Ухо анатомия строение. Строение среднего уха

3.1. Анатомия и физиология наружного и среднего уха человека . 1

3.2. Анатомия и физиология внутреннего уха. Строение слухового и статокинетического анализаторов .. 6

3.3. Патология органов слуха . 10

3.3.1. Повреждения уха . 10

3.3.2. Воспалительные заболевания наружного уха . 12

3.3.3. Заболевания среднего уха . 13

3.3.4. Заболевания внутреннего уха . 15

3.3.5. Нарушения слуха . 19

3.3.6. Дефекты органов слуха . 23

3.3.7. Субъективные реакции на шум .. 24

Анатомия и физиология наружного и среднего уха человека

Ухо человека является органом слуха и равновесия. Оно относится к дистантным анализаторам, собирающим звуковую (волновую) информацию из окружающей среды и определяет ориентацию положения тела человека в пространстве. Анатомически оно делится на наружное, среднее и внутреннее.

Наружное ухо представлено ушной раковиной, наружным слуховым проходом и барабанной перепонкой, которая отделяет наружное ухо от среднего.

Ушная раковина у человека имеет наружную и внутреннюю поверхности и образована эластическим хрящем, покрытым кожей. Хрящ определяет внешнюю форму ушной раковины, которая очень своеобразна и имеет выпячивания: завиток, противозавиток, козелок, противокозелок; полости: полость ушной раковины, чашу полости ушной раковины; треугольную ямку, ладьевидную борозду, переднюю и заднюю ушную бороздки, межкозелковую вырезку, мочку.

Ушная раковина имеет богатейшую иннервацию: из С1-С3 шейного сплетения; V,VII, IХ, Х черепных пар нервов; симпатическую иннервацию из шейных симпатических узлов. Она хорошо кровоснабжается, имея собственную артерию и вены.

Физиология ушной раковины заключается в том, что причудливость формы ее позволяет максимально сконцентрировать звуковые колебания из внешней среды и направить их в наружный слуховой проход.

Наружный слуховой проход представляет собой S-образно изогнутую трубку, снаружи – хрящевую (1/3) и более широкую, а в глубине – костную, узкую (2/3), Вход в него называется наружным слуховым проходом, а костная часть соприкасается с барабанной перепонкой. В хрящевой части прохода кожа очень богата сальными железами и особого рода железами, выделяющими специфический секрет желтоватого цвета – ушную серу.

Физиология наружного слухового прохода состоит в проведении звуковой волны по направлению к среднему уху и в устранении прямого воздействия колебаний воздуха на барабанную перепонку, предохраняя ее от возможного разрыва при сильном звуке. Ушная сера в узкой костной части наружного слухового прохода фиксирует попадающие из внешней среды крупные бактерии, пыль и мелкий бытовой мусор, которые удаляются вместе с естественным отхождением серы наружу.

Барабанная перепонка (мембрана) овальной формы, у взрослого размерами 9 х 11 мм, вставлена своим краем в костную бороздку наружного слухового прохода как в рамку (рис.2).

Снаружи покрыта истонченной кожей, а изнутри слизистой оболочкой. Внутренняя оболочка ее состоит из фиброзной соединительной ткани, волокна которой в периферической части перепонки идут в радиарном направлении, а в центральной части – циркулярно. Верхняя часть барабанной перепонки без фиброзных волокон, слабая, рыхлая. Нижняя – туго натянута.

При воздействии на барабанную перепонку звуковых волн она колеблется и ее колебательные движения передаются на слуховые косточки среднего уха, а через них – во внутреннее ухо, где эти колебания воспринимаются слуховыми рецепторами улитки.

Рис.1 – Ушная раковина

Рис. 2 – Барабанная перепонка и ее опознавательные пункты

Среднее ухо находится внутри каменистой части височной кости, в ее пирамиде (рис. 3). К нему относится барабанная полость и слуховая (евстахиева) труба, соединяющая последнюю с полостью носоглотки.

Рис.3 – Среднее ухо

Барабанная полость объемом в 1 см³ имеет 6 стенок:

1) латеральная – образована барабанной перепонкой и костной пластиной наружного слухового прохода;

2) медиальная – прилежит к лабиринту;

3) верхняя – отделяет барабанную полость от полости черепа;

4) нижняя – обращена к основанию черепа по соседству яремной ямкой;

5) передняя – граничит с внутренней сонной артерией, в верхней части этой стенки находится внутреннее отверстие слуховой трубы;

6) задняя – отделяет барабанную полость от сосцевидного отростка.

В барабанной полости находятся три маленькие слуховые косточки, получившие по своему виду названия – молоточек, наковальня, стремечко.

Они покрыты слизистой, соединяются между собой двумя суставами, образуя подвижную цепь от барабанной перепонки до овального окна преддверия. Из косточек образуется цепь, подвижность которых постепенно уменьшается в направлении от молоточка к стремени, что предохраняет спиральный орган внутреннего уха от чрезмерных сотрясений и сильных звуков. Цепь косточек выполняет две функции: 1) костную проводимость звука; 2) механическую передачу звуковых колебаний к овальному окну преддверия. Последняя функция осуществляется благодаря двум маленьким мышцам в барабанной полости, которые регулируют движение цепи косточек и работают как антагонисты (рис.4).

Рис.4 - Внутренняя (лабиринтная) и задняя сосцевидная стенки правой барабанной полости

Мышца, оттягивающая рукоятку молоточка, напрягает барабанную перепонку (косточки смещаются внутрь и стремя вдавливается в окно преддверия) и мышца стременная, которая крепится к задней ножке стремени у головки, производящая обратное перемещение – в направлении от окна преддверия. В общем же функция мышц среднего уха многообразна:

1) поддержание нормального тонуса барабанной перепонки и цепи слуховых косточек;

2) защита внутреннего уха от чрезмерных звуковых раздражений;

3) аккомодация звукопроводящего аппарата к звукам различной силы и высоты.

В целом, основным принципом работы среднего уха является звукопроводимость от барабанной перепонки к овальному окну преддверия.

Слуховая (евстахиева) труба состоит из костной и хрящевой частей, соединяющихся между собой. Слизистая оболочка трубы покрыта мерцательным эпителием и содержит слизистые железы и лимфатические фолликулы, которые у глоточного устья скапливаются в большом количестве (трубная миндалина). Основная функция евстахиевой трубы соединять барабанную полость с полостью глотки, обеспечивая равновесие давления в них с атмосферным.

Похожая информация.

Ухо состоит из трех отделов:

1. наружное ухо, представленное ушной раковиной и наружным слуховым проходом;

2. среднее ухо, образованное барабанной полостью, слуховой трубой, клетками сосцевидного отростка;

3. внутреннее ухо, образованное преддверьем, тремя полукружными каналами, улиткой.

Ушная раковина : в основе ее имеется хрящ, покрытый кожей. Различают следующие анатомические образования: завиток, противозавиток, козелок, противокозелок, ушную ямку и мочку, не имеющую хрящевой основы.

Наружный слуховой проход выстлан кожей, в передних отделах он имеет фиброзно–хрящевую основу, а в задних отделах – косную. В области преддверья слухового прохода имеется скопление серных желез и волосяных фолликул.

На границе между наружным ухом и средним находится барабанная перепонка . Это серо – перламутровое образование, состоящее из трех слоев. Наружный слой – экзодермальный, средний – фиброзный, внутренний – слизистый. Различают натянутую часть барабанной перепонки (мезотимпанум) и ненатянутую (эпитимпанум). В центре натянутой части барабанной перепонки находится пупок. Барабанная перепонка делится на четыре квадранта. Различают: передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний, задне-нижний.

Барабанная полость выстлана слизистой оболочкой, объем ее равен 1 кубическому сантиметру, в верхней части расположены три слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремечко. Барабанная полость сообщается: через слуховую трубу с носоглоткой, через овальное и округлое окошечки с внутренним ухом, через «адитус» с пещерой сосцевидного отростка.

Внутреннее ухо – это костно-перепончатое образование, состоящее из трех органов: преддверья, трех полукружных каналов, улитки.

Улитка – это костно-перепончатое образование, закрученное в два с половиной оборота вокруг веретена или костного стержня. В перепончатой части улитки находятся «звукочувствительные» клетки, называются они «Кортиев орган». Основание улитки воспринимает звуки высокой частоты. Средняя часть воспринимает средние звуки. Верхушка воспринимает звуки низкой частоты.

Полукружные каналы различают: горизонтальный канал (имеет отдельную ножку), и фронтальный, и сагиттальный соединенные между собой. На конце каждого канала имеется утолщение ампула, в которой находятся известковые кристаллы (Отолитовый аппарат).

Функции уха:

1.слуховая она делится на звукопроводящую и звуковоспринимающую функции:

Звукопроводящая функция выполняется: наружным, средним и частью внутреннего уха;

Звуковоспринимающая функция выполняется: «кортиевым органом», слуховым нервом и слуховым центром височной доли.

2. вестибулярная функция выполняется тремя полукружными каналами, вестибулярным нервом, продолговатым мозгом, центром височной доли, мозжечком, спинным мозгом.

Слуховая труба – это образование, соединяющее носоглотку с барабанной полостью. Имеет она 6 видов. Диаметр ее меняется от 5 до 1 милиметра, наиболее широкая часть со стороны ее устья (носоглотка).

Функция : используется для проведения воздуха из носоглотки в среднее ухо.

Сосцевидный отросток - (мастоидеус), (воспаление – мастоидит), формируется к 6 годам жизни. До этого времени у ребенка существует только большая клетка – пещера (антрум). Расположен он позади ушной раковины. Различают 3 вида сосцевидных отростков.

1. первый вид – пневматический (когда преобладают клетки заполненные воздухом);

2. второй тип – склеротический (преобладают костные перемычки);

1. Основная цель занятия : овладеть методикой отоскопии с помощью воронки и отоскопа, ознакомиться с клинической анатомией и физиологией наружного и среднего уха.

2. Мотивационная характеристика цели

Предполагается, что нормальная, патологическая и топографическая анатомия наружного и среднего уха уже пройдены студентами на предыдущих курсах обучения в медицинском институте.

В порядке подготовки к изучению болезней наружного и среднего уха, а также их диагностики и лечения, очень важно вспомнить и объединить эти знания в клиническую анатомию наружного и среднего уха.

Актуальность заданной цели определяется необходимость этих знаний для лучшего понимания патогенеза заболеваний наружного и среднего уха, а, следовательно, своевременностью и правильностью назначаемого лечения.

Ю.М.Овчинников «Оториноларингология», учебник для студентов медицинских ВУЗов. Москва, «Медицина», 2003

Дж.М.Томассин «Атлас по оториноларингологии», т.3, «Наружное и среднее ухо», Москва, 1977, с 3-11.

