Особенности коррекции альвеолярного отростка. Альвеолярный отросток верхней и нижней челюсти и его перелом: что это такое? Методы диагностики проблемы
Под понятием «пародонт» подразумевается 4 вида различных тканей: десна, цемент корня, альвеолярная кость, периодонтальная связка, соединяющая цемент корня с костью. Под структурной биологией подразумевается понятие, охватывающее классическую макроморфологию и гистологию тканей, а также их функции, биохимию клеток и межклеточных структур.
Пародонт и его составные части
Пародонт представлен прежде всего десной, которая в свою очередь является частью слизистой оболочки полости рта и одновременно периферической частью пародонта. Она начинается от слизисто-десневой (мукогингивальной) пограничной линии и покрывает коронковую часть альвеолярного отростка. С небной стороны пограничная линия отсутствует, здесь десна является частью неподвижной кератинзированной слизистой оболочки неба. Десна заканчивается в области шеек зубов, окружает их и с помощью эпителиального кольца (краевого эпителия) образует прикрепление. Таким образом, десна обеспечивает непрерывность эпителиальной выстилки полости рта.
Клинически различают: свободную (маргинальную, краевую) десну шириной примерно 1,5 мм, прикрепленную десну, ширина которой варьирует и межзубную десну.
Здоровая десна имеет бледно-розовую окраску (цвет лосося), у представителей негроидной расы может быть выражена коричневая пигментация. Десна имеет различную консистенцию, но никогда не смещается относительно подлежащей кости. Поверхность десны кератинизирована. Она может быть толстой и плотной, с выраженным рельефом («толстый фенотип») или тонкой, почти гладкой («тонкий фенотип»).
Ширина десны
Прикрепленная десна с возрастом становится шире, ее ширина у разных людей различна и даже во области различных групп зубов. Представление о том, что для поддержания здоровья пародонта минимальная ширина прикрепленной десны должна составлять 2 мм (Lang, Loe 1972) сейчас выглядит необоснованным. Однако пародонт с широким ободком прикрепленной десны дает определенные преимущества для хирургических вмешательств как в лечебном, так и в эстетическом плане. Определение ширины прикрепленной десны является важной частью .
Определение ширины прикрепленной десны
Седло или межсосочковая впадина
Непосредственно под контактным пунктом двух зубов десна формирует впадину, которую можно увидеть на щечно-язычном срезе. Таким образом, это седловидная впадина расположена между вестибулярным и оральным межзубными сосочками, клинически не определяется и в зависимости от протяженности контактных пунктов может иметь различную ширину и глубину. Эпителий в этой части неороговевающий, при отсутствии контактного пункта кератинизированная десна переходит в вестибулярной поверхности на оральную без образования впадины.
Эпителиальное прикрепление и десневая борозда
Маргинальная десна прикрепляется к поверхности зуба по средством соединительного эпителия. На протяжении жизни это соединение постоянно обновляется (Schroeder, 1992).
Соединительный эпителий имеет высоту 1-2 мм и кольцом охватывает шейку зуба. В апикальной части он состоит всего лишь из нескольких слоев клеток, ближе к коронки из 15-30. Этот эпителий состоит из двух слоев — базального (клетки которого активно делятся) и супрабазального (недифференцированные клетки). Скорость обновления краевого эпителия очень высока (4-6 дней) по сравнению с эпителием полсои рта (6-12 и до 40 дней).
Эпителиальное прикрепление формируется соединительным эпителием и обеспечивает соединение между десной и поверхностью зуба. Этой поверхностью может быть в раной степени и эмаль, и дентин и цемент.
Представляет собой узкий желобок, окружающий зуб, глубиной 0,5 мм. Дно десневой борозды образовано клетками соединителньго эпителия, которые быстро слущиваются.
Пародонт и система волокон
Пародонт в своем составе имеет волокнистые соединительнотканные структуры, которые обеспечивают связь между зубом (цементом) и альвеолой, зубом и десной, а также между зубами. К этим структурам относятся:
-пучки волокон десны
-пучки волокон периодонта
Волокна десны
В супраальвеолярной области пучки коллагеновых волокон проходят в самых различных направлениях. Они придают десне эластичность и сопротивляемость и фиксируют ее к поверхности зуба ниже уровня краевого эпителия. Волокна защищают десну от сдвига и стабилизируют ее на определенном участке.
К десневым волокнам относятся и надкостично-десневые, которые фиксируют прикрепленную десну к альвеолярному отростку.
Волокна периодонта (связка)
Волокна периодонта занимают пространство между поверхностью корня и альвеолярной костью. Она состоит из соединительнотканных волокон, клеток, сосудов, нервов и основного вещества. К поверхности цемента площадью 1 мм2 в среднем прикрепляется 28 000 пучков волокон. Структурной единицей пучка является коллагеновая нить. Множество таких нитей образуют волокно, а затем соединяются в пучки. Эти пучки (шарпеевские волокна) одним концом вплетаются в альвеолярную кость, а другим в цемент корня зуба. Клетки представлены в основном фибробластами. Они отвечают синтез и распад коллагена. Клетки, деятельность которых связана в твердыми тканями это цементобластами, остеобластами. Остеокласты наблюдаются в период резорбции костной ткани. Вблизи цемента в периодонтальной щели обнаруживаются скопления эпителиальных клеток (островки Малассе). Связка обильно кровоснабжается и иннервируется.
Цемент корня
Пародонт по большей части представлен мягкими тканями, но с анатомической точки зрения цемент- это часть зуба. Но тем не менее он является и компонентом периодонта. Выделяют 4 типа цемента:
1. Бесклеточный афибриллярный
2.Бесклеточный волокнистый
3. Клеточный с внутренними волокнами
4. Клеточный со смешанными волокнами
В образовании цемента участвуют фибробласты и цементобласты. Фибробласты вырабатывают бесклеточный волокнистый цемент, цементобласты производят клеточный цемент с внутренними волокнами, часть клеточного со смешанными волокнами и возможно бесклеточный афибриллярный цемент.
Важнейшую роль играют бесклеточный волокнистый цемент и клеточный цемент со смешанными волокнами.
