Диффузный токсический зоб протокол лечения. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (E05.0)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Тиреотоксикоз [гипертиреоз] (E05), Тиреотоксикоз неуточненный (E05.9), Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом (E06.2)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Тиреотоксикоз (гипертиреоз ) -этоклинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов (ТГ)в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.

"Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса, Базедова)" представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ к рТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является обязательным для постановки диагноза (уровень А). В большинстве случаев, наибольшее клиническое значение при тиреотоксикозе с диффузным зобом имеет поражение ЩЖ.
Тиреотоксикоз у пациентов с узловым/многоузловым зобом возникает вследствие развития функциональной автономии узла ЩЖ. Автономию можно определить как функционирование фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие главного физиологического стимулятора - ТТГ гипофиза. При функциональной автономии клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют ТГ в избыточном количестве. Если продукция ТГ автономными образованиями превышает физиологическую потребность, у больного развивается тиреотоксикоз. Такое событие может произойти в результате естественного течения узлового зоба или после поступления в организм дополнительных количеств йода с йодными добавками или в составе йодсодержащих фармакологических средств. Процесс развития функциональной автономии длится годами и приводит к клиническим проявлениям функциональной автономии, в основном, у лиц старшей возрастной группы (после 45 лет) (уровень В).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
E05	Тиреотоксикоз [гипертиреоз]
Е 05.0	Тиреотоксикоз с диффузным зобом
Е 05.1	Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
Е 05.2	Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
Е 05.3	Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
Е 05.4	Тиретоксикоз искусственный
Е 05.5	Тиреоидныйкриз или кома
Е 05.8	Другие формы тиреотоксикоза
Е 05.9	Тиреотоксикоз неуточненный
Е 06.2	Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

АИТ	-	аутоиммунный тиреоидит
БГ	-	болезнь Грейвса
ТГ	-	тиреоидные гормоны
ТТГ	-	тиреотропный гормон
МУТЗ	-	многоузловой токсический зоб
ТА	-	тиреотоксическая аденома
Т3	-	трийодтиронин
Т4	-	тироксин
ЩЖ	-	щитовидная железа
ТАБ	-	тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ
ПТГ	-	паратгоргомон
ХГЧ	-	хорионический гонадотропин
АТ к ТПО	-	антитела к тиропероксидазе
АТ к ТГ	-	антитела к тироглобулину
АТ к рТТГ		антитела к рецептору ТТГ
I 131	-	радиоактивный йод
ЭОП	-	эндокринная офтальмопатия

Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.Рекомендуемая надлежащая клиническая практика базируется на клиническомопыте членов рабочей группы по разработке КП

Классификация

К лассификация :
1) Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ:
· болезнь Грейвса (БГ);
· токсическая аденома (ТА);
· йод-индуцированный гипертиреоз;
· гипертиреоидная фаза аутоиммунноготиреоидита (АИТ);
· ТТГ - обусловленный гипертиреоз.
− ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;
− синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).
· трофобластический гипертиреоз.

2) Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:
· метастазы рака ЩЖ, продуцирующего тиреоидные гормоны;
· хоринонэпителиома.

3) Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ :
· медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов ЩЖ);
· тиреотоксикоз, как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит.

Таблица 2.Классификация размеров зоба :

Таблица 3. Классификация и патогенез тиреотоксикоза:

Форма тиреотоксикоза	Патогенез тиреотоксикоза
Болезнь Грейвса	Тиреостимулирующие АТ
Тиреотоксическая аденома ЩЖ	Автономная секреция тиреоидных гормонов
ТТГ-секретирующая аденома гипофиза	Автономная секреция ТТГ
Йод-индуцированный тиреотоксикоз	Избыток йода
АИТ (хаситоксикоз)	Тиреостимулирующие АТ
	Деструкция фолликулов и пассивное поступление тироидных гормонов в кровь (каллоидоррагия)
Медикаментозный тиреотоксикоз	Передозировка тиреоидных препаратов
Т4 и Т3-секретирующая тератома яичника	Автономная секреция тиреоидных гормонов опухолевыми клетками
Опухоли, секретирующие ХГЧ	ТТГ-подобное действие ХГЧ
Мутации ТТГ-рецептора
Синдром Мак Кьюна-Олбрайта-Брйцева	Автономная секреция тиреоидных гормонов тиреоцитами
Синдром резистентности к гормонам ЩЖ	Стимулирующее влияние ТТГ на тиреоциты в связи с отсутствием «обратной» связи

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы на:
· нервозность;
· потливость;
· сердцебиение;
· повышенную утомляемость;
· повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание;
· общую слабость;
· эмоциональную лабильность;
· одышку;
· нарушение сна, иногда бессонницу;
· плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды;
· диарею;
· дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век;
· нарушения менструального цикла.

В анамнезе :
· наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы;
· частые острые респираторные заболевания;
· локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).

Физикальное обследование :
· увеличение размеров ЩЖ;
· нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии);
· нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия);
· нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста);
· нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, боли в животе, усиленная перистальтика);
· глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх).

Примерно у 40-50% пациентов с БГ развивается ЭОП , которая характеризуется поражением мягких тканей орбиты: ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц; с вовлечением зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы, коньюктивы, слезной железы). У больных развивается спонтанная ретробульбарная боль, боль при движениях глазами, эритема век, отек или припухлость век, гиперемия конъюнктивы, хемоз, проптоз, ограничение подвижности глазодвигательных мышц. Наиболее тяжелыми осложнениями ЭОП являются: нейропатия зрительного нерва, кератопатия с формированием бельма, перфорация роговицы, офтальмоплегия, диплопия, со стороны мышечный системы (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич)).

Лабораторные исследования:
Таблица 4. Лабораторные показатели при тиреотоксикозе:

Тест*	Показания
ТТГ	Снижен менее 0,1мМЕд/л
Свободный Т4	Повышен
Свободный Т3	Повышен
АТ к ТПО, АТ к ТГ	Повышены
АТ к рецептору ТТГ	Повышены
СОЭ	Повышен при подостром тиреоидите де Кервена
Хорионический гонадотропин	Повышен при хориокарциноме

*Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено (уровень А).
У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови (уровень А). Такое состояние расценивается как субклинический тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов, тяжелыми нетиреоидными заболеваниями). Нормальный или повышенный уровень ТТГ на фоне высоких показателей свТ4 может указывать на ТТГ-продуцирующую аденому гипофиза, либо избирательную резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных аутоиммунным тиреотоксикозом (уровень В). В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать (уровень А) или менять свою функциональную активность, приобретая блокирующие свойства (уровень Д).
Антитела к ТГ и ТПО выявляются у 40-60% больных аутоиммунным токсическим зобом (уровень В). При воспалительных и деструктивных процессах в ЩЖ не аутоиммунной природы антитела могут присутствовать, но в невысоких значениях (уровень С).
Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется (уровень В). Определение антител к ПТО и ТГ проводится только для дифференциального диагноза аутоиммунного и неаутоиммунного тиреотоксикоза.

Инструментальные исследования:
Таблица 5. Инструментальные исследования при тиреотоксикозе:

Метод исследования	Примечание	УД
УЗИ	Определяется объем и эхоструктура ЩЖ. При БГ: диффузное увеличение объема ЩЖ, эхогенностьЩЖ равномерно снижена, эхоструктура однородная, кровоснабжение усилено. При АИТ:неоднородностьэхогенности. При МУТЗ: образования в ЩЖ. При раке ЩЖ: гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация.	В
Сцинтиграфия ЩЖ. Используется изотоп технеция 99mTc, I 123 , реже I 131	При БГ отмечается повышение и равномерное распределение изотопа. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. При деструктивномтироидите (подострый, послеродовый) захват радиофармпрепарата снижен. Для ТА и МУТЗ характерны «горячие узлы», при раке - «холодные узлы»	А
	Сцинтиграфия ЩЖ показана при МУТЗ, если уровень ТТГ ниже нормы, или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба	В
	В йододефицитных регионах сцинтиграфия ЩЖ при МУТЗпоказана даже если уровень ТТГ находится в области нижней границы нормы	С
Компьютерная томография	Данные методы помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода	В
Магнитно-резонансная томография
Рентгенологическое исследование с контрастированием барием пищевода
ТАБи цитологическое исследование	Проводятся при наличии узлов в ЩЖ. Пункционная биопсия показана при всех пальпируемых узловых образованиях; риск наличия рака одинаков при солитарном узловом образовании и многоузловом зобе. При новообразованиях ЩЖ выявляются раковые клетки. При АИТ -лимфоцитарная инфильтрация.	В

Таблица 6. Дополнительные методы диагностики при тиреотоксикозе:

Вид исследования	Примечание	Вероятность назначения
ЭКГ	Диагностика нарушения ритма	100%
Суточный монитор ЭКГ по Холтеру	Диагностика нарушений сердца	70%
Рентгенография органов грудной клетки/флюроорография	Исключение специфического процесса, при развитии ХСН	100%
УЗИ органов брюшной полости	При наличии ХСН, токсическом поражении печени	50%
ЭХО-кардиография	При наличии тахикардии	90%
ЭГДС	При наличии сопутствующей патологии	50%
Денситометрия	Диагностика остеопороза	50%

Таблица 7.Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога/эпилептолога - дифференциальный диагноз с эпилепсией;
· консультация кардиолога - при развитии «тиреотоксического сердца», ХСН, аритмии;
· консультация офтальмолога - в сочетании с ЭОП для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работе экстраокулярных мышц;
· консультация хирурга - для решения вопроса хирургического лечения;
· консультация онколога - при наличии злокачественного процесса;
· консультация аллерголога - при развитии побочных явлений в виде кожных проявлений при приеме тиреостатиков;
· консультация гастроэнтеролога - при развитии побочных явлений при приеме тиреостатиков, при наличии претибиальной микседемы;
· консультация акушер-гинеколога - при беременности;
· консультация гематолога - при развитии агранулоцитоза.

Диагностический алгоритм :

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 8.Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза:

Диагноз	В пользу диагноза
Болезнь Грейвса	Диффузные изменения на сцинтиграмме, повышенный уровень АТ к ТПО, наличие ЭОП и претибиальной микседемы
Многоузловой токсический зоб	Гетерогенность сцинтиграфической картины
Автономные «горячие» узлы	«Горячий» очаг на сканограмме
Подострый тиреоидит де Кервена	ЩЖ не визуализируется на сканограмме, повышенные уровни СОЭ и тиреоглобулина, болевой синдром
Ятрогенный тиреотоксикоз, Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз	Прием интерферона, препаратов лития, или лекарственных средств, содержащих большое количество йода (амиодарон) в анамнезе
ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза	Увеличение уровня ТТГ, отсутствие реакции ТТГ на стимуляцию тиролиберином
Хориокарцинома	Повышение уровня хорионического гонадотропина человека
Метастазы рака ЩЖ	В большинстве случаев была предшествующая тиреоидэктомия
Субклинический тиреотоксикоз	Захват йода ЩЖ может быть нормальным
Рецидив тиреотоксикоза	После лечения БГ
Struma ovarii - тератома яичника, содержащая ткань щитовидной железы, сопровождающаяся гипертиреозом	повышенный захват радиофармпрепарата в области малого таза при сканировании всего тела

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза:
· тревожные состояния;
· феохромоцитома;
· синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии) не ведет к развитию тиреотоксикоза.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ : пациенты с ранее диагностированной болезнью Грейвса без декомпенсации заболевания, не требующие проведения радиойодтерапии, хирургического лечения, без тиреотоксического криза подлежат амбулаторному лечению.

Немедикаментозное лечение:
· Режим : зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
· Диета : до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза. Следует исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза.

Медикаментозное лечение:
Консервативная тиреостатическая терапия :
Для подавления продукции тиреоидных гормонов ЩЖ необходимо использовать тиамазол . Применяют тиамазол в суточной дозе 20-40 мг. В случае тяжелого клинического и биохимического гипертиреоза дозы могут быть увеличены на 50-100%.Режим приема - обычно 2-3 раза в сутки, допустимо принимать препарат 1 раз в сутки
Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). При развитии лихорадки, артралгий, язв на языке, фарингита или выраженного недомогания приём тиреостатиков должен быть немедленно прекращён и определена расширенная лейкограмма . Длительность консервативного лечения тиреостатикамиcоставляет 12-18 месяцев.
* ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль уровня ТТГ проводится не ранее чем через 3 месяца после достижения эутиреоза.

Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «Блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах.

Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ , так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ .

Большинству пациентов с частотой сердечных сокращений, в покое превышающей 100 ударов в минуту, или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы необходимо назначать β -адреноблокаторы в течение 3-4 нед(анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5-10 мг/сут).

При сочетании с ЭОПи наличии симптомов надпочечниковой недостаточности прибегают к кортикостероидной терапии : преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.

Лечение тиреотоксикоза во время беременности:
При выявлении подавленного уровня ТТГ в первом триместре (менее 0,1 мЕд/л) у всех пациенток необходимо определить уровни св Т4 и св Т3. Дифференциальная диагностика БГ и гестационного тиреотоксикоза основывается на выявлении зоба, антител к рТТГ, ЭОП; выявление антител к ТПО этого сделать не позволяет (уровень В). Проведение сцинтиграфии ЩЖ абсолютно противопоказано. Методом выбора лечения тиреотоксикоза во время беременности являются антитиреоидные препараты .

ПТУ и тиамазол свободно проникают через плацентарный барьер, попадают в кровь плода и могут вызвать развитие гипотиреоза и зоба и рождения ребенка со сниженным интеллектом. Поэтому тиреостатики назначают в минимально возможных дозах, достаточных для поддержания тиреоидных гормонов на уровне, превышающем в 1,5 раза уровень у небеременных женщин, а ТТГ - ниже уровня, характерного для беременных. Доза тиамазола не должна превышать 15 мг в сутки, доза пропилтиоурацила*- 200 мг сутки.

