Инотропное действие. Классификация и механизм действия инотропных препаратов Препараты с положительным инотропным эффектом

Общие положения

• Цель инотропной поддержки - обеспечение максимальной оксигенации тканей (оценивают по концентрации лактата в плазме и оксигенации смешанной венозной крови), а не увеличение сердечного выброса.
• В клинической практике в качестве инотропов используют катехоламины и их производные. Они оказывают комплексный гемодинамический эффект благодаря α- и β-адренергическому влиянию и отличаются преобладающим воздействием на те или иные рецепторы. Ниже представлена характеристика гемодинамических эффектов основных катехоламинов.

Изопреналин

Фармакология

Изопреналин - синтетический агонистом β-адренорецепторов (β 1 и β 2) и не оказывает влияния на α-адренорецепторы. Препарат расширяет бронхи, при блокаде действует как кардиостимулятор, оказывая влияние на синусовый узел, увеличивает проводимость и уменьшает рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Обладает положительным инотропным эффектом. Оказывает влияние на скелетные мышцы и кровеносные сосуды. Период полувыведения составляет 5 мин.

Лекарственные взаимодействия

• Эффект увеличивается при совместном назначении с трициклическими антидепрессантами.
• β-Адреноблокаторы являются антагонистами изопреналина.
• Симпатомиметики могут потенцировать действие изопреналина.
• Газообразные анестетики, увеличивая чувствительность миокарда, могут вызывать аритмии.
• Дигоксин повышает риск возникновения тахиаритмии.

Эпинефрин

Фармакология

• Эпинефрин - селективный β 2 -адреномиметик (воздействие на β 2 -адренорецепторы в 10 раз превосходит эффект в отношении β 1 -адренорецепторов), но также воздействует на α-адренорецепторы, не оказывая дифференцированного влияния на α 1 - и α 2 -адренорецепторы.
• Обычно незначительно влияет на уровень среднего АД, за исключением случаев назначения препарата на фоне неселективной блокады β-адренорецепторов, при которой утрачен опосредованный воздействием на β 2 -адренорецепторы вазодилатационный эффект эпинефрина и резко возрастает его вазопрессорное воздействие (α 1 -селективная блокада не вызывает такого воздействия).

Область применения

• Анафилактический шок, ангионевротический отек и аллергические реакции.
• Область применения эпинефрина в качестве инотропного препарата ограничена только септическим шоком, при котором он имеет преимущества по сравнению с добутамином. Однако препарат вызывает значительное снижение почечного кровотока (до 40%) и может назначаться только вместе с допамином в почечной дозе.
• Остановка сердца.
• Открытоугольная глаукома.
• В качестве дополнения к местным анестетикам.

Дозы

• 0,2-1 мг внутримышечно при острой аллергической реакции и анафилаксии.
• 1 мг при остановке сердца.
• При шоке вводят капельно 1-10 мкг/мин.

Фармакокинетика

В связи с быстрым метаболизмом в печени и нервной ткани и 50% связью с белками плазмы период полувыведения эпинефрина составляет 3 мин.

Побочные эффекты

• Аритмии.
• Внутримозговое кровоизлияние (при передозировке).
• Отек легких (при передозировке).
• Ишемический некроз в месте введения.
• Беспокойство, диспноэ, сердцебиение, тремор, слабость, похолодание конечностей.

Лекарственное взаимодействие

• Трициклические иммунодепрессанты.
• Анестетики.
• β-Адреноблокаторы.
• Хинидин и дигоксин (часто возникает аритмия).
• α-Адреномиметики блокируют α-эффекты эпинефрина.

Противопоказания

• Гипертиреоз.
• Гипертензия.
• Закрытоугольная глаукома.

Допамин

Фармакология

Допамин оказывает влияние на несколько видов рецепторов. В малых дозах активирует α 1 - и α 2 -рецепторы дофамина. α 1 -рецепторы дофамина локализуются в гладкой мускулатуре сосудов и отвечают за вазодилатацию в системе почечного, мезентериального, церебрального и коронарного кровотока. α 1 -рецепторы дофамина находятся в постганглионарных окончаниях симпатических нервов и ганглиях вегетативной нервной системы. В средней дозе дофамин активирует β 1 -адренорецепторы, обладая положительным хронотропным и инотропным эффектами, а в высоких дозах - дополнительно активирует α 1 - и α 2 -адренорецепторы, устраняя вазодилатирующий эффект в отношении почечных сосудов.