Бесклеточный волокнистый цемент отвечает прежде всего за удержание зуба в альвеоле., он располагается в пришеечной трети корня. При формировании корня зуба коллагеновые волокна дентина и цемента взаимно приникают друг в друга, этим объясняется прочная связь твердых тканей зуба между собой. Образование именно этого цемента желательно при регенеративном хирургическом лечении.
Клеточный цемент со смешанными волокнами играет важную роль в фиксации зуба в лунке. Он выстилает поверхность зуба как по горизонтали так и по вертикали. Он также плотно связан в дентином, но по сравнению с бесклеточным волокнистым цементом растет быстрее.
План
СОСТАВ И ФУНКЦИИ ПАРАДОНТА
ПЕРИОДОНТ (ПЕРИОДОНТАЛЬНАЯ СВЯЗКА)
Функции периодонта:
Строение периодонта
Межклеточное вещество периодонта. Волокна периодонта. Классификация пучков коллагеновых волокон
Кровоснабжение периодонта
Иннервация периодонта
Обновление и перестройка периодонта: клиническое значение
АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ОТРОСТКИ
Строение и функциональное значение альвеолярного отростка и зубной альвеолы
Перестройка альвеолярного отростка
СОСТАВ И ФУНКЦИИ ПАРАДОНТА
Поддерживающий аппарат зуба (пародонт)
включает: цемент; периодонт; стенку зубной альвеолы; десну.
Функции парадонта:
опорная и амортизирующая;
барьерная;
трофическая;
рефлекторная.
Барьерная – формирует барьер, препятствующий проникновению микроорганизмов и вредных веществ в область корня.
Трофическая – обеспечивает питание цемента.
Рефлекторная
– из-за наличия в периодонте большого количества чувствительных нервных окончаний.
Цемент
– (см. описание в др. лекции «Цемент»
)
ПЕРИОДОНТ (ПЕРИОДОНТАЛЬНАЯ СВЯЗКА)
Периодонт – связка, удерживающая корень зуба в костной альвеоле. Его волокна в виде толстых коллагеновых пучков одним концом вплетаются в цемент (см. лекцию «Цемент»), другим - в альвеолярный отросток. Между пучками волокон имеются промежутки, заполненные рыхлой волокнистой неоформленной (интерстициальной) соединительной тканью, содержащей сосуды и нервные волокна, здесь же располагаются эпителиальные (островки) Малассе – остатки гертвиговского эпителиального корневого влагалища и эпителия зубной пластинки.
Функции периодонта:
опорная (удерживающая и амортизирующая);
участие в прорезывании зубов;
проприоцептивная;
трофическая;
гомеостатическая;
репаративная;
защитная.
Участие в прорезывании зубов.
Проприоцептивная – из-за наличия многочисленных сенсорных окончаний. Механорецепторы, воспринимающие нагрузки, способствуют регуляции жевательных сил.
Трофическая – обеспечивает питание и жизнеспособность цемента, частично (через добавочные каналы) – пульпы зуба.
Гомеостатическая – регуляция пролиферативной и функциональной активностью клеток, процессов обновления коллагена, резорбции и репарации цемента, перестройки альвеолярной кости – т.е. всех механизмов, связанных с непрерывными структурно-функциональными изменениями зуба и его поддерживающего аппарата в условиях роста, выполнения жевательной функции и лечебных воздействий.
Репаративная – участвует в восстановительных процессах путем образования цемента как при переломе корня зуба, так и при резорбции его поверхностных слоев. Обладает большим потенциалом собственного восстановления после повреждения. Благодаря особенностям репаративных процессов в периодонте, как правило, не происходит анкилозирование корня зуба.
Защитная – обеспечивается макрофагами и лейкоцитами.
Строение периодонта
Периодонтальное пространство – очень узкая щель, ограниченна корнем зуба и альвеолярным отростком. Ширина этого пространства составляет в среднем 0,2-0,3 мм (варьируя в пределах 0,15-0.4 мм) и неодинакова в различных его участках (минимальна в средней трети корня). В этой щели натянуты волокна, которые при бездействии зуба сокращаются и нарастают при избыточных окклюзионных нагрузках. Коллагеновые волокна занимают 62% этого объема, 38% - рыхлая волокнистая соединительная (интерстициальная) ткань.
Стуктурными компонентами периодонта являются его клетки фибробласты, малодифференцированные клетки, остеобласты, цементобласты, макрофаги, остеокласты, эпителиальные остатки (островки) Малассе и одонтокласты и межклеточное вещество, которое образовано волокнами и основным аморфным.
Эпителиальные островки (остатки) Малассе
В недавно прорезавшихся зубах эпителиальная ткань представляет собой перфорированные клеточные пласты, которые в дальнейшем вид сети эпителиальных тяжей. С возрастом эпителиальные тяжи окончательно распадаются на изолированные эпителиальные островки (остатки Малассе). Наибольшее количество эпителиальных островков характерно для второго десятилетия жизни, в дальнейшем оно снижается. На срезах эпителиальные островки представляют собой небольшие окруженные базальной мембраной компактные скопления мелких клеток.
По морфологическому признаку выделяют три типа эпителиальных островков :
покоящиеся;
дегенерирующие;
пролиферирующие.
Дегенерирующие – имеют мелкие размеры, клетки постепенно разрушаются. Детрит в дальнейшем обызвествляется и образуются кальцификаты, которые в дальнейшем могут служить центрами формирования цементиклей.
Пролиферирующие – с признаками высокой синтетической и пролиферативной активности образующих их клеток. С возрастом содержание покоящихся и дегенерирующих островков снижается, а пролиферирующих - возрастает. Эпителиальные остатки Малассе могут быть источником развития кист и злокачественных опухолей. При хроническом воспалении в периодонте, окружающем верхушку зуба, в составе клеточных инфильтратов (периапикальных гранулем) в 90% случаев обнаруживают разрастания эпителия.
Межклеточное вещество периодонта. Волокна периодонта. Классификация пучков коллагеновых волокон
Межклеточное вещество периодонта состоит из волокон и основного аморфного вещества.Волокна периодонта.
