Кашель

Основные положения клинической эпидемиологии. Клиническая эпидемиология: определение, история развития, основные принципы и методы исследования Клиническая эпидемиология

Клиническая эпидемиология (Clinical epidemiology) – это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.

Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Систематическая ошибка, или смещение (bias) – это "систематическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение результатов от истинных значений"

Систематическая ошибка Допустим, обнаружено, что препарат А действует лучше, чем препарат Б. Какого рода систематические ошибки могли привести к такому выводу, если он оказался неверным? Препарат А мог быть назначен пациентам с меньшей тяжестью заболевания; тогда результаты будут обусловлены не разной эффективностью лекарственных препаратов, а систематическим различием состояния больных в двух группах. Или же препарат А приятнее на вкус, чем Б, поэтому больные строже соблюдали схему лечения. Либо препарат А – новое, очень популярное, а Б – старое средство, поэтому исследователи и больные склонны думать, что новое лекарство непременно действует лучше. Таковы примеры возможных систематических ошибок.

В большинстве случаев прогноз, диагноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определенны и потому они должны выражаться через вероятность; - эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного врачами относительно групп аналогичных больных; - так как клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных и врачами с разным уровнем знаний и собственным мнением, в результатах не исключаются систематические ошибки, которые ведут к необъективным выводам; - любые наблюдения, включая клинические, поддаются влиянию случайности; - для избежания неправильных выводов врач должен полагаться на исследования, которые основываются на суровых научных принципах с использованием методов минимизации систематических и учета случайных ошибок. Основные положения клинической эпидемиологии

Клинические вопросы ДиагнозНасколько точны методы диагностики заболевания ЧастотаНасколько часто встречается данное заболевание? РискКакие факторы связаны с повышением риска? прогнозКакие последствия болезни? ЛечениеКак изменится заболевание при лечении? ПрофилактикаКаковы методы проф. И ее эффективность ПричиныКаковы причины заболевания СтоимостьСколько стоит лечение Предмет обсуждениявопрос Отклонение от нормыЗдоров или болен?

Клинические исходы Смерть (Death)Плохой исход, если смерть преждевременна Заболевание (Disease)Набор симптомов, физикальных и лабораторных данных, отклоняющихся от нормы Дискомфорт (Discomfort)Такие симптомы, как боль, тошнота, одышка, зуд, шум в ушах Инвалидизация (Disability)Неспособность к обычной деятельности дома, на работе, во время отдыха Неудовлетворенность (Dissatisfaction) Эмоциональная реакция на болезнь и проводимое лечение, например тоска или гнев

Изучение и использование клинической эпидемиологии требует от достаточно занятого практической работой врача дополнительной затраты усилий и времени. А это ему нужно: - Во-первых, врач постоянно получает интеллектуальное удовольствие и чувство уверенности, нередко вместо удивления и разочарования. -Во-вторых, значительно растет эффективность восприятия медицинской информации, потому что теперь врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие источники информации заслуживают доверия и могут быть использованы для повышения эффективности и безопасности лечения.

В-третьих, благодаря принципам клинической эпидемиологии врачи любого профиля медицины получают единственную научную базу, потому что опираются, прежде всего, на хорошо организованные и достоверные результаты клинических испытаний. В-четвертых, клиническая эпидемиология позволяет клиницисту судить о том, в какой мере его усилия в борьбе с другими факторами - биологическими, физическими, социальными, способны положительно повлиять на результаты лечения. Другими словами, врач убеждается в том, что он в состоянии сделать и чего не в силе.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
МЕТОДЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
Доцент КОКТЫШЕВ И.В.

План лекции:

План лекции:
1. Эпидемиология как наука
2. Методы эпидемиологических исследований
3. Характеристика отдельных видов исследований
3.1 Эмпирические методы исследования
3.2 Экспериментальные методы исследования
4. Сплошные и выборочные методы. Способы
формирования выборки.

Эпидемиология (традиционное представление)

‒ это система научных знаний,
обосновывающая предупреждение заноса
инфекций, возникновение инфекционных
заболеваний среди населения, а в случае их
появления – ликвидацию эпидемических
очагов, снижение общего уровня
инфекционной заболеваемости.

До сегодняшнего дня
сохранилось архаическое
представление об эпидемиологии
как о науке, которая
занимается только изучением
эпидемического процесса и связана
исключительно с изучением
инфекционных заболеваний
и методов борьбы с ними

Эпидемиология (современное представление)

‒ это наука, изучающая распространенность
состояний или событий, связанных со здоровьем,
детерминанты этих состояний и событий, в
специально определенных популяциях для
управления и контроля за проблемами здоровья.
То есть, сейчас во всем мире эпидемиология
рассматривается как наука, которая изучает
закономерности распространения и методы
исследования любых болезней.
В настоящее время она считается базовой наукой
о здоровье населения и ее сейчас часто называют
КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ.

Наиболее важные аспекты клинической эпидемиологии

1) Это наука, которая основана на теории вероятности,
статистике и методах исследовательского анализа;
2) Это метод причинной аргументации, позволяющий
на практике доказать или опровергнуть выдвинутые
гипотезы относительно причин возникновения,
профилактики и лечения заболеваний (исходов);
3) Это инструмент практической деятельности, который
позволяет на научной основе сохранять, укреплять,
поддерживать здоровье населения.

Цели эпидемиологии
описать заболеваемость населения (описательная или
дискриптивная цель);
объяснить заболеваемость, т. е. выявить причины
возникновения и распространения болезней
(аналитическая цель);
составить перспективный прогноз заболеваемости
населения (прогностическая цель);
разработать концепцию профилактики отдельных
групп болезней (профилактическая цель);
оценить потенциальную эффективность
традиционных и новых мер профилактики или лечения
болезней (как основа доказательной медицины).

Первая цель - Описать заболеваемость населения
какой-либо болезнью, это значит выявить особенности
динамики и структуры заболеваемости, с учетом
времени,
места
возникновения
болезни
и
индивидуальных
или
групповых
характеристик
заболевших.
Описать – это значит представить сравнительную
характеристику заболеваемости, т.е. выявить не
просто «чем болеют», а «чем болеют чаще, а чем
реже», не просто «когда болеют», а «когда болеют
чаще, а когда реже», не просто «где болеют», а «на
какой территории болеют чаще, а на какой реже», не
просто «кто болеет», а «какие группы населения болеют
чаще, а какие реже».

Вторая цель - Выявить причины возникновения
отдельной болезни, значит ответить на вопрос,
начинающийся со слова «почему». Например,
«почему в какое-то время люди болеют чаще, а в
какое-то реже», «почему, в каких-то группах
населения уровень заболеваемости выше, чем в
других» и т.д.
Основной
способ
выявления
причин
возникновения болезней основан на сравнительном
изучении частоты заболеваний в разных группах
населения, имеющих специфический спектр и
интенсивность биологических, социальных или
природных факторов (факторы риска).

Особенности эпидемиологии неинфекционных болезней

как правило, латентный период неинфекционных заболеваний
значительно более продолжителен, чем инфекционных, и конкретный срок
его непредсказуем;
хроническое заболевание развивается постепенно и его признаки у
обследуемых лиц варьируют в большом диапазоне, что повышает
вероятность ошибочной диагностики;
для неинфекционных заболеваний характерна мультифакторная природа
этиологии и патогенеза, причем явно доминирующий фактор часто
отсутствует;
в отличие от инфекционной эпидемиологии, невозможно выделить
невосприимчивую часть популяции и установить, имеет ли место
абсолютная устойчивость конкретного лица к определенному
хроническому неинфекционному заболеванию;
прогнозы заболеваемости и эффективности профилактических
мероприятий носят вероятностный характер и оправдываются по
отношению к популяции в целом.