Область применения

Используют для улучшения почечного кровотока у пациентов с нарушением почечной перфузии обычно на фоне полиорганной недостаточности. Существует мало доказательств в отношении влияния Допамина на клинический исход заболевания.

Фармакокинетика

Допамин захватывается симпатическими нервами, благодаря чему быстро распределяется в организме. Период полувыведения составляет 9 мин, а объем распределения 0,9 л/кг, но состояние равновесия наступает в течение 10 мин (т.е. быстрее, чем предполагается). Метаболизируется в печени.

Побочные эффекты

• Аритмии наблюдают редко.
• Гипертензия при использовании очень высоких доз.
• Экстравазация может вызвать некроз кожи. В таком случае в ишемическую зону в качестве антидота вводят фентоламин.
• Головная боль, тошнота, рвота, сердцебиение, мидриаз.
• Усиление катаболизма.

Лекарственные взаимодействия

• Ингибиторы МАО.
• α-Адреноблокаторы могут усилить вазодилатирующий эффект.
• β-Адреноблокаторы могут усилить гипертензивный эффект.
• Эрготамин усиливает периферическую вазодилатацию.

Противопоказания

• Феохромоцитома.
• Тахиаритмия (без лечения).

Добутамин

Фармакология

Добутамин - производное изопреналина. На практике используют рацемическую смесь правовращающего изомера, селективного в отношении β 1 - и β 2 -адренорецепторов, и левовращающего изомера, имеющего α 1 -селективный эффект. Эффекты в отношении р2-адренорецепторов (вазодилатация мезентариальных и скелетномышечных сосудов) и α 1 -адренорецепторов (вазоконстрикция) подавляют друг друга, поэтому добутамин оказывает незначительное влияние на АД, если не назначен в высокой дозе. Обладает меньшим, по сравнению с допамином, аритмогенным эффектом.

Область применения

• Инотропная поддержка при сердечной недостаточности.
• При септическом шоке и печеночной недостаточности может вызвать вазодилатацию, поэтому не является наиболее предпочтительным инотропным препаратом.
• Используют в функциональной диагностике для проведения кардиологических стрессовых проб.

Фармакокинетика

Быстро метаболизируется в печени. Имеет период полувыведения, равный 2,5 мин, и объем распределения 0,21 л/кг.

Побочные эффекты

• Аритмии.
• При повышении сердечного выброса может возникнуть ишемия миокарда.
• Гипотензивный эффект можно минимизировать одновременным назначением допамина в сосудосуживающей дозе. Такое сочетание препаратов может потребоваться для лечения пациентов с сепсисом или печеночной недостаточностью.
• Аллергические реакции наблюдают крайне редко.
• В месте введения может возникнуть некроз кожи.

Лекарственное взаимодействие

α-Адреномиметики усиливают вазодилатацию и вызывают гипотензию.

Противопоказания

• Низкое давление наполнения.
• Аритмии.
• Тампонада сердца.
• Пороки клапанов сердца (аортальный и митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).
• Установленная гиперчувствительность к препарату.

Норэпинефрин

Фармакология

Норэпинефрин, так же как эпинефрин, обладает α-адренергическим влиянием, но в меньшей степени воздействует на большинство β 1 -адренорецепторов и обладает очень низкой β 2 -адренергической активностью. Слабость β 2 -адренергического влияния приводит к преобладанию сосудосуживающего эффекта, в большей степени выраженного, чем у эпинефрина. Норэпинефрин назначают при острой гипотензии, но из-за незначительного влияния на сердечный выброс и способности вызывать выраженный спазм сосудов данный препарат может значительно усилить тканевую ишемию (особенно в почках, коже, печени и скелетных мышцах). Инфузию норэпинефрина нельзя прерывать внезапно, так как это опасно резким падением АД.

