методами КТ или МРТ у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах).

Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE).

Комментарии: Выявление поражения органов-мишеней рекомендовано поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно­сосудистой смертности независимо от SCORE.

Таблица 3 - Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов- мишеней или ассоциированные заболевания		Артериальное давление (мм рт.ст.)
	АГ 1 степени САД 140-159 или ДАД 90-99	АГ 2 степени САД 160-179 или ДАД 100-109	АГ 3 степени САД > 180 или ДАД > 110
Других факторов риска нет	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
1-2 фактора риска	Средний риск	Высокий риск	Высокий риск
3 и более факторов риска	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
ССЗ, ЦВБ, ХБП>4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Примечание . АД - артериальное давление, АГ - артериальная гипертония, ХБП - хроническая болезнь почек, СД - сахарный диабет; ДАД - диастолическое артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление.

Таблица 4 - Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

Факторы риска	Характеристика
Пол	мужской
Возраст	>55 лет у мужчин, >65 лет у женщин
Курение	ДА
Липидный обмен	дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)	>4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов высокой плотности	у мужчин - <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
Триглицериды	>1,7 ммоль/л (150 мг/дл
Глюкоза плазмы натощак	5,6-6,9 ммоль/л (101-125 мг/дл)
Нарушение толерантности к глюкозе	7,8 - 11,0 ммоль/л
Ожирение	индекс массы тела >30 кг/м2
Абдоминальное ожирение	окружность талии: у мужчин - >102 см у женщин >88 см (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний	у мужчин - <55 лет у женщин - <65 лет
Субклиническое поражение органов-мишеней
Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста)	>60 мм рт.ст.
Электрокардиографические признаки ГЛЖ	индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3)

	для мужчин > 28 мм; для женщин > 20 мм, (RAVL+SV3), Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс
Эхокардиографические признаки ГЛЖ	индекс ММЛЖ: у мужчин - >115 г/м2, у женщин - >95 г/м2 (площадь поверхности тела)*
Утолщение стенки сонных артерий	комплекс интима-медиа > 0,9 мм) или бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях
Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной»)	>10 м/сек
Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления	<0,9 **
Хроническая болезнь почек	3 стадии с рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD- формула) *** или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)**** или рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)*****
Микроальбуминурия	(30-300 мг/л) или отношение альбумина к креатинину (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)
Сахарный диабет
Глюкоза плазмы натощак и/или HbA1c и/или Глюкоза плазмы после нагрузки	>7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или >7% (53 ммоль\моль) >11,1 ммоль/л (198 мг/дл)
Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания
Цереброваскулярная болезнь:	ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака
	инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования
Сердечная недостаточность	2-3 стадии по Василенко-Стражеско

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной , то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания.

Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии - присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

Таблица 5 - Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно­сосудистого риска

Факторы риска		(мм рт.ст.)
	АГ 1-й степени 140­159/90-99	АГ 2-й степени 160­179/100-109	АГ 3-й степени >180/110
Нет факторов риска	Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию		Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию
1-2 фактора риска	Изменение образа жизни в течение нескольких недель При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию
3 и более факторов риска	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию	Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию

Лечение артериальной гипертензии

Цели терапии

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП.

Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 5).

Важнейшим аспектом пациенту с АГ является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего (суммарного) ССР (таблица 5).

Мероприятия по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в АГП и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию ФР, проводить первичную профилактику АГ у больных с высоким нормальным АД и имеющих ФР.

Комментарии: Существуют убедительные доказательства связи между потреблением соли и уровнем АД. Избыточное потребление соли может играть роль в развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у больных АГ ведет к снижению САД на 4-5 мм рт. ст.

Влияние ограничения натрия более выражено у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД, МС и ХБП. Ограничение соли может привести к уменьшению числа принимаемых АГП и их доз.

1. Пациентам рекомендуется снижение потребления алкогольных напитков.
2. Пациентам рекомендуется изменение режима питания
3. Пациентам рекомендуется нормализация массы тела.
4. Пациентам рекомендуется увеличение физической активности.
5. Пациентам рекомендуется отказ от курения.

Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертензии(гипертонии)

Вторичные (симптоматические) АГ - заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5-25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с : опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов.

Хирургическое лечение

При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.

Из этой статьи вы узнаете, как проявляется артериальная гипертензия и какие препараты используются для лечения заболевания. Схема терапии зависит от степени повышения давления и подбирается индивидуально для каждого пациента.

Общая информация и классификация

Артериальная гипертензия - клинический синдром, характеризующийся повышением систолического артериального давления (САД) свыше 140 мм.рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) свыше 90 мм.рт.ст. Синдром не равнозначен гипертонической болезни, а может встречаться при вторичных формах . Диагноз “эссенциальная гипертония” или гипертоническая болезнь выставляется пациентам не имеющим заболевания внутренних органов, приводящих к повышению кровяного давления. Вторичные варианты патологии встречаются при болезнях почек и эндокринной системы.

Что такое АГ на видео:

Для подбора гипотензивной терапии врачи определяют степень выраженности изменения артериального давления и проводят стратификацию риска у больного. В клинической практике используется классификация артериальной гипертензии (АГ), представленная в таблице 1.

Лабораторные исследования включают в себя определение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности и триглицерида. При наличии болезней почек проводится измерение скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина. Проведение теста толерантности к глюкозе позволяет выявить ее нарушения и заподозрить сахарный диабет у пациента. В моче исследует количество белка, глюкозы и форменных элементов крови.

Инструментальные методы позволяют оценить состояние органов-мишеней, работа которых нарушается в результате повышения артериального давления. Используют следующие диагностические процедуры:

электрокардиограмму (ЭКГ) для выявления гипертрофии миокарда левого желудочка;

при обнаружении патологии на ЭКГ, больному проводится ЭхоКГ с оценкой состояния камер сердца и кровотока в них;

УЗИ с допплерографией брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических изменений в их стенках;

УЗИ почек проводится больным, имеющим клинические или биохимические признаки заболеваний мочевыделительной системы;

исследование глазного дна с оценкой состояния сосудов;

суточное мониторирование уровня артериального давления проводится тем пациентам, которые имеют признаки артериальной гипертензии без выявления его при измерении в кабинете врача или дома.

На основании проведенного обследования, врач формулирует клинический диагноз и рассчитывает сердечно-сосудистый риск для пациента. Данные параметры позволяют подобрать эффективную схему лечения гипертонии и меры профилактики осложнений заболевания.

Цель лечения и его назначение

Комплексная терапия предупреждает развитие у пациента осложнений со стороны внутренних органов: сердца, головного мозга и почек. Для достижения этой цели необходимо снизить уровень артериального давления <140/90 мм.рт.ст., исключить модифицируемые факторы риска и проводить лечение имеющихся сердечно-сосудистых, церебральных и почечных поражений. Терапия заболевания включает в себя применение антигипертензивных и других лекарственных средств, а также изменение образа жизни.

Использование антигипертензивных препаратов показано следующим группам больных:

больные с артериальной гипертензией 2 и 3 степени вне зависимости от степени риска;

больные с АГ 1 степени при высоком и очень высоком риске общих сердечно-сосудистых осложнений;

больные с АГ 1 степени при сохранении высокого уровня артериального давления после изменения образа жизни и исключения модифицируемых факторов риска;

пациенты в возрасте > 80 лет.

Больным с артериальной гипертензией 1 степени и с умеренным уровнем риска необходимо в течение несколько месяцев придерживаться изменений в образе жизни при постоянном мониторировании уровня артериального давления и амбулаторном посещении врача.

Изменение образа жизни

Клинические рекомендации по лечению гипертонической болезни включают мероприятия по изменению образа жизни для больных с любой стадией АГ. Они снижают уровень артериального давления, уменьшают потребность больного в использовании антигипертензивных препаратов и повышают их эффективность, а также устранить факторы риска прогрессирования болезни.

Для коррекции образа жизни, больной следует рекомендациям врача:

в диете снижает потребление поваренной соли и повышает количество овощей, фруктов и зелени. Необходимо снизить количество в рационе питания животных жиров;

исключают спиртные напитки и табакокурение;

нормализует массу тела за счет коррекции питания и умеренных физических нагрузок аэробного характера: ходьба, плавание в бассейне, катание на велосипеде.

