Состояния умирания различаются по степени угнетения функции ЦНС, глубине нарушений гемодинамики и дыхания.

Терминальные состояния характеризуют критический уровень расстройства жизнедеятельности организма, с резким падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма в клетках и тканях.

Предагония, агония и клиническая смерть являются терминальными, т.е. пограничными состояниями между жизнью и смертью.

Оказание первой реанимационной помощи в этих случаях является единственным способом сохранения жизни человека.

Предагональное состояние (симптомокомплексы):

Заторможенность;

Сознание спутанное;

Резкое снижение уровня АД до 60 мм. рт. ст. и ниже;

Учащение и уменьшение наполнения пульса (нитевидный) на периферических артериях;

Дыхание частое, поверхностное;

Одышка (частое дыхание – тахипноэ);

Цианоз или бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Терминальная пауза – это переходное состояние от предагонального состояния к агонии. Терминальная пауза характеризуется тем, что после резкого тахипноэ (частого дыхания) дыхание внезапно прекращается. Длительность терминальной паузы колеблется от 5-10 сек. до 3-4 минут.

Агональное состояние – это комплекс последних проявлений реактивных и приспособительных реакций организма, непосредственно предшествующих смерти.

Агональное состояние (симптомокомплексы):

Нарушение дыхания (дыхание Биота, Чейн-Стокса, Куссмауля, гаспинг). Голова при каждом вдохе запрокидывается, умирающий как бы заглатывает воздух (гаспинг);

Сознание отсутствует, все рефлексы угнетены, зрачки расширены;

Учащение сердечных сокращений;

Снижение АД до уровня 20-40 мм.рт.ст.;

Исчезновение пульса на периферических и резкое ослабление на крупных артериях;

Общие тонические судороги;

Снижение температуры тела;

Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Клиническая смерть – это обратимое состояние, переживаемое организмом в течение нескольких минут (5-6 мин.), определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания.

Угасание обменных процессов происходит в определенной последовательности.

Непосредственно после остановки сердца и прекращения работы легких, обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются, благодаря механизму анаэробного гликолиза.

Продолжительность клинической смерти определяется способностью клеток головного мозга существовать в условиях отсутствия кровообращения, а значит, и полного кислородного голодания. Через 5-6 минут после остановки сердца эти клетки гибнут.

Признаки клинической смерти:

Отсутствие сознания;

Остановка дыхания;

Кожа бледная, цианотичная;

Отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная);

Зрачки максимально расширены, отсутствие реакции на свет;

Полная арефлексия.

Реанимация- это оживление организма, направленное на восстановление жизненно важных функции, прежде всего дыхания и кровообращения, обеспечивающих ткани достаточным количеством кислорода.

1. Мероприятия по оживлению должны быть начаты без промедления.
2. Независимо от места происшествия начальные действия по спасению проводятся одинаково, и здесь важно выполнить два обязательных приема:

Уложить пострадавшего горизонтально на твердую поверхность. Выполнение этого приема на мягкой поверхности не дает желаемого эффекта, так как мягкая поверхность под движениями спасателя будет пружинить, и достичь нужного сдавления сердца не удается;

Обнажить переднюю поверхность грудной клетки и распустить поясные ремни,

1. Далее согласно руководству Питера Сафара оживление складывается из следующих моментов:

Правило А. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

Правило В. Искусственное поддержание дыхания путем искусственной вентиляции легких (ИВЛ) методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

Правило С. Искусственное поддержание кровообращения путем непрямого массажа сердца.

Правило А. Обеспечить пациенту свободную проходимость дыхательных путей.

Это первое реанимационное мероприятие, во многом обеспечивающее успех всей сердечно- легочной реанимации.

Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются западение языка, обструкция инородными телами. Наиболее частая причина - западения языка к задней стенке глотки у пациента в бессознательном состоянии. Это объясняется неизбежно возникающей в таком состоянии потерей тонуса мышц нижней челюсти и шеи, которая поднимают корень языка над задней стенкой глотки. Таким образом, язык в силу собственной тяжести западает к задней стенке глотки и действует во время вдоха как клапан, препятствуя потоку воздуха.