Лекарственное взаимодействие

Трицикпические антидепрессанты (блокирующие повторный вход катехоламинов в нервные окончания) в 2-4 раза повышают чувствительность рецепторов к эпинефрину и норэпинефрину. Ингибиторы МАО (например, транилципроминр и паргилин) в значительной степени потенцируют эффект допамина, поэтому начинать его введение следует с дозы, равной 1/10 обычной начальной дозы, т.е. 0,2 мкг/(кгхмин).

Добутамин не является субстратом для МАО.

Милринон

Милринон относится к группе ингибиторов фосфодиэстеразы (III типа). Его кардиологические эффекты, возможно, обусловлены влиянием на кальциевые и быстрые натриевые каналы. β-Адреномиметики усиливают положительный инотропный эффект миллиона.

Побочные эффекты

Эноксимонр

Эноксимон - ингибитор фосфодиэстеразы (IV типа). Препарат в 20 раз активнее аминофиллина, его период полувыведения составляет примерно 1,5 ч. Расщепляется до активных метаболитов, обладающих 10% активностью эноксимонар с периодом полувыведения, равным 15 ч. Используют для лечения застойной сердечной недостаточности, может быть назначен как в таблетированной форме, так и внутривенно.

Побочные эффекты

У пациентов с гиповолемией может развиться гипотензия и/или сердечно-сосудистый коллапс.

Бикарбонат натрия

Фармакология

Бикарбонат натрия выполняет в организме важную роль буфера. Его эффект кратковременен. Назначение бикарбоната натрия приводит к перегрузке натрием и образованию углекислого газа, что ведет к внутриклеточному ацидозу и снижает силу сокращения миокарда. Поэтому препарат следует назначать с большой осторожностью. Наряду с этим бикарбонат натрия сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево и уменьшает эффективную доставку кислорода к тканям. Умеренный ацидоз вызывает расширение сосудов мозга, поэтому его коррекция может ухудшать церебральный кровоток у пациентов с отеком мозга.

Область применения

• Тяжелый метаболический ацидоз (существуют противоречивые данные в отношении использования при диабетическом кетоацидозе).
• Тяжелая гиперкалиемия.
• Применения бикарбоната натрия при сердечно-легочной реанимации лучше избегать, так как вполне достаточным является проведение массажа сердца и искусственного дыхания.

Доза

Выпускают в виде 8,4% раствора (гипертонический, 1 мл содержит 1 ммоль бикарбонат иона) и 1,26% раствора (изотонический). Обычно вводят болюсно по 50-100 мл под контролем рН артериальной крови и гемодинамического мониторинга. Согласно рекомендациям британского Совета по реаниматологии примерная доза 8,4% раствора бикарбоната натрия может быть рассчитана следующим образом:
Доза в мл (моль) = [ВЕхт (кг)]/3, где BE - дефицит оснований.

Таким образом, пациенту с массой тела 60 кг, имеющему дефицит оснований -20 для нормализации рН требуется 400 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия. Этот объем содержит 400 ммоль натрия. С нашей точки зрения, это очень много, поэтому желательно корректировать рН до уровня 7,0-7,1, назначив 50-100 мл бикарбоната натрия с последующей оценкой показателей газов артериальной крови и повторным введением препарата в случае необходимости. Это позволяет выиграть достаточно времени для проведения более эффективных и безопасных лечебно-диагностических мероприятий и лечения заболевания, приведшего к развитию ацидоза.

Побочные эффекты

• При экстравазации возникает некроз тканей. Вводят по возможности препарат через центральный катетер.
• При одновременном введении с препаратами кальция в катетере образуются кальцификаты, что может привести к микроэмболии.

Гомеометрическая регуляция

Сила сокращения сердечного волокна может изменяться и при изменении давления (постнагрузка). Подъем АД увеличивает сопротивление изгнания крови и укорочению сердечной мышцы. В результате следовало бы ожидать падения УО. Однако многократно продемонстрировано, что УО остается постоянным в широком диапазоне сопротивлении (феномен Анрепа).

