Препараты влияющие на систему крови. Средства влияющие на систему крови влияющие на

Зав. каф. фармакологии и
медицинской рецептуры
д.ф.н. Ермоленко Т.И.

ПЛАН

А. ЛС, влияющие на кроветворение
1. Стимуляторы эритропоэза
2. ЛС, подавляющие эритропоэз
3. Стимуляторы лейкопоэза
4. ЛС, угнетающие лейкопоэз
В. ЛС, влияющие на агрегацию тромбоцитов
С. ЛС, влияющие на свертывание крови
1. ЛС, снижающие свертываемость крови
- антикоагулянты прямого действия
-
2. ЛС, повышающие свертываемость крови
3. ЛС, влиящие на фибринолиз
- фибринолитические (тромболитики) средст.
- ЛС, подавляющие фибринолиз

Функции крови

1.
Дыхательная
(транспорт О2 от альвеол к органам и тканям и СО2
– от тканей к легким)
2.
Питательная
3.
Экскреторная
4.
5.
– перенос (глюкозы, аминокислот, жирных кислот и
т.д.) от органов пищеварения, депонирования, органов синтеза к тканям.
(перенос конечных продуктов обмена (мочевина,
мочевая кислота, креатинин) к почкам и др. органам
Гемостатическая – обеспечение постоянства внутренней среды
Регуляторная – обеспечение транспорта медиаторов, гормонов,
нейропептидов, метаболитов и ве-в, которые используются для их синтеза
6.
Терморегуляторная
обеспечение постоянства температуры
тела
7.
Защитная – обеспечение защиты организма от инфекции (лизоцим,
антитела)

Анемия - это разное по этиологии и патогенезу
патологическое состояние, характеризующееся уменьшением
количества эритроцитов и / или гемоглобина в единице объема
крови относительно возрастных и половых норм, наличием
определенного симптомокомплекса клинических проявлений
вследствие нарушения процессов оксигенации тканей.
Нормальный уровень гемоглобина
у мужчин 130-160 г / л,
у женщин - 120-140 г / л;
Уровень эритроцитов
у мужчин - 4-5 × 1012 / л,
женщин - 3,7-4,7 × 1012 / л.
По данным ВОЗ, нормативные показатели гемоглобина у
беременных женщин - 110 г / л.

Рабочая гематологическая классификация анемий

За ступенем
тяжкості
Нb (г/л)
Легка
110–90
Середньої
тяжкості
89–70
За середнім
вмістом
Нb в еритроциті
(пг)
та КП
Нормохромна
Гіпохромна
27–33
0,85–1,05
< 27
< 0,85
За середнім
розміром
еритроцитів
Нормоцитарна Мікроцитарна
За типом
еритропоэзу
Нормобластна
Тяжка
69–50
Надтяжка
< 50
Гіперхромна
> 33
> 1,05
Макроци
тарна
Мегалоцитарна
Мегалобластна

Суточная потребность в железе взрослого
человека в состоянии физиологического
равновесия составляет: 1-1,5 мг
у женщин во время менструаций - 2,5-3,3 мг
Для потребностей кроветворения достаточным
является количество железа, которое
высвобождается при физиологическом распаде
эритроцитов.
Абсорбция железа из пищевых продуктов
лимитированная: с 8-14 мг, которые поступают в
организм, всасывается только 0,5-2,5 мг

Железо, содержащееся в организме, условно
можно разделить на:
- функциональное (в составе гемоглобина,
миоглобина, ферментов и коферментов),
- транспортное (трансферрин, мобилферин),
- депонированное (ферритин, гемосидерин)
- железо, образует свободный пул.
С 4,0-4,5 г железа, которое содержится в
организме, только 1 мг выделяется с
испражнениями, теряется при выпадении волос,
деструкции клеток.

Классификация препаратов железа

1. Препараты двухвалентного железа для перорального применения:
Железа сульфат (Гемофер пролонгатум), Железа фумарат (Хеферол),
Железа глюконат (Ферронал), Железа хлорид (Гемофер).
2. Препараты трехвалентного железа для перорального применения:
оксида железа сахарат (Глобирон, раствор сахарата окислительного
железа), комплекс железа с карбоксиметилцеллюлозой (Феростат),
комплекс железа с полимальтозой (Ферум лек, Мальтофер), железа
протеин-ацетил-аспартилат (Проферо).
3. Препараты трехвалентного железа для парентерального применения:
оксида железа сахарат (Венофер), комплекс гидроксида железа с
полимальтозой (Феррум лек, Мальтофер), оксида железа декстрановый
комплекс (Ферролек-плюс для инъекций).
4. Препараты железа в комбинации с различными веществами:
витамином В12 и фолиевой кислотой (Гемоферон, Ранферон),
поливитаминами и фолиевой кислотой (Ферамин-вита),
поливитаминами (Витафер, Фенотек, Фенюльс),
поливитаминами и минералами (Актиферин, Ранферон-12 Фероплект,
Ферумаксин),
Железа сульфат и аскорбиновой кислотой (Сорбифер)

Классификация -2 препаратов железа

1.
2.
Простые, легко ионизирующиеся соли- ферроцены
(или металлоорганические соединения, хелатные
соединения)
Сложные
–
полинуклеарные
гидроксильные
соединения – комплексы (Ферковен, Жектофер,
Феррум-лек)

Способствуют всасыванию Fe

1) HCl, аскорбиновая кислота→Fe (III)→ Fe (II)
2) Cu, Co, Mg, Mn, Zn
Замедляют абсорбцию Fe
Оксалаты, фосфаты, CaCO3, Антациды,Тетрациклин,
Фторхинолоны, Холестирамин
Препараты Fe и НПВС взаимно усиливают
раздражающее действие на слизистую оболочку
желудка и кишечника.
Левомицетин, Метотрексат, Триамтерен,
Дисульфирам тормозят противоанемическое влияние
препаратов Fe

Фармакодинамика препаратов Fe

Железо
участвует
в
функционировании
геминовых
(гемоглобин,
миоглобин,
каталаза,
пероксидаза,
цитохром
Р450)
ферментов,
транспортирующих
кислород в дыхательной цепи и
обезвреживают
пероксиды
и
негеминовых ферментов (ацетил-КоАдегидрогеназа, НАДН-дегидрогеназа,
сукцинатдегидрогеназа),
которые
регулируют
окислительновосстановительные
процессы,
образовании АТФ в митохондриях.
Железо играет важную роль в
функционировании иммунной системы
и неспецифической защиты организма

Применение

Парентеральное введение препаратов Fe
недолжно превышать 100 мг в (одноразовое
введение)
А = К × (100 – 6 × Hb)× 0,0066
А – ко-во ампул на курс лечения
К – масса тела больного
Hb – содержание гемоглобина (г %)

Применение

Через 2-4 недели применения- увеличение Hb
Если нормализация состава периферической
крови заканчивается в течении 1-2 месяца, то
лечение необходимо продолжить еще 1 месяц в
дозах 60-80 мг в сутки

per os: боль в животе, тошнота, рвота,
диарея, (ионизированные соли железа раздражают
слизистую оболочку желудка и кишечника).
Соединяясь с сероводородом в кишечнике запоры.
Сульфид железа, образующегося в ротовой
полости и оседает на эмали зубов, окрашивает
ее в черный цвет.
Металлический привкус во рту
Окрашивание кала в черный цвет

Побочные эффекты препаратов Fe

При в/в, в/м Fe связывается с сидерофилином.
При его недостатке опасность свободного Fe в
крови – капиллярный яд (проницаемость сосудов,
↓ тонус артериол и венул)→ в плоть до смерти
(эритроциты проникают в мозг, сердце, легкие).
В\М – инфильтраты, долго рассасываются
В\В – покраснение лица, шеи, сердцебиение, боль
за грудиною, в пояснице, резкое снижение АД
Гемосидероз
Откладывание Fe во внутренних органах (сердце,
легкие, печень, почки, эндокринные органы) при
длительном применении

Помощь при передозировке препаратов Fe

1. Специфический Антидот солей Fe – Дефероксамин
(Десфераль)
2. Унитиол – для восстановления SH- групп
ферментов и повышает тонус сосудов
3. Тетацин кальция – образует комплексы с Fe и
выводит его.

