Шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) - Шкала инсульта Национального института здоровья. Приложение Г4
Шкала инсульта Национального института здоровья / шкала инсульта / NIH Stroke Scale
Разработана американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale - NIH Stroke Scale) T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.
Используется для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и исхода инсульта к 21 суткам нахождения в стационаре.
Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценкафункций производится в баллах. Шкала отличается очевидной простотой, заполнение ее требует не более 5-10 минут, дисциплинирует врача в плане необходимости всестороннего исследования неврологического статуса, позволяет регистрировать динамику состояния пациента в остромпериоде заболевания. Внутренняя согласованность и ретестовая надежность шкалы подтверждена рядом исследований (Goldstein J.C. et al 1989).Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного - 31 балл.
|
Определение значений баллов шкалы |
|
|
Сознание: уровень |
0 - Ясное |
|
Сознание: ответы на |
0 - Правильные ответы на оба вопроса |
|
Сознание: выполнение |
0 - Выполняет обе команды правильно |
|
Движения глазных яблок |
0 - Норма |
|
Поля зрения (исследуют с |
0 - Нет нарушений |
|
лицевой |
0 - Нет |
|
Движения в руке на |
0 - Рука не опускается |
|
Движения в ноге на |
0 - Нога в течение 5 секунд не опускается |
|
Атаксия в конечностях ПНП |
0 - Нет |
|
Чувствительность |
0 - Норма |
|
Игнорирование (neglect, |
0 - Не игнорирует |
|
Дизартрия |
0 - Нормальная артикуляция |
|
0 - Нет |
Применяется для оценки неврологического статуса, локализации инсульта (в каротидном или вертебробазилярном бассейне), дифференциальной диагностики и результатов лечения. Ее основу составляет ряд параметров, отражающих уровни нарушения основных расстройств, вследствие острого цереброваскулярного заболевания. Оценка по шкале NIHSS имеет важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (более 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является относительным противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания. Также результаты оценки состояния по шкале NIHSS позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60 - 70%, а при оценке более 20 баллов 4 - 16%.
Критерии оценки пациента | Количество баллов по шкале шкала NIHSS |
Исследование уровня сознания - уровня бодрствования (если исследование невозможно по причине интубации, языкового барьера - оценивается уровень реакций) | 0 - в сознании, активно реагирует. 1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команды, отвечает на вопросы. 2 - сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений. 3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на раздражители. |
Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы Больного просят ответить на вопросы: "Какое сейчас месяц?", "Сколько Вам лет?" (если проведение исследования невозможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл) | 0 - Правильные ответы на оба вопроса. 1 - Правильный ответ на один вопрос. 2 - Не ответил на оба вопроса. |
Исследование уровеня бодрствования - выполнение команд Пациента просят совершить два действие - закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой | 0 - правильно выполнены обе команды. 1 - правильно выполнена одна команда. 2 - ни одна команда не выполнена правильно. |
Движения глазными яблоками Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка. | 0 - норма. 1 - частичный паралич взора. 2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов. |
Исследование полей зрения Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев | 0 - норма. 1 - частичная гемианопсия. 2 - полная гемианопсия. |
Определение функционального состояния лицевого нерва просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться | 0 - норма. 1 - минимальный паралич (асимметрия). 2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц. 3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц). |
Оценка двигательной функции верхних конечностей Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно | 0 - конечности удерживаются в течение 10 сек. 1 - конечности удерживаются менее 10 сек. 2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести. 4 - нет активных движений. 5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав) |
Оценка двигательной функции нижних конечностей Поднимают паратечную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 секунд. Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно | 0 - ноги удерживаются в течение 5 сек. 1 - конечности удерживаются менее 5 сек. 2 - конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести. 4 - нет активных движений. 5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав). |
Оценка координации движений Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка. Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон. | 0 - Атаксии нет. 1 - Атаксия в одной конечности. 2 - Атаксия в двух конечностях. UN - исследовать невозможно (указывается причина) |
Проверка чувствительности исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности | 0 - норма. 1 - легкие или средние нарушения чувствительности. 2 - значительное или полное нарушение чувствительности |
Выявление расстройства речи | 0 - Норма. 1 - Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения. 2 - Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм. UN - исследовать невозможно (указать причину). |
Выявления нарушения восприятия - гемиигнорирование или неглет | 0 - Норма. 1 - Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых). 2 - Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства. |
1. Открывание глаз:
2. Двигательная
реакция
12
:
^
3. Словесный ответ
13
Сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню сознания
^
Шкала оценки двигательного дефицита (Zacharia)
| Объем движений | Кол-во баллов |
| Отсутствие всех движений | 0 |
| Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе | 1 |
| Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности | 2 |
| Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего | 3 |
| Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего | 4 |
| Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление исследуемого при разгибании руки | 5 |
^
Шкала исходов Glasgow для неотложного этапа
| 1 балл | Смерть в первые 24 часа. |
| 2 балла | Смерть более, чем через 24 часа. |
| 3 балла | Персистирующее вегетативное состояние: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; сохранены фазы сна и бодрствования; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения. |
| 4 балла | Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении. |
| 5 баллов | Тяжелая несостоятельность: тяжелый физический, познавательный и (или) эмоциональный дефект, исключающий самообслуживание. Больной может сидеть, самостоятельно питаться. Немобилен и нуждается в сестринском уходе. |
| 6 баллов | Умеренная несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Некоторые повседневные функции может выполнять сам. Коммуникативные проблемы. Может передвигаться с посторонней помощью или со специальными приспособлениями. Нуждается в амбулаторном наблюдении. |
| 7 баллов | Легкая несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Больной сам себя обслуживает, может ходить сам или с посторонней поддержкой. Нуждается в специальном трудоустройстве. |
| 8 баллов | Хорошее восстановление: пациент возвращается к прежнему стереотипу жизни, хотя не все еще получается. Полная самостоятельность, хотя возможны резидуальные неврологические нарушения. Ходит самостоятельно без посторонней помощи. |
| 9 баллов | Полное восстановление: полное восстановление до преморбидного уровня без резидуальных явлений в соматическом и неврологическом статусе. |
^
Шкала инсульта Национального института здоровья
Разработана американским Национальным Институтом Здоровья
(National Institutes of Health Stroke Scale – NIH Stroke Scale)
T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.
Используется для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и исхода инсульта к 21 суткам нахождения в стационаре.
Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценка функций производится в баллах. Шкала отличается очевидной простотой, заполнение ее требует не более 5-10 минут, дисциплинирует врача в плане необходимости всестороннего исследования неврологического статуса, позволяет регистрировать динамику состояния пациента в остром периоде заболевания. Внутренняя согласованность и ретестовая надежность шкалы подтверждена рядом исследований (Goldstein J.C. et al 1989). Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного – 31 балл.
| Признак | Балл | Описание |
| Сознание: уровень бодрствования | 0 | Ясное Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный стимул – команду, вопрос) Ступор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции ля того, чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту) Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь рефлекторными двигательными или вегетативными реакциями) |
| Сознание: ответы на вопросы. Просят больного назвать месяц года и свой возраст | 0 | Правильные ответы на оба вопроса Правильный ответ на один вопрос Неправильные ответы на оба вопроса |
| Сознание: выполнение инструкций Просят больного открыть и закрыть глаза, сжать пальцы в кулак и разжать их | 0 | Выполняет обе команды правильно Выполняет одну команду правильно Обе команды выполняет неправильно |
| Движения глазных яблок | 0 | Норма Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации взора) Фиксированная девиация глазных яблок |
| Поля зрения (исследуют с помощью движения пальцами, которые исследователь выполняет одновременно с обеих сторон) | 0 | Нет нарушений Частичная гемианопсия Полная гемианопсия Билатеральная гемианопсия |
| Паралич лицевой мускулатуры | 0 | Нет Умеренно выраженный Полный |
| Движения в руке на стороне пареза Руку просят удержать в течение 10 сек в положении сгибания 90° в плечевом суставе, если больной сидит; и в положении сгибания 45°, если больной лежит | 0 | Рука не опускается Нет активных движений |
| Движения в противоположной руке (стволовой инсульт) | 0 | Рука не опускается Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести Нет активных движений |
| Движения в ноге на стороне пареза Больного, лежащего на спине, просят удержать в течение 5 сек ногу, поднятую (согнутую в тазобедренном суставе) под углом 30° | 0 | Нет активных движений |
| Движения в противоположной ноге (стволовой инсульт) | 0 | Нога в течение 5 сек не опускается Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести Нет активных движений |
| Атаксия в конечностях Пальценосовая и пяточно-коленная пробы (атаксия оценивается в баллах в том случае, когда она непропорциональна степени пареза; при полном параличе кодируется буквой «Н») 14 | 0 | Нет Имеется или в верхней, или в нижней конечности Имеется и в верхней, и в нижней конечности |
| Чувствительность Исследуется с помощью булавки, учитываются только нарушения по гемитипу | 0 | Норма Незначительное снижение Значительно снижена |
| Синдром «отрицания» | 0 | Нет Частичный Полный |
| Дизартрия | 0 | Нормальная артикуляция Легкая или умеренная дизартрия Невнятная речь |
| Афазия Оценивается по речевым ответам пациента в процессе его обследования | 0 | Нет Легкая или умеренная афазия Выраженная афазия Мутизм |
Классификация тяжести состояния при субарахноидальном кровоизлиянии по Hunt-Hess
(Henry J.M.Barnett, Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management, 1986)
Данная шкала дополнительно применяется для оценки тяжести состояния пациента при внутричерепном кровоизлиянии или инфаркте мозжечка (0-V степень); пациенты, состояние которых соответствует 0- III степени, не имеют противопоказаний по данной шкале для госпитализации в нейрохирургическое отделение.