4. Блок информации

НАРУЖНОЕ УХО (Ушная раковина и наружный слуховой проход)

УШНАЯ РАКОВИНА располагается между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади. В ней различают наружную вогнутую поверхность и выпуклую внутреннюю поверхность, обращенную к сосцевидному отростку.

Остовом раковины является эластичный хрящ, толщиной 0.5-1 мм, покрытый с обеих сторон надхрящницей и кожей. Кожа вогнутой поверхности плотно сращена с надхрящницей, а на выпуклой стороне, где более развита подкожная соединительная ткань, она собирается в складки.

Ушная раковина имеет сложное строение благодаря ряду возвышений и углублений хряща.

В ней различают:

Завиток (helix), окаймляющий наружный край раковины

Противозавиток (antihelix), расположенный в виде валика кнутри от завитка

Ладью (scapha) в виде продольного углубления между завитком и противозавитком

Козелок (tragus) , расположенный кпереди от входа в наружный слуховой проход

Противокозелок (antitragus), расположенный кзади от входа в наружный слуховой проход

Вырезку (incisura intertragica) – внизу между козелком и протвокозелком

На вогнутой поверхности ушной раковины вверху находится треугольная ямка (fossa trangularis), а ниже углубление – раковина уха (concha auriculae). Эта раковина в свою очередь делится на челнок (cimba conchae) раковины и полость раковины (cavum conchae).

К низу ушная раковина оканчивается мочкой, или долькой уха (lobulus auriculae). Последняя лишена хряща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина прикрепляется связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, причем мышцы у человека носят рудиментарный характер. Ушная раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в наружный слуховой проход.

НАРУЖНЫЙ СЛУХОВОЙ ПРОХОД представляет собой изогнутую по длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не считая козелка. Просвет его приближается к эллипсу диаметром до 0,7 –0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, которая разграничивает наружное и среднее ухо.

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого и внутреннего – костного.

Наружный отдел составляет 2\3 всей длины слухового прохода. При этом хрящевыми являются только передняя и нижняя стенки его, а задняя и верхняя образованы плотной фиброзно-соединительной тканью.

Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костной частью посредством эластичной соединительной ткани в виде круговой связки.

Кровоснабжение наружного уха осуществляется системой наружной сонной артерии. Лимфоотток происходит в направлении узлов, расположенных впереди козелка, на сосцевидном отростке под нижней стенкой наружного слухового прохода – в глубокие лимфатические узлы шеи.

Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными ветвями n.auriculotemporalis (III ветвь тройничного нерва), большим ушным нервом (ветвь шейного сплетения), а также от ушной ветви блуждающего нерва – отсюда рефлекторный кашель при дотрагивании до задней и нижней стенок наружного слухового прохода.

СРЕДНЕЕ УХО состоит из ряда сообщающихся между собой воздухоносных полостей: барабанной полости, слуховой трубы, входа в пещеру, пещеры и связанных с ней воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. Посредством слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой, в нормальных условиях это единственное сообщение среднего уха с внешней средой.

БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ напоминает неправильной формы куб, объемом 1 см 3 . В ней различают 6 стенок: наружную, внутреннюю, переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю.

НАРУЖНАЯ или ПЕРЕПОНЧАТАЯ стенка образована барабанной перепонкой и вышележащей наружной стенкой аттика, которая представляет собой нижнюю пластинку верхней костной стенки наружного слухового прохода, а внизу в области гипотимпанум – нижней стенкой наружного слухового прохода.

БАРАБАННАЯ ПЕРЕПОНКА является частью наружной стенки барабанной полости и отграничивает ее от наружного слухового прохода. Она представляет собой неправильной формы овальную мембрану (10х9 мм), очень упругую, малоэластичную и очень тонкую (0,1 мм). Перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости и состоит из 3-х слоев:

Наружного – кожного без желез и сосков

Среднего – соединительнотканного (наружным – радиальным и внутренним циркулярным слоями волокон). Большая часть радиальных волокон направляется к центру перепонки, где образуют место наибольшего вдавления – пупок (umbo), однако верхние волокна доходят только до рукоятки молоточка.

Внутреннего, который является продолжением слизистой оболочки барабанной полости.

Барабанная перепонка имеет перламутрово-серый цвет. В практических целях условно делят на 4 квадранта (передне-верхний, передненижний, задневерхний и задненижний) двумя линиями: одна из которых проходит вдоль рукоятки молоточка, а вторая перпендикулярно к ней через пупок.

ВНУТРЕННЯЯ или ЛАБИРИНТНАЯ, МЕДИАЛЬНАЯ, ПРОМОНТОРИАЛЬНАЯ, СТЕНКА барабанной полости является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овальной формы – мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки. Над мысом заканчивается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна преддверия, закрытого основанием стремени, Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки. Кзади и книзу от мыса расположено окно улитки, закрытое вторичной барабанной перепонкой, состоящей также из трех слоев (слизистого, соединительнотканного и эндотелиального).

Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено лицевого нерва, который, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке антрума, поворачивает книзу – нисходящее колено – и выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие. Лицевой нерв находится в костном канале (Фаллопиев канал), горизонтальный отрезок которого выступает в барабанную полость в виде костного выпячивания.

В нижнем этаже барабанной полости от канала лицевого нерва отходит другой канал, в котором заключена вкусовая и секреторная ветвь его – барабанная струна. Она проходит над наковальней и под молоточком через всю барабанную полость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через Fissura petrotympanica (s. Glaseri).

ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА – ТУБАРНАЯ или СОННАЯ образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В верхней части стенки имеется два отверстия: верхнее из которых ведет в полуканал для мышцы натягивающей барабанную перепонку), а нижнее – в слуховую трубу. Кроме того, эта стенка пронизана тонкими канальцами, через которые проходят сосуды и нервы в барабанную полость, в ряде случаев она имеет дигисценции.

ЗАДНЯЯ или СОСЦЕВИДНАЯ СТЕНКА граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), через который надбарабанное пространство сообщается с постоянной и самой большой клеткой сосцевидного отростка – пещерой (antrum). Ниже этого хода имеется пирамидальный отросток, от которого отходит стременная мышца. На наружной поверхности этого выступа имеется отверстие через которое в барабанную полость выходит барабанная струна (horda tympani). В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено лицевого нерва.

ВЕРХНЯЯ СТЕНКА или КРЫША барабанной полости представлена костной пластинкой толщиной от 1 до 6 мм, она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочки среднего уха. Иногда в этой стенки имеются дигисценции.

У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между пирамидой и чешуей височной кости имеется незаращенная щель (fissura petrosquamosa), обусловливающая возникновение у детей мозговых симптомов при остром воспалении среднего уха.

НИЖНЯЯ или ЯРЕМНАЯ СТЕНКА барабанной полости граничит с лежащей под ней яремной ямкой, предназначенной для луковицы яремной вены.

БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ условно делится на три этажа:

Верхний – аттик или эпитимпанум или надбарабанное пространство

Средний – мезотимпанум наибольший по величине соответствует проекции натянутой части барабанной перепонки

Нижний – гипотимпанум – углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки

Слизистая оболочка барабанной полости (в основном представлена плоским эпителием) является продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу), она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов.

Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя связаны между собой сочленениями и анатомически и функционально представляют собой единую цепь, которая тянется от барабанной перепонки до окна преддверия. Рукоятка молоточка впаяна в барабанную перепонку, а основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная масса косточек находится в надбарабанном пространстве. Слуховые косточки укреплены между собой и стенками барабанной полости при помощи эластичных связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки.

Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную перепонку и стременной. Обе эти мышцы с одной стороны удерживают слуховые косточки в состоянии напряжения, наиболее благоприятном для проведения звука, с другой – защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокращения. Первая иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва, а вторая – стременной веточкой лицевого нерва.

СЛУХОВАЯ или ЕВСТАХИЕВА ТРУБА является образованием, через которое барабанная полость сообщается с внешней средой, и открывается в области носоглотки. Она состоит из двух частей: короткой костной –1\3 канала и длинной – 2\3 канала. Длина трубы у взрослых 3,5 см, у детей – 2 см.

В месте перехода перепончато-хрящевой части в костную - образуется перешеек – самое узкое место (1-1,5 мм в диаметре), оно расположено приблизительно в 24 мм от глоточного устья трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет собой подобие треугольника, а перепончато-хрящевой – щель. Глоточное устье слуховой трубы втрое шире барабанного и лежит на 1-2,5 см ниже него, располагаясь на боковой стенке носоглотки на уровне нижней носовой раковины.

СОСЦЕВИДНЫЙ ОТРОСТОК взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой – выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным образом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани вырастающим эпителием. По мере роста кости количество воздухоносных клеток все время увеличивается. По характеру пневматизации следует различать: пневматический, диплоэтический (спонгиозный или губчатый) и склеротический (компактный) тип строения сосцевидного отростка.

Анатомическое строение сосцевидного строения таково, что все его воздухоносные клетки вне зависимости от их распространения и расположения сообщаются друг с другом и с пещерой, которая посредством aditus ad antrum

Сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера – единственная воздухоносная полость, наличие которой не зависит от типа строения сосцевидного отростка.

На внутренней поверхности сосцевидного отростка имеется углубление в виде желобка, в нем лежит сигмовидная венозная пазуха, через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены.

Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной пластинки (lamina vitrea). В ряде случаев может произойти разрушение этой пластинки и проникновение гнойной инфекции в венозную пазуху.

5. Методы исследования .

Осмотр начинается со здорового уха. Необходимо осмотреть ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область впереди слухового прохода.

В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны.

Для осмотра наружного правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой.

Для осмотра заушной области правой рукой необходимо оттянуть правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратить внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Затем большим пальцем левой руки пропальпировать сосцевидный отросток в трёх точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка.

При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину необходимо оттянуть левой рукой, а пальпацию осуществлять большим пальцем правой руки.

Отоскопия – осмотр полости наружного слухового прохода, барабанной перепонки – проводится с помощью как лобного рефлектора и ушной воронки, так и специальных приборов – отоскопов, позволяющих в увеличенном виде изучать детали барабанной перепонки и стенок наружного слухового прохода.

Для осмотра правого уха удобнее вводить ушную воронку правой рукой, а левой слегка оттягивать ушную раковину кверху и кзади. При этом происходит выпрямление наружного слухового прохода, что позволяет увидеть большую часть перепонки. Определяют положение перепонки (втянутая, выпуклая), наличие или отсутствие светового конуса, состояние рукоятки молоточка, выраженность его латерального отростка, цвет барабанной перепонки (гиперемия, естественный серый цвет), наличие отделяемого в слуховом проходе, ушной серы. При существовании перфорации по квадрантам определяют её положение и размеры.

Определение проходимости слуховых труб .

Способ Вальсальва . Исследуемого попросите сделать глубокий вдох, затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость, это сопровождается лёгким треском, ощущаемым исследуемым.