Задачи, которые стоят перед эпидемиологией неинфекционных заболеваний

Изучение распространенности и естественного течения
определенных заболеваний по группам населения,
выявление масштабов проблем, связанных с этими
заболеваниями.
Определение факторов внешней и внутренней среды,
которые способствуют либо препятствуют
возникновению и распространению этих заболеваний.
Определение приоритетных проблем в области охраны
здоровья населения.
Разработка мероприятий по устранению или
максимально возможному ослаблению действия
неблагоприятных факторов. Изучение эффективности
профилактических и лечебных мероприятий.

Методы эпидемиологических (клинических) исследований

- Это, прежде всего, все те методы, которые
изучают закономерности возникновения и
распространения инфекционных и
неинфекционных болезней среди населения,
основанные на применении статистических
показателей и величин.
«Эпидемиолог – врач, умеющий считать».
Статистическая грамотность, т.е. совокупность знаний
и умений, составляющих основу диагностической
техники в клинической эпидемиологии, является
обязательным
элементом
«эпидемиологической
культуры врача».

Классификация методов клинических исследований

Клинические исследования
Эмпирические
Описательные
Аналитические
1. Сообщение о случае 1. Случай-контроль
2. Серии случаев
2. Когортные
3. Одномоментные
(поперечные)
Экспериментальные
Контролируемые
Рандомизированные
Неконтролируемые
Нерандомизированные
1. Открытые исследования
2. Закрытые исследования:
а) простое слепое
б) двойное слепое
в) тройное слепое
3. Мультицентровые

Методы эпидемиологических исследований

В зависимости от цели эпидемиологические
исследования подразделяются на поисковые
(выдвигающие гипотезу) и проверяющие гипотезу.
По характеру вмешательств - на эмпирические
(обсервационные) или экспериментальные.
С точки зрения продолжительности наблюдения
за состоянием здоровья изучаемого контингента
эпидемиологические исследования могут быть
одномоментными или длительными
(лонгитудинальные), которые делятся на
проспективные и ретроспективные.
В зависимости от способа сбора материала
исследования могут быть: сплошными или
выборочными.

Проспективные исследования – исследования,
при которых данные накапливаются после того,
как было решено провести исследование.
Ретроспективные исследования –
исследования, при которых данные
накапливаются до проведения исследования
(выкопировка данных из медицинской
документации в архивах).

Эмпирические исследования

- это исследования без преднамеренного
вмешательства в естественное течение и
развитие заболевания.
Эмпирические исследования подразделяются на
описательные и аналитические.
К описательным исследованиям относятся:
метод описание случаев и метод описание серии
случаев.
К аналитическим методам относятся методы
когортных исследований и исследования
«случай-контроль».

Экспериментальные исследования

- исследования, в которых осуществляется
целенаправленный и сознательный контроль
основных параметров, являющихся предметом
изучения, а также распределение объектов
исследования (больных и здоровых лиц) по
определенным группам.
Экспериментальные исследования
подразделяются на полевые и клинические,
контролируемые и неконтролируемые,
рандомизированные и нерандомизированные.

Описательная эпидемиология занимается изучением:
частоты и распространения заболеваний (исходов)
на определенной территории (страна, область,
район, город, село), в определённое время (месяц,
год, 5 лет и т.д.), в разных группах населения
(дифференцированно по полу, возрасту,
национальности, социально-экономическому
положению, образованию, профессии и т.д.);
течения заболеваний;
эффективности диагностических критериев;
распространённости потенциально опасных
факторов.

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Описательные методы исследования

Описание отдельных случаев – наиболее старый
способ медицинского исследования. При этом
подробно излагаются данные, полученные путём
наблюдения одного или нескольких случаев
заболеваний (не более 10 больных).
Этот метод позволяет привлечь внимание медиков к
новым или малоизвестным болезням, проявлениям
или сочетаниям болезней. Используется для описания
необычных проявлений болезней и представляет
собой единственный способ сообщения о редком
клиническом событии, риске, прогнозе или лечении.
Представляют интерес только при начальном этапе
изучения лечебного вмешательства.

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Описательные методы исследования

Описание серии случаев - исследование,
включающее обычно описательную статистику
болезней (численность группы с определенным
заболеванием - 10 и чуть более пациентов).
Это «открытое» исследование без группы
сравнения (контрольной).
Серия случаев - самый распространенный
способ описания клинической картины заболевания.
Позволяет составить впечатление об
эффективности вмешательства, но не подтверждает
ее.

Характеристика отдельных видов эмпирических
исследований. Описательные методы исследования
Поперечные исследования (одномоментные) ‒
исследования, в которых рассматривается распространенность
заболевания (состояния) в популяции в определенный момент
времени.
Отвечают на вопрос «Сколько?». Используются для
изучения распространенности заболевания или исхода,
изучения течения заболевания, стадийности процесса.
Исследования, в которых каждого пациента обследуют
однократно. Чисто поперечные исследования встречаются
редко. Лучший вариант – случайная выборка. Часто для
проведения исследования используются опросники (анкеты).

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Описательные методы исследования. Поперечные одномоментные исследования

Примеры решаемых вопросов
(научно-практических проблем)
Какова распространенность деменции в
популяции пожилых людей?
Какова частота распространения анемии в
стране?
Какова частота осложнений операций
аппендэктомии?
Каков «нормальный» рост 3-летнего ребенка?
Верно ли, что половина всех случаев сахарного
диабета остается не диагностированной?

Поперечные исследования

ПРЕИМУЩЕСТВА
Экономичны;
Занимают небольшое время;
Первый шаг в поиске риска факторов и формулировке гипотезы;
Быстрые результаты;
Лучший дизайн для изучения status quo заболеваний и
состояний.
НЕДОСТАТКИ
Не дают правильного представления о причинах заболеваний;
Подразумевают только быстротекущие состояния и заболевания;
Отсутствие временной связи;
Не учитываются те пациенты, которые умерли и выздоровели;
Не может быть репрезентативным для целой популяции;
Систематические ошибки, обусловленные включением «старых»
случаев.

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Аналитические методы исследования.

Аналитические эпидемиологические
исследования применяют с целью
установить причинные связи между
заболеваниями и различными факторами
риска (профессиональными, социальнобытовыми, окружающей среды,
генетическими и др.), а также для оценки
эффективности профилактических и
лечебных вмешательств.

Вначале выявляют случаи заболевания (отбор пациентов с
изучаемым заболеванием)
Ретроспективно выдвигают гипотезу о возможном факторе
риска
Отбирают контрольную группу людей, не имеющих данного
заболевания, сходную по остальным признакам с изучаемой
группой
Определяют наличие или отсутствие фактора риска в этих
двух группах.
Наиболее подходит для изучения редких событий, а также
при необходимости получения быстрого результата в
исследовании
Лучше всего подходит для ответа на вопрос об этиологии
Пример: Причины врожденной гидроцефалии у детей

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Аналитические методы исследования. Случай-контроль.