| Степень | Характеристика |
| 0 | Неразорвавшаяся аневризма |
| I | Бессимптомное течение или минимальная головная боль и легкая ригидность затылочных мышц |
| IA | Отсутствие менингеальной или общемозговой симптоматики, но наличие стойкого неврологического дефицита |
| II | Умеренная или сильная головная боль, ригидность затылочных мышц; отсутствие неврологического дефицита, кроме пареза черепно-мозговых нервов |
| III | Оглушение-сопор, спутанность сознания (дезориентация во времени и пространстве) или легкий локальный дефицит |
| IV | Сопор, умеренный или глубокий гемипарез, возможная ранняя децеребрационная ригидность и вегетативные нарушения |
| V | Глубокая кома, децеребрационная ригидность и признаки агонии |
^
Индекс активности повседневной жизни Бартела (Barthel ADL index)
(F.Mahoney, D.Barthel, 1965; C.Granger et al, 1979; D.Wade, 1992)
Инструкция
Индекс должен отражать реальные действия больного, а не предполагаемые (не то, как больной мог выполнять те или иные функции).
Основная цель тестирования – установить степень независимости от любой помощи, физической или вербальной, как бы ни была эта помощь незначительна и какими бы причинами ни вызывалась.
Необходимость присмотра означает, что больной не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (больной не независим).
Уровень функционирования должен определяться наиболее оптимальным путем для конкретной ситуации из числа тех, которые возможны: чаще всего – путем расспроса больного, его друзей/родственников или ухаживающего персонала, однако важны также непосредственное наблюдение и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.
Обычно оценивается функционирование больного в период предшествовавших 24-48 часов, однако иногда обоснован и более продолжительный период оценки.
Средние категории означают, что больной осуществляет более 50% усилий, необходимых для выполнения той или иной функции.
Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.
0 – недержание (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо);
5 – случайные инциденты (не чаще одного в неделю) либо требуется помощь при использовании клизмы, свеч;
10 – полное контролирование дефекации, при необходимости может использовать клизму или свечи, не нуждается в помощи;
^ Контролирование мочеиспускания
0 – недержание или используется катетер, управлять которым самостоятельно больной не может;
5 – случайные инциденты (максимум один раз за 24 часа);
10 – полное контролирование мочеиспускания (в т.ч. те случаи катетеризации мочевого пузыря, когда больной самостоятельно управляется с катетером).
^ Персональная гигиена (чистка зубов, манипуляции с зубными протезами, причесывание, бритье, умывание лица)
0 – нуждается в помощи при выполнении процедур личной гигиены;
5 – независим при умывании лица, причесывании, чистке зубов, бритье (орудия для этого обеспечиваются)
^ Посещение туалета (перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета)
5 – нуждается в некоторой помощи, однако часть действий, в т.ч. гигиенические процедуры, может выполнять самостоятельно;
10 – не нуждается в помощи (при перемещениях, снятии и одевании одежды, выполнении гигиенических процедур);
^ Прием пищи
0 – полностью зависим от помощи окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью);
5 – частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи, намазывании масла на хлеб и т.д., при этом принимает пищу самостоятельно;
10 – не нуждается в помощи (способен есть любую нормальную пищу, не только мягкую; самостоятельно пользуется всеми необходимыми столовыми приборами; пища приготавливается и сервируется другими лицами, но не разрезается);
^ Перемещение (с кровати на стул и обратно)
0 – перемещение невозможно, не способен сидеть (удерживать равновесие), для поднятия с постели требуется помощь двух человек;
5 – при вставании с постели требуется значительная физическая помощь (одного сильного/обученного лица или двух обычных лиц), может самостоятельно сидеть в постели;
10 – при вставании с постели требуется незначительная помощь (физическая, одного лица), или требуется присмотр, вербальная помощь;
15 – не нуждается в помощи.
^ Мобильность (перемещения в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства)
0 – не способен к передвижению;
5 – может передвигаться с помощью инвалидной коляски, в т.ч. огибать углы и пользоваться дверями;
10 – может ходить с помощью одного лица (физическая поддержка либо присмотр и моральная поддержка);
15 – не нуждается в помощи (но может использовать вспомогательные средства, например, трость).