Периодонт содержит коллагеновые
волокна, формирующие толстые ориентированные пучки и образующие несколько основных групп, пространства между которыми (интерстиций) заполнены более тонкими ветвящимися коллагеновыми пучками, формирующими трехмерную сеть. Помимо коллагеновых волокон, в периодонте имеется сеть окситалановых
(незрелых эластических) волокон. Зрелые эластические волокна в периодонте человека отсутствуют.
Коллагеновые
волокна состоят из пучков коллагеновых фибрилл типичного строения. Особенность их только в том, что они имеют сравнительно небольшой диаметр и характеризуются слегка волнообразным ходом, отчего способны несколько удлиняться при натяжении. Благодаря этому они могут обеспечивать ограниченные движения зуба.
Пучки коллагеновых волокон периодонта одним своим концом внедряются в цемент, другим – в кость альвеолярного отростка, причем их терминальные участки в обеих тканях называются прободающими (шарпеевскими) волокнами . По некоторым наблюдениям, пучки коллагеновых волокон периодонта представлены двумя составными частями:
одна отходит от кости (альвеолярные волокна);
другая – от цемента (зубные волокна).
В зависимости от расположения участков прикрепления и направления хода все пучки коллагеновых волокон разделяют:
волокна альвеолярного гребня;
горизонтальные волокна;
косые волокна;
апикальные волокна;
межкорневые волокна.
Горизонтальные – располагаются глубже первых у входа в периодонтальное пространство. Они проходят горизонтально, образуя циркулярную связку и, включают также транссептальные волокна, связывающие соседние зубы и проходящие над вершиной альвеолярного отростка.
Косые – численно преобладающая группа, занимает средние 2 / 3 периодонтального пространства. Волокна располагаются косо в венечной плоскости, связывая корень с альвеолярной костью. В направлении коронки они сливаются с горизонтальными волокнами, в направлении верхушки - с апикальными волокнами.
Апикальные волокна – расходятся перпендикулярно от апикальной части корня ко дну альвеолы; одни из них идут горизонтально, другие – вертикально.
Межкорневые волокна – в многокорневых зубах связывают корень в области бифуркации с гребнем межкорневой перегородки, к которому они направляются частично в горизонтальном, частично в вертикальном направлениях.
Такое расположение волокон периодонта способствует тому, что силы, воздействующие на зуб, посредством волокон равномерно распределяются в виде тяги на альвеолярную кость.
Основное (аморфное) вещество периодонта
Нарду с волокнами, периодонт содержит необычно большое количество основного вещества, которое занимает 65% объема межклеточного вещества. Основное вещество сходно по строению с таковым в большинстве других соединительных тканей. Оно представляет собой очень вязкий гель и на 70% образовано водой, благодаря чему оно способно играть существенную роль в амортизации нагрузок, воздействующих на зуб.
Кровоснабжение периодонта
Основные источники кровоснабжения – верхняя и нижняя альвеолярные артерии. Большая часть артериальной крови поступает в периодонт по артериолам (диаметром менее 100 мкм), которые проникают в него из костномозговых пространств межзубной и межкорневой частей альвеолярного отростка через костные отверстия (фолькмановы каналы), расположенные на разных уровнях альвеолы. В задних зубах число таких артерий выше, чем в передних, а в нижних – больше, чем в верхних.Кровоснабжение осуществляется также ветвями зубной артерии, которые идут от периапикальной части связки в направлении десны, и ветвями супрапериостальных артерий, проходящими в слизистой оболочке, покрывающей альвеолярные отростки. Сосуды ориентированы параллельо длинной оси корня. От них отходят капилляры, образующие сплетение вокруг корня. Часть капилляров периодонта относится к фенестрированным, т.е. обладающих повышенной проницаемостью. Предполагают, что это связано с необходимостью обеспечения быстрого транспорта воды в гидрофильное основное вещество периодонта и из него для адаптации давления в периодонтальном пространстве к изменяющимся жевательным нагрузкам, воздействующим на зуб.
Вены, собирающие кровь из области периодонта, направляются к костным перегородкам, но не повторяют ход артерий. Между артериальными и венозными сосудами в периодонте имеются многочисленные анастомозы.
В клиническом отношении исключительно важную роль с точки зрения распространения инфекции играет связь сосудов периодонта с пульпарными сосудами, проходящими через корневые отверстия.
Иннервация периодонта
Периодонт иннервирован как афферентными, так и эфферентными волокнами. Афферентные нервы подходят к периодонту из двух источников. Первым служат периферические ветви, отходящие от зубного нерва до его вхождения в апикальное отверстие. Эти волокна проходят в периодонте до десны. Второй источник афферентных волокон – ветви нервов, проникающих в отверстия межзубной и межкорневой костных перегородок (фолькмановские каналы) и направляющиеся в сторону верхушки корня или коронки. Волокна из обоих источников смешиваются, образуя нервное сплетение в периодонтальном пространстве. Оно включает толстые пучки волокон, направляющихся параллельно длинной оси корня, а также тонкие пучки, от которых отходят конечные веточки и отдельные волокна. Около полвины афферентных волокон - безмиелиновые диаметром около 0,5 мкм, диаметр миелиновых волокон варьирует в пределах от 5 мкм и менее до 16 мкм.Нервные волокна являются преимущественно механорецепторами и болевыми (ноцицепторами). Они имеют вид извитых овальных инкапсулированных телец, пластинчатых, веретенообразных и листовидных структур или (наиболее часто) тонких древовидно ветвящихся свободных окончаний. Наибольшая концентрация нервных окончаний характерна для области верхушки корня. Исключение составляют верхние резцы, у которых окончания распределены с одинаково высокой плотностью в апикальной и в прилежащей к коронке частях корня. Симпатические волокна, как правило, безмиелиновые диаметром 0,2-1 мкм. Они формируют окончания в виде корзинок вокруг сосудов и, по-видимому, участвуют в регуляции коронарного кровотока. Парасимпатические волокна в периодонте не описаны.