В увеличении силы сокращения сердечной мышцы при увеличении постнагрузки ранее видели отражение присущей сердцу «гомеометрической» саморегуляции, в отличие от установленного ранее Старлингом «гетерометрического» механизма. Предполагалось, что в поддержании величины УО принимает участие повышение инотропии миокарда. Однако в дальнейшем было выявлено, что повышение сопротивления сопровождается увеличением конечного диастолического объема левого желудочка, что связывают с временным увеличением конечно-диастолического давления, а также растяжимости миокарда, связанной с влиянием возросшей силы сокращения [Капелько B.Л. 1992]

В условиях спортивной деятельности увеличение постнагрузки чаще всего встречается при тренировках, направленных на развитие силы и выполнение физических нагрузок статического характера. Повышение среднего АД во время выполнения таких упражнений приводит к увеличению напряжения сердечной мышцы,что, в свою очередь, влечет за собой выраженное увеличение потребления кислорода, ресинтеза АТФ и активацию синтеза нуклеиновых кислот и белков.

Инотропный эффект изменения частоты сердечных сокращений

Важным механизмом регуляции сердечного выброса является хроноинотропная зависимость. Выделяют два фактора, разнонаправленно действующих на сократительную способность сердца: 1--направлен на уменьшение силы последующего сокращения, характеризуется скоростью восстановления способности к полноценному сокращению и обозначается термином «механическая реституция». Или механическая реституция--это способность восстанавливать оптимальную силу сокращения после предшествующего сокращения, которая может быть определена через взаимосвязь между длительностью интервала R--R и следующим за ним сокращением. 2 -- увеличивает силу последующего сокращения с увеличением предшествующего сокращения, обозначается термином «постэкстрасистолическая потенциация» и определяется через взаимосвязь между длительностью предшествующего интервала (R--R) и силой последующего сокращения.

Если сила сокращений при увеличении частоты ритма возрастает, это обозначается как феномен Боудича (положительный эффект активации преобладает над отрицательным). Если сила сокращений возрастает с замедлением частоты ритма, то такой феномен обозначают как «лестницу Вудвортса». Названные феномены реализуются в определенном диапазоне частот. При выходе частоты сокращений за пределы диапазона сила сокращений не нарастает а начинает падать.

Ширина диапазона названных феноменов определяется состоянием миокарда и концентрацией Са 2+ в различных клеточных резервах.

В экспериментальных исследованиях Ф.З.Меерсона (1975) показано, что у тренированных животных инотропный эффект увеличения ЧСС существенно выше, чем у контрольных. Это дает основание утверждать, что под воздействием регулярных физических нагрузок мощность механизмов, ответственных за транспорт ионов, существенно возрастает. Речь идет об увеличении мощности механизмов, ответственных за удаление Са 2+ из саркоплазмы, т.е. кальциевого насоса СПР и Na-Ca-обменного механизма сарколеммы.

Возможности неинвазивного изучения параметров механической реституции и постэкстрасистолической потенциации появились у исследователей благодаря использованию метода череспищеводной электрической стимуляции в стохастическом режиме. Они проводили электрическую стимуляцию случайной последовательностью импульсов, регистрируя синхронно реографическую кривую. На основании изменений амплитуды реоволны и длительности периода изгнания судили об изменениях сократительной способности миокарда. Позднее В.ФАнтюфьев и сотр. (1991) показали, что подобные подходы могут быть с успехом использованы не только в клинике, но и в функционально-диагностических исследованиях спортсменов.Благодаря изучению кривых механической реституции и постэкстрасистолической потенциации у спортсменов авторам удалось доказать, что эти кривые могут существенно изменяться при нарушениях адаптации к физическим нагрузкам и перенапряжении, а введение ионов магния или блокада кальциевого тока способно у части спортсменов существенно улучшать сократительную способность сердца. С ростом ЧСС в норме имеет место также увеличение скорости процесса расслабления сердца. Это явление было названо ИТ.Удельновым (1975) «ритмодиастолической зависимостью». Позднее Ф.З.Меерсон и В.И. Капелько (1978) доказали, что скорость расслабления возрастает не только при увеличении частоты, но и при увеличении амплитуды или силы сокращений в физиологическом диапазоне. Они установили, что взаимосвязь сокращения и расслабления составляет важную закономерность деятельности сердца и является основой устойчивой адаптации сердца к нагрузке.