Одевание
0 – полностью зависим от помощи окружающих;
5 – частично нуждается в помощи (например, при застегивании пуговиц, кнопок и т.д.), но более половины действий выполняет самостоятельно, некоторые виды одежды может одевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени;
10 – не нуждается в помощи, в т.ч. при застегивании пуговиц, кнопок, завязывании шнурков и т.д., может выбирать и надевать любую одежду.
^ Подъем по лестнице
0 – не способен подниматься по лестнице, даже с поддержкой;
5 – нуждается в присмотре или физической поддержке;
10 – не нуждается в помощи (может использовать вспомогательные средства).
^ Прием ванны
0 – принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) без посторонней помощи и присмотра или моется под душем, не требуя присмотра и помощи;
5 – нуждается в помощи.
Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
Уровень образования – Специалист
Дополнительное образование:
«Кардиология»
ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Каждый невролог должен знать, что такое шкала оценки тяжести инсульта nihss. Полученные с ее помощью данные важны для принятия решения о целесообразности назначения тромболитической терапии, предполагаемой ее эффективности и прогноза самого заболевания. Принцип ее заключается в том, что, чем большее количество баллов набирает пациент, тем тяжелее у него состояние здоровья.
Если в результате оценивания у пациента определяется более 3 баллов, это является показателем к назначению тромболитической терапии, а при наборе более 25 баллов – назначать такое лечение категорически не рекомендуется.
Шкала nihss
Произвести оценивание пациента можно при помощи nihss или шкалы инсульта национального института здоровья. Она включает в себя 15 заданий, которые необходимо произвести и поставить баллы. При этом оценивание проходит в строгой очередности, нельзя менять местами подразделы или возвращаться к невыполненным. Если того не требует условия задачи, также запрещено подготавливать пациента к прохождению того или иного задания.
Уровень бодрости
Если нет возможности произвести точное оценивание по ряду причин, то исследуется общий результат ответов, а также реакция на них. Максимальный балл ставится в том случае, если пациент находится в коме или полностью отсутствует реакция и рефлексы.
0 – ясное;
1 – оглушение (легкая заторможенность или сонливость, но полная реакция даже на малейший раздражитель);
2 – сопор (необходимо повторение или более сильная стимуляция для проявления реакции);
3 – кома (полное отсутствие речевого контакта).
Ответы на вопросы
Человеку задают два вопроса: свой возраст, и какой сейчас месяц. Ответы должны поступать полными и четкими, даже малейшая погрешность в цифрах должна учитываться. При этом берется во внимание только первый поступивший ответ.
0 – ответы на все два поставленных вопроса;
1 – правильный ответ только на один из вопросов;
2 – неправильные ответы на все два вопроса.
Выполнение команд
Человек должен сначала закрыть, а затем открыть глаза. Далее потребуется сжать и разжать кулак руки, которая не парализована. Если по каким-то причинам второе действие не возможно, можно попросить выполнить другую похожую команду. Если реакция на речь отсутствует, можно на собственном примере показать, что требуется от пострадавшего. Оценивание происходит первой попытки:
0 – правильное выполнение обоих заданий;
1 – выполнение одного задания;
2 – полное или неправильное невыполнение поставленных задач.
Движение глазных яблок
0 – норма;
1 – частичный паралич;
2 – полный паралич глазного яблока.
Поле зрения
Исследование проводится путем конфронтации и подсчета количества пальцев, начиная от периферии и заканчивая центром глаза.
0 – нет нарушений, зрачки движутся по направлению пальцев;
1 – присутствие асимметрии или частичная гемианопсия;
2 – слепота или полная гемианопсия.
Выявление нарушений работы лицевого нерва
0 – нарушения не выявлены;
1 – легкая асимметрия лица;
2 – умеренный паралич лицевых мышц;
3 – полный паралич лица.
Сила мышц левой руки
Руку из разогнутого состояния делают под углом 90° (сидя) или 45° (лежа). При этом необходимо, чтобы ладони были повернуты вниз. В таком положении необходимо пациенту продержаться 10 с, после чего заполняется nihss шкала.
2 – нельзя исследовать силу из-за отсутствия конечности или перелома сустава.
Сила мышц правой руки
Проделываются те же действия, что и с левой рукой и на основании результата подсчитываются баллы.
0 – если рука держится в таком положении нужное количество времени;
1 – если рука сначала держится под нужным углом, а затем начинает опускаться;
2 – нельзя исследовать силу из-за отсутствия конечности или перелома сустава;
3 – рука падает практически сразу после поднятия, нет возможности бороться к силой тяжести;
4 – полное отсутствие движения.