Обновление и перестройка периодонта: клиническое значение
В периодонте постоянно происходят процессы обновления, вкючающие замещение фибробластов и других клеток, а также межклеточного вещества. Скорость обновления коллагена в периодонте в два раза выше, чем в десне, и в четыре – чем в коже. Из-за высокой скорости обновления коллагена любые нарушения его синтеза быстро сказываются на состоянии периодонта. Так нехватка витамина С, необходимого для синтеза коллагена приводит к поражению периодонта, расшатыванию зубов. Скорость обновления коллагена в периодонте снижается с возрастом. При потере зуба-антагониста, уменьшается жевательная нагрузка на оставшийся зуб, скорость обновления коллагена и его упорядоченность расположения уменьшаются. Периодонт атрофируется.Повреждение периодонта могут сопровождаться резорбцией цемента, разрывами коллагеновых пучков, кровоизлияниями и некрозом. Прилежащая костная ткань подвергается резорбции, расширяется периодонтальное пространство, и зуб становится более подвижным. В дальнейшем поврежденные участки замещаются вследствие активных репаративных процессов в периодонте. При травмировании последнего возможно развитие реакции с активацией остеобластов, что приводит к образованию костной ткани, которая свяжет корень зуба с дном зубной альвеолы. Такое состояние носит название анкилоза – что означает неподвижность сустава.
Проникновение инфекции в периодонт может вызвать в нем хронический воспалительный процесс – периодонтит, следствием которого явится прогрессирующее разрушение периодонта, которое не будет компенсироваться репаративными процессами. При периодонтите, однако, воспалительный процесс затрагивает не только собственно периодонт, но в той или иной мере и цемент, альвеолярный отросток и десну, т.е. весь поддерживающий аппарат зуба (парадонт). Воспалительно-дистрофические заболевания парадонта (парадонтит) поражает половину детского населения и почти все взрослое население мира. В результате заболевания происходит разрушение волокон периодонта, резорбция альвеолярного отростка, повреждение цемента, что завершается расшатыванием и выпадением зубов.
Периодонт играет важную роль в обеспечении ортодонтического смещения зубов. При ортодонтическом лечении смещение зуба осуществляется благодаря резорбции и новообразованию костной ткани, которые стимулируются адекватно регулируемыми силами давления и натяжения. Эти силы передаются посредством периодонта, причем начальное его сжатие связки на стороне давления компенсируется резорбцией кости, а на стороне натяжения происходит отложение новых слоев костной ткани. Вместе с тем, при ортодонтическом лечении периодонт не только опосредует силы, действующие на зуб, но сам подвергается усиленной перестройке, которая регулируется характером локального воздействия сил. Соответственно, в отдельных участках периодонта происходит ускорение синтеза и (или) резорбции коллагеновых волокон и других его компонентов.
В участке периодонта, окружающем апикальное отверстие, часто протекают патологические процессы. Наиболее типичными из них являются различные виды периапикальных гранулем :
простая периапикальная гранулема;
сложная, или эпителиальная гранулема;
апикальная киста (кистогранулема).
Сложная, или эпителиальная гранулема . Гранулема может содержать также и эпителиальные клетки в виде тяжей. Источником эпителия в периапикальной части корня обычно считают остатки гертвиговского корневого влагалища (эпителиальные остатки Малассе), или, по некоторым данным (в части случаев) им может служить разрастающийся эпителий десневой борозды (кармана).
Апикальная киста (кистогранулема). При распаде центрального участка сложной гранулемы в ней формируется полость, которую выстилает многослойный эпителий, разрастающийся при действии цитокинов и факторов роста, выделяемых клетками воспалительного инфильтрата. Вокруг апикальной кисты может происходить обширное разрушение костной ткани. Последнее обусловлено тем, что клетки апикальной кисты в значительных количествах выделяют простагландины и другие вещества, которые активируют остеокласты в окружающей костной ткани.
АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ОТРОСТКИ
Строение и функциональное значение альвеолярного отростка и зубной альвеолы
Альвеолярный отросток – часть верхней и нижней челюстей, отходящая от их тел и содержащая зубы. Резкой границы между телом челюсти и ее альвеолярным отростком не существует.Альвеолярный отросток появляется только после прорезывания зубов и почти полностью исчезает с их потерей.
Зубные альвеолы, или лунки – отдельные ячейки альвеолярного отростка, в которых располагаются зубы. Зубные альвеолы отделены друг от друга костными межзубными перегородками. Внутри альвеол многокорневых зубов имеются также внутренние межкорневые перегородки, которые отходят от дна альвеол.
В альвеолярном отростке выделяют две части:
собственно альвеолярную кость (стенку альвеолы);
поддерживающую альвеолярную кость.
Поддерживающая альвеолярная кость состоит :
кортикальных пластинок альвеолярного отростка (компактная кость);
губчатая кость.
Губчатая кость образована анастомозирующими трабекулами, распределение которых обычно соответствует направлению сил, воздействующих на альвеолу при жевательных движениях. Трабекулы распределяют силы, действующие на собственно альвеолярную кость, на кортикальные пластинки. В области боковых стенок альвеол они располагаются преимущественно горизонтально, а у дна альвеол – имеют более вертикальный ход. Их число варьирует в разных участках альвеолярного отростка, снижается с возрастом и в отсутствие функции зуба. Губчатая кость образует и межкорневые и межзубные перегородки, которые содержат вертикальные питающие каналы, несущие нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Между костными трабекулами располагаются костномозговые пространства, заполненные в детстве красным костным мозгом, а у взрослого – желтым костным мозгом. Иногда отдельные участки красного костного мозга могут сохраняться в течение всей жизни.
Перестройка альвеолярного отростка
Костная ткань альвеолярного отростка, обладает высокой пластичностью и находится в состоянии постоянной перестройки, которая включает сбалансированные процессы резорбции кости остеокластами и ее новообразование остеобластами. Процессы непрерывной перестройки обеспечивают адаптацию костной ткани к меняющимся функциональным нагрузкам и происходят как в стенках зубной альвеолы, так и в поддерживающей кости альвеолярного отростка.В физиологических условиях после прорезывания зубов происходят два вида их перемещения:
связанные со стиранием апроксимальных (обращенных друг к другу) поверхностей;
компенсирующее окклюзионное стирание.