В заключение следует подчеркнуть, что регулярные спортивные тренировки способствуют совершенствованию кардиальных механизмов регуляции, что обеспечивает экономизацию работы сердца в условиях покоя и максимальную его производительность при предельных физических нагрузках.

Инотропные препараты - это препараты, повышающие сократимость миокарда. К наиболее известным инотропным препаратам относятся сердечные гликозиды. В начале XX века почти вся кардиология «держалась» на сердечных гликозидах. И даже в начале 80-х гг. гликозиды оставались основными лекарственными средствами в кардиологии.

Механизм действия сердечных гликозидов - блокада натрий-калиевого «насоса». В результате увеличивается поступление ионов натрия в клетки, усиливается обмен ионов натрия на ионы кальция, это, в свою очередь, вызывает увеличение содержания ионов кальция в клетках миокарда и положительный инотропный эффект. Кроме этого гликозиды замедляют АВ-проведение и урежают ЧСС (особенно при мерцательной аритмии) - за счет вагомиметического и антиадренергического действия.

Эффективность гликозидов при недостаточности кровообращения у больных без мерцательной аритмии оказалась не очень высокой и даже подвергалась сомнению. Однако в специально проведенных исследованиях было показано, что гликозиды оказывают положительное инотропное действие и клинически эффективны у больных с нарушенной систолической функцией левого желудочка. Предикторами эффективности гликозидов являются: увеличение размеров сердца, снижение фракции выброса и наличие III тона сердца. У больных без этих признаков вероятность эффекта от назначения гликозидов невысока. В настоящее время больше не применяется дигитализация. Как выяснилось, основным в действии гликозидов является именно нейровегетагивное влияние, которое проявляется при назначении малых доз.

В наше время показания к назначению сердечных гликозидов четко определены. Гликозиды показаны при лечении тяжелой хронической сердечной недостаточности , особенно если у больного имеется мерцательная аритмия . И не просто мерцательная аритмия , а тахисистолическая форма мерцательной аритмии . В этом случае гликозиды являются препаратами первого выбора. Основным сердечным гликозидом является дигоксин. Другие сердечные гликозиды в настоящее время почти не используются. При тахисистолической форме мерцательной аритмии дигоксин назначают под контролем частоты сокращений желудочков: цель - ЧСС около 70 в минуту. Если на фоне приема 1,5 таблетки дигоксина (0,375 мг) не удается снизить ЧСС до 70 в минуту, добавляют Р-блокаторы или амиодарон. У больных с синусовым ритмом дигоксин назначают, если имеется выраженная сердечная недостаточность (стадия II Б или III-IV ФК) и недостаточен эффект от приема ингибитора АПФ и диуретика. У больных с синусовым ритмом при сердечной недостаточности дигоксин назначают в дозе 1 таблетка (0,25 мг) в день. При этом пожилым людям или больным, перенесшим инфаркт миокарда , как правило, достаточно половины или даже четверти таблетки дигоксина (0,125-0,0625 мг) в день. Внутривенно гликозиды назначают крайне редко: только при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии .
Даже в таких дозах: от 1/4 до 1 таблетки дигоксина в день сердечные гликозиды способны улучшить самочувствие и состояние тяжелых больных с выраженной сердечной недостаточностью . При приеме более высоких доз дигоксина наблюдается увеличение смертности больных с сердечной недостаточностью . При легкой сердечной недостаточности (стадия II А) гликозиды бесполезны.
Критериями эффективности гликозидов являются улучшение самочувствия, урежение ЧСС (особенно при мерцательной аритмии), увеличение диуреза, повышение работоспособности.
Основные признаки интоксикации: возникновение аритмий , потеря аппетита, тошнота, рвота, снижение веса. При использовании малых доз гликозидов интоксикация развивается крайне редко, в основном при сочетании дигоксина с амиодароном или верапамилом, которые повышают концентрацию дигоксина в крови. При своевременном выявлении интоксикации обычно достаточно временной отмены препарата с последующим уменьшением дозы. При необходимости дополнительно используют хлорид калия 2 %-200,0 и/или сульфат магния 25 %-10,0 (если нет АВ-блокады), при тахиаритмиях - лидокаин, при брадиаритмиях - атропин.