Эффективность изменения образа жизни оценивается на протяжении 3-4 месяцев. Больной самостоятельно ведет дневник артериального давления, измеряя его утром и вечером каждый день. Раз в неделю необходимо посещать лечащего врача для оценки эффективности немедикаментозного лечения и его коррекции.

Использование лекарственных средств

Для лечения артериальной гипертензии используют пять групп медикаментов:

антагонисты рецепторов ангиотензина-2;

блокаторы кальциевых каналов;

бета-адреноблокаторы;

диуретические препараты.

Обзор самых эффективных лекарств.

Указанные лекарственные средства доказано снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Перед их использованием врач должен исключить наличие у пациента относительные и абсолютные противопоказания.

Таблица 2. Противопоказания к антигипертензивным средствам.

Фармакологическая группа	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента		Женщины в детородном возрасте
Антагонисты рецепторов ангиотензина-2	Период беременности, гиперкалиемия, двустороннее сужение почечных артерий	Женщины в детородном возрасте
Бета-адреноблокаторы	Бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада II и III степени	Спортсмены и люди ведущие активный образ жизни, ХОБЛ, метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе
Блокаторы кальциевых каналов	Отсутствуют	Хроническая сердечная недостаточность, тахиаритмии
Диуретики	Почечная недостаточность, гиперкалиемия, подагра	Отсутствуют

При выборе конкретной схемы лечения, врач анализирует имеющиеся у больного противопоказания, а также наличие осложнений заболевания со стороны внутренних органов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) - основные группы медикаментов для лечения первичной и симптоматической артериальной гипертензии. Препараты позволяют контролировать уровень артериального давления у пациента и снижают риски поражения органов-мишеней. Основной защитный эффект связан с предупреждением поражения почек. Наиболее часто в качестве гипотензивной терапии назначают Эналаприл, Лизиноприл и Рамиприл. Первый и третий препарат являются пролекарствами, т.е. оказывают терапевтический эффект в организме человека только после химической модификации. Это обуславливает более позднее гипотензивное действие по сравнению с Лизиноприлом.

Блокаторы бета-адренорецепторов

Бета-адреноблокаторы блокируют рецепторы к адреналину и его аналогам, расположенные в сердечной мышце, кровеносных сосудах и бронхах. Разные препараты из данной фармакологической группы обладают различной селективностью, то есть способностью связываться с определенным типом рецепторов. Чем выше степень селективности препарата, тем ниже риск развития у больного побочных эффектов - одышки, чувства удушья и пр. Для лечения артериальной гипертензии используются селективные бета-блокаторы: Небиволол, Бисопролол, Карведилол. Медикаменты данной группы рекомендованы в терапии больным с выявленной ишемической болезнью сердца, так как они позволяют лечить оба заболевания.

Блокаторы кальциевых каналов

При использовании медикаментов наблюдается снижение ЧСС и уровня артериального давления. Механизм действия обусловлен блокированием каналов для кальция в стенке кровеносных сосудов и их расширением. Амлодипин используют для базовой терапии. Препарат используется в комбинации с препаратами других групп.

Диуретические средства

Тиазидные диуретики - основная группа мочегонных препаратов для лечения артериальной гипертензии. Для гипотензивной терапии применяют Индапамид и Гидрохлортиазид. Длительное использование тиазидных диуретиков уменьшает количество положительных ионов в стенке сосудов, что обеспечивает их расширение и снижение уровня артериального давления. Препараты данной группы не используются в составе монотерапии, а назначаются с другими лекарственными препаратами - ингибиторами ангионтензин-превращающего фермента, блокаторами кальциевых каналов и др.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина

Сартаны - современная группа медикаментов, устраняющих влияние ангиотензина на кровеносные сосуды. Терапевтические эффекты схожи с препаратами, ингибирующими ангиотензин-превращающий фермент. К сартанам относят Вальсартан и Лозартан. Они часто используются у больных с кашлем, развившимся на фоне применения Эналаприла и его аналогов.