Контроль свТ4 осуществляется через 2-4 недели. После достижения целевого уровня свТ4 доза тиреостатика уменьшается до поддерживающей (тиамазола до 5-7,5 мг, пропицила до 50-75 мг). Уровень свТ4 необходимо контролировать ежемесячно. К концу второго и в третьем триместре вследствие усиления иммуносупрессии наступает иммунологическая ремиссия БГ и у большинства беременных тиреостатик отменяется.
Препаратом выбора в первом триместре является ПТУ , во втором и третьем - тиамазол (уровень С). Это связано с тем, что приёмтиамазола в единичных случаях может быть ассоциирован с врожденными аномалиями, развивающимися в период органогенеза в первом триместре.При недоступности и непереносимости ПТУ может быть назначентиамазол. У пациенток, получающих тиамазол, при подозрении на беременность необходимо в максимально ранние сроки проводить тест на беременность и, при ее наступлении, переводить их на прием ПТУ, а в начале второго триместра вновь возвращаться к приему тиамазола.
Если пациентка исходно получала ПТУ, её аналогичным образом в начале второго триместра рекомендуется перевести на прием тиамазола.
Использование схемы «блокируй и замещай» противопоказано во время беременности (уровень А). Схема «блокируй и замещай» предусматривает использование более высоких доз тиреостатиков, который может привести к развитию гипотиреоза и зоба у плода.
В случае тяжелого течения тиреотоксикоза и необходимости приема высоких доз антитиреоидных препаратов, а также непереносимости тиреостатика (аллергические реакции или выраженная лейкопения) или отказа беременной принимать тиреостатики, показано оперативное лечение , которое можно проводить во втором триместре (уровень С).

Таблица 9. Лечение болезни Грейвса у беременных :

Время диагностики	Особенности ситуации	Рекомендации
БГ, диагностированная во время беременности	БГ, диагностированная в первом триместре	Начать прием Пропилтиоурацила*.
	БГ, диагностированная после первого триместра	Начать прием тиамазола. Измерить титр АТ к рТТГ, если повышен - повторить в сроке 18-22 нед и 30-34 нед. Если необходима тироидэктомия - оптимальный срок второй триместр.
БГ, диагностированная до беременности	Принимает тиамазол	Перевести на Пропилтиоурацил* или отменить тиреостатики, как только подтвердился тест на беременность. Измерить титр АТ к рТТГ, если повышен - повторить в сроке 18-22 нед и 30-34 нед.
	В ремиссии после отмены тиреостатиков.	Определить функцию ЩЖ, чтоб подтвердить эутиреоз. Титр АТ к рТТГ не измерять.
	Получила радиойодтерапию или проведена тироидэктомия	Измерить титр АТ к рТТГ в первом триместре, если повышен - повторить в сроке 18-22 нед

После тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ назначается заместительная терапия левотироксином из расчета 2,3 мкг/кг массы тела.

Проведение радиойодтерапии беременным противопоказано . Если I 131 был по случайности назначен беременной женщине, ее необходимо информировать о радиационном риске, включая риск разрушения у плода ЩЖ, если 131 I был принят после 12 недель беременности. Рекомендации «за» или «против» прерывания беременности, во время которой женщина получила 131 I, отсутствуют.

При транзиторном ХГЧ-индуцированном снижении уровня ТТГ на ранних сроках беременности тиреостатики не назначаются.
При выявлении у женщины тиреотоксикоза в послеродовом периоде необходимо проведение дифференциальной диагностики между БГ и послеродовымтиреоидитом. Женщинам с выраженными симптомами тиреотоксической фазы послеродового тиреоидита могут быть рекомендованы β-адреноблокаторы .

Лечение медикаментозно-индуцированного тиреотоксикоза:
Для лечения манифестного йод-индуцированного тиреотоксикоза используются β-адреноблокаторы в виде монотерапии или в комбинации с тиамазолом.
У пациентов, у которых тиреотоксикоз развился на фоне терапии интерфероном-α или интерлейкином-2, необходимо проведение дифференциальной диагностики между БГ и цитокин-индуцированным тиреоидитом.

На фоне терапии амиодароном оценка функции ЩЖ рекомендуется до, через 1 и 3 месяца после начала лечения, затем с интервалом 3-6 месяцев. Решение о прекращении приѐма амиодарона на фоне резвившегося тиреотоксикоза должно быть принято индивидуально, на основании консультации кардиолога и наличия или отсутствия альтернативной эффективной антиаритмической терапии. Тиамазол должен быть использован для лечения 1 типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, и глюкокортикостероиды - для лечения 2 типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. При выраженном амиодарон-индуцированном тиреотокискозе, который не отвечает на монотерапию, а также в ситуациях, когда тип заболевания не может быть точно определён, показано назначение комбинации тиреостатиков и глюкокортикоидов. У пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом при отсутствии эффекта от агрессивной комбинированной терапии тиамазолом и преднизолоном, должна быть выполнена тиреоидэктомия .

Подходы к лечению БГ у пациентов с эндокринной офтальмопатией:
Тиреостатическую терапию у пациентов с БГ и ЭОП предпочтительнее проводить по схеме «блокируй и замещай» (уровень С). Оперативное лечение БГ в сочетании с ЭОП рекомендуется выполнять в объеме тотальной тиреоидэктомии с целью профилактики прогрессирования ЭОП в послеоперационном периоде (уровень В).

Всем пациентам с БГ и ЭОП необходима обязательная с 1 дня после операции медикаментозная коррекция послеоперационного гипотиреоза с последующим регулярным определением уровня ТТГ не менее одного раза в год.

Радиойодтерапию можно рекомендовать как безопасный метод лечения тиреотоксикоза при БГ у пациентов с ЭОП, не приводящий к ухудшению ее течения, при условии достижения стойкого эутиреоидного состояния в пострадиационном периоде на фоне заместительной терапии левотироксином (уровень С).

При планировании оперативного лечения или РЙТ БГ необходимо учитывать степень активности ЭОП . Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS≥5) до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами (уровень В). При низкой активности процесса (CAS=3-4) глюкокортикоиды назначаются, в основном, после радикального лечения. Пациентам с тяжелой степенью ЭОП и угрозой потери зрения проведение РЙТ противопоказано . Пациентам с БГ и ЭОП необходим отказ от курения, а также снижение массы тела (уровень В).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Таблица 9.Препараты, применяемые для лечения БГ:

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антитиреоидноесредство	Тиамазол H03BB02	Таблетки по 5 и 10 мг внутрь, суточная доза 10-40 мг (1-3 приема)	В
	Пропилтиурацил* H03BA02	Таблетки по 50 мг внутрь, суточная доза 300-400 мг (на 3 приема)
β-адреноблокаторы
Неселективные (β1, β2)	Пропранолол C07AA05	Перорально 10-40 мг 3-4 раза в день	В
Кардиоселективные (β1)	Атенолол C07AB03	Таблетки внутрь, 25-100 мг 1-2 раза в день	В

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Таблица 10. Препараты, применяемые при надпочечниковой недостаточности:
* применять после регистрации на территории РК

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [4-6]:
· Наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию, проводится для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней св Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции ЩЖпроводится 1 раз в 3-6 месяцев далее - каждые 6-12 месяцев.
· У беременных с БГ необходимо применять наиболее низкие дозы тиреостатиков, обеспечивающие достижение уровня тиреоиных гормонов немного выше референсного диапазона, при подавленном ТТГ. Функцию ЩЖ при беременности необходимо оценивать ежемесячно и изменять дозу тиреостатика по мере необходимости .

После терапии радиоактивным йодом I 131 прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ - каждые 3-6 мес. Гипотиреоз обычно развивается через 2-3 мес после лечения, приего выявлении необходимо немедленно назначить левотироксин.

После тиреоидэктомии по поводу БГ рекомендуется:
· отменить прием антитиреоидных препаратов и ẞ-адреноблокаторов;
· начать прием левотироксина в суточной дозе, соответствующей массе тела пациента (1,6-1,8 мкг/кг), через 6-8 нед после начала приема левотироксина определить уровень ТТГ и при необходимости провести коррекцию дозы (прием левотироксина является пожизненной заместительной терапией, определение уровня ТТГ следует проводить не реже 2-3 раз в год);
· в первые дни после операции необходимо определить уровень кальция (предпочтительно - свободного кальция) и ПТГ и, при необходимости, назначить препараты кальция и витамина D.
· При гипопаратиреозе основным методом лечения являются препараты гидроксилированного витамина D (альфакальцидол, кальцитриол).Подбор дозы производится строго индивидуально на основании уровня кальция в сыворотке, который определяют 1 раз в 3 сут. Стартовая доза препарата зависит от уровня свободного кальция (менее0,8 ммоль/л: 1-1,5 мкг/сут; 0,8-1,0 ммоль/л: 0,5-1 мкг/сут).

Ограничений по минимальной или максимальной дозе витамина Dне существует. Критерий адекватной дозы - уровень ионизированного кальция не выше1,2 ммоль/л в течение 10 сут; после подбора адекватной дозы контрольуровня кальция проводится постоянно 1 раз в 2-4 нед, при необходимости проводится коррекция дозы препарата.Дополнительно назначают препараты кальция в дозе 500-3000 мг/сутдля обеспечения достаточного поступления кальция в организм.

В дальнейшем наблюдать пациентами, перенесшими тиреоидэктомию иполучающими заместительную терапию левотироксином, следует обычным образом, как за пациентами с гипотиреозом (гипопаратиреозом).
После терапии I 131 или хирургического лечения следует наблюдать за больным в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.

Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение или ликвидация симптомов тиреотоксикоза, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение;
· уменьшение размеров зоба;
· снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков;
· исчезновение или уменьшение содержания АТ к рецепторам ТТГ.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ : пациенты с впервые выявленным тиреотоксикозом, для проведения радиойодтерапии и хирургического лечения, а также в состоянии декомпенсации и тиреотоксического криза подлежат стационарному лечению.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.

Терапия радиоактивным йодом:
Показаниями к терапии радиоактивным йодом являются:
· послеоперационный рецидив тиреотоксикоза;
· рецидивирующее течение тиреотоксикоза на фоне лечения тиреостатиками;
· непереносимость тиреостатиков.

У пациентов с БГ, у которых спустя 1-2 года после терапии тиамазолом не развилась ремиссия заболевания, необходимо рассмотреть вопрос о лечение радиоактивным йодом или проведении тироидэктомии.
У лиц с выраженным тиреотоксикозом, когда уровень общего Т4 > 20 мкг/дл (260 нмоль/л) или уровень свТ4>5 нг/дл (60 пмоль/л) перед проведением терапии I 131 необходимо назначение тиамазола и β-адреноблокаторов с целью нормализации этих показателей . Медикаментозное лечение тиреостатиками обычно прекращается за 10 сут до назначения I 131 (в случаях тяжелого тиреотоксикоза возможно прекращение лечения за 3-5 сут). Тиреостатики не отменяются перед терапией радиоактивным йодом у пациентов с тяжелым тиреотоксикозом и/или при зобе большого размера для предотвращения тиреотоксического криза.

Медикаментозное лечение : см. амбулаторный уровень.

Тиреотоксический криз (ТК) - редкое заболевание, характеризующееся мультисистемным поражением и смертностью в 8%-25% случаев. Диагностические критерии ТК- унифицированные критерии диагностики (шкала BWPS) .

Все пациенты с ТК требуют наблюдения в условиях реанимационного отделения, должно проводиться мониторирование всех жизненно важных функций. Начинать лечение следует немедленно, не дожидаясь результатов гормонального анализа крови.

Таблица 11. Лечение тиреотоксического криза :

ЛС

Доза

Диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова, болезнь Грейвса, болезнь Базедова, болезнь Перри (Пари), болезнь Флаяни.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Тиреотоксикоз с диффузным зобом (E05.0)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Диффузный токсический зоб * (ДТЗ) относится к системным аутоиммунным заболеваниям, развивающимся вследствие выработки антител к определенным антигенам, чаще всего к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ).
Диффузный токсический зоб клинически проявляется диффузным поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикозаТиреотоксикоз - патологическое состояние, обусловленное поступлением в организм чрезмерного количества гормонов щитовидной железы и характеризующееся повышением основного обмена, нарушениями функций нервной и сердечно-сосудистой систем.
и экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатияОфтальмопатия эндокринная - 1) Общее название патологических процессов невоспалительного характера в глазу, обусловленных нарушениями функций эндокринной системы; 2) Генетически детерминированное самостоятельное аутоиммунное заболевание, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс глаза и всех тканей орбиты и проявляющееся экзофтальмом и офтальмоплегией различной степени
, претибиальная микседемаМуциноз кожи узловатый (син. микседема претибиальная) - форма муциноза кожи (дерматоз, обусловленный отложением муцина в соединительной ткани и фолликулах кожи), характеризующаяся плотными опухолевидными образованиями на голенях и стопах
, акропатия и т. д.). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса диагностируют относительно редко, таким образом их определение не обязательно для постановки диагноза.
В большинстве случаев наибольшее клиническое значение при ДТЗ имеет поражение ЩЖ.

* термин, традиционно используемый в России и Казахстане

Классификация

Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений

(Фадеев В.В.,Мельниченко Г.А., 2007)

Субклинический (легкого течения)	Клиническая картина отсутствует или стертая. Содержание ТТГ снижено, содержание св.Т4 и св.Т3 - в пределах референсных значений
Манифестный (средней тяжести)	Развернутая клиническая картина. Содержание ТТГ существенно снижено, концентрации св.Т4 и св.Т3 повышены.
Осложненный (тяжелого течения)	Выраженные проявления тиреотоксикоза и его осложнения: мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела. Содержание ТТГ существенно снижено, концентрации св.Т4 и Т3 повышены.

Классификация степени увеличения щитовидной железы

(Николаев О.В., 1955)

Примечание. Недостаток классификации ВОЗ (2001) состоит в том, что предложены лишь три степени увеличения, причем ко 2 степени следует относить и все последующие увеличенные размеры ЩЖ. В классификации зоба по Николаеву О.В. предложено шесть степеней. Клиницистам ясно, что тактика лечения ДТЗ при увеличении ЩЖ II или III-IV степени различна, в связи с чем классификация Николаева имеет преимущества и может оставаться на вооружении клиницистов-эндокринологов.