Кроме сердечных гликозидов существуют негликозидные инотропные препараты. Эти препараты применяют только в случаях острой сердечной недостаточности или при тяжелой декомпенсации больных с хронической сердечной недостаточностью . К основным негликозидным инотропным препаратам относятся: допамин, добутамин, адреналин и норадреналин. Эти препараты вводят только внутривенно капельно для того, чтобы стабилизировать состояние больного, вывести его из декомпенсации. После этого переходят на прием других лекарственных средств.

Основные группы негликозидных инотропных препаратов:
1. Катехоламины и их дериваты: адреналин, норадреналин, допамин.
2. Синтетические симпатомиметики: добутамин, изопротеренол.
3. Ингибиторы фосфодиэстеразы: амринон, милринон, эноксимон (такие препараты, как иимобендан или веснаринон, кроме ингибирования фосфодиэстеразы прямо влияют на натриевый и/или кальциевый ток через мембрану).

Таблица 8
Негликозидные инотропные препараты

Препарат	Начальная скорость инфузии, мкг/мин	Примерная максимальная скорость инфузии
Адреналин		10 мкг/мин
Норадреналин		15 мкг/мин
Добутамин (добутрекс)
Изопротеренол
		700 мкг/мин
Вазопрессин

Норадреналин. Стимуляция 1- и α-рецепторов вызывает усиление сократимости и вазоконстрикцию (но коронарные и церебральные артерии при этом расширяются). Часто отмечается рефлекторная брадикардия.

Допамин . Предшественник норадреналина и способствует освобождению норадреналина из нервных окончаний. До- паминовые рецепторы расположены в сосудах почек, брыжейки, в коронарных и церебральных артериях. Их стимуляция вызывает вазодилатацию в жизненно важных органах. При инфузии со скоростью примерно до 200 мкг/мин (до 3 мкг/кг/мин) обеспечивается вазодилатация («почечная» доза). При увеличении скорости инфузии допамина более 750 мкг/мин начинает преобладать стимуляция α-рецепторов и вазоконстрикторный эффект («прессорная» доза). Поэтому рационально вводить допамин со сравнительно невысокой скоростью - примерно в диапазоне от 200 до 700 мкг/мин. При необходимости более высокой скорости введения допамина пробуют подключить инфузию добутамина или переходят на инфузию норадреналина.

Добутамин. Селективный стимулятор 1-рецепторов (однако отмечается и незначительная стимуляция 2- и α-рецепторов). При введении добутамина отмечаются положительный инотропный эффект и умеренная вазодилатация.
При рефрактерной сердечной недостаточности применяют инфузию добутамина продолжительностью от нескольких часов до 3 сут (к концу 3-х суток обычно развивается толерантность). Положительный эффект периодической инфузии добутамина у больных с тяжелой сердечной недостаточностью может сохраняться довольно долго - до 1 месяца и более.

Инотропные препараты - группа ЛС, которые увеличивают силу сокращения миокарда.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Сердечные гликозиды (см. раздел «Сердечные гликозиды»).
Негликозидные инотропные лекарственные средства.
✧ Стимуляторы β 1 -адренорецепторов (добутамин, допамин).
✧ Ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон ℘ и милринон ℘ ; в Российской Федерации они не зарегистрированы; разрешены только для коротких курсов при декомпенсации кровообращения).
✧ Сенситизаторы кальция (левосимендан).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Стимуляторы β 1 -адренорецепторов
Препараты этой группы, введенные внутривенно, влияют на следующие рецепторы:
β 1 -адренорепторы (положительное инотропное и хронотропное действие);
β 2 -адренорецепторы (бронходилатация, расширение периферических сосудов);
дофаминовые рецепторы (увеличение почечного кровотока и фильтрации, дилатация брыжеечных и коронарных артерий).
Положительное инотропное действие всегда сочетается с другими клиническими проявлениями, что может оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на клиническую картину ОСН. Добутамин - селективный β 1 -адреномиметик, однако он также оказывает слабое действие на β 2 - и α 1 -адренорецепторы. При введении обычных доз развивается инотропный эффект, поскольку β 1 -стимулирующее действие на миокард преобладает. Препарат
независимо от дозы не стимулирует дофаминовые рецепторы, следовательно, почечный кровоток возрастает только вследствие увеличения ударного объема.