Осмотр полости рта пострадавшего:

При наличии инородных масс (кровь, слизь, рвотные массы, остатки пищи др.) необходимо освободить полость рта и глотки:

Поверните голову пострадавшего на правый бок, надавливая большим пальцем левой руки на нижние передние зубы, а указательным на верхние;

Приоткройте рот;

Удалите съемные зубные протезы;

Тщательно очистите полость рта указательным и средним пальцами правой руки, предварительно обернутыми платком, салфеткой или другой тканью (это способствует полному открытию верхних дыхательных путей) или с помощью электроотсоса;

Убедитесь в проходимости дыхательных путей по экскурсии грудной клетки, сделав 3-5 вдохов в легкие пострадавшего.

ТРОЙНОЙ ПРИЕМ П. САФАРА

Алгоритм действия:

1. Запрокидывание головы: Для выпрямления дыхательных путей.

Реаниматор одну руку кладет на лоб пострадавшего и давит ладонью до максимального запрокидывания головы назад, другой рукой поднимает сзади шею.

1. Выдвижение нижней челюсти вперед: Для профилактики западения языка.

Кончики пальцев помещайте под подбородок и поднимайте его так, чтобы верхние и нижние зубы находились в одной плоскости. Держите 1-ый палец ниже основания передних зубов, 2-м пальцем – за подбородочную область, 3-5 пальцами фиксируйте нижнюю челюсть. Оттесните нижнюю челюсть книзу, сместите кпереди. Ладонь другой руки продолжает находится на лбу пострадавшего.

1. Открытие рта: Для вдувания воздуха в дыхательные пути пострадавшего.

Все эти приемы обеспечивают натяжение мышц дна полости рта, за счет чего язык фиксируется и не западает.

При любом бессознательном состоянии, а тем более при клинической смерти, мышцы расслабляются и язык западает, перекрывая вход в гортань и препятствует вдуванию воздуха в легкие пострадавшего.

АЛГОРИТМЫ МАНИПУЛЯЦИЙ ПО ОСНОВАМ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПО ОСД

ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА № 1/18

Цель: Измерить пациенту рост и зарегистрировать в температурном листе.

Показания:

Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.

Оснащение:

1. Температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

Пациент возбужден.

У пациента тяжелое состояние или он с физическим ущербом (слепой, нет конечности) и т. д.

Продезинфицируйте клеенку в соответствии с действующими приказами и положите на ростомер.

Поставьте пациента спиной к стойке, чтобы он касался ее затылком, лопатками, ягодицами и пятками.

Наклоните голову, чтобы наружный угол глаза был на уровни верхнего края козелка уха.

Опустите планку на голову и отметьте рост в соответствии с делениями на стойке ростомера.

Зарегистрируйте данные роста в температурном листе.

Получены данные о росте, результаты занесены в температурный лист.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА № 2/19

Цель: Измерить пациенту вес и зарегистрировать в температурном листе.

Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.

Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.

Возможные проблемы пациента:

Пациент возбужден.

Негативно настроен к вмешательству.

Тяжелое состояние.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

Проверьте исправность весов.

Постелите на площадку весов чистую клеенку.

Откройте затвор весов и уравновесьте их с помощью большой и малой гири.

Закройте затвор.

Помогите пациенту встать на середину площадки весов (без обуви).

Откройте затвор.

Уравновесьте вес пациента с помощью гирь.

Закройте затвор.

Помогите пациенту сойти с весов.

Зафиксируйте результаты в истории болезни.

Обработайте клеенку в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов: Получены данные о весе и результаты занесены в температурный лист.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действии медицинской сестры.

ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ № 3/20

Показания:

Оценка физического состояния пациента.

Заболевания органов дыхания.

Назначение врача и др.

Противопоказания: Нет.

Оснащение.

Часы с секундной стрелкой или секундомер.

2. Температурный лист.

Возможные проблемы пациента: Психоэмоциональные (возбуждение и т.д.)

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Приготовьте часы с секундомером или секундомер.

Вымойте руки.