Мышечная сила левой ноги
Исследование производится в лежачем положении. Специалист просит поднять ногу пациента под углом 30° и в таком положении продержаться 5 с. На основание результата делается выставление баллов.
Сила мышц правой ноги
Данное задание, выведенное институтом здравоохранения, идентично с предыдущим (для левой ноги). Расчет баллов такой же.
0 — Нога находится в нужном положении необходимое время;
1 – вначале конечность находится в нужном положении, но затем опускается;
2 – конечность сразу же опускается, удерживаясь в нужном положении крайне малое время;
3 – падение ноги происходит сразу, человек не может справиться с силой тяжести;
4 – конечность не поднимается.
Атаксия конечностей
Данное задание позволяет определить, есть ли нарушение мозжечка одной из сторон. При наличии нарушений полей зрения, исследование проводится в той, которая не поражена, глаза пострадавшего находятся открытыми. Проводится коленно-пяточная проба, а также пальце-носо-пяточная.
0 – отсутствие атаксии;
1 – атаксия в верхних или нижних конечностях;
2 – атаксия всех конечностей.
Степень чувствительности
Исследование проводится путем легких уколов булавкой или иглой, а также при помощи прикосновений.
0 – чувствительность находится в норме;
1 – наблюдается незначительное снижение чувствительности;
2 – пациент находится в коме или чувствительность его значительно снижена.
Речь
Шкала инсульта предполагает определение состояния речи. Для этого пострадавшему предлагается описание картинки или прочтение какого-либо текста. Если такие просьбы не возможны к исполнению по причине отсутствия зрения, можно предложить пациенту называть предметы, которые будут помещаться ему на ладонь.
0 – все задание было полностью выполнено;
1 – частичное игнорирование или нарушение речи;
2 – кома, а также полное невыполнение задания.
Человеку не озвучивается область изучения на данном этапе. Предполагается диалог.
0 – правильная артикуляция с внятным произношением;
1 – дизартрия легкой или умеренной формы, при которой пациент может невнятно произносить часть слов;
2 – кома или непонятное произношение всех слов.
Неглект
На данном этапе оценивается восприятие половины тела (в большинстве случаев левой). Обычно, достаточно полученных данных из предыдущих пунктов.
0 – восприятие раздражителей не нарушено;
1 – легкие отклонения;
2 – грубые отклонения от нормы;
3 – тотальное отсутствие рефлексов и реакций на внешние раздражители.
Исследование nihss или шкала оценки тяжести инсульта является достаточно простым, а главное, эффективным способом определения состояния пациента после перенесенного инсульта. Вероятность летального исхода больного увеличивается до предела, если количество баллов минимум 31.
Каждый невролог знаком со шкалой NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale — Шкала инсульта Национального института здоровья). Ведь именно её данные используют для решения о целесообразности тромболитической терапии, оценки её эффективности, а также для определения прогноза заболевания. Принцип такой: чем больше баллов по шкале NIHSS, тем тяжелее состояние.
В случае неврологического дефицита более 3 баллов по шкале NIHSS, это расценивается как показание для проведения тромболитической терапии. Если состояние пациента соответствует более 25 баллов по этой шкале — это относительное противопоказание к проведению тромболизиса. Есть данные, что при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год = 60-70 %, а при оценке более 20 баллов = 4-16 %.
Евгений Чернышков способствовал тому, чтобы популярная шкала появилась в смартфонах медицинских работников. Так, еще в 2012 году, появилось приложение NIHSS для Android-устройств, благополучно работающее как на смартфонах, так и на планшетах.
Совместим только с Android-устройствами.
Язык: Русский, Английский.
Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS)
1. Уровень сознания:
- 0- в сознании, активно реагирует;
- 1 — сомноленция, но разбудим при минимальном раздражении, выполняет команды,отвечает на вопросы;
- 2 — сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или заторможенности и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений;
- 3 — кома, реагирует только рефлекторными действиями или полностью не реагирует на раздражители
2. Уровень сознания – вопросы:
Спросить у больного, какой сейчас месяц и его возраст. Записать первый ответ.
Если афазия и сопор — оценка 2.
Если эндотрахеальная трубка, травма, сильная дизартрия, языковой барьер — оценка 1.