При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальва не удаётся.

Способ Политцера . Оливу ушного баллона введите больному в преддверие носа справа и придерживайте её указательным пальцем левой руки, а большим пальцем прижмите левое крыло носа к носовой перегородке.

Введите в наружный слуховой проход исследуемого и в собственное ухо оливы отоскопа.

Попросите больного произнести слова «ку-ку» или «пароход».

В момент произнесения гласного звука сожмите четырьмя пальцами правой руки баллон (большой палец служит опорой). В момент продувания, когда произносится гласный звук, мягкое нёбо отклоняется кзади и отделяет носоглотку, воздух входит с закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все её стенки, часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяется характерным звуком в отоскопе. Продувание по Политцеру аналогично производится и через левую половину носа.

6. Задание на самоконтроль.

1.Назовите стенки барабанной полости

2.Перечислите типы строения сосцевидного отростка

3.Ветвью какого нерва является барабанная струна?

4.Какова длина наружного слухового прохода?

5. С чего нужно начинать исследование наружного уха?

6. Как проверить проходимость слуховых труб?

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ УХА

Ухо выполняет две основные функции это орган слуха и орган равновесия. Орган слуха – главная из информационных систем, принимающих участие в становлении речевой функции, следовательно, и мыслительной деятельности человека. Различают наружное, среднее, внутреннее ухо.

1. Наружное ухо – ушная раковина, наружный слуховой проход

2. Среднее ухо – барабанная полость, слуховая труба, сосцевидный отросток

3. Внутренне ухо (лабиринт) – улитка, преддверие и полукружные каналы.

Наружное и среднее ухо обеспечивает звукопроведение, а во внутреннем ухе расположены рецепторы как слухового, так и вестибулярного анализаторов.

Наружное ухо. Ушная раковина представляет собой изогнутую пластинку из эластического хряща, покрытую с обеих сторон надхрящницей и кожей. Ушная раковина представляет собой воронку, обеспечивающую оптимальное восприятие звуков при определенном направлении поступления звуковых сигналов. Она имеет также существенное косметическое значение. Известны такие аномалии ушной раковины как макро- и микроотия, аплазия, оттопыренность и др. Обезображивание раковины возможно при перихондритах (травмы, отморожения и др.). Нижняя ее часть – мочка – лишена хрящевой основы и содержит жировую клетчатку. В ушной раковине различают завиток (helix), противозавиток (anthelix), козелок (tragus), противокозелок (antitragus). Завиток является частью наружного слухового прохода. Наружный слуховой проход у взрослого состоит из двух отделов: наружного – перепончато-хрящевого, снабженная волосками, сальными железами и их видоизменениями – железами ушной серы (1/3); внутреннего – костного, не содержащего волос и желез (2/3).

Топографо-анатомические соотношения частей слухового прохода имеют клиническое значение. Передняя стенка – граничит с суставной сумкой нижней челюсти (имеет значение при наружных отитах и травмах). Снизу – к хрящевой части прилегает околоушная железа. Передняя и нижняя стенки пронизаны вертикальными щелями (санториниевые щели) в количестве от 2 до 4, через которые возможен переход нагноения из околоушной железы на слуховой проход, а также и в обратном направлении. Задняя – граничит с сосцевидным отростком. В глубине этой стенки проходит нисходящая часть лицевого нерва (радикальная операция). Верхняя – граничит со средней черепной ямкой. Верхне-задняя – является передней стенкой антрума. Ее опущение указывает на гнойное воспаление клеток сосцевидного отростка.

Наружное ухо снабжается кровью из системы наружной сонной артерии за счет поверхностной височной (a. temporalis superficialis), затылочной (a. occipitalis), задней ушной и глубокой ушной артерий (a. auricularis posterior et profunda). Венозный отток осуществляется в поверхностную височную (v. temporalis superficialis), наружную яремную (v. jugularis ext.) и челюстную (v. maxillaris) вены. Лимфа отводится в лимфатические узлы, расположенные на сосцевидном отростке и кпереди от ушной раковины. Иннервация осуществляется веточками тройничного и блуждающего нервов, а также от ушного нерва из верхнего шейного сплетения. Вследствие вагусного рефлекса при серных пробках, инородных телах возможны кардиалгические явления, кашель.

Границей между наружным и средним ухом является барабанная перепонка. Диаметр барабанной перепонки (рис. 1) примерно 9 мм, толщина 0,1 мм. Барабанная перепонка служит одной из стенок среднего уха, наклонена вперед и вниз. У взрослого она овальной формы. Б/п состоит из трех слоев:

1. наружного – эпидермальный, является продолжением кожи наружного слухового прохода,

2. внутреннего – слизистая, выстилающая барабанную полость,

3. собственно фиброзного слоя, находящегося между слизистой оболочкой и эпидермисом и состоящего из двух слоев фиброзных волокон – радиарных и циркулярных.

Фиброзный слой беден эластичными волокнами, поэтому барабанная перепонка малоэластична и при резких колебаниях давления или очень сильных звуках может разорваться. Обычно после таких травм впоследствии образуется рубец за счет регенерации кожи и слизистой оболочки, фиброзный слой не регенерирует.

В б/п различают две части: натянутая (pars tensa) и ненатянутую (pars flaccida). Натянутая часть вставлена в костное барабанное кольцо и имеет средний фиброзный слой. Ненатянутая или расслабленная прикрепляется к небольшой вырезке нижнего края чешуи височной кости, эта часть не имеет фиброзного слоя.

При отоскопическом исследовании цвет б/п перламутровый или жемчужно-серый со слабым блеском. Для удобства клинической отоскопии б/п мысленно делят на четыре сегмента (передневерхняя, передненижняя, задневерхняя, задненижняя) двумя линиями: одна является продолжением рукоятки молоточка до нижнего края б/п, а вторая проходит перпендикулярно первой через пупок б/п.

Среднее ухо. Барабанная полость представляет собой призматическое пространство в толще основания пирамиды височной кости объемом 1-2 см³. Она выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает все шесть стенок и сзади переходит в слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка, а впереди – в слизистую оболочку слуховой трубы. Она представлена однослойным плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы и дна барабанной полости, где она покрыта мерцательным цилиндрическим эпителием, движение ресничек которого направлено в сторону носоглотки.

Наружная(перепончатая) стенка барабанной полости на большем протяжении образуется внутренней поверхностью б/п, а выше ее – верхней стенкой костной части слухового прохода.

Внутренняя(лабиринтная) стенка одновременно является наружной стенкой внутреннего уха. В верхнем ее отделе находится окно преддверия, закрытое основанием стремени. Над окном преддверия располагается выступ лицевого канала, ниже окна преддверия – возвышение круглой формы, называемое мысом (promontorium), соответствует выступу первого завитка улитки. Книзу и кзади от мыса находится окно улитки, закрытое вторичной б/п.

Верхняя(покрышечная) стенка – довольно тонкая костная пластинка. Эта стенка отгораживает среднюю черепную ямку от барабанной полости. В этой стенке нередко встречаются дегисценции.

Нижняя (яремная) стенка – образована каменистой частью височной кости и располагается на 2–4,5 мм ниже б/п. Она граничит с луковицей яремной вены. Часто в яремной стенке имеются многочисленные небольшие ячейки, отделяющие луковицу яремной вены от барабанной полости, иногда в этой стенке наблюдаются дегисценции, что облегчает проникновение инфекции.

Передняя (сонная) стенка в верхней половине занята барабанным устьем слуховой трубы. Нижняя ее часть граничит с каналом внутренней сонной артерии. Над слуховой трубой располагается полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensoris tympani). Костная пластинка, отделяющая внутреннюю сонную артерию от слизистой оболочки барабанной полости, пронизана тоненькими канальцами и часто имеет дегисценции.

Задняя (сосцевидная) стенка граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе задней ее стенки открывается вход в пещеру. В глубине задней стенки проходит канал лицевого нерва, от этой стенки начинается стременная мышца.

Клинически барабанная полость условно делится на три отдела: нижний (hypotympanum), средний (mesotympanum), верхний или аттик (epitympanum).

В барабанной полости размещаются слуховые косточки, участвующие в звукопроведении. Слуховые косточки – молоточек, наковальня, стремя – представляющие собой тесно связанную цепь, которая расположена между барабанной перепонкой и окном преддверия. И через окно преддверия слуховые косточки передают звуковые волны на жидкость внутреннего уха.

Молоточек – в нем различают головку, шейку, короткий отросток и рукоятку. Рукоятка молоточка сращена с б/п, короткий отросток выпячивает кнаружи верхний участок б/п, а головка сочленяется с телом наковальни.

Наковальня – в нем различают тело и две ножки: короткую и длинную. Короткая ножка помещается во входе в пещеру. Длинная ножка соединяется со стременем.

Стремя – в нем различают головку, переднюю и заднюю ножки, соединенные между собой пластинкой (основанием). Основание покрывает окно преддверия и укрепляется с окном при помощи кольцевидной связки, благодаря чему стремя подвижно. И это обеспечивает постоянную передачу звуковых волн в жидкость внутреннего уха.

Мышцы среднего уха. Мышца напрягающая б/п (m. tensor tympani), иннервируется тройничным нервом. Мышца стремени (m. stapedius) иннервируется веточкой лицевого нерва (n. stapedius). Мышцы среднего уха полностью скрыты в костных каналах, в барабанную полость проходят только их сухожилия. Они являются антагонистами, сокращаются рефлекторно, защищая внутреннее ухо от чрезмерной амплитуды звуковых вибраций. Чувствительная иннервация барабанной полости обеспечивается барабанным сплетением.

Слуховая или глоточно-барабанная труба соединяет барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба состоит из костного и перепончато-хрящевого отделов, открывающихся соответственно в барабанную полость и носоглотку. Барабанное отверстие слуховой трубы открывается в верхней части передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие располагается на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины на 1 см кзади от нее. Отверстие лежит в ямке, ограниченной сверху и сзади выступом трубного хряща, позади которого находится углубление – розенмюллерова ямка. Слизистая оболочка трубы покрыта многоядерным мерцательным эпителием (движение ресничек направлено от барабанной полости к носоглотке).

Сосцевидный отросток – костное образование, по типу строения которого различают: пневматический, диплоэтический (состоит из спонгиозной ткани и мелких клеток), склеротический. Сосцевидный отросток посредством входа в пещеру (aditus ad antrum) сообщается с верхней частью барабанной полости – эпитимпанумом (аттиком). В пневматическом типе строения различают следующие группы ячеек: пороговые, периантральные, угловые, скуловые, перисинуозные, перифациальные, верхушечные, перилабиринтные, ретролабиринтные. На границе задней черепной ямки и сосцевидных клеток располагается S-образное углубление для размещения сигмовидного синуса, который отводит венозную кровь из мозга в луковицу яремной вены. Иногда сигмовидная пазуха расположена близко к слуховому проходу или поверхностно, в этом случае говорят о предлежании синуса. Это необходимо иметь в виду при оперативном вмешательстве на сосцевидном отростке.