Патоморфологическая классификация ДТЗ

1 вариант - гиперпластические изменения в сочетании с лимфоидной инфильтрацией (наиболее часто встречаемый) ;
- 2 вариант - без лимфоидной инфильтрации;
- 3 вариант - коллоидный пролиферирующий зоб с морфологическими признаками повышения функции тиреоидного эпителия.

Этиология и патогенез

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) относят к мультифакторным заболеваниям, при которых генетическая предрасположенность реализуется на фоне действия факторов окружающей среды (курение, потребление йода, вирусная или бактериальная инфекция, стресс).
Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLA-B8, -DR3 и -DQA1*0501 у европейцев) немаловажное значение имеет психоэмоциональное напряжение. Была обнаружена временная взаимосвязь между манифестацией заболевания и потерей близкого человека. Также отмечено, что курение повышает риск развития ДТЗ в 1,9 раз. Обсуждается значение инфекционных и стрессорных факторов. В частности, по результатам проведенных научно-исследовательских работ, некоторые ученые выдвигают теорию "молекулярной мимикрии" между антигенами ЩЖ, ретробульбарной клетчатки и рядом стресс-протеинов и антигенов бактерий (Yersinia enterocolitica).
ДТЗ может сочетаться с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1-го типа, первичный гипокортицизм); такое сочетание принято обозначать, как аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа.

Эпидемиология

По данным литературы, 80-85% случаев синдрома тиреотоксикоза, диагностируемого во всем мире, вызвано диффузным токсическим зобом. В США и Англии частота новых случаев этой патологии варьирует от 30 до 200 случаев на 100 тыс. населения в год, соотношение больных женщин к мужчинам составляет 7:1.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 20-40 лет. Диффузный токсический зоб в регионах с нормальным йодным обеспечением - наиболее частая причина стойкого тиреотоксикоза.

Факторы и группы риска

Группы риска:
- носители антигенов HLA-B8, -DR3 и -DQA1*0501 (у лиц европейской национальности);
- лица, ближайшие родственники которых имеют аутоиммунные заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб, аутоимунный тиреоидит и др.)

Реализации генетической предрасположенности к диффузному токсическому зобу способствуют эмоциональные, стрессорные и экзогенные (курение) факторы.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина диффузного токсического зоба (ДТЗ) определяется синдромом тиреотоксикоза.

Характерные проявления тиреотоксикоза:

1. Поражение центральной и периферической нервной системы:
- возбудимость, повышенная раздражительность, плаксивость, суетливость, расстройство сна;
- тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари) и всего тела (симптом "телеграфного столба");
- повышение сухожильных рефлексов;
- мышечная слабость, нарастающая при отсутствии лечения;
- в тяжелых случаях возможно развитие тиреотоксического психоза.

2. Поражение сердечно-сосудистой системы :
- постоянная синусовая тахикардияСинусовая тахикардиия - форма наджелудочковой тахиаритмии, характеризующаяся нормальным синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений более 100 в минуту (у взрослых)
;
- при тяжелой форме заболевания - постоянная мерцательная аритмияМерцательная аритмия - аритмия, характеризующаяся фибрилляцией (быстрым сокращением) предсердий с полной нерегулярностью интервалов между сердечными сокращениями и силы сокращений желудочков сердца
или ее пароксизмы на фоне синусовой тахикардии или нормального синусового ритма;
- повышение систолического и снижение диастолического артериального давления (увеличение пульсового давления);
- в финале - недостаточность кровообращения вследствие развития дисгормональной миокардиодистрофииМиокардиодистрофия - общее название дистрофических поражений миокарда установленной этиологии
.

3. Поражение желудочно-кишечного тракта:
- гипермоторика кишечника, проявляющаяся неустойчивым частым жидким стулом;
- повышение аппетита;
- нарушение функции печени, в тяжелых случаях - развитие тиреотоксического гепатозаГепатоз - общее название ряда болезней печени, характеризующихся дистрофическими изменениями печеночной паренхимы при отсутствии либо незначительной выраженности признаков воспаления
.

4. Гиперметаболизм :
- прогрессивное похудание на фоне повышенного аппетита;
- мышечная слабость;
- адинамия;
- остеопорозОстеопороз - дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, истонченном, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов
;
- субфебрильная температура тела.

5. Синдром эктодермальных нарушений : ломкость ногтей, выпадение волос, горячая, бархатистая на ощупь кожа

6. Поражение других желез внутренней секреции:
- дисфункция яичников с нарушением менструального цикла;
- снижение либидо;
- снижение потенции и появление гинекомастииГинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин
у мужчин;
- развитие относительной надпочечниковой недостаточности;
- нарушение толерантности к углеводам вплоть до развития вторичного сахарного диабета.

Важный признак ДТЗ - наличие зоба . Обычно щитовидная железа (ЩЖ) мягкая, увеличена диффузно и равномерно, может увеличиваться в размере из-за волнения. Иногда над железой прослушивается дующий систолический шум. Однако тяжесть заболевания не определяется величиной зоба и развитие тяжелого тиреотоксикоза возможно и при небольших его размерах.

На первое место при ДТЗ в ряде случаев могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (ЭОП):
- выраженный экзофтальм , нередко имеющий несимметричный характер;
- диплопияДиплопия - нарушение зрения, при котором рассматриваемый объект кажется удвоенным
при взгляде в одну сторону или вверх;
- слезотечение;
- светобоязнь;
- ощущение "песка в глазах";
- отечность век.

Синдром тиреотоксикоза в 2/3 случаев развивается примерно на один год раньше ЭОП, которая у 50% больных имеет различную степень выраженности. При наличии выраженной ЭОП возможно практически безошибочно установить диагноз. Это связано стем, что уже по клинической картине среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, ЭОП сочетается преимущественно с ДТЗ.

Основные глазные симптомы:
- симптом Грефе - отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз;
- симптом Кохера - отставание движения глазного яблока от движения верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой;
- симптом Дальримпля - широкое раскрытие глазных щелей ("удивленный взгляд");
- симптом Краузе - усиленный блеск глаз;
- симптом Штельвага - редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракциейРетракция - уменьшение объема клетки, ткани или другого морфологического образования (например, кровяного сгустка) за счет сокращения (укорочения) некоторых элементов его структуры
верхнего века;
- симптом Розенбаха - мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век.
- симптом Мебиуса - нарушение конвергенции (потеря способности к фокусировке глаза при приближении к нему предмета).

У 3-4% больных ДТЗ развивается претибиальная микседема - поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки на передней поверхности голени в виде одно- или двустороннего четко очерченного уплотнения багрово-синюшного цвета. Отек образуется вследствие нарушения обмена глюкопротеидов, углеводные компоненты которых обнаруживаются в отечном веществе - муцине. В основе развития претибиальной микседемы лежит аутоиммунный процесс.

У детей ДТЗ развивается в основном остро.
Первые симптомы - повышенные нервозность и двигательная активность, дрожание, особенно хореоидные подергивания головы и мышц лица. Более характерным для детей является диффузное увеличение ЩЖ, узлы встречаются крайне редко. Более часто, по сравнению со взрослыми, наблюдается экзофтальмЭкзофтальм - смещение глазного яблока вперед, сопровождающееся расширением глазной щели
. У детей отмечаются прогрессирующая потеря массы тела, а также выраженная кардиальная симптоматика без мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения. ЭКГ выявляет замедление предсердно-желудочковой проводимости (удлинение интервала P-Q).

У пожилых пациентов явления тиреотоксикоза протекают бессимптомно или проявляются 1-2 симптомами.
Наиболее частые проявления:
- снижение веса - в 44% случаев;
- учащенное сердцебиение или нарушение сердечного ритма в виде пароксизмов или постоянной формы мерцательной аритмии - 36%;
- слабость.
У пожилых людей на первый план выходит кардиальная симптоматика при отсутствии или минимальном проявлении тиреотоксикоза. При неэффективности антиаритмического лечения у пожилых пациентов, следует исключать у них наличие тиреотоксикоза как причины расстройства сердечного ритма.
Зоб выявляется в 60% случаев у пожилых и в 14% - у стариков.

Беременность на фоне тяжелого тиреотоксикоза наступает редко. Помимо этого при неконтролируемом тиреотоксикозе существует большой риск ее спонтанного прерывания. В случае, когда беременность наступила, клиническое течение ДТЗ характеризуется некоторым обострением в первой половине беременности и явным клиническим улучшением во второй половине. Предположительно это связано с влиянием плацентарных гормонов.
Почти в 30 % случаев отмечается недоношенность и чаще - мертворождаемость.

Диагностика

Основные методы обследования

1. Анамнез : наличие аутоиммунной патологии щитовидной железы (ЩЖ) среди родственников, "короткая" история заболевания: симптомы развиваются и прогрессируют, как правило, быстро и в большинстве случаев приводят пациента к врачу через 6-12 месяцев от начала заболевания.

2. Физикальное обследование:
- определение веса, роста;
- исследование кожных покровов, волос, ногтей;
- определение АД, частоты и ритмичности пульса;
- определение тремора кончиков пальцев вытянутых рук, тела.

3. Осмотр и пальпация ЩЖ : определение размеров ШЖ, наличия пальпируемых узлов.

4. Офтальмологическое обследование: наличие экзофтальма, глазных симптомов, состояние глазного дна. Согласно рекомендациям тиреоидологической секции Немецкого эндокринологического общества по диагностике болезни Грейвса-Базедова, при наличии эндокринной офтальмопатии (ЭОП) диагноз иммуногенного тиреотоксикоза (диффузного токсического зоба) можно считать подтвержденным, поэтому дальнейший диагностический поиск, направленный на определение причины тиреотоксикоза, как правило, нецелесообразен.

5. УЗИ ЩЖ: диффузное увеличение объема ЩЖ, гипоэхогенность ткани, усиление ее кровотока.

6. (св.Т4):

Дополнительные методы обследования (применяются по показаниям)

1. Изотопная сцинтиграфия (с 131I или 99mТс) позволяет выявить диффузное усиление захвата изотопа ЩЖ. Применяется в диагностически неясных случаях, а также при наличии в ЩЖ пальпируемых или превышающих в диаметре 1 см узловых образований.
Кормящим женщинам (при дифференциальной диагностике ДТЗ и послеродового тиреоидита) исследование проводят с изотопом 99mТс; после введения обычной дозы технеция кормление грудью безопасно для ребенка уже через 12 часов.

2. Электрокардиография :
- учащение сердечных сокращений;
- высокие, заостренные зубцы Р и Т;
- в осложненных случаях - мерцание предсердий;
- экстрасистолияЭкстрасистолия - форма нарушения ритма сердца, характеризующаяся появлением экстрасистол (сокращение сердца или его отделов, возникающее раньше, чем должно в норме произойти очередное сокращение)
;
- депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т;
- у 1/3 больных диагностируют признаки гипертрофии левого желудочка, носящие функциональный характер и исчезающие после устранения тиреотоксикоза.

3. Тонкоигольная пункционная биопсия (ТАБ)

6. Общий анализ крови

7. Биохимический анализ крови

Лабораторная диагностика

1. Определение содержания ТТГ и свободного Т4 (св.Т4):
- уровень ТТГ снижен менее 0,2 МЕ/л или не определяется (подавлен);
- уровень св.Т4 повышен (при манифестной форме);
- если уровень св.Т4 определяется в пределах нормы, то показано определение св. Т3 для диагностики Т3-тиреотоксикоза.
Если содержание свободных фракций тиреоидных гормонов в пределах референсных значений, то имеет место субклинический тиреотоксикоз.

2. Определение титра антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) - является наиболее информативным для диагностики диффузного токсического зоба. Наличие антител подтверждает иммуногенную природу гипертиреоза. Данное исследование рекомендовано Американской ассоциацией клинических эндокринологов в 2002 г. АТ-рТТГ можно применять в качестве предиктора исхода консервативной терапии - чем выше титр, тем меньше вероятность стойкой ремиссии при консервативной терапии (Vitti P. et al.,1997).

3. Определение титра "классических" антител к ЩЖ : антитела к тиреопероксидазе - повышение в 90% случаев, антитела к тиреоглобулину - повышение в 50% случаев. Однако, поскольку данные антитела встречаются и при других аутоиммунных тиреопатиях, их повышение не является патогномоничным для ДТЗ.

4. Общий анализ крови : возможны признаки нормоцитарной или железодефицитной анемии.

5. Биохимический анализ крови : возможно снижение уровня холестерина и триглицеридов в результате повышенного клиренса, повышение печеночных трансаминаз, ЩФ, гипергликемия, гиперкальциемия.

Дифференциальный диагноз

На практике наиболее частыми причинами тиреотоксикоза являются диффузный токсический зоб (ДТЗ) и функциональная автономия ЩЖ (многоузловой токсический зоб, токсическая аденома). При проведении дифференциальной диагностики необходимо выяснить, является тиреотоксикоз иммуногенным (аутоиммунным) или причина его - автономная продукция гормонов ЩЖ (не связанная с действием тиреоидстимулирующих антител).

ДТЗ необходимо дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза:

1. Подострый гранулематозный тиреоидит - редкое заболевание вирусной этиологии. Симптомы: недомогание, лихорадка, боль в области ЩЖ, которая иррадиирует в уши и усиливается при глотании или поворотах головы.
При пальпации ЩЖ чрезвычайно болезненная, очень плотная, узловатая. Как правило, воспалительный процесс возникает в одной из долей ЩЖ и постепенно захватывает другую долю.
СОЭ повышена, антитиреоидные аутоантитела обычно не выявляются, поглощение радиоактивного йода ЩЖ резко снижено.
Длительность начальной (тиреотоксической) стадии составляет несколько недель. На этой стадии может наблюдаться тиреотоксикоз, обусловленный повреждением ткани железы. Вторая (гипотиреоидная) стадия также продолжается несколько недель, после чего наступает выздоровление.
В связи с непродолжительностью тиреотоксической стадии, антитиреоидные средства обычно не применяют. Положительный эффект наступает от терапии глюкокортикоидами.

2. Хронический лимфоцитарный тиреоидит . При данном заболевании тиреотоксикоз встречается менее чем в 5% случаев и, как правило, бывает преходящим. ЩЖ может быть совсем не увеличена или очень сильно увеличена, но чаще всего имеется небольшой плотный зоб.
При пальпации ЩЖ безболезненна.
Наблюдается повышение общего T4, что связано с повреждением ткани железы.