Компенсирующее окклюзионное стирание – Стирание зуба компенсируется его постепенным выдвижением из костной альвеолы. Важный механизм этого процесса – отложение цемента в области верхушки корня. При этом, однако, осуществляется перестройка и стенки альвеолы, на дне которой и в области межкорневых перегородок происходит отложение костной ткани. Этот процесс достигает особой интенсивности при потере функции зуба в связи с потерей антагониста.
Губчатая кость, окружающая собственно альвеолярную кость, также подвергается постоянной перестройке в соответствии с действующей на нее нагрузкой. Так, вокруг альвеолы нефункционирующего зуба (после потери его антагониста) она подвергается атрофии – костные трабекулы становятся тонкими, а их число снижается.
После повреждения костная ткань, также обладает высокими потенциями к регенерации. Так после удаления зуба в первую, репаративную фазу, дефект альвеолы заполняется кровяным сгустком. Свободная десна, подвижная и не связанная с альвеолярной костью, загибается в сторону полости, тем самым не только уменьшая размеры дефекта, но и способствуя защите тромба. В результате активной пролиферации и миграции эпителия, которая начинается спустя 24 часа, целостность его покрова восстанавливается в течение 10-14 суток. В альвеолу мигрируют также клетки предшественники, которые дифференцируются в остеобласты и, начиная с 10-х суток, активно формируют костную ткань, постепенно заполняющую альвеолу. Одновременно происходит частичная резорбция ее стенок. В результате описанных изменений через 10-12 недель завершается первая, репаративная фаза тканевых изменений после удаления зуба.
Вторая фаза изменений (фаза реорганизации) – протекает в течение многих месяцев и включает перестройку всех тканей, участвовавших в репаративных процессах (эпителия, волокнистой соединительной ткани, костной ткани), в соответствии с изменившимися условиями их функционирования.
ЛИТЕРАТУРА
Быков В.П. Гистология и эмбриология органов полости рта человека: Учебное пособие 2-е изд. –СПб. – 1999 г.
Гистология учебник / Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной - -5-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2006.
Гистология учебник / Под ред.Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева. – «-е изд., перераб. и доп. – М.: ГОЭТАР МЕД, 2009.
Джулай М.А., Ясман С.А., Баранчугова Л.М., Патеюк А.В.,. Русаева Н.С, В.И. Обыденко Гистология и эмбриогенез органов ротовой полости: Учебное пособие.-Чита: ИИЦ ЧГМА. - 2008.- 152 с.
В.И.Козлов, Т.А.Цехмистренко Анатомия ротовой полости и зубов: Учебное пособие Издательство: РУДН ИПК - 2009 -156 с.
Мяделец О.Д. «Гистофизиология и эмбриогенез органов ротовой полости». Витебск, ВГМУ,.Учебно-методическое пособие ВГМУ - Витебский государственный медицинский университет - Издательство 2004.-158 с.
Гистология органов полости рта: Учебно-методическое пособие / Составитель Ю.А. Челышев. - Казань, 2007. - 194 с.: ил. Учебно-методическое, предназначенное для интенсивной подготовки студентов стоматологического факультета по гистологии органов полости рта.
Данилевский Н.Ф., Ленонтьев В.К., Несин А.Ф., Рахний Ж.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта Издательство: ОАО "Стоматология"-: 2007- 271 с: Гл. 1. Полость рта - понятие, особенности структуры, функции и процессов; Гл. 2 Гистологическое строение слизистой оболочки полости рта
Альвеолы расположены в альвеолярных отростках, формирование которых прямо связано с развитием и формированием зубов. О тесной взаимосвязи зубов и альвеолярных отростков свидетельствует тот факт, что при потере зуба наблюдается атрофия костной ткани. Вместе с цементом корня зуба периодонтальная связка и альвеолярная кость воспринимают различные функциональные нагрузки. Костная структура альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей неодинакова (рис. 1.14, 1.15). Это обусловлено тем, что верхняя челюсть, в основном, состоит из губчатой кости. На нижней челюсти преобладает губчатый тип строения кости, но в меньшей степени, чем на верхней.
Толщина кортикальной пластинки на альвеолярном отростке значительно варьирует в области отдельных групп зубов как с вестибулярной, так и с язычной, небной поверхностей. Альвеолярный отросток начинает формироваться рано, внутриутробно, с отложения минералов в виденебольших островков матрикса, окружающих зачаток зуба. Эти небольшие кальцифицированные области увеличиваются в размерах, сливаются, ремоде-лируются до тех пор, пока масса костной ткани не оформится вокруг полностью прорезавшегося зуба. Наружная поверхность кости покрыта неминерализованной тканью.
Надкостница содержит коллагеновые волокна, остеобласты, остеокласты. Костномозговые пространства внутри кости выстланы энд остом, имеющим некоторые особенности строения.
Основными клетками костной ткани являются остеобласты, остеокласты и остеоциты.
Остеобласты и остеокласты находятся в следующих участках:
1. На поверхности костных трабекул в губчатой кости.
2. На наружной поверхности корта калькой кости.
3. На внутренней поверхности корта калькой кости.
4. В ячейке кости альвеолы ближе периодонтальной связке.
Остеобласты вырабатывают остеощ состоящий из коллагеновых волокон матрикса, который содержит, в основ ном, гликопротеины и протеогликань Этот костный матрикс, или остеощ подвергается калыгификации, впослед ствии трансформируется в гидроксиап патит. В период созревания и кальци фикации остеоида некоторые и остеобластов попадают в остеоид. Клет ки, присутствующие сначала в остеои де, а затем в кальцифицированной ко сти, называются остеоцитами
Остеоциты контактируют друг с другом посредством цитоплазматических отростков (рис. 1.16). Поверхность между остеоцитами и их цитоплазматическими отростками, с одной стороны, и кальцифицированным матриксом, с другой очень велика. Подсчитано, что площадь поверхности кости между клетками и матриксом в объеме 1 дм3 достигав: 250 м2.
Такая большая площадь необхоима для регуляции посредством гормональных механизмов уровня сывороточного кальция и фосфора.