Кровоснабжение среднего уха осуществляется ветвями наружной и внутренней сонных артерий. Венозная кровь оттекает в глоточное сплетение, луковицу яремной вены и среднюю мозговую вену. Лимфатические сосуды несут лимфу к ретрофарингеальным лимфатическим узлам и глубоким узлам. Иннервация среднего уха происходит от языкоглоточного, лицевого и тройничного нервов.

Вследствие топографо-анатомической близости лицевого нерва к образованиям височной кости проследим его ход. Ствол лицевого нерва формируется в области мосто­мозжечкового треугольника и направляется вместе с VIII черепным нервом во внутренний слуховой проход. В толще каменистой части височной кости, поблизости от лабиринта располагается его каменистый ганглий. В этой зоне от ствола лицевого нерва ответвляется большой каменистый нерв, содержащий парасимпатические волокна для слезной железы. Далее основ­ной ствол лицевого нерва проходит через толщу кости и достигает медиальной стенки барабанной полости, где под прямым углом поворачивает кзади (первое коленце). Костный (фаллопиев) канал нерва (canalis facialis) расположен над окном преддверия, где ствол нерва может быть поврежден при оперативных вмешательствах. На уровне входа в пещеру нерв в своем костном канале направляется круто вниз (второе коленце) и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), распадаясь веерообразно на отдельные ветви так называемая гусиная лапка (pes anserinus), иннервирующие лицевую мускулатуру. На уровне,второго коленца от лицевого нерва отходит стременной, а каудальнее, почти при выходе основно­го ствола из шилососцевидного отверстия,- барабанная струна. Последняя про­ходит в отдельном канальце, проникает в барабанную полость, направляясь кпереди между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка, и покидает барабанную полость через каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petro­tympanical).

Внутренне ухо залегает в толще пирамиды височной кости, в нем различают две части: костный и перепончатый лабиринт. В костном лабиринте различают преддверие, улитку, три костных полукружных канала. Костный лабиринт наполнен жидкостью – перилимфой. Перепончатый лабиринт содержит эндолимфу.

Преддверие расположено между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом и представлено полостью овальной формы. Наружная стенка преддверия это внутренняя стенка барабанной полости. Внутренняя стенка преддверия образует дно внутреннего слухового прохода. На ней два углубления – сферическое и эллиптическое, отделенные друг от друга вертикально идущим гребнем преддверия (crista vestibule).

Костные полукружные каналы располагаются в задненижнем отделе костного лабиринта в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях. Различают латеральный, передний и задний полукружные каналы. Это дугообразные изогнутые трубки в каждом из которых различают два конца или костные ножки: расширенную или ампулярную и нерасширенную или простую. Простые костные ножки переднего и заднего полукружных каналов соединяются, образуя общую костную ножку. Каналы также заполнены перилимфой.

Костная улитка начинается в передненижнем отделе преддверия каналом, который спирально загибается и образует 2,5 завитка, вследствие чего получил название спирального канала улитки. Различают основание и верхушку улитки. Спиральный канал завивается вокруг костного стержня конусообразной формы и слепо заканчивается в области верхушки пирамиды. Костная пластинка не доходит до противоположной наружной стенки костной улитки. Продолжением спиральной костной пластинки является барабанная пластинка улиткового протока (основная перепонка), которая доходит до противоположной стенки костного канала. Ширина спиральной костной пластинки постепенно суживается по направлению к верхушке, а ширина барабанной стенки улиткового протока соответственно увеличивается. Таким образом, самые короткие волокна барабанной стенки улиткового протока находятся у основания улитки, а самые длинные у верхушки.

Спиральная костная пластинка и ее продолжение – барабанная стенка улиткового протока разделяют канал улитки на два этажа: верхний – лестница преддверия и нижний – барабанная лестница. Обе лестницы содержат перилимфу и сообщаются между собой через отверстие на верхушке улитки (helicotrema). Лестница преддверия граничит с окном преддверия, закрытым основанием стремени, барабанная лестница – с окном улитки, закрытым вторичной барабанной перепонкой. Перилимфа внутреннего уха посредством перилимфатического протока (водопровода улитки) сообщается с подпаутинным пространством. В связи с этим нагноение лабиринта может вызвать воспаление мягких мозговых оболочек.

Перепончатый лабиринт взвешен в перилимфе, наполняющий костный лабиринт. В перепончатом лабиринте различают два аппарата: вестибулярный и слуховой.

Слуховой аппарат расположен в перепончатой улитке. Перепончатый лабиринт содержит эндолимфу и представляет собой замкнутую систему.

Перепончатая улитка представляет собою спиралеобразно завернутый канал – улитковый проток, совершающий, как и улитка, 2½ оборота. В поперечном разрезе перепончатая улитка имеет треугольную форму. Она расположена в верхнем этаже костной улитки. Стенка перепончатой улитки, граничащая с барабанной лестницей, является продолжением спиральной костной пластинки – барабанной стенкой улиткового протока. Стенка улиткового протока, граничащая с лестницей преддверия – преддверная пластинка улиткового протока, также отходит от свободного края костной пластинки под углом 45º. Наружной стенкой улиткового протока является часть наружной костной стенки канала улитки. На прилегающей к этой стенке спиральной связке расположена сосудистая полоска. Барабанная стенка улиткового протока состоит из радиальных волокон, расположенных в виде струн. Количество их достигает 15000 – 25000, длина их у основания улитки 80 мк, у верхушки – 500 мк.

Спиральный орган (кортиев) расположен на барабанной стенке улиткового протока и состоит из высокодифференцированных волосковых клеток, поддерживающих их столбиковых и опорных клеток Дейтерса.

Верхние концы внутренних и наружных рядов столбиковых клеток наклонены друг к другу, образуя тоннель. Наружная волосковая клетка снабжена 100 – 120 волосками – стереоцилиями, имеющими тонкое фибриллярное строение. Сплетения нервных волокон вокруг волосковых клеток направляются через тоннели к спиральному узлу у основания спиральной костной пластинки. Всего насчитывается до 30000 ганглиозных клеток. Аксоны этих ганглиозных клеток соединяются во внутреннем слуховом проходе в кохлеарный нерв. Над спиральным органом находится покровная мембрана, которая начинается вблизи места отхождения преддверной стенки улиткового протока и покрывает весь спиральный орган в виде навеса. Стереоцилии волосковых клеток проникают в покровную мембрану, что играет особую роль в процессе рецепции звука.

Внутренний слуховой проход начинается внутренним слуховым отверстием, расположенным на задней грани пирамиды, и оканчивается дном внутреннего слухового прохода. В нем находится перддверно-улитковый нерв (VIII), состоящий из верхнего вестибулярного корешка и нижнего кохлеарного. Над ним расположен лицевой нерв и рядом с ним промежуточный нерв.

ФИЗИОЛОГИЯ УХА

Звуковой анализатор является филогенетически наиболее молодым из органов чувств. Естественным его раздражителем является звук. Звук – это волнообразное движение частиц окружающей среды, обычно воздуха. Различают простые и сложные звуки. Простые – это колебание одной волны, сложные – это смесь простых звуков. Обертоны придают индивидуальную окраску. Наибольшим количеством обертонов обладает человеческий голос. Звук определяется длиной волны. Звуковая волна характеризуется амплитудой. Между частотой звука и длиной волны существует обратно пропорциональная связь.

Звуковой анализатор реагирует на исключительно малые перемещения среды, происходящие на больших расстояниях.

Звуковой анализатор способен различать звуки по высоте, громкости и окраске (тембру). Высота звука определяется частотой колебаний звучащего тела в секунду и измеряется в герцах (Гц). Слуховому восприятию человека доступны колебания в пределах от 16 до 20 000 Гц. К инфразвукам относятся колебания ниже 16 Гц, к ультразвукам – выше 20 000 Гц. Собаки воспринимают звуки до 30 000 Гц, кошки – до 40 000 Гц, летучие мыши – до 50-60 000 Гц.

Чувствительность анализатора к различным частотам не одинакова. Наибольшей чувствительностью ухо обладает к звукам в зоне 1000 – 4000 Гц.

Интенсивность звука, выраженная в децибелах, – величина физическая, громкость звука – явление физиологическое. Два равных по силе, но разных по частоте звука не являются одинаковыми по громкости.

ЗВУКОПРОВЕДЕНИЕ. К звукопроводящему аппарату относятся ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, перилимфа, эндолимфа, барабанная и преддверная стенки улитвого протока и мембрана окна улитки. Основным путем передачи звука к рецептору является воздушный.

Ушная раковина имеет небольшое значение в ориентации направления звука. Слуховой проход выполняет функции звуко­проведения и защитную. Благодаря его воронкообразной форме он является хорошим проводником звуков, а его изогнутость, на­личие волос и серы, высокая чувствительность способствуют его защитной функции. Пройдя через слуховой проход, звуковые волны приводят в движение барабанную перепонку. Коле­бания барабанной перепонки через цепь слуховых косточек передаются на окно преддверия (овальное окно). Площадь под­ножной пластинки стремени (3 мм) примерно в 25 раз меньше площади барабанной перепонки. Благодаря этой разнице воз­душные колебания большой амплитуды и малой силы транс­формируются в колебания жидкостей внутреннего уха с относительно малой амплитудой, но большим давлением. Барабанная перепонка, передавая звуковые колебания через цепь слуховых косточек на окно преддверия, одновременно защи­щает от удара звуковой волны окно улитки, «экранирует» его. Таким образом, обеспечивается разность давления на подножную пластинку стремени и мембрану окна улитки, без которой не­возможно передвижение жидкостей внутреннего уха. Звуковое давление со стремени передается на перилимфу лестницы пред­дверия, затем через геликотрему на перилимфу барабанной лестницы, в результате чего мембрана окна улитки выпячивается в барабанную полость. В фазе разрежения происходит, обратное движение стремени, а мембрана окна улитки вдавливается в сторону барабанной лестницы. Без экранирующей функции барабанной перепонки давление на окно преддверия было бы уравновешено давлением на окно улитки, в результате чего не было бы возможным движение перилимфы. Энергия звуковой волны, таким образом, расходуется на передвижение жидкостей внутреннего уха.

Барабанная перепонка испытывает давление наружного воз­духа и такое же давление изнутри воздуха, проникающего в барабанную полость через слуховую трубу. Нормальное воз­душное давление в барабанной полости, создаваемое вентиля­ционной функцией слуховой трубы, является важным условием нормального звукопроведения. Мышцы барабанной полости выполняют защитную функцию. При воздействии звука боль­шой интенсивности эти мышцы рефлекторно сокращаются, что приводит к уменьшению амплитуды колебаний барабанной пере­понки и слуховых косточек, следовательно, к защите рецептор­ного аппарата улитки от перегрузки.