Основные дифференциально-диагностические признаки хронического лимфоцитарного тиреоидита и ДТЗ:

1. Поглощение радиоактивного йода ЩЖ при хроническом лимфоцитарном тиреоидите понижено, а при ДТЗ - повышено.

2. Отношение T3/T4 при хроническом лимфоцитарном тиреоидите < 20:1, а при ДТЗ > 20:1.

3. Антитела к микросомальным антигенам выявляются у 85% больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом и не более чем у 30% больных ДТЗ.

4. Тиреоидстимулирующие аутоантитела обнаруживаются преимущественно при ДТЗ.

3. Подострый лимфоцитарный тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом (послеродовый тиреоидит) - заболевание нередко развивается после родов. Тиреотоксическая (начальная) стадия длится от 4 до 12 недель, сменяясь гипотиреоидной стадией длительностью в несколько месяцев.
Легкая форма подострого послеродового тиреоидита встречается у 8% рожениц. Как правило, болезнь заканчивается выздоровлением. У 25% женщин, перенесших подострый послеродовой тиреоидит, заболевание рецидивирует после повторных родов.
В тиреотоксической стадии для устранения симптомов тиреотоксикоза назначают пропраналол. Тиреостатики не применяют.

На уровень тиреоидных гормонов в крови могут значительно повлиять изменения в связывании их с протеинами плазмы на фоне беременности, под влиянием некоторых медикаментов, при тяжелых нетиреоидных заболеваниях.

Наиболее частые причины сниженного уровня ТТГ в крови, не связанные с заболеваниями ЩЖ:

1. Заболевания:

1.1 Тяжелые соматические заболевания.

1.2Острый психоз. Общий T4 и свободный T4 (расчетный свободный T4) повышены почти у трети больных, госпитализированных с острым психозом. У 50% пациентов с повышенным уровнем T4 увеличен и уровень T3. Данные показатели нормализуются через 1-2 недели без лечения антитиреоидными средствами.
Предположительно повышение уровней тиреоидных гормонов вызвано выбросом ТТГ. Однако при первичном обследовании госпитализированных больных с психозом уровень ТТГ, как правило, снижен или находится на нижней границе нормы. Вероятно, уровень ТТГ может повышаться на ранней стадии психоза (до госпитализации). Действительно, у некоторых больных с пристрастием к амфетаминам, госпитализированных с острым психозом, находят недостаточное снижение уровня ТТГ на фоне повышенного уровня T4.

1.3 Высокий уровень хорионического гонадотропина (I триместр беременности, токсикоз беременных, беременность с пузырным заносом, хорионкарцинома).

У всех женщин во время беременности повышение уровня общего Т4 связано с повышением уровня ТСГ (тироксинсвязывающего глобулина) под действием избытка эстрогенов. В связи с этим для оценки функции ЩЖ во время беременности должен использоваться уровень свободного Т4 и ТТГ.

2. Лекарственные средства:
- прием высоких доз левотироксина натрия;
- лечение ГКС;
- прием бромокриптина.

Осложнения

При тиреотоксикозе, который развивается при диффузном токсическом зобе, наблюдается поражение всех систем организма. При отсутствии адекватного лечения заболевание заканчивается тяжелой инвалидизацией, а в отсутствие лечения вообще повышается риск смертности от нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий), недостаточности кровообращения.
При тиреотоксической мерцательной аритмии риск развития эмболииЭмболия - закупорка кровеносного сосуда эмболом (циркулирующий в крови субстрат, не встречающийся в нормальных условиях)
так же высок, как при ревматическом митральном стенозе.

Тиреотоксический криз - наиболее тяжелое, угрожающее жизни пациента осложнение диффузного токсического зоба. Он возникает в результате нелеченного или неправильно леченного тяжелого тиреотоксикоза. Проявляется внезапным увеличением выраженности симптомов тиреотоксикоза, вызванным значительным повышением уровня T3 и T4 в плазме крови.
Тиреотоксический криз развивается в 0,5-19% случаев у пациентов с тяжелой формой заболевания.

Осложнения после оперативного лечения (субтотальная резекция ЩЖ):
- гипотиреозГипотиреоз - синдром недостаточности щитовидной железы, характеризующийся нервно-психическими расстройствами, отеками лица, конечностей и туловища, брадикардией
- примерно 25% случаев;
- сохранение или рецидив тиреотоксикоза - 10%;
- гипопаратиреозГипопаратиреоз - синдром недостаточности функции околощитовидных желез, характеризующийся судорогами, нервными и психическими расстройствами, снижением содержания кальция в крови
- 1%;
- повреждение возвратного гортанного нерва - 1%;
- нагноение раны, келлоидные рубцы.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ):
1. Купирование проявлений тиреотоксикоза.
2. Нормализация лабораторных показателей уровня тиреоидных гормонов в крови.
3. Достижение иммунологической ремиссии заболевания.

Методы лечения:
- консервативная терапия (терапия тиреостатиками в сочетании с гормонами ЩЖ или без них);
- хирургическое лечение;
- терапия радиоактивным йодом (131I).
Ни один из перечисленных методов лечения не является патогенетическим. При выборе варианта лечения следует адаптировать его к конкретному пациенту, с учетом показаний и противопоказаний.
Первый и основной этап лечения для всех пациентов - достижение эутиреоза, то есть нормализации функционального состояния ЩЖ с помощью тиреостатиков, препаратов йода или симптоматическая терапия ß-адреноблокаторами.

Алгоритм лечения ДТЗ (Национальное руководство. Эндокринология, стр. 527)

Немедикаментозное лечение:
1. Ограничение поступления йодсодержащих препаратов (йодсодержащие контрастные вещества, витамины, содержащие йод и др.).
2. Исключение кофеина, курения, физических нагрузок.
3. Полноценное питание с достаточным количеством витаминов и микроэлементов.
4. Для восстановления нормального сна и снижения повышенной раздражительности пациента назначают седативные препараты.

Консервативная терапия

Тиреостатическим эффектом обладают следующие препараты:
1. Производные имидазола (тиамазол) и тиоурацила (пропилтиоурацил) - основные средства консервативной терапии. Препараты угнетают синтез тиреоидных гормонов, а также обладают эффектами, снижающими иммунологическую активность при ДТЗ.
2. Перхлорат калия - в настоящее время практически не используется в лечении ДТЗ.
3. Карбонат лития - имеет ограниченные показания в лечении ДТЗ. Препарат назначается только при легкой форме заболевания, а также в период предоперационной подготовки при невозможности применения производных имидазола и тиоурацила вследствие осложнений (аллергия и прочее).

У пациентов с небольшим увеличением ЩЖ (объем менее 30 мл), при отсутствии в ней клинически значимых узловых образований, возможно проведение длительной (12-18 месяцев) консервативной терапии, которая в 30-40% случаев приводит к стойкой ремиссии заболевания.
Следует иметь в виду, при развитии рецидива заболевания после одного курса терапии тиреостатиками, назначение второго курса бесперспективно.

В медикаментозном лечении ДТЗ тиреостатиками выделяют две основные фазы.

Первая фаза - достижение эутиреоза:
- пропилтиоурацил внутрь независимо от приема пищи по 100-150 мг 3-4 р. в сутки, 3-6 недель или
- тиамазол внутрь, независимо от приема пищи, 30-40 мг 1 раз в сутки или в 3 приема, 3-6-недель.

Вторая фаза - поддержание эутиреоидного состояния (после достижения клинического эутиреоза и нормализации уровня тиреоидных гормонов в крови). Дозу тиамазола постепенно снижают, в течение 3-4 недель, до поддерживающей (обычно 5-10 мг/сут.), а пропилтиоурацила - до 50-100 мг/сут.

Для предотвращения рецидивов тиреотоксикоза поддерживающие дозы тиреостатических препаратов рекомендовано применять в течение длительного времени (12-18 месяцев) без перерыва, под контролем общего анализа крови (лейкоциты и тромбоциты) 1 раза в месяц.

Начиная от момента нормализации концентрации Т4 или несколько позже, параллельно пациенту назначают левотироксин натрия в дозе 50-100 мкг/сут. Такая схема получила название "блокируй и замещай": один препарат блокирует железу, другой замещает формирующийся дефицит тиреоидных гормонов. Поддерживающую терапию по данной схеме (10-15 мг тиамазола и 50-100 мкг левотироксина натрия) необходимо проводить от 12 до 24 месяцев.

Пациентам с высоким риском тиреотоксикоза (большой размер зоба, высокий титр антитиреоидных антител и тиреоидных гормонов при диагностике заболевания) может быть рекомендована комбинированная терапия, если по каким-либо причинам у них невозможно проведение более радикального лечения (хирургического или радиоактивным йодом).
В случае, если пациент не может регулярно контроль функции ЩЖ, ему также можно предложить данную схему лечения.
После окончания курса лечения препараты отменяют. Рецидив заболевания чаще всего развивается в течение первого года после отмены препаратов.

При лечении тиреотоксикоза по возможности следует ограничиться минимальной дозой для поддержания эутиреоидного состояния, поскольку высокие дозы тиреостатиков не снижают частоту рецидивов, но могут повышать частоту побочных реакций (аллергические реакции, гепатит, артрит, агранулоцитоз).

При наступлении беременности на фоне ДТЗ, тиреостатические препараты назначаются в минимальной дозе, необходимой для поддержания концентрации Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы. Не показано применение схемы "блокируй и замещай" в связи с тем, что тиреостатик при этом должен назначаться в большей дозе, а это нежелательно из-за риска формирования зоба и гипотиреоза у плода.
Препарат выбора в данном случае - пропилтиоурацил, который хуже проникает через гемоплацентарный барьер и в несколько большей степени связывается с белками.

Препараты йода (в дозе более чем 0,1 мг/кг массы тела) угнетают интратиреоидный транспорт йода и биосинтез тиронинов по принципу ультракороткой обратной связи, а также снижают скорость высвобождения тиреоидных гормонов в кровь.
В настоящее время их применение ограничено вследствие непродолжительного тиреостатического действия (не более 14-16 суток).
Йодиды, как правило, применяются для предоперационной подготовки больных ДТЗ в сочетании с тиреостатиками, а также в комплексе с другими лекарственными средствами для лечения тиреостатичсекого криза. Используется йод/калия йодид в дозе 3-5 капель 3 раза в сутки, 10-14 суток.

Терапия ß-адреноблокаторами
Применяется в качестве симптоматического лечения, которое направлено на ослабление симптомов тиреотоксикоза, вызванных действием катехоламинов:
- неселективные ß-блокаторы: пропраналол;

Селективные ß-блокаторы: атенолол, метопролол.
Данные препараты обладают способностью быстро смягчать симптомы тиреотоксикоза и обеспечивают быстрый положительный эффект от начала лечения, что делает их жизненно необходимыми в лечении ДТЗ.
Селективные ß-блокаторы предпочтительнее, поскольку они также уменьшают периферическую конверсию Т4 в Т3.
После достижения эутиреоза, ß-блокаторы отменяют.
Дозировка:
- атенолол внутрь 50 мг 1-2 раза/сут., до ликвидации клинических проявлений или
- метопролол внутрь 50 мг 2-3раза/сут., до ликвидации клинических проявлений или
- пропранолол внутрь 20-40 мг 3-4 раза/сут., до ликвидации клинических проявлений.

Хирургический метод

Оперативное лечение оптимально в следующих ситуациях:
- неэффективность консервативного лечения (наличие рецидивов, тяжелое течение ДТЗ);
- невозможность консервативного лечения (аллергия к антитиреоидным препаратам, агранулоцитоз и др.);
- беременность;
- детский возраст;
- большие размеры зоба с признаками сдавления близлежащих органов или узловая его форма, в том числе тиреотоксическая аденома и многоузловой токсический зоб;
- загрудинное расположение зоба.

Цель оперативного лечения - удаление как можно большей части ЩЖ для исключения любой возможности рецидива тиреотоксикоза.
Рекомендовано проведение предельно субтотальной резекции ЩЖ с оставлением тиреоидного остатка не более 2-3 мл. При меньшем объеме операции существует определенный риск сохранения тиреотоксикоза или отдаленного рецидива.

Терапия радиоактивным йодом применяется в следующих случаях:
- рецидив тиреотоксикоза после оперативного лечения ДТЗ на фоне медикаментозного лечения;
- невозможность консервативного лечения;
- наличие выраженных сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с небольшими размерами ЩЖ.

Сравнительная характеристика хирургического лечения и терапии радиоактивным йодом

Хирургическое лечение	Терапия радиоактивным йодом
Предельно субтотальная резекция ЩЖ	Доза 150-200 гр. с расчетом активности на объем всей ЩЖ
Быстрая ликвидация тиреотоксикоза (несколько часов)	Ликвидация тиреотоксикоза в течение нескольких недель
Проводится на фоне эутиреоза, достигнутого тиреостатиками	Не требует подготовки; более дешевый метод
Крайне нежелательно при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза	Метод выбора при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза
Специфические осложнения: парез гортани и гипопаратиреоз	Абсолютное противопоказание: беременность и лактация
Предпочтительно при зобе большого размера	При большом размере зоба (более 60 мл) метод менее предпочтителен

И при хирургическом лечении, и при терапии радиоактивным йодом возникающий гипотиреоз рассматривается не как осложнение, а как цель этих методов лечения. Как следствие, прием левотироксина натрия в индивидуальной дозе с заместительной целью назначается пожизненно.

После консервативной терапии в дальнейшем показаны клинический осмотр и контроль ТТГ и св. Т4: в первые полгода - 1 раз в 3 месяца, затем в течение последующих 2-х лет - каждые 6 месяцев, затем ежегодно.

Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002

Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие, М., 2005

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для ВУЗов, М., 2007

1. стр. 91-114

Дедов И.И.,Мельниченко Г.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006

Доказательная эндокринология /под ред. Полайн М. Камачо. Руководство для врачей, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008

Ефимов А.С, Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Эндокринология, К,1983

1. стр.110-128

Кубарко А.И., S.Yamashita Щитовидная железа. Функциональные аспекты, Минск-Нагасаки, 1997

Лавин Н. Эндокринология. М.: Практика,1999

1. стр.351-360

Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия, М.-СПб.: "Бином" - "Невский диалект", 2000

Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии, СПб, 1996

1. 124-144

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Редакционные материалы

Трошина Е.А.1, Свириденко Н.Ю.1, Ванушко В.Э.1, Румянцев П.О.1, Фадеев В.В.2, Петунина Н.А.2

1 ФГБУЭндокршологический научный центр", Москва

2 ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова ", Москва

Ключевые слова: щитовидная железа, гипертиреоз, болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб.

Russian Association of Endocrinologists

clinical practice guidelines

for thyrotoxicosis diagnosis and treatment

Troshina E.A.1, Sviridenko N.Yu.1, Vanushko V.E.1, Rumyantsev P.O.1, Fadeyev V.V.2, Petunina N.A.2

1 Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation

2 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation

Clinical practice recommendations are dedicated to the management of patients with Graves" disease and multinodular toxic goiter.

Key words: thyroid, hyperthyroidism, Graves" disease, multinodular toxic goiter.

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

♦академик РАН, профессор Мельниченко Г.А. - директор института клинической эндокринологии

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России; ♦профессор Гринёва Е.Н. - доктор мед. наук, директор института эндокринологии Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, заведующая курсом эндокринологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АИТ - аутоиммунный тиреотоксикоз

БГ - болезнь Грейвса ДТЗ - диффузный токсический зоб

КТ - компьютерная томография МКБ - Международная классификация болезней МРТ - магнитно-резонансная томография МТЗ - многоузловой токсический зоб ПТУ - пропилтиоурацил РЙТ - радиойодтерапия рТТГ - рецептор тиреотропного гормона РФП - радиофармпрепарат св.Т3 - свободный трийодтиронин

ТГ ТПО ТТГ УЗИ УТЗ ЩЖ ЭОП CAS

свободный тироксин тиреоглобулин тиреопероксидаза тиреотропный гормон ультразвуковое ислледование узловой токсический зоб щитовидная железа эндокринная офтальмопатия шкала клинической активности симптомов (Clinical Activity Score) радиоактивный йод изотоп технеция

1. Методология

Методы, использованные для сбора основных положений рекомендаций:

♦ поиск в электронных базах данных Кохрай-новской библиотеки, EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

♦ консенсус экспертов;

♦оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Уровни доказательности

Источник доказательств

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные метаанализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Метаанализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования "случай-контроль"

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум одной значительной или как минимум тремя незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Уровень Описание Расшифровка

A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум одна убедительная публикация 1-го уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) Метод/терапия первой линии либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум одна убедительная публикация 2-го уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) Метод/терапия второй линии либо при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум одна убедительная публикация 3-го уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском, или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии при условии отсутствия побочных эффектов

D Отсутствие убедительных публикаций 1, 2 или 3-го уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации 1, 2 или 3-го уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой Не рекомендовано

Описание методов, использованных

для анализа доказательств:

♦ Консенсус Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (БИОООО) (2006);

♦ систематические обзоры, метаанализы и оригинальные статьи.

Экономический анализ

♦ не проводился и публикации по фармакоэко-номике не анализировались.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей-эндокринологов и врачей-терапевтов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов, систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

2. Определение, принципы диагностики

Тиреотоксикоз - это синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов

в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.

Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб (ДТЗ), болезнь Грейвса (БГ), болезнь Базедова) (код Международной классификации болезней (МКБ) - Е 05.0) представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоид-ной патологией (эндокринная офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является обязательным для постановки диагноза (уровень А). В большинстве случаев наибольшее клиническое значение при тиреотоксикозе с диффузным зобом имеет поражение ЩЖ.

Тиреотоксикоз у пациентов с узловым/многоузловым зобом (код МКБ - Е 05.1, Е 05.2) возникает вследствие развития функциональной автономии узловых образований. Автономию можно определить как функционирование фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие главного физиологического стимулятора - тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза. При функциональной автономии клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют гормоны в избыточном количестве. Если продукция тиреоидных гормонов автономными образованиями превышает физиологическую потребность, у больного разовьется тиреотоксикоз. Это может произойти в результате естественного течения узлового зоба или после поступления в организм дополнительных количеств йода с йодными добавками или в составе йодсодержа-щих фармакологических средств. Процесс развития функциональной автономии длится годами и приводит к клиническим проявлениям функциональной автономии, в основном у лиц старшей возрастной группы (после 45 лет) (уровень В).

Диагностика

Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине, лабораторных показателях (высокий уровень свободного тироксина (св.Т4) и свободного трийодтиронина (св.Т3) и низкое содержание ТТГ в крови). Специфическим маркером БГ являются антитела к рТТГ (уровень А).

Клиническая диагностика тиреотоксикоза подразумевает выявление симптомов нарушения функции ЩЖ, пальпаторную оценку размеров и структуры ЩЖ, выявление заболеваний, сопутствующих тиреоидной патологии (ЭОП, акропатия, претибиальная микседема), выявление осложнений тиреотоксикоза.

Клиническая картина. Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиение, дрожь в теле, потерю веса. Нередко больные отмечают увеличение ЩЖ, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто больные предъявляют жалобы на мышечную слабость. При длительном нелеченом тиреотоксикозе может развиться снижение костной массы - остеопения. Снижение костной плотности, особенно у пожилых, является фактором риска развития переломов. Наиболее уязвимы в этом отношении женщины в постменопаузе, имеющие снижение костной массы за счет дефицита эстрогенов.

Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечно-сосудистые осложнения тиреотоксикоза. Фибрилляция предсердий - грозное осложнение тиреотоксикоза. В начале фибрилляция предсердий носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму. У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тромбоэмбо-лических осложнений. При длительно существующем тиреотоксикозе может развиться дилятационная кардиомиопатия, которая вызывает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности.

Развитие функциональной автономии преимущественно у лиц пожилого возраста определяет клинические особенности данного заболевания. В клинической картине, как правило, доминируют сердечно-сосудистые и психические расстройства: апатия, депрессия, отсутствие аппетита, слабость, сердцебиение, нарушения сердечного ритма, симптомы недостаточности кровообращения. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, патология пищеварительного тракта, неврологические расстройства маскируют основную причину заболевания.

Примерно у 40-50% пациентов с БГ развивается ЭОП, которая характеризуется поражением мягких тканей орбиты: ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц; с вовлечением зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы, конъюнктивы, слезной железы). У больных развивается спонтанная ретробульбарная боль, боль при движениях глазами, эритема век, отек или припухлость век, гиперемия конъюнктивы, хемоз, проптоз, ограничение подвижности глазодвигательных мышц. Наиболее тяжелыми осложнениями ЭОП являются: нейропатия зрительного нерва, кератопатия с формированием бельма, перфорация роговицы, офтальмоплегия, диплопия.

При подозрении на функциональные нарушения ЩЖ пациент направляется на исследование базаль-ного уровня ТТГ высокочувствительным методом (уровень А). Направить на исследование ТТГ может врач любой специальности. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент, как правило, направляется на консультацию к эндокринологу.

1. Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: св.Т4 и св.Т3, базаль-ного уровня ТТГ. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0,1 мЕ/л), содержание в сыворотке св.Т4 и св.Т3 повышено (уровень А). У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови (уровень А). Такое состояние расценивается как субклинический тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов, тяжелыми нетирео-идными заболеваниями). Нормальный или повышенный уровень ТТГ на фоне высоких показателей св.Т4 может указывать на ТТГ-продуцирующую аденому гипофиза либо на крайне редко встречающийся синдром резистентности к тиреоидным гормонам.

2. Исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных с БГ (уровень В). В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать (уровень А) или менять свою функциональную активность, приобретая блокирующие свойства (уровень Д). "Классические" антитела - антитела к тирео-глобулину (ТГ) и тиреопероксидазе (ТПО) выявляются у 40-60% пациентов с БГ и примерно у 80-90% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) (уровень В). При воспалительных и деструктивных процессах в ЩЖ не аутоиммунной природы антитела могут присутствовать, но их уровень чаще невысок (уровень С). Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики БГ не рекомендуется (уровень В).

Классификация зоба (ВОЗ, 2001)

Степень Характеристика

0 Зоба нет (объем долей не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого)

I Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ

II Зоб четко виден при нормальном положении шеи

3. Методы визуализации: ультразвуковое исследование (УЗИ), цветное допплеровское картирование, сцинтиграфия ЩЖ, рентгенологическое исследование, компьтерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

С помощью УЗИ определяются объем и эхо-структура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин - 25 мл. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при БГ равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено (уровень В). На фоне БГ в ЩЖ могут выявляться одно или несколько узловых образований. УЗИ проводится всем пациентам с тиреотоксикозом.

Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используется для дифференциальной диагностики различных форм токсического зоба. Наиболее часто используется изо-

99т^ ч ч 123т

топ технеция Тс или радиоактивный йод I, реже 1311 (уровень В). 99тТс имеет короткий период полураспада (6 ч), что значительно уменьшает дозу облучения. При БГ отмечается диффузное усиление захвата изотопа всей ЩЖ. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел (узлы), при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии (уровень А). В ряде случаев автономия может носить диффузный характер за счет диссеминации автономно функционирующих участков по всей ЩЖ. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, характере ее поражения (диффузном или узловом), объеме ткани после резекции или струмэктомии, наличии эктопированной ткани. Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы, или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба (уровень В). В йододефицитных регионах сцинтиграфия ЩЖ при узловом и многоузловом зобе показана, даже если уровень ТТГ находится в области нижней границы нормы (уровень С).

Важным показанием к сцинтиграфии ЩЖ является дифференциальная диагностика гиперфункции ЩЖ при БГ и многоузловом токсическом зобе с заболеваниями, протекающими с деструктивным тиреотоксикозом (безболевой тиреоидит, амиодарон-инду-цированный тиреотоксикоз 2-го типа).

Проведение КТ и МРТ помогает диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода (уровень В). Значительно менее информативно в этом плане рентгенологическое исследование с контрастированием барием пищевода.

Пункционная биопсия и цитологическое исследование проводятся при наличии узловых образований ЩЖ, что обсуждается в отдельных рекомендациях.

3. Дифференциальная диагностика

1. Тиреотоксикоз, обусловленный деструкцией тиреоидной ткани:

♦ безболевой ("молчащий") тиреоидит;

♦ подострый тиреоидит;

♦ послеродовый тиреоидит;

♦ цитокин-индуцированный тиреоидит;

♦ лучевой тиреоидит;

♦ амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа.

2. Тиреотоксикоз, вызванный избыточной продукцией ТТГ вследствие ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза или гипофизарной резистентности к тиреоидным гормонам.

3. Артифициальный тиреотоксикоз (прием пациентом препаратов тиреоидных гормонов, включая сухие экстракты ЩЖ).

4. Лечение тиреотоксикоза

Цель лечения: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.

Немедикаментозное лечение. До достижения эу-тиреоза следует ограничить физическую нагрузку и поступление йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.

Медикаментозное лечение. Зависит от причины, вызвавшей развитие тиреотоксикоза. Лечение тиреотоксикоза, обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов, начинается с приема тиреостати-ков.

Методы лечения тиреотоксикоза

(при БГ и многоузловом

токсическом зобе):

♦ консервативное (прием антитиреоидных препаратов);

♦ оперативное (тиреоидэктомия);

♦ лечение радиоактивным йодом.

Консервативное лечение БГ

Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойодтерапией (РЙТ), а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного (12-24 мес) курса лечения, который в некоторых случаях приводит к стойкой ремиссии (уровень В). Длительную консервативную терапию в большинстве случаев нецелесообразно проводить в следующих

группах пациентов (имеет значение сочетание нескольких признаков) (уровень В):

♦ значительное увеличение объема ЩЖ (более 40 мл);

♦ выраженный тиреотоксикоз (уровень св.Т4 более 70-80 пмоль/л, св.Т3 - более 30-40 пмоль/л);

♦длительный анамнез тиреотоксикоза (более двух лет), включая сохранение или рецидив тиреотоксикоза после 1-2-летнего курса тиреостатичес-кой терапии;

♦ более чем десятикратное увеличение уровня антител к рТТГ;

♦ тяжелые осложнения тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий);

♦ агранулоцитоз в анамнезе;

♦ невозможность частого (раз в 1-2 мес) контроля функции ЩЖ и наблюдения эндокринолога, в том числе вследствие низкой приверженности пациента лечению.

При прочих равных вероятность иммунологической ремиссии на фоне тиреостатической терапии снижают: курение, мужской пол, молодой (включая детский и подростковый) возраст. Важным условием планирования длительной тиреостатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.

Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения БГ, за исключением лечения БГ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропи-цилу) (уровень С).

Вначале назначают тиамазол в относительно больших дозах - 30-40 мг (на два приема) или ПТУ 300-400 мг (на 3-4 приема). На фоне такой терапии спустя 4-6 нед у 90% пациентов с тиреотоксикозом удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровней св.Т4 и св.Т3. Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным. На период до достижения эутирео-за, а зачастую и на более длительный срок пациентам с явным тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (анаприлин 120 мг/сут на 3-4 приема или длительнодействующие препараты, например, конкор 5 мг/сут, атенолол 100 мг/сут однократно) (уровень В). При сопутствующей надпо-чечниковой недостаточности к терапии добавляются глюкокортикоиды. После нормализации уровней св.Т4 и св.Т3 пациенту начинают снижать дозу тирео-статика и примерно через 2-3 нед переходят на прием поддерживающей дозы (10 мг в день). После нор-

мализации уровня тиреоидных гормонов возможен переход на одну из двух схем тиреостатической терапии:

1. Схема "блокируй" - подразумевает монотерапию тиреостатиком в относительно небольшой дозе (5-10 мг тиамазола) под ежемесячным контролем уровня тиреоидных гормонов. Плюсом этой схемы является назначение относительно небольшой дозы тиреостатика, относительным минусом - менее надежная блокада ЩЖ, в связи с чем приходится часто менять дозу (титрационный режим).