- 0 — правильный ответ на оба вопроса;
- 1 — правильный ответ на один вопрос;
- 2 — ни на один вопрос не дан правильный ответ
3. Уровень сознания – выполнение команд:
Пациента просят открыть и закрыть глаза, затем сжать и разжать непарализованную руку. Засчитывается только первая попытка:
- 0 — правильно выполнены обе команды;
- 1 — правильно выполнена одна команда;
- 2 — ни одна команда не выполнена правильно
4. Движения глазных яблок:
Учитываются только горизонтальные движения глаз:
- 0 — норма;
- 1 — частичный паралич взора;
- 2 — тоническое отведение глаз или полный паралич взора, непреодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов
5. Исследование полей зрения:
- 0 — норма;
- 1 — частичная гемианопсия;
- 2- полная гемианопсия
6. Парез лицевой мускулатуры:
- 0 — норма;
- 1 — минимальный паралич (асимметрия);
- 2 — частичный паралич – полный или почти полный паралич нижней группы мышц;
- 3 — полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц)
7. Движения в верхних конечностях:
Руки поднимаются на 10 секунд под углом 45 градусов, если пациент лежит, и на 90 градусов, если пациент сидит.Если больной не понимает, то врач должен поместить руки в позицию сам. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей:
- Справа:
- 4 — нет активных движений;
- Слева:
- 0 — нет опускания в течение 10 секунд;
- 1 — опускает после короткого держания (раньше 10 секунд);
- 2 — конечности не могут подняться или сохранить поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
- 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
- 4 — нет активных движений;
- 9 — невозможно проверить (конечность мпутирована, искусственный сустав)
8. Движения в нижних конечностях:
Если больной лежит, — поднять паретичную ногу на 5 секунд под углом 30º.
Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.
- Справа:
- 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
- 4 — нет активных движений;
- 9 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)
- Слева:
- 0 — нет опускания в течение 5 секунд;
- 1 — опускает после короткого держания (раньше 5 секунд);
- 2 — конечности не могут подняться или сохранять поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
- 3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
- 4 — нет активных движений;
- 9 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)
9. Атаксия конечностей:
Пальценосовая и пяточноколенная пробы проводятся с двух сторон. Атаксия засчитывается в том случае, если она не за счет слабости:
- 0 — отсутствует;
- 1 — в одной конечности;
- 2 — в двух конечностях
10. Чувствительность:
Учитывается только расстройство по гемитипу:
- 0 — норма;
- 1 — мягкие или средние нарушения;
- 2 — значительное или полное нарушение чувствительности.
11. Афазия:
Попросите пациента описать картинку, назвать предмет, прочитать предложение:
- 0 — нет афазии;
- 1 — мягкая афазия;
- 2 — сильная афазия;
- 3 — полная афазия
12. Дизартрия:
- 0 — нормальная артикуляция;
- 1 — мягкая или средняя. Может не выговаривать некоторые слова;
- 2 — сильная дизартрия
- 9 — интубирован или другой физический барьер
13. Агнозия (игнорирование):
- 0 — нет агнозии;
- 1 — игнорирование к двухсторонней последовательной стимуляции одной сенсорной модальности;
- 2 — выраженная гемиагнозия или гемиагнозия больше чем в одной модальности.
Суммарный балл:
Интервью с Натаном Борнштейн (Natan Bornstein)
Интервью с Натаном Борнштейн (Natan Bornstein)
Натан M. Борнштейн (IL), Доктор медицинских наук
Неврологическое отделение, Медицинский центр им. Сораски, Тель-авивский
Натан М. Борнштейн является профессором и заведующим неврологического отделения в Медицинском центре им. Элиаса Сораски, медицинский факультет им. Саклера, Тель-авивский университет, Израиль.
Научные интересы доктора Борнштейна касаются следующих направлений: латерализованные эпилептиформные разряды (PLEDs), развившиеся после инсульта и связанные с метаболическими нарушениями, неклапанная фибрилляция предсердий, менопауза и ишемический инсульт, роль гормонозаместительной терапии, антиагрегантов в лечении инсультов, инфекции как пускового фактора возникновения ишемического инсульта, транскраниальная допплерсонография, динамика и лечение асимптоматического каротидного стеноза и клиническая значимость кровоизлияний в каротидные бляшки.
Доктор Борнштейн - ведущий исследователь Тель-авивского реестра инсультов и Средиземноморского общества инсульта, член Европейского реестра инсультов. Автор и соавтор более 90 научных статей по проблемам цереброваскулярных заболеваний, опубликованных в таких журналах, как Stroke, Neurology, Adverse Neurology, Cardiology, Acta Diabetologiсa, Cerebrovascular Diseases, Lancet, Archives of Neurology, Headache, Тhe Journal of Neurological Sciences, Тhe European Journal of Neurology.
— Профессор Борнштейн, недавно вы посетили Сеул и приняли участие в работе Международного конгресса по инсульту. Какие наиболее значимые научные и клинические исследования вы бы выделили?