Недостатки исследования
Ретроспективный характер не позволяет
достоверно регистрировать временные
соотношения между явлениями
Возможны погрешности в оценке
достоверности воздействия
«Искусственный» подбор групп сравнения

Когорта – группа лиц, изначально объединенная каким-либо
общим признаком (например здоровые или люди на
определенной стадии заболевания)
Проспективно прослеживают исход у лиц, подвергавшихся
воздействию фактора риска
Лучший вид клинических исследований для тех случаев, когда
эксперимент невозможен
На момент начала исследования исходы еще не известны
В процессе непрерывного наблюдения отмечается, у какой доли
наблюдаемых развилось заболевание (или другой исход)
Пример: Вызывает ли вакцина коклюша повреждения мозга?

Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Аналитические методы исследования. Когортное исследование.

Для оценки исходов часто требуются годы
наблюдения
Более дорогостоящее по сравнению с
исследованиями «случай-контроль»
Главный недостаток когортных исследований –
для изучения редких исходов требуется
наблюдение больших групп в течение
длительного времени

Характеристика отдельных видов экспериментальных исследований. Неконтролируемое нерандомизированное.

Изучают анамнестические данные
пациентов
Группы составляются врачом
недостаток
Полная субъективность оценок и выводов
Группы не полностью сопоставимы
Сравнение между группами недостоверно

Характеристика экспериментальных исследований.
Контролируемое рандомизированное.
Рандомизация («random» – «случайный») – процедура,
обеспечивающая случайное распределение больных в
экспериментальную и контрольную группы.
Цель рандомизированного клинического испытания – оценить
специфический («биологический») лечебный эффект вмешательства.
Рандомизация обеспечивает отсутствие различий между группами.
Гарантирует, что распределение пациентов по группам было
случайным, и на него не повлияли ни субъективность
исследователей, ни систематическая ошибка.
Обеспечивает основу для проведения статистического анализа по
количественной оценке данных, относящихся к лечебному эффекту.
В сочетании со слепым методом помогает избежать систематических
ошибок, связанных с отбором пациентов и назначением лечения,
вследствие предсказуемости распределения больных.

Характеристика экспериментальных исследований. Контролируемое рандомизированное.

Основные требования к подобным исследованиям
Группы одинаковы то есть сопоставимы по основным
признакам с самого начала
Ведение пациентов в группах одинаково за исключением
вмешательства
Должны быть проанализированы все случаи без
исключения, вступившие в исследование
Виды контроля
Плацебо-контроль
Контроль с отсутствием лечения
Параллельный контроль различных препаратов
Параллельный контроль различных доз одного препарата

Характеристика экспериментальных исследований. Контролируемое рандомизированное.

Простое слепое
пациент не знает, какое лекарство принимает
Двойное слепое
ни врач, ни больной не знает, какое лекарство
получает пациент
проводится в соответствии протокола, под контролем
этического комитета
Тройное слепое
когда ни пациент, ни врач, ни специалист,
обрабатывающий результаты, не знают, какое
лечение, экспериментальное или контрольное,
получает тот или иной пациент
Мультицентровое
позволяет ускорить набор больных и быстрее
завершить исследование
результаты применимы к более широкому региону

Характеристика экспериментальных исследований. Контролируемое рандомизированное.

Преимущества и недостатки РКИ
Преимущества
Наиболее убедительный способ доказать гипотезу
Контролируют известные и неизвестные искажающие
факторы
Возможность проведения в последующем мета-анализа
Недостатки
Высокая стоимость
Методика выполнения сложна
Этические проблемы

Резюме

Лучшего дизайна исследования не
существует
Для каждого вопроса есть разные
дизайны – разные способы
исследования
У каждого дизайна есть свои слабые и
сильные стороны
По-настоящему важно только
качество исследования

В реальном мире протекает сложнейший процесс
– процесс возникновения и распространения
болезней. Именно этот процесс является
объектом изучения для большинства медицинских
наук с целью познания причин этого явления.
Причины проявляют свое патологическое влияние на
разных уровнях организации жизни: суборганизменном
(ткань, клетка, молекула), организменном (органы
человека) и надорганизменном (уровень общества,
популяции населения).
Поэтому основным предметом изучения в
эпидемиологии является патология, проявляющаяся
на
надорганизменном
уровне,
то
есть
заболеваемость населения.

Клиническая эпидемиология и диагностические тесты Претестовая вероятность наличия заболевания Чувствительность и специфичность диагностического теста Прогностическая ценность диагностического теста Популяция с низкой вероятностью заболевания Тезисы лекции: Принципы доказательной медицины Термин медицина основанная на доказательствах или доказательная медицина evidence bsed medicine появился в лексиконе современных медицинских специалистов совсем недавно однако за сравнительно небольшой период времени основные...

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Ф КГМУ 4/3-04/01

ИП №6 УМС при КазГМА

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра эпидемиологии и коммунальной гигиены

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Основные положения и принципы клинической эпидемиологии, связь клинической эпидемиологии с биостатистикой».

Дисциплина: БДО 26 Epid - 3226 «Эпидемиология»

Специальность: 051301 - « Общая медицина »

Курс 3

Время (продолжительность) 1 час

Караганда 2010г.

Утверждена на заседании кафедры

«____» ____________ 2010г. Протокол № ___

Зав. кафедрой эпидемиологии и

коммунальной гигиены д.м.н., профессор__________Шабдарбаева М.С.

Цель: освоение научных и организационных основ клинической эпидемиологии.

План лекции:

Тезисы лекции:

Принципы доказательной медицины

Термин «медицина, основанная на доказательствах» или «доказательная медицина» ( evidence based medicine ) появился в лексиконе современных медицинских специалистов совсем недавно, однако за сравнительно небольшой период времени основные принципы, вкладываемые в значение этого термина, составили доминирующую идеологию медицины XXI века. С помощью «доказательности» появилась возможность, если не сделать медицину точной наукой, то, по крайней мере, приблизить ее к таковой.

Этот термин был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета Мак Мастер в Торонто.

Определение, сформулированное рабочей группой по доказательной медицине с некоторыми нашими дополнениями, звучит так:

«Доказательная медицина - это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (клиническая эпидемиология) или в интересах всего населения (профилактическая доказательная медицина)».

В последнее время существуют различные варианты определения понятия «доказательной медицины» (ДМ):

ДМ - это доброкачественное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного (клиническая эпидемиология);
ДМ - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет при ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях (клиническая эпидемиология);
ДМ - это такой подход к медицинской помощи, который обеспечивает сбор, интерпретацию и интеграцию надежных, важных и применимых на практике доказательств, полученных в специальных исследованиях, учитывающих наблюдения клиницистов и жалобы пациентов (клиническая эпидемиология), а также состояние здоровья населения (общественное здравоохранение);
ДМ - это новый подход к технологиям сбора, обобщения и трактовки
медицинской информации.

Суть вышеприведенных определений заключается в оптимизации качества медицинских услуг населению (конкретному пациенту) в плане их безопасности, пользы, эффективности, приемлемой стоимости и т.д., на что особо обращают внимание принятая в стране «Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 гг.» и стратегическое направление деятельности Министерства здравоохранения РК по контролю качества медицинской и фармацевтической помощи населению.

В основе доказательной медицины лежит «клиническая эпидемиология», являющаяся разделом медицины, использующим эпидемиологические методы для получения медицинской информации, основанной только на строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и случайных ошибок.