Ингибиторы фосфодиэстеразы. Препараты этой подгруппы, повышая сократимость миокарда, приводят также к снижению ОПСС, что позволяет влиять одновременно на преднагрузку и постнагрузку при ОСН.

Сенситизаторы кальция. Препарат этой группы (левосимендан) повышает сродство Са 2+ к тропонину C, что усиливает сокращение миокарда. Он также обладает сосудорасширяющим действием (снижение тонуса вен и артерий). У левосимендана существует активный метаболит со сходным механизмом действия и периодом полувыведения, равным 80 ч, что обусловливает гемодинамический эффект в течение 3 сут после однократного введения препарата.

Клиническое значение
Ингибиторы фосфодиэстеразы могут увеличивать смертность.
При острой левожелудочковой недостаточности на фоне острого ИМ назначение левосимендана сопровождалось снижением смертности, достигнутым в первые 2 нед после начала лечения, которое сохранялось и в дальнейшем (на протяжении 6 мес наблюдения).
Левосимендан имеет преимущества перед добутамином в отноше нии действия на показатели кровообращения у больных с тяжелой декомпенсацией ХСН и низким сердечным выбросом.

ПОКАЗАНИЯ
Острая сердечная недостаточность. Их назначение не зависит от наличия венозного застоя или отека легких. Существует несколько алгоритмов для назначения инотропных препаратов.
Шок на фоне передозировки вазодилататоров, кровопотери, обезвоживания.
Инотропные препараты следует назначать строго индивидуально, обязательно оценивать показатели центральной гемодинамики, а также изменять дозу инотропных препаратов в соответствии
с клинической картиной.

Дозирование
Добутамин. Начальная скорость инфузии составляет 2–3 мкг на 1 кг массы тела в минуту. При введении добутамина в сочетании с вазодилататорами необходим контроль давления заклинивания легочной артерии. Если больной получал бета -адреноблокаторы, то действие добутамина разовьется только после элиминации бета -адрено блокатора.

Алгоритм применения инотропных препаратов (национальные рекомендации).

Алгоритм применения инотропных препаратов (Американская ассоциация кардиологов).

Допамин. Клинические эффекты допамина дозозависимы.
В низких дозах (2 мкг на 1 кг массы тела в минуту и менее при пересчете на тощую массу тела) препарат стимулирует D 1 - и D 2 -рецепторы, что сопровождается расширением сосудов брыжейки и почек и позволяет повысить СКФ при рефрактерности к действию диуретиков.
В средних дозах (2–5 мкг на 1 кг массы тела в минуту) препарат стимулирует β 1 -адренорецепторы миокарда с увеличением сердечного выброса.
В высоких дозах (5–10 мкг на 1 кг массы тела в минуту) допамин активирует α 1 -адренорецепторы, что приводит к увеличению ОПСС, давления наполнения ЛЖ, тахикардии. Как правило, высокие дозы назначают в неотложных случаях для быстрого повышения САД.

Клинические особенности:
тахикардия всегда более выражена при введении допамина по сравнению с добутамином;
расчет дозы проводят только на тощую, а не на общую массу тела;
стойкие тахикардия и/или аритмия, возникшие при введении «почечной дозы», свидетельствуют о слишком высокой скорости введения препарата.

Левосимендан. Введение препарата начинают с нагрузочной дозы (12–24 мкг на 1 кг массы тела в течение 10 мин), а затем переходят на длительную инфузию (0,05–0,1 мкг на 1 кг массы тела). Увеличение ударного объема, снижение давления заклинивания легочной артерии дозозависимы. В ряде случаев возможно увеличение дозы препарата до 0,2 мкг на 1 кг массы тела. Препарат эффективен только при отсутствии гиповолемии. Левосимендан совместим с β -адреноблокаторами и не приводит к росту числа нарушений ритма.