Попросите пациента лечь удобно, чтобы вы видели верхнюю часть передней поверхности грудной клетки.

Возьмите руку пациента, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы пациент думал, что вы исследуете его пульс.

Смотрите на грудную клетку: вы увидите, как она поднимается и опускается.

Если вам не удается увидеть движение грудной клетки, положите свою руку на грудную клетку пациента, и вы почувствуете эти движения.

Подсчитайте частоту за 1 минуту (только количество вдохов).

По окончании процедуры помогите пациенту сесть удобнее, уберите все лишнее.

1. Вымойте руки.

Зарегистрируйте данные измерения в температурном листе пациента.

Оценка достигнутых результатов: ЧДД подсчитано, зарегистрировано в температурном листе.

Примечания:

В норме дыхательные движения ритмичные (т.е. повторяются через равные промежутки времени). Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в минуту, причем у женщин она на 2-4 дыхания чаще, чем у мужчин. Во время сна дыхание обычно становиться реже (до 14 - 16 уд в минуту), дыхание учащается при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении.

Учащение ЧДД называется тахипноэ; урежение ЧДД - брадипноэ; апноэ - отсутствие дыхания.

Типы дыхания: грудное - у женщин, брюшное - у мужчин, смешанное - у детей.

Проводя подсчет ЧДД, обратите внимание на глубину и ритм дыхания, а также продолжительность вдоха и выдоха, запищите тип дыхания.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА № 4/21

Цель: Исследовать пульс пациента и зафиксировать показания в температурном листе.

Показание:

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.

Назначение врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение.

1. Температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

Негативный настрой к вмешательству.

Наличие физического ущерба.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Информируйте пациента об исследовании у него пульса, объясните смысл вмешательства.

Охватите пальцами правой руки левое предплечье пациента, пальцами левой руки правое предплечье пациента в области лучезапястных суставов.

Расположите 1-й палец на тыльной стороне предплечья; 2, 3, 4-й последовательно от основания большого пальца на лучевой артерии.

Прижмите артерию к лучевой кости и прощупайте пульс

Определите симметричность пульса. Если пульс симметричен, дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Если пульс не симметричен, дальнейшее исследование проводите на каждой руке отдельно.

Определите ритмичность, частоту, наполнение и напряжение пульса.

Производите подсчет пульсовых ударов не менее 30 секунд. Полученную цифру умножьте на 2. При наличии аритмичного пульса подсчет производите не менее 1 минуты.

Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Оценка достигнутых результатов. Пульс исследован. Данные занесены в температурный лист.

Обучение пациента пли его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания:

Места исследования пульса:

лучевая артерия

бедренная артерия

височная артерия

подколенная артерия

сонная артерия

артерия тыла стопы.

Чаще пульс исследуют на лучевой артерии.

В покое у взрослого здорового человека частота пульса 60-80 ударов в 1 минуту.

Увеличение частоты пульса (более 90 ударов в минуту) - тахикардия.

Уменьшение частоты пульса (менее 60 ударов в минуту) - брадикардия.

Уровень самостоятельности при выполнении вмешательства - 3.

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ № 5/22

Цель: Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии.

Показания: Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (на профилактических осмотрах, при патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем; при потере сознания пациента, при жалобах, на Головную боль, слабость, головокружение).

Противопоказания: Врожденные уродства, парез, перелом руки, на стороне удаленной грудной железы.

Оснащение: Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится и т.д.).

Эмоциональные (негативизм ко всему) и др.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

Алгоритм действий участковой терапевтической медицинской сестры,
медицинской сестры общей практики на приеме

Цель: выполнение сестринских обязанностей при проведении приема врача терапевта и врача общей практики

Алгоритм действий:

1.Прийти на прием за 30 мин до начала приема

2.Подготовить кабинет до врачебного приема к работе:

Прокварцевать кабинет

Проветрить помещение

Принести амбулаторные карты, анализы

Принести дезинфекционные растворы

Обработать дезинфекционным раствором рабочий стол, пеленальный стол, весы, ростомер