Гиперхромные анемии

Цианокобаламин (В 12)
МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
Сут. Потребность 3-7мкг
Теряет организм за сутки 2-5 мкг
В печени запас 3000-5000 мкг
в ДПК В12 + Ф.Касла→ в крови В12 +
транскобаламинами→ клетки костного мозга
В12→коферментая форма (метилкобаламин),
необходимый для образования
тетрагидрофолиевой кислоты→
дезокситимидина→монофосфат
дезокситимидина включается в ДНК
В12 →синтез миелина, недостаток→
неврологические нарушения, поражением
ЦНС (Пернициозная анемия)
В12 → СН3 – для синтеза холина, метионина,
креатина, нуклеиновых кислот, в обмене
жиров, углеводов, накоплению SH-соединений
Панцитопеия- нарушение эритропоэза,
лейкопоэха, тромоцитопоэза
Фолиевая кислота
МАКРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
Сут. Потребность 200-400 мкг
Депонируется 5-20мг фолатов на 6
месяцев нормального кроветворения
Входит в состав коферментов участвуя
в
синтезе
ДНК,
аминокислот
(метионина, серрина и др.), пуриновых
и пиримидиновых оснований, в обмене
холина, липотропные свойства
Курс лечения 20-30 дней по 5 мг в сутки

Препараты эритропоэтина

Эритропоэтин – фактор роста,
регулирующий эритропоэз,
перитубулярные клетки почек (90%) ,
печени (10%)
При гипоксии - синтеза эритропоэтина
При ХЗП – нарушение синтеза
Эритропоэтин
Стимулирует пролиферацию и дифференциацию эритроидных
клеток – предшественников, способствует высвобождению
ретикулоцитов из костного мозга в кровь
Эпоэтин альфа (Эпрекс, Эпоген)
Эпоэтин бата (Рекормон)
Применение
Анемии (ХПН, поражения костного мозга, Хронические воспалительные
заболевания, СПИД, злокачественные опухоли) анемии у недоношенных
детей
Побочное действие
Боль за грудиной, отеки, гипертензивный криз с явлениями
энцефалопатии, тромбозы

Средства, влияющие
на гемостаз и
тромбообразование

Функции системы гемостаза

1.
2.
Поддержание крови в сосудах в жидком
состоянии, что необходимо для
нормального кровоснабжения органов и
тканей
Обеспечивает остановку кровотечения при
повреждении сосудистой стенки

Средства снижающие агрегацию тромбоцитов

Адгезия тромбоцитов
(platelet adhesion) – это
прилипание тромбоцитов к
компонентам субэндотелия
При этом происходит
изменение заряда (с "-" на
"+") клеток эндотелия
поврежденного сосуда (это
уменьшает взаимное
отталкивание тромбоцитов,
которые заряжены "-" и
эндотелиоцитов).
Продолжительность этой
фазы составляет 1-3
секунды.
Агрегация тромбоцитов (platelet
aggregation) – склеивание (слипание) тромбоцитов
между собой под действием специфических стимуляторов.
Агрегация начинается почти одновременно с адгезией и
обусловлена выделением поврежденной стенкой сосуда, а
также тромбоцитами и эритроцитами биологически
активных веществ (прежде всего АТФ и АДФ). В результате
этого образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая
проницаема для плазмы крови.

Механизм агрегации тромбоцитов

Классификация ЛС, уменьшающих агрегацию тромбоцитов

1. Средства ингибирующие синтез тромбоксана А2:
- Ингибиторы ЦОГ (Ацетилсалициловая ки-та)
- Ингибиторы ЦОГ и тромбоксансинтетазы
(Индобуфен)
2. Средства, стимулирующие простациклиновые
рецепторы (Эпопростенол)
3. Средства препятствующие действию АДФ на
тромбоциты (Тиклопидин, Клопидогрел)
4. Средства ингибирующие фосфодиэстеразу
тромбоцитов (Дипиридамол, Пентоксифиллин)
5. Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa
мембран тромбоцитов:
- Моноклональные антитела (Абциксимаб)
-Синтетические блокаторы гликопротеины IIb/IIIa
(Эптифибатид, Тирофибон)

Ацетилсалициловая кислота

Жаропонижающее
2. Анальгезивное
3. Противовоспалительное
4. Антиагрегантное
1.
Необратимо↓ ЦОГ нарушая образование из арахидоновой кислоты
ТрА2 и ПГ (в тромбоцитах и эндотелиальных клетках сосудов)
Подбором доз и режима применения, можно добиться
преимущественного действия на синтез ТрА2.
Дозы от 50 до 325 мг 1 раз в сутки длительно
Ацекордол Аспикор, Кардиопирин, Аспирин кардио, Тромбо АСС
Кардиомагнил (АСК+ гидроокись магния) – для уменьшения
ульцерогенного действия АСК
Применение
При нестабильной стенокардии, профилактики инфаркта
миокарда, ишемического инсульта и тромбозов периферических
сосудов, аортокоронарном шунтировании и коронарной
ангиопластике

Тиклопидин (Тиклид)
Пролекарство→активный метаболит с SH- группами
необратимо
связывается
с
пуринергическими
рецепторами в мембране тромбоцитов, устраняя
стимулирующее
действие
АДФ
на
тромбоциты→↓Са2+→↓
экспрессия
гликопротеинов
IIb/IIIa на мембране тромбоцитов и их связывание с
фибриногеном.
Действие
необратимое
и
продолжительный
антиагрегантный эффект
Max эффект через 7-11 дней, после отмены препарата
сохраняется 7-10 дней
Назначают 2 раза в сутки после еды
Побочное действие
в крови ЛПНП, нейтропения, тромбоцитопения,
агранулоцитоз

Средства препятствующие действию АДФ на тромбоциты

Клопидогрел
Пролекарство.
Max эффект через 4-7 дня, после отмены еще 7-10 дней.
Превосходит по активности Тиклопидин
в дозе 75 мг
→
500 мг
Применяют 1 р в сутки не зависимо от приема пищи
Можно сочетать с АСК, ингибируя разные механизмы
агрегации тромбоцитов усиливают действиедруг друга
Побочные
эффекты
менее
выражены
чем
у
Тиклопидина

Средства ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов Дипиридамол

↓ФДЭ, которая разрушает цАМФ
2)↓захват аденозина эндотелиальными клетками и
эритроцитами и его метаболизм (↓аденозиндезаминазу)
аденозин в крови.
Аденозин стимулирует А2-р тромбоцитов→АЦ→цАМФ
→ ↓Са2+→↓экспрессия G IIb IIIa
3) цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов вызывая
вазодилатацию
1)

Дипиридамол (Курантил)

Применение
Для проф. Ишемического инсульта, при
заболевании периферических артерий (в сочетании
с АСК)
3-4 р в день за 1 ч до еды
Для профилактики тромбов при митральном пороке
сердца (с пероральными антикоагулянтами)
Противопоказан
При стенокардии напряжения из-за «симптома
обкрадывания»

Пентоксифиллин (Трентал, Агапурин)

1. ↓ФДЭ →цАМФ → ↓Са2+→↓агрегации тромбоцитов
2. Повышает деформируемость эритроцитов, снижая
вязкость крови
3. Сосудорасширяющее действие, улучшет
микроциркуляцию
Применение
Нарушения мозгового кровообращения,
периферического различного генеза, сосудистой
патологии глаз
Побочное действие
Покраснение лица, ↓АД, тахикардия, кровотечения,
провоцировать приступы стенокардии напряжения

Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa мембран тромбоцитов

Абциксимаб
Неконкурентно ингибирует связывание фибриногена с
гликопротеинами IIb/IIIa на мембране тромбоцитов,
нарушая их агрегацию
Агрегация нормализуется через 48 ч после
однократного введения
Применение
В\В инфузия для профилактики тромбоза при
ангиопластике коронарных артерий
Побочное действие
Кровотечения, в том числе внутренние (желудочнокишечные, внутричерепные, из мочеполовых путей)

ЭПТИФИБАТИТ

(На основе барборина (пептид, выделенный из яда
карликовой гремучей змеи)
Имитирует
аминокислотную
последовательность цепи фибриногена
Конкуретно вытесняет фибриноген из связи с
рецепторами,
вызывая
обратимое
нарушение
агрегации тромбоцитов
Антиагрегантный эффект через 5 мин
Продолжительность 6-12 ч после прекращения
введения
Применение
Предупреждение тромбообразования при чрескожной коронарной
ангиопластике
Нестабильной стенокардии
Инфаркте миокарда

Средства влияющие на свертываемость крови

Схема активации свертывания крови при повреждении сосудистой стенки

Классификация

А. Антикоагулянты прямого действия
Гепарин
Низкомолекулярные гепарины:
эноксипарин натрия
нандропарин кальция
далтепарин натрия
ревипарин натрия
Гепариноиды:
сулодексид
данапароид
Препарат антитромбина III
Препараты гирудина:
Гирудин
Лепирудин
В. Антикоагулянты непрямого действия
-
Производные кумарина
Аценокумарол (Синкумар)
Варфарин
Производные индандиола
- Фениндион (Фенилин)

ГЕПАРИН

Образуется тучными клетками во многих тканях (печень, легкие, слизистая
кишечника)
Фармакодинамика: образует комплекс с эндогенным антикоагулянтом
Антитромбином III и ускоряет его антикоагуляционное действие в 1000 раз
ингибируя факторы IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa
Фармакокинетика: внутрь – плохо всасывается
В/В действие сразу, - продолжительность 2-6ч
П/К через 1-2 ч, продолжительность 8-12 ч
Фармакологические эффекты:
1.Антикоагуляционный
2. Снижает уровень липидов в крови (активирует липопротеинлипазу)
3. Подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток
4. Антиагрегантное (связывание фактора Виллебранда)
5. Фибринолитическое
6. Снижает уровень глюкозы в крови
7. Снижает проницаемость стенки сосудов
8. Угнетает реакцию «антиген-антитело»
Применение
Для профилактики и лечения тромбов глубоких вен, тромбоэмболии легочной
артерии, стабильной стенокардии, инфаркте миокарда, протезировании клапанов,
предупреждения тромбоза периферических артерий