Другие препараты для контроля над уровнем АД

Помимо указанных лекарственных средств для гипотензивной терапии используют другие медикаменты: калий-сберегающие диуретики (Спиронолактон), агонисты имидазолиновых рецепторов (Моксонидин), прямые ингибиторы ренина (Алискирен), альфа-адреноблокаторы (Празозин). Указанные препараты используются в составе комплексного лечения у пациентов, имеющих противопоказания к использованию стандартных подходов. Применять их в качестве монотерапии не рекомендуется, так как эффективность при подобном назначении низкая.

Выбор тактики лечения

В клинике для лечения артериальной гипертензии может использоваться моно- или комбинированный подход. Монотерапия с применением одного гипотензивного препарата может проводиться больным с АГ 1 степени при низком или среднем риске развития сердечно-сосудистых осложнений. Во всех других случаях рекомендуется применять комбинации лекарственных средств. Монотерапия имеет ряд преимуществ в начале лечения: врач может легко изменить тип используемого препарата или увеличить его дозировку, добившись хорошего эффекта. Подобные смены лечения имеют и отрицательный эффект - у больного снижается приверженность к терапии, что может повлечь снижение ее эффективности из-за отказа от приема медикамента.

Использование комбинированной терапии несет положительный эффект для пациента. Назначение двух препаратов с гипотензивным эффектом позволяет снизить дозировку каждого из них, что при сохранении эффективности повышает безопасность лекарств для больного. Комбинация медикаментов, имеющих различные механизмы действия, блокирует несколько звеньев повышения уровня артериального давления, обеспечивая его стойкое снижение. Современные комбинированные препараты повышают приверженность человека к терапии, так как несколько лекарств объединяют в одной таблетке. Подобным препаратом является Экватор, содержащий ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и тиазидный диуретик.

В комплексном лечении эссенциальной и симптоматической гипертензии используют следующие комбинации препаратов:

ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и диуретик;

диуретик и бета-адреноблокатор;

диуретик и сартан;

ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и антагонист кальция;

антагонист кальция и диуретик;

альфа-адреноблокатор и бета-адреноблокатор.

Только врач должен подбирать схему терапию и дозировку лекарственных средств. Самолечение при артериальной гипертензии недопустимо. Заболевание способно быстро прогрессировать и приводить к развитию осложнений со стороны внутренних органов.

Профилактика

Артериальная гипертензия требует длительной терапии. Всемирная организация здравоохранения призывает медицинских специалистов и людей обратить внимание на возможности первичной профилактики заболевания до появления первых симптомов. Предупредить развитие гипертонии возможно следующим образом:

исключить вредный привычки - табакокурение и употребление спиртных напитков;

коррекция рациона питания. Следует исключить из пищи жирные продукты, богатые животными жирами, и жареные блюда. В питании увеличивают долю свежих овощей, фруктов, нежирных сортов мяса, орехов и кисломолочных продуктов;

обеспечить регулярную физическую нагрузки до 150 минут в неделю и более;

при наличии заболеваний внутренних органов, в первую очередь, органов мочевыделительной и эндокринной системы, соблюдать назначенное врачом лечение. Болезни почек могут стать причиной развития нефрогенной гипертензии, плохо поддающейся терапии;

нормализовать массу тела.

Для своевременного выявления заболевания, рекомендуется регулярно проходить профилактические медицинские осмотры и проводить самостоятельное измерение артериального давления.

Осложнения

Постоянный высокий уровень артериального давления изменяет стенку артерий. Она становится плотной и хрупкой, а просвет сосуда сужается. Изменения могут привести к тяжелым осложнениям у больных:

Характеризующийся резким повышением уровня артериального давления, что может стать причиной поражения внутренних органов

инсульт геморрагического или ишемического характера;

ишемическая болезнь сердца с высоким риском развития инфаркта миокарда;

дистрофические изменения в почках и хроническая почечная недостаточность;

изменения в сосудах сетчатки с ее дегенерацией и потерей зрения.

Использование лекарственных препаратов и немедикаментозной терапии позволяет контролировать уровень артериального давления и предупредить последствия гипертонии.