Подготовить шпатели, термометры, тонометр

3.Подготовить кабинет приема врача терапевта и врача общей практики

Обработать кушетку дезинфекционным раствором

Подготовить бланки направлений на диагностические обследования

Подготовить медицинскую документацию для проведения приема

4. Дифференцировать пациентов по состоянию здоровья: оценить состояние пациентов, по показаниям направлять к врачу вне очереди

5. Приветствовать пациента, установить доверительные отношения

6. Зарегистрировать пациента в журнал регистрации амбулаторных больных по приказу МЗ РК

7. Ознакомить и дать больному заполнить типовой договор на оказание медицинских услуг для взрослых и детей в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

8. Ознакомить и дать больному заполнить информированное добровольное согласие пациента на выполнение медицинской услуги в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

9. Сверить данные удостоверений личности пациентов с поквартирной картой. При отсутствии прописки по данному адресу объяснить правила прикрепления к Поликлинике

10. Сверить данные удостоверений личности с поквартирной картой

11. Сверить данные пациента по паспорту участка. При отсутствии прописки по данному адресу объяснить пациенту правила прикрепления к Поликлинике

12. Непосредственно перед осмотром пациента вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску

13. Провести оценку общего состояния, определить самочувствие пациента

Измерить АД, ЧСС, ЧДД

Провести антропометрические исследования (рост, вес)

14. Направить пациента в смотровой кабинет, доврачебный кабинет, на флюорографическое обследование

16. Назначить дату повторного осмотра

19. Выписать пациенту по назначению врача направления на диагностические обследования и консультации специалистов

20. Объяснить пациенту правила подготовки к проведению диагностических исследований

21. Заполнить статистические талоны

22. Заполнить диспансерный журнал при взятии больного на диспансерный учет, карту диспансерного наблюдения форма №030/у

23. Объяснить пациенту, как правильно выполнять назначения врача

24. У женщины осмотреть молочные железы, оценить лактацию

25. Ознакомить пациента с графиком работы участкового терапевта и врача общей практики

Рассмотрено на заседании ЦМК Утверждаю

______ХАГ и УС _____________ директордың оқу ісі жөніндегі

Хаттама № ____9 ____ орынбасары

Протокол Зам. директора по УР

«_15 __»__05 __ 2015 ж. Хаттама № _________

ЦӘК төрайымы/төрағасы Протокол

Председатель ЦМК «___»________ 2015 ж.

__________ Апраимов А.А. _____________ Артыкова С.Ж.

Задачи по предмету «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии» для специальности «Сестринское дело» ГЭК 2015уч.г.

ЗАДАЧА № 1

Беременная О.Н., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 8 недель, ранний гестоз, умеренная рвота.

Тошнота и рвота по утрам появились 2 недели назад, но вскоре рвота участилась до 10 раз в сутки до и после приема пищи. Жалуется на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, похудела на 3 кг. В пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, боится повторения рвоты, на контакты идет, но выражает опасение за исход беременности.

Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. АД 100/80 мм рт. ст. Рs 100 ударов в минуту. Температура тела 37,7° С. Живот правильной формы, участвует в акте дыхание, мягкий, безболезненный.

Задания

2. Объясните беременной, как подготовиться к влагалищному исследованию.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику взятия мазка на степень чистоты влагалища.

Эталоны ответов

1. Проблемы беременной:

Настоящие:

Тошнота,

Головокружение,

Слабость.

Потенциальные :

Невынашивание беременности,

Интоксикация.

Приоритетная:

Краткосрочная цель

Долгосрочная цель

План	Мотивация
3. Обеспечить обильное питье

Оценка. Беременная отмечает урежение и прекращение рвоты. Беременность сохранена. Цель достигнута.

ЗАДАЧА № 2

Беременная 20 лет, поступила в стационар в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт.

Жалобы на тянущие боли внизу живота и в поясничной области. Заболела 2 дня назад, причину заболевания связывает с подъемом тяжести на работе.

Женщина тревожна, беспокоится за дальнейший исход беременности.

Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. АД 120/80. мм рт. ст., пульс - 74 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Эталоны ответов

1. Проблемы пациентки:

Настоящие :

Боли внизу живота и поясничной области,

Беспокойство за исход беременности.

Потенциальные:

Кровотечение,

Гибель плода

Приоритетная

Боль внизу живота.

Краткосрочная цель : прекратить боли у беременной

Долгосрочная цель : пролонгировать беременность.

План	Мотивация
1. Обеспечить психический покой	1 Для уменьшения стрессовых воздействий
2. Создать физический покой	2. Для снятия тонуса и напряжения матки
3. Провести подготовку к процедуре иглорефлексотерапии	3. Для рефлекторного воздействия на мышечный слой матки
4. Провести беседу с мужем в целях обеспечения полового покоя	5. Для снятия тонуса мышечного слоя матки
6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания беременной с высоким содержанием: белка, витаминов и микроэлементов	6. Для полноценного развития плода и профилактики развития анемии у беременной
7. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты	7. Для профилактики гипоксии плода
8. Наблюдать за состоянием беременной	8. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка: Пациентка отмечает уменьшение и прекращение болей. Появляется уверенность в сохранении беременности. Цель достигнута.

ЗАДАЧА № 3

Пациентка 40 лет, находится на стационарном лечении в гинекологическом отделении с диагнозом: хронический неспецифический сальпингит.

Жалобы на зуд в области вульвы и влагалища, бели. Считает, что эти проявления возникли через несколько дней после проведения курса антибиотикотерапии. Беспокойна, нервозна, жалуется на нарушение сна.

Объективно: при осмотре половых органов - гиперемия малых половых губ, слизистой влагалища, творожистые выделения. Следы расчесов в области наружных половых органов.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Обучите пациентку введению влагалищных тампонов.

3. Продемонстрируйте технику влагалищных ванночек.

Эталоны ответов

1. Проблемы пациентки:

Настоящие :

Зуд, бели;

Беспокойство, нервозность;

Нарушение сна.

Потенциальные проблемы:

Риск развития эрозии шейки матки;

Риск рецидива;

Риск инфицирования полового партнера.

Приоритетная проблема:

Зуд и бели в области половых органов.

Краткосрочная цель: уменьшить зуд и бели у пациентки.

Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалоб на зуд и бели к моменту выписки.

Оценка: пациентка отмечает уменьшение зуда и белей. Цель достигнута.

ЗАДАЧА № 4

В приемный покой гинекологического отделения доставили женщину Жалуется на головокружение, слабость, потемнение в глазах, боли внизу живота, с иррадиацией в задний проход, задержку менструации на 4 нед. Нарушенная внематочная беременность. Объективно: состояние тяжелое, лицо бледное, холодный пот, АД - 80/50 мм рт. ст., пульс100 уд/мин.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациентки. Сестринский диагноз?

Эталоны ответов

1. Диагноз: Нарушенная внематочная беременность. Геморрагический шок. В результате остро прервавшейся внематочной беременности у женщины возникло внутреннее кровотечение.

а). имеется головокружение, слабость, потемнение в глазах;

б). АД - 80/50 мм рт.ст., пульс 100 уд/мин.; имеется бледность лица, холодный пот.

а). вызвать дежурного врача по телефону для подтверждения диагноза и оказания неотложной помощи; лаборанта

б). придать больной горизонтальное положение, опустить головной конец, с целью предупреждения гипоксии мозга; дать кислород

в). положить на низ живота пузырь со льдом, с целью уменьшения кровотечения; катетеризировать вазофиксом локтевую вену, подключить в/в физ р-р, с целью повышения ОЦК.

г). определить АД и пульс, наблюдать за состоянием женщины до прихода врача, с целью контроля состояния.

ЗАДАЧА № 5

К цеховой медицинской сестре обратилась женщина с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: состоит на учете в женской консультации по поводу беременности. Срок беременности 12 недель.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые, АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в мин. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный.

Задания

1.Определите и обоснуйте состояние беременной и предварительный сестринский диагноз.

2.Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

Эталоны ответов

1.Беременность 12 нед. Угрожающий выкидыш.