2. Схема "блокируй и замещай" - тиреостатик назначается в большей дозе (10-15 мг/сут) и параллельно, начиная от момента нормализации уровня св.Т4 или несколько позже, пациенту назначается ле-вотироксин в дозе 25-75 мкг в день.

Перед началом тиреостатической терапии рекомендуется определение исходной развернутой гемограммы с подсчетом процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также печеночного профиля, включая билирубин и трансаминазы (уровень А). У всех пациентов, получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите, ангине, следует определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Рутинное периодическое определение уровня лейкоцитов на фоне тиреостатической терапии не рекомендуется (уровень В).

Пациент должен быть предупрежден о побочных эффектах тиреостатических препаратов и необходимости без промедления обратиться к лечащему врачу при появлении зудящей сыпи, желтухи (пожелтения кожных покровов), ахолического кала или потемнения мочи, артралгии, болей в животе, тошноты, лихорадки или фарингита. До начала медикаментозной терапии и при каждом последующем визите пациент должен быть оповещен о том, что он должен незамедлительно прекратить прием препаратов и обратиться к врачу при появлении симптомов, которые могут быть связаны с наличием агранулоцитоза или повреждением печени.

Функция печени должна быть определена у пациентов, принимающих ПТУ, испытывающих зудящую сыпь, желтуху, обесцвеченный стул или потемнение мочи, артралгию, боль в животе, потерю аппетита и тошноту.

При возникновении незначительных кожных реакций возможно назначение антигистаминных препаратов без прекращения антитиреоидной терапии. При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или перевести его на другое ан-титиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом пока не показана. Проведение хирургического

лечения осложняется тем, что пациент на него может быть отправлен только в состоянии эутиреоза.

Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии БГ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 мес, после чего она отменяется, если у пациента определяется нормальный уровень ТТГ. Перед отменой тиреостатической терапии желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ (уровень С). Частота сохранения тиреотоксикоза после отмены тиреостатических препаратов и/или его отдаленных рецидивов составляет 70% и более. Если у пациента с БГ после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении РЙТ или тиреоидэктомии.

Терапия радиоактивным йодом при Б Г

РЙТ при БГ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 мес), исходной бесперспективности такой терапии согласно обсуждавшимся выше критериям, а также при невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствии условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.

РЙТ осуществляется путем проведения целого комплекса технологических процессов, взаимно связанных между собой. РЙТ включает следующие технологии: предварительное обследование, радионук-лидную диагностику с внутривенным введением радиофармпрепарата (РФП), подготовку РФП, РЙТ с пероральным введением РФП, технологию дозиметрического сопровождения (дозиметрическое планирование РЙТ, контроль реальных доз облучения пациентов при РЙТ, радиационный контроль больных, радиационный контроль персонала и помещений отделения РЙТ). Радиойодтерапия может проводиться только в специализированных центрах, способных обеспечить радиационную и экологическую безопасность для больных, сотрудников и окружающей среды. Во всем мире большая часть пациентов с БГ, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве лечения получают именно РЙТ. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ. Единственными противопоказаниями к лечению 1311 являются беременность и грудное вскармливание (уровень А). Гипотиреоз при назначении адекватных активностей обычно развивается в течение 6-12 мес после введения 1311 .

Лечение тиамазолом перед проведением РЙТ при БГ оправдано у пациентов, находящихся в группе риска по развитию осложнений из-за обострения тиреотоксикоза (то есть у тех, у кого симптоматика выражена, или тех, у кого уровень св.Т4 превышает нормальный в 2-3 раза, у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями, ЭОП) (уровень В). Пациенты в этой группе риска должны получать лечение Р-адреноблокаторами перед терапией радиоактивным йодом (уровень А). В ряде ситуаций (агрануло-цитоз, лейкопения, аллергические реакции) терапия 1311 может быть назначена и без какой-либо подготовки. Медикаментозное лечение любого сопутствующего заболевания должно быть оптимизировано перед введением 1311 (уровень В).

Целью РЙТ является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния (уровень В).

Существует два подхода к определению рекомендуемой терапевтической активности: введение так называемой стандартной активности, надежно гарантирующей аблацию ЩЖ, или индивидуальный расчет терапевтической активности, основанный на оценке захвата 1311, эффективного периода его полувыведения, объема ткани-мишени. Клиническое значение индивидуального планирования РЙТ продолжает оставаться предметом дискуссий. К сожалению, при проведении РЙТ по поводу токсических форм зоба точный расчет терапевтической активности не гарантирует достижения стойкого эутиреоза и не предотвращает развития гипотиреоза или тиреотоксикоза после облучения.

При БГ надлежащая активность 1311 должна быть назначена однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза. У пациенток детородного возраста за 48 ч до терапии 1311 необходимо провести тест на беременность (уровень А).

Врач, назначающий РЙТ, должен обеспечить пациента письменными рекомендациями (памяткой) по поводу правил радиационной безопасности после проведения лечения. Если меры предосторожности не могут быть соблюдены, необходимо выбрать другой (альтернативный) метод лечения.

Последующее наблюдение в течение первых 1-2 мес после терапии 1311 должно включать в себя определение уровня св.Т4 и св.Т3. Если у пациента сохраняется тиреотоксикоз, наблюдение должно быть продолжено с интервалом 4-6 нед.

Если тиреотоксикоз при БГ сохраняется через 6 мес после терапии 1311, рекомендуется повторное лечение 1311 (уровень В). Если гипотиреоз развивается в ранние сроки после терапии 1311, то есть уже примерно через 4-6 нед, он может носить транзиторный

характер и после него может вновь возобновиться тиреотоксикоз.

Оперативное лечение болезни Грейвса

Оперативное лечение является радикальным методом и показано при нецелесообразности консервативной терапии (критерии см. выше) и при рецидиве тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии. Как радикальный метод хирургическое лечение конкурирует с РЙТ.

Тотальная тиреоидэктомия является методом выбора хирургического лечения БГ (уровень В). Если операция выбрана в качестве метода лечения, пациент должен быть направлен к специализированному хирургу, владеющему техникой тиреоидэктомии. Если у пациента с БГ выявлено узловое образование в ЩЖ, проводится пункционная биопсия и цитологическое исследование. При подтверждении коллоидного характера узлового зоба тактика лечения не отличается от изложенной выше. Перед проведением тиреоидэктомии необходимо достижение эутиреоид-ного состояния (нормальный уровень св.Т3, св.Т4) на фоне терапии тиреостатиками (уровень А).

При исключительных обстоятельствах, когда достижение эутиреоидного состояния невозможно (аллергия на антитиреоидные препараты, агранулоци-тоз) и существует необходимость в срочном проведении тиреоидэктомии (проведение РЙТ невозможно), необходимо назначение плазмафереза или пламме-рунга (назначение пациенту йодида калия непосредственно в предоперационном периоде в сочетании с Р-блокаторами) (уровень С).

После тиреоидэктомии по поводу БГ рекомендуется определение уровня ионизированного кальция и при необходимости назначение дополнительно препаратов кальция и витамина D. Прием антитиреоид-ных препаратов необходимо прекратить. Препараты левотироксина назначаются сразу в полной заместительной дозе из расчета ориентировочно 1,7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 6-8 нед после операции.

Лечение узлового/многоузлового

токсического зоба

Пациентам с узловым/многоузловым токсическим зобом (УТЗ/МТЗ) показана терапия радиоактивным йодом или тиреоидэктомия после подготовки тиреостатиками. Длительное лечение тиамазолом целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение (престарелый возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии).

Пациенты с УТЗ/МТЗ, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счет усугубления тиреотоксикоза, включая пожи-

лых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или тяжелым тиреотоксикозом, должны получать терапию Р-блокаторами и тиреостатиками перед терапией 1311 и до того момента, пока не будет достигнут эутиреоз.

Предварительное лечение тиамазолом перед проведением терапии 1311 при УТЗ/МТЗ должно обсуждаться для пациентов, имеющих повышенный риск развития осложнений в связи с усилением тиреотоксикоза, включая пожилых пациентов и тех, у кого имеются заболевания сердечно-сосудистой системы или тяжелый тиреотоксикоз.

Для лечения УТЗ/МТЗ применяют более высокие активности (350-450 Гр), поскольку 1311 поглощается только автономными участками и частота развития гипотиреоза значительно ниже, чем при РЙТ ДТЗ. Целью лечения автономии может быть деструкция автономно функционирующей ткани с восстановлением эутиреоза, хотя достижение гипотиреоза и в этой ситуации более надежно страхует от рецидива тиреотоксикоза.

При лечении УТЗ/МТЗ радиоактивным йодом должна быть назначена однократно активность 1311, которая обеспечит ликвидацию тиреотоксикоза.

Наблюдение пациентов после РЙТ по поводу УТЗ/МТЗ в течение 1-2 мес подразумевает определение св.Т4 и ТТГ. Его необходимо повторять с интервалом в 2 мес до тех пор, пока не будут получены стабильные результаты, в дальнейшем - как минимум один раз в год по клиническим показаниям.

Если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6 мес после РЙТ, рекомендовано повторное назначение 1311.

Если в качестве метода лечения УТЗ/МТЗ выбрана операция, у пациентов с манифестным тиреотоксикозом необходимо достижение эутиреоза на фоне терапии тиамазолом (при отсутствии на него аллергии), возможно в комбинации с Р-адреноблока-торами. Операцией выбора при МТЗ является тиреоидэктомия. Резекция пораженной доли ЩЖ может рассматриваться при УТЗ. После тиреоидэктомии по поводу МТЗ рекомендуется определение уровня ионизированного кальция сыворотки и, основываясь на полученных результатах, дополнительное назначение препаратов кальция и витамина D.

После операции по поводу МТЗ заместительная терапия препаратами левотироксина (эутирокс, Ь-ти-роксин) должна быть начата в дозе, соответствующей весу пациента (1,7 мкг/кг). ТТГ должен определяться каждые 1-2 мес до тех пор, пока он не стабилизируется, а затем ежегодно.

После операции по поводу УТЗ уровни ТТГ и св Т4 должны быть определены через 4-6 нед после операции и при устойчивом повышении уровня ТТГ должна быть начата терапия препаратами левотироксина.

После неадекватных по объему операций по поводу УТЗ/МТЗ и сохранении тиреотоксикоза методом выбора лечения тиреотоксикоза является терапия радиоактивным йодом.

Лечение субклинического тиреотоксикоза

Зависит от того заболевания, которое его вызвало, и от его особенностей. Лечение субклинического тиреотоксикоза рекомендуется при стойком снижении уровня ТТГ - менее 0,1 мЕд/л у большинства пациентов 65 лет и старше, у женщин в постменопаузе, которые не принимают эстрогены или бисфос-фонаты, а также у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска, заболеваниями сердца, остео-порозом. Если уровень ТТГ стойко снижен ниже границы референсного диапазона, но >0,1 мЕ/л, лечение субклинического тиреотоксикоза должно быть рассмотрено у пациентов 65 лет и старше и у пациентов с заболеваниями сердца или симптомами тиреотоксикоза. Если необходимо лечение субклинического тиреотоксикоза, оно должно быть основано на этиологии нарушения функции ЩЖ и придерживаться тех же принципов, которые приняты для лечения манифестного тиреотоксикоза при этих заболеваниях.

Лечение тиреотоксикоза

во время беременности

При выявлении у беременных женщин (особенно в первой половине беременности) подавленного уровня ТТГ (менее 0,1 мЕд/л) у всех пациенток необходимо определить уровень св.Т4 и св.Т3. Дифференциальная диагностика БГ и гестационного гипертиреоза основывается на выявлении антител к рТТГ, ЭОП и другой аутоиммунной патологии; выявление антител к ТПО этого сделать не позволяет (уровень В). Проведение сцинтиграфии ЩЖ абсолютно противопоказано.

Методом выбора лечения БГ во время беременности являются антитиреоидные препараты. Целью приема антитиреоидных веществ является смягчение симптомов тиреотоксикоза у матери без развития гипотиреоза у плода. Это достигается путем подбора таких доз тиреостатика, которые позволяют сохранить умеренно повышенный уровень св.Т4 (или на верхней границе нормы); добиваться нормализации уровня ТТГ необходимости нет. И ПТУ, и тиамазол (тирозол) проникают через плацентарный барьер, попадают в кровь плода и могут вызвать у него развитие гипотиреоза и зоба. Поэтому антитиреоидные препараты назначают в минимально возможных дозах (желательно не более 15 мг для тирозола и 200 мг для ПТУ). Уровень св.Т4 необходимо контролировать ежемесячно или по ситуации. К концу второго и в третьем триместре вследствие усиления имму-

носупрессии у большинства женщин наступает иммунологическая ремиссия БГ и тиреостатик отменяется.

Препаратом выбора в первом триместре является ПТУ, во втором и третьем - тиамазол (уровень С). Это связано с тем, что прием тиамазола в единичных случаях может быть ассоциирован с врожденными аномалиями, развивающимися в период органогенеза в первом триместре. При недоступности и непереносимости ПТУ может быть назначен тиамазол.

Схема "блокируй и замещай" предусматривает использование более высоких доз тионамидов с возможным развитием медикаментозного гипотиреоза и зоба у плода. Поэтому использование схемы "блокируй и замещай" противопоказано во время беременности (уровень А).

В случае тяжелого течения тиреотоксикоза и необходимости длительного приема высоких доз антитиреоидных препаратов, а также непереносимости тиреостатика (аллергические реакции или выраженная лейкопения) или отказа беременной принимать тиреостатики показано оперативное лечение, которое можно проводить во втором триместре (уровень С). В первом триместре высока вероятность спонтанного аборта, а в третьем - преждевременных родов. После тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ назначается заместительная терапия левотироксином из расчета 2,3 мкг/кг массы тела.

Проведение РЙТ беременным абсолютно противопоказано. Если 1311 был по случайности назначен беременной женщине, ее необходимо информировать о радиационном риске, включая риск разрушения у плода ЩЖ, если 1311 был принят после 12 нед беременности. Рекомендации "за" или "против" прерывания беременности, во время которой женщина получила 1311, отсутствуют.