Термин клиническая эпидемиология (КЭ) произошел от названия двух «родительских» дисциплин: «клиническая медицина» и «эпидемиология». Необходимо четко различать цель и предназначение указанных двух дисциплин и задачи клинической эпидемиологии:

«клиническая эпидемиология» ( clinical epidemiology ) - это наука «клиническая», потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах. Иными словами, «клиническая эпидемиология» - наука, разрабатывающая методы клинических исследований, которые дают возможность делать всесторонне обоснованные заключения, контролируя влияние систематических и случайных ошибок;
с эпидемиологической позиции - это раздел медицины, использующий эпидемиологические методы для получения медицинской информации, основанной только на строго доказанных научных фактах, не подверженных влиянию систематических и случайных ошибок. Следовательно, эпидемиология - сфера науки, где различные ее направления (выявление факторов «риска» или причинного фактора, или модуля причинности, за которыми открываются «следствие» в виде болезни и ответные меры врача - способы их устранения) осуществляются эпидемиологом в широком спектре реальных фактов. Здесь конкретная помощь больному рассматривается в контексте большой популяции населения (группы людей, подвергшихся риску заболевания (заражения), к которой принадлежит конкретный индивидуум (больной человек);
необходима тесная взаимосвязь эпидемиолога и клинициста, без чего их действия ограничены, не скоординированы и малоэффективны в решении вопроса охраны здоровья конкретного человека и населения в целом.

Главный постулат клинической эпидемиологии - любое решение в медицинской практике должно опираться на строго доказанные факты, которые являются основой для доказательной медицины.

Будучи частью медицины, эпидемиология как наука отличается от клинической медицинской практики подходом к проблеме: эпидемиолог изучает различия и общие свойства болезней, чтобы помочь большим группам людей (популяции, населения). Собственно и «эпидемиологический диагноз» отличается от «клинического диагноза». В первом случае определяются причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа ее распределения по территориям, среди различных групп и коллективов, а также во времени и у субъектов с различающимися характеристиками. При этом разделяют болезни как явление, наблюдаемое у индивидуального организма (клиническая эпидемиология) и заболеваемость (совокупность случаев в популяции). В случае «клинического диагноза» болезнь рассматривается у конкретного индивидуума. Необходимо заметить, что только устранение «факторов риска» возникновения заболевания инфекционной или соматической природы (заболеваемости населения) может решить основной вопрос - сохранение и улучшение здоровья населения. Поэтому эпидемиологию относят к основам науки общественного здравоохранении.

В узком смысле задача доказательной медицины - преобразовать результаты научных исследований в конкретные клинические и профилактические решения и рекомендации для врачей.

Важным аспектом доказательной медицины стало установление степени достоверности и значимости, т.е. «доказательности» медицинской информации.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова и зависит от типа проведенного исследования. Достоверность убывает в таком порядке:

рандомизированное контролируемое клиническое испытание;
нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;
нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;
когортное исследование;
«случай-контроль»;
перекрестное клиническое испытание;
результаты наблюдений.

Мета-анализ

Рандоминизированные (экстремальные) контролируемые испытания («золотой стандарт»)

Аналитические исследования (когортный, «случай контроль»)

Описательные исследования

Мнение экспертов

Оценка достоверности (доказательности) полученной информации подразумевает ответ на три основных вопроса:

Обоснованы ли результаты исследований (валидность)?
Каковы эти результаты (надежность/достоверность)?
Помогут ли результаты на месте (применимость)?

Центр доказательной медицины в Оксфорде предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:

Высокая достоверность - информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

Умеренная достоверность - информация основана на результатах, по меньшей мере, нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний.

Ограниченная достоверность - информация основана на результатах одного клинического испытания.

Строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) - некое утверждение основано на мнении экспертов.

Применительно к лабораторной диагностике доказательность должна быть обеспечена на нескольких уровнях:

на техническом (или технологическом) уровне необходимо доказать, что получаемая информация достоверно отражает состояние функции органа или ткани, интересующее исследователя;
на диагностическом уровне должно быть доказано, что проводимый анализ находится в доказанной причинно-следственной связи с предполагаемой патологией и соответствующий лабораторный тест имеет определенную диагностическую специфичность (число отрицательных ответов в группе здоровых) и чувствительность (число положительных ответов теста в группе пациентов с данным заболеванием).

Для комплексной оценки теста по его чувствительности и специфичности применяют графики характеристических кривых.

По своей сути доказательная медицина является новым подходом к технологии сбора, анализа, обобщения и трактовки фактов и информации к процессам диагностики, лечения и профилактики, цель которого - дать научно обоснованные критерии и принципы планирования, проведения, анализа клинических, диагностических, эпидемиологических исследований и применения их результатов в повседневной практической врачебной деятельности, называемой научно обоснованной медицинской практикой.

Клиническая эпидемиология и диагностические тесты

Материалы Оксфордского центра доказательной медицины предусматривают следующие аспекты:

пре-тестовая вероятность наличия заболевания;
чувствительность и специфичность Диагностического исследования
(показатели чувствительности и специфичности некоторых диагности
ческих тестов);
прогностическая ценность диагностического теста.

Пре-тестовая вероятность наличия заболевания

Проекты оценок ситуаций до получения результатов диагностического теста. Пре-тестовая вероятность особенно полезна в четырех случаях:

При интерпретации результатов диагностического исследования.
При отборе одного или более диагностических исследований.
При выборе, начинать ли терапию:

А) без дальнейшего исследования (порог лечения);

Б)при ожидании дальнейшего исследования.

При решении вопроса стоит ли вообще проводить исследование (порог тестирования).

Чувствительность и специфичность диагностического теста

Любой клинический тест (лабораторное исследование, объективное исследование) не идеален. Всегда имеется возможность того, что результаты теста не отображают объективное наличие или отсутствие заболевания.

Наличие (или отсутствие) патологии устанавливается неким референтным, эталонным методом, иначе называемым «золотой стандарт диагностики». Понятно, что эталонный метод также не 100% точен. Как правило, применение эталонного метода диагностики ограничивается рядом неудобств - от высокого риска осложнений до высокой стоимости.

Для суждения, насколько хорош данный диагностический тест относительно эталонного, предложены понятия чувствительность и специфичность диагностического теста.

Чувствительность ( sensitiviny ): доля лиц с заболеванием, у которых диагностический тест положителен.

Специфичность (specificity ): доля лиц без заболевания, у которых диагностический тест отрицателен.

Для иллюстрации соотношений между результатами клинического теста и объективно существующей (или не существующей) патологией строят так называемую четырехпольную таблицу.

Построение четырехпольной таблицы
		Заболевание
		Присутствует	Отсутствует
Тест	Положительный			а+Ь
	Отрицательный			с+ d
		а+с	Ь+ d

Чувствительность ( Se ) = а/(а+с)

Специфичность (S р) = d /(Ь+ d )

Чувствительный тест часто дает положительный результат при наличии заболевания (обнаруживает его). Однако, особенно информативен он, когда дает отрицательный результат, т.к. редко пропускает пациентов с заболеванием.

Специфичный тест редко дает положительный результат при отсутствии заболевания. Особенно информативен при положительном результате, подтверждая (предположенный) диагноз.

Существует два правила, значительно помогающих в использовании данных о чувствительности и специфичности диагностического теста:

1 правило, напоминающее о том, что признак, тест или симптом, имеющий высокую чувствительность, при отрицательном его результате исключает заболевание;
2 правило, напоминающее о том, что признак, тест или симптом, имеющий высокую специфичность, при положительном его результате подтверждает заболевание.

Прогностическая ценность диагностического теста

Прогностическая ценность теста - вероятность наличия (отсутствия) заболевания при известном результате исследования.

Когда распространенность заболевания стремится к 0%, прогностическая ценность положительного результата стремится к нулю.

Когда распространенность заболевания стремится к 100%, прогностическая ценность отрицательного результата стремится к нулю.