Звуковая волна, перемещаясь в среднем ухе, преодолевает определенное сопротивление (импеданс), которое зависит от трения, массы и ригидности компонентов звукопроводящего аппарата. Увеличение массы влияет на проведение высоких звуков, ригидности – низких звуков, увеличение сопротивления, вызванного трением, – на проведение всех частот.

Звуковые волны могут дойти до улитки не только обычным, воздушным путем, но и через кость. Различают следующие типы костной проводимости.

Компрессионный тип костной проводимости. Под влиянием высоких звуков капсула лабиринта периодически испытывает то сжатие, то ослабление давления. При сжатии капсулы лабиринта и повышении внутрилабиринтного давления происходит передвижение перилимфы в сторону наи­более податливого окна улитки, при ослаблении давления движение жидкости происходит в обратную сторону.

Инерционный тип костной проводимости. При малых частотах череп приходит в колебание как целое. Благодаря инерции и подвижности слуховых косточек, проис­ходит периодическое смещение подножной пластинки стремени в окне преддверия, синхронное с колебаниями черепа. Движения стремени обусловливают соответствующие передвижения жидкостей внутреннего уха.

ЗВУКОВОСПРИЯТИЕ. Согласно гипотезе Гельмгольца (1863), звуковые волны вызывают резонирование барабанной стенки улиткового протока. В ответ на высокие звуки избирательно резонируют участки барабанной стенки улиткового протока с короткими волокнами у основания улитки, при низких звуках приходят в колебание участки с длинными волокнами в области верхушки, на звуки средней частоты резонируют участки барабанной стенки улиткового протока среднего отдела улитки. Следовательно, каждое волокно избирательно резонирует только на соответствующий ему тон. Таким образом, в улитке происходит, первичный анализ звуков. Положение о пространственном расположении восприятия в улитке было подтверждено опытами Андреева Л.А. из лаборатории Павлова И.П.. Условный реф­лекс у собак вырабатывался на звучание чистых тонов, после чего производилось разрушение улитки на одной стороне. При оперативном выключении основания улитки другой стороны выпадали выработанные условные рефлексы на высокие звуки, при разрушении верхушки исчезали условные рефлексы на низкие звуки:

Работы последнего времени развили и углубили резонансную теорию слуха. Под влиянием звуков в лимфе улитки возникают сложные гидродинамические процессы. По законам инерции, частые колебания сообщают свой ритм ограниченному участку жидкости вокруг источника колебания, в то время как медлен­ные колебания вызывают сдвиги жидкости на большем расстоя­нии. При высоких звуках частые колебания стремени вызывают прогиб преддверной стенки улиткового протока, а вслед за ней через эндолимфу прогиб барабанной стенки улиткового протока в участках, лежащих ближе к окну преддверия. При низких звуках прогиб преддверной и барабанной стенок улиткового протока происходит в области верхушки. В силу несжимаемости жидкости прогиб барабанной стенки улиткового протока обусловливает смещение эквивалентного объема перилимфы в тимпанальной лестнице и выпячивание мембран окна улитки в ба­рабанную полость. Новейшие исследования Бекеши показали, что при каждом толчке стремени происходит деформация барабанной стенки улиткового протока в виде бегущей волны. Чем выше звук, тем меньше расстояние, которое проходит бегу­щая по барабанной стенке волна. При низких звуках возникают бегущие волны по всей длине барабанной стенки улиткового протока. Ощущение высоты звука зависит от месторасположе­ния максимального изгиба барабанной стенки, которое в свою очередь зависит от частоты тонального стимула. Текториальная мембрана и барабанная стенка улиткового протока колеблются синфазно. Одновременное их смещение вызывает изгиб волосков рецепторов и их возбуждение.

Характерным для улитки является ее электрическая актив­ность. Эндолимфатическое пространство заряжено положитель­но относительно перилимфы лестниц. Постоянный потенциал улитки исчезает при разрушении преддверной стенки улиткового протока. При смещении текториальной мембраны относительно волосковых клеток возникает электрическая реакция, тождественная частоте звукового воздействия и поэтому названная мик­рофонным эффектом улитки. При действии звука микрофонный эффект накладывается на эндолимфатический потенциал, вызы­вая его модуляцию. Микрофонные токи улитки могут быть обна­ружены при контакте отводящего электрода с мембраной окна улитки и выслушаны после усиления при подаче на любой теле­фон. Токи улитки раздражают тончайшие окончания веточек кохлеарного нерва, имеющие характер синапсов. Предполагает­ся, что возбуждение передается при помощи медиаторов, скорее всего ацетилхолина. Существуют и другие взгляды на процесс трансформации звуковых колебаний в нервный процесс. Лазарев П.П. высказал предположение, что в волосковых клетках во время покоя накапливается так называемый слуховой пурпур, который при воздействии звука разлагается с освобож­дением ионов, вызывающих процесс нервного возбуждения. Выявлены также глубокие химические изменения в спиральном ганглии (уменьшение рибонуклеиновой кислоты и протеина), после сильного звукового раздражения.

Звуковой анализатор:

1. рецепторы – наружное и среднее ухо, кортиев орган

2. проводящие пути – 4-хнейронная цепь:

I нейрон – в спиральном органе

II нейрон – дорсальное и вентральное ядро

III нейрон – ядра трапециевидного тела и боковой петли

IV нейрон – заднее двухолмье и медиальное коленчатое тело, который заканчивается в корковом отделе слухового центра (задний конец верхней височной извилины – 41 поле Бродмана).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УХА

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на характер болей (постоянные, периодические, ночные), наличие повышенной температуры, головокружения, тошноты, пониже­ния слуха, гноетечения из уха, время появления перечисленных симптомов, предшествующие заболевания. Необходимо выяс­нить, страдает ли ребенок затрудненным носовым дыханием, хроническим насморком, воспалением придаточных пазух носа, бронхитом, пневмонией, болеет ли ангиной и острыми респира­торными заболеваниями и как часто. Если речь идет о грудном ребенке, дополнительно выясняют, не вскрикивает ли он во сне, при кормлении, не трет ли уши о подушку или беспокойно двигает головой.

Наружный осмотр и пальпация . Осматривают ушную раковину и позадиушную область. Следя за выражением лица пациента, отмечают, нет ли болезненности при пальпации области сосцевидного отростка, регионарных лимфатических узлов, асимметрии (поражение лицевого нерва). Отмечают цвет кожи ушной раковины и области сосцевидного отростка, пастозность, флюктуацию, изъязвление, свищи позади ушной ракови­ны, сужение входа в слуховой проход.

Пальпацию сосцевидного отростка лучше производить одно­временно с обеих сторон, благодаря чему легче улавливается разница в конфигурации, консистенции мягких тканей.

Отоскопия. Осмотр барабанной перепонки у детей представляет известные трудности. Грудного ребенка необходимо фиксировать (пеленать), ребенка более старшего возраста удерживает на колене помощник. Одной рукой помощник прижимает ребенка к своей груди, второй­ удерживает его голову. Осложняет осмотр рефлекторное при­поднятие плеча на стороне обследуемого уха, для преодоления которого помощник наклоняет голову ребенка к плечу, противо­положному исследуемому уху. Доверять фиксацию ребенка роди­телям не следует, поскольку дети в этих случаях ведут себя неспокойно, родители же в такой обстановке теряются, что в конечном итоге затрудняет осмотр.

Отоскопия у грудных детей связана не только с техническими сложностями, но и с затруднениями при интер­претации картины барабанной перепонки. Для выпрямления слухового прохода, без которого отраженный рефлектором свет не дойдет до барабанной перепонки, необходимо указательными большими пальцами левой руки оттянуть ушную раковину вниз и назад. Узкий слуховой проход почти всегда заполнен слущивающимся эпидермисом и серой, которые необходимо удалить. Очистку слухового прохода производят тонким ушным зондом с ватой’, пропитанной вазелиновым маслом. Нежными враща­тельными движениями зонд с ватой стараются вводить не слишком глубоко, чтобы не задеть барабанную перепонку и не вызвать искусственную гиперемию. Гиперемия барабанной перепонки наблюдается также вследствие продолжительного крика ребенка, что необходимо учесть при оценке отоскопической картины.

Манипуляции при очистке слухового прохода необходимо осуществлять осторожно, без насилия во избежание травмати­зации легко ранимого эпидермиса. Воронку соответствующего размера вводят в слуховой проход нежно, вращательными дви­жениями и не слишком глубоко. Барабанная перепонка у груд­ных детей расположена более наклонно и составляет с горизон­тальной плоскостью угол в 20˚ (у взрослого – 45˚). На бара­банной перепонке различают следующие опознавательные пункты: в передневерхнем квадранте выступает короткий отро­сток молоточка в виде беловатого бугорка, книзу от него и к середине барабанной перепонки идет беловато-желтая полоска – рукоятка молоточка, от середины барабанной перепонки (наиболее вдавленная часть) кпереди и книзу – световой конус. Угол, образованный рукояткой молоточка и световым конусом, направлен кпереди. Две складки кпереди и кзади от короткого отростка молоточка разграничивают натянутую часть барабанной перепонки от расслабленной. Все указанные опозна­вательные пункты барабанной перепонки меняют свои очертания при различных патологических состояниях среднего уха. У груд­ных детей через ушную воронку виден только верхнезадний квадрант барабанной перепонки. Лишь при наклоне ушной воронки кпереди становится видным рукоятка молоточка, пе­редненижний квадрант нередко остается скрытым за костным выступом. Барабанная перепонка у грудных детей при осмотре невооруженным глазом выглядит утолщенной, с плохо выра­женными контурами. Для того чтобы получить правильное представление о состоянии барабанной перепонки, необходимо пользоваться увеличительными линзами (+8Д).

Отоскопия у детей старшего возраста. Для выпрямления слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину назад и кверху. Если одновременно оттянуть большим пальцем правой руки козелок, то примерно в половине случаев удается осмотреть барабанную перепонку без ушной воронки. При осмотре воронкой правая рука врача находится на темени ребенка и устанавливает голову в оптимальном для осмотра положении. Слущенный эпидермис, скопления серы удаляют осторожно при помощи зонда с ватой. Слизисто-гнойные выде­ления лучше всего отсосать при помощи маленького резинового баллона. В некоторых случаях для детального осмотра бара­банной перепонки можно пользоваться увеличительными линза­ми или же операционным микроскопом.

Определение степени подвижности барабанной перепонки производится при помощи пневматической воронки Зигле. Во­ронка закрыта снаружи увеличительной линзой, сбоку через выступ она соединена с резиновым баллоном. При герметическом закрытии слухового прохода воронкой, сгущение и разрежение воздуха при помощи баллона обусловливает колебания барабанной перепонки, которые наблюдаются через линзу.