При транзиторном гестационном гипертиреозе терапия тиреостатиками назначаться не должна.

Антитела к рТТГ свободно проникают через трансплацентарный барьер и могут вызвать транзи-торный тиреотоксикоз у плода и новорожденного. Пациенткам, у которых БГ была диагностирована во время беременности, уровень антител к рТТГ необходимо определить при постановке диагноза, а при его повышении - еще и на 22-26-й неделе беременности. При высоком уровне антител к рТТГ в третьем триместре и тяжелом течении БГ вероятность развития неонатального тиреотоксикоза особенно велика. У женщин с повышенным уровнем антител к рТТГ, а также у женщин, получающих тиреостати-ческую терапию по поводу БГ, необходимо проведение УЗИ плода с целью выявления признаков зоба и косвенных признаков тиреотоксикоза: отечность, сердечная недостаточность (уровень В). У новорож-

денных от женщин с БГ необходимо оценивать функцию ЩЖ и при необходимости проводить соответствующее лечение (уровень В). Если у женщины не определяются антитела к рТТГ и она не получает тиреостатики, риск фетального или неонатального нарушения функции ЩЖ очень низок.

При выявлении у женщины тиреотоксикоза в послеродовом периоде необходимо проведение дифференциальной диагностики между БГ и послеродовым тиреоидитом. Женщинам с выраженными симптомами тиреотоксической фазы послеродового тиреоидита могут быть рекомендованы Р-адреноблокаторы.

Подходы к лечению БГ у пациентов

с эндокринной орбитопатией

Тиреостатическую терапию у пациентов с БГ и ЭОП, вероятно, предпочтительнее проводить по схеме "блокируй и замещай", поскольку она позволяет более надежно контролировать эутиреоз (уровень С). Поддержание стойкого эутиреоидного состояния при проведении консервативного лечения является профилактикой прогрессирования ЭОП. Оперативное лечение БГ (если оно показано) с синхронными проявлениями ЭОП рекомендуется выполнять в объеме тиреоидэктомии с целью профилактики реактивации и прогрессирования ЭОП в послеоперационном периоде (уровень В).

Всем пациентам с БГ и ЭОП необходима обязательная максимально ранняя (с 1-го дня после операции) медикаментозная коррекция послеоперационного гипотиреоза с последующим регулярным определением уровня ТТГ (при отсутствии признаков прогрессирования ЭОП и декомпенсации гипотиреоза или тиреотоксикоза) не менее одного раза в год после установления заместительной дозы левотироксина.

Радиойодтерапию можно рекомендовать как безопасный метод лечения тиреотоксикоза при БГ у пациентов с ЭОП, не приводящий к ухудшению ее течения, при условии достижения стойкого эутиреоидного состояния в пострадиационном периоде на фоне заместительной терапии левотироксином (уровень С).

При планировании оперативного лечения или РЙТ ДТЗ необходимо учитывать степень активности ЭОП. Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS < 3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS > 5) до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюко-кортикоидами (уровень В). При низкой активности процесса (CAS = 3-4) глюкокортикоиды назначаются в основном после радикального лечения.

Пациентам с тяжелой степенью ЭОП и угрозой потери зрения проведение РЙТ противопоказано до купирования этих явлений.

Пациентам с БГ и ЭОП необходимо в обязательном порядке рекомендовать отказаться от курения. Отказ от курения - обязательная рекомендация курящим пациентам с ДТЗ и ЭОП при подготовке к РЙТ (уровень В).

Лечение медикаментозно-

индуцированного тиреотоксикоза

Для лечения манифестного йод-индуцирован-ного тиреотоксикоза используются Р-адреноблока-торы в виде монотерапии или в комбинации с тиама-золом. У пациентов, у которых тиреотоксикоз развился на фоне терапии интерфероном-а или интер-лейкином-2, необходимо проведение дифференциальной диагностики между БГ и цитокин-индуциро-ванным тиреоидитом.

На фоне терапии амиодароном оценка функции ЩЖ рекомендуется до, затем через 1 и 3 мес после начала лечения, а затем с интервалом 3-6 мес.

При развитии амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза необходима дифференциальная диагностика его 1-го (йод-индуцированный) и 2-го типа (деструктивный тиреоидит).

Решение о прекращении приема амиодарона на фоне развившегося тиреотоксикоза должно быть принято индивидуально, на основании консультации кардиолога и наличия или отсутствия альтернативной эффективной антиаритмической терапии.

Тиамазол должен быть использован для лечения 1-го типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, глюкокортикостероиды - для лечения 2-го типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.

При выраженном амиодарон-индуцированном тиреотокискозе, который не отвечает на монотерапию, а также в ситуациях, когда тип заболевания не может быть точно определен, показано назначение комбинации тиреостатиков и глюкокортикоидов.

У пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом при отсутствии эффекта от агрессивной комбинированной терапии тиамазолом и пред-низолоном должна быть выполнена тиреоидэктомия.

Лечение тиреотоксикоза вследствие

деструктивного тиреоидита

Тиреостатическая терапия при любом варианте деструктивного тиреотоксикоза не показана, поскольку неэффективна. Пациенты с легкими симптомами тиреотоксической фазы подострого, а также послеродового, безболевого и цитокин-индуциро-ванного тиреоидита могут получать Р-блокаторы. При подостром тиреоидите в большинстве случаев эффективны нестероидные противовоспалительные препараты; при выраженном болевом синдроме назначаются глюкокортикоиды.

Лечение тиреотоксикоза редкой этиологии

Диагноз ТТГ-секретирующей опухоли гипофиза (тиреотропиномы) основывается на несоответствии нормального или повышенного уровня ТТГ высокому уровню св.Т4 и св.Т3, при этом обычно при МРТ выявляется аденома гипофиза, отсутствует семейный анамнез и данные генетического исследования, характерные для синдрома резистентности к тиреоид-ным гор мо нам.

Пациентам с тиреотропиномами показано оперативное лечение. Пациентам со struma ovarii показано оперативное лечение. Лечение тиреотоксикоза, вызванного хориокарциномой, включает терапию тиамазолом и лечение первичной опухоли.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко ГЛ., Свириденко Н.Ю. Платонова Н.М., Молашенко Н.В., Егоров А.В. Диагностика, лечение и профилактика ятрогенных йодиндуцированных заболеваний щитовидной железы. // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. - 2006. - №2. - С. 15-22.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. -М.: "ГЭОТАР -Медиа"; 2009. - 422 с.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. -М.: Медицина; 2000. - С. 172-179.

4. Диагностика и лечение заболевания щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде: по материалам клинических рекомендаций эндокринологической ассоциации США. / Перевод и комментарии В.В. Фадеева. - 2007. Режим доступа: http://www.thyronet.rusmedserv.com/

5. Menconi F, Marccci C, Marino M. Diagnosis and classification of Graves" disease. Autoimmun Revews. 2014;13(4W5):398W402. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.013.

6. Мельниченко Г.А. Болезни щитовидной железы и беременность: В кн.: Болезни органов эндокринной системы (руководство по внутренним болезням). / Под ред. И.И. Дедова. - М.: Медицина, 2002.

7. Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В., Голицин С.П., Бакалов С.А., Сердюк С.Е. Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике. (Алгоритм наблюдения и лечения функциональных расстройств

щитовидной железы). // Российский кардиологический журнал. - 2012. - №2. - С. 63-71.

8. Свириденко Н.Ю. Функциональная автономия щитовидной железы. // Врач. - 2002. - № 6. - C.8-11.

9. Свириденко Н.Ю., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И., Ремизов О.В. Болезнь Грейвса и эндокринная офтальмопатия. / Под ред. акад. РАН и РАМН И.И. Дедова и акад. РАМН Г.А. Мельниченко. М.: МАИ-принт; 2012.

10. СвириденкоН.Ю., ЛихванцеваВ.Г., БеловаловаИ.М., Шеремета М.С., Табеева К.И. Антитела к рецептору ТТГ как предикторы тяжести и исходов эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса. // Проблемы эндокринологии. - 2011. -Т. 57. - №2. - C. 23-26.

Doi: 10.14341/probl201157223-26

11. Фадеев В.В., Абрамова H.A., Прокофьев С.А., Гитель Е.П., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Антитела к рецептору ТТГ в дифференциальной диагностике токсического зоба // Проблемы эндокринологии. - 2005. - Т. 51. - №4. - С. 10-18.

12. Фадеев В.В., Дроздовский Б.Я., Гусева Т.Н., Гарбузов П.И., Бузиашвили И.И, Мельниченко Г.А. Отдалённые результаты лечения токсического зоба радиоактивным 131I. // Проблемы эндокринологии. - 2005. - Т. 51. - №1. - С. 3-9.

13. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011;21(6):593-646. doi: 10.1089/thy.2010.0417

14. Bartalena L, Tanda ML, Piantanida E, Lai A. Glucocorticoids and outcome of radioactive iodine therapy for Graves" hyperthy-roidism. European Journal of Endocrinology 2005;153(1):13-14. doi: 10.1530/eje.1.01938

15. Cawood TJ, Moriarty P, O"Farrelly C, O"Shea D. Smoking and Thyroid-Associated Ophthalmopathy: A Novel Explanation of the Biological Link. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2007;92(1):59-64. doi: 10.1210/jc.2006-1824

16. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, et al. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice

Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2012;97(8):2543-2565. doi: 10.1210/jc.2011-2803

17. EsfahaniAF, Kakhki VR, Fallahi B, EftekhariM, BeikiD, Saghari M, et al. Comparative evaluation of two fixed doses of 185 and 370 MBq 131I, for the treatment of Graves" disease resistant to antithyroid drugs. Hellenic Journal of Nuclear Medicine 2005;8(3):158-161.

18. Fadeyev V. Clinical Aspects of Thyroid Disorders in the Elderly. Thyroid Int. 2007;(3):3-15.

19. Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves" disease. Canadian Medical Association Journal 2003;168(5):575-585.

20. Jarhult J, Rudberg C, Larsson E, Selvander H, Sjovall K, Winsa B, et al. Graves" Disease with Moderate-Severe Endocrine Ophthalmo-pathy-Long Term Results of a Prospective, Randomized Study of Total or Subtotal Thyroid Resection. Thyroid 2005;15(10): 1157-1164. doi: 10.1089/thy.2005.15.1157

21. Lal G, Ituarte P, Kebebew E, Siperstein A, Duh Q-Y, Clark OH. Should Total Thyroidectomy Become the Preferred Procedure for Surgical Management of Graves" Disease? Thyroid 2005;15(6): 569-574. doi: 10.1089/thy.2005.15.569

22. Laurberg P. Multinodular goitre. Thyroid International. 2000;3: 1-12.

23. Lepner U, Seire I, Palmiste V, Kirsimagi U. Surgical treatment of Graves" disease: subtotal thyroidectomy might still be the preferred option. Medicina (Kaunas, Lithuania) 2008;44(1):22-26.

Диффузный токсический зоб представляет собой аутоагрессивное заболевание, для которого характерна повышенная выработка тиреоидных гормональных веществ и увеличение размеров железы в результате стремительного размножения клеток. По-другому этот недуг называют гипертиреоз, или болезнь базедова, Грейвса, Перри, Флаяни. Чаще всего эту патологию диагностируют у женского пола.

Этиология и патогенез

В развитии гипертиреоза генетическая предрасположенность играет основную роль. Зачастую болезнь передается через поколение. Провоцируют возникновение патологии следующие факторы:

• стрессовые ситуации;
• хронические инфекции вирусной природы;
• частые ангины;
• другие заболевания эндокринной системы – гипопаратиреоз, Аддисонова болезнь, сахарный диабет.

Наследственность подтверждается тем, что у половины родственников заболевшего имеются в крови антитиреоидные антитела, а у 15 % выявлена и подтверждена эта патология. Важно, что генетически передается не сам недуг, а только предрасположенность к нему. Таким образом, ведущая роль в патогенезе диффузного токсического зоба отведена генетической предрасположенности, а также провоцирующим факторам, благодаря которым заложенная в генах информация получает развитие. Ввиду неправильной работы иммунной системы в T-лимфоцитах возникает мутация, и они, воздействуя на ткань железы, воспринимают ее антигены как чужеродные. Кроме того, T-киллеры способны самостоятельно повреждать орган, оказывая на щитовидную железу токсическое действие. Опосредованное влияние на железистую ткань способны проявить T-лимфоциты через B-клетки, которые синтезируют антитиреоидные антитела. Последние стимулируют орган в результате связывания рецепторов тиреотропного гормона с тироцитами, т. е. клетками щитовидной железы. При развитии диффузного токсического зоба функция центральных регуляторов иммунного ответа (T-лимфоцитов) нарушается.

Различные классификации

Доктор определяет размер щитовидной железы, используя пальпацию и визуальный осмотр больного. По классификации ВОЗ начиная с 1994 года выделяют следующие степени:

• 0 – зоб не видно визуально, и его невозможно пропальпировать;
• 1 – зоб прощупывается, но зрительно, при нахождении шеи в естественном положении он не виден;
• 2 – визуально и пальпаторно зоб легко можно обнаружить.

Согласно другой классификации (по Николаеву) различают такие степени диффузного токсического зоба:

• 0 – не пальпируется и не определяется железа;
• I – при пальпации можно определить перешеек щитовидной железы, зрительно она видна;
• II – боковые доли можно обнаружить при ощупывании, во время глотания визуально легко увидеть зоб;
• III – зрительно видна толстая шея;
• IV – железа увеличена, в результате этого заметна деформация формы шеи;
• V – щитовидная железа достигает особо больших размеров.

Кроме того, по тяжести заболевания можно выделить несколько степеней:

1. Легкая. Признаки патологии проявляются повышенной нервной возбудимостью, рассеянностью, бессонницей, плаксивостью. Довольно часто наблюдается низкая работоспособность. Прежде всего страдает сердечно-сосудистая система. Число сердечных сокращений за минуту увеличивается до ста. Индивид начинает терять вес.
2. Средняя. Симптомы диффузного токсического зоба, описанные при легкой степени, усугубляются. К имеющимся расстройствам присоединяется тремор. Продолжается потеря веса, несмотря на отменный аппетит. Индивид испытывает сильную потливость, слабость. Нарушается стул, появляется болевой синдром в области живота, не имеющий четкой локализации.
3. Тяжелая. Работа жизненно важных систем и органов претерпевает сбой. Возможны психозы. У больного наблюдается полное истощение организма.