ГЕПАРИН

Побочное действие
Кровотечения (угнетение функции тромбоцитов или тромбоцитопения)
Тромбоцитопения (появление антител(IgG) направленных на комплекс
гепарин- фактор 4 тромбоцитов
Тромбоз – в следствии повреждения эндотелиальных клеток и активации
тромбоцитов антителами
Остеопороз (длительное применение более 3 мес)
Гиперкалиемия (ингибирует синтез альдостерона)

Низкомолекулярные (фракционные) гепарины

1. В большей степени угнетают фактор Ха,
чем фактор IIa (в 3-4 р)
2. Большая биодоступность – 90% (гепарин –
20%)
3. Действуют более продолжительно (1-2 р в
сутки)
4. Меньшее сродство к фактору 4
тромбоцитов, реже вызывают
тромбоцитопению
5. Реже вызывают остеопороз

При передозировке Гепарина
Применяют
ПРОТАМИНА СУЛЬФАТ
1% 3-5 мл
Эффекты Низкомолекулярных
гепаринов Протамин сульфат устраняет
не полностью! ! !

Антикоагулянты непрямого действия

-
Производные кумарина
Аценокумарол (Синкумар)
Варфарин
Производные индандиола
Фениндион (Фенилин)
Фармакодинамика: не оказывают влияния на
факторы свертывания в крови. Ингибируют синтез в
печени белков плазмы крови, зависимых от Vit. K –
фактора II (протромбин), факторов VII, IX, X/

Антикоагулянты непрямого действия

АКНД препятствуют
превращению
(восстановлению)
неактивного Вит. К-эпоксида
в активный Вит. Кгидрохинон под действием
эпоксидредуктазы и DTдиафоразы, ингибируя эти
ферменты.
Поэтому АКНД называют
антагонистами Вит. К
АКНД снижают конц. Факторов свертывания не сразу, имеют
латентный период. Эффект сохраняется 2-4 дня.
Препараты куммулируют.
Применение: для длительной профилактики и лечения тромбозов, в
хирургической практике для предупреждения тромбообразования в
послеоперационный период.
Лечение проводят под контролем уровня протромбина – протромбиновый индекс

Антикоагулянты непрямого действия

Побочное действие
Кровотечения. Риск возникновения усиливается при
одновременном применении с Аспирином и др.
антиагрегантами.
При передозировке применяют
препараты вит. К (Викасол)
Аллергические реакции, дисфункция печени, некроз
кожи.
Противопоказаны при беременности (проникая
через плаценту – тератогенное действие)
нарушение формирование скелета, т.к.
угнетают образование остеокальцина

Средства повышающие свертываемость крови

Vit. K1 (филлохинон) – в растениях
Vit. K2 (менахиноны) – синтезируемые
микроорганизмами – жирорастворимые
Синтезирован водорастворимый предшественник Vit. K – 2-метил-1,4-нафтохинон
(менадион), обладающий провитаминной активностью. Это соединение было
названо витамином К 3.
Производное витамина К3 – менадиона натрия бисульфит – используют в медицине
под названием «ВИКАСОЛ»
Витамин К необходим для синтеза в печени протромбина (Ф II), и факторов
свертывания крови VII, IX, X.
В синтезе белка костной ткани остеокальцина
При недостаточности Вит К появляются неактивные предшественники
факторов свертывания крови, неспособные связывать Са
Дефицит Вит. К приводит к нарушению гемокрагуляции
Применение
Предупреждение и остановка кровотечений и др. геморрагических
осложнений вызванных недостаточностью витамина К
Кровотечения, вызванные антикоагулянтами непрямого действия

Препараты факторов свертывания крови

Антигемофильный фактор свертывания
крови VIII
(сухой концентрат фактора VIII)
Получают из крови доноров, подвергшейся двойной
вирусинактивации, стандартизируют по содержанию фактораVIII
Более активен и безопасен чем Криопреципитат
Криопреципитат
(концентрат белков плазмы крови (факторVIII, фактор Виллебранда,
фибронектин и др. ФСК)
Десмопрессин
1. Повышает содержание ф Виллебранда в плазме крови,
способствуя его выделению из эндотелиальных клеток
2. Увеличивает активность фактораVIII
Фактор свертывания крови IX
Эптаког альфа активированный
(рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa)

Средства влияющие на фибринолиз

Фибринолитики
Стрептокиназа
Получают из культуры β-гемолитического стрептококка
Препарат активен только в комплексе с плазминогеном.
Эффективна в первые 3-6 ч
Действует в тромбе и в крови
Урокиназа
Образуется клетками почек, активированная форма оказывает
прямое действие на плазминоген (не требуется образование
комплекса). Действует в большей степени на циркулирующий в
крови плазминоген

Рекомбинантные препараты тканевого активатора плазминогена

Альтеплаза (Актилизе)
Тканевой активатор плазминогена. Активна в
течении 6-12 ч. Действует в большей степени
на тромб
Тенектеплаза (Метализе)
Обладает повышенной специфичностью к фибрину
тромба
Применение
Острый инфаркт, вызванный тромбозом, тромбоэмболия
легочной артерии

Антифибринолитические средства

Апротинин
(Гордокс, Трасилол, Контрикал, Ингитрил)
Ингибирует плазмин и другие протеолитические ферменты
Аминокапроновая кислота
1. Связывается с плазминогеном и препятствует его превращению
в плазмин.
2. Препятствует действию плазмина на фибрин
Транексамовая кислота
Ингибирует активацию плазминогена.
По эффективности превосходит Аминокапроновую кислоту
Действует более продолжительно
Применение
Остановка кровотечений, вызванных повышенной активностью
фибринолитической системы
При травмах, хирургических вмешательствах, родах, заболеваниях печени,
простатитах, меноррагиях

Система крови обеспечивает доставку питательных веществ (белков, липидов, углеводов), физиологически активных веществ, гормонов, медиаторов и кислорода к органам организма, одновременно предотвращает кровотечения и поддерживает целостность сосудистой стенки. Благодаря этой системе происходит также остановка кровотечения при повреждении сосудов и поддержания оптимального объема циркулирующей крови, что возможно благодаря согласованной действия данной системы с органами кроветворения, кровообращения и выделения.

Система крови является объектом действия лекарственных средств в следующих аспектах:

1. Медикаменты могут непосредственно влиять на эритропоэз, лейкопоэз, процессы свертывания крови.

2. Препараты, изготовленные из крови (плазма, эритроцитарная масса и др.), Применяются как лекарственные средства.

3. Альбумин крови является переносчиком к органам-мишеням большинства лекарственных средств, что влияет на их фармакокинетику и фармакодинамику.

4. Изменения в количестве составных частей крови часто является первым симптомом побочного действия лекарственных средств (лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения).

Классификация лекарственных средств, влияющих на систему крови:

I. Средства, влияющие на кроветворение:

1. Стимуляторы эритропоэза - железа сульфат, Фероплект, феррум лек.

2. Ингибиторы эритропоэза - натрия фосфат, меченый фосфором-32.

3. Стимуляторы лейкопоэза - натрия нуклеинат, метилурацил, молграмостим.

4. Ингибиторы лейкопоэза - противоопухолевые препараты.

II. Средства, влияющие на свертываемость крови:

1. Средства, повышающие свертываемость крови (коагулянты):

а) коагулянты прямого действия - тромбин, фибриноген, протамина сульфат, кальция хлорид,

б) коагулянты непрямого действия - викасол.

2. Средства, понижающие свертываемость крови (антикоагулянты):

а) антикоагулянты прямого действия - гепарин, фраксипарин;

б) антикоагулянты непрямого действия - варфарин, синкумар, фенилин.

ДР. Средства, влияющие на фибринолиз:

1. Фибринолитические (тромболитических) средства - стрептокиназа, стрептодеказа, аль теплаза.

2. Средства, подавляющие фибринолиз, - кислота аминокапроновая, коитрикал.

IV. Средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты) - ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, дипиридамол.

Лекарственные средства, влияющие на кроветворение

К этой группе относятся различные средства, способные как стимулировать, так и подавлять кроветворную систему.

стимуляторы эритропоэза

Средства этой группы стимулируют синтез гемоглобина и образование эритроцитов, увеличивают количество их в единице объема крови.

Зали30 - незаменимый микроэлемент (биометаллов), что играет важную роль в организме. Общие запасы железа в организме составляют 3-6 г (мужчины - 50 мг / кг, женщины - 35 мг / кг массы тела). Около 2/3 этого количества находится в крови (гемоглобин), остальные - в костном мозге, селезенке, мышцах, печени. Суточная потребность железа для взрослых составляет 20-30 мг, а для детей 0,5-1,2 мг / кг массы тела. При некоторых физиологических состояниях (беременность, период лактации, половое созревание), тяжелой работе, повышенной температуре внешней среды и при заболеваниях потребность в железе значительно увеличивается.