Определение проходимости слуховых труб возможно у старших детей при помощи продувания и выслу­шивания. Наконечник резинового баллона вводят в преддверие носа, а крыло носа противоположной стороны прижимают паль­цем к носовой перегородке. Ребенку предлагают произносить «ку-ку», «шоколад», «пароход» и т. п. Нёбная занавеска при этом, приподнимаясь кверху, разобщает глотку от носоглотки. Если в этот момент сдавливать баллон, воздух под давлением проникает через слуховую трубу в барабанную полость с обеих сторон (способ Политцера). Разобщение носоглотки от ротоглотки происходит также в момент глотательного движения. Сдав­ливание баллона производят не очень резко, в противном случае могут возникнуть болевые ощущения в ухе. Обычно ребенок ощущает поступление воздуха в среднее ухо в виде легкого толчка.

Если имеется необходимость произвести продувание каждого уха в отдельности, используют метод катетеризации (только у старших детей). Катетер представляет собою метал­лическую трубку, загибающуюся на конце в виде клюва. В на­чальной расширенной части трубки имеется колечко, расположение которого соответствует направлению клюва. После ане­стезии слизистой оболочки нижнего носового хода катетер вводят клювом вниз до носоглотки, после чего повора­чивают кнутри и подтягивают до соприкосновения клюва с задним краем сошника. Если в этом положении катетера повер­нуть клюв на 180˚, он окажется в глоточном отверстии трубы. Пальцами левой руки фиксируют, катетер, а правой рукой вводят конец резинового баллона в расширенную часть катетера. Положение катетера и клюва необходимо изменять с большой осторожностью, чтобы предотвратить травматизацию слизистой оболочки носоглотки и возникновение после продувания эмфи­земы. Большим препятствием для катетеризации является искривление носовой перегородки, гребни и шипы. Продувание уха не следует производить при наличии острого респираторного заболевания, слизи и гноя в носовых ходах, во избежание инфи­цирования среднего уха.

Субъективные ощущения больных во время продувания нередко бывают обманчивы. Для точного определения проходи­мости слуховой трубы во время продувания следует пользо­ваться резиновой трубкой с двумя наконечниками. Один нако­нечник вставляют в наружный слуховой проход ребенка, дру­гой в ухо врача. Если проходимость слуховой трубы не нарушена, врач воспринимает проникновение воздуха в бара­банную полость в виде хорошо им слышимого нежно дующего шума. Различные патологические состояния среднего уха могут обусловить при продувании соответствующий акустический эффект. Так, например, при экссудативных катарах среднего уха, врач выслушивает во время продувания больного пузырчатые хрипы, при перфорации барабанной перепонки – резкий свист.

Наиболее объективным методом определения проходимости слуховой трубы является ушная манометрия . Ушной манометр Воячека состоит из капиллярной трубки с каплей спирта и ре­зинового колпачка, позволяющего герметически закупорить слу­ховой проход. Изменение давления в барабанной полости и движение барабанной перепонки обусловливают изменение давления в наружном слуховом проходе и движение капли спир­та в трубочке. При хорошей проходимости слуховой трубы движение капли происходит при глотании. При нарушении про­ходимости движение капли определяется во время глотания при зажатых ноздрях (опыт Тойнби). При выраженном нару­шении проходимости слуховой трубы больному предлагают делать глубокий вдох и после закрытия рта и носа – энергич­ный выдох. Воздух под большим давлением устремляется через слуховую трубу, в среднее ухо, больной ощущает в ушах треск (опыт Вальсальвы).

Осмотр глоточного устья слуховой трубы, бужирование ее и введение лекарственных веществ под визуальным контролем осуществляют при помощи ушного оптического сальпингомани­пулятора .

Рентгенологическое исследование. У детей первого года жизни развита только одна воздухоносная клет­ка – антрум, в связи с чем нет необходимости в сложных укладках, применяемых у детей старшего возраста и у взрослых. Рентгено­графию антрума производят через глазницу. На рентгенограмме вверху проецируются полукружные каналы, улитка, внутренний слуховой проход и кнаружи в виде треугольника, просветле­ние – антрум.

Для рентгенографии височной кости у взрослых используют укладки по Шюллеру, по Майеру и по Стенверсу. На снимках по Шюллеру четко выявляются антрум, периантральные клетки и характер пневматизации сосцевидного отростка, по Майеру стенки костного слухового прохода, бара­банная полость, вход в пещеру и пещера, по Стенверсу – ­лабиринт, внутренний слуховой проход и верхушка пирамиды. При остром среднем отите наблюдается понижение прозрачности клеток сосцевидного отростка. Постепенно воздух вытесняется гноем и грануляциями, в связи с чем определяется затемнение пневматических клеток. При хронических средних отитах отме­чается уплотнение структуры сосцевидного отростка, склероз. При холестеатоме на рентгенограмме виден небольшой дефект костной ткани чаще в области антрума без резких границ с окружающими клетками сосцевидного отростка.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОХЛЕАРНОГО АНАЛИЗАТОРА

Исследование кохлеарного аппарата производится с целью определения остроты слуха, для распознавания и дифференцировки различных патологических процессов в органе слуха, для отбора в школы различного профиля, для уточнения показаний к оперативному вмешательству на среднем ухе.

Исследование слуха у детей имеет свои особенности для разного возраста. Исследование слуха у новорожденных и у детей младшего возраста. Реакцию на звук в этом возрасте можно определить по безусловным рефлексам, возни­кающим без предварительной выработки, и рефлексам услов­ного характера. К безусловным рефлексам при внезапном силь­ном звуке относится смыкание век – кохлео-пальпебральный рефлекс (В. М. Бехтерев), расширение зрачка – кохлео-зрач­ковый рефлекс (Н. А. Шурыгин). Ранним рефлексом на звуко­вой раздражитель является двигательное возбуждение. К 6 ме­сяцам становится выраженным рефлекс локализации звука­ – поворот головы в направлении источника звука. К 5-7 месяцам ребенок начинает издавать певучие и гортанные звуки (гуле­ние), но у глухих детей эти звуки немелодичны и однообразны. Для определения наличия слуха у детей раннего возраста используется электроэнцефалография при интенсивном звуковом раздражении во время сна, а также плетизмография (регистра­ция изменения просвета периферических сосудов), пневмография (регистрация изменения ритма дыхательных движений) в ответ на звуковое раздражение.

Исследование слуха у детей предшкольного и младшего дошкольного возраста (2­-4 лет) представляет значительные трудности. В этом возрасте при исследовании слуха необходимо применить такую условнореф­лекторную методику, которая основывалась бы на положительных реакциях ребенка. Для определения речевых порогов у ма­леньких детей перед ними раскладывают набор картинок соответственно группе тестовых слов. Ребенок должен выбрать названную исследующим картинку и показать в окно камеры.

Используется также интерес детей к телефону. Ребенок как бы беседует с матерью по телефону, пороги же слуха устанавливаются изменением в приборе уровня интенсивности голоса матери.

В последнее время большую популярность завоевала так называемая игровая аудиометрия. На исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с аудиометром, который в свою очередь соединен с устройством, проектирующим различные картинки на экран. Когда ребенок нажимает кнопку, одновременно с подачей тона в наушник на экране появляется картинка. У ребенка вырабатывается условный рефлекс – по звуковому сигналу он нажимает кнопку, включающую проекци­онный аппарат. Электрическая цепь замыкается только с пода­чей звукового сигнала. Одно нажатие на кнопку без одновре­менного звукового раздражителя не дает желаемого эффекта – появление новой картинки на экране. Исследование начинается с более сильных звуков и постепенно доходит до пороговых вели­чин.

Исследование слуха у детей старшего дошкольного (5-6 лет)и младшего школьного возраста (7-8лет) можно производить, при помощи ре­чи. Должна быть соблюдена полная тишина. Необходимо терпе­ливо объяснять ребенку, в чем состоит его задача – внимательно слушать и повторять услышанные слова. При исследовании слуха речью пользуются специальными таблицами, составленными из доступных для понимания детей слов, равноценных по своему фонематическому и слоговому составу.

Исследование слуха у детей школьного возраста и у взрослых производится речью, камертонами, тональным и речевым аудиометром и ультразвуком. Для исследования слуха речью пользуются шепотом и разговорной речью. Во избежание чтения с губ ис­следуемый стоит боком к говорящему. Не исследуемое ухо помощник плотно закрывает пальцем. Для шепотной речи используется резервный воздух, остающийся в легких после спокойного выдоха. Имеются специальные таблицы слов, в ко­торых одни слова состоят из низких, другие из высоких звуков (В. И. Воячек). В норме шепотная речь равна 6м. При плохом восприятии шепотной речи необходимо исследовать слух разговорной речью. Заглушать второе ухо, как взрослым, трещоткой Барани детям не следует, поскольку она отвлекает их внимание и отрицательно сказывается на резуль­татах исследования.

Исследование слуха камертонами. При помощи камерто­нов можно исследовать как воздушную, так и костную прово­димость. В условиях поликлиники пользуются двумя камертонами: С128 и С2048. Для под­робного исследования слуха применяют еще камертоны С64, С256, С512, С1024, С4096 (нижние цифры соответствуют количеству колебаний в секунду). Бранши камертона приводят в максимальное колебание ударом о ладонь. Удар всегда дол­жен быть одинаковой силы. Ножку камертона слегка сдавли­вают пальцами, и инструмент подносят вплотную к слуховому проходу, избегая, однако, его соприкосновения с козелком или волосами. Акустическая ось камертона, проходящая поперек обеих браншей, должна находиться на одной прямой с осью слухового прохода. Для исследования костной проводимости ножку звучащего камертона С128 приставляют к сосцевидному отростку в области проекции антрума (не прикасаясь к ушной раковине) или к середине темени.

Исследование камертонами дает богатую информацию для диагностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимаю­щего аппаратов.

Опыт Ринне – сравнение воздушной и костной прово­димости. Ножка звучащего камертона приставляется к сосце­видному отростку. Когда испытуемый перестает воспринимать звук через кость, бранши камертона подносят к слуховому проходу. При нормальном слухе воздушная проводимость превали­рует над костной (положительный опыт Ринне). При нарушении звуковосприятия звук также будет дольше слышен через воздух, чем через кость (положительный опыт Ринне), хотя по сравнению с нормальным слухом как воздушная, так и костная проводимость будут короче.

Более длительное восприятие звука через кость, чем через воздух (отрицательный опыт Ринне), наблюдается при выра­женных нарушениях звукопроведения.

Опыт Швабаха. . Ножку звучащего кармертона С128 ставят отдельно на каждый сасцевидный отросток. Длительнасть восприятия звука камертона испытуемым сравни­вают с длительностью восприятия здоровых людей. При поражении звукопроводящего аппарата больной слышит звук через кость доль­ше (опыт Швабаха положи­тельный), при поражении зву­ковоспринимающего – время звучания короче (опыт Шваба­ха отрицательный).