— Этот год не был отмечен такими передовыми исследованиями, как ECASS III в 2008 г. проводившимися в Вене. Однако на конгрессе были изложены результаты нескольких важных исследований, а именно исследование SENTIS, посвященного применению катетера NeuroFlo для усиления мозгового кровообращения при остром ишемическом инсульте, и CASTA, касающегося использования препарата Церебролизин для лечения острого ишемического инсульта. Привлекли к себе также внимание блестяще прочитанные лекции доктора Cohen и доктора Dirnagl, посвященные впечатляющим результатам доклинических научных исследований на моделях инсультов.
— Профессор Борнштейн, вы лично участвовали в проведении исследования CASTA. Как бы вы прокомментировали основные результаты исследования?
— Да, верно. Я входил в состав Руководящего комитета, и поэтому частично несу ответственность за план этого исследования. В него было включено более 1060 пациентов, из которых более 900 полностью завершили исследование. Итоговые результаты исследования, касающиеся первичных показателей эффективности, оказались нейтральными. Однако мы думаем, что вероятно это было связано с тем, что большая часть исследуемых пациентов пережила инсульты легкой степени тяжести, с медианой по шкале тяжести инсультов Национального института здравоохранения США (NIHSS) на уровне 9, так как в исследование было включено слишком много легких случаев, то мог сильно проявиться «эффект потолка».
— Профессор Гейсс, ярый сторонник научно-доказательной медицины, представил результаты исследования CASTA с оптимистической и позитивной точки зрения. С чем связаны такие выводы?
— Я думаю, что во время представления данных было правильно указано на возможное существование «эффекта потолка», что может объяснить нейтральные результаты исследования. Однако Церебролизин проявлял выраженные благоприятные эффекты в подгруппе пациентов с исходными значениями по шкале NIHSS > 12 или даже еще больше (NIHSS > 17). Эти эффекты должны быть приняты во внимание клиницистами, поскольку это первый случай среди клинических исследований инсультов, когда нейропротективное средство демонстрирует такую выраженную клиническую эффективность.
— Не могли бы вы рассказать немного больше об этих благоприятных эффектах?
— В подгруппе, состоящей из 246 человек, принятых в исследование CASTA со значениями NIHSS > 12 в группу, принимавшую исследуемый препарат, наблюдалось улучшение примерно на 5 баллов по шкале NIHSS спустя 90 дней, по сравнению с контрольной группой, где снижение составило менее 2 баллов. Эта разница в 3 балла свидетельствует о развитии очень выраженного клинического улучшения при лечении пациентов Церебролизином. Также важно отметить, что положительные эффекты наблюдались уже на 10-й день лечения - тот момент времени, когда клиницисты могут принять решение об интенсификации нейрореабилитации, если биологическое состояние пациента стабильное. Для многих пациентов это снижение означает, что при раннем начале реабилитации вместо длительного течения болезни их состояние будет непрерывно улучшаться.
— Отличались ли результаты, полученные у пациентов с инсультами в правом или левом полушариях?
— Насколько мне известно, нет. Это свидетельствует о том, что улучшение наступает в любом случае, независимо от стороны повреждения. Однако мы должны дождаться финального отчета о результатах исследования, который появится где-то в конце декабря, чтобы более точно ответить на вопрос, каким же подгруппам пациентов наибольшей степени принесла пользу терапия Церебролизином.
— Пожалуйста, объясните, можно ли ожидать появления какого-либо позитивного эффекта у пациентов с легким инсультом, поскольку CASTA не дает четкого ответа на этот вопрос.
— Положительный эффект может быть определен и у пациентов, страдающих от легких форм инсульта и имеющих, соответственно, низкие значения по шкале NIHSS. Однако для этого в исследование должно быть включено намного больше пациентов. Представьте себе, например, двух пациентов с инсультом легкой степени - одного в плацебо-группе и одного в группе применения Церебролизина, имеющих по шкале NIHSS 8 баллов. Как вам хорошо известно, обычно при легкой степени инсульта в течение 90 дней отмечаются улучшения до уровня, при котором неврологические нарушения становятся очень малыми и когнитивные/двигательные функции пациентов могут быть восстановлены. Вследствие этого трудно выявить значительный лечебный эффект в этой группе
Предыдущие исследования продемонстрировали, что Церебролизин помогает таким пациентам быстрее восстанавливаться, что улучшает качество жизни больных и лиц, ухаживающих за ними. Мы можем также предположить, что у пациентов, которые быстрее выздоравливают, не развивается постинсультная депрессия, часто возникающая при продолжительном течении нарушений.
— Еще одним важным аспектом исследований инсульта являются данные о безопасности лечения. Какими они были в исследовании CASTA?