Известна еще одна классификация, согласно которой различают течение болезни:

• Субклиническое – симптомы стерты, диагноз выставляется на основании результатов исследования крови на гормональные вещества.
• Манифестное – имеет ярко выраженную клинику. Тиреотропный гормон в крови не определяется, концентрация тиреоидных гормональных веществ завышена.
• Осложненное – присоединяются нарушения психического характера. Работа сердечно-сосудистой и других важных систем нарушена. У индивида диагностируют критический дефицит массы тела.

Лабораторные методы диагностики

Используют лабораторные и инструментальные методы для постановки диагноза "диффузно-токсический зоб". Анализ крови на определение свободных Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин), а также ТТГ (тиротропин) является главным тестом. Высокая концентрация первых двух гормонов и низкий показатель последнего характерен для этой патологии. Кроме того, назначают тесты на антитела к тиреоглобулину и к тиреоидной пероксидазе. В качестве дополнительных методов исследования проводят:

• Сцинтиграфию, или радиоизотопное исследование щитовидной железы, при которой изучают функции, а также ее структуру.
• УЗИ, с помощью которого получают информацию о строении органа.
• МРТ назначают для диагностирования офтальмопатии, которая присутствует при этом заболевании.

Кроме того, при диагностировании диффузного токсического зоба (МКБ-10 присваивает ему код E05.0) определяют функции почек, печени и других органов, необходимые для назначения адекватной терапии.

Причины и признаки болезни

Способствует развитию недуга гормональный дисбаланс во время беременности, кормления грудью, месячных или менопаузы. Среди основных причин провокаторами выступают:

• черепно-мозговые травмы;
• расстройства психики;
• генетическая предрасположенность;
• плохая экология;
• аутоиммунный ответ организма;
• неблагоприятная среда обитания;
• инфекции вирусной природы.

Главной причиной диффузного токсического зоба считается нарушение работы иммунной системы. Симптомы патологии или классическая клиническая картина – это пучеглазие, зоб и сердцебиение. Со стороны важных для нормальной жизнедеятельности органов и систем признаки патологии проявляются:

• ускоренным обменом веществ;
• непереносимостью жаркой погоды;
• отменным аппетитом, но при этом идет резкая потеря веса;
• диареей;
• недомоганием;
• тремором тела и конечностей;
• быстрой утомляемостью;
• общей слабостью;
• бессонницей;
• отечностью тела;
• аритмией;
• сердечной недостаточностью;
• тахикардией;
• увеличением живота;
• гиперактивностью двигательных рефлексов;
• повышением температуры;
• кандидозом в ротовой полости;
• повышенной потливостью;
• ломкостью ногтей.

У мужского пола наблюдается эректильная дисфункция, увеличение грудных желез. Симптомы диффузного токсического зоба у женского пола – это бесплодие, сбой менструального цикла и выраженный болевой синдром в нижней части живота, фиброзно-кистозная мастопатия. Со стороны органов зрения наблюдается увеличение внутриглазного давления, конъюнктивит, ощущение песка в глазах, неполное смыкание век, редкое мигание, отставание нижнего века от глазного яблока.

Осложнения и их лечение

Избыточная выработка гормональных веществ щитовидной железой оказывает негативное влияние на все органы и системы организма индивида. К осложнениям диффузного токсического зоба относят:

1. Тиреотоксический криз – это особо тяжелое последствие заболевания, представляющее реальную угрозу для жизни. К счастью, в наши дни этот недуг встречается редко благодаря новейшим методам обследования и лечения больных. Развитие криза полностью не изучено, но существует несколько гипотез. По одной из них, он возникает вследствие повышения свободного трийодтиронина и тироксина. По другой – из-за повышенной чувствительности организма к адреналину, норадреналину, дофамину. Провокатором недуга выступает стресс или инфекционный процесс. Симптомы, характерные для тиреотоксикоза, нарастают. Криз развивается внезапно. Индивид принимает вынужденное положение, так называемую позу лягушки, речь нарушается, дерма становится влажной и горячей на ощупь, частота сердечных сокращений увеличивается в минуту до 130 ударов. Срочные лечебные манипуляции подразумевают проведение дезинтоксикации организма, введение бета-адреноблокаторов, гормонов, тиреостатиков. В целях снижения психомоторного возбуждения применяют препараты группы барбитуратов, опиоидные анальгетики. Проводимые неотложные мероприятия должны быть направлены на компенсирование острой недостаточности коркового слоя надпочечников, нейтрализацию тиреоидных гормональных веществ, снижение активности симпатоадреналовой системы, устранение метаболических нарушений.
2. Эндокринная офтальмопатия. Причина этого осложнения со щитовидкой связана относительно, а кроется она в аутоиммунной атаке на глазные ткани и мышцы, которые находятся позади глазных яблок. Таким образом, источник поражения одинаковый, как и при возникновении диффузного токсического зоба. Глаза при этом сильно выступают вперед, их еще называют навыкате. Клиническая картина развивается поэтапно. Первоначально изменения затрагивают только один глаз, при дальнейшем прогрессировании поражается и другой. Через некоторое время возникает экзофтальм. При тяжелом поражении страдает зрительный нерв, что является прямой угрозой для зрения. Показана комплексная терапия. При несвоевременном или неверном лечении патологический процесс становится необратимым.
3. Претибиальная микседема. Это осложнение встречается редко. Проявляется зудом, покраснением, отеком и уплотнением тканей дермы на передней поверхности голени. В качестве терапии назначают гормональные средства для местного применения.

Кроме того, прогрессирование гипертиреоза может привести к следующим последствиям:

• мерцательной аритмии;
• отеку легких;
• психозу;
• сердечной недостаточности;
• остеопорозу;
• токсическому гепатозу;
• надпочечниковой недостаточности;
• миопатии;
• сахарному диабету;
• нарушению свертывания крови.

Нетрадиционная медицина: рецепты

Лечение диффузно-токсического зоба народными средствами рекомендуется на первой стадии болезни. Представленные ниже рецепты служат дополнением к основной традиционной терапии:

• Спелые ягоды рябины черноплодной смешивают с медом или сахаром в соотношении 1:1, настаивают в холодном месте семь дней. Принимают ежедневно натощак по 40 грамм, что равноценно двум столовым ложкам без горки.
• На область щитовидной железы прикладывают компресс из морской соли в течение 55 дней, из них 27 раз процедуру делают ежедневно, далее через день.
• Молодыми листками ивы заполняют трехлитровую кастрюлю, добавляют воду, ставят на огонь и выпаривают до получения киселеобразного осадка. Полученной смесью смазывают зоб в течение четырех месяцев перед сном.
• Каждый вечер наносят на область зоба йодную сетку. Если утром будут видны следы йода, процедуру прекращают.
• Готовят настойку из перегородок грецкого ореха, которую следует выпить за два часа до пробуждения по 15 мл в течение месяца, затем 30 дней перерыв. При необходимости курс продолжить.

Это специальный документ, который выпускается с определенной периодичностью и разработан для практикующих докторов. Клинические рекомендации содержат самую современную информацию, доказанную на практике по следующим вопросам:

• диагностика;
• лечение;
• реабилитация;
• профилактика.

В этом документе определен алгоритм действий при ведении больного. Доктору дано право выбора методов диагностики и лечения в зависимости от индивидуальных особенностей индивида, его пола, возраста, а также течения патологии. В настоящее время в практической медицине применяются способы терапии, описанные в клинических рекомендациях. Диффузный токсический зоб рекомендуется лечить тремя методами:

• консервативным;
• хирургическим;
• радиоактивным йодом.

Для каждого вида приведен уровень доказательности и представлены комментарии, в которых изложены подробные схемы лечения и необходимые обследования. Кроме того, описаны побочные эффекты и осложнения, возникающие на фоне терапии. В документе выделен особый раздел, в котором указаны обязательные для доктора требования, исполнение их влияет на исход заболевания, в частности диффузного токсического зоба.

Консервативное лечение

Направлено на устранение проявлений заболевания. Использование таблетированных лекарственных форм позволяет добиться результатов через месяц от начала лечения. Однако, после того как индивид прекращает их прием, возникают рецидивы. В терапии используют несколько групп лекарственных средств:

1. Тиреостатики – «Пропицил», «Мерказолил». Они блокируют функцию железы, в итоге синтез гормональных веществ снижается. Лечение диффузного токсического зоба этими средствами помогает нормализовать работу щитовидки. Дополнительно назначается препарат «Эутирокс» для предупреждения возникновения лекарственного гипотиреоза. С целью поддержания функций железы проводят монотерапию, используя небольшие дозы тиреостатиков.
2. Бета-адреноблокаторы и глюкокортикоиды назначают в качестве симптоматической терапии при наличии сопутствующей патологии (тахикардия, гипертония, сердцебиение, офтальмопатия, остеопороз), которая сопровождает основное заболевание.

Терапию препаратами больные получают в течение полутора лет.

Хирургическое лечение

Этот метод считается высокоэффективным, однако чреват различными осложнениями. Показанием для этого вида терапии является:

• средняя и тяжелая форма заболевания;
• отсутствие результата от другого лечения;
• тиреотоксическая аденома;
• узловые и загрудинные формы;
• рецидивы;
• сдавление зобом пищевода и трахеи;
• детский возраст;
• первый и второй триместр беременности;
• наличие осложнений в виде мерцательной аритмии.

Противопоказание к операции:

• диффузно-токсический зоб, осложненный психическим заболеванием;
• тяжелая сопутствующая патология почек, легких и сердца.

Перед операцией больным назначают препарат «Мерказолил» с целью нормализации гормонов щитовидной железы, уменьшения токсических симптомов и предупреждения обострения тиреотоксикоза после хирургического вмешательства. Во время операции щитовидная железа удаляется практически полностью. Остаются только участки, на которых расположены паращитовидные железы.

Использование радиоактивного йода

При лечении диффузного токсического зоба этим методом в организм пациента вводят изотоп радиоактивного йода I-131, который гамма и бета-лучами воздействует на железу, повреждая ее клетки. В результате снижается синтез гормональных веществ. Лечение проводится в стационарных условиях. Во время терапии рекомендуется ограничить йодсодержащие продукты.

Показания к этому методу лечения:

• пожилой возраст;
• сильные побочные эффекты или непереносимость консервативной терапии;
• отказ больного от операции;
• невозможность проведения хирургического вмешательства;
• развитие послеоперационного тиреотоксикоза.

Противопоказанием к использованию радиоактивного йода является:

• беременность;
• кормление грудью;
• загрудинный зоб;
• детский возраст;
• болезни крови, почек.

Можно ли вылечить диффузно токсический зоб?

Прогноз при отсутствии лечения крайне неблагоприятный. У больного развиваются серьезные осложнения, прогрессирует заболевание. При нормализации работы щитовидной железы прогноз хороший. В случае проведения оперативного лечения недуга существует высокая вероятность образования гипотиреоза, при котором в организме индивида замедляются обменные процессы. Причина такого явления кроется в недостаточной выработке гормональных веществ (трийодтиронина и тироксина). Больным рекомендуется исключить продукты питания и лекарственные средства, содержащие высокую концентрацию йода, а также свести к минимуму длительность нахождения под воздействием прямых солнечных лучей.

Профилактические мероприятия включают в себя:

• Поддержание и укрепление иммунной системы, которое подразумевает закаливание, регулярные пешие прогулки, выполнение гимнастических упражнений.
• Соблюдение режима питания. Включить в рацион продукты, которые содержат животный и растительный белок, овощи и фрукты в сыром виде.
• Исключение стресса, так как он играет главенствующую роль в развитии патологии. В некоторых случаях доктор может порекомендовать прием седативных средств растительного происхождения.
• Своевременное лечение вирусных инфекций.

Специфической профилактики диффузного токсического зоба не имеется. Для предупреждения патологии показано диспансерное наблюдение у эндокринолога в поликлинике по месту жительства.

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГОВ

ФГБУ «ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР» МИНЗДРАВА РОССИИ

ТИРЕОТОКСИКОЗА С ДИФФУЗНЫМ ЗОБОМ (диффузный токсический зоб, болезнь ГрейвсаБазедова), УЗЛОВЫМ/МНОГОУЗЛОВЫМ ЗОБОМ

Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А.

Рецензенты: Мельниченко Г.А. Гринева Е.Н.

Москва 2014

Утверждены на II Всероссийском конгрессе с участием стран СНГ «Инновационные технологии в эндокринологии» (25-28 мая 2014г.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

	Аутоиммунный тиреоидит
	Компьютерная томография
	Диффузный токсический зоб
	Мультиспиральная компьютерная томография
	Радиойодтерапия
	Рецептор тиреотропного гормона
	Радиофармпрепарат
	Свободный трийодтиронин
	Свободный тироксин
	Тиреоглобулин
	Тиреопероксидаза
	Тиреотропный гормон гипофиза
	Ультразвуковое исследование
	Щитовидная железа
	Эндокринная офтальмопатия
	Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии } Еще на тему Кексы с изюмом и шоколадом в домашних условиях2022-10-08 11:37:48 Шоколадные кексы с изюмом: рецепт с пошаговыми фото2022-10-08 11:37:48 Что делать с переросшими огурцами?2022-10-08 11:37:48 Котлеты как в детском саду по настоящему рецепту Рецепт вкусных котлет как в садике2022-10-08 11:37:48 Почему сохнут локти у женщин и мужчин на руках, трескается кожа и образуются корочки: причины, лечение2022-09-15 03:20:39 Почему электризуются волосы зимой: причины и противодействие проблеме2022-09-15 03:20:39 Вот как измена влияет на ваши отношения2022-09-15 03:20:39 Ногти слоятся и ломаются: причины проблемы и лечение2022-09-15 03:20:39 Какое обезболивающее самое сильное2022-09-15 03:20:39 Простые тексты на английском для начинающих2022-06-30 02:59:41