После проведения клинического теста (не обязательно лабораторного) необходимо ответить на основной вопрос - болен ли обследуемый. Здесь нам поможет понятие о прогностической ценности теста.

Прогностическая ценность положительного результата - вероятность наличия заболевания при положительном (патологическом) результате теста.

Прогностическая ценность отрицательного результата - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста.

Факторы, определяющие прогностическую ценность теста

Прогностическая ценность зависит от:

чувствительности и специфичности метода диагностики;
распространенности заболевания в исследуемой популяции.

Распространенность (р revalen се) определяется как отношение числа лиц с наличием заболевания (или любого другого состояния) ко всей исследуемой популяции. Распространенность называется априорной (претестовой) вероятностью, т.е. это вероятность выявления болезни до того, как стали известны результаты теста. Прогностическая ценность называется апостериорной (посттестовой) вероятностью заболевания.

Формула, связывающая чувствительность, специфичность и распространенность заболевания с прогностической ценностью положительного результата, выводится из теоремы Байеса.

где

Р V - Прогностическая ценность положительного результата

S е - Чувствительность

Р - Распространенность

(по Р.Флетчер соавт. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины, М., 2004)

Чем чувствительнее отрицательного результата (т.е. возрастает вероятность того, что отрицательные результаты теста отвергают наличие заболевания). Наоборот, чем специфичнее тест, тем выше прогностическая ценность его положительного результата (т.е. возрастает вероятность того, что положительные результаты теста подтверждают предполагаемый диагноз).

Интерпретация прогностической ценности

Интерпретация прогностической ценности положительного или отрицательного результата теста меняется в зависимости от распространенности заболевания.

Популяция с низкой вероятностью заболевания

Если положительные результаты даже высокоспецифичного теста получены в популяции с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся преимущественно ложноположителъными.

В популяции, в которой нет изучаемого заболевания, все положительные результаты будут ложноположительными, таким образом, когда распространенность заболевания стремится к нулю, прогностическая ценность положительного результата тоже стремится к нулю.

Популяция с высокой вероятностью заболевания

Отрицательные результаты высокочувствительного теста, полученные в популяции с высокой вероятностью наличия заболевания, скорее всего, будут ложноотрицателъными.

В популяции, где заболевание есть у каждого, все отрицательные результаты даже высокочувствительного теста окажутся ложноотрицательными. Когда распространенность стремится к 100%, прогностическая ценность отрицательного результата стремится к нулю.

Иллюстрированный материал (таблицы, слайды).

Пирамида доказательств результатов исследований
Построение четырехпольной таблицы.

Литература:
Власов В.В. Эпидемиология. Учебное пособие. 2-е издание М., 2006
Покровский В.И., Брико Н.И. Руководство к практическим занятиям по общей эпидемиологии с основами доказательной медицины. Учебное пособие М., 2008.
Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. Эпидемиология.- М.:Медицина, 2003.
Амиреев С.А. Эпидемиология. 2 т. Алматы 2002.

Контрольные вопросы (обратная связь):

Принципы доказательной медицины.
Клиническая эпидемиология и диагностические тесты.
Пре-тестовая вероятность наличия заболевания.
Чувствительность и специфичность диагностического теста.
Прогностическая ценность диагностического теста.
Популяция с низкой вероятностью заболевания.

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
10626.		Теоретические и методические основы военной эпидемиологии	20.26 KB
	Организация противоэпидемического обеспечения войск роль и место войсковой медицинской службы в проведении противоэпидемических мероприятий. Тезисы лекции: Военная эпидемиология является разделом эпидемиологии и отраслью военной медицины и разрабатывает теорию и практику противоэпидемического обеспечения войск как в мирное так и в военное время. Как учебная дисциплина военная эпидемиология включает систему научных знаний обосновывающих предупреждения заноса инфекций в войска и возникновение инфекционных заболеваний среди личного...
10629.		Эпидемиология как наука. Предмет, задачи и методы эпидемиологии	13.84 KB
	Структуру медицинской науки в целом и упрощенном виде можно схематически представить в виде горизонтальных плоскостей, пересекаемых вертикальными линиями (слайд 1). Горизонтальные плоскости - это науки, изучающие патологию на различных уровнях организации жизни (молекулярный, клеточный, тканевой и органный, организменный, популяционный).
19245.		Проблема нормы и патологии в клинической психологии	58.98 KB
	Нейропсихологическая диагностика эмоционально-личностной сферы как дифференциальная диагностика нормы и патологии. В последнее время она приобретает все большую популярность как метод синдромного психологического анализа дефицита психической деятельности у детей связанного с той или иной мозговой недостаточностью органической или функциональной или несформированностью. Не исключая творческого исследовательского подхода к поиску критериев для...
6568.		Хронический гепатит В. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики	29.41 KB
	Патогенез: В патогенезе ведущую роль играет интеграция вируса в геном клетки; Вирус политропен репродуцируется в период обострения в гепатоцитах и клетках костного мозга крови лимфоузлов селезенки; Характер иммунного ответа инфицированного организма определяет особенности течения ХВГ B; Вирусная репликация иммунный ответ факторы хозяина и окружающей среды алкоголь коинфекция и др. Классификация: HBegпозитивный гепатит В: дикий штамм вируса; HBegнегативный гепатит В: мутантный штамм вируса; ...
6570.		Неалкогольный стеатогепатит. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики	26.95 KB
	Неалкогольный стеатогепатит НАСГ клинический синдром стеатоза и воспаления печени который устанавливается по результатам биопсии печени после исключения других причин заболевания печени. Большинство пациентов страдающих стеатозом печени и НАСГ...
10528.		Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства. Список лекарственных препаратов по клинической фармакологии	36.67 KB
	Нитроглицерин – Nitroglycerin (Нитроминт – nitromint, Изокет - isoket) Изосорбида динитрат – Isosorbide dinitrat (Нитросорбид - nitrosorbid) Изосорбида мононитрат – Isosorbide mononitrat (Пектрол – pektrol, Моночинкве - monocinqe) Молсидомин - Molsidomin (Корватон - corvaton, Сиднофарм - sydnopharm) Пропранолол – Propranolol (Анаприлин - anaprilin, Обзидан - obsidan)...
6567.		Хронический гепатит С. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики	25.29 KB
	Хронический гепатит С. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики.
1681.		Автоматизация учёта заявок и контроля выполнения работ отделом информационных технологий ФГУЗ клинической больницы №8 ФМБА России	770.63 KB
	Создание более совершенной автоматизированной системы формирования, учета и фиксирования выполнения заявок отразится благоприятно на деятельности сотрудников всего медицинского учреждения.
1474.		Принципы и положения концепции личности А.Н. Леонтьева	33.08 KB
	Концепция личности. Развитие личности. Структура личности. Теория А. Единственным овеществленным выражением отношения может быть активность личности реализуемая в ее деятельности.
10325.		Основные положения маркетинга	1.3 MB
	По определению международной ассоциации маркетинга: Маркетинг охватывает комплекс действий начиная от изучения рынка разработки продукта ценообразования определения ассортимента производства продукта сбыта и торговли и кончая продвижением товара и стимулированием сбыта в целях удовлетворения потребителя и общества в целом и получения прибыли в условиях конкуренции...

2.1. Клиническая эпидемиология: определение эпидемиологии; эпидемиология общественного здоровья; факторы риска; понятие кагорты, популяции

1.1.Определение эпидемиология, клиническая эпидемиология

Эпидемиология (перевод с греческого: epi - на; demos - народ; logos - наука) - наука, изучающая закономерности и распространения болезни, независимо от этиологии, в человеческой популяции с целью ее предупреждения.