Женщине угрожает прерывание беременности.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

Схваткообразные боли внизу живота;

Мажущие кровянистые выделения.

2. Алгоритм действий медсестры:

Вызвать скорую помощь, с целью необходимости экстренной транспортировки в гинекологический стационар;

Уложить беременную на кушетку, с целью создания физического покоя;

Периодически определять пульс, АД, наблюдать за женщиной до прибытия врача, с целью контроля состояния.

ЗАДАЧА № 6

На ФАПе многорожавшая женщина родила живого ребенка весом 4200гр. При родах присутствовала медицинская сестра. Роды произошли быстро. Послед самостоятельно отделился и родился. При осмотре последа дефектов не выявлено. Кровопотеря составила приблизительно 300 мл. Через 15 мин. При очередном наружном массаже матки –матка без четких контуров, периодически расслабляется. Кровопотеря составила 600 мл. Женщина жалуется на слабость, усталость, головокружение. Объективно: кожные покровы бледно-розовые, пульс 94 уд. в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Из половых путей обильные кровянистые выделения.В мерной емкости кровопотеря составила 600 мл.

Задания.

1. Определите и обоснуйте сестринский диагноз и состояние родильницы.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

Эталоны ответов.

1. ДЗ: Ранний послеродовый период. Раннее послеродовое атоническое кровотечение. Геморрагический шок 1 ст.В экстремальной ситуации произошли быстрые роды у многорожавшей женщины крупным плодом, что явилось причиной снижения тонуса матки и кровотечения.

2.Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

Роды произошли вне стационара;

Ранний послеродовый период; снижение тонуса матки

Продолжающие кровянистые выделения из половых путей.

ШИ= 0,9,что говорит о геморрагическом шоке 1 ст и обьеме кровопотери около 700мл.

Алгоритм действий медсестры

Вызвать по рации бригаду скорой помощи, с целью экстренной транспортировки в родильный дом.

Мобилизовать весь мед персонал ФАПа для помощи

Успокоить родильницу, придать удобное положение, дать кислород,начать оказывать неотложную мед. помощь, согласно СОПу при послеродовых кровотечениях, пользуясь укладкой, имеющейся на ФАПе.

Периодически производить наружный массаж матки, наблюдать за выделениями из половых путей.

Наблюдать за состоянием родильницы, периодически определять пульс, АД, с целью контроля состояния. Вести лист наблюдения.

ЗАДАЧА № 7

Беременность 38нед. Жалобы: на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боли в эпигастральной области, однократную рвоту. Состояние беременной тяжелое, АД 170/110, - пульс 85 ударов минуту, ЧДД-19 в/минуту. Родовой деятельности нет, матка невозбудима, сердцебиение плода приглушенное, 140 в/ми, ритмичное, справа ниже пупка.Из половых путей патологических выделений нет. На нижних конечностях отеки.

Задание:

1.Назовите предварительный сестринский диагноз

2.Определите и обоснуйте состояние беременной.

3.Составьте алгоритм действий медицинской сестры.

4.Неотложная доврачебная помощь

5. Принцип госпитализации.

Эталон ответа:

1.ДЗ : Беременность 38 нед. Тяжелая преэклампсия. Продольное положение плода, 2 позиция, головное предлежание.

2. У беременной неотложное тяжелое состояние, требующее оказание доврачебной медицинской помощи, т.к. увеличивается риск отслойки нормально расположенной плаценты, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивного коагулопатического кровотечения в результате отслойки плаценты, антенатальная асфиксия плода.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное тяжелое состояние : имеются симптомы тяжелой преэклампсии головная боль, мелькание мушек перед глазами, боли в эпигастральной области, однократная рвота., а также тяжелая артериальная гипертензия. АД 170/110.

3.Беременной необходимо оказать неотложную доврачебную помощь.

4.Согласно СОПу, начинают с противосудорожной магнезиальной терапии (профилактика судорог)с дальнейшей гипотензивной терапии(нифидепин для профилактики нарушения мозгового кровообращения).