— Одним из наиболее важных преимуществ Церебролизина всегда был безопасный профиль его применения, и это было снова подтверждено в исследовании CASTA, впервые на более чем 1000 пациентов. В частности, был отмечена тенденция к снижению смертности в группе применения Церебролизина на 1,3 %. Я думаю, что в окончательном отчете в подгруппе пациентов с более тяжелыми поражениями эта цифра будет еще выше. Но пока все это – только лишь размышления.
— Вы верите, что, в конце концов, могут быть получены убедительные данные о возможности осуществления значительного нейропротективного действия при ишемическом инсульте?
— Да я верю. Однако мы должны понимать, что в течение многих лет неврологи всего мира возлагали большие надежды на то, что нейропротективное воздействие может получить статус доказанной терапии при остром инсульте в дополнение к r-tPA. Но, результаты нескольких исследований не оправдали этих ожиданий.
— Какие исследования вы имеете в виду?
— Из последних исследований можно упомянуть исследование SAINT, посвященное изучению вещества NXY-059, и исследование EAST, посвященное изучению акцептора свободных радикалов под названием «Эдаравон». В обоих случаях были получены отрицательные результаты. Мы можем также вспомнить большой обзор James Grotta в 2004 г. в котором рассмотрены препараты, протестированные в качестве средств с нейропротективным действием, практически во всех случаях были получены негативные результаты.
— Вы верите в будущее Церебролизина?
— С моей точки зрения, необходимо выполнить большее количество научных исследований применения Церебролизина при остром ишемическом инсульте. Однако выраженные позитивные тенденции в подгруппах исследования CASTA должны произвести впечатление и на фармацевтическую компанию, и на медицинскую общественность. Как известно, лишь для малого количества препаратов достоверность в отношении доказательства была достигнута за один шаг. Однако первый шаг всегда самый трудный, и первый шаг, сделанный в данном исследовании Церебролизина, оказался очень впечатляющим и для фармацевтической компании, и для нас, специалистов в области инсульта.
— Церебролизин является биологическим препаратом со сложным мультимодальным действием. Не думаете ли вы, что эта сложность и есть часть ответа на вопрос о том, почему Церебролизин является подходящим кандидатом для поиска убедительных доказательств?
— Вы затронули очень интересный вопрос. Параллельно с проведением клинических исследований мы должны также изучать механизмы действия Церебролизина при остром инсульте. Доклинические данные указывают на то, что Церебролизин является препаратом с мультимодальным действием, который полезен и для нейропротекции при остром инсульте, и для длительной нейрореабилитации. Помимо этого, вследствие его способности влиять на ишемический каскад на различных уровнях (плейотропный эффект) он является наиболее подходящим кандидатом для нейропротекции в остром периоде инсульта.
Если вы помните лекцию Stephen Davis на Международном конгрессе по инсульту в Сеуле, то он отметил, что уже установлено доказательство концепций, связанных с Церебролизином, не хватает только данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Мы уже знаем, что механизм действия Церебролизина носит плейотропный и мультимодальный характер. В связи с этим уместно вспомнить, что еще в 2006 г. Marc Fisher высказал мнение о том, что наилучшими кандидатами для выявления эффективности в больших РКИ являются средства с мультимодальным действием, включая нейротрофические факторы.
Церебролизин, возможно, даже лучший кандидат, нежели сами по себе нейротрофические факторы, вследствие его более выраженных мультимодальных свойств. Это связано с тем, что он имитирует влияние нейротрофических факторов, и активные пептиды, содержащиеся в препарате, достаточно малы, чтобы пройти через гематоэнцефалический барьер, что усиливает эффект.
— Ну что же, давайте, заканчивая это интервью, заглянем в будущее. Как вы думаете, что нового в исследованиях Церебролизина произойдет в ближайшее время?
— В течение нескольких последних недель я обсуждал с моими коллегами исследование CASTA и его результаты. Сигнал, который я получил, достаточно ясен: все надеются на то, что в скором времени спонсор инициирует новое исследование, дизайн которого будет скорректирован таким образом, чтобы сфокусироваться только на пациентах с умеренными и тяжелыми инсультами, что, возможно, потребует назначения более высоких доз препарата или увеличения длительности лечения.
Мы должны извлечь важные уроки из исследования CASTA. И если подгрупповой анализ окажется обоснованным, то в следующем исследовании высока вероятность выявления положительных достоверных результатов, что будет прекрасным достижением в лечении инсультов.
— Профессор Борнштейн, мы бы хотели поблагодарить вас за то, что вы поделились с нами информацией об этом важном конгрессе, проходившем в Сеуле, и в особенности об исследовании CASTA.
Спасибо вам за ваши вопросы. Был рад помочь.