Эпидемиология сформировалась как наука, изучающая закономерности возникновения, распространения, профилактики и лечения инфекционных заболеваний. являясь количественной дисциплиной, эпидемиология позволяет определить размер проблемы, стоящей перед обществом или здравоохранением (распространенность заболевания); оценить размер опасности (риск и прогноз), а также показать возможность влияния на заболевание (профилактика и лечение). Кроме того, полученные в эпидемиологических исследованиях данные могут помочь рассчитать стоимость (экономическую эффективность) вмешательства.

Клиническая эпидемиология определяется, как “наука, позволяющая осуществлять прогнозирование…” (Флетчер Р., Флечер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. М: Медиасфера,1998.- 346с.), она содержит обширный специфический терминологический и понятийный аппарат, что приближает ее к уровню новой фундаментальной науки.

Клиническая эпидемиология - наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.

Клиническая эпидемиология (clinical epidemiology) - эпидемиологические исследования в клинических условиях (проводимые обычно клиницистами), в котором исследуемые - пациенты.

В настоящее время современное понятие эпидемиологии обозначается термином “клиническая эпидемиология”. Этот термин произошел от названий двух “родительских” дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии. “Клиническая”, потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах. “Эпидемиология”, поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами, и помощь конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.

Дж.Р. Пол (Paul J.R. Clinical epidemiology. J Clin Invest, 1938; 17:539–41.) определяет клиническую эпидемиологию как “супружество между количественными концепциями, используемыми эпидемиологами для изучения болезней в популяции, и принятием решений в индивидуальном случае, что составляет ежедневный труд врачей”. Наиболее кратким современным определением может быть следующее: “Применение принципов и методов эпидемиологии к решению проблем клинической медицины”.

М. Еничек (Jenicek M., Clroux R. pidmiology clinique (Clinomtrie). Ste-Hyacinthe, Que: Edisem, 1985.) полагает, что существенная черта клинической эпидемиологии - направленность выводов: классическая эпидемиология ищет причины и измеряет риски заболевания, в то время как клиническая эпидемиология использует информацию из классической эпидемиологии, чтобы помочь принятию решений в выявленных случаях заболевания. “Клиническая эпидемиология применяет широкий спектр научных принципов, стратегий и тактик для поиска ответа на вопросы о здоровье и медицине, в особенности о последней. Используемые принципы в основном почерпнуты из эпидемиологии, но также из смежных методологически ориентированных научных дисциплин: статистики, психологии, социальных наук, экономики, общественного здоровья и других”.

Отличие клинической эпидемиологии и анализа принятия решений в клинике заключается в том, что эпидемиолог работает с определенной популяцией; анализ принятия решений можно применить к небольшому количеству лиц, например, к случаям болезни, даже к одному больному (Haynes R.B., Sackett D.L., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research. Philadelphia: Lippincott, Williams, Wilkins, 2005.).

J.М. Last, формулируя современное определение эпидемиологии, акцентирует внимание на отдельных словах в данном определении. Так, под “изучением” следует понимать проведение обсервационных (наблюдательных) и экспериментальных исследований, проверку гипотез и анализ результатов. “Распространение болезней и факторов...” подразумевает изучение частоты случаев болезни, смерти, факторов риска, выполнения больным рекомендаций врача, организации медицинской помощи и ее эффективности. “Целевая группа” - группа с точным числом людей и определенными возрастно-половыми, социальными и другими признаками.

Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения с гарантированной оценкой влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Основополагающий метод в эпидемиологии - сравнение. Оно проводится путем математических вычислений таких величин, как отношение шансов, отношение рисков развития изучаемых событий.

Основополагающими понятиями клинической эпидемиологии являются: “случайная и систематическая ошибки” . Эти понятия определяют роль случайности и правильность методики оценки результатов при изучении заболеваемости, диагностических методов и эффективности лечения.

Случайная ошибка - вызываются большим числом отдельных причин, действующих в каждом отдельном измерении различными способами. В примере со взвешиванием это могут быть незаметные глазу колебания чаши весов, потоки воздуха, толчки фундамента здания, в котором стоят весы. Эти ошибки полностью исключить невозможно.

Систематическая ошибка - обусловливаются причинами, действующими вполне определённым образом. Примером систематической ошибки при взвешивании может являться смещение стрелки ненагруженных весов относительно нулевой отметки на некоторую постоянную величину Δm . Зная это смещение (например, взвесив гирю, масса которой точно известна), можно, всякий раз измеряя массу на этих весах, вычитать Δm из показаний прибора. Таким образом, систематические ошибки могут быть устранены или достаточно точно учтены.

Полная ошибка измерения принимается равной сумме случайной и систематической ошибок: Δ = Δ сл + Δ сист.

С учетом теории случайной и систематической ошибок разработаны основополагающие понятия клинической эпидемиологии: “чувствительность”, “специфичность", “риск”, “шансы” и прочие. Эти базисные понятия позволяют описать отличительные особенности различных типов клинических исследований и испытаний, их преимущества при проверке гипотез.

Отдельный подраздел клинической эпидемиологии - предмет медицинской статистики , показывает наиболее правильные статистические модели при изучении заболеваемости и эффективности лечения. Обобщая все выше изложенное можно заключить, что клиническая эпидемиология является международным стандартом при изучении заболеваемости и создании клинических рекомендаций.

Классическая научная методология представляется в виде процесс познания, состоящего из двух этапов: получения нового знания и его верификации, то есть проверки и утверждения знания. Любое новое знание до этапа его верификации носит гипотетический характер. Клиническая эпидемиология называет любое неверифицированное знание гипотезой. В то же время научная методология представляет гипотетическое знание как целый ряд различного уровня значимости знания. Гипотеза возникает как результат конфликта устоявшихся мнений с новым эмпирическим фактом. На этом этапе исследователь, на основе известных знаний пытается объяснить возникший конфликт и создает, собственно, гипотезу. Это первый уровень гипотетического знания. После проведения системного анализа гипотезы и в ходе встраивания ее в существующую систему общих знаний возникает научная теория.

Сформированная научная теориявключает модельное представление об объекте знаний. На этом этапе проводятся проверки моделей в эксперименте. Это следующий этап гипотетического знания. Результаты проверки гипотетических моделей в эксперименте позволяют уточнить исходные модели создать более целостное, проверенное отдельными фактами, представление об объекте исследований.

Таким образом, возникает концептуальное знание , которое удовлетворительно объясняет наличную совокупность фактов из области изучаемого объекта. Это высшая степень гипотетического знания, которая является основой для создания новой парадигмы. Но это еще не объективизированное знание.

Парадигма, согласно Томасу Куну отражает взгляды на объект определенного научного сообщества. Известно, что взгляды на патогенез и методы лечения заболеваний могут быть различны даже в пределах одной страны. То есть, возможно существование несколько парадигм, которые основываются на различных клинических концепциях. Какая из них претендует на создание объективизированного знания?

Различные парадигмы и соответствующие научные концепции являются основой для создания соответствующих протоколов клинических испытаний. И только при получении убедительных доказательств той или иной научной концепции в процессе клинических испытаний появляются основания, чтобы соответствующая парадигма стала общечеловеческим объективизированным знанием.

Предмет клиническая эпидемиология сконцентрировал свое внимание на методологии верификации гипотетического знания. Выделяя понятия “исследование” и “испытание” необходимо отметить, что эти два процесса имеют важнейшее значение для науки и практики следствий.