5.Вызвать скорую помощь. Госпитализация на носилках на 3 уровень, согласно приказу МЗ РК № 325 « О регионализации»

Противосудорожная терапия- магнезиальная терапия-нагрузочная доза 20мл сульфата магния 25% р-ра в/в медленно в течении 10-15 мин. При отсутствии возможности в/ в введения- по 10 мл сульфата магния 25% р-ра в/м с 1мл 2% раствора новокаина. Затем поддерживающая доза магнезиальной терапии- в/в капельное подключить систему: 320мл физиологического р-ра с 80мл 25 % р-ра сульфата магния 11-22 капли в минуту. Катетеризация мочевого пузыря Контролировать состояние беременной (АД, ЧДД, Ps). Оксигенотерапия.

ЗАДАЧА № 8.

Пациентка О.Н., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на задержку менструации в течении 3-х месяцев, тошноту и рвоту до 10 раз в сутки до и после приема пищи. на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, похудела на 3 кг. В пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, боится повторения рвоты, на контакты идет, но выражает опасение за исход беременности. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. АД 100/80 мм рт. ст. Рs 100 ударов в минуту. Температура тела 37,7 С. Живот правильной формы, участвует в акте дыхание, мягкий, безболезненный. Из половых путей патологических выделений нет.

Задания

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2.Диагноз.

Эталоны ответов Диагноз Беременность 12 нед. Рвота средней степени.

1.Проблемы беременной:

Настоящие: рвота, тошнота, головокружение, слабость.

Потенциальные:

Приоритетная: рвота.

Краткосрочная цель : у пациентки в ближайшие дни прекратится рвота, тошнота и обезвоживание организма.

Долгосрочная цель : пациентка не будет предъявлять жалоб на рвоту и тошноту при выписке.

План	Мотивация
1. Создать беременной полный покой и длительный сон	1. Для уменьшения стрессовых воздействий на ЦНС
2. Изоляция от пациенток с таким же диагнозом	2. Для исключения рефлекторного воздействия на рвотные центры
3. Обеспечить обильное питье	3. Для восполнения объема потерянной жидкости.
4. Провести беседу об особенностях приема пищи (небольшие порции, в холодном виде)	4. Для усвоения организмом принятой пищи.
5. Провести беседы об обеспечении питания с высоким содержанием белка, витаминов, микроэлементов.	5. Для компенсации потери белка и повышение защитных сил организма
6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение дня	6. Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом
7. Провести беседы о необходимости полоскания рта раствором шалфея, коры дуба	7. Для уменьшения слюнотечения
8. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки	8. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка . Беременная отмечает урежение и прекращение рвоты. Беременность сохранена. Цель достигнута.

ЗАДАЧА № 9.

К цеховой медицинской сестре обратилась женщина с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение. Причину заболевания связывает с подъемом тяжести на работе. Женщина тревожна, беспокоится за дальнейший исход беременности Анамнез: состоит на учете по поводу беременности. Срок беременности 12 недель. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, АД - 100/60 мм рт. ст., пульс - 82 уд./ мин. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный.

Задания:

1.Предварительный сестринский диагноз и обоснуйте.

2.Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

3. Вычислите шоковый индекс. Предположите объем кровопотери.

Эталон ответа.

1. Беременность 12 нед. Аборт в ходу. Геморрагический шок 2 ст. Женщине угрожает прерывание беременности и развитие ДВС-синдрома.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

1)схваткообразные боли внизу живота; обильные кровянистые выделения из половых путей, кожные покровы бледные.

2) АД - 90/60 мм рт. ст., пульс - 90 уд./ мин.ШИ-1.Предположительный объем кровопотери-20% от ОЦК.

3). Проблемы пациентки:

Настоящие:

Схваткообразные боли внизу живота

Беспокойство за исход беременности.

Потенциальные: гибель плода

Приоритетная кровотечение

Краткосрочная цель : вызвать скорую помощь, с целью необходимости экстренной транспортировки в гинекологический стационар для остановки кровотечения

Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалоб на кровотечение к моменту выписки.