Зали30 - обязательный компонент гемоглобина (обеспечивает ткани кислородом), а также различных белков и ферментных систем, регулирующих необходимый уровень системного и клеточного метаболизма. Этот микроэлемент играет важную роль в функционировании иммунной системы и неспецифической защиты организма.

При уменьшении запасов железа в организме возникают железодефицитные анемии. Анемия (греч. А - отрицание, haima - кровь), или малокровие - болезнь, которая характеризуется снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови, что приводит к нарушению снабжения органов кислородом и питательными веществами. Признаки анемии: быстрая утомляемость, головокружение, одышка, потеря сознания, нарушение функции многих органов. При анемии кожа бледная.

В зависимости от этиологии и патогенеза анемии больных лечат различными фармакологическими средствами. Вместе с тем следует учитывать, что анемия часто является спутником различных заболеваний. При этом следует устранить причину, которая вызвала ее. Для удобства рассмотрения принципов лечения больных с анемией, ее можно условно разделить на 4 основные группы: 1. нормобластного (зализодефицитпа) анемия - продуцируются нормальные зрелые эритроциты, однако в недостаточном количестве и с пониженным содержанием гемоглобина. Цветовой показатель при этом низкий, поэтому ее называют гипохромной.

2. Мегалобластная (В 12 дефицитная) анемия - количество эритроцитов уменьшается, определяются пойкилоциты, незрелые формы, содержащие повышенное количество гемоглобина. Цветовой показатель повышен - гиперхромная анемия.

3. Гипопластическая анемия - недостаточное количество нормальных эритроцитов с пониженным содержанием гемоглобина; нарушена регенерация костного мозга.

4. Гемолитическая анемия - повышенное разрушение нормальных эритроцитов.

Нормобластного (железодефицитная) анемия развивается чаще. При этом больным назначают препараты железа (преимущественно двухосновного - железа закисного сульфат), которое лучше всасывается и усваивается.

Фармакокинетика. Препараты железа следует назначать за полтора часа до еды или через 2 часа после еды. Это обусловлено тем, что составные части пищи могут образовывать комплексы с железом, уменьшая всасывание последнего.

Соляная кислота желудка ионизирует зали30 с образованием FeCL2, а под влиянием аскорбиновой кислоты имеет место превращение трехвалентного железа в двухвалентное, которое лучше всасывается (рис. 9.1) Всасывание железа осуществляется в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкого кишечника, а при железодефицитных анемиях - и в дистальных отделах. В двенадцатиперстной кишке зали30 реагирует с NaHCО3 и превращается в Fe (OH) 2, которое образует комплекс со специальным белком-переносчиком (апофе- Ритиной) - ферритин. Последний комплекс в слизистой оболочке выполняет функцию депо железа в кишечнике и способствует передаче железа белком трансферрином с образованием фе ротрансферину, который транспортирует зали30 в депо (костный мозг, печень, селезенка и т.д.), где оно находится в виде ферритина и гемосидерина. Из этих депо зали30 поступает в кровь для созревания эритроцитов, функционирование миоглобина, цитохромов.

В желудочно-кишечном тракте всасывание препаратов железа проходит медленно и зависит от многих факторов:

1. Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте и транспортировки по организму осуществляется с помощью специальных белков (см. Выше), количество которых и их насыщения железом будет способствовать активному всасыванию этого микроэлемента. На всасывание железа влияет также функциональное состояние слизистой кишечника.

2. Активность всасывания в значительной степени зависит от лекарственной формы, вводимой в организм. Лучше всасываются и проявляют выраженный лечебное воздействие препараты железа в жидкой лекарственной форме (капли, сироп), чем в таблетках, драже. По фармакокинетическим свойствам лучше применять препараты двухвалентного железа - закиси (железа сульфат, железа глюконат, железа хлорид), чем трехвалентного (глобирон, феррум лек, Гемоферон т.д.).

3. Наличие в желудке соляной, аскорбиновой, янтарной, пировиноградной кислот способствует ионизации солей железа, а соли меди, марганца, фруктозы стимулируют всасывание и противоанемическое активность железа. В то же время подавляют всасывание железа соли кальция, фосфора, оксалаты, танин.

4. Сульфатные соли и комплексы железа с аминокислотами создают оптимальные условия для максимального всасывания железа. Наиболее выраженное стимулирующее влияние на эффективность препаратов железа проявляет аминокислота серин.

Рис. 9.1. Фармакокинетика железа

5. На всасывание и фармакологическую активность препаратов железа влияет состояние микрофлоры кишечника. Установлено, что при железодефицитных анемиях имеет место явление дисбактериоза. В таких случаях целесообразно назначать бифидумбактерин, лактобактерин или пробиотик - хилак.

При внутривенном введении препаратов железа микроэлемент начинает поступать в эритроциты только через 12-24 ч. Активность всасывания в кровь железа при введении зависит от комплекса биометаллов с другими компонентами. Так, комплекс гидроокиси железа и низкомолекулярного декстрана медленно всасывается мышц (в течение первых 72 ч - 50%, а в течение 3 недель - 75%). Следует помнить, что парентеральное введение препаратов железа не способствует значительному улучшению лечения железодефицитных анемий, но может привести к возникновению различных побочных эффектов. Поэтому этот путь введения препаратов железа назначают редко.

Фармакодинамика. Как незаменимый биометаллов зали30 в организме человека участвует в функционировании геминовых и негеминовых ферментов. К первым относятся: гемоглобин, миоглобин, каталазу, пероксидазу, цитохромы, в том числе цитохром Р450, участвующих в транспорте кислорода в дыхательной цепи, обезвреживании перекисей. К негеминовых ферментов относятся: ацетил-КоА-дегидрогеназу, НАДН- дегидрогеназу, сукцинатдегидрогеназу т.д., участвующие в регуляции окислительно-восстановительных процессов, образовании АТФ в митохондриях. Этот микроэлемент играет важную роль в функционировании иммунной системы и неспецифической защиты организма.

Следует отметить, что значительное увеличение трехвалентного железа в организме может стимулировать каталитические процессы, в результате чего активируются свободно-процессы и образования перекисей, негативно влияет на обмен веществ.

Взаимодействие с другими медикаментами. Антациды, препараты кальция, холестирамин, фторхинолоны уменьшают абсорбцию железа. Производные салициловой кислоты, нестероид- ни противовоспалительные средства усиливают раздражающее действие препаратов железа на слизистую желудка и кишечника. Левомицетин тормозит противоанемический влияние препаратов железа.

Побочные эффекты препаратов железа. При приеме внутрь могут быть боли в животе, тошнота, рвота, понос, обусловлено свойством ионизированных солей железа раздражать слизистую оболочку желудка и кишечника. Иногда возникают запоры вследствие того, что сероводород кишечнике взаимодействует с солями железа, образуя сульфид железа, который оседает на слизистой оболочке, защищая ее от раздражителей. Сульфид железа может образовываться и в ротовой полости при наличии кариеса: оседает на эмали зубов и окрашивает ее в черный цвет. Поэтому после приема препаратов железа в таблетках или драже следует полоскать ротовую полость водой, а жидкие лекарственные формы употреблять через трубочку. При введении препаратов железа нередко образуются болезненные инфильтраты. При внутривенном введении иногда возникают осложнения, которые можно назвать "зализозумовлений симптомокомплекс". Возникновение этого тяжелого симптомокомплекса сопровождается изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, обмена веществ, функции паренхиматозных органов.

За счет токсического действия железа на капилляры после быстрого введения препарата появляется покраснение лица, шеи, резко снижается артериальное давление, развивается тахикардия.

Нарушение обмена веществ проявляется в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса), увеличивается образование перекисей, повреждаются мембраны митохондрий, развивается гипоксия, ацидоз, а также повышается проницаемость сосудов. Это приводит к выходу жидкой части плазмы в ткани (увеличивается гематокрит и вязкость крови) и развивается переход эритроцитов в желудок, кишечник (рвота с кровью, понос) и в ткани мозга (инсульт).

Если в крови создаются большие концентрации железа, то биометаллов поступает в значительных количествах в паренхиматозные органы (печень, почки, селезенку, поджелудочную железу), нарушая их функцию.

При появлении первых признаков побочного действия необходимо ввести внутривенно 5 мл 5% раствора унитиола, который восстанавливает функцию сульфгидрильных ферментов и тем самым повышает тонус сосудов. Целесообразно также ввести 10 мл 10 % раствора тетацин кальция, который образует комплексы с железом и выводит его из организма.

При острых отравлениях препаратами железа (в случае передозировки) применяют внутримышечное введение дефероксамина .

Длительное применение препаратов железа может привести к развитию гемосидеро- зу - откладывание биометаллов в эндокринных органах, печени, миокарде, почках, поджелудочной железе, нарушает их функцию.