Исследование - это этап получения нового знания, который носит личностный характер и является предметом научных изысканий.

Испытание - это этап верификации нового гипотетического знания, который носит безличностный (общественный) характер и выполняется по заранее разработанному протоколу проведения и оценки испытания.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема: «Клиническая эпидемиология: определение, история развития, основные принципы и методы исследования»

О сновные понятия клинической эпидемиологии

Исторически сложилось так, что в XX веке в СССР представления об эпидемиологии как науке, связывались, прежде всего, с изучением эпидемического процесса. Это понятно, т.к. революции, коллективизация и индустриализация, две мировые войны, затем распад СССР не раз приводили к экономической катастрофе, что сопровождалось массовым распространением инфекционных заболеваний. Одновременно наука в СССР была в относительной изоляции от мировой.

В этот же исторический период в странах Западной Европы и США интенсивно совершенствовались эпидемиологические аналитические исследования причин распространения неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, заболеваний, связанных с ухудшением экологии и т.д.). Их результаты стали широко использоваться в клинической медицине. Одновременно развивались эпидемиологические исследования социальных влияний на здоровье человека. Эпидемиология трансформировалась в науку не о распространении инфекционных болезней, а о распространении болезней и факторах, влияющих на их распространение. Объектом стал не эпидемический процесс, а процесс распространения болезней. Углубилась и методология клинических исследований. Они позволили получать достоверную информацию о причинах заболеваемости, об эффективности тех или иных медицинских вмешательств.

Методология ДМ заложена на основе эпидемиологии. В настоящее время из общей эпидемиологии выделена клиническая эпидемиология (КЭ) , как наука «позволяющая осуществить прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза». Ее даже называют «наукой о методологии медицины».

Главной целью КЭ является «внедрение методов клинического исследования и анализа данных, обеспечивающих принятие верных решений», т.к. любая наука стремится познать какое-то явление, процесс или предмет с использованием адекватного метода.

Эпидемиологический метод - это совокупность приёмов, предназначенная для изучения причин, условий возникновения и распространения болезней и иных состояний в популяции людей.

В процессе эволюции эпидемиологического метода выделились 3 основные группы эпидемиологических приёмов:

описательные (дескриптивные),

аналитические,

экспериментальные.

Настоящий краткий очерк методологии исследований не предназначен для изучения методов проведения исследований. Его цель - дать читателю знания, необходимые для критического чтения сообщений об исследованиях, т.е. для самого важного навыка для практики ДМ.

Основными научными категориями в КЭ являются понятия случайной и систематической ошибки, которые пришли в медицину из статистики. Биостатистика - приложение статистических методов в биологии и медицине - является важным научным инструментом эпидемиологических исследований. Знание ее основ необходимо для практики ДМ, поскольку она оперирует количественными данными. Иногда КЭ пытаются свести к статистическим методам исследования, но это ошибочно, так как статистика, с одной стороны, является всего лишь инструментом исследований, а с другой - вполне самостоятельной наукой.

Основная задача КЭ заключается в применении принципов проведения клинических исследований для получения достоверного знания и критической оценки результатов исследований в целях совершенствования медицинской практики.

Главное в оценке результатов клинического исследования - оценить его дизайн, который должен быть адекватен предмету исследования. Качество разработанного дизайна характеризует методологическую зрелость исследователя, который планирует его реализацию. Понимание типов дизайнов исследований - это, по сути, понимание сущности клинической эпидемиологии.

Ключевым элементом в подходе КЭ к клиническим исследованиям и в практике ДМ является подход к исходам заболеваний. В КЭ обращается внимание на то, что для оценки вмешательств надо изучать их влияние на такие исходы, как смерть, дискомфорт, инвалидизация, неудовлетворенность пациентов. Эти исходы называют клинически важными или важными для пациентов. Исходы в виде изменений концентраций, плотностей и других признаков (суррогатные исходы) в ДМ рассматриваются как не имеющие значительной ценности для практики.

Fleming T.R. и De Mets D.L., проводившие специальные исследования на примере результатов когортных исследований, показали, что при различных заболеваниях использование суррогатных исходов в качестве критериев эффективности лечения может приводить к ошибочным выводам по сравнению с наступившими клиническими исходами.

Надо помнить, что технологии ДМ не могут и не должны полностью заменить прежние принципы клинической практики, они лишь дополняют их и предлагают новые, более эффективные решения. С этих позиций представляет интерес анализ состояния применения технологий ДМ в развитых странах. Он показывает, что реальные клинические решения принимаются под влиянием ряда факторов, таких как особенности медицинского учреждения, уровень подготовки врача, предпочтения пациента и др. При этом основным принципом принятия клинического решения остается выбор пациента при полном информировании последнего. Этот принцип подтвержден Сицилийской декларацией по использованию технологий ДМ, которая была одобрена 5.01.2005.

КЭ относительно сложна для изучения. Тем не менее, без знания её основ современный специалист не может оценить качество научной публикации, ориентироваться в современной информации, определить цену принятого решения (соотношение риск/польза), достоверность проведенного исследования и критически оценить клинические рекомендации. В итоге, не ориентирующийся в КЭ врач не может методически грамотно применять результаты научных исследований к конкретному пациенту.

В своей повседневной деятельности врач решает проблему конкретного больного и при этом задача, стоящая перед врачом, и его практический опыт определяют выбор ответа на клинический вопрос. Он знает в лицо всех своих пациентов, собирает анамнез, проводит исследования и несёт персональную ответственность за каждого больного. В результате врач оценивает, прежде всего, индивидуальные особенности каждого больного, и он с большой неохотой объединяет своих пациентов в группы по риску, диагнозу, методу лечения и оценивает принадлежность больного к этим группам в терминах теории вероятности.

Рисунок 1. Три основных компонента доказательной медицины.

Личный опыт врача также важен для принятия клинических решений. Однако абсолютное большинство врачей не обладает достаточным практическим опытом, чтобы распознавать все трудноуловимые, длительно протекающие, взаимодействующие процессы, которые имеют место при большинстве хронических заболеваний.

Объектом изучения клинической эпидемиологии являются медицинские аспекты болезней. Например, каким образом связаны симптом и заболевание, вмешательство и исходы. Чтобы оценить, насколько можно доверять результатам исследований, врач должен понимать, каким образом должны проводиться медицинские исследования.

Таким образом, врачу, для того чтобы судить о надежности клинической информации, необходимо знать основные понятия клинической эпидемиологии, также как и анатомию, патологию, биохимию, фармакологию. Поэтому в настоящее время клиническая эпидемиология рассматривается как одна из фундаментальных наук, на которой держится здание современной медицины.

Клиническая эпидемиология и социальные аспекты медицинской помощи

клинический эпидемиология популяции помощь

В связи с внедрением в практическую медицину достижений современной науки, новых технологий и лекарств, стоимость медицинской помощи достигла такого уровня, при котором даже самые богатые группы населения не в состоянии оплатить все желаемые виды услуг. В то же время использование новых видов медицинских вмешательств не всегда сопровождается пропорциональным улучшением клинических исходов. В связи с этим разрабатываются способы более тщательной, обобщенной оценки научных клинических данных, которыми могут пользоваться руководители здравоохранения для улучшения оказания медицинской помощи.