Опыт Вебера – опре­деление латерализации звука. Если ножку звучащего камер­тона C128 установить на темя, пациент с нормальным слухом воспринимает звучание камер­тона в середине головы или равномерно во всей голове. Звук камертона воспринимается сильнее больным ухом при одностороннем заболевании наружного и средне­го уха (латерализация в больную сторону). При одностороннем поражении звуквоспринимающего аппарата, звукопроводящая система одинакова с обеих сторон и звуковые колебания вызы­вают реакцию только рецепторов здорового уха, т. е. латерализация звука произойдет в здоровую сторону.

Опыт Желле – определение подвижности стремени в окне преддверия. Ножку звучащего камертона С128 пристав­ляют к сосцевидному отростку, одновременно повышая и умень­шая давление в наружном слуховом проходе при помощи рези­новой трубки с оливой, соединенной с резиновым баллоном. Сгущение воздуха передается через звукопроводящую систему и обусловливает повышение внутрилабиринтного давления – восприятие звука ухудшается, при уменьшении давления в на­ружном слуховом проходе – восприятие звука улучшается (опыт Желле полажительный). При неподвижности стремени сгущение или разрежение воздуха в слуховом проходе не влияет на качество восприятия камертона (опыт Желле отрицательный).

Аудиометрия – измерение остроты слуха при помощи электрогенераторного слухового прибора – аудиометра. Имеются два телефона: один для доставления звуков к наружному слуховому проходу (телефон воздушной проводи­мости) и другой – к сосцевидному отростку (телефон костной проводимости). Результаты исследования слуха наносятся на специальном бланке – аудиограмме Звуковые частоты на аудиограмме отложены по горизонтали в Гц , интенсивность звука в дБ (децибелах) – по вертикали. Нормальное вос­приятие звуков отмечено на горизонтальной нулевой линии. Потеря слуха в децибелах отсчитывается вниз от нулевой линии. Порог слышимости различных частот в зависимости от заболе­вания будет находиться на разных уровнях.

Таким образом, пороговая тональная аудиограмма отобра­жает состояние слуха при минимальных, близких к порогу, звуковых раздражениях. Для дифференциальной диагностики различных поражений слуха большое значение имеет сопостав­ление на аудиограмме воздушной проводимости с костной.

абв

а – при поражении звукопроводящего аппарата,

б – при поражении звуковоспринимающего аппарата,

в – при смешанной тугоухости.

Надпороговая аудиометрия . У старших детей можно исследовать слух не только пороговыми звуковыми сиг­налами, но и надпороговыми звуками. К надпороговым тестам относится выравнивание громкости. Например, для восприятия тона 1000 Гц больным ухом требуется усиление его громкости до 40 дБ. Если подать на оба телефона тон 1000 Гц с интенсивностью 50 дБ, то ощущение громкости в боль­ном ухе будет соответствовать интенсивности 10 дБ (50 дБ­ - 40 дБ= 10 дБ), в здоровом ухе – 50 дБ. Если же подать в оба телефона тон 1000 Гц интенсивностью 70 дБ (всего 30 дБ над порогом для больного уха), ощущение громкости в больном ухе может быть почти одинаковым с ощущением громкости в здо­ровом. Следовательно, в больном ухе наблюдается феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), что характерно для поражения периферического рецептора в спиральном (кортиевом) органе.

Речевая аудиометрия . Под речевой аудиометрией подразумевается определение при помощи специальной электро­акустической аппаратуры минимальной интенсивности речи, при которой она становится разборчивой для больного. Речевая аудиограмма ­это графическая запись нарастания процента разборчивости речи при повышении ее интенсивности. Сущность метода заключается в том, что пациенту предъявляют через наушник записанные на магнитофоне слова с определенной интенсивностью, которые он должен распознать и правильно повторить. Критерием оценки слуховой функции служит процент правильно распознанных слов, он же является показателем разборчивости речи.

Для того чтобы пациент правильно повторял 7-9 слов из 10, интенсивность речевых сигналов должна быть равна при­мерно 40 дБ, для 100% разборчивости – 50 дБ.. При поражении звукопроводящего аппарата кривая разборчивости перемещает­ся вправо (требуются более интенсивные сигналы), и при опре­деленном усилении звука всегда достигает уровня 100 %. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчиво­сти также перемещена вправо, однако более пологая и при уси­лении звука не достигает уровня 100% разборчивости.

Метод объективного исследования слуха – Акустическая импедансометрия. Импедансометрия была введена в практику клинической аудиометрии Дж. Джергером. Ее измеряют при разном давлении воздуха в наружном слуховом проходе или при возникновении рефлекторных сокращений стременной мышцы. При нормальной вентиляции среднего уха давление в барабанной полости равно атмосферному.

По оси Х – давление в наружном слуховом проходе в мм вод.ст., по оси Y – сопротивление в звукопроводящей системе в мОм. Тип А – норма, тип В – за б/п эксудат, тип С – евстахеит без выпота, тип D – незначительные рубцы и спайки, тип Е – разрыв цепи слуховых косточек.

Ухо выполняет две основные функции это орган слуха и орган равновесия. Орган слуха – главная из информационных систем, принимающих участие в становлении речевой функции, следовательно, и мыслительной деятельности человека. Различают наружное, среднее, внутреннее ухо.

Наружное ухо – ушная раковина, наружный слуховой проход

Среднее ухо – барабанная полость, слуховая труба, сосцевидный отросток

Внутренне ухо (лабиринт) – улитка, преддверие и полукружные каналы.

Наружное и среднее ухо обеспечивает звукопроведение, а во внутреннем ухе расположены рецепторы как слухового, так и вестибулярного анализаторов.

Наружное ухо. Ушная раковина представляет собой изогнутую пластинку из эластического хряща, покрытую с обеих сторон надхрящницей и кожей. Ушная раковина представляет собой воронку, обеспечивающую оптимальное восприятие звуков при определенном направлении поступления звуковых сигналов. Она имеет также существенное косметическое значение. Известны такие аномалии ушной раковины как макро- и микроотия, аплазия, оттопыренность и др. Обезображивание раковины возможно при перихондритах (травмы, отморожения и др.). Нижняя ее часть – мочка – лишена хрящевой основы и содержит жировую клетчатку. В ушной раковине различают завиток (helix), противозавиток (anthelix), козелок (tragus), противокозелок (antitragus). Завиток является частью наружного слухового прохода. Наружный слуховой проход у взрослого состоит из двух отделов: наружного – перепончато-хрящевого, снабженная волосками, сальными железами и их видоизменениями – железами ушной серы (1/3); внутреннего – костного, не содержащего волос и желез (2/3).

Топографо-анатомические соотношения частей слухового прохода имеют клиническое значение. Передняя стенка – граничит с суставной сумкой нижней челюсти (имеет значение при наружных отитах и травмах). Снизу – к хрящевой части прилегает околоушная железа. Передняя и нижняя стенки пронизаны вертикальными щелями (санториниевые щели) в количестве от 2 до 4, через которые возможен переход нагноения из околоушной железы на слуховой проход, а также и в обратном направлении. Задняя – граничит с сосцевидным отростком. В глубине этой стенки проходит нисходящая часть лицевого нерва (радикальная операция). Верхняя – граничит со средней черепной ямкой. Верхне-задняя – является передней стенкой антрума. Ее опущение указывает на гнойное воспаление клеток сосцевидного отростка.

Наружное ухо снабжается кровью из системы наружной сонной артерии за счет поверхностной височной (a. temporalis superficialis), затылочной (a. occipitalis), задней ушной и глубокой ушной артерий (a. auricularis posterior et profunda). Венозный отток осуществляется в поверхностную височную (v. temporalis superficialis), наружную яремную (v. jugularis ext.) и челюстную (v. maxillaris) вены. Лимфа отводится в лимфатические узлы, расположенные на сосцевидном отростке и кпереди от ушной раковины. Иннервация осуществляется веточками тройничного и блуждающего нервов, а также от ушного нерва из верхнего шейного сплетения. Вследствие вагусного рефлекса при серных пробках, инородных телах возможны кардиалгические явления, кашель.

Границей между наружным и средним ухом является барабанная перепонка. Диаметр барабанной перепонки (рис. 1) примерно 9 мм, толщина 0,1 мм. Барабанная перепонка служит одной из стенок среднего уха, наклонена вперед и вниз. У взрослого она овальной формы. Б/п состоит из трех слоев:

наружного – эпидермальный, является продолжением кожи наружного слухового прохода,

внутреннего – слизистая, выстилающая барабанную полость,

собственно фиброзного слоя, находящегося между слизистой оболочкой и эпидермисом и состоящего из двух слоев фиброзных волокон – радиарных и циркулярных.

Фиброзный слой беден эластичными волокнами, поэтому барабанная перепонка малоэластична и при резких колебаниях давления или очень сильных звуках может разорваться. Обычно после таких травм впоследствии образуется рубец за счет регенерации кожи и слизистой оболочки, фиброзный слой не регенерирует.

В б/п различают две части: натянутая (pars tensa) и ненатянутую (pars flaccida). Натянутая часть вставлена в костное барабанное кольцо и имеет средний фиброзный слой. Ненатянутая или расслабленная прикрепляется к небольшой вырезке нижнего края чешуи височной кости, эта часть не имеет фиброзного слоя.

При отоскопическом исследовании цвет б/п перламутровый или жемчужно-серый со слабым блеском. Для удобства клинической отоскопии б/п мысленно делят на четыре сегмента (передневерхняя, передненижняя, задневерхняя, задненижняя) двумя линиями: одна является продолжением рукоятки молоточка до нижнего края б/п, а вторая проходит перпендикулярно первой через пупок б/п.

Среднее ухо. Барабанная полость представляет собой призматическое пространство в толще основания пирамиды височной кости объемом 1-2 см³. Она выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает все шесть стенок и сзади переходит в слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка, а впереди – в слизистую оболочку слуховой трубы. Она представлена однослойным плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы и дна барабанной полости, где она покрыта мерцательным цилиндрическим эпителием, движение ресничек которого направлено в сторону носоглотки.

Наружная(перепончатая) стенка барабанной полости на большем протяжении образуется внутренней поверхностью б/п, а выше ее – верхней стенкой костной части слухового прохода.

Внутренняя(лабиринтная) стенка одновременно является наружной стенкой внутреннего уха. В верхнем ее отделе находится окно преддверия, закрытое основанием стремени. Над окном преддверия располагается выступ лицевого канала, ниже окна преддверия – возвышение круглой формы, называемое мысом (promontorium), соответствует выступу первого завитка улитки. Книзу и кзади от мыса находится окно улитки, закрытое вторичной б/п.

Верхняя(покрышечная) стенка – довольно тонкая костная пластинка. Эта стенка отгораживает среднюю черепную ямку от барабанной полости. В этой стенке нередко встречаются дегисценции.