Опытные врачи хорошо помнят латинское выражение: «Qui nescit martem, nescit artem» (Кто не знает железа, тот не знает искусства лечения). Это выражение и сегодня чрезвычайно актуален.

Таблетки и драже железа закисного сульфат назначают по 0,3-1 г 3-4 раза в сутки. Применяют также комбинированные препараты. "Ферроплекс" назначают по 2-5 драже 3 раза в день. Таблетки "Тардиферон" (содержат железа сульфат, фермент мукопротеазу и аскорбиновую кислоту) назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки. "Сорбифер" (содержит железа сульфат в сочетании с аскорбиновой кислотой), с профилактической целью назначают по 1 таблетке 1-2 раза, а больным зализодефицит- на анемию - до 4 таблеток в сутки. Выраженный противоанемический эффект проявляют также препараты, содержащие железо, аскорбиновую и фолиевую кислоты (ферофол ), аскорбиновую кислоту и другие витамины (Фенотек ), а также аминокислоту серин (Актиферин ). Капсулы и таблетки железа следует глотать не разжевывая, помня об их негативном влиянии на зубную эмаль.

Для быстрого насыщения организма железом используют инъекционные препараты железа, в частности феррум лек - внутримышечно (содержит три основных зали30 в комплексе с мальтозой) или внутривенно (содержит железа сахарат).

В лечении нормобластного и других анемий используют также человеческий ре- комбинантний эритропоэтин - комплекс глюкопротеиды, способных стимулировать пролиферацию и дифференциацию эритроцитов. Выпускается в виде препаратов епостин альфа (епоген) и эпоэтин бета (рекормон).

Показания: нормобластного (железодефицитная) анемия различной этиологии. Препараты двух- и трехвалентного железа назначают внутрь в таблетках, драже или капсулах после еды. их нужно запивать разведенной кислотой хлороводородной (10-15 капель на 0,5 стакана воды) или одновременно принимать по 0,1-0,2 г аскорбиновой кислоты для лучшего всасывания и усвоения. Парентеральное введение препаратов железа применяют после резекции желудка или тонкого кишечника, при хроническом энтероколите, неспецифическом язвенном колите, синдроме нарушенного всасывания.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, энтерит, гемолитическая анемия, гемосидероз, острый нефроз.

Больным мегалобластной анемии назначают цианокобаламин (вит. 12). Где кристаллический порошок рубиново-красного цвета. В природе синтезируется сине зелеными водорослями, актиномицетами, бактериями. В организме человека и животных синтезируется микрофлорой кишечника. Поступает в организм с продуктами животного происхождения.

Фармакокинетика. В желудке сочетается с гастромукопротеидом (внутренний фактор Касла), что предотвращает поглощение его микрофлорой кишечника. Комплекс от- стромукопротеид-цианокобаламин абсорбируется в тонкой кишке незначительно. В кровь цианокобаламин поступает в свободном состоянии и соединяется до 93% с глобулином. Из крови поступает в печень, где превращается в активную форму - кобаламид. Незначительная часть поступает в различные органы. Резерв цианокобаламина и его кофермента в печени является достаточным для того, чтобы удовлетворить потребность в нем в течение 2-3 лет.

Вывод витамина при парентеральном введении осуществляется более чем на 50% почками, а кишками лишь на 6-7 %. После приема почками выделяется 1-2%, тогда как большая часть оказывается в кале.

Фармакодинамика. Стимулирует переход Мегалобластная типа кроветворения в нормобластного, снижает процессы гемолиза. Еритропоетичнои эффект цианокобаламина обусловлен влиянием на процессы обмена. Он совместно с фолиевой кислотой участвует в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, вследствие чего усиливается синтез нуклеиновых кислот. Активизирует синтез белка метионина - донатора метильных групп, необходимых для гемопоэза. Участвует в обмене жиров, в частности, в синтезе миелина и других липопротеинов, а также в углеводном обмене.

Показания: злокачественная мегалобластная анемия (авитаминоз В12), другие формы анемии, лучевая болезнь, трофические и воспалительные заболевания центральной и периферической нервной системы, реконвалесценция после тяжелых изнурительных заболеваний и травм.

Вводят под кожу, внутримышечно и внутривенно по 0,1-0,5 мг.

Побочное действие аллергические реакции, повышенная возбудимость, тахикардия, боль в области сердца, липоидного инфильтрация печени.

Противопоказания: эритремия, тромбоэмболия, не рекомендуется смешивать в одном шприце с вит. В1 и В6, поскольку ион кобальта, содержащийся в вит. 12, способствует разрушению других витаминов.

Кислоту фолиевую (вит. Вс) назначают больным мегалобластной анемии. Содержится в листьях растений. Впервые выделена в 1941 г.., Химическое строение установлено в 1945 г.. Молекулу составляют птеридина, парааминобензойная и глутаминовая кислоты.

Фармакокинетика. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется главным образом в двенадцатиперстной кишке. В крови обнаруживается 92-98% через 36 ч. Почти 87% содержится в эритроцитах, остальные - в плазме крови. Из крови поступает в печень, в которой депонируется и превращается в активные формы. Около 50% выводится почками, остальное - кишками.

Фармакодинамика. В организме фолиевая кислота превращается в тетрагидрофо- Лиеву (ее активную форму), которая участвует в синтезе пуриновых оснований, необходимых для образования РНК и ДНК, метионина, который играет существенную роль в кроветворении. Имеет липотропные свойства, снижая содержание жира в печени, регулирует обмен и содержание холина в плазме и печени.

Показания: мегалобластная анемия (вместе с цианокобаламином), спру, макроцитарная анемия алиментарного происхождения, лейкопения, хронический гепатит, болезнь Боткина. Назначают внутрь.

Гипопластическая и гемолитическая формы анемии трудно поддаются лечению. Весь ливо выяснить и устранить этиологический фактор. С лекарственных средств Назначения цианокобаламин, фолиевая кислота, аскорбиновая, никотиновую, другие витамины - тиамин рибофлавин, чиридоксин. Назначают также переливание крови, пересадку костного мозга.

Для лечения больных анемией широко используют фитотерапию . Растения и их препараты богаты на разнообразные биологически активные вещества, микроэлементы. Они повышают устойчивость к неблагоприятным воздействиям, общую активность организма и гемопоэз.

Земляники лесной плоды содержат кислоты аскорбиновую и фолиевую, пектины, сахара, соли железа, кобальта, кальция, марганца, фосфора и др.

Смородины черной плоды содержат аскорбиновую кислоту, рутин, тиамин, каротин, пектины, сахара, органические кислоты, калий и зали30 (почти 10 мг в 100 г) и др.

Плоды земляники лесной и смородины черной используют в натуральном виде, сиропах, компотах и др.

Шиповника плоды содержат аскорбиновую кислоту, рутин, рибофлавин, филлохинон, токоферол, органические кислоты, пектины, сахара, флавоновые гликозиды, соли железа, марганца, магния и др. Применяют главным образом в виде настоя 1:20.

Лекарственные средства, подавляющие еригропоез

Препараты данной группы применяют при полицитемии (эритремии). Они вызывают снижение количества эритроцитов и тромбоцитов. С этой целью используют раствор натрия фосфата , меченного 32Р, который вводят внутрь или внутривенно и дозируют в милликюри.

стимуляторы лейкопоэза

Нарушение лейкопоэза, которые сопровождаются уменьшением количества лейкоцитов, могут возникать вследствие токсического действия на костный мозг больших доз ядовитых и лекарственных веществ (бензол, мышьяк, противоопухолевые средства, производные пиразолона и др.), Ионизирующего излучения и т. Лейкопения может возникнуть в случаях повышенной гибели лейкоцитов в результате воздействия антилейкоцитарных антител, которые могут образовываться под влиянием инфекций, повторного введения некоторых лекарственных средств (ненаркотические анальгетики, диакарб, сульфаниламиды, производные фенотиазина, тубазид, стрептомицин и др.). Тяжелее является течение лейкопении, которая возникла в результате лучевых поражений, и алиментарно-дистрофической.

Развитие агранулоцитоза связывают с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и белка, которые необходимы для построения клеток. Потому как неспецифические стимуляторы лейкопоэза можно использовать андрогены, которые имеют анаболические свойства, кислоту фолиевую, цианокобаламин, пиридоксин и др. Применяют и специально созданные стимуляторы лейкопоэза - производные пиримидина, дериваты нуклеиновых кислот. Первые исследования влияния их на процессы регенерации и лейкопоэз выполнены М. В. Лазаревым и его учениками.

Натрия нуклеинат - применяют главным образом как стимулятор лейкопоэза. При внутримышечных инъекциях (5-10 мл 2 или 5% раствора) может возникать боль в месте введения, брадикардия, одышка.

Метилурацил - активирует ферменты клеток, стимулируя синтез пиримидиновых оснований, усиливает рост и размножение клеток, ускоряя процессы репарации, стимулирует лейкопоэз, выработка антител, интерферона, обладает противовоспалительными свойствами. Повышает устойчивость организма к кровопотере и кислородной недостаточности.