Ныне мало кто оспаривает положение, что медицинская помощь должна основываться на результатах правильно проведенных исследований и оцениваться по конечным результатам с учетом финансовых затрат, которые общество может себе позволить. Также каждый пациент рассматривается в качестве составной части больших групп аналогичных больных, что помогает не только делать более точные индивидуальные прогнозы, но и выбирать оптимальный путь использования ограниченных финансовых ресурсов для улучшения помощи возможно большему контингенту людей.

Основные положения и принципы клинической эпидемиологии

Главной целью КЭ является внедрение методов клинических исследований, обеспечивающих принятие правильных решений. При этом, безусловно, важен личный опыт и знание механизмов развития заболеваний. Однако, необходимо учесть и другие важные аспекты.

В большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного с точностью не определяются и поэтому должны быть выражены через вероятности.

Вероятности для конкретного пациента лучше всего определяются на основе предыдущего опыта, накопленного по аналогичной группе больных.

Надо всегда принимать во внимание то, что клинические наблюдения должны проводиться на свободных в своем поведении больных, которых наблюдают врачи с разной квалификацией и собственным мнением, что может привести к систематическим ошибкам, ведущим к ошибочным заключениям.

Любые клинические исследования подвержены влиянию случайности и результат каждого исследования может быть искажен случайной ошибкой.

Для уменьшения ошибок при принятии решения врач должен использовать результаты исследований, основанных на строгих научных принципах, с применением методов минимизации систематических и учета возможных случайных ошибок.

Клинические вопросы и ответы на них основываются на принципах и понятиях, приводимых далее.

Клинические вопросы

Основными вопросами, которые ставит клиническая эпидемиология, являются: отклонения от нормы, диагноз, частота, риск, прогноз, лечение, профилактика, причина, затраты. Это те вопросы, которые возникают и у больного и у врача. Именно их чаще всего обсуждают между собой врачи и пациенты.

Клинические исходы

Для КЭ наибольший интерес представляют исходы, имеющие жизненно важное значение для больных, а также медицинского персонала - смерть, заболевание, дискомфорт, инвалидизация, неудовлетворенность лечением. Именно эти явления врачи хотят понять, предсказать, интерпретировать и изменить при лечении больных.

От других медицинских наук КЭ отличается тем, что все эти явления изучаются непосредственно на людях, а не на подопытных животных или элементах человеческого организма, таких как культуры тканей, клеточные мембраны, рецепторы и медиаторы, последовательности нуклеиновых кислот и т.д. Биологические явления не могут считаться эквивалентом клинических исходов, пока не получено прямого доказательства их взаимосвязи.

Количественный подход

В доброкачественных клинических исследованиях должны использоваться корректные способы измерения, так как результаты менее надежных измерений дают менее достоверные доказательства. Частоту и тяжесть клинических исходов, таких как смерть, болезнь или инвалидизация, можно представить в числовом выражении. Функциональный дефект и утрату качества жизни также можно измерять. В доброкачественных исследованиях должны быть учтены ненадежность субъективных оценок, сделанных человеком, и на эту ненадежность должна быть сделана поправка.

С высокой точностью прогнозировать клинический исход удается весьма редко. Чаще всего на основании результатов проведенных ранее исследований на подобных пациентах определяется вероятность того или иного исхода. При клинико-эпидемиологическом подходе допускается, что клинические прогнозы неопределенны, но могут быть описаны количественно в виде вероятностей. Например, симптомы ишемической болезни сердца возникают у 1 из 100 мужчин среднего возраста в год; курение увеличивает в два раза риск смерти в любом возрасте.

Популяции и выборки

Популяция - это большая группа людей, проживающих в определенном географическом регионе (например, в Казахстане) и воспроизводящая себя в ряде поколений. Это - общебиологическое определение популяции, в применении к человеку это - синоним населения. В эпидемиологии и в клинике популяцией называют также любую группу лиц, обладающих некоторым общим признаком (например, лица старше 65 лет, или работники гостиниц). Популяция может представлять собой только некоторую часть населения (например, в эпидемиологических исследованиях причин заболеваний). Она может состоять из больных, госпитализированных в определенную клинику или из пациентов с определенным заболеванием (что чаще имеет место в клинических исследованиях). Следовательно, можно говорить об общей популяции, госпитальной популяции или популяции пациентов с конкретным заболеванием.

Выборка - это специально отобранная часть популяции. Клинические исследования обычно выполняются на выборках, поскольку исследовать всю популяцию невозможно и нет обычно необходимости. Для того, чтобы выборка отражала популяцию правильно (была репрезентативной, т.е. представительной), она должна быть правильно создана. В простейшем случае это - случайная выборка из популяции. В действительности, по разным причинам случайным образом отбирать членов популяции не всегда просто, поэтому применяются более или менее сложные (по сравнению с простой выборкой) приемы. Кроме того, выборка должна быть достаточно большой, чтобы полученные на ней оценки, например, частоты событий, оказались достаточно точными. Необходимый размер выборки целесообразно определить перед началом исследований с помощью стандартных статистических формул.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

История возникновения клинической эпидемиологии. Цели, основные положения, принципы и значение науки для медицинского персонала при принятии правильных решений в лечении больных. Примеры возможных систематических ошибок. Клинические вопросы и исходы.

презентация , добавлен 28.05.2014

Определение эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Области исследования науки. Организменный уровень формирования патологии. Эпидемиология неинфекционных заболеваний, показатели и характеристики заболеваемости. Профилактика соматических болезней.

реферат , добавлен 13.10.2015

Утопление как частая причина случайной смерти среди лиц молодого возраста, его определение, эпидемиология и клиническая картина, система догоспитальной и госпитальной помощи пострадавшим. Сущность постиммерсионного синдрома или "вторичного утопления".

реферат , добавлен 11.06.2009

Определение понятия, предмета и методов эпидемиологии как одной из современных медицинских наук. Изучение закономерностей возникновения и распространения неинфекционных заболеваний. Рассмотрение основных вопросов профилактики заболеваемости населения.

реферат , добавлен 15.10.2015

Причины возникновения и эпидемиология бруцеллеза (зоонозной инфекцией), патогенез и клиническая картина заболевания, формы течения. Методы диагностики, лечение и профилактика. Эпидемиологическая ситуация в Казахстане, тенденции роста заболеваемости.

презентация , добавлен 10.03.2013

Анализ проблемы внутрибольничных инфекций (ВБИ) как заболеваний пациентов, связанных с оказанием медицинской помощи в больницах и лечебно-профилактических учреждениях. Основные виды ВБИ. Факторы, влияющие на рост ВБИ. Механизм передачи возбудителей.

презентация , добавлен 31.03.2015

Понятие клинической фармакологии, история развития. Приказ № 131 "О введении специальности "клиническая фармакология". Ее значимость в современной медицине. Особенности лекарственного взаимодействия. Нежелательные эффекты ЛС и методы их профилактики.

реферат , добавлен 14.01.2010

История исследований и прогноз заболеваемости менингококковой инфекцией, ее понятие и общая характеристика, эпидемиология и патогенез. Классификация и типы данной инфекции, критерии клинической диагностики и принципы составления схемы лечения болезни.

презентация , добавлен 19.04.2014

Эпидемиология, прогноз и летальность при системной красной волчанке (СКВ). Ведущие факторы патогенеза. Диагностические критерии, предложенные ASR (1982), дополненные ASR (1997). Клиническая классификация. Клинический протокол оказания медицинской помощи.

презентация , добавлен 28.04.2016

Характеристика основных областей клинической психологии. Теоретические основы отечественной клинической психологии. Вклад клинической психологии в разработку общепсихологических проблем. Методы клинической психологии.