А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта
Части челюстей, на которых размещаются зубы, называют альвеолярными. Они состоят из костной ткани (из ее компактного и губчатого вещества). В них находятся лунки, в которых зарождаются зачатки зубов. С течением времени они растут. Развивается и вокруг, чтобы зубам была дополнительная опора. Эта зона челюсти называется
Если рассматривать участок по сегментам, то для каждого зуба можно выделить луночку, в которой он размещается, и костные образования вокруг со слизистыми оболочками. В лунку подходят питающие сосуды, нервы и пучки волокон соединительной ткани.
Альвеола
Что собой представляет отверстие для крепления зуба? Это углубление в костной ткани челюстей, формирующееся к рождению. Разница в зубах на нижней и практически не заметна. Больше они отличаются по назначению: резцы, клыки, моляры. Различные группы воспринимают при пережевывании пищи неодинаковую нагрузку.
Спереди альвеолярные отростки челюстей более тонкие, а с боков (места для жевания) они толще и мощнее. Зубные лунки отличаются и по форме. У них могут быть перегородки, расположенные чуть глубже, чем боковые перемычки. Такое деление связано с различным зубов. Одни из них могут держаться на одном стволе, а могут иметь их два или три.
Альвеола точно повторяет размер и форму зуба. Вернее, он в ней растет, увеличивается в размерах, изменяет направление корневых каналов. Костная ткань альвеолярных отростков, окружающая каждый зуб, подстраиваясь под него, растет в таком же ритме. Если она не будет плотно прилегать, то очень скоро резцы и моляры, воспринимающие наибольшую нагрузку, начнут шататься и выпадать.
Альвеолярные отростки
В норме эти участки костной ткани вокруг зубов развиваются у каждого человека в процессе взросления. Однако, при некоторых генетических расстройствах, альвеолярный отросток может не вырастать.
Одним из таких случаев является патология, при которой зубные зачатки не формируются вовсе в процессе эмбрионального развития. Такие ситуации встречаются довольно редко. Естественно, что зубы при этом не вырастают. Не развивается и часть челюстной кости, которая бы в нормальных условиях стала площадкой для альвеолярных отростков. Собственно, граница между этими образованиями при нормальном развитии практически утрачивается. Кости челюсти и отростка фактически срастаются.
Из этого можно сделать вывод, что процесс их формирования напрямую связан с наличием зубов. Более того, при их выпадении или удалении, костная ткань в этом месте постепенно теряет свойства. Она размягчается, превращаясь в студенистое тело, уменьшается в объеме, доходя до краев костной ткани челюсти.
Особенности
Альвеолярный отросток верхней челюсти состоит из внутренней (язычной) и наружной (губной или щечной) стенки. Между ними находится губчатое вещество, по составу и свойствам близкое к костной ткани. Кости челюстей различаются. Сверху они образованы из двух сросшихся половин. Перемычка из соединительной ткани проходит посредине.
В терминологии также можно встретить понятие «альвеолярная часть». В этом случае подразумевается отросток на нижней челюсти. Кость ее не парная, соединения посредине не имеет. Но кроме этого по строению отростки мало чем отличаются. Внизу также выделяют язычную, губную и щечные стенки.
Можно отметить факт, что альвеолярный отросток нижней челюсти меньше подвержен переломам. С одной стороны это связано с тем, что у большинства людей верхние зубы прикрывают нижние и первыми принимают травматическую нагрузку. С другой - стенки передних отростков сверху немного длиннее и тоньше. К тому же плотное компактное вещество ткани в этом месте больше пронизано порами для проведения сосудов и нервных окончаний. Потому оно менее плотное и прочное.
Проблемы: диагностика
Зубы в процессе жизни человека претерпевают изменения. Мало того, что их становится меньше, так еще увеличивается их подвижность. Костная ткань вокруг них медленно деградирует (резорбция). Больше подвержена этому часть, воспринимающая нагрузки. При переломах для определения степени повреждений альвеолярные отростки челюстей пальпировать без обезболивания часто не представляется возможным. Эти области густо пронизаны сетью нервных окончаний, поэтому болезненны.
Такие участки, а также очаги возрастной деструкции (разрушения), склеротические изменения (замена костной ткани соединительной) и проявления остеомиелита диагностируются рентгенограммой в различных проекциях. В отдельных случаях (опухоли) назначают МРТ, исследования гайморовых пазух с использованием контрастного вещества. Комплексно диагностируются явно выраженные проблемы роста и развития челюстей, а также их отростков.
Атрофия
Отростки челюстей - это костные образования для поддержки зубов в лунках. Если они выпадают, необходимость в отростках исчезает. Поддерживать больше нечего, губчатое вещество, не чувствуя нагрузок, разрушается. При анодонтии (генетическая патология отсутствия зачатков зубов с рождения) альвеолярные отростки не развиваются, хотя челюсти формируются.
Атрофические процессы протекают с индивидуальными особенностями. У одних высота уменьшается быстрее, у других медленнее. Атрофия альвеолярного отростка на верхней челюсти приводит к образованию почти плоского неба. Снизу это приводит к заметному выпиранию подбородка. Челюсти смыкаются больше и без протезирования приобретают характерный «старческий» вид.
Атрофия может быть вызвана и воспалительными процессами. Наибольшую опасность представляют пародонтит, остеопороз, остеомиелит. Шеечный кариес также вызывает дистрофию тканей. Может стать причиной атрофии и пародонтоз. Несмотря на кажущуюся простоту этого заболевания, при отсутствии реагирования нарушается трофика слизистой и отростков, появляются межзубные карманы, оголяется шейка зуба, он начинает расшатываться и выпадает.
Такая патология появляется на этапе эмбрионального развития. В возрасте около двух месяцев после зачатия формируются кости черепа. К рождению они смыкаются и плотно прилегают друг к другу. На поверхности передней части челюсти остается лишь небольшое углубление (собачья ямка).
Стечение различных факторов (наследственность, медикаментозные воздействия, пестициды, алкоголизм, курение во время беременности) может вызвать ситуацию, когда парные кости неба не соединяются и не срастаются, образуется расщелина Она может быть локализована на мягком или твердом небе, костях челюсти, распространяться на губу (заячья губа). Различают полное или частичное несрастание, боковое или срединное.
Альвеолярный отросток верхней челюсти с расщелиной, как правило, является продолжением несросшихся костей верхнего неба. Отдельно такая патология встречается редко. На нижней челюсти и ее альвеолярной части расщелина почти не встречается.