Показания: лейкопения, агранулоцитоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, повильнозаживаючи раны, ожоги, переломы костей, хронический панкреатит.

Назначают внутрь по 0,5 г 3-4 раза в день и местно в 5-10% мазях.

Аналогично действует пентоксил (4-метил-5-оксиметилурацил), который в организме превращается в метилурацил.

Назначают внутрь по 0,2-0,4 г 3-4 раза в день в тех же случаях, что и метилурацил. Может вызвать диспепсические явления в результате раздражающего действия, поэтому его следует принимать после еды.

В последние годы методом генной инженерии созданы рекомбинантные человеческие ко- ниестимулюючи факторы. Ленограстим (граноцит) - гликопротеид, который стимулирует лейкопоэз и имеет дифференцируя действие на клетки-предшественники нейтрофильного ряда. Введение его в организм ведет к нарастанию числа активных нейтрофилов в периферической крови.

Показания: профилактика и лечение угнетение лейкопоэза различной этиологии, апластическая анемия, комплексное лечение больных СПИДом.

Лекарственные средства, подавляющие лейкопоэз

Чаще всего вызывают угнетение лейкопоэза противоопухолевые средства (цитостатики) - меркаптопурин, метотрексат, тиофосфамид и др. (см. 13).

Средства, влияющие на систему крови

Средства, влияющие на кроветворение

Стимуляторы эритропоэза

К стимуляторам эритропоэза относят эпоэтины, цианокобаламин, фолиевую кислоту, препараты железа.

Эпоэтин альфа (эпоген, эпрекс) и эпоэтин бета (рекормон) - рекомбинантные препараты эритропоэтина человека. Стимулируют пролиферацию и дифференцировку красных кровяных клеток.

Применяют при анемиях, связанных с поражением костного мозга, хронической почечной недостаточности. Вводят под кожу или внутривенно.

Цианокобаламин (витамин В12) применяют при пернициозной (злокачественной) анемии, связанной с отсутствием в желудке внутреннего фактора Касла, который способствует всасыванию цианокобаламина. Препарат вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно.

Фолиевая кислота (витамин Вс) эффективна при макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии.

Препараты железа применяют для лечения гипохромных анемий, т.е. анемий, при которых в эритроцитах снижается содержание гемоглобина. Гипохромные анемии обычно связаны с недостаточным усвоением железа, которое входит в состав гемоглобина. Железо содержится в организме в количестве 2-5 г. Основная его часть входит в состав гемоглобина (2/3). Из жкт всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона. Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке.

Чаще всего применяют комбинированные препараты железа, что улучшает его всасывание. Ферроплекс содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую, ферамид (комплексное соединение железа с никотинамидом). Создан препарат пролонгированного действия - ферроградумет.

Препараты железа могут приводить к развитию запора.

Если всасывание железа из жкт нарушено, используют препараты для парентерального введения, например ферковен, феррум Лек.

Стимуляторы лейкопоэза

При лейкопении и агранулоцитозе используют средства, стимулирующие лейкопоэз. С этой целью используют натрия нуклеинат, пентоксил. Однако они эффективны только при легких формах лейкопений.

Натрия нуклеинат - это натриевая соль нуклеиновой кислоты, получаемая из дрожжей. Применяют для стимуляции образования костным мозгом лейкоцитов. Вводят внутрь и в/м.

Пентоксил относится к синтетическим препаратам. Стимулирует лейкопоэз, ускоряет заживление ран, обладает противовоспалительным действием. Принимают внутрь. Может вызывать диспептические явления.

При лейкопении применяют также факторы роста, регулирующие лейкопоэз. Путем генной инженерии в последнее время удалось создать соответствующие лекарственные препараты.

Молграмостим (лейкомакс) - рекомбинантный препарат гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Этот фактор образуется в Т-лимфоцитах. Стимулирует пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов, моноцитов, т.е. клеток, осуществляющих фагоцитоз, стимулирующих иммунные процессы. Применяют при лейкопении, вызываемой противоопухолевыми средствами, а также временной лейкопении после пересадке костного мозга. Возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, диарея.

Филграстим (нейпоген) - рекомбинантный препарат гранулоцитарного КСФ. Стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников гранулоцитов и активность зрелых гранулоцитов. Применяют при лейкопении, связанной с химиотерапией опухолей.

Средства, угнетающие лейкопоэз

Средства, влияющие на тромбообразование

Образование тромба в артериальных сосудах начинается с агрегации тромбоцитов, которая возникает при повреждении эндотелия сосудов. Из тромбоцитов выделяются тромбоксан А, и АДФ, которые способствуют агрегации (объединению) тромбоцитов.

К агрегации присоединяется процесс свертывания крови - образование нитей фибрина, которые делают тромб более прочным. В норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстанавливает проходимость сосуда. При нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами может возникать либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют коррекции путем назначения лекарственных препаратов.

Агрегации тромбоцитов препятствует простациклин (простагландин 12), выделяемый эндотелием. Свертыванию крови препятствуют антитромбин III и гепарин. Образовавшийся тромб может растворяться под действием фибринолизина (плазмина).

Лекарственные средства, влияющие на тромбообразование, делят на:

1. средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов;
2. средства, влияющие на свертывание крови;
3. средства, влияющие на фибринолиз.

Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов

Антиагреганты

Антиагреганты предупреждают начальный этап образования тромба - агрегацию тромбоцитов, и их используют для профилактики тромбоза сосудов мозга, коронарных сосудов. Агрегация тромбоцитов регулируется системой тромбоксан-простациклин. Тромбоксан повышает агрегацию тромбоцитов. Синтезируется в тромбоцитах. Прямо противоположную роль играет простациклин. Он препятствует агрегации тромбоцитов. Синтезируется эндотелием сосудов.

Наиболее распространенным антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая необратимо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана и простациклина, причем синтез тромбоксана подавляется в большей степени, особенно при использовании препарата в небольших дозах. В результате преобладает антиагрегантный эффект, который сохраняется несколько дней. Заново циклооксигеназу тромбоциты не синтезируют. Она восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (продолжительность жизни тромбоцитов 7-10 дней).

Клопидогрел и тиклопидин препятствуют взаимодействию тромбоцитов с фибриногеном. Назначают внутрь для профилактики инфаркта миокарда, инсульта у больных атеросклерозом.

Дипиридамол (курантил) - антиагрегант, коронарорасширяющее средство. Препятствует агрегации тромбоцитов. Кроме того, дипиридамол увеличивает уровень аденозина, который обладает антиагрегантными и коронарорасширяющими свойствами.

Средства, влияющие на свертывание крови

Средства, снижающие свертывание крови (антикоагулянты)

Различают:

1. антикоагулянты прямого действия (действуют на факторы свертывания в крови);
2. антикоагулянты непрямого действия (нарушают образование протромбина в печени).

К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин, низко-молекулярные гепарины, антитромбин III и натрия цитрат.

Гепарин - естественный антикоагулянт, который получают тканей животных; дозируют в ЕД.

Гепарин в комплексе с антитромбином III нарушает превращение протромбина в тромбин и снижает активность тромбина.

Применяют гепарин для профилактики тромбозов и тромбоэмболий, а также для предупреждения свертывания крови при ее консервации. Препарат вводят чаще всего внутривенно; длительность действия 4-6 ч.

Побочные эффекты гепарина: аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм и др.), тромбоцитопения, кровотечения.

Гепарин противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.

При передозировке гепарина и низкомолекулярных гепаринов в качестве их антагониста внутривенно вводят протамина сульфат.

Антикоагулянты непрямого действия: аценокумарол (синкумар), ниндион (фенилин), варфарин действуют как антагонисты витамина К и в связи с этим нарушают образование протромбина в печени. Препараты назначают внутрь; действие развивается через - 24 ч. Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболии, тромбофлебитов.

Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, беременности, нарушениях функции почек, печени.

Средства, влияющие на фибринолиз

Фибринолитические средства

Большой практический интерес представляют фибринолитические средства, способные растворять уже образовавшиеся тромбы. Принцип их действия заключается в том, что они активизируют физиологическую систему фибринолиза. Применяют их обычно для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен.

Стрептокиназа - фибринолитик, выделенный из культуры стрептококка. Способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Эффективна при свежих тромбах (до 3 суток). Дозируют в ЕД, вводят в/в капельно. Вызывает аллергические реакции, кровотечения, гипотензию.

Урокиназа - фермент, образующийся в почках. Аналогична стрептокиназе, но редко вызывает аллергические реакции.

Основные побочные эффекты указанных препаратов - кровотечения. Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых заболеваниях печени, в течение 10 дней после хирургических операций.

Принципиально новым типом фибринолитиков является алтеплаза (активаза, актилизе) - рекомбинантный препарат тканевого активатора профибринолизина. Действует только в области тромба (в присутствии фибрина); способствует растворению тромба. Системная активация профибринолизина выражена в значительно меньшей степени. Вводят в/в.