Нижняя (яремная) стенка – образована каменистой частью височной кости и располагается на 2–4,5 мм ниже б/п. Она граничит с луковицей яремной вены. Часто в яремной стенке имеются многочисленные небольшие ячейки, отделяющие луковицу яремной вены от барабанной полости, иногда в этой стенке наблюдаются дегисценции, что облегчает проникновение инфекции.

Передняя (сонная) стенка в верхней половине занята барабанным устьем слуховой трубы. Нижняя ее часть граничит с каналом внутренней сонной артерии. Над слуховой трубой располагается полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensoris tympani). Костная пластинка, отделяющая внутреннюю сонную артерию от слизистой оболочки барабанной полости, пронизана тоненькими канальцами и часто имеет дегисценции.

Задняя (сосцевидная) стенка граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе задней ее стенки открывается вход в пещеру. В глубине задней стенки проходит канал лицевого нерва, от этой стенки начинается стременная мышца.

Клинически барабанная полость условно делится на три отдела: нижний (hypotympanum), средний (mesotympanum), верхний или аттик (epitympanum).

В барабанной полости размещаются слуховые косточки, участвующие в звукопроведении. Слуховые косточки – молоточек, наковальня, стремя – представляющие собой тесно связанную цепь, которая расположена между барабанной перепонкой и окном преддверия. И через окно преддверия слуховые косточки передают звуковые волны на жидкость внутреннего уха.

Молоточек – в нем различают головку, шейку, короткий отросток и рукоятку. Рукоятка молоточка сращена с б/п, короткий отросток выпячивает кнаружи верхний участок б/п, а головка сочленяется с телом наковальни.

Наковальня – в нем различают тело и две ножки: короткую и длинную. Короткая ножка помещается во входе в пещеру. Длинная ножка соединяется со стременем.

Стремя – в нем различают головку, переднюю и заднюю ножки, соединенные между собой пластинкой (основанием). Основание покрывает окно преддверия и укрепляется с окном при помощи кольцевидной связки, благодаря чему стремя подвижно. И это обеспечивает постоянную передачу звуковых волн в жидкость внутреннего уха.

Мышцы среднего уха. Мышца напрягающая б/п (m. tensor tympani), иннервируется тройничным нервом. Мышца стремени (m. stapedius) иннервируется веточкой лицевого нерва (n. stapedius). Мышцы среднего уха полностью скрыты в костных каналах, в барабанную полость проходят только их сухожилия. Они являются антагонистами, сокращаются рефлекторно, защищая внутреннее ухо от чрезмерной амплитуды звуковых вибраций. Чувствительная иннервация барабанной полости обеспечивается барабанным сплетением.

Слуховая или глоточно-барабанная труба соединяет барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба состоит из костного и перепончато-хрящевого отделов, открывающихся соответственно в барабанную полость и носоглотку. Барабанное отверстие слуховой трубы открывается в верхней части передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие располагается на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины на 1 см кзади от нее. Отверстие лежит в ямке, ограниченной сверху и сзади выступом трубного хряща, позади которого находится углубление – розенмюллерова ямка. Слизистая оболочка трубы покрыта многоядерным мерцательным эпителием (движение ресничек направлено от барабанной полости к носоглотке).

Сосцевидный отросток – костное образование, по типу строения которого различают: пневматический, диплоэтический (состоит из спонгиозной ткани и мелких клеток), склеротический. Сосцевидный отросток посредством входа в пещеру (aditus ad antrum) сообщается с верхней частью барабанной полости – эпитимпанумом (аттиком). В пневматическом типе строения различают следующие группы ячеек: пороговые, периантральные, угловые, скуловые, перисинуозные, перифациальные, верхушечные, перилабиринтные, ретролабиринтные. На границе задней черепной ямки и сосцевидных клеток располагается S-образное углубление для размещения сигмовидного синуса, который отводит венозную кровь из мозга в луковицу яремной вены. Иногда сигмовидная пазуха расположена близко к слуховому проходу или поверхностно, в этом случае говорят о предлежании синуса. Это необходимо иметь в виду при оперативном вмешательстве на сосцевидном отростке.

Кровоснабжение среднего уха осуществляется ветвями наружной и внутренней сонных артерий. Венозная кровь оттекает в глоточное сплетение, луковицу яремной вены и среднюю мозговую вену. Лимфатические сосуды несут лимфу к ретрофарингеальным лимфатическим узлам и глубоким узлам. Иннервация среднего уха происходит от языкоглоточного, лицевого и тройничного нервов.

Вследствие топографо-анатомической близости лицевого нерва к образованиям височной кости проследим его ход. Ствол лицевого нерва формируется в области мосто­мозжечкового треугольника и направляется вместе с VIII черепным нервом во внутренний слуховой проход. В толще каменистой части височной кости, поблизости от лабиринта располагается его каменистый ганглий. В этой зоне от ствола лицевого нерва ответвляется большой каменистый нерв, содержащий парасимпатические волокна для слезной железы. Далее основ­ной ствол лицевого нерва проходит через толщу кости и достигает медиальной стенки барабанной полости, где под прямым углом поворачивает кзади (первое коленце). Костный (фаллопиев) канал нерва (canalis facialis) расположен над окном преддверия, где ствол нерва может быть поврежден при оперативных вмешательствах. На уровне входа в пещеру нерв в своем костном канале направляется круто вниз (второе коленце) и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), распадаясь веерообразно на отдельные ветви так называемая гусиная лапка (pes anserinus), иннервирующие лицевую мускулатуру. На уровне,второго коленца от лицевого нерва отходит стременной, а каудальнее, почти при выходе основно­го ствола из шилососцевидного отверстия,- барабанная струна. Последняя про­ходит в отдельном канальце, проникает в барабанную полость, направляясь кпереди между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка, и покидает барабанную полость через каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petro­tympanical).

Внутренне ухо залегает в толще пирамиды височной кости, в нем различают две части: костный и перепончатый лабиринт. В костном лабиринте различают преддверие, улитку, три костных полукружных канала. Костный лабиринт наполнен жидкостью – перилимфой. Перепончатый лабиринт содержит эндолимфу.

Преддверие расположено между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом и представлено полостью овальной формы. Наружная стенка преддверия это внутренняя стенка барабанной полости. Внутренняя стенка преддверия образует дно внутреннего слухового прохода. На ней два углубления – сферическое и эллиптическое, отделенные друг от друга вертикально идущим гребнем преддверия (crista vestibule).

Костные полукружные каналы располагаются в задненижнем отделе костного лабиринта в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях. Различают латеральный, передний и задний полукружные каналы. Это дугообразные изогнутые трубки в каждом из которых различают два конца или костные ножки: расширенную или ампулярную и нерасширенную или простую. Простые костные ножки переднего и заднего полукружных каналов соединяются, образуя общую костную ножку. Каналы также заполнены перилимфой.

Костная улитка начинается в передненижнем отделе преддверия каналом, который спирально загибается и образует 2,5 завитка, вследствие чего получил название спирального канала улитки. Различают основание и верхушку улитки. Спиральный канал завивается вокруг костного стержня конусообразной формы и слепо заканчивается в области верхушки пирамиды. Костная пластинка не доходит до противоположной наружной стенки костной улитки. Продолжением спиральной костной пластинки является барабанная пластинка улиткового протока (основная перепонка), которая доходит до противоположной стенки костного канала. Ширина спиральной костной пластинки постепенно суживается по направлению к верхушке, а ширина барабанной стенки улиткового протока соответственно увеличивается. Таким образом, самые короткие волокна барабанной стенки улиткового протока находятся у основания улитки, а самые длинные у верхушки.

Спиральная костная пластинка и ее продолжение – барабанная стенка улиткового протока разделяют канал улитки на два этажа: верхний – лестница преддверия и нижний – барабанная лестница. Обе лестницы содержат перилимфу и сообщаются между собой через отверстие на верхушке улитки (helicotrema). Лестница преддверия граничит с окном преддверия, закрытым основанием стремени, барабанная лестница – с окном улитки, закрытым вторичной барабанной перепонкой. Перилимфа внутреннего уха посредством перилимфатического протока (водопровода улитки) сообщается с подпаутинным пространством. В связи с этим нагноение лабиринта может вызвать воспаление мягких мозговых оболочек.

Перепончатый лабиринт взвешен в перилимфе, наполняющий костный лабиринт. В перепончатом лабиринте различают два аппарата: вестибулярный и слуховой.

Слуховой аппарат расположен в перепончатой улитке. Перепончатый лабиринт содержит эндолимфу и представляет собой замкнутую систему.

Перепончатая улитка представляет собою спиралеобразно завернутый канал – улитковый проток, совершающий, как и улитка, 2½ оборота. В поперечном разрезе перепончатая улитка имеет треугольную форму. Она расположена в верхнем этаже костной улитки. Стенка перепончатой улитки, граничащая с барабанной лестницей, является продолжением спиральной костной пластинки – барабанной стенкой улиткового протока. Стенка улиткового протока, граничащая с лестницей преддверия – преддверная пластинка улиткового протока, также отходит от свободного края костной пластинки под углом 45º. Наружной стенкой улиткового протока является часть наружной костной стенки канала улитки. На прилегающей к этой стенке спиральной связке расположена сосудистая полоска. Барабанная стенка улиткового протока состоит из радиальных волокон, расположенных в виде струн. Количество их достигает 15000 – 25000, длина их у основания улитки 80 мк, у верхушки – 500 мк.

Спиральный орган (кортиев) расположен на барабанной стенке улиткового протока и состоит из высокодифференцированных волосковых клеток, поддерживающих их столбиковых и опорных клеток Дейтерса.

Верхние концы внутренних и наружных рядов столбиковых клеток наклонены друг к другу, образуя тоннель. Наружная волосковая клетка снабжена 100 – 120 волосками – стереоцилиями, имеющими тонкое фибриллярное строение. Сплетения нервных волокон вокруг волосковых клеток направляются через тоннели к спиральному узлу у основания спиральной костной пластинки. Всего насчитывается до 30000 ганглиозных клеток. Аксоны этих ганглиозных клеток соединяются во внутреннем слуховом проходе в кохлеарный нерв. Над спиральным органом находится покровная мембрана, которая начинается вблизи места отхождения преддверной стенки улиткового протока и покрывает весь спиральный орган в виде навеса. Стереоцилии волосковых клеток проникают в покровную мембрану, что играет особую роль в процессе рецепции звука.

Внутренний слуховой проход начинается внутренним слуховым отверстием, расположенным на задней грани пирамиды, и оканчивается дном внутреннего слухового прохода. В нем находится перддверно-улитковый нерв (VIII), состоящий из верхнего вестибулярного корешка и нижнего кохлеарного. Над ним расположен лицевой нерв и рядом с ним промежуточный нерв.