Перелом
Травма челюсти нередко заканчивается выбитым зубом. Причинами могут быть механические травмы, неудачные падения, удары кулаком или массивным предметом. Если площадь воздействия больше участка одного зуба, возможен перелом альвеолярного отростка. Трещина часто имеет аркообразную форму.
Выделяют полный, частичный и осколочный перелом. По локализации он может затрагивать корни зубов, приходиться на их шейки или располагаться выше зоны альвеолярных отростков - по челюстной кости. Прогноз на естественное сращивание костной ткани сложный и дается в зависимости от тяжести состояния и локализации. Обломки с повреждениями в области корней чаще всего не приживаются.
Кроме боли и отека пораженной области его симптомами могут быть: нарушение прикуса, искажение речи, трудности при жевании. Если есть открытая рана и кровь имеет пенистую структуру, предполагается и раздробление стенок верхнечелюстных пазух.
Разделяют коррекцию состояний при челюстных патологиях врожденного характера, пластику при переломах и наращивание костной ткани для протезирования. Отсутствие зуба на протяжении длительного срока приводит к атрофии костной ткани участка. Ее толщины может не хватить при установке арматуры для монтажа вставного зуба. При засверливании возможно прободение в область гайморовых пазух. Чтобы этого не произошло, проводят пластику. Альвеолярный отросток можно нарастить, сделав накладу на поверхность челюстной кости, или использовать ее рассечение и заполнение биоматериалом.
Закрепление осколков при переломах обычно производят при помощи одеваемых на зубы шин и проволочных скоб. Могут применяться фиксации через сквозные отверстия в кости с помощью капроновой лигатуры. Контурная пластика при исправлении дефектов эмбрионального развития заключается в закрытии проема перемещением прилегающих тканей в необходимое положение и применением имплантатов. Операция должна проводиться как можно раньше, чтобы ребенок успел развить
Продолжим наш разговор о строении других тканей периодонта. Вспомним сперва, что за они. Ткани периодонта-строение периодонта (на рисунке выделены красным):
- десна;
- периодонтальная связка;
- цемент корня зуба;
- альвеолярная кость.
Важно, что у десны и остальных тканей периодонта разные функции. Главная роль десны – защита. Защита тканей, лежащих под ней от внешних воздействий. Цемент же, альвеолярная кость и периодонтальная связка вместе образуют так называемый «поддерживающий аппарат зуба». Благодаря этим тканям выполняется основная функция периодонта – удерживать зуб на своем законном месте, в лунке.
Периодонтальная связка
Периодонтальная связка – это соединительная ткань, которая окружает зуб и соединяет его с внутренней стенкой альвеолярной кости.
Начинается она на 1-1,5 мм ниже эмалево-цементного соединения.
Сложно поверить, но ее ширина (в среднем) составляет всего 0,2 мм. 0,2 миллиметра, Карл! Уточнение «в среднем» объясняется не только индивидуальными особенностями периодонтальной связки у разных людей, но и изменением нагрузки на зуб. Зависимость прямая: чем больше нагрузка, тем шире связка.
Основные составляющие периодонтальной связки – это
- волокна периодонта;
- клетки;
- межклеточное (основное) вещество;
- сосуды, нервы.
Что-то напоминает, не правда ли? Похожий состав имеет соединительная ткань десны:
Сходство это неспроста, ведь периодонтальная связка – это продолжение соединительной ткани десны со своими особенностями, благодаря которым реализуется ее уникальная функция.
Пару слов о каждом из компонентов периодонтальной связки.
Волокна периодонта
Основное количество волокон периодонта состоит из коллагена I типа. Синтезируется он в фибробластах. Далее образуются молекулы тропоколлагена, которые формируют микрофибриллы, затем фибриллы, нити и пучки:
Такое строение коллагеновых волокон позволяет им быть одновременно сильными и гибкими. В продольном разрезе они имеют волнистую форму:
Как и в случае десневых, предложено множество классификаций волокон периодонта. Согласно одной, выделяют 6 групп периодонтальных волокон:
- транссептальные;
- волокна альвеолярного гребня;
- горизонтальные;
- косые;
- апикальные;
- интрарадикулярные (межкорневые).
Также в литературе часто встречается термин «шарпеевские волокна» , но это не еще одна группа. Это концевые, частично или полностью кальцифицированные части периодонтальных волокон всех 6 групп, которые вплетаются, прободают цемент и альвеолярную кость. Плюс шарпеевские волокна связаны с неколлагеновыми белками (остеопонтин, костный сиалопротеин) в кости и цементе (красная стрелка на рисунке), что обеспечивает такое прочное их соединение.
Транссептальные волокна
Транссептальные волокна (F) проходят над альвеолярным гребнем (A) и соединяют два смежных зуба (T). Зачастую их относят к десневым волокнам, раз они не вплетаются в кость.
Волокна альвеолярного гребня
Берут начало в области цемента корня зуба сразу под эпителием прикрепления, идут в косом направлении и прикрепляются к альвеолярному гребню или надкостнице.
Горизонтальные, косые и апикальные волокна также идут от цемента к кости. Отличие лишь в том, под каким углом они направлены и в каком отделе периодонтальной связки находятся. Горизонтальные расположены под прямым углом ближе к краю лунки зуба, апикальные в области верхушки корня. Косые волокна между ними, их больше всего. Именно они берут на себя вертикальную нагрузку, которая возникает при жевании, и «передают» ее на кость.
Межкорневые волокна (как говорит само название) проходят между корнями многокорневого зуба (от фуркации) к кости.
Кроме основных групп в периодонтальной связке также есть другие, менее упорядоченные коллагеновые и эластические волокна. Эластические волокна в основном расположены параллельно зубу в пришеечной трети корня. Они регулируют кровоток в сосудах связки.
Волокна периодонта постоянно обновляются благодаря работе клеточных элементов периодонта.
Клетки периодонта
Клетки периодонта – это
- клетки соединительной ткани;
- эпителиальные островки Малассе;
- защитные клетки (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, тучные клетки);
- клеточные элементы нервов, сосудов.