Средства, способствующие остановке кровотечений

Средства, повышающие свертывание крови

Фитоменадион и менадион (викасол) - синтетические аналог витамина К. Способствуют образованию протромбина. Назначают при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией.

Антигемофильный фактор VIII - препарат фактора VIII, с недостатком которого связывают гемофилию А. Применяют при гемофилии А; вводят внутривенно.

Этамзилат (дицинон) стимулирует превращение протромбина тромбин, а также увеличивает образование тромбоцитов. Применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях. Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно.

Гемостатическая коллагеновая губка применяется местно при капиллярных кровотечениях (носовые, стоматологические и др.).

Антифибринолитические средства

Применяют при кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, при передозировке фибринолитиков.

Аминокапроновая кислота и транексамовая кислота препятствуют превращению профибринолизина в фибринолизин. Апротинин (контрикал) ингибирует фибринолизин. Препараты вводят внутривенно.

Кислота ацетилсалициловая (Acidum acetylsalicylicum)

Таблетки по 0,75; 0,1; 0,25; 0,325 и 0,5 г.

Гепарин (Heparinum)

В/в, в/м и п/к 5000-20000 ЕД.

Флаконы по 5 мл (1 мл - 5000; 10000 и 20000 ЕД).

Неодикумарин (Neodicumarinum)

Внутрь 0,05-0,1 г.

Таблетки по 0,05 и 0,1 г.

Синкумар (Syncumar)

Внутрь 0.001-0.006 г.

Таблетки по 0.002 и 0,004 г.

Варфарин (Warfarin)

Внутрь 0,001-0,01 г.

Таблетки по 0.001 и 0,01 г.

Фенилин (Phenylinum)

Внутрь 0.03 г.

Порошок; таблетки по 0.03 г.

Стрептокиназа (Streptokinase)

В/в (капельно) 250000-500000 ЕД.

Ампулы по 250000 и 500000 ЕД (растворяют перед употреблением)

Алтеплаза (Alteplase)

Лиофилизированный порошок для приготовления р-ра 0,05 г.

Кислота аминокапроновая (Acidum aminocapronicum)

Внутрь 2-3 г; в/в 100 мл 5% р-ра (капельно)

Порошок; флаконы по 100 мл 5% р-ра.

Литература:

лекарственный препарат кровь тромбообразование лейкопоэз

1. Аничков С.В., Беленький М.Л. Учебник фармакологии. - МЕДГИЗ ленинградское объединение, 1955.

Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармакология. - М.: ВХНМЦ МЗ РФ, 1999. - 352 с.

Кудрин А.Н., Скакун Н.П. Фармакогенетика и лекарства: серия "Медицина". - М.: Знание, 1975

Прозоровский В.Б. Рассказы о лекарствах. - М.: Медицина, 1986. - 144 с. - (Науч.-попул. мед. лит.).

Агапова Ольга Михайловна, преподаватель фармакологии и клин.фармакологии, с 1 квалиф.категорией, Гайский медицинский колледж, 2013г.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ.

Система крови выполняет важнейшие функции:

Обеспечивает транспортировку кислорода из легких в другие органы и ткани, углекислоты из тканей в легкие через эритроциты.

Обеспечивает гомеостаз---постоянство внутренней среды в жидких средах организма.

Выполняет трофическую функцию: в доставке питательных субстратов к органам и тканям.

Защитную функцию от ксенобиотиков, антигенов, инфекционных агентов.

Белки плазмы крови, лейкоциты, антитела защищают организм от «пришельцев».

Классификация лекарственных средств, влияющих на систему крови.

Средства, влияющие на кроветворение:

1.Лекарств.средства, стимулирующие эритропопоэз.

2. Лекарств.средства, стимулирующие лейкопоэз.

Средства, влияющие на процессы свертывания крови :

1.Средства, понижающие свертываемость крови:

Антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Фибринолитики (тромболитики).

Антиагреганты.

2. Средства, повышающие свертываемость крови:

Коагулянты прямого и непрямого действия.

Средства, тормозящие фибринолиз. Ингибиторы фибринолиза.

Стимуляторы агрегации тромбоцитов.

Ангиопротекторы. Средства, понижающие проницаемость сосудов.

Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием.

Плазмозамещающие средства по функциональному назначению:

-- Дезинтоксикационные растворы.

Растворы с гемодинамическим действием.

Растворы, регулирующие водно-солевой баланис.

Растворы для парентерального питания.

Классификация лекарственных средств, влияющих на систему крови.

Средства, влия- ющие на систему кроветворение.	Средства, влияющие на свертываемость крови.	Плазмозамещающие Растворы(по происхождению)
1.ЛС, влияющие на эритропоэз: --препараты железа: сорбифер дурулес, феррофольгамма, тардиферон. --препараты витаминов: цианокобаламин, фолиевая кислота. --препараты витаминов и железа. 2.ЛС, влияющие на лейкопоэз: --лейкомакс, граноцит.	1 ЛС, понижающие сверты- ваемость крови: --Антикоагулянты прямого действия : гепарин, нандропарин, эноксапарин. --Антикоагулянты непрямого действия: варфарин. - -Антиагреганты: ацетилсали-циловая кислота (Тромбо-АСС, кардиомагнил),клопидогрель, курантил, пентоксифиллин. Фибринолитики (тромболитики): Альтеплаза, пуролаза. 2. ЛС, повышающие свертываемость крови: Коагулянты прямого действия: протамина сульфат, гемостатическая губка, фибриноген. Коагулянты непрямого действия: викасол, фитоменадионе. Ингибиторы фибринолиза : Аминокапроновая кислота. --Стимуляторы агрегации тромбоцитов: Кальция хлорид, Кальция глюконат. -- ЛС, понижающие проницаемость сосудов (ангиопротекторы): этамзилат натрия. --Лек.растит.сырье и их пре-параты с кровоостанавлива-ющим действием: крапива, пастушья сумка, водяной перец.	1.Солевые растворы: -изотонический раствор и натрия хлорида, раствор Рингера, стерофундин изотонический. 2. Сахара: -глюкоза изотонической и гипертонической концентрации. 3. Декстраны: -реополиглюкин. 4. Желатины (коллоиды): гелофузин, желатин. 5.Гидроксиэтилкрахмалы: волювен, гипер Хаес. 6. Поливинилпирролидоны: Гемодез, нео-гемодез. 7.Препараты плазмы: сухая и свежезамороженная плазма.

Лекарственные средства, влияющие на эритропоэз:

Снижение уровня гемоглобина и уменьшение числа циркулирующих эритроцитов являются признаками анемии. В состав гемоглобина входит железо двухвалентное, обладающее акцептивными свойствами---связываться с кислородом в легких и углекислым газом в тканях. Эритроциты, красные клетки крови, являются переносчиками кислорода в ткани и органы и транспортируют углекислоту из тканей в легкие. При недостатке железа и витаминов, участвующих в кроветворе-нии, развивается железодефицитная анемия (гипохромная анемия). При недостатке фолиевой кислоты (витамина В9) , витамина В12 развивается В12-фолиеводефи-цитная анемия (гиперхромная анемия). Пациенты, страдающие анемией, испытывают хроническую гипоксию. Лечение анемий---это заместительная терапия: применяют препараты железа и витамины. Факторы, предрасполагающие развитие анемий:

Кровопотеря, алиментарная беременностиь, прием контрацептивных, противо-судорожных средств; препаратов, угнетающих кроветворениеязвеннная болезнь желудка и 12-перстной кишки, истощение, упадок сил, вегетарианство.

Лечение железодефицитной анемии проводится препаратами железа, витамин-ными средствами и другими биологическими активными веществами.

Комбинированные препараты железа и витаминов:

Ферроплекс, сорбифер Дурулес, феррофольгаммма,тардиферон.

Ферроплекс. Список Б (Сильнодейст.) Ferroplex .

Форма выпуска:1).драже, содержит 50мг железа сульфата и 30мг аскорбиновой кислоты. Внутрь не разжевывая по1-2 др.в сутки после еды. Детям от 4 до 12 лет по 1 драже 3 раза в сутки. Курс лечения месяц и более.

Витамин С способствует лучшему усваиванию железа в организме.

Сорбифер Дурулес. Список Б. Sorbifer Durules .

Форма выпуска:1).таблетки в оболочке, содержат 320мг железа сульфата, соответствует 100мг Fe (ІІ) и 60мг аскорбиновой кислоты.Внутрь по 1табл.1-2раза в сутки, иногда повышая дозу до 3-4таблеток, запивая 1/2стаканом воды, не разжевывая в течение 3-4месяцев до восполнения депо железа в организме. Для профилактики анемии по 1 табл.1 раз в день.

Феррофольгамма. Список Б. Ferrofolgamma .

Форма выпуска:1).капсулы.применяют внутрь2-3 раза в сутки. Составт: Железа сульфат 37мг, фолиевая кислота 5мг, витамин В12--100мг, витамин С--100мг черный и красный оксид железа.

Все компоненты участвуют в созревании эритроцитов. Применяется также для лечения вит.В12-фолиево-дефицитной анемии.