2.Алгоритм действий медсестры:

1)Вызвать скорую помощь. Успокоить пациентку, уложить на кушетку, с целью психологического и физического покоя.

2)Обеспечить контакт с веной. Подключить в/в систему с 500мл физ. р-ра, с целью поддержания ОЦК и предотвращения спазма сосудов.

3) Обеспечить подачу кислорода через маску, с целью снижения гипоксии головного мозга

4)Вести наблюдение за АД, пульсом, записывая в лист наблюдений.

5) Госпитализация на носилках.

ЗАДАЧА № 10.

Женщина 26 лет на 6-7 недели беременности доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар с жалобами на многократную рвоту (до 15-20 раз в сутки), обильное слюнотечение. Беспокоит общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, плохой сон, раздражительность, слабые боли внизу живота. Отмечает снижение функции мочеиспускания. Объективно: Кожные покровы бледные, отмечается иктеричность склер; в углах рта трещинки, запах ацетона изо рта; АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения.

Задание.

1.Поставьте сестринский диагноз и обоснуйте его.

2.Используйте этапы сестринского процесса. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Эталон ответа. Диагноз: Беременность 6-7 недель. Ранний токсикоз. Чрезмерная рвота. Слюнотечение.

Приоритетные проблемы: рвота

Настоящие: общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, плохой сон, раздражительность

Потенциальные: невынашивание беременности, интоксикация.

Цели сестринского ухода:

1. Определить потребности пациента в уходе в связи с применением лечебного или гигиенического массажа. Например,

Уход за кожными покровами,

Изменение сна,

Появление каких-либо болевых реакций,

Особенности питания и выделения при применении

массажа живота или других областей тела,

Изменение физической активности в связи с выделением

времени на отдых перед и после процедуры,

Знакомство пациента с данным методом лечения,

Формирование положительной реакции со стороны

психоэмоционального состояния пациента на процедуры и т.д.

2. Определение ожидаемых результатов ухода и определение приоритетов. Со стороны пациента желательно сформировать

· активное отношение к собственному здоровью,

· заинтересованность в проводимом лечении,

· положительную реакцию со стороны органов и систем организма на процедуры-улучшение процессов регуляции и восстановление функций и сохранение нормального состояния кожных покровов.

3. Применение сестринского вмешательства, направленного на удовлетворение потребностей пациента. Например:

· уход за кожей,

· совет и обучение больного самостоятельно ухаживать за кожными покровами,

· совет и обучение больного правильному постоению режима дня с учетом проводимой терапии,

· выполнение процедур общеукрепляющего массажа,

· информирование пациента о данном методе лечения с целью оказать косвенное психотерапевтическое воздействие,

· наблюдение за работой других медсестер для организации комплексного положительного влияния на пациента.

4. Оценка эффективности ухода проводится по 3 направлениям: оценка реакции пациента, оценка дастижения поставленных целей, оценка качества проводимых вмешательств.

1. оценка реакции пациента на вмешательство -учитывается мнение пациента о проводимом сестринском вмешательстве. Реакция может быть положительной и отрицательной. Достижение взаимопонимания с медицинской сестрой, благоприятная динамика состояния здоровья и активное отношение к собственному здоровью являются критериями оценки реакции пациента на вмешательство.

2-оценка достижения поставленных целей- насколько были достигнуты цели, поставленные в процессе ухода.

3-оценка качества проводимых вмешательств- оценивается сама техника выполнения процедур ухода и массажа, соответствие принятым правилам. При проведении общеукрепляющего массажа медицинской сестрой желательно применять в ограниченном количестве элементы традиционного массажа, так как для их качественного освоения необходима дополнительная подготовка.

Оценка проводится постоянно и основное внимание уделяется улучшению состояния здоровья пациента. При этом реакция пациента сравнивается с ожидаемой реакцией, например: уменьшение болевых ощущений, улучшение сна, настроения, уменьшение тревожности, хорошее состояние кожных покровов.

При этом медицинская сестра должна умело применять знания из терапии, хирургии и других медицинских, психологических, социальных дичциплин для проведения правильной оценки реакции пациента на процедуру.