Клетки соединительной ткани – это, в основном, фибробласты, синтезирующие коллаген. Также они способны, если это необходимо, к защитным реакциям – фагоцитозу, гидролизу.
Ближе к кости обнаруживаются остеобласты и остеокласты, цементокласты, -бласты, одонтокласты – возле зуба.
Эпителиальные островки Малассе – замурованные рядом с цементом остатки эпителия, который разрушился еще во время прорезывания зуба. В целом, их роль до сих пор не изучена. Известно лишь, что с возрастом они могут либо бесследно исчезать, либо превращаться в цементикли или кисты.
Основное вещество заполняет пространство между клетками и волокнами. Главное его отличие от межклеточного вещества соседней соединительной ткани десны – возможное наличие цементиклей. Они могут прикрепляться к зубу (1) или свободно находиться в связке (2):
Про то, что они могут образоваться из эпителиальных островков Малассе, мы уже знаем. Но есть и другие источники их развития, к примеру:
- частички цемента или кости;
- шарпеевские волокна;
- кальцифицированные кровеносные сосуды.
Периодонтальная связка – ключевая составляющая периодонта. Именно она отвечает за большинство его функций. О функциях поговорим чуть позже, а пока идем дальше.
Цемент зуба
Цемент покрывает корень зуба снаружи. Он состоит из
- коллагеновых волокон и
- кальцифицированного межклеточного вещества.
- (+ клеток).
(сосудов в цементе нет)
Выделяют наружные волокна – шарпеевские, из периодонтальной связки. И внутренние , которые непосредственно образуются в цементе цементобластами, как и межклеточное вещество.
Клетки в цементе есть не везде. Где есть – там клеточный цемент (КЦ). Где нет – бесклеточный (БЦ).
Бесклеточный цемент
Бесклеточный цемент еще называют первичным. Он формируется раньше клеточного и до того момента, пока зуб не достигнет своего антагониста, не станет в окклюзию. Он покрывает корень до половины (в направлении от коронки к верхушке). На рисунке AC – бесклеточный цемент, который находится между дентином (D) и периодонтальной связкой (PL). Можно заметить, что он «полосатый». Эти полосы, словно кольца на срезе ствола дерева, говорят о периодах образования цемента:
Клеточный цемент
Клеточный цемент формируется после того, как зуб достигнет окклюзионной плоскости. Он обнаруживается в апикальной трети корня и в области бифуркации. Клеточный цемент менее минерализован, содержит меньше шарпеевских волокон. В нем (СС) обнаруживаются отдельные пространства (лакуны) с цементоцитами внутри. Цементоциты связаны между собой через специальные канальца. Обратите внимание на скопление клеточек в связке (PL). Это не что иное, как цементобласты:
По рисункам заметно, что ширина цемента больше к апикальной части корня (примерно от 0,1 до 1 мм). Интересна возрастная закономерность: у 70-летнего цемент в три раза шире, чем у ребенка 11 лет.
Цемент по-разному соединяется с эмалью:
- между ними промежуток (может беспокоить чувствительность);
- соединяется встык;
- перекрывает эмаль.
К слову, раз уж заговорили и об эмали, то цемент по сравнению с ней гораздо менее минерализован. Цемент в принципе «самый мягкий» среди твердых тканей зубочелюстной системы: содержит всего около 50% гидроксиапатита. Цифра небольшая в сравнении с костью (65%), дентином (70%) и эмалью (97%).
Кстати говоря, о кости.
Альвеолярная кость
Альвеолярная кость – это часть альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти. Она располагается чуть ниже эмалево-цементного соединения (на 1-1,5 мм).
Альвеолярная кость состоит из:
- собственно альвеолярной кости – образует стенку зубной альвеолы, окружает зуб. Это своеобразная опора для периодонтальной связки, в нее вплетаются шарпеевские волокна. Она имеет многочисленные отверстия – фолькмановские каналы, через которые проходят нервы и сосуды.
- поддерживающей альвеолярной кости – губчатого вещества с покрытием из наружной пластинки компактного вещества. Наружная кортикальная пластинка покрывает кость снаружи. Она состоит из остеонов и связана с надкостницей.
В губчатом веществе сперва в детстве находится красный костный мозг: много кровеносных сосудов, нужных для роста челюсти. С возрастом его заменяет неактивный желтый костный мозг. Губчатого вещества совсем мало с оральной и вестибулярной поверхностей, основной массив располагается рядом с верхушками и между корнями:
Ниже альвеолярной – базальная кость, уже никак не связанная с зубами:
Альвеолярная кость состоит из
- 2/3 неорганического вещества (гидроксиапатит)
- 1/3 органического (коллагеновые волокна, белки, факторы роста)
Основные клетки: остеобласты, -циты, -класты.
Остеоциты замурованы в лакунах подобно цементоцитам.
Остеобласты создают остеоид – неминерализованную кость, которая со временем «созревает», минерализуется.
Остеокласты отвечают за резорбцию костной ткани. С помощью ферментов они вызывают расщепляют органический матрикс, а вслед за ним секвестрируют и минеральные ионы.
Кость – «зубозависимая» структура. Она формируется, когда зуб прорезывается, и исчезает, когда его не становится:
Также отдельной топографической зоной выделяют межзубные перегородки. В сущности, это губчатая кость, которая с двух сторон ограничена кортикальными пластинками зубной альвеолы. В зависимости от расстояния между зубами их форма различна: от остроконечной (белая стрелка) до трапециевидной (красная стрелка).
Также интересно, что в некоторых участках рядом с зубом в норме или при патологии кости может и не быть. Дефект иногда достигает края кости:
Что же, вот и подошел к концу рассказ о составляющих громадного комплекса под названием «периодонт». Их строение определяет выполняемые ими важные функции , во что каждый из компонентов вносит свою лепту. Нарушение целостности такого комплекса приводит к заболеваниям периодонта, и наоборот, болезни разрушают периодонтальные ткани.
И с тем, и с другим попробуем разобраться в следующих статьях.
Спасибо за прочтение! с:
Статья написана Титенковой О.. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
Ткани Периодонта-Строение обновлено: Апрель 5, 2018 автором: Валерия Зелинская