Тардиферон. Список Б. Tardiferonum .

Форма выпуска:1).

Показания: Гипохромные анемии различного происхождения.

Препараты железа: феррум-лек, ферлатум.

Феррум-лек. Список Б.

Ferrum - lek .

Форма выпуска:1).раствор черной окраски по 2 мл, содержит 100мг железа сахарата для в/венных инъекций!

2).раствор черной окраски по 2 мл, содержит комплекс трехосновного железа с мальтозой для внутримышеч.инъекций!

Быстро восполняет недостаток железа в организме после инъекционного введения.

Показания: Гипохромные анемии различного происхождения, недостаточность всасываемости и плохая переносимость препаратов железа, применяемые перорально.

Ферлатум.

Основные побочные эффекты: Диспепсические расстройства, раздражение слизистых оболочек со стороны ЖКТ (поэтому следует не разжевывать, и большинство препаратов выпускаются фармацией в драже, капсулах, таблетках в оболочках), язвенное поражение пищевода, аллергические реакции, головная боль, головокружение, слабость, повышение t C тела, запоры, диарея,боли в животе, возбудимость или депрессия, нарушение сна (сонливость), нарушение функций печени и почек.

Общие противопоказания: Острые и хронические заболевания печени, гемо-хроматоз, гемосидероз (избыточное содержание железа в организме), заболевания крови, связанные с нарушением механизма всасывания железа, поражение печени и почек.

Меры предосторожности в терапии железосодержащих препаратов:

Нельзя применять одновременно с тетрациклинами, препаратами кальция, Алю-миния, магния, холестирамином, молочными продуктами---образуется комплекс железа с лекарственными веществами и железо теряет способность всасываться в кровь. Соблюдать максимально возможный интервал времени между приемом препаратов (кроме тетрациклинов) и препаратами железа.

Для предупреждения побочных эффектов препаратов железа и коррекции дозировки следует проводить анализы крови на гемоглобин.

Следует правильно применять препараты по способу введения. Феррум-лек для вн/мыш.инъекций нельзя вводить в/венно и наоборот! Гемостимулин следует запивать раствором разведенной кислоты для лучшего всасывания железа.

Передозировка препаратами железа: рвота и диарея с примесью крови, гипертермия, потливость, ацидоз, слабый пульс, снижение АД, сердцебиение, поражение печени, коагулопатия, почечная недостаточность, мышечные судороги и кома могут проявиться через 6-12часов.

Неотложная помощь: Необходимо промыть желудок, внутрь сырые яйца, молоко для связывания ионов железа в ЖКТ; вводят дефероксамин и симптоматическая терапия.

Препараты витаминов: Цианокобаламин, фолиевая кислота.

Цианокобаламин. Аналог «оксикобаламин». Общий список.

Cy anocobalaminum .

Форма выпуска:1).раствор малиновой окраски по 1мл, содержит 30мкг, 200мкг и 500мк для подкожных и вн/мыш.инъекций.

2).таблетки в оболочке по 0,00005грамм и фолиевой кислотой.3).0,005%раствор по 1мл (оксикобаламин).

Показания: Железодефицитная и В12-фолиеводефицитная анемия, анемии, вызванные действием лекарственных препаратов и токсических веществ, заболевания печени и периферической нервной системы: невриты, невралгии, сахарный диабет, псориаз, нефропатия, пернициозная анемия, рассеянный склероз, псориаз.

Побочные эффекты: Аллергические реакции, возбуждение, боль в области сердца, тахикардия.

Противопоказания: Повышенная чувствительность,стенокардия, тромбоэмболия. Нельзя смешивать в одном шприце витамины В12 и В1, В2 (разрушение препарата).

Кислота фолиевая. Витамин РР. Список общий.

Acidum folicum .

Форма выпуска:1).порошок и таблетки по 0,001гр.

Показания: То же, что у витаминных препаратов В12; лейкопения при ионизиру-ющем облучении, приеме сульфаниламидов, рентгенотерапии, алиментарная недостаточность.

Побочные эффекты: Аллергические реакции, крапивница.

Противопоказания: Повышенная чувствительность.

Лекарственные средства, стимулирующие лейкопоэз.

Препараты, применяемые для повышения количества лейкоцитов, применяются в основном при лейкопении. Лейкопения---количественное содержание лейкоцитов ниже нормы.

Лейкомакс. Список Б.

Leucomax.

Форма выпуска:1).порошок для инъекций.

П: Лейкопения, вызванная радиоактивным облучением, лучевая болезнь.

ПР: Повышенная чувствительность.

Граноцит. Список Б.

Granocitum.

Форма выпуска:1).

Лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови.

В организме действуют 3 системы, влияющие на систему крови: 1.Антикоагулянтная или противосвертывающая.

2.Свертывающая или тромбообразующая система.

3.Фибринолитическая или тромболитическая система.

1. Средства, применяемые при гипохромной анемии (железодефицитная).

Ферковен , (Fercovenum) вводится внутривенно медленно, в ампулах по 5мл

Феррум-Лек , (Ferrum-Lek) в ампулах по 5 мл, внутривенно, внутримышечно.

Коамид (Coamidum) в ампулах 1% - 1мл – препараты кобальта.

Fercovenum, Ferrum-Lek, Coamidum применяют при недостатке железа в организме.

2. Гиперхромные средства:

Натрия нуклеинат (Natrii nucleinas) в порошке, 2% - 5% растворы по 5, 10мл, вводят внутримышечно. Стимулирует деятельность костного мозга и повышает содержание лейкоцитов.

Пентоксил (Pentoxylum), в таблетках 0,025; 0,2 - ускоряет заживление ран увеличивается количество лейкоцитов.

Применение: лейкопения, вызванная применением лекарственных веществ, трофические язвы, раны. Влияет на выработку эритропоэза и лейкопоэза. Также применяют витамин В 12 с фолиевой кислотой.

Коагулянты .

Способствуют свертыванию крови.

Кальция хлорид (Calcii chloridum), в ампулах 10% по 5мл, 10мл., вводят внутривенно медленно, быстрое введение приводит к остановке сердца. Применяют при туберкулезе, лучевой болезни, нефритах. Противопоказания: тромбоз, атеросклероз.

Кальция глюконат (Calcii gluconas), в таблетках по 0,5, ампулах 10% - 10мл, внутримышечно, внутривенно. Способствует переходу протромбина в тромбин.

Тромбин (Thrombinum), в ампулах 10мл сухое вещество, применяют для остановки капиллярных кровотечений. Содержимое ампулы растворить в стерильном изотоническом растворе, оросить рану.

Антикоагулянты .

Препятствуют свертыванию крови. Применяют для профилактики тромбозов и тромбоэмболий при инфаркте миокарда и тромбофлебитах.

Препараты прямого действия:

Гепарин (Heparinum), выпускают во флаконах по 5 мл /5000, вводят внутривенно капельно с физраствором.

Побочное действие: гематома, кровотечения внутренних органов, гематоурия.

Противопоказания: язва, геморроидальные и маточные кровотечения, мочекаменная болезнь, при передозировке вводят 1% раствор протамина сульфата.

Натрия цитрат (Natrii citras) , порошок, применяется его 4%, 5% раствор для консервирования крови. Механизм действия: связывает ионы кальция необходимые для перехода протромбина в тромбин.

Непрямого действия:

Вторая группа антикоагулянтов оказывает непрямое, косвенное действие на свертывающую систему крови, причем действие проявляется не сразу, а через некоторое время (латентный период). Эти препараты являются антагонистами витамина К . По химическому строению они сходны с ним и вместо этого витамина включаются в систему свертывания крови. Так как они не могут заменить витамин, свертывание крови приостанавливается. При их передозировке назначают антагонист – витамин К (в виде викасола по 1 – 2мл 1% раствора 3 раза в день), рутин, аскорбиновую кислоту, кальция хлорид или переливание крови.

К этой группе лекарственных веществ относятся неодикумарин, фенил. Эффект в случае применения этих препаратов развивается через 18 – 48 часов, продолжительность действия 2 – 4 дня, препараты обладают кумулятивным свойством.

Неодикумарин (Neodicumarinum) , выпускают в таблетках 0,05; 0,1

Механизм действия: - тормозит синтез протромбина.

Фенилин (Phenilinum) , порошок, таблетки 0,03, при передозировке – викасол.

Понятие о фибринолизе .

Фибринолиз – способность крови вызывать внутрисосудистое асептическое растворение нитей фибрина, это естественный процесс.

Фибринолиз (Fibrinolysinum) , выпускают во флаконах 20 000 ЕД, 30 000 ЕД, водят внутривенно капельно вместе с гепарином при инфаркте миокарда, при свежих тромбах.

Побочное действие: аллергия.

Стрептолиазы выпускают в ампулах по 250 000 ЕД, 500 000 ЕД. Вводят внутривенно с физраствором. Применяют в первые пять суток образования тромба на почве инфаркта миокарда. Побочное действие: гематомы, аллергии.