Особенности назначения инотропных препаратов больным с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
Негликозидные инотропные препараты из-за выраженного неблагоприятного влияния на прогноз можно назначать только в виде коротких курсов (до 10–14 дней) при клинической картине стойкой артериальной гипотензии у пациентов с выраженной декомпенсацией ХСН и рефлекторной почкой.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Тахикардия.
Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.
Последующее усиление дисфункции левого желудочка (вследствие увеличения потребления энергии для обеспечения возрастающей работы миокарда).
Тошнота и рвота (допамин в высоких дозах).

13891 0

Положительные инотропные препараты влияют на коррекцию преднагрузки и постнагрузки. Основной принцип их действия — увеличение силы сокращения миокарда. В его основе лежит универсальный механизм, связанный с воздействием на внутриклеточный кальций.

К препаратам этой группы выдвигают следующие требования:

• внутривенный способ введения;
• возможность титрации дозы под контролем показателей гемодинамики;
• короткий период полувыведения (для быстрой коррекции побочных эффектов).

Классификация

В современной кардиологии в группе препаратов с положительным инотропным механизмом действия принято различать две подгруппы.

Сердечные гликозиды.

Негликозидные инотропные препараты (стимуляторы):

• стимуляторы β1 -адренорецепторов (норэпинефрин, изопреналин, добутамин, допамин);
• ингибиторы фосфодиэстеразьг;
• сенситизаторы кальция (левосимендан).

Механизм действия и фармакологические эффекты

Стимуляторы β1 -адренорецепторов. При стимуляции β-адренорецепторов происходит активация G-белков клеточной мембраны и передача сигнала на аденилатциклазу, что приводит к накоплению в клетке цАМФ, стимулирующего мобилизацию Ca²+ из саркоплазматического ретикулума. Мобилизованный Са²+ приводит к усилению сокращения миокарда. Подобным действием обладают дериваты катехоламинов. В клинической практике назначают допамин (естественный предшественник синтеза катехоламинов) и синтетический препарат добутамин. Препараты этой группы, введенные внутривенно, влияют на следующие рецепторы:

• β1 -адренорепторы (положительное инотропное и хронотропное действие);
• β2 -адреиорецепторы (бронходилатация, расширение периферических сосудов);
• дофаминовые рецепторы (увеличение почечного кровотока и фильтрации, дилатация брыжеечных и коронарных артерий).

Таким образом, главное действие стимуляторов β1 -адренорецепторов - положительный инотропный эффект - всегда сочетается с другими клиническими проявлениями, что может оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на клиническую картину острой сердечной недостаточности.

Ингибиторы фосфодиэстеразы. В клинической практике используют также и другой механизм усиления сократительной способности миокарда, основанный на уменьшении распада цАМФ. Таким образом, в основе лежит поддержание высокого уровня цАМФ в клетке либо путем усиления синтеза (добутамин), либо путём уменьшения распада. Снижение распада у цАМФ можно достичь, блокируя фермент фосфодиэстеразу.

В последние годы был открыт другой эффект этих препаратов (помимо блокады фосфодиэстеразы) - усиление синтеза цГМФ. Увеличение содержания цГМФ в стенке сосуда приводит к снижению его тонуса, то есть к снижению ОПСС.

Итак, препараты этой подгруппы, повышая сократимость миокарда (вследствие блокады разрушения цАМФ), приводят также к снижению ОПСС (вследствие синтеза цГМФ), что позволяет влиять одновременно на преднагрузку и постнагрузку при острой сердечной недостаточности.

Сенситизаторы кальция. Классическим представителем этого подкласса выступает левосимендан. Препарат не влияет на транспорт Са²+, но повышает его сродство к тропонину С. Как известно, Са²+, высвобождаемый из саркоплазматического ретикулума, разрушает комплекс «тропонин-тропомиозин», тормозящий сокращение, и связывается с тропонином С, что стимулирует сокращение миокарда.

Арутюнов Г.П.

Инотропные препараты